Post on 15-Mar-2023
คมอแนวทางการรกษาโรคมะเรงในผใหญ พ.ศ. 2561
เพอขอรบคาบรการสาธารณสข ในระบบหลกประกนสขภาพแหงชาต
สานกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต
คานา
คมอแนวทางการรกษาโรคมะเรงในผใหญ พ.ศ. 2561 เพอขอรบคาบรการสาธารณสข ในระบบหลกประกนสขภาพแหงชาต จดทาโดย คณะทางานพฒนาแนวทางการจายชดเชยคาบรการโรคมะเรงไดพฒนาและจดทาขนเพอใหผปวยโรคมะเรงเขาถงระบบบรการการดแลรกษาทจาเปน ไดรบการรกษาทมคณภาพตามมาตรฐานแนวทางการรกษาอยางมนใจ และมประสทธภาพ ปจจบนไดมการปรบปรงแกไขเพมเตมจากปงบประมาณ 2556 เปนจานวน 11 กลมโรค 20 โปรโตคอล โดยคมอแนวทางการรกษาโรคมะเรงในผใหญ พ.ศ. 2561 เพอขอรบคาบรการสาธารณสข ในระบบหลกประกนสขภาพแหงชาต ประกอบดวยมะเรงเตานม มะเรงปากมดลก มะเรงรงไข มะเรงมดลก มะเรงโพรงหลงจมก มะเรงปอด มะเรงลาไสใหญและลาไสตรง มะเรงหลอดอาหาร มะเรงกระเพาะอาหาร มะเรงตบและทอนาด มะเรงกระเพาะปสสาวะ มะเรงตอมลกหมาก และมะเรงกระดกชนด osteosarcoma ทงนไดมการจดประชมชแจงหนวยบรการรกษาโรคมะเรงทงในสวนกลางและสวนภมภาคแลว คณะทางานฯ หวงเปนอยางยงวาคมอเลมนจะเปนประโยชนตอการรกษาผปวยโรคมะเรงใหไดรบบรการทมคณภาพและเหมาะสมตามมาตรฐานการรกษาตอไป
คณะทางานพฒนาแนวทางการจายชดเชยคาบรการโรคมะเรง ผจดทา
คมอ แนวทางการรกษาโรคมะเรงในผใหญ พ.ศ. 2561 เพอขอรบคาบรการสาธารณสข ในระบบหลกประกนสขภาพแหงชาต
พมพ ครงท 1 จานวน 900 เลม จดทาโดย สานกสนบสนนคณภาพและมาตรฐานหนวยบรการ สานกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต
120 หม 3 ชน 2-4 อาคารรวมหนวยงานราชการ “ศนยราชการเฉลมพระเกยรต 80 พรรษา 5 ธนวาคม 2550” ถนนแจงวฒนะ แขวงทงสองหอง เขตหลกส กรงเทพฯ 10210 โทรศพท 0-2141-4000 www.nhso.go.th
ออกแบบและพมพท บรษท สหมตรพรนตงแอนดพบลสชง จากด โทรศพท 0 2903 8257-9 โทรสาร 0 2921 4587
ISBN : 978-616-11-3789-2
คานา
คมอแนวทางการรกษาโรคมะเรงในผใหญ พ.ศ. 2561 เพอขอรบคาบรการสาธารณสข ในระบบหลกประกนสขภาพแหงชาต จดทาโดย คณะทางานพฒนาแนวทางการจายชดเชยคาบรการโรคมะเรงไดพฒนาและจดทาขนเพอใหผปวยโรคมะเรงเขาถงระบบบรการการดแลรกษาทจาเปน ไดรบการรกษาทมคณภาพตามมาตรฐานแนวทางการรกษาอยางมนใจ และมประสทธภาพ ปจจบนไดมการปรบปรงแกไขเพมเตมจากปงบประมาณ 2556 เปนจานวน 11 กลมโรค 20 โปรโตคอล โดยคมอแนวทางการรกษาโรคมะเรงในผใหญ พ.ศ. 2561 เพอขอรบคาบรการสาธารณสข ในระบบหลกประกนสขภาพแหงชาต ประกอบดวยมะเรงเตานม มะเรงปากมดลก มะเรงรงไข มะเรงมดลก มะเรงโพรงหลงจมก มะเรงปอด มะเรงลาไสใหญและลาไสตรง มะเรงหลอดอาหาร มะเรงกระเพาะอาหาร มะเรงตบและทอนาด มะเรงกระเพาะปสสาวะ มะเรงตอมลกหมาก และมะเรงกระดกชนด osteosarcoma ทงนไดมการจดประชมชแจงหนวยบรการรกษาโรคมะเรงทงในสวนกลางและสวนภมภาคแลว คณะทางานฯ หวงเปนอยางยงวาคมอเลมนจะเปนประโยชนตอการรกษาผปวยโรคมะเรงใหไดรบบรการทมคณภาพและเหมาะสมตามมาตรฐานการรกษาตอไป
คณะทางานพฒนาแนวทางการจายชดเชยคาบรการโรคมะเรง ผจดทา
คมอ แนวทางการรกษาโรคมะเรงในผใหญ พ.ศ. 2561 เพอขอรบคาบรการสาธารณสข ในระบบหลกประกนสขภาพแหงชาต
พมพ ครงท 1 จานวน 900 เลม จดทาโดย สานกสนบสนนคณภาพและมาตรฐานหนวยบรการ สานกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต
120 หม 3 ชน 2-4 อาคารรวมหนวยงานราชการ “ศนยราชการเฉลมพระเกยรต 80 พรรษา 5 ธนวาคม 2550” ถนนแจงวฒนะ แขวงทงสองหอง เขตหลกส กรงเทพฯ 10210 โทรศพท 0-2141-4000 www.nhso.go.th
ออกแบบและพมพท บรษท สหมตรพรนตงแอนดพบลสชง จากด โทรศพท 0 2903 8257-9 โทรสาร 0 2921 4587
สารบญ
สวนท 1 หนา บทท 1 แนวทางการรกษาผปวยโรคมะเรงเตานม (Breast cancer) บทท 2 แนวทางการรกษาผปวยโรคมะเรงปากมดลก (Cervical cancer) บทท 3 แนวทางการรกษาผปวยโรคมะเรงรงไข (Ovarian cancer) บทท 4 แนวทางการรกษาผปวยโรคมะเรงมดลก (Uterine cancer) บทท 5 แนวทางการรกษาผปวยโรคมะเรงโพรงหลงจมก (Nasopharyngeal cancer) บทท 6 แนวทางการรกษาผปวยโรคมะเรงปอด (Lung cancer) บทท 7 แนวทางการรกษาผปวยโรคมะเรงลาไสใหญและลาไสตรง (Colo-Rectal cancer) บทท 8 แนวทางการรกษาผปวยโรคมะเรงหลอดอาหาร (Esophageal cancer) บทท 9 แนวทางการรกษาผปวยโรคมะเรงกระเพาะอาหาร (Stomach Cancer) บทท 10 แนวทางการรกษาผปวยโรคมะเรงตบและทอนาด (Liver & Cholangiocarcinoma) บทท 11 แนวทางการรกษาผปวยโรคมะเรงกระเพาะปสสาวะ (Bladder Cancer) บทท 12 แนวทางการรกษาผปวยโรคมะเรงตอมลกหมาก (Prostate cancer) บทท 13 แนวทางการรกษาผปวยโรคมะเรงกระดกชนด osteosarcoma ภาคผนวก
ผนวก 1 การประเมนสภาวะผปวย ผนวก 2 แบบฟอรมการแบงระยะมะเรง
สวนท 2 รายนามคณะทางานพฒนาแนวทางการจายชดเชยคาบรการโรคมะเรง
สารบญ
สวนท 1 หนา บทท 1 แนวทางการรกษาผปวยโรคมะเรงเตานม (Breast cancer) บทท 2 แนวทางการรกษาผปวยโรคมะเรงปากมดลก (Cervical cancer) บทท 3 แนวทางการรกษาผปวยโรคมะเรงรงไข (Ovarian cancer) บทท 4 แนวทางการรกษาผปวยโรคมะเรงมดลก (Uterine cancer) บทท 5 แนวทางการรกษาผปวยโรคมะเรงโพรงหลงจมก (Nasopharyngeal cancer) บทท 6 แนวทางการรกษาผปวยโรคมะเรงปอด (Lung cancer) บทท 7 แนวทางการรกษาผปวยโรคมะเรงลาไสใหญและลาไสตรง (Colo-Rectal cancer) บทท 8 แนวทางการรกษาผปวยโรคมะเรงหลอดอาหาร (Esophageal cancer) บทท 9 แนวทางการรกษาผปวยโรคมะเรงกระเพาะอาหาร (Stomach Cancer) บทท 10 แนวทางการรกษาผปวยโรคมะเรงตบและทอนาด (Liver & Cholangiocarcinoma) บทท 11 แนวทางการรกษาผปวยโรคมะเรงกระเพาะปสสาวะ (Bladder Cancer) บทท 12 แนวทางการรกษาผปวยโรคมะเรงตอมลกหมาก (Prostate cancer) บทท 13 แนวทางการรกษาผปวยโรคมะเรงกระดกชนด osteosarcoma ภาคผนวก
ผนวก 1 การประเมนสภาวะผปวย ผนวก 2 แบบฟอรมการแบงระยะมะเรง
สวนท 2 รายนามคณะทางานพฒนาแนวทางการจายชดเชยคาบรการโรคมะเรง
1
13
25
39
53
61
79
93
107
115
125
135
141
153
157
161
เอกสารหมายเลข ๑ แนบทายประกาศสานกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต เรอง หลกเกณฑการจายคาใชจายเพอบรการสาธารณสข กรณเพมความมนใจเรองคณภาพบรการ
การใหเคมบาบดหรอฮอรโมนหรอรงสรกษาสาหรบผปวยโรคมะเรง พ.ศ. ๒๕๖๑ ลงวนท ๑๓ กรกฎาคม ๒๕๖๑
_________________________________
คณสมบตของหนวยบรการทรบการสงตอทใหบรการดานเคมบาบดสาหรบผปวยโรคมะเรง ๑. ตองเปนหนวยบรการทรบการสงตอทวไป หรอหนวยบรการทรบการสงตอเฉพาะดาน
รงสรกษาในระบบหลกประกนสขภาพแหงชาต ทผานการรบรองคณภาพสถานพยาบาลตามมาตรฐาน HA หรอ ISO 9001:2000 ทงระบบ หรอมาตรฐานอนๆ ทเทยบเทา
๒. ตองมศกยภาพในการใหบรการเคมบาบดสาหรบผปวยโรคมะเรง ซงประกอบดวย ๓ กจกรรม คอ การสงการรกษา การผสมยา และการบรหารยาเคมบาบด ในรปแบบใด รปแบบหนง ดงน
ระดบท ๑ มศกยภาพในการสงการรกษา การผสมยา และการบรหารยาดวยยาเคมบาบด ๑. ความพรอมดานสถานท ประกอบดวย
๑.๑ มหองตรวจผปวยนอก เปนไปตามมาตรฐาน ๑.๒ มความพรอมดานการตรวจทางหองปฏบตการ เพอประเมนผปวยกอนการสงยาเคม
บาบดตามมาตรฐาน ๑.๓ มความพรอมของธนาคารเลอดทสามารถจายสวนประกอบของเลอดไดอยางเพยงพอ
ภายในระยะเวลาไมเกน ๒๔ ชวโมง (ในกรณใหบรการรกษามะเรงโลหตวทยา) ๑.๔ มหองผสมยาเคมบาบดเปน Clean room หรอ Separated room ตามมาตรฐาน ๑.๕ มหองบรหารยาสาหรบผปวยแยกเปนสดสวน
๒. ความพรอมดานบคลากร ประกอบดวย ๒.๑ มแพทยเฉพาะทางทสามารถใหบรการและคาปรกษาดานเคมบาบด ปฏบตงานประจา
อยางนอยดานละ ๑ คน ตอหนวยบรการ ๒.๑.๑. อายรแพทยเฉพาะทางสาขามะเรงวทยา (Medical oncologist) ๒.๑.๒. อายรแพทยเฉพาะทางสาขาโลหตวทยา (Hematologist) ๒.๑.๓. กมารเวชศาสตรโรคเลอด (Pediatric Hematology) ๒.๑.๔. สตนรแพทยเฉพาะทางสาขามะเรง (Gynecologic oncologist) ๒.๑.๕. ศลยแพทยเฉพาะทางสาขามะเรง (Surgical oncologist) ๒.๑.๖. แพทยรงสรกษา (Radiation oncologist)
๒.๒ ในกรณทไมมแพทยเฉพาะทางในขอ ๒.๑ อนโลมใหมศลยแพทยหรออายรแพทย ทผานการอบรมหลกสตรการใหยาเคมบาบดทไดรบรองมาตรฐานจากสมาคมวชาชพ และ/หรอ มประสบการณในการสงยาเคมบาบดและสามารถใหบรการและคาปรกษาดานเคมบาบด ในโรคมะเรงเตานมและมะเรงลาไสมาอยางนอย ๓ ป ปฏบตงานประจา อยางนอย ๑ คน ตอหนวยบรการ และในกรณอน ๆ ตองไดรบ การมอบหมายจากผอานวยการโรงพยาบาล
( 2 )
เอกสารหมายเลข ๑ แนบทายประกาศสานกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต เรอง หลกเกณฑการจายคาใชจายเพอบรการสาธารณสข กรณเพมความมนใจเรองคณภาพบรการ
การใหเคมบาบดหรอฮอรโมนหรอรงสรกษาสาหรบผปวยโรคมะเรง พ.ศ. ๒๕๖๑ ลงวนท ๑๓ กรกฎาคม ๒๕๖๑
_________________________________
คณสมบตของหนวยบรการทรบการสงตอทใหบรการดานเคมบาบดสาหรบผปวยโรคมะเรง ๑. ตองเปนหนวยบรการทรบการสงตอทวไป หรอหนวยบรการทรบการสงตอเฉพาะดาน
รงสรกษาในระบบหลกประกนสขภาพแหงชาต ทผานการรบรองคณภาพสถานพยาบาลตามมาตรฐาน HA หรอ ISO 9001:2000 ทงระบบ หรอมาตรฐานอนๆ ทเทยบเทา
๒. ตองมศกยภาพในการใหบรการเคมบาบดสาหรบผปวยโรคมะเรง ซงประกอบดวย ๓ กจกรรม คอ การสงการรกษา การผสมยา และการบรหารยาเคมบาบด ในรปแบบใด รปแบบหนง ดงน
ระดบท ๑ มศกยภาพในการสงการรกษา การผสมยา และการบรหารยาดวยยาเคมบาบด ๑. ความพรอมดานสถานท ประกอบดวย
๑.๑ มหองตรวจผปวยนอก เปนไปตามมาตรฐาน ๑.๒ มความพรอมดานการตรวจทางหองปฏบตการ เพอประเมนผปวยกอนการสงยาเคม
บาบดตามมาตรฐาน ๑.๓ มความพรอมของธนาคารเลอดทสามารถจายสวนประกอบของเลอดไดอยางเพยงพอ
ภายในระยะเวลาไมเกน ๒๔ ชวโมง (ในกรณใหบรการรกษามะเรงโลหตวทยา) ๑.๔ มหองผสมยาเคมบาบดเปน Clean room หรอ Separated room ตามมาตรฐาน ๑.๕ มหองบรหารยาสาหรบผปวยแยกเปนสดสวน
๒. ความพรอมดานบคลากร ประกอบดวย ๒.๑ มแพทยเฉพาะทางทสามารถใหบรการและคาปรกษาดานเคมบาบด ปฏบตงานประจา
อยางนอยดานละ ๑ คน ตอหนวยบรการ ๒.๑.๑. อายรแพทยเฉพาะทางสาขามะเรงวทยา (Medical oncologist) ๒.๑.๒. อายรแพทยเฉพาะทางสาขาโลหตวทยา (Hematologist) ๒.๑.๓. กมารเวชศาสตรโรคเลอด (Pediatric Hematology) ๒.๑.๔. สตนรแพทยเฉพาะทางสาขามะเรง (Gynecologic oncologist) ๒.๑.๕. ศลยแพทยเฉพาะทางสาขามะเรง (Surgical oncologist) ๒.๑.๖. แพทยรงสรกษา (Radiation oncologist)
๒.๒ ในกรณทไมมแพทยเฉพาะทางในขอ ๒.๑ อนโลมใหมศลยแพทยหรออายรแพทย ทผานการอบรมหลกสตรการใหยาเคมบาบดทไดรบรองมาตรฐานจากสมาคมวชาชพ และ/หรอ มประสบการณในการสงยาเคมบาบดและสามารถใหบรการและคาปรกษาดานเคมบาบด ในโรคมะเรงเตานมและมะเรงลาไสมาอยางนอย ๓ ป ปฏบตงานประจา อยางนอย ๑ คน ตอหนวยบรการ และในกรณอน ๆ ตองไดรบ การมอบหมายจากผอานวยการโรงพยาบาล
( 3 )
๓
๒.๒ มเภสชกรทผานการอบรมหลกสตรเภสชกรรมผสมยาเคมบาบด ทไดรบรองมาตรฐานจากสมาคมเภสชกรรมโรงพยาบาล (ประเทศไทย) หรอหนวยงานอนๆ ทเกยวของ อยางนอย ๑ คน ตอหนวยบรการ
๒.๓ มเจาหนาทททาหนาทขนสงยาเคมบาบดทกคน ทผานการฝกอบรมความรเกยวกบอนตรายของยาเคมบาบด รวมทงตองฝกปฏบตการจดการการขนสงและเมอเกดอบตเหตยา หก ตก แตก โดยเภสชกรตามขอ ๒.๒
๒.๔ มพยาบาลเคมบาบด ทผานการอบรมหลกสตรการพยาบาลเฉพาะทางสาขาการพยาบาลผปวยมะเรง หรอหลกสตรการบรหารยาเคมบาบด อยางนอย ๒ คน ตอหนวยบรการ
๓. ความพรอมดานเครองมอ ประกอบดวย
๓.๑ มตเตรยมยาเคมบาบดปลอดเชอระบบปด แบบ Isolator หรอ Biosafety Cabinet ๓.๒ มอปกรณปองกนอนตรายสวนบคคลเพอปองกนยาเคมบาบดเขาสรางกายบคลากร
ผปฏบตงานอยางเพยงพอ ๓.๓ มภาชนะทปดมดชดสาหรบการขนสงยาเคมบาบดตามมาตรฐานวชาชพ ๓.๔ มชด Spill Kit ประจาหองผสมยาเคมบาบด หองคลงยาเคมบาบด หองใหยาเคม
บาบด ๓.๕ มเตยงหรอเกาอใหบรการผปวยเคมบาบด ทเพยงพอในการบรการผปวย ๓.๖ มตหรอภาชนะการจดเกบยาทผสมแลวทปลอดภย ตดปายใหชดเจน แยกเกบจาก
ยาตวอนและแยกสาหรบผปวยแตละราย ๔. ความพรอมดานบรการ ประกอบดวย
๔.๑ มคาสงการรกษายาเคมบาบดจากหนวยบรการในรปแบบท ๑ ๔.๒ มกระบวนการผสมยา และกระบวนการ label/packaging ทไดมาตรฐาน ๔.๓ ม Inventory control ทไดมาตรฐาน ๔.๔ มกระบวนการสงตอยาและเกบยาทไดรบการผสมแลวทไดมาตรฐาน ๔.๕ มกระบวนการใหความรแกผปวยกอน ระหวาง และหลงใหยาเคมบาบด ๔.๖ มกระบวนการบรหารจดการเมอเกด Hypersensitivity reaction ๔.๗ มมาตรฐานดาน double checking procedure ของยาเคมบาบด ๔.๘ มกระบวนการจดการและทาความสะอาดเมอเกดอบตเหตยา หก ตก แตก ๔.๙ มกระบวนการกาจดขยะปนเปอนยาเคมบาบดทไดมาตรฐาน
ระดบท ๓ มศกยภาพในการบรหารยาดวยยาเคมบาบด ๑. ความพรอมดานสถานท โดยมบรเวณสาหรบการบรหารยาสาหรบผปวยแยกเปนสดสวน ๒. ความพรอมดานบคลากร ประกอบดวย
๒.๑ มแพทยทผานการอบรมหลกสตรการบรหารยาเคมบาบดทไดรบรองมาตรฐาน จากสมาคมวชาชพ หรอ หนวยงานทเกยวของ โดยมเครอขายทปรกษาในการสงตอผปวยมาเพอรบยาเคมบาบด อยางนอย ๑ คน ตอหนวยบรการ
๒
๒.๓ มเภสชกรทผานการอบรมหลกสตรเภสชกรรมผสมยาเคมบาบด ทไดรบรองมาตรฐานจากสมาคมเภสชกรรมโรงพยาบาล (ประเทศไทย) หรอหนวยงานอน ๆ ทเกยวของ อยางนอย ๑ คน ตอหนวยบรการ
๒.๔ มเจาหนาทททาหนาทขนสงยาเคมบาบดทกคน ทผานการฝกอบรมความรเกยวกบอนตรายของยาเคมบาบด รวมทงตองฝกปฏบตการจดการการขนสงและเมอเกดอบตเหตยา หก ตก แตก โดยเภสชกรตามขอ ๒.๓
๒.๕ มพยาบาลเคมบาบด ทผานการอบรมหลกสตรการพยาบาลเฉพาะทางสาขา การพยาบาลผปวยมะเรง หรอหลกสตรการบรหารยาเคมบาบด อยางนอย ๒ คน ตอหนวยบรการ
๓. ความพรอมดานเครองมอ ประกอบดวย ๓.๑ มตเตรยมยาเคมบาบดปลอดเชอระบบปด แบบ Isolator หรอ Biosafety Cabinet ๓.๒ มอปกรณปองกนอนตรายสวนบคคล เพอปองกนยาเคมบาบดเขาสรางกายบคลากร
ผปฏบตงานอยางเพยงพอ ๓.๓ มภาชนะทปดมดชดสาหรบการขนสงยาเคมบาบดตามมาตรฐานวชาชพ ๓.๔ มชด Spill Kit ประจาหองผสมยาเคมบาบด หองคลงยาเคมบาบด หองใหยาเคมบาบด ๓.๕ มเตยงหรอเกาอใหบรการผปวยเคมบาบด ทเพยงพอในการบรการผปวย ๓.๖ มตหรอภาชนะการจดเกบยาทผสมแลว ทปลอดภย ตดปายใหชดเจน แยกเกบจาก
ยาตวอนและแยกสาหรบผปวยแตละราย ๔. ความพรอมดานบรการ ประกอบดวย
๔.๑ มกระบวนการผสมยา และกระบวนการ label/packaging ทไดมาตรฐาน ๔.๒ ม Inventory control ทไดมาตรฐาน ๔.๓ มกระบวนการสงตอยาและเกบยาทไดรบการผสมแลวทไดมาตรฐาน ๔.๔ มกระบวนการใหความรแกผปวยกอน ระหวาง และหลงใหยาเคมบาบด ๔.๕ มมาตรฐานดาน double checking procedure ของยาเคมบาบด ๔.๖ มกระบวนการบรหารจดการเมอเกด Hypersensitivity reaction ๔.๗ มกระบวนการจดการและทาความสะอาดเมอเกดอบตเหตยา หก ตก แตก ๔.๘ มกระบวนการกาจดขยะปนเปอนยาเคมบาบดทไดมาตรฐาน
ระดบท ๒ มศกยภาพในการผสมยา และการบรหารยาเคมบาบด ๑. ความพรอมดานสถานท ประกอบดวย
๑.๑ มหองผสมยาเคมบาบดเปน Clean room หรอ Separated room ตามมาตรฐาน ๑.๒ มหองบรหารยาสาหรบผปวยแยกเปนสดสวน
๒. ความพรอมดานบคลากร ประกอบดวย ๒.๑ มแพทยทผานการอบรมหลกสตรการบรหารยาเคมบาบดทไดรบรองมาตรฐาน
จากสมาคมวชาชพ /หนวยงานทเกยวของ หรอ ทมประสบการณในการสงยาเคมบาบดมาอยางนอย ๓ ป ปฏบตงานประจา อยางนอย ๑ คน ตอหนวยบรการ โดยมแมขายสงการรกษาและสงตอผปวยเพอรบยาเคมบาบด
( 4 )
๓
๒.๒ มเภสชกรทผานการอบรมหลกสตรเภสชกรรมผสมยาเคมบาบด ทไดรบรองมาตรฐานจากสมาคมเภสชกรรมโรงพยาบาล (ประเทศไทย) หรอหนวยงานอนๆ ทเกยวของ อยางนอย ๑ คน ตอหนวยบรการ
๒.๓ มเจาหนาทททาหนาทขนสงยาเคมบาบดทกคน ทผานการฝกอบรมความรเกยวกบอนตรายของยาเคมบาบด รวมทงตองฝกปฏบตการจดการการขนสงและเมอเกดอบตเหตยา หก ตก แตก โดยเภสชกรตามขอ ๒.๒
๒.๔ มพยาบาลเคมบาบด ทผานการอบรมหลกสตรการพยาบาลเฉพาะทางสาขาการพยาบาลผปวยมะเรง หรอหลกสตรการบรหารยาเคมบาบด อยางนอย ๒ คน ตอหนวยบรการ
๓. ความพรอมดานเครองมอ ประกอบดวย
๓.๑ มตเตรยมยาเคมบาบดปลอดเชอระบบปด แบบ Isolator หรอ Biosafety Cabinet ๓.๒ มอปกรณปองกนอนตรายสวนบคคลเพอปองกนยาเคมบาบดเขาสรางกายบคลากร
ผปฏบตงานอยางเพยงพอ ๓.๓ มภาชนะทปดมดชดสาหรบการขนสงยาเคมบาบดตามมาตรฐานวชาชพ ๓.๔ มชด Spill Kit ประจาหองผสมยาเคมบาบด หองคลงยาเคมบาบด หองใหยาเคม
บาบด ๓.๕ มเตยงหรอเกาอใหบรการผปวยเคมบาบด ทเพยงพอในการบรการผปวย ๓.๖ มตหรอภาชนะการจดเกบยาทผสมแลวทปลอดภย ตดปายใหชดเจน แยกเกบจาก
ยาตวอนและแยกสาหรบผปวยแตละราย ๔. ความพรอมดานบรการ ประกอบดวย
๔.๑ มคาสงการรกษายาเคมบาบดจากหนวยบรการในรปแบบท ๑ ๔.๒ มกระบวนการผสมยา และกระบวนการ label/packaging ทไดมาตรฐาน ๔.๓ ม Inventory control ทไดมาตรฐาน ๔.๔ มกระบวนการสงตอยาและเกบยาทไดรบการผสมแลวทไดมาตรฐาน ๔.๕ มกระบวนการใหความรแกผปวยกอน ระหวาง และหลงใหยาเคมบาบด ๔.๖ มกระบวนการบรหารจดการเมอเกด Hypersensitivity reaction ๔.๗ มมาตรฐานดาน double checking procedure ของยาเคมบาบด ๔.๘ มกระบวนการจดการและทาความสะอาดเมอเกดอบตเหตยา หก ตก แตก ๔.๙ มกระบวนการกาจดขยะปนเปอนยาเคมบาบดทไดมาตรฐาน
ระดบท ๓ มศกยภาพในการบรหารยาดวยยาเคมบาบด ๑. ความพรอมดานสถานท โดยมบรเวณสาหรบการบรหารยาสาหรบผปวยแยกเปนสดสวน ๒. ความพรอมดานบคลากร ประกอบดวย
๒.๑ มแพทยทผานการอบรมหลกสตรการบรหารยาเคมบาบดทไดรบรองมาตรฐาน จากสมาคมวชาชพ หรอ หนวยงานทเกยวของ โดยมเครอขายทปรกษาในการสงตอผปวยมาเพอรบยาเคมบาบด อยางนอย ๑ คน ตอหนวยบรการ
๒
๒.๓ มเภสชกรทผานการอบรมหลกสตรเภสชกรรมผสมยาเคมบาบด ทไดรบรองมาตรฐานจากสมาคมเภสชกรรมโรงพยาบาล (ประเทศไทย) หรอหนวยงานอน ๆ ทเกยวของ อยางนอย ๑ คน ตอหนวยบรการ
๒.๔ มเจาหนาทททาหนาทขนสงยาเคมบาบดทกคน ทผานการฝกอบรมความรเกยวกบอนตรายของยาเคมบาบด รวมทงตองฝกปฏบตการจดการการขนสงและเมอเกดอบตเหตยา หก ตก แตก โดยเภสชกรตามขอ ๒.๓
๒.๕ มพยาบาลเคมบาบด ทผานการอบรมหลกสตรการพยาบาลเฉพาะทางสาขา การพยาบาลผปวยมะเรง หรอหลกสตรการบรหารยาเคมบาบด อยางนอย ๒ คน ตอหนวยบรการ
๓. ความพรอมดานเครองมอ ประกอบดวย ๓.๑ มตเตรยมยาเคมบาบดปลอดเชอระบบปด แบบ Isolator หรอ Biosafety Cabinet ๓.๒ มอปกรณปองกนอนตรายสวนบคคล เพอปองกนยาเคมบาบดเขาสรางกายบคลากร
ผปฏบตงานอยางเพยงพอ ๓.๓ มภาชนะทปดมดชดสาหรบการขนสงยาเคมบาบดตามมาตรฐานวชาชพ ๓.๔ มชด Spill Kit ประจาหองผสมยาเคมบาบด หองคลงยาเคมบาบด หองใหยาเคมบาบด ๓.๕ มเตยงหรอเกาอใหบรการผปวยเคมบาบด ทเพยงพอในการบรการผปวย ๓.๖ มตหรอภาชนะการจดเกบยาทผสมแลว ทปลอดภย ตดปายใหชดเจน แยกเกบจาก
ยาตวอนและแยกสาหรบผปวยแตละราย ๔. ความพรอมดานบรการ ประกอบดวย
๔.๑ มกระบวนการผสมยา และกระบวนการ label/packaging ทไดมาตรฐาน ๔.๒ ม Inventory control ทไดมาตรฐาน ๔.๓ มกระบวนการสงตอยาและเกบยาทไดรบการผสมแลวทไดมาตรฐาน ๔.๔ มกระบวนการใหความรแกผปวยกอน ระหวาง และหลงใหยาเคมบาบด ๔.๕ มมาตรฐานดาน double checking procedure ของยาเคมบาบด ๔.๖ มกระบวนการบรหารจดการเมอเกด Hypersensitivity reaction ๔.๗ มกระบวนการจดการและทาความสะอาดเมอเกดอบตเหตยา หก ตก แตก ๔.๘ มกระบวนการกาจดขยะปนเปอนยาเคมบาบดทไดมาตรฐาน
ระดบท ๒ มศกยภาพในการผสมยา และการบรหารยาเคมบาบด ๑. ความพรอมดานสถานท ประกอบดวย
๑.๑ มหองผสมยาเคมบาบดเปน Clean room หรอ Separated room ตามมาตรฐาน ๑.๒ มหองบรหารยาสาหรบผปวยแยกเปนสดสวน
๒. ความพรอมดานบคลากร ประกอบดวย ๒.๑ มแพทยทผานการอบรมหลกสตรการบรหารยาเคมบาบดทไดรบรองมาตรฐาน
จากสมาคมวชาชพ /หนวยงานทเกยวของ หรอ ทมประสบการณในการสงยาเคมบาบดมาอยางนอย ๓ ป ปฏบตงานประจา อยางนอย ๑ คน ตอหนวยบรการ โดยมแมขายสงการรกษาและสงตอผปวยเพอรบยาเคมบาบด
( 5 )
เอกสารหมายเลข ๒ แนบทายประกาศสานกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต เรอง หลกเกณฑการจายคาใชจายเพอบรการสาธารณสขกรณเพมความมนใจเรองคณภาพบรการ
การใหเคมบาบดหรอฮอรโมนหรอรงสรกษาสาหรบผปวยโรคมะเรง (ฉบบท ๒) พ.ศ. ๒๕๖๑ ลงวนท ๑๓ กรกฎาคม ๒๕๖๑ _______________________________
แนวทางการรกษาโรคมะเรง
๑. มะเรงเตานม (Breast cancer) ๒. มะเรงปากมดลก (Cervical cancer) ๓. มะเรงรงไข (Ovarian cancer) ๔. มะเรงมดลก (Uterine cancer) ๕. มะเรงโพรงหลงจมก (Nasopharyngeal cancer) ๖. มะเรงปอด (Lung cancer) ๗. มะเรงลาไสใหญและลาไสตรง (Colo-Rectal cancer) ๘. มะเรงหลอดอาหาร (Esophageal cancer) ๙. มะเรงตบและทอนาด (Liver & Cholangiocarcinoma) ๑๐. มะเรงกระเพาะปสสาวะ (Bladder Cancer) ๑๑. มะเรงตอมลกหมาก (Prostate cancer) ๑๒. มะเรงกระเพาะอาหาร (Stomach Cancer)
๑๓. มะเรงเมดเลอดขาวชนดเฉยบพลนแบบลมฟอยดในผใหญ (Adult Acute Lymphoblastic Leukemia: ALL)
๑๔. มะเรงตอมนาเหลองในผใหญ (Lymphoma) ๑๕. มะเรงเมดเลอดขาวชนดเฉยบพลนชนดมยอลอยดในผใหญ (Acute Myeloid Leukemia: AML)
๑๖. มะเรงเมดเลอดขาวชนดเฉยบพลนในผใหญแบบ Acute Promyelocytic Leukemia (APL) ๑๗. มะเรงโรคมะเรงเมดเลอดขาวเรอรงชนดมยอลอยดในผใหญ (Chronic Myeloid Leukemia: CML) ๑๘. มะเรงเมดเลอดขาวมยอโลมาในผใหญ (Myeloma) ๑๙. มะเรงกระดกชนด osteosarcoma ในผใหญ ๒๐. มะเรงเดก (Pediatric cancer)
๔
๒.๒ มเภสชกร ทาหนาทในการตดตาม ดแลผปวยดานการบรบาลทางเภสชกรรม อยางนอย ๑ คน ตอหนวยบรการ
๒.๓ มพยาบาลเคมบาบดทผานการอบรมหลกสตรการบรหารยาเคมบาบดทไดรบรองมาตรฐานจากสมาคมวชาชพ อยางนอย ๑ คน ตอหนวยบรการ
๓. ความพรอมดานเครองมอ ประกอบดวย ๓.๑ มเตยงหรอเกาอใหบรการผปวยเคมบาบด ทเพยงพอในการบรการผปวย ๓.๒ มตหรอภาชนะการจดเกบยาทผสมแลวทปลอดภย ไมมการปนเปอนเชอ อณหภม
ความชนและแสงสวางเหมาะสม ตดปายใหชดเจน แยกสาหรบผปวยแตละราย และแยกเกบจากยาตวอน ๓.๓ มอปกรณปองกนอนตรายสวนบคคลเพอปองกนยาเคมบาบดเขาสรางกายบคลากร
ผปฏบตงานอยางเพยงพอ ๓.๔ มชด Spill Kit ประจาหองใหยาเคมบาบด
๔. ความพรอมดานบรการ ประกอบดวย ๔.๑ มคาสงการรกษายาเคมบาบดจากหนวยบรการในรปแบบท ๑ ๔.๒ มกระบวนการสงยาทผสมแลวจากหนวยบรการรปแบบท ๑ หรอ ๒ และเกบยาท
ไดรบการผสมรอบรหารแลวทไดมาตรฐาน ๔.๓ มกระบวนการใหความรแกผปวยกอน ระหวาง และหลงใหยาเคมบาบด ๔.๔ มมาตรฐานดาน double checking procedure ของยาเคมบาบด ๔.๕ มกระบวนการบรหารจดการเมอเกด Hypersensitivity reaction ๔.๖ มกระบวนการจดการและทาความสะอาดเมอเกดอบตเหตยา หก ตก แตก ๔.๗ มกระบวนการกาจดขยะปนเปอนยาเคมบาบดทไดมาตรฐาน
( 6 )
เอกสารหมายเลข ๒ แนบทายประกาศสานกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต เรอง หลกเกณฑการจายคาใชจายเพอบรการสาธารณสขกรณเพมความมนใจเรองคณภาพบรการ
การใหเคมบาบดหรอฮอรโมนหรอรงสรกษาสาหรบผปวยโรคมะเรง (ฉบบท ๒) พ.ศ. ๒๕๖๑ ลงวนท ๑๓ กรกฎาคม ๒๕๖๑ _______________________________
แนวทางการรกษาโรคมะเรง
๑. มะเรงเตานม (Breast cancer) ๒. มะเรงปากมดลก (Cervical cancer) ๓. มะเรงรงไข (Ovarian cancer) ๔. มะเรงมดลก (Uterine cancer) ๕. มะเรงโพรงหลงจมก (Nasopharyngeal cancer) ๖. มะเรงปอด (Lung cancer) ๗. มะเรงลาไสใหญและลาไสตรง (Colo-Rectal cancer) ๘. มะเรงหลอดอาหาร (Esophageal cancer) ๙. มะเรงตบและทอนาด (Liver & Cholangiocarcinoma) ๑๐. มะเรงกระเพาะปสสาวะ (Bladder Cancer) ๑๑. มะเรงตอมลกหมาก (Prostate cancer) ๑๒. มะเรงกระเพาะอาหาร (Stomach Cancer)
๑๓. มะเรงเมดเลอดขาวชนดเฉยบพลนแบบลมฟอยดในผใหญ (Adult Acute Lymphoblastic Leukemia: ALL)
๑๔. มะเรงตอมนาเหลองในผใหญ (Lymphoma) ๑๕. มะเรงเมดเลอดขาวชนดเฉยบพลนชนดมยอลอยดในผใหญ (Acute Myeloid Leukemia: AML)
๑๖. มะเรงเมดเลอดขาวชนดเฉยบพลนในผใหญแบบ Acute Promyelocytic Leukemia (APL) ๑๗. มะเรงโรคมะเรงเมดเลอดขาวเรอรงชนดมยอลอยดในผใหญ (Chronic Myeloid Leukemia: CML) ๑๘. มะเรงเมดเลอดขาวมยอโลมาในผใหญ (Myeloma) ๑๙. มะเรงกระดกชนด osteosarcoma ในผใหญ ๒๐. มะเรงเดก (Pediatric cancer)
๔
๒.๒ มเภสชกร ทาหนาทในการตดตาม ดแลผปวยดานการบรบาลทางเภสชกรรม อยางนอย ๑ คน ตอหนวยบรการ
๒.๓ มพยาบาลเคมบาบดทผานการอบรมหลกสตรการบรหารยาเคมบาบดทไดรบรองมาตรฐานจากสมาคมวชาชพ อยางนอย ๑ คน ตอหนวยบรการ
๓. ความพรอมดานเครองมอ ประกอบดวย ๓.๑ มเตยงหรอเกาอใหบรการผปวยเคมบาบด ทเพยงพอในการบรการผปวย ๓.๒ มตหรอภาชนะการจดเกบยาทผสมแลวทปลอดภย ไมมการปนเปอนเชอ อณหภม
ความชนและแสงสวางเหมาะสม ตดปายใหชดเจน แยกสาหรบผปวยแตละราย และแยกเกบจากยาตวอน ๓.๓ มอปกรณปองกนอนตรายสวนบคคลเพอปองกนยาเคมบาบดเขาสรางกายบคลากร
ผปฏบตงานอยางเพยงพอ ๓.๔ มชด Spill Kit ประจาหองใหยาเคมบาบด
๔. ความพรอมดานบรการ ประกอบดวย ๔.๑ มคาสงการรกษายาเคมบาบดจากหนวยบรการในรปแบบท ๑ ๔.๒ มกระบวนการสงยาทผสมแลวจากหนวยบรการรปแบบท ๑ หรอ ๒ และเกบยาท
ไดรบการผสมรอบรหารแลวทไดมาตรฐาน ๔.๓ มกระบวนการใหความรแกผปวยกอน ระหวาง และหลงใหยาเคมบาบด ๔.๔ มมาตรฐานดาน double checking procedure ของยาเคมบาบด ๔.๕ มกระบวนการบรหารจดการเมอเกด Hypersensitivity reaction ๔.๖ มกระบวนการจดการและทาความสะอาดเมอเกดอบตเหตยา หก ตก แตก ๔.๗ มกระบวนการกาจดขยะปนเปอนยาเคมบาบดทไดมาตรฐาน
( 7 )
๒
ลาดบ ชอยา ขนาดความแรง หนวย ราคา (บาท)
10 Bleomycin (ค) 15 iu amp 1,500.00 11 Capecitabine (ง) 150 mg tab 46.00 12 Capecitabine (ง) 500 mg tab 153.00 13 Carboplatin (ง) 150 mg vial 500.00 14 Carboplatin (ง) 450 mg vial 1,500.00 15 Cisplatin (ค) 10mg vial 134.00 16 Cisplatin (ค) 50 mg vial 670.00 17 Cyclophosphamide (ค) 50 mg tab 10.00 18 Cyclophosphamide (ค) 200 mg vial 126.00 19 Cyclophosphamide (ค) 1 gm vial 630.00 20 Cytarabine (ค) 20 mg vial 56.00 21 Cytarabine (ค) 100 mg vial 279.00 22 Cytarabine (ค) 1 g vial 2,790.00 23 Dacarbazine (ง) 100 mg vial 1,542.80 24 Dacarbazine (ง) 200 mg vial 3,085.60 25 Dacarbazine (ง) 500 mg vial 7,714.00 26 Dactinomycin GPO (ง) 500 mcg vial 1,200.00 27 Dasatinib (จ2) 50 mg tab (จ2) 28 Dasatinib (จ2) 70 mg tab (จ2) 29 Docetaxel (จ2) 20 mg vial (จ2) 30 Docetaxel (จ2) 80 mg vial (จ2) 31 Doxorubicin (ค) 10 mg vial 220.00 32 Doxorubicin (ค) 50 mg vial 1,100.00 33 Etoposide 25 mg tab 225.00 34 Etoposide 50 mg tab 450.00 35 Etoposide (ค) 100 mg vial 480.00 36 Filgrastim 300 mcg syringe/vial 1,020.00
เอกสารหมายเลข ๓ แนบทายประกาศสานกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต เรอง หลกเกณฑการจายคาใชจายเพอบรการสาธารณสข กรณเพมความมนใจเรองคณภาพบรการ
การใหเคมบาบดหรอฮอรโมนหรอรงสรกษาสาหรบผปวยโรคมะเรง พ.ศ. ๒๕๖๑ ลงวนท ๑๓ กรกฎาคม ๒๕๖๑
_________________________________
รายการของราคายาเคมบาบด หรอฮอรโมน หรอรงสรกษาสาหรบผปวยโรคมะเรง สาหรบการรกษาโรคมะเรงในระบบหลกประกนสขภาพแหงชาต ปงบประมาณ ๒๕๖๑
การกาหนดราคายาเคมบาบด ๑. ราคาทกาหนด เปนราคาอางองจากหนวยบรการ (ขอมลจากการสารวจราคาซอยามะเรง :
อางองราคา ศนยขอมลขาวสารดานยา กระทรวงสาธารณสข และประกาศราคากลาง ณ วนท ๑๖ สงหาคม ๒๕๖๐) บวกคาบรหารจดการ ตามทกรมบญชกลางกาหนด แตหกคาผสมยาเคมบาบด ๑๖๐ บาททกรายการ ยกเวนยาชนดรบประทาน ซง สปสช. ใชราคานเปนราคากลางในการจายชดเชย
๒. กรณยา จ๒ จะไดรบการจายชดเชยคนเปนยา และหนวยบรการจะไดการจายชดเชยจาก สปสช.เปนคาผสมยาเคมบาบด (ชนดใหทางเสนเลอด) ๑๖๐ บาทตอวน
๓. กรณการรกษาทมการสงยาไมเตมจานวนขนาดบรรจ และสามารถเกบยานนไวใชกบผปวยรายอน หรอใชในครงตอไปได ใหหนวยบรการบนทกเบกโดยเลอกรายการยาตามขนาดบรรจนนๆ แตใหปรบลดราคาตามราคาจรงของปรมาณยาทใช
๔. กรณการรกษาทมการสงใชยาไมเตมจานวนขนาดบรรจ และไมสามารถเกบยานนไวใช กบผปวยรายอนได หรอไมสามารถใชในครงตอไปได ใหหนวยบรการบนทกเบก โดยเลอกรายการยาตามขนาดบรรจนนรายละเอยดตามตารางรายการและราคายาเคมบาบดฯ ดานลาง
รายการยาและยาเคมบาบดสาหรบการจายชดเชยกรณการรกษาโรคมะเรง
ลาดบ ชอยา ขนาดความแรง หนวย ราคา (บาท)
1 5-Fluorouracil (ค) 250 mg vial 67.50 2 5-Fluorouracil (ค) 500 mg vial 135.00 3 5-Fluorouracil (ค) 1,000 mg vial 270.00 4 All- transretinoic Acid (ATRA) (ง)
(Tretinoin) 10 mg cap 105.00
5 Allopurinol 100 mg tab 1.00 6 Arsenic trioxide (ATO) (ก) 100 mg vial 1,335.00 7 Asparaginase (ค) 10,000 U vial 1,725.00 8 ATG (จ2) 25 mg vial (จ2) 9 BCG (ง) 81 mg vial 5,885.00
( 8 )
๒
ลาดบ ชอยา ขนาดความแรง หนวย ราคา (บาท)
10 Bleomycin (ค) 15 iu amp 1,500.00 11 Capecitabine (ง) 150 mg tab 46.00 12 Capecitabine (ง) 500 mg tab 153.00 13 Carboplatin (ง) 150 mg vial 500.00 14 Carboplatin (ง) 450 mg vial 1,500.00 15 Cisplatin (ค) 10mg vial 134.00 16 Cisplatin (ค) 50 mg vial 670.00 17 Cyclophosphamide (ค) 50 mg tab 10.00 18 Cyclophosphamide (ค) 200 mg vial 126.00 19 Cyclophosphamide (ค) 1 gm vial 630.00 20 Cytarabine (ค) 20 mg vial 56.00 21 Cytarabine (ค) 100 mg vial 279.00 22 Cytarabine (ค) 1 g vial 2,790.00 23 Dacarbazine (ง) 100 mg vial 1,542.80 24 Dacarbazine (ง) 200 mg vial 3,085.60 25 Dacarbazine (ง) 500 mg vial 7,714.00 26 Dactinomycin GPO (ง) 500 mcg vial 1,200.00 27 Dasatinib (จ2) 50 mg tab (จ2) 28 Dasatinib (จ2) 70 mg tab (จ2) 29 Docetaxel (จ2) 20 mg vial (จ2) 30 Docetaxel (จ2) 80 mg vial (จ2) 31 Doxorubicin (ค) 10 mg vial 220.00 32 Doxorubicin (ค) 50 mg vial 1,100.00 33 Etoposide 25 mg tab 225.00 34 Etoposide 50 mg tab 450.00 35 Etoposide (ค) 100 mg vial 480.00 36 Filgrastim 300 mcg syringe/vial 1,020.00
เอกสารหมายเลข ๓ แนบทายประกาศสานกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต เรอง หลกเกณฑการจายคาใชจายเพอบรการสาธารณสข กรณเพมความมนใจเรองคณภาพบรการ
การใหเคมบาบดหรอฮอรโมนหรอรงสรกษาสาหรบผปวยโรคมะเรง พ.ศ. ๒๕๖๑ ลงวนท ๑๓ กรกฎาคม ๒๕๖๑
_________________________________
รายการของราคายาเคมบาบด หรอฮอรโมน หรอรงสรกษาสาหรบผปวยโรคมะเรง สาหรบการรกษาโรคมะเรงในระบบหลกประกนสขภาพแหงชาต ปงบประมาณ ๒๕๖๑
การกาหนดราคายาเคมบาบด ๑. ราคาทกาหนด เปนราคาอางองจากหนวยบรการ (ขอมลจากการสารวจราคาซอยามะเรง :
อางองราคา ศนยขอมลขาวสารดานยา กระทรวงสาธารณสข และประกาศราคากลาง ณ วนท ๑๖ สงหาคม ๒๕๖๐) บวกคาบรหารจดการ ตามทกรมบญชกลางกาหนด แตหกคาผสมยาเคมบาบด ๑๖๐ บาททกรายการ ยกเวนยาชนดรบประทาน ซง สปสช. ใชราคานเปนราคากลางในการจายชดเชย
๒. กรณยา จ๒ จะไดรบการจายชดเชยคนเปนยา และหนวยบรการจะไดการจายชดเชยจาก สปสช.เปนคาผสมยาเคมบาบด (ชนดใหทางเสนเลอด) ๑๖๐ บาทตอวน
๓. กรณการรกษาทมการสงยาไมเตมจานวนขนาดบรรจ และสามารถเกบยานนไวใชกบผปวยรายอน หรอใชในครงตอไปได ใหหนวยบรการบนทกเบกโดยเลอกรายการยาตามขนาดบรรจนนๆ แตใหปรบลดราคาตามราคาจรงของปรมาณยาทใช
๔. กรณการรกษาทมการสงใชยาไมเตมจานวนขนาดบรรจ และไมสามารถเกบยานนไวใช กบผปวยรายอนได หรอไมสามารถใชในครงตอไปได ใหหนวยบรการบนทกเบก โดยเลอกรายการยาตามขนาดบรรจนนรายละเอยดตามตารางรายการและราคายาเคมบาบดฯ ดานลาง
รายการยาและยาเคมบาบดสาหรบการจายชดเชยกรณการรกษาโรคมะเรง
ลาดบ ชอยา ขนาดความแรง หนวย ราคา (บาท)
1 5-Fluorouracil (ค) 250 mg vial 67.50 2 5-Fluorouracil (ค) 500 mg vial 135.00 3 5-Fluorouracil (ค) 1,000 mg vial 270.00 4 All- transretinoic Acid (ATRA) (ง)
(Tretinoin) 10 mg cap 105.00
5 Allopurinol 100 mg tab 1.00 6 Arsenic trioxide (ATO) (ก) 100 mg vial 1,335.00 7 Asparaginase (ค) 10,000 U vial 1,725.00 8 ATG (จ2) 25 mg vial (จ2) 9 BCG (ง) 81 mg vial 5,885.00
( 9 )
๔
ลาดบ ชอยา ขนาดความแรง หนวย ราคา (บาท)
62 Methotrexate (ค) 50 mg vial 125.00 63 Methotrexate (ค) 1,000 mg vial 2,500.00 64 Mitomycin C (ง) 2 mg vial 440.00 65 Mitomycin C (ง) 10 mg vial 2,200.00 66 Mitoxantrone (ง) 10 mg vial 4,232.00 67 Nilotinib (จ2) 200 mg cap (จ2) 68 Oxaliplatin (ง) 50 mg vial 1,186.00 69 Oxaliplatin (ง) 100 mg vial 2,372.00 70 Paclitaxel (ง) 30 mg vial 163.00 71 Paclitaxel (ง) 300 mg vial 1,630.00 72 Prednisolone 5 mg tab 1.00 73 Rituximab (จ2) 100 mg vial (จ2) 74 Rituximab (จ2) 500 mg vial (จ2) 75 Tamoxifen (ค) 10 mg tab 3.00 76 Tamoxifen (ค) 20 mg tab 6.00 77 Thioguanine (ง) 40 mg tab 140.00 78 Trastuzumab (จ2) 150 mg vial (จ2) 79 Trastuzumab (จ2) 440 mg vial (จ2) 80 Triptorelin 11.25 mg vial 8,035.00 81 UFT (ง) (Tegafur-uracil) 100 mg+224 mg tab 98.00 82 Vinblastine (ค) 10 mg vial 585.00 83 Vincristine (ค) 1 mg vial 210.00 84 Vinorelbine tartrate (ง) 10 mg vial 1624.42 85 Vinorelbine tartrate (ง) 50 mg vial 8121.00
หมายเหต ** กรณทใชนอกเหนอจากประกาศใหคานวณตามสดสวนเนอยาโดยอางองตามราคาในประกาศ**
๓
ลาดบ ชอยา ขนาดความแรง หนวย ราคา (บาท)
37 Fludarabine 50 mg vial 4711.00 38 Flutamide 250 mg tab 60.00 39 Gemcitabine (ง) 200 mg vial 361.00 40 Gemcitabine (ง) 1,000 mg vial 1,806.00 41 Hydrocortisone 100 mg vial 90.00 42 Hydroxyurea 1 mg tab 40.00 43 Idarubicin hydrochloride (ง) 5 mg vial 3,030.00 44 Idarubicin hydrochloride (ง) 10 mg vial 6,060.00 45 Ifosfamide C (ง) 500 mg vial 630.00 46 Ifosfamide C (ง) 1,000 mg vial 1,260.00 47 Imatinib (จ2) 100 mg tab (จ2) 48 Imatinib (จ2) 400 mg tab (จ2) 49 Ketoconazole 200 mg tab 4.00 50 Letrozole (จ2) 2.5 mg tab (จ2) 51 Leucovorin (ง) 15 mg tab,cap 13.00
52 Leucovorin (ง) (Folinic acid , calcium folinate)
50 mg vial 528.00
53 Leucovorin (ง) (Folinic acid, calcium folinate)
100 mg vial 1,056.00
54 Leucovorin (ง) (Folinic acid, calcium folinate)
300 mg vial 3,168.00
55 Leuprorelin acetate 11.25mg/22.5 mg syringe/vial 8,035.00 56 Megestrol acetate (ง) 160 mg tab 113.00 57 Melphalan (ค) 2 mg tab 93.00 58 Mercaptopurine (6MP) (ค) 50 mg tab 36.00 59 Mesna (ง) 400 mg amp 111.00 60 Methotrexate (ค) 2.5 mg tab 12.00 61 Methotrexate (ค) 25 mg vial 62.50
( 10 )
๔
ลาดบ ชอยา ขนาดความแรง หนวย ราคา (บาท)
62 Methotrexate (ค) 50 mg vial 125.00 63 Methotrexate (ค) 1,000 mg vial 2,500.00 64 Mitomycin C (ง) 2 mg vial 440.00 65 Mitomycin C (ง) 10 mg vial 2,200.00 66 Mitoxantrone (ง) 10 mg vial 4,232.00 67 Nilotinib (จ2) 200 mg cap (จ2) 68 Oxaliplatin (ง) 50 mg vial 1,186.00 69 Oxaliplatin (ง) 100 mg vial 2,372.00 70 Paclitaxel (ง) 30 mg vial 163.00 71 Paclitaxel (ง) 300 mg vial 1,630.00 72 Prednisolone 5 mg tab 1.00 73 Rituximab (จ2) 100 mg vial (จ2) 74 Rituximab (จ2) 500 mg vial (จ2) 75 Tamoxifen (ค) 10 mg tab 3.00 76 Tamoxifen (ค) 20 mg tab 6.00 77 Thioguanine (ง) 40 mg tab 140.00 78 Trastuzumab (จ2) 150 mg vial (จ2) 79 Trastuzumab (จ2) 440 mg vial (จ2) 80 Triptorelin 11.25 mg vial 8,035.00 81 UFT (ง) (Tegafur-uracil) 100 mg+224 mg tab 98.00 82 Vinblastine (ค) 10 mg vial 585.00 83 Vincristine (ค) 1 mg vial 210.00 84 Vinorelbine tartrate (ง) 10 mg vial 1624.42 85 Vinorelbine tartrate (ง) 50 mg vial 8121.00
หมายเหต ** กรณทใชนอกเหนอจากประกาศใหคานวณตามสดสวนเนอยาโดยอางองตามราคาในประกาศ**
๓
ลาดบ ชอยา ขนาดความแรง หนวย ราคา (บาท)
37 Fludarabine 50 mg vial 4711.00 38 Flutamide 250 mg tab 60.00 39 Gemcitabine (ง) 200 mg vial 361.00 40 Gemcitabine (ง) 1,000 mg vial 1,806.00 41 Hydrocortisone 100 mg vial 90.00 42 Hydroxyurea 1 mg tab 40.00 43 Idarubicin hydrochloride (ง) 5 mg vial 3,030.00 44 Idarubicin hydrochloride (ง) 10 mg vial 6,060.00 45 Ifosfamide C (ง) 500 mg vial 630.00 46 Ifosfamide C (ง) 1,000 mg vial 1,260.00 47 Imatinib (จ2) 100 mg tab (จ2) 48 Imatinib (จ2) 400 mg tab (จ2) 49 Ketoconazole 200 mg tab 4.00 50 Letrozole (จ2) 2.5 mg tab (จ2) 51 Leucovorin (ง) 15 mg tab,cap 13.00
52 Leucovorin (ง) (Folinic acid , calcium folinate)
50 mg vial 528.00
53 Leucovorin (ง) (Folinic acid, calcium folinate)
100 mg vial 1,056.00
54 Leucovorin (ง) (Folinic acid, calcium folinate)
300 mg vial 3,168.00
55 Leuprorelin acetate 11.25mg/22.5 mg syringe/vial 8,035.00 56 Megestrol acetate (ง) 160 mg tab 113.00 57 Melphalan (ค) 2 mg tab 93.00 58 Mercaptopurine (6MP) (ค) 50 mg tab 36.00 59 Mesna (ง) 400 mg amp 111.00 60 Methotrexate (ค) 2.5 mg tab 12.00 61 Methotrexate (ค) 25 mg vial 62.50
( 11 )
1
บทท 1 แนวทางการรกษาผปวยโรคมะเรงเตานม
ในระบบหลกประกนสขภาพแหงชาต ปงบประมาณ 2561 ความเจรญกาวหนาดานเทคโนโลยทางการแพทยในปจจบนทาใหเกดนวตกรรมทางการรกษาพยาบาล
ผปวยโรคมะเรงอยางตอเนอง สานกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต จงทบทวนการจายชดเชยคาบรการกรณคาใชจายสงสาหรบการรกษาผปวยโรคมะเรงเตานม โดยกาหนด Protocol เพอการเบกจายตามแนวทางรกษาฉบบลาสด และผานการพจารณาโดยความรวมมอของผเชยวชาญสาขาทเกยวของ ดงน ขอบงชการรกษาเสรมมะเรงเตานมระยะแรกดวยฮอรโมน (Adjuvant hormonal therapy)
1. Tamoxifen 1.1 ในผปวย invasive carcinoma ทม hormone receptor เปนบวก (ER and/or PR-positive) 1.2 ใหเปนระยะเวลา 5-10 ปขนอยกบปจจยเสยง โดยถาเปนกลมทมการแพรกระจายไปตอม
นาเหลอง ควรพจารณาใหยา 10 ป โดยเฉพาะผปวยทยงมประจาเดอนหลงให Tamoxifen ครบ 5 ปแลว
1.3 อาจพจารณาให ในผ ป วย ductal carcinoma in situ (DCIS) ท ม hormone receptor เปนบวก (ER and/or PR positive) เพอประโยชนในการปองกนการเกดมะเรงขางตรงขาม แตไมมขอมลเพมอตราการอยรอด โดยใหเปนระยะเวลา 5 ปเทานนและไมใหในผปวยทม ER และ PR negative
2. ยากลม Aromatase Inhibitors (AI) (letrozole) พจารณาใหในผปวยทหมดประจาเดอนทมผล Hormone receptor เปนบวก (ER and/or PR-positive) โดยมรายละเอยดดงน
2.1 หากจาเปนตองใช AI ควรใหแบบ sequential คอให AI 2 ปตอดวย tamoxifen 3 ป หรอ Tamoxifen 3 ปตอดวย AI 2 ป
2.2 ในกรณทมขอหามใช Tamoxifen และ/หรอ ทนตอการใช Tamoxifen ไมได ใหใช AIไดไมเกน 5 ป
2.3 ในผปวยทยงมประจาเดอนท เปนกลมเสยงสงทโรคจะกลบมา ไดแกกลมทมการแพรกระจายไปตอมนาเหลอง หมดประจาเดอนหลงให Tamoxifen ครบ 5 ป อาจพจารณาให AI ตอเปนเวลาไมเกน 5 ป (กรณทไมเคยได AI มากอน)
สาหรบการหมดประจาเดอนควรพจารณา ดงน 1) อายนอยกวา 60 ป หมดประจาเดอนตามธรรมชาตอยางนอย1 ป รวมกบการตรวจระดบ
hormone (FSH แ ล ะ estradiol) ต าม criteria (ไม ใ ช Chemotherapy-induced menopause)
1
2
2) อายมากกวา 60 ปหรอหมดประจาเดอนจากผลของการผาตดรงไขทงสองขาง ขอบงชการรกษาเสรมมะเรงเตานมระยะแรกดวยยาเคมบาบด (Adjuvant Chemotherapy)
1. กลม triple negative (ER, PR และ HER2 negative ) ทมขนาดกอน ≥1 เซนตเมตร 2. กล ม HER2 enriched tumor (ER, PR negative แ ล ะ HER2 positive) ท ม ข น าด ก อ น >1
เซนตเมตร 3. กลม ER และ/ หรอ PR positive ทม High risk ไดแก (ขอใดขอหนง)
3.1 ไมมการกระจายไปทตอมนาเหลอง รวมกบ low ER/PR positivity หรอ grade II- III tumor หรอ HER 2 positive หรอ Ki-67 > 14% หรอกอนมะเรงขนาดใหญ >5 เซนตเมตร (อยางใดอยางหนง)
3.2 มการกระจายไปทตอมนาเหลองใตรกแร 1-3ตอม รวมกบ low ER/PR positivity หรอ grade II-III tumor หรอ HER 2 positive หรอ Ki-67 > 14% หรอกอนมะเรงขนาดใหญ >2 เซนตเมตร (อยางใดอยางหนง)
3.3 มการกระจายไปทตอมนาเหลองใตรกแร ≥4 ตอม ขอบงชการรกษาเสรมมะเรงเตานมระยะแรกดวยยาเคมบาบดชด Taxane (Taxane-based adjuvant chemotherapy)
1. ยากลม Taxane ไดแก การให Paclitaxel ในสตรยาท 4 (Doxorubicin + Cyclophospha-mide (AC) ตามดวยPaclitaxel): พจารณาใหในผปวยทไมมการแพรกระจายไปตอมนาเหลอง แตมปจจยเสยงทโรคจะกลบมาสง และกลมทมการกระจายไปทตอมนาเหลองใตรกแร ดงน
1.1 กลมทไมมการแพรกระจายไปตอมนาเหลองแตมปจจยเสยงทโรคจะกลบมาสง ไดแก 1.1.1 Triple negative ทมขนาด > 3 เซนตเมตร และ grade III 1.1.2 HER2 positive ทมขนาด >3 เซนตเมตร and ER/PR negative
1.2 กลมทมการกระจายไปทตอมนาเหลองใตรกแร 1-3 ตอม และม HER2 positive หรอ ER and PR negative
1.3 กลมทมการกระจายไปทตอมนาเหลองใตรกแร >4 ตอม 2. ยาสตร TC (Docetaxel + cyclophosphamide) ใหใชไดในกรณทผปวยมขอหามตอการใช
doxorubicin ไดแก เคยไดรบ doxorubicin มากอน หรอ LVEF < 50% หรอมประวตหวใจวาย ขอบงใชการรกษาเสรมมะเรงเตานมระยะแรกดวยการใหยาเจาะจงเซลลมะเรง (Targeted Therapy) ดวยยา Trastuzumab
1. ตองไมเปนผปวยระยะสดทาย (Terminally ill) และ ECOG performance status 0-1 2. ใชเฉพาะกรณผปวยทมมะเรงแพรกระจายไปตอมนาเหลองทรกแรเทานน
3
3. HER2 by IHC 2+ หรอ 3+ และมการยนยนดวยการตรวจ ISH เชน FISH, DISH เปนผลบวก 4. มการท างานของหวใจ ตรวจโดย 2D echocardiogram หรอ MUGA ได LVEF > 50%
โดยควรตรวจและประเมนการทางานของหวใจระหวางการใหยาเปนระยะๆ ทก 3-6 เดอน 5. อาจพจารณาใชพรอมกบการรกษาเสรมดวยเคมบาบด (กลม Taxane) หรอ ตามหลงการ
รกษาเสรมดวยเคมบาบดครงสดทายไมเกน 3 เดอน แตหามใชพรอมกบยากลม An-thracycline
6. ระยะเวลา ใชยาไมเกน 1 ป 7. ขนาดยาทใช
7.1 loading dose 8 mg./kg IV หลงจากนน 6mg/kg ทก 3 สปดาห หรอ 7.2 loading dose 4 mg./kg IV หลงจากนน ให 2mg/kg ทกสปดาห อาจพจารณาในกรณ
ทให weekly paclitaxel ขอกาหนดในกรณตองหยดยา Trastuzumab
- Symptomatic Heart failure ใหหยดยา และงดใชยาตอไป - เมอมความผดปกตของการทางานของหวใจ (LVEF < 50%) โดยไมมอาการของโรคหวใจ ใหหยดยา
ชวคราว และจะกลบมาใชไดใหมเมอ LVEF > 50 % ภายในเวลา 4-8 สปดาห ขอบงชการให Neoadjuvant chemotherapy
1. ใชในผปวยระยะลกลามเฉพาะท (Locally advanced breast cancer) ไดแกระยะ T3-T4 หรอ N2-N3
2. ในผปวยทผาตดได และตองการรกษาดวยการผาตดแบบ breast conservation โดยมขอบงชตองไดรบ Adjuvant chemotherapy หลงผาตด
ขอบงชการรกษามะเรงเตานมระยะแพรกระจายดวยฮอรโมน
1. ผล ER และ/หรอPR เปนบวก 2. กรณไมทราบผล ER และ PR พจารณาใหเมอ
- ระยะปลอดโรค (Disease –free interval ) นานเกน 2 ป - ตาแหนงของการแพรกระจายชนดทไมทาใหเสยชวตโดยเรว เชน ตอมนาเหลอง,
กระดก, ผวหนง เปนตน - อายมากกวา 50 ปหรออยในวยหมดประจาเดอน - มประวตการตอบสนองตอการรกษาดวยฮอรโมน มากอน
หลกเกณฑการรกษามะเรงเตานมระยะแพรกระจายดวยฮอรโมน 1. ใหครงละ 1 ชนด ไมใหหลายชนดพรอมกน โดยชนดของยาทใชขนกบภาวะประจาเดอน
2
2
2) อายมากกวา 60 ปหรอหมดประจาเดอนจากผลของการผาตดรงไขทงสองขาง ขอบงชการรกษาเสรมมะเรงเตานมระยะแรกดวยยาเคมบาบด (Adjuvant Chemotherapy)
1. กลม triple negative (ER, PR และ HER2 negative ) ทมขนาดกอน ≥1 เซนตเมตร 2. กล ม HER2 enriched tumor (ER, PR negative แ ล ะ HER2 positive) ท ม ข น าด ก อ น >1
เซนตเมตร 3. กลม ER และ/ หรอ PR positive ทม High risk ไดแก (ขอใดขอหนง)
3.1 ไมมการกระจายไปทตอมนาเหลอง รวมกบ low ER/PR positivity หรอ grade II- III tumor หรอ HER 2 positive หรอ Ki-67 > 14% หรอกอนมะเรงขนาดใหญ >5 เซนตเมตร (อยางใดอยางหนง)
3.2 มการกระจายไปทตอมนาเหลองใตรกแร 1-3ตอม รวมกบ low ER/PR positivity หรอ grade II-III tumor หรอ HER 2 positive หรอ Ki-67 > 14% หรอกอนมะเรงขนาดใหญ >2 เซนตเมตร (อยางใดอยางหนง)
3.3 มการกระจายไปทตอมนาเหลองใตรกแร ≥4 ตอม ขอบงชการรกษาเสรมมะเรงเตานมระยะแรกดวยยาเคมบาบดชด Taxane (Taxane-based adjuvant chemotherapy)
1. ยากลม Taxane ไดแก การให Paclitaxel ในสตรยาท 4 (Doxorubicin + Cyclophospha-mide (AC) ตามดวยPaclitaxel): พจารณาใหในผปวยทไมมการแพรกระจายไปตอมนาเหลอง แตมปจจยเสยงทโรคจะกลบมาสง และกลมทมการกระจายไปทตอมนาเหลองใตรกแร ดงน
1.1 กลมทไมมการแพรกระจายไปตอมนาเหลองแตมปจจยเสยงทโรคจะกลบมาสง ไดแก 1.1.1 Triple negative ทมขนาด > 3 เซนตเมตร และ grade III 1.1.2 HER2 positive ทมขนาด >3 เซนตเมตร and ER/PR negative
1.2 กลมทมการกระจายไปทตอมนาเหลองใตรกแร 1-3 ตอม และม HER2 positive หรอ ER and PR negative
1.3 กลมทมการกระจายไปทตอมนาเหลองใตรกแร >4 ตอม 2. ยาสตร TC (Docetaxel + cyclophosphamide) ใหใชไดในกรณทผปวยมขอหามตอการใช
doxorubicin ไดแก เคยไดรบ doxorubicin มากอน หรอ LVEF < 50% หรอมประวตหวใจวาย ขอบงใชการรกษาเสรมมะเรงเตานมระยะแรกดวยการใหยาเจาะจงเซลลมะเรง (Targeted Therapy) ดวยยา Trastuzumab
1. ตองไมเปนผปวยระยะสดทาย (Terminally ill) และ ECOG performance status 0-1 2. ใชเฉพาะกรณผปวยทมมะเรงแพรกระจายไปตอมนาเหลองทรกแรเทานน
3
3. HER2 by IHC 2+ หรอ 3+ และมการยนยนดวยการตรวจ ISH เชน FISH, DISH เปนผลบวก 4. มการท างานของหวใจ ตรวจโดย 2D echocardiogram หรอ MUGA ได LVEF > 50%
โดยควรตรวจและประเมนการทางานของหวใจระหวางการใหยาเปนระยะๆ ทก 3-6 เดอน 5. อาจพจารณาใชพรอมกบการรกษาเสรมดวยเคมบาบด (กลม Taxane) หรอ ตามหลงการ
รกษาเสรมดวยเคมบาบดครงสดทายไมเกน 3 เดอน แตหามใชพรอมกบยากลม An-thracycline
6. ระยะเวลา ใชยาไมเกน 1 ป 7. ขนาดยาทใช
7.1 loading dose 8 mg./kg IV หลงจากนน 6mg/kg ทก 3 สปดาห หรอ 7.2 loading dose 4 mg./kg IV หลงจากนน ให 2mg/kg ทกสปดาห อาจพจารณาในกรณ
ทให weekly paclitaxel ขอกาหนดในกรณตองหยดยา Trastuzumab
- Symptomatic Heart failure ใหหยดยา และงดใชยาตอไป - เมอมความผดปกตของการทางานของหวใจ (LVEF < 50%) โดยไมมอาการของโรคหวใจ ใหหยดยา
ชวคราว และจะกลบมาใชไดใหมเมอ LVEF > 50 % ภายในเวลา 4-8 สปดาห ขอบงชการให Neoadjuvant chemotherapy
1. ใชในผปวยระยะลกลามเฉพาะท (Locally advanced breast cancer) ไดแกระยะ T3-T4 หรอ N2-N3
2. ในผปวยทผาตดได และตองการรกษาดวยการผาตดแบบ breast conservation โดยมขอบงชตองไดรบ Adjuvant chemotherapy หลงผาตด
ขอบงชการรกษามะเรงเตานมระยะแพรกระจายดวยฮอรโมน
1. ผล ER และ/หรอPR เปนบวก 2. กรณไมทราบผล ER และ PR พจารณาใหเมอ
- ระยะปลอดโรค (Disease –free interval ) นานเกน 2 ป - ตาแหนงของการแพรกระจายชนดทไมทาใหเสยชวตโดยเรว เชน ตอมนาเหลอง,
กระดก, ผวหนง เปนตน - อายมากกวา 50 ปหรออยในวยหมดประจาเดอน - มประวตการตอบสนองตอการรกษาดวยฮอรโมน มากอน
หลกเกณฑการรกษามะเรงเตานมระยะแพรกระจายดวยฮอรโมน 1. ใหครงละ 1 ชนด ไมใหหลายชนดพรอมกน โดยชนดของยาทใชขนกบภาวะประจาเดอน
3
4
2. ไมใหพรอมยาเคมบาบด 3. เปลยนชนดฮอรโมนเมอโรคลกลามเทานน 4. ชนดของฮอรโมนทใชขนอยกบวาผปวยเปนวยกอนหมดประจาเดอนหรอวยหลงหมดประจาเดอน
4.1 ผปวยวยกอนหมดประจาเดอน ไดแก ผปวยทยงมหรอประจาเดอนอยหรอประจาเดอนหมดไปตามธรรมชาตไมเกน 1 ป 1) ฮอรโมนตวแรกทควรใช คอ tamoxifen หรอ ovarian ablation (แนะนาใหทาผาตด
Bilateral oophorectomy เปนหลก) 2) ฮอรโมนตวทสองทควรใช คอ ovarian ablation หรอ tamoxifen หรอ progestin
(megestrol acetate) อาจพจารณาการรกษาตอดวย aromatase inhibitor ได หากไมตอบสนองตอการรกษาดงกลาวและหมดประจาเดอนจาก ovarian ablation แลว
4.2 ผปวยวยหลงหมดประจาเดอน 1) ฮอรโมนตวแรกทควรใชคอ Tamoxifen หากยงไมเคยไดยามากอนหรอหยดยาในการ
รกษาหลงผาตดเกน 1 ป หรอ aromatase inhibitor ในกรณทเคยได tamoxifen มาแลวในการรกษาหลงผาตดและหยดยานอยกวา 1 ป หรอมขอหามใช Tamoxifen
2) ฮอรโมนตวทสองทควรใชกรณทโรคลกลามมากขนหลงจากทมการตอบสนองตอtamoxifen ระยะหนง คอ aromatase inhibitor หรอ progestin (megestrol ac-etate)
ขอบงชการรกษามะเรงเตานมระยะแพรกระจายดวยยาเคมบาบด 1. ผปวยทมผล Hormone receptor (ER และ PR) เปนลบ (Endocrine non-responsive) 2. ผปวยทโรคลกลามหรอดอตอการรกษาดวยฮอรโมน 3. ผปวยทโรคแพรกระจายอยางรวดเรวและอาจมอนตรายถงชวต
ขอบงชการใชสตรยา ตามลาดบ ยกเวนมขอหามการใชยา (แตละสตรใหไดไมเกน 6 รอบตอครง) ลาดบท 1 Classical CMF, FAC, AC
1. ผปวยไมเคยไดรบ Adjuvant chemotherapy หลงผาตด 2. ผปวยเคยไดรบ Adjuvant chemotherapy หลงผาตดนานเกน 2 ป ยกเวนกรณ Anthracycline-
containing regimen แนะนาใหใชยาเคมบาบดชดใหมแทน
ลาดบท 2 และ 3 2.1 Taxane group (paclitaxel หรอ docetaxel) กรณไดยา FAC, AC (Anthracycline-containing
regimen) เปนสตรแรกหรอมขอหามในการใช Anthracycline-containing regimen ใหเรมจาก paclitaxel (ลาดบท 2) กอนและเมอ progress สามารถใช docetaxel ได(กรณ ไมมขอหาม) (ลาดบท3)
2.2 FAC, AC กรณไดยาCMFเปนยาสตรแรก และเมอ progress สามารถใช Taxane group ตาม 2.1 5
ได ลาดบท 4 Capecitabine พจารณาใหในกรณทได Taxane มากอนหรอมขอหามในการใช taxane
(ใหไดไมเกน 8 รอบตอครง) ลาดบท 5 CMF พจารณาใหในกรณทไมเคยไดรบ CMF มากอน
หมายเหต ในการใหยาภาพรวมถาโรคกาเรบขนใหมหลงหยดยา ตงแต 6 เดอนขนไป ในกรณทเคยมการตอบสนองด (PR, SD) ระหวางใหยา อาจพจารณาใหยาสตรเดมทเคยตอบสนองดนนๆ ไดอก 1 ครง ยกเวน Anthracycline-containing regimen ขอบงชการใชรงสรกษาในผปวยมะเรงเตานม
1. Post mastectomy Radiotherapy 1.1 Four or more positive axillary lymph nodes 1.2 T3, T4 1.3 Positive or closed (<1 mm) surgical margin 1.4 อาจพจารณาใหในกลม 1-3 positive axillary nodes โดยเฉพาะถามปจจยเสยงขอใดขอหนง
ไดแก Young age, Premenopausal status, Tumor > 2 cm, Nodal extracapsular ex-tension, LVSI, Grade III, Hormonal receptors negative, Inadequate axillary lymph node surgery (SLN+ แตไมไดทา axillary lymph node dissection) , Her2 positive
2. Conservative Breast Therapy 3-4 Invasive ductal carcinoma ใหหลงผาตดแบบ breast conserving surgery (BCS)
4-8 สปดาห ในกรณไมไดใหยาเคมบาบด แตถาใหยาเคมบาบดดวย ใหเรมฉายแสงหลงยาเคมบาบดครบแลว 3-4 สปดาห
2.2 อาจไมพจารณาฉายแสง ใน Invasive cancer : อาย 70 ปขนไป, T1N0 tumor, hormone receptor positive และได endocrine therapy
2.3 Ductal Carcinoma in Situ อาจจะพจารณาไมให adjuvant radiation ในผปวยมความเสยงในการเกด local recurrence นอยในกรณตอไปน (ทกขอ) - DCIS: lesion ขนาดไมเกน 2.5 cms, คลากอนไมได ตรวจพบจาก mammogram, low to intermediate nuclear grade, free margin > 3 mm
3. Inoperable tumor but without distant metastasis 4. Palliative Radiation Therapy
พจารณาใหเพอบรรเทาความปวด เลอดออกหรอเปนแผล การกดเบยดเนอเยอปกต การอดกนอวยวะทเปนทอกลวง การกดทบไขสนหลง การอดตนหลอดเลอดดาใหญ ทเกดจากกอนมะเรง โดยตองคานงถงผลการรกษา ผลขางเคยงของการรกษาสภาพรางกาย การพยากรณ
4
4
2. ไมใหพรอมยาเคมบาบด 3. เปลยนชนดฮอรโมนเมอโรคลกลามเทานน 4. ชนดของฮอรโมนทใชขนอยกบวาผปวยเปนวยกอนหมดประจาเดอนหรอวยหลงหมดประจาเดอน
4.1 ผปวยวยกอนหมดประจาเดอน ไดแก ผปวยทยงมหรอประจาเดอนอยหรอประจาเดอนหมดไปตามธรรมชาตไมเกน 1 ป 1) ฮอรโมนตวแรกทควรใช คอ tamoxifen หรอ ovarian ablation (แนะนาใหทาผาตด
Bilateral oophorectomy เปนหลก) 2) ฮอรโมนตวทสองทควรใช คอ ovarian ablation หรอ tamoxifen หรอ progestin
(megestrol acetate) อาจพจารณาการรกษาตอดวย aromatase inhibitor ได หากไมตอบสนองตอการรกษาดงกลาวและหมดประจาเดอนจาก ovarian ablation แลว
4.2 ผปวยวยหลงหมดประจาเดอน 1) ฮอรโมนตวแรกทควรใชคอ Tamoxifen หากยงไมเคยไดยามากอนหรอหยดยาในการ
รกษาหลงผาตดเกน 1 ป หรอ aromatase inhibitor ในกรณทเคยได tamoxifen มาแลวในการรกษาหลงผาตดและหยดยานอยกวา 1 ป หรอมขอหามใช Tamoxifen
2) ฮอรโมนตวทสองทควรใชกรณทโรคลกลามมากขนหลงจากทมการตอบสนองตอtamoxifen ระยะหนง คอ aromatase inhibitor หรอ progestin (megestrol ac-etate)
ขอบงชการรกษามะเรงเตานมระยะแพรกระจายดวยยาเคมบาบด 1. ผปวยทมผล Hormone receptor (ER และ PR) เปนลบ (Endocrine non-responsive) 2. ผปวยทโรคลกลามหรอดอตอการรกษาดวยฮอรโมน 3. ผปวยทโรคแพรกระจายอยางรวดเรวและอาจมอนตรายถงชวต
ขอบงชการใชสตรยา ตามลาดบ ยกเวนมขอหามการใชยา (แตละสตรใหไดไมเกน 6 รอบตอครง) ลาดบท 1 Classical CMF, FAC, AC
1. ผปวยไมเคยไดรบ Adjuvant chemotherapy หลงผาตด 2. ผปวยเคยไดรบ Adjuvant chemotherapy หลงผาตดนานเกน 2 ป ยกเวนกรณ Anthracycline-
containing regimen แนะนาใหใชยาเคมบาบดชดใหมแทน
ลาดบท 2 และ 3 2.1 Taxane group (paclitaxel หรอ docetaxel) กรณไดยา FAC, AC (Anthracycline-containing
regimen) เปนสตรแรกหรอมขอหามในการใช Anthracycline-containing regimen ใหเรมจาก paclitaxel (ลาดบท 2) กอนและเมอ progress สามารถใช docetaxel ได(กรณ ไมมขอหาม) (ลาดบท3)
2.2 FAC, AC กรณไดยาCMFเปนยาสตรแรก และเมอ progress สามารถใช Taxane group ตาม 2.1 5
ได ลาดบท 4 Capecitabine พจารณาใหในกรณทได Taxane มากอนหรอมขอหามในการใช taxane
(ใหไดไมเกน 8 รอบตอครง) ลาดบท 5 CMF พจารณาใหในกรณทไมเคยไดรบ CMF มากอน
หมายเหต ในการใหยาภาพรวมถาโรคกาเรบขนใหมหลงหยดยา ตงแต 6 เดอนขนไป ในกรณทเคยมการตอบสนองด (PR, SD) ระหวางใหยา อาจพจารณาใหยาสตรเดมทเคยตอบสนองดนนๆ ไดอก 1 ครง ยกเวน Anthracycline-containing regimen ขอบงชการใชรงสรกษาในผปวยมะเรงเตานม
1. Post mastectomy Radiotherapy 1.1 Four or more positive axillary lymph nodes 1.2 T3, T4 1.3 Positive or closed (<1 mm) surgical margin 1.4 อาจพจารณาใหในกลม 1-3 positive axillary nodes โดยเฉพาะถามปจจยเสยงขอใดขอหนง
ไดแก Young age, Premenopausal status, Tumor > 2 cm, Nodal extracapsular ex-tension, LVSI, Grade III, Hormonal receptors negative, Inadequate axillary lymph node surgery (SLN+ แตไมไดทา axillary lymph node dissection) , Her2 positive
2. Conservative Breast Therapy 3-4 Invasive ductal carcinoma ใหหลงผาตดแบบ breast conserving surgery (BCS)
4-8 สปดาห ในกรณไมไดใหยาเคมบาบด แตถาใหยาเคมบาบดดวย ใหเรมฉายแสงหลงยาเคมบาบดครบแลว 3-4 สปดาห
2.2 อาจไมพจารณาฉายแสง ใน Invasive cancer : อาย 70 ปขนไป, T1N0 tumor, hormone receptor positive และได endocrine therapy
2.3 Ductal Carcinoma in Situ อาจจะพจารณาไมให adjuvant radiation ในผปวยมความเสยงในการเกด local recurrence นอยในกรณตอไปน (ทกขอ) - DCIS: lesion ขนาดไมเกน 2.5 cms, คลากอนไมได ตรวจพบจาก mammogram, low to intermediate nuclear grade, free margin > 3 mm
3. Inoperable tumor but without distant metastasis 4. Palliative Radiation Therapy
พจารณาใหเพอบรรเทาความปวด เลอดออกหรอเปนแผล การกดเบยดเนอเยอปกต การอดกนอวยวะทเปนทอกลวง การกดทบไขสนหลง การอดตนหลอดเลอดดาใหญ ทเกดจากกอนมะเรง โดยตองคานงถงผลการรกษา ผลขางเคยงของการรกษาสภาพรางกาย การพยากรณ
5
6
โรค และความสะดวกในการเดนทางมารกษาของผปวย ทงนแพทยควรเปนผใหขอมลดงกลาวอยางเพยงพอเพอใหผปวยและครอบครว สามารถตดสนใจไดเอง ซงอาจจะใช External beam radiotherapy หรอ Brachy therapy กได
โดยพจารณาใหการรกษาดวยรงสตอไปนในกรณ 4.1 Palliative radiotherapy สาหรบ unresectable primary tumor 4.2 Palliative radiotherapy สาหรบ distant metastatic sites เชน bone, brain, spine, lymph nodes, soft tissue และอนๆ
5. Locoregional Recurrence Breast Cancer 6. Ovarian Castration สาหรบ Metastatic disease ทเปน premenopause, hormone recep-tor positive อาจจะพจารณาทา ovarian castration โดยการฉายรงสในกรณทไมสามารถทาผาตด
……………………………………………………………………………..
6
7
Proto
col เพ
อประ
กอบก
ารขอ
รบคา
ใชจา
ยเพอบ
รการ
สาธา
รณสข
ในระ
บบหล
กประ
กนสข
ภาพแ
หงชา
ต ปงบ
ประม
าณ 25
61
Proto
col 1
ขนาด
และส
ตรขอ
งเคมบ
าบดท
ใชรก
ษาผป
วยมะ
เรงเตา
นมระ
ยะแร
ก ลา
ดบท
สตร
ความ
ถ ตว
ยา
ขนาด
และว
ธใช
Dose
(m
g/m2 /d
ay)
Day
Cycle
จา
นวนใ
ชรวม
(m
g/m2 )
1
CMF (
prefer
ably
oral r
egim
en)
q 28 d
ays
cyclo
phop
hami
de
100 m
g/m2 /d
ay PO
day
1-14
100
14
6 8,4
00
Meth
otrex
ate
40 m
g/m2 IV
day1
, 8
40
2 6
480
5-fluo
rourac
il 60
0 mg/m
2 IV da
y1, 8
60
0 2
6 7,2
00
2 AC
q 2
1 day
s Do
xorub
icin
60 m
g/m2 IV
day1
60
1
4 24
0 cy
cloph
osph
amide
60
0 mg/m
2 IV da
y1
600
1 4
2,400
3
FAC (
CAF)
q 21 d
ays
cyclo
phos
pham
ide
500 m
g/m2 IV
day1
50
0 1
6 3,0
00
Doxo
rubicin
50
mg/m
2 IV da
y1
50
1 6
300
5-fluo
rourac
il 50
0 mg/m
2 IV da
y1
500
1 6
3,000
4
AC fo
llowe
d by
pacli
taxel
as de
-scr
ibed
q 21 d
ays
Doxo
rubicin
60
mg/m
2 IV da
y1
60
1 4
240
cyclo
phos
pham
ide
600 m
g/m2 IV
day1
60
0 1
4 2,4
00
follow
ed by
pacli
taxel
175 m
g/m2 IV
day1
17
5 1
4 70
0 q 2
1 day
s Do
xorub
icin
60 m
g/m2 IV
day1
60
1
4 24
0 cy
cloph
osph
amide
60
0 mg/m
2 IV da
y1
600
1 4
2,400
q 7
days
follow
ed by
pacli
taxel
80 m
g/m2 IV
day1
80
1
12
960
5 TC
*
q 21 d
ays
Doce
taxel
75 m
g/m2 IV
day1
75
1
4 30
0 cy
cloph
osph
amide
60
0 mg/m
2 IV da
y1
600
1 4
2,400
6
โรค และความสะดวกในการเดนทางมารกษาของผปวย ทงนแพทยควรเปนผใหขอมลดงกลาวอยางเพยงพอเพอใหผปวยและครอบครว สามารถตดสนใจไดเอง ซงอาจจะใช External beam radiotherapy หรอ Brachy therapy กได
โดยพจารณาใหการรกษาดวยรงสตอไปนในกรณ 4.1 Palliative radiotherapy สาหรบ unresectable primary tumor 4.2 Palliative radiotherapy สาหรบ distant metastatic sites เชน bone, brain, spine, lymph nodes, soft tissue และอนๆ
5. Locoregional Recurrence Breast Cancer 6. Ovarian Castration สาหรบ Metastatic disease ทเปน premenopause, hormone recep-tor positive อาจจะพจารณาทา ovarian castration โดยการฉายรงสในกรณทไมสามารถทาผาตด
……………………………………………………………………………..
7
7
Proto
col เพ
อประ
กอบก
ารขอ
รบคา
ใชจา
ยเพอบ
รการ
สาธา
รณสข
ในระ
บบหล
กประ
กนสข
ภาพแ
หงชา
ต ปงบ
ประม
าณ 25
61
Proto
col 1
ขนาด
และส
ตรขอ
งเคมบ
าบดท
ใชรก
ษาผป
วยมะ
เรงเตา
นมระ
ยะแร
ก ลา
ดบท
สตร
ความ
ถ ตว
ยา
ขนาด
และว
ธใช
Dose
(m
g/m2 /d
ay)
Day
Cycle
จา
นวนใ
ชรวม
(m
g/m2 )
1
CMF (
prefer
ably
oral r
egim
en)
q 28 d
ays
cyclo
phop
hami
de
100 m
g/m2 /d
ay PO
day
1-14
100
14
6 8,4
00
Meth
otrex
ate
40 m
g/m2 IV
day1
, 8
40
2 6
480
5-fluo
rourac
il 60
0 mg/m
2 IV da
y1, 8
60
0 2
6 7,2
00
2 AC
q 2
1 day
s Do
xorub
icin
60 m
g/m2 IV
day1
60
1
4 24
0 cy
cloph
osph
amide
60
0 mg/m
2 IV da
y1
600
1 4
2,400
3
FAC (
CAF)
q 21 d
ays
cyclo
phos
pham
ide
500 m
g/m2 IV
day1
50
0 1
6 3,0
00
Doxo
rubicin
50
mg/m
2 IV da
y1
50
1 6
300
5-fluo
rourac
il 50
0 mg/m
2 IV da
y1
500
1 6
3,000
4
AC fo
llowe
d by
pacli
taxel
as de
-scr
ibed
q 21 d
ays
Doxo
rubicin
60
mg/m
2 IV da
y1
60
1 4
240
cyclo
phos
pham
ide
600 m
g/m2 IV
day1
60
0 1
4 2,4
00
follow
ed by
pacli
taxel
175 m
g/m2 IV
day1
17
5 1
4 70
0 q 2
1 day
s Do
xorub
icin
60 m
g/m2 IV
day1
60
1
4 24
0 cy
cloph
osph
amide
60
0 mg/m
2 IV da
y1
600
1 4
2,400
q 7
days
follow
ed by
pacli
taxel
80 m
g/m2 IV
day1
80
1
12
960
5 TC
*
q 21 d
ays
Doce
taxel
75 m
g/m2 IV
day1
75
1
4 30
0 cy
cloph
osph
amide
60
0 mg/m
2 IV da
y1
600
1 4
2,400
9 Pro
toco
l 2 ขน
าดแล
ะสตร
ของเค
มบาบ
ดทใช
รกษา
ผปวย
มะเรง
เตานม
ระยะ
แพรก
ระจา
ย ลา
ดบ ท สต
ร คว
ามถ
ตวยา
ขน
าดแล
ะวธใช
Do
se
(mg/m
2 /day
)Da
y Cy
cle
จานว
นใช
รวม
(mg/m
2 )
1 CM
F q 2
8 day
s cy
cloph
osph
amide
10
0 mg/m
2 /day
PO da
y 1-
14
100
14
6 8,4
00
Metho
trexa
te 40
mg/m
2 IV da
y1, 8
40
26
480
5-FU
600 m
g/m2 IV
day1
, 8
600
2 6
7,200
2
FAC (
CAF)
q 21 d
ays
5-FU
500 m
g/m2 IV
50
0 1
6 3,0
00
Doxo
rubicin
50
mg/m
2 IV
50
1 6
300
cyclo
phos
pham
ide
500 m
g/m2 IV
50
0 1
6 3,0
00
3 AC
q 2
1 day
s Do
xorub
icin
60 m
g/m2 IV
60
1
6 36
0 cy
cloph
osph
amide
60
0 mg/m
2 IV
600
1 6
3,600
4
Pacli
taxel
q 21
days
Pacli
taxel
175 m
g/m2 IV
over
3 hou
rs 17
5 1
6 1,0
50
5 Do
cetax
el q 2
1 day
s Do
cetax
el 75
-100 m
g/m2 IV
over
1 h
ours
75-10
0 1
6 45
0-600
6 Ca
pecit
abine
q
21 da
ys Ca
pecit
abine
1,0
00-1,
250 m
g/m2 P
O bid
pc
day1
-14
2,000
-2,50
0 14
8
240,0
00-
280,0
00
8
8 ลา
ดบท
สตร
ความ
ถ ตว
ยา
ขนาด
และว
ธใช
Dose
(m
g/m2 /d
ay)
Day
Cycle
จา
นวนใ
ชรวม
(m
g/m2 )
6
Trastu
zuma
b**
q 21 d
ays
Tra
stuzu
mab
loadin
g dos
e 8 m
g/kg I
V หล
งจาก
นน 6
mg/kg
8 m
g/kg I
V หลง
จาก
นน 6
mg/kg
1 1
1 17
8 mg/k
g 10
2 mg/k
g (1
ป) We
ekly
Trastu
zuma
b loa
ding d
ose 4
mg/k
g IV
หลงจ
ากนน
ให 2
mg/kg
4 m
g/kg I
V หลง
จาก
นนให
2 mg
/kg
1 1 1 51
4 m
g/kg
102 m
g/kg
(1 ป)
We
ekly
x 12
Tra
stuzu
mab
loadin
g dos
e 4 m
g/kg I
Vหล
งจาก
นนให
2 mg
/kg
4 mg/k
g IV ห
ลงจา
กนน
ให 2
mg/kg
1
1 11
4 mg/k
g 22
mg/k
g 78
mg/k
g
Then
q 3
wk x
13
6 mg/k
g IV q
3 wk
6 m
g/kg I
V 1
13
กา
รใหยา
เคมบา
บดระ
ยะแร
กเลอก
สตรใด
ขนอย
กบภา
วะผป
วยแล
ะดลย
พนจข
องแพ
ทยผร
กษา
* สตร
TC สา
หรบผ
ปวยม
ขอหา
มในก
ารใช
Doxo
rubicin
ไดแก
เคยได
รบ do
xorub
icin มา
กอน
หรอ L
VEF <
50%
หรอม
ประว
ตหวใจ
วายเท
านน
**
เปนก
ารให
ยาเจา
ะจงเซ
ลลมะ
เรง(Ta
rgeted
Thera
pies)
โดยระ
ยะเวล
าใชยา
ไมเกน
1 ปใ
นกรณ
เกด Sy
mpto
matic
Hea
rt fai
lure ใ
หหยด
ยา แล
ะงดใ
ชยา ห
รอกร
ณ
เมอมค
วามผ
ดปกต
ของก
ารทา
งานขอ
งหวใจ
(LVE
F<50
%) โด
ยไมมอ
าการ
ของโร
คหวใจ
ใหหย
ดยา แ
ละจะ
กลบม
าใชให
มไดเม
อ LVE
F>50
% ภ
ายใน
เวลา 4
-8 สป
ดาห
9 Pro
toco
l 2 ขน
าดแล
ะสตร
ของเค
มบาบ
ดทใช
รกษา
ผปวย
มะเรง
เตานม
ระยะ
แพรก
ระจา
ย ลา
ดบ ท สต
ร คว
ามถ
ตวยา
ขน
าดแล
ะวธใช
Do
se
(mg/m
2 /day
)Da
y Cy
cle
จานว
นใช
รวม
(mg/m
2 )
1 CM
F q 2
8 day
s cy
cloph
osph
amide
10
0 mg/m
2 /day
PO da
y 1-
14
100
14
6 8,4
00
Metho
trexa
te 40
mg/m
2 IV da
y1, 8
40
26
480
5-FU
600 m
g/m2 IV
day1
, 8
600
2 6
7,200
2
FAC (
CAF)
q 21 d
ays
5-FU
500 m
g/m2 IV
50
0 1
6 3,0
00
Doxo
rubicin
50
mg/m
2 IV
50
1 6
300
cyclo
phos
pham
ide
500 m
g/m2 IV
50
0 1
6 3,0
00
3 AC
q 2
1 day
s Do
xorub
icin
60 m
g/m2 IV
60
1
6 36
0 cy
cloph
osph
amide
60
0 mg/m
2 IV
600
1 6
3,600
4
Pacli
taxel
q 21
days
Pacli
taxel
175 m
g/m2 IV
over
3 hou
rs 17
5 1
6 1,0
50
5 Do
cetax
el q 2
1 day
s Do
cetax
el 75
-100 m
g/m2 IV
over
1 h
ours
75-10
0 1
6 45
0-600
6 Ca
pecit
abine
q
21 da
ys Ca
pecit
abine
1,0
00-1,
250 m
g/m2 P
O bid
pc
day1
-14
2,000
-2,50
0 14
8
240,0
00-
280,0
00
9
10
การให
ยาตา
มลาด
บ (ยก
เวนมข
อหาม
ในกา
รใชยา
) 1.
สตร 1
หรอ
2 หร
อ 3
6 ครง
2. หา
ก prog
ress ใ
หสตร
4
6 ค
รง 3.
หาก p
rogres
s ใหส
ตร 5
6 ครง
4. หา
ก prog
ress ใ
หสตร
6
8 ค
รง 5.
หาก p
rogres
s ให
CMF ใ
นกรณ
ไมเคย
ไดมา
กอน
11
Proto
col 3
ชนดแ
ละขน
าดขอ
งฮอร
โมนร
กษาผ
ปวยม
ะเรงเต
านมร
ะยะแ
รก
ลา
ดบท
กลมฮ
อรโม
น ขน
าดแล
ะวธใช
Do
se(m
g/day
) Da
y จา
นวนท
ใชรว
ม(mg
)****
1 An
tiestr
ogen
: Ta
moxif
en*
20 m
g/day
per o
ral
20
1,825
36
,500
2 Ar
omata
se in
hibito
rs (A
I)**,*
**:
Letro
zole
2.5 m
g/day
per o
ral
2.5
1,825
4,5
62.5
* สา
หรบ
Tamo
xifen
ระยะ
เวลาท
ใหฮอ
รโมน
5-10 ป
(ในก
รณทม
การแ
พรกร
ะจาย
ไปใน
ตอมน
าเหลอ
ง ให
10 ป
) **
ใน
ผปวย
ทหมด
ประจ
าเดอน
หากจ
าเปนต
องใช
AI แน
ะนาให
แบบ
sequ
entia
l คอใ
ห AI
2 ปต
อดวย
tamo
xifen
3 ป
หรอ t
amox
ifen 3
ปตอ
ดวย A
I 2 ป
***
ใน
ผปวย
ทมปร
ะจาเด
อนทเ
ปนกล
มเสย
งสงท
โรคจ
ะกลบ
มา ได
แก ก
ลมทม
การแ
พรกร
ะจาย
ไปตอ
มนาเห
ลองแ
ลวกล
ายเป
นผปว
ยหมด
ประจ
าเดอน
หลงให
Tamo
xifen
ครบ
5 ป อา
จพจา
รณาให
AI ตอ
ระยะ
เวลาไม
เกน 5
ป (กร
ณทไม
เคยได
AI มา
กอน)
***
* กา
รจาย
ยาคร
งละไม
เกน 3
เดอนใ
น 2 ป
แรก ห
ลงจา
กนนจ
ายยา
ครงล
ะไมเกน
6 เดอ
น
10
11
Proto
col 3
ชนดแ
ละขน
าดขอ
งฮอร
โมนร
กษาผ
ปวยม
ะเรงเต
านมร
ะยะแ
รก
ลา
ดบท
กลมฮ
อรโม
น ขน
าดแล
ะวธใช
Do
se(m
g/day
) Da
y จา
นวนท
ใชรว
ม(mg
)****
1 An
tiestr
ogen
: Ta
moxif
en*
20 m
g/day
per o
ral
20
1,825
36
,500
2 Ar
omata
se in
hibito
rs (A
I)**,*
**:
Letro
zole
2.5 m
g/day
per o
ral
2.5
1,825
4,5
62.5
* สา
หรบ
Tamo
xifen
ระยะ
เวลาท
ใหฮอ
รโมน
5-10 ป
(ในก
รณทม
การแ
พรกร
ะจาย
ไปใน
ตอมน
าเหลอ
ง ให
10 ป
) **
ใน
ผปวย
ทหมด
ประจ
าเดอน
หากจ
าเปนต
องใช
AI แน
ะนาให
แบบ
sequ
entia
l คอใ
ห AI
2 ปต
อดวย
tamo
xifen
3 ป
หรอ t
amox
ifen 3
ปตอ
ดวย A
I 2 ป
***
ใน
ผปวย
ทมปร
ะจาเด
อนทเ
ปนกล
มเสย
งสงท
โรคจ
ะกลบ
มา ได
แก ก
ลมทม
การแ
พรกร
ะจาย
ไปตอ
มนาเห
ลองแ
ลวกล
ายเป
นผปว
ยหมด
ประจ
าเดอน
หลงให
Tamo
xifen
ครบ
5 ป อา
จพจา
รณาให
AI ตอ
ระยะ
เวลาไม
เกน 5
ป (กร
ณทไม
เคยได
AI มา
กอน)
***
* กา
รจาย
ยาคร
งละไม
เกน 3
เดอนใ
น 2 ป
แรก ห
ลงจา
กนนจ
ายยา
ครงล
ะไมเกน
6 เดอ
น
11
12
Proto
col 4
ชนด
และข
นาดข
องฮอ
รโมนร
กษาม
ะเรงเต
านม ร
ะยะแ
พรกร
ะจาย
ลาดบ
ท
กล
มฮอร
โมน
ขนาด
และว
ธใช
Dose
(m
g/day
) จา
นวนท
ใชรว
ม (m
g/visit
)*
1 An
tiestr
ogen
: Ta
moxif
en
20 m
g/day
per o
ral
20
Maxim
um <1
,800 m
g/visit
(<9
0 day
s/visit
) 2
Selec
tive a
roma
tase i
nhibi
tors:
Le
trozo
le
2.5 m
g/day
per o
ral
2.5
Maxim
um <
225 m
g/visit
(<9
0 day
s/visit
) 3
Proge
stin:
Mege
strol
aceta
te
160 m
g/day
per o
ral
160
Maxim
um <
14,40
0 mg/v
isit
(<90 d
ays/v
isit)
ระยะ
เวลาท
ใหฮอ
รโมนจ
นกวา
โรคกา
เรบ
* การ
จายย
าครงล
ะไมเกน
3 เดอ
น
13
บทท 2 แนวทางการรกษาผปวยโรคมะเรงปากมดลก
ในระบบหลกประกนสขภาพแหงชาต ปงบประมาณ 2561
ความเจรญกาวหนาดานเทคโนโลยทางการแพทยในปจจบนทาใหเกดนวตกรรมทางการรกษาพยาบาล ผปวยโรคมะเรงอยางตอเนอง สานกงานหลกประกนสขภาพแหงชาตจงทบทวนการจายชดเชยคาบรการกรณ คาใชจายสงสาหรบการรกษาผปวยโรคมะเรงปากมดลก โดยกาหนด Protocol เพอการเบกจายตามแนวทาง การรกษาของสานกงานหลกประกนสขภาพแหงชาตฉบบลาสด และผานการพจารณาโดยความรวมมอ ของผเชยวชาญสาขาทเกยวของ แนวทางการรกษาฯ นเรยบเรยงขนโดยไดอาศยขอมลทางวชาการเชงประจกษ (evidence-based) จากรายงานการรกษาผปวยโรคมะเรงปากมดลกซงสวนใหญมพยาธวทยาเปน squamous cell carcinoma, adenosquamous carcinoma และ adenocarcinoma โดยไดคานงถงความเหมาะสมทจะนามาปฏบต ในประเทศไทย แนวทางการรกษาในเอกสารนไมไดรวมถงการรกษาผปวยทไดรบการวนจฉยวาเปนโรคมะเรงปากมดลกตามหลงการผาตดมดลกโดยขอบงชอน (incidental cervical cancer) และไมรวมการดแลรกษาผปวยโรคมะเรงปากมดลกระหวางตงครรภ
หมายเหต : แนวทางการรกษาฯ นใชการแบงระยะของมะเรงปากมดลกตาม International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO), 2009 (ตารางท1) และ คาแนะนาอยทระดบ 2A นอกจากจะระบระดบอนไวในวงเลบ
การรกษาผปวยโรคมะเรงปากมดลก การรกษาปฐมภม (Primary treatment) 1. มะเรงปากมดลก FIGO Stage IA1 (ไดการวนจฉยจาก cervical conization with negative margins and negative endocervical curettage, ECC)
1.1 ในกรณทผปวยไมตองการมบตร 1.1.1 ในกรณทไมม lymphovascular space involvement (LVSI) พจารณาทาผาตด extrafascial
hysterectomy (abdominal, vaginal หรอ laparoscopic) หรอ พจารณาให Observe ไดเ ชนเดยวกบในกรณทผ ปวยมสภาพรางกายทไมสามารถรบการผาตดได (medically inoperable)
1.1.2 ในกรณทพบม LVSI อาจพจารณาทาผาตด modified radical hysterectomy (type 2)## รวมกบเลาะตอมนาเหลองบรเวณองเชงกราน +สมตด (sampling) ตอมนาเหลองบรเวณ para-aortic* (ระดบท 2B) หรอพจารณาใหรงสรกษา (Pelvic RT + brachytherapy)
1.2 ในกรณทผปวยยงตองการมบตร 1.2.1 ในกรณทไมม LVSI พจารณาให Observe ได
12
13
บทท 2 แนวทางการรกษาผปวยโรคมะเรงปากมดลก
ในระบบหลกประกนสขภาพแหงชาต ปงบประมาณ 2561
ความเจรญกาวหนาดานเทคโนโลยทางการแพทยในปจจบนทาใหเกดนวตกรรมทางการรกษาพยาบาล ผปวยโรคมะเรงอยางตอเนอง สานกงานหลกประกนสขภาพแหงชาตจงทบทวนการจายชดเชยคาบรการกรณ คาใชจายสงสาหรบการรกษาผปวยโรคมะเรงปากมดลก โดยกาหนด Protocol เพอการเบกจายตามแนวทาง การรกษาของสานกงานหลกประกนสขภาพแหงชาตฉบบลาสด และผานการพจารณาโดยความรวมมอ ของผเชยวชาญสาขาทเกยวของ แนวทางการรกษาฯ นเรยบเรยงขนโดยไดอาศยขอมลทางวชาการเชงประจกษ (evidence-based) จากรายงานการรกษาผปวยโรคมะเรงปากมดลกซงสวนใหญมพยาธวทยาเปน squamous cell carcinoma, adenosquamous carcinoma และ adenocarcinoma โดยไดคานงถงความเหมาะสมทจะนามาปฏบต ในประเทศไทย แนวทางการรกษาในเอกสารนไมไดรวมถงการรกษาผปวยทไดรบการวนจฉยวาเปนโรคมะเรงปากมดลกตามหลงการผาตดมดลกโดยขอบงชอน (incidental cervical cancer) และไมรวมการดแลรกษาผปวยโรคมะเรงปากมดลกระหวางตงครรภ
หมายเหต : แนวทางการรกษาฯ นใชการแบงระยะของมะเรงปากมดลกตาม International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO), 2009 (ตารางท1) และ คาแนะนาอยทระดบ 2A นอกจากจะระบระดบอนไวในวงเลบ
การรกษาผปวยโรคมะเรงปากมดลก การรกษาปฐมภม (Primary treatment) 1. มะเรงปากมดลก FIGO Stage IA1 (ไดการวนจฉยจาก cervical conization with negative margins and negative endocervical curettage, ECC)
1.1 ในกรณทผปวยไมตองการมบตร 1.1.1 ในกรณทไมม lymphovascular space involvement (LVSI) พจารณาทาผาตด extrafascial
hysterectomy (abdominal, vaginal หรอ laparoscopic) หรอ พจารณาให Observe ไดเ ชนเดยวกบในกรณทผ ปวยมสภาพรางกายทไมสามารถรบการผาตดได (medically inoperable)
1.1.2 ในกรณทพบม LVSI อาจพจารณาทาผาตด modified radical hysterectomy (type 2)## รวมกบเลาะตอมนาเหลองบรเวณองเชงกราน +สมตด (sampling) ตอมนาเหลองบรเวณ para-aortic* (ระดบท 2B) หรอพจารณาใหรงสรกษา (Pelvic RT + brachytherapy)
1.2 ในกรณทผปวยยงตองการมบตร 1.2.1 ในกรณทไมม LVSI พจารณาให Observe ได
13
14
1.2.2 ในกรณทพบม LVSI อาจพจารณาทาผาตด simple trachelectomy รวมกบเลาะตอมนาเหลอง บรเวณองเชงกราน* (ระดบท 2B)
หมายเหต * หลงผาตดในรายทพบม positive pelvic nodes และ/หรอ positive surgical margin และ/หรอ
positive parametrium ใหรกษาเพมเตมดวยรงสรวมกบยาเคมบาบด(concurrent platinum-based chemotherapy, cisplatin- containing preferred) + vaginal brachytherapy
* หลงผ า ตดในรายทพบม positive para-aortic nodes ให พจารณาทา computed tomography (CT scan) ทรวงอก ถาผล CT scan negative ใหรงสรกษา pelvic + para-aortic RT + brachytherapy แนะนาใหยาเคมบาบดรวมดวย ถาผล CT scan positive ใหยาเคมบาบดและ/หรอรงสรกษา
2. มะเรงปากมดลก FIGO Stage IA2
2.1 พจารณาทาผาตด modified radical hysterectomy (type 2)## รวมกบเลาะตอมนาเหลองบรเวณองเชงกราน+สมตด (sampling) ตอมนาเหลองบรเวณ para-aortic* (ระดบท 2B) หรอ
2.2 พจารณาใหรงสรกษา (Pelvic RT + brachytherapy) 2.3 ในกรณทผปวยยงตองการมบตรอาจพจารณาทาผาตด radical trachelectomy รวมกบเลาะตอม
นาเหลองบรเวณองเชงกราน* (ระดบท 2B) หมายเหต
* หลงผาตดในรายทพบม positive pelvic nodes และ/หรอ positive surgical margin และ/หรอ positive parametrium ใหรกษาเพมเตมดวยรงสรกษารวมกบยาเคมบาบด (concurrent platinum-based chemotherapy, cisplatin- containing preferred) + vaginal brachytherapy
* หลงผาตดในรายทพบม positive para-aortic nodes ใหพจารณาทา computed tomography (CT scan) ทรวงอก ถาผล CT scan negative ใหรงสรกษา pelvic + para-aortic RT + brachytherapy แนะนาใหยาเคมบาบดรวมดวย ถาผล CT scan positive ใหยาเคมบาบดและ/หรอรงสรกษา
3. มะเรงปากมดลก FIGO Stage IB1, IIA1 (< 4 เซนตเมตร)
3.1 พจารณาทาผาตด radical hysterectomy (type 3)## รวมกบเลาะตอมนาเหลองบรเวณองเชงกราน + สมตด (sampling) ตอมนาเหลองบรเวณ para-aortic * (ระดบท 1) หรอ
3.2 ใหรงสรกษา pelvic radiation + brachytherapy ประมาณ 6-8 สปดาห + concurrent platinum-based chemotherapy (cisplatin-containing preferred)
3.3 ในกรณทผปวยยงตองการมบตร และพยาธวทยาเปน squamous cell carcinoma, Stage IB1, ขนาด tumor < 2 เซนตเมตร อาจพจารณาทาผาตด radical trachelectomy รวมกบเลาะตอมนาเหลองบรเวณองเชงกราน + สมตด (sampling) ตอมนาเหลองบรเวณ para-aortic *
15
หมายเหต * หลงผาตดในรายท negative pelvic nodes แตพบม large primary tumor, deep stromal invasion
หรอม LVSI ควรพจารณาใหรงสรกษาเพมบรเวณองเชงกราน (adjuvant pelvic radiotherapy) เปนรายๆ ไป
* หลงผาตดในรายทพบม positive pelvic nodes หรอ positive surgical margin ใหรงสรกษารวมกบยาเคมบาบด (adjuvant concurrent platinum-based chemotherapy, cisplatin-containing preferred) เพม (ระดบท 1)
* หลงผา ตดในรายทพบม positive para-aortic nodes ให พจารณาทา computed tomography (CT scan) ทรวงอก ถาผล CT scan negative ใหรงสรกษา pelvic + para-aortic RT + brachytherapy แนะนาใหยาเคมบาบดรวมดวย ถาผล CT scan positive ใหยาเคมบาบดและ/หรอรงสรกษา
4. มะเรงปากมดลก FIGO Stage IB2, IIA2 (> 4 เซนตเมตร)
4.1 ใหรงสรกษา pelvic radiation + brachytherapy ประมาณ 6-8 สปดาห รวมกบการใหยาเคมบาบด (concurrent platinum-based chemotherapy, cisplatin-containing preferred) (ระดบท 1) หรอ
4.2 พจารณาทาผา ตด radical hysterectomy (type 3)## รวมกบเลาะตอมนาเหลองบรเวณ องเชงกราน + สมตด (sampling) ตอมนาเหลองบรเวณ para-aortic * (ระดบท 2B) หรอ
4.3 ใ ห ย า เ คม บ า บ ด ( neoadjuvant chemotherapy) แล ว ท า ผ า ต ด radical hysterectomy (type 3)## รวมกบเลาะตอมนาเหลองบรเวณองเชงกราน + สมตดตอมนาเหลองบรเวณ para-aortic * (ระดบท 2B)
หมายเหต * หลงผาตดในรายท negative pelvic nodes แตพบม large primary tumor, deep stromal invasion
หรอม LVSI ควรพจารณาใหรงสรกษาเพมบรเวณองเชงกราน (adjuvant pelvic radiotherapy) เปนรายๆ ไป
* หลงผาตดในรายทพบม positive pelvic nodes หรอ positive surgical margin ใหรงสรกษารวมกบยาเ ค ม บ า บ ด (adjuvant concurrent platinum-based chemotherapy, cisplatin-containing preferred) เพม (ระดบท 1)
* หลงผา ตดในรายทพบม positive para-aortic nodes ให พจารณาทา computed tomography (CT scan) ทรวงอก ถาผล CT scan negative ใหรงสรกษา pelvic + para-aortic RT + brachytherapy แนะนาใหยาเคมบาบดรวมดวย ถาผล CT scan positive ใหยาเคมบาบด/หรอ และรงสรกษา
## อนงการผาตด modified radical hysterectomy (type 2), radical hysterectomy (type 3) อาจทาโดยวธเปดหนาทอง หรอผาตดผานกลอง (abdominal or laparoscopic)
14
14
1.2.2 ในกรณทพบม LVSI อาจพจารณาทาผาตด simple trachelectomy รวมกบเลาะตอมนาเหลอง บรเวณองเชงกราน* (ระดบท 2B)
หมายเหต * หลงผาตดในรายทพบม positive pelvic nodes และ/หรอ positive surgical margin และ/หรอ
positive parametrium ใหรกษาเพมเตมดวยรงสรวมกบยาเคมบาบด(concurrent platinum-based chemotherapy, cisplatin- containing preferred) + vaginal brachytherapy
* หลงผ า ตดในรายทพบม positive para-aortic nodes ให พจารณาทา computed tomography (CT scan) ทรวงอก ถาผล CT scan negative ใหรงสรกษา pelvic + para-aortic RT + brachytherapy แนะนาใหยาเคมบาบดรวมดวย ถาผล CT scan positive ใหยาเคมบาบดและ/หรอรงสรกษา
2. มะเรงปากมดลก FIGO Stage IA2
2.1 พจารณาทาผาตด modified radical hysterectomy (type 2)## รวมกบเลาะตอมนาเหลองบรเวณองเชงกราน+สมตด (sampling) ตอมนาเหลองบรเวณ para-aortic* (ระดบท 2B) หรอ
2.2 พจารณาใหรงสรกษา (Pelvic RT + brachytherapy) 2.3 ในกรณทผปวยยงตองการมบตรอาจพจารณาทาผาตด radical trachelectomy รวมกบเลาะตอม
นาเหลองบรเวณองเชงกราน* (ระดบท 2B) หมายเหต
* หลงผาตดในรายทพบม positive pelvic nodes และ/หรอ positive surgical margin และ/หรอ positive parametrium ใหรกษาเพมเตมดวยรงสรกษารวมกบยาเคมบาบด (concurrent platinum-based chemotherapy, cisplatin- containing preferred) + vaginal brachytherapy
* หลงผาตดในรายทพบม positive para-aortic nodes ใหพจารณาทา computed tomography (CT scan) ทรวงอก ถาผล CT scan negative ใหรงสรกษา pelvic + para-aortic RT + brachytherapy แนะนาใหยาเคมบาบดรวมดวย ถาผล CT scan positive ใหยาเคมบาบดและ/หรอรงสรกษา
3. มะเรงปากมดลก FIGO Stage IB1, IIA1 (< 4 เซนตเมตร)
3.1 พจารณาทาผาตด radical hysterectomy (type 3)## รวมกบเลาะตอมนาเหลองบรเวณองเชงกราน + สมตด (sampling) ตอมนาเหลองบรเวณ para-aortic * (ระดบท 1) หรอ
3.2 ใหรงสรกษา pelvic radiation + brachytherapy ประมาณ 6-8 สปดาห + concurrent platinum-based chemotherapy (cisplatin-containing preferred)
3.3 ในกรณทผปวยยงตองการมบตร และพยาธวทยาเปน squamous cell carcinoma, Stage IB1, ขนาด tumor < 2 เซนตเมตร อาจพจารณาทาผาตด radical trachelectomy รวมกบเลาะตอมนาเหลองบรเวณองเชงกราน + สมตด (sampling) ตอมนาเหลองบรเวณ para-aortic *
15
หมายเหต * หลงผาตดในรายท negative pelvic nodes แตพบม large primary tumor, deep stromal invasion
หรอม LVSI ควรพจารณาใหรงสรกษาเพมบรเวณองเชงกราน (adjuvant pelvic radiotherapy) เปนรายๆ ไป
* หลงผาตดในรายทพบม positive pelvic nodes หรอ positive surgical margin ใหรงสรกษารวมกบยาเคมบาบด (adjuvant concurrent platinum-based chemotherapy, cisplatin-containing preferred) เพม (ระดบท 1)
* หลงผา ตดในรายทพบม positive para-aortic nodes ใ หพจารณาทา computed tomography (CT scan) ทรวงอก ถาผล CT scan negative ใหรงสรกษา pelvic + para-aortic RT + brachytherapy แนะนาใหยาเคมบาบดรวมดวย ถาผล CT scan positive ใหยาเคมบาบดและ/หรอรงสรกษา
4. มะเรงปากมดลก FIGO Stage IB2, IIA2 (> 4 เซนตเมตร)
4.1 ใหรงสรกษา pelvic radiation + brachytherapy ประมาณ 6-8 สปดาห รวมกบการใหยาเคมบาบด (concurrent platinum-based chemotherapy, cisplatin-containing preferred) (ระดบท 1) หรอ
4.2 พจารณาทาผา ตด radical hysterectomy (type 3)## รวมกบเลาะตอมนาเหลองบรเวณ องเชงกราน + สมตด (sampling) ตอมนาเหลองบรเวณ para-aortic * (ระดบท 2B) หรอ
4.3 ใ ห ย า เ คม บ า บ ด ( neoadjuvant chemotherapy) แล ว ท า ผ า ต ด radical hysterectomy (type 3)## รวมกบเลาะตอมนาเหลองบรเวณองเชงกราน + สมตดตอมนาเหลองบรเวณ para-aortic * (ระดบท 2B)
หมายเหต * หลงผาตดในรายท negative pelvic nodes แตพบม large primary tumor, deep stromal invasion
หรอม LVSI ควรพจารณาใหรงสรกษาเพมบรเวณองเชงกราน (adjuvant pelvic radiotherapy) เปนรายๆ ไป
* หลงผาตดในรายทพบม positive pelvic nodes หรอ positive surgical margin ใหรงสรกษารวมกบยาเ ค ม บ า บ ด (adjuvant concurrent platinum-based chemotherapy, cisplatin-containing preferred) เพม (ระดบท 1)
* หลงผา ตดในรายทพบม positive para-aortic nodes ให พจารณาทา computed tomography (CT scan) ทรวงอก ถาผล CT scan negative ใหรงสรกษา pelvic + para-aortic RT + brachytherapy แนะนาใหยาเคมบาบดรวมดวย ถาผล CT scan positive ใหยาเคมบาบด/หรอ และรงสรกษา
## อนงการผาตด modified radical hysterectomy (type 2), radical hysterectomy (type 3) อาจทาโดยวธเปดหนาทอง หรอผาตดผานกลอง (abdominal or laparoscopic)
15
16
5. มะเรงปากมดลก FIGO Stage IIB, IIIA, IIIB, IVA พจารณาทา radiologic imaging (X-ray, CT-scan, or MRI) เพอประเมนการกระจายของโรค โดยเฉพาะทตอมนาเหลอง (pelvic, para-aortic)
5.1 ในกรณท negative para-aortic LN และ negative/หรอ positive pelvic LN (จากภาพถายรงส) พจารณาใหรงสรกษา pelvic radiation + brachytherapy ประมาณ 6-8 สปดาหรวมกบใหยาเคมบาบด concurrent platinum-based chemotherapy, cisplatin-containing preferred) (ระดบท 1)
5.2 ในกรณทม positive para-aortic LN (จากภาพถายรงส)ใหพจารณาทา CT-guided needle biopsy หรอ extraperitoneal หรอ laparoscopic lymph node dissection เพอยนยน# • ถา negative para-aortic LN (จากผลพยาธวทยา) พจารณา ใหรงสรกษา pelvic radiation +
brachytherapy ร ว ม ก บ ใ ห ย า เ ค ม บ า บ ด ( concurrent platinum-based chemotherapy, cisplatin-containing preferred) ) (ระดบท 1)
• ถา positive para-aortic LN (จากผลพยาธวทยา) พจารณาทา CT scan ทรวงอก ถาผล CT scan negative ให ร ง ส ร กษา para-aortic RT ร วมก บ pelvic RT + brachytherapy + concurrent platinum-based chemotherapy, cisplatin-containing preferred) . ถาผล CT scan positive ใหยาเคมบาบด และ/หรอ รงสรกษา
หมายเหต # ในกรณไมมผลพยาธวทยา para-aortic LN (จากทไมไดทา interventional radiology หรอทาการผาตด) ใหพจารณาทาการรกษาเหมอนม positive para-aortic LN จากผลพยาธวทยา
5.3 ในกรณทม distant metastasis (biopsy proven preferred) พจารณาใหยาเคมบาบด + รงสรกษา เฉพาะท แลวแตกรณ
5.4 พจารณาทาผาตด pelvic exenteration ในผปวย Stage IVA บางราย โดยเฉพาะทม vesico-vaginal หรอ recto-vaginal fistula
6. มะเรงปากมดลก FIGO Stage IVB 6.1 พจารณาใหยาเคมบาบด + รงสรกษาในบางกรณ หรอ 6.2 ใหการรกษาแบบ palliative (ควบคมอาการเจบปวด , supportive & symptomatic, รงสรกษา
เฉพาะท แลวแตกรณ) การรกษาผปวยมะเรงปากมดลกเมอมการกลบเปนซาของโรค (Recurrence) 1. กรณเมอม local recurrence ตามหลงการผาตด radical surgery
1.1 พจารณาใหรงสรกษารวมกบยาเคมบาบด หรอในผปวยบางรายทม central recurrence ขนาดเลก (< 2 เซนตเมตร) พจารณาใหรงสรกษาอยางเดยว หรอ
1.2 พจารณาทาผาตด pelvic exenteration ในผปวยบางราย (โดยเฉพาะทม fistula) ทการกระจาย ของโรคไมถงกระดกเชงกราน (pelvic side wall) (ระดบท 2B)
17
2. กรณเมอม local recurrence ตามหลงรงสรกษา 2.1 พจารณาทาผาตด pelvic exenteration ในผปวยบางราย ทประเมนแลววาสามารถผาตดตวโรคออกได
(ระดบท 2B) หรอ 2.2 พจารณาใหยาเคมบาบด (อาจมประโยชนในผปวยบางราย) หรอ 2.3 พจารณาใหรงสรกษาซา (อาจมประโยชนในผปวยบางราย) ขนกบระยะเวลาทไดรบรงสรกษาครงแรก
และสภาพผปวย 3. กรณเมอม recurrent metastatic cancer พจารณาใหยาเคมบาบด (อาจมประโยชนในผปวยบางราย) หรอ การใหรงสรกษา (palliative radiation) หรอการใหการรกษาตามอาการ (supportive care) ขอบงชการรกษาผปวยมะเรงปากมดลกดวยการให Palliative Radiation Therapy สาหรบผปวยมะเรงปากมดลก Stage IVB หรอ unresectable recurrent cancer สามารถพจารณา ใหรงสรกษาไดเพอบรรเทา ความปวด เลอดออกหรอเปนแผล การกดเบยดเนอเยอปกต การอดกนอวยวะทเปน ทอกลวง การกดทบไขสนหลง การอดตนหลอดเลอดดาใหญ ทเกดจากกอนมะเรง โดยตองคานงถงผลการรกษา ผลขางเคยงของการรกษา สภาพรางกายผปวย การพยากรณโรค ตลอดจนความสะดวกในการเดนทางมารบ การรกษาของผปวย ทงนแพทยควรเปนผใหขอมลดงกลาวอยางเพยงพอเพอใหผปวยและครอบครวสามารถตดสนใจไดเอง ซงอาจจะใช external beam radiotherapy หรอ brachytherapy กได โดยพจารณาใหการรกษาดวยรงส ในกรณตอไปน
1. Palliative radiotherapy สาหรบ unresectable primary tumor 2. Palliative radiotherapy สาหรบ distant metastatic sites เชน bone, brain, spine, lymph
nodes, soft tissue และอน ๆ
16
16
5. มะเรงปากมดลก FIGO Stage IIB, IIIA, IIIB, IVA พจารณาทา radiologic imaging (X-ray, CT-scan, or MRI) เพอประเมนการกระจายของโรค โดยเฉพาะทตอมนาเหลอง (pelvic, para-aortic)
5.1 ในกรณท negative para-aortic LN และ negative/หรอ positive pelvic LN (จากภาพถายรงส) พจารณาใหรงสรกษา pelvic radiation + brachytherapy ประมาณ 6-8 สปดาหรวมกบใหยาเคมบาบด concurrent platinum-based chemotherapy, cisplatin-containing preferred) (ระดบท 1)
5.2 ในกรณทม positive para-aortic LN (จากภาพถายรงส)ใหพจารณาทา CT-guided needle biopsy หรอ extraperitoneal หรอ laparoscopic lymph node dissection เพอยนยน# • ถา negative para-aortic LN (จากผลพยาธวทยา) พจารณา ใหรงสรกษา pelvic radiation +
brachytherapy ร ว ม ก บ ใ ห ย า เ ค ม บ า บ ด ( concurrent platinum-based chemotherapy, cisplatin-containing preferred) ) (ระดบท 1)
• ถา positive para-aortic LN (จากผลพยาธวทยา) พจารณาทา CT scan ทรวงอก ถาผล CT scan negative ให ร ง ส ร กษา para-aortic RT ร วมก บ pelvic RT + brachytherapy + concurrent platinum-based chemotherapy, cisplatin-containing preferred) . ถาผล CT scan positive ใหยาเคมบาบด และ/หรอ รงสรกษา
หมายเหต # ในกรณไมมผลพยาธวทยา para-aortic LN (จากทไมไดทา interventional radiology หรอทาการผาตด) ใหพจารณาทาการรกษาเหมอนม positive para-aortic LN จากผลพยาธวทยา
5.3 ในกรณทม distant metastasis (biopsy proven preferred) พจารณาใหยาเคมบาบด + รงสรกษา เฉพาะท แลวแตกรณ
5.4 พจารณาทาผาตด pelvic exenteration ในผปวย Stage IVA บางราย โดยเฉพาะทม vesico-vaginal หรอ recto-vaginal fistula
6. มะเรงปากมดลก FIGO Stage IVB 6.1 พจารณาใหยาเคมบาบด + รงสรกษาในบางกรณ หรอ 6.2 ใหการรกษาแบบ palliative (ควบคมอาการเจบปวด , supportive & symptomatic, รงสรกษา
เฉพาะท แลวแตกรณ) การรกษาผปวยมะเรงปากมดลกเมอมการกลบเปนซาของโรค (Recurrence) 1. กรณเมอม local recurrence ตามหลงการผาตด radical surgery
1.1 พจารณาใหรงสรกษารวมกบยาเคมบาบด หรอในผปวยบางรายทม central recurrence ขนาดเลก (< 2 เซนตเมตร) พจารณาใหรงสรกษาอยางเดยว หรอ
1.2 พจารณาทาผาตด pelvic exenteration ในผปวยบางราย (โดยเฉพาะทม fistula) ทการกระจาย ของโรคไมถงกระดกเชงกราน (pelvic side wall) (ระดบท 2B)
17
2. กรณเมอม local recurrence ตามหลงรงสรกษา 2.1 พจารณาทาผาตด pelvic exenteration ในผปวยบางราย ทประเมนแลววาสามารถผาตดตวโรคออกได
(ระดบท 2B) หรอ 2.2 พจารณาใหยาเคมบาบด (อาจมประโยชนในผปวยบางราย) หรอ 2.3 พจารณาใหรงสรกษาซา (อาจมประโยชนในผปวยบางราย) ขนกบระยะเวลาทไดรบรงสรกษาครงแรก
และสภาพผปวย 3. กรณเมอม recurrent metastatic cancer พจารณาใหยาเคมบาบด (อาจมประโยชนในผปวยบางราย) หรอ การใหรงสรกษา (palliative radiation) หรอการใหการรกษาตามอาการ (supportive care) ขอบงชการรกษาผปวยมะเรงปากมดลกดวยการให Palliative Radiation Therapy สาหรบผปวยมะเรงปากมดลก Stage IVB หรอ unresectable recurrent cancer สามารถพจารณา ใหรงสรกษาไดเพอบรรเทา ความปวด เลอดออกหรอเปนแผล การกดเบยดเนอเยอปกต การอดกนอวยวะทเปน ทอกลวง การกดทบไขสนหลง การอดตนหลอดเลอดดาใหญ ทเกดจากกอนมะเรง โดยตองคานงถงผลการรกษา ผลขางเคยงของการรกษา สภาพรางกายผปวย การพยากรณโรค ตลอดจนความสะดวกในการเดนทางมารบ การรกษาของผปวย ทงนแพทยควรเปนผใหขอมลดงกลาวอยางเพยงพอเพอใหผปวยและครอบครวสามารถตดสนใจไดเอง ซงอาจจะใช external beam radiotherapy หรอ brachytherapy กได โดยพจารณาใหการรกษาดวยรงส ในกรณตอไปน
1. Palliative radiotherapy สาหรบ unresectable primary tumor 2. Palliative radiotherapy สาหรบ distant metastatic sites เชน bone, brain, spine, lymph
nodes, soft tissue และอน ๆ
17
18
ตารางท 1: การแบงระยะ (Staging) มะเรงปากมดลกตาม International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO), 2009 Stage Description
I The carcinoma is strictly confined to the cervix (extension to the uterine corpus should be disregarded). IA Invasive cancer identified only microscopically. (All gross lesions even with superficial invasion are Stage IB cancers.) Invasion is limited to measured stromal invasion with a maximum depth of 5 mm(a) and no wider than 7 mm. IA1 Measured invasion of stroma ≤ 3 mm in depth and ≤ 7 mm width. IA2 Measured invasion of stroma > 3 mm and < 5 mm in depth and ≤ 7 mm width. IB Clinical lesions confined to the cervix, or preclinical lesions greater than stage IA. IB1 Clinical lesions no greater than 4 cm in size. IB2 Clinical lesions > 4 cm in size. II The carcinoma extends beyond the uterus, but has not extended onto the pelvic wall or to the lower third of vagina. IIA Involvement of up to the upper 2/3 of the vagina. No obvious parametrial involvement. IIA1 Clinically visible lesion ≤ 4 cm IIA2 Clinically visible lesion > 4 cm IIB Obvious parametrial involvement but not onto the pelvic sidewall. III The carcinoma has extended onto the pelvic sidewall. On rectal examination, there is no cancer free space between the tumor and pelvic sidewall. The tumor involves the lower third of the vagina. All cases of hydronephrosis or non-functioning kidney should be included unless they are known to be due to other causes. IIIA Involvement of the lower vagina but no extension onto pelvic sidewall. IIIB Extension onto the pelvic sidewall, or hydronephrosis/non-functioning kidney. IV The carcinoma has extended beyond the true pelvis or has clinically involved the mucosa of the bladder and/or rectum. IVA Spread to adjacent pelvic organs. IVB Spread to distant organs. (a) The depth of invasion should not be more than 5 mm taken from the base of the epithelium, either surface of glandular, from which it originates. Vascular space invasion should not alter the staging.
19
สตรยาเคมบาบดทใชรกษาผปวยมะเรงปากมดลก
Protocol Single agent therapy
Combination therapy
1. Concurrent chemo-radiation (CCRT)
Cisplatin Carboplatin
Cisplatin/ 5-FU
2. Neoadjuvant chemotherapy (NACT)
Cisplatin Cisplatin/ 5-FU (ระดบท 2B)
3. First-line chemotherapy for advanced / recurrent cervical cancer
Cisplatin Carboplatin Paclitaxel
Cisplatin/ Paclitaxel (ระดบท 1) Carboplatin / Paclitaxel Cisplatin/ Topotecan*** Cisplatin/ 5-FU (ระดบท 2B)
4. Second-line chemotherapy for advanced / recurrent cervical cancer (ระดบท 2B)
Mitomycin 5-FU Paclitaxel Ifosfamide*** Gemcitabine*** Topotecan***
*** ยงไมไดรบการบรรจเขาในบญชยาหลกแหงชาต จงยงไมสามารถเบกจายจากสทธหลกประกนสขภาพแหงชาตได
18
18
ตารางท 1: การแบงระยะ (Staging) มะเรงปากมดลกตาม International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO), 2009 Stage Description
I The carcinoma is strictly confined to the cervix (extension to the uterine corpus should be disregarded). IA Invasive cancer identified only microscopically. (All gross lesions even with superficial invasion are Stage IB cancers.) Invasion is limited to measured stromal invasion with a maximum depth of 5 mm(a) and no wider than 7 mm. IA1 Measured invasion of stroma ≤ 3 mm in depth and ≤ 7 mm width. IA2 Measured invasion of stroma > 3 mm and < 5 mm in depth and ≤ 7 mm width. IB Clinical lesions confined to the cervix, or preclinical lesions greater than stage IA. IB1 Clinical lesions no greater than 4 cm in size. IB2 Clinical lesions > 4 cm in size. II The carcinoma extends beyond the uterus, but has not extended onto the pelvic wall or to the lower third of vagina. IIA Involvement of up to the upper 2/3 of the vagina. No obvious parametrial involvement. IIA1 Clinically visible lesion ≤ 4 cm IIA2 Clinically visible lesion > 4 cm IIB Obvious parametrial involvement but not onto the pelvic sidewall. III The carcinoma has extended onto the pelvic sidewall. On rectal examination, there is no cancer free space between the tumor and pelvic sidewall. The tumor involves the lower third of the vagina. All cases of hydronephrosis or non-functioning kidney should be included unless they are known to be due to other causes. IIIA Involvement of the lower vagina but no extension onto pelvic sidewall. IIIB Extension onto the pelvic sidewall, or hydronephrosis/non-functioning kidney. IV The carcinoma has extended beyond the true pelvis or has clinically involved the mucosa of the bladder and/or rectum. IVA Spread to adjacent pelvic organs. IVB Spread to distant organs. (a) The depth of invasion should not be more than 5 mm taken from the base of the epithelium, either surface of glandular, from which it originates. Vascular space invasion should not alter the staging.
19
สตรยาเคมบาบดทใชรกษาผปวยมะเรงปากมดลก
Protocol Single agent therapy
Combination therapy
1. Concurrent chemo-radiation (CCRT)
Cisplatin Carboplatin
Cisplatin/ 5-FU
2. Neoadjuvant chemotherapy (NACT)
Cisplatin Cisplatin/ 5-FU (ระดบท 2B)
3. First-line chemotherapy for advanced / recurrent cervical cancer
Cisplatin Carboplatin Paclitaxel
Cisplatin/ Paclitaxel (ระดบท 1) Carboplatin / Paclitaxel Cisplatin/ Topotecan*** Cisplatin/ 5-FU (ระดบท 2B)
4. Second-line chemotherapy for advanced / recurrent cervical cancer (ระดบท 2B)
Mitomycin 5-FU Paclitaxel Ifosfamide*** Gemcitabine*** Topotecan***
*** ยงไมไดรบการบรรจเขาในบญชยาหลกแหงชาต จงยงไมสามารถเบกจายจากสทธหลกประกนสขภาพแหงชาตได
19
20
Proto
col ใ
นการ
จายค
าชดเช
ยคาร
กษาผ
ปวยม
ะเรงป
ากมด
ลก (C
ervica
l can
cer)
Pro
toco
l 1: C
oncu
rrent
chem
orad
iation
ลา
ดบ
ท สต
ร คว
ามถ
ตวยา
ขน
าดแล
ะวธใช
Do
se
(mg/m
2 /day
) Da
y Cy
cle
จานว
นทใช
รวม
(mg/m
2 ) 1
Cispla
tin
q 7 da
ys Cis
platin
40
mg/m
2 IV da
y 1
40
1 6
240
2 Cis
platin
q 2
1-28 d
ays
Cispla
tin
70-75
mg/m
2 IV da
y 1
70-75
1
3 21
0-225
3
Cispla
tin /5
-FU
q 21 d
ays
Cispla
tin
75 m
g/m2 IV
day 1
75
1
3 22
5 q 2
1 day
s 5-f
luorou
racil**
1,000
mg/m
2 IV da
ys 1-4
1,0
00
4 12
,000
4 Ca
rbopla
tin*
q 7 da
ys Ca
rbopla
tin
AU
C# 2 mg
/ml/m
in IV
day 1
Ma
ximum
to
tal do
se
< 300
1 5-6
1,5
00-1,
800
Dose
= AU
C# (GFR
+ 25
) GF
R = [(1
40-ag
e) x b
ody w
t. / 72
x Cr]
x 0.8
5 Cr
= mg/m
l * Ca
rbopla
tin ใช
ในกร
ณทผป
วยสง
อาย r
enal
insuff
icienc
y, หร
อม ca
rdiac
dise
ase, ห
รอ hy
perte
nsive
diso
rders
**
Be ca
utiou
s of s
evere
side
effec
ts of
fluoro
uracil
with
radio
therap
y in t
his se
tting
21
Proto
col 2
: Neo
adjuv
ant c
hemo
thera
py
ลา
ดบท
สตร
ความ
ถ ตว
ยา
ขนาด
และว
ธใช
Dose
(m
g/m2 /d
ay)
Day
Cycle
จา
นวนท
ใช
รวม
(mg/m
2 ) 1
Cispla
tin
q 21 d
ays
Cispla
tin
75 m
g/m2 IV
day 1
75
1
1-2
75-15
0 2
Cispla
tin /5
-FU
q 21 d
ays
Cispla
tin
75 m
g/m2 IV
day 1
75
1
3 22
5 q 2
1 day
s 5-f
luorou
racil**
1,0
00 m
g/m2 IV
days
1-4
1,000
4
12,00
0 **
Be ca
utiou
s of s
evere
side
effec
ts of
fluoro
uracil
with
radio
therap
y in t
his se
tting
20
21
Proto
col 2
: Neo
adjuv
ant c
hemo
thera
py
ลา
ดบท
สตร
ความ
ถ ตว
ยา
ขนาด
และว
ธใช
Dose
(m
g/m2 /d
ay)
Day
Cycle
จา
นวนท
ใช
รวม
(mg/m
2 ) 1
Cispla
tin
q 21 d
ays
Cispla
tin
75 m
g/m2 IV
day 1
75
1
1-2
75-15
0 2
Cispla
tin /5
-FU
q 21 d
ays
Cispla
tin
75 m
g/m2 IV
day 1
75
1
3 22
5 q 2
1 day
s 5-f
luorou
racil**
1,0
00 m
g/m2 IV
days
1-4
1,000
4
12,00
0 **
Be ca
utiou
s of s
evere
side
effec
ts of
fluoro
uracil
with
radio
therap
y in t
his se
tting
21
22
Proto
col 3
: Firs
t-line
chem
othe
rapy f
or A
dvan
ced
/ Rec
urren
t cerv
ical c
ance
r ลา
ดบ
ท สต
ร คว
ามถ
ตวยา
ขน
าดแล
ะวธใช
Do
se
(mg/m
2 /day
) Da
y Cy
cle
จานว
นทใช
รว
ม (m
g/m2 )
1 Cis
platin
/ Pa
clitax
el q 2
1-28 d
ays
Cispla
tin
50-75
mg/m
2 , IV da
y 1
50-75
1
6 30
0-450
q 2
1-28 d
ays
Pacli
taxel
135 m
g/m2 , IV
day 1
13
5 1
810
2 Ca
rbopla
tin* /
Pacli
taxel
q 21-2
8 day
s Ca
rbopla
tin
AUC
4-6 m
g/ml/m
in, I
V da
y 1
Maxim
um to
tal
dose
< 7
50
1 6
4,500
q 21-2
8 day
s Pa
clitax
el 17
5 mg/m
2 , IV da
y 1
175
1 1,0
50
3 Cis
platin
/ 5-F
U q 2
1 day
s Cis
platin
75
mg/m
2 IV da
y 1
75
1 6
450
q 21 d
ays
5-FU*
* 1,0
00 m
g/m2 IV
days
1-4
1,000
4
24,00
0 4
Cispla
tin
q 21 d
ays
Cispla
tin
75 m
g/m2 IV
day 1
75
1
450
5 Ca
rbopla
tin*
q 21-2
8 day
s Ca
rbopla
tin
AUC 4
-6 mg
/ml/m
in, IV
Ma
ximum
total
do
se
< 750
1 6
4,500
6 Pa
clitax
el q 2
1 day
s Pa
clitax
el 17
5 mg/m
2 , 3hr
IV da
y 1
175
1 6
1,050
* C
arbop
latin
ใชในก
รณทผ
ปวยส
งอาย
rena
l insu
fficien
cy, ห
รอ ม
cardi
ac di
sease
, หรอ
hype
rtens
ive di
sorde
rs
** Be
cauti
ous o
f sev
ere si
de ef
fects
of flu
oroura
cil w
ith ra
diothe
rapy i
n this
settin
g
23
Proto
col 4
: Sec
ond-
line c
hemo
thera
py fo
r Adv
ance
d / R
ecur
rent c
ervica
l can
cer
ลา
ดบท
สตร
ความ
ถ ตว
ยา
ขนาด
และว
ธใช
Dose
(m
g/m2 /d
ay)
Day
Cycle
จา
นวนท
ใช
รวม
(mg/m
2 ) 1
Mito
mycin
q 4
2-56 d
ays
Mito
mycin
* 10
mg/m
2 IV da
y 1
10
1 4
40
2 5-F
U q 2
8 day
s 5-f
luorou
racil**
1,0
00 m
g/m2 IV
days
1-4
1,000
4
6 24
,000
3 Pa
clitax
el q 2
1 day
s Pa
clitax
el 17
5 mg/m
2 , 3hr
IV da
y 1
175
1 6
1,050
* Mito
mycin
พจา
รณาให
ทก 42
-56 วน
ไมเกน
4 cy
cles จ
นกวา
จะมข
อหาม
ไดแก
seve
re bo
ne m
arrow
supp
ressio
n **
Be ca
utiou
s of s
evere
side
effec
ts of
fluoro
uracil
with
radio
therap
y in t
his se
tting
22
23
Proto
col 4
: Sec
ond-
line c
hemo
thera
py fo
r Adv
ance
d / R
ecur
rent c
ervica
l can
cer
ลา
ดบท
สตร
ความ
ถ ตว
ยา
ขนาด
และว
ธใช
Dose
(m
g/m2 /d
ay)
Day
Cycle
จา
นวนท
ใช
รวม
(mg/m
2 ) 1
Mito
mycin
q 4
2-56 d
ays
Mito
mycin
* 10
mg/m
2 IV da
y 1
10
1 4
40
2 5-F
U q 2
8 day
s 5-f
luorou
racil**
1,0
00 m
g/m2 IV
days
1-4
1,000
4
6 24
,000
3 Pa
clitax
el q 2
1 day
s Pa
clitax
el 17
5 mg/m
2 , 3hr
IV da
y 1
175
1 6
1,050
* Mito
mycin
พจา
รณาให
ทก 42
-56 วน
ไมเกน
4 cy
cles จ
นกวา
จะมข
อหาม
ไดแก
seve
re bo
ne m
arrow
supp
ressio
n **
Be ca
utiou
s of s
evere
side
effec
ts of
fluoro
uracil
with
radio
therap
y in t
his se
tting
23
24
บทท 3 แนวทางการรกษาผปวยโรคมะเรงรงไข
ในระบบหลกประกนสขภาพแหงชาต ปงบประมาณ 2561 ความเจรญกาวหนาดานเทคโนโลยทางการแพทยในปจจบนทาใหเกดนวตกรรมทางการรกษาพยาบาล
ผปวยโรคมะเรงอยางตอเนอง สานกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต จงทบทวนการจายชดเชยคาบรการกรณคาใชจายสงสาหรบการรกษาผปวยโรคมะเรงรงไข โดยกาหนด Protocol เพอการเบกจายตามแนวทางการรกษาของสานกงานหลกประกนสขภาพแหงชาตฉบบลาสด และผานการพจารณาโดยความรวมมอของผเชยวชาญสาขาทเกยวของ ดงน
มะเรงรงไขเปนมะเรงทมพยาธวทยาหลากหลาย แนวทางการรกษาฯนจะไดนาเสนอเฉพาะการรกษาผ ปวยโรคมะเ รงรงไขชนด Epithelial Ovarian Cancer, Ovarian Low Malignant Potential (Borderline Epithelial Ovarian Tumors), Carcinosarcoma (malignant mixed Mullerian tumor; MMMT), Malignant Germ Cell Tumors และ Malignant Sex Cord-Stromal Tumors การเรยบเรยงในการนาเสนออาศยขอมลทางวชาการเชงประจกษ (evidence-based) รวมทงความเหมาะสมทจะนามาปฏบตในประเทศไทย แนวทางการรกษาในเอกสารนไมไดรวมถงการรกษาผปวยทไดรบการวนจฉยวาเปนมะเรงรงไขไมทราบระยะของโรค และผปวยทตงครรภ หมายเหต : แนวทางการรกษาฯนใชการแบงระยะของมะเร งรงไขตาม International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO), 2014 (ตารางท 1) และ คาแนะนาอยทระดบ 2A นอกจากจะระบระดบอนไวในวงเลบ
การรกษาผปวยมะเรงไข 1. มะเรงรงไขชนดเยอบผว (Epithelial Ovarian Cancer) การรกษาปฐมภม (Primary treatment) 1. ผปวยกรณ Early disease (FIGO stage I) หลงจากทาผาตด staging laparotomy (ตารางท 2)
1.1 ใน Stage IA หรอIB Grade 1 ไมมการรกษาเพมเตม 1.1 ใน Stage IA หรอ IB Grade 2-3 หรอStage IC Grade 1-3 ใหยาเคม บา บดเ พมเ ตม (adjuvant
platinum-based, chemotherapy, taxane/carboplatin preferred) 3-6 cycles (พยาธวทยาชนด clear-cell ถอเปน Grade 3)
2. ผปวยกรณ Advanced disease (FIGO Stage II, III, IV) 2.1 หลงจากทาผาตด cytoreductive surgery
2.1.1 ในรายทสามารถผาตดได optimal [รอยโรคทเหลออย (residual disease) แตละจด เสนผาศนยกลาง < 1.0 เซนตเมตร] พจารณาใหยาเคมบาบดเพมเตม (adjuvant platinum-based, chemotherapy, taxane/carboplatin preferred) 6-8 cycles (ระดบท 1)
24
24
บทท 3 แนวทางการรกษาผปวยโรคมะเรงรงไข
ในระบบหลกประกนสขภาพแหงชาต ปงบประมาณ 2561 ความเจรญกาวหนาดานเทคโนโลยทางการแพทยในปจจบนทาใหเกดนวตกรรมทางการรกษาพยาบาล
ผปวยโรคมะเรงอยางตอเนอง สานกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต จงทบทวนการจายชดเชยคาบรการกรณคาใชจายสงสาหรบการรกษาผปวยโรคมะเรงรงไข โดยกาหนด Protocol เพอการเบกจายตามแนวทางการรกษาของสานกงานหลกประกนสขภาพแหงชาตฉบบลาสด และผานการพจารณาโดยความรวมมอของผเชยวชาญสาขาทเกยวของ ดงน
มะเรงรงไขเปนมะเรงทมพยาธวทยาหลากหลาย แนวทางการรกษาฯนจะไดนาเสนอเฉพาะการรกษาผ ปวยโรคมะเ รงรงไขชนด Epithelial Ovarian Cancer, Ovarian Low Malignant Potential (Borderline Epithelial Ovarian Tumors), Carcinosarcoma (malignant mixed Mullerian tumor; MMMT), Malignant Germ Cell Tumors และ Malignant Sex Cord-Stromal Tumors การเรยบเรยงในการนาเสนออาศยขอมลทางวชาการเชงประจกษ (evidence-based) รวมทงความเหมาะสมทจะนามาปฏบตในประเทศไทย แนวทางการรกษาในเอกสารนไมไดรวมถงการรกษาผปวยทไดรบการวนจฉยวาเปนมะเรงรงไขไมทราบระยะของโรค และผปวยทตงครรภ หมายเหต : แนวทางการรกษาฯนใชการแบงระยะของมะเร งรงไขตาม International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO), 2014 (ตารางท 1) และ คาแนะนาอยทระดบ 2A นอกจากจะระบระดบอนไวในวงเลบ
การรกษาผปวยมะเรงไข 1. มะเรงรงไขชนดเยอบผว (Epithelial Ovarian Cancer) การรกษาปฐมภม (Primary treatment) 1. ผปวยกรณ Early disease (FIGO stage I) หลงจากทาผาตด staging laparotomy (ตารางท 2)
1.1 ใน Stage IA หรอIB Grade 1 ไมมการรกษาเพมเตม 1.1 ใน Stage IA หรอ IB Grade 2-3 หรอStage IC Grade 1-3 ใหยาเคม บา บดเ พมเ ตม (adjuvant
platinum-based, chemotherapy, taxane/carboplatin preferred) 3-6 cycles (พยาธวทยาชนด clear-cell ถอเปน Grade 3)
2. ผปวยกรณ Advanced disease (FIGO Stage II, III, IV) 2.1 หลงจากทาผาตด cytoreductive surgery
2.1.1 ในรายทสามารถผาตดได optimal [รอยโรคทเหลออย (residual disease) แตละจด เสนผาศนยกลาง < 1.0 เซนตเมตร] พจารณาใหยาเคมบาบดเพมเตม (adjuvant platinum-based, chemotherapy, taxane/carboplatin preferred) 6-8 cycles (ระดบท 1)
25
25
1.1.2 ใ น ร ายท ผ า ต ด ไ ด suboptimal พ จ า รณา ให ย า เ ค ม บ า บ ด platinum-based chemotherapy 3-6 cycles อาจจะพจารณาทา interval debulking surgery หลงผาตดใหยาเคมบาบดเพมเตม (adjuvant platinum-based chemotherapy) 4-6 cycles (ระดบท 1)
2.2 ในรายทไดการวนจฉย (จากเซลลวทยาของนาในชองทอง หรอจากพยาธวทยาของชนเนอ) และประเมนผ ป วยแลว วา ไมสามารถทาการผ า ตด cytoreductive surgery ไ ด พจารณาใ หยา เคม บ า บด (neoadjuvant platinum-based chemotherapy) 2-4 cycles และตามดวยการผาตด cytoreductive surgery หลงผาตดใหยาเคมบาบดเพมเตม (adjuvant platinum-based chemotherapy) 4-6 cycles
หมายเหต ก. ในกรณผปวยม partial response หรอ“stable disease” ตอ first-line chemotherapy อาจพจารณาให
ยาเคมบาบดสตรเดมตอ จนกวาม toxicities หรอม progression of disease หรอพจารณาใหยาเคมบาบด second-line chemotherapy
ข. ในกรณผปวยม progression of disease ตอ first-line chemotherapy พจารณาใหยาเคมบาบด second-line chemotherapy หรอ ใหการรกษาแบบประคบประคอง (supportive care)
การรกษาผปวยทมการกลบเปนซาของโรค (Recurrence)-Salvage therapy 1. ในรายทม complete remission และโรคกลบมา (relapse) > 6 เดอนหลงหยดยาเคมบาบด
1.1 พจารณาใหยาเคมบาบด first-line platinum-based chemotherapy สตรเดม (ระดบท 1) หรอ 1.2 พจารณาผาตด secondary cytoreductive surgery และใหยาเคมบาบด
first-line platinum-based chemotherapy สตรเดม 2. ในรายทม complete remission และโรคกลบมา (relapse) < 6 เดอนหลงหยดยาเคมบาบด พจารณาใหยา
เคมบาบด second-line chemotherapy หรอใหการรกษาแบบประคบประคอง (supportive care)
ขอบงชผปวยมะเรงรงไขดวยการรกษา Palliative การให Radiation Therapy
สาหรบผปวยมะเรงรงไข FIGO Stage IV สามารถพจารณาใหรงสรกษาไดเพอบรรเทาความปวด เลอดออกหรอเปนแผล การกดเบยดเนอเยอปกต การอดกนอวยวะทเปนกลวง การกดทบไขสนหลง การอดตนหลอดเลอดดาใหญ ทเกดจากกอนมะเรง โดยตองคานงถง การพยากรณโรคผลการรกษา ผลขางเคยงของการรกษา สภาพรางกาย และความสะดวกในการเดนทางมารกษาของผปวย ทงนแพทยควรเปนผใหขอมลดงกลาวอยางเพยงพอเพอใหผปวยและครอบครวสามารถตดสนใจไดเอง external beam radiotherapy ซงอาจจะใชหรอ brachytherapy กได โดยพจารณาใหการรกษาดวยรงสในกรณตอไปน
1. Palliative radiotherapy สาหรบ unresectable primary tumor 2. Palliative radiotherapy สาหรบ distant metastatic sites เชน bone, brain, spine,
lymph nodes, soft tissue และอน ๆ
26
2. มะเรงรงไขชนด Ovarian Low Malignant Potential, LMP (Borderline Epithelial Ovarian Tumors) การรกษาปฐมภม (Primary treatment) 1. ในรายผปวยตองการมบตร พจารณาทาผาตด conservative surgery รวมกบ comprehensive staging
1.1 ใน FIGO Stage I- IV ทไมม invasive implants ไมมการรกษาเพมเตม 1.2 ใน FIGO Stage I-IV ทม invasive implants ใหการรกษาเหมอน epithelial ovarian cancer
2. ในรายผปวยไมตองการมบตร พจารณาทาผาตด complete staging surgery และหลงผาตด 2.1 ใน FIGO Stage I- IV ทไมม invasive implants ไมมการรกษาเพมเตม 2.2 ใน FIGO Stage I-IV ทม invasive implants ใหการรกษาเหมอน epithelial ovarian cancer
การรกษาผปวยทมการกลบเปนซาของโรค (Recurrence) พจารณาทาการผาตดเพอ debulk ในรายทเหมาะสม และหลงผาตด
- ในรายทไมม invasive implants ไมมการรกษาเพมเตม - ในรายทม invasive implants ใหการรกษาเหมอน epithelial ovarian cancer
3. มะเรงรงไขชนด Carcinosarcoma (malignant mixed Mullerian tumor; MMMT) การรกษาปฐมภม (Primary treatment)
ผปวยไดรบการผาตด และแบงระยะของโรค ตาม FIGO staging, 2014 (ตารางท 1) เชนเดยวกบมะเรงรงไขชนดอนหลงการทาผาตด (surgically staging /cytoreductive surgery ) ผปวยทกรายตงแต FIGO Stage I-IV จะตองไดรบยาเคมบาบดเพมเตม (adjuvant chemotherapy) เหมอนมะเรงรงไขชนดเยอบผว (Epithelial Ovarian Cancer)
การรกษาผปวยทมการกลบเปนซาของโรค (Recurrence) การดแลรกษาผปวยกลมน (การใหยาเคมบาบด การผาตด) เหมอนมะเรงรงไขชนดเยอบผว (Epithelial Ovarian Cancer)
26
25
1.1.2 ใ น ร ายท ผ า ต ด ไ ด suboptimal พ จ า รณา ให ย า เ ค ม บ า บ ด platinum-based chemotherapy 3-6 cycles อาจจะพจารณาทา interval debulking surgery หลงผาตดใหยาเคมบาบดเพมเตม (adjuvant platinum-based chemotherapy) 4-6 cycles (ระดบท 1)
2.2 ในรายทไดการวนจฉย (จากเซลลวทยาของนาในชองทอง หรอจากพยาธวทยาของชนเนอ) และประเมนผ ป วยแลว วา ไมสามารถทาการผ า ตด cytoreductive surgery ไ ด พจารณาใ หยา เคม บ า บด (neoadjuvant platinum-based chemotherapy) 2-4 cycles และตามดวยการผาตด cytoreductive surgery หลงผาตดใหยาเคมบาบดเพมเตม (adjuvant platinum-based chemotherapy) 4-6 cycles
หมายเหต ก. ในกรณผปวยม partial response หรอ“stable disease” ตอ first-line chemotherapy อาจพจารณาให
ยาเคมบาบดสตรเดมตอ จนกวาม toxicities หรอม progression of disease หรอพจารณาใหยาเคมบาบด second-line chemotherapy
ข. ในกรณผปวยม progression of disease ตอ first-line chemotherapy พจารณาใหยาเคมบาบด second-line chemotherapy หรอ ใหการรกษาแบบประคบประคอง (supportive care)
การรกษาผปวยทมการกลบเปนซาของโรค (Recurrence)-Salvage therapy 1. ในรายทม complete remission และโรคกลบมา (relapse) > 6 เดอนหลงหยดยาเคมบาบด
1.1 พจารณาใหยาเคมบาบด first-line platinum-based chemotherapy สตรเดม (ระดบท 1) หรอ 1.2 พจารณาผาตด secondary cytoreductive surgery และใหยาเคมบาบด
first-line platinum-based chemotherapy สตรเดม 2. ในรายทม complete remission และโรคกลบมา (relapse) < 6 เดอนหลงหยดยาเคมบาบด พจารณาใหยา
เคมบาบด second-line chemotherapy หรอใหการรกษาแบบประคบประคอง (supportive care)
ขอบงชผปวยมะเรงรงไขดวยการรกษา Palliative การให Radiation Therapy
สาหรบผปวยมะเรงรงไข FIGO Stage IV สามารถพจารณาใหรงสรกษาไดเพอบรรเทาความปวด เลอดออกหรอเปนแผล การกดเบยดเนอเยอปกต การอดกนอวยวะทเปนกลวง การกดทบไขสนหลง การอดตนหลอดเลอดดาใหญ ทเกดจากกอนมะเรง โดยตองคานงถง การพยากรณโรคผลการรกษา ผลขางเคยงของการรกษา สภาพรางกาย และความสะดวกในการเดนทางมารกษาของผปวย ทงนแพทยควรเปนผใหขอมลดงกลาวอยางเพยงพอเพอใหผปวยและครอบครวสามารถตดสนใจไดเอง external beam radiotherapy ซงอาจจะใชหรอ brachytherapy กได โดยพจารณาใหการรกษาดวยรงสในกรณตอไปน
1. Palliative radiotherapy สาหรบ unresectable primary tumor 2. Palliative radiotherapy สาหรบ distant metastatic sites เชน bone, brain, spine,
lymph nodes, soft tissue และอน ๆ
26
2. มะเรงรงไขชนด Ovarian Low Malignant Potential, LMP (Borderline Epithelial Ovarian Tumors) การรกษาปฐมภม (Primary treatment) 1. ในรายผปวยตองการมบตร พจารณาทาผาตด conservative surgery รวมกบ comprehensive staging
1.1 ใน FIGO Stage I- IV ทไมม invasive implants ไมมการรกษาเพมเตม 1.2 ใน FIGO Stage I-IV ทม invasive implants ใหการรกษาเหมอน epithelial ovarian cancer
2. ในรายผปวยไมตองการมบตร พจารณาทาผาตด complete staging surgery และหลงผาตด 2.1 ใน FIGO Stage I- IV ทไมม invasive implants ไมมการรกษาเพมเตม 2.2 ใน FIGO Stage I-IV ทม invasive implants ใหการรกษาเหมอน epithelial ovarian cancer
การรกษาผปวยทมการกลบเปนซาของโรค (Recurrence) พจารณาทาการผาตดเพอ debulk ในรายทเหมาะสม และหลงผาตด
- ในรายทไมม invasive implants ไมมการรกษาเพมเตม - ในรายทม invasive implants ใหการรกษาเหมอน epithelial ovarian cancer
3. มะเรงรงไขชนด Carcinosarcoma (malignant mixed Mullerian tumor; MMMT) การรกษาปฐมภม (Primary treatment)
ผปวยไดรบการผาตด และแบงระยะของโรค ตาม FIGO staging, 2014 (ตารางท 1) เชนเดยวกบมะเรงรงไขชนดอนหลงการทาผาตด (surgically staging /cytoreductive surgery ) ผปวยทกรายตงแต FIGO Stage I-IV จะตองไดรบยาเคมบาบดเพมเตม (adjuvant chemotherapy) เหมอนมะเรงรงไขชนดเยอบผว (Epithelial Ovarian Cancer)
การรกษาผปวยทมการกลบเปนซาของโรค (Recurrence) การดแลรกษาผปวยกลมน (การใหยาเคมบาบด การผาตด) เหมอนมะเรงรงไขชนดเยอบผว (Epithelial Ovarian Cancer)
27
27
สตรยาเคมบาบดทใชรกษาผปวยมะเรงรงไขชนด Epithelial Ovarian Cancer (EOC), Borderline Epithelial Ovarian Tumors & Carcinosarcoma (malignant mixed Mullerian tumor; MMMT) ………………………………………………………………………………………….
First-line chemotherapy สตรท 1 Carboplatin/ Paclitaxel (ระดบท 1) สตรท 2 Carboplatin/ Docetaxel*** (ระดบท 1) สตรท 3 Carboplatin/ Cyclophosphamide สตรท 4 Cisplatin/ Paclitaxel สตรท 5 Carboplatin
Second-line chemotherapy สตรท 1 Carboplatin สตรท 2 Paclitaxel สตรท 3 Gemcitabine สตรท 4 Etoposide, oral สตรท 5 Liposomal doxorubicin*** สตรท 6 Megestrol acetate, oral สตรท 7 Carboplatin/ Paclitaxel (ระดบท 1) สตรท 8 Cisplatin หรอ Carboplatin/ Gemcitabine*** สตรท 9 Carboplatin/Liposomal doxorubicin ***
*** ไมไดรบการบรรจเขาในบญชยาหลกแหงชาต จงยงไมสามารถเบกจายจากสทธหลกประกนสขภาพแหงชาตได
28
4. มะเรงรงไขชนด Malignant Ovarian Germ Cell Tumors การรกษาปฐมภม (Primary treatment)
หลงจากการทาผาตด staging laparotomy (สามารถทา fertility–sparing surgery รวมกบการทาcomprehensive staging ในผปวยทตองการมบตร) (ตารางท 2) 1. ในรายทเปน Dysgerminoma
1.1 FIGO Stage IA, IB ไมมการรกษาเพมเตม 1.2 FIGO Stage IC, II-IV ใหยาเคมบาบดเพมเตม (adjuvant chemotherapy) หรอใหรงสรกษาในผปวย บางราย
2. ในรายทเปน Non-Dysgerminomatous tumors [Yolk sac tumor (Endodermal sinus tumor ; EST), Embryonal tumor (ET), Immature teratoma (Im T)] 2.1 FIGO Stage IA, Grade1, Im T ไมมการรกษาเพมเตม 2.2 FIGO Stage IA, Grade 2, 3 หรอ FIGO Stage IB, IC, II-IV, Im T ใหยาเคมบาบดเพมเตม(adjuvant
chemotherapy) 2.3 FIGO Stage IA, EST, ET ใหยาเคมบาบด หรออาจพจารณาใหไมมการรกษาเพมเตมโดยเฉพาะในเดก
หรอวยสาว (pediatric or young adult) 2.4 FIGO Stage IB, IC, II-IV, EST, ET ใหยาเคมบาบดเพมเตม (adjuvant chemotherapy)
การรกษาผปวยทมการกลบเปนซาของโรค (Recurrence) 1. พจารณาทาผาตดในรายทผลการตรวจ ( investigations) พบวามกอน และtumor markers อยใน
เกณฑปกต และใหยาเคมบาบดเมอผลพยาธวทยาเปน malignant germ cell tumor 2. พจารณาใหยาเคมบาบด second-line chemotherapy ในรายทไมตอบสนองตอยาเคมบาบด first-line
chemotherapy สตรเดม โดยพบวา tumor markers อยในระดบสงตอเนอง ในรายทเปน Dysgerminoma ทไมตอบสนองตอยาเคมบาบด อาจพจารณาใหรงสรกษา
5. มะเรงรงไขชนด Malignant Sex Cord-Stromal Tumors การรกษาปฐมภม (Primary treatment) 1. หลงจากการทาผาตด fertility–sparing surgery รวมกบการทา comprehensive staging ในผปวยทตองการ
มบตรในกรณทเปน FIGO Stage IA, IC ไมมการรกษาเพมเตม 2. หลงจากการทาการผาตด staging laparotomy
2.1 FIGO Stage IA, IB ไมมการรกษาเพมเตม 2.2 FIGO Stage I, Grade 3 หรอ IC หรอ FIGO Stage II–IV พจารณาใหยาเคมบาบดเพมเตม (adjuvant
platinum-based chemotherapy หรอ regimen เดยวกนกบทใชใน germ cell tumor) หรอใหรงสรกษา (radiation therapy)
28
27
สตรยาเคมบาบดทใชรกษาผปวยมะเรงรงไขชนด Epithelial Ovarian Cancer (EOC), Borderline Epithelial Ovarian Tumors & Carcinosarcoma (malignant mixed Mullerian tumor; MMMT) ………………………………………………………………………………………….
First-line chemotherapy สตรท 1 Carboplatin/ Paclitaxel (ระดบท 1) สตรท 2 Carboplatin/ Docetaxel*** (ระดบท 1) สตรท 3 Carboplatin/ Cyclophosphamide สตรท 4 Cisplatin/ Paclitaxel สตรท 5 Carboplatin
Second-line chemotherapy สตรท 1 Carboplatin สตรท 2 Paclitaxel สตรท 3 Gemcitabine สตรท 4 Etoposide, oral สตรท 5 Liposomal doxorubicin*** สตรท 6 Megestrol acetate, oral สตรท 7 Carboplatin/ Paclitaxel (ระดบท 1) สตรท 8 Cisplatin หรอ Carboplatin/ Gemcitabine*** สตรท 9 Carboplatin/Liposomal doxorubicin ***
*** ไมไดรบการบรรจเขาในบญชยาหลกแหงชาต จงยงไมสามารถเบกจายจากสทธหลกประกนสขภาพแหงชาตได
28
4. มะเรงรงไขชนด Malignant Ovarian Germ Cell Tumors การรกษาปฐมภม (Primary treatment)
หลงจากการทาผาตด staging laparotomy (สามารถทา fertility–sparing surgery รวมกบการทาcomprehensive staging ในผปวยทตองการมบตร) (ตารางท 2) 1. ในรายทเปน Dysgerminoma
1.1 FIGO Stage IA, IB ไมมการรกษาเพมเตม 1.2 FIGO Stage IC, II-IV ใหยาเคมบาบดเพมเตม (adjuvant chemotherapy) หรอใหรงสรกษาในผปวย บางราย
2. ในรายทเปน Non-Dysgerminomatous tumors [Yolk sac tumor (Endodermal sinus tumor ; EST), Embryonal tumor (ET), Immature teratoma (Im T)] 2.1 FIGO Stage IA, Grade1, Im T ไมมการรกษาเพมเตม 2.2 FIGO Stage IA, Grade 2, 3 หรอ FIGO Stage IB, IC, II-IV, Im T ใหยาเคมบาบดเพมเตม(adjuvant
chemotherapy) 2.3 FIGO Stage IA, EST, ET ใหยาเคมบาบด หรออาจพจารณาใหไมมการรกษาเพมเตมโดยเฉพาะในเดก
หรอวยสาว (pediatric or young adult) 2.4 FIGO Stage IB, IC, II-IV, EST, ET ใหยาเคมบาบดเพมเตม (adjuvant chemotherapy)
การรกษาผปวยทมการกลบเปนซาของโรค (Recurrence) 1. พจารณาทาผาตดในรายทผลการตรวจ ( investigations) พบวามกอน และtumor markers อยใน
เกณฑปกต และใหยาเคมบาบดเมอผลพยาธวทยาเปน malignant germ cell tumor 2. พจารณาใหยาเคมบาบด second-line chemotherapy ในรายทไมตอบสนองตอยาเคมบาบด first-line
chemotherapy สตรเดม โดยพบวา tumor markers อยในระดบสงตอเนอง ในรายทเปน Dysgerminoma ทไมตอบสนองตอยาเคมบาบด อาจพจารณาใหรงสรกษา
5. มะเรงรงไขชนด Malignant Sex Cord-Stromal Tumors การรกษาปฐมภม (Primary treatment) 1. หลงจากการทาผาตด fertility–sparing surgery รวมกบการทา comprehensive staging ในผปวยทตองการ
มบตรในกรณทเปน FIGO Stage IA, IC ไมมการรกษาเพมเตม 2. หลงจากการทาการผาตด staging laparotomy
2.1 FIGO Stage IA, IB ไมมการรกษาเพมเตม 2.2 FIGO Stage I, Grade 3 หรอ IC หรอ FIGO Stage II–IV พจารณาใหยาเคมบาบดเพมเตม (adjuvant
platinum-based chemotherapy หรอ regimen เดยวกนกบทใชใน germ cell tumor) หรอใหรงสรกษา (radiation therapy)
29
29
การรกษาผปวยทมการกลบเปนซาของโรค (Recurrence) 1. พจารณาผาตด secondary cytoreductive surgery และ/หรอ ใหยาเคมบาบด 2. พจารณาใหรงสรกษา หรอ 3. ใหการรกษาแบบประคบประคอง (supportive care)
30
สตรยาเคมบาบดทใชรกษาผปวยมะเรงรงไข ชนด Malignant Ovarian Germ Cell Tumors & Malignant Sex Cord-Stromal Tumors
……………………………………………………………………………………………………. First-line chemotherapy สตรท 1 BEP [Bleomycin/ Etoposide/ Cisplatin] (1) สตรท 2 BEP [Bleomycin/ Etoposide/ Cisplatin] (2) สตรท 3 VBP [Vinblastine/ Bleomycin/ Cisplatin] สตรท 4 VAC [Vincristine/ Dactionmycin/ Cyclophosphamide] Second-line chemotherapy สตรท 1 PE [Cisplatin or Carboplatin / Etoposide] สตรท 2 VIP [Etoposide/ Ifosfamide/ Cisplatin or Carboplatin] สตรท 3 Carboplatin/ Paclitaxel สตรท 4 Paclitaxel
30
29
การรกษาผปวยทมการกลบเปนซาของโรค (Recurrence) 1. พจารณาผาตด secondary cytoreductive surgery และ/หรอ ใหยาเคมบาบด 2. พจารณาใหรงสรกษา หรอ 3. ใหการรกษาแบบประคบประคอง (supportive care)
30
สตรยาเคมบาบดทใชรกษาผปวยมะเรงรงไข ชนด Malignant Ovarian Germ Cell Tumors & Malignant Sex Cord-Stromal Tumors
……………………………………………………………………………………………………. First-line chemotherapy สตรท 1 BEP [Bleomycin/ Etoposide/ Cisplatin] (1) สตรท 2 BEP [Bleomycin/ Etoposide/ Cisplatin] (2) สตรท 3 VBP [Vinblastine/ Bleomycin/ Cisplatin] สตรท 4 VAC [Vincristine/ Dactionmycin/ Cyclophosphamide] Second-line chemotherapy สตรท 1 PE [Cisplatin or Carboplatin / Etoposide] สตรท 2 VIP [Etoposide/ Ifosfamide/ Cisplatin or Carboplatin] สตรท 3 Carboplatin/ Paclitaxel สตรท 4 Paclitaxel
31
31
ตารางท 1 : การแบงระยะ (staging) ของมะเรงรงไขตาม International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO), 2014
Stage Description
I Tumor confined to ovaries or fallopian tube(s) IA Tumor limited to 1 ovary (capsule intact) or fallopian tube; no tumor on
ovarian or fallopian tube surface; no malignant cells in the ascites or peritoneal washings IB Tumor limited to both ovaries (capsules intact) or fallopian tubes; no
tumor on ovarian or fallopian tube surface; no malignant cells in the IC
ascites or peritoneal washings Tumor limited to 1 or both ovaries or fallopian tubes, with any of the following:
IC1 Surgical spill IC2 Capsule ruptured before surgery or tumor on ovarian or fallopian tube surface IC3 Malignant cells in the ascites or peritoneal washings
II Tumor involved 1 or both ovaries or fallopian tubes with pelvic extension (below pelvic brim) or primary peritoneal cancer
IIA Extension and/or implants on uterus and/or fallopian tubes and/or ovaries IIB Extension to other pelvic intraperitoneal tissues
III Tumor involved 1 or both ovaries or fallopian tubes, or primary peritoneal cancer, with cytologically or histologically confirmed spread to the
peritoneum outside the pelvis and/or metastasis to the retroperitoneal lymph nodes IIIA Metastasis to the retroperitoneal lymph nodes with or without microscopic
IIIA1
peritoneal involvement beyond the pelvis
Positive retroperitoneal lymph nodes only (cytologically or histologically proven): IIIA1(1) Metastasis up to 10 mm in greatest dimension IIIA1(2) Metastasis more than 10 mm in greatest dimension
IIIA2 Microscopic extrapelvic (above the pelvic brim) peritoneal involvement with or without positive retroperitoneal lymph nodes
IIIB Macroscopic peritoneal metastasis beyond the pelvis up to 2 cm in greatest dimension, with or without metastasis to the retroperitoneal lymph nodes
IIIC Macroscopic peritoneal metastasis beyond the pelvis more than 2 cm in greatest dimension, with or without metastasis to the retroperitoneal lymph nodes (includes extension of tumor to capsule of liver and spleen without parenchymal involvement of either organ)
IV Distant metastasis including peritoneal metastases Pleural effusion with positive cytology IVA
IVB Parenchymal metastases and metastases to extra-abdominal organs (including inguinal lymph nodes and lymph nodes outside of the abdominal cavity)
32
ตารางท 2: แนวทางการทาผาตดในการกาหนด surgical staging ในผปวยทสงสยวาเปนมะเรงรงไข ทาผาตดเปดหนาทอง (laparotomy) ในแนว midline สงนาในชองทอง หรอ peritoneal washings ตรวจทางเซลลวทยา ประเมนพนผว peritoneum และอวยวะในชองทองโดยทวอยางละเอยด ทาผาตด infracolic omentectomy สมตด (sampling) ตอมนาเหลองบรเวณองเชงกราน และ para-aorta ตดชนเนอ (biopsy และ/หรอ resection) จากกอน เยอพงพด และบรเวณสงสย สงตรวจทางพยาธวทยา สมตดชนเนอ (sampling biopsies) จากบรเวณ peritoneum ท ดปกต รวมทงจากใตกระบงลม ,
bladder reflection, cul-de-sac, paracolic และ pelvic sidewall ทงสองขาง ทาผาตด total abdominal hysterectomy รวมกบ bilateral salpingo-oophorectomy (TAH.BSO)* ทาผาตด appendectomy ในกรณทสงสยเปน mucinous tumors หรอพบมการกระจายของโรค
ทไสตง
* ผปวยอายนอยทยงตองการมบตร มพยาธสภาพทรงไขเพยงขางเดยว และ/หรอเปนมะเรงรงไขชนด“good risk tumors” (epithelial cancers stage IA / ovarian low malignant potential (Borderline Epithelial Ovarian Tumors), malignant germ cell tumors, malignant sex-cord stromal tumors) อาจทาการผาตดแบบ conservative หรอ fertility-sparing surgery; USO โดยเหลอมดลกและรงไขทดปกตไว (ไมตองทา wedge biopsy) รวมกบการทา comprehensive staging ไดแกทาผาตดประเมนการแพรกระจายของโรค (staging laparotomy) ตามทกขนตอนขางตนยกเวน TAH.BSO
32
31
ตารางท 1 : การแบงระยะ (staging) ของมะเรงรงไขตาม International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO), 2014
Stage Description
I Tumor confined to ovaries or fallopian tube(s) IA Tumor limited to 1 ovary (capsule intact) or fallopian tube; no tumor on
ovarian or fallopian tube surface; no malignant cells in the ascites or peritoneal washings IB Tumor limited to both ovaries (capsules intact) or fallopian tubes; no
tumor on ovarian or fallopian tube surface; no malignant cells in the IC
ascites or peritoneal washings Tumor limited to 1 or both ovaries or fallopian tubes, with any of the following:
IC1 Surgical spill IC2 Capsule ruptured before surgery or tumor on ovarian or fallopian tube surface IC3 Malignant cells in the ascites or peritoneal washings
II Tumor involved 1 or both ovaries or fallopian tubes with pelvic extension (below pelvic brim) or primary peritoneal cancer
IIA Extension and/or implants on uterus and/or fallopian tubes and/or ovaries IIB Extension to other pelvic intraperitoneal tissues
III Tumor involved 1 or both ovaries or fallopian tubes, or primary peritoneal cancer, with cytologically or histologically confirmed spread to the
peritoneum outside the pelvis and/or metastasis to the retroperitoneal lymph nodes IIIA Metastasis to the retroperitoneal lymph nodes with or without microscopic
IIIA1
peritoneal involvement beyond the pelvis
Positive retroperitoneal lymph nodes only (cytologically or histologically proven): IIIA1(1) Metastasis up to 10 mm in greatest dimension IIIA1(2) Metastasis more than 10 mm in greatest dimension
IIIA2 Microscopic extrapelvic (above the pelvic brim) peritoneal involvement with or without positive retroperitoneal lymph nodes
IIIB Macroscopic peritoneal metastasis beyond the pelvis up to 2 cm in greatest dimension, with or without metastasis to the retroperitoneal lymph nodes
IIIC Macroscopic peritoneal metastasis beyond the pelvis more than 2 cm in greatest dimension, with or without metastasis to the retroperitoneal lymph nodes (includes extension of tumor to capsule of liver and spleen without parenchymal involvement of either organ)
IV Distant metastasis including peritoneal metastases Pleural effusion with positive cytology IVA
IVB Parenchymal metastases and metastases to extra-abdominal organs (including inguinal lymph nodes and lymph nodes outside of the abdominal cavity)
32
ตารางท 2: แนวทางการทาผาตดในการกาหนด surgical staging ในผปวยทสงสยวาเปนมะเรงรงไข ทาผาตดเปดหนาทอง (laparotomy) ในแนว midline สงนาในชองทอง หรอ peritoneal washings ตรวจทางเซลลวทยา ประเมนพนผว peritoneum และอวยวะในชองทองโดยทวอยางละเอยด ทาผาตด infracolic omentectomy สมตด (sampling) ตอมนาเหลองบรเวณองเชงกราน และ para-aorta ตดชนเนอ (biopsy และ/หรอ resection) จากกอน เยอพงพด และบรเวณสงสย สงตรวจทางพยาธวทยา สมตดชนเนอ (sampling biopsies) จากบรเวณ peritoneum ท ดปกต รวมทงจากใตกระบงลม ,
bladder reflection, cul-de-sac, paracolic และ pelvic sidewall ทงสองขาง ทาผาตด total abdominal hysterectomy รวมกบ bilateral salpingo-oophorectomy (TAH.BSO)* ทาผาตด appendectomy ในกรณทสงสยเปน mucinous tumors หรอพบมการกระจายของโรค
ทไสตง
* ผปวยอายนอยทยงตองการมบตร มพยาธสภาพทรงไขเพยงขางเดยว และ/หรอเปนมะเรงรงไขชนด“good risk tumors” (epithelial cancers stage IA / ovarian low malignant potential (Borderline Epithelial Ovarian Tumors), malignant germ cell tumors, malignant sex-cord stromal tumors) อาจทาการผาตดแบบ conservative หรอ fertility-sparing surgery; USO โดยเหลอมดลกและรงไขทดปกตไว (ไมตองทา wedge biopsy) รวมกบการทา comprehensive staging ไดแกทาผาตดประเมนการแพรกระจายของโรค (staging laparotomy) ตามทกขนตอนขางตนยกเวน TAH.BSO
33
Proto
col ใ
นการ
จายค
าชดเช
ยรกษ
าผปว
ยมะเร
งรงไข
Pro
toco
l 1 :
Chem
othe
rapy i
n Ep
itheli
al Ov
arian
Can
cer (
EOC)
, Bor
derlin
e Ep
itheli
al Ov
arian
Tum
ors &
Carc
inosa
rcoma
(mali
gnan
t mi
xed
Mulle
rian t
umor
; MMM
T)
Prima
ry ch
emot
herap
y, Ad
juvan
t che
moth
erapy
& N
eoad
juvan
t che
moth
erapy
: ลา
ดบท
สตร
ความ
ถ ตว
ยา
ขนาด
และว
ธใช
Dose
(m
g/m2 /d
ay)
Day
Cycle
จานว
นทใช
รวม
(mg/m
2 ) 1.1
Ca
rbopla
tin /
Pacli
taxel
q 21-2
8 da
ys Ca
rbopla
tin
AUC 5
-6 mg
/ml/m
in, IV
Maxim
um to
tal
dose
< 75
0 1
3-8
2,250
-6,00
0
Pacli
taxel
175 m
g/m2 , IV
17
5 1
525-1
,400
1.2
Carbo
platin
/ Pa
clitax
el q 2
1 day
sCa
rbopla
tin
AUC 5
-6 mg
/ml/m
in, IV
ov
er 1 h
r Ma
ximum
total
do
se <
750
1 6
4,500
Pacli
taxel
80 m
g/m2 , IV
ove
r 1 hr
da
y 1, 8
, 15
80
3 1,4
40
2 Ca
rbopla
tin /
Cy
cloph
osph
amide
q 2
1-28
days
Carbo
platin
AU
C 5-6
mg/m
l/min,
IVMa
ximum
total
do
se <
750
1 3-6
2,2
50-4,
500
Cyclo
phos
pham
ide
6oo m
g/m2 IV
60
0 1
1,800
-3,60
0 3
Cispla
tin /
Pacli
taxel
q 21-2
8 da
ys Cis
platin
75
–100
mg/m
2 , IV
75–1
00
1 3-6
22
5–60
0 Pa
clitax
el 13
5 mg/m
2 , IV
135
1 40
5-810
4
Carbo
platin
q 2
8 day
sCa
rbopla
tin
AUC 5
-6 mg
/ml/m
in, IV
Maxim
um to
tal
dose
< 75
0 1
3-8
2,250
-6,00
0
สต
รท 2
ใชในร
ายทไ
มสาม
ารถให
Pacli
taxel
ในสต
ร 1 ได
สต
รท 3
ใชในร
ายทไ
มสาม
ารถให
Carbo
platin
ในสต
ร 1 ได
สต
รท 4
ใชในผ
สงอา
ย หรอ
ในรา
ยทม P
erform
ance
statu
s (EC
OG sc
ore) ไ
มด
Dose
= AU
C (GF
R + 25
) GF
R = [(1
40 -
age)
x bod
y wt. /
72 x
Cr] x
0.85
โดย Cr
= mg
/ml
34
สต
รท 2
ใชในร
ายทไ
มสาม
ารถให
Pacli
taxel
ในสต
ร 1 ได
สต
รท 3
ใชในร
ายทไ
มสาม
ารถให
Carbo
platin
ในสต
ร 1 ได
สต
รท 4
ใชในผ
สงอา
ย หรอ
ในรา
ยทม P
erform
ance
statu
s (EC
OG sc
ore) ไ
มด
Dose
= AU
C (GF
R + 25
) GF
R = [(1
40 -
age)
x bod
y wt. /
72 x
Cr] x
0.85
โดย Cr
= mg
/ml
35
Proto
col 2
: Che
moth
erapy
in Ep
itheli
al Ov
arian
Can
cer (
EOC)
, Bor
derlin
e Epit
helia
l Ova
rian T
umor
s & C
arcino
sarco
ma (m
align
ant
mixe
d Mu
lleria
n tum
or; M
MMT)
Se
cond
-line c
hemo
thera
py:
* สตรท
5, 6
ใชในร
ายท
Recu
rrent
(Plati
num
– sen
sitive
) # สต
รท 6
ในบา
งกรณ
ทไมส
ามาร
ถใช ci
splat
in ได
พจา
รณาใช
ให ca
rbopla
tin (A
UC 5-
6, ma
x < 75
0 mg)
แทน
** Ge
mcita
bine ใ
ชเปน
subs
eque
nt lin
e ใน
Adva
nced
ovari
an ca
ncer
ทดอต
อยาใน
กลม T
axan
e
ลาดบ ท
สตร
ความ
ถ ตว
ยา
ขนาด
และว
ธใช
Dose
(m
g/m2 /d
ay)
Day
Cycle
จานว
นทใช
รวม
(mg/m
2 ) 1
Carbo
platin
q 2
8 day
s Ca
rbopla
tin
AUC 6
mg/m
l/min,
IV
Maxim
um to
tal do
se
< 750
1
6 4,5
00
2.1
Pacli
taxel
q 21-2
8 da
ys Pa
clitax
el 17
5–20
0 mg/m
2 , IV
175-2
00
1 6
1,050
-1,20
0
2.2
Pacli
taxel
q 28 d
ays
Pacli
taxel
80 m
g/m2 ,IV
day 1
,8,15
80
3
6 1,4
40
3.1
Gemc
itabin
e**
q 21 d
ays
Gemc
itabin
e 80
0-1,25
0 mg/m
2 , IV da
y 1,8
800-1
,250
2 6
9,600
–15,0
00
3.2
Gemc
itabin
e**
q 28 d
ays
Gemc
itabin
e 1,0
00 m
g/m2 , IV
day 1
,8,15
1,0
00
3 6
18,00
0 4
Etopo
side
q 28 d
ays
Etopo
side
50 m
g/m2 , P
O da
y 1-21
50
21
6
6,300
5*
Ca
rbopla
tin /
Pacli
taxel
q 21-2
8 da
ys Ca
rbopla
tin
AUC 5
-6 mg
/ml/m
in, IV
Ma
ximum
total
dose
< 7
50
1 3-6
2,2
50-4,
500
Pacli
taxel
175 m
g/m2 , IV
17
5 1
525-1
,050
6* Cis
platin
# / Ge
mcita
bine
q 21-2
8 da
ys Cis
platin
75
–100
mg/m
2 , IV
75-10
0 1
3-6
225-6
00
Gemc
itabin
e 80
0-1,25
0 mg/m
2 , IV da
y 1,8
800-1
,250
2 4,8
00–1
5,000
Proto
col 3
: Che
moth
erapy
in M
align
ant O
varia
n Germ
Cell
Tumo
rs &
Malig
nant
Sex C
ord-
Strom
al tu
mors
First-
line/
Adjuv
ant c
hemo
thera
py:
หมาย
เหต *
ในบา
งกรณ
ทไมส
ามาร
ถใช ci
splat
in ได
ใหพจ
ารณา
ใช ca
rbopla
tin แท
น
ลาดบ ท
สตร
ความ
ถ ตว
ยา
ขนาด
และว
ธใช
Dose
(m
g/m2 /d
ay)
Day
Cycle
จานว
นทใช
รวม
(mg/m
2 ) 1
BEP (
1) q 2
8 day
s Ble
omyc
in 12
-15 U
/d, IV
day 1
,2,3
12-15
U
3 3-6
10
8–27
0 U
Etopo
side
100 m
g/m2 , IV
day 1
-5 10
0 5
1,500
-3,00
0 Cis
platin
* 75
-100 m
g/m2 , IV
75
-100
1 22
5 – 60
0 2
BEP (
2) q 7
days
Bleom
ycin
10-20
U/d
, IV da
y1
10-20
U
1 12
12
0-240
U
q 28 d
ays
Etopo
side
100 m
g/m2 , IV
day 1
-5 10
0 5
3-6
1,500
–3,00
0 Cis
platin
* 20
mg/m
2 , IV da
y 1-5
20
5 3-6
30
0-600
3
VBP
q 21 d
ays
Vinbla
stine
12
mg/m
2 , IV
12
1 3-6
36
–72
q 7 da
ys Ble
omyc
in 20
units
/d, IV
day1
20
U
1 12
24
0 U
q 21 d
ays
Cispla
tin*
20 m
g/m2 , IV
day 1
-5 20
5
3-6
300-6
00
4 VA
C q 2
8 day
s Vin
cristi
ne
1 mg/m
2 , IV
1 1
3-6
3–6
Dacti
nomy
cin
300 m
icrog
ram/m
2 ,IV
day 1
-5 30
0 micr
ogram
5
4,500
–9,00
0 mi
crogra
m Cy
cloph
osph
amide
15
0 mg/m
2 , IV da
y 1-5
150
5 2,2
50–4
,500
36
Proto
col 3
: Che
moth
erapy
in M
align
ant O
varia
n Germ
Cell
Tumo
rs &
Malig
nant
Sex C
ord-
Strom
al tu
mors
First-
line/
Adjuv
ant c
hemo
thera
py:
หมาย
เหต *
ในบา
งกรณ
ทไมส
ามาร
ถใช ci
splat
in ได
ใหพจ
ารณา
ใช ca
rbopla
tin แท
น
ลาดบ ท
สตร
ความ
ถ ตว
ยา
ขนาด
และว
ธใช
Dose
(m
g/m2 /d
ay)
Day
Cycle
จานว
นทใช
รวม
(mg/m
2 ) 1
BEP (
1) q 2
8 day
s Ble
omyc
in 12
-15 U
/d, IV
day 1
,2,3
12-15
U
3 3-6
10
8–27
0 U
Etopo
side
100 m
g/m2 , IV
day 1
-5 10
0 5
1,500
-3,00
0 Cis
platin
* 75
-100 m
g/m2 , IV
75
-100
1 22
5 – 60
0 2
BEP (
2) q 7
days
Bleom
ycin
10-20
U/d
, IV da
y1
10-20
U
1 12
12
0-240
U
q 28 d
ays
Etopo
side
100 m
g/m2 , IV
day 1
-5 10
0 5
3-6
1,500
–3,00
0 Cis
platin
* 20
mg/m
2 , IV da
y 1-5
20
5 3-6
30
0-600
3
VBP
q 21 d
ays
Vinbla
stine
12
mg/m
2 , IV
12
1 3-6
36
–72
q 7 da
ys Ble
omyc
in 20
units
/d, IV
day1
20
U
1 12
24
0 U
q 21 d
ays
Cispla
tin*
20 m
g/m2 , IV
day 1
-5 20
5
3-6
300-6
00
4 VA
C q 2
8 day
s Vin
cristi
ne
1 mg/m
2 , IV
1 1
3-6
3–6
Dacti
nomy
cin
300 m
icrog
ram/m
2 ,IV
day 1
-5 30
0 micr
ogram
5
4,500
–9,00
0 mi
crogra
m Cy
cloph
osph
amide
15
0 mg/m
2 , IV da
y 1-5
150
5 2,2
50–4
,500
37
39
บทท 4 แนวทางการรกษาผปวยโรคมะเรงมดลก
ในระบบหลกประกนสขภาพแหงชาต ปงบประมาณ 2561
ความเจรญกาวหนาดานเทคโนโลยทางการแพทยในปจจบนทาใหเกดนวตกรรมทางการรกษาพยาบาลผปวยโรคมะเรงอยางตอเนอง สานกงานหลกประกนสขภาพแหงชาตจงทบทวนการจายชดเชยคาบรการกรณคาใชจายสงสาหรบการรกษาผปวยโรคมะเรงมดลก โดยกาหนด Protocol เพอการเบกจายตามแนวทางการรกษาของสานกงานหลกประกนสขภาพแหงชาตฉบบลาสด และผานการพจารณาโดยความรวมมอของผเชยวชาญสาขาทเกยวของ
มะเรงมดลก (Uterine cancer) แบงออกไดเปน 2 กลม ตามพยาธวทยา ไดแก I. Malignant Epithelial Tumors (Endometrial carcinoma):
1. Pure Endometrioid carcinoma – grade 1-3 (G1, G2, G3) 2. High-grade carcinoma ประกอบดวย Serous adenocarcinoma, Clear cell adenocarcinoma,
Carcinosarcoma [ชออน malignant mixed Mullerian tumor (MMMT)] ซงทง 3 ชนด ในทางปฏบตใหถอเปน G3
II. Uterine sarcomas: • Endometrial stromal sarcoma (ESS) • High-grade (undifferentiated) endometrial sarcoma (HGSS) • Uterine leiomyosarcoma (uLMS)
หมายเหต : แนวทางการรกษา ฯ น ใชการแบงระยะของมะเรงมดลกตาม International Federation of Gynecology and Obstetics (FIGO), 2019 (ตารางท 2, 4) และคาแนะนาอยทระดบ 2A นอกจากจะระบระดบอนไวในวงเลบ Endometrial carcinoma (มะเรงมดลกชนดเยอบผว)
A. การรกษาปฐมภม (Primary treatment) ก. การรกษาปฐมภมในผปวยทสามารถผาตดเพอกาหนดระยะของมะเรง (surgically staging –
ดตารางท 1) ได การรกษาผปวยหลงจากการผาตดเปนการรกษาเพมเตม (adjuvant treatment) ตามระยะของ
มะเรงทการแบงใชตาม FIGO staging, 2009 – Endometrial carcinoma (ดตารางท 2)
38
Proto
col 4
: Che
moth
erapy
in M
align
ant O
varia
n Germ
Cell
Tumo
rs &
Malig
nant
Sex C
ord-
Strom
al Tu
mors
Seco
nd-lin
e che
moth
erapy
: ลา
ดบ ท สต
ร คว
ามถ
ตวยา
ขน
าดแล
ะวธใช
Do
se
(mg/m
2 /day
) Da
yCy
cleจา
นวนท
ใชรว
ม (m
g/m2 )
1.1
PE
q 28 d
ays
Cispla
tin *
20 m
g/m2 I
V day
1-5
20
5 6
600
Etopo
side
75-10
0 mg/m
2 IV da
y 1-5
75-10
0 5
2,250
– 3,0
00
1.2
PE
q 28 d
ays
Carbo
platin
AU
C 5-6
mg/m
l/min,
IV
Maxim
um to
tal do
se< 7
501
6
4,50
0 Eto
posid
e 75
-100 m
g/m2 IV
day 1
-5 75
-100
5 2,2
50 –
3,000
2.1
VIP
q 2
8 day
s Eto
posid
e 75
-100 m
g/m2 IV
day 1
-5 75
-100
5 6
2,250
– 3,0
00
Ifosfa
mide
4 g
m/m2 IV
in 24
hrs
4,000
1
24,00
0 Me
sna
4 gm/
m2 IV in
24 hr
s day
1,2
4,000
2
48,00
0 Cis
platin
* 20
mg/m
2 IV da
y 1-5
20
5 60
0 2.2
VIP
q 2
8 day
s Eto
posid
e 75
-100 m
g/m2 I
V day
1-5
75-10
0 5
6 2,2
50 –
3,000
Ifo
sfami
de
4 gm/
m2 IV in
24 hr
s 4,0
00
1 24
,000
Mesn
a 4 g
m/m2 IV
in 24
hrs d
ay 1,
2 4,0
00
2 48
,000
Carbo
platin
AU
C 5-6
mg/m
l/min,
IV
Maxim
um to
tal do
se< 7
501
4,500
3
Carbo
platin
/ P
aclita
xel
q 21-2
8 day
s Ca
rbopla
tin
AUC 5
-6 mg
/ml/m
in, IV
Ma
ximum
total
dose
< 750
1 6
4,500
Pa
clitax
el 17
5 mg/m
2 IV
175
1 1,0
50
4 Pa
clitax
el q 2
1-28 d
ays
Pacli
taxel
175 –
200 m
g/m2 IV
17
5-200
1
6 1,0
50 –
1,200
หม
ายเห
ต *ใน
บางก
รณทไ
มสาม
ารถใช
cisp
latin
ไดให
พจาร
ณาใช
carbo
platin
แทน
39
บทท 4 แนวทางการรกษาผปวยโรคมะเรงมดลก
ในระบบหลกประกนสขภาพแหงชาต ปงบประมาณ 2561
ความเจรญกาวหนาดานเทคโนโลยทางการแพทยในปจจบนทาใหเกดนวตกรรมทางการรกษาพยาบาลผปวยโรคมะเรงอยางตอเนอง สานกงานหลกประกนสขภาพแหงชาตจงทบทวนการจายชดเชยคาบรการกรณคาใชจายสงสาหรบการรกษาผปวยโรคมะเรงมดลก โดยกาหนด Protocol เพอการเบกจายตามแนวทางการรกษาของสานกงานหลกประกนสขภาพแหงชาตฉบบลาสด และผานการพจารณาโดยความรวมมอของผเชยวชาญสาขาทเกยวของ
มะเรงมดลก (Uterine cancer) แบงออกไดเปน 2 กลม ตามพยาธวทยา ไดแก I. Malignant Epithelial Tumors (Endometrial carcinoma):
1. Pure Endometrioid carcinoma – grade 1-3 (G1, G2, G3) 2. High-grade carcinoma ประกอบดวย Serous adenocarcinoma, Clear cell adenocarcinoma,
Carcinosarcoma [ชออน malignant mixed Mullerian tumor (MMMT)] ซงทง 3 ชนด ในทางปฏบตใหถอเปน G3
II. Uterine sarcomas: • Endometrial stromal sarcoma (ESS) • High-grade (undifferentiated) endometrial sarcoma (HGSS) • Uterine leiomyosarcoma (uLMS)
หมายเหต : แนวทางการรกษา ฯ น ใชการแบงระยะของมะเรงมดลกตาม International Federation of Gynecology and Obstetics (FIGO), 2019 (ตารางท 2, 4) และคาแนะนาอยทระดบ 2A นอกจากจะระบระดบอนไวในวงเลบ Endometrial carcinoma (มะเรงมดลกชนดเยอบผว)
A. การรกษาปฐมภม (Primary treatment) ก. การรกษาปฐมภมในผปวยทสามารถผาตดเพอกาหนดระยะของมะเรง (surgically staging –
ดตารางท 1) ได การรกษาผปวยหลงจากการผาตดเปนการรกษาเพมเตม (adjuvant treatment) ตามระยะของ
มะเรงทการแบงใชตาม FIGO staging, 2009 – Endometrial carcinoma (ดตารางท 2)
39
40
• Stage IA IA G1 ไมม risk factor ไมมการรกษาตอ (Observe) ม risk factor(s)* Observe หรอ ให RT (brachytherapy)
IA G2 ไมม risk factor Observe หรอ ให RT (brachytherapy) ม risk factor(s)* Observe หรอ ให RT (brachytherapy and/ or pelvic RT)
IA G3 ไมม risk factor Observe หรอ ให RT (brachytherapy) ม risk factor(s)* Observe หรอ ให RT (brachytherapy and/ or pelvic RT) หมายเหต : สาหรบผปวย Stage IA (no myometrial invasion) ทมะเรงมพยาธวทยาชนดรนแรง (หรอ high-risk) ไ ด แ ก Serous adenocarcinoma, Clear cell adenocarcinoma และ Carcinosarcoma ; กา ร ร กษ าเพมเตมหลงการผาตด (surgically staging) จะตองพจารณาเปนรายๆ ไป โดยอาจใชวธการ observe หรอ พจารณาใหยาเคมบาบด + รงสรกษา (RT) เปน vaginal brachytherapy หรอ tumor-directed radiotherapy (TDRT)
• Stage IB
IB G1 ไมม risk factor Observe หรอ ให RT(brachytherapy) ม risk factor(s)* Observe หรอ ให RT(brachytherapy and/ or pelvic RT)
IB G2 ไมม risk factor Observe หรอ ให RT(brachytherapy) ม risk factor(s)* Observe หรอ ให RT(brachytherapy and/ or pelvic RT)
IB G3 ไมม risk factor การรกษาให RT(brachytherapy and/ or pelvic) หรอObserve (ระดบท 2B) ม risk factor(s)* การรกษาให RT(pelvic and/ or brachytherapy) ± ยาเคมบาบด (ระดบท 2B
สาหรบยาเคมบาบด) *Risk factor(s): Age, positive lympho-vascular space invasion (LVSI), tumor size, lower uterine (cervical/glandular) segment involvement.
Stage II II G1 การรกษาให RT (brachytherapy and/ or pelvic RT)
II G2 การรกษาให RT(pelvic RT + brachytherapy)
II G3 การรกษาให RT (pelvic RT + brachytherapy) + ยาเคมบาบด (ระดบท 2B สาหรบยาเคมบาบด)
หมายเหต: สาหรบผปวยทไดรบการผาตด radical hysterectomy (type 3) รวมกบเลาะตอมนาเหลอง บรเวณองเชงกราน + สมตด (sampling) ตอมนาเหลองบรเวณ para-aortic การใหรงสรกษาเพมหลงผาตด (adjuvant RT) จะพจารณาเปนรายๆไป ขน กบ risk factors อนไ ดแก : primary tumor size, depth of stromal
41
invasion และ /หรอ ม LVSI (ระดบท 2B) และในกรณทม lymph node involvement ใหรกษาเหมอน Stage IIIC
• Stage IIIA IIIA G1 การรกษาใหยาเคม บาบด + RT หรอให RT (TDRT) + ยาเคม บาบด หรอให RT (pelvic RT +
brachytherapy) IIIA G2 การรกษาเหมอน stage IIIA G1 IIIA G3 การรกษาเหมอน stage IIIA G1
• Stage IIIB การรกษาใหยาเคมบาบดและ/หรอ RT(TDRT)
• Stage IIIC IIIC1 การรกษาใหยาเคมบาบด + RT (TDRT) IIIC2 การรกษาใหยาเคมบาบด + RT (TDRT)
• Stage IVA การรกษาใหยาเคมบาบด + RT(TDRT)
• Stage IVB การรกษาใหยาเคมบาบด + palliative RT
หมายเหต: สาหรบผปวย Stage IA (with myometrial invasion), IB, II, III, IV ทมะเรงมพยาธวทยาชนดรนแรง (หร อ high-risk) ไ ด แ ก Serous adenocarcinoma, Clear cell adenocarcinoma และ Carcinosarcoma; การรกษาเพมเตมหลงการผาตด (surgically staging) พจารณาใหยาเคมบาบด + tumor-directed radiotherapy (TDRT)
ข. การรกษาปฐมภมในผปวย (มะเรงมดลกชนดเยอบผว) ทไมสามารถผาตดได (inoperable) ผปวยบางรายทไดการวนจฉยเบองตนจากผลพยาธวทยาจากการขดมดลก หรอรวมกบหรอการตดชนเนอทปากมดลก (cervical biopsy) แลวอาจมสภาพรางกายทไมสามารถจะรบการผาตดได(medically inoperable) หรอมโรคทลกลามไปมากทาใหไมเหมาะสมทจะทาการรกษาโดยการผาตด (surgically inoperable) ผปวยกลมนควรไดรบการสบคนหาโรคโดย radiologic imaging (X-ray, CT-scan, or MRI) เพมเตม
ในกรณทโรคอยเฉพาะภายในโพรงมดลก แตผปวยมสภาพรางกายทไมสามารถจะรบการผาตดได (medically inoperable) - ผลพย า ธ ว ท ย า เ ป น Endometrioid carcinoma ก า ร ร ก ษ า พ จ า รณา ใ ห TDRT (pelvic RT + brachytherapy) หรอ brachytherapy alone หรอให Hormonal therapy หลงจากนนถาตวโรคมการตอบสนองดตอการรกษาและผปวยมสภาพรางกายทสามารถจะรบการผาตดได อาจประเมนซาเพอพจารณาผาตด TH+BSO - ผลพยา ธ วทยา เป นช นดร นแรง (หร อhigh-risk) ไ ดแก Serous adenocarcinoma, Clear cell
40
40
• Stage IA IA G1 ไมม risk factor ไมมการรกษาตอ (Observe) ม risk factor(s)* Observe หรอ ให RT (brachytherapy)
IA G2 ไมม risk factor Observe หรอ ให RT (brachytherapy) ม risk factor(s)* Observe หรอ ให RT (brachytherapy and/ or pelvic RT)
IA G3 ไมม risk factor Observe หรอ ให RT (brachytherapy) ม risk factor(s)* Observe หรอ ให RT (brachytherapy and/ or pelvic RT) หมายเหต : สาหรบผปวย Stage IA (no myometrial invasion) ทมะเรงมพยาธวทยาชนดรนแรง (หรอ high-risk) ไ ด แ ก Serous adenocarcinoma, Clear cell adenocarcinoma และ Carcinosarcoma ; กา ร ร กษ าเพมเตมหลงการผาตด (surgically staging) จะตองพจารณาเปนรายๆ ไป โดยอาจใชวธการ observe หรอ พจารณาใหยาเคมบาบด + รงสรกษา (RT) เปน vaginal brachytherapy หรอ tumor-directed radiotherapy (TDRT)
• Stage IB
IB G1 ไมม risk factor Observe หรอ ให RT(brachytherapy) ม risk factor(s)* Observe หรอ ให RT(brachytherapy and/ or pelvic RT)
IB G2 ไมม risk factor Observe หรอ ให RT(brachytherapy) ม risk factor(s)* Observe หรอ ให RT(brachytherapy and/ or pelvic RT)
IB G3 ไมม risk factor การรกษาให RT(brachytherapy and/ or pelvic) หรอObserve (ระดบท 2B) ม risk factor(s)* การรกษาให RT(pelvic and/ or brachytherapy) ± ยาเคมบาบด (ระดบท 2B
สาหรบยาเคมบาบด) *Risk factor(s): Age, positive lympho-vascular space invasion (LVSI), tumor size, lower uterine (cervical/glandular) segment involvement.
Stage II II G1 การรกษาให RT (brachytherapy and/ or pelvic RT)
II G2 การรกษาให RT(pelvic RT + brachytherapy)
II G3 การรกษาให RT (pelvic RT + brachytherapy) + ยาเคมบาบด (ระดบท 2B สาหรบยาเคมบาบด)
หมายเหต: สาหรบผปวยทไดรบการผาตด radical hysterectomy (type 3) รวมกบเลาะตอมนาเหลอง บรเวณองเชงกราน + สมตด (sampling) ตอมนาเหลองบรเวณ para-aortic การใหรงสรกษาเพมหลงผาตด (adjuvant RT) จะพจารณาเปนรายๆไป ขน กบ risk factors อนไ ดแก : primary tumor size, depth of stromal
41
invasion และ /หรอ ม LVSI (ระดบท 2B) และในกรณทม lymph node involvement ใหรกษาเหมอน Stage IIIC
• Stage IIIA IIIA G1 การรกษาใหยาเคม บาบด + RT หรอให RT (TDRT) + ยาเคม บาบด หรอให RT (pelvic RT +
brachytherapy) IIIA G2 การรกษาเหมอน stage IIIA G1 IIIA G3 การรกษาเหมอน stage IIIA G1
• Stage IIIB การรกษาใหยาเคมบาบดและ/หรอ RT(TDRT)
• Stage IIIC IIIC1 การรกษาใหยาเคมบาบด + RT (TDRT) IIIC2 การรกษาใหยาเคมบาบด + RT (TDRT)
• Stage IVA การรกษาใหยาเคมบาบด + RT(TDRT)
• Stage IVB การรกษาใหยาเคมบาบด + palliative RT
หมายเหต: สาหรบผปวย Stage IA (with myometrial invasion), IB, II, III, IV ทมะเรงมพยาธวทยาชนดรนแรง (หร อ high-risk) ไ ด แ ก Serous adenocarcinoma, Clear cell adenocarcinoma และ Carcinosarcoma; การรกษาเพมเตมหลงการผาตด (surgically staging) พจารณาใหยาเคมบาบด + tumor-directed radiotherapy (TDRT)
ข. การรกษาปฐมภมในผปวย (มะเรงมดลกชนดเยอบผว) ทไมสามารถผาตดได (inoperable) ผปวยบางรายทไดการวนจฉยเบองตนจากผลพยาธวทยาจากการขดมดลก หรอรวมกบหรอการตดชนเนอทปากมดลก (cervical biopsy) แลวอาจมสภาพรางกายทไมสามารถจะรบการผาตดได(medically inoperable) หรอมโรคทลกลามไปมากทาใหไมเหมาะสมทจะทาการรกษาโดยการผาตด (surgically inoperable) ผปวยกลมนควรไดรบการสบคนหาโรคโดย radiologic imaging (X-ray, CT-scan, or MRI) เพมเตม
ในกรณทโรคอยเฉพาะภายในโพรงมดลก แตผปวยมสภาพรางกายทไมสามารถจะรบการผาตดได (medically inoperable) - ผลพย า ธ ว ท ย า เ ป น Endometrioid carcinoma ก า ร ร ก ษ า พ จ า รณา ใ ห TDRT (pelvic RT + brachytherapy) หรอ brachytherapy alone หรอให Hormonal therapy หลงจากนนถาตวโรคมการตอบสนองดตอการรกษาและผปวยมสภาพรางกายทสามารถจะรบการผาตดได อาจประเมนซาเพอพจารณาผาตด TH+BSO - ผลพยา ธ วทยา เ ปนช นดร นแรง (หร อhigh-risk) ไ ดแ ก Serous adenocarcinoma, Clear cell
41
42
adenocarcinoma และ Carcinosarcoma การรกษาพจารณาใหยาเคมบาบด +TDRT(pelvic RT + brachytherapy หรอ brachytherapy alone
2) ในกรณทโรคลามลงมาทปากมดลก (cervical involvement) และไมสามารถผาตดได (medically/surgically inoperable) - ผลพย า ธ ว ท ย า เ ป น Endometrioid carcinoma ก า ร ร ก ษ า พ จ า รณา ใ ห TDRT (pelvic RT +
brachytherapy) หลงจากนนถาตวโรคมการตอบสนองตอรงสรกษาอาจประเมนซา เพอพจารณาผาตด TH+BSO (ระดบท 2B)
- ผลพยา ธ วทยา เ ปนชนดรนแรง (หรอ high-risk) ไ ดแ ก Serous adenocarcinoma, Clear cell adenocarcinoma และ Carcinosarcoma การรกษาพจารณาใหยาเคมบาบด + TDRT (pelvic RT + brachytherapy)
• ในกรณทโรคอยนอกตวมดลก (extrauterine) - ผลพยาธวทยาเปน Endometrioid carcinoma
1. ในกรณผปวยมสภาพรางกายทไมสามารถจะรบการผาตดได (medically inoperable) การรกษาพจารณาให TDRT (pelvic RT + brachytherapy) + ยาเคมบาบด + Hormonal therapy หลงจากนนถาตวโรคมการตอบสนองดตอการรกษาและผปวยมสภาพรางกายทสามารถจะรบการผาตดได อาจประเมนซาเพอพจารณาผาตด (tailored surgery) หรอ ใหการรกษาแบบ Palliative care
2. ในกรณทประเมนแลวไมสามารถผาตดได (surgically inoperable) หรอไมสามารถผาตดออกไดหมด 2.1 โรคยงอยในองเชงกราน การรกษาพจารณาให TDRT(pelvic RT+ brachytherapy) +
ยาเคมบาบด หลงจากนนถาตวโรคมการตอบสนองดตอการรกษาอาจประเมนซา เพอพจารณาผาตด (tailored surgery)
2.2 โรคกระจายไปนอกชองทอง/ตบ การรกษาพจารณาใหผาตดเอามดลกและรงไขออก (palliative TH + BSO) + ยาเคมบาบด +RT+ Hormonal therapy
- ผลพยาธ วทยาเปนชนดรนแรง (หรอ high-risk) ไ ดแก Serous adenocarcinoma, Clear cell adenocarcinoma และ Carcinosarcoma การรกษาพจารณาใหยาเคมบาบด + TDRT (pelvic RT + brachytherapy) หรอ ใหการรกษาแบบ Palliative care
B. การรกษาผปวยมะเรงมดลกชนดเยอบผว เมอโรคกลบเปนซา (Recurrence)
• Local/ regional recurrence (จากการตรวจทางรงสวนจฉยไมพบ distant metastasis) - ผปวยไมเคยไดรบรงสรกษาตรงตาแหนงทโรคกลบมา การรกษาอาจพจารณาให RT + brachytherapy
และ/ หรอทาผาตด#[resection] # หลงผาตด ตามดวยการใหรงสรกษา TDRT (pelvic RT + brachytherapy) + ยาเคมบาบด
- ผปวยเคยไดรบรงสรกษาตรงตาแหนงทโรคกลบมา ก. เคยไดรบ brachytherapy มากอน การรกษาอาจพจารณาให RT+ brachytherapyและ/ หรอ
43
ทาผาตด [resection] หลงผาตด ตามดวยการใหรงสรกษา TDRT (pelvic RT + brachytherapy) + ยาเคมบาบด
ข. เคยไดรบ external beam มากอน การรกษาอาจพจารณาทาผาตด [resection] หรอ ให Hormone therapy หรอ ใหยาเคมบาบด
• Isolated metastasis พจารณาทาการผาตดเอาตวโรคออก + RT [ในกรณทาผาตดไมไดพจารณาให local ablation or RT (including SBRT) หรอทาการรกษาเชนเดยวกบ “Disseminated metastases”] หรอให Hormone therapy
• Disseminated metastases - ผ ปวยไมมอาการ หรอ มพยาธวทยาเปน Low grade (G1) หรอ ER/PR positive พจารณาให
Hormone therapy (ถาไมตอบสนอง พจาณาใหยาเคมบาบด) - ผปวยมอาการ หรอ มพยาธวทยาเปน G2, G3 หรอโรคมขนาดใหญ (large volume) พจาณาใหยา
เคมบาบด + Palliative RT
Uterine sarcomas (มะเรงมดลกชนด Sarcoma)
A. การรกษาปฐมภม (Primary treatment) หลงจากผปวยไดรบการผาตด TH + BSO + resection of extrauterine disease การรกษาเพมเตม
(adjuvant treatment) จะตามพยาธวทยาของตวโรค และระยะของมะเรงทการแบงใชตาม FIGO staging, 2009 – Uterine Sarcoma (ดตารางท 4)
Endometrial stromal sarcoma (ESS)* *Endometrial stromal sarcomas ม ล ก ษ ณ ะ low-grade malignancy, display morphologic
features of proliferative phase endometrial stroma and showing any mitotic index (MI)
Stage I การรกษาให Hormonal therapy (ระดบท 2B)
Stage II, III, IVA การรกษาให Hormonal therapy + RT (TDRT ระดบท 2B)
Stage IVB การรกษาให Hormonal therapy + Palliative RT
High-grade (undifferentiated) endometrial sarcoma (HGSS)** **HGSS มลกษณะ pleomorphism or anaplasia, MI is almost always > 10 MF/ 10 HPF
Stage I Observe หรอ พจารณาใหยาเคมบาบด (ระดบท 2B)
Stage II, III พจารณาใหยาเคมบาบดและ/หรอให RT (TDRT)
42
42
adenocarcinoma และ Carcinosarcoma การรกษาพจารณาใหยาเคมบาบด +TDRT(pelvic RT + brachytherapy หรอ brachytherapy alone
2) ในกรณทโรคลามลงมาทปากมดลก (cervical involvement) และไมสามารถผาตดได (medically/surgically inoperable) - ผลพย า ธ ว ท ย า เ ป น Endometrioid carcinoma ก า ร ร ก ษ า พ จ า รณา ใ ห TDRT (pelvic RT +
brachytherapy) หลงจากนนถาตวโรคมการตอบสนองตอรงสรกษาอาจประเมนซา เพอพจารณาผาตด TH+BSO (ระดบท 2B)
- ผลพยา ธ วทยา เ ปนชนดรนแรง (หรอ high-risk) ไ ดแ ก Serous adenocarcinoma, Clear cell adenocarcinoma และ Carcinosarcoma การรกษาพจารณาใหยาเคมบาบด + TDRT (pelvic RT + brachytherapy)
• ในกรณทโรคอยนอกตวมดลก (extrauterine) - ผลพยาธวทยาเปน Endometrioid carcinoma
1. ในกรณผปวยมสภาพรางกายทไมสามารถจะรบการผาตดได (medically inoperable) การรกษาพจารณาให TDRT (pelvic RT + brachytherapy) + ยาเคมบาบด + Hormonal therapy หลงจากนนถาตวโรคมการตอบสนองดตอการรกษาและผปวยมสภาพรางกายทสามารถจะรบการผาตดได อาจประเมนซาเพอพจารณาผาตด (tailored surgery) หรอ ใหการรกษาแบบ Palliative care
2. ในกรณทประเมนแลวไมสามารถผาตดได (surgically inoperable) หรอไมสามารถผาตดออกไดหมด 2.1 โรคยงอยในองเชงกราน การรกษาพจารณาให TDRT(pelvic RT+ brachytherapy) +
ยาเคมบาบด หลงจากนนถาตวโรคมการตอบสนองดตอการรกษาอาจประเมนซา เพอพจารณาผาตด (tailored surgery)
2.2 โรคกระจายไปนอกชองทอง/ตบ การรกษาพจารณาใหผาตดเอามดลกและรงไขออก (palliative TH + BSO) + ยาเคมบาบด +RT+ Hormonal therapy
- ผลพยาธ วทยาเปนชนดรนแรง (หรอ high-risk) ไ ดแ ก Serous adenocarcinoma, Clear cell adenocarcinoma และ Carcinosarcoma การรกษาพจารณาใหยาเคมบาบด + TDRT (pelvic RT + brachytherapy) หรอ ใหการรกษาแบบ Palliative care
B. การรกษาผปวยมะเรงมดลกชนดเยอบผว เมอโรคกลบเปนซา (Recurrence)
• Local/ regional recurrence (จากการตรวจทางรงสวนจฉยไมพบ distant metastasis) - ผปวยไมเคยไดรบรงสรกษาตรงตาแหนงทโรคกลบมา การรกษาอาจพจารณาให RT + brachytherapy
และ/ หรอทาผาตด#[resection] # หลงผาตด ตามดวยการใหรงสรกษา TDRT (pelvic RT + brachytherapy) + ยาเคมบาบด
- ผปวยเคยไดรบรงสรกษาตรงตาแหนงทโรคกลบมา ก. เคยไดรบ brachytherapy มากอน การรกษาอาจพจารณาให RT+ brachytherapyและ/ หรอ
43
ทาผาตด [resection] หลงผาตด ตามดวยการใหรงสรกษา TDRT (pelvic RT + brachytherapy) + ยาเคมบาบด
ข. เคยไดรบ external beam มากอน การรกษาอาจพจารณาทาผาตด [resection] หรอ ให Hormone therapy หรอ ใหยาเคมบาบด
• Isolated metastasis พจารณาทาการผาตดเอาตวโรคออก + RT [ในกรณทาผาตดไมไดพจารณาให local ablation or RT (including SBRT) หรอทาการรกษาเชนเดยวกบ “Disseminated metastases”] หรอให Hormone therapy
• Disseminated metastases - ผ ปวยไมมอาการ หรอ มพยาธวทยาเปน Low grade (G1) หรอ ER/PR positive พจารณาให
Hormone therapy (ถาไมตอบสนอง พจาณาใหยาเคมบาบด) - ผปวยมอาการ หรอ มพยาธวทยาเปน G2, G3 หรอโรคมขนาดใหญ (large volume) พจาณาใหยา
เคมบาบด + Palliative RT
Uterine sarcomas (มะเรงมดลกชนด Sarcoma)
A. การรกษาปฐมภม (Primary treatment) หลงจากผปวยไดรบการผาตด TH + BSO + resection of extrauterine disease การรกษาเพมเตม
(adjuvant treatment) จะตามพยาธวทยาของตวโรค และระยะของมะเรงทการแบงใชตาม FIGO staging, 2009 – Uterine Sarcoma (ดตารางท 4)
Endometrial stromal sarcoma (ESS)* *Endometrial stromal sarcomas ม ล ก ษ ณ ะ low-grade malignancy, display morphologic
features of proliferative phase endometrial stroma and showing any mitotic index (MI)
Stage I การรกษาให Hormonal therapy (ระดบท 2B)
Stage II, III, IVA การรกษาให Hormonal therapy + RT (TDRT ระดบท 2B)
Stage IVB การรกษาให Hormonal therapy + Palliative RT
High-grade (undifferentiated) endometrial sarcoma (HGSS)** **HGSS มลกษณะ pleomorphism or anaplasia, MI is almost always > 10 MF/ 10 HPF
Stage I Observe หรอ พจารณาใหยาเคมบาบด (ระดบท 2B)
Stage II, III พจารณาใหยาเคมบาบดและ/หรอให RT (TDRT)
43
44
Stage IVA การรกษาใหยาเคมบาบดและ/หรอใหRT
Stage IVB การรกษาใหยาเคมบาบด + Palliative RT
Uterine leiomyosarcoma (uLMS)# # uLMS ไมรวมถง smooth muscle tumors of uncertain malignant potential (STUMP), epithelioid smooth muscle tumor, benign metastasizing, diffuse leiomyomatosis การรกษาเพมเตมจะพจารณาจาก clinico-pathologic prognostic factors e.g. size (5 cm), mitotic figure; MF (10 MF/ 10 HPF), age (50 years), lympho-vascular space invasion (LVSI)
Stage I Observe หรอ พจารณาใหยาเคมบาบด (ระดบท 2B)
Stage II, III พจารณาใหยาเคมบาบดและ/หรอให RT (TDRT)
Stage IVA การรกษาใหยาเคมบาบดและ/หรอ ให RT
Stage IVB การรกษาใหยาเคมบาบด + Palliative RT
B. การรกษาผปวยมะเรงมดลกชนด Uterine sarcoma เมอโรคกลบเปนซา (Recurrence) • กลบเปนซาเฉพาะท (local recurrence) ในชองคลอด (ไมพบรอยโรคจากภาพถายรงสปอด และ
CT scan whole abdomen - ไมเคยไดรบรงสรกษามากอน พจารณาทาการผาตด#+ preoperative RT หรอ พจารณาให
รงสรกษา(TDRT) + ยาเคมบาบด หรอ Hormone therapy (ในราย ESS เทานน) # หลงผาตดถาพบวาโรคอยเฉพาะทชองคลอดหรอในองเชงกรานเทานน และไมไดรบ
preoperative RT พจารณาใหการรกษาตอดวยรงสรกษา (TDRT) แตในกรณทพบวาโรคลกลามไปนอกองเชงกราน พจารณาใหยาเคมบาบดหรอ Hormone therapy (เฉพาะ ESS)
- เคยไดรบรงสรกษามากอน พจารณาใหทาการผาตด + ยาเคมบาบด หรอใหยาเคมบาบด หรอ Hormone therapy (เฉพาะ ESS) หรอใหรงสรกษา (Tumor-directed re-irradiation)
• กลบเปนซาแบบเฉพาะท (isolated metastases) - ทาผาตดในรายทสามารถทาได และหลงผาตดพจารณาใหยาเคมบาบด หรอใหรงสรกษา หรอ
Hormone therapy (เฉพาะ ESS) - ถ าผ า ตดไม ไ ด พจารณาใ หยา เคม บ า บด + local ablation or RT (including SBRT) หรอ
Hormone therapy (เฉพาะ ESS) หรอ palliative RT หรอใหการรกษาแบบประคบประคอง * กลบเปนซาแบบแพรกระจาย (disseminated diseases)
ในราย ESS พจารณาให Hormone therapy + palliative RT หรอใหการรกษาแบบประคบประคอง Other sarcomas พจารณาใหยาเคมบาบด + palliative RT หรอใหการรกษาแบบประคบประคอง
45
ตารางท 1 : การผาตดเพอกาหนดระยะของโรคในผปวยมะเรงมดลก (Surgical Staging for Uterine Cancer)
…………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………
ผาตดมดลกและปกมดลกออกทง 2 ขาง (simple hysterectomy and bilateral salpingo-oophorectomy: TH&BSO) * ในรายทมะเรงไดลกลามมาทปากมดลกชดเจนจากการตรวจทางคลนก อาจพจารณาทาผาตดมดลกออกแบบกวาง (radical hysterectomy) *
- เกบนาลางชองทองสงตรวจทางเซลลวทยา (peritoneal washing for cytology) - ตดแผนไขมนในชองทอง (omentectomy) - เลาะตอมน า เหลองบร เวณองเชงกรานและขางหลอดเลอดแดง aorta (pelvic and para-aortic
lymphadenectomy) ในรายทมปจจยเสยง** ตอการแพรกระจายของมะเรงออกนอกมดลก * การผาตดอาจทาโดยวธเปดหนาทอง หรอผาตดผานกลอง (abdominal or laparoscopic) **ปจจยเสยงไดแก 1. มะเรงชนด endometrioid, G 2-3 หรอมะเรงทมพยาธวทยาชนดรนแรง เชน Serous carcinoma, Clear cell carcinoma, Carcinosarcoma 2. กอนมะเรงขนาดใหญ >2 เซนตเมตร 3. มการลกลามของมะเรงเขากลามเนอมดลกหรอลงมาทปากมดลก 4. มการลกลามของมะเรงเขาหลอดเลอดหรอนาเหลอง (lympho-vascular space invasion) 5. มะเรงลกลามไปทปกมดลกหรอภายในชองทอง
44
44
Stage IVA การรกษาใหยาเคมบาบดและ/หรอใหRT
Stage IVB การรกษาใหยาเคมบาบด + Palliative RT
Uterine leiomyosarcoma (uLMS)# # uLMS ไมรวมถง smooth muscle tumors of uncertain malignant potential (STUMP), epithelioid smooth muscle tumor, benign metastasizing, diffuse leiomyomatosis การรกษาเพมเตมจะพจารณาจาก clinico-pathologic prognostic factors e.g. size (5 cm), mitotic figure; MF (10 MF/ 10 HPF), age (50 years), lympho-vascular space invasion (LVSI)
Stage I Observe หรอ พจารณาใหยาเคมบาบด (ระดบท 2B)
Stage II, III พจารณาใหยาเคมบาบดและ/หรอให RT (TDRT)
Stage IVA การรกษาใหยาเคมบาบดและ/หรอ ให RT
Stage IVB การรกษาใหยาเคมบาบด + Palliative RT
B. การรกษาผปวยมะเรงมดลกชนด Uterine sarcoma เมอโรคกลบเปนซา (Recurrence) • กลบเปนซาเฉพาะท (local recurrence) ในชองคลอด (ไมพบรอยโรคจากภาพถายรงสปอด และ
CT scan whole abdomen - ไมเคยไดรบรงสรกษามากอน พจารณาทาการผาตด#+ preoperative RT หรอ พจารณาให
รงสรกษา(TDRT) + ยาเคมบาบด หรอ Hormone therapy (ในราย ESS เทานน) # หลงผาตดถาพบวาโรคอยเฉพาะทชองคลอดหรอในองเชงกรานเทานน และไมไดรบ
preoperative RT พจารณาใหการรกษาตอดวยรงสรกษา (TDRT) แตในกรณทพบวาโรคลกลามไปนอกองเชงกราน พจารณาใหยาเคมบาบดหรอ Hormone therapy (เฉพาะ ESS)
- เคยไดรบรงสรกษามากอน พจารณาใหทาการผาตด + ยาเคมบาบด หรอใหยาเคมบาบด หรอ Hormone therapy (เฉพาะ ESS) หรอใหรงสรกษา (Tumor-directed re-irradiation)
• กลบเปนซาแบบเฉพาะท (isolated metastases) - ทาผาตดในรายทสามารถทาได และหลงผาตดพจารณาใหยาเคมบาบด หรอใหรงสรกษา หรอ
Hormone therapy (เฉพาะ ESS) - ถ าผ า ตดไม ไ ด พจารณาใ หยา เคม บ า บด + local ablation or RT (including SBRT) หรอ
Hormone therapy (เฉพาะ ESS) หรอ palliative RT หรอใหการรกษาแบบประคบประคอง * กลบเปนซาแบบแพรกระจาย (disseminated diseases)
ในราย ESS พจารณาให Hormone therapy + palliative RT หรอใหการรกษาแบบประคบประคอง Other sarcomas พจารณาใหยาเคมบาบด + palliative RT หรอใหการรกษาแบบประคบประคอง
45
ตารางท 1 : การผาตดเพอกาหนดระยะของโรคในผปวยมะเรงมดลก (Surgical Staging for Uterine Cancer)
…………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………
ผาตดมดลกและปกมดลกออกทง 2 ขาง (simple hysterectomy and bilateral salpingo-oophorectomy: TH&BSO) * ในรายทมะเรงไดลกลามมาทปากมดลกชดเจนจากการตรวจทางคลนก อาจพจารณาทาผาตดมดลกออกแบบกวาง (radical hysterectomy) *
- เกบนาลางชองทองสงตรวจทางเซลลวทยา (peritoneal washing for cytology) - ตดแผนไขมนในชองทอง (omentectomy) - เลาะตอมน า เหลองบร เวณองเชงกรานและขางหลอดเลอดแดง aorta (pelvic and para-aortic
lymphadenectomy) ในรายทมปจจยเสยง** ตอการแพรกระจายของมะเรงออกนอกมดลก * การผาตดอาจทาโดยวธเปดหนาทอง หรอผาตดผานกลอง (abdominal or laparoscopic) **ปจจยเสยงไดแก 1. มะเรงชนด endometrioid, G 2-3 หรอมะเรงทมพยาธวทยาชนดรนแรง เชน Serous carcinoma, Clear cell carcinoma, Carcinosarcoma 2. กอนมะเรงขนาดใหญ >2 เซนตเมตร 3. มการลกลามของมะเรงเขากลามเนอมดลกหรอลงมาทปากมดลก 4. มการลกลามของมะเรงเขาหลอดเลอดหรอนาเหลอง (lympho-vascular space invasion) 5. มะเรงลกลามไปทปกมดลกหรอภายในชองทอง
45
46
ตารางท 2 : International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) Surgical Staging Systems for Endometrial Cancer, 2009
FIGO Stages Surgical-Pathologic Findings I * Tumor confined to the corpus uteri
IA* No or less than half myometrial invasion IB* II
Invasion equal to or more than half of the myometrium Tumor invades cervical stroma, but does not extend beyond the uterus#
III IIIA
Local and/ or regional spread of the tumor Tumor invades the serosa of the corpus uteri and/ or adnexae##
IIIB Vaginal and/ or parametrial involvement## IIIC Metastases to pelvic and/ or para-aortic lymph nodes##
IIIC1 IIIC2
Positive pelvic lymph nodes Positive para-aortic lymph nodes, with or without positive pelvic lymph nodes
IV Tumor invades bladder and/ or bowel mucosa, and/ or distant Metastases IVA IVB
Tumor invasion of bladder and/ or bowel mucosa Distant metastases, including intra-abdominal metastases and/ or inguinal lymph nodes
* Either G1, G2, or G3 # Endocervical glandular involvement only should be considered as Stage I and no longer as Stage II. ##Positive cytology has to be reported separately without changing the stage.
47
ตารางท 3 : ยาทใชรกษาผปวยมะเรงมดลกชนดเยอบผว (Endometrial carcinoma) ทพยาธวทยาจดเปนพวกมความเสยงสง (High-risk diseases) หรอทมการแพรกระจายของโรค (Advanced diseases) หรอในรายทมการกลบเปนซาของโรค (Recurrence) ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
• Hormone therapy 1 Progestational agents (medroxyprogesterone acetate; MPA, megestrol acetate) 2 Tamoxifen*** 3 Aromatase inhibitors
• Chemotherapy regimens
Multi-agents (preferred) Single agents 1. Carboplatin/ Paclitaxel (ระดบท 1) or 1. Paclitaxel Carboplatin/ Docetaxel*** 2. Carboplatin 2. Cisplatin/ Doxorubicin (ระดบท 2B) 3. Cisplatin 3. Paclitaxel/ Ifosfamide (ระดบท 1) (for 4. Doxorubicin carcinosarcoma) 5. Liposomal doxorubicin 4. Cisplatin/ Ifosfamide (for carcinosarcoma) 6. Ifosfamide (for carcinosarcoma) *** ไมมขอบงชในบญชยาหลกแหงชาต
46
46
ตารางท 2 : International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) Surgical Staging Systems for Endometrial Cancer, 2009
FIGO Stages Surgical-Pathologic Findings I * Tumor confined to the corpus uteri
IA* No or less than half myometrial invasion IB* II
Invasion equal to or more than half of the myometrium Tumor invades cervical stroma, but does not extend beyond the uterus#
III IIIA
Local and/ or regional spread of the tumor Tumor invades the serosa of the corpus uteri and/ or adnexae##
IIIB Vaginal and/ or parametrial involvement## IIIC Metastases to pelvic and/ or para-aortic lymph nodes##
IIIC1 IIIC2
Positive pelvic lymph nodes Positive para-aortic lymph nodes, with or without positive pelvic lymph nodes
IV Tumor invades bladder and/ or bowel mucosa, and/ or distant Metastases IVA IVB
Tumor invasion of bladder and/ or bowel mucosa Distant metastases, including intra-abdominal metastases and/ or inguinal lymph nodes
* Either G1, G2, or G3 # Endocervical glandular involvement only should be considered as Stage I and no longer as Stage II. ##Positive cytology has to be reported separately without changing the stage.
47
ตารางท 3 : ยาทใชรกษาผปวยมะเรงมดลกชนดเยอบผว (Endometrial carcinoma) ทพยาธวทยาจดเปนพวกมความเสยงสง (High-risk diseases) หรอทมการแพรกระจายของโรค (Advanced diseases) หรอในรายทมการกลบเปนซาของโรค (Recurrence) ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
• Hormone therapy 1 Progestational agents (medroxyprogesterone acetate; MPA, megestrol acetate) 2 Tamoxifen*** 3 Aromatase inhibitors
• Chemotherapy regimens
Multi-agents (preferred) Single agents 1. Carboplatin/ Paclitaxel (ระดบท 1) or 1. Paclitaxel Carboplatin/ Docetaxel*** 2. Carboplatin 2. Cisplatin/ Doxorubicin (ระดบท 2B) 3. Cisplatin 3. Paclitaxel/ Ifosfamide (ระดบท 1) (for 4. Doxorubicin carcinosarcoma) 5. Liposomal doxorubicin 4. Cisplatin/ Ifosfamide (for carcinosarcoma) 6. Ifosfamide (for carcinosarcoma) *** ไมมขอบงชในบญชยาหลกแหงชาต
47
48
ตารางท 4 : International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) Surgical Staging Systems for Uterine Sarcomas (includes Leiomyosarcomas and Endometrial Stromal Sarcoma)*, 2009
FIGO Stages Definition I Tumor limited to the uterus
IA Tumor 5 cm or less in greatest dimension IB Tumor more than 5 cm
II Tumor extends beyond the uterus, within the pelvis IIA Tumor involves adnexa IIB Tumor involves other pelvic tissues
III** Tumor infiltrates abdominal tissues (not just protruding into the abdomen)IIIA One site IIIB More than one site IIIC Regional lymph node metastasis
IV IVA
IVB
Tumor invades bladder or rectum Distant metastasis (including intraabdominal or inguinal lymph nodes; excluding adnexa, pelvic and abdominal tissues)
* Carcinosarcomas should be staged as carcinoma of the endometrium **In this stage, lesions must infiltrate abdominal tissues and not just protrude into the abdominal cavity
ตารางท 5: ยาทใชรกษาผปวยมะเรงมดลกชนด Uterine sarcoma
• Chemotherapy regimens Combination regimens Single agents
1. Docetaxel***/ Gemcitabine (preferred for leiomyosarcoma)
2. Doxorubicin/ Ifosfamide 3. Carboplatin/ Paclitaxel (ระดบท 2B)
1. Doxorubicin 2. Gemcitabine 3. Ifosfamide 4. Liposomal doxorubicin
*** ไมมขอบงชในบญชยาหลกแหงชาต
49
• Hormone therapy (ใชในผปวยทมพยาธวทยาเปน ESS เทานน) 1. Medroxyprogesterone acetate 2. Megestrol acetate 3. Aromatase inhibitors 4. GnRH analogs (ระดบท 2B)
48
48
ตารางท 4 : International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) Surgical Staging Systems for Uterine Sarcomas (includes Leiomyosarcomas and Endometrial Stromal Sarcoma)*, 2009
FIGO Stages Definition I Tumor limited to the uterus
IA Tumor 5 cm or less in greatest dimension IB Tumor more than 5 cm
II Tumor extends beyond the uterus, within the pelvis IIA Tumor involves adnexa IIB Tumor involves other pelvic tissues
III** Tumor infiltrates abdominal tissues (not just protruding into the abdomen)IIIA One site IIIB More than one site IIIC Regional lymph node metastasis
IV IVA
IVB
Tumor invades bladder or rectum Distant metastasis (including intraabdominal or inguinal lymph nodes; excluding adnexa, pelvic and abdominal tissues)
* Carcinosarcomas should be staged as carcinoma of the endometrium **In this stage, lesions must infiltrate abdominal tissues and not just protrude into the abdominal cavity
ตารางท 5: ยาทใชรกษาผปวยมะเรงมดลกชนด Uterine sarcoma
• Chemotherapy regimens Combination regimens Single agents
1. Docetaxel***/ Gemcitabine (preferred for leiomyosarcoma)
2. Doxorubicin/ Ifosfamide 3. Carboplatin/ Paclitaxel (ระดบท 2B)
1. Doxorubicin 2. Gemcitabine 3. Ifosfamide 4. Liposomal doxorubicin
*** ไมมขอบงชในบญชยาหลกแหงชาต
49
• Hormone therapy (ใชในผปวยทมพยาธวทยาเปน ESS เทานน) 1. Medroxyprogesterone acetate 2. Megestrol acetate 3. Aromatase inhibitors 4. GnRH analogs (ระดบท 2B)
49
50
Proto
col ใ
นการ
จายค
าชดเช
ยคาร
กษาผ
ปวยม
ะเรงม
ดลก
Proto
col 1
: Che
moth
erapy
and
Horm
one T
herap
y in E
ndom
etrial
Carc
inoma
ในร
ายทพ
ยาธว
ทยาข
องโรค
จดเป
นพวก
มควา
มเสยง
สง
(High
-risk d
iseas
es) ห
รอ ใน
รายท
มการ
แพรก
ระจา
ยของ
โรค (A
dvan
ced
disea
ses)
หรอ ใ
นราย
ทมกา
รกลบ
เปนซ
าของ
โรค (R
ecur
rence
) ลา
ดบ ท สต
ร คว
ามถ
ตวยา
ขน
าดแล
ะวธใช
Do
se
(mg/m
2 /day
) Da
y Cy
cle
จานว
นทใช
รวม
(mg/m
2 )
1 Ca
rbopla
tin /
Pacli
taxel
21-28
days
Carbo
platin
AU
C 5-6
mg/m
l/min,
IV
Maxim
um to
tal do
se
< 750
1
6 4,5
00
Pacli
taxel
175 m
g/m2 , IV
17
5 1
1,050
2
Cispla
tin /
Doxo
rubicin
q 2
1 day
s Cis
platin
50
mg/m
2 , IV
50
1 6
300
Doxo
rubicin
60
mg/m
2 , IV
60
1 36
0 3*
Cispla
tin /
Ifosfa
mide
q 2
1 day
s Cis
platin
20
mg/m
2 /d, IV
days
1-5
20
5 6
600
Ifosfa
mide
1.5
g/m2 /d
, IV da
ys 1-4
1,5
00
4 36
,000
Mesn
a 1,0
00 m
g/m2 IV
days
1-4
1,000
4
24,00
0 4
Carbo
platin
q 28 d
ays
Carbo
platin
30
0-400
mg/m
2 , IV
300-4
00
1 6
1,800
-2,40
0 5
Cispla
tin
21-28
days
Cispla
tin
50-10
0 mg/m
2 , IV
50-10
0 1
6 30
0-600
6
Doxo
rubicin
21
-28 da
ys Do
xorub
icin
60 m
g/m2 , IV
60
1
6 36
0 7*
Ifosfa
mide
q 2
8 day
s Ifo
sfami
de
1.2 g/
m2 , IV da
ys 1-5
1,2
00
5 6
36,00
0 Me
sna
800 m
g/m2 , IV
days
1-5
800
5 24
,000
8 Me
gestr
ol ac
etate
daily
Me
gestr
ol ac
etate
160 m
g/d, o
ral
160 m
g/d
until
disea
se
progre
ss 14
,400*
*
* สตร
ท 3,7
พจา
รณาใช
ในผป
วยทม
พยาธ
วทยา
เปน
carci
nosar
coma
**
การจ
ายยา
ฮอรโม
น คร
งละไม
เกน 3
เดอน
51
Proto
col 2
: Che
moth
erapy
and
Horm
one T
herap
y in U
terine
Sarco
ma
• 2.1
Che
moth
erapy
Regim
ens
ลาดบ
ท สต
ร คว
ามถ
ตวยา
ขน
าดแล
ะวธใช
Do
se
(mg/m
2 /day
) Da
y Cy
cle
จานว
นทใช
รวม
(mg/m
2 ) 1
Doxo
rubicin
/ Ifo
sfami
de
q 21 d
ays
Doxo
rubicin
50
mg/m
2 , IV
(over
15 m
in),
befor
e Ifos
famide
50
1
6
300
(Max
total
dose
450 m
g/m2 )
Ifosfa
mide
1.2
g/m2 , IV
days
1-5
1,200
5
36,00
0 Me
sna
800 m
g/m2 , IV
days
1-5
800
5 24
,000
2 Do
xorub
icin
q 21 d
ays
Doxo
rubicin
60
mg/m
2 , IV
60
1 6
360
3 Ifo
sfami
de
q 28 d
ays
Ifosfa
mide
1.2
g/m2 IV
, day
s 1-5
1,200
5
6 36
,000
Mesn
a 80
0 mg/m
2 IV, d
ays 1
-5 80
0 5
24,00
0
• 2.2
Hor
mone
Thera
py (ใ
ชในผ
ปวยท
มพยา
ธวทย
าเปน
ESS เ
ทานน
) ลา
ดบท
สตร
ความ
ถ ตว
ยา
ขนาด
และว
ธใช
Dose
(m
g/day
) Da
y Cy
cle
จานว
นทใช
รวม
(mg/v
isit)
1 Me
gestr
ol Ac
etate
daily
Me
gestr
ol Ac
etate
160 m
g/d, o
ral
160 m
g/d
until
progre
ss 14
,400*
(<9
0 day
s/visit
) * ก
ารจา
ยยาฮ
อรโม
น คร
งละไม
เกน 3
เดอน
50
51
Proto
col 2
: Che
moth
erapy
and
Horm
one T
herap
y in U
terine
Sarco
ma
• 2.1
Che
moth
erapy
Regim
ens
ลาดบ
ท สต
ร คว
ามถ
ตวยา
ขน
าดแล
ะวธใช
Do
se
(mg/m
2 /day
) Da
y Cy
cle
จานว
นทใช
รวม
(mg/m
2 ) 1
Doxo
rubicin
/ Ifo
sfami
de
q 21 d
ays
Doxo
rubicin
50
mg/m
2 , IV
(over
15 m
in),
befor
e Ifos
famide
50
1
6
300
(Max
total
dose
450 m
g/m2 )
Ifosfa
mide
1.2
g/m2 , IV
days
1-5
1,200
5
36,00
0 Me
sna
800 m
g/m2 , IV
days
1-5
800
5 24
,000
2 Do
xorub
icin
q 21 d
ays
Doxo
rubicin
60
mg/m
2 , IV
60
1 6
360
3 Ifo
sfami
de
q 28 d
ays
Ifosfa
mide
1.2
g/m2 IV
, day
s 1-5
1,200
5
6 36
,000
Mesn
a 80
0 mg/m
2 IV, d
ays 1
-5 80
0 5
24,00
0
• 2.2
Hor
mone
Thera
py (ใ
ชในผ
ปวยท
มพยา
ธวทย
าเปน
ESS เ
ทานน
) ลา
ดบท
สตร
ความ
ถ ตว
ยา
ขนาด
และว
ธใช
Dose
(m
g/day
) Da
y Cy
cle
จานว
นทใช
รวม
(mg/v
isit)
1 Me
gestr
ol Ac
etate
daily
Me
gestr
ol Ac
etate
160 m
g/d, o
ral
160 m
g/d
until
progre
ss 14
,400*
(<9
0 day
s/visit
) * ก
ารจา
ยยาฮ
อรโม
น คร
งละไม
เกน 3
เดอน
51
51
บทท 5 แนวทางการรกษาผปวยโรคมะเรงโพรงหลงจมก
ในระบบหลกประกนสขภาพแหงชาต ปงบประมาณ 2561
ความเจรญกาวหนาดานเทคโนโลยทางการแพทยในปจจบนทาใหเกดนวตกรรมทางการรกษาพยาบาลผปวยโรคมะเรงอยางตอเนองสานกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต จงทบทวนการจายชดเชยคาบรการกรณคาใชจายสงสาหรบการรกษาผ ปวยโรคมะเรงโพรงหลงจมก โดยกาหนด Protocol เพอการเบกจาย ตามแนวทางการรกษาฉบบลาสด และผานการพจารณาโดยความรวมมอของผเชยวชาญสาขาทเกยวของ ดงน
ขอบงชการรกษามะเรงโพรงหลงจมก การรกษาดวยรงสรกษา (Radiation Treatment)
รงสรกษาถอเปนการรกษามาตรฐานหลกของมะเรงโพรงหลงจมก โดยมขอบงชคอ 1. การรกษาเพอหวงผลหายขาด
1.1 ในโรคระยะท 1, 2, 3 และ 4 ทยงไมมการกระจายของโรคไปทอน 1.2 มการกลบขนมาใหมเฉพาะทโพรงหลงจมกโดยมระยะเวลาหางจากการรกษาครงแรกมากกวา 1 ป เทคนคการใหรงสเพอรกษาหวงผลหายขาด • เปาหมายทจะตองไดรงสจะตองครอบคลมตาแหนงของมะเรงปฐมภม (Nasopharynx) ทศทางการ
ลกลามเฉพาะทของโรค (Local tumor extension) และ ตอมนาเหลองทคอ (Lymphatic drainage of the neck)
• ปรมาณของรงส - T1, T2 ใชปรมาณรงส 65-70 Gy - T3, T4 ใชปรมาณรงส 70 Gy
ในกรณทโรคมะเรงโพรงหลงจมกกลบมาเปนซา การกาหนดปรมาณรงสขนกบหลายปจจย เชน ปรมาณโรคทกลบเปนซา (Tumor burden) ปรมาณรงสทเคยไดรบ ระยะเวลาของการกลบเปนซา การวางแผนรงสรกษา ตองใชความระมดระวงกาหนดขอบเขตของลารงสอยางรดกมทสด • เครองมอทใชในการรกษา ตองใชรงสเอกซ หรอ รงสแกมมา หรอรงสอเลกตรอน มพลงงานสงมากกวา
ลานโวลท สามารถวางลารงสไดหลายเทคนค ไดแก Conventional Radiotherapy, 3-D Conformal Radiotherapy, IMRT (Intensity Modulated Radiotherapy), VMAT (Volumetric Modulated Arc Therapy) อาจ พ จารณ าให ก ารรกษ า เส รม ด วย Brachytherapy หรอ Stereotactic radiosurgery, Stereotactic radiotherapy
• ควรใชยาเคมบาบดรวมกบรงสรกษาในระยะโรคท Stage II (T2N0M0,T1-2N1M0),III,IV (T3-4 or N1-3 M0) หรอกรณโรคมะเรงทโพรงหลงจมกกลบเปนซา และยงไมมการกระจายของโรคไปอวยวะอน
52
51
บทท 5 แนวทางการรกษาผปวยโรคมะเรงโพรงหลงจมก
ในระบบหลกประกนสขภาพแหงชาต ปงบประมาณ 2561
ความเจรญกาวหนาดานเทคโนโลยทางการแพทยในปจจบนทาใหเกดนวตกรรมทางการรกษาพยาบาลผปวยโรคมะเรงอยางตอเนองสานกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต จงทบทวนการจายชดเชยคาบรการกรณคาใชจายสงสาหรบการรกษาผ ปวยโรคมะเรงโพรงหลงจมก โดยกาหนด Protocol เพอการเบกจาย ตามแนวทางการรกษาฉบบลาสด และผานการพจารณาโดยความรวมมอของผเชยวชาญสาขาทเกยวของ ดงน
ขอบงชการรกษามะเรงโพรงหลงจมก การรกษาดวยรงสรกษา (Radiation Treatment)
รงสรกษาถอเปนการรกษามาตรฐานหลกของมะเรงโพรงหลงจมก โดยมขอบงชคอ 1. การรกษาเพอหวงผลหายขาด
1.1 ในโรคระยะท 1, 2, 3 และ 4 ทยงไมมการกระจายของโรคไปทอน 1.2 มการกลบขนมาใหมเฉพาะทโพรงหลงจมกโดยมระยะเวลาหางจากการรกษาครงแรกมากกวา 1 ป เทคนคการใหรงสเพอรกษาหวงผลหายขาด • เปาหมายทจะตองไดรงสจะตองครอบคลมตาแหนงของมะเรงปฐมภม (Nasopharynx) ทศทางการ
ลกลามเฉพาะทของโรค (Local tumor extension) และ ตอมนาเหลองทคอ (Lymphatic drainage of the neck)
• ปรมาณของรงส - T1, T2 ใชปรมาณรงส 65-70 Gy - T3, T4 ใชปรมาณรงส 70 Gy
ในกรณทโรคมะเรงโพรงหลงจมกกลบมาเปนซา การกาหนดปรมาณรงสขนกบหลายปจจย เชน ปรมาณโรคทกลบเปนซา (Tumor burden) ปรมาณรงสทเคยไดรบ ระยะเวลาของการกลบเปนซา การวางแผนรงสรกษา ตองใชความระมดระวงกาหนดขอบเขตของลารงสอยางรดกมทสด • เครองมอทใชในการรกษา ตองใชรงสเอกซ หรอ รงสแกมมา หรอรงสอเลกตรอน มพลงงานสงมากกวา
ลานโวลท สามารถวางลารงสไดหลายเทคนค ไดแก Conventional Radiotherapy, 3-D Conformal Radiotherapy, IMRT (Intensity Modulated Radiotherapy), VMAT (Volumetric Modulated Arc Therapy) อาจ พ จารณ าให ก ารรกษ า เส รม ด วย Brachytherapy หรอ Stereotactic radiosurgery, Stereotactic radiotherapy
• ควรใชยาเคมบาบดรวมกบรงสรกษาในระยะโรคท Stage II (T2N0M0,T1-2N1M0),III,IV (T3-4 or N1-3 M0) หรอกรณโรคมะเรงทโพรงหลงจมกกลบเปนซา และยงไมมการกระจายของโรคไปอวยวะอน
53
52
2. การรกษาเพอบรรเทาอาการ 2.1 โรคระยะท 4 ทมการกระจายของโรคไปทอน 2.2 โรคทกลบขนมาใหม
1) การกลบขนมาใหมเฉพาะทโพรงหลงจมกโดยมระยะเวลาหางจากการรกษา นอยกวา 1 ป 2) มการกลบขนมาใหมทมการกระจายของโรคไปทอน
เทคนคการใหรงสเพอบรรเทาอาการจากรอยโรคทโพรงหลงจมกหรอลาคอ 1) เปาหมายโดยทวไปจะครอบคลมตาแหนงของกอนมะเรง
1.1) ปรมาณของรงส - 8-10 Gy ใน 1 ครงหรอ - 20-40 Gy ในเวลา 1- 4 สปดาห - ในผปวยทม ECOG Performance status 0-1 และสามารถควบคมโรคทมการแพรกระจายไดรวมกบมอาการของโรคบรเวณโพรงหลงจมก
สามารถใชปรมาณของรงสตามขอ 1 และอาจพจารณาใหยาเคมบาบดรวมดวยได 1.2) เครองมอทใชในการรกษา ตองใชรงสเอกซ หรอรงสแกมมา หรอรงสอเลกตรอนทมพลงงานสง
มากกวาลานโวลท สามารถวางลารงสไดหลายเทคนค เชน 2-D Conventional Radiotherapy, 3-D Conformal Radiotherapy, IMRT (Intensity Modulated Radiotherapy), VMAT (Volumetric Modulated Arc Therapy), Brachytherapy, Stereotactic radiosurgery, Stereotactic radiotherapy
2) เปาหมายเพอบรรเทาความปวด เลอดออกหรอเปนแผล การกดเบยดเนอเยอปกต การอดกนอวยวะ ทเปนทอกลวง การกดทบไขสนหลง การอดตนหลอดเลอดดาใหญทเกดจากกอนมะเรง 2.1) ปรมาณของรงส
- 8-10 Gy ใน 1 ครง หรอ - 20-40 Gy ในเวลา 1-4 สปดาห โดยตองคานงถงผลการรกษา ผลขางเคยงของการรกษา สภาพรางกาย การพยากรณโรคและ ความสะดวกในการเดนทางมารกษาของผปวย ทงนแพทยควรเปนผใหขอมลดงกลาวอยางเพยงพอเพอใหผปวยและครอบครวสามารถตดสนใจไดเอง ซงอาจจะใช External beam radiotherapy หรอ Brachytherapy กได
การรกษาดวยการผาตด 1. Neck dissection ในกรณทผปวยยงมโรคในตาแหนงตอมนาเหลองของคออย หลงการรกษาครบ 4-8 สปดาห
โดยไมพบรอยโรคทโพรงหลงจมก และไมมการแพรกระจายของโรคไปอวยวะอน 2. อาจพจารณา Nasopharyngectomy ในกรณทผปวยมการกลบเปนซาของโรคทตาแหนงโพรงหลงจมกโดย
มขอหามในกรณทมการลกลามเขาไปยงกระดก Base of skull
53
การรกษาดวยยาเคมบาบด 1. การใหยาเคมบาบดรวมกบการฉายรงสในสาหรบโรคมะเรงโพรงหลงจมกระยะท II-IV
ขอพจารณา 1.1 สาหรบผปวยมโรคอยในระยะ T2 หรอมากกวา หรอมการลกลามของมะเรงเขาตอมนาเหลอง บรเวณคอ
โดยไมมการแพรกระจายไปยงอวยวะอนทไกลออกไป (Distant metastasis) 1.2 ผปวยควรม Performance status ทด (ECOG0-1) และไมมภาวะโรครวมทอาจเปนอนตรายจากการ
ใหยารกษารวมกน สตรยาทแนะนาในการรกษารวมกบการฉายรงส ไดแก สตรท 1 Cisplatin* สตรท 2 Weekly Cisplatin*
*ในกรณผปวยไมสามารถทนตอยา Cisplatin ไดแก มความเสยงทจะรบสารนากอนใหยา Cisplatin มภาวะการทางานของไตบกพรองโดยมคา Creatinine clearance นอยกวา 50 ml/min ใหหยดการใหยา Cisplatin โดยฉายรงสตอจนครบตามแผน หรอใหใชยา Carboplatin แทน สตรยาทแนะนาในการรกษาเสรมภายหลงการใหยาเคมบาบดรวมกบการฉายรงส คอ
PF** = Cisplatin* รวมกบ 5FU * ในกรณผปวยไมสามารถทนตอยา Cisplatin ไดแก มความเสยงทจะรบสารนากอนใหยา Cisplatin
มภาวะการทางานของไตบกพรองโดยมคา Creatinine clearance นอยกวา 50 ml/min ใหหยดการให ยาเคมบาบด หรอใหใช Carboplatin แทน
** ใชสตรยารกษาเสรมภายหลงใหยา Cisplatin ชนดเดยวรวมกบการฉายรงส 2. การใหยาเคมบาบดกอนการฉายรงสในสาหรบโรคมะเรงโพรงหลงจมกระยะ II-IV
ขอพจารณา ผปวยทม Performance status ด (ECOG 0-1) และไมมภาวะโรครวมทอาจเปนอนตรายจาก
การใหยาเคมบาบดเพอตองการลดขนาดของกอนมะเรงกอนการใหรงส หรอไมสามารถเรมการรกษาดวยการใหยาเคมบาบดพรอมกนกบการฉายรงสได สตรยาเคมบาบดสตรแรกสาหรบมะเรงโพรงหลงจมกระยะท II-IV คอ
PF = Cisplatin* รวมกบ 5FU * ในกรณผปวยไมสามารถทนตอยา Cisplatin ไดแก มความเสยงทจะรบสารนากอนใหยา Cisplatin
มภาวะการทางานของไตบกพรองโดยมคา Creatinine clearance นอยกวา 50 ml/min ใหหยดการใหยาเคมบาบด หรอใช Carboplatin แทน
54
52
2. การรกษาเพอบรรเทาอาการ 2.1 โรคระยะท 4 ทมการกระจายของโรคไปทอน 2.2 โรคทกลบขนมาใหม
1) การกลบขนมาใหมเฉพาะทโพรงหลงจมกโดยมระยะเวลาหางจากการรกษา นอยกวา 1 ป 2) มการกลบขนมาใหมทมการกระจายของโรคไปทอน
เทคนคการใหรงสเพอบรรเทาอาการจากรอยโรคทโพรงหลงจมกหรอลาคอ 1) เปาหมายโดยทวไปจะครอบคลมตาแหนงของกอนมะเรง
1.1) ปรมาณของรงส - 8-10 Gy ใน 1 ครงหรอ - 20-40 Gy ในเวลา 1- 4 สปดาห - ในผปวยทม ECOG Performance status 0-1 และสามารถควบคมโรคทมการแพรกระจายไดรวมกบมอาการของโรคบรเวณโพรงหลงจมก
สามารถใชปรมาณของรงสตามขอ 1 และอาจพจารณาใหยาเคมบาบดรวมดวยได 1.2) เครองมอทใชในการรกษา ตองใชรงสเอกซ หรอรงสแกมมา หรอรงสอเลกตรอนทมพลงงานสง
มากกวาลานโวลท สามารถวางลารงสไดหลายเทคนค เชน 2-D Conventional Radiotherapy, 3-D Conformal Radiotherapy, IMRT (Intensity Modulated Radiotherapy), VMAT (Volumetric Modulated Arc Therapy), Brachytherapy, Stereotactic radiosurgery, Stereotactic radiotherapy
2) เปาหมายเพอบรรเทาความปวด เลอดออกหรอเปนแผล การกดเบยดเนอเยอปกต การอดกนอวยวะ ทเปนทอกลวง การกดทบไขสนหลง การอดตนหลอดเลอดดาใหญทเกดจากกอนมะเรง 2.1) ปรมาณของรงส
- 8-10 Gy ใน 1 ครง หรอ - 20-40 Gy ในเวลา 1-4 สปดาห โดยตองคานงถงผลการรกษา ผลขางเคยงของการรกษา สภาพรางกาย การพยากรณโรคและ ความสะดวกในการเดนทางมารกษาของผปวย ทงนแพทยควรเปนผใหขอมลดงกลาวอยางเพยงพอเพอใหผปวยและครอบครวสามารถตดสนใจไดเอง ซงอาจจะใช External beam radiotherapy หรอ Brachytherapy กได
การรกษาดวยการผาตด 1. Neck dissection ในกรณทผปวยยงมโรคในตาแหนงตอมนาเหลองของคออย หลงการรกษาครบ 4-8 สปดาห
โดยไมพบรอยโรคทโพรงหลงจมก และไมมการแพรกระจายของโรคไปอวยวะอน 2. อาจพจารณา Nasopharyngectomy ในกรณทผปวยมการกลบเปนซาของโรคทตาแหนงโพรงหลงจมกโดย
มขอหามในกรณทมการลกลามเขาไปยงกระดก Base of skull
53
การรกษาดวยยาเคมบาบด 1. การใหยาเคมบาบดรวมกบการฉายรงสในสาหรบโรคมะเรงโพรงหลงจมกระยะท II-IV
ขอพจารณา 1.1 สาหรบผปวยมโรคอยในระยะ T2 หรอมากกวา หรอมการลกลามของมะเรงเขาตอมนาเหลอง บรเวณคอ
โดยไมมการแพรกระจายไปยงอวยวะอนทไกลออกไป (Distant metastasis) 1.2 ผปวยควรม Performance status ทด (ECOG0-1) และไมมภาวะโรครวมทอาจเปนอนตรายจากการ
ใหยารกษารวมกน สตรยาทแนะนาในการรกษารวมกบการฉายรงส ไดแก สตรท 1 Cisplatin* สตรท 2 Weekly Cisplatin*
*ในกรณผปวยไมสามารถทนตอยา Cisplatin ไดแก มความเสยงทจะรบสารนากอนใหยา Cisplatin มภาวะการทางานของไตบกพรองโดยมคา Creatinine clearance นอยกวา 50 ml/min ใหหยดการใหยา Cisplatin โดยฉายรงสตอจนครบตามแผน หรอใหใชยา Carboplatin แทน สตรยาทแนะนาในการรกษาเสรมภายหลงการใหยาเคมบาบดรวมกบการฉายรงส คอ
PF** = Cisplatin* รวมกบ 5FU * ในกรณผปวยไมสามารถทนตอยา Cisplatin ไดแก มความเสยงทจะรบสารนากอนใหยา Cisplatin
มภาวะการทางานของไตบกพรองโดยมคา Creatinine clearance นอยกวา 50 ml/min ใหหยดการให ยาเคมบาบด หรอใหใช Carboplatin แทน
** ใชสตรยารกษาเสรมภายหลงใหยา Cisplatin ชนดเดยวรวมกบการฉายรงส 2. การใหยาเคมบาบดกอนการฉายรงสในสาหรบโรคมะเรงโพรงหลงจมกระยะ II-IV
ขอพจารณา ผปวยทม Performance status ด (ECOG 0-1) และไมมภาวะโรครวมทอาจเปนอนตรายจาก
การใหยาเคมบาบดเพอตองการลดขนาดของกอนมะเรงกอนการใหรงส หรอไมสามารถเรมการรกษาดวยการใหยาเคมบาบดพรอมกนกบการฉายรงสได สตรยาเคมบาบดสตรแรกสาหรบมะเรงโพรงหลงจมกระยะท II-IV คอ
PF = Cisplatin* รวมกบ 5FU * ในกรณผปวยไมสามารถทนตอยา Cisplatin ไดแก มความเสยงทจะรบสารนากอนใหยา Cisplatin
มภาวะการทางานของไตบกพรองโดยมคา Creatinine clearance นอยกวา 50 ml/min ใหหยดการใหยาเคมบาบด หรอใช Carboplatin แทน
55
54
3. การใหยาเคมบาบดในการรกษาผปวยมะเรงโพรงหลงจมกระยะแพรกระจาย ขอพจารณา
3.1 ยงไมมขอมลยนยนจากการศกษา Randomized control trial วาการใหยาเคมบาบดในกรณน จะชวยเพมอตราการมชวตรอด แตขอมลในการศกษาแบบ non-randomized control trials พบวาอาจมประโยชนดาน Palliative
3.2 การใหยาเคมบาบดตองมการตดตามผลการรกษาโดยดผลการตอบสนองทางรงส วทยารวมกบ Performance status ของผปวยวาไดประโยชนจากการรกษาหรอไม และใหยาเคมบาบดไดไมเกน 6 ชด
3.3 การใหยาเคมบาบดใหใชตามลาดบ ดงน สตรยาเคมบาบดสาหรบมะเรงโพรงหลงจมกระยะแพรกระจายหรอกลบมาเปนซา ไดแก 1) การใหยาเคมบาบด สตรแรก (first line) ใหเลอกใชสตรใดสตรหนง ผปวยหนงรายใชยาไดไมเกน
2 สตร และแตละสตรใชไดไมเกน 6 cycles 1. PF คอ Cisplatin* รวมกบ 5FU 2. Cisplatin* single agent
2) การใหยาเคมบาบด สตรสอง (second line) ใหเลอกใชสตรใดสตรหนง ผปวยหนงรายใชยาได ไมเกน 2 สตร และแตละสตร ใชไดไมเกน 6 cycles 1. Carboplatin รวมกบ Paclitaxel 2. Paclitaxel single agent * สามารถใช Carboplatin AUC 5 mg/ml/min, day 1 แทน Cisplatin ไดในการพจารณาของ
แพทยผรกษา
Proto
col เพ
อการ
เบกจ
ายชด
เชยคา
รกษา
ผปวย
มะเรง
โพรงห
ลงจม
ก ปงบ
ประม
าณ 25
61
Proto
col 1
.1 กา
รใหยา
เคมบา
บดรว
มกบก
ารฉา
ยรงส
สาหร
บโรค
มะเรง
โพรงห
ลงจม
กระย
ะท II-
IV ขอ
พจาร
ณา
1.1 ส
าหรบ
ผปวย
มโรค
อยใน
ระยะ
T2 ห
รอมา
กกวา
หรอ
มการ
ลกลา
มของ
มะเรง
เขาตอ
มนาเห
ลองบ
รเวณค
อ โด
ยไมม
การแ
พรกร
ะจาย
ไปอว
ยวะอ
นทไก
ลออก
ไป
(Dista
nt me
tastas
is)
1.2 ผป
วยคว
รม Pe
rform
ance
statu
s ทด (
ECOG
0-1)
และไม
มภาว
ะโรคร
วมทอ
าจเป
นอนต
รายจ
ากกา
รใหยา
รกษา
รวมก
น
ขนาด
และส
ตรขอ
งเคมบ
าบดท
ใชรก
ษาผป
วยมะ
เรงโพ
รงหลง
จมกร
วมกบ
การฉ
ายรงส
ลา
ดบท
สตร
ความ
ถ ตว
ยา
ขนาด
และว
ธใช
Dose
(mg/m
2 /day
) Da
y Cy
cleจา
นวนท
ใชรว
ม (m
g/m2 )
1A
Cispla
tin
q 21 d
ays
Cispla
tin*
100 m
g/m2 da
y 1
100
1 3
300
1B
Carbo
platin
(แท
น Cis
platin
) q 2
1 day
sCa
rbopla
tin
(แทน
Cispla
tin)
AUC 5
-6 mg
/ml/m
in, IV
day 1
Ma
ximum
total
dose
< 7
50
1 3
2,250
2A
Week
ly Cis
platin
* q 7
days
Cispla
tin*
40 m
g/m2 w
eekly
ของก
ารฉา
ยรงส
ระ
ยะเวล
าประ
มาณ
8 สปด
าห
40
1 8
320
2B
Carbo
platin
(แท
น Cis
platin
) q 7
days
Carbo
platin
(แท
น Cis
platin
) AU
C 2 m
g/ml/m
in, IV
wee
kly ขอ
งการ
ฉายร
งสระ
ยะเวล
าประ
มาณ
8 สปด
าห
Maxim
um to
tal do
se
< 300
1
8 2,4
00
* ในก
รณผป
วยไม
สามา
รถทน
ตอยา
Cisp
latin
ไดแก
มควา
มเสยง
ทจะร
บสาร
นากอ
นใหย
า Cisp
latin
หรอ ม
ภาวะ
การท
างานข
องไต
บกพร
องโด
ยมคา
Crea
tinine
clea
rance
นอ
ยกวา
50 m
l/min
ใหหย
ดการ
ใหยา
Cisp
latin
โดยฉ
ายรง
สตอจ
นครบ
ตามแ
ผน ห
รอใช
Carb
oplat
in แท
น สต
รท 1
ใชขน
าด AU
C 5-6
mg/m
l/min,
day 1
, 3 cy
cles
สตรท
2 ใชข
นาด A
UC 2
mg/m
l/min,
IV w
eekly
ของก
ารฉา
ยรงส
ระยะ
เวลาป
ระมา
ณ 8 ส
ปดาห
, 8 cy
cles
56
54
3. การใหยาเคมบาบดในการรกษาผปวยมะเรงโพรงหลงจมกระยะแพรกระจาย ขอพจารณา
3.1 ยงไมมขอมลยนยนจากการศกษา Randomized control trial วาการใหยาเคมบาบดในกรณน จะชวยเพมอตราการมชวตรอด แตขอมลในการศกษาแบบ non-randomized control trials พบวาอาจมประโยชนดาน Palliative
3.2 การใหยาเคมบาบดตองมการตดตามผลการรกษาโดยดผลการตอบสนองทางรงส วทยารวมกบ Performance status ของผปวยวาไดประโยชนจากการรกษาหรอไม และใหยาเคมบาบดไดไมเกน 6 ชด
3.3 การใหยาเคมบาบดใหใชตามลาดบ ดงน สตรยาเคมบาบดสาหรบมะเรงโพรงหลงจมกระยะแพรกระจายหรอกลบมาเปนซา ไดแก 1) การใหยาเคมบาบด สตรแรก (first line) ใหเลอกใชสตรใดสตรหนง ผปวยหนงรายใชยาไดไมเกน
2 สตร และแตละสตรใชไดไมเกน 6 cycles 1. PF คอ Cisplatin* รวมกบ 5FU 2. Cisplatin* single agent
2) การใหยาเคมบาบด สตรสอง (second line) ใหเลอกใชสตรใดสตรหนง ผปวยหนงรายใชยาได ไมเกน 2 สตร และแตละสตร ใชไดไมเกน 6 cycles 1. Carboplatin รวมกบ Paclitaxel 2. Paclitaxel single agent * สามารถใช Carboplatin AUC 5 mg/ml/min, day 1 แทน Cisplatin ไดในการพจารณาของ
แพทยผรกษา
Proto
col เพ
อการ
เบกจ
ายชด
เชยคา
รกษา
ผปวย
มะเรง
โพรงห
ลงจม
ก ปงบ
ประม
าณ 25
61
Proto
col 1
.1 กา
รใหยา
เคมบา
บดรว
มกบก
ารฉา
ยรงส
สาหร
บโรค
มะเรง
โพรงห
ลงจม
กระย
ะท II-
IV ขอ
พจาร
ณา
1.1 ส
าหรบ
ผปวย
มโรค
อยใน
ระยะ
T2 ห
รอมา
กกวา
หรอ
มการ
ลกลา
มของ
มะเรง
เขาตอ
มนาเห
ลองบ
รเวณค
อ โด
ยไมม
การแ
พรกร
ะจาย
ไปอว
ยวะอ
นทไก
ลออก
ไป
(Dista
nt me
tastas
is)
1.2 ผป
วยคว
รม Pe
rform
ance
statu
s ทด (
ECOG
0-1)
และไม
มภาว
ะโรคร
วมทอ
าจเป
นอนต
รายจ
ากกา
รใหยา
รกษา
รวมก
น
ขนาด
และส
ตรขอ
งเคมบ
าบดท
ใชรก
ษาผป
วยมะ
เรงโพ
รงหลง
จมกร
วมกบ
การฉ
ายรงส
ลา
ดบท
สตร
ความ
ถ ตว
ยา
ขนาด
และว
ธใช
Dose
(mg/m
2 /day
) Da
y Cy
cleจา
นวนท
ใชรว
ม (m
g/m2 )
1A
Cispla
tin
q 21 d
ays
Cispla
tin*
100 m
g/m2 da
y 1
100
1 3
300
1B
Carbo
platin
(แท
น Cis
platin
) q 2
1 day
sCa
rbopla
tin
(แทน
Cispla
tin)
AUC 5
-6 mg
/ml/m
in, IV
day 1
Ma
ximum
total
dose
< 7
50
1 3
2,250
2A
Week
ly Cis
platin
* q 7
days
Cispla
tin*
40 m
g/m2 w
eekly
ของก
ารฉา
ยรงส
ระ
ยะเวล
าประ
มาณ
8 สปด
าห
40
1 8
320
2B
Carbo
platin
(แท
น Cis
platin
) q 7
days
Carbo
platin
(แท
น Cis
platin
) AU
C 2 m
g/ml/m
in, IV
wee
kly ขอ
งการ
ฉายร
งสระ
ยะเวล
าประ
มาณ
8 สปด
าห
Maxim
um to
tal do
se
< 300
1
8 2,4
00
* ในก
รณผป
วยไม
สามา
รถทน
ตอยา
Cisp
latin
ไดแก
มควา
มเสยง
ทจะร
บสาร
นากอ
นใหย
า Cisp
latin
หรอ ม
ภาวะ
การท
างานข
องไต
บกพร
องโด
ยมคา
Crea
tinine
clea
rance
นอ
ยกวา
50 m
l/min
ใหหย
ดการ
ใหยา
Cisp
latin
โดยฉ
ายรง
สตอจ
นครบ
ตามแ
ผน ห
รอใช
Carb
oplat
in แท
น สต
รท 1
ใชขน
าด AU
C 5-6
mg/m
l/min,
day 1
, 3 cy
cles
สตรท
2 ใชข
นาด A
UC 2
mg/m
l/min,
IV w
eekly
ของก
ารฉา
ยรงส
ระยะ
เวลาป
ระมา
ณ 8 ส
ปดาห
, 8 cy
cles
57
Proto
col 1
.2 กา
รใหยา
เคมบา
บดรก
ษาเสร
มภาย
หลงก
ารให
ยาเคม
บาบด
รวมก
บการ
ฉายร
งส สา
หรบโ
รคมะ
เรงโพ
รงหลง
จมกร
ะยะท
II-IV
ขนาด
และส
ตรขอ
งเคมบ
าบดท
ใชรก
ษาเสร
มภาย
หลงก
ารให
ยาเคม
บาบด
รวมก
บการ
ฉายร
งสผป
วยมะ
เรงโพ
รงหลง
จมก
ลาดบ ท
สตร
ความ
ถ ตว
ยา
ขนาด
และว
ธใช
Dose
(mg/m
2 /day
) Da
y Cy
cleจา
นวนท
ใชรว
ม (m
g/m2 )
1 PF
1**
q 28 d
ays
Cispla
tin*
80 m
g/m2 /d
ay da
y 1
80
1 3
240
5-FU
1,000
mg/m
2 /day
day 1
-4 1,0
00
4 3
12,00
0 2
PF 2
q 28
days
Carbo
platin
(แท
น Cis
platin
) AU
C 5 m
g/ml/m
in, IV
day 1
Ma
ximum
total
dose
< 7
50
1 3
2,250
5-FU
1,000
mg/m
2 /day
day 1
-4 1,0
00
4 3
12,00
0 * ใ
นกรณ
ผปวย
ไมสา
มารถ
ทนตอ
ยา Ci
splat
in ได
แก มค
วามเส
ยงทจ
ะรบส
ารนา
กอนใ
หยา C
isplat
in, มภ
าวะก
ารทา
งานขอ
งไตบก
พรอง
โดยมค
า Cre
atinin
e clea
rance
นอยก
วา 50
ml/m
in ให
หยดก
ารให
ยาเคม
บาบด
หรอ
ใช Ca
rbopla
tin แท
น ขน
าด AU
C 5 m
g/ml/m
in, da
y 1, 3
cycle
s **
ใชสตร
ยารก
ษาเสร
มภาย
หลงให
ยา Ci
splat
in ชน
ดเดยว
รวมก
บการ
ฉายร
งส
Proto
col 2
การให
ยาเคม
บาบด
กอนก
ารฉา
ยรงส
สาหร
บโรค
มะเรง
โพรงห
ลงจม
กระย
ะท II-
IV ขอ
พจาร
ณา
2.1 สา
หรบผ
ปวยม
โรคอย
ในระ
ยะ T2
หรอ
มากก
วา ห
รอมก
ารลก
ลามข
องมะ
เรงเขา
ตอมน
าเหลอ
งบรเว
ณคอโ
ดยไม
มการ
แพรก
ระจา
ยไปย
งอวย
วะอน
ทไกล
ออกไ
ป
(Dista
nt me
tastas
is) 2.2
ผปวย
ควรม
Perfo
rman
ce st
atus ด
(ECO
G 0-1
) และ
ไมมภ
าวะโร
ครวม
ทอาจ
เปนอ
นตรา
ยจาก
การให
ยาเคม
บาบด
ตองก
ารลด
ขนาด
ของก
อนมะ
เรงกอ
นการ
ให
รงสหร
อไมสา
มารถ
เรมกา
รรกษ
าดวย
การให
ยาเคม
บาบด
พรอม
กนกบ
การฉ
ายรงส
ได
ขนาด
และส
ตรยา
เคมบา
บดสต
รแรก
สาหร
บมะเร
งโพรงห
ลงจม
กระย
ะทII-I
V ลา
ดบท
สตร
ความ
ถ ตว
ยา
ขนาด
และว
ธใช
Dose
(mg/m
2 /day
)Da
y Cy
cle
จานว
นทใช
รวม
(mg/m
2 ) 1
PF 1
q 28 d
ays
Cispla
tin*
80-10
0 mg/m
2 /day
day 1
80
-100
1 3
300
5FU
1,000
mg/m
2 /day
day 1
-4 1,0
00
4 3
12,00
0 2
PF 2
q 28 d
ays
Carbo
platin
(แท
น Cis
platin
) AU
C 5 m
g/ml/m
in da
y 1
Maxim
um to
tal
dose
< 75
0 1
3 2,2
50
5FU
1,000
mg/m
2 /day
day 1
-4 1,0
00
4 3
12,00
0 * ใ
นกรณ
ผปวย
ไมสา
มารถ
ทนตอ
ยา Ci
splat
in ได
แก มค
วามเส
ยงทจ
ะรบส
ารนา
กอนใ
หยา C
isplat
in, มภ
าวะก
ารทา
งานขอ
งไตบก
พรอง
โดยมค
า Crea
tinine
clea
rance
นอ
ยกวา
50 m
l/min
ใหหย
ดการ
ใหยา
เคมบา
บด ห
รอใช
Carbo
platin
แทน
ขนาด
AUC 5
mg/m
l/min,
day 1
, 3 cy
cles
58
Proto
col 2
การให
ยาเคม
บาบด
กอนก
ารฉา
ยรงส
สาหร
บโรค
มะเรง
โพรงห
ลงจม
กระย
ะท II-
IV ขอ
พจาร
ณา
2.1 สา
หรบผ
ปวยม
โรคอย
ในระ
ยะ T2
หรอ
มากก
วา ห
รอมก
ารลก
ลามข
องมะ
เรงเขา
ตอมน
าเหลอ
งบรเว
ณคอโ
ดยไม
มการ
แพรก
ระจา
ยไปย
งอวย
วะอน
ทไกล
ออกไ
ป
(Dista
nt me
tastas
is) 2.2
ผปวย
ควรม
Perfo
rman
ce st
atus ด
(ECO
G 0-1
) และ
ไมมภ
าวะโร
ครวม
ทอาจ
เปนอ
นตรา
ยจาก
การให
ยาเคม
บาบด
ตองก
ารลด
ขนาด
ของก
อนมะ
เรงกอ
นการ
ให
รงสหร
อไมสา
มารถ
เรมกา
รรกษ
าดวย
การให
ยาเคม
บาบด
พรอม
กนกบ
การฉ
ายรงส
ได
ขนาด
และส
ตรยา
เคมบา
บดสต
รแรก
สาหร
บมะเร
งโพรงห
ลงจม
กระย
ะทII-I
V ลา
ดบท
สตร
ความ
ถ ตว
ยา
ขนาด
และว
ธใช
Dose
(mg/m
2 /day
)Da
y Cy
cle
จานว
นทใช
รวม
(mg/m
2 ) 1
PF 1
q 28 d
ays
Cispla
tin*
80-10
0 mg/m
2 /day
day 1
80
-100
1 3
300
5FU
1,000
mg/m
2 /day
day 1
-4 1,0
00
4 3
12,00
0 2
PF 2
q 28 d
ays
Carbo
platin
(แท
น Cis
platin
) AU
C 5 m
g/ml/m
in da
y 1
Maxim
um to
tal
dose
< 75
0 1
3 2,2
50
5FU
1,000
mg/m
2 /day
day 1
-4 1,0
00
4 3
12,00
0 * ใ
นกรณ
ผปวย
ไมสา
มารถ
ทนตอ
ยา Ci
splat
in ได
แก มค
วามเส
ยงทจ
ะรบส
ารนา
กอนใ
หยา C
isplat
in, มภ
าวะก
ารทา
งานขอ
งไตบก
พรอง
โดยมค
า Crea
tinine
clea
rance
นอ
ยกวา
50 m
l/min
ใหหย
ดการ
ใหยา
เคมบา
บด ห
รอใช
Carbo
platin
แทน
ขนาด
AUC 5
mg/m
l/min,
day 1
, 3 cy
cles
59
Proto
col 3
การให
ยาเคม
บาบด
สาหร
บโรค
มะเรง
โพรงห
ลงจม
กระย
ะแพร
กระจ
ายหร
อกลบ
มาเป
นซา
ขอพจ
ารณา
3.1
ยงไม
มขอม
ลยนย
นจาก
การศ
กษา R
ando
mize
d con
trol t
rial ว
าการ
ใหยา
เคมบา
บดใน
กรณน
จะชว
ยเพมอ
ตราก
ารมช
วตรอ
ด แตข
อมลใน
การศ
กษา
แบบ
Non-r
ando
mize
d con
trol t
rials
พบวา
อาจม
ประโย
ชนดา
น Pa
lliativ
e 3.2
การ
ใหยา
เคมบา
บดตอ
งมกา
รตดต
ามผล
การร
กษาโด
ยดผล
การต
อบสน
องทา
งรงสว
ทยาร
วมกบ
Perfo
rman
ce st
atus ข
องผป
วยวา
ไดปร
ะโยชน
จากก
ารรก
ษาหร
อไมแ
ละให
ยาเคม
บาบด
ไดไม
เกน 6
ชด
3.3 ก
ารให
ยาเคม
บาบด
ใหเลอ
กใชเพ
ยงสต
รใดสต
รหนง
เทาน
น ผป
วยหน
งรายใ
ชยาได
ไมเกน
2 สต
ร และ
แตละ
สตรใช
ไดไม
เกน 6
cycle
s ขน
าดแล
ะสตร
ของเค
มบาบ
ดสาห
รบใช
รกษา
ผปวย
มะเรง
โพรงห
ลงจม
กระย
ะแพร
กระจ
ายหร
อกลบ
มาเป
นซา
ลาดบ ท
สตร
ความ
ถ ตว
ยา
ขนาด
และว
ธใช
Dose
(mg/m
2 /day
) Da
y Cy
cle
จานว
นทใช
รวม
(mg/m
2 ) 1A
Cis
platin
q 2
1 day
s Ci
splat
in*
80 m
g/m2 /d
ay da
y 1
80
1 6
480
1B
Carbo
platin
(แท
น Cis
platin
) q 2
1 day
s Ca
rbopla
tin
(แทน
Cisp
latin)
AU
C 5 m
g/ml/m
in da
y 1
Maxim
um to
tal do
se <
750
1 6
2,250
2A
PF 1
q 28 d
ays
Cisp
latin*
80
mg/m
2 /day
day 1
80
1
6 48
0 5F
U 1,0
00 m
g/m2 /d
ay da
y 1-4
1,000
4
6 24
,000
2B
PF 2
q 28 d
ays
Carbo
platin
(แ
ทน Ci
splat
in)
AUC 5
mg/m
l/min
day 1
Ma
ximum
total
dose
< 75
0 1
6 2,2
50
5FU
1,000
mg/m
2 /day
day 1
-4 1,0
00
4 6
24,00
0 3A
Ca
rbopla
tin/
Pacli
taxel
q 21 d
ays
Carbo
platin
AU
C 5 m
g/ml/m
in da
y 1
Maxim
um to
tal do
se <
750
1 6
4,500
Pa
clitax
el 17
5 mg/m
2 day
1 17
5 1
6 1,0
50
3B
Pacli
taxel
q 21 d
ays
Pacli
taxel
175 m
g/m2 d
ay 1
175
1 6
1,050
*ส
ามาร
ถใช Ca
rbopla
tin AU
C 5 m
g/ml/m
in, da
y 1 แท
น Cis
platin
ไดใน
การพ
จารณ
าของ
แพทย
ผรกษ
า
59
บทท 6 แนวทางการรกษาผปวยโรคมะเรงปอด
ในระบบหลกประกนสขภาพแหงชาต ปงบประมาณ 2561 ความเจรญกาวหนาดานเทคโนโลยทางการแพทยในปจจบนทาใหเกดนวตกรรมทางการรกษาพยาบาลผปวยโรคมะเรงอยางตอเนอง สานกงานหลกประกนสขภาพแหงชาตจงทบทวนการจายชดเชยคาบรการกรณคาใชจายสงสาหรบการรกษาผปวยโรคมะเรงปอด โดยกาหนด protocol เพอการเบกจายตามแนวทางการรกษาฉบบลาสด และผานการพจารณาโดยความรวมมอของผเชยวชาญสาขาทเกยวของ ดงน ขอบงชการรกษามะเรงปอด ชนด Non-small cell lung cancer (NSCLC) การรกษาทางดานศลยกรรม
1. การผาตดรกษามะเรงปอดควรทาเปน anatomic pulmonary resection 2. ในกรณทเนองอกอยใกลกบ orifice of bronchus (proximal tumor) ควรพจารณาเลอกทา sleeve
lobectomy (มากกวาทา pneumonectomy) เมอสามารถทาไดและใหได negative/free margin 3. Video Assisted Thoracoscopic Surgery (VATS) เปนทางเลอกของการผาตดรกษามะเรงปอด
ทไดผลเทยบเทากบหรอดกวาการผาตดแบบ open thoracotomy ในแงความเจบปวดหลงผาตด,การพกฟน, การอยโรงพยาบาลและการกลบไปใชชวตแบบปกตสนกวาตราบเทาทสามารถคงมาตรฐานการผาตดรกษามะเรงปอดไวไดทงหมด
4. การเลาะตอมนาเหลองในการผาตด ควรทาทตาแหนง N1 และ N2 โดยม N2 อยางนอย 3 ตาแหนง หรอทาเปน complete lymph node dissection
5. ในการผาตดผปวยทกรายควรทา formal ipsilateral mediastinal lymph node dissection แมอยในระยะ IIIA (N2) กตาม
6. หลงการผาตด ควรสงปรกษา oncologist ในผปวยทกรายทม pathologic stage II ขนไป นยาม Complete resection (R0) หมายถง การผาตดท ได free margin รวมกบการทา systematic node dissection หรอ sampling และ highest mediastinal node negative for tumor Incomplete resection หมายถง การผาตดทพบการลกลามท resected margin ม positive node ทไมไดตดออก หรอ positive pleural or pericardial effusions โดยแบงเปน R1: microscopically positive resection และ R2: macroscopic residual tumor
60
59
บทท 6 แนวทางการรกษาผปวยโรคมะเรงปอด
ในระบบหลกประกนสขภาพแหงชาต ปงบประมาณ 2561 ความเจรญกาวหนาดานเทคโนโลยทางการแพทยในปจจบนทาใหเกดนวตกรรมทางการรกษาพยาบาลผปวยโรคมะเรงอยางตอเนอง สานกงานหลกประกนสขภาพแหงชาตจงทบทวนการจายชดเชยคาบรการกรณคาใชจายสงสาหรบการรกษาผปวยโรคมะเรงปอด โดยกาหนด protocol เพอการเบกจายตามแนวทางการรกษาฉบบลาสด และผานการพจารณาโดยความรวมมอของผเชยวชาญสาขาทเกยวของ ดงน ขอบงชการรกษามะเรงปอด ชนด Non-small cell lung cancer (NSCLC) การรกษาทางดานศลยกรรม
1. การผาตดรกษามะเรงปอดควรทาเปน anatomic pulmonary resection 2. ในกรณทเนองอกอยใกลกบ orifice of bronchus (proximal tumor) ควรพจารณาเลอกทา sleeve
lobectomy (มากกวาทา pneumonectomy) เมอสามารถทาไดและใหได negative/free margin 3. Video Assisted Thoracoscopic Surgery (VATS) เปนทางเลอกของการผาตดรกษามะเรงปอด
ทไดผลเทยบเทากบหรอดกวาการผาตดแบบ open thoracotomy ในแงความเจบปวดหลงผาตด,การพกฟน, การอยโรงพยาบาลและการกลบไปใชชวตแบบปกตสนกวาตราบเทาทสามารถคงมาตรฐานการผาตดรกษามะเรงปอดไวไดทงหมด
4. การเลาะตอมนาเหลองในการผาตด ควรทาทตาแหนง N1 และ N2 โดยม N2 อยางนอย 3 ตาแหนง หรอทาเปน complete lymph node dissection
5. ในการผาตดผปวยทกรายควรทา formal ipsilateral mediastinal lymph node dissection แมอยในระยะ IIIA (N2) กตาม
6. หลงการผาตด ควรสงปรกษา oncologist ในผปวยทกรายทม pathologic stage II ขนไป นยาม Complete resection (R0) หมายถง การผาตดท ได free margin รวมกบการทา systematic node dissection หรอ sampling และ highest mediastinal node negative for tumor Incomplete resection หมายถง การผาตดทพบการลกลามท resected margin ม positive node ทไมไดตดออก หรอ positive pleural or pericardial effusions โดยแบงเปน R1: microscopically positive resection และ R2: macroscopic residual tumor
61
60
1. มะเรงปอดชนด NSCLC ระยะท I (stage I) T1a N0M0 T1b N0M0
การรกษาดานศลยกรรม สาหรบมะเรงปอดชนด NSCLC ระยะท 1 (stage I) Stage IA T1a-T1b N0 M0 Stage IB T2a N0 M0
1. พ จ ารณ าท า curative lung resection ร วม กบ systematic lymph node dissection ห รอ sampling กรณทผปวยไมมขอหามตอการผาตดและไมจาเปนตองทา mediastinal lymph node examination กอนผาตดในรายท mediastinal lymph node เลกกวา 1 เซนตเมตรจากการตรวจCT scan พจารณาผาตดใหมหรอให adjuvant radiation ในกรณ unfree surgical margin
2. การผาตด sublobar resection แบบ limited resection ควรพจารณาทาผาตดในกรณ 2.1 ผปวยทมสมรรถภาพของปอดไมด และมโรครวมททาใหไมสามารถทา lobectomy ได
2.2 กอนทอยชายปอด (peripheral nodule) ขนาด < 2 เซนตเมตร ทมลกษณะอยางนอยหนงขอคอ 1) Pure AIS histology 2) กอนมลกษณะของ ground glass appearance > 50 % จาก CT 3) การเฝาตดตามทางรงสวทยายนยนวาม long doubling time (>400 วน)
การผาตด sublobar resection แบบ segmentectomy หรอ wedge resection - ควรตดเนอปอดใหไดขอบเนอด (margin) > 2 เซนตเมตร หรอ > ขนาดของเนองอก - ควรทารวมกบการเลาะตอมนาเหลอง N1 และ N2 สงตรวจ - ในกรณทมการสงตอมนาเหลองหรอเนอปอดทมเนองอกไปตรวจอยางเรวในระหวางผาตด
(frozen section) แล ะพ บ ว า N2 positive ห รอ margin positive/unfree ค วร ท า เป น lobectomy แทน
การใชรงสรกษา 1. Postoperative radiation ในรายท closed หรอ positive margin
เทคนคท ใช ในการรกษา ไดแก Conventional Radiotherapy, 3-D Conformal Radiotherapy, IMRT (Intensity Modulated Radiotherapy), VMAT (Volumetric Modulated Arc Therapy)
2. Radical radiation โดย Stereotactic body radiotherapy (SBRT)/ Stereotactic ablative radiotherapy (SABR) ในกรณทผปวยมขอหามตอการผาตด หรอปฏเสธการผาตด
การรกษาดวยเคมบาบด ไมแนะนาใหใช adjuvant chemotherapy ในผปวย NSCLC ระยะท IA (T1N0M0) (คาแนะนา 1)
61
ไมแนะนาใหใช adjuvant chemotherapyในผปวย NSCLC IB (T2aN0M0) แตอาจพจารณาใหในกรณท high risk ไดแก T > 4 cm., poorly differentiated, vascular invasion, visceral pleural involvement (คาแนะนา 2A) สตรยา (Protocol ท1) สตรท 1 cisplatin* รวมกบ vinorelbine** สตรท 2 PE คอ cisplatin* รวมกบ etoposide หมายเหต * สามารถใช carboplatin แทน cisplatin ได ในกรณผปวยไมสามารถทนตอยา cisplatin ไดแก มความเสยงทจะรบสารนากอนใหยา cisplatin มภาวะการทางานของไตบกพรอง, เกดอาการคลนไสอาเจยนทรนแรง แมไดรบยาตานอาเจยนทเหมาะสม ** ยา vinorelbine รวมกบยา cisplatin มหลกฐานเชงประจกษระดบ 1
2. มะเรงปอดชนด NSCLC ระยะท II (stage II) T1 N1 M0 T2 N1 M0 T3 N0 M0
การรกษาดานศลยกรรม มะเรงปอดชนด NSCLC ระยะท II (stage II) Stage IIA T1a-T1b N1 M0 T2a N1 M0 T2b N0 M0 Stage IIB T2b N1 M0
พจารณาทา curative lung resection รวมกบ systematic lymph node dissections และอาจ พจารณาทา mediastinal lymph node examination กอนผาตด Stage IIB T3 N0 M0 พจารณาผาตดดวย curative enbloc chest wall, diaphragm, phenic nerve, parietal pericardium and lung resection with systematic lymph node dissection
การใชรงสรกษา 1. Postoperative radiation ในรายท closed/positive margin 2. Radical radiation หรอ definitive chemoradiation ในกรณทผปวยมขอหามตอการผาตด หรอปฏเสธ
การผาตด (Protocol ท 2)
62
60
1. มะเรงปอดชนด NSCLC ระยะท I (stage I) T1a N0M0 T1b N0M0
การรกษาดานศลยกรรม สาหรบมะเรงปอดชนด NSCLC ระยะท 1 (stage I) Stage IA T1a-T1b N0 M0 Stage IB T2a N0 M0
1. พ จ ารณ าท า curative lung resection ร วม กบ systematic lymph node dissection ห รอ sampling กรณทผปวยไมมขอหามตอการผาตดและไมจาเปนตองทา mediastinal lymph node examination กอนผาตดในรายท mediastinal lymph node เลกกวา 1 เซนตเมตรจากการตรวจCT scan พจารณาผาตดใหมหรอให adjuvant radiation ในกรณ unfree surgical margin
2. การผาตด sublobar resection แบบ limited resection ควรพจารณาทาผาตดในกรณ 2.1 ผปวยทมสมรรถภาพของปอดไมด และมโรครวมททาใหไมสามารถทา lobectomy ได
2.2 กอนทอยชายปอด (peripheral nodule) ขนาด < 2 เซนตเมตร ทมลกษณะอยางนอยหนงขอคอ 1) Pure AIS histology 2) กอนมลกษณะของ ground glass appearance > 50 % จาก CT 3) การเฝาตดตามทางรงสวทยายนยนวาม long doubling time (>400 วน)
การผาตด sublobar resection แบบ segmentectomy หรอ wedge resection - ควรตดเนอปอดใหไดขอบเนอด (margin) > 2 เซนตเมตร หรอ > ขนาดของเนองอก - ควรทารวมกบการเลาะตอมนาเหลอง N1 และ N2 สงตรวจ - ในกรณทมการสงตอมนาเหลองหรอเนอปอดทมเนองอกไปตรวจอยางเรวในระหวางผาตด
(frozen section) แล ะพ บ ว า N2 positive ห ร อ margin positive/unfree ค วร ท า เป น lobectomy แทน
การใชรงสรกษา 1. Postoperative radiation ในรายท closed หรอ positive margin
เทคนคท ใช ในการรกษา ไดแก Conventional Radiotherapy, 3-D Conformal Radiotherapy, IMRT (Intensity Modulated Radiotherapy), VMAT (Volumetric Modulated Arc Therapy)
2. Radical radiation โดย Stereotactic body radiotherapy (SBRT)/ Stereotactic ablative radiotherapy (SABR) ในกรณทผปวยมขอหามตอการผาตด หรอปฏเสธการผาตด
การรกษาดวยเคมบาบด ไมแนะนาใหใช adjuvant chemotherapy ในผปวย NSCLC ระยะท IA (T1N0M0) (คาแนะนา 1)
61
ไมแนะนาใหใช adjuvant chemotherapyในผปวย NSCLC IB (T2aN0M0) แตอาจพจารณาใหในกรณท high risk ไดแก T > 4 cm., poorly differentiated, vascular invasion, visceral pleural involvement (คาแนะนา 2A) สตรยา (Protocol ท1) สตรท 1 cisplatin* รวมกบ vinorelbine** สตรท 2 PE คอ cisplatin* รวมกบ etoposide หมายเหต * สามารถใช carboplatin แทน cisplatin ได ในกรณผปวยไมสามารถทนตอยา cisplatin ไดแก มความเสยงทจะรบสารนากอนใหยา cisplatin มภาวะการทางานของไตบกพรอง, เกดอาการคลนไสอาเจยนทรนแรง แมไดรบยาตานอาเจยนทเหมาะสม ** ยา vinorelbine รวมกบยา cisplatin มหลกฐานเชงประจกษระดบ 1
2. มะเรงปอดชนด NSCLC ระยะท II (stage II) T1 N1 M0 T2 N1 M0 T3 N0 M0
การรกษาดานศลยกรรม มะเรงปอดชนด NSCLC ระยะท II (stage II) Stage IIA T1a-T1b N1 M0 T2a N1 M0 T2b N0 M0 Stage IIB T2b N1 M0
พจารณาทา curative lung resection รวมกบ systematic lymph node dissections และอาจ พจารณาทา mediastinal lymph node examination กอนผาตด Stage IIB T3 N0 M0 พจารณาผาตดดวย curative enbloc chest wall, diaphragm, phenic nerve, parietal pericardium and lung resection with systematic lymph node dissection
การใชรงสรกษา 1. Postoperative radiation ในรายท closed/positive margin 2. Radical radiation หรอ definitive chemoradiation ในกรณทผปวยมขอหามตอการผาตด หรอปฏเสธ
การผาตด (Protocol ท 2)
63
62
เทคนคและเครองมอทใชในการรกษา เทคนคการฉายรงส ไดแก Conventional Radiotherapy, 3-D Conformal Radiotherapy, IMRT (Intensity Modulated Radiotherapy), VMAT (Volumetric Modulated Arc Therapy)
การรกษาดวยยาเคมบาบด แนะนาใหรกษาเสรมดวยยาเคมบาบด (adjuvant therapy) ภายหลงการผาตด ขอพจารณา 1. ใหเฉพาะในรายทโรคอยในระยะ II และ III ทมโรคในตอมนาเหลองหลงไดรบการผาตดเอาเนอเยอมะเรง
ออก 2. ผปวยตองม performance status 0 หรอ 1 สตรยาทแนะนาใหใชในการรกษาเสรม ไดแก สตรท 1 cisplatin* รวมกบ vinorelbine** สตรท 2 PE คอ cisplatin* รวมกบ etoposide หมายเหต * สามารถใช carboplatin แทน cisplatin ได ในกรณผปวยไมสามารถทนตอยา cisplatin ไดแก มความเสยงทจะรบสารนากอนใหยา cisplatin มภาวะการทางานของไตบกพรอง, เกดอาการคลนไสอาเจยนทรนแรงแมไดรบยาตานอาเจยนทเหมาะสม **ยา vinorelbine รวมกบยา cisplatin มหลกฐานเชงประจกษระดบ 1
3. มะเรงปอดชนด NSCLC ระยะท III (stage IIIA) T1 N2 M0 T2 N2 M0 T3 N1 M0 T3 N2 M0 T4 N0 M0 T4 N1 M0
การรกษาดานศลยกรรม มะเรงปอด ชนด NSCLC ระยะท IIIA (stage IIIA) T1a-T3 N2 M0 (IIIA N2) T3 N1 M0 T4 N0-N1 M0
1. พจารณาทา mediastinal lymph node examination (EBUS=Endoscopic bronchial ultrasound, Mediastinoscopy) กอนผาตดในสถานททสามารถทาได เพอหา true pathological N2 ในสถานท
63
ทไมสามารถทา mediastinal lymph node examination กอนผาตดได ใหใชดลยพนจของแพทยผรกษา และใชผลของ CT chest เปนแนวทาง
2. ในกรณ N2 positive กอนผาตดจาก imaging (CT scan, PET/CT) หรอ mediastinal lymph node examination กอนผาตด พจารณาให pre-op chemotherapy + RT หรอ definitive chemotherapy/RT แลวอาจพจารณาผาตดโดยหลกเลยงการตดปอดออกทงขาง เพราะพบวาอตราตายจากการผาตดสง
3. กรณระหวางผาตดพบวา N2 positive ทตาแหนงเดยว (single station N2) และประเมนวาสามารถ ตดออกไดหมด แนะนาใหทาผาตดตามทไดวางแผนไว
การใชรงสรกษา 1. Postoperative radiotherapy หรอ chemoradiotherapy ในกรณทเปน N2 disease หรอม
closed/positive margin 2. Preoperative chemoradiotherapy
borderline resectable case (T1-3 N2 หรอ T4 N0-1, M0) superior sulcus tumor (T3 N0 or N1, M0) chest wall tumor (T3 N0 or N1, M0)
3. การใชรงสรกษารวมกบยาเคมบาบด (Definitive chemoradiotherapy) ในรายทไมสามารถผาตดได 4. Definitive Radiotherapy ในรายทสภาพรางกายไมเหมาะสมทจะรบการรกษาดวย chemotherapy ได เทคนคและเครองมอทใชในการรกษา เทคนคการฉายรงส ไดแก Conventional Radiotherapy, 3-D Conformal Radiotherapy, IMRT (Intensity Modulated Radiotherapy), VMAT (Volumetric Modulated Arc Therapy)
การรกษาดวยยาเคมบาบด มะเรงปอดลกลามเฉพาะทระยะท III A ขอพจารณา
1. ในกรณทผาตดไดพจารณาใหการรกษาเสรมดวยยาเคมบาบด และตามดวยการฉายรงสในรายทม N2 positive
2. ในกรณทอาจผาตดได (potentially resectable) อาจพจารณาใหการรกษาดวยยาเคมบาบด (Neoadjuvant chemotherapy) อยางเดยว หรออาจใหการฉายรงส และพจารณาการผาตดอกครงภายหลง กรณทไมสามารถผาตดไดใหพจารณาฉายรงสเพมเตม (ไมเคยไดรบการฉายรงสมากอน)
3. ในกรณทผาตดไมได หรอปฏเสธการผาตด แนะนาให definitive chemoradiation และอาจพจารณาการผาตดอกครง
สตรยาเคมบาบด 1. สตรยาทใหเปนการรกษาเสรม เชนเดยวกบการรกษาเสรมในระยะท 2 (Protocol ท 1)
64
62
เทคนคและเครองมอทใชในการรกษา เทคนคการฉายรงส ไดแก Conventional Radiotherapy, 3-D Conformal Radiotherapy, IMRT (Intensity Modulated Radiotherapy), VMAT (Volumetric Modulated Arc Therapy)
การรกษาดวยยาเคมบาบด แนะนาใหรกษาเสรมดวยยาเคมบาบด (adjuvant therapy) ภายหลงการผาตด ขอพจารณา 1. ใหเฉพาะในรายทโรคอยในระยะ II และ III ทมโรคในตอมนาเหลองหลงไดรบการผาตดเอาเนอเยอมะเรง
ออก 2. ผปวยตองม performance status 0 หรอ 1 สตรยาทแนะนาใหใชในการรกษาเสรม ไดแก สตรท 1 cisplatin* รวมกบ vinorelbine** สตรท 2 PE คอ cisplatin* รวมกบ etoposide หมายเหต * สามารถใช carboplatin แทน cisplatin ได ในกรณผปวยไมสามารถทนตอยา cisplatin ไดแก มความเสยงทจะรบสารนากอนใหยา cisplatin มภาวะการทางานของไตบกพรอง, เกดอาการคลนไสอาเจยนทรนแรงแมไดรบยาตานอาเจยนทเหมาะสม **ยา vinorelbine รวมกบยา cisplatin มหลกฐานเชงประจกษระดบ 1
3. มะเรงปอดชนด NSCLC ระยะท III (stage IIIA) T1 N2 M0 T2 N2 M0 T3 N1 M0 T3 N2 M0 T4 N0 M0 T4 N1 M0
การรกษาดานศลยกรรม มะเรงปอด ชนด NSCLC ระยะท IIIA (stage IIIA) T1a-T3 N2 M0 (IIIA N2) T3 N1 M0 T4 N0-N1 M0
1. พจารณาทา mediastinal lymph node examination (EBUS=Endoscopic bronchial ultrasound, Mediastinoscopy) กอนผาตดในสถานททสามารถทาได เพอหา true pathological N2 ในสถานท
63
ทไมสามารถทา mediastinal lymph node examination กอนผาตดได ใหใชดลยพนจของแพทยผรกษา และใชผลของ CT chest เปนแนวทาง
2. ในกรณ N2 positive กอนผาตดจาก imaging (CT scan, PET/CT) หรอ mediastinal lymph node examination กอนผาตด พจารณาให pre-op chemotherapy + RT หรอ definitive chemotherapy/RT แลวอาจพจารณาผาตดโดยหลกเลยงการตดปอดออกทงขาง เพราะพบวาอตราตายจากการผาตดสง
3. กรณระหวางผาตดพบวา N2 positive ทตาแหนงเดยว (single station N2) และประเมนวาสามารถ ตดออกไดหมด แนะนาใหทาผาตดตามทไดวางแผนไว
การใชรงสรกษา 1. Postoperative radiotherapy หรอ chemoradiotherapy ในกรณทเปน N2 disease หรอม
closed/positive margin 2. Preoperative chemoradiotherapy
borderline resectable case (T1-3 N2 หรอ T4 N0-1, M0) superior sulcus tumor (T3 N0 or N1, M0) chest wall tumor (T3 N0 or N1, M0)
3. การใชรงสรกษารวมกบยาเคมบาบด (Definitive chemoradiotherapy) ในรายทไมสามารถผาตดได 4. Definitive Radiotherapy ในรายทสภาพรางกายไมเหมาะสมทจะรบการรกษาดวย chemotherapy ได เทคนคและเครองมอทใชในการรกษา เทคนคการฉายรงส ไดแก Conventional Radiotherapy, 3-D Conformal Radiotherapy, IMRT (Intensity Modulated Radiotherapy), VMAT (Volumetric Modulated Arc Therapy)
การรกษาดวยยาเคมบาบด มะเรงปอดลกลามเฉพาะทระยะท III A ขอพจารณา
1. ในกรณทผาตดไดพจารณาใหการรกษาเสรมดวยยาเคมบาบด และตามดวยการฉายรงสในรายทม N2 positive
2. ในกรณทอาจผาตดได (potentially resectable) อาจพจารณาใหการรกษาดวยยาเคมบาบด (Neoadjuvant chemotherapy) อยางเดยว หรออาจใหการฉายรงส และพจารณาการผาตดอกครงภายหลง กรณทไมสามารถผาตดไดใหพจารณาฉายรงสเพมเตม (ไมเคยไดรบการฉายรงสมากอน)
3. ในกรณทผาตดไมได หรอปฏเสธการผาตด แนะนาให definitive chemoradiation และอาจพจารณาการผาตดอกครง
สตรยาเคมบาบด 1. สตรยาทใหเปนการรกษาเสรม เชนเดยวกบการรกษาเสรมในระยะท 2 (Protocol ท 1)
65
64
2. สตรยาทแนะนาใหนาหนาการผาตด (neoadjuvant chemotherapy) (Protocol ท 3) สตรท 1 CbPac คอ carboplatin รวมกบ paclitaxel สตรท 2 PE คอ cisplatin* รวมกบ etoposide สตรท 3 CG คอ cisplatin* รวมกบ gemcitabine
3. สตรยาทแนะนาใหใชในการรกษารวมกบการฉายรงส (Protocol ท 2) สตรท 1 PE คอ cisplatin* รวมกบ etoposide รวมกบการฉายรงส 6-7 สปดาห สตรท 2 CbPac คอ carboplatin รวมกบ paclitaxel รวมกบการฉายรงส 6-7 สปดาห
หมายเหต * สามารถใช carboplatin แทน cisplatin ได ในกรณผปวยไมสามารถทนตอยา cisplatin ไดแก มความเสยงทจะรบสารนากอนใหยา cisplatin มภาวะการทางานของไตบกพรอง หรอ เกดอาการคลนไสอาเจยนทรนแรงแมไดรบยาตานอาเจยนทเหมาะสม 4. มะเรงปอดชนด NSCLC ระยะท III (stage IIIB)
AnyT, N3 M0 T4 N2 M0
การรกษาดานศลยกรรม มะเรงปอด ชนด NSCLC ระยะท IIIB (stage IIIB)
T1-T4 N3 M0 T4 N2 M0
พจารณาการผาตดในรายทตอบสนองตอการรกษาดวยวธเคมบาบดหรอฉายแสงแลวระยะของโรคลดลงภายใตการประเมนรวมกนแบบสหสาขาวชาชพ
การใชรงสรกษา 1. การใชรงสรกษารวมกบยาเคมบาบด (chemoradiotherapy) 2. Radical radiotherapy ในรายทสภาพรางกายไมเหมาะสมทจะรบการรกษาดวย chemotherapy ได เทคนคและเครองมอทใชในการรกษา เทคนคการฉายรงส ไดแก Conventional Radiotherapy, 3-D Conformal Radiotherapy, IMRT (Intensity Modulated Radiotherapy), VMAT (Volumetric Modulated Arc Therapy)
การรกษาดวยยาเคมบาบด ใหรวมกบการฉายรงส สตรยาเชนเดยวกบการรกษาในระยะ IIIA (Protocol ท 2)
65
5. มะเรงปอดชนด NSCLC ระยะท IV (stage IV) ผปวยมะเรงปอดทมการแพรกระจายของโรคไปเยอหมปอด หรอไปยงปอดสวนอนหลายจด หรออวยวะอน และม performance status 0 หรอ 1
Any T, Any N M1 การรกษาดานศลยกรรม มะเรงปอด ชนด NSCLC ระยะท 4 (stage IV)
Any T Any N M1a-M1b พจารณาการผาตดในกรณทรอยโรคปอดสามารถตดออกได เฉพาะผปวยทมการกระจายไปทตอมหมวกไตหรอสมองทมรอยโรคสามารถควบคมไดโดยดลพนจของแพทยรงสรกษาและไมมการกระจายไปทอนภายใตการประเมนรวมกนแบบสหสาขาวชาชพ
การใชรงสรกษา การใชรงสรกษาจะใชในการบรรเทาอาการเฉพาะท สามารถพจารณาใหรงสรกษาไดเพอบรรเทาอาการตางๆ ทเกดขนจากกอนมะเรงทงในตาแหนงของทรวงอกและนอกทรวงอก ไดแก อาการปวด เลอดออกหรอเปนแผล การกดเบยดเนอเยอปกตเชนทสมอง หรอไขสนหลง การอดกนหรอกดเบยดอวยวะทเปนทอกลวงเชน Airway obstruction หรอ Obstructive pneumonitis การอด ตนหลอดเลอดดาใหญ เชน SVC obstruction โดยตองคานงถงผลการรกษา ผลขางเคยงของการรกษา สภาพรางกาย การพยากรณโรค และความสะดวกในการเดนทางมารกษาของผปวย โดยพจารณาใหการรกษาดวยรงสในกรณตอไปน
1. Palliative radiotherapy สาหรบ unresectable primary tumor 2. Palliative radiotherapy สาหรบ distant metastatic sites เชน bone, brain, spine,
lymph nodes, soft tissue และอน ๆ เทคนคและเครองมอทใชในการรกษา ในการใหรงสแกผปวยในระยะนสามารถทาไดทง External beam radiotherapy หรอ Brachytherapy
External beam radiotherapy สามารถวางลารงสไดโดย Conventional Radiotherapy หรอ 3-D Conformal Radiotherapy
การรกษาดวยยาเคมบาบด 1. การใหยาเคมบาบดในการรกษาผปวยมะเรงปอดระยะท IV สตรแรก (First line drugs) ขอพจารณา
1.1 ผปวยมะเรงปอดระยะ IV ทม performance status 0 หรอ 1 แนะนาใหใชยาเคมบาบดสตรทม platinum รวมในการรกษา ในกรณผปวยสงอายมากกวา 70 ป อาจพจารณาใหยาเคมบาบดชนดเดยว
66
64
2. สตรยาทแนะนาใหนาหนาการผาตด (neoadjuvant chemotherapy) (Protocol ท 3) สตรท 1 CbPac คอ carboplatin รวมกบ paclitaxel สตรท 2 PE คอ cisplatin* รวมกบ etoposide สตรท 3 CG คอ cisplatin* รวมกบ gemcitabine
3. สตรยาทแนะนาใหใชในการรกษารวมกบการฉายรงส (Protocol ท 2) สตรท 1 PE คอ cisplatin* รวมกบ etoposide รวมกบการฉายรงส 6-7 สปดาห สตรท 2 CbPac คอ carboplatin รวมกบ paclitaxel รวมกบการฉายรงส 6-7 สปดาห
หมายเหต * สามารถใช carboplatin แทน cisplatin ได ในกรณผปวยไมสามารถทนตอยา cisplatin ไดแก มความเสยงทจะรบสารนากอนใหยา cisplatin มภาวะการทางานของไตบกพรอง หรอ เกดอาการคลนไสอาเจยนทรนแรงแมไดรบยาตานอาเจยนทเหมาะสม 4. มะเรงปอดชนด NSCLC ระยะท III (stage IIIB)
AnyT, N3 M0 T4 N2 M0
การรกษาดานศลยกรรม มะเรงปอด ชนด NSCLC ระยะท IIIB (stage IIIB)
T1-T4 N3 M0 T4 N2 M0
พจารณาการผาตดในรายทตอบสนองตอการรกษาดวยวธเคมบาบดหรอฉายแสงแลวระยะของโรคลดลงภายใตการประเมนรวมกนแบบสหสาขาวชาชพ
การใชรงสรกษา 1. การใชรงสรกษารวมกบยาเคมบาบด (chemoradiotherapy) 2. Radical radiotherapy ในรายทสภาพรางกายไมเหมาะสมทจะรบการรกษาดวย chemotherapy ได เทคนคและเครองมอทใชในการรกษา เทคนคการฉายรงส ไดแก Conventional Radiotherapy, 3-D Conformal Radiotherapy, IMRT (Intensity Modulated Radiotherapy), VMAT (Volumetric Modulated Arc Therapy)
การรกษาดวยยาเคมบาบด ใหรวมกบการฉายรงส สตรยาเชนเดยวกบการรกษาในระยะ IIIA (Protocol ท 2)
65
5. มะเรงปอดชนด NSCLC ระยะท IV (stage IV) ผปวยมะเรงปอดทมการแพรกระจายของโรคไปเยอหมปอด หรอไปยงปอดสวนอนหลายจด หรออวยวะอน และม performance status 0 หรอ 1
Any T, Any N M1 การรกษาดานศลยกรรม มะเรงปอด ชนด NSCLC ระยะท 4 (stage IV)
Any T Any N M1a-M1b พจารณาการผาตดในกรณทรอยโรคปอดสามารถตดออกได เฉพาะผปวยทมการกระจายไปทตอมหมวกไตหรอสมองทมรอยโรคสามารถควบคมไดโดยดลพนจของแพทยรงสรกษาและไมมการกระจายไปทอนภายใตการประเมนรวมกนแบบสหสาขาวชาชพ
การใชรงสรกษา การใชรงสรกษาจะใชในการบรรเทาอาการเฉพาะท สามารถพจารณาใหรงสรกษาไดเพอบรรเทาอาการตางๆ ทเกดขนจากกอนมะเรงทงในตาแหนงของทรวงอกและนอกทรวงอก ไดแก อาการปวด เลอดออกหรอเปนแผล การกดเบยดเนอเยอปกตเชนทสมอง หรอไขสนหลง การอดกนหรอกดเบยดอวยวะทเปนทอกลวงเชน Airway obstruction หรอ Obstructive pneumonitis การอด ตนหลอดเลอดดาใหญ เชน SVC obstruction โดยตองคานงถงผลการรกษา ผลขางเคยงของการรกษา สภาพรางกาย การพยากรณโรค และความสะดวกในการเดนทางมารกษาของผปวย โดยพจารณาใหการรกษาดวยรงสในกรณตอไปน
1. Palliative radiotherapy สาหรบ unresectable primary tumor 2. Palliative radiotherapy สาหรบ distant metastatic sites เชน bone, brain, spine,
lymph nodes, soft tissue และอน ๆ เทคนคและเครองมอทใชในการรกษา ในการใหรงสแกผปวยในระยะนสามารถทาไดทง External beam radiotherapy หรอ Brachytherapy
External beam radiotherapy สามารถวางลารงสไดโดย Conventional Radiotherapy หรอ 3-D Conformal Radiotherapy
การรกษาดวยยาเคมบาบด 1. การใหยาเคมบาบดในการรกษาผปวยมะเรงปอดระยะท IV สตรแรก (First line drugs) ขอพจารณา
1.1 ผปวยมะเรงปอดระยะ IV ทม performance status 0 หรอ 1 แนะนาใหใชยาเคมบาบดสตรทม platinum รวมในการรกษา ในกรณผปวยสงอายมากกวา 70 ป อาจพจารณาใหยาเคมบาบดชนดเดยว
67
66
1.2 ผปวยมะเรงปอดระยะ IV ทม performance status 2 ใหพจารณาการรกษาดวยยาเคมบาบด เปนรายๆ ไป โดยอาจพจารณาใชยาเคมบาบดชนดเดยวในการรกษา โดยคานงถงอายของผปวย เปนปจจยรองจาก performance status
1.3 การใหยาเคมบาบดตองมการตดตามผลการรกษาโดยดผลการตอบสนองทางรงสวทยารวมกบ performance status ของผปวยวาไดประโยชนจากการรกษาหรอไม และไมใหยาเคมบาบดมากกวา 6 cycles
สตรยาเคมบาบด สาหรบมะเรงปอดปอดระยะท IVสตรแรก (first line drugs) (Protocol ท 4) ใหเลอกสตรใดสตรหนงเทานน ดงน
สตรท 1 PE คอ cisplatin* รวมกบ etoposide สตรท 2 CG คอ cisplatin* รวมกบ gemcitabine สตรท 3 CbPac คอ carboplatin รวมกบ paclitaxel สตรท 4 กรณ EGFR mutation positive แนะนาใหใชยา EGFR TKIs**
หมายเหต * สามารถใช carboplatin แทน cisplatin ได ในกรณผปวยไมสามารถทนตอยา cisplatin ไดแก มความเสยงทจะรบสารนากอนใหยา cisplatin มภาวะการทางานของไตบกพรอง หรอ เกดอาการคลนไสอาเจยนทรนแรงแมไดรบยาตานอาเจยนทเหมาะสม ** ยา EGFR TKI มหลกฐานเชงประจกษระดบ 1 แตยงไมไดรบการบรรจเขาในบญชยาหลกแหงชาต จงยงไมสามารถเบกจายจากสทธหลกประกนสขภาพแหงชาตได 2. การใหยาเคมบาบดในการรกษาผปวยมะเรงปอดระยะท IV สตรทสอง (second line drugs) ขอพจารณา
2.1 ผปวยมะเรงปอดระยะท IV ทไดรบยาเคมบาบดสตรแรกไปแลว และยงม performance status 0 หรอ 1 อาจพจารณาใหยาเคมบาบดสตรทสองได
2.2 การใหยาเคมบาบดตองมการตดตามผลการรกษาโดยดผลการตอบสนองทางรงสวทยารวมกบ performance status ของผปวยวาไดประโยชนจากการรกษาหรอไมและใหยาเคมบาบดไดไมเกน 4-6 cycles
2.3 สตรยาทแนะนาใหใช คอ docetaxel (Protocol ท5) 2.4 ในกรณทเคยไดรบการรกษาสตรแรกทม docetaxel มากอน ไมสามารถใช docetaxel เปนยาสตร
ทสองได อาจพจารณาใช pemetrexed และ EGFR TKIs กรณ EGFR mutation positive สตรยาสาหรบมะเรงปอดระยะท IV สตรทสอง (second line drugs) ไดแก สตรท 1 คอ Docetaxel สตรท 2 คอ Pemetrexed*
67
สตรท 3 คอ EGFR TKIs* กรณ EGFR mutation positive และไมเคยไดรบมากอน หมายเหต * ยา Pemetrexed และ EGFR TKIs มหลกฐานเชงประจกษระดบ 1 แตยงไมไดรบการบรรจเขาในบญชยาหลกแหงชาต จงยงไมสามารถเบกจายจากสทธหลกประกนสขภาพแหงชาตได
สรปการรกษาดวยการผาตด กรณทผาตดแลวรายงานทางพยาธวทยา พบวาขอบเขตของการผาตดยงมรอยโรคอย (margin positive – R1, R2) ใหพจารณาเปนกรณดงน
1. Stage IA (T1ab N0) พจารณาผาตดซา (re-resection) เปนวธทแนะนาใหเลอก (preferred) หรอ การฉายรงส
2. Stage IB (T2a N0) และ Stage IIA (T2b N0) พจารณาผาตดซา + การใหเคมบาบด หรอการฉายรงส + การใหเคมบาบด
3. Stage IIA (T1ab-T2a N1) และ Stage IIB (T3 N0, T2b N1) พจารณาผาตดซารวมกบการใหเคมบาบด หรอ การใหเคมบาบดรวมกบการการฉายรงส +การใหเคมบาบด
4. Stage IIIA (T1-3 N2, T3 N1) พจารณาใหการเคมบาบดรวมกบการการฉายรงส + การใหเคมบาบด ขอบงชการรกษามะเรงปอด ชนด small cell lung cancer (SCLC) 1. Limited disease พ จ ารณ าผ าต ด lobectomy ร ว ม ก บ mediastinal node dissection or sampling ใน
clinical stage I (T1,2 N0) หลงจากไดตรวจ standard staging ซ งรวมท ง CT chest, upper abdomen และ brain ควรทา mediastinoscopy หรอ endoscopic staging เพ อ rule out occult nodal disease 1.1 พจารณาใหรงสรกษา (thoracic radiation) รวมกบยาเคมบาบด ไดแก combination cisplatin,
etoposide (4-6 cycle) 1.2 พจารณาการฉายรงสท สมองเพอปองกนการแพรกระจายของโรค (prophylactic cranial
irradiation) หลงการรกษาดวย thoracic radiation และเคมบาบดเสรจสนแลว ไดผลการรกษาแบบ complete or partial remission
1.3 พจารณารงสรกษาเพอบรรเทาอาการ (palliative radiotherapy) ในกรณทผ ปวยไมสามารถ รบ chemoradiation ได
2. Extensive disease 2.1 พจารณาใหยาเคมบาบด ไดแก combination cisplatin* with etoposide (4-6 cycles) 2.2 การใชรงสรกษาบรรเทาอาการเฉพาะท (palliative radiotherapy) ในรอยโรคทมการแพรกระจาย
เชน สมอง, กระดก เปนตน 2.3 พจารณาการฉายรงสรอยโรคในทรวงอก ในรายทมการตอบสนองทด ตอการใหยาเคมบาบด
68
66
1.2 ผปวยมะเรงปอดระยะ IV ทม performance status 2 ใหพจารณาการรกษาดวยยาเคมบาบด เปนรายๆ ไป โดยอาจพจารณาใชยาเคมบาบดชนดเดยวในการรกษา โดยคานงถงอายของผปวย เปนปจจยรองจาก performance status
1.3 การใหยาเคมบาบดตองมการตดตามผลการรกษาโดยดผลการตอบสนองทางรงสวทยารวมกบ performance status ของผปวยวาไดประโยชนจากการรกษาหรอไม และไมใหยาเคมบาบดมากกวา 6 cycles
สตรยาเคมบาบด สาหรบมะเรงปอดปอดระยะท IVสตรแรก (first line drugs) (Protocol ท 4) ใหเลอกสตรใดสตรหนงเทานน ดงน
สตรท 1 PE คอ cisplatin* รวมกบ etoposide สตรท 2 CG คอ cisplatin* รวมกบ gemcitabine สตรท 3 CbPac คอ carboplatin รวมกบ paclitaxel สตรท 4 กรณ EGFR mutation positive แนะนาใหใชยา EGFR TKIs**
หมายเหต * สามารถใช carboplatin แทน cisplatin ได ในกรณผปวยไมสามารถทนตอยา cisplatin ไดแก มความเสยงทจะรบสารนากอนใหยา cisplatin มภาวะการทางานของไตบกพรอง หรอ เกดอาการคลนไสอาเจยนทรนแรงแมไดรบยาตานอาเจยนทเหมาะสม ** ยา EGFR TKI มหลกฐานเชงประจกษระดบ 1 แตยงไมไดรบการบรรจเขาในบญชยาหลกแหงชาต จงยงไมสามารถเบกจายจากสทธหลกประกนสขภาพแหงชาตได 2. การใหยาเคมบาบดในการรกษาผปวยมะเรงปอดระยะท IV สตรทสอง (second line drugs) ขอพจารณา
2.1 ผปวยมะเรงปอดระยะท IV ทไดรบยาเคมบาบดสตรแรกไปแลว และยงม performance status 0 หรอ 1 อาจพจารณาใหยาเคมบาบดสตรทสองได
2.2 การใหยาเคมบาบดตองมการตดตามผลการรกษาโดยดผลการตอบสนองทางรงสวทยารวมกบ performance status ของผปวยวาไดประโยชนจากการรกษาหรอไมและใหยาเคมบาบดไดไมเกน 4-6 cycles
2.3 สตรยาทแนะนาใหใช คอ docetaxel (Protocol ท5) 2.4 ในกรณทเคยไดรบการรกษาสตรแรกทม docetaxel มากอน ไมสามารถใช docetaxel เปนยาสตร
ทสองได อาจพจารณาใช pemetrexed และ EGFR TKIs กรณ EGFR mutation positive สตรยาสาหรบมะเรงปอดระยะท IV สตรทสอง (second line drugs) ไดแก สตรท 1 คอ Docetaxel สตรท 2 คอ Pemetrexed*
67
สตรท 3 คอ EGFR TKIs* กรณ EGFR mutation positive และไมเคยไดรบมากอน หมายเหต * ยา Pemetrexed และ EGFR TKIs มหลกฐานเชงประจกษระดบ 1 แตยงไมไดรบการบรรจเขาในบญชยาหลกแหงชาต จงยงไมสามารถเบกจายจากสทธหลกประกนสขภาพแหงชาตได
สรปการรกษาดวยการผาตด กรณทผาตดแลวรายงานทางพยาธวทยา พบวาขอบเขตของการผาตดยงมรอยโรคอย (margin positive – R1, R2) ใหพจารณาเปนกรณดงน
1. Stage IA (T1ab N0) พจารณาผาตดซา (re-resection) เปนวธทแนะนาใหเลอก (preferred) หรอ การฉายรงส
2. Stage IB (T2a N0) และ Stage IIA (T2b N0) พจารณาผาตดซา + การใหเคมบาบด หรอการฉายรงส + การใหเคมบาบด
3. Stage IIA (T1ab-T2a N1) และ Stage IIB (T3 N0, T2b N1) พจารณาผาตดซารวมกบการใหเคมบาบด หรอ การใหเคมบาบดรวมกบการการฉายรงส +การใหเคมบาบด
4. Stage IIIA (T1-3 N2, T3 N1) พจารณาใหการเคมบาบดรวมกบการการฉายรงส + การใหเคมบาบด ขอบงชการรกษามะเรงปอด ชนด small cell lung cancer (SCLC) 1. Limited disease พ จ ารณ าผ าต ด lobectomy ร ว ม ก บ mediastinal node dissection or sampling ใน
clinical stage I (T1,2 N0) หลงจากไดตรวจ standard staging ซ งรวมท ง CT chest, upper abdomen และ brain ควรทา mediastinoscopy หรอ endoscopic staging เพ อ rule out occult nodal disease 1.1 พจารณาใหรงสรกษา (thoracic radiation) รวมกบยาเคมบาบด ไดแก combination cisplatin,
etoposide (4-6 cycle) 1.2 พจารณาการฉายรงสท สมองเพอปองกนการแพรกระจายของโรค (prophylactic cranial
irradiation) หลงการรกษาดวย thoracic radiation และเคมบาบดเสรจสนแลว ไดผลการรกษาแบบ complete or partial remission
1.3 พจารณารงสรกษาเพอบรรเทาอาการ (palliative radiotherapy) ในกรณทผ ปวยไมสามารถ รบ chemoradiation ได
2. Extensive disease 2.1 พจารณาใหยาเคมบาบด ไดแก combination cisplatin* with etoposide (4-6 cycles) 2.2 การใชรงสรกษาบรรเทาอาการเฉพาะท (palliative radiotherapy) ในรอยโรคทมการแพรกระจาย
เชน สมอง, กระดก เปนตน 2.3 พจารณาการฉายรงสรอยโรคในทรวงอก ในรายทมการตอบสนองทด ตอการใหยาเคมบาบด
69
68
2.4 พจารณาการฉายรงสท สมองเพอปองกนการแพรกระจายของโรค (prophylactic cranial irradiation) หลงการรกษาดวยเคมบาบดเสรจสนแลว ไดผลการรกษาแบบ complete หรอ partial response
หมายเหต * สามารถใช carboplatin แทน cisplatin ได ในกรณผปวยไมสามารถทนตอยา cisplatin ไดแก มความเสยงทจะรบสารนากอนใหยา cisplatin มภาวะการทางานของไตบกพรอง หรอ เกดอาการคลนไสอาเจยนทรนแรงแมไดรบยาตานอาเจยนทเหมาะสม
3. สาหรบมะเรงปอดกลมทเคยไดรบการรกษาและกลบมาเปนซา (recurrent SCLC) 3.1 พจารณารงสรกษาเพอบรรเทาอาการ (palliative radiotherapy) ในรอยโรคทมการกลบมาเปนซา
การแพรกระจาย เชน สมอง, กระดก เปนตน หรอรอยโรคในทรวงอก 3.2 หลงจากทลมเหลวตอการรกษาดวย first line cisplatin และ etoposide หรอ carboplatin และ
etoposide ใหตอการรกษาดวย CAV ไดแก combination cyclophosphamide, doxorubicin และ vincristine ซงสามารถใชเปน second-line regimen
3.3 หลงจากทลมเหลวตอการรกษาดวย first line CAV ไดแก combination cyclophosphamide, doxorubicin และ vincristine ใหตอการรกษาดวย cisplatin* และ etoposide ซงสามารถใชเปน second-line regimen
3.4 สามารถพจารณาเลอกใชสตรยารกษาสตรเดมในการรกษา SCLC ทกลบเปนซาโดยมระยะเวลาทโรคสงบนานกวา 6 เดอนหลงจากไดรบยาเคมบาบดสตรแรก
หมายเหต * สามารถใช carboplatin แทน cisplatin ได ในกรณผปวยไมสามารถทนตอยา cisplatin ไดแก มความเสยงทจะรบสารนากอนใหยา cisplatin มภาวะการทางานของไตบกพรอง หรอ เกดอาการคลนไสอาเจยนทรนแรง แมไดรบยาตานอาเจยนทเหมาะสม
4. การพจารณาการผาตดในกรณ 4.1 T1-2 N0 ทงกลมทวนจฉยไดกอนผาตดและกลมทไมไดผลชนเนอกอนผาตด (ในกลมทวนจฉยไดกอน
ผาตดจะใหยาเคมบาบดกอน) 4.2 ระยะท II (stage II) จาเพาะบางรายทมการตอบสนองดมากตอยาเคมบาบด อาจพจารณาผาตดเพอ
กาจดมะเรงสวนทยงตกคาง 4.3 กรณทม synchronous second primary lesion เรมดวยยาเคมบาบด เพอควบคม SCLC แลวผาตด
เพอรกษามะเรงชนดอนทมดวย (second primary lesion)
_________________________________________
Proto
col เพ
อการ
เบกจ
ายชด
เชยคา
รกษา
ผปวย
มะเรง
ปอด N
on-sm
all ce
ll Lu
ng C
ance
r ปงบ
ประม
าณ 25
61
Proto
col 1
: การ
รกษา
เสรมภ
ายหล
งการ
ผาตด
(Adju
vant
chem
othe
rapy)
ขนาด
และส
ตรขอ
งยาเค
มบาบ
ด การ
รกษา
เสรมห
ลงผา
ตดมะ
เรง no
n-sma
ll ce
ll lun
g can
cer
ลาดบ ท
สตร
ความ
ถ ตว
ยา
ขนาด
และว
ธใช
Dose
(m
g/m2 /d
ay)
Day
Cycle
จานว
นทใช
รวม(
mg/m
2 )
1A**
Cispla
tin*/
Vin
orelbi
ne
q 2
1 day
s Cis
platin
75
-80 m
g/m2 IV
day
1 75
-80
1 4
300-3
20
Vinore
lbine
25
-30 m
g/m2 IV
day 1
,8 25
-30
1,8
4 20
0-240
1B**
Cispla
tin/
Vinore
lbine
q 21 d
ays
Cispla
tin
50 m
g/m2 / d
ay 1,
8 50
1,8
4
400
Vinore
lbine
25
-30 m
g/m2 IV
day 1
,8 25
-30
1,8
4 20
0-240
2A
PE
q 21 d
ays
cispla
tin*
75-80
mg/m
2 IV d
ay 1
75-80
1
4 30
0-320
Eto
posid
e 10
0 mg/m
2 IV d
ay 1,
2,3
100
3 4
1,200
2
B Ca
rbopla
tin/
Etopo
side
q 21 d
ays
carbo
platin
(แท
น cis
platin
) AU
C 5-6
mg/m
l/min
in da
y 1
maxim
um to
tal
dose
< 75
0 1
4 3,0
00 m
g
Etopo
side
100 m
g/m2 IV
day
1,2,3
10
0 3
4 1,2
00
* สาม
ารถใช
Carbo
platin
AUC 5
-6 mg
/ml/m
in ใน
day 1
แทน
Cispla
tin ได
**
ทางเล
อกใช
cispla
tin/ v
inorel
bine ส
ามาร
ถใชแบ
บ 1A
หรอ
1B อย
างใดอ
ยางห
นง
70
68
2.4 พจารณาการฉายรงสท สมองเพอปองกนการแพรกระจายของโรค (prophylactic cranial irradiation) หลงการรกษาดวยเคมบาบดเสรจสนแลว ไดผลการรกษาแบบ complete หรอ partial response
หมายเหต * สามารถใช carboplatin แทน cisplatin ได ในกรณผปวยไมสามารถทนตอยา cisplatin ไดแก มความเสยงทจะรบสารนากอนใหยา cisplatin มภาวะการทางานของไตบกพรอง หรอ เกดอาการคลนไสอาเจยนทรนแรงแมไดรบยาตานอาเจยนทเหมาะสม
3. สาหรบมะเรงปอดกลมทเคยไดรบการรกษาและกลบมาเปนซา (recurrent SCLC) 3.1 พจารณารงสรกษาเพอบรรเทาอาการ (palliative radiotherapy) ในรอยโรคทมการกลบมาเปนซา
การแพรกระจาย เชน สมอง, กระดก เปนตน หรอรอยโรคในทรวงอก 3.2 หลงจากทลมเหลวตอการรกษาดวย first line cisplatin และ etoposide หรอ carboplatin และ
etoposide ใหตอการรกษาดวย CAV ไดแก combination cyclophosphamide, doxorubicin และ vincristine ซงสามารถใชเปน second-line regimen
3.3 หลงจากทลมเหลวตอการรกษาดวย first line CAV ไดแก combination cyclophosphamide, doxorubicin และ vincristine ใหตอการรกษาดวย cisplatin* และ etoposide ซงสามารถใชเปน second-line regimen
3.4 สามารถพจารณาเลอกใชสตรยารกษาสตรเดมในการรกษา SCLC ทกลบเปนซาโดยมระยะเวลาทโรคสงบนานกวา 6 เดอนหลงจากไดรบยาเคมบาบดสตรแรก
หมายเหต * สามารถใช carboplatin แทน cisplatin ได ในกรณผปวยไมสามารถทนตอยา cisplatin ไดแก มความเสยงทจะรบสารนากอนใหยา cisplatin มภาวะการทางานของไตบกพรอง หรอ เกดอาการคลนไสอาเจยนทรนแรง แมไดรบยาตานอาเจยนทเหมาะสม
4. การพจารณาการผาตดในกรณ 4.1 T1-2 N0 ทงกลมทวนจฉยไดกอนผาตดและกลมทไมไดผลชนเนอกอนผาตด (ในกลมทวนจฉยไดกอน
ผาตดจะใหยาเคมบาบดกอน) 4.2 ระยะท II (stage II) จาเพาะบางรายทมการตอบสนองดมากตอยาเคมบาบด อาจพจารณาผาตดเพอ
กาจดมะเรงสวนทยงตกคาง 4.3 กรณทม synchronous second primary lesion เรมดวยยาเคมบาบด เพอควบคม SCLC แลวผาตด
เพอรกษามะเรงชนดอนทมดวย (second primary lesion)
_________________________________________
Proto
col เพ
อการ
เบกจ
ายชด
เชยคา
รกษา
ผปวย
มะเรง
ปอด N
on-sm
all ce
ll Lu
ng C
ance
r ปงบ
ประม
าณ 25
61
Proto
col 1
: การ
รกษา
เสรมภ
ายหล
งการ
ผาตด
(Adju
vant
chem
othe
rapy)
ขนาด
และส
ตรขอ
งยาเค
มบาบ
ด การ
รกษา
เสรมห
ลงผา
ตดมะ
เรง no
n-sma
ll ce
ll lun
g can
cer
ลาดบ ท
สตร
ความ
ถ ตว
ยา
ขนาด
และว
ธใช
Dose
(m
g/m2 /d
ay)
Day
Cycle
จานว
นทใช
รวม(
mg/m
2 )
1A**
Cispla
tin*/
Vin
orelbi
ne
q 2
1 day
s Cis
platin
75
-80 m
g/m2 IV
day
1 75
-80
1 4
300-3
20
Vinore
lbine
25
-30 m
g/m2 IV
day 1
,8 25
-30
1,8
4 20
0-240
1B**
Cispla
tin/
Vinore
lbine
q 21 d
ays
Cispla
tin
50 m
g/m2 / d
ay 1,
8 50
1,8
4
400
Vinore
lbine
25
-30 m
g/m2 IV
day 1
,8 25
-30
1,8
4 20
0-240
2A
PE
q 21 d
ays
cispla
tin*
75-80
mg/m
2 IV d
ay 1
75-80
1
4 30
0-320
Eto
posid
e 10
0 mg/m
2 IV d
ay 1,
2,3
100
3 4
1,200
2
B Ca
rbopla
tin/
Etopo
side
q 21 d
ays
carbo
platin
(แท
น cis
platin
) AU
C 5-6
mg/m
l/min
in da
y 1
maxim
um to
tal
dose
< 75
0 1
4 3,0
00 m
g
Etopo
side
100 m
g/m2 IV
day
1,2,3
10
0 3
4 1,2
00
* สาม
ารถใช
Carbo
platin
AUC 5
-6 mg
/ml/m
in ใน
day 1
แทน
Cispla
tin ได
**
ทางเล
อกใช
cispla
tin/ v
inorel
bine ส
ามาร
ถใชแบ
บ 1A
หรอ
1B อย
างใดอ
ยางห
นง
71
Proto
col 2
: การ
รกษา
เคมบา
บดรว
มกบก
ารฉา
ยรงส
สาหร
บมะเร
งปอด
ระยะ
ท II ท
มขอห
ามใน
การผ
าตด แ
ละมะ
เรงปอ
ดระย
ะลกล
ามเฉพ
าะทร
ะยะ I
II ขน
าดแล
ะสตร
ของย
าเคมบ
าบดร
วมกบ
การฉ
ายรงส
มะเรง
non-s
mall
cell
lung c
ance
r ลา
ดบ ท สต
ร คว
ามถ
ตวยา
ขน
าดแล
ะวธใช
Do
se
(mg/m
2 /day
) Da
y Cy
cle
จานว
นทใช
รวม
(mg/m
2 ) 1A
PE
STE
P 1
q 42 d
ays
Cispla
tin*
50mg
/m2 IV
day
1,8,2
9,36
50
4 1
200
Etopo
side
50 m
g/m2 IV
day 1
-5,29
-33 ขอ
งการ
ฉายร
งสระ
ยะเวล
าประ
มาณ
6-7 สป
ดาห
50
10
1 50
0
PE S
TEP 2
***
q 21 d
ays
Cispla
tin*
80 m
g/m2 IV
day
1 80
1
2 16
0 Eto
posid
e 10
0 mg/m
2 IV da
y 1,2,
3 10
0 3
2 60
0 1B
PE
STE
P 1
q 42 d
ays
Carbo
platin
(แท
น cis
platin
) AU
C 5-6
mg/m
l/min
IV da
y 1,29
ma
ximum
total
dose
< 7
50
2 1
1,500
mg
Etopo
side
50 m
g/m2 IV
day
1-5,2
9-33 ข
องกา
รฉา
ยรงส
ระยะ
เวลาป
ระมา
ณ 6-7
สปดา
ห 50
10
1
500
PE S
TEP 2
***
q 21 d
ays
Carbo
platin
(แท
น cis
platin
) AU
C 5-6
mg/m
l/min
IV da
y 1
maxim
um to
tal do
se
< 750
1
2 1,5
00 m
g
Etopo
side
100 m
g/m2 IV
day 1
,2,3
100
3 2
600
2 Cb
Pac S
TEP 1
q 7 da
ys Ca
rbopla
tin
AUC 2
mg/m
l/min
day
1,8,15
,22,29
,33
maxim
um to
tal do
se
< 300
1
6 1,8
00 m
g
Pacli
taxel
50 m
g/m2
IV da
y 1,8
,15,22
,29,33
ขอ
งการ
ฉายร
งส ระ
ยะเวล
าประ
มาณ
6-7
สปดา
ห
50
1 6
300
CbPa
c STE
P 2
q 21 d
ays
Carbo
platin
AU
C 5-6
mg/m
l/min
day 1
ma
ximum
total
dose
1
2 1,5
00 m
g
ลาดบ ท
สตร
ความ
ถ ตว
ยา
ขนาด
และว
ธใช
Dose
(m
g/m2 /d
ay)
Day
Cycle
จา
นวนท
ใชรว
ม(m
g/m2 )
< 750
Pa
clitax
el 20
0 mg
/m2 IV
in da
y 1
200
1 2
400
* สาม
ารถใช
carbo
platin
AUC 5
-6 mg
/ml/m
in ใน
day 1
และ 2
9 แทน
cisp
latin
ได
** สา
มารถ
ใชยาใน
สตรท
มยาช
นดเดม
ในกา
รรกษ
าเสรม
(Prot
ocol
1) ให
เพมเต
มจาก
การให
ยารว
มกบก
ารฉา
ยรงส
ไดอก
2 cy
cle
*** PE
STEP
2 อา
จพจา
รณาให
ในรา
ยทมก
ารตอ
บสนอ
งดแล
ะ res
idual
tumor,
PS =
ECOG
0-2
หมาย
เหต
1) ขน
ตอนใ
หเลอก
ใช สต
รใดสต
รหนง
ใน 1A
, 1B,
2 2
) STE
P1 สา
มารถ
ตอดว
ย STE
P2 ขอ
งสตร
อนได
(กรณ
ใช ca
rbopla
tin แท
น cis
platin
)
72
ลาดบ ท
สตร
ความ
ถ ตว
ยา
ขนาด
และว
ธใช
Dose
(m
g/m2 /d
ay)
Day
Cycle
จา
นวนท
ใชรว
ม(m
g/m2 )
< 750
Pa
clitax
el 20
0 mg
/m2 IV
in da
y 1
200
1 2
400
* สาม
ารถใช
carbo
platin
AUC 5
-6 mg
/ml/m
in ใน
day 1
และ 2
9 แทน
cisp
latin
ได
** สา
มารถ
ใชยาใน
สตรท
มยาช
นดเดม
ในกา
รรกษ
าเสรม
(Prot
ocol
1) ให
เพมเต
มจาก
การให
ยารว
มกบก
ารฉา
ยรงส
ไดอก
2 cy
cle
*** PE
STEP
2 อา
จพจา
รณาให
ในรา
ยทมก
ารตอ
บสนอ
งดแล
ะ res
idual
tumor,
PS =
ECOG
0-2
หมาย
เหต
1) ขน
ตอนใ
หเลอก
ใช สต
รใดสต
รหนง
ใน 1A
, 1B,
2 2
) STE
P1 สา
มารถ
ตอดว
ย STE
P2 ขอ
งสตร
อนได
(กรณ
ใช ca
rbopla
tin แท
น cis
platin
)
73
Proto
col 3
: การ
รกษา
เคมบา
บดนา
หนาก
ารผา
ตด (
neoa
djuva
nt ch
emot
herap
y) ใน
มะเรง
ปอดล
กลาม
เฉพาะ
ท (p
oten
tial r
esec
table
stage
IIIA)
ลา
ดบ ท สต
ร คว
ามถ
ตวยา
ขน
าดแล
ะวธใช
Do
se
(mg/m
2 /day
) Da
y Cy
cle
จานว
นทใช
รวม
(mg/m
2 ) 1A
PE
q 2
1 day
s Cis
platin
* 80
mg/m
2 IV d
ay 1
80
1 3-4
24
0-320
Eto
posid
e 10
0 mg/m
2 IV da
y 1,2,
3 10
0 3
3-4
900-1
,200
1B
Carbo
platin
/ eto
posid
e q 2
1 day
s Ca
rbopla
tin
(แทน
cispla
tin)
AUC 5
-6 mg
/ml/m
in in
day
1 ma
ximum
total
dose
< 7
50
1 3-4
2,2
50-3,
000 m
g
Etopo
side
100 m
g/m2 IV
day 1
,2,3
100
3 3-4
90
0-1,20
0 2A
CG
q 2
1 day
s Cis
platin
* 80
mg./
m2 IV d
ay 1
80
1 3-4
24
0-320
Ge
mcita
bine
1,000
mg/m
2 IV da
y 1,8
1,0
00
2 3-4
6,0
00-8,
000
2B
Carbo
platin
/ ge
mcita
bline
q 2
1 day
s Ca
rbopla
tin
(แทน
Cispla
tin)
AUC 5
mg/m
l/min
in
day 1
maxim
um to
tal do
se
< 750
1
3-4
2,250
-3,00
0 mg
Gemc
itabin
e 1,0
00 m
g/m2 IV
day 1
,8
1,000
2
3-4
6,000
-8,00
0 3
CbPa
c q 2
1 day
s Ca
rbopla
tin
AUC 5
-6 mg
/ml/m
in
day 1
ma
ximum
total
dose
< 7
50
1 3
2,250
mg
Pacli
taxel
200 m
g/m2 IV
day 1
20
0 1
3 60
0 * ส
ามาร
ถใช ca
rbopla
tin AU
C 5-6
mg/m
l/min
ใน da
y 1 แท
น cis
platin
ได
Proto
col 4
: การ
รกษา
เคมบา
บด มะ
เรงปอ
ดทระ
ยะแพ
รกระ
จาย I
IIB แล
ะ IV (
First
line d
rugs)
ขน
าดแล
ะสตร
ของย
าเคมบ
าบดม
ะเรง n
on-sm
all ce
ll lun
g can
cer ร
ะยะแ
พรกร
ะจาย
IIIB แ
ละ IV
(Firs
t line
dru
gs)
ลาดบ
ท สต
ร คว
ามถ
ตวยา
ขน
าดแล
ะวธใช
Do
se
(mg/m
2 /day
) Da
y Cy
cleจา
นวนท
ใชรว
ม (m
g/m2 )
1A
PE
q 2
1 day
s Cis
platin
* 80
mg/m
2 IV d
ay 1
80
1 4-6
32
0-480
Eto
posid
e 10
0 mg/m
2 IV da
y 1,2,
3 10
0 3
4-6
1,200
-1,80
0 1B
Ca
rbopla
tin/
etopo
side
q 21 d
ays
Carbo
platin
(แท
น Cis
platin
) AU
C 5-6
mg/m
l/min
in da
y 1
maxim
um to
tal do
se
< 750
1
4-6
3,000
-4,50
0 mg
Etopo
side
100 m
g/m2 IV
day 1
,2,3
100
3 4-6
1,2
00-1,
800
2A
CG
q 21 d
ays
Cispla
tin*
80 m
g./m2 IV
day
1 80
1
4-6
320-4
80
Gemc
itabin
e 1,0
00 m
g/m2 IV
day 1
,8
1,000
2
4-6
8,000
-12,00
0 2B
Ca
rbopla
tin/
gemc
itabli
ne
q 21 d
ays
Carbo
platin
(แท
น Cis
platin
) AU
C 5 m
g/ml/m
in in
day 1
ma
ximum
total
dose
< 7
50
1 4-6
3,0
00-4,
500 m
g
Gemc
itabin
e 1,0
00mg
/m2 IV
day 1
,8
1,000
2
4-6
8,000
-12,00
0 3
CbPa
c q 2
1 day
s Ca
rbopla
tin
AUC 5
-6 mg
/ml/m
in da
y 1
maxim
um to
tal do
se
< 750
1
4-6
3,000
-4,50
0 mg
Pacli
taxel
200 m
g/m2 IV
day 1
20
0 1
4-6
800-1
,200
* สาม
ารถใช
Carbo
platin
AUC 5
-6 mg
/ml/m
in ใน
day 1
แทน
Cispla
tin ได
74
Proto
col 4
: การ
รกษา
เคมบา
บด มะ
เรงปอ
ดทระ
ยะแพ
รกระ
จาย I
IIB แล
ะ IV (
First
line d
rugs)
ขน
าดแล
ะสตร
ของย
าเคมบ
าบดม
ะเรง n
on-sm
all ce
ll lun
g can
cer ร
ะยะแ
พรกร
ะจาย
IIIB แ
ละ IV
(Firs
t line
dru
gs)
ลาดบ
ท สต
ร คว
ามถ
ตวยา
ขน
าดแล
ะวธใช
Do
se
(mg/m
2 /day
) Da
y Cy
cleจา
นวนท
ใชรว
ม (m
g/m2 )
1A
PE
q 2
1 day
s Cis
platin
* 80
mg/m
2 IV d
ay 1
80
1 4-6
32
0-480
Eto
posid
e 10
0 mg/m
2 IV da
y 1,2,
3 10
0 3
4-6
1,200
-1,80
0 1B
Ca
rbopla
tin/
etopo
side
q 21 d
ays
Carbo
platin
(แท
น Cis
platin
) AU
C 5-6
mg/m
l/min
in da
y 1
maxim
um to
tal do
se
< 750
1
4-6
3,000
-4,50
0 mg
Etopo
side
100 m
g/m2 IV
day 1
,2,3
100
3 4-6
1,2
00-1,
800
2A
CG
q 21 d
ays
Cispla
tin*
80 m
g./m2 IV
day
1 80
1
4-6
320-4
80
Gemc
itabin
e 1,0
00 m
g/m2 IV
day 1
,8
1,000
2
4-6
8,000
-12,00
0 2B
Ca
rbopla
tin/
gemc
itabli
ne
q 21 d
ays
Carbo
platin
(แท
น Cis
platin
) AU
C 5 m
g/ml/m
in in
day 1
ma
ximum
total
dose
< 7
50
1 4-6
3,0
00-4,
500 m
g
Gemc
itabin
e 1,0
00mg
/m2 IV
day 1
,8
1,000
2
4-6
8,000
-12,00
0 3
CbPa
c q 2
1 day
s Ca
rbopla
tin
AUC 5
-6 mg
/ml/m
in da
y 1
maxim
um to
tal do
se
< 750
1
4-6
3,000
-4,50
0 mg
Pacli
taxel
200 m
g/m2 IV
day 1
20
0 1
4-6
800-1
,200
* สาม
ารถใช
Carbo
platin
AUC 5
-6 mg
/ml/m
in ใน
day 1
แทน
Cispla
tin ได
75
Proto
col 5
: การ
รกษา
เคมบา
บด มะ
เรงปอ
ดทระ
ยะแพ
รกระ
จาย I
IIB แล
ะ IV (
Seco
nd lin
e dru
gs)
ขนาด
และส
ตรขอ
งยาเค
มบาบ
ดมะเร
ง non
-small
cell
lung c
ance
r ระย
ะแพร
กระจ
าย III
B และ
IV (S
econ
d lin
e dru
gs)
ลาดบ ท
สตร
ความ
ถ ตว
ยา
ขนาด
และว
ธใช
Dose
(m
g/m2 /d
ay)
Day
Cycle
จา
นวนท
ใชรว
ม (mg
/m2 )
1 Do
cetax
el q 2
1 day
s Do
cetax
el 60
-75 m
g/m2 IV
day 1
60
-75
1 4-6
30
0-450
76
Proto
col เพ
อการ
เบกจ
ายชด
เชยคา
รกษา
ผปวย
มะเรง
ปอด s
mall
cell
Lung
Can
cer ป
งบปร
ะมาณ
2561
ขนาด
และส
ตรขอ
งเคมบ
าบดใ
นมะเร
ง sma
ll ce
ll lun
g can
cer
ลา
ดบท
สตร
ความ
ถ ตว
ยา
ขนาด
และว
ธใช
Dose
(m
g/m2 /d
ay)
Day
Cycle
จานว
นทใช
รวม
(mg/m
2 ) 1
CAV
q 21 d
ays
cyclo
phos
pham
ide
800-1
,000 m
g/m2 IV
day 1
80
0-1,00
0 1
4-6
4,000
-6,00
0 do
xorub
icin
40-50
mg/m
2 IV da
y 1
40-50
1
4-6
200-3
00
vincri
stine
1.4
mg/m
2 IV (m
axim
um to
tal
dose
2 mg
per in
jectio
n) da
y 1
2 1
4-6
8-12
2 PE
1 q 2
1 day
s cis
platin
25
mg/m
2 IV d
ay 1-
3 25
3
4-6
300-4
50
etopo
side
100 m
g/m2 IV
day 1
-3 10
0 3
4-6
1,200
-1,80
0 3A
PE
2 q 2
1 day
s cis
platin
* 80
mg/m
2 IV
day 1
80
1
4-6
320-4
80
etopo
side
100 m
g/m2 IV
day 1
-3 10
0 3
4-6
1,200
-1,80
0 3B
PE
2 q 2
1 day
s ca
rbopla
tin*
(แท
น cis
platin
) AU
C 5-6
mg/m
l/min
ใน da
y 1
maxim
um to
tal
dose
< 75
0 1
4-6
3,000
-4,50
0 mg
etopo
side
100 m
g/m2 IV
day 1
,2,3
100
3 4-6
1,2
00-1,
800
หมาย
เหต
ใชสต
รใดสต
รหนง
ให 4
-6 cy
cle
* ส
ามาร
ถใช ca
rbopla
tin AU
C 5-6
mg/m
l/min
ใน da
y 1 แท
น cis
platin
ได
77
Proto
col เพ
อการ
เบกจ
ายชด
เชยคา
รกษา
ผปวย
มะเรง
ปอด s
mall
cell
Lung
Can
cer ป
งบปร
ะมาณ
2561
ขนาด
และส
ตรขอ
งเคมบ
าบดใ
นมะเร
ง sma
ll ce
ll lun
g can
cer
ลา
ดบท
สตร
ความ
ถ ตว
ยา
ขนาด
และว
ธใช
Dose
(m
g/m2 /d
ay)
Day
Cycle
จานว
นทใช
รวม
(mg/m
2 ) 1
CAV
q 21 d
ays
cyclo
phos
pham
ide
800-1
,000 m
g/m2 IV
day 1
80
0-1,00
0 1
4-6
4,000
-6,00
0 do
xorub
icin
40-50
mg/m
2 IV da
y 1
40-50
1
4-6
200-3
00
vincri
stine
1.4
mg/m
2 IV (m
axim
um to
tal
dose
2 mg
per in
jectio
n) da
y 1
2 1
4-6
8-12
2 PE
1 q 2
1 day
s cis
platin
25
mg/m
2 IV d
ay 1-
3 25
3
4-6
300-4
50
etopo
side
100 m
g/m2 IV
day 1
-3 10
0 3
4-6
1,200
-1,80
0 3A
PE
2 q 2
1 day
s cis
platin
* 80
mg/m
2 IV
day 1
80
1
4-6
320-4
80
etopo
side
100 m
g/m2 IV
day 1
-3 10
0 3
4-6
1,200
-1,80
0 3B
PE
2 q 2
1 day
s ca
rbopla
tin*
(แท
น cis
platin
) AU
C 5-6
mg/m
l/min
ใน da
y 1
maxim
um to
tal
dose
< 75
0 1
4-6
3,000
-4,50
0 mg
etopo
side
100 m
g/m2 IV
day 1
,2,3
100
3 4-6
1,2
00-1,
800
หมาย
เหต
ใชสต
รใดสต
รหนง
ให 4
-6 cy
cle
* ส
ามาร
ถใช ca
rbopla
tin AU
C 5-6
mg/m
l/min
ใน da
y 1 แท
น cis
platin
ได
76
บทท 7 แนวทางการรกษาผปวยโรคมะเรงลาไสใหญและลาไสตรง ในระบบหลกประกนสขภาพแหงชาต ปงบประมาณ 2561
ความเจรญกาวหนาทางเทคโนโลยทางการแพทยในปจจบนทาใหเกดนวตกรรมทางการรกษาพยาบาล
ผปวยโรคมะเรงอยางตอเนอง สานกงานหลกประกนสขภาพแหงชาตจงทบทวนการจายชดเชยคาบรการกรณคาใชจายสงสาหรบผปวยโรคมะเรงลาไสใหญและลาไสตรง โดยกาหนด Protocol เพอการเบกจายตามแนวทางการรกษาฉบบลาสดและผ านการพจารณาโดยความรวมมอของผเชยวชาญสาขาทเกยวของ ดงน
ขอบงชการรกษามะเรงลาไสใหญ (Colon) การรกษาโรคมะเรงลาไสใหญประกอบดวย การผาตดซงถอเปนการรกษาหลกและเสรมดวยการ
ใหยาเคมบาบด และการใหรงสรกษา โดยใหพจารณาตามขอบงชในผปวยและความเหมาะสม
1. มะเรงลาไสใหญ Stage I (T1-2 No Mo) ไมมขอบงชในการใหยาเคมบาบดหรอรงสรกษา
2. มะเรงลาไสใหญ Stage II การใหยาเคมบาบดและรงสรกษาในผปวยทมความเสยงสง (High-risk stage II Colon cancer) แบงเปน 2 กลมคอ
2.1 พจารณาให Adjuvant chemotherapy รวมดวยในกลมทมความเสยงสงตอการแพรกระจาย ไปอวยวะอน (Stage II Colon cancer with high risk factors for Systemic recurrence) คอ T3 หรอ T4 lesion Colon cancer (R0) ทมขอใดขอหนงดงตอไปน
a. Poorly differentiated หรอ Undifferentiated tumor b. Lymphatic หรอVascular หรอ Perineural invasion c. Bowel obstruction d. Localized perforation e. Resected lymph node less than 12 nodes
2.2 พจารณาให Adjuvant chemotherapy และอาจพจารณาใหรงสรกษาเฉพาะบางตาแหนงทม
ความเสยงสงตอการเกดการกลบเปนซา (Stage II Colon cancer with high risk for local recurrence) ไดแก
a. T3 or T4 with localized perforation b. Positive margin หรอ closed margin c. T4 lesion เฉพาะ ในกรณทไมสามารถผาตด en bloc resection ไดหมด
78
76
บทท 7 แนวทางการรกษาผปวยโรคมะเรงลาไสใหญและลาไสตรง ในระบบหลกประกนสขภาพแหงชาต ปงบประมาณ 2561
ความเจรญกาวหนาทางเทคโนโลยทางการแพทยในปจจบนทาใหเกดนวตกรรมทางการรกษาพยาบาล
ผปวยโรคมะเรงอยางตอเนอง สานกงานหลกประกนสขภาพแหงชาตจงทบทวนการจายชดเชยคาบรการกรณคาใชจายสงสาหรบผปวยโรคมะเรงลาไสใหญและลาไสตรง โดยกาหนด Protocol เพอการเบกจายตามแนวทางการรกษาฉบบลาสดและผ านการพจารณาโดยความรวมมอของผเชยวชาญสาขาทเกยวของ ดงน
ขอบงชการรกษามะเรงลาไสใหญ (Colon) การรกษาโรคมะเรงลาไสใหญประกอบดวย การผาตดซงถอเปนการรกษาหลกและเสรมดวยการ
ใหยาเคมบาบด และการใหรงสรกษา โดยใหพจารณาตามขอบงชในผปวยและความเหมาะสม
1. มะเรงลาไสใหญ Stage I (T1-2 No Mo) ไมมขอบงชในการใหยาเคมบาบดหรอรงสรกษา
2. มะเรงลาไสใหญ Stage II การใหยาเคมบาบดและรงสรกษาในผปวยทมความเสยงสง (High-risk stage II Colon cancer) แบงเปน 2 กลมคอ
2.1 พจารณาให Adjuvant chemotherapy รวมดวยในกลมทมความเสยงสงตอการแพรกระจาย ไปอวยวะอน (Stage II Colon cancer with high risk factors for Systemic recurrence) คอ T3 หรอ T4 lesion Colon cancer (R0) ทมขอใดขอหนงดงตอไปน
a. Poorly differentiated หรอ Undifferentiated tumor b. Lymphatic หรอVascular หรอ Perineural invasion c. Bowel obstruction d. Localized perforation e. Resected lymph node less than 12 nodes
2.2 พจารณาให Adjuvant chemotherapy และอาจพจารณาใหรงสรกษาเฉพาะบางตาแหนงทม
ความเสยงสงตอการเกดการกลบเปนซา (Stage II Colon cancer with high risk for local recurrence) ไดแก
a. T3 or T4 with localized perforation b. Positive margin หรอ closed margin c. T4 lesion เฉพาะ ในกรณทไมสามารถผาตด en bloc resection ไดหมด
79
77
สตรยา - สตรท 1 5FU based regimen - สตรท 2 Tegafur+uracil/Leucovorin - สตรท 3 Capecitabine***
(ยา Capecitabine*** ไมมข อบงชในบญชยาหลกแหงชาต แตมขอมลเชงประจกษวาไดผลในการรกษาในมะเรงลาไสใหญระยะท 2)
3. มะเรงลาไสใหญ Stage III Stage III A T1-2 N1 M0 Stage III B T3-4 N1 Mo Stage III C any T N2 M0
พจารณาให Adjuvant chemotherapy ทกรายยกเวนในกรณทมขอหามหรอสภาพรางกาย ไมเหมาะสม สวนรงสรกษานนอาจพจารณาในราย T4 lesion (Positive margin หรอ closed margin, T4 lesion เฉพาะ ในกรณทไมสามารถผาตด en bloc resection ไดหมด)
สตรยา - สตรท 1 5FU based regimen intravenous (IV) - สตรท 2 FOLFOX (FOLFOX4 or mFOLFOX6) - สตรท 3 capecitabine***+OX - สตรท 4 capecitabine***
หมายเหต Oxaliplatin พจารณาใชในกรณผปวยอายนอยกวา 75 ป โดยมการประเมน PS กอนใชเมอ ECOG PS = 0-1 โดยตดตามผลขางเคยง peripheral neuropathy อยางใกลชด และแนะนาใหหยดใช oxaliplatin เมอม peripheral neuropathy grade 2 แนะนาพจารณาใชสตร FOLFOX กอน แตสามารถพจารณาใชสตร Capecitabine+oxaliplatin
***(ยา Capecitabine ไมมขอบงชในบญชยาหลกแหงชาต แตมขอมลหลกฐานเชงประจกษวา ไดผลในการรกษาในมะเรงลาไสใหญระยะท 3)
4. มะเรงลาไสใหญ Stage IV, any T any N M1 4.1 Liver or Lung Metastasis
4.1.1 ถาสามารถผาตดสวนของ Liver or Lung metastasis ออกไดหมด (Curative resection) ควรพจารณาให Adjuvant chemotherapy การผาตด Liver metastasis นน อาจผาตดพรอมกบการผาตดโรคมะเรงลาไสใหญ หรอผาตดภายหลง (แนะนาใหภายในระยะเวลา 12 สปดาห)
4.1.2 ถาไมสามารถผา ตดสวนของ Liver or Lung metastasis ออกได (Unresectable liver metastasis) อาจพจารณาให chemotherapy กอนแลวดการตอบสนองของกอนมะเรงมการตอบสนองหรอไม ถามการตอบสนองดอาจทาการผาตดไดในภายหลงแลวตามดวย Adjuvant chemotherapy หรอ พจารณาให
78
Palliative care สตรยา - สตรท 1 5FU based regimen - สตรท 2 FOLFOX (FOLFOX4 or mFOLFOX6)*** - สตรท 3 Capecitabine+OX*** - สตรท 4 Capecitabine***
(ยา oxaliplatin อยระหวางรออนมตจากบญชยาหลกแหงชาต เพราะมขอมลเชงประจกษวาไดผลในการรกษา)
(ยา Capecitabine ไมมขอบงชในบญชยาหลกแหงชาต แตมขอมลเชงประจกษวาไดผลในการรกษาในมะเรงลาไสใหญ ระยะท 4 ไมแตกตางกบยา 5FU)
4.1.3 การรกษาดวย Radiofrequency ablation เปนวธการรกษา Liver metastasis ทไดมาตรฐานอกวธหนง (คาแนะนาระดบ2B)
4.2 Metastasis ท ไม สามารถผ า ตด ไ ด พจารณาใหPalliative chemotherapy หรอ Palliative radiotherapy โดยพจารณาใหรงสรกษาไดเพอบรรเทาความปวด เลอดออกหรอเปนแผล การกดเบยดเนอเยอปกต การอดกนอวยวะทเปนทอกลวง การกดทบไขสนหลง หลอดเลอดดาใหญอดตน ทเกดจากกอนมะเรง โดยตองคานงถงผลการรกษา ผลขางเคยงของการรกษา สภาพรางกาย ความสะดวกในการเดนทางมารกษาของผปวย ทงนแพทยควรใหขอมลดงกลาวอยางเพยงพอ เพอใหผปวยและครอบครวสามารตดสนใจไดเอง
สตรยา - สตรท 1 5FU based regimen - สตรท 2 FOLFOX (FOLFOX4 or mFOLFOX6) - สตรท 3 Capecitabine + OX*** - สตรท 4 Capecitabine***
(ยา oxaliplatin อยระหวางรออนมตจากบญชยาหลกแหงชาต เพราะมขอมลเชงประจกษวาไดผลในการรกษา)
(ยา Capecitabine ไมมขอบงชในบญชยาหลกแหงชาต แตมขอมลเชงประจกษวาไดผลในการรกษามะเรงลาไสใหญระยะท 4 ไมแตกตางกบยา 5FU)
เครองมอทใชในการรกษาตองใชรงสแกมมา หรอ รงสเอกซ หรอ รงสอเลกตรอน มพลงสงมากกวาลานโวลท สามารถวางลาร งส ไ ดหลายเทคนคไดแก conventional Radiotherapy, 3-D Conformal Radiotherapy, IMRT (Intensity Modulated Radiotherapy), VMAT (Volumetric Modulated Arc Therapy)
80
77
สตรยา - สตรท 1 5FU based regimen - สตรท 2 Tegafur+uracil/Leucovorin - สตรท 3 Capecitabine***
(ยา Capecitabine*** ไมมข อบงชในบญชยาหลกแหงชาต แตมขอมลเชงประจกษวาไดผลในการรกษาในมะเรงลาไสใหญระยะท 2)
3. มะเรงลาไสใหญ Stage III Stage III A T1-2 N1 M0 Stage III B T3-4 N1 Mo Stage III C any T N2 M0
พจารณาให Adjuvant chemotherapy ทกรายยกเวนในกรณทมขอหามหรอสภาพรางกาย ไมเหมาะสม สวนรงสรกษานนอาจพจารณาในราย T4 lesion (Positive margin หรอ closed margin, T4 lesion เฉพาะ ในกรณทไมสามารถผาตด en bloc resection ไดหมด)
สตรยา - สตรท 1 5FU based regimen intravenous (IV) - สตรท 2 FOLFOX (FOLFOX4 or mFOLFOX6) - สตรท 3 capecitabine***+OX - สตรท 4 capecitabine***
หมายเหต Oxaliplatin พจารณาใชในกรณผปวยอายนอยกวา 75 ป โดยมการประเมน PS กอนใชเมอ ECOG PS = 0-1 โดยตดตามผลขางเคยง peripheral neuropathy อยางใกลชด และแนะนาใหหยดใช oxaliplatin เมอม peripheral neuropathy grade 2 แนะนาพจารณาใชสตร FOLFOX กอน แตสามารถพจารณาใชสตร Capecitabine+oxaliplatin
***(ยา Capecitabine ไมมขอบงชในบญชยาหลกแหงชาต แตมขอมลหลกฐานเชงประจกษวา ไดผลในการรกษาในมะเรงลาไสใหญระยะท 3)
4. มะเรงลาไสใหญ Stage IV, any T any N M1 4.1 Liver or Lung Metastasis
4.1.1 ถาสามารถผาตดสวนของ Liver or Lung metastasis ออกไดหมด (Curative resection) ควรพจารณาให Adjuvant chemotherapy การผาตด Liver metastasis นน อาจผาตดพรอมกบการผาตดโรคมะเรงลาไสใหญ หรอผาตดภายหลง (แนะนาใหภายในระยะเวลา 12 สปดาห)
4.1.2 ถาไมสามารถผา ตดสวนของ Liver or Lung metastasis ออกได (Unresectable liver metastasis) อาจพจารณาให chemotherapy กอนแลวดการตอบสนองของกอนมะเรงมการตอบสนองหรอไม ถามการตอบสนองดอาจทาการผาตดไดในภายหลงแลวตามดวย Adjuvant chemotherapy หรอ พจารณาให
78
Palliative care สตรยา - สตรท 1 5FU based regimen - สตรท 2 FOLFOX (FOLFOX4 or mFOLFOX6)*** - สตรท 3 Capecitabine+OX*** - สตรท 4 Capecitabine***
(ยา oxaliplatin อยระหวางรออนมตจากบญชยาหลกแหงชาต เพราะมขอมลเชงประจกษวาไดผลในการรกษา)
(ยา Capecitabine ไมมขอบงชในบญชยาหลกแหงชาต แตมขอมลเชงประจกษวาไดผลในการรกษาในมะเรงลาไสใหญ ระยะท 4 ไมแตกตางกบยา 5FU)
4.1.3 การรกษาดวย Radiofrequency ablation เปนวธการรกษา Liver metastasis ทไดมาตรฐานอกวธหนง (คาแนะนาระดบ2B)
4.2 Metastasis ท ไม สามารถผ า ตด ไ ด พจารณาใ หPalliative chemotherapy หรอ Palliative radiotherapy โดยพจารณาใหรงสรกษาไดเพอบรรเทาความปวด เลอดออกหรอเปนแผล การกดเบยดเนอเยอปกต การอดกนอวยวะทเปนทอกลวง การกดทบไขสนหลง หลอดเลอดดาใหญอดตน ทเกดจากกอนมะเรง โดยตองคานงถงผลการรกษา ผลขางเคยงของการรกษา สภาพรางกาย ความสะดวกในการเดนทางมารกษาของผปวย ทงนแพทยควรใหขอมลดงกลาวอยางเพยงพอ เพอใหผปวยและครอบครวสามารตดสนใจไดเอง
สตรยา - สตรท 1 5FU based regimen - สตรท 2 FOLFOX (FOLFOX4 or mFOLFOX6) - สตรท 3 Capecitabine + OX*** - สตรท 4 Capecitabine***
(ยา oxaliplatin อยระหวางรออนมตจากบญชยาหลกแหงชาต เพราะมขอมลเชงประจกษวาไดผลในการรกษา)
(ยา Capecitabine ไมมขอบงชในบญชยาหลกแหงชาต แตมขอมลเชงประจกษวาไดผลในการรกษามะเรงลาไสใหญระยะท 4 ไมแตกตางกบยา 5FU)
เครองมอทใชในการรกษาตองใชรงสแกมมา หรอ รงสเอกซ หรอ รงสอเลกตรอน มพลงสงมากกวาลานโวลท สามารถวางลาร งส ไ ดหลายเทคนคไดแก conventional Radiotherapy, 3-D Conformal Radiotherapy, IMRT (Intensity Modulated Radiotherapy), VMAT (Volumetric Modulated Arc Therapy)
81
79
ขอบงชการรกษามะเรงลาไสตรง (Rectum) นยาม
มะเรงลาไสตรง (Rectal cancer) หมายถง ลาไสตรงทมความยาว 15 เซนตเมตร นบจาก anal verge มผลทางพยาธสภาพเปน adenocarcinoma 1. มะเรงลาไสตรง Stage (cT1-2 No Mo)
การรกษามะเรงลาไสตรงดวยการผาตดม 2 วธ คอ Transabdominal resection และ Local excision การพจารณาใหการรกษาเสรมขนกบวธการผาตด และผลทางพยาธวทยาดงน 1.1 การผาตด แบบ Transabdominal resection เมอผลพยาธวทยาเปน pT3 No Mo หรอ pT1-3 N1-2 Mo พจารณาให Postoperative
Chemoradiotherapy 1.2 การผาตดแบบ Local excision
1.2.1 เมอผลพยาธวทยาเปน pT2Nx และ Margin negative พจารณาทาการผาตดเพมเตม แบบ Transabdominal resection และถาผปวยปฏเสธการผาตด หรอไมสามารถผาตดไดพจารณาให Chemoradiotherapy
1.2.2 เมอผลพยาธวทยาเปน pT2Nx และ ม Unfavorable feature ซงไดแก Positive margin, Lymphovascular invasion และ Poorly differentiation พจารณาทาการผาตดเพมเตมแบบ Transabdominal resection แลวพจารณาผลพยาธวทยาอกครงและถาผปวยปฏเสธการผาตดหรอไม สามารถผาตดไดพจารณาให Chemoradiotherapy
2. มะเรงลาไสตรง Stage cT3 No หรอ T-any N1-2 มการรกษา 2 แบบ คอ * Preoperative neoadjuvant chemoradiotherapy แล วท าการผ า ตดแบบ Transabdominal
resection เมอผาตดแลวพจารณาให Adjuvant chemotherapy * ทาการผาตดแบบ Transabdominal resection แลวพจารณาการรกษาเสรมเมอผลพยาธวทยาเปน
pT3No Mo หรอ pT1-3 N1-2 Mo พจารณาใหPostoperative adjuvant chemoradiotherapy สตรยา - สตรท 1 5 Fluorouracil / Leucovorin - สตรท 2 Capecitabine*** - สตรท 3 Capecitabine+OX***
(ยา oxaliplatin อยระหวางรออนมตจากบญชยาหลกแหงชาต เพราะมขอมลเชงประจกษวาไดผลในการรกษา)
(ยา capecitabine ไมมขอบงชในบญชยาหลกแหงชาต แตมขอมลหลกฐานเชงประจกษวาไดผลในการรกษาในมะเรงลาไสตรง)
80
3. มะเรงลาไสตรง Stage c T4 Potential resectable การรกษาพจารณาให Preoperative neoadjuvant chemoradiotherapy
เมอสามารถผาตดออกไดพจารณาให Post-operative adjuvant chemotherapy ในกรณ unresectable disease อาจพจารณาให Palliative chemotherapy หรอ Palliative radiotherapy หรอ concurrent chemoradiation
สตรยา ไดแก 5 Fluorouracil / Leucovorin หรอ 5 Fluorouracil alone
4. มะเรงลาไสตรง Stage any T-any N-any M1 4.1 Resectable metastasis มแนวทางรกษา
4.1.1 การผาตดแบบ Curative resection หลงการผาตดมะเรงลาไสตรงออกกอนแลวผาตด metastasis ภายหลงหรอผาตดพรอมกนจากนนควรพจารณาการรกษาเสรมตามผลพยาธวทยาดงน - T1-2 N0 M1 ให Postoperative adjuvant chemotherapy - T3-4, N-any หรอT-any, N1-2 ให Postoperative chemoradiotherapy
4.1.2 Preoperative Chemoradiotherapy เปน Neoadjuvant therapy แลวจงทาการผาตดรกษาโรคมะเรงลาไสตรง (rectum) และ Metastasis ออก แบบ Curative resection หลงผาตดพจารณาให Postoperative adjuvant chemotherapy
4.1.3 Preoperative Chemotherapy กอน 4.1.3.1) ตอดวยการผาตดหลงผาตดพจารณาให Postoperative adjuvant
chemoradiotherapy หรอ 4.1.3.2) ตอดวย Preoperative Chemoradiotherapy แลวพจารณาผาตด การรกษาดวย
Radiofrequency ablation เปนวธการรกษา Liver metastasis ทไดมาตรฐานอกวธหนง (คาแนะนาระดบ 2B)
สตรยา - สตรท 1 5FU based regimen - สตรท 2 FOLFOX (FOLFOX4 or mFOLFOX6)*** - สตรท 3 capecitabine+OX*** - สตรท 4 capecitabine***
(ยา oxaliplatin อยระหวางรออนมตจากบญชยาหลกแหงชาต เพราะมเชงประจกษวาไดผลในการรกษา)
(ยา Capecitabine ไมมขอบงชในบญชยาหลกแหงชาต แตมขอมลเชงประจกษวาไดผลในการรกษามะเรงลาไสใหญ ระยะทแพรกระจาย ไมแตกตางกบยา 5FU)
(ไมแนะนาใหใช FOLFOX พรอมกบรงสรกษา)
82
79
ขอบงชการรกษามะเรงลาไสตรง (Rectum) นยาม
มะเรงลาไสตรง (Rectal cancer) หมายถง ลาไสตรงทมความยาว 15 เซนตเมตร นบจาก anal verge มผลทางพยาธสภาพเปน adenocarcinoma 1. มะเรงลาไสตรง Stage (cT1-2 No Mo)
การรกษามะเรงลาไสตรงดวยการผาตดม 2 วธ คอ Transabdominal resection และ Local excision การพจารณาใหการรกษาเสรมขนกบวธการผาตด และผลทางพยาธวทยาดงน 1.1 การผาตด แบบ Transabdominal resection เมอผลพยาธวทยาเปน pT3 No Mo หรอ pT1-3 N1-2 Mo พจารณาให Postoperative
Chemoradiotherapy 1.2 การผาตดแบบ Local excision
1.2.1 เมอผลพยาธวทยาเปน pT2Nx และ Margin negative พจารณาทาการผาตดเพมเตม แบบ Transabdominal resection และถาผปวยปฏเสธการผาตด หรอไมสามารถผาตดไดพจารณาให Chemoradiotherapy
1.2.2 เมอผลพยาธวทยาเปน pT2Nx และ ม Unfavorable feature ซงไดแก Positive margin, Lymphovascular invasion และ Poorly differentiation พจารณาทาการผาตดเพมเตมแบบ Transabdominal resection แลวพจารณาผลพยาธวทยาอกครงและถาผปวยปฏเสธการผาตดหรอไม สามารถผาตดไดพจารณาให Chemoradiotherapy
2. มะเรงลาไสตรง Stage cT3 No หรอ T-any N1-2 มการรกษา 2 แบบ คอ * Preoperative neoadjuvant chemoradiotherapy แล วท าการผ า ตดแบบ Transabdominal
resection เมอผาตดแลวพจารณาให Adjuvant chemotherapy * ทาการผาตดแบบ Transabdominal resection แลวพจารณาการรกษาเสรมเมอผลพยาธวทยาเปน
pT3No Mo หรอ pT1-3 N1-2 Mo พจารณาใหPostoperative adjuvant chemoradiotherapy สตรยา - สตรท 1 5 Fluorouracil / Leucovorin - สตรท 2 Capecitabine*** - สตรท 3 Capecitabine+OX***
(ยา oxaliplatin อยระหวางรออนมตจากบญชยาหลกแหงชาต เพราะมขอมลเชงประจกษวาไดผลในการรกษา)
(ยา capecitabine ไมมขอบงชในบญชยาหลกแหงชาต แตมขอมลหลกฐานเชงประจกษวาไดผลในการรกษาในมะเรงลาไสตรง)
80
3. มะเรงลาไสตรง Stage c T4 Potential resectable การรกษาพจารณาให Preoperative neoadjuvant chemoradiotherapy
เมอสามารถผาตดออกไดพจารณาให Post-operative adjuvant chemotherapy ในกรณ unresectable disease อาจพจารณาให Palliative chemotherapy หรอ Palliative radiotherapy หรอ concurrent chemoradiation
สตรยา ไดแก 5 Fluorouracil / Leucovorin หรอ 5 Fluorouracil alone
4. มะเรงลาไสตรง Stage any T-any N-any M1 4.1 Resectable metastasis มแนวทางรกษา
4.1.1 การผาตดแบบ Curative resection หลงการผาตดมะเรงลาไสตรงออกกอนแลวผาตด metastasis ภายหลงหรอผาตดพรอมกนจากนนควรพจารณาการรกษาเสรมตามผลพยาธวทยาดงน - T1-2 N0 M1 ให Postoperative adjuvant chemotherapy - T3-4, N-any หรอT-any, N1-2 ให Postoperative chemoradiotherapy
4.1.2 Preoperative Chemoradiotherapy เปน Neoadjuvant therapy แลวจงทาการผาตดรกษาโรคมะเรงลาไสตรง (rectum) และ Metastasis ออก แบบ Curative resection หลงผาตดพจารณาให Postoperative adjuvant chemotherapy
4.1.3 Preoperative Chemotherapy กอน 4.1.3.1) ตอดวยการผาตดหลงผาตดพจารณาให Postoperative adjuvant
chemoradiotherapy หรอ 4.1.3.2) ตอดวย Preoperative Chemoradiotherapy แลวพจารณาผาตด การรกษาดวย
Radiofrequency ablation เปนวธการรกษา Liver metastasis ทไดมาตรฐานอกวธหนง (คาแนะนาระดบ 2B)
สตรยา - สตรท 1 5FU based regimen - สตรท 2 FOLFOX (FOLFOX4 or mFOLFOX6)*** - สตรท 3 capecitabine+OX*** - สตรท 4 capecitabine***
(ยา oxaliplatin อยระหวางรออนมตจากบญชยาหลกแหงชาต เพราะมเชงประจกษวาไดผลในการรกษา)
(ยา Capecitabine ไมมขอบงชในบญชยาหลกแหงชาต แตมขอมลเชงประจกษวาไดผลในการรกษามะเรงลาไสใหญ ระยะทแพรกระจาย ไมแตกตางกบยา 5FU)
(ไมแนะนาใหใช FOLFOX พรอมกบรงสรกษา)
83
81
4.2 Unresectable metastasis พจารณาให Palliative chemotherapy หรอ Palliative radiotherapy
สตรยา - สตรท 1 5FU based regimen - สตรท 2 FOLFOX (FOLFOX4 or mFOLFOX6)*** - สตรท 3 capecitabine+OX*** - สตรท 4 capecitabine***
(ยา oxaliplatin อยระหวางรออนมตจากบญชยาหลกแหงชาต เพราะมขอมลเชงประจกษวาไดผลในการรกษา)
(ยา capecitabine ไมมขอบงชในบญชหลกยาแหงชาต แตมขอมลเชงประจกษวาไดผลในการรกษาในมะเรงลาไสใหญระยะทแพรกระจาย ไมแตกตางกบยา 5FU)
82
ขอบงชการรกษามะเรงลาไสใหญและลาไสตรงเมอมการกลบเปนซาของโรค (Treatment of recurrence)
1. มะเรงกลบเปนซาทรอยตอ (Anastomotic recurrence) หรอในองเชงกรานเพยงอยางเดยว
1.1 CA colon ควรพจารณาผาตด ถาสามารถผาตดได แลวพจารณาให adjuvant chemotherapy ถาไมสามารถผาตดไดพจารณาให Palliative treatment
1.2 CA rectum 1.2.1 ในรายทยงไมเคยไดรบรงสรกษามากอนควรพจารณาให Preoperative
chemoradiotherapy แลวจงพจารณาผาตด และหลงผาตดพจารณาให chemotherapy 1.2.2 ในรายทเคยไดรงสรกษามากอนพจารณา Palliative treatment
2. มะเรงกลบเปนซาทอวยวะอนเพยงตาแหนงเดยว (คาแนะนา 2B) 2.1 ใหพจารณาตรวจเพมเตม ถาไมพบมะเรงแพรกระจายไปตาแหนงอนทผาตดไมไดควรทาการผาตดตามดวย Adjuvant chemotherapy 2.2 พจารณาให Neoadjuvant chemotherapy แล ว พจารณาผ า ตดแล วตามด วย Adjuvant chemotherapy แตในรายทผาตดไมได ควรรกษาแบบเดยวกบ Unresectable disease
สตรยา - สตรท 1 5FU based regimen - สตรท 2 FOLFOX (FOLFOX4 or mFOLFOX6)*** - สตรท 3 capecitabine+OX *** - สตรท 4 capecitabine***
(ยา oxaliplatin อยระหวางรออนมตจากบญชยาหลกแหงชาต เพราะมขอมลเชงประจกษวาไดผลในการรกษา)
(ยา capecitabine ไมมขอบงชในบญชหลกยาแหงชาต แตมขอมลเชงประจกษวาไดผลในรการรกษาในมะเรงลาไสใหญระยะท 4 ไมแตกตางกบยา 5FU)
กรณโรคกลบเปนซาหลงไดรบ adjuvant chemotherapy ภายใน 6 เดอน ไมแนะนาใหยาเคมบาบดสตรเดม
3. มะเรงกลบเปนซาหลายตาแหนง หรอ Unresectable disease
พจารณาให Palliative chemotherapy หรอ Palliative radiotherapy โดยพจารณาใหรงสรกษา เพอบรรเทาความปวด เลอดออกหรอเปนแผล การกดเบยดเนอเยอปกต การอดกนอวยวะทเปนทอกลวง การกดทบไขสนหลง การอดตนหลอดเลอดดาใหญ ทเกดจากกอนมะเรง
84
81
4.2 Unresectable metastasis พจารณาให Palliative chemotherapy หรอ Palliative radiotherapy
สตรยา - สตรท 1 5FU based regimen - สตรท 2 FOLFOX (FOLFOX4 or mFOLFOX6)*** - สตรท 3 capecitabine+OX*** - สตรท 4 capecitabine***
(ยา oxaliplatin อยระหวางรออนมตจากบญชยาหลกแหงชาต เพราะมขอมลเชงประจกษวาไดผลในการรกษา)
(ยา capecitabine ไมมขอบงชในบญชหลกยาแหงชาต แตมขอมลเชงประจกษวาไดผลในการรกษาในมะเรงลาไสใหญระยะทแพรกระจาย ไมแตกตางกบยา 5FU)
82
ขอบงชการรกษามะเรงลาไสใหญและลาไสตรงเมอมการกลบเปนซาของโรค (Treatment of recurrence)
1. มะเรงกลบเปนซาทรอยตอ (Anastomotic recurrence) หรอในองเชงกรานเพยงอยางเดยว
1.1 CA colon ควรพจารณาผาตด ถาสามารถผาตดได แลวพจารณาให adjuvant chemotherapy ถาไมสามารถผาตดไดพจารณาให Palliative treatment
1.2 CA rectum 1.2.1 ในรายทยงไมเคยไดรบรงสรกษามากอนควรพจารณาให Preoperative
chemoradiotherapy แลวจงพจารณาผาตด และหลงผาตดพจารณาให chemotherapy 1.2.2 ในรายทเคยไดรงสรกษามากอนพจารณา Palliative treatment
2. มะเรงกลบเปนซาทอวยวะอนเพยงตาแหนงเดยว (คาแนะนา 2B) 2.1 ใหพจารณาตรวจเพมเตม ถาไมพบมะเรงแพรกระจายไปตาแหนงอนทผาตดไมไดควรทาการผาตดตามดวย Adjuvant chemotherapy 2.2 พจารณาให Neoadjuvant chemotherapy แล ว พจารณาผ า ตดแล วตามด วย Adjuvant chemotherapy แตในรายทผาตดไมได ควรรกษาแบบเดยวกบ Unresectable disease
สตรยา - สตรท 1 5FU based regimen - สตรท 2 FOLFOX (FOLFOX4 or mFOLFOX6)*** - สตรท 3 capecitabine+OX *** - สตรท 4 capecitabine***
(ยา oxaliplatin อยระหวางรออนมตจากบญชยาหลกแหงชาต เพราะมขอมลเชงประจกษวาไดผลในการรกษา)
(ยา capecitabine ไมมขอบงชในบญชหลกยาแหงชาต แตมขอมลเชงประจกษวาไดผลในรการรกษาในมะเรงลาไสใหญระยะท 4 ไมแตกตางกบยา 5FU)
กรณโรคกลบเปนซาหลงไดรบ adjuvant chemotherapy ภายใน 6 เดอน ไมแนะนาใหยาเคมบาบดสตรเดม
3. มะเรงกลบเปนซาหลายตาแหนง หรอ Unresectable disease
พจารณาให Palliative chemotherapy หรอ Palliative radiotherapy โดยพจารณาใหรงสรกษา เพอบรรเทาความปวด เลอดออกหรอเปนแผล การกดเบยดเนอเยอปกต การอดกนอวยวะทเปนทอกลวง การกดทบไขสนหลง การอดตนหลอดเลอดดาใหญ ทเกดจากกอนมะเรง
85
83
สตรยา - สตรท 1 5FU based regimen - สตรท 2 FOLFOX (FOLFOX4 or mFOLFOX6)*** - สตรท 3 capecitabine+OX *** - สตรท 4 capecitabine***
(ยา oxaliplatin อยระหวางรออนมตจากบญชยาหลกแหงชาต เพราะมขอมลเชงประจกษวาไดผลในการรกษา)
(ยา Capecitabine ไมมขอบงชในบญชยาหลกแหงชาต แตมขอมลเชงประจกษวาไดผลในการรกษาในมะเรงลาไสใหญระยะแพรกระจาย ไมแตกตางกบยา 5FU)
กรณโรคกลบเปนซาหลงไดรบ adjuvant chemotherapy ภายใน 6 เดอน ไมแนะนาใหใชยาเคมบาบดสตรเดม
………………………………………………………………………………………………………………..
86
Proto
col เพ
อการ
เบกจ
ายชด
เชยคา
รกษา
ผปวย
มะเรง
ลาไสใ
หญแล
ะสาไส
ตรง ป
งบปร
ะมาณ
2561
Pro
toco
l 1.1
: Adju
vant
Che
moth
erapy
มะเรง
ลาไส
ใหญร
ะยะเร
มตนห
ลงกา
รผาต
ด ขอ
พจาร
ณา
1.1 ใ
หเฉพ
าะใน
รายท
โรคอย
ในระ
ยะท
II ทมป
จจยเส
ยง (ส
ตรท
1,2 แล
ะ 3) แ
ละระ
ยะท
III (สต
รท 1,
2,4 แล
ะ 5)
ป
จจยเ
สยงส
าหรบ
โรคระ
ยะท
II ไดแ
ก po
orly d
ifferen
tiatio
n, lym
phati
c/vasc
ular in
vasio
n, pe
rinura
l inva
sion,
bowe
l obs
tructi
on,<
12 ly
mph n
odes
ex
amine
d) หร
อ T4,
N0, M
0; หร
อ T3 w
ith lo
caliz
ed pe
rforat
ion ห
รอ cl
ose,
indete
rmina
te หร
อ pos
itive m
argins
1.2
ผปว
ยตอง
ม perf
orman
ce st
atus 0
หรอ
1
ขนาด
และส
ตรขอ
งเคมบ
าบดใ
นมะเร
งลาไส
ใหญร
ะยะแ
รก ห
ลงกา
รผาต
ด ลา
ดบท
สตร
ความ
ถ ตว
ยา
ขนาด
และว
ธใช
Dose
(m
g/m2 /d
ay)
Day
Cycle
จานว
นทใช
รว
ม (m
g/m2 )
1 5F
U/Le
ucov
orin
q 28 d
ays
5-fluo
rourac
il 37
5-425
mg/m
2 /d IV
day 1
-5 37
5-425
5
6 11
,250-
12,75
0 leu
covo
rin
20 m
g/m2 /d
IV da
y 1-5
20
5 6
600
2 LV
5FU2
q 1
4 day
s 5-f
luorou
racil
400 m
g/m2 /d
IV bo
lus da
y 1-2
400
2 12
9,6
00
5-fluo
rourac
il 60
0 mg/m
2 /d IV
drip
in 22
hours
day 1
-2 60
0 2
12
14,40
0 leu
covo
rin
200 m
g/m2 /d
IV da
y 1-2
200
2 12
4,8
00
3 Te
gafur
urac
il/ Le
ucov
orin
q 5 w
ks Te
gafur
urac
il 30
0 mg/m
2 /d PO
day 1
-28 (4
wks
stop 1
wk)
300
28
5 42
,000
leuco
vorin
90
mg/d
PO da
y 1-28
(4 w
ks sto
p 1 w
k) 90
28
5
12,60
0 4
FOLF
OX4
q 14 d
ays
5-fluo
rourac
il 40
0 mg/m
2 /d IV
bolus
day 1
-2 40
0 2
12
9,600
5-f
luorou
racil
600 m
g/m2 /d
IV dr
ip in
22 ho
urs da
y 1-2
600
2 12
14
,400
leuco
vorin
20
0 mg/m
2 /d IV
day 1
-2 20
0 2
12
4,800
83
สตรยา - สตรท 1 5FU based regimen - สตรท 2 FOLFOX (FOLFOX4 or mFOLFOX6)*** - สตรท 3 capecitabine+OX *** - สตรท 4 capecitabine***
(ยา oxaliplatin อยระหวางรออนมตจากบญชยาหลกแหงชาต เพราะมขอมลเชงประจกษวาไดผลในการรกษา)
(ยา Capecitabine ไมมขอบงชในบญชยาหลกแหงชาต แตมขอมลเชงประจกษวาไดผลในการรกษาในมะเรงลาไสใหญระยะแพรกระจาย ไมแตกตางกบยา 5FU)
กรณโรคกลบเปนซาหลงไดรบ adjuvant chemotherapy ภายใน 6 เดอน ไมแนะนาใหใชยาเคมบาบดสตรเดม
………………………………………………………………………………………………………………..
87
Proto
col เพ
อการ
เบกจ
ายชด
เชยคา
รกษา
ผปวย
มะเรง
ลาไสใ
หญแล
ะสาไส
ตรง ป
งบปร
ะมาณ
2561
Pro
toco
l 1.1
: Adju
vant
Che
moth
erapy
มะเรง
ลาไส
ใหญร
ะยะเร
มตนห
ลงกา
รผาต
ด ขอ
พจาร
ณา
1.1 ใ
หเฉพ
าะใน
รายท
โรคอย
ในระ
ยะท
II ทมป
จจยเส
ยง (ส
ตรท
1,2 แล
ะ 3) แ
ละระ
ยะท
III (สต
รท 1,
2,4 แล
ะ 5)
ป
จจยเ
สยงส
าหรบ
โรคระ
ยะท
II ไดแ
ก po
orly d
ifferen
tiatio
n, lym
phati
c/vasc
ular in
vasio
n, pe
rinura
l inva
sion,
bowe
l obs
tructi
on,<
12 ly
mph n
odes
ex
amine
d) หร
อ T4,
N0, M
0; หร
อ T3 w
ith lo
caliz
ed pe
rforat
ion ห
รอ cl
ose,
indete
rmina
te หร
อ pos
itive m
argins
1.2
ผปว
ยตอง
ม perf
orman
ce st
atus 0
หรอ
1
ขนาด
และส
ตรขอ
งเคมบ
าบดใ
นมะเร
งลาไส
ใหญร
ะยะแ
รก ห
ลงกา
รผาต
ด ลา
ดบท
สตร
ความ
ถ ตว
ยา
ขนาด
และว
ธใช
Dose
(m
g/m2 /d
ay)
Day
Cycle
จานว
นทใช
รว
ม (m
g/m2 )
1 5F
U/Le
ucov
orin
q 28 d
ays
5-fluo
rourac
il 37
5-425
mg/m
2 /d IV
day 1
-5 37
5-425
5
6 11
,250-
12,75
0 leu
covo
rin
20 m
g/m2 /d
IV da
y 1-5
20
5 6
600
2 LV
5FU2
q 1
4 day
s 5-f
luorou
racil
400 m
g/m2 /d
IV bo
lus da
y 1-2
400
2 12
9,6
00
5-fluo
rourac
il 60
0 mg/m
2 /d IV
drip
in 22
hours
day 1
-2 60
0 2
12
14,40
0 leu
covo
rin
200 m
g/m2 /d
IV da
y 1-2
200
2 12
4,8
00
3 Te
gafur
urac
il/ Le
ucov
orin
q 5 w
ks Te
gafur
urac
il 30
0 mg/m
2 /d PO
day 1
-28 (4
wks
stop 1
wk)
300
28
5 42
,000
leuco
vorin
90
mg/d
PO da
y 1-28
(4 w
ks sto
p 1 w
k) 90
28
5
12,60
0 4
FOLF
OX4
q 14 d
ays
5-fluo
rourac
il 40
0 mg/m
2 /d IV
bolus
day 1
-2 40
0 2
12
9,600
5-f
luorou
racil
600 m
g/m2 /d
IV dr
ip in
22 ho
urs da
y 1-2
600
2 12
14
,400
leuco
vorin
20
0 mg/m
2 /d IV
day 1
-2 20
0 2
12
4,800
Proto
col 1
.2 : A
djuva
nt C
hemo
thera
py มะ
เรงลา
ไสให
ญระย
ะท 4
ทม lu
ng, li
ver ห
รอ ot
her m
etasta
sis ท
ผาตด
ออกได
หมด
ขอพจ
ารณา
-
ใหเฉพ
าะใน
รายท
โรคอย
ในระ
ยะท
IV (an
y T an
y N M
1) แล
ะสาม
ารถผ
าตดส
วนขอ
ง meta
stasis
ออกได
หมด (
Curat
ive re
secti
on)
- ผป
วยตอ
งม pe
rform
ance
statu
s 0 ห
รอ1
ขนาด
และส
ตรขอ
งเคมบ
าบดใ
นมะเร
งลาไส
ใหญร
ะยะท
4 ทม
lung
, live
r หรอ
othe
r meta
stasis
ทผา
ตดออ
กไดหม
ด ลา
ดบ ท สต
ร คว
ามถ
ตวยา
ขน
าดแล
ะวธใช
Do
se
(mg/m
2 /day
)Da
y Cy
cle
จานว
นทใช
รวม
(mg/m
2 ) 1
5FU/
Leuc
ovori
n q 2
8 day
s 5-f
luorou
racil
375-4
25 m
g/m2 /d
IV da
y 1-5
375-4
25
5 6
11,25
0-12
,750
Leuc
ovori
n 20
mg/m
2 /d IV
day 1
-5 20
5
6
600
2 LV
5FU2
q 1
4 day
s 5-f
luorou
racil
400 m
g/m2 /d
IV bo
lus da
y 1-2
400
2 12
9,60
0 5-f
luorou
racil
600 m
g/m2 /d
IV d
rip in
22 ho
urs d
ay
1-2
600
2 12
1
4,400
Leuc
ovori
n 20
0 mg/m
2 /d IV
day 1
-2 20
0 2
12
4,
800
88
ลาดบ
ท สต
ร คว
ามถ
ตวยา
ขน
าดแล
ะวธใช
Do
se
(mg/m
2 /day
)Da
y Cy
cleจา
นวนท
ใช
รวม
(mg/m
2 ) ox
alipla
tin
85 m
g/m2 /d
IV da
y 1
85
1 12
1,0
20
5 mF
OLFO
X6
q 14 d
ays
5-fluo
rourac
il 40
0 mg/m
2 /d IV
bolus
day 1
40
0 1
12
4,800
5-f
luorou
racil
2,400
mg/m
2 /d IV
drip
in 46
hours
2,4
00
1 12
28
,800
leuco
vorin
40
0 mg/m
2 /d IV
day 1
40
0 1
12
4,800
Ox
alipla
tin
85 m
g/m2 /d
IV da
y 1
85
1 12
1,0
20
หมาย
เหต
1. คว
รพจา
รณาเล
อกสต
รท 4
หรอ 5
กอนใ
นกลม
ผปวย
ระยะ
ท III
อายต
ากวา
75 ป
2.
ในกร
ณทเกด
ผลขา
งเคยง
รนแร
ง (Gr
ade3
-4) คว
รพจา
รณาเป
ลยนส
ตรยา
เปนส
ตรท
1 หรอ
2
3. ใน
กรณเ
มอใช
สตรท
4 ห
รอ 5
ใหตด
ตามผ
ลขาง
เคยง
peri
phera
l neu
ropath
y อยา
งใกลช
ด แล
ะแนะ
นาให
หยดใ
ช ox
alipla
tin เม
อม p
eriph
eral
neuro
pathy
grad
e 2 ขน
ไป
Proto
col 1
.2 : A
djuva
nt C
hemo
thera
py มะ
เรงลา
ไสให
ญระย
ะท 4
ทม lu
ng, li
ver ห
รอ ot
her m
etasta
sis ท
ผาตด
ออกได
หมด
ขอพจ
ารณา
-
ใหเฉพ
าะใน
รายท
โรคอย
ในระ
ยะท
IV (an
y T an
y N M
1) แล
ะสาม
ารถผ
าตดส
วนขอ
ง meta
stasis
ออกได
หมด (
Curat
ive re
secti
on)
- ผป
วยตอ
งม pe
rform
ance
statu
s 0 ห
รอ1
ขนาด
และส
ตรขอ
งเคมบ
าบดใ
นมะเร
งลาไส
ใหญร
ะยะท
4 ทม
lung
, live
r หรอ
othe
r meta
stasis
ทผา
ตดออ
กไดหม
ด ลา
ดบ ท สต
ร คว
ามถ
ตวยา
ขน
าดแล
ะวธใช
Do
se
(mg/m
2 /day
)Da
y Cy
cle
จานว
นทใช
รวม
(mg/m
2 ) 1
5FU/
Leuc
ovori
n q 2
8 day
s 5-f
luorou
racil
375-4
25 m
g/m2 /d
IV da
y 1-5
375-4
25
5 6
11,25
0-12
,750
Leuc
ovori
n 20
mg/m
2 /d IV
day 1
-5 20
5
6
600
2 LV
5FU2
q 1
4 day
s 5-f
luorou
racil
400 m
g/m2 /d
IV bo
lus da
y 1-2
400
2 12
9,60
0 5-f
luorou
racil
600 m
g/m2 /d
IV d
rip in
22 ho
urs d
ay
1-2
600
2 12
1
4,400
Leuc
ovori
n 20
0 mg/m
2 /d IV
day 1
-2 20
0 2
12
4,
800
89
Proto
col 2
: Adju
vant
Che
moth
erapy
มะเรง
ลาไส
ตรงระ
ยะแร
ก หลง
การผ
าตดร
วมกบ
รงสรก
ษา
ขอพจ
ารณา
2.
1 ใหเ
ฉพาะ
ในรา
ยทโรค
อยใน
ระยะ
ท II (
pT3-4
, N0,
M0) แ
ละ ระ
ยะท
III (pT
1-4, N
1-2)
2.2 ผ
ปวยต
องม p
erform
ance
statu
s 0 ห
รอ 1
ขน
าดแล
ะสตร
ของเค
มบาบ
ดในม
ะเรงล
าไสตร
งระยะ
แรกห
ลงผา
ตดรว
มกบร
งสรก
ษา
ลาดบ
ท สต
ร คว
ามถ
ตวยา
ขน
าดแล
ะวธใช
Do
se
(mg/m
2 /day
)Da
y Cy
cleจา
นวนท
ใชรว
ม (m
g/m2 )
1 5-f
luorou
racil /
leu
covo
rin
x 6 cy
cles
q 28 d
ays*
5-fluo
rourac
il C1
-2: 37
5-425
mg/m
2 /d IV
day 1
-5,
29-33
37
5-425
5
2 3,7
50-4,
250
C3-4:
400 m
g/m2 /d
IV da
y 1-4,
29-32
of
RT
400
4 2
3,200
C5-6:
380-4
00 m
g/m2 /d
IV da
y 1-5,
29
-33
380-4
00
5 2
3,800
-4,00
0
q 28 d
ays*
leuco
vorin
C1
,2,5,6
: 20 m
g/m2 /d
IV da
y 1-5,
29-
33
20
5 4
400
C3-4:
20 m
g/m2 /d
IV da
y 1-4,
29-32
of
RT
20
4 2
160
2
5-fluo
rourac
il q 2
8 day
s* 5-f
luorou
racil
C1-2:
500 m
g/m2 /d
IV da
y 1-5,
29-33
50
0 5
2 5,0
00
C3-4:
500 m
g/m2 /d
IV da
y 1-3,
29-31
of
RT
500
3 2
3,000
C5-6:
450 m
g/m2 /d
IV da
y 1-5,
29-33
45
0 5
2 4,5
00
* q 28
days
นบ da
y1 ห
างจาก
day 2
9
Proto
col 3
: Adju
vant
Che
moth
erapy
มะเรง
ลาไส
ตรงระ
ยะแร
ก กอน
และห
ลงกา
รผาต
ดรวม
กบรงส
รกษา
ขอ
พจาร
ณา
3.1 ให
เฉพาะ
ในรา
ยทโรค
อยใน
ระยะ
ท II (
pT3-4
,N0,M
0) แล
ะ ระย
ะท III
(pT1
-4, N
1-2)
3.2 ผป
วยตอ
งม pe
rform
ance
statu
s 0 ห
รอ 1
ขน
าดแล
ะสตร
ของเค
มบาบ
ดในม
ะเรงล
าไสตร
งระยะ
แรกก
อนแล
ะหลง
ผาตด
รวมก
บรงส
รกษา
ลา
ดบท
สตร
ความ
ถ ตว
ยา
ขนาด
และว
ธใช
Dose
(m
g/m2 /d
ay)
Day
Cycle
จานว
นทใช
รวม
(mg/m
2 ) 1
5-fluo
rourac
il /
leuco
vorin
(1)
x 6 cy
cles
q 28 d
ays
5-fluo
rourac
il C1
-2: 35
0 mg/m
2 /d IV
day 1
-5, 29
-33
of RT
* 35
0 5
2 3,5
00
C3-6:
350 m
g/m2 /d
IV da
y 1-5
350
5 4
7,000
q 2
8 day
sleu
covo
rin
C1-2:
20 m
g/m2 /d
IV da
y 1-5,
29
-33 of
RT*
20
5 2
200
C3-6:
20 m
g/m2 /d
IV da
y 1-5
20
5 4
400
2 5-f
luorou
racil
x 6 cy
cles
q 28 d
ays
5-fluo
rourac
il C1
-2: 1,
000 m
g/m2 /d
CIV d
ay 1-
5, 29
-33 of
RT*
1,000
5
2 10
,000
C3-6:
500 m
g/m2 /d
IV da
y 1-5
500
5 4
10,00
0 * q
28 da
ys นบ
day 1
หางจ
าก da
y 29
90
Proto
col 3
: Adju
vant
Che
moth
erapy
มะเรง
ลาไส
ตรงระ
ยะแร
ก กอน
และห
ลงกา
รผาต
ดรวม
กบรงส
รกษา
ขอ
พจาร
ณา
3.1 ให
เฉพาะ
ในรา
ยทโรค
อยใน
ระยะ
ท II (
pT3-4
,N0,M
0) แล
ะ ระย
ะท III
(pT1
-4, N
1-2)
3.2 ผป
วยตอ
งม pe
rform
ance
statu
s 0 ห
รอ 1
ขน
าดแล
ะสตร
ของเค
มบาบ
ดในม
ะเรงล
าไสตร
งระยะ
แรกก
อนแล
ะหลง
ผาตด
รวมก
บรงส
รกษา
ลา
ดบท
สตร
ความ
ถ ตว
ยา
ขนาด
และว
ธใช
Dose
(m
g/m2 /d
ay)
Day
Cycle
จานว
นทใช
รวม
(mg/m
2 ) 1
5-fluo
rourac
il /
leuco
vorin
(1)
x 6 cy
cles
q 28 d
ays
5-fluo
rourac
il C1
-2: 35
0 mg/m
2 /d IV
day 1
-5, 29
-33
of RT
* 35
0 5
2 3,5
00
C3-6:
350 m
g/m2 /d
IV da
y 1-5
350
5 4
7,000
q 2
8 day
sleu
covo
rin
C1-2:
20 m
g/m2 /d
IV da
y 1-5,
29
-33 of
RT*
20
5 2
200
C3-6:
20 m
g/m2 /d
IV da
y 1-5
20
5 4
400
2 5-f
luorou
racil
x 6 cy
cles
q 28 d
ays
5-fluo
rourac
il C1
-2: 1,
000 m
g/m2 /d
CIV d
ay 1-
5, 29
-33 of
RT*
1,000
5
2 10
,000
C3-6:
500 m
g/m2 /d
IV da
y 1-5
500
5 4
10,00
0 * q
28 da
ys นบ
day 1
หางจ
าก da
y 29
91
Proto
col 4
: Pall
iative
Che
moth
erapy
(Firs
t line
dru
g) มะ
เรงลา
ไสให
ญระย
ะ V
การร
กษาด
วยยา
เคมบา
บดสต
รแรก
ในผป
วยโรค
มะเรง
ลาไสใ
หญระ
ยะ IV
หรอ
มโรค
กาเรบ
ขอ
พจาร
ณา
4.1 ให
เฉพาะ
ในรา
ยทม p
erform
ance
statu
s 0 ห
รอ 1
4.2
สาหร
บราย
ทม pe
rform
ance
statu
s 2 ให
พจาร
ณารก
ษาดว
ยเคมบ
าบดเป
นราย
ๆ ไป
4
.3 พจ
ารณา
ใหยา
เคมบา
บดใน
ผปวย
ทมโอก
าสได
รบกา
รผาต
ดมะเร
งทแพ
รกระ
จายไป
ทปอด
หรอ
ตบ
4.4
การให
ยาเคม
บาบด
ตองม
การต
ดตาม
ผลกา
รรกษ
าโดยด
ผลกา
รตอบ
สนอง
ทางรง
สวทย
า รวม
กบ pe
rform
ance
statu
s ของ
ผปวย
วาได
ประโย
ชนจา
กการ
รกษา
หรอไ
ม และ
ใหยา
เคมบา
บดไม
เกน 6
เดอน
ขนาด
และส
ตรขอ
งเคมบ
าบดส
ตรแร
กสาห
รบใช
รกษา
ผปวย
มะเรง
ลาไส
ใหญร
ะยะแ
พรกร
ะจาย
ลา
ดบท
สตร
ความ
ถ ตว
ยา
ขนาด
และว
ธใช
Dose
(m
g/m2 /d
ay)
Day
Cycle
จานว
นทใช
รวม
(mg/m
2 ) 1
5-fluo
rourac
il /
leuco
vorin
q 2
8 day
s5-f
luorou
racil
375-4
25 m
g/m2 /d
IV da
y 1-5
375-4
25
5 6
11,25
0-12,7
50
leuc
ovori
n 20
mg/m
2 /d IV
day 1
-5 20
5
6 60
0 2
LV5F
U2
q 14 d
ays
5-fluo
rourac
il 40
0 mg/m
2 /d IV
bolus
day 1
-2 40
0 2
12
9,600
5-f
luorou
racil
600 m
g/m2 /d
IV dr
ip in
22 ho
urs
day 1
-2 60
0 2
12
14,40
0
leuco
vorin
20
0 mg/m
2 /d IV
day 1
-2 20
0 2
12
4,800
93
บทท 8 แนวทางการรกษาผปวยโรคมะเรงหลอดอาหาร
ในระบบหลกประกนสขภาพแหงชาต ปงบประมาณ 2561
นยาม คอ มะเรงทเกดในหลอดอาหาร เมอวนจฉยจากการสองกลอง จะเหนกอนเนอรายอยในระยะ 15
เซนตเมตร ถง 40 เซนตเมตร นบจากฟนซหนา (incisors) (รปท 1) เมอตรวจชนเนอมะเรงหลอดอาหาร สวนใหญเปนชนด squamous cell carcinoma หรอ adenocarcinoma ซงมกพบในหลอดอาหารสวนลาง
รปท 1 แนวทางวนจฉย
ผปวยมกมอาการกลนลาบาก กลนอาหารแขงแลวตด เมอเปนมากขนจะกลนของเหลวแลวตด หรอสาลกดวย นาหนกตวลด อาการแสดงทอาจพบไดคอ มตอมนาเหลองทคอ (supraclavicular lymph node) โต การตรวจเพอวนจฉยทาไดโดยการสองกลองหลอดอาหาร (esophagoscopy ) หรอการตรวจทางรงสดวยวธกลนแปง (Barium swallowing) พบกอนเนองอกทหลอดอาหาร การตดชนเนอจากบรเวณทมกอนเนอผดปกตเปนสงจาเปนเพอใหไดการวนจฉยทแนนอน
92
93
บทท 8 แนวทางการรกษาผปวยโรคมะเรงหลอดอาหาร
ในระบบหลกประกนสขภาพแหงชาต ปงบประมาณ 2561
นยาม คอ มะเรงทเกดในหลอดอาหาร เมอวนจฉยจากการสองกลอง จะเหนกอนเนอรายอยในระยะ 15
เซนตเมตร ถง 40 เซนตเมตร นบจากฟนซหนา (incisors) (รปท 1) เมอตรวจชนเนอมะเรงหลอดอาหาร สวนใหญเปนชนด squamous cell carcinoma หรอ adenocarcinoma ซงมกพบในหลอดอาหารสวนลาง
รปท 1 แนวทางวนจฉย
ผปวยมกมอาการกลนลาบาก กลนอาหารแขงแลวตด เมอเปนมากขนจะกลนของเหลวแลวตด หรอสาลกดวย นาหนกตวลด อาการแสดงทอาจพบไดคอ มตอมนาเหลองทคอ (supraclavicular lymph node) โต การตรวจเพอวนจฉยทาไดโดยการสองกลองหลอดอาหาร (esophagoscopy ) หรอการตรวจทางรงสดวยวธกลนแปง (Barium swallowing) พบกอนเนองอกทหลอดอาหาร การตดชนเนอจากบรเวณทมกอนเนอผดปกตเปนสงจาเปนเพอใหไดการวนจฉยทแนนอน
93
94
การตรวจเอกซเรยคอมพวเตอรระดบทรวงอก (Chest CT scan) ทาเพอใหไดการวนจฉยระยะโรค (staging) ทถกตอง (ตารางท 1) เนองจากการรกษาในแตละระยะของโรคแตกตางกน
ตารางท 1 การแบงระยะของ esophageal cancer ตาม TNM staging (AJCC 7th edition)
T status Tis High-grade dysplasia T1 Invasion into the lamina propria, muscularis mucosae, or submucosa T2 Invasion into muscularis propria T3 Invasion into adventitia T4a Invades resectable adjacent structures (pleura, pericardium, diaphragm) T4b Invades unresectable adjacent structures (aorta, vertebral body, trachea) N status N0 No regional lymph node metastases N1 1 to 2 positive regional lymph nodes N2 3 to 6 positive regional lymph nodes N3 7 or more positive regional lymph nodes M status M0 No distant metastases M1 Distant metastases Histologic grade
G1 Well differentiated G2 Moderately differentiated G3 Poorly differentiated G4 Undifferentiated
95
แนวทางการรกษาโรคมะเรงหลอดอาหาร
ความเจรญกาวหนาดานเทคโนโลยทางการแพทยในปจจบนทาใหเกดนวตกรรมทางการรกษาพยาบาลผปวยโรคมะเรงอยางตอเนอง สานกงานหลกประกนสขภาพแหงชาตจงทบทวนการจายชดเชยคาบรการกรณคาใชจายสงสาหรบการรกษาผปวยโรคมะเรงหลอดอาหาร โดยกาหนด Protocol เพอการเบกจายตามแนวทางการรกษาฉบบลาสด และผานการพจารณาโดยความรวมมอของผเชยวชาญสาขาทเกยวของ ดงน
ขอบงชการรกษามะเรงหลอดอาหาร (Squamous cell carcinoma)
กอนการรกษาทกวธควรประเมนภาวะทพโภชนาการและใหโภชนบาบดทเหมาะสมในผปวยแตละราย
1. มะเรงหลอดอาหาร ระยะท I –III (T1-T4a) ไดแก ผปวยทมลกษณะT1-T4a, resectable (N0-3, M0) (Non cervical esophagus) ในรายท
สภาพรางกายสมบรณทนตอการรกษาโดยการผาตดได
การรกษาปฐมภม (Primary treatment) 1. การรกษาดวยการผาตด Esophagectomy (ชนดคาแนะนาระดบ 1) T1-T4a,N0 และสามารถ
ทาการผาตดโดยได R0 resection ในกรณ Esophagectomy แบบ Transthoracic และม R1, R2 resection ECOG
Performance status 0-2 ให Post operative Concurrent chemoradiation โดยใชสตร 5FU based ( Protocol 1.1) หาก ECOG Performance status >2 ใชการรกษาแบบประคบประคอง (Best supportive care)
2. Preoperative concurrent Chemoradiation T1b, N+, T2-T4a, และ N0-3 ใ ชส ต รยา Cisplatin+5FU หรอ Carboplatin+5FU หรอสตร Paclitaxel+Carboplatin และ Radiation 45 -50.4 Gy (Protocol 1.2)
2.1 กรณ Complete response แนะนาใหทา Esophagectomy หากไมผาตด อาจพจารณา observe
2.2 กรณ Partial response or stable disease และ ผาตดไดควรทา Esophagectomy 2.3 กรณ Progressive Disease หรอ Residual disease ทผาตดไมไดพจารณาให Palliative
Chemotherapy หรอ Palliative Radiation หรอรกษาประคบประคอง
2. มะเรงหลอดอาหาร ระยะท III ทผาตดไมได ไดแก ผปวยทมลกษณะ ดงน 2.1 T4b lesion 2.2 T1b, N + to T4b ,any N Cervical esophageal tumor 2.3 ในผปวยทสภาพรางกายไมสมบรณ ทจะรบการผาตดหรอปฏเสธการผาตด
94
94
การตรวจเอกซเรยคอมพวเตอรระดบทรวงอก (Chest CT scan) ทาเพอใหไดการวนจฉยระยะโรค (staging) ทถกตอง (ตารางท 1) เนองจากการรกษาในแตละระยะของโรคแตกตางกน
ตารางท 1 การแบงระยะของ esophageal cancer ตาม TNM staging (AJCC 7th edition)
T status Tis High-grade dysplasia T1 Invasion into the lamina propria, muscularis mucosae, or submucosa T2 Invasion into muscularis propria T3 Invasion into adventitia T4a Invades resectable adjacent structures (pleura, pericardium, diaphragm) T4b Invades unresectable adjacent structures (aorta, vertebral body, trachea) N status N0 No regional lymph node metastases N1 1 to 2 positive regional lymph nodes N2 3 to 6 positive regional lymph nodes N3 7 or more positive regional lymph nodes M status M0 No distant metastases M1 Distant metastases Histologic grade
G1 Well differentiated G2 Moderately differentiated G3 Poorly differentiated G4 Undifferentiated
95
แนวทางการรกษาโรคมะเรงหลอดอาหาร
ความเจรญกาวหนาดานเทคโนโลยทางการแพทยในปจจบนทาใหเกดนวตกรรมทางการรกษาพยาบาลผปวยโรคมะเรงอยางตอเนอง สานกงานหลกประกนสขภาพแหงชาตจงทบทวนการจายชดเชยคาบรการกรณคาใชจายสงสาหรบการรกษาผปวยโรคมะเรงหลอดอาหาร โดยกาหนด Protocol เพอการเบกจายตามแนวทางการรกษาฉบบลาสด และผานการพจารณาโดยความรวมมอของผเชยวชาญสาขาทเกยวของ ดงน
ขอบงชการรกษามะเรงหลอดอาหาร (Squamous cell carcinoma)
กอนการรกษาทกวธควรประเมนภาวะทพโภชนาการและใหโภชนบาบดทเหมาะสมในผปวยแตละราย
1. มะเรงหลอดอาหาร ระยะท I –III (T1-T4a) ไดแก ผปวยทมลกษณะT1-T4a, resectable (N0-3, M0) (Non cervical esophagus) ในรายท
สภาพรางกายสมบรณทนตอการรกษาโดยการผาตดได
การรกษาปฐมภม (Primary treatment) 1. การรกษาดวยการผาตด Esophagectomy (ชนดคาแนะนาระดบ 1) T1-T4a,N0 และสามารถ
ทาการผาตดโดยได R0 resection ในกรณ Esophagectomy แบบ Transthoracic และม R1, R2 resection ECOG
Performance status 0-2 ให Post operative Concurrent chemoradiation โดยใชสตร 5FU based ( Protocol 1.1) หาก ECOG Performance status >2 ใชการรกษาแบบประคบประคอง (Best supportive care)
2. Preoperative concurrent Chemoradiation T1b, N+, T2-T4a, และ N0-3 ใ ชส ต รยา Cisplatin+5FU หรอ Carboplatin+5FU หรอสตร Paclitaxel+Carboplatin และ Radiation 45 -50.4 Gy (Protocol 1.2)
2.1 กรณ Complete response แนะนาใหทา Esophagectomy หากไมผาตด อาจพจารณา observe
2.2 กรณ Partial response or stable disease และ ผาตดไดควรทา Esophagectomy 2.3 กรณ Progressive Disease หรอ Residual disease ทผาตดไมไดพจารณาให Palliative
Chemotherapy หรอ Palliative Radiation หรอรกษาประคบประคอง
2. มะเรงหลอดอาหาร ระยะท III ทผาตดไมได ไดแก ผปวยทมลกษณะ ดงน 2.1 T4b lesion 2.2 T1b, N + to T4b ,any N Cervical esophageal tumor 2.3 ในผปวยทสภาพรางกายไมสมบรณ ทจะรบการผาตดหรอปฏเสธการผาตด
95
96
การรกษาปฐมภม (Primary treatment) 1. ECOG Performance status 0-2
- ใช Definitive concurrent chemoradiation สตรยา Cisplatin+5FU (ชนดคาแนะนาระดบ 1) และ Radiation (50 - 50.4 Gy) (Protocol 2)
- Definitive radiation (50–70 Gy) แตเพยงอยางเดยว ในกรณทไมสามารถรบ Chemotherapy ได
2. ECOG Performance status >2 รกษาแบบประคบประคอง
3. มะเรงหลอดอาหาร ระยะ 4 (Any T Any N M1) ไดแก ผปวยระยะแพรกระจาย ระยะท 4 (Any T, Any N, M1) การรกษาปฐมภม (Primary treatment) 1. กรณ ในรายท สภาพรางกายสมบ รณ ECOG Performance status 0-2 ใ ห Chemotherapy
(Protocol 3.1) รวมกบการรกษาประคบประคอง หรอ การรกษาประคบประคองเทานนในรายทไมสามารถหรอไมตองการรบ Chemotherapy
2. กรณในรายทสภาพรางกายไมสมบรณ ECOG Performance status > 2 ใหการรกษาประคบประคองรวมกบ Radiation
3. สามารถพจารณาใหรงสรกษาไดเพอบรรเทา ความปวด เลอดออกหรอเปนแผล การกดเบยดเนอเยอปกต การอดกนอวยวะทเปนทอกลวง การกดทบไขสนหลง การอดตนหลอดเลอดดาใหญ ทเกดจากกอนมะเรง โดยตองคานงถงผลการรกษา ผลขางเคยงของการรกษา สภาพรางกาย การพยากรณโรค และความสะดวกในการเดนทางมารกษาของผปวย ทงนแพทยควรเปนผใหขอมลดงกลาวอยางเพยงพอเพอใหผปวยและครอบครวสามารถตดสนใจไดเอง ซงอาจจะใช External beam radiotherapy หรอ Brachytherapy กได โดยพจารณาใหการรกษาดวยรงสในกรณตอไปน 3.1 Palliative radiotherapy สาหรบ unresectable primary tumor 3.2 Palliative radiotherapy สาหรบ distant metastatic sites เชน bone, brain, spine,
lymph nodes, soft tissue และอนๆ
เครองมอทใชในการรกษาดวยรงสรกษา
1. ตองใช รงสเอกซ หรอรงสแกมมา หรอรงสอเลกตรอน มพลงงานสงมากกวาลานโวลท สามารถวางลารงสไดหลายเทคนค ไดแก Conventional Radiotherapy, 3-D Conformal Radiotherapy, IMRT (Intensity Modulated Radiotherapy), VMAT (Volumetric Modulated Arc Therapy) อาจพจารณาให การรกษาเสรมดวย Brachytherapy
2. Dose ขนกบจดประสงคการรกษารวมกบ Chemoradiation หรอ Radiation alone หรอ
97
Brachytherapy
เทคนคการใหรงสเพอบรรเทาอาการจากรอยโรคทมาจากการแพรกระจาย เปาหมายเพอบรรเทาความปวด เลอดออกหรอเปนแผล การกดเบยดเนอเยอปกต การอดกนของ
หลอดอาหาร การกดทบไขสนหลง การอดตนหลอดเลอดดาใหญ ทเกดจากกอนมะเรง
ปรมาณของรงส
8-10 Gy ใน 1 ครง หรอ 20-40 Gy ในเวลา 1-4 สปดาห
โดยตองคานงถงผลการรกษา ผลขางเคยงของการรกษา สภาพรางกาย การพยากรณโรคและความสะดวกในการเดนทางมารกษาของผปวย ทงนแพทยควรเปนผใหขอมลดงกลาวอยางเพยงพอเพอใหผปวยและครอบครวสามารถตดสนใจไดเอง ซงอาจจะใช External beam radiotherapy หรอ Brachytherapy กได
ขอบงชการรกษามะเรงหลอดอาหารชนด Adenocarcinoma
มะเรงหลอดอาหารชนด Adenocarcinoma ท Esophagogastric junction ควรพจารณารกษาดวยการผาตดเปนหลก
1. มะเรงหลอดอาหาร ระยะท I –III (T1-T4a) ใหการรกษาแบบมะเรงหลอดอาหาร (Squamous cell carcinoma)
2. มะเรงหลอดอาหาร ระยะท III ทผาตดไมได ใหการรกษาแบบมะเรงหลอดอาหาร (Squamous cell carcinoma)
3. มะเรงหลอดอาหาร ระยะ 4 (Any T Any N M1) ไดแก ผปวยระยะแพรกระจาย ระยะท 4 (Any T, Any N, M1)
การรกษาปฐมภม (Primary treatment) 1. กรณในรายทสภาพรางกายสมบรณ ECOG Performance status 0-2 ให Chemotherapy
(Protocol 3.2) รวมกบการรกษาประคบประคอง หรอ การรกษาประคบประคองเทานนในรายทไมสามารถหรอไมตองการรบ Chemotherapy กรณทโรคดอตอยาสตรแรก แตผปวยยงมรางกายแขงแรง (ECOG 0-2) อาจพจารณาใหยาเคมบาบดขนานท 2 ไดแก Paclitaxel
2. กรณในรายทสภาพรางกายไมสมบรณ ECOG Performance status > 2 ใหการรกษาประคบประคองรวมกบ Radiation
3. สามารถพจารณาใหรงสรกษาไดเพอบรรเทา ความปวด เลอดออกหรอเปนแผล การกดเบยดเนอเยอปกต การอดกนอวยวะทเปนทอกลวง การกดทบไขสนหลง การอดตนหลอดเลอดดาใหญ ทเกดจากกอนมะเรง โดยตองคานงถงผลการรกษาผลขางเคยงของการรกษา สภาพรางกาย
96
96
การรกษาปฐมภม (Primary treatment) 1. ECOG Performance status 0-2
- ใช Definitive concurrent chemoradiation สตรยา Cisplatin+5FU (ชนดคาแนะนาระดบ 1) และ Radiation (50 - 50.4 Gy) (Protocol 2)
- Definitive radiation (50–70 Gy) แตเพยงอยางเดยว ในกรณทไมสามารถรบ Chemotherapy ได
2. ECOG Performance status >2 รกษาแบบประคบประคอง
3. มะเรงหลอดอาหาร ระยะ 4 (Any T Any N M1) ไดแก ผปวยระยะแพรกระจาย ระยะท 4 (Any T, Any N, M1) การรกษาปฐมภม (Primary treatment) 1. กรณ ในรายท สภาพรางกายสมบ รณ ECOG Performance status 0-2 ให Chemotherapy
(Protocol 3.1) รวมกบการรกษาประคบประคอง หรอ การรกษาประคบประคองเทานนในรายทไมสามารถหรอไมตองการรบ Chemotherapy
2. กรณในรายทสภาพรางกายไมสมบรณ ECOG Performance status > 2 ใหการรกษาประคบประคองรวมกบ Radiation
3. สามารถพจารณาใหรงสรกษาไดเพอบรรเทา ความปวด เลอดออกหรอเปนแผล การกดเบยดเนอเยอปกต การอดกนอวยวะทเปนทอกลวง การกดทบไขสนหลง การอดตนหลอดเลอดดาใหญ ทเกดจากกอนมะเรง โดยตองคานงถงผลการรกษา ผลขางเคยงของการรกษา สภาพรางกาย การพยากรณโรค และความสะดวกในการเดนทางมารกษาของผปวย ทงนแพทยควรเปนผใหขอมลดงกลาวอยางเพยงพอเพอใหผปวยและครอบครวสามารถตดสนใจไดเอง ซงอาจจะใช External beam radiotherapy หรอ Brachytherapy กได โดยพจารณาใหการรกษาดวยรงสในกรณตอไปน 3.1 Palliative radiotherapy สาหรบ unresectable primary tumor 3.2 Palliative radiotherapy สาหรบ distant metastatic sites เชน bone, brain, spine,
lymph nodes, soft tissue และอนๆ
เครองมอทใชในการรกษาดวยรงสรกษา
1. ตองใช รงสเอกซ หรอรงสแกมมา หรอรงสอเลกตรอน มพลงงานสงมากกวาลานโวลท สามารถวางลารงสไดหลายเทคนค ไดแก Conventional Radiotherapy, 3-D Conformal Radiotherapy, IMRT (Intensity Modulated Radiotherapy), VMAT (Volumetric Modulated Arc Therapy) อาจพจารณาให การรกษาเสรมดวย Brachytherapy
2. Dose ขนกบจดประสงคการรกษารวมกบ Chemoradiation หรอ Radiation alone หรอ
97
Brachytherapy
เทคนคการใหรงสเพอบรรเทาอาการจากรอยโรคทมาจากการแพรกระจาย เปาหมายเพอบรรเทาความปวด เลอดออกหรอเปนแผล การกดเบยดเนอเยอปกต การอดกนของ
หลอดอาหาร การกดทบไขสนหลง การอดตนหลอดเลอดดาใหญ ทเกดจากกอนมะเรง
ปรมาณของรงส
8-10 Gy ใน 1 ครง หรอ 20-40 Gy ในเวลา 1-4 สปดาห
โดยตองคานงถงผลการรกษา ผลขางเคยงของการรกษา สภาพรางกาย การพยากรณโรคและความสะดวกในการเดนทางมารกษาของผปวย ทงนแพทยควรเปนผใหขอมลดงกลาวอยางเพยงพอเพอใหผปวยและครอบครวสามารถตดสนใจไดเอง ซงอาจจะใช External beam radiotherapy หรอ Brachytherapy กได
ขอบงชการรกษามะเรงหลอดอาหารชนด Adenocarcinoma
มะเรงหลอดอาหารชนด Adenocarcinoma ท Esophagogastric junction ควรพจารณารกษาดวยการผาตดเปนหลก
1. มะเรงหลอดอาหาร ระยะท I –III (T1-T4a) ใหการรกษาแบบมะเรงหลอดอาหาร (Squamous cell carcinoma)
2. มะเรงหลอดอาหาร ระยะท III ทผาตดไมได ใหการรกษาแบบมะเรงหลอดอาหาร (Squamous cell carcinoma)
3. มะเรงหลอดอาหาร ระยะ 4 (Any T Any N M1) ไดแก ผปวยระยะแพรกระจาย ระยะท 4 (Any T, Any N, M1)
การรกษาปฐมภม (Primary treatment) 1. กรณในรายทสภาพรางกายสมบรณ ECOG Performance status 0-2 ให Chemotherapy
(Protocol 3.2) รวมกบการรกษาประคบประคอง หรอ การรกษาประคบประคองเทานนในรายทไมสามารถหรอไมตองการรบ Chemotherapy กรณทโรคดอตอยาสตรแรก แตผปวยยงมรางกายแขงแรง (ECOG 0-2) อาจพจารณาใหยาเคมบาบดขนานท 2 ไดแก Paclitaxel
2. กรณในรายทสภาพรางกายไมสมบรณ ECOG Performance status > 2 ใหการรกษาประคบประคองรวมกบ Radiation
3. สามารถพจารณาใหรงสรกษาไดเพอบรรเทา ความปวด เลอดออกหรอเปนแผล การกดเบยดเนอเยอปกต การอดกนอวยวะทเปนทอกลวง การกดทบไขสนหลง การอดตนหลอดเลอดดาใหญ ทเกดจากกอนมะเรง โดยตองคานงถงผลการรกษาผลขางเคยงของการรกษา สภาพรางกาย
97
98
การพยากรณโรค และความสะดวกในการเดนทางมารกษาของผปวย ทงนแพทยควรเปน ผใหขอมลดงกลาวอยางเพยงพอเพอใหผปวยและครอบครวสามารถตดสนใจไดเอง ซงอาจจะใช External beam radiotherapy หรอ Brachytherapy กได โดยพจารณาใหการรกษาดวยรงส ในกรณตอไปน 3.1 Palliative radiotherapy สาหรบ unresectable primary tumor 3.2 Palliative radiotherapy สาหรบ distant metastatic sites เชน bone, brain, spine,
lymph nodes, soft tissue และอน ๆ
____________________________________
99
Proto
col เพ
อการ
เบกจ
ายชด
เชยคา
รกษา
ผปวย
มะเรง
หลอด
อาหา
ร ปงบ
ประม
าณ 25
61
Proto
col 1
.1 กา
รใหยา
เคมบา
บดโรค
มะเรง
หลอด
อาหา
รหลง
การผ
าตด ร
วมกบ
รงสรก
ษา (
Posto
perat
ive co
ncur
rent
chem
orad
iation
) ขอ
พจาร
ณา
1.1.1
ใหเฉพ
าะใน
รายท
โรคอย
ในระ
ยะท
I-IIb (
T1-2,
N0-1
, M0 แ
ละ T3
, N0,
M0) แ
ละระ
ยะท
III (T3
, N1,
M0)
1.1.2
ผปวย
ตองม
perfo
rman
ce st
atus 0
-2 ขน
าดแล
ะสตร
ของเค
มบาบ
ดทใช
รกษา
ผปวย
มะเรง
หลอด
อาหา
ร กอน
การผ
าตด
ลาดบ ท
สตร
ความ
ถ ตว
ยา
ขนาด
และว
ธใช
Dose
(m
g/m2 /d
ay)
Day
Cycle
จา
นวนท
ใชรว
ม (m
g/m2 )
1 Cis
platin
/ 5-f
luorou
racil
x 2 c
ycles
q 28 d
ays
Cispla
tin*
75 m
g/m2 /d
IV da
y 1,29
of RT
75
1
2 15
0 5-f
luorou
racil
750-1
000 m
g/m2 /d
IV da
y 1-4,
29
-32 of
RT**
75
0-1,00
0 4
2 6,0
00-8,
000
2 Ca
rbopla
tin
/5-flu
oroura
cil
x 2 cy
cles
q 28 d
ays
Carbo
platin
(แท
น Cis
platin
) AU
C 5 m
g/ml/m
in da
y 1
Maxim
um to
tal
dose
< 75
0 1
2 1,5
00 m
g
5-fluo
rourac
il 75
0-100
0 mg/m
2 /d IV
day 1
-4,
29-32
of RT
** 75
0-1,00
0 4
2 6,0
00-8,
000
3 5-f
luorou
racil /
leu
covo
rin
x 5 cy
cles
q 28 d
ays
5-fluo
rourac
il C1
: 425
mg/m
2 /d IV
day 1
-5 42
5 5
1 2,1
25
C2: 4
00 m
g/m2 /d
IV da
y 1-4
of RT
40
0 4
1 1,6
00
98
98
การพยากรณโรค และความสะดวกในการเดนทางมารกษาของผปวย ทงนแพทยควรเปน ผใหขอมลดงกลาวอยางเพยงพอเพอใหผปวยและครอบครวสามารถตดสนใจไดเอง ซงอาจจะใช External beam radiotherapy หรอ Brachytherapy กได โดยพจารณาใหการรกษาดวยรงส ในกรณตอไปน 3.1 Palliative radiotherapy สาหรบ unresectable primary tumor 3.2 Palliative radiotherapy สาหรบ distant metastatic sites เชน bone, brain, spine,
lymph nodes, soft tissue และอน ๆ
____________________________________
99
Proto
col เพ
อการ
เบกจ
ายชด
เชยคา
รกษา
ผปวย
มะเรง
หลอด
อาหา
ร ปงบ
ประม
าณ 25
61
Proto
col 1
.1 กา
รใหยา
เคมบา
บดโรค
มะเรง
หลอด
อาหา
รหลง
การผ
าตด ร
วมกบ
รงสรก
ษา (
Posto
perat
ive co
ncur
rent
chem
orad
iation
) ขอ
พจาร
ณา
1.1.1
ใหเฉพ
าะใน
รายท
โรคอย
ในระ
ยะท
I-IIb (
T1-2,
N0-1
, M0 แ
ละ T3
, N0,
M0) แ
ละระ
ยะท
III (T3
, N1,
M0)
1.1.2
ผปวย
ตองม
perfo
rman
ce st
atus 0
-2 ขน
าดแล
ะสตร
ของเค
มบาบ
ดทใช
รกษา
ผปวย
มะเรง
หลอด
อาหา
ร กอน
การผ
าตด
ลาดบ ท
สตร
ความ
ถ ตว
ยา
ขนาด
และว
ธใช
Dose
(m
g/m2 /d
ay)
Day
Cycle
จา
นวนท
ใชรว
ม (m
g/m2 )
1 Cis
platin
/ 5-f
luorou
racil
x 2 c
ycles
q 28 d
ays
Cispla
tin*
75 m
g/m2 /d
IV da
y 1,29
of RT
75
1
2 15
0 5-f
luorou
racil
750-1
000 m
g/m2 /d
IV da
y 1-4,
29
-32 of
RT**
75
0-1,00
0 4
2 6,0
00-8,
000
2 Ca
rbopla
tin
/5-flu
oroura
cil
x 2 cy
cles
q 28 d
ays
Carbo
platin
(แท
น Cis
platin
) AU
C 5 m
g/ml/m
in da
y 1
Maxim
um to
tal
dose
< 75
0 1
2 1,5
00 m
g
5-fluo
rourac
il 75
0-100
0 mg/m
2 /d IV
day 1
-4,
29-32
of RT
** 75
0-1,00
0 4
2 6,0
00-8,
000
3 5-f
luorou
racil /
leu
covo
rin
x 5 cy
cles
q 28 d
ays
5-fluo
rourac
il C1
: 425
mg/m
2 /d IV
day 1
-5 42
5 5
1 2,1
25
C2: 4
00 m
g/m2 /d
IV da
y 1-4
of RT
40
0 4
1 1,6
00
99
100
ลาดบ ท
สตร
ความ
ถ ตว
ยา
ขนาด
และว
ธใช
Dose
(m
g/m2 /d
ay)
Day
Cycle
จา
นวนท
ใชรว
ม (m
g/m2 )
C3: 4
00 m
g/m2 /d
IV d
ay 3
3-35
of RT
40
0 3
1 1,2
00
C4-5:
425 m
g/m2 /d
IV da
y 1-5
425
5 2
4,250
q 2
8 day
s leu
covo
rin
C1
: 20 m
g/m2 /d
IV da
y 1-5
20
5 1
100
C2: 2
0 mg/m
2 /d IV
day 1
-4 of
RT20
4
1 80
C3
: 20 m
g/m2 /d
IV da
y 33-3
5 of
RT
20
3 1
60
C4-5:
20 m
g/m2 /d
IV da
y 1-5
20
5 2
200
* สาม
ารถใช
Carbo
platin
AUC 5
mg/m
l/min
ใน da
y 1 แล
ะ 29 แ
ทน Ci
splat
in ได
ในกร
ณท G
FR <
60 m
l/min
** q 2
8 day
s นบ
day 1
หางจ
าก da
y 29
101
Proto
col 1
.2 กา
รใหยา
เคมบา
บดโรค
มะเรง
หลอด
อาหา
รกอน
การผ
าตด ร
วมกบ
รงสรก
ษา (P
reope
rative
conc
urren
t ch
emor
adiat
ion)
ขอพจ
ารณา
1.2
.1 ให
เฉพาะ
ในรา
ยทเป
น T1
b, N+
, T2-T
4a, แ
ละ N
0-3
1.2.2
ผปวย
ตองม
perfo
rman
ce st
atus 0
-2 ขน
าดแล
ะสตร
ของเค
มบาบ
ดทใช
รกษา
ผปวย
มะเรง
หลอด
อาหา
ร กอน
การผ
าตด
ลาดบ ท
สตร
ความ
ถ ตว
ยา
ขนาด
และว
ธใช
Dose
(m
g/m2 /d
ay)
Day
Cycle
จานว
นทใช
รวม
(mg/m
2 ) 1
Cispla
tin/
5-fluo
rourac
il x
2 cyc
les
q 28 d
ays
Cispla
tin*
75 m
g/m2 /d
IV da
y 1,29
of RT
75
1
2 15
0 5-f
luorou
racil
750-1
000 m
g/m2 /d
IV da
y 1-4,
29
-32 of
RT**
75
0-1,00
0 4
2 6,0
00-8,
000
2 Ca
rbopla
tin
/5-flu
oroura
cil
x 2 cy
cles
q 28 d
ays
Carbo
platin
(แท
น Cis
platin
)AU
C 5 m
g/ml/m
in da
y 1
Maxim
um to
tal do
se
< 750
1
2 1,5
00 m
g
5-fluo
rourac
il 75
0-100
0 mg/m
2 /d IV
day 1
-4,
29-32
of RT
** 75
0-1,00
0 4
2 6,0
00-8,
000
3 Pa
clitax
el/Ca
rbo***
q 7
days
Pacli
taxel
40
-50 m
g/m2 da
y 1,8,
15, 2
2, 29
of RT
40
-50
1 5
200-2
50
Carbo
platin
AU
C 2 m
g/ml/m
in da
y 1,8
,15, 2
2, 29
of RT
Ma
ximum
total
dose
< 3
00
1 5
1,500
mg
* สา
มารถ
ใช Ca
rbopla
tin AU
C 5 m
g/ml/m
in ใน
day 1
และ 2
9 แทน
Cisp
latin
ได ใน
กรณท
GFR
< 60
ml/m
in **
q 28 d
ays น
บ da
y 1 ห
างจาก
day 2
9 ***
สตรท
3 Pa
clitax
el/Ca
rbo สา
มารถ
พจาร
ณาใชไ
ดในก
รณผป
วยสง
อาย ม
ากกว
า 65 ป
ขนไป
หรอ
ผปวย
ไมสา
มารถ
รบยา
cisp
latin
ได
100
101
Proto
col 1
.2 กา
รใหยา
เคมบา
บดโรค
มะเรง
หลอด
อาหา
รกอน
การผ
าตด ร
วมกบ
รงสรก
ษา (P
reope
rative
conc
urren
t ch
emor
adiat
ion)
ขอพจ
ารณา
1.2
.1 ให
เฉพาะ
ในรา
ยทเป
น T1
b, N+
, T2-T
4a, แ
ละ N
0-3
1.2.2
ผปวย
ตองม
perfo
rman
ce st
atus 0
-2 ขน
าดแล
ะสตร
ของเค
มบาบ
ดทใช
รกษา
ผปวย
มะเรง
หลอด
อาหา
ร กอน
การผ
าตด
ลาดบ ท
สตร
ความ
ถ ตว
ยา
ขนาด
และว
ธใช
Dose
(m
g/m2 /d
ay)
Day
Cycle
จานว
นทใช
รวม
(mg/m
2 ) 1
Cispla
tin/
5-fluo
rourac
il x
2 cyc
les
q 28 d
ays
Cispla
tin*
75 m
g/m2 /d
IV da
y 1,29
of RT
75
1
2 15
0 5-f
luorou
racil
750-1
000 m
g/m2 /d
IV da
y 1-4,
29
-32 of
RT**
75
0-1,00
0 4
2 6,0
00-8,
000
2 Ca
rbopla
tin
/5-flu
oroura
cil
x 2 cy
cles
q 28 d
ays
Carbo
platin
(แท
น Cis
platin
)AU
C 5 m
g/ml/m
in da
y 1
Maxim
um to
tal do
se
< 750
1
2 1,5
00 m
g
5-fluo
rourac
il 75
0-100
0 mg/m
2 /d IV
day 1
-4,
29-32
of RT
** 75
0-1,00
0 4
2 6,0
00-8,
000
3 Pa
clitax
el/Ca
rbo***
q 7
days
Pacli
taxel
40
-50 m
g/m2 da
y 1,8,
15, 2
2, 29
of RT
40
-50
1 5
200-2
50
Carbo
platin
AU
C 2 m
g/ml/m
in da
y 1,8
,15, 2
2, 29
of RT
Ma
ximum
total
dose
< 3
00
1 5
1,500
mg
* สา
มารถ
ใช Ca
rbopla
tin AU
C 5 m
g/ml/m
in ใน
day 1
และ 2
9 แทน
Cisp
latin
ได ใน
กรณท
GFR
< 60
ml/m
in **
q 28 d
ays น
บ da
y 1 ห
างจาก
day 2
9 ***
สตรท
3 Pa
clitax
el/Ca
rbo สา
มารถ
พจาร
ณาใชไ
ดในก
รณผป
วยสง
อาย ม
ากกว
า 65 ป
ขนไป
หรอ
ผปวย
ไมสา
มารถ
รบยา
cisp
latin
ได
101
102
Proto
col 2
การให
ยาเคม
บาบด
โรคมะ
เรงหล
อดอา
หารร
วมกบ
รงสรก
ษาใน
กรณท
ผาตด
ไมได
(Defi
nitive
conc
urren
t che
morad
iation
) ขอ
พจาร
ณา
2.1 ให
เฉพาะ
ในรา
ยทโรค
อยใน
ระยะ
ท III
(T4, A
ny N
, M0)
cervi
calEs
opha
geal
tumor
หรอผ
ปวยป
ฏเสธก
ารผา
ตด
2.2 ผป
วยตอ
งม pe
rform
ance
statu
s 0-2
ขนาด
และส
ตรขอ
งเคมบ
าบดท
ใชรก
ษาผป
วยมะ
เรงหล
อดอา
หารร
วมกบ
รงสรก
ษาใน
กรณท
ผาตด
ไมได
ลา
ดบ ท สต
ร คว
ามถ
ตวยา
ขน
าดแล
ะวธใช
Do
se (m
g/m2 /d
ay)
Day
Cycle
จานว
นทใช
รวม
(mg/m
2 ) 1
Cispla
tin/
5-fluo
rourac
il x 4
cycle
s
q 28 d
ays
Cispla
tin*
C1-2:
75 m
g/m2 /d
IV da
y 1,29
of RT
75
1
2 15
0 C3
-4: 75
mg/m
2 /d IV
day 1
75
1
2 15
0 q 2
8 day
s 5-f
luorou
racil
C1-2:
750-1
,000 m
g/m2 /d
IV da
y 1-
4, 29
-32 of
RT**
750-1
,000
4 2
6,000
-8,00
0
C3-4:
750-1
,000 m
g/m2 /d
IV da
y 1-4
75
0-1,00
0 4
2 6,0
00-8,
000
2 Ca
rbopla
tin /
5-fluo
rourac
il x 4
cycle
s
q 28 d
ays
Carbo
platin
(แท
น Cis
platin
)
C1-2:
AUC 5
mg/m
l/min
day 1
Ma
ximum
total
dose
<7
50
1 2
1,500
mg
C3-4:
AUC 5
mg/m
l/min
day 1
Ma
ximum
total
dose
<7
50
1 2
1,500
mg
q 28 d
ays
5-fluo
rourac
il C1
-2: 75
0-1,00
0 mg/m
2 /d IV
day 1
-4,
29-32
of RT
** 75
0-1,00
0 4
2 6,0
00-8,
000
C3-4:
750-1
,000 m
g/m2 /d
IV da
y 1-4
75
0-1,00
0 4
2 6,0
00-8,
000
* สาม
ารถใช
Carbo
platin
AUC 5
mg/m
l/min
ใน da
y 1 แล
ะ 29 แ
ทน Ci
splat
in ได
ในกร
ณท G
FR <
60 m
l/min
** q 2
8 day
s นบ
day1
หางจ
าก da
y 29
103
Proto
col 3
.1 กา
รใหยา
เคมบา
บดโรค
มะเรง
หลอด
อาหา
ร (Sq
uamo
us ce
ll ca
rcino
ma) ร
ะยะ I
V (An
y T, A
ny N
, M1)
หรอม
โรคกา
เรบ
ขอพจ
ารณา
3.1
.1 ให
เฉพาะ
ในรา
ยทม p
erform
ance
statu
s 0-2
3.1.2
การให
ยาเคม
บาบด
ตองม
การต
ดตาม
ผลกา
รรกษ
า โดย
ดผลก
ารตอ
บสนอ
งทางร
งสวท
ยารว
มกบ
perfo
rman
ce st
atus ข
องผป
วยวา
ไดปร
ะโยชน
จากก
ารรก
ษาหร
อไม
ขนาด
และส
ตรขอ
งเคมบ
าบดส
าหรบ
ใชรก
ษาผป
วยมะ
เรงหล
อดอา
หารร
ะยะแ
พรกร
ะจาย
ลา
ดบท
สตร
ความ
ถ ตว
ยา
ขนาด
และว
ธใช
Dose
(m
g/m2 /d
ay)
Day
Cycle
จานว
นทใช
รวม
(mg/m
2 ) 1
Cispla
tin/
5-fluo
rourac
il
q 28 d
ays
Cis
platin
* 75
-80 m
g/m2 /d
IV da
y 1
75-80
1
6 45
0-480
5-f
luorou
racil
750-1
,000 m
g/m2 /d
IV da
y 1-4
75
0-1,00
0 4
6 18
,000-2
4,000
2 Ca
rbopla
tin/
5-fluo
rourac
il
q 28 d
ays
Ca
rbopla
tin
(แทน
Cispla
tin)
AUC 5
mg/m
l/min
day 1
Ma
ximum
total
dose
< 7
50
1 6
4,500
mg
5-fluo
rourac
il 75
0-1,00
0 mg/m
2 /d IV
day 1
-4
750-1
,000
4 6
18,00
0-24,0
00
*สาม
ารถใช
Carbo
platin
AUC 5
mg/m
l/min
ใน da
y 1 แล
ะ 29 แ
ทน Ci
splat
in ได
ในกร
ณท G
FR <
60 m
l/min
102
103
Proto
col 3
.1 กา
รใหยา
เคมบา
บดโรค
มะเรง
หลอด
อาหา
ร (Sq
uamo
us ce
ll ca
rcino
ma) ร
ะยะ I
V (An
y T, A
ny N
, M1)
หรอม
โรคกา
เรบ
ขอพจ
ารณา
3.1
.1 ให
เฉพาะ
ในรา
ยทม p
erform
ance
statu
s 0-2
3.1.2
การให
ยาเคม
บาบด
ตองม
การต
ดตาม
ผลกา
รรกษ
า โดย
ดผลก
ารตอ
บสนอ
งทางร
งสวท
ยารว
มกบ
perfo
rman
ce st
atus ข
องผป
วยวา
ไดปร
ะโยชน
จากก
ารรก
ษาหร
อไม
ขนาด
และส
ตรขอ
งเคมบ
าบดส
าหรบ
ใชรก
ษาผป
วยมะ
เรงหล
อดอา
หารร
ะยะแ
พรกร
ะจาย
ลา
ดบท
สตร
ความ
ถ ตว
ยา
ขนาด
และว
ธใช
Dose
(m
g/m2 /d
ay)
Day
Cycle
จานว
นทใช
รวม
(mg/m
2 ) 1
Cispla
tin/
5-fluo
rourac
il
q 28 d
ays
Cis
platin
* 75
-80 m
g/m2 /d
IV da
y 1
75-80
1
6 45
0-480
5-f
luorou
racil
750-1
,000 m
g/m2 /d
IV da
y 1-4
75
0-1,00
0 4
6 18
,000-2
4,000
2 Ca
rbopla
tin/
5-fluo
rourac
il
q 28 d
ays
Ca
rbopla
tin
(แทน
Cispla
tin)
AUC 5
mg/m
l/min
day 1
Ma
ximum
total
dose
< 7
50
1 6
4,500
mg
5-fluo
rourac
il 75
0-1,00
0 mg/m
2 /d IV
day 1
-4
750-1
,000
4 6
18,00
0-24,0
00
*สาม
ารถใช
Carbo
platin
AUC 5
mg/m
l/min
ใน da
y 1 แล
ะ 29 แ
ทน Ci
splat
in ได
ในกร
ณท G
FR <
60 m
l/min
103
104
Proto
col 3
.2 กา
รใหยา
เคมบา
บดโรค
มะเรง
หลอด
อาหา
ร (Ad
enoc
arcino
ma) ร
ะยะ I
V (An
y T, A
ny N
, M1)
หรอม
โรคกา
เรบ
ขอพจ
ารณา
3.2
.1 ให
เฉพาะ
ในรา
ยทม p
erform
ance
statu
s 0-2
3.2.2
การให
ยาเคม
บาบด
ตองม
การต
ดตาม
ผลกา
รรกษ
าโดยด
ผลกา
รตอบ
สนอง
ทางรง
สวทย
ารวม
กบ
perfo
rman
ce st
atus ข
องผป
วยวา
ไดปร
ะโยชน
จากก
ารรก
ษาหร
อไม
3.2.3
สตรท
3 คว
รใชใน
ผปวย
ทเปน
มะเรง
หลอด
อาหา
รสวน
ปลาย
ชนด
aden
ocarc
inoma
เทาน
น แล
ะใหเป
นยาเค
มบาบ
ดขนา
นท 2
หลงจ
ากโรค
ดอตอ
ยาขน
าน
แ
รก (c
isplat
in หร
อ carb
oplat
in /5
-fluoro
uracil
) ขน
าดแล
ะสตร
ของเค
มบาบ
ดสาห
รบใช
รกษา
ผปวย
มะเรง
หลอด
อาหา
รระย
ะแพร
กระจ
าย
ลาดบ
ท สต
ร คว
ามถ
ตวยา
ขน
าดแล
ะวธใช
Do
se
(mg/m
2 /day
) Da
y Cy
cle
จานว
นทใช
รวม
(mg/m
2 ) 1
Cispla
tin/
5-fluo
rourac
il
q 28 d
ays
Cis
platin
* 75
-80 m
g/m2 /d
IV da
y 1
75-80
1
6 45
0-480
5-f
luorou
racil
750-1
,000 m
g/m2 /d
IV
day 1
-4
750-1
,000
4 6
18,00
0-24,0
00
2 Ca
rbopla
tin/
5-fluo
rourac
il
q 28 d
ays
Ca
rbopla
tin
(แทน
Cispla
tin)
AUC 5
mg/m
l/min
day 1
Ma
ximum
total
dose
< 7
50
1 6
4,500
mg
5-fluo
rourac
il 75
0-1,00
0 mg/m
2 /d IV
da
y 1-4
75
0-1,00
0 4
6 18
,000-2
4,000
3 Pa
clitax
el q 2
1 day
s Pa
clitax
el 17
5 mg/
m2 /d IV
17
5 1
6 1,0
50
*สาม
ารถใช
Carbo
platin
AUC 5
mg/m
l/min
ใน da
y 1 แล
ะ 29 แ
ทน Ci
splat
in ได
ในกร
ณท G
FR <
60 m
l/min
105
ภาคผนวก ขอควรระวงเมอใชยาเคมบาบด
Cisplatin เนองจากยานมพษตอไต ควรตรวจดระดบการทางานของไต (GFR: Glomerular Filtration Rate) ควรลดขนาดยานลงรอยละ 50 ในรายทม GFR อยระหวาง 30-60 และไมควรใชยานถาผปวยม GFR นอยกวา 30 เพอปองกนพษตอไต ควรใหนาเกลอกอนและหลงใหยาเคมบาบดชนดน เชน NSS 1000 ml + KCl 20 meq + 10% MgSO4 10 ml IV ขวดละ 6-8 ชวโมง 2 ขวด กอนให Cisplatin และ อก 2 ขวดใหตอหลงจากยา Cisplatin หมด และให Manitol 100 ml IV drip ตอจากการใหยา Cisplatin นอกจากนน ยา Cisplatin กออาการคลนไสอาเจยนทรนแรงมากและอาจเกดตอเนองยาวนานไดถงหาวน จงควรให Pre-medication ซงประกอบไปดวย Dexamethasone, Ondansetron, Lorazepam เปนเวลาหาวน Carboplatin อาจเกดภาวะ Hypersensitivity Reaction โดยผปวยอาจมอาการแนนหนาอก หายใจลาบาก หรอมหวใจเตนเรวกวาปกต โดยอาจเกดขนในตอนใหยาชดหลงๆ ทงทเมอใหชดแรกๆไมมอาการแพกพบได ยา Carboplatin มพษตอไตนอยกวายา Cisplatin ขนาดยา Carboplatin ทจะใหกบผปวยคานวณโดยใชสตรของ Calvert คอ ขนาดยา Carboplatin (mg) = AUC x (GFR+25) 5-FU อาการขางเคยงทสาคญ คอ ผปวยบางรายอาจมอาการเจบและมแผลในชองปาก บางรายอาจมอาการทองเสย บางรายอาจมอาการเจบแนนหนาอกแบบ Angina ยากลม Taxane (Paclitaxel, Docetaxel) อาจเกดภาวะ Hypersensitivity Reaction เชน ใจสน แนนหนาอก หรอรสกหายใจลาบากได ควรให Pre-medication ดวยยา 4 ขนาน ประกอบดวยยา Dexamethasone, Ondansetron, Antihistamin1 (CPM), Antihistamine 2 (Ranitidine) กอนใหยานครงถงหนงชวโมง
104
105
ภาคผนวก ขอควรระวงเมอใชยาเคมบาบด
Cisplatin เนองจากยานมพษตอไต ควรตรวจดระดบการทางานของไต (GFR: Glomerular Filtration Rate) ควรลดขนาดยานลงรอยละ 50 ในรายทม GFR อยระหวาง 30-60 และไมควรใชยานถาผปวยม GFR นอยกวา 30 เพอปองกนพษตอไต ควรใหนาเกลอกอนและหลงใหยาเคมบาบดชนดน เชน NSS 1000 ml + KCl 20 meq + 10% MgSO4 10 ml IV ขวดละ 6-8 ชวโมง 2 ขวด กอนให Cisplatin และ อก 2 ขวดใหตอหลงจากยา Cisplatin หมด และให Manitol 100 ml IV drip ตอจากการใหยา Cisplatin นอกจากนน ยา Cisplatin กออาการคลนไสอาเจยนทรนแรงมากและอาจเกดตอเนองยาวนานไดถงหาวน จงควรให Pre-medication ซงประกอบไปดวย Dexamethasone, Ondansetron, Lorazepam เปนเวลาหาวน Carboplatin อาจเกดภาวะ Hypersensitivity Reaction โดยผปวยอาจมอาการแนนหนาอก หายใจลาบาก หรอมหวใจเตนเรวกวาปกต โดยอาจเกดขนในตอนใหยาชดหลงๆ ทงทเมอใหชดแรกๆไมมอาการแพกพบได ยา Carboplatin มพษตอไตนอยกวายา Cisplatin ขนาดยา Carboplatin ทจะใหกบผปวยคานวณโดยใชสตรของ Calvert คอ ขนาดยา Carboplatin (mg) = AUC x (GFR+25) 5-FU อาการขางเคยงทสาคญ คอ ผปวยบางรายอาจมอาการเจบและมแผลในชองปาก บางรายอาจมอาการทองเสย บางรายอาจมอาการเจบแนนหนาอกแบบ Angina ยากลม Taxane (Paclitaxel, Docetaxel) อาจเกดภาวะ Hypersensitivity Reaction เชน ใจสน แนนหนาอก หรอรสกหายใจลาบากได ควรให Pre-medication ดวยยา 4 ขนาน ประกอบดวยยา Dexamethasone, Ondansetron, Antihistamin1 (CPM), Antihistamine 2 (Ranitidine) กอนใหยานครงถงหนงชวโมง
105
106
บทท 9 แนวทางการรกษาผปวยโรคมะเรงกระเพาะอาหาร
ในระบบหลกประกนสขภาพแหงชาต ปงบประมาณ 2561
ความเจรญกาวหนาดานเทคโนโลยทางการแพทยในปจจบนทาใหเกดนวตกรรมทางการรกษาพยาบาลผปวยโรคมะเรงอยางตอเนอง สานกงานหลกประกนสขภาพแหงชาตจงทบทวนการจายชดเชยคาบรการกรณคาใชจายสงสาหรบการรกษาผปวยโรคมะเรงกระเพาะอาหาร โดยกาหนด Protocol เพอการเบกจายตามแนวทางการรกษาของสานกงานหลกประกนสขภาพแหงชาตฉบบลาสด และผานการพจารณาโดยความรวมมอของผเชยวชาญสาขาทเกยวของ ดงน
ขอบงชการรกษามะเรงกระเพาะอาหาร
1. มะเรงกระเพาะอาหาร ระยะ Locoregional (T3-4 N0-3 M0 หรอ T1-4 N1-3 M0) ไดแก ผปวยทตรวจไมพบการกระจาย (Locoregional) T3-4 N0-3 M0 หรอ T1-4 N1-3 M0
การรกษาปฐมภม (Primary Treatment) การผาตด 1. กรณการตดมะเรงออกไดหมด (R0 resection)
1.1 กรณทผาตดแบบ D2 Resection ให Adjuvant chemotherapy เพยงอยางเดยว (Protocol 1.1) สตร Capecitabine + oxaliplatin***
Capecitabine + cisplatin*** S-1* 5FU/leucovorin ระดบท 2B
หมายเหต: กรณ T1-2 N0 M0 ไมจาเปนตองไดรบ adjuvant treatment (Capecitabine, Oxaliplatin*** ไมมขอบงชในบญชยาหลกแหงชาต แตมขอมลหลกฐานเชงประจกษวา ไดผลในการรกษาในมะเรงกระเพาะอาหาร ระยะ loco regional) (S-1* ไมอยในบญชยาหลกแหงชาต แตมขอมลหลกฐานเชงประจกษวา ไดผลในการรกษาในมะเรงกระเพาะอาหาร ระยะ loco regional)
1.2 กรณทผาตดนอยกวาแบบ D2 Resection ถาผปวยสามารถรบ concurrent chemoradiotherapy ได ให adjuvant chemoradiotherapy
สตร 5-FU + leucovorin (Protocol 1.2) ถาผปวยไมสามารถรบ concurrent chemoradiotherapy ได ให adjuvant chemotherapy
สตร 5-FU + leucovorin (Protocol 1.3)
106
106
บทท 9 แนวทางการรกษาผปวยโรคมะเรงกระเพาะอาหาร
ในระบบหลกประกนสขภาพแหงชาต ปงบประมาณ 2561
ความเจรญกาวหนาดานเทคโนโลยทางการแพทยในปจจบนทาใหเกดนวตกรรมทางการรกษาพยาบาลผปวยโรคมะเรงอยางตอเนอง สานกงานหลกประกนสขภาพแหงชาตจงทบทวนการจายชดเชยคาบรการกรณคาใชจายสงสาหรบการรกษาผปวยโรคมะเรงกระเพาะอาหาร โดยกาหนด Protocol เพอการเบกจายตามแนวทางการรกษาของสานกงานหลกประกนสขภาพแหงชาตฉบบลาสด และผานการพจารณาโดยความรวมมอของผเชยวชาญสาขาทเกยวของ ดงน
ขอบงชการรกษามะเรงกระเพาะอาหาร
1. มะเรงกระเพาะอาหาร ระยะ Locoregional (T3-4 N0-3 M0 หรอ T1-4 N1-3 M0) ไดแก ผปวยทตรวจไมพบการกระจาย (Locoregional) T3-4 N0-3 M0 หรอ T1-4 N1-3 M0
การรกษาปฐมภม (Primary Treatment) การผาตด 1. กรณการตดมะเรงออกไดหมด (R0 resection)
1.1 กรณทผาตดแบบ D2 Resection ให Adjuvant chemotherapy เพยงอยางเดยว (Protocol 1.1) สตร Capecitabine + oxaliplatin***
Capecitabine + cisplatin*** S-1* 5FU/leucovorin ระดบท 2B
หมายเหต: กรณ T1-2 N0 M0 ไมจาเปนตองไดรบ adjuvant treatment (Capecitabine, Oxaliplatin*** ไมมขอบงชในบญชยาหลกแหงชาต แตมขอมลหลกฐานเชงประจกษวา ไดผลในการรกษาในมะเรงกระเพาะอาหาร ระยะ loco regional) (S-1* ไมอยในบญชยาหลกแหงชาต แตมขอมลหลกฐานเชงประจกษวา ไดผลในการรกษาในมะเรงกระเพาะอาหาร ระยะ loco regional)
1.2 กรณทผาตดนอยกวาแบบ D2 Resection ถาผปวยสามารถรบ concurrent chemoradiotherapy ได ให adjuvant chemoradiotherapy
สตร 5-FU + leucovorin (Protocol 1.2) ถาผปวยไมสามารถรบ concurrent chemoradiotherapy ได ให adjuvant chemotherapy
สตร 5-FU + leucovorin (Protocol 1.3)
107
107
2. กรณการตดมะเรงออกไมหมดจากการผาตด (R2 resection) หรอ ยงพบเซลลมะเรงเหลออยจากผลพยาธ (R1 resection)
2.1 หาก ECOG Performance status 0-2 ให Chemoradiation (Protocol 1.2) หรอ Chemotherapy (Protocol 1.3) (ประเมนความเปนไปไดในการผาตด ในรายทยงไมเคยผาตด) หรอใหการรกษาแบบประคบประคอง
2.2 หาก ECOG Performance status >2 ใหการรกษาแบบประคบประคอง 3. หาก Unresectable gastric cancer (M0) หรอกรณ Resectable gastric cancer แตสภาพร างกายไม
สมบรณพอทจะรบการผาตด 3.1 หาก ECOG Performance status 0-2 ให Chemoradiation (Protocol 1.2) หรอ Chemotherapy
(Protocol 1.3) (ประเมนความเปนไปไดในการผาตด ในรายทยงไมเคยผาตด) หรอใหการรกษาแบบประคบประคอง
3.2 หาก ECOG Performance status >2 ใหการรกษาแบบประคบประคอง
ภายหลงการรกษาดวย Chemotherapy + Radiation - ถาได Complete response or Partial response ใหพจารณาการผาตดในรายทเหมาะสมหรอการ
เฝาตดตาม - แตหากตอบสนองตอการรกษานอยกวา partial response หรอพบการกระจายเพมใหการรกษาแบบ
ประคบประคอง
2. มะเรงกระเพาะอาหาร ระยะ Stage IV (M1)
ไดแก ผปวยทตรวจพบการแพรกระจาย (Stage IV (M1)) ใหการรกษาแบบ Palliative chemotherapy การรกษา 1. ในรายทสภาพรางกายสมบรณ ECOG Performance status 0-2 หรอ Kanorfsky 60-100% และสามารถ
รบการรกษาดวย Chemotherapy ได ใหยาเคมบาบด สตร1 (Protocol 2) แตหากไมสามารถรบการรกษาดวย Chemotherapy ไดใหการรกษาแบบประคบประคอง (Best supportive care)
2. ในรายทสภาพรางกายไมสมบรณ ECOG Performance status > 2 หรอ Kanorfsky < 60% ใหการรกษาแบบประคบประคอง (Best supportive care)
3. ในกรณท โรคกาเรบหลงจากใหยาเคมบาบดสตร 1 นานกวา 6 เดอน ใหพจารณาใชยาสตรเกาได แตหากโรคกาเรบอก ภายใน 6 เดอนหลงหยดยาเคมบาบด สตร 1 ใหพจารณายาเคมบาบด สตร 2 (Protocol 3)
108
Proto
col ใ
นการ
รกษา
ผปวย
มะเรง
กระเพ
าะอา
หาร
Proto
col 1
.1 กา
รรกษ
าเสรม
ดวยย
าเคมบ
าบดใ
นผปว
ยโรคม
ะเรงก
ระเพ
าะอา
หาร ภ
ายหล
งการ
ผาตด
D2 re
secti
on (A
djuva
nt th
erapy
) ขอ
พจาร
ณา
1.1.1
ใหเฉพ
าะใน
รายท
โรคอย
ในระ
ยะท
IIA (T
1N2,
T2N1
, T3N
0), IIB
(T1N
3, T2
N2, T
3N1,
T4aN
0), III
A (T2
N3, T
3N2,
T4aN
1), III
B (T3
N3, T
4aN2
, T4b
N0-1)
แ
ละ III
C (T4
aN3,
T4bN
2-3)
1.1.2
ผปวย
ตองม
perfo
rman
ce st
atus 0
-2 ขน
าดแล
ะสตร
ของเค
มบาบ
ดทใช
รกษา
ผปวย
มะเรง
กระเพ
าะอา
หาร ภ
ายหล
งการ
ผาตด
(Adju
vant
chem
othe
rapy)
ลาดบ
ท สต
ร คว
ามถ
ตวยา
ขน
าดแล
ะวธใช
Do
se
(mg/m
2 /day
) Da
y Cy
cle
จานว
นทใช
รวม
(mg/m
2 ) 1
5FU/
Leuc
ovori
n
q 28 d
ays
5-f
luorou
racil
425 m
g/m2 /d
IV da
y 1-5
425
5 6
12,75
0 Le
ucov
orin
20 m
g/m2 /d
IV da
y 1-5
20
5 6
600
108
107
2. กรณการตดมะเรงออกไมหมดจากการผาตด (R2 resection) หรอ ยงพบเซลลมะเรงเหลออยจากผลพยาธ (R1 resection)
2.1 หาก ECOG Performance status 0-2 ให Chemoradiation (Protocol 1.2) หรอ Chemotherapy (Protocol 1.3) (ประเมนความเปนไปไดในการผาตด ในรายทยงไมเคยผาตด) หรอใหการรกษาแบบประคบประคอง
2.2 หาก ECOG Performance status >2 ใหการรกษาแบบประคบประคอง 3. หาก Unresectable gastric cancer (M0) หรอกรณ Resectable gastric cancer แตสภาพร างกายไม
สมบรณพอทจะรบการผาตด 3.1 หาก ECOG Performance status 0-2 ให Chemoradiation (Protocol 1.2) หรอ Chemotherapy
(Protocol 1.3) (ประเมนความเปนไปไดในการผาตด ในรายทยงไมเคยผาตด) หรอใหการรกษาแบบประคบประคอง
3.2 หาก ECOG Performance status >2 ใหการรกษาแบบประคบประคอง
ภายหลงการรกษาดวย Chemotherapy + Radiation - ถาได Complete response or Partial response ใหพจารณาการผาตดในรายทเหมาะสมหรอการ
เฝาตดตาม - แตหากตอบสนองตอการรกษานอยกวา partial response หรอพบการกระจายเพมใหการรกษาแบบ
ประคบประคอง
2. มะเรงกระเพาะอาหาร ระยะ Stage IV (M1)
ไดแก ผปวยทตรวจพบการแพรกระจาย (Stage IV (M1)) ใหการรกษาแบบ Palliative chemotherapy การรกษา 1. ในรายทสภาพรางกายสมบรณ ECOG Performance status 0-2 หรอ Kanorfsky 60-100% และสามารถ
รบการรกษาดวย Chemotherapy ได ใหยาเคมบาบด สตร1 (Protocol 2) แตหากไมสามารถรบการรกษาดวย Chemotherapy ไดใหการรกษาแบบประคบประคอง (Best supportive care)
2. ในรายทสภาพรางกายไมสมบรณ ECOG Performance status > 2 หรอ Kanorfsky < 60% ใหการรกษาแบบประคบประคอง (Best supportive care)
3. ในกรณท โรคกาเรบหลงจากใหยาเคมบาบดสตร 1 นานกวา 6 เดอน ใหพจารณาใชยาสตรเกาได แตหากโรคกาเรบอก ภายใน 6 เดอนหลงหยดยาเคมบาบด สตร 1 ใหพจารณายาเคมบาบด สตร 2 (Protocol 3)
108
Proto
col ใ
นการ
รกษา
ผปวย
มะเรง
กระเพ
าะอา
หาร
Proto
col 1
.1 กา
รรกษ
าเสรม
ดวยย
าเคมบ
าบดใ
นผปว
ยโรคม
ะเรงก
ระเพ
าะอา
หาร ภ
ายหล
งการ
ผาตด
D2 re
secti
on (A
djuva
nt th
erapy
) ขอ
พจาร
ณา
1.1.1
ใหเฉพ
าะใน
รายท
โรคอย
ในระ
ยะท
IIA (T
1N2,
T2N1
, T3N
0), IIB
(T1N
3, T2
N2, T
3N1,
T4aN
0), III
A (T2
N3, T
3N2,
T4aN
1), III
B (T3
N3, T
4aN2
, T4b
N0-1)
แ
ละ III
C (T4
aN3,
T4bN
2-3)
1.1.2
ผปวย
ตองม
perfo
rman
ce st
atus 0
-2 ขน
าดแล
ะสตร
ของเค
มบาบ
ดทใช
รกษา
ผปวย
มะเรง
กระเพ
าะอา
หาร ภ
ายหล
งการ
ผาตด
(Adju
vant
chem
othe
rapy)
ลาดบ
ท สต
ร คว
ามถ
ตวยา
ขน
าดแล
ะวธใช
Do
se
(mg/m
2 /day
) Da
y Cy
cle
จานว
นทใช
รวม
(mg/m
2 ) 1
5FU/
Leuc
ovori
n
q 28 d
ays
5-f
luorou
racil
425 m
g/m2 /d
IV da
y 1-5
425
5 6
12,75
0 Le
ucov
orin
20 m
g/m2 /d
IV da
y 1-5
20
5 6
600
109
109
Proto
col 1
.2 กา
รรกษ
าเสรม
ดวยย
าเคมบ
าบดร
วมกบ
รงสร
กษาใ
นผปว
ยโรค
มะเรง
กระเพ
าะอา
หาร ภ
ายหล
งการ
ผาตด
นอยก
วา D
2 res
ectio
n (Ad
juvan
t ch
emor
adiot
herap
y) ขอ
พจาร
ณา
1.2.1
ใหเฉ
พาะใ
นราย
ทโรค
อยใน
ระยะ
ท IIA
(T1N
2, T2
N1, T
3N0),
IIB (T
1N3,
T2N2
, T3N
1, T4
aN0),
IIIA (
T2N3
, T3N
2, T4
aN1),
IIIB (
T3N3
, T4a
N2, T
4bN0
-1)
และ I
IIC (T
4aN3
, T4b
N2-3)
1.2
.2 ผป
วยตอ
งม pe
rform
ance
statu
s 0-1
ขนาด
และส
ตรขอ
งเคมบ
าบดท
ใชรก
ษาผป
วยมะ
เรงกร
ะเพาะ
อาหา
ร ภาย
หลงก
ารผา
ตด (A
djuva
nt ch
emor
adiot
herap
y) ลา
ดบท
สตร
ความ
ถ ตว
ยา
ขนาด
และว
ธใช
Dose
(m
g/m2 /d
ay)
Day
Cycle
จา
นวนท
ใชรว
ม (m
g/m2 )
1 5-f
luorou
racil
/ leu
covo
rin x
5 cyc
les
q 28
days
5-fluo
rourac
il
C1: 4
25 m
g/m2 /d
IV da
y 1-5
425
5 1
2,125
C2
: 400
mg/m
2 /d IV
day 1
-4 of
RT
400
4 1
1,600
C3
: 400
mg/m
2 /d IV
day 3
3-35 o
f RT
400
3 1
1,200
C4
-5: 42
5 mg/m
2 /d IV
day 1
-5 42
5 5
2 4,2
50
q 28
days
leuco
vorin
C1: 2
0 mg/m
2 /d IV
day 1
-5 20
5
1 10
0 C2
: 20 m
g/m2 /d
IV da
y 1-4
of RT
20
4
1 80
C3
: 20 m
g/m2 /d
IV da
y 33-3
5 of R
T 20
3
1 60
C4
-5: 20
mg/m
2 /d IV
day 1
-5 20
5
2 20
0
110
Proto
col 1
.3 กา
รรกษ
าเสรม
ดวยย
าเคมบ
าบดใ
นผปว
ยโรคม
ะเรงก
ระเพ
าะอา
หาร ภ
ายหล
งการ
ผาตด
นอยก
วา D
2 res
ectio
n แต
ไมสา
มารถ
รบกา
รรกษ
าดวย
co
ncur
rent c
hemo
radiat
ion ได
ให A
djuva
nt ch
emot
herap
y อยา
งเดยว
ขอ
พจาร
ณา
1.3.1
ใหเฉพ
าะใน
รายท
โรคอย
ในระ
ยะท
Ib (T1
N1 M
0), II
(T1 N
2 M0,
T2 N
1 M0,
T3 N
0 M0),
III (T
2 N2 M
0, T3
N1-2
M0,
T4 N
0 M
0)
และ
IV (T
4 N1-3
M0,
T1-3
N3 M
0) 1.3
.2 ผป
วยตอ
งม pe
rform
ance
statu
s 0-2
ขนาด
และส
ตรขอ
งเคมบ
าบดท
ใชรก
ษาผป
วยมะ
เรงกร
ะเพาะ
อาหา
ร ภาย
หลงก
ารผา
ตด น
อยกว
า D2 r
esec
tion
แตไม
สามา
รถรบ
การร
กษาด
วย
conc
urren
tchem
orad
iation
ได ให
Adju
vant
chem
othe
rapy อ
ยางเด
ยว
ลาดบ
ท สต
ร คว
ามถ
ตวยา
ขน
าดแล
ะวธใช
Do
se
(mg/m
2 /day
) Da
y Cy
cle
จานว
นทใช
รวม
(mg/m
2 ) 1
5FU/
Leuc
ovori
n
q 28 d
ays
5-f
luorou
racil
425 m
g/m2 /d
IV da
y 1-5
425
5 6
12,75
0 Le
ucov
orin
20 m
g/m2 /d
IV da
y 1-5
20
5 6
600
110
110
Proto
col 1
.3 กา
รรกษ
าเสรม
ดวยย
าเคมบ
าบดใ
นผปว
ยโรคม
ะเรงก
ระเพ
าะอา
หาร ภ
ายหล
งการ
ผาตด
นอยก
วา D
2 res
ectio
n แต
ไมสา
มารถ
รบกา
รรกษ
าดวย
co
ncur
rent c
hemo
radiat
ion ได
ให A
djuva
nt ch
emot
herap
y อยา
งเดยว
ขอ
พจาร
ณา
1.3.1
ใหเฉพ
าะใน
รายท
โรคอย
ในระ
ยะท
Ib (T1
N1 M
0), II
(T1 N
2 M0,
T2 N
1 M0,
T3 N
0 M0),
III (T
2 N2 M
0, T3
N1-2
M0,
T4 N
0 M
0)
และ
IV (T
4 N1-3
M0,
T1-3
N3 M
0) 1.3
.2 ผป
วยตอ
งม pe
rform
ance
statu
s 0-2
ขนาด
และส
ตรขอ
งเคมบ
าบดท
ใชรก
ษาผป
วยมะ
เรงกร
ะเพาะ
อาหา
ร ภาย
หลงก
ารผา
ตด น
อยกว
า D2 r
esec
tion
แตไม
สามา
รถรบ
การร
กษาด
วย
conc
urren
tchem
orad
iation
ได ให
Adju
vant
chem
othe
rapy อ
ยางเด
ยว
ลาดบ
ท สต
ร คว
ามถ
ตวยา
ขน
าดแล
ะวธใช
Do
se
(mg/m
2 /day
) Da
y Cy
cle
จานว
นทใช
รวม
(mg/m
2 ) 1
5FU/
Leuc
ovori
n
q 28 d
ays
5-f
luorou
racil
425 m
g/m2 /d
IV da
y 1-5
425
5 6
12,75
0 Le
ucov
orin
20 m
g/m2 /d
IV da
y 1-5
20
5 6
600
111
111
Proto
col 2
. การ
รกษา
ดวยย
าเคมบ
าบดส
ตรแร
กในผ
ปวยโร
คมะเร
งกระ
เพาะ
อาหา
รระย
ะแพร
กระจ
าย
ขอพจ
ารณา
2.1
ใหเฉพ
าะใน
รายท
ม perf
orman
ce st
atus 0
-2 2.2
การให
ยาเคม
บาบด
ตองม
การต
ดตาม
ผลกา
รรกษ
าโดยด
ผลกา
รตอบ
สนอง
ทางรง
สวทย
ารวม
กบ pe
rform
ance
statu
s ของ
ผปวย
วาได
ประโย
ชนจา
กการ
รกษา
หรอไ
ม ขน
าดแล
ะสตร
ของเค
มบาบ
ดสตร
ท 1ส
าหรบ
ใชรก
ษาผป
วยมะ
เรงกร
ะเพาะ
อาหา
รระย
ะแพร
กระจ
าย
ลาดบ
ท สต
ร คว
ามถ
ตวยา
ขน
าดแล
ะวธใช
Do
se (m
g/m2 /d
ay)
Day
Cycle
จา
นวนท
ใชรว
ม (m
g/m2 )
1 Cis
platin
*/ 5-f
luorou
racil
q 28 d
ays
Cispla
tin
75-10
0 mg/m
2 /d IV
day 1
75
-100
1 6
450-6
00
q 28 d
ays
5-fluo
rourac
il 75
0-1,00
0 mg/m
2 /d IV
da
y 1-4
750-1
,000
4 6
18,00
0-24,0
00
2 Ca
rbopla
tin /
5-fluo
rourac
il
q 28 d
ays
Carbo
platin
(แท
น Cis
platin
) AU
C 5 da
y 1
Maxim
um to
tal do
se
<750
1
6 4,5
00 m
g
5-fluo
rourac
il 75
0-1,00
0 mg/m
2 /d IV
da
y 1-4
750-1
,000
4 6
18,00
0-24,0
00
3 5F
U/Le
ucov
orin
q 2
8 day
s 5-f
luorou
racil
425 m
g/m2 /d
IV da
y 1-5
425
5 6
12,75
0 Le
ucov
orin
20 m
g/m2 /d
IV da
y 1-5
20
5 6
600
*สาม
ารถใช
Carbo
platin
AUC 5
mg/m
l/min
ใน da
y 1 แล
ะ 29 แ
ทน Ci
splat
in ได
ในกร
ณท G
FR <
60 m
l/min
112
Proto
col 3
. การ
รกษา
ดวยย
าเคมบ
าบดส
ตร สอ
ง ในผ
ปวยโร
คมะเร
งกระ
เพาะ
อาหา
รระย
ะแพร
กระจ
าย
ขนาด
และส
ตรขอ
งเคมบ
าบดส
ตรท
2 สาห
รบใช
รกษา
ผปวย
มะเรง
กระเพ
าะอา
หารร
ะยะแ
พรกร
ะจาย
(กรณ
โรคกา
เรบภา
ยใน
6 เดอ
นหลง
หยดย
าสตร
แรก)
ลาดบ
ท สต
ร คว
ามถ
ตวยา
ขน
าดแล
ะวธใช
Do
se
(mg/m
2 /day
) Da
y Cy
cle
จานว
นทใช
รวม
(mg/m
2 ) 1
Pacli
taxel
q 28 d
ays
Pa
clitax
el 80
mg/m
2 /d IV
day 1
, 8,15
, 22
80
4
4-6
1,920
2 Pa
clitax
el q 2
1 day
s
Pacli
taxel
175 m
g/m2 /d
IV da
y 1
17
5 1
4-6
1,050
112
112
Proto
col 3
. การ
รกษา
ดวยย
าเคมบ
าบดส
ตร สอ
ง ในผ
ปวยโร
คมะเร
งกระ
เพาะ
อาหา
รระย
ะแพร
กระจ
าย
ขนาด
และส
ตรขอ
งเคมบ
าบดส
ตรท
2 สาห
รบใช
รกษา
ผปวย
มะเรง
กระเพ
าะอา
หารร
ะยะแ
พรกร
ะจาย
(กรณ
โรคกา
เรบภา
ยใน
6 เดอ
นหลง
หยดย
าสตร
แรก)
ลาดบ
ท สต
ร คว
ามถ
ตวยา
ขน
าดแล
ะวธใช
Do
se
(mg/m
2 /day
) Da
y Cy
cle
จานว
นทใช
รวม
(mg/m
2 ) 1
Pacli
taxel
q 28 d
ays
Pa
clitax
el 80
mg/m
2 /d IV
day 1
, 8,15
, 22
80
4
4-6
1,920
2 Pa
clitax
el q 2
1 day
s
Pacli
taxel
175 m
g/m2 /d
IV da
y 1
17
5 1
4-6
1,050
113
113
บทท 10 แนวทางการรกษาผปวยโรคมะเรงตบและทอนาด
ในระบบหลกประกนสขภาพแหงชาต ปงบประมาณ 2561
ความเจรญกาวหนาทางเทคโนโลยทางการแพทยในปจจบนทาใหเกดนวตกรรมทางการรกษาพยาบาลผปวยโรคมะเรงอยางตอเนอง สานกงานหลกประกนสขภาพแหงชาตจงทบทวนการจายชดเชยคาบรการ กรณคาใชจายสงสาหรบผปวยโรคมะเรงตบและทอนาด โดยกาหนด Protocol เพอการเบกจายตามแนวทางการรกษาฉบบลาสดและการพจารณาโดยความรวมมอของผเชยวชาญสาขาทเกยวของ ดงน
ขอบงชการรกษามะเรงตบ (Hepatocellular carcinoma)
1. การรกษาดวยวธการผาตด 1.1 การรกษาดวยวธการผาตดตดตบแบบหวงหาย (curative liver resection)
การผาตดรกษาโรคมะเรงตบ สามารถหวงผลหายขาด (curative) ได หากสภาพผปวยมความเหมาะสม (รอยละ 20 ของผปวยมะเรงตบ) การคดเลอกผปวยทเหมาะสมจงเปนสงสาคญทสดทมผลตอการผาตด ตงแตการสบคนตาแหนงและจานวนกอน การลกลามและการประเมนสภาพการทางานของตบ (Child-Pugh classification or indocyanine green (ICG) clearance test) ร วม ถ ง สภ า ว ะขอ งผ ป ว ย(performance status) เพอใชในการวางแผนการผาตด หลกการการผาตดมะเรงตบเพอหวงผลหายขาด (curative) พจารณาดงน
1. พยายามใหไดขอบแนวตดกอนมะเรง (surgical resection margin) อยางนอยมเนอตบ 1 เซนตเมตร รอบกอน
2. พยายามตดใหไดตามกายวภาคของตบ (anatomical resection) 3. พยายามใหมการเสยเลอดระหวางการผาตดนอยทสด โดยใชเทคนค hepatic vascular inflow
occlusion, lowering central venous pressure เปนตน ทงนอาจรวมกบการใชเครองเมอชวยในการผาตด เชน intraoperative ultrasound (เพอวางแนวการผาตดหลกเลยงเลอดใหญสาคญ) ultrasonic aspirator, argon beam coagulator, vascular stapler เปนตน
ขอหามในการผาตดมะเรงตบ ได แก Child’s class C, ECOG scale = 3-4, มะเรงตบทมการ แพรกระจายไปยงเสนเลอดสาคญ และมะเรงทแพรไปยงอวยวะอนๆ (ชนดคาแนะนาระดบ 1)
1.2 การรกษาดวยวธการผาตดปลกถายตบ (liver transplantation) หลกเกณฑในการผาตดปลกถายตบ มดงน
1. มะเรงตบกอนเดยวทมขนาดกอนไมเกน 5 เซนตเมตร 2. มะเรงตบไมเกน 3 กอน โดยแตละกอนขนาดไมเกน 3 เซนตเมตร 3. ไมมการลกลามของมะเรงสหลอดเลอดขนาดใหญ 4. ไมมการกระจายหรอลกลามของมะเรงออกนอกตบ
114
113
บทท 10 แนวทางการรกษาผปวยโรคมะเรงตบและทอนาด
ในระบบหลกประกนสขภาพแหงชาต ปงบประมาณ 2561
ความเจรญกาวหนาทางเทคโนโลยทางการแพทยในปจจบนทาใหเกดนวตกรรมทางการรกษาพยาบาลผปวยโรคมะเรงอยางตอเนอง สานกงานหลกประกนสขภาพแหงชาตจงทบทวนการจายชดเชยคาบรการ กรณคาใชจายสงสาหรบผปวยโรคมะเรงตบและทอนาด โดยกาหนด Protocol เพอการเบกจายตามแนวทางการรกษาฉบบลาสดและการพจารณาโดยความรวมมอของผเชยวชาญสาขาทเกยวของ ดงน
ขอบงชการรกษามะเรงตบ (Hepatocellular carcinoma)
1. การรกษาดวยวธการผาตด 1.1 การรกษาดวยวธการผาตดตดตบแบบหวงหาย (curative liver resection)
การผาตดรกษาโรคมะเรงตบ สามารถหวงผลหายขาด (curative) ได หากสภาพผปวยมความเหมาะสม (รอยละ 20 ของผปวยมะเรงตบ) การคดเลอกผปวยทเหมาะสมจงเปนสงสาคญทสดทมผลตอการผาตด ตงแตการสบคนตาแหนงและจานวนกอน การลกลามและการประเมนสภาพการทางานของตบ (Child-Pugh classification or indocyanine green (ICG) clearance test) ร วม ถ ง สภ า ว ะขอ งผ ป ว ย(performance status) เพอใชในการวางแผนการผาตด หลกการการผาตดมะเรงตบเพอหวงผลหายขาด (curative) พจารณาดงน
1. พยายามใหไดขอบแนวตดกอนมะเรง (surgical resection margin) อยางนอยมเนอตบ 1 เซนตเมตร รอบกอน
2. พยายามตดใหไดตามกายวภาคของตบ (anatomical resection) 3. พยายามใหมการเสยเลอดระหวางการผาตดนอยทสด โดยใชเทคนค hepatic vascular inflow
occlusion, lowering central venous pressure เปนตน ทงนอาจรวมกบการใชเครองเมอชวยในการผาตด เชน intraoperative ultrasound (เพอวางแนวการผาตดหลกเลยงเลอดใหญสาคญ) ultrasonic aspirator, argon beam coagulator, vascular stapler เปนตน
ขอหามในการผาตดมะเรงตบ ได แก Child’s class C, ECOG scale = 3-4, มะเรงตบทมการ แพรกระจายไปยงเสนเลอดสาคญ และมะเรงทแพรไปยงอวยวะอนๆ (ชนดคาแนะนาระดบ 1)
1.2 การรกษาดวยวธการผาตดปลกถายตบ (liver transplantation) หลกเกณฑในการผาตดปลกถายตบ มดงน
1. มะเรงตบกอนเดยวทมขนาดกอนไมเกน 5 เซนตเมตร 2. มะเรงตบไมเกน 3 กอน โดยแตละกอนขนาดไมเกน 3 เซนตเมตร 3. ไมมการลกลามของมะเรงสหลอดเลอดขนาดใหญ 4. ไมมการกระจายหรอลกลามของมะเรงออกนอกตบ
115
114
2. การรกษาดวยวธเฉพาะกรณทไมสามารถผาตดได
2.1 Transarterial Chemoembolization (TACE) การรกษาดวย TACE เปนวธการรกษาเฉพาะทสาหรบ HCC ทใชบอยมากทสด เปนวธการฉดยาเคมบาบด
เชน Mitomycin C, 5-Fluouracil, Cisplatin, Doxorubicin hydrochloride เปนตน ทผสมกบสาร Iodized oil ผานสายสวนเขาไปทาง Hepatic artery ทาใหมการฉดยาเขากอนโดยตรง นอกจากนยงสามารถทาการอดเสนเลอดแดงทเลยงกอนมะเรง โดยการใช Gelatin sponge เพอเพมความเขมขนของยาเคมในกอนมะเรง และตดคางอยในกอนมะเรงไดนานมากขน ตลอดจนลดอาการขางเคยงของยาเคมได
ขอบงชในการทา TACE ไดแก 1. มะเรงตบทไมสามารถผาตดได เนองจากขนาดของโรคใหญเกนไป (Unresectable HCC from
extensive tumor) 2. ไมมเนอตบทดเพยงพอถาตองไดรบการผาตด (Insufficient hepatic reserve postoperatively) 3. มโรคประจาททาใหไมสามารถทนตอการผาตดได (Medically inoperable) 4. ใชเพอลดขนาดของกอนกอนการผาตด หรอกอนการผาตดเปลยนตบ (Tumor downsizing prepare
for hepatic resection or liver transplantation) 5. มะเรง ตบทมการแตกของกอนทาใหม เลอดออกในชองทอง (Rupture HCC) (transarterial
embolization)
ขอหามในการทา TACE ไดแก
1. มการอดตนของเสนเลอด portal (Main portal vein thrombosis) 2. สภาพการทางานของตบอยในระดบ Child-Pugh C (Major hepatic insufficiency (Child’s class C) 3. ภาวะไตวาย (Severe renal insufficiency) 4. มการอดตนของทางเดนนาด (Biliary obstruction) 5. มการกระจายของโรคนอกตบหลายตาแหนง (Extensive Extrahepatic metastasis)
2.2. การทาลายกอนมะเรงดวยสารตางๆ
การรกษาเฉพาะทโดยการฉดสารเขาไปทกอนโดยตรง ไม วาผานทางผวหนง (Percutaneous approach) หรอ ขณะผา ตด (Laparoscopic or open surgery) มการพฒนาเค รองมอ สารตางๆ และเทคโนโลยไปอยางมาก ขอจากดโดยรวมของการรกษาคอจานวน และขนาดของกอน สภาพการทางานของตบ และความแขงแรงของผปวย
ขอบงชในการรกษา 1. ขนาดของกอนมะเรงควรมขนาดไมเกน 3 เซนตเมตร 2. ปรมาตรกอนรวมกนไมเกน 30% ของปรมาตรตบทงหมด
115
ขอหามในการใช ไดแก 1. ผปวยทมภาวะเลอดออกงาย (Uncorrectable coagulopathy) 2. ภาวะการตดเชอทควบคมไมได (Sepsis) 3. ผปวยทมสภาพรางกายไมแขงแรง ไดแก ECOG Performance Status 3 หรอ 4 หรอม Major
hepatic insufficiency (Child’s class C)
ในปจจบนมวธการรกษาตางๆ ดงน
2.2.1 การฉดแอลกอฮอลเขากอนมะเรงตบ (Ethanol ablation) ในการฉดสาร Ethanol ทมความเขมขนมากกวารอยละ 95 ไปทกอนมะเรงตบสามารถ
ทาไดงาย ไมมความยงยากในเรองเครองมอและสาร ไดประสทธภาพในการรกษาด 2.2.2 Radio-frequency ablation (RFA) เปนการรกษาโดยใชพลงงานคลนวทยไปชกนาใหเกดไฟฟา เปลยนเปนพลงงานความรอน ทาลายเซลลมะเรง โดยในรอบรศมประมาณ 2-5 เซนตเมตร มะเรงทเหมาะสม สาหรบการรกษาดวยวธนควรมขนาดไมเกน 3 เซนตเมตร นอกจากนยงมการรกษาดวยวธการอนๆ เชน Microwave ablation, Cryoablation (Liquid nitrogen) เปนตน
อนงการทา TACE สามารถทารวมกบการรกษาแบบอนๆ เชน radio frequency ablation หรอ tumor ablation อนๆ ซงจากการศกษาพบวาการรกษาทงสองชนดจะเสรมกนทาใหผลการรกษาดกวาการรกษาแบบหนงแบบใดเพยงอยางเดยว
2.2.3 การรกษาดวยรงสรกษาแบบรงสศลยกรรม (Stereotactic Body Radiation Therapy, SBRT)
คอการฉายรงสกาวหนาทมความถกตองแมนยาสงมาก โดยใหปรมาณรงสขนาดสงตอการฉายในแตละครง จานวนครงของการฉายประมาณ 1-10 ครง
ขอบงชของการใชรงสรกษาแบบรงสศลยกรรมเพอเปนทางเลอกสาหรบการรกษามะเรงตบ ไดแก
1. ผปวยมะเรงตบทมจานวนไมเกน 3 lesions หรอมขนาดใหญทมขอหามในการผาตด, TACE, หรอ RFA
2. ผปวยปฏเสธการรกษาวธอน เชน การผาตด, TACE, RFA เปนตน 3. ผปวยทลมเหลวจากการรกษาโดยวธอน เชน TACE, RFA เปนตน 4. ผปวยทม Pressure effect ททาใหเกด Portal vein thrombosis หรอม obstructive
jaundice
116
114
2. การรกษาดวยวธเฉพาะกรณทไมสามารถผาตดได
2.1 Transarterial Chemoembolization (TACE) การรกษาดวย TACE เปนวธการรกษาเฉพาะทสาหรบ HCC ทใชบอยมากทสด เปนวธการฉดยาเคมบาบด
เชน Mitomycin C, 5-Fluouracil, Cisplatin, Doxorubicin hydrochloride เปนตน ทผสมกบสาร Iodized oil ผานสายสวนเขาไปทาง Hepatic artery ทาใหมการฉดยาเขากอนโดยตรง นอกจากนยงสามารถทาการอดเสนเลอดแดงทเลยงกอนมะเรง โดยการใช Gelatin sponge เพอเพมความเขมขนของยาเคมในกอนมะเรง และตดคางอยในกอนมะเรงไดนานมากขน ตลอดจนลดอาการขางเคยงของยาเคมได
ขอบงชในการทา TACE ไดแก 1. มะเรงตบทไมสามารถผาตดได เนองจากขนาดของโรคใหญเกนไป (Unresectable HCC from
extensive tumor) 2. ไมมเนอตบทดเพยงพอถาตองไดรบการผาตด (Insufficient hepatic reserve postoperatively) 3. มโรคประจาททาใหไมสามารถทนตอการผาตดได (Medically inoperable) 4. ใชเพอลดขนาดของกอนกอนการผาตด หรอกอนการผาตดเปลยนตบ (Tumor downsizing prepare
for hepatic resection or liver transplantation) 5. มะเรงตบทมการแตกของกอนทาใหม เลอดออกในชองทอง (Rupture HCC) (transarterial
embolization)
ขอหามในการทา TACE ไดแก
1. มการอดตนของเสนเลอด portal (Main portal vein thrombosis) 2. สภาพการทางานของตบอยในระดบ Child-Pugh C (Major hepatic insufficiency (Child’s class C) 3. ภาวะไตวาย (Severe renal insufficiency) 4. มการอดตนของทางเดนนาด (Biliary obstruction) 5. มการกระจายของโรคนอกตบหลายตาแหนง (Extensive Extrahepatic metastasis)
2.2. การทาลายกอนมะเรงดวยสารตางๆ
การรกษาเฉพาะทโดยการฉดสารเขาไปทกอนโดยตรง ไม วาผานทางผวหนง (Percutaneous approach) หรอ ขณะผา ตด (Laparoscopic or open surgery) มการพฒนาเค รองมอ สารตางๆ และเทคโนโลยไปอยางมาก ขอจากดโดยรวมของการรกษาคอจานวน และขนาดของกอน สภาพการทางานของตบ และความแขงแรงของผปวย
ขอบงชในการรกษา 1. ขนาดของกอนมะเรงควรมขนาดไมเกน 3 เซนตเมตร 2. ปรมาตรกอนรวมกนไมเกน 30% ของปรมาตรตบทงหมด
115
ขอหามในการใช ไดแก 1. ผปวยทมภาวะเลอดออกงาย (Uncorrectable coagulopathy) 2. ภาวะการตดเชอทควบคมไมได (Sepsis) 3. ผปวยทมสภาพรางกายไมแขงแรง ไดแก ECOG Performance Status 3 หรอ 4 หรอม Major
hepatic insufficiency (Child’s class C)
ในปจจบนมวธการรกษาตางๆ ดงน
2.2.1 การฉดแอลกอฮอลเขากอนมะเรงตบ (Ethanol ablation) ในการฉดสาร Ethanol ทมความเขมขนมากกวารอยละ 95 ไปทกอนมะเรงตบสามารถ
ทาไดงาย ไมมความยงยากในเรองเครองมอและสาร ไดประสทธภาพในการรกษาด 2.2.2 Radio-frequency ablation (RFA) เปนการรกษาโดยใชพลงงานคลนวทยไปชกนาใหเกดไฟฟา เปลยนเปนพลงงานความรอน ทาลายเซลลมะเรง โดยในรอบรศมประมาณ 2-5 เซนตเมตร มะเรงทเหมาะสม สาหรบการรกษาดวยวธนควรมขนาดไมเกน 3 เซนตเมตร นอกจากนยงมการรกษาดวยวธการอนๆ เชน Microwave ablation, Cryoablation (Liquid nitrogen) เปนตน
อนงการทา TACE สามารถทารวมกบการรกษาแบบอนๆ เชน radio frequency ablation หรอ tumor ablation อนๆ ซงจากการศกษาพบวาการรกษาทงสองชนดจะเสรมกนทาใหผลการรกษาดกวาการรกษาแบบหนงแบบใดเพยงอยางเดยว
2.2.3 การรกษาดวยรงสรกษาแบบรงสศลยกรรม (Stereotactic Body Radiation Therapy, SBRT)
คอการฉายรงสกาวหนาทมความถกตองแมนยาสงมาก โดยใหปรมาณรงสขนาดสงตอการฉายในแตละครง จานวนครงของการฉายประมาณ 1-10 ครง
ขอบงชของการใชรงสรกษาแบบรงสศลยกรรมเพอเปนทางเลอกสาหรบการรกษามะเรงตบ ไดแก
1. ผปวยมะเรงตบทมจานวนไมเกน 3 lesions หรอมขนาดใหญทมขอหามในการผาตด, TACE, หรอ RFA
2. ผปวยปฏเสธการรกษาวธอน เชน การผาตด, TACE, RFA เปนตน 3. ผปวยทลมเหลวจากการรกษาโดยวธอน เชน TACE, RFA เปนตน 4. ผปวยทม Pressure effect ททาใหเกด Portal vein thrombosis หรอม obstructive
jaundice
117
116
ขอหามในการใชรงสรกษาแบบรงสศลยกรรมในผปวยมะเรงตบ ไดแก 1. Child’s class C 2. เมอวางแผนแลวไมสามารถใหปรมาณรงสไปยงเนอตบปกตอยในระดบทปลอดภยได โดยตอง
คานงถงปรมาณรงสโดยเฉลยของตบ และปรมาณเนอตบปกตทเหลอย (mean liver dose and normal liver volume)
ขอบงชการรกษามะเรงทอนาด (Cholangiocarcinoma)
มะเรงทอนาด แบงออกเปน 2 กลมใหญๆ คอ 1. Intra-hepatic type (Peripheral type) มะเรงจะเกดททอนาดภายในตบ และตบขางๆ ทาใหอาจจะมลกษณะ
เปนกอนมะเรงคลายกบมะเรงตบชนด hepatocellular carcinoma 2. Extra-hepatic type (Central type) มะเรงจะเกดททอนาดใหญตงแตขวตบ (hepatic hilar) จนถงทอนาด
รวม (common bile duct) สวนปลาย ทงนไมรวมมะเรงท ampula of Vater และมะเรงถงนาด มะเรง ทอนาดตบในกลมนมกจะทาใหเกดการอดตนทอนาด (obstructive jaundice)
การรกษาดวยวธผาตดแบบหวงหาย (curative resection)
1. การผาตดมะเรงทอนาดภายในตบ (Intrahepatic or peripheral Cholangiocarcinoma) โดยการผาตดตบซกทมมะเรงออก โดยตดตามกายวภาคของตบ (anatomical resection) ใหไดขอบเขต
เพยงพอ เ พอใหไดnegative free margin รวมท งการเลาะตอมนาเหลองบรเวณขวตบออกทงหมด(hepatoduodenal lympadenectomy) และพยายามใหมการเสยเลอดระหวางผาตดนอยทสด
2. การผาตดมะเรงทอนาดภายนอกตบ (Extrahepatic cholangiocarcinoma) 2.1 ในกรณทเนองอกอย proximal one third ของทอนาด การผาตดตองทา hilar duct resection และ
hepatoduodenal lymphadenectomy ซงสวนใหญตองทา liver resection ดวย เพราะการทา hilar duct resection เพยงอยางเดยวมกจะไมเพยงพอ แตถาทา frozen section proximal duct แลว ได free margin กอาจพจารณาไมตองทา liver resection
อนงหากมขอบงชทตองทา liver resection ควรตองทา caudate lobe resection รวมดวย เพราะจะทาใหผลการรกษาดกวา
2.2 ในกรณเนองอกทอย middle third ใหทา bile duct section และ frozen section ของทง proximal duct และ distal duct โดย - ถาพบเนองอกลกลามไปทางดาน proximal ใหผาตดรกษาเหมอน proximal one third tumor - ถาเนองอกลกลามไปดาน distal ใหพจารณาทา pancreaticoduodenectomy รวมดวย
2.3 ในกรณเนองอกอยท distal one third ตองทา pancreaticoduodenectomy และ hepatoduodenal lymphadenectomy
117
การรกษาแบบประคบประคองมะเรงทอนาด 1. การแกไขทางเดนนาดอดตน ไดแก
1.1 การผาตดระบายทางเดนนาด (surgical enterobiliary bypass) ในกรณทสามารถทาการผาตดไดไมยาก และผปวยแขงแรงเพยงพอ การผาตดเปนทางเลอกทดอยางหนง ถาสามารถผาตดทา Roux-n-Y enterobiliary bypass ได เพราะโอกาสเกดการตดเชอทางเดนนาดในระยะยาวนอยกวาการใสทอระบายนาดผานผวหนงหรอผานกลอง แตอยางไรกตามตองคานงถงความเสยงทตอภาวะแทรกซอนทเกดขนจากการผาตดดวย ในกรณทผปวยมทงภาวะอดตนของทางเดนอาหารสวน duodenum ทเกดจากมะเรงลกลามแนะนาใหผาตดระบายทางเดนนาด gastrojejunostomy และ เพอรกษาภาวะดงกลาวไดในครงเดยวกน
1.2 การใสทอระบายนาดผานผวหนง (Percutaneous transhepatic biliary drainage: PTBD) เหมาะสม ใ นก รณ ท เ ป น hilar cholangiocarcinoma หร อ intrahepatic Cholangiocarcinoma with hilar involvement ทไมสามารถทา curative resection ได หรอกรณทตองการทา pre-operative biliary drainage เพอแกไขภาวะดซานใหดขนกอนทาการผาตด
1.3 การใสทอระบายนาดผานกลอง (Endoscopic biliary stent) เหมาะสมในกรณท การอดตนตากวาตาแหนงขวตบลงมา เพราะมโอกาสสาเรจสงในการระบายทางเดนนาด และนาดสามารถระบายลงไปในทางเดนอาหารเพอใชประโยชนได การใสทอนาดผานผวหนง หรอผานกลอง มทอพลาสตก (plastic stent) และทอโลหะ (metallic stent) ขอเสยของทอพลาสตกระบายนาดคอ อดตนเรวประมาณ 3-4 เดอน สวนทอโลหะระบายจะอดตน หลงใสประมาณ 6-9 เดอน และเนองจากผปวยมะเรงทอนาดไมสามารถผาตดรกษาไดมระยะเวลาอยรอดเฉลยประมาณ 140-147 วน การใสทอโลหะจงอาจจะมความคมคามากกวาการใสทอพลาสตก เนองจากอดตนชากวา ทาใหไมตองมาสองกลองเพอเปลยนทอระบายบอย ทอโลหะระบายนาดทใชอาจใชชนด covered metal stent เพอปองกนเนองอกเจรญเตบโตเขามาทอระบาย ทาใหทอระบายอดตนชากวาเมอเทยบกบ non covered metal stent ในผปวยทคาดวาจะมชวตอยสนกวา 4 เดอน การใสทอระบายพลาสตกจะเหมาะสมกวา ผปวยควรไดรบการตรวจดวย MRCP หรอ CT เพอประเมนกายวภาคของทอนาดทอดตนและวางแผนสองกลองเขาไประบายทอนาดขนาดใหญ และมการเชอมตอกนมากทสดเพอหลกเลยงการฉดสารทบแสงเขาไปในทอนาดขางทอดตน แตไมสามารถระบายออกมาได
2. การใชรงสรกษา (Radiotherapy) สามารถพจารณาใหรงสรกษาไดเพอบรรเทาความปวด เลอดออกหรอเปนแผล การกดเบยดเนอเยอปกต,การอดกนอวยวะทเปนทอกลวง การกดทบไขสนหลง การอดตนหลอดเลอดดาใหญ ทเกดจากอนมะเรงโดยตองคานงถงผลการรกษา ผลขางเคยงของการรกษา สภาพรางกาย การพยากรณโรค และความสะดวกในการเดนทางมารกษาของผปวย ทงนแพทยควรเปนผใหขอมลดงกลาวอยางเพยงพอเพอใหผปวยและครอบครวสามารถตดสนใจไดเอง ซงอาจจะใช external beam radiotherapy หรอ brachytherapy กได โดยพจารณาใหการ
118
116
ขอหามในการใชรงสรกษาแบบรงสศลยกรรมในผปวยมะเรงตบ ไดแก 1. Child’s class C 2. เมอวางแผนแลวไมสามารถใหปรมาณรงสไปยงเนอตบปกตอยในระดบทปลอดภยได โดยตอง
คานงถงปรมาณรงสโดยเฉลยของตบ และปรมาณเนอตบปกตทเหลอย (mean liver dose and normal liver volume)
ขอบงชการรกษามะเรงทอนาด (Cholangiocarcinoma)
มะเรงทอนาด แบงออกเปน 2 กลมใหญๆ คอ 1. Intra-hepatic type (Peripheral type) มะเรงจะเกดททอนาดภายในตบ และตบขางๆ ทาใหอาจจะมลกษณะ
เปนกอนมะเรงคลายกบมะเรงตบชนด hepatocellular carcinoma 2. Extra-hepatic type (Central type) มะเรงจะเกดททอนาดใหญตงแตขวตบ (hepatic hilar) จนถงทอนาด
รวม (common bile duct) สวนปลาย ทงนไมรวมมะเรงท ampula of Vater และมะเรงถงนาด มะเรง ทอนาดตบในกลมนมกจะทาใหเกดการอดตนทอนาด (obstructive jaundice)
การรกษาดวยวธผาตดแบบหวงหาย (curative resection)
1. การผาตดมะเรงทอนาดภายในตบ (Intrahepatic or peripheral Cholangiocarcinoma) โดยการผาตดตบซกทมมะเรงออก โดยตดตามกายวภาคของตบ (anatomical resection) ใหไดขอบเขต
เพยงพอ เ พอใหไดnegative free margin รวมท งการเลาะตอมนาเหลองบรเวณขวตบออกทงหมด(hepatoduodenal lympadenectomy) และพยายามใหมการเสยเลอดระหวางผาตดนอยทสด
2. การผาตดมะเรงทอนาดภายนอกตบ (Extrahepatic cholangiocarcinoma) 2.1 ในกรณทเนองอกอย proximal one third ของทอนาด การผาตดตองทา hilar duct resection และ
hepatoduodenal lymphadenectomy ซงสวนใหญตองทา liver resection ดวย เพราะการทา hilar duct resection เพยงอยางเดยวมกจะไมเพยงพอ แตถาทา frozen section proximal duct แลว ได free margin กอาจพจารณาไมตองทา liver resection
อนงหากมขอบงชทตองทา liver resection ควรตองทา caudate lobe resection รวมดวย เพราะจะทาใหผลการรกษาดกวา
2.2 ในกรณเนองอกทอย middle third ใหทา bile duct section และ frozen section ของทง proximal duct และ distal duct โดย - ถาพบเนองอกลกลามไปทางดาน proximal ใหผาตดรกษาเหมอน proximal one third tumor - ถาเนองอกลกลามไปดาน distal ใหพจารณาทา pancreaticoduodenectomy รวมดวย
2.3 ในกรณเนองอกอยท distal one third ตองทา pancreaticoduodenectomy และ hepatoduodenal lymphadenectomy
117
การรกษาแบบประคบประคองมะเรงทอนาด 1. การแกไขทางเดนนาดอดตน ไดแก
1.1 การผาตดระบายทางเดนนาด (surgical enterobiliary bypass) ในกรณทสามารถทาการผาตดไดไมยาก และผปวยแขงแรงเพยงพอ การผาตดเปนทางเลอกทดอยางหนง ถาสามารถผาตดทา Roux-n-Y enterobiliary bypass ได เพราะโอกาสเกดการตดเชอทางเดนนาดในระยะยาวนอยกวาการใสทอระบายนาดผานผวหนงหรอผานกลอง แตอยางไรกตามตองคานงถงความเสยงทตอภาวะแทรกซอนทเกดขนจากการผาตดดวย ในกรณทผปวยมทงภาวะอดตนของทางเดนอาหารสวน duodenum ทเกดจากมะเรงลกลามแนะนาใหผาตดระบายทางเดนนาด gastrojejunostomy และ เพอรกษาภาวะดงกลาวไดในครงเดยวกน
1.2 การใสทอระบายนาดผานผวหนง (Percutaneous transhepatic biliary drainage: PTBD) เหมาะสม ใ นก รณ ท เ ป น hilar cholangiocarcinoma หร อ intrahepatic Cholangiocarcinoma with hilar involvement ทไมสามารถทา curative resection ได หรอกรณทตองการทา pre-operative biliary drainage เพอแกไขภาวะดซานใหดขนกอนทาการผาตด
1.3 การใสทอระบายนาดผานกลอง (Endoscopic biliary stent) เหมาะสมในกรณท การอดตนตากวาตาแหนงขวตบลงมา เพราะมโอกาสสาเรจสงในการระบายทางเดนนาด และนาดสามารถระบายลงไปในทางเดนอาหารเพอใชประโยชนได การใสทอนาดผานผวหนง หรอผานกลอง มทอพลาสตก (plastic stent) และทอโลหะ (metallic stent) ขอเสยของทอพลาสตกระบายนาดคอ อดตนเรวประมาณ 3-4 เดอน สวนทอโลหะระบายจะอดตน หลงใสประมาณ 6-9 เดอน และเนองจากผปวยมะเรงทอนาดไมสามารถผาตดรกษาไดมระยะเวลาอยรอดเฉลยประมาณ 140-147 วน การใสทอโลหะจงอาจจะมความคมคามากกวาการใสทอพลาสตก เนองจากอดตนชากวา ทาใหไมตองมาสองกลองเพอเปลยนทอระบายบอย ทอโลหะระบายนาดทใชอาจใชชนด covered metal stent เพอปองกนเนองอกเจรญเตบโตเขามาทอระบาย ทาใหทอระบายอดตนชากวาเมอเทยบกบ non covered metal stent ในผปวยทคาดวาจะมชวตอยสนกวา 4 เดอน การใสทอระบายพลาสตกจะเหมาะสมกวา ผปวยควรไดรบการตรวจดวย MRCP หรอ CT เพอประเมนกายวภาคของทอนาดทอดตนและวางแผนสองกลองเขาไประบายทอนาดขนาดใหญ และมการเชอมตอกนมากทสดเพอหลกเลยงการฉดสารทบแสงเขาไปในทอนาดขางทอดตน แตไมสามารถระบายออกมาได
2. การใชรงสรกษา (Radiotherapy) สามารถพจารณาใหรงสรกษาไดเพอบรรเทาความปวด เลอดออกหรอเปนแผล การกดเบยดเนอเยอปกต,การอดกนอวยวะทเปนทอกลวง การกดทบไขสนหลง การอดตนหลอดเลอดดาใหญ ทเกดจากอนมะเรงโดยตองคานงถงผลการรกษา ผลขางเคยงของการรกษา สภาพรางกาย การพยากรณโรค และความสะดวกในการเดนทางมารกษาของผปวย ทงนแพทยควรเปนผใหขอมลดงกลาวอยางเพยงพอเพอใหผปวยและครอบครวสามารถตดสนใจไดเอง ซงอาจจะใช external beam radiotherapy หรอ brachytherapy กได โดยพจารณาใหการ
119
118
รกษาดวยรงสในกรณตอไปน 2.1 Palliative radiotherapy for unresectable primary tumor 2.2 Palliative radiotherapy for distant metastatic sites such as bone, brain, spine, lymph
nodes, soft tissue and others 2.3 พจารณาใหรงสรกษาบาบดรวมกบยาเคม (5FU–based) เสรมหลงจากการผาตด เมอพบวาม
Positive margin, lymph node positive
3. แนวทางการใชเคมบาบด (Systemic chemotherapy) 3.1 สาหรบมะเรงทอนาดระยะเรมตนหลงการผาตด (adjuvant chemotherapy for resectable
Cholangiocarcinoma) ยงมขอมลไมเพยงพอทจะแนะนาการใชเคมบาบดในขอบงชน 3.2 สาหรบมะเรงทอนาดระยะลกลามทไมสามารถผาตดได และระยะแพรกระจาย (locally advanced
and metastatic Cholangiocarcinoma) มการศกษาเปรยบเทยบการรกษาดวย palliative chemotherapy กบ best supportive care ในผปวย
มะเรงทอนาดกลมนพบวาการรกษาดวย palliative chemotherapy ชวยเพม overall survival ในผปวยทมรางกายแขงแรง โดยเฉพาะกลมทม ECOG performance status (ECOGPS) 0 ถง 2 โดยมะเรงทอนาดมอตราการตอบสนองตอยาเคมบาบดประมาณ 10-40% ยาเคมบาบดทใชในมะเรงทอนาด ไดแก 5-fluorouracil (5FU), gemcitabine และยาในกลม platinum
สตรยาทถอเปนมาตรฐานในการรกษามะเรงทอนาดระยะลกลามทไมสามารถผาตดได และระยะแพรกระจาย ไดแก 5-FU/cisplatin ซงมใชกนมานาน
ตอมามความสนใจในการศกษาการรกษามะเรงทอนาดโดยการใชยา gemcitabine ซงมผลการรกษาทดกวา 5-FU ในการรกษามะเรงตบออน โดยมการศกษาแบบสมในระยะท 3 (phase III) เปรยบเทยบระหวางการให gemcitabine เปนยาเดยว กบการให gemcitabine/cisplatin ในผปวยทเปนมะเรงของทางเดนนาด (ABC-02trial) พบวากลมทไดรบยา gemcitabine/cisplatin ม overall survival ทยาวกวากลมทไดรบ gemcitabine อยางมนยสาคญทางสถตโดยมคา median survival เทากบ 11.7 เดอน ในกลมทไดรบ gemcitabine/cisplatin เทยบกบ 8.1 เดอน ในกลมทไดรบ gemcitabine (hazard ratio = 0.64, 95% confidence interval, 0.52 to 0.80; p<0.001) จงทาใหgemcitabine/cisplatin เปนสตรยามาตรฐานอกสตรหนงในการรกษามะเรงททอนาด อยางไรกตามไมมการศกษาเปรยบเทยบการรกษาระหวาง 5-FU/cisplatin กบ gemcitabine/cisplatin นอกจากการศกษาแบบ retrospective หลายๆ การศกษาท เปรยบเทยบระหวาง ผ ปวยท ไ ดรบ 5FU/cisplatin ก บผ ป ว ยท ไ ด ร บ gemcitabine/cisplatin พบ ว า ไม ม ค ว ามแตก ต า งก นอย า ง ม น ย ส า คญทา งส ถ ต ในดาน survival ในผปวยทงสองกลม
กลาวโดยสรป ในผปวยมะเรงทอนาดระยะลกลามทไมสามารถผาตดได และระยะแพรกระจายทมสภาพ
รางกายแขงแรง (ECOG PS < 2) และมหนาทการทางานของไขกระดก ตบ และไตอยในเกณฑปกต (ผปวยทมภาวะเหลองจากทอนาดอดตนควรไดรบการแกไขจนระดบ bilirubin < 1.5 เทาของคา upper limit normal
119
และระดบ creatinine clearance > 50 ml/min) สามารถพจารณาใหรกษาดวยยาเคมบาบดในสตร 5-FU/cisplatin หรอ gemcitabine/cisplatin
120
118
รกษาดวยรงสในกรณตอไปน 2.1 Palliative radiotherapy for unresectable primary tumor 2.2 Palliative radiotherapy for distant metastatic sites such as bone, brain, spine, lymph
nodes, soft tissue and others 2.3 พจารณาใหรงสรกษาบาบดรวมกบยาเคม (5FU–based) เสรมหลงจากการผาตด เมอพบวาม
Positive margin, lymph node positive
3. แนวทางการใชเคมบาบด (Systemic chemotherapy) 3.1 สาหรบมะเรงทอนาดระยะเรมตนหลงการผาตด (adjuvant chemotherapy for resectable
Cholangiocarcinoma) ยงมขอมลไมเพยงพอทจะแนะนาการใชเคมบาบดในขอบงชน 3.2 สาหรบมะเรงทอนาดระยะลกลามทไมสามารถผาตดได และระยะแพรกระจาย (locally advanced
and metastatic Cholangiocarcinoma) มการศกษาเปรยบเทยบการรกษาดวย palliative chemotherapy กบ best supportive care ในผปวย
มะเรงทอนาดกลมนพบวาการรกษาดวย palliative chemotherapy ชวยเพม overall survival ในผปวยทมรางกายแขงแรง โดยเฉพาะกลมทม ECOG performance status (ECOGPS) 0 ถง 2 โดยมะเรงทอนาดมอตราการตอบสนองตอยาเคมบาบดประมาณ 10-40% ยาเคมบาบดทใชในมะเรงทอนาด ไดแก 5-fluorouracil (5FU), gemcitabine และยาในกลม platinum
สตรยาทถอเปนมาตรฐานในการรกษามะเรงทอนาดระยะลกลามทไมสามารถผาตดได และระยะแพรกระจาย ไดแก 5-FU/cisplatin ซงมใชกนมานาน
ตอมามความสนใจในการศกษาการรกษามะเรงทอนาดโดยการใชยา gemcitabine ซงมผลการรกษาทดกวา 5-FU ในการรกษามะเรงตบออน โดยมการศกษาแบบสมในระยะท 3 (phase III) เปรยบเทยบระหวางการให gemcitabine เปนยาเดยว กบการให gemcitabine/cisplatin ในผปวยทเปนมะเรงของทางเดนนาด (ABC-02trial) พบวากลมทไดรบยา gemcitabine/cisplatin ม overall survival ทยาวกวากลมทไดรบ gemcitabine อยางมนยสาคญทางสถตโดยมคา median survival เทากบ 11.7 เดอน ในกลมทไดรบ gemcitabine/cisplatin เทยบกบ 8.1 เดอน ในกลมทไดรบ gemcitabine (hazard ratio = 0.64, 95% confidence interval, 0.52 to 0.80; p<0.001) จงทาใหgemcitabine/cisplatin เปนสตรยามาตรฐานอกสตรหนงในการรกษามะเรงททอนาด อยางไรกตามไมมการศกษาเปรยบเทยบการรกษาระหวาง 5-FU/cisplatin กบ gemcitabine/cisplatin นอกจากการศกษาแบบ retrospective หลายๆ การศกษาท เปรยบเทยบระหวาง ผ ปวยท ไ ดรบ 5FU/cisplatin ก บผ ป ว ยท ไ ด ร บ gemcitabine/cisplatin พบ ว า ไม ม ค ว ามแตก ต า ง ก นอย า ง ม น ย ส า คญทา งส ถ ต ในดาน survival ในผปวยทงสองกลม
กลาวโดยสรป ในผปวยมะเรงทอนาดระยะลกลามทไมสามารถผาตดได และระยะแพรกระจายทมสภาพ
รางกายแขงแรง (ECOG PS < 2) และมหนาทการทางานของไขกระดก ตบ และไตอยในเกณฑปกต (ผปวยทมภาวะเหลองจากทอนาดอดตนควรไดรบการแกไขจนระดบ bilirubin < 1.5 เทาของคา upper limit normal
119
และระดบ creatinine clearance > 50 ml/min) สามารถพจารณาใหรกษาดวยยาเคมบาบดในสตร 5-FU/cisplatin หรอ gemcitabine/cisplatin
121
Pr
otoc
ol เพ
อการ
เบกจ
ายชด
เชยคา
รกษา
ผปวย
มะเรง
ทอนา
ดและ
ถงนา
ด ปงบ
ประม
าณ 25
61
Proto
col 1
: Pos
tope
rative
Che
morad
iation
สาหร
บผปว
ยมะเร
งทอน
าดหล
งการ
ผาตด
รวมก
บรงส
รกษา
ขอ
พจาร
ณา
1.1 ใ
หเฉพ
าะใน
รายท
ม Pos
itive m
argin,
lymp
h nod
e pos
itive
1.2
ผปวย
ตองม
perfo
rman
ce st
atus 0
หรอ
1
ขนาด
และส
ตรขอ
งเคมบ
าบดม
ะเรงม
ะเรงท
อนาด
หลงผ
าตดร
วมกบ
รงสรก
ษา
ลา
ดบ ท สต
ร คว
ามถ
ตวยา
ขน
าดแล
ะวธใช
Do
se
(mg/m
2 /day
)Da
y Cy
cleจา
นวนท
ใชรว
ม (m
g/m2 )
1 5-f
luorou
racil
/ leu
covo
rin
q 28 d
ays
5-fluo
rourac
il C1
-2: 40
0 mg/m
2 /d IV
day 1
-4,
29-32
of RT
40
0 4
2 3,2
00
Leuc
ovori
n C1
-2: 20
mg/m
2 /d IV
day 1
-4,
29-32
of RT
20
4
2 16
0
2 5-f
luorou
racil
/ leu
covo
rin
q 28 d
ays
5-fluo
rourac
il 37
5-425
mg/m
2 /d IV
day 1
-5 37
5-425
5
6 11
,250-1
2,750
Le
ucov
orin
20 m
g/m2 /d
IV da
y 1-5
20
5 6
600
Pro
toco
l 2 : ส
ตรเคม
บาบด
รกษา
ผปวย
มะเรง
ทอนา
ดและ
ถงนา
ดระย
ะลกล
ามทไ
มสาม
ารถผ
าตดไ
ดหรอ
ระยะ
แพรก
ระจา
ย ลา
ดบ ท สต
ร คว
ามถ
ตวยา
ขน
าดแล
ะวธใช
Do
se
(mg/m
2 /day
) Da
y Cy
cle
จานว
นทใช
รว
ม (m
g/m2 )
1 Cis
platin
/5-FU
q 2
8 day
sCis
platin
75
– 10
0 mg/m
2 /d IV
day 1
75
- 10
0 1
6 45
0 - 60
0 5-f
luorou
racil
1,000
mg/m
2 /d IV
day 1
-4 1,0
00
4 6
24,00
0 2
Carbo
platin
/5-
FU
q 28 d
ays
Carbo
platin
(แท
น Cis
platin
) AU
C 5 m
g/ml/m
in IV
day 1
Ma
ximum
total
do
se <
750
1 6
4,500
5-fluo
rourac
il 1,0
00 m
g/m2 /d
IV da
y 1-4
1,000
4
6 24
,000
3 Cis
platin
/ gem
citabin
e***
q 21 d
ays
Cispla
tin
25 m
g/m2 /d
IV da
y 1 an
d day
8 25
2
6 30
0 Ge
mcita
bine
1,000
mg/m
2 /d IV
day 1
and
day 8
1,0
00
2 6
12,00
0
4 Cis
platin
/ gem
citabin
e***
q 21 d
ays
Cispla
tin
75 m
g/m2 /d
IV da
y 1
75
1 6
450
Gemc
itabin
e 1,0
00-1,
250 m
g/m2 /d
IV
day 1
and d
ay 8
1,000
-1,25
0 2
6 12
,000-1
5,000
***ยง
ไมไดร
บการ
บรรจ
เขาใน
บญชย
าหลก
แหงช
าต จง
ยงไม
สามา
รถเบก
จายจ
ากสท
ธหลก
ประก
นสขภ
าพแห
งชาต
ได
122
Proto
col 2
: สตร
เคมบา
บดรก
ษาผป
วยมะ
เรงทอ
นาดแ
ละถง
นาดร
ะยะล
กลาม
ทไมส
ามาร
ถผาต
ดไดห
รอระ
ยะแพ
รกระ
จาย
ลาดบ ท
สตร
ความ
ถ ตว
ยา
ขนาด
และว
ธใช
Dose
(m
g/m2 /d
ay)
Day
Cycle
จา
นวนท
ใช
รวม
(mg/m
2 ) 1
Cispla
tin/5
-FU
q 28 d
ays
Cispla
tin
75 –
100 m
g/m2 /d
IV da
y 1
75 -
100
1 6
450 -
600
5-fluo
rourac
il 1,0
00 m
g/m2 /d
IV da
y 1-4
1,000
4
6 24
,000
2 Ca
rbopla
tin/5
-FU
q 2
8 day
sCa
rbopla
tin
(แทน
Cispla
tin)
AUC 5
mg/m
l/min
IV da
y 1
Maxim
um to
tal
dose
< 75
0 1
6 4,5
00
5-fluo
rourac
il 1,0
00 m
g/m2 /d
IV da
y 1-4
1,000
4
6 24
,000
3 Cis
platin
/ gem
citabin
e***
q 21 d
ays
Cispla
tin
25 m
g/m2 /d
IV da
y 1 an
d day
8 25
2
6 30
0 Ge
mcita
bine
1,000
mg/m
2 /d IV
day 1
and
day 8
1,0
00
2 6
12,00
0
4 Cis
platin
/ gem
citabin
e***
q 21 d
ays
Cispla
tin
75 m
g/m2 /d
IV da
y 1
75
1 6
450
Gemc
itabin
e 1,0
00-1,
250 m
g/m2 /d
IV
day 1
and d
ay 8
1,000
-1,25
0 2
6 12
,000-1
5,000
***ยง
ไมไดร
บการ
บรรจ
เขาใน
บญชย
าหลก
แหงช
าต จง
ยงไม
สามา
รถเบก
จายจ
ากสท
ธหลก
ประก
นสขภ
าพแห
งชาต
ได
123
122
บทท 11 แนวทางการรกษาผปวยโรคมะเรงกระเพาะปสสาวะ
ในระบบหลกประกนสขภาพแหงชาต ปงบประมาณ 2561
ความเจรญกาวหนาดานเทคโนโลยทางการแพทยในปจจบนทาใหเกดนวตกรรมทางการรกษาพยาบาลผปวยโรคมะเรงอยางตอเนอง สานกงานหลกประกนสขภาพแหงชาตจงทบทวนการจายชดเชยคาบรการกรณคาใชจายสงส าหร บการร กษาผ ป วย โรคมะ เ ร งกระ เพาะป สสาวะ โดย ก าหนด Protocol เ พ อการ เบ กจ ายตาม แนวทางการรกษาฉบบลาสด และผานการพจารณาโดยความรวมมอของผเชยวชาญทเกยวของ ดงน
ขอบงชการรกษาเสรมมะเรงกระเพาะปสสาวะดวยสารเคมบาบดหรอยาเสรมภมคมกน กระเพาะปสสาวะ(Intravesical Adjuvant Chemotherapy and Immunotherapy)
ผลทางพยาธเปนมะเรงกระเพาะปสสาวะชนดTransitional Cell Carcinoma โดยมปจจยความเสยง ในการกลบคนของโรคและการแพรกระจายสง ไดแก
1. จานวนกอนมะเรงทตรวจพบ ในการตรวจวนจฉยครงเดยวกน 2. ระยะเวลาของการตรวจพบมการคนกลบของโรคมะเรงภายหลงจากการรกษาโดยการผาตด
Transurethral Resection Bladder Tumor 3. ลกษณะทางพยาธวทยาของเนอมะเรงทตรวจพบ
สตรยาคอ BCG ขอบงชในการใชยา BCG ในมะเรงกระเพาะปสสาวะไมลกลามเขาชนกลามเนอ หลงจากผาตดมะเรงกระเพาะปสสาวะ (TUR-BT) ไป 2-4 สปดาห ดงน:
1. High grade Ta หรอT1 2. Recurrence Ta / T1 Low grade 3. มหลายตาแหนง (ขนาด > 3 แหง) non-invasive 4. ม CIS (Carcinoma–in–situ)
- ขนาดของมะเรง >3 เซนตเมตร เปน sessile หรอ thick stalk (กานมะเรงหนา) - Incomplete resection (residual tumor ) (มมะเรงเหลอคาง ตดออกไมหมด)
วธการใหยา โดยให BCG ทกอาทตย เ ปนเวลา 6 อาทตยกอนให BCG อกในเ ดอนท 3,6 และทก 6 เ ดอน
เปนเวลา 3 ป อยางตาควรจะมากกวา 1 ปขนไป ถาหลงจาก 6 สปดาหแลวตรวจโดยสองกลอง ยงเกดมะเรงใหม กตดออก และให BCG ไดอก 6 สปดาห
ขอหามของการใช BCG 1. แพ BCG 2. Significant Immunosuppression / HIV patients 3. Active autoimmune disease เชน rheumatoid arthritis, lupus เปนตน
124
122
บทท 11 แนวทางการรกษาผปวยโรคมะเรงกระเพาะปสสาวะ
ในระบบหลกประกนสขภาพแหงชาต ปงบประมาณ 2561
ความเจรญกาวหนาดานเทคโนโลยทางการแพทยในปจจบนทาใหเกดนวตกรรมทางการรกษาพยาบาลผปวยโรคมะเรงอยางตอเนอง สานกงานหลกประกนสขภาพแหงชาตจงทบทวนการจายชดเชยคาบรการกรณคาใชจายสงส าหร บการร กษาผ ป วย โรคมะ เ ร งกระ เพาะป สสาวะ โดย ก าหนด Protocol เ พ อการ เบ กจ ายตาม แนวทางการรกษาฉบบลาสด และผานการพจารณาโดยความรวมมอของผเชยวชาญทเกยวของ ดงน
ขอบงชการรกษาเสรมมะเรงกระเพาะปสสาวะดวยสารเคมบาบดหรอยาเสรมภมคมกน กระเพาะปสสาวะ(Intravesical Adjuvant Chemotherapy and Immunotherapy)
ผลทางพยาธเปนมะเรงกระเพาะปสสาวะชนดTransitional Cell Carcinoma โดยมปจจยความเสยง ในการกลบคนของโรคและการแพรกระจายสง ไดแก
1. จานวนกอนมะเรงทตรวจพบ ในการตรวจวนจฉยครงเดยวกน 2. ระยะเวลาของการตรวจพบมการคนกลบของโรคมะเรงภายหลงจากการรกษาโดยการผาตด
Transurethral Resection Bladder Tumor 3. ลกษณะทางพยาธวทยาของเนอมะเรงทตรวจพบ
สตรยาคอ BCG ขอบงชในการใชยา BCG ในมะเรงกระเพาะปสสาวะไมลกลามเขาชนกลามเนอ หลงจากผาตดมะเรงกระเพาะปสสาวะ (TUR-BT) ไป 2-4 สปดาห ดงน:
1. High grade Ta หรอT1 2. Recurrence Ta / T1 Low grade 3. มหลายตาแหนง (ขนาด > 3 แหง) non-invasive 4. ม CIS (Carcinoma–in–situ)
- ขนาดของมะเรง >3 เซนตเมตร เปน sessile หรอ thick stalk (กานมะเรงหนา) - Incomplete resection (residual tumor ) (มมะเรงเหลอคาง ตดออกไมหมด)
วธการใหยา โดยให BCG ทกอาทต ย เ ปนเวลา 6 อาทตยกอนให BCG อกในเ ดอนท 3,6 และทก 6 เ ดอน
เปนเวลา 3 ป อยางตาควรจะมากกวา 1 ปขนไป ถาหลงจาก 6 สปดาหแลวตรวจโดยสองกลอง ยงเกดมะเรงใหม กตดออก และให BCG ไดอก 6 สปดาห
ขอหามของการใช BCG 1. แพ BCG 2. Significant Immunosuppression / HIV patients 3. Active autoimmune disease เชน rheumatoid arthritis, lupus เปนตน
125
123
4. มประวตเปนวณโรคแลวเคยรบ BCG หรอ Sepsis 5. ผปวยอายมาก และไมคอยแขงแรง
6. อาจมโรคตบ (Liver Disease )
กรณมขอหามใช BCG สามารถใช Mitomycin C 20 – 40 mg ทกสปดาห เปนเวลา 6–8 สปดาห ไมเกน 2 คอรส อาจให Mitomycin C 20 – 40 mg ทก 3 เดอน เปนเวลา 1 ป ในรายทตอบสนอง ตอ MMC
ผลขางเคยงจากการรกษาโดยใช Intravesical Chemotherapy and Immunotherapy ทพบบอยและควรใหขอมลแกผปวยประกอบการพจารณาแนวทางการรกษาไดแก
- มอาการของทางเดนปสสาวะสวนลางทางานผดปกตจากกระเพาะปสสาวะหดตวเลกลง - มไข ปสสาวะเปนเลอด มการตดเชอในทางเดนปสสาวะ - มอาการปวดตามขอมอาการแพจากยาเสรมภมคมกน - มอาการตดเชอของอวยวะอนๆ จากยาเสรมภมคมกนได - มการกดไขกระดกทาใหซด ตดเชอทางกระแสโลหตงาย และเลอดไหลแลวหยดยาก
ขอบงใช MMC Mitomycin 1) High grade Ta หรอT1 2) Recurrence Ta / T1 Low grade 3) มหลายตาแหนง (ขนาด > 3 แหง) non-invasive 4) ขนาดของมะเรง >3 เซนตเมตร เปน sessile หรอ thick stalk (กานมะเรงหนา) 5) Immediate operation post TUR-BT นอยกวา 6 ชวโมง จานวน 40 mg x 1 dose 6) ไมสามารถให BCG ตามขอบงใชได
ขนาดการใช Mitomycin C ให 20 – 40 mg ทกสปดาห เปนเวลา 6-8 สปดาหไมเกน 2 คอรส อาจให Mitomycin C
20 – 40 mg ทก 3 เดอน เปนเวลา 1 ป ในรายทตอบสนองตอ MMC
ขอบงชในการรกษาโรคมะเรงกระเพาะปสสาวะดวยการผาตด 1. BCG – refractory tumor 2. High grade recurrence after BCG 3. Non – high grade recurrence after BCG for primary intermediate – risk tumor 4. Muscle invasive disease
BCG failure 1. เมอไรกตามพบ muscleinvasive tumor ระหวางการรกษา 2. High grade, non muscle – invasive papillary tumor เกดใหมภายใน 3 เดอน 3. CIS เกดขนภายใน ≤3–6 เดอน 4. พบ high grade เกดระหวางการให BCG
124
Risk group stratification
- Low risk tumor :-1o , solitary, Ta, G1(LG), ≤3cm , no CIS - Intermediate risk tumors :- นอกเหนอจาก low และ high risk - High risks:
- T1 tumor - G3 - CIS - Multiple + recurrent + large (> 3 cm) Ta G1, G2 tumors
ขอบงชการรกษาเสรมดวยยาเคมบาบดกอนการผาตด (neoadjuvant therapy) 1. รอยโรคปฐมภมเปนระยะ T2 หรอมากกวา 2. มแผนทจะทาการผาตดเอากอนมะเรงออกหมดภายหลงการรกษาดวยยาเคมบาบด 3. ผปวยมสมรรถภาพของรางกาย performance status ECOG 0-1 4. สตรยาทใชได คอ CMV หรอ สตร GC โดยสามารถใช carboplatin แทน cisplatin ในกรณทมภาวะ
การทางานของไตบกพรองโดยมคา creatinine clearance นอยกวา 60ml/min หรอผปวยสงอาย มากกวา 70 ป โดยใหยาทงหมด 3 cycles กอนการผาตด
ขอบงชการรกษาเสรมดวยยาเคมบาบดภายหลงการผาตด cystectomy (adjuvant therapy) 1. รอยโรคปฐมภมเปนระยะ T3 หรอ N1 หรอมากกวา 2. ไดรบการผาตด cystectomy เอากอนมะเรงออก 3. ผปวยมสมรรถภาพของรางกาย performance status ECOG 0-1
4. สตรยาท ใ ชได คอ CMV หรอ สตร GC โดยสามารถใช carboplatin แทน cisplatin ในกรณทมภาวะ การทางานของไตบกพรองโดยมคา creatinine clearance นอยกวา 60ml/min หรอ ผปวยสงอายมากกวา 70 ป โดยใหยาทงหมด 4 cycles
ขอบงชการรกษาดวยยาเคมบาบดรวมกบการฉายรงส (concurrent chemoradiation)
1. รอยโรคปฐมภมเปนระยะ T2 หรอมากกวา 2. ตองการเกบกระเพาะปสสาวะไวโดยไดรบการผาตด maximal TUR-BT หรอ ผปวยไมสามารถทนตอ
การผาตดกระเพาะปสสาวะได เนองจากสมรรถภาพรางกายไมเหมาะสม หรอมการแพรกระจายของ โรคเขาตอมนาเหลองในองเชงกราน
3. ผปวยมสมรรถภาพของรางกาย performance status ECOG 0-1 4. สตรยาทใชได คอ PF, MF หรอ cisplatin single agent โดยสามารถใช carboplatin แทน cisplatin
ในกรณทมภาวะการทางานของไตบกพรองโดยมคา creatinine clearance นอยกวา 60 ml/min หรอ ผปวยสงอายมากกวา 70 ป
126
123
4. มประวตเปนวณโรคแลวเคยรบ BCG หรอ Sepsis 5. ผปวยอายมาก และไมคอยแขงแรง
6. อาจมโรคตบ (Liver Disease )
กรณมขอหามใช BCG สามารถใช Mitomycin C 20 – 40 mg ทกสปดาห เปนเวลา 6–8 สปดาห ไมเกน 2 คอรส อาจให Mitomycin C 20 – 40 mg ทก 3 เดอน เปนเวลา 1 ป ในรายทตอบสนอง ตอ MMC
ผลขางเคยงจากการรกษาโดยใช Intravesical Chemotherapy and Immunotherapy ทพบบอยและควรใหขอมลแกผปวยประกอบการพจารณาแนวทางการรกษาไดแก
- มอาการของทางเดนปสสาวะสวนลางทางานผดปกตจากกระเพาะปสสาวะหดตวเลกลง - มไข ปสสาวะเปนเลอด มการตดเชอในทางเดนปสสาวะ - มอาการปวดตามขอมอาการแพจากยาเสรมภมคมกน - มอาการตดเชอของอวยวะอนๆ จากยาเสรมภมคมกนได - มการกดไขกระดกทาใหซด ตดเชอทางกระแสโลหตงาย และเลอดไหลแลวหยดยาก
ขอบงใช MMC Mitomycin 1) High grade Ta หรอT1 2) Recurrence Ta / T1 Low grade 3) มหลายตาแหนง (ขนาด > 3 แหง) non-invasive 4) ขนาดของมะเรง >3 เซนตเมตร เปน sessile หรอ thick stalk (กานมะเรงหนา) 5) Immediate operation post TUR-BT นอยกวา 6 ชวโมง จานวน 40 mg x 1 dose 6) ไมสามารถให BCG ตามขอบงใชได
ขนาดการใช Mitomycin C ให 20 – 40 mg ทกสปดาห เปนเวลา 6-8 สปดาหไมเกน 2 คอรส อาจให Mitomycin C
20 – 40 mg ทก 3 เดอน เปนเวลา 1 ป ในรายทตอบสนองตอ MMC
ขอบงชในการรกษาโรคมะเรงกระเพาะปสสาวะดวยการผาตด 1. BCG – refractory tumor 2. High grade recurrence after BCG 3. Non – high grade recurrence after BCG for primary intermediate – risk tumor 4. Muscle invasive disease
BCG failure 1. เมอไรกตามพบ muscleinvasive tumor ระหวางการรกษา 2. High grade, non muscle – invasive papillary tumor เกดใหมภายใน 3 เดอน 3. CIS เกดขนภายใน ≤3–6 เดอน 4. พบ high grade เกดระหวางการให BCG
124
Risk group stratification
- Low risk tumor :-1o , solitary, Ta, G1(LG), ≤3cm , no CIS - Intermediate risk tumors :- นอกเหนอจาก low และ high risk - High risks:
- T1 tumor - G3 - CIS - Multiple + recurrent + large (> 3 cm) Ta G1, G2 tumors
ขอบงชการรกษาเสรมดวยยาเคมบาบดกอนการผาตด (neoadjuvant therapy) 1. รอยโรคปฐมภมเปนระยะ T2 หรอมากกวา 2. มแผนทจะทาการผาตดเอากอนมะเรงออกหมดภายหลงการรกษาดวยยาเคมบาบด 3. ผปวยมสมรรถภาพของรางกาย performance status ECOG 0-1 4. สตรยาทใชได คอ CMV หรอ สตร GC โดยสามารถใช carboplatin แทน cisplatin ในกรณทมภาวะ
การทางานของไตบกพรองโดยมคา creatinine clearance นอยกวา 60ml/min หรอผปวยสงอาย มากกวา 70 ป โดยใหยาทงหมด 3 cycles กอนการผาตด
ขอบงชการรกษาเสรมดวยยาเคมบาบดภายหลงการผาตด cystectomy (adjuvant therapy) 1. รอยโรคปฐมภมเปนระยะ T3 หรอ N1 หรอมากกวา 2. ไดรบการผาตด cystectomy เอากอนมะเรงออก 3. ผปวยมสมรรถภาพของรางกาย performance status ECOG 0-1
4. สตรยาท ใ ชได คอ CMV หรอ สตร GC โดยสามารถใช carboplatin แทน cisplatin ในกรณทมภาวะ การทางานของไตบกพรองโดยมคา creatinine clearance นอยกวา 60ml/min หรอ ผปวยสงอายมากกวา 70 ป โดยใหยาทงหมด 4 cycles
ขอบงชการรกษาดวยยาเคมบาบดรวมกบการฉายรงส (concurrent chemoradiation)
1. รอยโรคปฐมภมเปนระยะ T2 หรอมากกวา 2. ตองการเกบกระเพาะปสสาวะไวโดยไดรบการผาตด maximal TUR-BT หรอ ผปวยไมสามารถทนตอ
การผาตดกระเพาะปสสาวะได เนองจากสมรรถภาพรางกายไมเหมาะสม หรอมการแพรกระจายของ โรคเขาตอมนาเหลองในองเชงกราน
3. ผปวยมสมรรถภาพของรางกาย performance status ECOG 0-1 4. สตรยาทใชได คอ PF, MF หรอ cisplatin single agent โดยสามารถใช carboplatin แทน cisplatin
ในกรณทมภาวะการทางานของไตบกพรองโดยมคา creatinine clearance นอยกวา 60 ml/min หรอ ผปวยสงอายมากกวา 70 ป
127
125
ขอบงชการรกษาดวยยาเคมบาบดในระยะแพรกระจาย หรอกลบเปนซา (Advanced metastatic cancer or recurrent cancer)
1. โรคมะเรงมการแพรกระจายไปอวยวะอนมากกวาตอมนาเหลองในองเชงกราน หรอกลบเปนซาท ไมสามารถรบการฉายรงสเฉพาะท หรอการผาตดได
2. ผปวยมสมรรถภาพของรางกาย performance status ECOG 0-1 3. สตรยาทใชไดไดแก cisplatin-gemcitabine หรอ CMV โดยสามารถใช carboplatin แทน cisplatin
ในกรณทมภาวะการทางานของไตบกพรอง โดยมคา creatinine clearance นอยกวา 60 ml/min หรอผปวยสงอายมากกวา 70 ป โดยใหยาทงหมด 4 cycles
4. สามารถเลอกยาไดเพยง 1 สตร โดยพจารณาสตรยาทไมเคยใชมากอนถาเคยไดใชในการรกษาเสรม
ขอบงชในการใชรงสรกษา รกษาโรคมะเรงกระเพาะปสสาวะ
1. การฉายรงสรวมกบเคมบาบด Maximum TUR-BT และ เพอสงวนกระเพาะปสสาวะ(Bladder Preservation Therapy)
1) Clinical stage T2-T4, N any, M0 2) Single lesion 3) No hydronephrosis is preferred 4) Tumor size < 5 cm is preferred 5) No extensive Cis (carcinoma in situ)
2. การฉายรงสเปนการรกษาหลก หากสภาพรางกาย อาย หรอโรคประจาตว ทาใหไมสามารถรบการรกษาดวย Multi-modality Bladder
Preservation Therapy ไดสาหรบผปวยทเปน Muscle invasive bladder cancer (cT2-4, N any, M0) อาจพจารณาใชรงสรกษาอยางเดยว 3. กรณทสภาพผปวยไมสามารถใหยาเคมบาบดไดควรฉายรงสภายหลงการผาตด Cystectomy or Partial
Cystectomy โดยพจารณาในกรณ Positive margin หรอ pT3-T4 หรอ pN+ หรอ High grade 4. การฉายรงสเพอการประคบประคองอาการ (Palliative Radiotherapy)
พจารณาใหในกลม Advanced หรอ Metastasis เพอบรรเทาอาการปวด เลอดออก การกดเบยดเนอเยอปกต การอดกนทอปสสาวะหรออวยวะอนๆ การกดทบไขสนหลง การแพรกระจายไปยงสมอง การอดตนหลอดเลอดดาใหญทเกดจากกอนมะเรง โดยตองคานงถงผลการรกษาผลขางเคยงจากการรกษาสภาพรางกาย การพยากรณโรค และความสะดวกในการเดนทางมารกษาของผปวย
____________________________________________
126
Proto
col เพ
อการ
เบกจ
ายชด
เชยคา
รกษา
ผปวย
มะเรง
กระเพ
าะปส
สาวะ
ปงบ
ประม
าณ 25
61
Proto
col 1
การร
กษาเส
รมกอ
นการ
ผาตด
(Neo
adjuv
ant c
hemo
thera
py)
ลาดบ ท
สตร
ความ
ถ ตว
ยา
ขนาด
และว
ธใช
Dose
(m
g/m2 /d
ay)
Day
Cycle
จา
นวนใช
รวม
(mg/m
2 ) 1A
CM
V q 2
1 day
s Me
thotre
xate
30 m
g/m2 /d
IV da
y 1, 8
30
2
3 18
0 Vin
blasti
ne
4 mg/m
2 /d IV
day 1
, 8
4 2
3 24
Cis
platin
* 70
-100 m
g/m2 /d
IV da
y 2
70-10
0 1
3 21
0-300
1B
CM
V q 2
1 day
s Me
thotre
xate
30 m
g/m2 /d
IV da
y 1, 8
30
2
3 18
0 Vin
blasti
ne
4 mg/m
2 /d IV
day 1
, 8
4 2
3 24
Ca
rbopla
tin
(แทน
Cispla
tin)
AUC 5
mg/m
l/min
IV da
y 2
Maxim
um to
tal do
se
< 750
1
3 2,2
50
2A
GC
q 21 d
ays
Cispla
tin*
70 m
g/m2 /d
IV da
y 1
70
1 3
210
Gemc
itabin
e 1,0
00 m
g/m2 /d
IV da
y 1, 8
1,0
00
2 3
6,000
2B
GC
q 2
1 day
s Ca
rbopla
tin
(แทน
Cispla
tin)
AUC 5
mg/m
l/min
IV da
y 1
Maxim
um to
tal do
se
< 750
1
3 2
,250
Gemc
itabin
e 1,0
00 m
g/m2 /d
IV da
y 1, 8
1,0
00
2 3
6,000
128
125
ขอบงชการรกษาดวยยาเคมบาบดในระยะแพรกระจาย หรอกลบเปนซา (Advanced metastatic cancer or recurrent cancer)
1. โรคมะเรงมการแพรกระจายไปอวยวะอนมากกวาตอมนาเหลองในองเชงกราน หรอกลบเปนซาท ไมสามารถรบการฉายรงสเฉพาะท หรอการผาตดได
2. ผปวยมสมรรถภาพของรางกาย performance status ECOG 0-1 3. สตรยาทใชไดไดแก cisplatin-gemcitabine หรอ CMV โดยสามารถใช carboplatin แทน cisplatin
ในกรณทมภาวะการทางานของไตบกพรอง โดยมคา creatinine clearance นอยกวา 60 ml/min หรอผปวยสงอายมากกวา 70 ป โดยใหยาทงหมด 4 cycles
4. สามารถเลอกยาไดเพยง 1 สตร โดยพจารณาสตรยาทไมเคยใชมากอนถาเคยไดใชในการรกษาเสรม
ขอบงชในการใชรงสรกษา รกษาโรคมะเรงกระเพาะปสสาวะ
1. การฉายรงสรวมกบเคมบาบด Maximum TUR-BT และ เพอสงวนกระเพาะปสสาวะ(Bladder Preservation Therapy)
1) Clinical stage T2-T4, N any, M0 2) Single lesion 3) No hydronephrosis is preferred 4) Tumor size < 5 cm is preferred 5) No extensive Cis (carcinoma in situ)
2. การฉายรงสเปนการรกษาหลก หากสภาพรางกาย อาย หรอโรคประจาตว ทาใหไมสามารถรบการรกษาดวย Multi-modality Bladder
Preservation Therapy ไดสาหรบผปวยทเปน Muscle invasive bladder cancer (cT2-4, N any, M0) อาจพจารณาใชรงสรกษาอยางเดยว 3. กรณทสภาพผปวยไมสามารถใหยาเคมบาบดไดควรฉายรงสภายหลงการผาตด Cystectomy or Partial
Cystectomy โดยพจารณาในกรณ Positive margin หรอ pT3-T4 หรอ pN+ หรอ High grade 4. การฉายรงสเพอการประคบประคองอาการ (Palliative Radiotherapy)
พจารณาใหในกลม Advanced หรอ Metastasis เพอบรรเทาอาการปวด เลอดออก การกดเบยดเนอเยอปกต การอดกนทอปสสาวะหรออวยวะอนๆ การกดทบไขสนหลง การแพรกระจายไปยงสมอง การอดตนหลอดเลอดดาใหญทเกดจากกอนมะเรง โดยตองคานงถงผลการรกษาผลขางเคยงจากการรกษาสภาพรางกาย การพยากรณโรค และความสะดวกในการเดนทางมารกษาของผปวย
____________________________________________
126
Proto
col เพ
อการ
เบกจ
ายชด
เชยคา
รกษา
ผปวย
มะเรง
กระเพ
าะปส
สาวะ
ปงบ
ประม
าณ 25
61
Proto
col 1
การร
กษาเส
รมกอ
นการ
ผาตด
(Neo
adjuv
ant c
hemo
thera
py)
ลาดบ ท
สตร
ความ
ถ ตว
ยา
ขนาด
และว
ธใช
Dose
(m
g/m2 /d
ay)
Day
Cycle
จา
นวนใช
รวม
(mg/m
2 ) 1A
CM
V q 2
1 day
s Me
thotre
xate
30 m
g/m2 /d
IV da
y 1, 8
30
2
3 18
0 Vin
blasti
ne
4 mg/m
2 /d IV
day 1
, 8
4 2
3 24
Cis
platin
* 70
-100 m
g/m2 /d
IV da
y 2
70-10
0 1
3 21
0-300
1B
CM
V q 2
1 day
s Me
thotre
xate
30 m
g/m2 /d
IV da
y 1, 8
30
2
3 18
0 Vin
blasti
ne
4 mg/m
2 /d IV
day 1
, 8
4 2
3 24
Ca
rbopla
tin
(แทน
Cispla
tin)
AUC 5
mg/m
l/min
IV da
y 2
Maxim
um to
tal do
se
< 750
1
3 2,2
50
2A
GC
q 21 d
ays
Cispla
tin*
70 m
g/m2 /d
IV da
y 1
70
1 3
210
Gemc
itabin
e 1,0
00 m
g/m2 /d
IV da
y 1, 8
1,0
00
2 3
6,000
2B
GC
q 2
1 day
s Ca
rbopla
tin
(แทน
Cispla
tin)
AUC 5
mg/m
l/min
IV da
y 1
Maxim
um to
tal do
se
< 750
1
3 2
,250
Gemc
itabin
e 1,0
00 m
g/m2 /d
IV da
y 1, 8
1,0
00
2 3
6,000
129
127
Proto
col 2
การร
กษาเส
รมภา
ยหลง
การผ
าตด (
Adjuv
ant c
hemo
thera
py)
ลาดบ ท
สตร
ความ
ถ ตว
ยา
ขนาด
และว
ธใช
Dose
(m
g/m2 /d
ay)
Day
Cycle
จา
นวนใช
รวม
(mg/m
2 ) 1A
CM
V q 2
1 day
s Me
thotre
xate
30 m
g/m2 /d
IV da
y 1, 8
30
2
4 24
0 Vin
blasti
ne
4 mg/m
2 /d IV
day 1
, 8
4 2
4 32
Cis
platin
* 70
-100 m
g/m2 /d
IV da
y 2
70-10
0 1
4 28
0-400
1B
CM
V q 2
1 day
s Me
thotre
xate
30 m
g/m2 /d
IV da
y 1, 8
30
2
4 24
0 Vin
blasti
ne
4 mg/m
2 /d IV
day 1
, 8
4 2
4 32
Ca
rbopla
tin
(แทน
Cispla
tin)
AUC 5
mg/m
l/min
IV da
y 2
Maxim
um to
tal do
se
< 750
1
4 3,0
00
2A
GC
q 21 d
ays
Cispla
tin*
70 m
g/m2 /d
IV da
y 1
70
1 4
280
Gemc
itabin
e 1,0
00 m
g/m2 /d
IV da
y 1, 8
1,0
00
2 4
8,000
2B
GC
q 2
1 day
s Ca
rbopla
tin
(แทน
Cispla
tin )
AUC 5
mg/m
l/min
IV da
y 1
Maxim
um to
tal do
se
< 750
1
4 3
,000
Gemc
itabin
e 1,0
00 m
g/m2 /d
IV da
y 1, 8
1,0
00
2 4
8,000
130
128
Proto
col 3
การให
ยาเคม
บาบด
รวมก
บการ
ฉายร
งส (C
oncu
rrent
chem
orad
iation
)
ลาดบ ท
สตร
ความ
ถ ตว
ยา
ขนาด
และว
ธใช
Dose
(m
g/m2 /d
ay)
Day
Cycle
จา
นวนใช
รวม
(mg/m
2 ) 1
Cispla
tin
q 21 d
ays
Cispla
tin
70-10
0 mg/m
2 /d IV
day 1
10
0 1
3 30
0 2
PF
q 28 d
ays
(2 cy
cles)
Cispla
tin
20 m
g/m2 /d
IV da
y 1-5
20
5 2
200
5FU
600 m
g/m2 /d
IV da
y 1-5
600
5 2
6,000
3
MF
- 5F
U 50
0 mg/m
2 /d IV
day 1
-5, 22
-26
500
10
1 5,0
00
Mito
mycin
C 12
mg/m
2 /d IV
day 1
12
1
1 12
4
Carbo
platin
-
5FU
500 m
g/m2 /d
IV da
y 1-5,
22-26
50
0 10
1
5,000
Ca
rbopla
tin
AUC
2 mg
/ml/m
in IV
day 1
, 8,
15, 2
2,29,
36
Maxim
um to
tal do
se
< 300
6
1 1,8
00
131
128
Proto
col 3
การให
ยาเคม
บาบด
รวมก
บการ
ฉายร
งส (C
oncu
rrent
chem
orad
iation
)
ลาดบ ท
สตร
ความ
ถ ตว
ยา
ขนาด
และว
ธใช
Dose
(m
g/m2 /d
ay)
Day
Cycle
จา
นวนใช
รวม
(mg/m
2 ) 1
Cispla
tin
q 21 d
ays
Cispla
tin
70-10
0 mg/m
2 /d IV
day 1
10
0 1
3 30
0 2
PF
q 28 d
ays
(2 cy
cles)
Cispla
tin
20 m
g/m2 /d
IV da
y 1-5
20
5 2
200
5FU
600 m
g/m2 /d
IV da
y 1-5
600
5 2
6,000
3
MF
- 5F
U 50
0 mg/m
2 /d IV
day 1
-5, 22
-26
500
10
1 5,0
00
Mito
mycin
C 12
mg/m
2 /d IV
day 1
12
1
1 12
4
Carbo
platin
-
5FU
500 m
g/m2 /d
IV da
y 1-5,
22-26
50
0 10
1
5,000
Ca
rbopla
tin
AUC
2 mg
/ml/m
in IV
day 1
, 8,
15, 2
2,29,
36
Maxim
um to
tal do
se
< 300
6
1 1,8
00
129
Proto
col 4
การให
ยาเคม
บาบด
ในระ
ยะแพ
รกระ
จายห
รอกล
บเปน
ซา (M
etasta
tic or
recu
rrent
canc
er)*
ลาดบ ท
สตร
ความ
ถ ตว
ยา
ขนาด
และว
ธใช
Dose
(m
g/m2 /d
ay)
Day
Cycle
จา
นวนใช
รวม
(mg/m
2 ) 1A
GC
q 2
1 day
s Cis
platin
* 70
mg/m
2 /d IV
day 1
70
1
6 42
0 Ge
mcita
bine
1,000
mg/m
2 /d IV
day 1
, 8
1,000
2
6 12
,000
1B
GC
q 21 d
ays
Carbo
platin
(แท
น Cis
platin
) AU
C 5 m
g/ml/m
in IV
day 1
Ma
ximum
total
dose
< 7
50
1 6
4,500
Gemc
itabin
e 1,0
00 m
g/m2 /d
IV da
y 1, 8
1,0
00
2 6
12,00
0 2A
CM
V q 2
1 day
s Me
thotre
xate
30 m
g/m2 /d
IV da
y 1, 8
30
2
6 36
0 Vin
blasti
ne
4 mg/m
2 /d IV
day 1
, 8
4 2
6 48
Cis
platin
* 70
-100 m
g/m2 /d
IV da
y 2
70-10
0 1
6 42
0-600
2B
CM
V q 2
1 day
s Me
thotre
xate
30 m
g/m2 /d
IV da
y 1, 8
30
2
6 36
0 Vin
blasti
ne
4 mg/m
2 /d IV
day 1
, 8
4 2
6 48
Ca
rbopla
tin
( แทน
Cisp
latin)
AU
C 5 m
g/ml/m
in IV
day 1
Ma
ximum
total
dose
< 7
50
1 6
4,500
*เลอก
ใชได
เพยง
1 สต
ร ตอผ
ปวย โ
ดยพจ
ารณา
สตรย
าทไม
เคยได
รบมา
กอน
130
Proto
col 5
การ
รกษา
เสรมด
วยสา
รเคมบ
าบด ห
รอยา
เสรมภ
มคมก
นชนด
ใสภา
ยในก
ระเพ
าะปส
สาวะ
(In
trave
sical
Adjuv
ant C
hemo
thera
py an
d Im
muno
thera
py)
ลาดบ ท
สตร
ความ
ถ ตว
ยา
ขนาด
และว
ธใช
Dose
(m
g/m2 /d
ay)
Day
Cycle
จา
นวนใช
รวม
(mg/m
2 ) 1
BCG
q 7 da
ys BC
G 81
mg
intrav
esica
l 81
1
6 48
6 Ma
inten
ance
q 9
0-180
days
BCG
81 m
g int
raves
ical w
eekly
x 3
81
3 3-7
72
9-1,70
1
2 Mi
tomy
cin C
induc
tion
q 7 da
ys Mi
tomy
cin C
20-40
mg i
ntrav
esica
l 20
-40
1 6-8
12
0-320
Maint
enan
ce
q 90 d
ays
Mito
mycin
C 20
-40 m
g intr
aves
ical
20-40
1
4 80
-160
132
130
Proto
col 5
การ
รกษา
เสรมด
วยสา
รเคมบ
าบด ห
รอยา
เสรมภ
มคมก
นชนด
ใสภา
ยในก
ระเพ
าะปส
สาวะ
(In
trave
sical
Adjuv
ant C
hemo
thera
py an
d Im
muno
thera
py)
ลาดบ ท
สตร
ความ
ถ ตว
ยา
ขนาด
และว
ธใช
Dose
(m
g/m2 /d
ay)
Day
Cycle
จา
นวนใช
รวม
(mg/m
2 ) 1
BCG
q 7 da
ys BC
G 81
mg
intrav
esica
l 81
1
6 48
6 Ma
inten
ance
q 9
0-180
days
BCG
81 m
g int
raves
ical w
eekly
x 3
81
3 3-7
72
9-1,70
1
2 Mi
tomy
cin C
induc
tion
q 7 da
ys Mi
tomy
cin C
20-40
mg i
ntrav
esica
l 20
-40
1 6-8
12
0-320
Maint
enan
ce
q 90 d
ays
Mito
mycin
C 20
-40 m
g intr
aves
ical
20-40
1
4 80
-160
133
131
บทท 12 แนวทางการรกษาผปวยโรคมะเรงตอมลกหมาก
ในระบบหลกประกนสขภาพแหงชาต ปงบประมาณ 2561 ความเจรญกาวหนาทางเทคโนโลยทางการแพทยในปจจบนทาใหเกดนวตกรรมทางการ
รกษาพยาบาลผปวยโรคมะเรงอยางตอเนอง สานกงานหลกประกนสขภาพแหงชาตจงทบทวนคาบรการกรณคาใชจายสงสาหรบการรกษาผปวยโรคมะเรงตอมลกหมากโดยกาหนด Protocol เพอการเบกจายตามแนวทาง การรกษาฉบบลาสด และผานการพจารณาโดยความรวมมอของผเชยวชาญทเกยวของ ดงน
ขอบงชการรกษามะเรงตอมลกหมากโดยการผาตด เปนวธการทเหมาะสมสาหรบผปวยมะเรงตอมลกหมาก Stage T1- T3 NoMo โดยพจารณาการ
ผาตดตอมลกหมากออกจากรางกายดวยวธการตางๆ ไดแก Retropubic Radical Prostatectomy (RRP) หรอ Laparoscopic Radical Prostatectomy ซงแพทยควรเปนผใหขอมลเกยวกบวธการผาตดอยางเพยงพอเพอใหผปวย และครอบครวสามารถตดสนใจเองได
การผาตดอณฑะออกทงหมดเปนการรกษาทแนะนาสาหรบผปวยมะเรงตอมลกหมากระยะสดทาย (Stage IV prostate cancer)
ขอบงชการรกษามะเรงตอมลกหมาก โดยยาตอตาน (ควบคม) ฮอรโมนเพศชาย Type Generic Name Indication
Anti-Androgen Flutamide 250 mg PO Tid biochemical failure after castration until progression
Bicalutamide 50 mg PO OD biochemical failure after castration until progression
Ketoconazole 800-1,200 mg/day Castration resistant Prostate cancer until progression
LHRH agonist Leuprorelin DPS 11.25 mg (Enantone) Leuprorelin vial 22.5 mg (Eligard) Triporelin vial 11.25 mg (Diphereline)
adjuvant therapy รวมกบการใหรงสรกษา เพอรกษาผปวยมะเรงตอมลกหมากในผปวยทแบงกลมระดบความเสยงปานกลาง (Intermediate risk) ความเสยงสง และสงมาก (High risk and very high risk)
134
131
บทท 12 แนวทางการรกษาผปวยโรคมะเรงตอมลกหมาก
ในระบบหลกประกนสขภาพแหงชาต ปงบประมาณ 2561 ความเจรญกาวหนาทางเทคโนโลยทางการแพทยในปจจบนทาใหเกดนวตกรรมทางการ
รกษาพยาบาลผปวยโรคมะเรงอยางตอเนอง สานกงานหลกประกนสขภาพแหงชาตจงทบทวนคาบรการกรณคาใชจายสงสาหรบการรกษาผปวยโรคมะเรงตอมลกหมากโดยกาหนด Protocol เพอการเบกจายตามแนวทาง การรกษาฉบบลาสด และผานการพจารณาโดยความรวมมอของผเชยวชาญทเกยวของ ดงน
ขอบงชการรกษามะเรงตอมลกหมากโดยการผาตด เปนวธการทเหมาะสมสาหรบผปวยมะเรงตอมลกหมาก Stage T1- T3 NoMo โดยพจารณาการ
ผาตดตอมลกหมากออกจากรางกายดวยวธการตางๆ ไดแก Retropubic Radical Prostatectomy (RRP) หรอ Laparoscopic Radical Prostatectomy ซงแพทยควรเปนผใหขอมลเกยวกบวธการผาตดอยางเพยงพอเพอใหผปวย และครอบครวสามารถตดสนใจเองได
การผาตดอณฑะออกทงหมดเปนการรกษาทแนะนาสาหรบผปวยมะเรงตอมลกหมากระยะสดทาย (Stage IV prostate cancer)
ขอบงชการรกษามะเรงตอมลกหมาก โดยยาตอตาน (ควบคม) ฮอรโมนเพศชาย Type Generic Name Indication
Anti-Androgen Flutamide 250 mg PO Tid biochemical failure after castration until progression
Bicalutamide 50 mg PO OD biochemical failure after castration until progression
Ketoconazole 800-1,200 mg/day Castration resistant Prostate cancer until progression
LHRH agonist Leuprorelin DPS 11.25 mg (Enantone) Leuprorelin vial 22.5 mg (Eligard) Triporelin vial 11.25 mg (Diphereline)
adjuvant therapy รวมกบการใหรงสรกษา เพอรกษาผปวยมะเรงตอมลกหมากในผปวยทแบงกลมระดบความเสยงปานกลาง (Intermediate risk) ความเสยงสง และสงมาก (High risk and very high risk)
135
132
ขอบงชการรกษาผปวยทมการกลบมาซาของโรค (Recurrence) และผปวยระยะลกลาม (Advanced Disease)
การรกษาผปวยมการกลบมาซาของโรค (Recurrence) และผปวยระยะลกลาม (Advanced) ไดแก Stage C - T4, N1 หรอ M1 ขนไป ซงมการลกลามออกไปนอกตอมลกหมาก พจารณาใชรงสเพมเตมจากการรกษาแบบการลด hormone เพศชาย Androgen deprivation therapy และ Chemotherapy
ในกรณทผปวยมภาวะแทรกซอนเฉพาะทจากการทมะเรงลามไปบรเวณตางๆ มแนวทางการรกษาตามอาการ ไดแกการฉายรงสบรเวณกระดกเฉพาะท เพอรกษากระดกทมภาวะแทรกซอน และ systemic therapy ในผปวยทอยในระยะทโรคลกลามหลงจากทไดรบการรกษาโดย Androgen Deprivation Therapy มาแลว (Castrate Resistance Prostate Cancer)
ขอบงชการใช Docetaxel ใน Castration resistant prostate cancer (CRPC) 1. CRPC ระยะแพรกระจาย ทม clinical progression หรอ PSA progression (มการเพมขนของ PSA
3 ครงตดตอกน หางกนอยางนอย 1 สปดาห โดยเพมขน >50% ของระดบตาสดอยางนอย 2 ครง และมคามากกวาคาตาสด 2 ng/ml) หรอมการกระจายของโรคในกระดกมากกวา 2 จด หรอมการกระจายเพมขนใน Visceral organs
2. ตองเคยได androgen deprivation therapy (bilateral orchidectomy or LHRH agonist) มากอน และระดบ testosterone นอยกวา 50 ng/ml กรณทไมไดรกษาดวย bilateral orchidectomy
3. ตองเคยได antiandrogen มากอน 4. แนะนาใหใช docetaxel 60-75 มก/ตร.ม. ทก 3 สปดาห เปนจานวนไมเกน 6 รอบ 5. ในกรณทเคยมการตอบสนองด (PSA ลดลง > 50%) ระหวางใหยา และไมมภาวะ Neuropathy >
grade 2 ถาโรคกาเรบขนใหมหลงหยดยาไปอยางนอย 3 เดอน อาจพจารณาใหไดอก 1 คอรส (ไมเกน 6 รอบ)
ขอบงชในการใชรงสรกษา รกษาโรคมะเรงตอมลกหมาก 1. การฉายรงสเปนการรกษาหลกในการรกษาโรคมะเรงตอมลกหมาก (Definite Radiotherapy)
1.1 Localized early prostate cancer กลม very low risk ทมlife expectancy > 20 ป (อาย<62 ป) กลม low risk ทม life expectancy > 10 ป (อาย<77 ป)
1.2 Locally advanced prostate cancer กลม Intermediate risk/ high risk/ very high risk ทงหมดยกเวนกรณมขอหาม
ในการฉายรงสโดยใชรวมกบ LHRH agonist 1.3 LN metastatic prostate cancer ทยงไมมการแพรกระจายไปยงอวยวะอน
2. การฉายรงสภายหลงการผาตด Radical Prostatectomy (Adjuvant/ Salvage Radiotherapy)
133
2.1 ผลชนเนอม Extracapsular extension หรอ positive surgical margin หรอมการลกลามไปยง seminal vesicles หรอ
2.2 หลงการผาตด PSA>0.2 ng/ml หรอ 2.3 มการเพมขนของคา PSA หลงการผาตดอยางตอเนอง และมนยสาคญ
3. การฉายรงสเพอการประคบประคองอาการ (Palliative Radiotherapy) พจารณาใหในกลม Advanced หรอ Metastases เพอบรรเทาอาการ ความปวด เลอดออก การกดเบยดเนอเยอปกต การอดกนทอปสสาวะ หรออวยวะอนๆ การกดทบไขสนหลง การแพรกระจายไปยงสมอง การอดตนหลอดเลอดดาใหญ ทเกดจากกอนมะเรง โดยตองคานงถงผลการรกษา ผลขางเคยงจากการรกษา สภาพรางกาย การพยากรณโรค และความสะดวกในการเดนทางมารกษาของผปวย การใสแร High Dose Rate Brachytherapy มขอบงชในกรณ Intermediate to high risk group โดยใชเปนการเพมปรมาณรงส (boost dose) โดยใหรวมกบการฉายรงส (External Radiotherapy) 40-50 Gy และสามารถพจารณาใชเปน Monotherapy แทน Low Dose Rate Brachytherapy ใน Low risk และ Selected intermediate risk group นอกจากน High Dose Rate Brachytherapy สามารถใชรกษากรณมการกลบเปนซาของโรคเฉพาะทภายหลงการรกษาดวยการฉายรงส หรอการฝงแร
136
132
ขอบงชการรกษาผปวยทมการกลบมาซาของโรค (Recurrence) และผปวยระยะลกลาม (Advanced Disease)
การรกษาผปวยมการกลบมาซาของโรค (Recurrence) และผปวยระยะลกลาม (Advanced) ไดแก Stage C - T4, N1 หรอ M1 ขนไป ซงมการลกลามออกไปนอกตอมลกหมาก พจารณาใชรงสเพมเตมจากการรกษาแบบการลด hormone เพศชาย Androgen deprivation therapy และ Chemotherapy
ในกรณทผปวยมภาวะแทรกซอนเฉพาะทจากการทมะเรงลามไปบรเวณตางๆ มแนวทางการรกษาตามอาการ ไดแกการฉายรงสบรเวณกระดกเฉพาะท เพอรกษากระดกทมภาวะแทรกซอน และ systemic therapy ในผปวยทอยในระยะทโรคลกลามหลงจากทไดรบการรกษาโดย Androgen Deprivation Therapy มาแลว (Castrate Resistance Prostate Cancer)
ขอบงชการใช Docetaxel ใน Castration resistant prostate cancer (CRPC) 1. CRPC ระยะแพรกระจาย ทม clinical progression หรอ PSA progression (มการเพมขนของ PSA
3 ครงตดตอกน หางกนอยางนอย 1 สปดาห โดยเพมขน >50% ของระดบตาสดอยางนอย 2 ครง และมคามากกวาคาตาสด 2 ng/ml) หรอมการกระจายของโรคในกระดกมากกวา 2 จด หรอมการกระจายเพมขนใน Visceral organs
2. ตองเคยได androgen deprivation therapy (bilateral orchidectomy or LHRH agonist) มากอน และระดบ testosterone นอยกวา 50 ng/ml กรณทไมไดรกษาดวย bilateral orchidectomy
3. ตองเคยได antiandrogen มากอน 4. แนะนาใหใช docetaxel 60-75 มก/ตร.ม. ทก 3 สปดาห เปนจานวนไมเกน 6 รอบ 5. ในกรณทเคยมการตอบสนองด (PSA ลดลง > 50%) ระหวางใหยา และไมมภาวะ Neuropathy >
grade 2 ถาโรคกาเรบขนใหมหลงหยดยาไปอยางนอย 3 เดอน อาจพจารณาใหไดอก 1 คอรส (ไมเกน 6 รอบ)
ขอบงชในการใชรงสรกษา รกษาโรคมะเรงตอมลกหมาก 1. การฉายรงสเปนการรกษาหลกในการรกษาโรคมะเรงตอมลกหมาก (Definite Radiotherapy)
1.1 Localized early prostate cancer กลม very low risk ทมlife expectancy > 20 ป (อาย<62 ป) กลม low risk ทม life expectancy > 10 ป (อาย<77 ป)
1.2 Locally advanced prostate cancer กลม Intermediate risk/ high risk/ very high risk ทงหมดยกเวนกรณมขอหาม
ในการฉายรงสโดยใชรวมกบ LHRH agonist 1.3 LN metastatic prostate cancer ทยงไมมการแพรกระจายไปยงอวยวะอน
2. การฉายรงสภายหลงการผาตด Radical Prostatectomy (Adjuvant/ Salvage Radiotherapy)
133
2.1 ผลชนเนอม Extracapsular extension หรอ positive surgical margin หรอมการลกลามไปยง seminal vesicles หรอ
2.2 หลงการผาตด PSA>0.2 ng/ml หรอ 2.3 มการเพมขนของคา PSA หลงการผาตดอยางตอเนอง และมนยสาคญ
3. การฉายรงสเพอการประคบประคองอาการ (Palliative Radiotherapy) พจารณาใหในกลม Advanced หรอ Metastases เพอบรรเทาอาการ ความปวด เลอดออก การกดเบยดเนอเยอปกต การอดกนทอปสสาวะ หรออวยวะอนๆ การกดทบไขสนหลง การแพรกระจายไปยงสมอง การอดตนหลอดเลอดดาใหญ ทเกดจากกอนมะเรง โดยตองคานงถงผลการรกษา ผลขางเคยงจากการรกษา สภาพรางกาย การพยากรณโรค และความสะดวกในการเดนทางมารกษาของผปวย การใสแร High Dose Rate Brachytherapy มขอบงชในกรณ Intermediate to high risk group โดยใชเปนการเพมปรมาณรงส (boost dose) โดยใหรวมกบการฉายรงส (External Radiotherapy) 40-50 Gy และสามารถพจารณาใชเปน Monotherapy แทน Low Dose Rate Brachytherapy ใน Low risk และ Selected intermediate risk group นอกจากน High Dose Rate Brachytherapy สามารถใชรกษากรณมการกลบเปนซาของโรคเฉพาะทภายหลงการรกษาดวยการฉายรงส หรอการฝงแร
137
134
Proto
col 1
การใช
ยา LH
RH ag
onist
รวมก
บการ
ฉายร
งสแบ
บ De
finite
radio
thera
py
ลาดบ
ท สต
ร คว
ามถ
ตวยา
ขน
าดแล
ะวธใช
Do
se
(mg/m
2 /day
)Da
y Cy
cleจา
นวนท
ใชรว
ม (m
g/m2 )
1 *
LHRH
agon
ist
ทก 3
เดอน
Leup
roreli
n DPS
11.25
mg (
Enan
tone
) Le
upror
elin v
ial 22
.5 mg
(Elig
ard)
Tripo
relin
vial 1
1.25 m
g (Dip
herel
ine)
1 vial
IM or
SC
ไม
เกน 2
cycle
s
2 **
LHRH
agon
ist
ทก 3
เดอน
Leup
roreli
n DPS
11.25
mg (
Enan
tone
) Le
upror
elin v
ial 22
.5 mg
(Elig
ard)
Tripo
relin
vial 1
1.25 m
g (Dip
herel
ine)
1 vial
IM or
SC
ไม
เกน 8
cycle
s
*ขอบ
งช ใ
ชเปน
adjuv
ant t
herap
y รวม
กบกา
รใหรงส
รกษา
ในกล
มผปว
ยมะเร
งตอม
ลกหม
ากทม
ความ
เสยงป
านกล
าง (in
terme
diate
risk o
f rec
urren
ce) ค
อผทอ
ยในระ
ยะโรค
cT2b
ถง cT
2c ตา
ม TNM
stag
ing sy
stem
หรอม
คา G
leaso
n sco
re เท
ากบ
7 หรอ
มคา s
erum
PSA เ
ทากบ
10-20
ng/m
l อยา
งใดอย
างหนง
**ข
อบงช
ใชเป
น ad
juvan
t the
rapy ร
วมกบ
การให
รงสรก
ษาใน
กลมผ
ปวยม
ะเรงต
อมลก
หมาก
ทมคว
ามเสย
งสง (
High
risk o
f rec
urren
ce) ค
อผทอ
ยในระ
ยะโรค
cT3a
ตา
ม TN
M sta
ging s
ystem
หรอ
มคา
Gleaso
n sco
re เท
ากบ
8-10 ห
รอมค
า seru
m PS
A มาก
กวา 2
0 ng/m
l อยา
งใดอย
างหน
ง หรอ
ผปวย
อยใน
กลมม
ความ
เสยงส
งมา
ก (Ve
ry hig
h risk
of re
curre
nce)
คอผท
อยใน
ระยะ
โรค cT
3b ถง
cT4
135
Proto
col 2
การใช
ฮอรโม
นบาบ
ดในก
ารรก
ษา Pr
ostat
e can
cer (
ADT)
ลา
ดบท
กลมฮ
อรโม
น ขน
าดแล
ะวธใช
Do
se
(mg/d
ay)
จานว
นทใช
รวม
(mg/v
isit)*
1 An
ti-And
rogen
: Flut
amide
25
0 mg p
er ora
l Tid
(250m
g/tab
) 75
0 67
,500
(<90 d
ays/v
isit)
2 Ke
toco
nazo
le PO
รวมก
บ Pre
dniso
lone 5
mg b
id pc
80
0-1,20
0 mg/d
ay
800-1
,200
*ก
ารจา
ยยาค
รงละไม
เกน 3
เดอน
ระ
ยะเวล
าทให
ฮอรโม
นจนก
วาโรค
ทเลา
Pro
toco
l 3 กา
รใหยา
เคมบา
บดรก
ษาใน
Cas
tratio
n res
istan
t pro
state
canc
er (C
RPC)
ลา
ดบท
สตร
ความ
ถ ตว
ยา
ขนาด
และว
ธใช
Dose
(m
g/m2 /d
ay)
Day
Cycle
จานว
นทใช
รวม
(mg/m
2 ) 1
Doce
taxel
q 21 d
ays
doce
taxel
60-75
mg/m
2 IV
60-75
1 6
36
0-450
138
135
Proto
col 2
การใช
ฮอรโม
นบาบ
ดในก
ารรก
ษา Pr
ostat
e can
cer (
ADT)
ลา
ดบท
กลมฮ
อรโม
น ขน
าดแล
ะวธใช
Do
se
(mg/d
ay)
จานว
นทใช
รวม
(mg/v
isit)*
1 An
ti-And
rogen
: Flut
amide
25
0 mg p
er ora
l Tid
(250m
g/tab
) 75
0 67
,500
(<90 d
ays/v
isit)
2 Ke
toco
nazo
le PO
รวมก
บ Pre
dniso
lone 5
mg b
id pc
80
0-1,20
0 mg/d
ay
800-1
,200
*ก
ารจา
ยยาค
รงละไม
เกน 3
เดอน
ระ
ยะเวล
าทให
ฮอรโม
นจนก
วาโรค
ทเลา
Pro
toco
l 3 กา
รใหยา
เคมบา
บดรก
ษาใน
Cas
tratio
n res
istan
t pro
state
canc
er (C
RPC)
ลา
ดบท
สตร
ความ
ถ ตว
ยา
ขนาด
และว
ธใช
Dose
(m
g/m2 /d
ay)
Day
Cycle
จานว
นทใช
รวม
(mg/m
2 ) 1
Doce
taxel
q 21 d
ays
doce
taxel
60-75
mg/m
2 IV
60-75
1 6
36
0-450
139
136
บทท 13 แนวทางการรกษาผปวยโรคมะเรงกระดกชนด osteosarcoma
ในระบบหลกประกนสขภาพแหงชาต ปงบประมาณ 2561
ความเจรญกาวหนาด านเทคโนโลยทางการแพทยในปจจบนทาให เกดนวตกรรมทางการรกษาพยาบาลผปวยโรคมะเรงอยางตอเนอง สานกงานหลกประกนสขภาพแหงชาตจงทบทวนแนวทางการรกษาผปวยโรคมะเรงกระดกชนด Osteosarcoma และกาหนด Protocol เพอประกอบการเบกจายชดเชยทผานการพจารณาดวยความรวมมอของผเชยวชาญสาขาทเกยวของ ดงน การตรวจเพอการวนจฉย การตดชนเนอตรวจเพอการวนจฉย (biopsy) มความสาคญมากจะตองกระทากอนการผาตดใดๆ กตาม และการปรกษารวมกนระหวางศลยแพทย (musculo skeletaloncologist), รงสแพทยผเชยวชาญดานมะเรงกระดก และกลามเนอ (musculoskeletal radiologist) และพยาธแพทยผ เชยวชาญเรองกระดก (bone pathologist) เปนสงจาเปน สาหรบการใหการวนจฉยตดชนเนอเพอตรวจม 2 แบบดงน
1. ใชเขมขนาดใหญตดชนเนอ (core needle biopsy) หรอ 2. ผาตดตดชนเนอ (surgical biopsy)
นกวชาชพทใหการดแลและรกษา
มะเรงกระดก และมะเรงกระดกทแพรกระจาย ควรไดรบการประเมนจากนกวชาชพสาขาตางๆ และรกษารวมกน (multidisciplinary team) นกวชาชพกลมหลกควรประกอบไปดวย
1. ศลยแพทยผเชยวชาญดานมะเรงกระดก และกลามเนอ (musculoskeletal oncologist) 2. พยาธแพทยผเชยวชาญเรองกระดก (bone pathologist) 3. อายรแพทย/กมารแพทยผเชยวชาญดานมะเรง (medical/pediatric oncologist) 4. แพทยรงสรกษาผเชยวชาญเรองมะเรง (radiation oncologist) 5. รงสแพทยผเชยวชาญดานมะเรงกระดกและกลามเนอ (musculoskeletal radiologist)
การตรวจเพอการแบงระยะในผปวยทไดรบการวนจฉยมะเรงกระดก
1. ซกประวตและตรวจรางกาย 2. การตรวจคลนแมเหลกไฟฟา (MRI) และ/หรอ เอกซเรยคอมพวเตอร (CT scan) ทตาแหนงรอยโรค 3. การตรวจทางรงสวทยา (plain x-ray) ทปอด และเอกซเรยคอมพวเตอร (CT scan) ทปอด 4. การตรวจ bone scan
140
136
บทท 13 แนวทางการรกษาผปวยโรคมะเรงกระดกชนด osteosarcoma
ในระบบหลกประกนสขภาพแหงชาต ปงบประมาณ 2561
ความเจรญกาวหนาด านเทคโนโลยทางการแพทยในปจจบนทาให เกดนวตกรรมทางการรกษาพยาบาลผปวยโรคมะเรงอยางตอเนอง สานกงานหลกประกนสขภาพแหงชาตจงทบทวนแนวทางการรกษาผปวยโรคมะเรงกระดกชนด Osteosarcoma และกาหนด Protocol เพอประกอบการเบกจายชดเชยทผานการพจารณาดวยความรวมมอของผเชยวชาญสาขาทเกยวของ ดงน การตรวจเพอการวนจฉย การตดชนเนอตรวจเพอการวนจฉย (biopsy) มความสาคญมากจะตองกระทากอนการผาตดใดๆ กตาม และการปรกษารวมกนระหวางศลยแพทย (musculo skeletaloncologist), รงสแพทยผเชยวชาญดานมะเรงกระดก และกลามเนอ (musculoskeletal radiologist) และพยาธแพทยผ เชยวชาญเรองกระดก (bone pathologist) เปนสงจาเปน สาหรบการใหการวนจฉยตดชนเนอเพอตรวจม 2 แบบดงน
1. ใชเขมขนาดใหญตดชนเนอ (core needle biopsy) หรอ 2. ผาตดตดชนเนอ (surgical biopsy)
นกวชาชพทใหการดแลและรกษา
มะเรงกระดก และมะเรงกระดกทแพรกระจาย ควรไดรบการประเมนจากนกวชาชพสาขาตางๆ และรกษารวมกน (multidisciplinary team) นกวชาชพกลมหลกควรประกอบไปดวย
1. ศลยแพทยผเชยวชาญดานมะเรงกระดก และกลามเนอ (musculoskeletal oncologist) 2. พยาธแพทยผเชยวชาญเรองกระดก (bone pathologist) 3. อายรแพทย/กมารแพทยผเชยวชาญดานมะเรง (medical/pediatric oncologist) 4. แพทยรงสรกษาผเชยวชาญเรองมะเรง (radiation oncologist) 5. รงสแพทยผเชยวชาญดานมะเรงกระดกและกลามเนอ (musculoskeletal radiologist)
การตรวจเพอการแบงระยะในผปวยทไดรบการวนจฉยมะเรงกระดก
1. ซกประวตและตรวจรางกาย 2. การตรวจคลนแมเหลกไฟฟา (MRI) และ/หรอ เอกซเรยคอมพวเตอร (CT scan) ทตาแหนงรอยโรค 3. การตรวจทางรงสวทยา (plain x-ray) ทปอด และเอกซเรยคอมพวเตอร (CT scan) ทปอด 4. การตรวจ bone scan
141
137
5. กรณทสงสยมการแพรกระจาย (metastasis) ควรพจารณาตรวจยนยนดวยการตรวจคลนแมเหลกไฟฟา (MRI) หรอเอกซเรยคอมพวเตอร (CT scan)
6. ระดบ LDH ในซรม 7. ระดบ ALP ในซรม 8. พจารณาใหคาปรกษาเรองภาวะเจรญพนธ
การแบงระยะของมะเรงกระดก
Stage Grade Site Metastasis
IA Low (G1) Intracompartment (T1) None (M0)
IB Low (G1) Extracompartment (T2) None (M0)
IIA High (G2) Intracompartment (T1) None (M0)
IIB High (G2) Extracompartment (T2) None (M0)
III Any Any Regional or Distant (M1)
การรกษาทางดานศลยกรรมกระดก การผาตดรกษามะเรงกระดกควรทาเปน wideresection เพอใหได widemargin ในทกกรณแบงเปน
1. การผาตดมะเรงกระดกแบบเกบรยางค (limb- sparing surgery) - พจารณาในผปวยทมการตอบสนองตอเคมบาบดกอนการผาตดด และ - สามารถทาการผาตดแบบ wide margin resection ได และ - มเหตผลททาใหคาดวาการผาตดแบบเกบรยางคจะสามารถใชการไดด
2. การผาตดมะเรงกระดกแบบตดอวยวะออก (amputation) ไมสามารถทาผาตดแบบเกบรยางค (limb-sparing surgery) ได
3. การผาตดมะเรงกระดกทแพรกระจาย (metastasectomy) พจารณาทาผาตดกรณทมการกระจายไปทในปอดและสามารถผาตดออกไดหมด
การผาตดมะเรงกระดกแบบเกบรยางค (limb-sparingsurgery)
การผาตดมะเรงกระดกแบบเกบรยางค(limb-sparingsurgery) คอการผาตด ตดกระดกและขอสวนท เปนมะเรงรวมถงเนอเยอเกยวพนรอบๆ เชน เยอหมกระดก กลามเนอ เสนเอน หลอดเลอด หรอ ใกลบรเวณท เปนมะเรงออกเพอใหได wide surgical margin และทดแทนกระดกและขอบรเวณนนดวยวสด ตางๆ ขนอยกบความเหมาะสม เชน
138
- กระดกและขอโลหะ (endoprosthesis) –กระดกบรจาค (allograft) -กระดกสวนอนของผปวยเอง(autograft)
- กระดกทเปนมะเรงทตดออกมา หลงจากผานกระบวนการฆาเชอมะเรงดวยกระบวนการตางๆ (recycling autograft) เชน ความรอน (pasteurization) ความเยน (liquid nitrogen treated) การฉายรงส (radiation) และอนๆ
- การใชวธผสมผสานเชน allograft-prosthetic composite หรอ autograft-prosthetic composite และการยดกระดก (limb lengthening)
จากการศกษา เปนทยอมรบวาการผาตดมะเรงกระดกแบบเกบรยางค (limb-sparing surgery) ในผปวยมะเรงกระดก osteosarcoma ชนด high grade ทยงไมมการกระจาย จะไดผลดกวาการผาตดมะเรงกระดกแบบตดอวยวะออก (amputation) ในแงของการใชงาน (functional outcome)
การรกษามะเรงกระดกตามระดบจากผลชนเนอ 1. มะเรงกระดกชนดความรนแรงนอย (low grade)
- ชนดในโพรงกระดก (intramedullary) - ชนดพนผว (surface) การรกษาทางดานศลยกรรม
ทาการผาตดชนมะเรงกระดกออกโดยใหทาเปน wide resection ใหได wide margin กรณทผปวยไมมขอหามในการทาผาตดแบบเกบรยางค ใหพจารณาทาการผาตดแบบเกบรยางค
การรกษาทางดวยเคมบาบด ไมมขอบงชในการรกษาเสรมดวยเคมบาบดในผ ป วยมะเรงกระดกชนดความรนแรงนอย
(คาแนะนาระดบ 2A)
การรกษาดวยรงส ไมข อบงชในการรรกษาเสรมดวยรงสรกษาในผ ปวยมะเรงกระดกชนดความรนแรงนอย
(คาแนะนาระดบ 2A) และอาจพจารณาฉายรงสในกรณ ตอไปน 1. ไมสามารถผาตดได 2. ผาตดออกไมหมด และไมสามารถผาตดซาได
2. มะเรงกระดกชนด periosteal
การรกษาทางดานศลยกรรม ทาการผาตดชนมะเรงกระดกออก โดยใหทาเปน wide resection ใหได wide margin กรณทผ ปวย ไมมขอหามในการทาผาตดแบบเกบรยางค ใหพจารณาทาการผาตด
142
137
5. กรณทสงสยมการแพรกระจาย (metastasis) ควรพจารณาตรวจยนยนดวยการตรวจคลนแมเหลกไฟฟา (MRI) หรอเอกซเรยคอมพวเตอร (CT scan)
6. ระดบ LDH ในซรม 7. ระดบ ALP ในซรม 8. พจารณาใหคาปรกษาเรองภาวะเจรญพนธ
การแบงระยะของมะเรงกระดก
Stage Grade Site Metastasis
IA Low (G1) Intracompartment (T1) None (M0)
IB Low (G1) Extracompartment (T2) None (M0)
IIA High (G2) Intracompartment (T1) None (M0)
IIB High (G2) Extracompartment (T2) None (M0)
III Any Any Regional or Distant (M1)
การรกษาทางดานศลยกรรมกระดก การผาตดรกษามะเรงกระดกควรทาเปน wideresection เพอใหได widemargin ในทกกรณแบงเปน
1. การผาตดมะเรงกระดกแบบเกบรยางค (limb- sparing surgery) - พจารณาในผปวยทมการตอบสนองตอเคมบาบดกอนการผาตดด และ - สามารถทาการผาตดแบบ wide margin resection ได และ - มเหตผลททาใหคาดวาการผาตดแบบเกบรยางคจะสามารถใชการไดด
2. การผาตดมะเรงกระดกแบบตดอวยวะออก (amputation) ไมสามารถทาผาตดแบบเกบรยางค (limb-sparing surgery) ได
3. การผาตดมะเรงกระดกทแพรกระจาย (metastasectomy) พจารณาทาผาตดกรณทมการกระจายไปทในปอดและสามารถผาตดออกไดหมด
การผาตดมะเรงกระดกแบบเกบรยางค (limb-sparingsurgery)
การผาตดมะเรงกระดกแบบเกบรยางค(limb-sparingsurgery) คอการผาตด ตดกระดกและขอสวนท เปนมะเรงรวมถงเนอเยอเกยวพนรอบๆ เชน เยอหมกระดก กลามเนอ เสนเอน หลอดเลอด หรอ ใกลบรเวณท เปนมะเรงออกเพอใหได wide surgical margin และทดแทนกระดกและขอบรเวณนนดวยวสด ตางๆ ขนอยกบความเหมาะสม เชน
138
- กระดกและขอโลหะ (endoprosthesis) –กระดกบรจาค (allograft) -กระดกสวนอนของผปวยเอง(autograft)
- กระดกทเปนมะเรงทตดออกมา หลงจากผานกระบวนการฆาเชอมะเรงดวยกระบวนการตางๆ (recycling autograft) เชน ความรอน (pasteurization) ความเยน (liquid nitrogen treated) การฉายรงส (radiation) และอนๆ
- การใชวธผสมผสานเชน allograft-prosthetic composite หรอ autograft-prosthetic composite และการยดกระดก (limb lengthening)
จากการศกษา เปนทยอมรบวาการผาตดมะเรงกระดกแบบเกบรยางค (limb-sparing surgery) ในผปวยมะเรงกระดก osteosarcoma ชนด high grade ทยงไมมการกระจาย จะไดผลดกวาการผาตดมะเรงกระดกแบบตดอวยวะออก (amputation) ในแงของการใชงาน (functional outcome)
การรกษามะเรงกระดกตามระดบจากผลชนเนอ 1. มะเรงกระดกชนดความรนแรงนอย (low grade)
- ชนดในโพรงกระดก (intramedullary) - ชนดพนผว (surface) การรกษาทางดานศลยกรรม
ทาการผาตดชนมะเรงกระดกออกโดยใหทาเปน wide resection ใหได wide margin กรณทผปวยไมมขอหามในการทาผาตดแบบเกบรยางค ใหพจารณาทาการผาตดแบบเกบรยางค
การรกษาทางดวยเคมบาบด ไมมขอบงชในการรกษาเสรมดวยเคมบาบดในผ ป วยมะเรงกระดกชนดความรนแรงนอย
(คาแนะนาระดบ 2A)
การรกษาดวยรงส ไมข อบงชในการรรกษาเสรมดวยรงสรกษาในผ ปวยมะเรงกระดกชนดความรนแรงนอย
(คาแนะนาระดบ 2A) และอาจพจารณาฉายรงสในกรณ ตอไปน 1. ไมสามารถผาตดได 2. ผาตดออกไมหมด และไมสามารถผาตดซาได
2. มะเรงกระดกชนด periosteal
การรกษาทางดานศลยกรรม ทาการผาตดชนมะเรงกระดกออก โดยใหทาเปน wide resection ใหได wide margin กรณทผ ปวย ไมมขอหามในการทาผาตดแบบเกบรยางค ใหพจารณาทาการผาตด
143
139
การรกษาทางดวยเคมบาบด พจารณาใหการรกษาเสรมเคมบาบดในผปวยมะเรงกระดกชนด periosteal (คาแนะนาระดบ 2A) การรกษาดวยรงส
ไมมขอบงชในการรกษาเสรมดวยรงสรกษาในผปวยมะเรงกระดกชนดความรนแรงนอย (คาแนะนา ระดบ2A) และอาจพจารณาฉายรงสในกรณตอไปน
1. ไมสามารถผาตดได 2. ผาตดออกไมหมด และไมสามารถผาตดซาได
3. มะเรงกระดกชนดความรนแรงมาก (high grade)
- ชนดในโพรงกระดก (intramedullary) - ชนดพนผว (surface)
การรกษาทางดานศลยกรรม ทาการผาตดชนมะเรงกระดกออกโดยใหทาเปน wide resection ใหได wide margin กรณทผปวย
ไมมขอหามในการทาผาตดแบบเกบรยางค ใหพจารณาทาการผาตด
การรกษาทางดวยเคมบาบด - ใหการรกษาดวยเคมบาบดกอนการผาตด (คาแนะนาระดบ 1) - ใหการรกษาดวยเคมบาบดหลงการผาตด (คาแนะนาระดบ 1)
การรกษาดวยรงส มขอบงชในการรกษาดวยรงสรกษาในกรณตอไปน - ไมสามารถผาตดได - ผาตดออกไมหมด และไมสามารถผาตดซาได
การประเมนผลชนเนอหลงการผาตด - ผลทางพยาธวทยาของชนมะเรงกระดกชนดความรนแรงมากจากการผาตด จาเปนตองนามาประเมน
ซาในผปวยทกรายหลงการผาตด - กรณผลชนเนอทางพยาธวทยามการตอบสนองตอเคมบาบดด (good response) โดยม
tumor necrosis > 90% o ใหเคมบาบดหลงการผาตด (คาแนะนาระดบ 1) o หลงใหการรกษาใหทาการตรวจตดตามผปวย (คาแนะนาระดบ 2A)
- กรณผลชนเนอทางพยาธวทยามการตอบสนองตอเคมบาบดไมด (poor response) โดยม tumor necrosis < 90%
o พจารณาเปลยนสตรเคมบาบดหลงการผาตด (คาแนะนาระดบ 2A) o หลงใหการรกษาใหทาการตรวจตดตามผปวย (คาแนะนาระดบ 2A)
- กรณผลชนเนอทางพยาธวทยาพบวามสวนของมะเรงกระดกเหลออยในผปวย (Positive margin) ใหพจารณาทางเลอกในการรกษาตอไปน
1. Re-excision ใหได negative margin 2. Amputation 3. Radiation
4. มะเรงกระดกทตรวจพบอยในระยะแพรกระจาย (metastatic disease at presentation) ในการวนจฉยครงแรก
ใหแยกวามะเรงกระดกทแพรกระจายสามารถทาการผาตดออกไดหรอไม - มะเรงกระดกทแพรกระจาย และสามารถทาการผาตดออกไดหมด (resectable) หรอม
แนวโนมทจะผาตดออกไดหมด (Potentially resectable) ใหการรกษาเหมอนมะเรงกระดกชนด ความรนแรงมาก (high grade) (คาแนะนาระดบ 2A)
- มะเรงกระดกทแพรและไม กระจาย สามารถทาการผาตดออกไดหมด (unresectable) o ใหเคมบาบด (คาแนะนาระดบ 2A) ใหรงสรกษา (คาแนะนาระดบ 2A)
5. การตรวจต ดตามและเฝ าระว งผ ป วยมะเร งกระดกหล งการผ าต ดออกได หมด (surveillance) ใหทาการตรวจตดตามผปวยดงน
- ปท 1-2 ทก 3-4 เดอน - ปท 3-5 ทก 4-6 เดอน - หลงจากนนตดตามทก 1 ป
โดยใหทาการตรวจ ดงน (คาแนะนาระดบ2A) - ตรวจรางกาย - ถายภาพรงสทตาแหนงมะเรงกระดก และ ทปอด - พจารณาตรวจดวย bone scan, CT scan หรอ MRI เมอสงสยวามการกลบเปนซาหรอเกดภาวะ
แทรกซอน - ประเมนคณภาพชวตของผปวย
6. มะเรงกระดกทกลบเปนซาหลงการรกษา (relapse) - ใหเคมบาบด และ/หรอ (คาแนะนาระดบ 2A)
144
139
การรกษาทางดวยเคมบาบด พจารณาใหการรกษาเสรมเคมบาบดในผปวยมะเรงกระดกชนด periosteal (คาแนะนาระดบ 2A) การรกษาดวยรงส
ไมมขอบงชในการรกษาเสรมดวยรงสรกษาในผปวยมะเรงกระดกชนดความรนแรงนอย (คาแนะนา ระดบ2A) และอาจพจารณาฉายรงสในกรณตอไปน
1. ไมสามารถผาตดได 2. ผาตดออกไมหมด และไมสามารถผาตดซาได
3. มะเรงกระดกชนดความรนแรงมาก (high grade)
- ชนดในโพรงกระดก (intramedullary) - ชนดพนผว (surface)
การรกษาทางดานศลยกรรม ทาการผาตดชนมะเรงกระดกออกโดยใหทาเปน wide resection ใหได wide margin กรณทผปวย
ไมมขอหามในการทาผาตดแบบเกบรยางค ใหพจารณาทาการผาตด
การรกษาทางดวยเคมบาบด - ใหการรกษาดวยเคมบาบดกอนการผาตด (คาแนะนาระดบ 1) - ใหการรกษาดวยเคมบาบดหลงการผาตด (คาแนะนาระดบ 1)
การรกษาดวยรงส มขอบงชในการรกษาดวยรงสรกษาในกรณตอไปน - ไมสามารถผาตดได - ผาตดออกไมหมด และไมสามารถผาตดซาได
การประเมนผลชนเนอหลงการผาตด - ผลทางพยาธวทยาของชนมะเรงกระดกชนดความรนแรงมากจากการผาตด จาเปนตองนามาประเมน
ซาในผปวยทกรายหลงการผาตด - กรณผลชนเนอทางพยาธวทยามการตอบสนองตอเคมบาบดด (good response) โดยม
tumor necrosis > 90% o ใหเคมบาบดหลงการผาตด (คาแนะนาระดบ 1) o หลงใหการรกษาใหทาการตรวจตดตามผปวย (คาแนะนาระดบ 2A)
- กรณผลชนเนอทางพยาธวทยามการตอบสนองตอเคมบาบดไมด (poor response) โดยม tumor necrosis < 90%
o พจารณาเปลยนสตรเคมบาบดหลงการผาตด (คาแนะนาระดบ 2A) o หลงใหการรกษาใหทาการตรวจตดตามผปวย (คาแนะนาระดบ 2A)
- กรณผลชนเนอทางพยาธวทยาพบวามสวนของมะเรงกระดกเหลออยในผปวย (Positive margin) ใหพจารณาทางเลอกในการรกษาตอไปน
1. Re-excision ใหได negative margin 2. Amputation 3. Radiation
4. มะเรงกระดกทตรวจพบอยในระยะแพรกระจาย (metastatic disease at presentation) ในการวนจฉยครงแรก
ใหแยกวามะเรงกระดกทแพรกระจายสามารถทาการผาตดออกไดหรอไม - มะเรงกระดกทแพรกระจาย และสามารถทาการผาตดออกไดหมด (resectable) หรอม
แนวโนมทจะผาตดออกไดหมด (Potentially resectable) ใหการรกษาเหมอนมะเรงกระดกชนด ความรนแรงมาก (high grade) (คาแนะนาระดบ 2A)
- มะเรงกระดกทแพรและไม กระจาย สามารถทาการผาตดออกไดหมด (unresectable) o ใหเคมบาบด (คาแนะนาระดบ 2A) ใหรงสรกษา (คาแนะนาระดบ 2A)
5. การตรวจต ดตามและเฝ าระว งผ ป วยมะเร งกระดกหล งการผ าต ดออกได หมด (surveillance) ใหทาการตรวจตดตามผปวยดงน
- ปท 1-2 ทก 3-4 เดอน - ปท 3-5 ทก 4-6 เดอน - หลงจากนนตดตามทก 1 ป
โดยใหทาการตรวจ ดงน (คาแนะนาระดบ2A) - ตรวจรางกาย - ถายภาพรงสทตาแหนงมะเรงกระดก และ ทปอด - พจารณาตรวจดวย bone scan, CT scan หรอ MRI เมอสงสยวามการกลบเปนซาหรอเกดภาวะ
แทรกซอน - ประเมนคณภาพชวตของผปวย
6. มะเรงกระดกทกลบเปนซาหลงการรกษา (relapse) - ใหเคมบาบด และ/หรอ (คาแนะนาระดบ 2A)
145
141
- ผาตดมะเรงกระดกออก ในกรณทสามารถกระทาได (คาแนะนาระดบ 2A) หลงทาการรกษาใหแยกวามการตอบสนองตอการรกษา หรอกลบมาเปนซาอก/เปนมากขน - มะเรงกระดกทกลบเปนซาหลงการรกษาทตอบสนองตอการรกษา (response)
o หลงใหการรกษาใหทาการตรวจตดตามผปวย - มะเรงกระดกทกลบเปนซาหลงการรกษาทกลบมาเปนซาอก/เปนมากขน
(relapse/progression) o ผาตดมะเรงกระดกออกในกรณทสามารถกระทาได (คาแนะนาระดบ 2A) หรอ o การใชรงสรกษาแบบบรบาลบรรเทา (palliative RT) (คาแนะนาระดบ 2A) หรอ o การรกษาแบบประคบประคองใหดทสด (best supportive care) (คาแนะนาระดบ 2A)
การรกษาดวยยาเคมบาบดสาหรบมะเรงกระดก (Osteosarcoma) การรกษาเสรมดวยยาเคมบาบดกอน ผาตด (neoadjuvant therapy) ขอบงช
1. เปน high grade osteosarcoma 2. มแผนทจะทาการผาตดเอากอนมะเรงออกภายหลงการรกษาดวยยาเคมบาบด 3. ผปวยมสมรรถภาพของรางกาย PSECOG0-2 4. ยาเคมบาบดทใชคอ doxorubicin, cisplatin
• สตรยาทใชคอ doxorubicin (DOX) 60-75 mg/m2 และ cisplatin (CDDP) 75-100 mg/m2, ทก 3 สปดาห 3-4 รอบ ของการใหยาเคมบาบดโดยพจารณาการให filgrastim 5 mcg/kg เปนเวลา 7-10 วน
5. หลงการผาตด ใหการรกษาโดยมการประเมนผลการตอบสนองหลงไดยาเคมบาบดโดยตรวจชนเนอทางพยาธวทยา
o ถาผลการตรวจทางพยาธวทยาพบวาม tumor necrosis มากกวา 90% ใหการรกษาเสรม หลงการผาตด (adjuvant therapy) โดยสตรยาเคมบาบดเดม โดยจานวนยาเคม สตรdoxorubicin และ cisplatin รวมจานวนทงหมดไมเกน 6 รอบ
o ถาผลการตรวจทางพยาธวทยาพบวา ม tumor necrosis นอยกวา 90% ใหพจารณาการ รกษาเสรมหลงการผาตด (adjuvant therapy) โดยสตรยาเคมบาบดใหการรกษาดวยสตร doxorubicin และ cisplatin รวมจานวนทงหมดไมเกน 6 รอบ หรอพจารณาใหยาเคมบาบดสตรใหม เชน ifosfamide+etoposide โดยให etoposide 80-100 mg/m2 วนท 1-5 และ ifosfamide 1.2-1.5 g/m2 วนท 1-5 ทก 3 สปดาห เปนจานวนไมเกน 6 รอบ โดยพจารณาการให filgrastim 5 mcg/kg เปนเวลา 7-10 วน
142
การรกษาเสรมดวยยาเคมบาบดหลงผาตด (adjuvant therapy) ขอบงช
1. เปน high grade osteosarcoma 2. ไดรบการผาตดเอากอนมะเรงออกหมด 3. ผปวยมสมรรถภาพของรางกาย PSECOG0-1 4. ไมไดรบการรกษาดวยยาเคมบาบดกอนผาตด (neoadjuvant therapy) 5. ยาเคมบาบดทใชคอ doxorubicin,cisplatin,
สตรยาทใชคอ doxorubicin (DOX) 60-75 mg/m2 และ cisplatin (CDDP) 75-100 mg/m2, ทก 3 สปดาห จานวน 3-4 รอบ ของการใหยาเคมบาบด โดยพจารณาการให filgrastim 5mcg/kg เปนเวลา 7-10 วน จานวน 6 รอบ ของการใหยาเคมบาบด
การรกษาดวยยาเคมบาบดเมอเปนระยะแพรกระจาย (Metastatic stage) ขอบงช
1. โรคมะเรงมการแพรกระจายไปยงอวยวะอนทไมสามารถรบการฉายรงสเฉพาะท หรอการผาตดได 2. ผปวยมสมรรถภาพของรางกาย PSECOG0-2 3. ในระยะแพรกระจาย สามารถเลอกยาไดเพยง 1 สตร โดยพจารณาสตรยา
o doxorubicin 60-75 mg/m2 IV และ cisplatin 60-100 mg/m2 IV on day 1 ทก 3 สปดาห การรกษาไมเกน 6 รอบ
o และพจารณาปรบขนาดยาตามผลขางเคยง โดยไมใชยากระตนเมดเลอดขาว (Filgrastim) 4. ภายหลงการรกษาดวยยาเคมบาบด หากมการตอบสนองตอยาด และสามารถผาตดตาแหนงแพร
กระจายออกไดหมด ใหผพจารณาการผาตดรวมดวย
การรกษาดวยยาเคมบาบดเมอโรคกลบเปนซา (recurrent osteosarcoma)
1. โรคมะเรงมการกลบเปนซา โดยพบรอยโรคไปยงอวยวะทไมสามารถการผาตดได 2. ผปวยมสมรรถภาพของรางกาย PSECOG0-2 3. ในระยะกลบเปนซา สามารถเลอกยาไดเพยง 1 สตร โดยพจารณาสตรยา
3.1 doxorubicin 60-75 mg/m 2 IV และ cisplatin 60-100 mg/m 2 IV on day 1 ทก 3 สปดาห กรณทเคยไดรบยาสตรนในการรกษามากอนไมเกน 3 รอบ ในการใชยาครงนตอง
มจานวนการใชยาสตรนรวมกบการรกษาทเคยไดรบมากอนรวมทงหมด 6 รอบ เพอปองกนการเกดผลขางเคยงของหวใจจากยา doxorubicin
3.2 กรณทเคยไดรบ doxorubicin มากอนมากกวา 3 รอบ ใหพจารณาเลอกใชสตร ifosfamide+
146
141
- ผาตดมะเรงกระดกออก ในกรณทสามารถกระทาได (คาแนะนาระดบ 2A) หลงทาการรกษาใหแยกวามการตอบสนองตอการรกษา หรอกลบมาเปนซาอก/เปนมากขน - มะเรงกระดกทกลบเปนซาหลงการรกษาทตอบสนองตอการรกษา (response)
o หลงใหการรกษาใหทาการตรวจตดตามผปวย - มะเรงกระดกทกลบเปนซาหลงการรกษาทกลบมาเปนซาอก/เปนมากขน
(relapse/progression) o ผาตดมะเรงกระดกออกในกรณทสามารถกระทาได (คาแนะนาระดบ 2A) หรอ o การใชรงสรกษาแบบบรบาลบรรเทา (palliative RT) (คาแนะนาระดบ 2A) หรอ o การรกษาแบบประคบประคองใหดทสด (best supportive care) (คาแนะนาระดบ 2A)
การรกษาดวยยาเคมบาบดสาหรบมะเรงกระดก (Osteosarcoma) การรกษาเสรมดวยยาเคมบาบดกอน ผาตด (neoadjuvant therapy) ขอบงช
1. เปน high grade osteosarcoma 2. มแผนทจะทาการผาตดเอากอนมะเรงออกภายหลงการรกษาดวยยาเคมบาบด 3. ผปวยมสมรรถภาพของรางกาย PSECOG0-2 4. ยาเคมบาบดทใชคอ doxorubicin, cisplatin
• สตรยาทใชคอ doxorubicin (DOX) 60-75 mg/m2 และ cisplatin (CDDP) 75-100 mg/m2, ทก 3 สปดาห 3-4 รอบ ของการใหยาเคมบาบดโดยพจารณาการให filgrastim 5 mcg/kg เปนเวลา 7-10 วน
5. หลงการผาตด ใหการรกษาโดยมการประเมนผลการตอบสนองหลงไดยาเคมบาบดโดยตรวจชนเนอทางพยาธวทยา
o ถาผลการตรวจทางพยาธวทยาพบวาม tumor necrosis มากกวา 90% ใหการรกษาเสรม หลงการผาตด (adjuvant therapy) โดยสตรยาเคมบาบดเดม โดยจานวนยาเคม สตรdoxorubicin และ cisplatin รวมจานวนทงหมดไมเกน 6 รอบ
o ถาผลการตรวจทางพยาธวทยาพบวา ม tumor necrosis นอยกวา 90% ใหพจารณาการ รกษาเสรมหลงการผาตด (adjuvant therapy) โดยสตรยาเคมบาบดใหการรกษาดวยสตร doxorubicin และ cisplatin รวมจานวนทงหมดไมเกน 6 รอบ หรอพจารณาใหยาเคมบาบดสตรใหม เชน ifosfamide+etoposide โดยให etoposide 80-100 mg/m2 วนท 1-5 และ ifosfamide 1.2-1.5 g/m2 วนท 1-5 ทก 3 สปดาห เปนจานวนไมเกน 6 รอบ โดยพจารณาการให filgrastim 5 mcg/kg เปนเวลา 7-10 วน
142
การรกษาเสรมดวยยาเคมบาบดหลงผาตด (adjuvant therapy) ขอบงช
1. เปน high grade osteosarcoma 2. ไดรบการผาตดเอากอนมะเรงออกหมด 3. ผปวยมสมรรถภาพของรางกาย PSECOG0-1 4. ไมไดรบการรกษาดวยยาเคมบาบดกอนผาตด (neoadjuvant therapy) 5. ยาเคมบาบดทใชคอ doxorubicin,cisplatin,
สตรยาทใชคอ doxorubicin (DOX) 60-75 mg/m2 และ cisplatin (CDDP) 75-100 mg/m2, ทก 3 สปดาห จานวน 3-4 รอบ ของการใหยาเคมบาบด โดยพจารณาการให filgrastim 5mcg/kg เปนเวลา 7-10 วน จานวน 6 รอบ ของการใหยาเคมบาบด
การรกษาดวยยาเคมบาบดเมอเปนระยะแพรกระจาย (Metastatic stage) ขอบงช
1. โรคมะเรงมการแพรกระจายไปยงอวยวะอนทไมสามารถรบการฉายรงสเฉพาะท หรอการผาตดได 2. ผปวยมสมรรถภาพของรางกาย PSECOG0-2 3. ในระยะแพรกระจาย สามารถเลอกยาไดเพยง 1 สตร โดยพจารณาสตรยา
o doxorubicin 60-75 mg/m2 IV และ cisplatin 60-100 mg/m2 IV on day 1 ทก 3 สปดาห การรกษาไมเกน 6 รอบ
o และพจารณาปรบขนาดยาตามผลขางเคยง โดยไมใชยากระตนเมดเลอดขาว (Filgrastim) 4. ภายหลงการรกษาดวยยาเคมบาบด หากมการตอบสนองตอยาด และสามารถผาตดตาแหนงแพร
กระจายออกไดหมด ใหผพจารณาการผาตดรวมดวย
การรกษาดวยยาเคมบาบดเมอโรคกลบเปนซา (recurrent osteosarcoma)
1. โรคมะเรงมการกลบเปนซา โดยพบรอยโรคไปยงอวยวะทไมสามารถการผาตดได 2. ผปวยมสมรรถภาพของรางกาย PSECOG0-2 3. ในระยะกลบเปนซา สามารถเลอกยาไดเพยง 1 สตร โดยพจารณาสตรยา
3.1 doxorubicin 60-75 mg/m 2 IV และ cisplatin 60-100 mg/m 2 IV on day 1 ทก 3 สปดาห กรณทเคยไดรบยาสตรนในการรกษามากอนไมเกน 3 รอบ ในการใชยาครงนตอง
มจานวนการใชยาสตรนรวมกบการรกษาทเคยไดรบมากอนรวมทงหมด 6 รอบ เพอปองกนการเกดผลขางเคยงของหวใจจากยา doxorubicin
3.2 กรณทเคยไดรบ doxorubicin มากอนมากกวา 3 รอบ ใหพจารณาเลอกใชสตร ifosfamide+
147
143
etoposide โดยให etopside 80-100 mg/m2 วนท 1-5 และ ifosfamide 1.2-1.5 g/m2 วนท 1-5 ทก 3 สปดาห
3.3 และพจารณาปรบขนาดยา ตามผลขางเคยงโดยไมใชยากระตนเมดเลอดขาว (Filgrastim)
144
Proto
col ใ
นการ
จายช
ดเชยร
กษาผ
ปวยม
ะเรงก
ระดก
ชนด O
steos
arcom
a ลา
ดบ ท สต
ร คว
ามถ
ตวยา
ขน
าดแล
ะวธใช
Do
se
(mg/m
2/da
y)Da
y Cy
cle
จานว
นใชร
วม
(mg/m
2) 1
Doxo
rubicin
, Cis
platin
q 21 d
ays
Doxo
rubicin
20
-25 m
g/m2 da
y 1-3
20-25
3
6 36
0-450
หรอ 6
0-75
mg/m
2 day 1
60
-70
1 36
0-420
Cispla
tin
75-10
0 mg/m
2 day 1
75
-100
1 45
0-600
2 Eto
posid
e Ifo
sfami
de
and M
esna
q 21 d
ays
Etopo
side
80 -1
00 m
g/m2
day 1
-580
-100
5 6
2,400
-3,00
0 Ifo
sfami
de1.2
-1.8 g
/m2
day 1
-51,2
00-1,
800
36,00
0 -54
,000
Mesn
a 60
% of
the fo
sfami
de do
se
day 1
-572
0-1,08
0 21
,600-3
2,400
148
143
etoposide โดยให etopside 80-100 mg/m2 วนท 1-5 และ ifosfamide 1.2-1.5 g/m2 วนท 1-5 ทก 3 สปดาห
3.3 และพจารณาปรบขนาดยา ตามผลขางเคยงโดยไมใชยากระตนเมดเลอดขาว (Filgrastim)
144
Proto
col ใ
นการ
จายช
ดเชยร
กษาผ
ปวยม
ะเรงก
ระดก
ชนด O
steos
arcom
a ลา
ดบ ท สต
ร คว
ามถ
ตวยา
ขน
าดแล
ะวธใช
Do
se
(mg/m
2/da
y)Da
y Cy
cle
จานว
นใชร
วม
(mg/m
2) 1
Doxo
rubicin
, Cis
platin
q 21 d
ays
Doxo
rubicin
20
-25 m
g/m2 da
y 1-3
20-25
3
6 36
0-450
หรอ 6
0-75
mg/m
2 day 1
60
-70
1 36
0-420
Cispla
tin
75-10
0 mg/m
2 day 1
75
-100
1 45
0-600
2 Eto
posid
e Ifo
sfami
de
and M
esna
q 21 d
ays
Etopo
side
80 -1
00 m
g/m2
day 1
-580
-100
5 6
2,400
-3,00
0 Ifo
sfami
de1.2
-1.8 g
/m2
day 1
-51,2
00-1,
800
36,00
0 -54
,000
Mesn
a 60
% of
the fo
sfami
de do
se
day 1
-572
0-1,08
0 21
,600-3
2,400
149
145
High grade osteosarcoma การรกษาดวยการฉายรงส ขอบงช
1. การฉายรงสเปนการรกษาหลก (Definite RT) กรณรกษามะเรงกระดกทไมสามารถผาตดออกได (Unresectable tumor)
2. การฉายรงสหลงผาตด (Post-operative RT) ในกรณรกษามะเรงกระดก (primary tumor) 2.1 ผาตดออกไมหมด (R2 resection, subtotal resection) และไมสามารถผาตดออกเพมได
(Re-wide excision) 2.2 ผลชนเนอทางพยาธวทยาพบวาขอบชนเนอมเซลลมะเรงหลงเหลออย (R1 resection,
positive margin) และไมสามารถผาตดออกเพมได (Re-wide excision) 2.3 ผลพยาธวทยาไมสามารถประเมนขอบเขตการผาตดได (uncertain surgical margin)
3. การฉายรงสชนกระดกทงชนนอกรางกาย (Extracorporeal irradiation) ในกรณนากระดกของ ผปวยกลบมาใชใหม (Recycling autograft) 4. การรกษามะเรงกระดกทแพรกระจาย (Metastasis)
- การฉายรงสแบบประคบประคองเพอบรรเทาอาการ (palliative RT) - การฉายรงสศลยกรรม (stereotactic radiosurgery) ในกรณทมการแพรกระจายไมเกน
3 ตาแหนง และมขนาดกอนเนองอกแตละกอนไมเกน 3 เซนตเมตร เทคนคการฉายรงส
พจารณาใช เทคนค Conventional Radiotherapy หรอ 3 -D Conformal Radiotherapy เ พอสามารถใหปรมาณรงสสงแกกอนเนองอก และเนอเยอปกตขางเคยงไดรบรงสทนอย และการฉายรงสควรทาหลงบาบดครบแลว เพอไมใหเปนการรบกวน หรอเลอนการใหยาเคมบาบดออกไป
1. กรณไมสามารถผาตดได (unresectable) ใหปรมาณรงสรวม 70 Gy, 2 Gy ตอครง 2. กรณ R1 resection ใหปรมาณรงสรวม 60-66 Gy, 2 Gy ตอครง 3. กรณ R2 resection ใหปรมาณรงสทงหมด 66-70 Gy, 2 Gy ตอครง 4. กรณฉายรงสชนกระดกทงชนนอกรางกาย (Extracorporealirradiation) ใหปรมาณรงส 50-60 Gy
จานวน 1 ครง (single fraction)
ภาคผนวก
150
145
High grade osteosarcoma การรกษาดวยการฉายรงส ขอบงช
1. การฉายรงสเปนการรกษาหลก (Definite RT) กรณรกษามะเรงกระดกทไมสามารถผาตดออกได (Unresectable tumor)
2. การฉายรงสหลงผาตด (Post-operative RT) ในกรณรกษามะเรงกระดก (primary tumor) 2.1 ผาตดออกไมหมด (R2 resection, subtotal resection) และไมสามารถผาตดออกเพมได
(Re-wide excision) 2.2 ผลชนเนอทางพยาธวทยาพบวาขอบชนเนอมเซลลมะเรงหลงเหลออย (R1 resection,
positive margin) และไมสามารถผาตดออกเพมได (Re-wide excision) 2.3 ผลพยาธวทยาไมสามารถประเมนขอบเขตการผาตดได (uncertain surgical margin)
3. การฉายรงสชนกระดกทงชนนอกรางกาย (Extracorporeal irradiation) ในกรณนากระดกของ ผปวยกลบมาใชใหม (Recycling autograft) 4. การรกษามะเรงกระดกทแพรกระจาย (Metastasis)
- การฉายรงสแบบประคบประคองเพอบรรเทาอาการ (palliative RT) - การฉายรงสศลยกรรม (stereotactic radiosurgery) ในกรณทมการแพรกระจายไมเกน
3 ตาแหนง และมขนาดกอนเนองอกแตละกอนไมเกน 3 เซนตเมตร เทคนคการฉายรงส
พจารณาใช เทคนค Conventional Radiotherapy หรอ 3 -D Conformal Radiotherapy เ พอสามารถใหปรมาณรงสสงแกกอนเนองอก และเนอเยอปกตขางเคยงไดรบรงสทนอย และการฉายรงสควรทาหลงบาบดครบแลว เพอไมใหเปนการรบกวน หรอเลอนการใหยาเคมบาบดออกไป
1. กรณไมสามารถผาตดได (unresectable) ใหปรมาณรงสรวม 70 Gy, 2 Gy ตอครง 2. กรณ R1 resection ใหปรมาณรงสรวม 60-66 Gy, 2 Gy ตอครง 3. กรณ R2 resection ใหปรมาณรงสทงหมด 66-70 Gy, 2 Gy ตอครง 4. กรณฉายรงสชนกระดกทงชนนอกรางกาย (Extracorporealirradiation) ใหปรมาณรงส 50-60 Gy
จานวน 1 ครง (single fraction)
ภาคผนวก
151
ผนวก 1 การประเมนสภาวะผปวย (Performance Status)
ผนวก 1 การประเมนสภาวะผปวย (Performance Status)
การประเมนสภาวะผปวยเปนการประเมนความสามารถในการดแลตนเองของผปวย ซงเปนขอมลสาคญ ในการตดสนใจใหการรกษาผปวยโรคมะเรง และเปนขอมลในการพยากรณโรคดวย มวธการประเมนตางๆ ดงน
ตารางท 1 Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) performance status
Grade ECOG
0 Fully active, able to carry on all pre-disease performance without restriction
1 Restricted in physically strenuous activity but ambulatory and able to carry out work of a light or sedentary nature, e.g., light house work, office work
2 Ambulatory and capable of all selfcare but unable to carry out any work activities. Up and about more than 50% of waking hours
3 Capable of only limited selfcare, confined to bed or chair more than 50% of waking hours
4 Completely disabled. Cannot carry on any selfcare. Totally confined to bed or chair
5 Dead
* As published in Am. J. Clin. Oncol.: Oken, M.M., Creech, R.H., Tormey, D.C., Horton, J., Davis, T.E., McFadden, E.T., Carbone, P.P.: Toxicity And Response Criteria Of The Eastern Cooperative Oncology Group. Am J Clin Oncol 5:649-655, 1982.
152
ผนวก 1 การประเมนสภาวะผปวย (Performance Status)
ผนวก 1 การประเมนสภาวะผปวย (Performance Status)
การประเมนสภาวะผปวยเปนการประเมนความสามารถในการดแลตนเองของผปวย ซงเปนขอมลสาคญ ในการตดสนใจใหการรกษาผปวยโรคมะเรง และเปนขอมลในการพยากรณโรคดวย มวธการประเมนตางๆ ดงน
ตารางท 1 Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) performance status
Grade ECOG
0 Fully active, able to carry on all pre-disease performance without restriction
1 Restricted in physically strenuous activity but ambulatory and able to carry out work of a light or sedentary nature, e.g., light house work, office work
2 Ambulatory and capable of all selfcare but unable to carry out any work activities. Up and about more than 50% of waking hours
3 Capable of only limited selfcare, confined to bed or chair more than 50% of waking hours
4 Completely disabled. Cannot carry on any selfcare. Totally confined to bed or chair
5 Dead
* As published in Am. J. Clin. Oncol.: Oken, M.M., Creech, R.H., Tormey, D.C., Horton, J., Davis, T.E., McFadden, E.T., Carbone, P.P.: Toxicity And Response Criteria Of The Eastern Cooperative Oncology Group. Am J Clin Oncol 5:649-655, 1982.
153
ตารางท 2 Patient Performance Score: Karnofsky Scales and ECOG scores
Karnofsky Status Karnofsky Grade
ECOG Grade
ECOG Status
Normal, no complaints 100 0 Fully active, able to carry on all pre-disease performance without restriction
Able to carry on normal activities. Minor signs or symptoms of disease
90 1 Restricted in physically strenuous activity but ambulatory and able to carry out work of a light or sedentary nature, e.g., light house work, office work
Normal activity with effort
80 1 Restricted in physically strenuous activity but ambulatory and able to carry out work of a light or sedentary nature, e.g., light house work, office work
Care for self. Unable to carry on normal activity or to do active work
70 2 Ambulatory and capable of all selfcare but unable to carry out any work activities. Up and about more than 50% of waking hours
Requires occasional assistance, but able to care for most of his needs
60 2 Ambulatory and capable of all selfcare but unable to carry out any work activities. Up and about more than 50% of waking hours
Requires considerable assistance and frequent medical care
50 3 Capable of only limited selfcare, confined to bed or chair more than 50% of waking hours
Disabled. Requires special care and assistance
40 3 Capable of only limited selfcare, confined to bed or chair more than 50% of waking hours
Karnofsky Status Karnofsky Grade
ECOG Grade
ECOG Status
Severly disabled. Hospitalisation indicated though death nonimminent
30 4 Completely disabled. Cannot carry on any selfcare. Totally confined to bed or chair
Very sick. Hospitalisation necessary. Active supportive treatment necessary
20 4 Completely disabled. Cannot carry on any selfcare. Totally confined to bed or chair
Moribund 10 4 Completely disabled. Cannot carry on any selfcare. Totally confined to bed or chair
Dead 0 5 Dead
154
ตารางท 2 Patient Performance Score: Karnofsky Scales and ECOG scores
Karnofsky Status Karnofsky Grade
ECOG Grade
ECOG Status
Normal, no complaints 100 0 Fully active, able to carry on all pre-disease performance without restriction
Able to carry on normal activities. Minor signs or symptoms of disease
90 1 Restricted in physically strenuous activity but ambulatory and able to carry out work of a light or sedentary nature, e.g., light house work, office work
Normal activity with effort
80 1 Restricted in physically strenuous activity but ambulatory and able to carry out work of a light or sedentary nature, e.g., light house work, office work
Care for self. Unable to carry on normal activity or to do active work
70 2 Ambulatory and capable of all selfcare but unable to carry out any work activities. Up and about more than 50% of waking hours
Requires occasional assistance, but able to care for most of his needs
60 2 Ambulatory and capable of all selfcare but unable to carry out any work activities. Up and about more than 50% of waking hours
Requires considerable assistance and frequent medical care
50 3 Capable of only limited selfcare, confined to bed or chair more than 50% of waking hours
Disabled. Requires special care and assistance
40 3 Capable of only limited selfcare, confined to bed or chair more than 50% of waking hours
Karnofsky Status Karnofsky Grade
ECOG Grade
ECOG Status
Severly disabled. Hospitalisation indicated though death nonimminent
30 4 Completely disabled. Cannot carry on any selfcare. Totally confined to bed or chair
Very sick. Hospitalisation necessary. Active supportive treatment necessary
20 4 Completely disabled. Cannot carry on any selfcare. Totally confined to bed or chair
Moribund 10 4 Completely disabled. Cannot carry on any selfcare. Totally confined to bed or chair
Dead 0 5 Dead
155
ตารางท 3 Child-Pugh Classification* การประเมนการทางานของตบ (liver function reserve)
Parameters Point
1 2 3
Total serum bilirubin level (mg/dl) < 2
(<34 mol/ L)
2-3
(34 - 50mol/ L)
>3
(>50 mol/ L)
Serum albumin level (g/dl) >3.5
(>35 g / L)
2.8-3.5
(28 - 35 g / L)
< 2.8
(< 28 g / L)
Prothrombin time (PT) INR <1.7 1.7-2.30 > 2.30
Hepatic encephalopathy signs None Grade I-II
(or Suppressed with medication)
Grade III-IV
(or refractory)
Ascites signs None Slight Moderate/Severe
Class A Class B Class C
Total points 5-6 7-9 10-15
1-year survival 100% 80% 45%
*Pugh RN, Murray-Lyon IM, Dawson JL, Pietroni MC, Williams R (1973). "Transection of the oesophagus for bleeding oesophageal varices". The British journal of surgery 60 (8): 646–9.
ผนวก 2 แบบฟอรมการแบงระยะมะเรง
แบบฟอรมการแบงระยะมะเรงกอนใหการรกษา (สาหรบหนวยบรการ) วน เดอน ป ทใหการรกษา ……………………………………………………………………………………………….…………. ชอ........................................... นามสกล.......................................... HN………………………………….………….โรงพยาบาล............................ Hospital Code………………………. จงหวด………………………….…………... การวนจฉย.......................................................................................................................................................... TNM Classification
Primary Tumor (T) Regional Lymph Nodes (N) Distant Metastasis (M) Tx ............................ NX ................................. MX ..................................T0 ............................ N0 ................................ MO ................................. Tis ............................ N1 ............................... MI ................................. T1 ............................ N2 ................................ T2 ............................ N3 ................................ T3 ............................ T4 ............................
Staging (S) Histological Grade (G) WHO Type Stage 0 ........................... GX ................................ (Nasopharyngeal) Stage I ........................... G1 ................................ WHO Type I .......................Stage II ........................... G2 ................................ WHO Type II .......................Stage III ........................... G3 ................................ WHO Type III .......................Stage IV ........................... G4 ...............................
Cervix: International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) Stage IA .......................... IA1 ................................ IA2 ................................. Stage IB ........................... IB1 ................................ IB2 ................................. Stage IIA ........................... IIA1 ................................ IIA2 ................................. Stage IIB ........................... Stage III ........................... IIIA ............................... IIIB ..................................Stage IV ........................... IVA ............................... IVB ..................................
156
ตารางท 3 Child-Pugh Classification* การประเมนการทางานของตบ (liver function reserve)
Parameters Point
1 2 3
Total serum bilirubin level (mg/dl) < 2
(<34 mol/ L)
2-3
(34 - 50mol/ L)
>3
(>50 mol/ L)
Serum albumin level (g/dl) >3.5
(>35 g / L)
2.8-3.5
(28 - 35 g / L)
< 2.8
(< 28 g / L)
Prothrombin time (PT) INR <1.7 1.7-2.30 > 2.30
Hepatic encephalopathy signs None Grade I-II
(or Suppressed with medication)
Grade III-IV
(or refractory)
Ascites signs None Slight Moderate/Severe
Class A Class B Class C
Total points 5-6 7-9 10-15
1-year survival 100% 80% 45%
*Pugh RN, Murray-Lyon IM, Dawson JL, Pietroni MC, Williams R (1973). "Transection of the oesophagus for bleeding oesophageal varices". The British journal of surgery 60 (8): 646–9.
ผนวก 2 แบบฟอรมการแบงระยะมะเรง
แบบฟอรมการแบงระยะมะเรงกอนใหการรกษา (สาหรบหนวยบรการ) วน เดอน ป ทใหการรกษา ……………………………………………………………………………………………….…………. ชอ........................................... นามสกล.......................................... HN………………………………….………….โรงพยาบาล............................ Hospital Code………………………. จงหวด………………………….…………... การวนจฉย.......................................................................................................................................................... TNM Classification
Primary Tumor (T) Regional Lymph Nodes (N) Distant Metastasis (M) Tx ............................ NX ................................. MX ..................................T0 ............................ N0 ................................ MO ................................. Tis ............................ N1 ............................... MI ................................. T1 ............................ N2 ................................ T2 ............................ N3 ................................ T3 ............................ T4 ............................
Staging (S) Histological Grade (G) WHO Type Stage 0 ........................... GX ................................ (Nasopharyngeal) Stage I ........................... G1 ................................ WHO Type I .......................Stage II ........................... G2 ................................ WHO Type II .......................Stage III ........................... G3 ................................ WHO Type III .......................Stage IV ........................... G4 ...............................
Cervix: International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) Stage IA .......................... IA1 ................................ IA2 ................................. Stage IB ........................... IB1 ................................ IB2 ................................. Stage IIA ........................... IIA1 ................................ IIA2 ................................. Stage IIB ........................... Stage III ........................... IIIA ............................... IIIB ..................................Stage IV ........................... IVA ............................... IVB ..................................
157
Ovary: International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) Stage I ................... Stage II ................... Stage III ................... IA ................... IIA ................... IIIA ................... IB ................... IIB ................... IIIB ................... IC ................... IIC ................... IIIC ................... Stage IV ...................
Child-Pugh Classification ECOG PERFORMANCE_STATUS A ..................................................... Grade 0 ..................................................... B ..................................................... Grade 1 ..................................................... C ..................................................... Grade 2 ..................................................... Grade 3 ..................................................... Grade 4 ..................................................... Grade 5 ..................................................... Other : Karnofsky Scales…………………………………………….………. : Bismuth_Corlette Classification type…………..……….. : ............................................................................................ : ............................................................................................ : ............................................................................................ ………………………………………………….. (ชอแพทยผใหการรกษา)
สวนท 2
158
Ovary: International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) Stage I ................... Stage II ................... Stage III ................... IA ................... IIA ................... IIIA ................... IB ................... IIB ................... IIIB ................... IC ................... IIC ................... IIIC ................... Stage IV ...................
Child-Pugh Classification ECOG PERFORMANCE_STATUS A ..................................................... Grade 0 ..................................................... B ..................................................... Grade 1 ..................................................... C ..................................................... Grade 2 ..................................................... Grade 3 ..................................................... Grade 4 ..................................................... Grade 5 ..................................................... Other : Karnofsky Scales…………………………………………….………. : Bismuth_Corlette Classification type…………..……….. : ............................................................................................ : ............................................................................................ : ............................................................................................ ………………………………………………….. (ชอแพทยผใหการรกษา)
สวนท 2
159
รายนามคณะทางานพฒนาแนวทางการจายชดเชยคาบรการโรคมะเรง
(๑) นายแพทยไพโรจน สนลารตน ทปรกษาคณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล
ทปรกษาคณะทางาน
(๒) แพทยหญงสดสวาท เลาหวนจ
นายกมะเรงวทยาสมาคมแหงประเทศไทย
ประธานคณะทางาน
(๓) แพทยหญงเขมรสม ขนศกเมงราย
ทปรกษา สานกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต รองประธานคณะทางาน
(๔) ผชวยศาสตราจารยนายแพทยวเชยร ศรมนนทรนมต
คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล
คณะทางาน
(๖)
ผชวยศาสตราจารยนายแพทยเอกภพ สระชยนนท คณะแพทยศาสตรโรงพยาบาลรามาธบด มหาวทยาลยมหดล
คณะทางาน
(๗)
ผชวยศาสตราจารยวโรจน ศรอฬารพงศ คณะแพทยศาสตร จฬาลงกรณมหาวทยาลย
คณะทางาน
(๘)
ศาสตราจารยแพทยหญงลกษณา โพชนกล
คณะแพทยศาสตรโรงพยาบาลรามาธบด มหาวทยาลยมหดล
คณะทางาน
(๙)
รองศาสตราจารยนายแพทยวชาญ หลอวทยา คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยเชยงใหม
คณะทางาน
(๑๐)
ผชวยศาสตราจารยนายแพทยชลเกยรต ขอประเสรฐ
คณะแพทยศาสตร จฬาลงกรณมหาวทยาลย
คณะทางาน
(๑๑)
ผชวยศาสตราจารยนายแพทยจาตรนต ตนตวฒนะ
คณะแพทยศาสตร จฬาลงกรณมหาวทยาลย
คณะทางาน
(๑๒)
ผชวยศาสตราจารยแพทยหญงจนจรา เพชรสขศร คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล
คณะทางาน
(๑๓)
ศาสตราจารยคลนกนายแพทยดรนทร โลสรวฒน คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล มหาวทยาลยมหดล
คณะทางาน
(๑๔)
รองศาสตราจารยนายแพทยวชรพงศ พทธสวสด คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยขอนแกน
คณะทางาน
(๑๕)
รองศาสตราจารยนายแพทยจกรพนธ เออนรเศรษฐ คณะแพทยศาสตรโรงพยาบาลรามาธบด มหาวทยาลยมหดล
คณะทางาน
พนเอกนายแพทยวชย วาสนศร วทยาลยแพทยศาสตรพระมงกฎเกลา
คณะทางาน
( ) ๕
160
รายนามคณะทางานพฒนาแนวทางการจายชดเชยคาบรการโรคมะเรง
(๑) นายแพทยไพโรจน สนลารตน ทปรกษาคณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล
ทปรกษาคณะทางาน
(๒) แพทยหญงสดสวาท เลาหวนจ
นายกมะเรงวทยาสมาคมแหงประเทศไทย
ประธานคณะทางาน
(๓) แพทยหญงเขมรสม ขนศกเมงราย
ทปรกษา สานกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต รองประธานคณะทางาน
(๔) ผชวยศาสตราจารยนายแพทยวเชยร ศรมนนทรนมต
คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล
คณะทางาน
(๖)
ผชวยศาสตราจารยนายแพทยเอกภพ สระชยนนท คณะแพทยศาสตรโรงพยาบาลรามาธบด มหาวทยาลยมหดล
คณะทางาน
(๗)
ผชวยศาสตราจารยวโรจน ศรอฬารพงศ คณะแพทยศาสตร จฬาลงกรณมหาวทยาลย
คณะทางาน
(๘)
ศาสตราจารยแพทยหญงลกษณา โพชนกล
คณะแพทยศาสตรโรงพยาบาลรามาธบด มหาวทยาลยมหดล
คณะทางาน
(๙)
รองศาสตราจารยนายแพทยวชาญ หลอวทยา คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยเชยงใหม
คณะทางาน
(๑๐)
ผชวยศาสตราจารยนายแพทยชลเกยรต ขอประเสรฐ
คณะแพทยศาสตร จฬาลงกรณมหาวทยาลย
คณะทางาน
(๑๑)
ผชวยศาสตราจารยนายแพทยจาตรนต ตนตวฒนะ
คณะแพทยศาสตร จฬาลงกรณมหาวทยาลย
คณะทางาน
(๑๒)
ผชวยศาสตราจารยแพทยหญงจนจรา เพชรสขศร คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล
คณะทางาน
(๑๓)
ศาสตราจารยคลนกนายแพทยดรนทร โลสรวฒน คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล มหาวทยาลยมหดล
คณะทางาน
(๑๔)
รองศาสตราจารยนายแพทยวชรพงศ พทธสวสด คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยขอนแกน
คณะทางาน
(๑๕)
รองศาสตราจารยนายแพทยจกรพนธ เออนรเศรษฐ คณะแพทยศาสตรโรงพยาบาลรามาธบด มหาวทยาลยมหดล
คณะทางาน
พนเอกนายแพทยวชย วาสนศร วทยาลยแพทยศาสตรพระมงกฎเกลา
คณะทางาน
( ) ๕
161
(๑๗)
ศาสตราจารยนายแพทยพรชย โอเจรญรตน คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล มหาวทยาลยมหดล
คณะทางาน
(๑๘)
นายแพทยธรวฒ คหะเปรมะ
สถาบนมะเรงแหงชาต คณะทางาน
(๑๙)
รองศาสตราจารยนายแพทยธรวทย พนธชยเพชร
คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล มหาวทยาลยมหดล
คณะทางาน
(๒๐)
นายแพทยชศกด เกษมศานต สถาบนโรคทรวงอก
คณะทางาน
(๒๑)
รองศาสตราจารยนายแพทยวสนต ลนะสมต
คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยศรนครนทรวโรฒ
คณะทางาน
(๒๒)
ศาสตราจารยนายแพทยจตพล ศรสมบรณ คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยเชยงใหม
คณะทางาน
(๒๓)
รองศาสตราจารยนายแพทยดารง ตรสโกศล
คณะแพทยศาสตร จฬาลงกรณมหาวทยาลย
คณะทางาน
(๒๔)
นายแพทยมนส โพธาภรณ โรงพยาบาลราชวถ
คณะทางาน
(๒๕)
พนเอกนายแพทยวชย ประยรวฒน วทยาลยแพทยศาสตรพระมงกฎเกลา
คณะทางาน
(๒๖)
ผชวยศาสตราจารยแพทยหญงเมธน ไหมแพง โรงพยาบาลกรงเทพ
คณะทางาน
(๒๗)
พลตรนายแพทยสถตย เรองดลกรตน วทยาลยแพทยศาสตรพระมงกฎเกลา
คณะทางาน
(๒๘)
พนเอกนายแพทยนพพร เชยพนธ วทยาลยแพทยศาสตรพระมงกฎเกลา
คณะทางาน
(๒๙)
นายแพทยดนยพนธ อครสกล
โรงพยาบาลราชวถ
คณะทางาน
(๓๐)
ผชวยศาสตราจารยแพทยหญงเออมแข สขประเสรฐ
คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยขอนแกน
คณะทางาน
(๓๑)
พนเอกนายแพทยกสานต สตลารมย วทยาลยแพทยศาสตรพระมงกฎเกลา
คณะทางาน
ผชวยศาสตราจารยแพทยหญงธตยา เดชเทวพร คณะแพทยศาสตรโรงพยาบาลรามาธบด มหาวทยาลยมหดล
คณะทางาน
(๑๖)
(๓๔)
อาจารยนายแพทยนภดล โสภารตนาไพศาล
คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล มหาวทยาลยมหดล
คณะทางาน
(๓๕)
อาจารยแพทยหญงจารวรรณ เอกวลลภ
คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล มหาวทยาลยมหดล
คณะทางาน
(๓๖)
รองศาสตราจารยแพทยหญงมณฑนา ธนะไชย
คณะแพทยศาสตรโรงพยาบาลรามาธบด มหาวทยาลยมหดล
คณะทางาน
(๓๗)
ผชวยศาสตราจารยแพทยหญงนนทกานต เอยมวนานนทชย
คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล มหาวทยาลยมหดล
คณะทางาน
(๓๘)
ผชวยศาสตราจารยนายแพทยอานนท โชตรสนรมต
คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยเชยงใหม คณะทางาน
(๓๙)
เภสชกรกตต สคนโธ
สานกงานคณะกรรมการอาหารและยา
คณะทางาน
(๔๐)
ผอานวยการสานกบรหารการจดสรรกองทน คณะทางาน
(๔๑)
ผอานวยการสานกบรหารการชดเชยคาบรการ คณะทางาน
(๔๒)
ผอานวยการสานกตรวจสอบการชดเชยและคณภาพบรการ คณะทางาน
(๔๓)
ผจดการกองทนยาเวชภณฑและวคซน คณะทางาน
(๔๔)
นางกฤษณา โกสหเดช คณะทางาน
(๔๕)
นางสาวสมฤทย สพรรณกล คณะทางาน
(๔๖)
แพทยหญงพนมวลย บญยมานพ คณะทางาน
(๔๗)
นางสาวอรวรรณ หงษทอง คณะทางาน
ผอานวยการสานกพฒนาคณภาพบรการ คณะทางานและเลขานการ
นางสาวนงลกษณ บรรณจรกล คณะทางานและผชวยเลขานการ
(๓๓)
( ๒)
๓
๓
162
(๑๗)
ศาสตราจารยนายแพทยพรชย โอเจรญรตน คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล มหาวทยาลยมหดล
คณะทางาน
(๑๘)
นายแพทยธรวฒ คหะเปรมะ
สถาบนมะเรงแหงชาต คณะทางาน
(๑๙)
รองศาสตราจารยนายแพทยธรวทย พนธชยเพชร คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล มหาวทยาลยมหดล
คณะทางาน
(๒๐)
นายแพทยชศกด เกษมศานต สถาบนโรคทรวงอก
คณะทางาน
(๒๑)
รองศาสตราจารยนายแพทยวสนต ลนะสมต
คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยศรนครนทรวโรฒ
คณะทางาน
(๒๒)
ศาสตราจารยนายแพทยจตพล ศรสมบรณ คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยเชยงใหม
คณะทางาน
(๒๓)
รองศาสตราจารยนายแพทยดารง ตรสโกศล
คณะแพทยศาสตร จฬาลงกรณมหาวทยาลย
คณะทางาน
(๒๔)
นายแพทยมนส โพธาภรณ โรงพยาบาลราชวถ
คณะทางาน
(๒๕)
พนเอกนายแพทยวชย ประยรวฒน วทยาลยแพทยศาสตรพระมงกฎเกลา
คณะทางาน
(๒๖)
ผชวยศาสตราจารยแพทยหญงเมธน ไหมแพง โรงพยาบาลกรงเทพ
คณะทางาน
(๒๗)
พลตรนายแพทยสถตย เรองดลกรตน วทยาลยแพทยศาสตรพระมงกฎเกลา
คณะทางาน
(๒๘)
พนเอกนายแพทยนพพร เชยพนธ วทยาลยแพทยศาสตรพระมงกฎเกลา
คณะทางาน
(๒๙)
นายแพทยดนยพนธ อครสกล
โรงพยาบาลราชวถ
คณะทางาน
(๓๐)
ผชวยศาสตราจารยแพทยหญงเออมแข สขประเสรฐ
คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยขอนแกน
คณะทางาน
(๓๑)
พนเอกนายแพทยกสานต สตลารมย วทยาลยแพทยศาสตรพระมงกฎเกลา
คณะทางาน
ผชวยศาสตราจารยแพทยหญงธตยา เดชเทวพร คณะแพทยศาสตรโรงพยาบาลรามาธบด มหาวทยาลยมหดล
คณะทางาน
(๑๖)
(๓๔)
อาจารยนายแพทยนภดล โสภารตนาไพศาล
คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล มหาวทยาลยมหดล
คณะทางาน
(๓๕)
อาจารยแพทยหญงจารวรรณ เอกวลลภ
คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล มหาวทยาลยมหดล
คณะทางาน
(๓๖)
รองศาสตราจารยแพทยหญงมณฑนา ธนะไชย
คณะแพทยศาสตรโรงพยาบาลรามาธบด มหาวทยาลยมหดล
คณะทางาน
(๓๗)
ผชวยศาสตราจารยแพทยหญงนนทกานต เอยมวนานนทชย
คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล มหาวทยาลยมหดล
คณะทางาน
(๓๘)
ผชวยศาสตราจารยนายแพทยอานนท โชตรสนรมต
คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยเชยงใหม คณะทางาน
(๓๙)
เภสชกรกตต สคนโธ
สานกงานคณะกรรมการอาหารและยา
คณะทางาน
(๔๐)
ผอานวยการสานกบรหารการจดสรรกองทน คณะทางาน
(๔๑)
ผอานวยการสานกบรหารการชดเชยคาบรการ คณะทางาน
(๔๒)
ผอานวยการสานกตรวจสอบการชดเชยและคณภาพบรการ คณะทางาน
(๔๓)
ผจดการกองทนยาเวชภณฑและวคซน คณะทางาน
(๔๔)
นางกฤษณา โกสหเดช คณะทางาน
(๔๕)
นางสาวสมฤทย สพรรณกล คณะทางาน
(๔๖)
แพทยหญงพนมวลย บญยมานพ คณะทางาน
(๔๗)
นางสาวอรวรรณ หงษทอง คณะทางาน
ผอานวยการสานกพฒนาคณภาพบรการ คณะทางานและเลขานการ
นางสาวนงลกษณ บรรณจรกล คณะทางานและผชวยเลขานการ
(๓๓)
( ๒)
๓
๓
163