Lampiran 1.

SURAT PERMINTAAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN

Kepada

Yth. Bapak/Ibu/Saudara yang saya hormati

Di tempatDengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama

: Wiji Lestari NIM

: 2013 122 049Adalah mahasiswa Program Studi Ilmu Keperawatan Universitas Sahid Surakarta yang sedang melakukan penelitian dengan judul Hubungan Tingkat Pengetahuan Perawat Tentang Patient Safety Dengan Kejadian Nursing Error Pada Pemberian Obat Injeksi Di RS. Kasih Ibu Surakarta, yang melibatkan bapak/ibu/saudara sebagai responden dalam penelitian ini.Penelitian ini tidak akan menimbulkan akibat yang merugikan bagi Bapak/Ibu/Saudara sebagai respoonden. Kerahasian semua informasi yang diberikan akan kami jaga, dan hanya digunakan untuk kepentingan penelitian. Jika Bapak/Ibu/Saudara telah menjadi responden dan terdapat hal-hal yang memungkinkan untuk mengundurkan diri maka Bapak/Ibu/Saudara diperbolehkan untuk mengundurkan diri tidak ikut dalam penelitian ini.

Apabila Bapak/ Ibu/ Saudara menyetujui menjadi responden maka saya mohon kesediaannya untuk menandatangani persetujuan dan menjawab pertanyaan-pertanyaan yang telah tersedia.

Demikian, atas perhatian dan partisipasinya saya ucapkan terima kasih.

Surakarta, November 2014

PenelitiWiji LestariLampiran 2.SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENJADI RESPONDEN

Setelah Saya membaca maksud dan tujuan penelitian ini, maka dengan kesadaran penuh tanpa paksaan dari pihak lain menyatakan bahwa Saya bersedia untuk berpartisipasi sebagai responden dalam penelitian yang dilakukan Saudara Wiji Lestari, mahasiswa Program Studi Ilmu Keperawatan Universitas Sahid Surakarta tentang Hubungan Tingkat Pengetahuan Perawat Tentang Patient Safety Dengan Kejadian Nursing Error Pada Pemberian Obat Injeksi Di RS. Kasih Ibu Surakarta.

Tanda tangan di bawah ini menunjukkan bahwa saya telah diberi informasi dan memutuskan untuk berpartisipasi dalam penelitian ini.

Responden

( )

Lampiran 3.KUESIONER PENGETAHUAN PERAWAT TENTANG PATIENT SAFETYPADA PEMBERIAN OBAT INJEKSII. KARAKTERISTIK RESPONDENBeri tanda cek ( ) pada kotak jawaban yang tersedia.

1. Bangsal: .

2. No Responden: .

3. Usia

: .................................... 21 25 tahun

26 30 tahun

31 35 tahun

36 40 tahun

41 45 tahun

46 50 tahun

diatas 50 tahun

4. Jenis kelamin Laki laki

Perempuan

5. Pendidikan terakhir D3 Keperawatan Sarjana Keperawatan

Sarjana Keperawatan Ners

6. Status Kepegawaian Kontrak

Pegawai Tetap

7. Masa Kerja

1 tahun 5 tahun

5 tahun 10 tahun 10 tahun 15 tahun

15 tahun 20 tahun

Diatas 20 tahun

8. Sosialisasi patient Safety Pernah mengikuti Belum pernah mengikuti

II. PENGETAHUANPilihlah salah satu jawaban yang menurut Anda paling benar pada pernyataan di bawah ini, dengan menggunakan tanda cek ( ) pada huruf B jika pernyataan Benar dan pada huruf S jika pernyataan Salah

NOPERNYATAANBS

1. Keselamatan pasien (patient safety) rumah sakit adalah suatu sistem dimana rumah sakit membuat asuhan pasien lebih nyaman.01

2. Mencuci tangan harus dilakukan perawat saat sebelum memberikan obat, saat memberikan obat, setelah memberikan obat01

3. Mengkomunikasikan obat yang akan diberikan kepada pasien adalah salah satu kunci untuk mencapai keselamatan pasien.10

4. Pendidikan kesehatan tentang obat yang diberikan perawat kepada pasien adalah dengan memberikan informasi setiap akan memberikan obat dan jika dalam situasi darurat tetap dijelaskan dengan detail01

5. Memperhatikan nama obat, bentuk dan pengucapan yang mirip merupakan salah satu dari enam sasaran keselamatan pasien rumah sakit.10

6. Salah satu contoh KTD adalah shock anafilaktik reaksi lambat pada pemberian injeksi antibiotik.10

7. Memberikan obat yang salah menyebabkan pasien menderita Steven Jonhson Syndrome adalah salah satu contoh sentinel event.10

8. Kejadian Sentinel (Sentinel Event) adalah suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau cidera yang serius.10

9. Insiden Keselamatan Pasien adalah setiap kejadian yang tidak disengaja dan tidak diharapkan, yang dapat mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera pada pasien10

10. Keluarga penanggungjawab pasien tidak perlu dilibatkan dalam pelaksanaan enam Langkah Menuju Keselamatan Pasien Rumah Sakit.01

11. Suatu obat yang berinteraksi dengan makanan diberikan sebelum makan.10

12. Suatu obat yang mengiritasi lambung diberikan sesudah makan.10

13. Komunikasi efektif adalah komunikasi yang diulang-ulang, tidak berkaitan dengan instruksi verbal/lisan dan via telephon01

14. Kesalahan dalam pemberian obat dapat terjadi karena pendokumentasian yang kurang tepat.10

15. Penggunaan identitas pasien dengan minimal dua parameter dimaksudkan untuk kelengkapan data, tidak untuk mencegah dan mengurangi kemungkinan terjadinya KTD.01

16. Pelayanan rumah sakit yang memperhatikan keamanan pasien disebut medication safety01

17. Tertusuk jarum steril saat akan melakukan injeksi harus segera dilakukan penanganan awal dan tidak perlu dilaporkan, karena jarumnya masih steril01

18. Bolus IV adalah metode yang paling berbahaya dalam pemberian obat karena tidak ada waktu untuk mengoreksi kesalahan.10

19. Bolus IV dapat menyebabkan iritasi langsung pada daerah pembuluh darah.10

20. Benar dosis mencakup hitung dan periksa dosis dengan benar, tidak merubah dosis asli, dosis diberikan sesuai dengan order.10

21. Bila pasien menolak meminum obatnya, atau obat itu tidak dapat diminum, harus dicatat alasannya dan dilaporkan10

22. Obat-obat dengan konsentrasi pekat boleh ada di ruangan perawatan01

23. Pemberian parenteral meliputi injeksi subcutan, injeksi intradermal, intramuskular, intravena, dan pemberian obat melalui NGT01

24. Pemberian obat suppositoria perlu dijaga kesterilannya01

25. Lokasi injeksi intra dermal adalah yang tidak banyak mengandung pigmen, berkeratin tipis, dan tidak berambut.10

26. Efek pemberian injeksi secara Sub Cutan lebih cepat kerjanya daripada pemberian secara IM01

27. Injeksi intra muskuler yang sering dilakukan adalah pada muskulus deltoideus dan area mediana cubiti01

28. Kerjadari injeksi intra dermal adalah efek lokal.10

29. Obat yang diinjeksikan intra dermal tidak terganggu dengan adanya pembengkakan.10

30. Pemberian injeksi Intra Dermal sering dilakukan untuk tes alergi antibiotik, tes tuberkulin dan analgetik jangka pendek01

Lampiran 4.

LEMBAR OBSERVASI

NURSING ERROR PADA PEMBERIAN OBAT INJEKSI

DI BANGSAL PERAWATAN RS. KASIH IBU SURAKARTA

Bangsal

: .................................................................

Hari / Tanggal

:...................................................................

Jam

:..................................................................

No Responden

:..................................................................

NOPERNYATAANHASIL OBSERVASIKET

01

1Apakah perawat memberikan obat injeksi salah pasien

2Apakah perawat memberikan obat injeksi salah obat

3Apakah perawat memberikan obat injeksi salah dosis

4Apakah perawat memberikan obat injeksi salah rute / cara pemberian

5Apakah perawat memberikan obat injeksi salah waktu yaitu sebelum atau sesudah 30 menit dari waktu yang ditentukan

6Apakah perawat salah dalam mendokumentasikan tindakan injeksi

7Apakah terjadi Near miss

Catatan: Terjadi Near Miss disebabkan salah satu atau lebih dari efek obat tidak timbul atau obat tidak jadi diberikan karena teringat atau ada yang mengingatkan dan atau diberi penetral (antidotum).

0 : tidak terjadi1 : terjadi