CẬP NHẬT GINA 2019 và LIỆU PHÁP KHÁNG VIÊM-CẮT ...

CẬP NHẬT GINA 2019 vàLIỆU PHÁP KHÁNG VIÊM-CẮT CƠN TRONG ĐIỀU TRỊ HEN TỪ ERS 2019

1. Joint ERS/GINA session 30/09/2019:New recommendations and priorities for Asthma management by Helen Reddel (Sydney, Australia)2. Industry Symposium 30/09/2019:Moving Away from SABA-Only Treatment: 'The Most Important Change in Asthma Management in 30 Years by Helen Reddel (Sydney, Australia)

PGS.TS.BS. Chu Thị HạnhTrung tâm Hô Hấp Bệnh viện Bạch Mai

Copyrighted from ERS

Xin cho biết Quý bác sĩ đã từng được cập nhật

khuyến cáo điều trị Hen toàn cầu GINA 2019?

A. Chưa có cơ hội được cập nhật

B. Có nghe qua nhưng cần thêm thông tin

C. Đã được cập nhật và nắm rõ

D. Đã đọc bản GINA 2019 tiếng Anh


3

Giãn phế quản Kháng viêm

Thống kê tỉ lệ tử vong do Hen toàn cầu 1960-2012: Liệu chúng ta đã làm tốt quản lý Hen?

Ebmeier et al. Lancet 2017;390:935-45

Tỉlệ

tửvo

ng/

10

0,0

00


Quản lý Hen nhẹ:

Nguy cơ của lạm dụng SABA


Điều trị bằng thuốc. Đối với hen nhẹ hoặc hen ngắt quãng, hầu hết bệnh nhân có thể được điều

trị bằng thuốc giãn phế quản dạng hít theo nhu cầu. Ngoài ra, cromoglycate (liệu pháp thay thế)

có thể có ích trong việc ngăn chặn khởi phát cơn hen do các yếu tố nguy cơ biết trước ví dụ như

tập thể dục.


Ở Autralia: 39% (Reddel, BMJ Open 2017)

- 23.3% cần chăm sóc y tế khẩn cấp trong năm trước đó

Ở UK: 33% (Bloom, Thorax 2018)

- Tỷ lệ cơn kịch phát trung bình hàng năm là 1.82 cho bệnh nhân 18-54 tuổi, 5.01 cho bệnh

nhân từ 55 tuổi trở lên.

Ở USA: 26% (Fuhlbrigge, Allery Asthma Proc 2009)

- 31% có cơn kịch phát trong năm trước đó

SABA đơn trị liệu phổ biến như thế nào trên bệnh hen người lớn?Copyrighted from ERS

GINA 2019: Thay đổi nền tảng trong quản lý hen

Đơn trị liệu bằng thuốc giãn phế quản tác dụng ngắn không còn được khuyến cáo cho bệnhnhân hen người lớn và thanh thiếu niên

Vì lý do an toàn, GINA không còn khuyến cáo điều trị hen bằng SABA đơn thuần trên

bệnh nhân người lớn và thanh thiếu niên. Thay vào đó, để giảm nguy cơ cơn kịch phát

nghiêm trọng, tất cả người lớn và thanh thiếu niên mắc bệnh hen nên được điều trị

theo triệu chứng (ở bệnh nhân hen nhẹ) hoặc điều trị bằng thuốc có chứa

corticosteroid hít hàng ngày (ICS).


Được công bố bởi WHO và NHLBI vào năm 1993

- Để tăng nhận thức về bệnh hen

- Để cải thiện việc phòng ngừa và quản lý hen bằng sự phối hợp nỗ lực toàn cầu.

GINA không phải là một hướng dẫn, mà là một chiến lược toàn diện dựa trên bằng chứng tập

trung vào thực hành lâm sàng.

- Bao gồm nhiều dữ liệu từ thực tế

- Có thể áp dụng cho các hệ thống chăm sóc y tế cơ sở và các thuốc điều trị hiện có.

- Được cập nhật định kỳ

- Khoảng 800,000 bản sao được tải về mỗi năm.

Xem thêm phương pháp luận tại www.ginasthma.com

GINA – Global Intiative for Asthma Copyrighted from ERS

Từ năm 2007, GINA đã có một động thái tìm kiếm các giải pháp cho hen

nhẹ:

- Để giảm cơn kịch phát và tử vong

- Giải quyết vấn đề kém tuân thủ

- Cung cấp một thông điệp nhất quán về triệu chứng và nguy cơ

- Để tránh việc tạo lập cho bệnh nhân sự phụ thuộc vào SABA

Lịch sử đằng sau sự thay đổi của GINA cho hen nhẹCopyrighted from ERS

Kiểm soát triệu chứng:

- Ít triệu chứng

- Không bị rối loạn giấc ngủ

- Không bị giới hạn vận động

Giảm cơn kịch phát:

- Ngăn ngừa tử vong do hen

- Ngăn ngừa cơn kịch phát (đợt bùng phát)

- Duy trì chức năng phổi bình thường

- Tránh tác dụng phụ của thuốc

Tuy nhiên:

- Mục tiêu của bệnh nhân có thể khác hơn

- Tình trạng kiểm soát triệu chứng kém đi dẫn đến tăng cao nguy cơ cơn kịch phát

+ Nhưng bệnh nhân có ít triệu chứng vẫn có thể có cơn kịch phát nặng

Mục tiêu điều trị henCopyrighted from ERS

Bệnh nhân hen nhẹ (có < 1 lần/tuần hoặc có cơn khi hoạt động thể lực) có nguy cơ gặp các biến cố nghiêm trọng:

30–52% người trưởng thành bị hen cấp

29% bệnh nhân có hen đe doạ tính mạng

15–20% người trưởng thành chết vì hen

Các yếu tố gây khởi phát đa dạng (vi-rút, ô nhiễm, phấn hoa)

Nguy cơ hiện hữu đối với bệnh nhân hen nhẹCopyrighted from ERS

SABA đường hít là điều trị đầu tay cho hen trong 50 năm qua

- Được củng cố do giảm triệu chứng nhanh chóng, được dùng để xử trí tại bệnh viện, chi phí thấp,

nổi bật về truyền thông

- Thường được sử dụng ngay từ lúc còn nhỏ

Sử dụng thường xuyên SABA, các ảnh hưởng bất lợi thường được ghi nhận trong vòng 1-2 tuần (Hancox,

CRAI 2006)

- Giảm điều hoà thụ thể Beta

- Giảm sự bảo vệ phế quản

- Giảm giãn phế quản

- Tăng phản ứng dị ứng

- Tăng viêm thể eosinophilic đường thở

Nguy cơ của sử dụng thường xuyên SABACopyrighted from ERS

≥13 ống/năm, tăng tỷ lệ tửvong

(Suissa, AJRCCM 1994)Nồng độ Salbutamol trong máucao ở bệnh nhân chết do hen

(Abramson, AJRCCM 2001)

≥3 ống/năm, tăng gấp đôi nguycơ nhập viện

(Suissa, AJRCCM 1994)

Nguy cơ của việc lạm dụng SABACopyrighted from ERS

Bao nhiêu % bệnh nhân Hen được quý Bác sĩ điều trị với SABA đơn thuầnhoặc điều trị phối hợp thêm SABA?

A. < 25%

B. 25% - 50%

C. 50% - 75%

D. > 75%


© Global Initiative for Asthma www.ginasthma.org

GINA 2018, Box 3-5 (2/8) (upper part)

Chẩn đoán

Kiểm soát triệu chứng & yếu tố nguy cơ(bao gồm chức năng phổi)

Kỹ thuật hít & tuân thủ

Sự ưa thích của BN

Thuốc điều trị Hen

Chiến lược không dùng thuốc

Điều trị các yếu tố nguy cơ có thể thayđổi

Triệu chứng

Cơn kịch phát

Tác dụng phụ

Sự hài lòng của BN

Chức năng phổi

Lựa chọn thuốc

duy trì khác

Thuốc cắt cơn

BẬC 1 BẬC 2BẬC 3

BẬC 4

BẬC 5

Liều thấp ICS

Cân nhắc

ICS liều

thấp

Leukotriene receptor antagonists (LTRA)

Liệu thấp theophylline*

Liều TB/cao ICS

Liều thấp ICS + LTRA

(or + theoph*)

SABA khi cần SABA hoặc liều thấp ICS/formoterol# khi cần

Liều thấp

ICS/LABA**

Trung bình/

Cao

ICS/LABA

Thuốc duytrì ưa thích

Thêm tiotropium*

Liều TB/ Cao ICS +

LTRA

(or + theoph*)

Thêm OCS

liều thấp

Điều trị cộngthême.g.

tiotropium,*

anti-IgE, anti-IL5/5R*

GINA 2018Copyrighted from ERS

Liều thấp ICS là sự lựa chọn mang lại hiệu quả cao- Giảm triệu chứng, thức giấc về đêm, giới hạn vận động do hen, bỏ học.- Giảm nguy cơ nhập viện 31% (95% CI 17, 43) (suissa, Thorax 2002)- Hơn một nửa nguy cơ tử vong liên quan đến hen (suissa, NEJM 2000)

Liều thấp ICS - lựa chọn hiệu quả

Bud/For (Turbuhaler) duy trì và giảm triệu chứng được chỉ định trên bệnh nhân hen ≥ 12 tuổi GINA 3-5. Vui lòng tham khảo thông tin Bud/For được BYT phê duyệt tại Việt Nam.


Liều thấp ICS là sự lựa chọn mang lại hiệu quả cao

- Trên bệnh nhân hen nhẹ, có gần một nửa có nguy cơ xuất hiện cơn kịch phát nghiêm trọng

(HR=0.56 [95% CL 0.45. 0.71; P<0.0001], n=7138) (Pauwels, Lancet 2003)

mặc dù bệnh nhân có triệu chứng ít hơn 1 lần trong 1 tuần (Reddel, Lancet 2017)

Liều thấp ICS - lựa chọn hiệu quảCopyrighted from ERS

Chưa được chỉ định

- Nhiều hướng dẫn: triệu chứng > 2 ngày/tuần

- Không cần thiết nếu bệnh nhân không cảm thấy khó chịu

Chưa được sử dụng

- Tuân thủ 25-35% trong các nghiên cứu cộng đồng (Poulos, ÂCM 2014)

- Không cần thiết, nguy cơ, giá (Horne, chest 2006; Forster, IMJ 2012)

- “Thuốc cắt cơn của tôi có thể kiểm soát tốt hen của tôi”

- Sử dụng không liên tục; bắt đầu hoặc tăng sử dụng trễ (Partridge, BMC Pulm Med 2006)

- Tuân thủ kém gây tăng nguy cơ cơn kịch phát, tử vong (Williams, JACI 2011)

Tuy nhiên, thuốc điều trị có chứa ICS vẫn chưa được dùng đầy đủCopyrighted from ERS

Tiếp cận kháng viêm – cắt cơn

trong quản lý Hen trung bình – nặng


Liệu pháp điều trị duy trì và cắt triệu chứng với ICS-Formoterol (MART) ở bậc 3-5- Giảm cơn kịch phát so với cùng mức liều hoặc mức liều cao hơn của liều ICS duy trì + SABA

Liệu pháp duy trì và giảm triệu chứng giảm được nguy cơ tương laiCopyrighted from ERS

Trong phân tích gộp về hiệu quả của SMART1, tỉ lệ cơn kịch phát nặng giữa SMART so với ICS liều cao hơn/LABA + SABA khi cần

ở bệnh nhân Hen bậc 3-5 là:

A. Nhiều hơn 25% ở nhóm Bud/Form

B. Nhiều hơn 10% ở nhóm Bud/Form

C. Không khác biệt

D. Ít hơn 10% ở nhóm Bud/Form SMART

E. Ít hơn 25% ở nhóm Bud/Form SMART

1. Soberaij et al, JAMA 2018:1485-14996


Liệu pháp điều trị duy trì và cắt triệu chứng với ICS-Formoterol ở bậc 3-5

- Giảm cơn kịch phát so với cùng mức liều hoặc mức liều cao hơn của liều ICS duy trì + SABA

Liệu pháp duy trì và giảm triệu chứng giảm được nguy cơ tương laiCopyrighted from ERS

Kháng viêm cắt cơn –Phối hợp ICS với chủ vận beta có khả năng khởi phát

nhanh như thuốc cắt cơn

• Sử dụng giãn phế quản như phương tiện trung chuyển cho việc sử

dụng ICS.

• Điều chỉnh liều ICS theo nhu cầu.

• Nâng cao việc tuân thủ với ICS ở những bệnh nhân lạm dụng thuốc

cắt cơn chủ vận beta


Theo GINA 2019, thuốc giảm triệu chứng ưu tiêncho hen từ bậc 3 - 5 là thuốc nào?

A. SABA

B. Formoterol

C. ICS/Formoterol

D. Cả SABA và ICS/Formoterol


Thay đổi GINA 2018 GINA 2019

Lựa chọn thuốc Bậc 3 Bậc 4 Bậc 5 Bậc 3 Bậc 4 Bậc 5

Thuốc điều trị duy trì ưu tiên

Thuốc điều trị duy trì khác

Thuốc giảm triệuchứng ưu tiên

Thuốc giảm triệuchứng khác

ICS liều TB/cao;ICS liều thấp+LTRA(hoặc + theoph*)

ICS/LABA**

Liều thấp

ICS/LABA

Liều trung

bình/cao

Thêm tiotropium* ICS liều Tblcao+ LTRA

(or + theoph*)

Ưu tiên phối hợp thêmtiotropium,* anti-IgE,

anti-IL5/5R*

SABA khi cần hoặcICS/formoterol liều thấp khi cần #

ICS-LABA

Liều thấp

ICS-formoterol liều thấp khi cần++

SABA dùng khi cần

ICS liều TB hoặcICS liều thấp+LTRA

ICS-LABA

Liều trung bình

ICS liều cao + thêmtiotropium hoặc thêmLTRA #

ICS-LABALiều cao

± thêm tiotropium, anti-IgE, anti-IL5/5R, anti-IL4R

Thêm OCS liều thấp, lưu y tác dụng phu

‡ ICS-form liều thấp là thuốc giam triệu chứng cho bệnh nhân

đang dùng liệu pháp bud-form hoặc BDP-form duy trì va giam

triệu chưng

# Cân nhăc thêm liệu pháp HDM SLIT cho bệnh nhân mân cam

kem viêm mui dị ứng va FEV >70% so vơi dư đoán

*Không dùng cho tre em <12 tuổi

** Đối vơi tre 6-11 tuổi, thuốc điều trị duy trì ưu tiên ơ bâ 3 là ICS liều trung bình

#Cho bệnh nhân sư dụng liệu pháp BDP/formoterol hoặc BUD/formoterol duy trì va giam triệu chứng

+Tiotropium là thuốc điều trị cộng thêm đối vơi bệnh nhân ≥ 12 tuổi có tiền sư đot kịch phát

Thêm OCS liều thấp

Điểm mới trong điều trị hen bậc 3-5 của GINA 2019

Adapted from GINA 2019, www.ginaasthma.org


Thay đổi quản lý Hen

cần cách tiếp cận đa chiều: từ khuyến cáo

đến lâm sàng, từ cộng đồng đến chính sách


Cho hen nhẹ, tầm quan trọng cao:

- Tránh việc đơn trị liệu bằng SABA, cùng với đó là nguy cơ cơn kịch phát và tử vong do hen

- Tránh sự cần thiết sử dụng ICS hằng ngày trong hen nhẹ

- Cung cấp thông điệp nhất quán từ lúc bắt đầu: giảm triệu chứng và giảm rủi ro

- Sử dụng hành vi bình thường của bệnh nhân để cung cấp giải pháp phòng ngừa

Giá trị và tính tham khảo được cân nhắc bởi GINACopyrighted from ERS

Khuyến cáo chống lại việc đơn trị liệu với SABA ở hen nhẹ là chiến lược giảm thiểu

rủi ro ở cấp độ cộng đồng:

- Giống như việc điều trị tăng huyết áp hoặc tăng cholesterol máu

- Đối với mỗi bệnh nhân, lựa chọn các thay thế dựa trên các bằng chứng có sẵn

Giá trị và tính tham khảo được cân nhắc bởi GINACopyrighted from ERS

Thiếu bằng chứng:

- Hen suyễn ở trẻ em, tạo lập sự phụ thuộc vào SABA từ sớm

- Dùng trước khi có vận động: chỉ có 1 nghiên cứu của việc dùng ICS-formoterol

khi cần (Lazarinis, Thorax 2014)

- Hen cấp: chỉ có 2 nghiên cứu (Balanag, PPT 2006; Bateman, Respir Res 2006)

- Những bệnh nhân nào sẽ tốt hơn trên việc dùng ICS thường xuyên.

Bước tiếp theoCopyrighted from ERS

Bước tiếp theo:

Giảm việc đơn trị liệu bằng SABA có thể không đơn giản

- Quá quen với SABA, và tin tưởng vào hiệu quả của SABA

- Điều nghịch ly là SABA có thể cứu sống bệnh nhân, nhưng cũng làm cho hen

trầm trọng hơn

- Có sự giới hạn trong việc thay thế, đặc trưng tại những nước có thu nhập thấp

và trung bình

WHO đã đưa budesonide-formoterol như là một thuốc thiết yếu.

Bước tiếp theoCopyrighted from ERS

Gánh nặng toàn cầu do hen giữa nước giàu vs. nước nghèoCopyrighted from ERS

Thách thức quản lý hen ở Việt Nam

• Người bệnh

▪ Ít hiểu biết về bệnh tật: cho rằng hen là một bệnh khỏi được

▪ Tuân thủ điều trị kém

▪ Sợ tác dụng phụ của thuốc (thông tin từ tờ rơi, mạng…)

▪ Ngại đi tái khám: có bệnh nhân 10 năm vẫn tự mua từ 1 đơn thuốc

▪ Thu nhập thấp

▪ Không tin tưởng vào các hoạt động mang tính cộng đồng


• Nhân viên y tế, bác sỹ, nhà thuốc• Chưa được đào tạo cập nhật thường xuyên

• “Khổ quá nói mãi biết rồi, lúc nào cũng chỉ tập huấn hen, COPD, không đi nữa”

• Quá tải bệnh nhân

• Kê đơn không hướng dẫn cụ thể

• Không dặn dò tư vấn cẩn thận cho bệnh nhân

• Không có kiến thức tốt

• Bán thuốc không cần đơn

Thách thức quản lý hen ở Việt Nam


Cần phải làm gì để cải thiện quản lý hen?

• Mặc dù đã có:• Mạng lưới quản lý trong toàn quốc (chương trình mục tiêu: dự án phòng chống

hen & COPD, CMU, healthy lung…)

• Các hướng dẫn điều trị đã được xây dựng và cập nhật hàng năm

• Hàng ngàn lượt bác sỹ điều dưỡng đã được tập huấn

• Thuốc dự phòng có trong danh mục BHYT chi trả

• Sự vào cuộc của chính phủ, BYT, truyền thông và các Hội chuyên ngành

• Tuy nhiên cần:• Các BS nâng cao vai trò trách nhiệm của mình trong việc chăm sóc cho BN hen

phế quản

• Nhà thuốc cần được tập huấn để hiểu rõ bản chất của hen

• Bán thuốc theo đơn

• Vai trò của các câu lạc bộ bệnh nhân


Thank you


CẬP NHẬT GINA 2019 và LIỆU PHÁP KHÁNG VIÊM-CẮT ...

Documents

Transcript of CẬP NHẬT GINA 2019 và LIỆU PHÁP KHÁNG VIÊM-CẮT ...