CẬP NHẬT VỀ CƯỜNG ALDOSTERONE NGUYÊN PHÁT

Nguồn: Ali Mehdi, Pratibha Rao, George Thomas. Our evolving understanding of primary aldosteronism.

Clev Clin J Med 2021; 88: 221-27

Người dịch: BS Nguyễn Thị Thúy An. Hiệu đính: BS Bùi Hữu Minh Trí.

Cường aldosterone nguyên phát là một nguyên nhân nội tiết phổ biến nhất

của tăng huyết áp, và thường liên quan đến tăng huyết áp kháng trị [1]. Nó đặc

trưng bởi sự sản xuất aldosterone tự chủ không phụ thuộc vào hoạt động renin,

mức độ kali máu hoặc tình trạng thể tích. Tỷ lệ lưu hành hiện còn tranh luận và các

nghiên cứu còn nhiều hạn chế, bao gồm cả việc phụ thuộc vào các xét nghiệm

không xác định được chẩn đoán. Nó đã được xác định là một vấn đề của sức khỏe

cộng đồng [2] và tính cấp thiết trong việc xác định chẩn đoán và điều trị được nâng

cao bởi mối liên quan chặt chẽ của nó với các bất lợi về thận và tim mạch [1,3,4].

Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra những hạn chế của các chiến lược sàng lọc hiện tại có

thể bỏ qua rất nhiều bệnh nhân mắc bệnh [5,6]. Đặc biệt, bằng chứng mới hơn nêu

bật những thiếu sót của chiến lược sàng lọc dựa vào tỷ lệ aldosteron- renin đã được

chấp nhận sử dụng từ lâu[7].

NỒNG ĐỘ KALI KHÔNG PHẢI LUÔN LUÔN THẤP

Chứng tăng aldosteron nguyên phát lần đầu tiên được mô tả vào năm 1954 bởi BS

Jerome Conn [8], người ghi nhận được hội chứng yếu cơ theo chu kỳ, hạ kali máu,

nhiễm kiềm và tăng huyết áp với nồng độ aldosterone trong nước tiểu tăng cao.

Sau đó, hạ kali máu được coi là một thành phần quan trọng của tình trạng này, đến

mức không có nó thì không thể chẩn đoán. Mặc dù chứng tăng aldosteron nguyên

phát cổ điển được nghi ngờ ở những bệnh nhân có bộ ba tăng huyết áp, hạ kali máu

và nhiễm kiềm chuyển hóa, kiểu hình này có vẻ chỉ mô tả một thái cực của tình

trạng này. Trên thực tế, chỉ có 9% đến 37% bệnh nhân mắc chứng tăng aldosteron

nguyên phát bị hạ kali máu, và biểu hiện phổ biến nhất là tăng huyết áp với kali

máu bình thường [2]. Hạ kali máu thường cảnh báo cho bác sĩ lâm sàng một chẩn

đoán có thể là chứng tăng aldosteron nguyên phát; tuy nhiên, việc không có hạ kali

máu có giá trị dự đoán âm tính kém đối với chẩn đoán và không nên được sử dụng

để loại trừ sự hiện diện của rối loạn này.

THƯỜNG GẶP HƠN, NHƯNG TỶ LỆ LƯU HÀNH CHƯA RÕ.

Tỷ lệ mắc chứng tăng aldosterone nguyên phát thay đổi đáng kể giữa các báo cáo

đã công bố, và tỷ lệ hiện mắc thực sự của nó vẫn chưa rõ ràng. Tuy nhiên, điều

đang trở nên rõ ràng là quan niệm cũ cho rằng tình trạng này chỉ chiếm ít hơn 1%

các trường hợp tăng huyết áp nhẹ đến trung bình là không đúng [2]. Sự thay đổi

trong tỷ lệ hiện mắc được báo cáo chủ yếu bắt nguồn từ các quần thể đang được

nghiên cứu, tức là dân số nói chung so với bệnh nhân tăng huyết áp và so với

những người bị tăng huyết áp kháng trị. Hầu hết các chuyên gia hiện nay đều chấp

nhận rằng tỷ lệ mắc chứng tăng aldosterone nguyên phát là từ 5% đến 10% ở tất cả

bệnh nhân tăng huyết áp, và lên đến 20% ở những người bị tăng huyết áp kháng trị

[9,10]. Một thách thức lớn trong việc nghiên cứu dịch tễ học của chứng tăng

aldosterone nguyên phát là không có tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán. Tiêu chuẩn

mặc định là tỷ lệ aldosterone-renin, nhưng ngưỡng chẩn đoán khác nhau giữa thực

hành và chưa được xác nhận trong các thử nghiệm tiền cứu. Tự do hóa hoặc hạn

chế ngưỡng chẩn đoán có thể có tác động đáng kể đến tỷ lệ lưu hành.

HƯỚNG DẪN HIỆN HÀNH TRONG SÀNG LỌC VÀ CHẨN ĐOÁN

Bước đầu tiên: Sàng lọc với tỷ lệ aldosterone-renin

Các hướng dẫn hiện tại của Hiệp hội Nội tiết về phát hiện và chẩn đoán chứng tăng

aldosteron nguyên phát, được xuất bản vào năm 2016, khuyến nghị tỷ lệ

aldosterone-renin là xét nghiệm sàng lọc đáng tin cậy nhất [2]. Báo cáo phải bao

gồm nồng độ aldosterone trong huyết tương và hoạt tính renin huyết tương hoặc

nồng độ renin trực tiếp, cùng với tỷ lệ aldosterone-renin. Bệnh nhân có nguy cơ

cao mắc chứng cường aldosteron nguyên phát và nên được tầm soát bệnh này nếu

họ có bất kỳ dấu hiệu nào sau đây:

Tăng huyết áp liên tục, với huyết áp trên 150/100 mm Hg trong 3 lần trở lên

Tăng huyết áp với huyết áp trên 140/90 mm Hg mặc dù đã sử dụng từ 3 loại

thuốc trở lên

Huyết áp được kiểm soát dưới 140/90 mm Hg khi dùng 4 loại thuốc trở lên

Tăng huyết áp với hạ kali máu tự phát hoặc do thuốc lợi tiểu

Tăng huyết áp với chứng ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn

Tăng huyết áp với u tuyến thượng thận

Tăng huyết áp có tiền sử gia đình bị tăng huyết áp khởi phát sớm hoặc tai

biến mạch máu não trước 40 tuổi

Tăng huyết áp có người thân một được chẩn đoán là tăng aldosteron nguyên

phát.

Các hướng dẫn thừa nhận rằng ngưỡng xác định tỷ lệ aldosterone-renin cao

khác nhau tùy theo thực tế, nhưng phổ biến nhất là tỷ lệ 30 ng / dL mỗi ng /

mL / giờ hoặc cao hơn với nồng độ aldosterone huyết tương từ 15 ng / dL

trở lên ( Bảng 1 )

BẢNG 1: Ngưỡng dương tính của xét nghiệm sinh hóa đối với chứng cường

aldosterone nguyên phát

Xét nghiệm sàng lọc Bảo thủ

hơn

Được chấp

nhận rộng rãi

nhất

Tự do hơn

Tỷ lệ aldosterone-renin (ng / dL mỗi ng / mL / giờ) ≥ 40 ≥ 30 ≥ 20

Nồng độ aldosterone trong huyết tương (ng / dL) ≥ 20 ≥ 15 ≥ 10

Xác nhận kiểm tra ức chế aldosterone Bảo thủ hơn Tự do hơn

Với bổ sung muối bằng đường uống

Tốc độ bài tiết aldosterone trong nước tiểu trong 24 giờ

(μg)

> 12–14 > 10

Với nước muối truyền tĩnh mạch

Nồng độ aldosterone trong huyết tương (ng / dL) > 10 > 5

Với fludrocortisone

Nồng độ aldosterone trong huyết tương tại chỗ (ng / dL) > 6

với hoạt động renin huyết tương

<1 ng / mL / giờ

Với captopril

Nồng độ aldosterone trong huyết tương,

giảm so với đường cơ sở

<30%

Tỷ lệ aldosterone-renin (ng / dL mỗi ng / mL / giờ) > 30 > 20

Vì sự thuận tiện và tự động hóa, nhiều phòng thí nghiệm đã chuyển từ xét

nghiệm hoạt tính renin huyết tương truyền thống sang xét nghiệm nồng độ renin

trực tiếp. Mặc dù 2 xét nghiệm thường tương quan tốt với nhau, nhưng các hệ số

chuyển đổi khác nhau một chút giữa các phòng thí nghiệm. Phần thảo luận về

những ưu điểm và nhược điểm của mỗi thử nghiệm nằm ngoài phạm vi của bài

bình luận này. Tuy nhiên, các BS phải tham khảo ý kiến của phòng thí nghiệm khi

diễn giải nồng độ renin trực tiếp và chuyển đổi sang hoạt tính renin huyết tương.

Bước thứ hai: Test xác định

Những bệnh nhân có kết quả dương tính (cao) trong xét nghiệm sàng lọc tỷ lệ

aldosterone-renin sau đó nên trải qua một xét nghiệm chẩn đoán xác định để xác

nhận chắc chắn hoặc loại trừ chứng tăng aldosteron nguyên phát.

Hướng dẫn mô tả 4 quy trình thử nghiệm khẳng định: test ức chế bằng natri uống,

test ức chế bằng truyền muối sinh lý, ức chế fludrocortisone và test thử thách

captopril. Tất cả các xét nghiệm này dựa trên tiền đề rằng sự tiết aldosterone thông

thường sẽ bị ức chế bằng các biện pháp trên. Sản xuất aldosterone liên tục sẽ là dấu

hiệu của cường aldosteron không phụ thuộc vào renin, do đó xác nhận chứng

cường aldosteron nguyên phát.

ác ngưỡng giới hạn được sử dụng để xác định kết quả dương tính trong xét nghiệm

khẳng định lại khác nhau tùy theo thực tế ( Bảng 1 ) [2,11].

Các hướng dẫn lưu ý một ngoại lệ đối với sự cần thiết của bước xác nhận. Những

bệnh nhân bị hạ kali máu tự phát, renin bị ức chế và nồng độ aldosterone trong

huyết tương cao hơn 20 ng / mL khi làm xét nghiệm sàng lọc có thể xác định chẩn

đoán cường aldosteron nguyên phát mà không cần xét nghiệm khẳng định.

Sau khi chẩn đoán cường aldosteron nguyên phát được xác nhận, bệnh nhân tiến

hành đánh giá phân nhóm, bao gồm chụp cắt lớp vi tính tuyến thượng thận và có

khả năng lấy mẫu tĩnh mạch thượng thận để phân loại cường aldosteron nguyên

phát là do u tuyến adenom hay do tăng sản. Thông tin này sau đó có thể hướng dẫn

chiến lược điều trị của phẫu thuật hay điều trị nội với chất đối kháng thụ thể

mineralocorticoid.

CÁC HẠN CHẾ HIỆN NAY

Các hướng dẫn hiện hành khuyến cáo chỉ nên tầm soát chứng aldosteron nguyên

phát ở những bệnh nhân bị tăng huyết áp tương đối nặng. Nhưng việc hạn chế sàng

lọc đối với nhóm dân số này làm các trường hợp mắc bệnh sớm ít nghiêm trọng có

thể không bị phát hiện trong nhiều năm.

Monticone và cộng sự [12] đã sàng lọc 1.672 bệnh nhân được chuyển đến một

trung tâm tăng huyết áp ở Ý. Sử dụng các ngưỡng tương đối thận trọng cho kết quả

dương tính khi sàng lọc (tỷ lệ aldosterone-renin> 30 ng / dL mỗi ng / mL / giờ và

nồng độ aldoterone trong huyết tương> 10 ng / dL), thử nghiệm khẳng định với

teat ức chế bằng truyền muối tĩnh mạch xác định chứng aldosterone nguyên phát

trong 10% đến 12% bệnh nhân đạt tiêu chuẩn sàng lọc. Quan trọng hơn, 4% bệnh

nhân bị tăng huyết áp không được điều trị (huyết áp 140–159 / 90–99 mm Hg)

cũng được phát hiện mắc chứng tăng aldosteron nguyên phát. Những bệnh nhân

này không đáp ứng bất kỳ tiêu chuẩn sàng lọc nào và sẽ không được xét nghiệm

bên ngoài môi trường nghiên cứu.

Các nghiên cứu khác cho thấy rằng ngay cả trong các nhóm nguy cơ cao

được khuyến cáo sàng lọc, tỷ lệ sàng lọc và chẩn đoán cuối cùng vẫn thấp đến mức

không thể chấp nhận được [5,6]. Những hạn chế trong việc sàng lọc còn bị nhầm

lẫn bởi các ngưỡng tỷ lệ aldosterone-renin được sử dụng tùy tiện. Như đã lưu ý,

ngưỡng được chấp nhận rộng rãi nhất đối với xét nghiệm sàng lọc dương tính là tỷ

lệ aldosterone-renin là 30 ng / dL mỗi ng / mL / giờ hoặc cao hơn với nồng độ

aldosterone trong huyết tương tối thiểu là 15 ng / dL hoặc cao hơn. Tuy nhiên,

nhiều nghiên cứu đã nhiều lần chứng minh tỷ lệ phát hiện cao hơn khi các tiêu chí

được nới lỏng hơn [11]. Đặc biệt, ở những bệnh nhân có hoạt tính renin huyết

tương thấp (<1 ng / mL / giờ), ngưỡng nồng độ aldosterone huyết tương là 9 ng /

dL, hoặc thậm chí thấp tới 6 ng / dL [13], đã làm tăng số trường hợp được phát

hiện.

Một nghiên cứu làm thay đổi thực hành

Bằng chứng mạnh mẽ nhất về giới hạn của lựa chọn xét nghiệm sàng lọc đến từ

một nghiên cứu của Brown và cộng sự [7]. Nhóm nghiên cứu đoàn hệ được lấy từ

5 đề cương nghiên cứu trên khắp Hoa Kỳ đại diện cho một loạt các kiểu hình huyết

áp khác nhau, từ không tăng huyết áp đến tăng huyết áp kháng trị với tổng số 1.846

bệnh nhân được đưa vào nghiên cứu.

Các thuốc điều trị huyết áp đã được ngừng sử dụng, ngoại trừ những bệnh nhân bị

tăng huyết áp kháng trị, tiếp tục sử dụng các loại thuốc khác ngoài thuốc đối kháng

thụ thể mineralocorticoid và thuốc ức chế kênh natri biểu mô. Sau đó, tất cả các

bệnh nhân được nạp muối bằng đường uống trong 3 ngày, sau đó đo hoạt tính renin

huyết tương, nồng độ aldosterone huyết tương và bài tiết aldosterone qua nước tiểu

trong 24 giờ. Các tác giả đã sử dụng tốc độ bài tiết aldosterone ngưỡng bảo thủ là

12 μg / 24 giờ để xác định “tăng aldosterone nguyên phát về mặt sinh hóa” trong

bối cảnh cân bằng natri cao và hoạt tính của renin bị ức chế.

Tỷ lệ cường aldosteron nguyên phát cao, đạt 11,3% ở bệnh nhân huyết áp

bình thường. Ở những bệnh nhân tăng huyết áp, tỷ lệ này là 15,7% ở những người

bị tăng huyết áp giai đoạn 1 không được điều trị, 21,6% ở những người không

được điều trị ở giai đoạn 2 và 22% ở những người bị tăng huyết áp kháng trị. Ở

một nhóm nhỏ bệnh nhân bị ức chế renin, tỷ lệ này thậm chí còn cao hơn, đạt

51,6% ở những người bị tăng huyết áp kháng trị. Tuy nhiên, những tỷ lệ này có lẽ

không phải là kết quả quan trọng nhất từ nghiên cứu này. Điều đáng chú ý là quy

trình sàng lọc hiện đang được chấp nhận hoạt động kém như thế nào. Ở những

bệnh nhân bị cường aldosteron nguyên phát đã được xác nhận, độ nhạy (26,9%) và

giá trị dự đoán âm (31,8%) của tỷ lệ aldosterone-renin lớn hơn 30 là thấp. Ngay cả

sau khi giảm giới hạn tỷ lệ aldosterone-renin xuống mức 20 tự do hơn, độ nhạy chỉ

là 42,3%. Điều quan trọng là ở những bệnh nhân bị tăng huyết áp kháng trị và

chứng tăng aldosteron nguyên phát, 24,5% có nồng độ aldosteron huyết tương thấp

hơn 10 ng / dL và sẽ bị bỏ sót nếu sử dụng các tiêu chuẩn sàng lọc tiêu chuẩn. Các

tác giả nhấn mạnh sự kém nhạy của tỷ lệ aldosterone-renin đơn lẻ so với việc thu

thập nước tiểu trong 24 giờ, với thực tế là việc tiết aldosterone theo nhịp và điều ít

ghi nhận là adrenocorticotropic hormone, chất kích thích tiết aldosterone, dẫn đến

sự dao động trong ngày [7].

Rõ ràng là xét nghiệm sàng lọc tỷ lệ aldosterone-renin hiện tại và các

ngưỡng giới hạn được chấp nhận từ lâu vẫn chưa phải là câu trả lời đúng. Trong

một bài bàn luận đi kèm với nghiên cứu trên, Tiến sĩ John Funder cuối cùng cho

rằng phép đo tại chỗ nồng độ aldosterone trong huyết tương và tỷ lệ aldosterone-

renin “không chỉ là vô ích mà còn thực sự gây hiểu nhầm”.

KIỂU HÌNH RENIN THẤP

Những hạn chế trong hiểu biết hiện tại của chúng ta không dừng lại ở đây.

Việc xác định “tăng aldosteron nguyên phát về mặt sinh hóa” một lần nữa lại dựa

vào các ngưỡng tùy ý cho xét nghiệm khẳng định (thường được chấp nhận là tỷ lệ

bài tiết aldosterone từ 12 đến 14 μg / 24 giờ trong trường hợp test ức chế bằng nạp

muối đường uống). Vấn đề với định nghĩa này là việc tiết aldosterone không phụ

thuộc vào renin nhẹ hơn nhưng không đáp ứng được các ngưỡng giới hạn này có

thể không hoàn toàn lành tính.

Khái niệm về cường aldosterone nguyên phát “không kinh điển” hoặc “dưới

lâm sàng” đã được đề xuất trong vài năm qua, mô tả kiểu hình nhẹ hơn của rối loạn

điều hòa tiết aldosterone không phụ thuộc vào renin. Thật vậy, nguy cơ tăng huyết

áp mới mắc được báo cáo là cao hơn ở những người huyết áp không cao có tỷ lệ

aldosterone-renin cao và giá trị nồng độ aldosterone trong huyết tương không đáp

ứng tiêu chuẩn cường tăng aldosterone nguyên phát [15]. Một nghiên cứu theo dõi

tiếp theo cũng cho thấy tỷ lệ tăng huyết áp cao mới mắc ở những người tham gia

có nồng độ renin thấp nhất [16]. Brown và cộng sự [17] đã báo cáo các kết quả

tương tự trong một nhóm đoàn hệ khác, trong đó hoạt tính của renin bị ức chế (≤

0,5 ng / mL / giờ) có liên quan đến nguy cơ tăng huyết áp mới mắc cao hơn đáng

kể ở những người tham gia không cao huyết áp so với những người renin không bị

ức chế. Điều quan trọng là tăng huyết áp mới mắc có tương quan thuận với nồng

độ aldosterone trong huyết tương ngay cả ở các mức được coi là trong giới hạn

bình thường.

Sự quan tâm đến nồng độ renin thấp không phải là mới. Năm 1969, Woods

và cộng sự [18] báo cáo rằng những bệnh nhân cao huyết áp có kiểu hình renin

thấp đáp ứng với ức chế tuyến thượng thận với huyết áp giảm đáng kể. Ý nghĩa

lâm sàng của kiểu hình renin bị ức chế này càng được làm nổi bật trong nghiên cứu

PATHWAY-2, cho thấy spironolactone là thuốc bổ trợ hiệu quả nhất trong tăng

huyết áp kháng trị [19]. Điều quan trọng là cường tăng aldosteron nguyên phát đã

được bác sĩ chuyên khoa loại trừ trước khi bệnh nhân tham gia nghiên cứu

này. Trong một phân tích tiếp theo [20], có đáp ứng hạ áp thuận lợi với

spironolactone khi renin bị ức chế, và đáp ứng tương quan thuận với nồng độ

aldosterone huyết tương và tỷ lệ aldosterone-renin (ngay cả trong phạm vi “bình

thường”). Phân tích này đặt ra câu hỏi liệu dân số bệnh nhân tăng huyết áp kháng

thuốc này có bao gồm một số bệnh nhân có cường aldosteron nguyên phát nhẹ hơn,

những người chỉ đơn giản là không đáp ứng các tiêu chuẩn hiện tại để chẩn đoán

bệnh.

Trong dữ liệu được trình bày tại Hiệp hội Thận học Hoa Kỳ năm 2019

(không công bố), chúng tôi đã đánh giá 1.142 bệnh nhân bị bệnh thận mãn tính đã

thu được giá trị nồng độ renin và aldosterone trong huyết tương. Sau khi loại trừ

những bệnh nhân mắc cường aldosteron nguyên phát, những bệnh nhân có renin bị

ức chế có tăng huyết áp kháng trị nhiều hơn và tốc độ lọc cầu thận giảm nhanh hơn

so với những bệnh nhân có renin không bị ức chế. Chúng tôi suy đoán rằng một số

bệnh nhân bị ức chế renin thực sự có thể có cường aldosteron nguyên phát ở mức

độ nhẹ hơn.

PHỔ CỦA CƯỜNG ALDOSTERONE NGUYÊN PHÁT

Rối loạn điều hòa tiết aldosterone không chỉ là nguyên nhân của tăng huyết

áp kháng trị mà ngay cả aldosterone ở mức thấp hơn tiêu chí được chấp nhận hiện

nay đối với cường aldosteron nguyên phát, nó có liên quan đến các kết quả bất lợi

về tim mạch, chuyển hóa và thận. Trong nghiên cứu của Brown và cộng sự, một

sự liên tục rõ ràng của tiết aldosterone không phụ thuộc vào renin đã được quan sát

thấy ở mỗi nhóm trong số 4 nhóm huyết áp ( huyết áp bình thường, tăng huyết áp

giai đoạn 1, tăng huyết áp giai đoạn 2 và tăng huyết áp kháng trị) mặc dù cân bằng

natri cao. Đúng như dự đoán, cường độ tiết aldosterone tăng dần trên phổ huyết

áp. Quan trọng là, mối quan hệ liên tục được quan sát thấy giữa mức độ tiết

aldosterone không phụ thuộc vào renin cũng như các dấu hiệu của hoạt động

mineralocorticoid dư thừa (huyết áp tâm thu và tâm trương, mức kali huyết thanh

và tỷ lệ kali-natri trong nước tiểu).

Với những điều trên, các tác giả kêu gọi sắp xếp lại thuật ngữ về cường

aldosteron nguyên phát và các ngưỡng cắt nhị phân tùy ý để làm nổi bật phổ của

tình trạng này được đặc trưng bởi việc tiết aldosterone không phụ thuộc vào renin

- từ dạng dưới lâm sàng với bệnh nhân không bị tăng huyết áp, đến mức độ nhẹ

hơn với các kiểu hình lâm sàng không thỏa các tiêu chí chẩn đoán hiện tại, và tất cả

các kiểu hình rõ ràng của tăng huyết áp nặng và hạ kali máu [11].

TỪ ĐÂY CHÚNG TA SẼ ĐI ĐÂU?

Các phương pháp sàng lọc hiện tại có thể chỉ nắm bắt được một phần nhỏ kiểu

hình nặng của cường aldosteron nguyên phát. Với những tác động tiềm ẩn về

chuyển hóa tim và thận ở những dạng nhẹ hơn của cường aldosterone nguyên phát,

các hướng dẫn hiện hành cần được xem xét lại. Điều này đặc biệt quan trọng, vì

những nguy cơ này có thể thay đổi được bằng điều trị với thuốc đối kháng thụ thể

mineralocorticoid. Trong Hình 1 , chúng tôi đề xuất một cách tiếp cận để sàng lọc

và chẩn đoán cường aldosteron nguyên phát.

Hội chứng cường

aldosterone nguyên

phát mức độ nhẹ

Loại trừ cường

aldosterone

nguyên phát

Renin bị ức chế nồng độ

aldosterone >5 ng/dl

Tầm soát cường aldosterone nguyên phát

với tỷ lệ aldosterone- renin

Renin không bị ức chế, nồng

độ aldosterone ≥10 ng/dl VÀ

tỷ lệ aldosterone/renin>

20ng/dl mỗi ng/ml/giờ

Renin không bị ức chế

Nồng độ aldosterone

<10 ng/dl

Renin bị ức chế nồng

độ aldosterone <5 ng/dl

Loại trừ hội chứng tăng

aldosterone nguyên phát

Các chỉ định để sàng lọc cường aldosterone nguyên phát

Nhóm dân số có nguy cơ cao (tiến hành trực tiếp với xét nghiệm động

học xác định)

Tăng huyết áp cần điều trị với 3 thuốc huyết áp trở lên (có kiểm soát

hoặc không kiểm soát được)

Tăng huyết áp khởi phát sớm ( tuổi <40)

Tăng huyết áp và rung nhĩ không kèm bệnh tim cấu trúc

Tăng huyết áp với bệnh tim mạch khởi phát sớm( tuổi <40)

Kiểm tra xác nhận

(Test ức chế aldosterone)

Ức chế aldosterone rõ

dưới ngưỡng thông

thường

Aldosterone không

bị ức chế nhưng vẫn

trên ngưỡng giới hạn

Ức chế aldosterone không

hoàn toàn nhưng mức độ thấp

hơn một chút so với ngưỡng

truyền thống

Cân nhắc liệu pháp

kháng thụ thể

mineralocorticoid

xác định cường

aldosterone nguyên

phát

Đánh giá phân nhóm,

xử trí phù hợp

Hy vọng rằng các hướng dẫn thực hành mới sẽ giải quyết các vấn đề sau:

-Tăng nhận thức trong cộng đồng y khoa nói chung để nhấn mạnh rằng cường

aldosterone nguyên phát không phải là một rối loạn hiếm gặp và nó đặc biệt phổ

biến ở nhóm dân số có nguy cơ cao, trong đó việc sàng lọc được khuyến khích theo

kiểu kinh điển.

-Xác định các quần thể khác để sàng lọc ngoài các quần thể có nguy cơ cao

kinh điển. Quyết định này sẽ phải cân nhắc giữa hiệu quả chi phí của việc mở rộng

sàng lọc với rủi ro bỏ sót các trường hợp cường aldosteron nguyên phát kèm theo

tác động bất lợi liên quan. Ít nhất cần đặc biệt chú ý tăng huyết áp nặng nhưng

không kháng thuốc, tăng huyết áp khi còn trẻ và tăng huyết áp có đồng thời với

bệnh tim mạch khởi phát sớm hoặc rung nhĩ.

-Ít phụ thuộc vào tỷ lệ aldosterone-renin. Rõ ràng, xét nghiệm sàng lọc hiện tại

với xét nghiệm tỷ lệ aldosterone-renin tại chỗ đơn lẻ cùng với ngưỡng được chấp

nhận là không chính xác. Ở mức tối thiểu, những quần thể có nguy cơ cao cổ điển

nên từ bỏ test tại chỗ và theo đuổi test động học khẳng định trực tiếp (ví dụ, với

việc nạp muối qua đường uống…).

- Nới lỏng hơn các ngưỡng sàng lọc. Để sàng lọc bên ngoài các nhóm nguy cơ

cao kinh điển, các ngưỡng giới hạn cho test sàng lọc dương tính đối với cả tỷ lệ

aldosterone-renin và nồng độ aldosterone huyết tương nên được tự do hóa. Với sự

dao động hàng ngày trong sản xuất aldosterone, nên xem xét kỹ lưỡng việc sàng

lọc lặp lại ở một số bệnh nhân, đặc biệt là những bệnh nhân có kiểu hình renin

thấp. Bác sĩ lâm sàng cũng nên có một ngưỡng thấp để theo đuổi xét nghiệm khẳng

định, do độ nhạy thấp của test sàng lọc tại chỗ.

Nới lỏng hơn các ngưỡng xác định. Các ngưỡng cho test khẳng định dương tính

cũng sẽ phải được tự do hóa, đặc biệt trong bối cảnh renin bị ức chế.

Các công cụ chẩn đoán mới. Kết quả đánh giá các dấu ấn sinh học mới về sự dư

thừa aldosterone và sự hoạt hóa thụ thể mineralocorticoid bao gồm các exosomes

nước tiểu và bộ chuyển hóa steroid đang được chờ đợi [11].

HIỂU BIẾT TIẾN TRIỂN

Sự hiểu biết của chúng ta về cường aldosteron nguyên phát đã thay đổi đáng kể

trong vài năm qua. Trước đây được coi là một hội chứng hiếm gặp của tăng huyết

áp kháng thuốc và hạ kali máu, hiện nay cường aldosteron nguyên phát nên được

xem như một phổ sản xuất aldosterone tự chủ không phụ thuộc renin, phổ biến

trong chuỗi liên tục của mức độ tăng huyết áp. Tình trạng này có liên quan đến

bệnh tim mạch, chuyển hóa và bệnh thận nặng hơn, ngay cả ở những kiểu hình

nhẹ.

Các hướng dẫn chẩn đoán và sàng lọc hiện tại chỉ nắm bắt được một phần nhỏ các

dạng nặng hơn của cường aldosteron nguyên phát và với độ nhạy tổng thể rất

kém. Cần phải sửa đổi các hướng dẫn thực hành hiện tại dựa vào các hiểu biết mới

hơn của chúng ta về bệnh lý này.

TÀI LIỆU THAM KHẢO: 1.Monticone S, D’Ascenzo F, Moretti C, et al. Cardiovascular events and target organ damage in primary

aldosteronism compared with essential hypertension: a systematic review and meta-analysis. Lancet

Diabetes Endocrinol 2018; 6(1):41–50.doi:10.1016/S2213-8587(17)30319-4

2.Funder JW, Carey RM, Mantero F, et al. The management of primary aldosteronism: case detection,

diagnosis, and treatment: an En- docrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab

2016; 101(5):1889–1916. doi:10.1210/jc.2015-4061

3. Sechi LA, Novello M, Lapenna R, et al. Long-term renal outcomes in patients with primary

aldosteronism. JAMA 2006; 295(22):2638–2645. doi:10.1001/jama.295.22.2638

4. Hundemer GL, Curhan GC, Yozamp N, Wang M, Vaidya A. Cardio-metabolic outcomes and mortality

in medically treated primary aldosteronism: a retrospective cohort study. Lancet Diabetes Endo-crinol

2018; 6(1):51–59. doi:10.1016/S2213-8587(17)30367-4

5. Jaffe G, Gray Z, Krishnan G, et al. Screening rates for primary aldo-steronism in resistant

hypertension: a cohort study. Hypertension 2020; 75(3):650–659.

doi:10.1161/HYPERTENSIONAHA.119.14359

6. Ruhle BC, White MG, Alsafran S, Kaplan EL, Angelos P, Grogan RH. Keeping primary aldosteronism

in mind: defi ciencies in screening at-risk hypertensives. Surgery 2019; 165(1):221–227.

doi:10.1016/j.surg.2018.05.085

7. Brown JM, Siddiqui M, Calhoun DA, et al. The unrecognized preva- lence of primary aldosteronism: a

cross-sectional study. Ann Intern Med 2020; 173(1):10–20. doi:10.7326/M20-0065

8. Conn JW. Presidential address. I. Painting background. II. Primary aldosteronism, a new clinical

syndrome. J Lab Clin Med 1955; 45(1):3–17. pmid:13233623

9. Hannemann A, Wallaschofski H. Prevalence of primary aldosteronism in patient’s cohorts and in

population-based studies — a review of the current literature. Horm Metab Res 2012; 44(3):157–162.

doi:10.1055/s-0031-1295438

10. Douma S, Petidis K, Doumas M, et al. Prevalence of primary hyperal-dosteronism in resistant

hypertension: a retrospective observational study. Lancet 2008; 371(9628):1921–1926.

doi:10.1016/S0140-6736(08)60834-X

11. Vaidya A, Mulatero P, Baudrand R, Adler GK. The expanding spectrum of primary aldosteronism:

implications for diagnosis, pathogenesis, and treatment. Endocrine Rev 2018; 39(6):1057–1088.

doi:10.1210/er.2018-00139

12. Monticone S, Burrello J, Tizzani D, et al. Prevalence and clinical manifestations of primary

aldosteronism encountered in primary care practice. J Am Coll Cardiol 2017; 69(14):1811–1820

doi:10.1016/j.jacc.2017.01.052

13. Stowasser M, Ahmed AH, Pimenta E, Taylor PJ, Gordon RD. Factors affecting the aldosterone/renin

ratio. Horm Metab Res 2012; 44(3):170–176. doi:10.1055/s-0031-1295460

14. Funder JW. Primary aldosteronism: at the tipping point. Ann Intern Med 2020; 173(1):65–66.

doi:10.7326/M20-1758

15. Vasan RS, Evans JC, Larson MG, et al. Serum aldosterone and the incidence of hypertension in

nonhypertensive persons. N Engl J Med 2004; 351(1):33–41. doi:10.1056/NEJMoa033263.

16. Newton-Cheh C, Guo CY, Gona P, et al. Clinical and genetic correlates of aldosterone-to-renin ratio

and relations to blood pressure in a community sample. Hypertension 2007; 49(4):846–856.

doi:10.1161/01.HYP.0000258554.87444.91

17. Brown JM, Robinson-Cohen C, Luque-Fernandez MA, et al. The spectrum of subclinical primary

aldosteronism and incident hy- pertension: a cohort study. Ann Intern Med 2017; 167(9):630–641.

doi:10.7326/M17-0882

18. Woods JW, Liddle GW, Michelakis AM, Brill AB. Effect of an adrenal inhibitor in hypertensive

patients with suppressed renin. Arch Intern Med 1969; 123(4):366–370. pmid:5778117

19. Williams B, Macdonald TM, Morant S, et al. Spironolactone versus placebo, bisoprolol, and

doxazosin to determine the optimal treatment for drug-resistant hypertension (PATHWAY-2): a

randomised, double-blind, crossover trial. Lancet 2015; 386(10008):2059–2068. doi:10.1016/S0140-

6736(15)00257-3

20. Williams B, MacDonald TM, Morant SV, et al. Endocrine and hae- modynamic changes in resistant

hypertension, and blood pressure responses to spironolactone or amiloride: the PATHWAY-2 mecha-

nisms substudies. Lancet Diabetes Endocrinol 2018; 6(6):464–475. doi:10.1016/S2213-8587(18)30071-8

21. Vecchiola A, Fuentes CA, Barros ER, et al. The aldosterone/renin ratio predicts cardiometabolic

disorders in subjects without classic primary aldosteronism. Am J Hypertens 2019; 32(5):468–475.

doi:10.1093/ajh/hpz023

22. Markou A, Sertedaki A, Kaltsas G, et al. Stress-induced aldosterone hyper-secretion in a substantial

subset of patients with essential hypertension. J Clin Endocrinol Metab 2015; 100(8):2857–2864.

doi:10.1210/jc.2015-1268