REFLEKSI KASUS

NYERI KANKER

Dosen Pembimbing :

dr. Farida Niken Astari N.H, M.Sc, Sp.S

Disusun oleh :

Devina Rossita Hapsari 14/363115/KU/17030

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT SARAF

RUMAH SAKIT AKADEMIK UNIVERSITAS GADJAH

MADA

FAKULTAS KEDOKTERAN, KESEHATAN MASYARAKAT, DAN

KEPERAWATAN UNIVERSITAS GADJAH MADA

YOGYAKARTA

2019

2

DESKRIPSI KASUS

IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. P

Usia : 60 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Alamat : Sleman, Yogyakarta

Pekerjaan : Pensiunan

Agama : Islam

Status : Sudah menikah

No. RM : 01-03-xx

Masuk RS : 21/12/2019

KELUHAN UTAMA

Nyeri seluruh tubuh

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

• 2TSMRS, Os menyatakan nyeri seluruh tubuh, terutama bagian lutut, paha, bokong,

pinggul, dan punggung, nyeri dirasakan seperti tertusuk-tusuk, nyeri dirasakan terus

menerus, nyeri dirasakan ringan - sedang dan masih bisa ditahan. Os rutin konsumsi

MST dan tramadol, nyeri sedikit membaik dengan obat, lalu kembali nyeri. Nyeri

memberat ketika bergerak.

• 1BSMRS, Os menyatakan nyeri memberat di seluruh tubuh dan menjalar ke seluruh

bagian tubuh, nyeri dirasakan seperti ditusuk dan panas, nyeri dirasakan terus menerus,

dan mulai tidak dapat ditahan. Os menyatakan nyeri tidak berkurang walaupun diberi

MST maupun tramadol. Os juga mengeluhkan sulit tidur dan sering terbangun karena

nyeri memberat jika bergerak atau berubah posisi.

• HSMRS, Os kemudian dibawa ke IGD RSA dengan nyeri seluruh tubuh, nyeri

dirasakan berat tidak dapat ditahan seperti ditusuk-tusuk, serta dirasakan terus-menerus.

Nyeri tidak membaik dengan pemberian MST dan tramadol. Os juga mengeluhkan

batuk (+) dengan lendir banyak, pilek (-), mual (-), muntah (-), namun masih mau

makan/minum, BAB (+) normal, flatus (+), BAK (+) inkontinensia, urgency (+),

nocturia (+), frekuensi (+), kelemahan kedua anggota gerak bawah (+) tidak mampu

berjalan, demam (-).

3

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Didapatkan:

● Riwayat keluhan serupa (+) tahun 2017 berobat ke Sp.S

● Riwayat keganasan (+) tahun 2017 disarankan cek PSA ke Sp.U (tinggi), didiagnosis sebagai BPH, tetapi tidak pernah biopsi, sehingga tidak diketahui ganas/jinak.

● Riwayat penyakit neurologis (+) HNP terdiagnosis tahun 2017, tidak dilakukan tidakan , hanya diberi obat antinyeri (tramadol, MST)

● Riwayat mondok (+) thn 2008 karena batu ginjal (dextra); thn 2017, karena BPH dan batu ginjal (sinistra) , HNP

● Riwayat pembedahan (+) thn 2008 URS batu ginjal (dextra) ; thn 2017 TURP BPH dan URS batu ginjal (sinistra)

Disangkal : Hipertensi, penyakit jantung, alergi, asthma, DM, stroke

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

• Didapatkan:

• Riwayat infeksi (+) anak dan istri TB dalam terapi

• Riwayat keganasan (+) Ca paru pada ibu pasien (meninggal), Ca payudara pada kakak dan adik pasien.

• Disangkal

• Riwayat keluhan serupa (-)

• Riwayat hipertensi, diabetes mellitus, alergi dan stroke pada keluarga (-).

RIWAYAT PSIKOSOSIAL

Saat ini pasien tidak bekerja, tinggal bersama istri dan anak berasal dari golongan

ekonomi menengah atas dan terdaftar sebagai anggota BPJS kelas I. Pasien tidak memiliki

perilaku berisiko, tidak ada riwayat konsumsi rokok maupun alkohol, tetapi rutin konsumsi

tramadol dan MST sejak 2 tahun yang lalu.

4

ANAMNESIS SISTEM

• Sistem Serebrospinal : nyeri kepala (-), nyeri seluruh tubuh (+), kelemahan anggota gerak bawah (+) sejak 2 tahun yang lalu gangguan berjalan.

• Sistem Visual : tidak ada keluhan

• Sistem Kardiovaskular : tidak ada keluhan

• Sistem Respirasi : batuk (+) lendir banyak

• Sistem Gastrointestinal : tidak ada keluhan

• Sistem Muskuloskeletal : nyeri seluruh tubuh (+), kelemahan anggota gerak bawah (+) gangguan berjalan (+)

• Sistem Integumental : tidak ada keluhan

• Sistem Urogenital : inkontinensia urin (+), frekuensi (+), urgency (+), nocturia (+)

RESUME ANAMNESIS

Pasien laki-laki usia 60 tahun datang ke IGD RSA UGM dengan keluhan nyeri seluruh

tubuh bersifat kronis, progresif, nyeri dirasakan seperti tertusuk-tusuk, tidak membaik

dengan pemberian MST dan tramadol. Keluhan lain berupa batuk (+) banyak lendir, dengan

riwayat TB on therapy pada anak dan istri pasien. Adapula keluhan kelemahan pada kedua

anggota gerak bawah dan inkontinensia urin, serta riwayat operasi batu ginjal (2x) sejak

2008, BPH (+), dan HNP pada tahun 2017. Riwayat keganasan pada keluarga (+) ca paru

pada ibu pasien dan ca payudara pada kakak dan adik pasien.

DIAGNOSIS SEMENTARA

Diagnosis klinis : cancer pain cum paraparese flaccid

Diagnosis topis : visceral organ dd os vertebra thoracal et lumbar dd nervus perifer cum cauda equina medulla spinalis

Diagnosis etiologis : susp bone metastasis vertebra cum susp HNP

Diagnosis lain :

• Susp Tuberculosis dd metastasis Ca di pulmo dextra dd Ca paru dextra

5

PEMERIKSAAN FISIK (27/12/2019)

Status Generalis

Keadaan umum : cukup

Kesadaran : compos mentis, E4V5M6

Tanda vital :

• Tekanan Darah : 136/72 mmHg

• Nadi : 89x/min, Isi dan tegangan kuat, reguler

• RR : 22x/min, tipe abdominothoracal

• Suhu : 36,5o C

• SPO2 : 95%

• NPS : 4/10

Kepala : Normosefal

Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

Hidung : nasal flare (-), discharge (-)

Mulut : dalam batas normal

Leher : limfonodi tidak teraba pembesaran

Toraks : bentuk dada normal, luka (-)

● Paru :

Inspeksi : simetris, retraksi (-), pelebaran sela iga (-)

Palpasi : nyeri tekan (+) terutama dada kanan menjalar hingga bahu kanan, taktil fremitus (menurun/normal)

Perkusi : redup/sonor

Auskultasi : SDV (+/+), Rhonki (+/+), Wheezing (-), RBB (-/-), pleural friction rub (+/-)

● Jantung :

● Inspeksi : tidak tampak ictus cordis

● Palpasi : teraba ictus cordis di LMCS SIC 5

● Perkusi : konfigurasi jantung dalam batas normal

● Auskultasi : S1 S2 reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen :

Inspeksi : sejajar dinding dada, distensi (-), luka (-), bekas operasi (-)

Auskultasi : bising usus (+)

Perkusi : timpani di seluruh lapang perut

6

Palpasi : nyeri tekan abdomen (-), nyeri tekan SIAS kanan dan kiri (+), hepatomegaly (+) splenomegaly (-)

Ekstremitas : Pitting Edema (-/-/-/-), atrofi otot (-), tampak benjolan pada tibia kiri

multiple ukuran ±2x2 cm sewarna kulit, hiperemis (-), akral hangat, nadi kuat, wpk <2 detik

Status Mental

a. Tingkah laku dan keadaan umum

● Tingkah laku : Normal

● Pakaian : Rapi (perawatan di RS)

● Cara berpakaian : Sesuai usia

b. Alur pembicaraan

● Percakapan : Normal

● Bicara lemah dan miskin spontanitas : Tidak

● Pembicaraan tidak berkesinambungan : Tidak

c. Mood dan afek

● Mengalami euforia : Tidak

● Mood sesuai isi pembicaraan : Sesuai

● Emosi labil, meluap-luap : Tidak

d. Isi pikiran Merasakan ilusi, halusinasi, delusi : Tidak

Mengeluhkan sakit seluruh tubuh : Tidak

Delusi tentang penyiksaan, merasa diawasi : Tidak

e. Kapasitas intelektual : Tidak

f. Sensorium

● Kesadaran : Compos mentis

● Atensi : Normal

● Orientasi :

- Waktu : Normal

- Tempat : Normal

- Orang : Normal

● Memori :

- Jangka pendek : Normal

- Jangka panjang : Normal

● Kalkulasi : Normal

7

● Simpanan informasi : Normal

● Tilikan, pengambilan keputusan, dan perencanaan : Normal

Status Neurologis

Kesadaran : Compos mentis, GCS : E4V5M6

Kepala : Pupil isokor ∅ 3 mm/3 mm, reflek cahaya (+/+), reflek kornea tdp,

Doll’s eye phenomenone (tdp)

Leher : Kaku kuduk (tdp), kekakuan pada leher (tdp)

Reflek primitif : glabellar (-), palmomental (-), palmar grasp (-)

Pemeriksaan khusus : lasegue (tdp), patrick (+), contrapatrick (+)

Nistagmus : horizontal (--), vertical (-), rotatoar (-)

Nervus cranialis :

NERVUS PEMERIKSAAN KANAN KIRI

N. I. Olfaktorius Daya penghidu Tdp Tdp

N. II. Optikus

Daya penglihatan Normal Normal

Pengenalan warna Tdp Tdp

Lapang pandang Normal Normal

Ptosis - -

Gerakan mata ke medial Normal Normal

8

N. III. Okulomotor

Gerakan mata ke atas Normal Normal

Gerakan mata ke bawah Normal Normal

Ukuran pupil 3 mm 3 mm

Bentuk pupil Bulat Bulat

Refleks cahaya langsung + +

N. IV. Troklearis

Strabismus divergen - -

Gerakan mata ke lat-bwh Normal Normal

Strabismus konvergen - -

N. V. Trigeminus

Menggigit Normal Normal

Membuka mulut Normal Normal

Sensibilitas muka Normal Normal

Refleks kornea tdp Tdp

Trismus - -

N. VI. Abdusen Gerakan mata ke lateral Normal Normal

Strabismus konvergen - -

N. VII. Fasialis

Kedipan mata Normal Normal

Lipatan nasolabial Normal Normal

Sudut mulut Normal Normal

Mengerutkan dahi Normal Normal

Menutup mata Normal Normal

Meringis Normal Normal

Menggembungkan pipi Normal Normal

N. VIII.

VestibulokoklearisMendengar suara bisik

Normal Normal

N.IX. Glossofaringeus Keterangan

Arkus Faring tdp

N. X. Vagus Keterangan

Arkus faring tdp

Bersuara Normal

Menelan Normal

N. XI. Aksesorius Keterangan

Memalingkan Kepala +

Sikap Bahu Normal

Mengangkat Bahu Normal

9

Trofi Otot Bahu Eutrofi

N. XII. Hipoglosus Keterangan

Sikap lidah Normal

Artikulasi Normal

Tremor lidah Normal

Menjulurkan lidah Normal

Kekuatan lidah Normal

Trofi otot lidah Normal

Fasikulasi lidah Normal

10

Ekstremitas :

GERAKAN KEKUATAN

REFLEKS

FISIOLO

GIS

REFLEKS

PATOLO

GISKLONUS TROFI TONUS

T B 5/5/sdn (nyeri)

5/5/5 +2 +2 (-) (-)(-) (-)

Eu Eu N N

T T 4+/3/3 3/3/4+ +2 +2 (-) (-) Eu Eu N N

Sensibilitas : Hipoesthesia cruris bilateral

Vegetasi : BAK (Terpasang DC), BAB baik

RESUME PEMERIKSAAN FISIK

11

• Kesadaran : Compos mentis, E4V5M6

• Pulmo : nyeri tekan (+) terutama dada kanan menjalar hingga bahu kanan, taktil fremitus (menurun/normal), SDV (+/+), Rh (+/+), Wh (-), RBB (-/-), pleural friction rub (+/-)

• Abdomen : nyeri tekan SIAS kanan dan kiri (+), hepatomegaly (+)

• Extremitas : tampak benjolan pada tibia kiri multiple ukuran ±2x2 cm sewarna kulit.

• Status neurologis : kelemahan pada anggota gerak bawah, hipoestesi cruris bilateral

PEMERIKSAAN PENUNJANG (23/12/2019)Hasil Nilai Normal Satuan

Darah Rutin (21/12/2019)AL 10.8 4.50 - 11.50 10^3/uLAE 4.0 4.00 - 5.40 10^6/uLHb 10.8 12.0 - 15.0 g/dlHct 33.4 35.0 - 49.0 %AT 400 150 - 450 10^3/uL

Neutrofil 66.8 40 – 75 %Limfosit 20.9 20 – 45 %

Ureum 48.9(meningkat) 10.7-42.8 mg/dlCr 1.56

(meningkat)0.6-1.20 mg/dl

Na 132 135-145 mmol/LK 4.8 3.5-5.1 mmol/LCl 103 95-115 mmol/L

GDS 98 60-199 mg/dl

Hasil Nilai Normal SatuanAnalisis cairan pleura (24/12/2019)

Warna Kuning tidak berwarna

Kekeruhan JernihJml sel 163 T (<500)

E (>500)/ul

Poli 15 21 - 25 %Mono 85 -2.5 - +2.5 %

Glukosa 82 T = plasmaE > plasma

mg/dl

Protein 2.3 T <3E ≥3

g/dl

RivaltaBTA

(-)(-)

ADA Test 5 ≤ 30 U/L

12

LDH 156 240-480 U/L

USG vascular per regio Doppler (26/12/2019)

• Hasil : Extremitas inferior dextra et sinistra: vena femoralis dextra et sinistra , vena poplitea dextra et sinistra, vena tibialis anterior dextra et sinistra, vena tibialis anterior dextra et sinistra: kaliber normal, dinding licin, tak tampak filling defect maupun additional filling, compressable

• Kesan : tak tampak gambaran trombus pada vena extremitas inferior dextra et sinistra

MSCT Thorax (22/12/2019)

Hasil :

• dilakukan MSCT 128 slice, thorax tanpa kontras, potongan axial, coronal, dan sagital.

• Letak trachea midline, diameter normal

• Apex pulmo tidak tampak kelainan

• Opasitas bentuk memanjang tidak teratur dipulmo kiri inferior, air bronchogram positif

• Tidak tampak massa di pulmo, hilus, dan mediastinum

• Cor ukuran dan bentuk dbn

• Tampak lesi titik lusen bentuk bulat pada beberapa kosta dan corpus vertebra thoracal dan lumbal. Di hemithorax kanan tampak menonjol arah rongga thorax

Kesan :

• Gambaran multiple bone metastasis bentuk litik

• Pleural effusion kanan dan kiri

• Atelektasis dan plate atelectasis di lobus inferior kiri

Rontgen Thorax PA/AP/Lateral (21/12/2019)

Hasil :

Thorax : AP, supine, simetris, kondisi dan inspirasi cukup

Corakan bronchovascular kasar

Sinus costophrenicus lancip terbuka

Diafragma normal, lici, tak mendatar

Cor : CTR <0,56

Tampak multiple lesi sklerotik dan litik pada costae dan clavicula serta os humerus

Kesan :

13

Besar cor normal

Bronchitis

Bone metastasis

Rontgen Vertebra cervicalis (21/12/2019)

Hasil :

• Densitas menurun

• Struktur tulang tak jelas

• Pedikel tampak ada yang mengabur

• DIV (discus intervertebra) normal

Kesan :

• Bone metastasis

Rontgen Vertebra thoraco-lumbal (21/12/2019)

Hasil :

• Kelengkungan melurus

• Pedikel ada yang mengabur

• Tampak lesi sklerotik pada corpus vertebra

• DIV (discus intervertebra) normal

Kesan :

• Paraspinal muscle spasm

• Bone metastasis

Rontgen Vertebra lumbo-sacral (21/12/2019)

Hasil :

• Kelengkungan hiperlordotik

• Pedikel ada yang mengabur

• Tampak lesi sklerotik pada corpus vertebra

• DIV (discus intervertebra) normal

• Tampak lesi sklerotik pada pelvis

Kesan :

• Anterior weight bearing

• Bone metastasis

MRI Thoracal (24/12/2019)

14

Hasil :

• dilakukan MRI thoracal tanpa kontras IV dengan menggunakan spinal surface coil sequence T1, TSE, T2 TSE, PD tirm fs, potongan axial, coronal, dan sagital

• Tak tampak penebalan soft tissue

• Tampak kelengkungan Vertebra thoracal normal

• Tampak osteofit di corpus vertebra thoracal

• Tampak lesi di corpus VT7, pas T1 tampak hipointens, pada T2 tampak hiperintens, pada PD tirm fs tampak hiperintens

• DIV dengan intensitas normal tak tampak ada penyempitan maupun herniai ke intraspinal

• Tak tampak adanya stenosis pada medulla spinalis

• Tampak kaliber spinal cord normal

Kesan :

• Metastasis vertebra di corpus VT7

• Spondilosis thoracalis

15

16

MRI Lumbal (24/12/2019)

Hasil :

• dilakukan MRI lumbal tanpa kontras IV dengan menggunakan spinal surface coil sequence T1, TSE, T2 TSE, PD tirm fs, potongan axial, coronal, dan sagital

• Tak tampak penebalan soft tissue

• Tampak kelengkungan vertebra lumbal normal

• Tampak osteofit di corpus vertebra lumbal 1-5

• Tampak multiple bulging DIV VL3-4, VL4-5, VL5-S1

• Tampak lesi di corpus VL3, pas T1 tampak iso-hiperintens, pada T2 tampak iso-hiperintens, pada PD tirm fs tampak hipointens

• Tampak lesi di S1-4, pas T1 tampak hipointens, pada T2 tampak iso-hipointens, pada PD tirm fs tampak iso-hiperintens

Kesan :

17

• Mengarah gambran metastasis vertebra di corpus VL3 dan regio S1-4

• Multiple bulging DIV VL3-4, VL4-5, VL5-S1

• Spondilosis lumbalis

• Penyempitan DIV VL4-5

18

DIAGNOSIS AKHIR

• Diagnosis klinis : cancer pain cum paraparese flaccid

• Diagnosis topis : Os vertebra thoracal (VT7) et lumbar (VL3, S1-4) dd nervus perifer cum cauda equina medulla spinalis

• Diagnosis etiologis : bone metastasis VT 7, VL3, S1-4 cum spondilosis thoracal et lumbal

• Diagnosis lain :

• Susp metastasis Ca di pulmo dextra dd Ca paru dextra

• Pleuropneumonia bilateral dd mixed bronchiectasis

19

TATA LAKSANA

Bangsal:

• Farmakologi Sp.P

• Inj levofloxacin 500 mg/24 jam

• Inj Fentanyl 300 mg/8jam (diencerkan 10 cc NS bolus pelan)

• Inj N-acetylcystein 300mg

• Farmakologi Sp. S

• Inj drip tramadol 1A + NaCl 100cc/8 jam

• Infus NaCl (20tpm)

• Paracetamol 3 x 1000 mg po

• Clobazam 2 x 5 mg

• Inj. Omeprazole 40mg/12 jam

• MST 1 X 15 mg (Malam)

• Tramadol 2 x 50 mg po

• Non Farmakologi

• O2 NK 4lpm

• Monitor KU/VS

• Medikasi luka tiap pagi dengan NaCl

• Konsul rehab medik ukur korset

• Rujuk

PROGNOSIS

o Death : dubia ad malam

o Disease : dubia ad malam

o Disability : dubia ad malam

o Discomfort : dubia ad malam

o Dissatisfaction: dubia ad malam

o Destitution : ad malam

20

DISKUSI : CANCER PAIN

DEFINISI

• The International Study of Pain mendefinisikan nyeri sebagai perasaan sensorik dan

emosional tidak menyenangkan yang dihubungkan dengan kerusakan jaringan yang telah

atau akan terjadi atau digambarkan seperti mengalami kerusakan jaringan.

• Nyeri bersifat subyektif karena ambang nyeri setiap individu berbeda-beda. Ambang

nyeri akan turun pada saat merasa lelah, cemas, sedih, marah, depresi, bosan, takut, dan

terisolasi. Keadaan tidur, istirahat, rasa empati, dan pengertian akan meningkatkan

ambang nyeri.

• Nyeri kanker adalah suatu gejala nyeri yang bersifat kompleks dan senantiasa berubah.

Merupakan hasil akhir dari berbagai mekanisme nyeri yang meliputi mekanisme nyeri

inflamasi, nyeri neuropatik, iskemik dan mekanisme kompresi pada berbagai lokasi

(PPK Neurologi Perdossi, 2016)

• Nyeri kanker dapat ditetapkan sebagai nosiseptif, neuropatik, atau psikogenik; gangguan

campuran sangat umum. Gangguan yang tidak dapat dikategorikan berdasarkan

informasi yang tersedia harus disebut idiopatik.

TIPE NYERI

1. Nyeri nosiseptif

Berhubungan dengan cedera jaringan yang sedang berlangsung, yang mungkin

mengaktifkan sistem somatosensori yang mengingatkan organisme terhadap kejadian

berbahaya (sistem nosiseptif) dan akhirnya mengarah pada persepsi nyeri.

Peradangan biasanya hadir ketika cedera jaringan terjadi, dan beberapa klasifikasi

menggunakan istilah "nyeri inflamasi" alih-alih nyeri nosiseptif; yang lain menyatakan

bahwa nyeri inflamasi adalah subtipe dari nyeri nosiseptif yang ditandai dengan aktivasi

sistem nosiseptif oleh radang jaringan perifer.

Apakah label inflamasi digunakan atau tidak, nyeri nosiseptif dapat dibagi menjadi yang

mengalami cedera pada jaringan somatik dan yang diderita oleh cedera pada jaringan

visceral:

Nyeri nosiseptif somatik melibatkan cedera pada struktur somatik, seperti tulang,

sendi, atau otot. Ini sering digambarkan oleh pasien sebagai "sakit," "menusuk,"

21

"berdenyut," atau "seperti tekanan" dalam kualitas.

Nyeri nosiseptif viseral meliputi cedera visera. Biasanya ditandai sebagai

"menggerogoti" atau "kram" ketika timbul dari sumbatan organ berongga

(misalnya, lumen usus), dan sebagai "sakit" atau "menusuk" ketika timbul dari

struktur visceral lain, seperti kapsul organ, miokardium, atau pleura.

2. Nyeri neuropatik

Nyeri dilabeli sebagai neuropatik jika hasil evaluasi menunjukkan bahwa itu

ditopang oleh pemrosesan somatosensori abnormal yang disebabkan oleh lesi

atau penyakit yang mempengaruhi sistem somatosensori perifer atau sentral.

Mekanisme neuropatik terlibat dalam sekitar 40 persen sindrom nyeri kanker, dan

mereka dapat disebabkan oleh penyakit atau pengobatannya.

Dysesthesias, sensasi tidak nyaman yang dianggap abnormal dan dijelaskan

dengan menggunakan istilah seperti "terbakar," atau "listrik/tersetrum,"

menunjukkan mekanisme neuropatik yang mendasari rasa sakit.

Meskipun tidak ada disestesia, tetap dapat dikatakan neuropati apabila pasien

dengan cedera saraf menggambarkan rasa sakit sebagai "sakit“ (aching) atau

"berdenyut."

22

Pemeriksaan fisik mengidentifikasi temuan allodynia (yaitu, nyeri diinduksi

oleh rangsangan non-nyeri), hiperalgesia (yaitu, peningkatan persepsi rangsangan

yang menyakitkan), atau temuan sensorik lainnya.

Pasien mungkin memiliki temuan neurologis lainnya, seperti kelemahan atau

perubahan refleks, dan beberapa pasien memiliki disfungsi otonom dalam

distribusi anatomi nyeri.

3. Nyeri psikogenik

Nntuk menggambarkan nyeri yang diyakini dipertahankan terutama oleh faktor

psikologis.

Nyeri sebagai hasil dari proses psikologis. Nyeri ini terkait dengan gangguan lain

yang ditandai dengan gejala somatik yang menonjol yang terkait dengan tekanan

dan gangguan yang signifikan.

Manual Diagnostik dan Statistik Gangguan Mental, edisi ke-5 (DSM-5), oleh

American Psychiatric Association, mengklasifikasikan gangguan seperti ini

sebagai "gangguan gejala somatik dengan rasa sakit yang menonjol," yang

didiagnosis berdasarkan pemikiran yang berlebihan, perasaan, atau perilaku yang

berkaitan dengan rasa nyeri yang menyusahkan, gangguan fungsi, dan muncul

23

tidak sesuai dengan temuan fisik

Jarang terjadi pada populasi kanker, kecuali penilaian mengungkapkan bukti

psikopatologi yang diyakini secara spesifik terkait dengan pengalaman rasa nyeri.

Nyeri jenis ini diasumsikan benar-benar dialami; itu bukan tipuan. Ini

membedakan gangguan nyeri ini dari gangguan tiruan, yang mencerminkan

gangguan mental serius di mana laporan nyeri mungkin tidak menunjukkan

APABILA PASIEN DATANG DENGAN KELUHAN NYERI ??

1. Intensitas nyeri

Dalam setting klinis, intensitas nyeri sering

diukur hanya dengan menggunakan skala

penilaian verbal (misalnya, "ringan," "sedang,"

atau "berat") atau skala numerik (misalnya,

"Seberapa parah rasa sakit Anda, rata-rata ,

selama seminggu terakhir, pada skala 0 hingga

10, di mana 0 tidak ada rasa sakit dan 10 adalah

rasa sakit terburuk yang dapat Anda bayangkan?

".

Skala analog visual (VAS) juga dapat digunakan. Intensitas nyeri harus dilacak dari

waktu ke waktu menggunakan skala peringkat yang sama dan kerangka waktu tertentu

(misalnya, "nyeri sekarang," "selama hari terakhir," atau "selama seminggu yang lalu")

2. Lokasi Nyeri

Secara anatomis, kanker dapat menyerang jaringan tubuh mana pun, termasuk

viscera, otot, tulang, soft tissue, dan jaringan saraf.

Tidak jarang bagi pasien kanker, terutama ketika nyeri berhubungan dengan

metastasis kanker, memiliki lebih dari satu lokasi nyeri.

3. Variasi timing dan temporal

Sebagian besar pasien dengan nyeri kanker kronis juga mengalami flare of pain

secara berkala, sering disebut sebagai “breakthrough pain”.

Salah satu subtipe penting dari “breakthrough pain” adalah "insiden nyeri," yang

merupakan pain flare yang dipicu oleh aktivitas volunter. “breakthrough pain”

merupakan masalah yang signifikan pada pasien kanker menyebabkan konsep

apa yang disebut dosis “rescue" (yaitu, dosis opioid kerja pendek yang diberikan

24

atas dasar yang diperlukan untuk mengelola flare nyeri selama opioid jangka

panjang).

4. Sindrom Nyeri.

Mempertimbangkan karakteristik klinis nyeri pada pasien kanker, berdasarkan

tanda dan gejala yang berulang dan hubungan nyeri dengan kanker.

Identifikasi sindrom dapat membantu mengidentifikasi etiologi, prognosis, dan

memandu intervensi terapeutik.

Sindrom nyeri akut dapat berhubungan langsung dengan kanker atau terapi

antineoplastik, atau intervensi diagnostik atau terapeutik.

Fraktur patologis

Paling mungkin terjadi pada pasien dengan kanker payudara, paru-

paru, atau prostat dan pada pasien dengan multiple myeloma.

Karakteristik : onset tiba-tiba, lokasi nyeri punggung atau tungkai

(fokal), dengan atau tanpa trauma sebelumnya

Obstruksi atau perforasi organ berongga

Karakteristik nyeri obstruksi atau perforasi organ berongga oleh

massa tumor dan fitur terkait bervariasi dengan lokasi (misalnya,

saluran empedu, ureter, usus, atau usus)

Sebagai contoh, pasien dengan kanker lambung nyeri

epigastrium yang memburuk dari hari ke hari dan dikaitkan

dengan rasa kenyang dan muntah postprandial dapat dengan cepat

dikenali sebagai memiliki sumbatan outlet lambung yang

berkembang.

25

26

27

Sindrom nyeri kronis

Metastasis tulang

1. Metastasis tulang adalah penyebab paling umum dari nyeri kronis pada

pasien kanker, sebagai manifestasi umum dari penyebaran penyakit jauh

dari berbagai jenis kanker terutama paru-paru, payudara, dan prostat.

2. Karakteristik dan intensitas nyeri dapat bervariasi tergantung pada ada

atau tidaknya neuroma sebagai bagian dari remodeling tulang yang

diinduksi tumor, kompresi saraf endosteal oleh tumor, cedera saraf akibat

perluasan metastasis tulang keluar dari tulang, dan lokasi metastasis di

dalam tulang.

3. Karakter nyeri dapat somatik (yaitu, pegal, tajam, terlokalisasi dengan

baik), neuropatik (yaitu, terbakar, menembak, memancar), atau keduanya.

4. Mungkin konstan atau diperburuk oleh pergerakan sendi atau tulang yang

terlibat (disebut nyeri "insiden"). Nyeri insiden sangat sulit diobati pada

pasien-pasien ini karena nyeri datang dan mendadak dan mungkin sangat

parah.

5. Nyeri neuropatik seringkali lebih buruk di malam hari.

6. Komplikasi, seperti invasi struktur yang berdekatan, biasanya

menghasilkan nyeri yang terus - menerus dan semakin memburuk.

7. Jika strukturnya adalah ruang epidural, menghasilkan kompresi sumsum

tulang belakang, rasa sakitnya kemungkinan akan lebih buruk di malam

hari dan sangat intens.

28

8. Nyeri hebat yang tiba-tiba dapat disebabkan oleh fraktur patologis, dan

evaluasi yang cepat, terutama pada pasien dengan riwayat kanker,

diperlukan. Fraktur patologis lebih mungkin terjadi pada osteolitik

dibandingkan dengan metastasis osteoblastik

Sindrom nyeri vertebral

1. Lokasi yang paling umum dari metastasis tulang.

2. Sindrom spesifik dapat berkembang dari lesi yang melibatkan tingkat

tulang belakang yang berbeda

3. Nyeri punggung yang berkembang pada level apa pun dari metastasis

vertebra mungkin menandakan ekstensi epidural, yang berhubungan

dengan komplikasi serius dari medula spinalis atau kompresi cauda

equina.

29

DIAGNOSIS

30

31

TATALAKSANA

Prinsip Umum Manajemen Nyeri

Strategi yang efektif untuk manajemen nyeri kanker didasarkan pada beberapa prinsip umum:

• Penilaian rinci nyeri mencakup riwayat dan pemeriksaan, dan seringkali

membutuhkan pencitraan atau tes laboratorium.

• Sindrom nyeri spesifik (mis., Nyeri tulang multifokal atau pleksopati brakialis ganas)

• Patofisiologi nyeri yang disimpulkan (mis., Nyeri neuropatik terkait dengan disfungsi

sistem saraf, atau nyeri nosiseptif terkait cedera jaringan yang sedang berlangsung).

• Etiologi nyeri (yaitu, hubungannya dengan penyakit atau faktor lain)

• Grading/staging kanker dan rencana untuk perawatan kanker lebih lanjut

• "Masalah perawatan paliatif" lainnya, termasuk penatalaksanaan gejala selain nyeri.

Beban gejala somatik cenderung tinggi pada pasien dengan nyeri terkait kanker,

sehingga mengenali dan mengelola gejala somatik dapat meningkatkan kualitas hidup

dan status fungsional

Prinsip Lanjutan Manajemen Nyeri

nyeri dapat diatasi dengan terapi antineoplastik pemodifikasi penyakit dan intervensi lain

yang diarahkan terhadap etiologi nyeri.

Perawatan yang membahas etiologi dasar rasa sakit, seperti terapi radiasi, pembedahan,

atau dalam beberapa kasus, kemoterapi, dapat diintegrasikan ke dalam rencana

perawatan yang lebih luas untuk pengendalian gejala.

Perawatan nyeri yang berhubungan dengan kanker biasanya memerlukan konsultasi yang

erat dengan spesialis onkologi, yang dapat memberikan informasi yang diperlukan

tentang ketersediaan terapi antineoplastik.

Prinsip dasar :

Step ladder analgesik WHO berlaku

untuk pasien kanker dengan penyakit aktif, baik

pasien tersebut kandidat terapi modifikasi

penyakit atau tidak. Selama pasien melaporkan

nyeri, titik awalnya bisa menjadi strategi

farmakoterapi yang didasarkan pada pendekatan

bertahap yang ditentukan oleh tingkat keparahan

nyeri.

32

Keterbatasan : perbedaan antara opioid yang lemah dan opioid kuat secara farmakologis

dan tidak boleh digunakan untuk membenarkan pemilihan satu atau beberapa obat lain.

Selain itu, setidaknya satu percobaan acak kontemporer menemukan bahwa morfin dosis

rendah (hingga 30 mg setiap hari) mengurangi rasa sakit secara signifikan dibandingkan

dengan kodein (atau tramadol) dengan atau tanpa asetaminofen pada pasien dengan nyeri

kanker sedang dengan toleransi yang sama dan efek sebelumnya.

33

OBAT OPIOID

• Mekanisme kerja dengan cara mengikat reseptor spesifik, yang ditandai dengan

paling baik adalah reseptor mu, kappa, dan delta. Reseptor ini hadir dalam jaringan di

seluruh tubuh, termasuk sistem saraf.

34

35

REFERENSI

• Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia. (2016) Panduan Praktik Klinis

Neurologi.

• Portenoy, R., et al (2018). Cancer Pain. UpToDate, Waltham, MA (Diakses 25

Desember 2019) dari https://www.uptodate.com/contents/cancerpain

• WHO Technical Note. (2010). Current recommendations for treatment of tetanus

during humanitarian emergencies.