Post on 22-Apr-2023
CẬP NHẬT VỀ CƯỜNG ALDOSTERONE NGUYÊN PHÁT
Nguồn: Ali Mehdi, Pratibha Rao, George Thomas. Our evolving understanding of primary aldosteronism.
Clev Clin J Med 2021; 88: 221-27
Người dịch: BS Nguyễn Thị Thúy An. Hiệu đính: BS Bùi Hữu Minh Trí.
Cường aldosterone nguyên phát là một nguyên nhân nội tiết phổ biến nhất
của tăng huyết áp, và thường liên quan đến tăng huyết áp kháng trị [1]. Nó đặc
trưng bởi sự sản xuất aldosterone tự chủ không phụ thuộc vào hoạt động renin,
mức độ kali máu hoặc tình trạng thể tích. Tỷ lệ lưu hành hiện còn tranh luận và các
nghiên cứu còn nhiều hạn chế, bao gồm cả việc phụ thuộc vào các xét nghiệm
không xác định được chẩn đoán. Nó đã được xác định là một vấn đề của sức khỏe
cộng đồng [2] và tính cấp thiết trong việc xác định chẩn đoán và điều trị được nâng
cao bởi mối liên quan chặt chẽ của nó với các bất lợi về thận và tim mạch [1,3,4].
Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra những hạn chế của các chiến lược sàng lọc hiện tại có
thể bỏ qua rất nhiều bệnh nhân mắc bệnh [5,6]. Đặc biệt, bằng chứng mới hơn nêu
bật những thiếu sót của chiến lược sàng lọc dựa vào tỷ lệ aldosteron- renin đã được
chấp nhận sử dụng từ lâu[7].
NỒNG ĐỘ KALI KHÔNG PHẢI LUÔN LUÔN THẤP
Chứng tăng aldosteron nguyên phát lần đầu tiên được mô tả vào năm 1954 bởi BS
Jerome Conn [8], người ghi nhận được hội chứng yếu cơ theo chu kỳ, hạ kali máu,
nhiễm kiềm và tăng huyết áp với nồng độ aldosterone trong nước tiểu tăng cao.
Sau đó, hạ kali máu được coi là một thành phần quan trọng của tình trạng này, đến
mức không có nó thì không thể chẩn đoán. Mặc dù chứng tăng aldosteron nguyên
phát cổ điển được nghi ngờ ở những bệnh nhân có bộ ba tăng huyết áp, hạ kali máu
và nhiễm kiềm chuyển hóa, kiểu hình này có vẻ chỉ mô tả một thái cực của tình
trạng này. Trên thực tế, chỉ có 9% đến 37% bệnh nhân mắc chứng tăng aldosteron
nguyên phát bị hạ kali máu, và biểu hiện phổ biến nhất là tăng huyết áp với kali
máu bình thường [2]. Hạ kali máu thường cảnh báo cho bác sĩ lâm sàng một chẩn
đoán có thể là chứng tăng aldosteron nguyên phát; tuy nhiên, việc không có hạ kali
máu có giá trị dự đoán âm tính kém đối với chẩn đoán và không nên được sử dụng
để loại trừ sự hiện diện của rối loạn này.
THƯỜNG GẶP HƠN, NHƯNG TỶ LỆ LƯU HÀNH CHƯA RÕ.
Tỷ lệ mắc chứng tăng aldosterone nguyên phát thay đổi đáng kể giữa các báo cáo
đã công bố, và tỷ lệ hiện mắc thực sự của nó vẫn chưa rõ ràng. Tuy nhiên, điều
đang trở nên rõ ràng là quan niệm cũ cho rằng tình trạng này chỉ chiếm ít hơn 1%
các trường hợp tăng huyết áp nhẹ đến trung bình là không đúng [2]. Sự thay đổi
trong tỷ lệ hiện mắc được báo cáo chủ yếu bắt nguồn từ các quần thể đang được
nghiên cứu, tức là dân số nói chung so với bệnh nhân tăng huyết áp và so với
những người bị tăng huyết áp kháng trị. Hầu hết các chuyên gia hiện nay đều chấp
nhận rằng tỷ lệ mắc chứng tăng aldosterone nguyên phát là từ 5% đến 10% ở tất cả
bệnh nhân tăng huyết áp, và lên đến 20% ở những người bị tăng huyết áp kháng trị
[9,10]. Một thách thức lớn trong việc nghiên cứu dịch tễ học của chứng tăng
aldosterone nguyên phát là không có tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán. Tiêu chuẩn
mặc định là tỷ lệ aldosterone-renin, nhưng ngưỡng chẩn đoán khác nhau giữa thực
hành và chưa được xác nhận trong các thử nghiệm tiền cứu. Tự do hóa hoặc hạn
chế ngưỡng chẩn đoán có thể có tác động đáng kể đến tỷ lệ lưu hành.
HƯỚNG DẪN HIỆN HÀNH TRONG SÀNG LỌC VÀ CHẨN ĐOÁN
Bước đầu tiên: Sàng lọc với tỷ lệ aldosterone-renin
Các hướng dẫn hiện tại của Hiệp hội Nội tiết về phát hiện và chẩn đoán chứng tăng
aldosteron nguyên phát, được xuất bản vào năm 2016, khuyến nghị tỷ lệ
aldosterone-renin là xét nghiệm sàng lọc đáng tin cậy nhất [2]. Báo cáo phải bao
gồm nồng độ aldosterone trong huyết tương và hoạt tính renin huyết tương hoặc
nồng độ renin trực tiếp, cùng với tỷ lệ aldosterone-renin. Bệnh nhân có nguy cơ
cao mắc chứng cường aldosteron nguyên phát và nên được tầm soát bệnh này nếu
họ có bất kỳ dấu hiệu nào sau đây:
Tăng huyết áp liên tục, với huyết áp trên 150/100 mm Hg trong 3 lần trở lên
Tăng huyết áp với huyết áp trên 140/90 mm Hg mặc dù đã sử dụng từ 3 loại
thuốc trở lên
Huyết áp được kiểm soát dưới 140/90 mm Hg khi dùng 4 loại thuốc trở lên
Tăng huyết áp với hạ kali máu tự phát hoặc do thuốc lợi tiểu
Tăng huyết áp với chứng ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn
Tăng huyết áp với u tuyến thượng thận
Tăng huyết áp có tiền sử gia đình bị tăng huyết áp khởi phát sớm hoặc tai
biến mạch máu não trước 40 tuổi
Tăng huyết áp có người thân một được chẩn đoán là tăng aldosteron nguyên
phát.
Các hướng dẫn thừa nhận rằng ngưỡng xác định tỷ lệ aldosterone-renin cao
khác nhau tùy theo thực tế, nhưng phổ biến nhất là tỷ lệ 30 ng / dL mỗi ng /
mL / giờ hoặc cao hơn với nồng độ aldosterone huyết tương từ 15 ng / dL
trở lên ( Bảng 1 )
BẢNG 1: Ngưỡng dương tính của xét nghiệm sinh hóa đối với chứng cường
aldosterone nguyên phát
Xét nghiệm sàng lọc Bảo thủ
hơn
Được chấp
nhận rộng rãi
nhất
Tự do hơn
Tỷ lệ aldosterone-renin (ng / dL mỗi ng / mL / giờ) ≥ 40 ≥ 30 ≥ 20
Nồng độ aldosterone trong huyết tương (ng / dL) ≥ 20 ≥ 15 ≥ 10
Xác nhận kiểm tra ức chế aldosterone Bảo thủ hơn Tự do hơn
Với bổ sung muối bằng đường uống
Tốc độ bài tiết aldosterone trong nước tiểu trong 24 giờ
(μg)
> 12–14 > 10
Với nước muối truyền tĩnh mạch
Nồng độ aldosterone trong huyết tương (ng / dL) > 10 > 5
Với fludrocortisone
Nồng độ aldosterone trong huyết tương tại chỗ (ng / dL) > 6
với hoạt động renin huyết tương
<1 ng / mL / giờ
Với captopril
Nồng độ aldosterone trong huyết tương,
giảm so với đường cơ sở
<30%
Tỷ lệ aldosterone-renin (ng / dL mỗi ng / mL / giờ) > 30 > 20
Vì sự thuận tiện và tự động hóa, nhiều phòng thí nghiệm đã chuyển từ xét
nghiệm hoạt tính renin huyết tương truyền thống sang xét nghiệm nồng độ renin
trực tiếp. Mặc dù 2 xét nghiệm thường tương quan tốt với nhau, nhưng các hệ số
chuyển đổi khác nhau một chút giữa các phòng thí nghiệm. Phần thảo luận về
những ưu điểm và nhược điểm của mỗi thử nghiệm nằm ngoài phạm vi của bài
bình luận này. Tuy nhiên, các BS phải tham khảo ý kiến của phòng thí nghiệm khi
diễn giải nồng độ renin trực tiếp và chuyển đổi sang hoạt tính renin huyết tương.
Bước thứ hai: Test xác định
Những bệnh nhân có kết quả dương tính (cao) trong xét nghiệm sàng lọc tỷ lệ
aldosterone-renin sau đó nên trải qua một xét nghiệm chẩn đoán xác định để xác
nhận chắc chắn hoặc loại trừ chứng tăng aldosteron nguyên phát.
Hướng dẫn mô tả 4 quy trình thử nghiệm khẳng định: test ức chế bằng natri uống,
test ức chế bằng truyền muối sinh lý, ức chế fludrocortisone và test thử thách
captopril. Tất cả các xét nghiệm này dựa trên tiền đề rằng sự tiết aldosterone thông
thường sẽ bị ức chế bằng các biện pháp trên. Sản xuất aldosterone liên tục sẽ là dấu
hiệu của cường aldosteron không phụ thuộc vào renin, do đó xác nhận chứng
cường aldosteron nguyên phát.
ác ngưỡng giới hạn được sử dụng để xác định kết quả dương tính trong xét nghiệm
khẳng định lại khác nhau tùy theo thực tế ( Bảng 1 ) [2,11].
Các hướng dẫn lưu ý một ngoại lệ đối với sự cần thiết của bước xác nhận. Những
bệnh nhân bị hạ kali máu tự phát, renin bị ức chế và nồng độ aldosterone trong
huyết tương cao hơn 20 ng / mL khi làm xét nghiệm sàng lọc có thể xác định chẩn
đoán cường aldosteron nguyên phát mà không cần xét nghiệm khẳng định.
Sau khi chẩn đoán cường aldosteron nguyên phát được xác nhận, bệnh nhân tiến
hành đánh giá phân nhóm, bao gồm chụp cắt lớp vi tính tuyến thượng thận và có
khả năng lấy mẫu tĩnh mạch thượng thận để phân loại cường aldosteron nguyên
phát là do u tuyến adenom hay do tăng sản. Thông tin này sau đó có thể hướng dẫn
chiến lược điều trị của phẫu thuật hay điều trị nội với chất đối kháng thụ thể
mineralocorticoid.
CÁC HẠN CHẾ HIỆN NAY
Các hướng dẫn hiện hành khuyến cáo chỉ nên tầm soát chứng aldosteron nguyên
phát ở những bệnh nhân bị tăng huyết áp tương đối nặng. Nhưng việc hạn chế sàng
lọc đối với nhóm dân số này làm các trường hợp mắc bệnh sớm ít nghiêm trọng có
thể không bị phát hiện trong nhiều năm.
Monticone và cộng sự [12] đã sàng lọc 1.672 bệnh nhân được chuyển đến một
trung tâm tăng huyết áp ở Ý. Sử dụng các ngưỡng tương đối thận trọng cho kết quả
dương tính khi sàng lọc (tỷ lệ aldosterone-renin> 30 ng / dL mỗi ng / mL / giờ và
nồng độ aldoterone trong huyết tương> 10 ng / dL), thử nghiệm khẳng định với
teat ức chế bằng truyền muối tĩnh mạch xác định chứng aldosterone nguyên phát
trong 10% đến 12% bệnh nhân đạt tiêu chuẩn sàng lọc. Quan trọng hơn, 4% bệnh
nhân bị tăng huyết áp không được điều trị (huyết áp 140–159 / 90–99 mm Hg)
cũng được phát hiện mắc chứng tăng aldosteron nguyên phát. Những bệnh nhân
này không đáp ứng bất kỳ tiêu chuẩn sàng lọc nào và sẽ không được xét nghiệm
bên ngoài môi trường nghiên cứu.
Các nghiên cứu khác cho thấy rằng ngay cả trong các nhóm nguy cơ cao
được khuyến cáo sàng lọc, tỷ lệ sàng lọc và chẩn đoán cuối cùng vẫn thấp đến mức
không thể chấp nhận được [5,6]. Những hạn chế trong việc sàng lọc còn bị nhầm
lẫn bởi các ngưỡng tỷ lệ aldosterone-renin được sử dụng tùy tiện. Như đã lưu ý,
ngưỡng được chấp nhận rộng rãi nhất đối với xét nghiệm sàng lọc dương tính là tỷ
lệ aldosterone-renin là 30 ng / dL mỗi ng / mL / giờ hoặc cao hơn với nồng độ
aldosterone trong huyết tương tối thiểu là 15 ng / dL hoặc cao hơn. Tuy nhiên,
nhiều nghiên cứu đã nhiều lần chứng minh tỷ lệ phát hiện cao hơn khi các tiêu chí
được nới lỏng hơn [11]. Đặc biệt, ở những bệnh nhân có hoạt tính renin huyết
tương thấp (<1 ng / mL / giờ), ngưỡng nồng độ aldosterone huyết tương là 9 ng /
dL, hoặc thậm chí thấp tới 6 ng / dL [13], đã làm tăng số trường hợp được phát
hiện.
Một nghiên cứu làm thay đổi thực hành
Bằng chứng mạnh mẽ nhất về giới hạn của lựa chọn xét nghiệm sàng lọc đến từ
một nghiên cứu của Brown và cộng sự [7]. Nhóm nghiên cứu đoàn hệ được lấy từ
5 đề cương nghiên cứu trên khắp Hoa Kỳ đại diện cho một loạt các kiểu hình huyết
áp khác nhau, từ không tăng huyết áp đến tăng huyết áp kháng trị với tổng số 1.846
bệnh nhân được đưa vào nghiên cứu.
Các thuốc điều trị huyết áp đã được ngừng sử dụng, ngoại trừ những bệnh nhân bị
tăng huyết áp kháng trị, tiếp tục sử dụng các loại thuốc khác ngoài thuốc đối kháng
thụ thể mineralocorticoid và thuốc ức chế kênh natri biểu mô. Sau đó, tất cả các
bệnh nhân được nạp muối bằng đường uống trong 3 ngày, sau đó đo hoạt tính renin
huyết tương, nồng độ aldosterone huyết tương và bài tiết aldosterone qua nước tiểu
trong 24 giờ. Các tác giả đã sử dụng tốc độ bài tiết aldosterone ngưỡng bảo thủ là
12 μg / 24 giờ để xác định “tăng aldosterone nguyên phát về mặt sinh hóa” trong
bối cảnh cân bằng natri cao và hoạt tính của renin bị ức chế.
Tỷ lệ cường aldosteron nguyên phát cao, đạt 11,3% ở bệnh nhân huyết áp
bình thường. Ở những bệnh nhân tăng huyết áp, tỷ lệ này là 15,7% ở những người
bị tăng huyết áp giai đoạn 1 không được điều trị, 21,6% ở những người không
được điều trị ở giai đoạn 2 và 22% ở những người bị tăng huyết áp kháng trị. Ở
một nhóm nhỏ bệnh nhân bị ức chế renin, tỷ lệ này thậm chí còn cao hơn, đạt
51,6% ở những người bị tăng huyết áp kháng trị. Tuy nhiên, những tỷ lệ này có lẽ
không phải là kết quả quan trọng nhất từ nghiên cứu này. Điều đáng chú ý là quy
trình sàng lọc hiện đang được chấp nhận hoạt động kém như thế nào. Ở những
bệnh nhân bị cường aldosteron nguyên phát đã được xác nhận, độ nhạy (26,9%) và
giá trị dự đoán âm (31,8%) của tỷ lệ aldosterone-renin lớn hơn 30 là thấp. Ngay cả
sau khi giảm giới hạn tỷ lệ aldosterone-renin xuống mức 20 tự do hơn, độ nhạy chỉ
là 42,3%. Điều quan trọng là ở những bệnh nhân bị tăng huyết áp kháng trị và
chứng tăng aldosteron nguyên phát, 24,5% có nồng độ aldosteron huyết tương thấp
hơn 10 ng / dL và sẽ bị bỏ sót nếu sử dụng các tiêu chuẩn sàng lọc tiêu chuẩn. Các
tác giả nhấn mạnh sự kém nhạy của tỷ lệ aldosterone-renin đơn lẻ so với việc thu
thập nước tiểu trong 24 giờ, với thực tế là việc tiết aldosterone theo nhịp và điều ít
ghi nhận là adrenocorticotropic hormone, chất kích thích tiết aldosterone, dẫn đến
sự dao động trong ngày [7].
Rõ ràng là xét nghiệm sàng lọc tỷ lệ aldosterone-renin hiện tại và các
ngưỡng giới hạn được chấp nhận từ lâu vẫn chưa phải là câu trả lời đúng. Trong
một bài bàn luận đi kèm với nghiên cứu trên, Tiến sĩ John Funder cuối cùng cho
rằng phép đo tại chỗ nồng độ aldosterone trong huyết tương và tỷ lệ aldosterone-
renin “không chỉ là vô ích mà còn thực sự gây hiểu nhầm”.
KIỂU HÌNH RENIN THẤP
Những hạn chế trong hiểu biết hiện tại của chúng ta không dừng lại ở đây.
Việc xác định “tăng aldosteron nguyên phát về mặt sinh hóa” một lần nữa lại dựa
vào các ngưỡng tùy ý cho xét nghiệm khẳng định (thường được chấp nhận là tỷ lệ
bài tiết aldosterone từ 12 đến 14 μg / 24 giờ trong trường hợp test ức chế bằng nạp
muối đường uống). Vấn đề với định nghĩa này là việc tiết aldosterone không phụ
thuộc vào renin nhẹ hơn nhưng không đáp ứng được các ngưỡng giới hạn này có
thể không hoàn toàn lành tính.
Khái niệm về cường aldosterone nguyên phát “không kinh điển” hoặc “dưới
lâm sàng” đã được đề xuất trong vài năm qua, mô tả kiểu hình nhẹ hơn của rối loạn
điều hòa tiết aldosterone không phụ thuộc vào renin. Thật vậy, nguy cơ tăng huyết
áp mới mắc được báo cáo là cao hơn ở những người huyết áp không cao có tỷ lệ
aldosterone-renin cao và giá trị nồng độ aldosterone trong huyết tương không đáp
ứng tiêu chuẩn cường tăng aldosterone nguyên phát [15]. Một nghiên cứu theo dõi
tiếp theo cũng cho thấy tỷ lệ tăng huyết áp cao mới mắc ở những người tham gia
có nồng độ renin thấp nhất [16]. Brown và cộng sự [17] đã báo cáo các kết quả
tương tự trong một nhóm đoàn hệ khác, trong đó hoạt tính của renin bị ức chế (≤
0,5 ng / mL / giờ) có liên quan đến nguy cơ tăng huyết áp mới mắc cao hơn đáng
kể ở những người tham gia không cao huyết áp so với những người renin không bị
ức chế. Điều quan trọng là tăng huyết áp mới mắc có tương quan thuận với nồng
độ aldosterone trong huyết tương ngay cả ở các mức được coi là trong giới hạn
bình thường.
Sự quan tâm đến nồng độ renin thấp không phải là mới. Năm 1969, Woods
và cộng sự [18] báo cáo rằng những bệnh nhân cao huyết áp có kiểu hình renin
thấp đáp ứng với ức chế tuyến thượng thận với huyết áp giảm đáng kể. Ý nghĩa
lâm sàng của kiểu hình renin bị ức chế này càng được làm nổi bật trong nghiên cứu
PATHWAY-2, cho thấy spironolactone là thuốc bổ trợ hiệu quả nhất trong tăng
huyết áp kháng trị [19]. Điều quan trọng là cường tăng aldosteron nguyên phát đã
được bác sĩ chuyên khoa loại trừ trước khi bệnh nhân tham gia nghiên cứu
này. Trong một phân tích tiếp theo [20], có đáp ứng hạ áp thuận lợi với
spironolactone khi renin bị ức chế, và đáp ứng tương quan thuận với nồng độ
aldosterone huyết tương và tỷ lệ aldosterone-renin (ngay cả trong phạm vi “bình
thường”). Phân tích này đặt ra câu hỏi liệu dân số bệnh nhân tăng huyết áp kháng
thuốc này có bao gồm một số bệnh nhân có cường aldosteron nguyên phát nhẹ hơn,
những người chỉ đơn giản là không đáp ứng các tiêu chuẩn hiện tại để chẩn đoán
bệnh.
Trong dữ liệu được trình bày tại Hiệp hội Thận học Hoa Kỳ năm 2019
(không công bố), chúng tôi đã đánh giá 1.142 bệnh nhân bị bệnh thận mãn tính đã
thu được giá trị nồng độ renin và aldosterone trong huyết tương. Sau khi loại trừ
những bệnh nhân mắc cường aldosteron nguyên phát, những bệnh nhân có renin bị
ức chế có tăng huyết áp kháng trị nhiều hơn và tốc độ lọc cầu thận giảm nhanh hơn
so với những bệnh nhân có renin không bị ức chế. Chúng tôi suy đoán rằng một số
bệnh nhân bị ức chế renin thực sự có thể có cường aldosteron nguyên phát ở mức
độ nhẹ hơn.
PHỔ CỦA CƯỜNG ALDOSTERONE NGUYÊN PHÁT
Rối loạn điều hòa tiết aldosterone không chỉ là nguyên nhân của tăng huyết
áp kháng trị mà ngay cả aldosterone ở mức thấp hơn tiêu chí được chấp nhận hiện
nay đối với cường aldosteron nguyên phát, nó có liên quan đến các kết quả bất lợi
về tim mạch, chuyển hóa và thận. Trong nghiên cứu của Brown và cộng sự, một
sự liên tục rõ ràng của tiết aldosterone không phụ thuộc vào renin đã được quan sát
thấy ở mỗi nhóm trong số 4 nhóm huyết áp ( huyết áp bình thường, tăng huyết áp
giai đoạn 1, tăng huyết áp giai đoạn 2 và tăng huyết áp kháng trị) mặc dù cân bằng
natri cao. Đúng như dự đoán, cường độ tiết aldosterone tăng dần trên phổ huyết
áp. Quan trọng là, mối quan hệ liên tục được quan sát thấy giữa mức độ tiết
aldosterone không phụ thuộc vào renin cũng như các dấu hiệu của hoạt động
mineralocorticoid dư thừa (huyết áp tâm thu và tâm trương, mức kali huyết thanh
và tỷ lệ kali-natri trong nước tiểu).
Với những điều trên, các tác giả kêu gọi sắp xếp lại thuật ngữ về cường
aldosteron nguyên phát và các ngưỡng cắt nhị phân tùy ý để làm nổi bật phổ của
tình trạng này được đặc trưng bởi việc tiết aldosterone không phụ thuộc vào renin
- từ dạng dưới lâm sàng với bệnh nhân không bị tăng huyết áp, đến mức độ nhẹ
hơn với các kiểu hình lâm sàng không thỏa các tiêu chí chẩn đoán hiện tại, và tất cả
các kiểu hình rõ ràng của tăng huyết áp nặng và hạ kali máu [11].
TỪ ĐÂY CHÚNG TA SẼ ĐI ĐÂU?
Các phương pháp sàng lọc hiện tại có thể chỉ nắm bắt được một phần nhỏ kiểu
hình nặng của cường aldosteron nguyên phát. Với những tác động tiềm ẩn về
chuyển hóa tim và thận ở những dạng nhẹ hơn của cường aldosterone nguyên phát,
các hướng dẫn hiện hành cần được xem xét lại. Điều này đặc biệt quan trọng, vì
những nguy cơ này có thể thay đổi được bằng điều trị với thuốc đối kháng thụ thể
mineralocorticoid. Trong Hình 1 , chúng tôi đề xuất một cách tiếp cận để sàng lọc
và chẩn đoán cường aldosteron nguyên phát.
Hội chứng cường
aldosterone nguyên
phát mức độ nhẹ
Loại trừ cường
aldosterone
nguyên phát
Renin bị ức chế nồng độ
aldosterone >5 ng/dl
Tầm soát cường aldosterone nguyên phát
với tỷ lệ aldosterone- renin
Renin không bị ức chế, nồng
độ aldosterone ≥10 ng/dl VÀ
tỷ lệ aldosterone/renin>
20ng/dl mỗi ng/ml/giờ
Renin không bị ức chế
Nồng độ aldosterone
<10 ng/dl
Renin bị ức chế nồng
độ aldosterone <5 ng/dl
Loại trừ hội chứng tăng
aldosterone nguyên phát
Các chỉ định để sàng lọc cường aldosterone nguyên phát
Nhóm dân số có nguy cơ cao (tiến hành trực tiếp với xét nghiệm động
học xác định)
Tăng huyết áp cần điều trị với 3 thuốc huyết áp trở lên (có kiểm soát
hoặc không kiểm soát được)
Tăng huyết áp khởi phát sớm ( tuổi <40)
Tăng huyết áp và rung nhĩ không kèm bệnh tim cấu trúc
Tăng huyết áp với bệnh tim mạch khởi phát sớm( tuổi <40)
Kiểm tra xác nhận
(Test ức chế aldosterone)
Ức chế aldosterone rõ
dưới ngưỡng thông
thường
Aldosterone không
bị ức chế nhưng vẫn
trên ngưỡng giới hạn
Ức chế aldosterone không
hoàn toàn nhưng mức độ thấp
hơn một chút so với ngưỡng
truyền thống
Cân nhắc liệu pháp
kháng thụ thể
mineralocorticoid
xác định cường
aldosterone nguyên
phát
Đánh giá phân nhóm,
xử trí phù hợp
Hy vọng rằng các hướng dẫn thực hành mới sẽ giải quyết các vấn đề sau:
-Tăng nhận thức trong cộng đồng y khoa nói chung để nhấn mạnh rằng cường
aldosterone nguyên phát không phải là một rối loạn hiếm gặp và nó đặc biệt phổ
biến ở nhóm dân số có nguy cơ cao, trong đó việc sàng lọc được khuyến khích theo
kiểu kinh điển.
-Xác định các quần thể khác để sàng lọc ngoài các quần thể có nguy cơ cao
kinh điển. Quyết định này sẽ phải cân nhắc giữa hiệu quả chi phí của việc mở rộng
sàng lọc với rủi ro bỏ sót các trường hợp cường aldosteron nguyên phát kèm theo
tác động bất lợi liên quan. Ít nhất cần đặc biệt chú ý tăng huyết áp nặng nhưng
không kháng thuốc, tăng huyết áp khi còn trẻ và tăng huyết áp có đồng thời với
bệnh tim mạch khởi phát sớm hoặc rung nhĩ.
-Ít phụ thuộc vào tỷ lệ aldosterone-renin. Rõ ràng, xét nghiệm sàng lọc hiện tại
với xét nghiệm tỷ lệ aldosterone-renin tại chỗ đơn lẻ cùng với ngưỡng được chấp
nhận là không chính xác. Ở mức tối thiểu, những quần thể có nguy cơ cao cổ điển
nên từ bỏ test tại chỗ và theo đuổi test động học khẳng định trực tiếp (ví dụ, với
việc nạp muối qua đường uống…).
- Nới lỏng hơn các ngưỡng sàng lọc. Để sàng lọc bên ngoài các nhóm nguy cơ
cao kinh điển, các ngưỡng giới hạn cho test sàng lọc dương tính đối với cả tỷ lệ
aldosterone-renin và nồng độ aldosterone huyết tương nên được tự do hóa. Với sự
dao động hàng ngày trong sản xuất aldosterone, nên xem xét kỹ lưỡng việc sàng
lọc lặp lại ở một số bệnh nhân, đặc biệt là những bệnh nhân có kiểu hình renin
thấp. Bác sĩ lâm sàng cũng nên có một ngưỡng thấp để theo đuổi xét nghiệm khẳng
định, do độ nhạy thấp của test sàng lọc tại chỗ.
Nới lỏng hơn các ngưỡng xác định. Các ngưỡng cho test khẳng định dương tính
cũng sẽ phải được tự do hóa, đặc biệt trong bối cảnh renin bị ức chế.
Các công cụ chẩn đoán mới. Kết quả đánh giá các dấu ấn sinh học mới về sự dư
thừa aldosterone và sự hoạt hóa thụ thể mineralocorticoid bao gồm các exosomes
nước tiểu và bộ chuyển hóa steroid đang được chờ đợi [11].
HIỂU BIẾT TIẾN TRIỂN
Sự hiểu biết của chúng ta về cường aldosteron nguyên phát đã thay đổi đáng kể
trong vài năm qua. Trước đây được coi là một hội chứng hiếm gặp của tăng huyết
áp kháng thuốc và hạ kali máu, hiện nay cường aldosteron nguyên phát nên được
xem như một phổ sản xuất aldosterone tự chủ không phụ thuộc renin, phổ biến
trong chuỗi liên tục của mức độ tăng huyết áp. Tình trạng này có liên quan đến
bệnh tim mạch, chuyển hóa và bệnh thận nặng hơn, ngay cả ở những kiểu hình
nhẹ.
Các hướng dẫn chẩn đoán và sàng lọc hiện tại chỉ nắm bắt được một phần nhỏ các
dạng nặng hơn của cường aldosteron nguyên phát và với độ nhạy tổng thể rất
kém. Cần phải sửa đổi các hướng dẫn thực hành hiện tại dựa vào các hiểu biết mới
hơn của chúng ta về bệnh lý này.
TÀI LIỆU THAM KHẢO: 1.Monticone S, D’Ascenzo F, Moretti C, et al. Cardiovascular events and target organ damage in primary
aldosteronism compared with essential hypertension: a systematic review and meta-analysis. Lancet
Diabetes Endocrinol 2018; 6(1):41–50.doi:10.1016/S2213-8587(17)30319-4
2.Funder JW, Carey RM, Mantero F, et al. The management of primary aldosteronism: case detection,
diagnosis, and treatment: an En- docrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab
2016; 101(5):1889–1916. doi:10.1210/jc.2015-4061
3. Sechi LA, Novello M, Lapenna R, et al. Long-term renal outcomes in patients with primary
aldosteronism. JAMA 2006; 295(22):2638–2645. doi:10.1001/jama.295.22.2638
4. Hundemer GL, Curhan GC, Yozamp N, Wang M, Vaidya A. Cardio-metabolic outcomes and mortality
in medically treated primary aldosteronism: a retrospective cohort study. Lancet Diabetes Endo-crinol
2018; 6(1):51–59. doi:10.1016/S2213-8587(17)30367-4
5. Jaffe G, Gray Z, Krishnan G, et al. Screening rates for primary aldo-steronism in resistant
hypertension: a cohort study. Hypertension 2020; 75(3):650–659.
doi:10.1161/HYPERTENSIONAHA.119.14359
6. Ruhle BC, White MG, Alsafran S, Kaplan EL, Angelos P, Grogan RH. Keeping primary aldosteronism
in mind: defi ciencies in screening at-risk hypertensives. Surgery 2019; 165(1):221–227.
doi:10.1016/j.surg.2018.05.085
7. Brown JM, Siddiqui M, Calhoun DA, et al. The unrecognized preva- lence of primary aldosteronism: a
cross-sectional study. Ann Intern Med 2020; 173(1):10–20. doi:10.7326/M20-0065
8. Conn JW. Presidential address. I. Painting background. II. Primary aldosteronism, a new clinical
syndrome. J Lab Clin Med 1955; 45(1):3–17. pmid:13233623
9. Hannemann A, Wallaschofski H. Prevalence of primary aldosteronism in patient’s cohorts and in
population-based studies — a review of the current literature. Horm Metab Res 2012; 44(3):157–162.
doi:10.1055/s-0031-1295438
10. Douma S, Petidis K, Doumas M, et al. Prevalence of primary hyperal-dosteronism in resistant
hypertension: a retrospective observational study. Lancet 2008; 371(9628):1921–1926.
doi:10.1016/S0140-6736(08)60834-X
11. Vaidya A, Mulatero P, Baudrand R, Adler GK. The expanding spectrum of primary aldosteronism:
implications for diagnosis, pathogenesis, and treatment. Endocrine Rev 2018; 39(6):1057–1088.
doi:10.1210/er.2018-00139
12. Monticone S, Burrello J, Tizzani D, et al. Prevalence and clinical manifestations of primary
aldosteronism encountered in primary care practice. J Am Coll Cardiol 2017; 69(14):1811–1820
doi:10.1016/j.jacc.2017.01.052
13. Stowasser M, Ahmed AH, Pimenta E, Taylor PJ, Gordon RD. Factors affecting the aldosterone/renin
ratio. Horm Metab Res 2012; 44(3):170–176. doi:10.1055/s-0031-1295460
14. Funder JW. Primary aldosteronism: at the tipping point. Ann Intern Med 2020; 173(1):65–66.
doi:10.7326/M20-1758
15. Vasan RS, Evans JC, Larson MG, et al. Serum aldosterone and the incidence of hypertension in
nonhypertensive persons. N Engl J Med 2004; 351(1):33–41. doi:10.1056/NEJMoa033263.
16. Newton-Cheh C, Guo CY, Gona P, et al. Clinical and genetic correlates of aldosterone-to-renin ratio
and relations to blood pressure in a community sample. Hypertension 2007; 49(4):846–856.
doi:10.1161/01.HYP.0000258554.87444.91
17. Brown JM, Robinson-Cohen C, Luque-Fernandez MA, et al. The spectrum of subclinical primary
aldosteronism and incident hy- pertension: a cohort study. Ann Intern Med 2017; 167(9):630–641.
doi:10.7326/M17-0882
18. Woods JW, Liddle GW, Michelakis AM, Brill AB. Effect of an adrenal inhibitor in hypertensive
patients with suppressed renin. Arch Intern Med 1969; 123(4):366–370. pmid:5778117
19. Williams B, Macdonald TM, Morant S, et al. Spironolactone versus placebo, bisoprolol, and
doxazosin to determine the optimal treatment for drug-resistant hypertension (PATHWAY-2): a
randomised, double-blind, crossover trial. Lancet 2015; 386(10008):2059–2068. doi:10.1016/S0140-
6736(15)00257-3
20. Williams B, MacDonald TM, Morant SV, et al. Endocrine and hae- modynamic changes in resistant
hypertension, and blood pressure responses to spironolactone or amiloride: the PATHWAY-2 mecha-
nisms substudies. Lancet Diabetes Endocrinol 2018; 6(6):464–475. doi:10.1016/S2213-8587(18)30071-8
21. Vecchiola A, Fuentes CA, Barros ER, et al. The aldosterone/renin ratio predicts cardiometabolic
disorders in subjects without classic primary aldosteronism. Am J Hypertens 2019; 32(5):468–475.
doi:10.1093/ajh/hpz023
22. Markou A, Sertedaki A, Kaltsas G, et al. Stress-induced aldosterone hyper-secretion in a substantial
subset of patients with essential hypertension. J Clin Endocrinol Metab 2015; 100(8):2857–2864.
doi:10.1210/jc.2015-1268