Pok_54935.pdf 1 11/10/2561 1:39:19

คมอแนวทางการรกษาโรคมะเรงในผใหญ พ.ศ. 2561

เพอขอรบคาบรการสาธารณสข ในระบบหลกประกนสขภาพแหงชาต

สานกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต

คานา

คมอแนวทางการรกษาโรคมะเรงในผใหญ พ.ศ. 2561 เพอขอรบคาบรการสาธารณสข ในระบบหลกประกนสขภาพแหงชาต จดทาโดย คณะทางานพฒนาแนวทางการจายชดเชยคาบรการโรคมะเรงไดพฒนาและจดทาขนเพอใหผปวยโรคมะเรงเขาถงระบบบรการการดแลรกษาทจาเปน ไดรบการรกษาทมคณภาพตามมาตรฐานแนวทางการรกษาอยางมนใจ และมประสทธภาพ ปจจบนไดมการปรบปรงแกไขเพมเตมจากปงบประมาณ 2556 เปนจานวน 11 กลมโรค 20 โปรโตคอล โดยคมอแนวทางการรกษาโรคมะเรงในผใหญ พ.ศ. 2561 เพอขอรบคาบรการสาธารณสข ในระบบหลกประกนสขภาพแหงชาต ประกอบดวยมะเรงเตานม มะเรงปากมดลก มะเรงรงไข มะเรงมดลก มะเรงโพรงหลงจมก มะเรงปอด มะเรงลาไสใหญและลาไสตรง มะเรงหลอดอาหาร มะเรงกระเพาะอาหาร มะเรงตบและทอนาด มะเรงกระเพาะปสสาวะ มะเรงตอมลกหมาก และมะเรงกระดกชนด osteosarcoma ทงนไดมการจดประชมชแจงหนวยบรการรกษาโรคมะเรงทงในสวนกลางและสวนภมภาคแลว คณะทางานฯ หวงเปนอยางยงวาคมอเลมนจะเปนประโยชนตอการรกษาผปวยโรคมะเรงใหไดรบบรการทมคณภาพและเหมาะสมตามมาตรฐานการรกษาตอไป

คณะทางานพฒนาแนวทางการจายชดเชยคาบรการโรคมะเรง ผจดทา

คมอ แนวทางการรกษาโรคมะเรงในผใหญ พ.ศ. 2561 เพอขอรบคาบรการสาธารณสข ในระบบหลกประกนสขภาพแหงชาต

พมพ ครงท 1 จานวน 900 เลม จดทาโดย สานกสนบสนนคณภาพและมาตรฐานหนวยบรการ สานกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต

120 หม 3 ชน 2-4 อาคารรวมหนวยงานราชการ “ศนยราชการเฉลมพระเกยรต 80 พรรษา 5 ธนวาคม 2550” ถนนแจงวฒนะ แขวงทงสองหอง เขตหลกส กรงเทพฯ 10210 โทรศพท 0-2141-4000 www.nhso.go.th

ออกแบบและพมพท บรษท สหมตรพรนตงแอนดพบลสชง จากด โทรศพท 0 2903 8257-9 โทรสาร 0 2921 4587

ISBN : 978-616-11-3789-2

คานา

คมอแนวทางการรกษาโรคมะเรงในผใหญ พ.ศ. 2561 เพอขอรบคาบรการสาธารณสข ในระบบหลกประกนสขภาพแหงชาต จดทาโดย คณะทางานพฒนาแนวทางการจายชดเชยคาบรการโรคมะเรงไดพฒนาและจดทาขนเพอใหผปวยโรคมะเรงเขาถงระบบบรการการดแลรกษาทจาเปน ไดรบการรกษาทมคณภาพตามมาตรฐานแนวทางการรกษาอยางมนใจ และมประสทธภาพ ปจจบนไดมการปรบปรงแกไขเพมเตมจากปงบประมาณ 2556 เปนจานวน 11 กลมโรค 20 โปรโตคอล โดยคมอแนวทางการรกษาโรคมะเรงในผใหญ พ.ศ. 2561 เพอขอรบคาบรการสาธารณสข ในระบบหลกประกนสขภาพแหงชาต ประกอบดวยมะเรงเตานม มะเรงปากมดลก มะเรงรงไข มะเรงมดลก มะเรงโพรงหลงจมก มะเรงปอด มะเรงลาไสใหญและลาไสตรง มะเรงหลอดอาหาร มะเรงกระเพาะอาหาร มะเรงตบและทอนาด มะเรงกระเพาะปสสาวะ มะเรงตอมลกหมาก และมะเรงกระดกชนด osteosarcoma ทงนไดมการจดประชมชแจงหนวยบรการรกษาโรคมะเรงทงในสวนกลางและสวนภมภาคแลว คณะทางานฯ หวงเปนอยางยงวาคมอเลมนจะเปนประโยชนตอการรกษาผปวยโรคมะเรงใหไดรบบรการทมคณภาพและเหมาะสมตามมาตรฐานการรกษาตอไป

คณะทางานพฒนาแนวทางการจายชดเชยคาบรการโรคมะเรง ผจดทา

คมอ แนวทางการรกษาโรคมะเรงในผใหญ พ.ศ. 2561 เพอขอรบคาบรการสาธารณสข ในระบบหลกประกนสขภาพแหงชาต

พมพ ครงท 1 จานวน 900 เลม จดทาโดย สานกสนบสนนคณภาพและมาตรฐานหนวยบรการ สานกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต

120 หม 3 ชน 2-4 อาคารรวมหนวยงานราชการ “ศนยราชการเฉลมพระเกยรต 80 พรรษา 5 ธนวาคม 2550” ถนนแจงวฒนะ แขวงทงสองหอง เขตหลกส กรงเทพฯ 10210 โทรศพท 0-2141-4000 www.nhso.go.th

ออกแบบและพมพท บรษท สหมตรพรนตงแอนดพบลสชง จากด โทรศพท 0 2903 8257-9 โทรสาร 0 2921 4587

สารบญ

สวนท 1 หนา บทท 1 แนวทางการรกษาผปวยโรคมะเรงเตานม (Breast cancer) บทท 2 แนวทางการรกษาผปวยโรคมะเรงปากมดลก (Cervical cancer) บทท 3 แนวทางการรกษาผปวยโรคมะเรงรงไข (Ovarian cancer) บทท 4 แนวทางการรกษาผปวยโรคมะเรงมดลก (Uterine cancer) บทท 5 แนวทางการรกษาผปวยโรคมะเรงโพรงหลงจมก (Nasopharyngeal cancer) บทท 6 แนวทางการรกษาผปวยโรคมะเรงปอด (Lung cancer) บทท 7 แนวทางการรกษาผปวยโรคมะเรงลาไสใหญและลาไสตรง (Colo-Rectal cancer) บทท 8 แนวทางการรกษาผปวยโรคมะเรงหลอดอาหาร (Esophageal cancer) บทท 9 แนวทางการรกษาผปวยโรคมะเรงกระเพาะอาหาร (Stomach Cancer) บทท 10 แนวทางการรกษาผปวยโรคมะเรงตบและทอนาด (Liver & Cholangiocarcinoma) บทท 11 แนวทางการรกษาผปวยโรคมะเรงกระเพาะปสสาวะ (Bladder Cancer) บทท 12 แนวทางการรกษาผปวยโรคมะเรงตอมลกหมาก (Prostate cancer) บทท 13 แนวทางการรกษาผปวยโรคมะเรงกระดกชนด osteosarcoma ภาคผนวก

ผนวก 1 การประเมนสภาวะผปวย ผนวก 2 แบบฟอรมการแบงระยะมะเรง

สวนท 2 รายนามคณะทางานพฒนาแนวทางการจายชดเชยคาบรการโรคมะเรง

สารบญ

สวนท 1 หนา บทท 1 แนวทางการรกษาผปวยโรคมะเรงเตานม (Breast cancer) บทท 2 แนวทางการรกษาผปวยโรคมะเรงปากมดลก (Cervical cancer) บทท 3 แนวทางการรกษาผปวยโรคมะเรงรงไข (Ovarian cancer) บทท 4 แนวทางการรกษาผปวยโรคมะเรงมดลก (Uterine cancer) บทท 5 แนวทางการรกษาผปวยโรคมะเรงโพรงหลงจมก (Nasopharyngeal cancer) บทท 6 แนวทางการรกษาผปวยโรคมะเรงปอด (Lung cancer) บทท 7 แนวทางการรกษาผปวยโรคมะเรงลาไสใหญและลาไสตรง (Colo-Rectal cancer) บทท 8 แนวทางการรกษาผปวยโรคมะเรงหลอดอาหาร (Esophageal cancer) บทท 9 แนวทางการรกษาผปวยโรคมะเรงกระเพาะอาหาร (Stomach Cancer) บทท 10 แนวทางการรกษาผปวยโรคมะเรงตบและทอนาด (Liver & Cholangiocarcinoma) บทท 11 แนวทางการรกษาผปวยโรคมะเรงกระเพาะปสสาวะ (Bladder Cancer) บทท 12 แนวทางการรกษาผปวยโรคมะเรงตอมลกหมาก (Prostate cancer) บทท 13 แนวทางการรกษาผปวยโรคมะเรงกระดกชนด osteosarcoma ภาคผนวก

ผนวก 1 การประเมนสภาวะผปวย ผนวก 2 แบบฟอรมการแบงระยะมะเรง

สวนท 2 รายนามคณะทางานพฒนาแนวทางการจายชดเชยคาบรการโรคมะเรง

1

13

25

39

53

61

79

93

107

115

125

135

141

153

157

161

( 1 )

เอกสารหมายเลข ๑ แนบทายประกาศสานกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต เรอง หลกเกณฑการจายคาใชจายเพอบรการสาธารณสข กรณเพมความมนใจเรองคณภาพบรการ

การใหเคมบาบดหรอฮอรโมนหรอรงสรกษาสาหรบผปวยโรคมะเรง พ.ศ. ๒๕๖๑ ลงวนท ๑๓ กรกฎาคม ๒๕๖๑

_________________________________

คณสมบตของหนวยบรการทรบการสงตอทใหบรการดานเคมบาบดสาหรบผปวยโรคมะเรง ๑. ตองเปนหนวยบรการทรบการสงตอทวไป หรอหนวยบรการทรบการสงตอเฉพาะดาน

รงสรกษาในระบบหลกประกนสขภาพแหงชาต ทผานการรบรองคณภาพสถานพยาบาลตามมาตรฐาน HA หรอ ISO 9001:2000 ทงระบบ หรอมาตรฐานอนๆ ทเทยบเทา

๒. ตองมศกยภาพในการใหบรการเคมบาบดสาหรบผปวยโรคมะเรง ซงประกอบดวย ๓ กจกรรม คอ การสงการรกษา การผสมยา และการบรหารยาเคมบาบด ในรปแบบใด รปแบบหนง ดงน

ระดบท ๑ มศกยภาพในการสงการรกษา การผสมยา และการบรหารยาดวยยาเคมบาบด ๑. ความพรอมดานสถานท ประกอบดวย

๑.๑ มหองตรวจผปวยนอก เปนไปตามมาตรฐาน ๑.๒ มความพรอมดานการตรวจทางหองปฏบตการ เพอประเมนผปวยกอนการสงยาเคม

บาบดตามมาตรฐาน ๑.๓ มความพรอมของธนาคารเลอดทสามารถจายสวนประกอบของเลอดไดอยางเพยงพอ

ภายในระยะเวลาไมเกน ๒๔ ชวโมง (ในกรณใหบรการรกษามะเรงโลหตวทยา) ๑.๔ มหองผสมยาเคมบาบดเปน Clean room หรอ Separated room ตามมาตรฐาน ๑.๕ มหองบรหารยาสาหรบผปวยแยกเปนสดสวน

๒. ความพรอมดานบคลากร ประกอบดวย ๒.๑ มแพทยเฉพาะทางทสามารถใหบรการและคาปรกษาดานเคมบาบด ปฏบตงานประจา

อยางนอยดานละ ๑ คน ตอหนวยบรการ ๒.๑.๑. อายรแพทยเฉพาะทางสาขามะเรงวทยา (Medical oncologist) ๒.๑.๒. อายรแพทยเฉพาะทางสาขาโลหตวทยา (Hematologist) ๒.๑.๓. กมารเวชศาสตรโรคเลอด (Pediatric Hematology) ๒.๑.๔. สตนรแพทยเฉพาะทางสาขามะเรง (Gynecologic oncologist) ๒.๑.๕. ศลยแพทยเฉพาะทางสาขามะเรง (Surgical oncologist) ๒.๑.๖. แพทยรงสรกษา (Radiation oncologist)

๒.๒ ในกรณทไมมแพทยเฉพาะทางในขอ ๒.๑ อนโลมใหมศลยแพทยหรออายรแพทย ทผานการอบรมหลกสตรการใหยาเคมบาบดทไดรบรองมาตรฐานจากสมาคมวชาชพ และ/หรอ มประสบการณในการสงยาเคมบาบดและสามารถใหบรการและคาปรกษาดานเคมบาบด ในโรคมะเรงเตานมและมะเรงลาไสมาอยางนอย ๓ ป ปฏบตงานประจา อยางนอย ๑ คน ตอหนวยบรการ และในกรณอน ๆ ตองไดรบ การมอบหมายจากผอานวยการโรงพยาบาล

( 2 )

เอกสารหมายเลข ๑ แนบทายประกาศสานกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต เรอง หลกเกณฑการจายคาใชจายเพอบรการสาธารณสข กรณเพมความมนใจเรองคณภาพบรการ

การใหเคมบาบดหรอฮอรโมนหรอรงสรกษาสาหรบผปวยโรคมะเรง พ.ศ. ๒๕๖๑ ลงวนท ๑๓ กรกฎาคม ๒๕๖๑

_________________________________

คณสมบตของหนวยบรการทรบการสงตอทใหบรการดานเคมบาบดสาหรบผปวยโรคมะเรง ๑. ตองเปนหนวยบรการทรบการสงตอทวไป หรอหนวยบรการทรบการสงตอเฉพาะดาน

รงสรกษาในระบบหลกประกนสขภาพแหงชาต ทผานการรบรองคณภาพสถานพยาบาลตามมาตรฐาน HA หรอ ISO 9001:2000 ทงระบบ หรอมาตรฐานอนๆ ทเทยบเทา

๒. ตองมศกยภาพในการใหบรการเคมบาบดสาหรบผปวยโรคมะเรง ซงประกอบดวย ๓ กจกรรม คอ การสงการรกษา การผสมยา และการบรหารยาเคมบาบด ในรปแบบใด รปแบบหนง ดงน

ระดบท ๑ มศกยภาพในการสงการรกษา การผสมยา และการบรหารยาดวยยาเคมบาบด ๑. ความพรอมดานสถานท ประกอบดวย

๑.๑ มหองตรวจผปวยนอก เปนไปตามมาตรฐาน ๑.๒ มความพรอมดานการตรวจทางหองปฏบตการ เพอประเมนผปวยกอนการสงยาเคม

บาบดตามมาตรฐาน ๑.๓ มความพรอมของธนาคารเลอดทสามารถจายสวนประกอบของเลอดไดอยางเพยงพอ

ภายในระยะเวลาไมเกน ๒๔ ชวโมง (ในกรณใหบรการรกษามะเรงโลหตวทยา) ๑.๔ มหองผสมยาเคมบาบดเปน Clean room หรอ Separated room ตามมาตรฐาน ๑.๕ มหองบรหารยาสาหรบผปวยแยกเปนสดสวน

๒. ความพรอมดานบคลากร ประกอบดวย ๒.๑ มแพทยเฉพาะทางทสามารถใหบรการและคาปรกษาดานเคมบาบด ปฏบตงานประจา

อยางนอยดานละ ๑ คน ตอหนวยบรการ ๒.๑.๑. อายรแพทยเฉพาะทางสาขามะเรงวทยา (Medical oncologist) ๒.๑.๒. อายรแพทยเฉพาะทางสาขาโลหตวทยา (Hematologist) ๒.๑.๓. กมารเวชศาสตรโรคเลอด (Pediatric Hematology) ๒.๑.๔. สตนรแพทยเฉพาะทางสาขามะเรง (Gynecologic oncologist) ๒.๑.๕. ศลยแพทยเฉพาะทางสาขามะเรง (Surgical oncologist) ๒.๑.๖. แพทยรงสรกษา (Radiation oncologist)

๒.๒ ในกรณทไมมแพทยเฉพาะทางในขอ ๒.๑ อนโลมใหมศลยแพทยหรออายรแพทย ทผานการอบรมหลกสตรการใหยาเคมบาบดทไดรบรองมาตรฐานจากสมาคมวชาชพ และ/หรอ มประสบการณในการสงยาเคมบาบดและสามารถใหบรการและคาปรกษาดานเคมบาบด ในโรคมะเรงเตานมและมะเรงลาไสมาอยางนอย ๓ ป ปฏบตงานประจา อยางนอย ๑ คน ตอหนวยบรการ และในกรณอน ๆ ตองไดรบ การมอบหมายจากผอานวยการโรงพยาบาล

( 3 )

๓

๒.๒ มเภสชกรทผานการอบรมหลกสตรเภสชกรรมผสมยาเคมบาบด ทไดรบรองมาตรฐานจากสมาคมเภสชกรรมโรงพยาบาล (ประเทศไทย) หรอหนวยงานอนๆ ทเกยวของ อยางนอย ๑ คน ตอหนวยบรการ

๒.๓ มเจาหนาทททาหนาทขนสงยาเคมบาบดทกคน ทผานการฝกอบรมความรเกยวกบอนตรายของยาเคมบาบด รวมทงตองฝกปฏบตการจดการการขนสงและเมอเกดอบตเหตยา หก ตก แตก โดยเภสชกรตามขอ ๒.๒

๒.๔ มพยาบาลเคมบาบด ทผานการอบรมหลกสตรการพยาบาลเฉพาะทางสาขาการพยาบาลผปวยมะเรง หรอหลกสตรการบรหารยาเคมบาบด อยางนอย ๒ คน ตอหนวยบรการ

๓. ความพรอมดานเครองมอ ประกอบดวย

๓.๑ มตเตรยมยาเคมบาบดปลอดเชอระบบปด แบบ Isolator หรอ Biosafety Cabinet ๓.๒ มอปกรณปองกนอนตรายสวนบคคลเพอปองกนยาเคมบาบดเขาสรางกายบคลากร

ผปฏบตงานอยางเพยงพอ ๓.๓ มภาชนะทปดมดชดสาหรบการขนสงยาเคมบาบดตามมาตรฐานวชาชพ ๓.๔ มชด Spill Kit ประจาหองผสมยาเคมบาบด หองคลงยาเคมบาบด หองใหยาเคม

บาบด ๓.๕ มเตยงหรอเกาอใหบรการผปวยเคมบาบด ทเพยงพอในการบรการผปวย ๓.๖ มตหรอภาชนะการจดเกบยาทผสมแลวทปลอดภย ตดปายใหชดเจน แยกเกบจาก

ยาตวอนและแยกสาหรบผปวยแตละราย ๔. ความพรอมดานบรการ ประกอบดวย

๔.๑ มคาสงการรกษายาเคมบาบดจากหนวยบรการในรปแบบท ๑ ๔.๒ มกระบวนการผสมยา และกระบวนการ label/packaging ทไดมาตรฐาน ๔.๓ ม Inventory control ทไดมาตรฐาน ๔.๔ มกระบวนการสงตอยาและเกบยาทไดรบการผสมแลวทไดมาตรฐาน ๔.๕ มกระบวนการใหความรแกผปวยกอน ระหวาง และหลงใหยาเคมบาบด ๔.๖ มกระบวนการบรหารจดการเมอเกด Hypersensitivity reaction ๔.๗ มมาตรฐานดาน double checking procedure ของยาเคมบาบด ๔.๘ มกระบวนการจดการและทาความสะอาดเมอเกดอบตเหตยา หก ตก แตก ๔.๙ มกระบวนการกาจดขยะปนเปอนยาเคมบาบดทไดมาตรฐาน

ระดบท ๓ มศกยภาพในการบรหารยาดวยยาเคมบาบด ๑. ความพรอมดานสถานท โดยมบรเวณสาหรบการบรหารยาสาหรบผปวยแยกเปนสดสวน ๒. ความพรอมดานบคลากร ประกอบดวย

๒.๑ มแพทยทผานการอบรมหลกสตรการบรหารยาเคมบาบดทไดรบรองมาตรฐาน จากสมาคมวชาชพ หรอ หนวยงานทเกยวของ โดยมเครอขายทปรกษาในการสงตอผปวยมาเพอรบยาเคมบาบด อยางนอย ๑ คน ตอหนวยบรการ

๒

๒.๓ มเภสชกรทผานการอบรมหลกสตรเภสชกรรมผสมยาเคมบาบด ทไดรบรองมาตรฐานจากสมาคมเภสชกรรมโรงพยาบาล (ประเทศไทย) หรอหนวยงานอน ๆ ทเกยวของ อยางนอย ๑ คน ตอหนวยบรการ

๒.๔ มเจาหนาทททาหนาทขนสงยาเคมบาบดทกคน ทผานการฝกอบรมความรเกยวกบอนตรายของยาเคมบาบด รวมทงตองฝกปฏบตการจดการการขนสงและเมอเกดอบตเหตยา หก ตก แตก โดยเภสชกรตามขอ ๒.๓

๒.๕ มพยาบาลเคมบาบด ทผานการอบรมหลกสตรการพยาบาลเฉพาะทางสาขา การพยาบาลผปวยมะเรง หรอหลกสตรการบรหารยาเคมบาบด อยางนอย ๒ คน ตอหนวยบรการ

๓. ความพรอมดานเครองมอ ประกอบดวย ๓.๑ มตเตรยมยาเคมบาบดปลอดเชอระบบปด แบบ Isolator หรอ Biosafety Cabinet ๓.๒ มอปกรณปองกนอนตรายสวนบคคล เพอปองกนยาเคมบาบดเขาสรางกายบคลากร

ผปฏบตงานอยางเพยงพอ ๓.๓ มภาชนะทปดมดชดสาหรบการขนสงยาเคมบาบดตามมาตรฐานวชาชพ ๓.๔ มชด Spill Kit ประจาหองผสมยาเคมบาบด หองคลงยาเคมบาบด หองใหยาเคมบาบด ๓.๕ มเตยงหรอเกาอใหบรการผปวยเคมบาบด ทเพยงพอในการบรการผปวย ๓.๖ มตหรอภาชนะการจดเกบยาทผสมแลว ทปลอดภย ตดปายใหชดเจน แยกเกบจาก

ยาตวอนและแยกสาหรบผปวยแตละราย ๔. ความพรอมดานบรการ ประกอบดวย

๔.๑ มกระบวนการผสมยา และกระบวนการ label/packaging ทไดมาตรฐาน ๔.๒ ม Inventory control ทไดมาตรฐาน ๔.๓ มกระบวนการสงตอยาและเกบยาทไดรบการผสมแลวทไดมาตรฐาน ๔.๔ มกระบวนการใหความรแกผปวยกอน ระหวาง และหลงใหยาเคมบาบด ๔.๕ มมาตรฐานดาน double checking procedure ของยาเคมบาบด ๔.๖ มกระบวนการบรหารจดการเมอเกด Hypersensitivity reaction ๔.๗ มกระบวนการจดการและทาความสะอาดเมอเกดอบตเหตยา หก ตก แตก ๔.๘ มกระบวนการกาจดขยะปนเปอนยาเคมบาบดทไดมาตรฐาน

ระดบท ๒ มศกยภาพในการผสมยา และการบรหารยาเคมบาบด ๑. ความพรอมดานสถานท ประกอบดวย

๑.๑ มหองผสมยาเคมบาบดเปน Clean room หรอ Separated room ตามมาตรฐาน ๑.๒ มหองบรหารยาสาหรบผปวยแยกเปนสดสวน

๒. ความพรอมดานบคลากร ประกอบดวย ๒.๑ มแพทยทผานการอบรมหลกสตรการบรหารยาเคมบาบดทไดรบรองมาตรฐาน

จากสมาคมวชาชพ /หนวยงานทเกยวของ หรอ ทมประสบการณในการสงยาเคมบาบดมาอยางนอย ๓ ป ปฏบตงานประจา อยางนอย ๑ คน ตอหนวยบรการ โดยมแมขายสงการรกษาและสงตอผปวยเพอรบยาเคมบาบด

( 4 )

๓

๒.๒ มเภสชกรทผานการอบรมหลกสตรเภสชกรรมผสมยาเคมบาบด ทไดรบรองมาตรฐานจากสมาคมเภสชกรรมโรงพยาบาล (ประเทศไทย) หรอหนวยงานอนๆ ทเกยวของ อยางนอย ๑ คน ตอหนวยบรการ

๒.๓ มเจาหนาทททาหนาทขนสงยาเคมบาบดทกคน ทผานการฝกอบรมความรเกยวกบอนตรายของยาเคมบาบด รวมทงตองฝกปฏบตการจดการการขนสงและเมอเกดอบตเหตยา หก ตก แตก โดยเภสชกรตามขอ ๒.๒

๒.๔ มพยาบาลเคมบาบด ทผานการอบรมหลกสตรการพยาบาลเฉพาะทางสาขาการพยาบาลผปวยมะเรง หรอหลกสตรการบรหารยาเคมบาบด อยางนอย ๒ คน ตอหนวยบรการ

๓. ความพรอมดานเครองมอ ประกอบดวย

๓.๑ มตเตรยมยาเคมบาบดปลอดเชอระบบปด แบบ Isolator หรอ Biosafety Cabinet ๓.๒ มอปกรณปองกนอนตรายสวนบคคลเพอปองกนยาเคมบาบดเขาสรางกายบคลากร

ผปฏบตงานอยางเพยงพอ ๓.๓ มภาชนะทปดมดชดสาหรบการขนสงยาเคมบาบดตามมาตรฐานวชาชพ ๓.๔ มชด Spill Kit ประจาหองผสมยาเคมบาบด หองคลงยาเคมบาบด หองใหยาเคม

บาบด ๓.๕ มเตยงหรอเกาอใหบรการผปวยเคมบาบด ทเพยงพอในการบรการผปวย ๓.๖ มตหรอภาชนะการจดเกบยาทผสมแลวทปลอดภย ตดปายใหชดเจน แยกเกบจาก

ยาตวอนและแยกสาหรบผปวยแตละราย ๔. ความพรอมดานบรการ ประกอบดวย

๔.๑ มคาสงการรกษายาเคมบาบดจากหนวยบรการในรปแบบท ๑ ๔.๒ มกระบวนการผสมยา และกระบวนการ label/packaging ทไดมาตรฐาน ๔.๓ ม Inventory control ทไดมาตรฐาน ๔.๔ มกระบวนการสงตอยาและเกบยาทไดรบการผสมแลวทไดมาตรฐาน ๔.๕ มกระบวนการใหความรแกผปวยกอน ระหวาง และหลงใหยาเคมบาบด ๔.๖ มกระบวนการบรหารจดการเมอเกด Hypersensitivity reaction ๔.๗ มมาตรฐานดาน double checking procedure ของยาเคมบาบด ๔.๘ มกระบวนการจดการและทาความสะอาดเมอเกดอบตเหตยา หก ตก แตก ๔.๙ มกระบวนการกาจดขยะปนเปอนยาเคมบาบดทไดมาตรฐาน

ระดบท ๓ มศกยภาพในการบรหารยาดวยยาเคมบาบด ๑. ความพรอมดานสถานท โดยมบรเวณสาหรบการบรหารยาสาหรบผปวยแยกเปนสดสวน ๒. ความพรอมดานบคลากร ประกอบดวย

๒.๑ มแพทยทผานการอบรมหลกสตรการบรหารยาเคมบาบดทไดรบรองมาตรฐาน จากสมาคมวชาชพ หรอ หนวยงานทเกยวของ โดยมเครอขายทปรกษาในการสงตอผปวยมาเพอรบยาเคมบาบด อยางนอย ๑ คน ตอหนวยบรการ

๒

๒.๓ มเภสชกรทผานการอบรมหลกสตรเภสชกรรมผสมยาเคมบาบด ทไดรบรองมาตรฐานจากสมาคมเภสชกรรมโรงพยาบาล (ประเทศไทย) หรอหนวยงานอน ๆ ทเกยวของ อยางนอย ๑ คน ตอหนวยบรการ

๒.๔ มเจาหนาทททาหนาทขนสงยาเคมบาบดทกคน ทผานการฝกอบรมความรเกยวกบอนตรายของยาเคมบาบด รวมทงตองฝกปฏบตการจดการการขนสงและเมอเกดอบตเหตยา หก ตก แตก โดยเภสชกรตามขอ ๒.๓

๒.๕ มพยาบาลเคมบาบด ทผานการอบรมหลกสตรการพยาบาลเฉพาะทางสาขา การพยาบาลผปวยมะเรง หรอหลกสตรการบรหารยาเคมบาบด อยางนอย ๒ คน ตอหนวยบรการ

๓. ความพรอมดานเครองมอ ประกอบดวย ๓.๑ มตเตรยมยาเคมบาบดปลอดเชอระบบปด แบบ Isolator หรอ Biosafety Cabinet ๓.๒ มอปกรณปองกนอนตรายสวนบคคล เพอปองกนยาเคมบาบดเขาสรางกายบคลากร

ผปฏบตงานอยางเพยงพอ ๓.๓ มภาชนะทปดมดชดสาหรบการขนสงยาเคมบาบดตามมาตรฐานวชาชพ ๓.๔ มชด Spill Kit ประจาหองผสมยาเคมบาบด หองคลงยาเคมบาบด หองใหยาเคมบาบด ๓.๕ มเตยงหรอเกาอใหบรการผปวยเคมบาบด ทเพยงพอในการบรการผปวย ๓.๖ มตหรอภาชนะการจดเกบยาทผสมแลว ทปลอดภย ตดปายใหชดเจน แยกเกบจาก

ยาตวอนและแยกสาหรบผปวยแตละราย ๔. ความพรอมดานบรการ ประกอบดวย

๔.๑ มกระบวนการผสมยา และกระบวนการ label/packaging ทไดมาตรฐาน ๔.๒ ม Inventory control ทไดมาตรฐาน ๔.๓ มกระบวนการสงตอยาและเกบยาทไดรบการผสมแลวทไดมาตรฐาน ๔.๔ มกระบวนการใหความรแกผปวยกอน ระหวาง และหลงใหยาเคมบาบด ๔.๕ มมาตรฐานดาน double checking procedure ของยาเคมบาบด ๔.๖ มกระบวนการบรหารจดการเมอเกด Hypersensitivity reaction ๔.๗ มกระบวนการจดการและทาความสะอาดเมอเกดอบตเหตยา หก ตก แตก ๔.๘ มกระบวนการกาจดขยะปนเปอนยาเคมบาบดทไดมาตรฐาน

ระดบท ๒ มศกยภาพในการผสมยา และการบรหารยาเคมบาบด ๑. ความพรอมดานสถานท ประกอบดวย

๑.๑ มหองผสมยาเคมบาบดเปน Clean room หรอ Separated room ตามมาตรฐาน ๑.๒ มหองบรหารยาสาหรบผปวยแยกเปนสดสวน

๒. ความพรอมดานบคลากร ประกอบดวย ๒.๑ มแพทยทผานการอบรมหลกสตรการบรหารยาเคมบาบดทไดรบรองมาตรฐาน

จากสมาคมวชาชพ /หนวยงานทเกยวของ หรอ ทมประสบการณในการสงยาเคมบาบดมาอยางนอย ๓ ป ปฏบตงานประจา อยางนอย ๑ คน ตอหนวยบรการ โดยมแมขายสงการรกษาและสงตอผปวยเพอรบยาเคมบาบด

( 5 )

เอกสารหมายเลข ๒ แนบทายประกาศสานกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต เรอง หลกเกณฑการจายคาใชจายเพอบรการสาธารณสขกรณเพมความมนใจเรองคณภาพบรการ

การใหเคมบาบดหรอฮอรโมนหรอรงสรกษาสาหรบผปวยโรคมะเรง (ฉบบท ๒) พ.ศ. ๒๕๖๑ ลงวนท ๑๓ กรกฎาคม ๒๕๖๑ _______________________________

แนวทางการรกษาโรคมะเรง

๑. มะเรงเตานม (Breast cancer) ๒. มะเรงปากมดลก (Cervical cancer) ๓. มะเรงรงไข (Ovarian cancer) ๔. มะเรงมดลก (Uterine cancer) ๕. มะเรงโพรงหลงจมก (Nasopharyngeal cancer) ๖. มะเรงปอด (Lung cancer) ๗. มะเรงลาไสใหญและลาไสตรง (Colo-Rectal cancer) ๘. มะเรงหลอดอาหาร (Esophageal cancer) ๙. มะเรงตบและทอนาด (Liver & Cholangiocarcinoma) ๑๐. มะเรงกระเพาะปสสาวะ (Bladder Cancer) ๑๑. มะเรงตอมลกหมาก (Prostate cancer) ๑๒. มะเรงกระเพาะอาหาร (Stomach Cancer)

๑๓. มะเรงเมดเลอดขาวชนดเฉยบพลนแบบลมฟอยดในผใหญ (Adult Acute Lymphoblastic Leukemia: ALL)

๑๔. มะเรงตอมนาเหลองในผใหญ (Lymphoma) ๑๕. มะเรงเมดเลอดขาวชนดเฉยบพลนชนดมยอลอยดในผใหญ (Acute Myeloid Leukemia: AML)

๑๖. มะเรงเมดเลอดขาวชนดเฉยบพลนในผใหญแบบ Acute Promyelocytic Leukemia (APL) ๑๗. มะเรงโรคมะเรงเมดเลอดขาวเรอรงชนดมยอลอยดในผใหญ (Chronic Myeloid Leukemia: CML) ๑๘. มะเรงเมดเลอดขาวมยอโลมาในผใหญ (Myeloma) ๑๙. มะเรงกระดกชนด osteosarcoma ในผใหญ ๒๐. มะเรงเดก (Pediatric cancer)

๔

๒.๒ มเภสชกร ทาหนาทในการตดตาม ดแลผปวยดานการบรบาลทางเภสชกรรม อยางนอย ๑ คน ตอหนวยบรการ

๒.๓ มพยาบาลเคมบาบดทผานการอบรมหลกสตรการบรหารยาเคมบาบดทไดรบรองมาตรฐานจากสมาคมวชาชพ อยางนอย ๑ คน ตอหนวยบรการ

๓. ความพรอมดานเครองมอ ประกอบดวย ๓.๑ มเตยงหรอเกาอใหบรการผปวยเคมบาบด ทเพยงพอในการบรการผปวย ๓.๒ มตหรอภาชนะการจดเกบยาทผสมแลวทปลอดภย ไมมการปนเปอนเชอ อณหภม

ความชนและแสงสวางเหมาะสม ตดปายใหชดเจน แยกสาหรบผปวยแตละราย และแยกเกบจากยาตวอน ๓.๓ มอปกรณปองกนอนตรายสวนบคคลเพอปองกนยาเคมบาบดเขาสรางกายบคลากร

ผปฏบตงานอยางเพยงพอ ๓.๔ มชด Spill Kit ประจาหองใหยาเคมบาบด

๔. ความพรอมดานบรการ ประกอบดวย ๔.๑ มคาสงการรกษายาเคมบาบดจากหนวยบรการในรปแบบท ๑ ๔.๒ มกระบวนการสงยาทผสมแลวจากหนวยบรการรปแบบท ๑ หรอ ๒ และเกบยาท

ไดรบการผสมรอบรหารแลวทไดมาตรฐาน ๔.๓ มกระบวนการใหความรแกผปวยกอน ระหวาง และหลงใหยาเคมบาบด ๔.๔ มมาตรฐานดาน double checking procedure ของยาเคมบาบด ๔.๕ มกระบวนการบรหารจดการเมอเกด Hypersensitivity reaction ๔.๖ มกระบวนการจดการและทาความสะอาดเมอเกดอบตเหตยา หก ตก แตก ๔.๗ มกระบวนการกาจดขยะปนเปอนยาเคมบาบดทไดมาตรฐาน

( 6 )

เอกสารหมายเลข ๒ แนบทายประกาศสานกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต เรอง หลกเกณฑการจายคาใชจายเพอบรการสาธารณสขกรณเพมความมนใจเรองคณภาพบรการ

การใหเคมบาบดหรอฮอรโมนหรอรงสรกษาสาหรบผปวยโรคมะเรง (ฉบบท ๒) พ.ศ. ๒๕๖๑ ลงวนท ๑๓ กรกฎาคม ๒๕๖๑ _______________________________

แนวทางการรกษาโรคมะเรง

๑. มะเรงเตานม (Breast cancer) ๒. มะเรงปากมดลก (Cervical cancer) ๓. มะเรงรงไข (Ovarian cancer) ๔. มะเรงมดลก (Uterine cancer) ๕. มะเรงโพรงหลงจมก (Nasopharyngeal cancer) ๖. มะเรงปอด (Lung cancer) ๗. มะเรงลาไสใหญและลาไสตรง (Colo-Rectal cancer) ๘. มะเรงหลอดอาหาร (Esophageal cancer) ๙. มะเรงตบและทอนาด (Liver & Cholangiocarcinoma) ๑๐. มะเรงกระเพาะปสสาวะ (Bladder Cancer) ๑๑. มะเรงตอมลกหมาก (Prostate cancer) ๑๒. มะเรงกระเพาะอาหาร (Stomach Cancer)

๑๓. มะเรงเมดเลอดขาวชนดเฉยบพลนแบบลมฟอยดในผใหญ (Adult Acute Lymphoblastic Leukemia: ALL)

๑๔. มะเรงตอมนาเหลองในผใหญ (Lymphoma) ๑๕. มะเรงเมดเลอดขาวชนดเฉยบพลนชนดมยอลอยดในผใหญ (Acute Myeloid Leukemia: AML)

๑๖. มะเรงเมดเลอดขาวชนดเฉยบพลนในผใหญแบบ Acute Promyelocytic Leukemia (APL) ๑๗. มะเรงโรคมะเรงเมดเลอดขาวเรอรงชนดมยอลอยดในผใหญ (Chronic Myeloid Leukemia: CML) ๑๘. มะเรงเมดเลอดขาวมยอโลมาในผใหญ (Myeloma) ๑๙. มะเรงกระดกชนด osteosarcoma ในผใหญ ๒๐. มะเรงเดก (Pediatric cancer)

๔

๒.๒ มเภสชกร ทาหนาทในการตดตาม ดแลผปวยดานการบรบาลทางเภสชกรรม อยางนอย ๑ คน ตอหนวยบรการ

๒.๓ มพยาบาลเคมบาบดทผานการอบรมหลกสตรการบรหารยาเคมบาบดทไดรบรองมาตรฐานจากสมาคมวชาชพ อยางนอย ๑ คน ตอหนวยบรการ

๓. ความพรอมดานเครองมอ ประกอบดวย ๓.๑ มเตยงหรอเกาอใหบรการผปวยเคมบาบด ทเพยงพอในการบรการผปวย ๓.๒ มตหรอภาชนะการจดเกบยาทผสมแลวทปลอดภย ไมมการปนเปอนเชอ อณหภม

ความชนและแสงสวางเหมาะสม ตดปายใหชดเจน แยกสาหรบผปวยแตละราย และแยกเกบจากยาตวอน ๓.๓ มอปกรณปองกนอนตรายสวนบคคลเพอปองกนยาเคมบาบดเขาสรางกายบคลากร

ผปฏบตงานอยางเพยงพอ ๓.๔ มชด Spill Kit ประจาหองใหยาเคมบาบด

๔. ความพรอมดานบรการ ประกอบดวย ๔.๑ มคาสงการรกษายาเคมบาบดจากหนวยบรการในรปแบบท ๑ ๔.๒ มกระบวนการสงยาทผสมแลวจากหนวยบรการรปแบบท ๑ หรอ ๒ และเกบยาท

ไดรบการผสมรอบรหารแลวทไดมาตรฐาน ๔.๓ มกระบวนการใหความรแกผปวยกอน ระหวาง และหลงใหยาเคมบาบด ๔.๔ มมาตรฐานดาน double checking procedure ของยาเคมบาบด ๔.๕ มกระบวนการบรหารจดการเมอเกด Hypersensitivity reaction ๔.๖ มกระบวนการจดการและทาความสะอาดเมอเกดอบตเหตยา หก ตก แตก ๔.๗ มกระบวนการกาจดขยะปนเปอนยาเคมบาบดทไดมาตรฐาน

( 7 )

๒

ลาดบ ชอยา ขนาดความแรง หนวย ราคา (บาท)

10 Bleomycin (ค) 15 iu amp 1,500.00 11 Capecitabine (ง) 150 mg tab 46.00 12 Capecitabine (ง) 500 mg tab 153.00 13 Carboplatin (ง) 150 mg vial 500.00 14 Carboplatin (ง) 450 mg vial 1,500.00 15 Cisplatin (ค) 10mg vial 134.00 16 Cisplatin (ค) 50 mg vial 670.00 17 Cyclophosphamide (ค) 50 mg tab 10.00 18 Cyclophosphamide (ค) 200 mg vial 126.00 19 Cyclophosphamide (ค) 1 gm vial 630.00 20 Cytarabine (ค) 20 mg vial 56.00 21 Cytarabine (ค) 100 mg vial 279.00 22 Cytarabine (ค) 1 g vial 2,790.00 23 Dacarbazine (ง) 100 mg vial 1,542.80 24 Dacarbazine (ง) 200 mg vial 3,085.60 25 Dacarbazine (ง) 500 mg vial 7,714.00 26 Dactinomycin GPO (ง) 500 mcg vial 1,200.00 27 Dasatinib (จ2) 50 mg tab (จ2) 28 Dasatinib (จ2) 70 mg tab (จ2) 29 Docetaxel (จ2) 20 mg vial (จ2) 30 Docetaxel (จ2) 80 mg vial (จ2) 31 Doxorubicin (ค) 10 mg vial 220.00 32 Doxorubicin (ค) 50 mg vial 1,100.00 33 Etoposide 25 mg tab 225.00 34 Etoposide 50 mg tab 450.00 35 Etoposide (ค) 100 mg vial 480.00 36 Filgrastim 300 mcg syringe/vial 1,020.00

เอกสารหมายเลข ๓ แนบทายประกาศสานกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต เรอง หลกเกณฑการจายคาใชจายเพอบรการสาธารณสข กรณเพมความมนใจเรองคณภาพบรการ

การใหเคมบาบดหรอฮอรโมนหรอรงสรกษาสาหรบผปวยโรคมะเรง พ.ศ. ๒๕๖๑ ลงวนท ๑๓ กรกฎาคม ๒๕๖๑

_________________________________

รายการของราคายาเคมบาบด หรอฮอรโมน หรอรงสรกษาสาหรบผปวยโรคมะเรง สาหรบการรกษาโรคมะเรงในระบบหลกประกนสขภาพแหงชาต ปงบประมาณ ๒๕๖๑

การกาหนดราคายาเคมบาบด ๑. ราคาทกาหนด เปนราคาอางองจากหนวยบรการ (ขอมลจากการสารวจราคาซอยามะเรง :

อางองราคา ศนยขอมลขาวสารดานยา กระทรวงสาธารณสข และประกาศราคากลาง ณ วนท ๑๖ สงหาคม ๒๕๖๐) บวกคาบรหารจดการ ตามทกรมบญชกลางกาหนด แตหกคาผสมยาเคมบาบด ๑๖๐ บาททกรายการ ยกเวนยาชนดรบประทาน ซง สปสช. ใชราคานเปนราคากลางในการจายชดเชย

๒. กรณยา จ๒ จะไดรบการจายชดเชยคนเปนยา และหนวยบรการจะไดการจายชดเชยจาก สปสช.เปนคาผสมยาเคมบาบด (ชนดใหทางเสนเลอด) ๑๖๐ บาทตอวน

๓. กรณการรกษาทมการสงยาไมเตมจานวนขนาดบรรจ และสามารถเกบยานนไวใชกบผปวยรายอน หรอใชในครงตอไปได ใหหนวยบรการบนทกเบกโดยเลอกรายการยาตามขนาดบรรจนนๆ แตใหปรบลดราคาตามราคาจรงของปรมาณยาทใช

๔. กรณการรกษาทมการสงใชยาไมเตมจานวนขนาดบรรจ และไมสามารถเกบยานนไวใช กบผปวยรายอนได หรอไมสามารถใชในครงตอไปได ใหหนวยบรการบนทกเบก โดยเลอกรายการยาตามขนาดบรรจนนรายละเอยดตามตารางรายการและราคายาเคมบาบดฯ ดานลาง

รายการยาและยาเคมบาบดสาหรบการจายชดเชยกรณการรกษาโรคมะเรง

ลาดบ ชอยา ขนาดความแรง หนวย ราคา (บาท)

1 5-Fluorouracil (ค) 250 mg vial 67.50 2 5-Fluorouracil (ค) 500 mg vial 135.00 3 5-Fluorouracil (ค) 1,000 mg vial 270.00 4 All- transretinoic Acid (ATRA) (ง)

(Tretinoin) 10 mg cap 105.00

5 Allopurinol 100 mg tab 1.00 6 Arsenic trioxide (ATO) (ก) 100 mg vial 1,335.00 7 Asparaginase (ค) 10,000 U vial 1,725.00 8 ATG (จ2) 25 mg vial (จ2) 9 BCG (ง) 81 mg vial 5,885.00

( 8 )

๒

ลาดบ ชอยา ขนาดความแรง หนวย ราคา (บาท)

10 Bleomycin (ค) 15 iu amp 1,500.00 11 Capecitabine (ง) 150 mg tab 46.00 12 Capecitabine (ง) 500 mg tab 153.00 13 Carboplatin (ง) 150 mg vial 500.00 14 Carboplatin (ง) 450 mg vial 1,500.00 15 Cisplatin (ค) 10mg vial 134.00 16 Cisplatin (ค) 50 mg vial 670.00 17 Cyclophosphamide (ค) 50 mg tab 10.00 18 Cyclophosphamide (ค) 200 mg vial 126.00 19 Cyclophosphamide (ค) 1 gm vial 630.00 20 Cytarabine (ค) 20 mg vial 56.00 21 Cytarabine (ค) 100 mg vial 279.00 22 Cytarabine (ค) 1 g vial 2,790.00 23 Dacarbazine (ง) 100 mg vial 1,542.80 24 Dacarbazine (ง) 200 mg vial 3,085.60 25 Dacarbazine (ง) 500 mg vial 7,714.00 26 Dactinomycin GPO (ง) 500 mcg vial 1,200.00 27 Dasatinib (จ2) 50 mg tab (จ2) 28 Dasatinib (จ2) 70 mg tab (จ2) 29 Docetaxel (จ2) 20 mg vial (จ2) 30 Docetaxel (จ2) 80 mg vial (จ2) 31 Doxorubicin (ค) 10 mg vial 220.00 32 Doxorubicin (ค) 50 mg vial 1,100.00 33 Etoposide 25 mg tab 225.00 34 Etoposide 50 mg tab 450.00 35 Etoposide (ค) 100 mg vial 480.00 36 Filgrastim 300 mcg syringe/vial 1,020.00

เอกสารหมายเลข ๓ แนบทายประกาศสานกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต เรอง หลกเกณฑการจายคาใชจายเพอบรการสาธารณสข กรณเพมความมนใจเรองคณภาพบรการ

การใหเคมบาบดหรอฮอรโมนหรอรงสรกษาสาหรบผปวยโรคมะเรง พ.ศ. ๒๕๖๑ ลงวนท ๑๓ กรกฎาคม ๒๕๖๑

_________________________________

รายการของราคายาเคมบาบด หรอฮอรโมน หรอรงสรกษาสาหรบผปวยโรคมะเรง สาหรบการรกษาโรคมะเรงในระบบหลกประกนสขภาพแหงชาต ปงบประมาณ ๒๕๖๑

การกาหนดราคายาเคมบาบด ๑. ราคาทกาหนด เปนราคาอางองจากหนวยบรการ (ขอมลจากการสารวจราคาซอยามะเรง :

อางองราคา ศนยขอมลขาวสารดานยา กระทรวงสาธารณสข และประกาศราคากลาง ณ วนท ๑๖ สงหาคม ๒๕๖๐) บวกคาบรหารจดการ ตามทกรมบญชกลางกาหนด แตหกคาผสมยาเคมบาบด ๑๖๐ บาททกรายการ ยกเวนยาชนดรบประทาน ซง สปสช. ใชราคานเปนราคากลางในการจายชดเชย

๒. กรณยา จ๒ จะไดรบการจายชดเชยคนเปนยา และหนวยบรการจะไดการจายชดเชยจาก สปสช.เปนคาผสมยาเคมบาบด (ชนดใหทางเสนเลอด) ๑๖๐ บาทตอวน

๓. กรณการรกษาทมการสงยาไมเตมจานวนขนาดบรรจ และสามารถเกบยานนไวใชกบผปวยรายอน หรอใชในครงตอไปได ใหหนวยบรการบนทกเบกโดยเลอกรายการยาตามขนาดบรรจนนๆ แตใหปรบลดราคาตามราคาจรงของปรมาณยาทใช

๔. กรณการรกษาทมการสงใชยาไมเตมจานวนขนาดบรรจ และไมสามารถเกบยานนไวใช กบผปวยรายอนได หรอไมสามารถใชในครงตอไปได ใหหนวยบรการบนทกเบก โดยเลอกรายการยาตามขนาดบรรจนนรายละเอยดตามตารางรายการและราคายาเคมบาบดฯ ดานลาง

รายการยาและยาเคมบาบดสาหรบการจายชดเชยกรณการรกษาโรคมะเรง

ลาดบ ชอยา ขนาดความแรง หนวย ราคา (บาท)

1 5-Fluorouracil (ค) 250 mg vial 67.50 2 5-Fluorouracil (ค) 500 mg vial 135.00 3 5-Fluorouracil (ค) 1,000 mg vial 270.00 4 All- transretinoic Acid (ATRA) (ง)

(Tretinoin) 10 mg cap 105.00

5 Allopurinol 100 mg tab 1.00 6 Arsenic trioxide (ATO) (ก) 100 mg vial 1,335.00 7 Asparaginase (ค) 10,000 U vial 1,725.00 8 ATG (จ2) 25 mg vial (จ2) 9 BCG (ง) 81 mg vial 5,885.00

( 9 )

๔

ลาดบ ชอยา ขนาดความแรง หนวย ราคา (บาท)

62 Methotrexate (ค) 50 mg vial 125.00 63 Methotrexate (ค) 1,000 mg vial 2,500.00 64 Mitomycin C (ง) 2 mg vial 440.00 65 Mitomycin C (ง) 10 mg vial 2,200.00 66 Mitoxantrone (ง) 10 mg vial 4,232.00 67 Nilotinib (จ2) 200 mg cap (จ2) 68 Oxaliplatin (ง) 50 mg vial 1,186.00 69 Oxaliplatin (ง) 100 mg vial 2,372.00 70 Paclitaxel (ง) 30 mg vial 163.00 71 Paclitaxel (ง) 300 mg vial 1,630.00 72 Prednisolone 5 mg tab 1.00 73 Rituximab (จ2) 100 mg vial (จ2) 74 Rituximab (จ2) 500 mg vial (จ2) 75 Tamoxifen (ค) 10 mg tab 3.00 76 Tamoxifen (ค) 20 mg tab 6.00 77 Thioguanine (ง) 40 mg tab 140.00 78 Trastuzumab (จ2) 150 mg vial (จ2) 79 Trastuzumab (จ2) 440 mg vial (จ2) 80 Triptorelin 11.25 mg vial 8,035.00 81 UFT (ง) (Tegafur-uracil) 100 mg+224 mg tab 98.00 82 Vinblastine (ค) 10 mg vial 585.00 83 Vincristine (ค) 1 mg vial 210.00 84 Vinorelbine tartrate (ง) 10 mg vial 1624.42 85 Vinorelbine tartrate (ง) 50 mg vial 8121.00

หมายเหต ** กรณทใชนอกเหนอจากประกาศใหคานวณตามสดสวนเนอยาโดยอางองตามราคาในประกาศ**

๓

ลาดบ ชอยา ขนาดความแรง หนวย ราคา (บาท)

37 Fludarabine 50 mg vial 4711.00 38 Flutamide 250 mg tab 60.00 39 Gemcitabine (ง) 200 mg vial 361.00 40 Gemcitabine (ง) 1,000 mg vial 1,806.00 41 Hydrocortisone 100 mg vial 90.00 42 Hydroxyurea 1 mg tab 40.00 43 Idarubicin hydrochloride (ง) 5 mg vial 3,030.00 44 Idarubicin hydrochloride (ง) 10 mg vial 6,060.00 45 Ifosfamide C (ง) 500 mg vial 630.00 46 Ifosfamide C (ง) 1,000 mg vial 1,260.00 47 Imatinib (จ2) 100 mg tab (จ2) 48 Imatinib (จ2) 400 mg tab (จ2) 49 Ketoconazole 200 mg tab 4.00 50 Letrozole (จ2) 2.5 mg tab (จ2) 51 Leucovorin (ง) 15 mg tab,cap 13.00

52 Leucovorin (ง) (Folinic acid , calcium folinate)

50 mg vial 528.00

53 Leucovorin (ง) (Folinic acid, calcium folinate)

100 mg vial 1,056.00

54 Leucovorin (ง) (Folinic acid, calcium folinate)

300 mg vial 3,168.00

55 Leuprorelin acetate 11.25mg/22.5 mg syringe/vial 8,035.00 56 Megestrol acetate (ง) 160 mg tab 113.00 57 Melphalan (ค) 2 mg tab 93.00 58 Mercaptopurine (6MP) (ค) 50 mg tab 36.00 59 Mesna (ง) 400 mg amp 111.00 60 Methotrexate (ค) 2.5 mg tab 12.00 61 Methotrexate (ค) 25 mg vial 62.50

( 10 )

๔

ลาดบ ชอยา ขนาดความแรง หนวย ราคา (บาท)

62 Methotrexate (ค) 50 mg vial 125.00 63 Methotrexate (ค) 1,000 mg vial 2,500.00 64 Mitomycin C (ง) 2 mg vial 440.00 65 Mitomycin C (ง) 10 mg vial 2,200.00 66 Mitoxantrone (ง) 10 mg vial 4,232.00 67 Nilotinib (จ2) 200 mg cap (จ2) 68 Oxaliplatin (ง) 50 mg vial 1,186.00 69 Oxaliplatin (ง) 100 mg vial 2,372.00 70 Paclitaxel (ง) 30 mg vial 163.00 71 Paclitaxel (ง) 300 mg vial 1,630.00 72 Prednisolone 5 mg tab 1.00 73 Rituximab (จ2) 100 mg vial (จ2) 74 Rituximab (จ2) 500 mg vial (จ2) 75 Tamoxifen (ค) 10 mg tab 3.00 76 Tamoxifen (ค) 20 mg tab 6.00 77 Thioguanine (ง) 40 mg tab 140.00 78 Trastuzumab (จ2) 150 mg vial (จ2) 79 Trastuzumab (จ2) 440 mg vial (จ2) 80 Triptorelin 11.25 mg vial 8,035.00 81 UFT (ง) (Tegafur-uracil) 100 mg+224 mg tab 98.00 82 Vinblastine (ค) 10 mg vial 585.00 83 Vincristine (ค) 1 mg vial 210.00 84 Vinorelbine tartrate (ง) 10 mg vial 1624.42 85 Vinorelbine tartrate (ง) 50 mg vial 8121.00

หมายเหต ** กรณทใชนอกเหนอจากประกาศใหคานวณตามสดสวนเนอยาโดยอางองตามราคาในประกาศ**

๓

ลาดบ ชอยา ขนาดความแรง หนวย ราคา (บาท)

37 Fludarabine 50 mg vial 4711.00 38 Flutamide 250 mg tab 60.00 39 Gemcitabine (ง) 200 mg vial 361.00 40 Gemcitabine (ง) 1,000 mg vial 1,806.00 41 Hydrocortisone 100 mg vial 90.00 42 Hydroxyurea 1 mg tab 40.00 43 Idarubicin hydrochloride (ง) 5 mg vial 3,030.00 44 Idarubicin hydrochloride (ง) 10 mg vial 6,060.00 45 Ifosfamide C (ง) 500 mg vial 630.00 46 Ifosfamide C (ง) 1,000 mg vial 1,260.00 47 Imatinib (จ2) 100 mg tab (จ2) 48 Imatinib (จ2) 400 mg tab (จ2) 49 Ketoconazole 200 mg tab 4.00 50 Letrozole (จ2) 2.5 mg tab (จ2) 51 Leucovorin (ง) 15 mg tab,cap 13.00

52 Leucovorin (ง) (Folinic acid , calcium folinate)

50 mg vial 528.00

53 Leucovorin (ง) (Folinic acid, calcium folinate)

100 mg vial 1,056.00

54 Leucovorin (ง) (Folinic acid, calcium folinate)

300 mg vial 3,168.00

55 Leuprorelin acetate 11.25mg/22.5 mg syringe/vial 8,035.00 56 Megestrol acetate (ง) 160 mg tab 113.00 57 Melphalan (ค) 2 mg tab 93.00 58 Mercaptopurine (6MP) (ค) 50 mg tab 36.00 59 Mesna (ง) 400 mg amp 111.00 60 Methotrexate (ค) 2.5 mg tab 12.00 61 Methotrexate (ค) 25 mg vial 62.50

( 11 )

สวนท 1  

สวนท 1  

1  

บทท 1 แนวทางการรกษาผปวยโรคมะเรงเตานม

ในระบบหลกประกนสขภาพแหงชาต ปงบประมาณ 2561 ความเจรญกาวหนาดานเทคโนโลยทางการแพทยในปจจบนทาใหเกดนวตกรรมทางการรกษาพยาบาล

ผปวยโรคมะเรงอยางตอเนอง สานกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต จงทบทวนการจายชดเชยคาบรการกรณคาใชจายสงสาหรบการรกษาผปวยโรคมะเรงเตานม โดยกาหนด Protocol เพอการเบกจายตามแนวทางรกษาฉบบลาสด และผานการพจารณาโดยความรวมมอของผเชยวชาญสาขาทเกยวของ ดงน ขอบงชการรกษาเสรมมะเรงเตานมระยะแรกดวยฮอรโมน (Adjuvant hormonal therapy)

1. Tamoxifen 1.1 ในผปวย invasive carcinoma ทม hormone receptor เปนบวก (ER and/or PR-positive) 1.2 ใหเปนระยะเวลา 5-10 ปขนอยกบปจจยเสยง โดยถาเปนกลมทมการแพรกระจายไปตอม

นาเหลอง ควรพจารณาใหยา 10 ป โดยเฉพาะผปวยทยงมประจาเดอนหลงให Tamoxifen ครบ 5 ปแลว

1.3 อาจพจารณาให ในผ ป วย ductal carcinoma in situ (DCIS) ท ม hormone receptor เปนบวก (ER and/or PR positive) เพอประโยชนในการปองกนการเกดมะเรงขางตรงขาม แตไมมขอมลเพมอตราการอยรอด โดยใหเปนระยะเวลา 5 ปเทานนและไมใหในผปวยทม ER และ PR negative

2. ยากลม Aromatase Inhibitors (AI) (letrozole) พจารณาใหในผปวยทหมดประจาเดอนทมผล Hormone receptor เปนบวก (ER and/or PR-positive) โดยมรายละเอยดดงน

2.1 หากจาเปนตองใช AI ควรใหแบบ sequential คอให AI 2 ปตอดวย tamoxifen 3 ป หรอ Tamoxifen 3 ปตอดวย AI 2 ป

2.2 ในกรณทมขอหามใช Tamoxifen และ/หรอ ทนตอการใช Tamoxifen ไมได ใหใช AIไดไมเกน 5 ป

2.3 ในผปวยทยงมประจาเดอนท เปนกลมเสยงสงทโรคจะกลบมา ไดแกกลมทมการแพรกระจายไปตอมนาเหลอง หมดประจาเดอนหลงให Tamoxifen ครบ 5 ป อาจพจารณาให AI ตอเปนเวลาไมเกน 5 ป (กรณทไมเคยได AI มากอน)

สาหรบการหมดประจาเดอนควรพจารณา ดงน 1) อายนอยกวา 60 ป หมดประจาเดอนตามธรรมชาตอยางนอย1 ป รวมกบการตรวจระดบ

hormone (FSH แ ล ะ estradiol) ต าม criteria (ไม ใ ช Chemotherapy-induced menopause)

1

2  

2) อายมากกวา 60 ปหรอหมดประจาเดอนจากผลของการผาตดรงไขทงสองขาง ขอบงชการรกษาเสรมมะเรงเตานมระยะแรกดวยยาเคมบาบด (Adjuvant Chemotherapy)

1. กลม triple negative (ER, PR และ HER2 negative ) ทมขนาดกอน ≥1 เซนตเมตร 2. กล ม HER2 enriched tumor (ER, PR negative แ ล ะ HER2 positive) ท ม ข น าด ก อ น >1

เซนตเมตร 3. กลม ER และ/ หรอ PR positive ทม High risk ไดแก (ขอใดขอหนง)

3.1 ไมมการกระจายไปทตอมนาเหลอง รวมกบ low ER/PR positivity หรอ grade II- III tumor หรอ HER 2 positive หรอ Ki-67 > 14% หรอกอนมะเรงขนาดใหญ >5 เซนตเมตร (อยางใดอยางหนง)

3.2 มการกระจายไปทตอมนาเหลองใตรกแร 1-3ตอม รวมกบ low ER/PR positivity หรอ grade II-III tumor หรอ HER 2 positive หรอ Ki-67 > 14% หรอกอนมะเรงขนาดใหญ >2 เซนตเมตร (อยางใดอยางหนง)

3.3 มการกระจายไปทตอมนาเหลองใตรกแร ≥4 ตอม ขอบงชการรกษาเสรมมะเรงเตานมระยะแรกดวยยาเคมบาบดชด Taxane (Taxane-based adjuvant chemotherapy)

1. ยากลม Taxane ไดแก การให Paclitaxel ในสตรยาท 4 (Doxorubicin + Cyclophospha-mide (AC) ตามดวยPaclitaxel): พจารณาใหในผปวยทไมมการแพรกระจายไปตอมนาเหลอง แตมปจจยเสยงทโรคจะกลบมาสง และกลมทมการกระจายไปทตอมนาเหลองใตรกแร ดงน

1.1 กลมทไมมการแพรกระจายไปตอมนาเหลองแตมปจจยเสยงทโรคจะกลบมาสง ไดแก 1.1.1 Triple negative ทมขนาด > 3 เซนตเมตร และ grade III 1.1.2 HER2 positive ทมขนาด >3 เซนตเมตร and ER/PR negative

1.2 กลมทมการกระจายไปทตอมนาเหลองใตรกแร 1-3 ตอม และม HER2 positive หรอ ER and PR negative

1.3 กลมทมการกระจายไปทตอมนาเหลองใตรกแร >4 ตอม 2. ยาสตร TC (Docetaxel + cyclophosphamide) ใหใชไดในกรณทผปวยมขอหามตอการใช

doxorubicin ไดแก เคยไดรบ doxorubicin มากอน หรอ LVEF < 50% หรอมประวตหวใจวาย ขอบงใชการรกษาเสรมมะเรงเตานมระยะแรกดวยการใหยาเจาะจงเซลลมะเรง (Targeted Therapy) ดวยยา Trastuzumab

1. ตองไมเปนผปวยระยะสดทาย (Terminally ill) และ ECOG performance status 0-1 2. ใชเฉพาะกรณผปวยทมมะเรงแพรกระจายไปตอมนาเหลองทรกแรเทานน

3  

3. HER2 by IHC 2+ หรอ 3+ และมการยนยนดวยการตรวจ ISH เชน FISH, DISH เปนผลบวก 4. มการท างานของหวใจ ตรวจโดย 2D echocardiogram หรอ MUGA ได LVEF > 50%

โดยควรตรวจและประเมนการทางานของหวใจระหวางการใหยาเปนระยะๆ ทก 3-6 เดอน 5. อาจพจารณาใชพรอมกบการรกษาเสรมดวยเคมบาบด (กลม Taxane) หรอ ตามหลงการ

รกษาเสรมดวยเคมบาบดครงสดทายไมเกน 3 เดอน แตหามใชพรอมกบยากลม An-thracycline

6. ระยะเวลา ใชยาไมเกน 1 ป 7. ขนาดยาทใช

7.1 loading dose 8 mg./kg IV หลงจากนน 6mg/kg ทก 3 สปดาห หรอ 7.2 loading dose 4 mg./kg IV หลงจากนน ให 2mg/kg ทกสปดาห อาจพจารณาในกรณ

ทให weekly paclitaxel ขอกาหนดในกรณตองหยดยา Trastuzumab

- Symptomatic Heart failure ใหหยดยา และงดใชยาตอไป - เมอมความผดปกตของการทางานของหวใจ (LVEF < 50%) โดยไมมอาการของโรคหวใจ ใหหยดยา

ชวคราว และจะกลบมาใชไดใหมเมอ LVEF > 50 % ภายในเวลา 4-8 สปดาห ขอบงชการให Neoadjuvant chemotherapy

1. ใชในผปวยระยะลกลามเฉพาะท (Locally advanced breast cancer) ไดแกระยะ T3-T4 หรอ N2-N3

2. ในผปวยทผาตดได และตองการรกษาดวยการผาตดแบบ breast conservation โดยมขอบงชตองไดรบ Adjuvant chemotherapy หลงผาตด

ขอบงชการรกษามะเรงเตานมระยะแพรกระจายดวยฮอรโมน

1. ผล ER และ/หรอPR เปนบวก 2. กรณไมทราบผล ER และ PR พจารณาใหเมอ

- ระยะปลอดโรค (Disease –free interval ) นานเกน 2 ป - ตาแหนงของการแพรกระจายชนดทไมทาใหเสยชวตโดยเรว เชน ตอมนาเหลอง,

กระดก, ผวหนง เปนตน - อายมากกวา 50 ปหรออยในวยหมดประจาเดอน - มประวตการตอบสนองตอการรกษาดวยฮอรโมน มากอน

หลกเกณฑการรกษามะเรงเตานมระยะแพรกระจายดวยฮอรโมน 1. ใหครงละ 1 ชนด ไมใหหลายชนดพรอมกน โดยชนดของยาทใชขนกบภาวะประจาเดอน

2

2  

2) อายมากกวา 60 ปหรอหมดประจาเดอนจากผลของการผาตดรงไขทงสองขาง ขอบงชการรกษาเสรมมะเรงเตานมระยะแรกดวยยาเคมบาบด (Adjuvant Chemotherapy)

1. กลม triple negative (ER, PR และ HER2 negative ) ทมขนาดกอน ≥1 เซนตเมตร 2. กล ม HER2 enriched tumor (ER, PR negative แ ล ะ HER2 positive) ท ม ข น าด ก อ น >1

เซนตเมตร 3. กลม ER และ/ หรอ PR positive ทม High risk ไดแก (ขอใดขอหนง)

3.1 ไมมการกระจายไปทตอมนาเหลอง รวมกบ low ER/PR positivity หรอ grade II- III tumor หรอ HER 2 positive หรอ Ki-67 > 14% หรอกอนมะเรงขนาดใหญ >5 เซนตเมตร (อยางใดอยางหนง)

3.2 มการกระจายไปทตอมนาเหลองใตรกแร 1-3ตอม รวมกบ low ER/PR positivity หรอ grade II-III tumor หรอ HER 2 positive หรอ Ki-67 > 14% หรอกอนมะเรงขนาดใหญ >2 เซนตเมตร (อยางใดอยางหนง)

3.3 มการกระจายไปทตอมนาเหลองใตรกแร ≥4 ตอม ขอบงชการรกษาเสรมมะเรงเตานมระยะแรกดวยยาเคมบาบดชด Taxane (Taxane-based adjuvant chemotherapy)

1. ยากลม Taxane ไดแก การให Paclitaxel ในสตรยาท 4 (Doxorubicin + Cyclophospha-mide (AC) ตามดวยPaclitaxel): พจารณาใหในผปวยทไมมการแพรกระจายไปตอมนาเหลอง แตมปจจยเสยงทโรคจะกลบมาสง และกลมทมการกระจายไปทตอมนาเหลองใตรกแร ดงน

1.1 กลมทไมมการแพรกระจายไปตอมนาเหลองแตมปจจยเสยงทโรคจะกลบมาสง ไดแก 1.1.1 Triple negative ทมขนาด > 3 เซนตเมตร และ grade III 1.1.2 HER2 positive ทมขนาด >3 เซนตเมตร and ER/PR negative

1.2 กลมทมการกระจายไปทตอมนาเหลองใตรกแร 1-3 ตอม และม HER2 positive หรอ ER and PR negative

1.3 กลมทมการกระจายไปทตอมนาเหลองใตรกแร >4 ตอม 2. ยาสตร TC (Docetaxel + cyclophosphamide) ใหใชไดในกรณทผปวยมขอหามตอการใช

doxorubicin ไดแก เคยไดรบ doxorubicin มากอน หรอ LVEF < 50% หรอมประวตหวใจวาย ขอบงใชการรกษาเสรมมะเรงเตานมระยะแรกดวยการใหยาเจาะจงเซลลมะเรง (Targeted Therapy) ดวยยา Trastuzumab

1. ตองไมเปนผปวยระยะสดทาย (Terminally ill) และ ECOG performance status 0-1 2. ใชเฉพาะกรณผปวยทมมะเรงแพรกระจายไปตอมนาเหลองทรกแรเทานน

3  

3. HER2 by IHC 2+ หรอ 3+ และมการยนยนดวยการตรวจ ISH เชน FISH, DISH เปนผลบวก 4. มการท างานของหวใจ ตรวจโดย 2D echocardiogram หรอ MUGA ได LVEF > 50%

โดยควรตรวจและประเมนการทางานของหวใจระหวางการใหยาเปนระยะๆ ทก 3-6 เดอน 5. อาจพจารณาใชพรอมกบการรกษาเสรมดวยเคมบาบด (กลม Taxane) หรอ ตามหลงการ

รกษาเสรมดวยเคมบาบดครงสดทายไมเกน 3 เดอน แตหามใชพรอมกบยากลม An-thracycline

6. ระยะเวลา ใชยาไมเกน 1 ป 7. ขนาดยาทใช

7.1 loading dose 8 mg./kg IV หลงจากนน 6mg/kg ทก 3 สปดาห หรอ 7.2 loading dose 4 mg./kg IV หลงจากนน ให 2mg/kg ทกสปดาห อาจพจารณาในกรณ

ทให weekly paclitaxel ขอกาหนดในกรณตองหยดยา Trastuzumab

- Symptomatic Heart failure ใหหยดยา และงดใชยาตอไป - เมอมความผดปกตของการทางานของหวใจ (LVEF < 50%) โดยไมมอาการของโรคหวใจ ใหหยดยา

ชวคราว และจะกลบมาใชไดใหมเมอ LVEF > 50 % ภายในเวลา 4-8 สปดาห ขอบงชการให Neoadjuvant chemotherapy

1. ใชในผปวยระยะลกลามเฉพาะท (Locally advanced breast cancer) ไดแกระยะ T3-T4 หรอ N2-N3

2. ในผปวยทผาตดได และตองการรกษาดวยการผาตดแบบ breast conservation โดยมขอบงชตองไดรบ Adjuvant chemotherapy หลงผาตด

ขอบงชการรกษามะเรงเตานมระยะแพรกระจายดวยฮอรโมน

1. ผล ER และ/หรอPR เปนบวก 2. กรณไมทราบผล ER และ PR พจารณาใหเมอ

- ระยะปลอดโรค (Disease –free interval ) นานเกน 2 ป - ตาแหนงของการแพรกระจายชนดทไมทาใหเสยชวตโดยเรว เชน ตอมนาเหลอง,

กระดก, ผวหนง เปนตน - อายมากกวา 50 ปหรออยในวยหมดประจาเดอน - มประวตการตอบสนองตอการรกษาดวยฮอรโมน มากอน

หลกเกณฑการรกษามะเรงเตานมระยะแพรกระจายดวยฮอรโมน 1. ใหครงละ 1 ชนด ไมใหหลายชนดพรอมกน โดยชนดของยาทใชขนกบภาวะประจาเดอน

3

4  

2. ไมใหพรอมยาเคมบาบด 3. เปลยนชนดฮอรโมนเมอโรคลกลามเทานน 4. ชนดของฮอรโมนทใชขนอยกบวาผปวยเปนวยกอนหมดประจาเดอนหรอวยหลงหมดประจาเดอน

4.1 ผปวยวยกอนหมดประจาเดอน ไดแก ผปวยทยงมหรอประจาเดอนอยหรอประจาเดอนหมดไปตามธรรมชาตไมเกน 1 ป 1) ฮอรโมนตวแรกทควรใช คอ tamoxifen หรอ ovarian ablation (แนะนาใหทาผาตด

Bilateral oophorectomy เปนหลก) 2) ฮอรโมนตวทสองทควรใช คอ ovarian ablation หรอ tamoxifen หรอ progestin

(megestrol acetate) อาจพจารณาการรกษาตอดวย aromatase inhibitor ได หากไมตอบสนองตอการรกษาดงกลาวและหมดประจาเดอนจาก ovarian ablation แลว

4.2 ผปวยวยหลงหมดประจาเดอน 1) ฮอรโมนตวแรกทควรใชคอ Tamoxifen หากยงไมเคยไดยามากอนหรอหยดยาในการ

รกษาหลงผาตดเกน 1 ป หรอ aromatase inhibitor ในกรณทเคยได tamoxifen มาแลวในการรกษาหลงผาตดและหยดยานอยกวา 1 ป หรอมขอหามใช Tamoxifen

2) ฮอรโมนตวทสองทควรใชกรณทโรคลกลามมากขนหลงจากทมการตอบสนองตอtamoxifen ระยะหนง คอ aromatase inhibitor หรอ progestin (megestrol ac-etate)

ขอบงชการรกษามะเรงเตานมระยะแพรกระจายดวยยาเคมบาบด 1. ผปวยทมผล Hormone receptor (ER และ PR) เปนลบ (Endocrine non-responsive) 2. ผปวยทโรคลกลามหรอดอตอการรกษาดวยฮอรโมน 3. ผปวยทโรคแพรกระจายอยางรวดเรวและอาจมอนตรายถงชวต

ขอบงชการใชสตรยา ตามลาดบ ยกเวนมขอหามการใชยา (แตละสตรใหไดไมเกน 6 รอบตอครง) ลาดบท 1 Classical CMF, FAC, AC

1. ผปวยไมเคยไดรบ Adjuvant chemotherapy หลงผาตด 2. ผปวยเคยไดรบ Adjuvant chemotherapy หลงผาตดนานเกน 2 ป ยกเวนกรณ Anthracycline-

containing regimen แนะนาใหใชยาเคมบาบดชดใหมแทน

ลาดบท 2 และ 3 2.1 Taxane group (paclitaxel หรอ docetaxel) กรณไดยา FAC, AC (Anthracycline-containing

regimen) เปนสตรแรกหรอมขอหามในการใช Anthracycline-containing regimen ใหเรมจาก paclitaxel (ลาดบท 2) กอนและเมอ progress สามารถใช docetaxel ได(กรณ ไมมขอหาม) (ลาดบท3)

2.2 FAC, AC กรณไดยาCMFเปนยาสตรแรก และเมอ progress สามารถใช Taxane group ตาม 2.1 5 

 

ได ลาดบท 4 Capecitabine พจารณาใหในกรณทได Taxane มากอนหรอมขอหามในการใช taxane

(ใหไดไมเกน 8 รอบตอครง) ลาดบท 5 CMF พจารณาใหในกรณทไมเคยไดรบ CMF มากอน

หมายเหต ในการใหยาภาพรวมถาโรคกาเรบขนใหมหลงหยดยา ตงแต 6 เดอนขนไป ในกรณทเคยมการตอบสนองด (PR, SD) ระหวางใหยา อาจพจารณาใหยาสตรเดมทเคยตอบสนองดนนๆ ไดอก 1 ครง ยกเวน Anthracycline-containing regimen ขอบงชการใชรงสรกษาในผปวยมะเรงเตานม

1. Post mastectomy Radiotherapy 1.1 Four or more positive axillary lymph nodes 1.2 T3, T4 1.3 Positive or closed (<1 mm) surgical margin 1.4 อาจพจารณาใหในกลม 1-3 positive axillary nodes โดยเฉพาะถามปจจยเสยงขอใดขอหนง

ไดแก Young age, Premenopausal status, Tumor > 2 cm, Nodal extracapsular ex-tension, LVSI, Grade III, Hormonal receptors negative, Inadequate axillary lymph node surgery (SLN+ แตไมไดทา axillary lymph node dissection) , Her2 positive

2. Conservative Breast Therapy 3-4 Invasive ductal carcinoma ใหหลงผาตดแบบ breast conserving surgery (BCS)

4-8 สปดาห ในกรณไมไดใหยาเคมบาบด แตถาใหยาเคมบาบดดวย ใหเรมฉายแสงหลงยาเคมบาบดครบแลว 3-4 สปดาห

2.2 อาจไมพจารณาฉายแสง ใน Invasive cancer : อาย 70 ปขนไป, T1N0 tumor, hormone receptor positive และได endocrine therapy

2.3 Ductal Carcinoma in Situ อาจจะพจารณาไมให adjuvant radiation ในผปวยมความเสยงในการเกด local recurrence นอยในกรณตอไปน (ทกขอ) - DCIS: lesion ขนาดไมเกน 2.5 cms, คลากอนไมได ตรวจพบจาก mammogram, low to intermediate nuclear grade, free margin > 3 mm

3. Inoperable tumor but without distant metastasis 4. Palliative Radiation Therapy

พจารณาใหเพอบรรเทาความปวด เลอดออกหรอเปนแผล การกดเบยดเนอเยอปกต การอดกนอวยวะทเปนทอกลวง การกดทบไขสนหลง การอดตนหลอดเลอดดาใหญ ทเกดจากกอนมะเรง โดยตองคานงถงผลการรกษา ผลขางเคยงของการรกษาสภาพรางกาย การพยากรณ

4

4  

2. ไมใหพรอมยาเคมบาบด 3. เปลยนชนดฮอรโมนเมอโรคลกลามเทานน 4. ชนดของฮอรโมนทใชขนอยกบวาผปวยเปนวยกอนหมดประจาเดอนหรอวยหลงหมดประจาเดอน

4.1 ผปวยวยกอนหมดประจาเดอน ไดแก ผปวยทยงมหรอประจาเดอนอยหรอประจาเดอนหมดไปตามธรรมชาตไมเกน 1 ป 1) ฮอรโมนตวแรกทควรใช คอ tamoxifen หรอ ovarian ablation (แนะนาใหทาผาตด

Bilateral oophorectomy เปนหลก) 2) ฮอรโมนตวทสองทควรใช คอ ovarian ablation หรอ tamoxifen หรอ progestin

(megestrol acetate) อาจพจารณาการรกษาตอดวย aromatase inhibitor ได หากไมตอบสนองตอการรกษาดงกลาวและหมดประจาเดอนจาก ovarian ablation แลว

4.2 ผปวยวยหลงหมดประจาเดอน 1) ฮอรโมนตวแรกทควรใชคอ Tamoxifen หากยงไมเคยไดยามากอนหรอหยดยาในการ

รกษาหลงผาตดเกน 1 ป หรอ aromatase inhibitor ในกรณทเคยได tamoxifen มาแลวในการรกษาหลงผาตดและหยดยานอยกวา 1 ป หรอมขอหามใช Tamoxifen

2) ฮอรโมนตวทสองทควรใชกรณทโรคลกลามมากขนหลงจากทมการตอบสนองตอtamoxifen ระยะหนง คอ aromatase inhibitor หรอ progestin (megestrol ac-etate)

ขอบงชการรกษามะเรงเตานมระยะแพรกระจายดวยยาเคมบาบด 1. ผปวยทมผล Hormone receptor (ER และ PR) เปนลบ (Endocrine non-responsive) 2. ผปวยทโรคลกลามหรอดอตอการรกษาดวยฮอรโมน 3. ผปวยทโรคแพรกระจายอยางรวดเรวและอาจมอนตรายถงชวต

ขอบงชการใชสตรยา ตามลาดบ ยกเวนมขอหามการใชยา (แตละสตรใหไดไมเกน 6 รอบตอครง) ลาดบท 1 Classical CMF, FAC, AC

1. ผปวยไมเคยไดรบ Adjuvant chemotherapy หลงผาตด 2. ผปวยเคยไดรบ Adjuvant chemotherapy หลงผาตดนานเกน 2 ป ยกเวนกรณ Anthracycline-

containing regimen แนะนาใหใชยาเคมบาบดชดใหมแทน

ลาดบท 2 และ 3 2.1 Taxane group (paclitaxel หรอ docetaxel) กรณไดยา FAC, AC (Anthracycline-containing

regimen) เปนสตรแรกหรอมขอหามในการใช Anthracycline-containing regimen ใหเรมจาก paclitaxel (ลาดบท 2) กอนและเมอ progress สามารถใช docetaxel ได(กรณ ไมมขอหาม) (ลาดบท3)

2.2 FAC, AC กรณไดยาCMFเปนยาสตรแรก และเมอ progress สามารถใช Taxane group ตาม 2.1 5 

 

ได ลาดบท 4 Capecitabine พจารณาใหในกรณทได Taxane มากอนหรอมขอหามในการใช taxane

(ใหไดไมเกน 8 รอบตอครง) ลาดบท 5 CMF พจารณาใหในกรณทไมเคยไดรบ CMF มากอน

หมายเหต ในการใหยาภาพรวมถาโรคกาเรบขนใหมหลงหยดยา ตงแต 6 เดอนขนไป ในกรณทเคยมการตอบสนองด (PR, SD) ระหวางใหยา อาจพจารณาใหยาสตรเดมทเคยตอบสนองดนนๆ ไดอก 1 ครง ยกเวน Anthracycline-containing regimen ขอบงชการใชรงสรกษาในผปวยมะเรงเตานม

1. Post mastectomy Radiotherapy 1.1 Four or more positive axillary lymph nodes 1.2 T3, T4 1.3 Positive or closed (<1 mm) surgical margin 1.4 อาจพจารณาใหในกลม 1-3 positive axillary nodes โดยเฉพาะถามปจจยเสยงขอใดขอหนง

ไดแก Young age, Premenopausal status, Tumor > 2 cm, Nodal extracapsular ex-tension, LVSI, Grade III, Hormonal receptors negative, Inadequate axillary lymph node surgery (SLN+ แตไมไดทา axillary lymph node dissection) , Her2 positive

2. Conservative Breast Therapy 3-4 Invasive ductal carcinoma ใหหลงผาตดแบบ breast conserving surgery (BCS)

4-8 สปดาห ในกรณไมไดใหยาเคมบาบด แตถาใหยาเคมบาบดดวย ใหเรมฉายแสงหลงยาเคมบาบดครบแลว 3-4 สปดาห

2.2 อาจไมพจารณาฉายแสง ใน Invasive cancer : อาย 70 ปขนไป, T1N0 tumor, hormone receptor positive และได endocrine therapy

2.3 Ductal Carcinoma in Situ อาจจะพจารณาไมให adjuvant radiation ในผปวยมความเสยงในการเกด local recurrence นอยในกรณตอไปน (ทกขอ) - DCIS: lesion ขนาดไมเกน 2.5 cms, คลากอนไมได ตรวจพบจาก mammogram, low to intermediate nuclear grade, free margin > 3 mm

3. Inoperable tumor but without distant metastasis 4. Palliative Radiation Therapy

พจารณาใหเพอบรรเทาความปวด เลอดออกหรอเปนแผล การกดเบยดเนอเยอปกต การอดกนอวยวะทเปนทอกลวง การกดทบไขสนหลง การอดตนหลอดเลอดดาใหญ ทเกดจากกอนมะเรง โดยตองคานงถงผลการรกษา ผลขางเคยงของการรกษาสภาพรางกาย การพยากรณ

5

6  

โรค และความสะดวกในการเดนทางมารกษาของผปวย ทงนแพทยควรเปนผใหขอมลดงกลาวอยางเพยงพอเพอใหผปวยและครอบครว สามารถตดสนใจไดเอง ซงอาจจะใช External beam radiotherapy หรอ Brachy therapy กได

โดยพจารณาใหการรกษาดวยรงสตอไปนในกรณ 4.1 Palliative radiotherapy สาหรบ unresectable primary tumor 4.2 Palliative radiotherapy สาหรบ distant metastatic sites เชน bone, brain, spine, lymph nodes, soft tissue และอนๆ

5. Locoregional Recurrence Breast Cancer 6. Ovarian Castration สาหรบ Metastatic disease ทเปน premenopause, hormone recep-tor positive อาจจะพจารณาทา ovarian castration โดยการฉายรงสในกรณทไมสามารถทาผาตด

……………………………………………………………………………..

6

7  

Proto

col เพ

อประ

กอบก

ารขอ

รบคา

ใชจา

ยเพอบ

รการ

สาธา

รณสข

ในระ

บบหล

กประ

กนสข

ภาพแ

หงชา

ต ปงบ

ประม

าณ 25

61

Proto

col 1

ขนาด

และส

ตรขอ

งเคมบ

าบดท

ใชรก

ษาผป

วยมะ

เรงเตา

นมระ

ยะแร

ก ลา

ดบท

สตร

ความ

ถ ตว

ยา

ขนาด

และว

ธใช

Dose

(m

g/m2 /d

ay)

Day

Cycle

จา

นวนใ

ชรวม

(m

g/m2 )

1

CMF (

prefer

ably

oral r

egim

en)

q 28 d

ays

cyclo

phop

hami

de

100 m

g/m2 /d

ay PO

day

1-14

100

14

6 8,4

00

Meth

otrex

ate

40 m

g/m2 IV

day1

, 8

40

2 6

480

5-fluo

rourac

il 60

0 mg/m

2 IV da

y1, 8

60

0 2

6 7,2

00

2 AC

q 2

1 day

s Do

xorub

icin

60 m

g/m2 IV

day1

60

1

4 24

0 cy

cloph

osph

amide

60

0 mg/m

2 IV da

y1

600

1 4

2,400

3

FAC (

CAF)

q 21 d

ays

cyclo

phos

pham

ide

500 m

g/m2 IV

day1

50

0 1

6 3,0

00

Doxo

rubicin

50

mg/m

2 IV da

y1

50

1 6

300

5-fluo

rourac

il 50

0 mg/m

2 IV da

y1

500

1 6

3,000

4

AC fo

llowe

d by

pacli

taxel

as de

-scr

ibed

q 21 d

ays

Doxo

rubicin

60

mg/m

2 IV da

y1

60

1 4

240

cyclo

phos

pham

ide

600 m

g/m2 IV

day1

60

0 1

4 2,4

00

follow

ed by

pacli

taxel

175 m

g/m2 IV

day1

17

5 1

4 70

0 q 2

1 day

s Do

xorub

icin

60 m

g/m2 IV

day1

60

1

4 24

0 cy

cloph

osph

amide

60

0 mg/m

2 IV da

y1

600

1 4

2,400

q 7

days

follow

ed by

pacli

taxel

80 m

g/m2 IV

day1

80

1

12

960

5 TC

*

q 21 d

ays

Doce

taxel

75 m

g/m2 IV

day1

75

1

4 30

0 cy

cloph

osph

amide

60

0 mg/m

2 IV da

y1

600

1 4

2,400

6  

โรค และความสะดวกในการเดนทางมารกษาของผปวย ทงนแพทยควรเปนผใหขอมลดงกลาวอยางเพยงพอเพอใหผปวยและครอบครว สามารถตดสนใจไดเอง ซงอาจจะใช External beam radiotherapy หรอ Brachy therapy กได

โดยพจารณาใหการรกษาดวยรงสตอไปนในกรณ 4.1 Palliative radiotherapy สาหรบ unresectable primary tumor 4.2 Palliative radiotherapy สาหรบ distant metastatic sites เชน bone, brain, spine, lymph nodes, soft tissue และอนๆ

5. Locoregional Recurrence Breast Cancer 6. Ovarian Castration สาหรบ Metastatic disease ทเปน premenopause, hormone recep-tor positive อาจจะพจารณาทา ovarian castration โดยการฉายรงสในกรณทไมสามารถทาผาตด

……………………………………………………………………………..

7

7  

Proto

col เพ

อประ

กอบก

ารขอ

รบคา

ใชจา

ยเพอบ

รการ

สาธา

รณสข

ในระ

บบหล

กประ

กนสข

ภาพแ

หงชา

ต ปงบ

ประม

าณ 25

61

Proto

col 1

ขนาด

และส

ตรขอ

งเคมบ

าบดท

ใชรก

ษาผป

วยมะ

เรงเตา

นมระ

ยะแร

ก ลา

ดบท

สตร

ความ

ถ ตว

ยา

ขนาด

และว

ธใช

Dose

(m

g/m2 /d

ay)

Day

Cycle

จา

นวนใ

ชรวม

(m

g/m2 )

1

CMF (

prefer

ably

oral r

egim

en)

q 28 d

ays

cyclo

phop

hami

de

100 m

g/m2 /d

ay PO

day

1-14

100

14

6 8,4

00

Meth

otrex

ate

40 m

g/m2 IV

day1

, 8

40

2 6

480

5-fluo

rourac

il 60

0 mg/m

2 IV da

y1, 8

60

0 2

6 7,2

00

2 AC

q 2

1 day

s Do

xorub

icin

60 m

g/m2 IV

day1

60

1

4 24

0 cy

cloph

osph

amide

60

0 mg/m

2 IV da

y1

600

1 4

2,400

3

FAC (

CAF)

q 21 d

ays

cyclo

phos

pham

ide

500 m

g/m2 IV

day1

50

0 1

6 3,0

00

Doxo

rubicin

50

mg/m

2 IV da

y1

50

1 6

300

5-fluo

rourac

il 50

0 mg/m

2 IV da

y1

500

1 6

3,000

4

AC fo

llowe

d by

pacli

taxel

as de

-scr

ibed

q 21 d

ays

Doxo

rubicin

60

mg/m

2 IV da

y1

60

1 4

240

cyclo

phos

pham

ide

600 m

g/m2 IV

day1

60

0 1

4 2,4

00

follow

ed by

pacli

taxel

175 m

g/m2 IV

day1

17

5 1

4 70

0 q 2

1 day

s Do

xorub

icin

60 m

g/m2 IV

day1

60

1

4 24

0 cy

cloph

osph

amide

60

0 mg/m

2 IV da

y1

600

1 4

2,400

q 7

days

follow

ed by

pacli

taxel

80 m

g/m2 IV

day1

80

1

12

960

5 TC

*

q 21 d

ays

Doce

taxel

75 m

g/m2 IV

day1

75

1

4 30

0 cy

cloph

osph

amide

60

0 mg/m

2 IV da

y1

600

1 4

2,400

9  Pro

toco

l 2 ขน

าดแล

ะสตร

ของเค

มบาบ

ดทใช

รกษา

ผปวย

มะเรง

เตานม

ระยะ

แพรก

ระจา

ย ลา

ดบ ท สต

ร คว

ามถ

ตวยา

ขน

าดแล

ะวธใช

Do

se

(mg/m

2 /day

)Da

y Cy

cle

จานว

นใช

รวม

(mg/m

2 )

1 CM

F q 2

8 day

s cy

cloph

osph

amide

10

0 mg/m

2 /day

PO da

y 1-

14

100

14

6 8,4

00

Metho

trexa

te 40

mg/m

2 IV da

y1, 8

40

26

480

5-FU

600 m

g/m2 IV

day1

, 8

600

2 6

7,200

2

FAC (

CAF)

q 21 d

ays

5-FU

500 m

g/m2 IV

50

0 1

6 3,0

00

Doxo

rubicin

50

mg/m

2 IV

50

1 6

300

cyclo

phos

pham

ide

500 m

g/m2 IV

50

0 1

6 3,0

00

3 AC

q 2

1 day

s Do

xorub

icin

60 m

g/m2 IV

60

1

6 36

0 cy

cloph

osph

amide

60

0 mg/m

2 IV

600

1 6

3,600

4

Pacli

taxel

q 21

days

Pacli

taxel

175 m

g/m2 IV

over

3 hou

rs 17

5 1

6 1,0

50

5 Do

cetax

el q 2

1 day

s Do

cetax

el 75

-100 m

g/m2 IV

over

1 h

ours

75-10

0 1

6 45

0-600

6 Ca

pecit

abine

q

21 da

ys Ca

pecit

abine

1,0

00-1,

250 m

g/m2 P

O bid

pc

day1

-14

2,000

-2,50

0 14

8

240,0

00-

280,0

00

8

8  ลา

ดบท

สตร

ความ

ถ ตว

ยา

ขนาด

และว

ธใช

Dose

(m

g/m2 /d

ay)

Day

Cycle

จา

นวนใ

ชรวม

(m

g/m2 )

6

Trastu

zuma

b**

q 21 d

ays

Tra

stuzu

mab

loadin

g dos

e 8 m

g/kg I

V หล

งจาก

นน 6

mg/kg

8 m

g/kg I

V หลง

จาก

นน 6

mg/kg

1 1

1 17

8 mg/k

g 10

2 mg/k

g (1

ป) We

ekly

Trastu

zuma

b loa

ding d

ose 4

mg/k

g IV

หลงจ

ากนน

ให 2

mg/kg

4 m

g/kg I

V หลง

จาก

นนให

2 mg

/kg

1 1 1 51

4 m

g/kg

102 m

g/kg

(1 ป)

We

ekly

x 12

Tra

stuzu

mab

loadin

g dos

e 4 m

g/kg I

Vหล

งจาก

นนให

2 mg

/kg

4 mg/k

g IV ห

ลงจา

กนน

ให 2

mg/kg

1

1 11

4 mg/k

g 22

mg/k

g 78

mg/k

g

Then

q 3

wk x

13

6 mg/k

g IV q

3 wk

6 m

g/kg I

V 1

13

กา

รใหยา

เคมบา

บดระ

ยะแร

กเลอก

สตรใด

ขนอย

กบภา

วะผป

วยแล

ะดลย

พนจข

องแพ

ทยผร

กษา

* สตร

TC สา

หรบผ

ปวยม

ขอหา

มในก

ารใช

Doxo

rubicin

ไดแก

เคยได

รบ do

xorub

icin มา

กอน

หรอ L

VEF <

50%

หรอม

ประว

ตหวใจ

วายเท

านน

**

เปนก

ารให

ยาเจา

ะจงเซ

ลลมะ

เรง(Ta

rgeted

Thera

pies)

โดยระ

ยะเวล

าใชยา

ไมเกน

1 ปใ

นกรณ

เกด Sy

mpto

matic

Hea

rt fai

lure ใ

หหยด

ยา แล

ะงดใ

ชยา ห

รอกร

ณ

เมอมค

วามผ

ดปกต

ของก

ารทา

งานขอ

งหวใจ

(LVE

F<50

%) โด

ยไมมอ

าการ

ของโร

คหวใจ

ใหหย

ดยา แ

ละจะ

กลบม

าใชให

มไดเม

อ LVE

F>50

% ภ

ายใน

เวลา 4

-8 สป

ดาห

9  Pro

toco

l 2 ขน

าดแล

ะสตร

ของเค

มบาบ

ดทใช

รกษา

ผปวย

มะเรง

เตานม

ระยะ

แพรก

ระจา

ย ลา

ดบ ท สต

ร คว

ามถ

ตวยา

ขน

าดแล

ะวธใช

Do

se

(mg/m

2 /day

)Da

y Cy

cle

จานว

นใช

รวม

(mg/m

2 )

1 CM

F q 2

8 day

s cy

cloph

osph

amide

10

0 mg/m

2 /day

PO da

y 1-

14

100

14

6 8,4

00

Metho

trexa

te 40

mg/m

2 IV da

y1, 8

40

26

480

5-FU

600 m

g/m2 IV

day1

, 8

600

2 6

7,200

2

FAC (

CAF)

q 21 d

ays

5-FU

500 m

g/m2 IV

50

0 1

6 3,0

00

Doxo

rubicin

50

mg/m

2 IV

50

1 6

300

cyclo

phos

pham

ide

500 m

g/m2 IV

50

0 1

6 3,0

00

3 AC

q 2

1 day

s Do

xorub

icin

60 m

g/m2 IV

60

1

6 36

0 cy

cloph

osph

amide

60

0 mg/m

2 IV

600

1 6

3,600

4

Pacli

taxel

q 21

days

Pacli

taxel

175 m

g/m2 IV

over

3 hou

rs 17

5 1

6 1,0

50

5 Do

cetax

el q 2

1 day

s Do

cetax

el 75

-100 m

g/m2 IV

over

1 h

ours

75-10

0 1

6 45

0-600

6 Ca

pecit

abine

q

21 da

ys Ca

pecit

abine

1,0

00-1,

250 m

g/m2 P

O bid

pc

day1

-14

2,000

-2,50

0 14

8

240,0

00-

280,0

00

9

10 

 การให

ยาตา

มลาด

บ (ยก

เวนมข

อหาม

ในกา

รใชยา

) 1.

สตร 1

หรอ

2 หร

อ 3

6 ครง

2. หา

ก prog

ress ใ

หสตร

4

6 ค

รง 3.

หาก p

rogres

s ใหส

ตร 5

6 ครง

4. หา

ก prog

ress ใ

หสตร

6

8 ค

รง 5.

หาก p

rogres

s ให

CMF ใ

นกรณ

ไมเคย

ไดมา

กอน

11 

 Proto

col 3

ชนดแ

ละขน

าดขอ

งฮอร

โมนร

กษาผ

ปวยม

ะเรงเต

านมร

ะยะแ

รก

ลา

ดบท

กลมฮ

อรโม

น ขน

าดแล

ะวธใช

Do

se(m

g/day

) Da

y จา

นวนท

ใชรว

ม(mg

)****

1 An

tiestr

ogen

: Ta

moxif

en*

20 m

g/day

per o

ral

20

1,825

36

,500

2 Ar

omata

se in

hibito

rs (A

I)**,*

**:

Letro

zole

2.5 m

g/day

per o

ral

2.5

1,825

4,5

62.5

* สา

หรบ

Tamo

xifen

ระยะ

เวลาท

ใหฮอ

รโมน

5-10 ป

(ในก

รณทม

การแ

พรกร

ะจาย

ไปใน

ตอมน

าเหลอ

ง ให

10 ป

) **

ใน

ผปวย

ทหมด

ประจ

าเดอน

หากจ

าเปนต

องใช

AI แน

ะนาให

แบบ

sequ

entia

l คอใ

ห AI

2 ปต

อดวย

tamo

xifen

3 ป

หรอ t

amox

ifen 3

ปตอ

ดวย A

I 2 ป

***

ใน

ผปวย

ทมปร

ะจาเด

อนทเ

ปนกล

มเสย

งสงท

โรคจ

ะกลบ

มา ได

แก ก

ลมทม

การแ

พรกร

ะจาย

ไปตอ

มนาเห

ลองแ

ลวกล

ายเป

นผปว

ยหมด

ประจ

าเดอน

หลงให

Tamo

xifen

ครบ

5 ป อา

จพจา

รณาให

AI ตอ

ระยะ

เวลาไม

เกน 5

ป (กร

ณทไม

เคยได

AI มา

กอน)

***

* กา

รจาย

ยาคร

งละไม

เกน 3

เดอนใ

น 2 ป

แรก ห

ลงจา

กนนจ

ายยา

ครงล

ะไมเกน

6 เดอ

น

10

11 

 Proto

col 3

ชนดแ

ละขน

าดขอ

งฮอร

โมนร

กษาผ

ปวยม

ะเรงเต

านมร

ะยะแ

รก

ลา

ดบท

กลมฮ

อรโม

น ขน

าดแล

ะวธใช

Do

se(m

g/day

) Da

y จา

นวนท

ใชรว

ม(mg

)****

1 An

tiestr

ogen

: Ta

moxif

en*

20 m

g/day

per o

ral

20

1,825

36

,500

2 Ar

omata

se in

hibito

rs (A

I)**,*

**:

Letro

zole

2.5 m

g/day

per o

ral

2.5

1,825

4,5

62.5

* สา

หรบ

Tamo

xifen

ระยะ

เวลาท

ใหฮอ

รโมน

5-10 ป

(ในก

รณทม

การแ

พรกร

ะจาย

ไปใน

ตอมน

าเหลอ

ง ให

10 ป

) **

ใน

ผปวย

ทหมด

ประจ

าเดอน

หากจ

าเปนต

องใช

AI แน

ะนาให

แบบ

sequ

entia

l คอใ

ห AI

2 ปต

อดวย

tamo

xifen

3 ป

หรอ t

amox

ifen 3

ปตอ

ดวย A

I 2 ป

***

ใน

ผปวย

ทมปร

ะจาเด

อนทเ

ปนกล

มเสย

งสงท

โรคจ

ะกลบ

มา ได

แก ก

ลมทม

การแ

พรกร

ะจาย

ไปตอ

มนาเห

ลองแ

ลวกล

ายเป

นผปว

ยหมด

ประจ

าเดอน

หลงให

Tamo

xifen

ครบ

5 ป อา

จพจา

รณาให

AI ตอ

ระยะ

เวลาไม

เกน 5

ป (กร

ณทไม

เคยได

AI มา

กอน)

***

* กา

รจาย

ยาคร

งละไม

เกน 3

เดอนใ

น 2 ป

แรก ห

ลงจา

กนนจ

ายยา

ครงล

ะไมเกน

6 เดอ

น

11

12 

 Proto

col 4

ชนด

และข

นาดข

องฮอ

รโมนร

กษาม

ะเรงเต

านม ร

ะยะแ

พรกร

ะจาย

ลาดบ

ท

กล

มฮอร

โมน

ขนาด

และว

ธใช

Dose

(m

g/day

) จา

นวนท

ใชรว

ม (m

g/visit

)*

1 An

tiestr

ogen

: Ta

moxif

en

20 m

g/day

per o

ral

20

Maxim

um <1

,800 m

g/visit

(<9

0 day

s/visit

) 2

Selec

tive a

roma

tase i

nhibi

tors:

Le

trozo

le

2.5 m

g/day

per o

ral

2.5

Maxim

um <

225 m

g/visit

(<9

0 day

s/visit

) 3

Proge

stin:

Mege

strol

aceta

te

160 m

g/day

per o

ral

160

Maxim

um <

14,40

0 mg/v

isit

(<90 d

ays/v

isit)

ระยะ

เวลาท

ใหฮอ

รโมนจ

นกวา

โรคกา

เรบ

* การ

จายย

าครงล

ะไมเกน

3 เดอ

น

13  

บทท 2 แนวทางการรกษาผปวยโรคมะเรงปากมดลก

ในระบบหลกประกนสขภาพแหงชาต ปงบประมาณ 2561

ความเจรญกาวหนาดานเทคโนโลยทางการแพทยในปจจบนทาใหเกดนวตกรรมทางการรกษาพยาบาล ผปวยโรคมะเรงอยางตอเนอง สานกงานหลกประกนสขภาพแหงชาตจงทบทวนการจายชดเชยคาบรการกรณ คาใชจายสงสาหรบการรกษาผปวยโรคมะเรงปากมดลก โดยกาหนด Protocol เพอการเบกจายตามแนวทาง การรกษาของสานกงานหลกประกนสขภาพแหงชาตฉบบลาสด และผานการพจารณาโดยความรวมมอ ของผเชยวชาญสาขาทเกยวของ แนวทางการรกษาฯ นเรยบเรยงขนโดยไดอาศยขอมลทางวชาการเชงประจกษ (evidence-based) จากรายงานการรกษาผปวยโรคมะเรงปากมดลกซงสวนใหญมพยาธวทยาเปน squamous cell carcinoma, adenosquamous carcinoma และ adenocarcinoma โดยไดคานงถงความเหมาะสมทจะนามาปฏบต ในประเทศไทย แนวทางการรกษาในเอกสารนไมไดรวมถงการรกษาผปวยทไดรบการวนจฉยวาเปนโรคมะเรงปากมดลกตามหลงการผาตดมดลกโดยขอบงชอน (incidental cervical cancer) และไมรวมการดแลรกษาผปวยโรคมะเรงปากมดลกระหวางตงครรภ

หมายเหต : แนวทางการรกษาฯ นใชการแบงระยะของมะเรงปากมดลกตาม International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO), 2009 (ตารางท1) และ คาแนะนาอยทระดบ 2A นอกจากจะระบระดบอนไวในวงเลบ

การรกษาผปวยโรคมะเรงปากมดลก การรกษาปฐมภม (Primary treatment) 1. มะเรงปากมดลก FIGO Stage IA1 (ไดการวนจฉยจาก cervical conization with negative margins and negative endocervical curettage, ECC)

1.1 ในกรณทผปวยไมตองการมบตร 1.1.1 ในกรณทไมม lymphovascular space involvement (LVSI) พจารณาทาผาตด extrafascial

hysterectomy (abdominal, vaginal หรอ laparoscopic) หรอ พจารณาให Observe ไดเ ชนเดยวกบในกรณทผ ปวยมสภาพรางกายทไมสามารถรบการผาตดได (medically inoperable)

1.1.2 ในกรณทพบม LVSI อาจพจารณาทาผาตด modified radical hysterectomy (type 2)## รวมกบเลาะตอมนาเหลองบรเวณองเชงกราน +สมตด (sampling) ตอมนาเหลองบรเวณ para-aortic* (ระดบท 2B) หรอพจารณาใหรงสรกษา (Pelvic RT + brachytherapy)

1.2 ในกรณทผปวยยงตองการมบตร 1.2.1 ในกรณทไมม LVSI พจารณาให Observe ได

12

13  

บทท 2 แนวทางการรกษาผปวยโรคมะเรงปากมดลก

ในระบบหลกประกนสขภาพแหงชาต ปงบประมาณ 2561

ความเจรญกาวหนาดานเทคโนโลยทางการแพทยในปจจบนทาใหเกดนวตกรรมทางการรกษาพยาบาล ผปวยโรคมะเรงอยางตอเนอง สานกงานหลกประกนสขภาพแหงชาตจงทบทวนการจายชดเชยคาบรการกรณ คาใชจายสงสาหรบการรกษาผปวยโรคมะเรงปากมดลก โดยกาหนด Protocol เพอการเบกจายตามแนวทาง การรกษาของสานกงานหลกประกนสขภาพแหงชาตฉบบลาสด และผานการพจารณาโดยความรวมมอ ของผเชยวชาญสาขาทเกยวของ แนวทางการรกษาฯ นเรยบเรยงขนโดยไดอาศยขอมลทางวชาการเชงประจกษ (evidence-based) จากรายงานการรกษาผปวยโรคมะเรงปากมดลกซงสวนใหญมพยาธวทยาเปน squamous cell carcinoma, adenosquamous carcinoma และ adenocarcinoma โดยไดคานงถงความเหมาะสมทจะนามาปฏบต ในประเทศไทย แนวทางการรกษาในเอกสารนไมไดรวมถงการรกษาผปวยทไดรบการวนจฉยวาเปนโรคมะเรงปากมดลกตามหลงการผาตดมดลกโดยขอบงชอน (incidental cervical cancer) และไมรวมการดแลรกษาผปวยโรคมะเรงปากมดลกระหวางตงครรภ

หมายเหต : แนวทางการรกษาฯ นใชการแบงระยะของมะเรงปากมดลกตาม International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO), 2009 (ตารางท1) และ คาแนะนาอยทระดบ 2A นอกจากจะระบระดบอนไวในวงเลบ

การรกษาผปวยโรคมะเรงปากมดลก การรกษาปฐมภม (Primary treatment) 1. มะเรงปากมดลก FIGO Stage IA1 (ไดการวนจฉยจาก cervical conization with negative margins and negative endocervical curettage, ECC)

1.1 ในกรณทผปวยไมตองการมบตร 1.1.1 ในกรณทไมม lymphovascular space involvement (LVSI) พจารณาทาผาตด extrafascial

hysterectomy (abdominal, vaginal หรอ laparoscopic) หรอ พจารณาให Observe ไดเ ชนเดยวกบในกรณทผ ปวยมสภาพรางกายทไมสามารถรบการผาตดได (medically inoperable)

1.1.2 ในกรณทพบม LVSI อาจพจารณาทาผาตด modified radical hysterectomy (type 2)## รวมกบเลาะตอมนาเหลองบรเวณองเชงกราน +สมตด (sampling) ตอมนาเหลองบรเวณ para-aortic* (ระดบท 2B) หรอพจารณาใหรงสรกษา (Pelvic RT + brachytherapy)

1.2 ในกรณทผปวยยงตองการมบตร 1.2.1 ในกรณทไมม LVSI พจารณาให Observe ได

13

14  

1.2.2 ในกรณทพบม LVSI อาจพจารณาทาผาตด simple trachelectomy รวมกบเลาะตอมนาเหลอง บรเวณองเชงกราน* (ระดบท 2B)

หมายเหต * หลงผาตดในรายทพบม positive pelvic nodes และ/หรอ positive surgical margin และ/หรอ

positive parametrium ใหรกษาเพมเตมดวยรงสรวมกบยาเคมบาบด(concurrent platinum-based chemotherapy, cisplatin- containing preferred) + vaginal brachytherapy

* หลงผ า ตดในรายทพบม positive para-aortic nodes ให พจารณาทา computed tomography (CT scan) ทรวงอก ถาผล CT scan negative ใหรงสรกษา pelvic + para-aortic RT + brachytherapy แนะนาใหยาเคมบาบดรวมดวย ถาผล CT scan positive ใหยาเคมบาบดและ/หรอรงสรกษา

2. มะเรงปากมดลก FIGO Stage IA2

2.1 พจารณาทาผาตด modified radical hysterectomy (type 2)## รวมกบเลาะตอมนาเหลองบรเวณองเชงกราน+สมตด (sampling) ตอมนาเหลองบรเวณ para-aortic* (ระดบท 2B) หรอ

2.2 พจารณาใหรงสรกษา (Pelvic RT + brachytherapy) 2.3 ในกรณทผปวยยงตองการมบตรอาจพจารณาทาผาตด radical trachelectomy รวมกบเลาะตอม

นาเหลองบรเวณองเชงกราน* (ระดบท 2B) หมายเหต

* หลงผาตดในรายทพบม positive pelvic nodes และ/หรอ positive surgical margin และ/หรอ positive parametrium ใหรกษาเพมเตมดวยรงสรกษารวมกบยาเคมบาบด (concurrent platinum-based chemotherapy, cisplatin- containing preferred) + vaginal brachytherapy

* หลงผาตดในรายทพบม positive para-aortic nodes ใหพจารณาทา computed tomography (CT scan) ทรวงอก ถาผล CT scan negative ใหรงสรกษา pelvic + para-aortic RT + brachytherapy แนะนาใหยาเคมบาบดรวมดวย ถาผล CT scan positive ใหยาเคมบาบดและ/หรอรงสรกษา

3. มะเรงปากมดลก FIGO Stage IB1, IIA1 (< 4 เซนตเมตร)

3.1 พจารณาทาผาตด radical hysterectomy (type 3)## รวมกบเลาะตอมนาเหลองบรเวณองเชงกราน + สมตด (sampling) ตอมนาเหลองบรเวณ para-aortic * (ระดบท 1) หรอ

3.2 ใหรงสรกษา pelvic radiation + brachytherapy ประมาณ 6-8 สปดาห + concurrent platinum-based chemotherapy (cisplatin-containing preferred)

3.3 ในกรณทผปวยยงตองการมบตร และพยาธวทยาเปน squamous cell carcinoma, Stage IB1, ขนาด tumor < 2 เซนตเมตร อาจพจารณาทาผาตด radical trachelectomy รวมกบเลาะตอมนาเหลองบรเวณองเชงกราน + สมตด (sampling) ตอมนาเหลองบรเวณ para-aortic *

15  

หมายเหต * หลงผาตดในรายท negative pelvic nodes แตพบม large primary tumor, deep stromal invasion

หรอม LVSI ควรพจารณาใหรงสรกษาเพมบรเวณองเชงกราน (adjuvant pelvic radiotherapy) เปนรายๆ ไป

* หลงผาตดในรายทพบม positive pelvic nodes หรอ positive surgical margin ใหรงสรกษารวมกบยาเคมบาบด (adjuvant concurrent platinum-based chemotherapy, cisplatin-containing preferred) เพม (ระดบท 1)

* หลงผา ตดในรายทพบม positive para-aortic nodes ให พจารณาทา computed tomography (CT scan) ทรวงอก ถาผล CT scan negative ใหรงสรกษา pelvic + para-aortic RT + brachytherapy แนะนาใหยาเคมบาบดรวมดวย ถาผล CT scan positive ใหยาเคมบาบดและ/หรอรงสรกษา

4. มะเรงปากมดลก FIGO Stage IB2, IIA2 (> 4 เซนตเมตร)

4.1 ใหรงสรกษา pelvic radiation + brachytherapy ประมาณ 6-8 สปดาห รวมกบการใหยาเคมบาบด (concurrent platinum-based chemotherapy, cisplatin-containing preferred) (ระดบท 1) หรอ

4.2 พจารณาทาผา ตด radical hysterectomy (type 3)## รวมกบเลาะตอมนาเหลองบรเวณ องเชงกราน + สมตด (sampling) ตอมนาเหลองบรเวณ para-aortic * (ระดบท 2B) หรอ

4.3 ใ ห ย า เ คม บ า บ ด ( neoadjuvant chemotherapy) แล ว ท า ผ า ต ด radical hysterectomy (type 3)## รวมกบเลาะตอมนาเหลองบรเวณองเชงกราน + สมตดตอมนาเหลองบรเวณ para-aortic * (ระดบท 2B)

หมายเหต * หลงผาตดในรายท negative pelvic nodes แตพบม large primary tumor, deep stromal invasion

หรอม LVSI ควรพจารณาใหรงสรกษาเพมบรเวณองเชงกราน (adjuvant pelvic radiotherapy) เปนรายๆ ไป

* หลงผาตดในรายทพบม positive pelvic nodes หรอ positive surgical margin ใหรงสรกษารวมกบยาเ ค ม บ า บ ด (adjuvant concurrent platinum-based chemotherapy, cisplatin-containing preferred) เพม (ระดบท 1)

* หลงผา ตดในรายทพบม positive para-aortic nodes ให พจารณาทา computed tomography (CT scan) ทรวงอก ถาผล CT scan negative ใหรงสรกษา pelvic + para-aortic RT + brachytherapy แนะนาใหยาเคมบาบดรวมดวย ถาผล CT scan positive ใหยาเคมบาบด/หรอ และรงสรกษา

## อนงการผาตด modified radical hysterectomy (type 2), radical hysterectomy (type 3) อาจทาโดยวธเปดหนาทอง หรอผาตดผานกลอง (abdominal or laparoscopic)

14

14  

1.2.2 ในกรณทพบม LVSI อาจพจารณาทาผาตด simple trachelectomy รวมกบเลาะตอมนาเหลอง บรเวณองเชงกราน* (ระดบท 2B)

หมายเหต * หลงผาตดในรายทพบม positive pelvic nodes และ/หรอ positive surgical margin และ/หรอ

positive parametrium ใหรกษาเพมเตมดวยรงสรวมกบยาเคมบาบด(concurrent platinum-based chemotherapy, cisplatin- containing preferred) + vaginal brachytherapy

* หลงผ า ตดในรายทพบม positive para-aortic nodes ให พจารณาทา computed tomography (CT scan) ทรวงอก ถาผล CT scan negative ใหรงสรกษา pelvic + para-aortic RT + brachytherapy แนะนาใหยาเคมบาบดรวมดวย ถาผล CT scan positive ใหยาเคมบาบดและ/หรอรงสรกษา

2. มะเรงปากมดลก FIGO Stage IA2

2.1 พจารณาทาผาตด modified radical hysterectomy (type 2)## รวมกบเลาะตอมนาเหลองบรเวณองเชงกราน+สมตด (sampling) ตอมนาเหลองบรเวณ para-aortic* (ระดบท 2B) หรอ

2.2 พจารณาใหรงสรกษา (Pelvic RT + brachytherapy) 2.3 ในกรณทผปวยยงตองการมบตรอาจพจารณาทาผาตด radical trachelectomy รวมกบเลาะตอม

นาเหลองบรเวณองเชงกราน* (ระดบท 2B) หมายเหต

* หลงผาตดในรายทพบม positive pelvic nodes และ/หรอ positive surgical margin และ/หรอ positive parametrium ใหรกษาเพมเตมดวยรงสรกษารวมกบยาเคมบาบด (concurrent platinum-based chemotherapy, cisplatin- containing preferred) + vaginal brachytherapy

* หลงผาตดในรายทพบม positive para-aortic nodes ใหพจารณาทา computed tomography (CT scan) ทรวงอก ถาผล CT scan negative ใหรงสรกษา pelvic + para-aortic RT + brachytherapy แนะนาใหยาเคมบาบดรวมดวย ถาผล CT scan positive ใหยาเคมบาบดและ/หรอรงสรกษา

3. มะเรงปากมดลก FIGO Stage IB1, IIA1 (< 4 เซนตเมตร)

3.1 พจารณาทาผาตด radical hysterectomy (type 3)## รวมกบเลาะตอมนาเหลองบรเวณองเชงกราน + สมตด (sampling) ตอมนาเหลองบรเวณ para-aortic * (ระดบท 1) หรอ

3.2 ใหรงสรกษา pelvic radiation + brachytherapy ประมาณ 6-8 สปดาห + concurrent platinum-based chemotherapy (cisplatin-containing preferred)

3.3 ในกรณทผปวยยงตองการมบตร และพยาธวทยาเปน squamous cell carcinoma, Stage IB1, ขนาด tumor < 2 เซนตเมตร อาจพจารณาทาผาตด radical trachelectomy รวมกบเลาะตอมนาเหลองบรเวณองเชงกราน + สมตด (sampling) ตอมนาเหลองบรเวณ para-aortic *

15  

หมายเหต * หลงผาตดในรายท negative pelvic nodes แตพบม large primary tumor, deep stromal invasion

หรอม LVSI ควรพจารณาใหรงสรกษาเพมบรเวณองเชงกราน (adjuvant pelvic radiotherapy) เปนรายๆ ไป

* หลงผาตดในรายทพบม positive pelvic nodes หรอ positive surgical margin ใหรงสรกษารวมกบยาเคมบาบด (adjuvant concurrent platinum-based chemotherapy, cisplatin-containing preferred) เพม (ระดบท 1)

* หลงผา ตดในรายทพบม positive para-aortic nodes ใ หพจารณาทา computed tomography (CT scan) ทรวงอก ถาผล CT scan negative ใหรงสรกษา pelvic + para-aortic RT + brachytherapy แนะนาใหยาเคมบาบดรวมดวย ถาผล CT scan positive ใหยาเคมบาบดและ/หรอรงสรกษา

4. มะเรงปากมดลก FIGO Stage IB2, IIA2 (> 4 เซนตเมตร)

4.1 ใหรงสรกษา pelvic radiation + brachytherapy ประมาณ 6-8 สปดาห รวมกบการใหยาเคมบาบด (concurrent platinum-based chemotherapy, cisplatin-containing preferred) (ระดบท 1) หรอ

4.2 พจารณาทาผา ตด radical hysterectomy (type 3)## รวมกบเลาะตอมนาเหลองบรเวณ องเชงกราน + สมตด (sampling) ตอมนาเหลองบรเวณ para-aortic * (ระดบท 2B) หรอ

4.3 ใ ห ย า เ คม บ า บ ด ( neoadjuvant chemotherapy) แล ว ท า ผ า ต ด radical hysterectomy (type 3)## รวมกบเลาะตอมนาเหลองบรเวณองเชงกราน + สมตดตอมนาเหลองบรเวณ para-aortic * (ระดบท 2B)

หมายเหต * หลงผาตดในรายท negative pelvic nodes แตพบม large primary tumor, deep stromal invasion

หรอม LVSI ควรพจารณาใหรงสรกษาเพมบรเวณองเชงกราน (adjuvant pelvic radiotherapy) เปนรายๆ ไป

* หลงผาตดในรายทพบม positive pelvic nodes หรอ positive surgical margin ใหรงสรกษารวมกบยาเ ค ม บ า บ ด (adjuvant concurrent platinum-based chemotherapy, cisplatin-containing preferred) เพม (ระดบท 1)

* หลงผา ตดในรายทพบม positive para-aortic nodes ให พจารณาทา computed tomography (CT scan) ทรวงอก ถาผล CT scan negative ใหรงสรกษา pelvic + para-aortic RT + brachytherapy แนะนาใหยาเคมบาบดรวมดวย ถาผล CT scan positive ใหยาเคมบาบด/หรอ และรงสรกษา

## อนงการผาตด modified radical hysterectomy (type 2), radical hysterectomy (type 3) อาจทาโดยวธเปดหนาทอง หรอผาตดผานกลอง (abdominal or laparoscopic)

15

16  

5. มะเรงปากมดลก FIGO Stage IIB, IIIA, IIIB, IVA พจารณาทา radiologic imaging (X-ray, CT-scan, or MRI) เพอประเมนการกระจายของโรค โดยเฉพาะทตอมนาเหลอง (pelvic, para-aortic)

5.1 ในกรณท negative para-aortic LN และ negative/หรอ positive pelvic LN (จากภาพถายรงส) พจารณาใหรงสรกษา pelvic radiation + brachytherapy ประมาณ 6-8 สปดาหรวมกบใหยาเคมบาบด concurrent platinum-based chemotherapy, cisplatin-containing preferred) (ระดบท 1)

5.2 ในกรณทม positive para-aortic LN (จากภาพถายรงส)ใหพจารณาทา CT-guided needle biopsy หรอ extraperitoneal หรอ laparoscopic lymph node dissection เพอยนยน# • ถา negative para-aortic LN (จากผลพยาธวทยา) พจารณา ใหรงสรกษา pelvic radiation +

brachytherapy ร ว ม ก บ ใ ห ย า เ ค ม บ า บ ด ( concurrent platinum-based chemotherapy, cisplatin-containing preferred) ) (ระดบท 1)

• ถา positive para-aortic LN (จากผลพยาธวทยา) พจารณาทา CT scan ทรวงอก ถาผล CT scan negative ให ร ง ส ร กษา para-aortic RT ร วมก บ pelvic RT + brachytherapy + concurrent platinum-based chemotherapy, cisplatin-containing preferred) . ถาผล CT scan positive ใหยาเคมบาบด และ/หรอ รงสรกษา

หมายเหต # ในกรณไมมผลพยาธวทยา para-aortic LN (จากทไมไดทา interventional radiology หรอทาการผาตด) ใหพจารณาทาการรกษาเหมอนม positive para-aortic LN จากผลพยาธวทยา

5.3 ในกรณทม distant metastasis (biopsy proven preferred) พจารณาใหยาเคมบาบด + รงสรกษา เฉพาะท แลวแตกรณ

5.4 พจารณาทาผาตด pelvic exenteration ในผปวย Stage IVA บางราย โดยเฉพาะทม vesico-vaginal หรอ recto-vaginal fistula

6. มะเรงปากมดลก FIGO Stage IVB 6.1 พจารณาใหยาเคมบาบด + รงสรกษาในบางกรณ หรอ 6.2 ใหการรกษาแบบ palliative (ควบคมอาการเจบปวด , supportive & symptomatic, รงสรกษา

เฉพาะท แลวแตกรณ) การรกษาผปวยมะเรงปากมดลกเมอมการกลบเปนซาของโรค (Recurrence) 1. กรณเมอม local recurrence ตามหลงการผาตด radical surgery

1.1 พจารณาใหรงสรกษารวมกบยาเคมบาบด หรอในผปวยบางรายทม central recurrence ขนาดเลก (< 2 เซนตเมตร) พจารณาใหรงสรกษาอยางเดยว หรอ

1.2 พจารณาทาผาตด pelvic exenteration ในผปวยบางราย (โดยเฉพาะทม fistula) ทการกระจาย ของโรคไมถงกระดกเชงกราน (pelvic side wall) (ระดบท 2B)

17  

2. กรณเมอม local recurrence ตามหลงรงสรกษา 2.1 พจารณาทาผาตด pelvic exenteration ในผปวยบางราย ทประเมนแลววาสามารถผาตดตวโรคออกได

(ระดบท 2B) หรอ 2.2 พจารณาใหยาเคมบาบด (อาจมประโยชนในผปวยบางราย) หรอ 2.3 พจารณาใหรงสรกษาซา (อาจมประโยชนในผปวยบางราย) ขนกบระยะเวลาทไดรบรงสรกษาครงแรก

และสภาพผปวย 3. กรณเมอม recurrent metastatic cancer พจารณาใหยาเคมบาบด (อาจมประโยชนในผปวยบางราย) หรอ การใหรงสรกษา (palliative radiation) หรอการใหการรกษาตามอาการ (supportive care) ขอบงชการรกษาผปวยมะเรงปากมดลกดวยการให Palliative Radiation Therapy สาหรบผปวยมะเรงปากมดลก Stage IVB หรอ unresectable recurrent cancer สามารถพจารณา ใหรงสรกษาไดเพอบรรเทา ความปวด เลอดออกหรอเปนแผล การกดเบยดเนอเยอปกต การอดกนอวยวะทเปน ทอกลวง การกดทบไขสนหลง การอดตนหลอดเลอดดาใหญ ทเกดจากกอนมะเรง โดยตองคานงถงผลการรกษา ผลขางเคยงของการรกษา สภาพรางกายผปวย การพยากรณโรค ตลอดจนความสะดวกในการเดนทางมารบ การรกษาของผปวย ทงนแพทยควรเปนผใหขอมลดงกลาวอยางเพยงพอเพอใหผปวยและครอบครวสามารถตดสนใจไดเอง ซงอาจจะใช external beam radiotherapy หรอ brachytherapy กได โดยพจารณาใหการรกษาดวยรงส ในกรณตอไปน

1. Palliative radiotherapy สาหรบ unresectable primary tumor 2. Palliative radiotherapy สาหรบ distant metastatic sites เชน bone, brain, spine, lymph

nodes, soft tissue และอน ๆ

16

16  

5. มะเรงปากมดลก FIGO Stage IIB, IIIA, IIIB, IVA พจารณาทา radiologic imaging (X-ray, CT-scan, or MRI) เพอประเมนการกระจายของโรค โดยเฉพาะทตอมนาเหลอง (pelvic, para-aortic)

5.1 ในกรณท negative para-aortic LN และ negative/หรอ positive pelvic LN (จากภาพถายรงส) พจารณาใหรงสรกษา pelvic radiation + brachytherapy ประมาณ 6-8 สปดาหรวมกบใหยาเคมบาบด concurrent platinum-based chemotherapy, cisplatin-containing preferred) (ระดบท 1)

5.2 ในกรณทม positive para-aortic LN (จากภาพถายรงส)ใหพจารณาทา CT-guided needle biopsy หรอ extraperitoneal หรอ laparoscopic lymph node dissection เพอยนยน# • ถา negative para-aortic LN (จากผลพยาธวทยา) พจารณา ใหรงสรกษา pelvic radiation +

brachytherapy ร ว ม ก บ ใ ห ย า เ ค ม บ า บ ด ( concurrent platinum-based chemotherapy, cisplatin-containing preferred) ) (ระดบท 1)

• ถา positive para-aortic LN (จากผลพยาธวทยา) พจารณาทา CT scan ทรวงอก ถาผล CT scan negative ให ร ง ส ร กษา para-aortic RT ร วมก บ pelvic RT + brachytherapy + concurrent platinum-based chemotherapy, cisplatin-containing preferred) . ถาผล CT scan positive ใหยาเคมบาบด และ/หรอ รงสรกษา

หมายเหต # ในกรณไมมผลพยาธวทยา para-aortic LN (จากทไมไดทา interventional radiology หรอทาการผาตด) ใหพจารณาทาการรกษาเหมอนม positive para-aortic LN จากผลพยาธวทยา

5.3 ในกรณทม distant metastasis (biopsy proven preferred) พจารณาใหยาเคมบาบด + รงสรกษา เฉพาะท แลวแตกรณ

5.4 พจารณาทาผาตด pelvic exenteration ในผปวย Stage IVA บางราย โดยเฉพาะทม vesico-vaginal หรอ recto-vaginal fistula

6. มะเรงปากมดลก FIGO Stage IVB 6.1 พจารณาใหยาเคมบาบด + รงสรกษาในบางกรณ หรอ 6.2 ใหการรกษาแบบ palliative (ควบคมอาการเจบปวด , supportive & symptomatic, รงสรกษา

เฉพาะท แลวแตกรณ) การรกษาผปวยมะเรงปากมดลกเมอมการกลบเปนซาของโรค (Recurrence) 1. กรณเมอม local recurrence ตามหลงการผาตด radical surgery

1.1 พจารณาใหรงสรกษารวมกบยาเคมบาบด หรอในผปวยบางรายทม central recurrence ขนาดเลก (< 2 เซนตเมตร) พจารณาใหรงสรกษาอยางเดยว หรอ

1.2 พจารณาทาผาตด pelvic exenteration ในผปวยบางราย (โดยเฉพาะทม fistula) ทการกระจาย ของโรคไมถงกระดกเชงกราน (pelvic side wall) (ระดบท 2B)

17  

2. กรณเมอม local recurrence ตามหลงรงสรกษา 2.1 พจารณาทาผาตด pelvic exenteration ในผปวยบางราย ทประเมนแลววาสามารถผาตดตวโรคออกได

(ระดบท 2B) หรอ 2.2 พจารณาใหยาเคมบาบด (อาจมประโยชนในผปวยบางราย) หรอ 2.3 พจารณาใหรงสรกษาซา (อาจมประโยชนในผปวยบางราย) ขนกบระยะเวลาทไดรบรงสรกษาครงแรก

และสภาพผปวย 3. กรณเมอม recurrent metastatic cancer พจารณาใหยาเคมบาบด (อาจมประโยชนในผปวยบางราย) หรอ การใหรงสรกษา (palliative radiation) หรอการใหการรกษาตามอาการ (supportive care) ขอบงชการรกษาผปวยมะเรงปากมดลกดวยการให Palliative Radiation Therapy สาหรบผปวยมะเรงปากมดลก Stage IVB หรอ unresectable recurrent cancer สามารถพจารณา ใหรงสรกษาไดเพอบรรเทา ความปวด เลอดออกหรอเปนแผล การกดเบยดเนอเยอปกต การอดกนอวยวะทเปน ทอกลวง การกดทบไขสนหลง การอดตนหลอดเลอดดาใหญ ทเกดจากกอนมะเรง โดยตองคานงถงผลการรกษา ผลขางเคยงของการรกษา สภาพรางกายผปวย การพยากรณโรค ตลอดจนความสะดวกในการเดนทางมารบ การรกษาของผปวย ทงนแพทยควรเปนผใหขอมลดงกลาวอยางเพยงพอเพอใหผปวยและครอบครวสามารถตดสนใจไดเอง ซงอาจจะใช external beam radiotherapy หรอ brachytherapy กได โดยพจารณาใหการรกษาดวยรงส ในกรณตอไปน

1. Palliative radiotherapy สาหรบ unresectable primary tumor 2. Palliative radiotherapy สาหรบ distant metastatic sites เชน bone, brain, spine, lymph

nodes, soft tissue และอน ๆ

17

18  

ตารางท 1: การแบงระยะ (Staging) มะเรงปากมดลกตาม International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO), 2009 Stage Description

I The carcinoma is strictly confined to the cervix (extension to the uterine corpus should be disregarded). IA Invasive cancer identified only microscopically. (All gross lesions even with superficial invasion are Stage IB cancers.) Invasion is limited to measured stromal invasion with a maximum depth of 5 mm(a) and no wider than 7 mm. IA1 Measured invasion of stroma ≤ 3 mm in depth and ≤ 7 mm width. IA2 Measured invasion of stroma > 3 mm and < 5 mm in depth and ≤ 7 mm width. IB Clinical lesions confined to the cervix, or preclinical lesions greater than stage IA. IB1 Clinical lesions no greater than 4 cm in size. IB2 Clinical lesions > 4 cm in size. II The carcinoma extends beyond the uterus, but has not extended onto the pelvic wall or to the lower third of vagina. IIA Involvement of up to the upper 2/3 of the vagina. No obvious parametrial involvement. IIA1 Clinically visible lesion ≤ 4 cm IIA2 Clinically visible lesion > 4 cm IIB Obvious parametrial involvement but not onto the pelvic sidewall. III The carcinoma has extended onto the pelvic sidewall. On rectal examination, there is no cancer free space between the tumor and pelvic sidewall. The tumor involves the lower third of the vagina. All cases of hydronephrosis or non-functioning kidney should be included unless they are known to be due to other causes. IIIA Involvement of the lower vagina but no extension onto pelvic sidewall. IIIB Extension onto the pelvic sidewall, or hydronephrosis/non-functioning kidney. IV The carcinoma has extended beyond the true pelvis or has clinically involved the mucosa of the bladder and/or rectum. IVA Spread to adjacent pelvic organs. IVB Spread to distant organs. (a) The depth of invasion should not be more than 5 mm taken from the base of the epithelium, either surface of glandular, from which it originates. Vascular space invasion should not alter the staging.

19  

สตรยาเคมบาบดทใชรกษาผปวยมะเรงปากมดลก

Protocol Single agent therapy

Combination therapy

1. Concurrent chemo-radiation (CCRT)

Cisplatin Carboplatin

Cisplatin/ 5-FU

2. Neoadjuvant chemotherapy (NACT)

Cisplatin Cisplatin/ 5-FU (ระดบท 2B)

3. First-line chemotherapy for advanced / recurrent cervical cancer

Cisplatin Carboplatin Paclitaxel

Cisplatin/ Paclitaxel (ระดบท 1) Carboplatin / Paclitaxel Cisplatin/ Topotecan*** Cisplatin/ 5-FU (ระดบท 2B)

4. Second-line chemotherapy for advanced / recurrent cervical cancer (ระดบท 2B)

Mitomycin 5-FU Paclitaxel Ifosfamide*** Gemcitabine*** Topotecan***

*** ยงไมไดรบการบรรจเขาในบญชยาหลกแหงชาต จงยงไมสามารถเบกจายจากสทธหลกประกนสขภาพแหงชาตได

18

18  

ตารางท 1: การแบงระยะ (Staging) มะเรงปากมดลกตาม International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO), 2009 Stage Description

I The carcinoma is strictly confined to the cervix (extension to the uterine corpus should be disregarded). IA Invasive cancer identified only microscopically. (All gross lesions even with superficial invasion are Stage IB cancers.) Invasion is limited to measured stromal invasion with a maximum depth of 5 mm(a) and no wider than 7 mm. IA1 Measured invasion of stroma ≤ 3 mm in depth and ≤ 7 mm width. IA2 Measured invasion of stroma > 3 mm and < 5 mm in depth and ≤ 7 mm width. IB Clinical lesions confined to the cervix, or preclinical lesions greater than stage IA. IB1 Clinical lesions no greater than 4 cm in size. IB2 Clinical lesions > 4 cm in size. II The carcinoma extends beyond the uterus, but has not extended onto the pelvic wall or to the lower third of vagina. IIA Involvement of up to the upper 2/3 of the vagina. No obvious parametrial involvement. IIA1 Clinically visible lesion ≤ 4 cm IIA2 Clinically visible lesion > 4 cm IIB Obvious parametrial involvement but not onto the pelvic sidewall. III The carcinoma has extended onto the pelvic sidewall. On rectal examination, there is no cancer free space between the tumor and pelvic sidewall. The tumor involves the lower third of the vagina. All cases of hydronephrosis or non-functioning kidney should be included unless they are known to be due to other causes. IIIA Involvement of the lower vagina but no extension onto pelvic sidewall. IIIB Extension onto the pelvic sidewall, or hydronephrosis/non-functioning kidney. IV The carcinoma has extended beyond the true pelvis or has clinically involved the mucosa of the bladder and/or rectum. IVA Spread to adjacent pelvic organs. IVB Spread to distant organs. (a) The depth of invasion should not be more than 5 mm taken from the base of the epithelium, either surface of glandular, from which it originates. Vascular space invasion should not alter the staging.

19  

สตรยาเคมบาบดทใชรกษาผปวยมะเรงปากมดลก

Protocol Single agent therapy

Combination therapy

1. Concurrent chemo-radiation (CCRT)

Cisplatin Carboplatin

Cisplatin/ 5-FU

2. Neoadjuvant chemotherapy (NACT)

Cisplatin Cisplatin/ 5-FU (ระดบท 2B)

3. First-line chemotherapy for advanced / recurrent cervical cancer

Cisplatin Carboplatin Paclitaxel

Cisplatin/ Paclitaxel (ระดบท 1) Carboplatin / Paclitaxel Cisplatin/ Topotecan*** Cisplatin/ 5-FU (ระดบท 2B)

4. Second-line chemotherapy for advanced / recurrent cervical cancer (ระดบท 2B)

Mitomycin 5-FU Paclitaxel Ifosfamide*** Gemcitabine*** Topotecan***

*** ยงไมไดรบการบรรจเขาในบญชยาหลกแหงชาต จงยงไมสามารถเบกจายจากสทธหลกประกนสขภาพแหงชาตได

19

20 

 

Proto

col ใ

นการ

จายค

าชดเช

ยคาร

กษาผ

ปวยม

ะเรงป

ากมด

ลก (C

ervica

l can

cer)

Pro

toco

l 1: C

oncu

rrent

chem

orad

iation

ลา

ดบ

ท สต

ร คว

ามถ

ตวยา

ขน

าดแล

ะวธใช

Do

se

(mg/m

2 /day

) Da

y Cy

cle

จานว

นทใช

รวม

(mg/m

2 ) 1

Cispla

tin

q 7 da

ys Cis

platin

40

mg/m

2 IV da

y 1

40

1 6

240

2 Cis

platin

q 2

1-28 d

ays

Cispla

tin

70-75

mg/m

2 IV da

y 1

70-75

1

3 21

0-225

3

Cispla

tin /5

-FU

q 21 d

ays

Cispla

tin

75 m

g/m2 IV

day 1

75

1

3 22

5 q 2

1 day

s 5-f

luorou

racil**

1,000

mg/m

2 IV da

ys 1-4

1,0

00

4 12

,000

4 Ca

rbopla

tin*

q 7 da

ys Ca

rbopla

tin

AU

C# 2 mg

/ml/m

in IV

day 1

Ma

ximum

to

tal do

se

< 300

1 5-6

1,5

00-1,

800

Dose

= AU

C# (GFR

+ 25

) GF

R = [(1

40-ag

e) x b

ody w

t. / 72

x Cr]

x 0.8

5 Cr

= mg/m

l * Ca

rbopla

tin ใช

ในกร

ณทผป

วยสง

อาย r

enal

insuff

icienc

y, หร

อม ca

rdiac

dise

ase, ห

รอ hy

perte

nsive

diso

rders

**

Be ca

utiou

s of s

evere

side

effec

ts of

fluoro

uracil

with

radio

therap

y in t

his se

tting

21 

 Proto

col 2

: Neo

adjuv

ant c

hemo

thera

py

ลา

ดบท

สตร

ความ

ถ ตว

ยา

ขนาด

และว

ธใช

Dose

(m

g/m2 /d

ay)

Day

Cycle

จา

นวนท

ใช

รวม

(mg/m

2 ) 1

Cispla

tin

q 21 d

ays

Cispla

tin

75 m

g/m2 IV

day 1

75

1

1-2

75-15

0 2

Cispla

tin /5

-FU

q 21 d

ays

Cispla

tin

75 m

g/m2 IV

day 1

75

1

3 22

5 q 2

1 day

s 5-f

luorou

racil**

1,0

00 m

g/m2 IV

days

1-4

1,000

4

12,00

0 **

Be ca

utiou

s of s

evere

side

effec

ts of

fluoro

uracil

with

radio

therap

y in t

his se

tting

20

21 

 Proto

col 2

: Neo

adjuv

ant c

hemo

thera

py

ลา

ดบท

สตร

ความ

ถ ตว

ยา

ขนาด

และว

ธใช

Dose

(m

g/m2 /d

ay)

Day

Cycle

จา

นวนท

ใช

รวม

(mg/m

2 ) 1

Cispla

tin

q 21 d

ays

Cispla

tin

75 m

g/m2 IV

day 1

75

1

1-2

75-15

0 2

Cispla

tin /5

-FU

q 21 d

ays

Cispla

tin

75 m

g/m2 IV

day 1

75

1

3 22

5 q 2

1 day

s 5-f

luorou

racil**

1,0

00 m

g/m2 IV

days

1-4

1,000

4

12,00

0 **

Be ca

utiou

s of s

evere

side

effec

ts of

fluoro

uracil

with

radio

therap

y in t

his se

tting

21

22 

 

Proto

col 3

: Firs

t-line

chem

othe

rapy f

or A

dvan

ced

/ Rec

urren

t cerv

ical c

ance

r ลา

ดบ

ท สต

ร คว

ามถ

ตวยา

ขน

าดแล

ะวธใช

Do

se

(mg/m

2 /day

) Da

y Cy

cle

จานว

นทใช

รว

ม (m

g/m2 )

1 Cis

platin

/ Pa

clitax

el q 2

1-28 d

ays

Cispla

tin

50-75

mg/m

2 , IV da

y 1

50-75

1

6 30

0-450

q 2

1-28 d

ays

Pacli

taxel

135 m

g/m2 , IV

day 1

13

5 1

810

2 Ca

rbopla

tin* /

Pacli

taxel

q 21-2

8 day

s Ca

rbopla

tin

AUC

4-6 m

g/ml/m

in, I

V da

y 1

Maxim

um to

tal

dose

< 7

50

1 6

4,500

q 21-2

8 day

s Pa

clitax

el 17

5 mg/m

2 , IV da

y 1

175

1 1,0

50

3 Cis

platin

/ 5-F

U q 2

1 day

s Cis

platin

75

mg/m

2 IV da

y 1

75

1 6

450

q 21 d

ays

5-FU*

* 1,0

00 m

g/m2 IV

days

1-4

1,000

4

24,00

0 4

Cispla

tin

q 21 d

ays

Cispla

tin

75 m

g/m2 IV

day 1

75

1

450

5 Ca

rbopla

tin*

q 21-2

8 day

s Ca

rbopla

tin

AUC 4

-6 mg

/ml/m

in, IV

Ma

ximum

total

do

se

< 750

1 6

4,500

6 Pa

clitax

el q 2

1 day

s Pa

clitax

el 17

5 mg/m

2 , 3hr

IV da

y 1

175

1 6

1,050

* C

arbop

latin

ใชในก

รณทผ

ปวยส

งอาย

rena

l insu

fficien

cy, ห

รอ ม

cardi

ac di

sease

, หรอ

hype

rtens

ive di

sorde

rs

** Be

cauti

ous o

f sev

ere si

de ef

fects

of flu

oroura

cil w

ith ra

diothe

rapy i

n this

settin

g

23 

 

Proto

col 4

: Sec

ond-

line c

hemo

thera

py fo

r Adv

ance

d / R

ecur

rent c

ervica

l can

cer

ลา

ดบท

สตร

ความ

ถ ตว

ยา

ขนาด

และว

ธใช

Dose

(m

g/m2 /d

ay)

Day

Cycle

จา

นวนท

ใช

รวม

(mg/m

2 ) 1

Mito

mycin

q 4

2-56 d

ays

Mito

mycin

* 10

mg/m

2 IV da

y 1

10

1 4

40

2 5-F

U q 2

8 day

s 5-f

luorou

racil**

1,0

00 m

g/m2 IV

days

1-4

1,000

4

6 24

,000

3 Pa

clitax

el q 2

1 day

s Pa

clitax

el 17

5 mg/m

2 , 3hr

IV da

y 1

175

1 6

1,050

* Mito

mycin

พจา

รณาให

ทก 42

-56 วน

ไมเกน

4 cy

cles จ

นกวา

จะมข

อหาม

ไดแก

seve

re bo

ne m

arrow

supp

ressio

n **

Be ca

utiou

s of s

evere

side

effec

ts of

fluoro

uracil

with

radio

therap

y in t

his se

tting

 

22

23 

 

Proto

col 4

: Sec

ond-

line c

hemo

thera

py fo

r Adv

ance

d / R

ecur

rent c

ervica

l can

cer

ลา

ดบท

สตร

ความ

ถ ตว

ยา

ขนาด

และว

ธใช

Dose

(m

g/m2 /d

ay)

Day

Cycle

จา

นวนท

ใช

รวม

(mg/m

2 ) 1

Mito

mycin

q 4

2-56 d

ays

Mito

mycin

* 10

mg/m

2 IV da

y 1

10

1 4

40

2 5-F

U q 2

8 day

s 5-f

luorou

racil**

1,0

00 m

g/m2 IV

days

1-4

1,000

4

6 24

,000

3 Pa

clitax

el q 2

1 day

s Pa

clitax

el 17

5 mg/m

2 , 3hr

IV da

y 1

175

1 6

1,050

* Mito

mycin

พจา

รณาให

ทก 42

-56 วน

ไมเกน

4 cy

cles จ

นกวา

จะมข

อหาม

ไดแก

seve

re bo

ne m

arrow

supp

ressio

n **

Be ca

utiou

s of s

evere

side

effec

ts of

fluoro

uracil

with

radio

therap

y in t

his se

tting

 

23

24  

บทท 3 แนวทางการรกษาผปวยโรคมะเรงรงไข

ในระบบหลกประกนสขภาพแหงชาต ปงบประมาณ 2561 ความเจรญกาวหนาดานเทคโนโลยทางการแพทยในปจจบนทาใหเกดนวตกรรมทางการรกษาพยาบาล

ผปวยโรคมะเรงอยางตอเนอง สานกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต จงทบทวนการจายชดเชยคาบรการกรณคาใชจายสงสาหรบการรกษาผปวยโรคมะเรงรงไข โดยกาหนด Protocol เพอการเบกจายตามแนวทางการรกษาของสานกงานหลกประกนสขภาพแหงชาตฉบบลาสด และผานการพจารณาโดยความรวมมอของผเชยวชาญสาขาทเกยวของ ดงน

มะเรงรงไขเปนมะเรงทมพยาธวทยาหลากหลาย แนวทางการรกษาฯนจะไดนาเสนอเฉพาะการรกษาผ ปวยโรคมะเ รงรงไขชนด Epithelial Ovarian Cancer, Ovarian Low Malignant Potential (Borderline Epithelial Ovarian Tumors), Carcinosarcoma (malignant mixed Mullerian tumor; MMMT), Malignant Germ Cell Tumors และ Malignant Sex Cord-Stromal Tumors การเรยบเรยงในการนาเสนออาศยขอมลทางวชาการเชงประจกษ (evidence-based) รวมทงความเหมาะสมทจะนามาปฏบตในประเทศไทย แนวทางการรกษาในเอกสารนไมไดรวมถงการรกษาผปวยทไดรบการวนจฉยวาเปนมะเรงรงไขไมทราบระยะของโรค และผปวยทตงครรภ หมายเหต : แนวทางการรกษาฯนใชการแบงระยะของมะเร งรงไขตาม International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO), 2014 (ตารางท 1) และ คาแนะนาอยทระดบ 2A นอกจากจะระบระดบอนไวในวงเลบ

การรกษาผปวยมะเรงไข 1. มะเรงรงไขชนดเยอบผว (Epithelial Ovarian Cancer) การรกษาปฐมภม (Primary treatment) 1. ผปวยกรณ Early disease (FIGO stage I) หลงจากทาผาตด staging laparotomy (ตารางท 2)

1.1 ใน Stage IA หรอIB Grade 1 ไมมการรกษาเพมเตม 1.1 ใน Stage IA หรอ IB Grade 2-3 หรอStage IC Grade 1-3 ใหยาเคม บา บดเ พมเ ตม (adjuvant

platinum-based, chemotherapy, taxane/carboplatin preferred) 3-6 cycles (พยาธวทยาชนด clear-cell ถอเปน Grade 3)

2. ผปวยกรณ Advanced disease (FIGO Stage II, III, IV) 2.1 หลงจากทาผาตด cytoreductive surgery

2.1.1 ในรายทสามารถผาตดได optimal [รอยโรคทเหลออย (residual disease) แตละจด เสนผาศนยกลาง < 1.0 เซนตเมตร] พจารณาใหยาเคมบาบดเพมเตม (adjuvant platinum-based, chemotherapy, taxane/carboplatin preferred) 6-8 cycles (ระดบท 1)

24

24  

บทท 3 แนวทางการรกษาผปวยโรคมะเรงรงไข

ในระบบหลกประกนสขภาพแหงชาต ปงบประมาณ 2561 ความเจรญกาวหนาดานเทคโนโลยทางการแพทยในปจจบนทาใหเกดนวตกรรมทางการรกษาพยาบาล

ผปวยโรคมะเรงอยางตอเนอง สานกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต จงทบทวนการจายชดเชยคาบรการกรณคาใชจายสงสาหรบการรกษาผปวยโรคมะเรงรงไข โดยกาหนด Protocol เพอการเบกจายตามแนวทางการรกษาของสานกงานหลกประกนสขภาพแหงชาตฉบบลาสด และผานการพจารณาโดยความรวมมอของผเชยวชาญสาขาทเกยวของ ดงน

มะเรงรงไขเปนมะเรงทมพยาธวทยาหลากหลาย แนวทางการรกษาฯนจะไดนาเสนอเฉพาะการรกษาผ ปวยโรคมะเ รงรงไขชนด Epithelial Ovarian Cancer, Ovarian Low Malignant Potential (Borderline Epithelial Ovarian Tumors), Carcinosarcoma (malignant mixed Mullerian tumor; MMMT), Malignant Germ Cell Tumors และ Malignant Sex Cord-Stromal Tumors การเรยบเรยงในการนาเสนออาศยขอมลทางวชาการเชงประจกษ (evidence-based) รวมทงความเหมาะสมทจะนามาปฏบตในประเทศไทย แนวทางการรกษาในเอกสารนไมไดรวมถงการรกษาผปวยทไดรบการวนจฉยวาเปนมะเรงรงไขไมทราบระยะของโรค และผปวยทตงครรภ หมายเหต : แนวทางการรกษาฯนใชการแบงระยะของมะเร งรงไขตาม International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO), 2014 (ตารางท 1) และ คาแนะนาอยทระดบ 2A นอกจากจะระบระดบอนไวในวงเลบ

การรกษาผปวยมะเรงไข 1. มะเรงรงไขชนดเยอบผว (Epithelial Ovarian Cancer) การรกษาปฐมภม (Primary treatment) 1. ผปวยกรณ Early disease (FIGO stage I) หลงจากทาผาตด staging laparotomy (ตารางท 2)

1.1 ใน Stage IA หรอIB Grade 1 ไมมการรกษาเพมเตม 1.1 ใน Stage IA หรอ IB Grade 2-3 หรอStage IC Grade 1-3 ใหยาเคม บา บดเ พมเ ตม (adjuvant

platinum-based, chemotherapy, taxane/carboplatin preferred) 3-6 cycles (พยาธวทยาชนด clear-cell ถอเปน Grade 3)

2. ผปวยกรณ Advanced disease (FIGO Stage II, III, IV) 2.1 หลงจากทาผาตด cytoreductive surgery

2.1.1 ในรายทสามารถผาตดได optimal [รอยโรคทเหลออย (residual disease) แตละจด เสนผาศนยกลาง < 1.0 เซนตเมตร] พจารณาใหยาเคมบาบดเพมเตม (adjuvant platinum-based, chemotherapy, taxane/carboplatin preferred) 6-8 cycles (ระดบท 1)

25

25  

1.1.2 ใ น ร ายท ผ า ต ด ไ ด suboptimal พ จ า รณา ให ย า เ ค ม บ า บ ด platinum-based chemotherapy 3-6 cycles อาจจะพจารณาทา interval debulking surgery หลงผาตดใหยาเคมบาบดเพมเตม (adjuvant platinum-based chemotherapy) 4-6 cycles (ระดบท 1)

2.2 ในรายทไดการวนจฉย (จากเซลลวทยาของนาในชองทอง หรอจากพยาธวทยาของชนเนอ) และประเมนผ ป วยแลว วา ไมสามารถทาการผ า ตด cytoreductive surgery ไ ด พจารณาใ หยา เคม บ า บด (neoadjuvant platinum-based chemotherapy) 2-4 cycles และตามดวยการผาตด cytoreductive surgery หลงผาตดใหยาเคมบาบดเพมเตม (adjuvant platinum-based chemotherapy) 4-6 cycles

หมายเหต ก. ในกรณผปวยม partial response หรอ“stable disease” ตอ first-line chemotherapy อาจพจารณาให

ยาเคมบาบดสตรเดมตอ จนกวาม toxicities หรอม progression of disease หรอพจารณาใหยาเคมบาบด second-line chemotherapy

ข. ในกรณผปวยม progression of disease ตอ first-line chemotherapy พจารณาใหยาเคมบาบด second-line chemotherapy หรอ ใหการรกษาแบบประคบประคอง (supportive care)

การรกษาผปวยทมการกลบเปนซาของโรค (Recurrence)-Salvage therapy 1. ในรายทม complete remission และโรคกลบมา (relapse) > 6 เดอนหลงหยดยาเคมบาบด

1.1 พจารณาใหยาเคมบาบด first-line platinum-based chemotherapy สตรเดม (ระดบท 1) หรอ 1.2 พจารณาผาตด secondary cytoreductive surgery และใหยาเคมบาบด

first-line platinum-based chemotherapy สตรเดม 2. ในรายทม complete remission และโรคกลบมา (relapse) < 6 เดอนหลงหยดยาเคมบาบด พจารณาใหยา

เคมบาบด second-line chemotherapy หรอใหการรกษาแบบประคบประคอง (supportive care)

ขอบงชผปวยมะเรงรงไขดวยการรกษา Palliative การให Radiation Therapy

สาหรบผปวยมะเรงรงไข FIGO Stage IV สามารถพจารณาใหรงสรกษาไดเพอบรรเทาความปวด เลอดออกหรอเปนแผล การกดเบยดเนอเยอปกต การอดกนอวยวะทเปนกลวง การกดทบไขสนหลง การอดตนหลอดเลอดดาใหญ ทเกดจากกอนมะเรง โดยตองคานงถง การพยากรณโรคผลการรกษา ผลขางเคยงของการรกษา สภาพรางกาย และความสะดวกในการเดนทางมารกษาของผปวย ทงนแพทยควรเปนผใหขอมลดงกลาวอยางเพยงพอเพอใหผปวยและครอบครวสามารถตดสนใจไดเอง external beam radiotherapy ซงอาจจะใชหรอ brachytherapy กได โดยพจารณาใหการรกษาดวยรงสในกรณตอไปน

1. Palliative radiotherapy สาหรบ unresectable primary tumor 2. Palliative radiotherapy สาหรบ distant metastatic sites เชน bone, brain, spine,

lymph nodes, soft tissue และอน ๆ

26 

 

2. มะเรงรงไขชนด Ovarian Low Malignant Potential, LMP (Borderline Epithelial Ovarian Tumors) การรกษาปฐมภม (Primary treatment) 1. ในรายผปวยตองการมบตร พจารณาทาผาตด conservative surgery รวมกบ comprehensive staging

1.1 ใน FIGO Stage I- IV ทไมม invasive implants ไมมการรกษาเพมเตม 1.2 ใน FIGO Stage I-IV ทม invasive implants ใหการรกษาเหมอน epithelial ovarian cancer

2. ในรายผปวยไมตองการมบตร พจารณาทาผาตด complete staging surgery และหลงผาตด 2.1 ใน FIGO Stage I- IV ทไมม invasive implants ไมมการรกษาเพมเตม 2.2 ใน FIGO Stage I-IV ทม invasive implants ใหการรกษาเหมอน epithelial ovarian cancer

การรกษาผปวยทมการกลบเปนซาของโรค (Recurrence) พจารณาทาการผาตดเพอ debulk ในรายทเหมาะสม และหลงผาตด

- ในรายทไมม invasive implants ไมมการรกษาเพมเตม - ในรายทม invasive implants ใหการรกษาเหมอน epithelial ovarian cancer

3. มะเรงรงไขชนด Carcinosarcoma (malignant mixed Mullerian tumor; MMMT) การรกษาปฐมภม (Primary treatment)

ผปวยไดรบการผาตด และแบงระยะของโรค ตาม FIGO staging, 2014 (ตารางท 1) เชนเดยวกบมะเรงรงไขชนดอนหลงการทาผาตด (surgically staging /cytoreductive surgery ) ผปวยทกรายตงแต FIGO Stage I-IV จะตองไดรบยาเคมบาบดเพมเตม (adjuvant chemotherapy) เหมอนมะเรงรงไขชนดเยอบผว (Epithelial Ovarian Cancer)

การรกษาผปวยทมการกลบเปนซาของโรค (Recurrence) การดแลรกษาผปวยกลมน (การใหยาเคมบาบด การผาตด) เหมอนมะเรงรงไขชนดเยอบผว (Epithelial Ovarian Cancer)

26

25  

1.1.2 ใ น ร ายท ผ า ต ด ไ ด suboptimal พ จ า รณา ให ย า เ ค ม บ า บ ด platinum-based chemotherapy 3-6 cycles อาจจะพจารณาทา interval debulking surgery หลงผาตดใหยาเคมบาบดเพมเตม (adjuvant platinum-based chemotherapy) 4-6 cycles (ระดบท 1)

2.2 ในรายทไดการวนจฉย (จากเซลลวทยาของนาในชองทอง หรอจากพยาธวทยาของชนเนอ) และประเมนผ ป วยแลว วา ไมสามารถทาการผ า ตด cytoreductive surgery ไ ด พจารณาใ หยา เคม บ า บด (neoadjuvant platinum-based chemotherapy) 2-4 cycles และตามดวยการผาตด cytoreductive surgery หลงผาตดใหยาเคมบาบดเพมเตม (adjuvant platinum-based chemotherapy) 4-6 cycles

หมายเหต ก. ในกรณผปวยม partial response หรอ“stable disease” ตอ first-line chemotherapy อาจพจารณาให

ยาเคมบาบดสตรเดมตอ จนกวาม toxicities หรอม progression of disease หรอพจารณาใหยาเคมบาบด second-line chemotherapy

ข. ในกรณผปวยม progression of disease ตอ first-line chemotherapy พจารณาใหยาเคมบาบด second-line chemotherapy หรอ ใหการรกษาแบบประคบประคอง (supportive care)

การรกษาผปวยทมการกลบเปนซาของโรค (Recurrence)-Salvage therapy 1. ในรายทม complete remission และโรคกลบมา (relapse) > 6 เดอนหลงหยดยาเคมบาบด

1.1 พจารณาใหยาเคมบาบด first-line platinum-based chemotherapy สตรเดม (ระดบท 1) หรอ 1.2 พจารณาผาตด secondary cytoreductive surgery และใหยาเคมบาบด

first-line platinum-based chemotherapy สตรเดม 2. ในรายทม complete remission และโรคกลบมา (relapse) < 6 เดอนหลงหยดยาเคมบาบด พจารณาใหยา

เคมบาบด second-line chemotherapy หรอใหการรกษาแบบประคบประคอง (supportive care)

ขอบงชผปวยมะเรงรงไขดวยการรกษา Palliative การให Radiation Therapy

สาหรบผปวยมะเรงรงไข FIGO Stage IV สามารถพจารณาใหรงสรกษาไดเพอบรรเทาความปวด เลอดออกหรอเปนแผล การกดเบยดเนอเยอปกต การอดกนอวยวะทเปนกลวง การกดทบไขสนหลง การอดตนหลอดเลอดดาใหญ ทเกดจากกอนมะเรง โดยตองคานงถง การพยากรณโรคผลการรกษา ผลขางเคยงของการรกษา สภาพรางกาย และความสะดวกในการเดนทางมารกษาของผปวย ทงนแพทยควรเปนผใหขอมลดงกลาวอยางเพยงพอเพอใหผปวยและครอบครวสามารถตดสนใจไดเอง external beam radiotherapy ซงอาจจะใชหรอ brachytherapy กได โดยพจารณาใหการรกษาดวยรงสในกรณตอไปน

1. Palliative radiotherapy สาหรบ unresectable primary tumor 2. Palliative radiotherapy สาหรบ distant metastatic sites เชน bone, brain, spine,

lymph nodes, soft tissue และอน ๆ

26 

 

2. มะเรงรงไขชนด Ovarian Low Malignant Potential, LMP (Borderline Epithelial Ovarian Tumors) การรกษาปฐมภม (Primary treatment) 1. ในรายผปวยตองการมบตร พจารณาทาผาตด conservative surgery รวมกบ comprehensive staging

1.1 ใน FIGO Stage I- IV ทไมม invasive implants ไมมการรกษาเพมเตม 1.2 ใน FIGO Stage I-IV ทม invasive implants ใหการรกษาเหมอน epithelial ovarian cancer

2. ในรายผปวยไมตองการมบตร พจารณาทาผาตด complete staging surgery และหลงผาตด 2.1 ใน FIGO Stage I- IV ทไมม invasive implants ไมมการรกษาเพมเตม 2.2 ใน FIGO Stage I-IV ทม invasive implants ใหการรกษาเหมอน epithelial ovarian cancer

การรกษาผปวยทมการกลบเปนซาของโรค (Recurrence) พจารณาทาการผาตดเพอ debulk ในรายทเหมาะสม และหลงผาตด

- ในรายทไมม invasive implants ไมมการรกษาเพมเตม - ในรายทม invasive implants ใหการรกษาเหมอน epithelial ovarian cancer

3. มะเรงรงไขชนด Carcinosarcoma (malignant mixed Mullerian tumor; MMMT) การรกษาปฐมภม (Primary treatment)

ผปวยไดรบการผาตด และแบงระยะของโรค ตาม FIGO staging, 2014 (ตารางท 1) เชนเดยวกบมะเรงรงไขชนดอนหลงการทาผาตด (surgically staging /cytoreductive surgery ) ผปวยทกรายตงแต FIGO Stage I-IV จะตองไดรบยาเคมบาบดเพมเตม (adjuvant chemotherapy) เหมอนมะเรงรงไขชนดเยอบผว (Epithelial Ovarian Cancer)

การรกษาผปวยทมการกลบเปนซาของโรค (Recurrence) การดแลรกษาผปวยกลมน (การใหยาเคมบาบด การผาตด) เหมอนมะเรงรงไขชนดเยอบผว (Epithelial Ovarian Cancer)

27

27  

สตรยาเคมบาบดทใชรกษาผปวยมะเรงรงไขชนด Epithelial Ovarian Cancer (EOC), Borderline Epithelial Ovarian Tumors & Carcinosarcoma (malignant mixed Mullerian tumor; MMMT) ………………………………………………………………………………………….

First-line chemotherapy สตรท 1 Carboplatin/ Paclitaxel (ระดบท 1) สตรท 2 Carboplatin/ Docetaxel*** (ระดบท 1) สตรท 3 Carboplatin/ Cyclophosphamide สตรท 4 Cisplatin/ Paclitaxel สตรท 5 Carboplatin

Second-line chemotherapy สตรท 1 Carboplatin สตรท 2 Paclitaxel สตรท 3 Gemcitabine สตรท 4 Etoposide, oral สตรท 5 Liposomal doxorubicin*** สตรท 6 Megestrol acetate, oral สตรท 7 Carboplatin/ Paclitaxel (ระดบท 1) สตรท 8 Cisplatin หรอ Carboplatin/ Gemcitabine*** สตรท 9 Carboplatin/Liposomal doxorubicin ***

*** ไมไดรบการบรรจเขาในบญชยาหลกแหงชาต จงยงไมสามารถเบกจายจากสทธหลกประกนสขภาพแหงชาตได

28  

4. มะเรงรงไขชนด Malignant Ovarian Germ Cell Tumors การรกษาปฐมภม (Primary treatment)

หลงจากการทาผาตด staging laparotomy (สามารถทา fertility–sparing surgery รวมกบการทาcomprehensive staging ในผปวยทตองการมบตร) (ตารางท 2) 1. ในรายทเปน Dysgerminoma

1.1 FIGO Stage IA, IB ไมมการรกษาเพมเตม 1.2 FIGO Stage IC, II-IV ใหยาเคมบาบดเพมเตม (adjuvant chemotherapy) หรอใหรงสรกษาในผปวย บางราย

2. ในรายทเปน Non-Dysgerminomatous tumors [Yolk sac tumor (Endodermal sinus tumor ; EST), Embryonal tumor (ET), Immature teratoma (Im T)] 2.1 FIGO Stage IA, Grade1, Im T ไมมการรกษาเพมเตม 2.2 FIGO Stage IA, Grade 2, 3 หรอ FIGO Stage IB, IC, II-IV, Im T ใหยาเคมบาบดเพมเตม(adjuvant

chemotherapy) 2.3 FIGO Stage IA, EST, ET ใหยาเคมบาบด หรออาจพจารณาใหไมมการรกษาเพมเตมโดยเฉพาะในเดก

หรอวยสาว (pediatric or young adult) 2.4 FIGO Stage IB, IC, II-IV, EST, ET ใหยาเคมบาบดเพมเตม (adjuvant chemotherapy)

การรกษาผปวยทมการกลบเปนซาของโรค (Recurrence) 1. พจารณาทาผาตดในรายทผลการตรวจ ( investigations) พบวามกอน และtumor markers อยใน

เกณฑปกต และใหยาเคมบาบดเมอผลพยาธวทยาเปน malignant germ cell tumor 2. พจารณาใหยาเคมบาบด second-line chemotherapy ในรายทไมตอบสนองตอยาเคมบาบด first-line

chemotherapy สตรเดม โดยพบวา tumor markers อยในระดบสงตอเนอง ในรายทเปน Dysgerminoma ทไมตอบสนองตอยาเคมบาบด อาจพจารณาใหรงสรกษา

5. มะเรงรงไขชนด Malignant Sex Cord-Stromal Tumors การรกษาปฐมภม (Primary treatment) 1. หลงจากการทาผาตด fertility–sparing surgery รวมกบการทา comprehensive staging ในผปวยทตองการ

มบตรในกรณทเปน FIGO Stage IA, IC ไมมการรกษาเพมเตม 2. หลงจากการทาการผาตด staging laparotomy

2.1 FIGO Stage IA, IB ไมมการรกษาเพมเตม 2.2 FIGO Stage I, Grade 3 หรอ IC หรอ FIGO Stage II–IV พจารณาใหยาเคมบาบดเพมเตม (adjuvant

platinum-based chemotherapy หรอ regimen เดยวกนกบทใชใน germ cell tumor) หรอใหรงสรกษา (radiation therapy)

28

27  

สตรยาเคมบาบดทใชรกษาผปวยมะเรงรงไขชนด Epithelial Ovarian Cancer (EOC), Borderline Epithelial Ovarian Tumors & Carcinosarcoma (malignant mixed Mullerian tumor; MMMT) ………………………………………………………………………………………….

First-line chemotherapy สตรท 1 Carboplatin/ Paclitaxel (ระดบท 1) สตรท 2 Carboplatin/ Docetaxel*** (ระดบท 1) สตรท 3 Carboplatin/ Cyclophosphamide สตรท 4 Cisplatin/ Paclitaxel สตรท 5 Carboplatin

Second-line chemotherapy สตรท 1 Carboplatin สตรท 2 Paclitaxel สตรท 3 Gemcitabine สตรท 4 Etoposide, oral สตรท 5 Liposomal doxorubicin*** สตรท 6 Megestrol acetate, oral สตรท 7 Carboplatin/ Paclitaxel (ระดบท 1) สตรท 8 Cisplatin หรอ Carboplatin/ Gemcitabine*** สตรท 9 Carboplatin/Liposomal doxorubicin ***

*** ไมไดรบการบรรจเขาในบญชยาหลกแหงชาต จงยงไมสามารถเบกจายจากสทธหลกประกนสขภาพแหงชาตได

28  

4. มะเรงรงไขชนด Malignant Ovarian Germ Cell Tumors การรกษาปฐมภม (Primary treatment)

หลงจากการทาผาตด staging laparotomy (สามารถทา fertility–sparing surgery รวมกบการทาcomprehensive staging ในผปวยทตองการมบตร) (ตารางท 2) 1. ในรายทเปน Dysgerminoma

1.1 FIGO Stage IA, IB ไมมการรกษาเพมเตม 1.2 FIGO Stage IC, II-IV ใหยาเคมบาบดเพมเตม (adjuvant chemotherapy) หรอใหรงสรกษาในผปวย บางราย

2. ในรายทเปน Non-Dysgerminomatous tumors [Yolk sac tumor (Endodermal sinus tumor ; EST), Embryonal tumor (ET), Immature teratoma (Im T)] 2.1 FIGO Stage IA, Grade1, Im T ไมมการรกษาเพมเตม 2.2 FIGO Stage IA, Grade 2, 3 หรอ FIGO Stage IB, IC, II-IV, Im T ใหยาเคมบาบดเพมเตม(adjuvant

chemotherapy) 2.3 FIGO Stage IA, EST, ET ใหยาเคมบาบด หรออาจพจารณาใหไมมการรกษาเพมเตมโดยเฉพาะในเดก

หรอวยสาว (pediatric or young adult) 2.4 FIGO Stage IB, IC, II-IV, EST, ET ใหยาเคมบาบดเพมเตม (adjuvant chemotherapy)

การรกษาผปวยทมการกลบเปนซาของโรค (Recurrence) 1. พจารณาทาผาตดในรายทผลการตรวจ ( investigations) พบวามกอน และtumor markers อยใน

เกณฑปกต และใหยาเคมบาบดเมอผลพยาธวทยาเปน malignant germ cell tumor 2. พจารณาใหยาเคมบาบด second-line chemotherapy ในรายทไมตอบสนองตอยาเคมบาบด first-line

chemotherapy สตรเดม โดยพบวา tumor markers อยในระดบสงตอเนอง ในรายทเปน Dysgerminoma ทไมตอบสนองตอยาเคมบาบด อาจพจารณาใหรงสรกษา

5. มะเรงรงไขชนด Malignant Sex Cord-Stromal Tumors การรกษาปฐมภม (Primary treatment) 1. หลงจากการทาผาตด fertility–sparing surgery รวมกบการทา comprehensive staging ในผปวยทตองการ

มบตรในกรณทเปน FIGO Stage IA, IC ไมมการรกษาเพมเตม 2. หลงจากการทาการผาตด staging laparotomy

2.1 FIGO Stage IA, IB ไมมการรกษาเพมเตม 2.2 FIGO Stage I, Grade 3 หรอ IC หรอ FIGO Stage II–IV พจารณาใหยาเคมบาบดเพมเตม (adjuvant

platinum-based chemotherapy หรอ regimen เดยวกนกบทใชใน germ cell tumor) หรอใหรงสรกษา (radiation therapy)

29

29  

การรกษาผปวยทมการกลบเปนซาของโรค (Recurrence) 1. พจารณาผาตด secondary cytoreductive surgery และ/หรอ ใหยาเคมบาบด 2. พจารณาใหรงสรกษา หรอ 3. ใหการรกษาแบบประคบประคอง (supportive care)

30  

สตรยาเคมบาบดทใชรกษาผปวยมะเรงรงไข ชนด Malignant Ovarian Germ Cell Tumors & Malignant Sex Cord-Stromal Tumors

……………………………………………………………………………………………………. First-line chemotherapy สตรท 1 BEP [Bleomycin/ Etoposide/ Cisplatin] (1) สตรท 2 BEP [Bleomycin/ Etoposide/ Cisplatin] (2) สตรท 3 VBP [Vinblastine/ Bleomycin/ Cisplatin] สตรท 4 VAC [Vincristine/ Dactionmycin/ Cyclophosphamide] Second-line chemotherapy สตรท 1 PE [Cisplatin or Carboplatin / Etoposide] สตรท 2 VIP [Etoposide/ Ifosfamide/ Cisplatin or Carboplatin] สตรท 3 Carboplatin/ Paclitaxel สตรท 4 Paclitaxel

30

29  

การรกษาผปวยทมการกลบเปนซาของโรค (Recurrence) 1. พจารณาผาตด secondary cytoreductive surgery และ/หรอ ใหยาเคมบาบด 2. พจารณาใหรงสรกษา หรอ 3. ใหการรกษาแบบประคบประคอง (supportive care)

30  

สตรยาเคมบาบดทใชรกษาผปวยมะเรงรงไข ชนด Malignant Ovarian Germ Cell Tumors & Malignant Sex Cord-Stromal Tumors

……………………………………………………………………………………………………. First-line chemotherapy สตรท 1 BEP [Bleomycin/ Etoposide/ Cisplatin] (1) สตรท 2 BEP [Bleomycin/ Etoposide/ Cisplatin] (2) สตรท 3 VBP [Vinblastine/ Bleomycin/ Cisplatin] สตรท 4 VAC [Vincristine/ Dactionmycin/ Cyclophosphamide] Second-line chemotherapy สตรท 1 PE [Cisplatin or Carboplatin / Etoposide] สตรท 2 VIP [Etoposide/ Ifosfamide/ Cisplatin or Carboplatin] สตรท 3 Carboplatin/ Paclitaxel สตรท 4 Paclitaxel

31

31  

ตารางท 1 : การแบงระยะ (staging) ของมะเรงรงไขตาม International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO), 2014

Stage Description

I Tumor confined to ovaries or fallopian tube(s) IA Tumor limited to 1 ovary (capsule intact) or fallopian tube; no tumor on

ovarian or fallopian tube surface; no malignant cells in the ascites or peritoneal washings IB Tumor limited to both ovaries (capsules intact) or fallopian tubes; no

tumor on ovarian or fallopian tube surface; no malignant cells in the IC

ascites or peritoneal washings Tumor limited to 1 or both ovaries or fallopian tubes, with any of the following:

IC1 Surgical spill IC2 Capsule ruptured before surgery or tumor on ovarian or fallopian tube surface IC3 Malignant cells in the ascites or peritoneal washings

II Tumor involved 1 or both ovaries or fallopian tubes with pelvic extension (below pelvic brim) or primary peritoneal cancer

IIA Extension and/or implants on uterus and/or fallopian tubes and/or ovaries IIB Extension to other pelvic intraperitoneal tissues

III Tumor involved 1 or both ovaries or fallopian tubes, or primary peritoneal cancer, with cytologically or histologically confirmed spread to the

peritoneum outside the pelvis and/or metastasis to the retroperitoneal lymph nodes IIIA Metastasis to the retroperitoneal lymph nodes with or without microscopic

IIIA1

peritoneal involvement beyond the pelvis

Positive retroperitoneal lymph nodes only (cytologically or histologically proven): IIIA1(1) Metastasis up to 10 mm in greatest dimension IIIA1(2) Metastasis more than 10 mm in greatest dimension

IIIA2 Microscopic extrapelvic (above the pelvic brim) peritoneal involvement with or without positive retroperitoneal lymph nodes

IIIB Macroscopic peritoneal metastasis beyond the pelvis up to 2 cm in greatest dimension, with or without metastasis to the retroperitoneal lymph nodes

IIIC Macroscopic peritoneal metastasis beyond the pelvis more than 2 cm in greatest dimension, with or without metastasis to the retroperitoneal lymph nodes (includes extension of tumor to capsule of liver and spleen without parenchymal involvement of either organ)

IV Distant metastasis including peritoneal metastases Pleural effusion with positive cytology IVA

IVB Parenchymal metastases and metastases to extra-abdominal organs (including inguinal lymph nodes and lymph nodes outside of the abdominal cavity)

32  

ตารางท 2: แนวทางการทาผาตดในการกาหนด surgical staging ในผปวยทสงสยวาเปนมะเรงรงไข ทาผาตดเปดหนาทอง (laparotomy) ในแนว midline สงนาในชองทอง หรอ peritoneal washings ตรวจทางเซลลวทยา ประเมนพนผว peritoneum และอวยวะในชองทองโดยทวอยางละเอยด ทาผาตด infracolic omentectomy สมตด (sampling) ตอมนาเหลองบรเวณองเชงกราน และ para-aorta ตดชนเนอ (biopsy และ/หรอ resection) จากกอน เยอพงพด และบรเวณสงสย สงตรวจทางพยาธวทยา สมตดชนเนอ (sampling biopsies) จากบรเวณ peritoneum ท ดปกต รวมทงจากใตกระบงลม ,

bladder reflection, cul-de-sac, paracolic และ pelvic sidewall ทงสองขาง ทาผาตด total abdominal hysterectomy รวมกบ bilateral salpingo-oophorectomy (TAH.BSO)* ทาผาตด appendectomy ในกรณทสงสยเปน mucinous tumors หรอพบมการกระจายของโรค

ทไสตง

* ผปวยอายนอยทยงตองการมบตร มพยาธสภาพทรงไขเพยงขางเดยว และ/หรอเปนมะเรงรงไขชนด“good risk tumors” (epithelial cancers stage IA / ovarian low malignant potential (Borderline Epithelial Ovarian Tumors), malignant germ cell tumors, malignant sex-cord stromal tumors) อาจทาการผาตดแบบ conservative หรอ fertility-sparing surgery; USO โดยเหลอมดลกและรงไขทดปกตไว (ไมตองทา wedge biopsy) รวมกบการทา comprehensive staging ไดแกทาผาตดประเมนการแพรกระจายของโรค (staging laparotomy) ตามทกขนตอนขางตนยกเวน TAH.BSO

32

31  

ตารางท 1 : การแบงระยะ (staging) ของมะเรงรงไขตาม International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO), 2014

Stage Description

I Tumor confined to ovaries or fallopian tube(s) IA Tumor limited to 1 ovary (capsule intact) or fallopian tube; no tumor on

ovarian or fallopian tube surface; no malignant cells in the ascites or peritoneal washings IB Tumor limited to both ovaries (capsules intact) or fallopian tubes; no

tumor on ovarian or fallopian tube surface; no malignant cells in the IC

ascites or peritoneal washings Tumor limited to 1 or both ovaries or fallopian tubes, with any of the following:

IC1 Surgical spill IC2 Capsule ruptured before surgery or tumor on ovarian or fallopian tube surface IC3 Malignant cells in the ascites or peritoneal washings

II Tumor involved 1 or both ovaries or fallopian tubes with pelvic extension (below pelvic brim) or primary peritoneal cancer

IIA Extension and/or implants on uterus and/or fallopian tubes and/or ovaries IIB Extension to other pelvic intraperitoneal tissues

III Tumor involved 1 or both ovaries or fallopian tubes, or primary peritoneal cancer, with cytologically or histologically confirmed spread to the

peritoneum outside the pelvis and/or metastasis to the retroperitoneal lymph nodes IIIA Metastasis to the retroperitoneal lymph nodes with or without microscopic

IIIA1

peritoneal involvement beyond the pelvis

Positive retroperitoneal lymph nodes only (cytologically or histologically proven): IIIA1(1) Metastasis up to 10 mm in greatest dimension IIIA1(2) Metastasis more than 10 mm in greatest dimension

IIIA2 Microscopic extrapelvic (above the pelvic brim) peritoneal involvement with or without positive retroperitoneal lymph nodes

IIIB Macroscopic peritoneal metastasis beyond the pelvis up to 2 cm in greatest dimension, with or without metastasis to the retroperitoneal lymph nodes

IIIC Macroscopic peritoneal metastasis beyond the pelvis more than 2 cm in greatest dimension, with or without metastasis to the retroperitoneal lymph nodes (includes extension of tumor to capsule of liver and spleen without parenchymal involvement of either organ)

IV Distant metastasis including peritoneal metastases Pleural effusion with positive cytology IVA

IVB Parenchymal metastases and metastases to extra-abdominal organs (including inguinal lymph nodes and lymph nodes outside of the abdominal cavity)

32  

ตารางท 2: แนวทางการทาผาตดในการกาหนด surgical staging ในผปวยทสงสยวาเปนมะเรงรงไข ทาผาตดเปดหนาทอง (laparotomy) ในแนว midline สงนาในชองทอง หรอ peritoneal washings ตรวจทางเซลลวทยา ประเมนพนผว peritoneum และอวยวะในชองทองโดยทวอยางละเอยด ทาผาตด infracolic omentectomy สมตด (sampling) ตอมนาเหลองบรเวณองเชงกราน และ para-aorta ตดชนเนอ (biopsy และ/หรอ resection) จากกอน เยอพงพด และบรเวณสงสย สงตรวจทางพยาธวทยา สมตดชนเนอ (sampling biopsies) จากบรเวณ peritoneum ท ดปกต รวมทงจากใตกระบงลม ,

bladder reflection, cul-de-sac, paracolic และ pelvic sidewall ทงสองขาง ทาผาตด total abdominal hysterectomy รวมกบ bilateral salpingo-oophorectomy (TAH.BSO)* ทาผาตด appendectomy ในกรณทสงสยเปน mucinous tumors หรอพบมการกระจายของโรค

ทไสตง

* ผปวยอายนอยทยงตองการมบตร มพยาธสภาพทรงไขเพยงขางเดยว และ/หรอเปนมะเรงรงไขชนด“good risk tumors” (epithelial cancers stage IA / ovarian low malignant potential (Borderline Epithelial Ovarian Tumors), malignant germ cell tumors, malignant sex-cord stromal tumors) อาจทาการผาตดแบบ conservative หรอ fertility-sparing surgery; USO โดยเหลอมดลกและรงไขทดปกตไว (ไมตองทา wedge biopsy) รวมกบการทา comprehensive staging ไดแกทาผาตดประเมนการแพรกระจายของโรค (staging laparotomy) ตามทกขนตอนขางตนยกเวน TAH.BSO

33

 

Proto

col ใ

นการ

จายค

าชดเช

ยรกษ

าผปว

ยมะเร

งรงไข

Pro

toco

l 1 :

Chem

othe

rapy i

n Ep

itheli

al Ov

arian

Can

cer (

EOC)

, Bor

derlin

e Ep

itheli

al Ov

arian

Tum

ors &

Carc

inosa

rcoma

(mali

gnan

t mi

xed

Mulle

rian t

umor

; MMM

T)

Prima

ry ch

emot

herap

y, Ad

juvan

t che

moth

erapy

& N

eoad

juvan

t che

moth

erapy

: ลา

ดบท

สตร

ความ

ถ ตว

ยา

ขนาด

และว

ธใช

Dose

(m

g/m2 /d

ay)

Day

Cycle

จานว

นทใช

รวม

(mg/m

2 ) 1.1

Ca

rbopla

tin /

Pacli

taxel

q 21-2

8 da

ys Ca

rbopla

tin

AUC 5

-6 mg

/ml/m

in, IV

Maxim

um to

tal

dose

< 75

0 1

3-8

2,250

-6,00

0

Pacli

taxel

175 m

g/m2 , IV

17

5 1

525-1

,400

1.2

Carbo

platin

/ Pa

clitax

el q 2

1 day

sCa

rbopla

tin

AUC 5

-6 mg

/ml/m

in, IV

ov

er 1 h

r Ma

ximum

total

do

se <

750

1 6

4,500

Pacli

taxel

80 m

g/m2 , IV

ove

r 1 hr

da

y 1, 8

, 15

80

3 1,4

40

2 Ca

rbopla

tin /

Cy

cloph

osph

amide

q 2

1-28

days

Carbo

platin

AU

C 5-6

mg/m

l/min,

IVMa

ximum

total

do

se <

750

1 3-6

2,2

50-4,

500

Cyclo

phos

pham

ide

6oo m

g/m2 IV

60

0 1

1,800

-3,60

0 3

Cispla

tin /

Pacli

taxel

q 21-2

8 da

ys Cis

platin

75

–100

mg/m

2 , IV

75–1

00

1 3-6

22

5–60

0 Pa

clitax

el 13

5 mg/m

2 , IV

135

1 40

5-810

4

Carbo

platin

q 2

8 day

sCa

rbopla

tin

AUC 5

-6 mg

/ml/m

in, IV

Maxim

um to

tal

dose

< 75

0 1

3-8

2,250

-6,00

0

 

สต

รท 2

ใชในร

ายทไ

มสาม

ารถให

Pacli

taxel

ในสต

ร 1 ได

สต

รท 3

ใชในร

ายทไ

มสาม

ารถให

Carbo

platin

ในสต

ร 1 ได

สต

รท 4

ใชในผ

สงอา

ย หรอ

ในรา

ยทม P

erform

ance

statu

s (EC

OG sc

ore) ไ

มด

Dose

= AU

C (GF

R + 25

) GF

R = [(1

40 -

age)

x bod

y wt. /

72 x

Cr] x

0.85

โดย Cr

= mg

/ml

34

 

สต

รท 2

ใชในร

ายทไ

มสาม

ารถให

Pacli

taxel

ในสต

ร 1 ได

สต

รท 3

ใชในร

ายทไ

มสาม

ารถให

Carbo

platin

ในสต

ร 1 ได

สต

รท 4

ใชในผ

สงอา

ย หรอ

ในรา

ยทม P

erform

ance

statu

s (EC

OG sc

ore) ไ

มด

Dose

= AU

C (GF

R + 25

) GF

R = [(1

40 -

age)

x bod

y wt. /

72 x

Cr] x

0.85

โดย Cr

= mg

/ml

35

 Proto

col 2

: Che

moth

erapy

in Ep

itheli

al Ov

arian

Can

cer (

EOC)

, Bor

derlin

e Epit

helia

l Ova

rian T

umor

s & C

arcino

sarco

ma (m

align

ant

mixe

d Mu

lleria

n tum

or; M

MMT)

Se

cond

-line c

hemo

thera

py:

* สตรท

5, 6

ใชในร

ายท

Recu

rrent

(Plati

num

– sen

sitive

) # สต

รท 6

ในบา

งกรณ

ทไมส

ามาร

ถใช ci

splat

in ได

พจา

รณาใช

ให ca

rbopla

tin (A

UC 5-

6, ma

x < 75

0 mg)

แทน

** Ge

mcita

bine ใ

ชเปน

subs

eque

nt lin

e ใน

Adva

nced

ovari

an ca

ncer

ทดอต

อยาใน

กลม T

axan

e

ลาดบ ท

สตร

ความ

ถ ตว

ยา

ขนาด

และว

ธใช

Dose

(m

g/m2 /d

ay)

Day

Cycle

จานว

นทใช

รวม

(mg/m

2 ) 1

Carbo

platin

q 2

8 day

s Ca

rbopla

tin

AUC 6

mg/m

l/min,

IV

Maxim

um to

tal do

se

< 750

1

6 4,5

00

2.1

Pacli

taxel

q 21-2

8 da

ys Pa

clitax

el 17

5–20

0 mg/m

2 , IV

175-2

00

1 6

1,050

-1,20

0

2.2

Pacli

taxel

q 28 d

ays

Pacli

taxel

80 m

g/m2 ,IV

day 1

,8,15

80

3

6 1,4

40

3.1

Gemc

itabin

e**

q 21 d

ays

Gemc

itabin

e 80

0-1,25

0 mg/m

2 , IV da

y 1,8

800-1

,250

2 6

9,600

–15,0

00

3.2

Gemc

itabin

e**

q 28 d

ays

Gemc

itabin

e 1,0

00 m

g/m2 , IV

day 1

,8,15

1,0

00

3 6

18,00

0 4

Etopo

side

q 28 d

ays

Etopo

side

50 m

g/m2 , P

O da

y 1-21

50

21

6

6,300

5*

Ca

rbopla

tin /

Pacli

taxel

q 21-2

8 da

ys Ca

rbopla

tin

AUC 5

-6 mg

/ml/m

in, IV

Ma

ximum

total

dose

< 7

50

1 3-6

2,2

50-4,

500

Pacli

taxel

175 m

g/m2 , IV

17

5 1

525-1

,050

6* Cis

platin

# / Ge

mcita

bine

q 21-2

8 da

ys Cis

platin

75

–100

mg/m

2 , IV

75-10

0 1

3-6

225-6

00

Gemc

itabin

e 80

0-1,25

0 mg/m

2 , IV da

y 1,8

800-1

,250

2 4,8

00–1

5,000

 Proto

col 3

: Che

moth

erapy

in M

align

ant O

varia

n Germ

Cell

Tumo

rs &

Malig

nant

Sex C

ord-

Strom

al tu

mors

First-

line/

Adjuv

ant c

hemo

thera

py:

หมาย

เหต *

ในบา

งกรณ

ทไมส

ามาร

ถใช ci

splat

in ได

ใหพจ

ารณา

ใช ca

rbopla

tin แท

น

ลาดบ ท

สตร

ความ

ถ ตว

ยา

ขนาด

และว

ธใช

Dose

(m

g/m2 /d

ay)

Day

Cycle

จานว

นทใช

รวม

(mg/m

2 ) 1

BEP (

1) q 2

8 day

s Ble

omyc

in 12

-15 U

/d, IV

day 1

,2,3

12-15

U

3 3-6

10

8–27

0 U

Etopo

side

100 m

g/m2 , IV

day 1

-5 10

0 5

1,500

-3,00

0 Cis

platin

* 75

-100 m

g/m2 , IV

75

-100

1 22

5 – 60

0 2

BEP (

2) q 7

days

Bleom

ycin

10-20

U/d

, IV da

y1

10-20

U

1 12

12

0-240

U

q 28 d

ays

Etopo

side

100 m

g/m2 , IV

day 1

-5 10

0 5

3-6

1,500

–3,00

0 Cis

platin

* 20

mg/m

2 , IV da

y 1-5

20

5 3-6

30

0-600

3

VBP

q 21 d

ays

Vinbla

stine

12

mg/m

2 , IV

12

1 3-6

36

–72

q 7 da

ys Ble

omyc

in 20

units

/d, IV

day1

20

U

1 12

24

0 U

q 21 d

ays

Cispla

tin*

20 m

g/m2 , IV

day 1

-5 20

5

3-6

300-6

00

4 VA

C q 2

8 day

s Vin

cristi

ne

1 mg/m

2 , IV

1 1

3-6

3–6

Dacti

nomy

cin

300 m

icrog

ram/m

2 ,IV

day 1

-5 30

0 micr

ogram

5

4,500

–9,00

0 mi

crogra

m Cy

cloph

osph

amide

15

0 mg/m

2 , IV da

y 1-5

150

5 2,2

50–4

,500

36

 Proto

col 3

: Che

moth

erapy

in M

align

ant O

varia

n Germ

Cell

Tumo

rs &

Malig

nant

Sex C

ord-

Strom

al tu

mors

First-

line/

Adjuv

ant c

hemo

thera

py:

หมาย

เหต *

ในบา

งกรณ

ทไมส

ามาร

ถใช ci

splat

in ได

ใหพจ

ารณา

ใช ca

rbopla

tin แท

น

ลาดบ ท

สตร

ความ

ถ ตว

ยา

ขนาด

และว

ธใช

Dose

(m

g/m2 /d

ay)

Day

Cycle

จานว

นทใช

รวม

(mg/m

2 ) 1

BEP (

1) q 2

8 day

s Ble

omyc

in 12

-15 U

/d, IV

day 1

,2,3

12-15

U

3 3-6

10

8–27

0 U

Etopo

side

100 m

g/m2 , IV

day 1

-5 10

0 5

1,500

-3,00

0 Cis

platin

* 75

-100 m

g/m2 , IV

75

-100

1 22

5 – 60

0 2

BEP (

2) q 7

days

Bleom

ycin

10-20

U/d

, IV da

y1

10-20

U

1 12

12

0-240

U

q 28 d

ays

Etopo

side

100 m

g/m2 , IV

day 1

-5 10

0 5

3-6

1,500

–3,00

0 Cis

platin

* 20

mg/m

2 , IV da

y 1-5

20

5 3-6

30

0-600

3

VBP

q 21 d

ays

Vinbla

stine

12

mg/m

2 , IV

12

1 3-6

36

–72

q 7 da

ys Ble

omyc

in 20

units

/d, IV

day1

20

U

1 12

24

0 U

q 21 d

ays

Cispla

tin*

20 m

g/m2 , IV

day 1

-5 20

5

3-6

300-6

00

4 VA

C q 2

8 day

s Vin

cristi

ne

1 mg/m

2 , IV

1 1

3-6

3–6

Dacti

nomy

cin

300 m

icrog

ram/m

2 ,IV

day 1

-5 30

0 micr

ogram

5

4,500

–9,00

0 mi

crogra

m Cy

cloph

osph

amide

15

0 mg/m

2 , IV da

y 1-5

150

5 2,2

50–4

,500

37

39  

บทท 4 แนวทางการรกษาผปวยโรคมะเรงมดลก

ในระบบหลกประกนสขภาพแหงชาต ปงบประมาณ 2561

ความเจรญกาวหนาดานเทคโนโลยทางการแพทยในปจจบนทาใหเกดนวตกรรมทางการรกษาพยาบาลผปวยโรคมะเรงอยางตอเนอง สานกงานหลกประกนสขภาพแหงชาตจงทบทวนการจายชดเชยคาบรการกรณคาใชจายสงสาหรบการรกษาผปวยโรคมะเรงมดลก โดยกาหนด Protocol เพอการเบกจายตามแนวทางการรกษาของสานกงานหลกประกนสขภาพแหงชาตฉบบลาสด และผานการพจารณาโดยความรวมมอของผเชยวชาญสาขาทเกยวของ

มะเรงมดลก (Uterine cancer) แบงออกไดเปน 2 กลม ตามพยาธวทยา ไดแก I. Malignant Epithelial Tumors (Endometrial carcinoma):

1. Pure Endometrioid carcinoma – grade 1-3 (G1, G2, G3) 2. High-grade carcinoma ประกอบดวย Serous adenocarcinoma, Clear cell adenocarcinoma,

Carcinosarcoma [ชออน malignant mixed Mullerian tumor (MMMT)] ซงทง 3 ชนด ในทางปฏบตใหถอเปน G3

II. Uterine sarcomas: • Endometrial stromal sarcoma (ESS) • High-grade (undifferentiated) endometrial sarcoma (HGSS) • Uterine leiomyosarcoma (uLMS)

หมายเหต : แนวทางการรกษา ฯ น ใชการแบงระยะของมะเรงมดลกตาม International Federation of Gynecology and Obstetics (FIGO), 2019 (ตารางท 2, 4) และคาแนะนาอยทระดบ 2A นอกจากจะระบระดบอนไวในวงเลบ Endometrial carcinoma (มะเรงมดลกชนดเยอบผว)

A. การรกษาปฐมภม (Primary treatment) ก. การรกษาปฐมภมในผปวยทสามารถผาตดเพอกาหนดระยะของมะเรง (surgically staging –

ดตารางท 1) ได การรกษาผปวยหลงจากการผาตดเปนการรกษาเพมเตม (adjuvant treatment) ตามระยะของ

มะเรงทการแบงใชตาม FIGO staging, 2009 – Endometrial carcinoma (ดตารางท 2)

38

 Proto

col 4

: Che

moth

erapy

in M

align

ant O

varia

n Germ

Cell

Tumo

rs &

Malig

nant

Sex C

ord-

Strom

al Tu

mors

Seco

nd-lin

e che

moth

erapy

: ลา

ดบ ท สต

ร คว

ามถ

ตวยา

ขน

าดแล

ะวธใช

Do

se

(mg/m

2 /day

) Da

yCy

cleจา

นวนท

ใชรว

ม (m

g/m2 )

1.1

PE

q 28 d

ays

Cispla

tin *

20 m

g/m2 I

V day

1-5

20

5 6

600

Etopo

side

75-10

0 mg/m

2 IV da

y 1-5

75-10

0 5

2,250

– 3,0

00

1.2

PE

q 28 d

ays

Carbo

platin

AU

C 5-6

mg/m

l/min,

IV

Maxim

um to

tal do

se< 7

501

6

4,50

0 Eto

posid

e 75

-100 m

g/m2 IV

day 1

-5 75

-100

5 2,2

50 –

3,000

2.1

VIP

q 2

8 day

s Eto

posid

e 75

-100 m

g/m2 IV

day 1

-5 75

-100

5 6

2,250

– 3,0

00

Ifosfa

mide

4 g

m/m2 IV

in 24

hrs

4,000

1

24,00

0 Me

sna

4 gm/

m2 IV in

24 hr

s day

1,2

4,000

2

48,00

0 Cis

platin

* 20

mg/m

2 IV da

y 1-5

20

5 60

0 2.2

VIP

q 2

8 day

s Eto

posid

e 75

-100 m

g/m2 I

V day

1-5

75-10

0 5

6 2,2

50 –

3,000

Ifo

sfami

de

4 gm/

m2 IV in

24 hr

s 4,0

00

1 24

,000

Mesn

a 4 g

m/m2 IV

in 24

hrs d

ay 1,

2 4,0

00

2 48

,000

Carbo

platin

AU

C 5-6

mg/m

l/min,

IV

Maxim

um to

tal do

se< 7

501

4,500

3

Carbo

platin

/ P

aclita

xel

q 21-2

8 day

s Ca

rbopla

tin

AUC 5

-6 mg

/ml/m

in, IV

Ma

ximum

total

dose

< 750

1 6

4,500

Pa

clitax

el 17

5 mg/m

2 IV

175

1 1,0

50

4 Pa

clitax

el q 2

1-28 d

ays

Pacli

taxel

175 –

200 m

g/m2 IV

17

5-200

1

6 1,0

50 –

1,200

หม

ายเห

ต *ใน

บางก

รณทไ

มสาม

ารถใช

cisp

latin

ไดให

พจาร

ณาใช

carbo

platin

แทน

 

39  

บทท 4 แนวทางการรกษาผปวยโรคมะเรงมดลก

ในระบบหลกประกนสขภาพแหงชาต ปงบประมาณ 2561

ความเจรญกาวหนาดานเทคโนโลยทางการแพทยในปจจบนทาใหเกดนวตกรรมทางการรกษาพยาบาลผปวยโรคมะเรงอยางตอเนอง สานกงานหลกประกนสขภาพแหงชาตจงทบทวนการจายชดเชยคาบรการกรณคาใชจายสงสาหรบการรกษาผปวยโรคมะเรงมดลก โดยกาหนด Protocol เพอการเบกจายตามแนวทางการรกษาของสานกงานหลกประกนสขภาพแหงชาตฉบบลาสด และผานการพจารณาโดยความรวมมอของผเชยวชาญสาขาทเกยวของ

มะเรงมดลก (Uterine cancer) แบงออกไดเปน 2 กลม ตามพยาธวทยา ไดแก I. Malignant Epithelial Tumors (Endometrial carcinoma):

1. Pure Endometrioid carcinoma – grade 1-3 (G1, G2, G3) 2. High-grade carcinoma ประกอบดวย Serous adenocarcinoma, Clear cell adenocarcinoma,

Carcinosarcoma [ชออน malignant mixed Mullerian tumor (MMMT)] ซงทง 3 ชนด ในทางปฏบตใหถอเปน G3

II. Uterine sarcomas: • Endometrial stromal sarcoma (ESS) • High-grade (undifferentiated) endometrial sarcoma (HGSS) • Uterine leiomyosarcoma (uLMS)

หมายเหต : แนวทางการรกษา ฯ น ใชการแบงระยะของมะเรงมดลกตาม International Federation of Gynecology and Obstetics (FIGO), 2019 (ตารางท 2, 4) และคาแนะนาอยทระดบ 2A นอกจากจะระบระดบอนไวในวงเลบ Endometrial carcinoma (มะเรงมดลกชนดเยอบผว)

A. การรกษาปฐมภม (Primary treatment) ก. การรกษาปฐมภมในผปวยทสามารถผาตดเพอกาหนดระยะของมะเรง (surgically staging –

ดตารางท 1) ได การรกษาผปวยหลงจากการผาตดเปนการรกษาเพมเตม (adjuvant treatment) ตามระยะของ

มะเรงทการแบงใชตาม FIGO staging, 2009 – Endometrial carcinoma (ดตารางท 2)

39

40  

• Stage IA IA G1 ไมม risk factor ไมมการรกษาตอ (Observe) ม risk factor(s)* Observe หรอ ให RT (brachytherapy)

IA G2 ไมม risk factor Observe หรอ ให RT (brachytherapy) ม risk factor(s)* Observe หรอ ให RT (brachytherapy and/ or pelvic RT)

IA G3 ไมม risk factor Observe หรอ ให RT (brachytherapy) ม risk factor(s)* Observe หรอ ให RT (brachytherapy and/ or pelvic RT) หมายเหต : สาหรบผปวย Stage IA (no myometrial invasion) ทมะเรงมพยาธวทยาชนดรนแรง (หรอ high-risk) ไ ด แ ก Serous adenocarcinoma, Clear cell adenocarcinoma และ Carcinosarcoma ; กา ร ร กษ าเพมเตมหลงการผาตด (surgically staging) จะตองพจารณาเปนรายๆ ไป โดยอาจใชวธการ observe หรอ พจารณาใหยาเคมบาบด + รงสรกษา (RT) เปน vaginal brachytherapy หรอ tumor-directed radiotherapy (TDRT)

• Stage IB

IB G1 ไมม risk factor Observe หรอ ให RT(brachytherapy) ม risk factor(s)* Observe หรอ ให RT(brachytherapy and/ or pelvic RT)

IB G2 ไมม risk factor Observe หรอ ให RT(brachytherapy) ม risk factor(s)* Observe หรอ ให RT(brachytherapy and/ or pelvic RT)

IB G3 ไมม risk factor การรกษาให RT(brachytherapy and/ or pelvic) หรอObserve (ระดบท 2B) ม risk factor(s)* การรกษาให RT(pelvic and/ or brachytherapy) ± ยาเคมบาบด (ระดบท 2B

สาหรบยาเคมบาบด) *Risk factor(s): Age, positive lympho-vascular space invasion (LVSI), tumor size, lower uterine (cervical/glandular) segment involvement.

Stage II II G1 การรกษาให RT (brachytherapy and/ or pelvic RT)

II G2 การรกษาให RT(pelvic RT + brachytherapy)

II G3 การรกษาให RT (pelvic RT + brachytherapy) + ยาเคมบาบด (ระดบท 2B สาหรบยาเคมบาบด)

หมายเหต: สาหรบผปวยทไดรบการผาตด radical hysterectomy (type 3) รวมกบเลาะตอมนาเหลอง บรเวณองเชงกราน + สมตด (sampling) ตอมนาเหลองบรเวณ para-aortic การใหรงสรกษาเพมหลงผาตด (adjuvant RT) จะพจารณาเปนรายๆไป ขน กบ risk factors อนไ ดแก : primary tumor size, depth of stromal

41  

invasion และ /หรอ ม LVSI (ระดบท 2B) และในกรณทม lymph node involvement ใหรกษาเหมอน Stage IIIC

• Stage IIIA IIIA G1 การรกษาใหยาเคม บาบด + RT หรอให RT (TDRT) + ยาเคม บาบด หรอให RT (pelvic RT +

brachytherapy) IIIA G2 การรกษาเหมอน stage IIIA G1 IIIA G3 การรกษาเหมอน stage IIIA G1

• Stage IIIB การรกษาใหยาเคมบาบดและ/หรอ RT(TDRT)

• Stage IIIC IIIC1 การรกษาใหยาเคมบาบด + RT (TDRT) IIIC2 การรกษาใหยาเคมบาบด + RT (TDRT)

• Stage IVA การรกษาใหยาเคมบาบด + RT(TDRT)

• Stage IVB การรกษาใหยาเคมบาบด + palliative RT

หมายเหต: สาหรบผปวย Stage IA (with myometrial invasion), IB, II, III, IV ทมะเรงมพยาธวทยาชนดรนแรง (หร อ high-risk) ไ ด แ ก Serous adenocarcinoma, Clear cell adenocarcinoma และ Carcinosarcoma; การรกษาเพมเตมหลงการผาตด (surgically staging) พจารณาใหยาเคมบาบด + tumor-directed radiotherapy (TDRT)

ข. การรกษาปฐมภมในผปวย (มะเรงมดลกชนดเยอบผว) ทไมสามารถผาตดได (inoperable) ผปวยบางรายทไดการวนจฉยเบองตนจากผลพยาธวทยาจากการขดมดลก หรอรวมกบหรอการตดชนเนอทปากมดลก (cervical biopsy) แลวอาจมสภาพรางกายทไมสามารถจะรบการผาตดได(medically inoperable) หรอมโรคทลกลามไปมากทาใหไมเหมาะสมทจะทาการรกษาโดยการผาตด (surgically inoperable) ผปวยกลมนควรไดรบการสบคนหาโรคโดย radiologic imaging (X-ray, CT-scan, or MRI) เพมเตม

ในกรณทโรคอยเฉพาะภายในโพรงมดลก แตผปวยมสภาพรางกายทไมสามารถจะรบการผาตดได (medically inoperable) - ผลพย า ธ ว ท ย า เ ป น Endometrioid carcinoma ก า ร ร ก ษ า พ จ า รณา ใ ห TDRT (pelvic RT + brachytherapy) หรอ brachytherapy alone หรอให Hormonal therapy หลงจากนนถาตวโรคมการตอบสนองดตอการรกษาและผปวยมสภาพรางกายทสามารถจะรบการผาตดได อาจประเมนซาเพอพจารณาผาตด TH+BSO - ผลพยา ธ วทยา เป นช นดร นแรง (หร อhigh-risk) ไ ดแก Serous adenocarcinoma, Clear cell

40

40  

• Stage IA IA G1 ไมม risk factor ไมมการรกษาตอ (Observe) ม risk factor(s)* Observe หรอ ให RT (brachytherapy)

IA G2 ไมม risk factor Observe หรอ ให RT (brachytherapy) ม risk factor(s)* Observe หรอ ให RT (brachytherapy and/ or pelvic RT)

IA G3 ไมม risk factor Observe หรอ ให RT (brachytherapy) ม risk factor(s)* Observe หรอ ให RT (brachytherapy and/ or pelvic RT) หมายเหต : สาหรบผปวย Stage IA (no myometrial invasion) ทมะเรงมพยาธวทยาชนดรนแรง (หรอ high-risk) ไ ด แ ก Serous adenocarcinoma, Clear cell adenocarcinoma และ Carcinosarcoma ; กา ร ร กษ าเพมเตมหลงการผาตด (surgically staging) จะตองพจารณาเปนรายๆ ไป โดยอาจใชวธการ observe หรอ พจารณาใหยาเคมบาบด + รงสรกษา (RT) เปน vaginal brachytherapy หรอ tumor-directed radiotherapy (TDRT)

• Stage IB

IB G1 ไมม risk factor Observe หรอ ให RT(brachytherapy) ม risk factor(s)* Observe หรอ ให RT(brachytherapy and/ or pelvic RT)

IB G2 ไมม risk factor Observe หรอ ให RT(brachytherapy) ม risk factor(s)* Observe หรอ ให RT(brachytherapy and/ or pelvic RT)

IB G3 ไมม risk factor การรกษาให RT(brachytherapy and/ or pelvic) หรอObserve (ระดบท 2B) ม risk factor(s)* การรกษาให RT(pelvic and/ or brachytherapy) ± ยาเคมบาบด (ระดบท 2B

สาหรบยาเคมบาบด) *Risk factor(s): Age, positive lympho-vascular space invasion (LVSI), tumor size, lower uterine (cervical/glandular) segment involvement.

Stage II II G1 การรกษาให RT (brachytherapy and/ or pelvic RT)

II G2 การรกษาให RT(pelvic RT + brachytherapy)

II G3 การรกษาให RT (pelvic RT + brachytherapy) + ยาเคมบาบด (ระดบท 2B สาหรบยาเคมบาบด)

หมายเหต: สาหรบผปวยทไดรบการผาตด radical hysterectomy (type 3) รวมกบเลาะตอมนาเหลอง บรเวณองเชงกราน + สมตด (sampling) ตอมนาเหลองบรเวณ para-aortic การใหรงสรกษาเพมหลงผาตด (adjuvant RT) จะพจารณาเปนรายๆไป ขน กบ risk factors อนไ ดแก : primary tumor size, depth of stromal

41  

invasion และ /หรอ ม LVSI (ระดบท 2B) และในกรณทม lymph node involvement ใหรกษาเหมอน Stage IIIC

• Stage IIIA IIIA G1 การรกษาใหยาเคม บาบด + RT หรอให RT (TDRT) + ยาเคม บาบด หรอให RT (pelvic RT +

brachytherapy) IIIA G2 การรกษาเหมอน stage IIIA G1 IIIA G3 การรกษาเหมอน stage IIIA G1

• Stage IIIB การรกษาใหยาเคมบาบดและ/หรอ RT(TDRT)

• Stage IIIC IIIC1 การรกษาใหยาเคมบาบด + RT (TDRT) IIIC2 การรกษาใหยาเคมบาบด + RT (TDRT)

• Stage IVA การรกษาใหยาเคมบาบด + RT(TDRT)

• Stage IVB การรกษาใหยาเคมบาบด + palliative RT

หมายเหต: สาหรบผปวย Stage IA (with myometrial invasion), IB, II, III, IV ทมะเรงมพยาธวทยาชนดรนแรง (หร อ high-risk) ไ ด แ ก Serous adenocarcinoma, Clear cell adenocarcinoma และ Carcinosarcoma; การรกษาเพมเตมหลงการผาตด (surgically staging) พจารณาใหยาเคมบาบด + tumor-directed radiotherapy (TDRT)

ข. การรกษาปฐมภมในผปวย (มะเรงมดลกชนดเยอบผว) ทไมสามารถผาตดได (inoperable) ผปวยบางรายทไดการวนจฉยเบองตนจากผลพยาธวทยาจากการขดมดลก หรอรวมกบหรอการตดชนเนอทปากมดลก (cervical biopsy) แลวอาจมสภาพรางกายทไมสามารถจะรบการผาตดได(medically inoperable) หรอมโรคทลกลามไปมากทาใหไมเหมาะสมทจะทาการรกษาโดยการผาตด (surgically inoperable) ผปวยกลมนควรไดรบการสบคนหาโรคโดย radiologic imaging (X-ray, CT-scan, or MRI) เพมเตม

ในกรณทโรคอยเฉพาะภายในโพรงมดลก แตผปวยมสภาพรางกายทไมสามารถจะรบการผาตดได (medically inoperable) - ผลพย า ธ ว ท ย า เ ป น Endometrioid carcinoma ก า ร ร ก ษ า พ จ า รณา ใ ห TDRT (pelvic RT + brachytherapy) หรอ brachytherapy alone หรอให Hormonal therapy หลงจากนนถาตวโรคมการตอบสนองดตอการรกษาและผปวยมสภาพรางกายทสามารถจะรบการผาตดได อาจประเมนซาเพอพจารณาผาตด TH+BSO - ผลพยา ธ วทยา เ ปนช นดร นแรง (หร อhigh-risk) ไ ดแ ก Serous adenocarcinoma, Clear cell

41

42  

adenocarcinoma และ Carcinosarcoma การรกษาพจารณาใหยาเคมบาบด +TDRT(pelvic RT + brachytherapy หรอ brachytherapy alone

2) ในกรณทโรคลามลงมาทปากมดลก (cervical involvement) และไมสามารถผาตดได (medically/surgically inoperable) - ผลพย า ธ ว ท ย า เ ป น Endometrioid carcinoma ก า ร ร ก ษ า พ จ า รณา ใ ห TDRT (pelvic RT +

brachytherapy) หลงจากนนถาตวโรคมการตอบสนองตอรงสรกษาอาจประเมนซา เพอพจารณาผาตด TH+BSO (ระดบท 2B)

- ผลพยา ธ วทยา เ ปนชนดรนแรง (หรอ high-risk) ไ ดแ ก Serous adenocarcinoma, Clear cell adenocarcinoma และ Carcinosarcoma การรกษาพจารณาใหยาเคมบาบด + TDRT (pelvic RT + brachytherapy)

• ในกรณทโรคอยนอกตวมดลก (extrauterine) - ผลพยาธวทยาเปน Endometrioid carcinoma

1. ในกรณผปวยมสภาพรางกายทไมสามารถจะรบการผาตดได (medically inoperable) การรกษาพจารณาให TDRT (pelvic RT + brachytherapy) + ยาเคมบาบด + Hormonal therapy หลงจากนนถาตวโรคมการตอบสนองดตอการรกษาและผปวยมสภาพรางกายทสามารถจะรบการผาตดได อาจประเมนซาเพอพจารณาผาตด (tailored surgery) หรอ ใหการรกษาแบบ Palliative care

2. ในกรณทประเมนแลวไมสามารถผาตดได (surgically inoperable) หรอไมสามารถผาตดออกไดหมด 2.1 โรคยงอยในองเชงกราน การรกษาพจารณาให TDRT(pelvic RT+ brachytherapy) +

ยาเคมบาบด หลงจากนนถาตวโรคมการตอบสนองดตอการรกษาอาจประเมนซา เพอพจารณาผาตด (tailored surgery)

2.2 โรคกระจายไปนอกชองทอง/ตบ การรกษาพจารณาใหผาตดเอามดลกและรงไขออก (palliative TH + BSO) + ยาเคมบาบด +RT+ Hormonal therapy

- ผลพยาธ วทยาเปนชนดรนแรง (หรอ high-risk) ไ ดแก Serous adenocarcinoma, Clear cell adenocarcinoma และ Carcinosarcoma การรกษาพจารณาใหยาเคมบาบด + TDRT (pelvic RT + brachytherapy) หรอ ใหการรกษาแบบ Palliative care

B. การรกษาผปวยมะเรงมดลกชนดเยอบผว เมอโรคกลบเปนซา (Recurrence)

• Local/ regional recurrence (จากการตรวจทางรงสวนจฉยไมพบ distant metastasis) - ผปวยไมเคยไดรบรงสรกษาตรงตาแหนงทโรคกลบมา การรกษาอาจพจารณาให RT + brachytherapy

และ/ หรอทาผาตด#[resection] # หลงผาตด ตามดวยการใหรงสรกษา TDRT (pelvic RT + brachytherapy) + ยาเคมบาบด

- ผปวยเคยไดรบรงสรกษาตรงตาแหนงทโรคกลบมา ก. เคยไดรบ brachytherapy มากอน การรกษาอาจพจารณาให RT+ brachytherapyและ/ หรอ

43  

ทาผาตด [resection] หลงผาตด ตามดวยการใหรงสรกษา TDRT (pelvic RT + brachytherapy) + ยาเคมบาบด

ข. เคยไดรบ external beam มากอน การรกษาอาจพจารณาทาผาตด [resection] หรอ ให Hormone therapy หรอ ใหยาเคมบาบด

• Isolated metastasis พจารณาทาการผาตดเอาตวโรคออก + RT [ในกรณทาผาตดไมไดพจารณาให local ablation or RT (including SBRT) หรอทาการรกษาเชนเดยวกบ “Disseminated metastases”] หรอให Hormone therapy

• Disseminated metastases - ผ ปวยไมมอาการ หรอ มพยาธวทยาเปน Low grade (G1) หรอ ER/PR positive พจารณาให

Hormone therapy (ถาไมตอบสนอง พจาณาใหยาเคมบาบด) - ผปวยมอาการ หรอ มพยาธวทยาเปน G2, G3 หรอโรคมขนาดใหญ (large volume) พจาณาใหยา

เคมบาบด + Palliative RT

Uterine sarcomas (มะเรงมดลกชนด Sarcoma)

A. การรกษาปฐมภม (Primary treatment) หลงจากผปวยไดรบการผาตด TH + BSO + resection of extrauterine disease การรกษาเพมเตม

(adjuvant treatment) จะตามพยาธวทยาของตวโรค และระยะของมะเรงทการแบงใชตาม FIGO staging, 2009 – Uterine Sarcoma (ดตารางท 4)

Endometrial stromal sarcoma (ESS)* *Endometrial stromal sarcomas ม ล ก ษ ณ ะ low-grade malignancy, display morphologic

features of proliferative phase endometrial stroma and showing any mitotic index (MI)

Stage I การรกษาให Hormonal therapy (ระดบท 2B)

Stage II, III, IVA การรกษาให Hormonal therapy + RT (TDRT ระดบท 2B)

Stage IVB การรกษาให Hormonal therapy + Palliative RT

High-grade (undifferentiated) endometrial sarcoma (HGSS)** **HGSS มลกษณะ pleomorphism or anaplasia, MI is almost always > 10 MF/ 10 HPF

Stage I Observe หรอ พจารณาใหยาเคมบาบด (ระดบท 2B)

Stage II, III พจารณาใหยาเคมบาบดและ/หรอให RT (TDRT)

42

42  

adenocarcinoma และ Carcinosarcoma การรกษาพจารณาใหยาเคมบาบด +TDRT(pelvic RT + brachytherapy หรอ brachytherapy alone

2) ในกรณทโรคลามลงมาทปากมดลก (cervical involvement) และไมสามารถผาตดได (medically/surgically inoperable) - ผลพย า ธ ว ท ย า เ ป น Endometrioid carcinoma ก า ร ร ก ษ า พ จ า รณา ใ ห TDRT (pelvic RT +

brachytherapy) หลงจากนนถาตวโรคมการตอบสนองตอรงสรกษาอาจประเมนซา เพอพจารณาผาตด TH+BSO (ระดบท 2B)

- ผลพยา ธ วทยา เ ปนชนดรนแรง (หรอ high-risk) ไ ดแ ก Serous adenocarcinoma, Clear cell adenocarcinoma และ Carcinosarcoma การรกษาพจารณาใหยาเคมบาบด + TDRT (pelvic RT + brachytherapy)

• ในกรณทโรคอยนอกตวมดลก (extrauterine) - ผลพยาธวทยาเปน Endometrioid carcinoma

1. ในกรณผปวยมสภาพรางกายทไมสามารถจะรบการผาตดได (medically inoperable) การรกษาพจารณาให TDRT (pelvic RT + brachytherapy) + ยาเคมบาบด + Hormonal therapy หลงจากนนถาตวโรคมการตอบสนองดตอการรกษาและผปวยมสภาพรางกายทสามารถจะรบการผาตดได อาจประเมนซาเพอพจารณาผาตด (tailored surgery) หรอ ใหการรกษาแบบ Palliative care

2. ในกรณทประเมนแลวไมสามารถผาตดได (surgically inoperable) หรอไมสามารถผาตดออกไดหมด 2.1 โรคยงอยในองเชงกราน การรกษาพจารณาให TDRT(pelvic RT+ brachytherapy) +

ยาเคมบาบด หลงจากนนถาตวโรคมการตอบสนองดตอการรกษาอาจประเมนซา เพอพจารณาผาตด (tailored surgery)

2.2 โรคกระจายไปนอกชองทอง/ตบ การรกษาพจารณาใหผาตดเอามดลกและรงไขออก (palliative TH + BSO) + ยาเคมบาบด +RT+ Hormonal therapy

- ผลพยาธ วทยาเปนชนดรนแรง (หรอ high-risk) ไ ดแ ก Serous adenocarcinoma, Clear cell adenocarcinoma และ Carcinosarcoma การรกษาพจารณาใหยาเคมบาบด + TDRT (pelvic RT + brachytherapy) หรอ ใหการรกษาแบบ Palliative care

B. การรกษาผปวยมะเรงมดลกชนดเยอบผว เมอโรคกลบเปนซา (Recurrence)

• Local/ regional recurrence (จากการตรวจทางรงสวนจฉยไมพบ distant metastasis) - ผปวยไมเคยไดรบรงสรกษาตรงตาแหนงทโรคกลบมา การรกษาอาจพจารณาให RT + brachytherapy

และ/ หรอทาผาตด#[resection] # หลงผาตด ตามดวยการใหรงสรกษา TDRT (pelvic RT + brachytherapy) + ยาเคมบาบด

- ผปวยเคยไดรบรงสรกษาตรงตาแหนงทโรคกลบมา ก. เคยไดรบ brachytherapy มากอน การรกษาอาจพจารณาให RT+ brachytherapyและ/ หรอ

43  

ทาผาตด [resection] หลงผาตด ตามดวยการใหรงสรกษา TDRT (pelvic RT + brachytherapy) + ยาเคมบาบด

ข. เคยไดรบ external beam มากอน การรกษาอาจพจารณาทาผาตด [resection] หรอ ให Hormone therapy หรอ ใหยาเคมบาบด

• Isolated metastasis พจารณาทาการผาตดเอาตวโรคออก + RT [ในกรณทาผาตดไมไดพจารณาให local ablation or RT (including SBRT) หรอทาการรกษาเชนเดยวกบ “Disseminated metastases”] หรอให Hormone therapy

• Disseminated metastases - ผ ปวยไมมอาการ หรอ มพยาธวทยาเปน Low grade (G1) หรอ ER/PR positive พจารณาให

Hormone therapy (ถาไมตอบสนอง พจาณาใหยาเคมบาบด) - ผปวยมอาการ หรอ มพยาธวทยาเปน G2, G3 หรอโรคมขนาดใหญ (large volume) พจาณาใหยา

เคมบาบด + Palliative RT

Uterine sarcomas (มะเรงมดลกชนด Sarcoma)

A. การรกษาปฐมภม (Primary treatment) หลงจากผปวยไดรบการผาตด TH + BSO + resection of extrauterine disease การรกษาเพมเตม

(adjuvant treatment) จะตามพยาธวทยาของตวโรค และระยะของมะเรงทการแบงใชตาม FIGO staging, 2009 – Uterine Sarcoma (ดตารางท 4)

Endometrial stromal sarcoma (ESS)* *Endometrial stromal sarcomas ม ล ก ษ ณ ะ low-grade malignancy, display morphologic

features of proliferative phase endometrial stroma and showing any mitotic index (MI)

Stage I การรกษาให Hormonal therapy (ระดบท 2B)

Stage II, III, IVA การรกษาให Hormonal therapy + RT (TDRT ระดบท 2B)

Stage IVB การรกษาให Hormonal therapy + Palliative RT

High-grade (undifferentiated) endometrial sarcoma (HGSS)** **HGSS มลกษณะ pleomorphism or anaplasia, MI is almost always > 10 MF/ 10 HPF

Stage I Observe หรอ พจารณาใหยาเคมบาบด (ระดบท 2B)

Stage II, III พจารณาใหยาเคมบาบดและ/หรอให RT (TDRT)

43

44  

Stage IVA การรกษาใหยาเคมบาบดและ/หรอใหRT

Stage IVB การรกษาใหยาเคมบาบด + Palliative RT

Uterine leiomyosarcoma (uLMS)# # uLMS ไมรวมถง smooth muscle tumors of uncertain malignant potential (STUMP), epithelioid smooth muscle tumor, benign metastasizing, diffuse leiomyomatosis การรกษาเพมเตมจะพจารณาจาก clinico-pathologic prognostic factors e.g. size (5 cm), mitotic figure; MF (10 MF/ 10 HPF), age (50 years), lympho-vascular space invasion (LVSI)

Stage I Observe หรอ พจารณาใหยาเคมบาบด (ระดบท 2B)

Stage II, III พจารณาใหยาเคมบาบดและ/หรอให RT (TDRT)

Stage IVA การรกษาใหยาเคมบาบดและ/หรอ ให RT

Stage IVB การรกษาใหยาเคมบาบด + Palliative RT

B. การรกษาผปวยมะเรงมดลกชนด Uterine sarcoma เมอโรคกลบเปนซา (Recurrence) • กลบเปนซาเฉพาะท (local recurrence) ในชองคลอด (ไมพบรอยโรคจากภาพถายรงสปอด และ

CT scan whole abdomen - ไมเคยไดรบรงสรกษามากอน พจารณาทาการผาตด#+ preoperative RT หรอ พจารณาให

รงสรกษา(TDRT) + ยาเคมบาบด หรอ Hormone therapy (ในราย ESS เทานน) # หลงผาตดถาพบวาโรคอยเฉพาะทชองคลอดหรอในองเชงกรานเทานน และไมไดรบ

preoperative RT พจารณาใหการรกษาตอดวยรงสรกษา (TDRT) แตในกรณทพบวาโรคลกลามไปนอกองเชงกราน พจารณาใหยาเคมบาบดหรอ Hormone therapy (เฉพาะ ESS)

- เคยไดรบรงสรกษามากอน พจารณาใหทาการผาตด + ยาเคมบาบด หรอใหยาเคมบาบด หรอ Hormone therapy (เฉพาะ ESS) หรอใหรงสรกษา (Tumor-directed re-irradiation)

• กลบเปนซาแบบเฉพาะท (isolated metastases) - ทาผาตดในรายทสามารถทาได และหลงผาตดพจารณาใหยาเคมบาบด หรอใหรงสรกษา หรอ

Hormone therapy (เฉพาะ ESS) - ถ าผ า ตดไม ไ ด พจารณาใ หยา เคม บ า บด + local ablation or RT (including SBRT) หรอ

Hormone therapy (เฉพาะ ESS) หรอ palliative RT หรอใหการรกษาแบบประคบประคอง * กลบเปนซาแบบแพรกระจาย (disseminated diseases)

ในราย ESS พจารณาให Hormone therapy + palliative RT หรอใหการรกษาแบบประคบประคอง Other sarcomas พจารณาใหยาเคมบาบด + palliative RT หรอใหการรกษาแบบประคบประคอง

45  

ตารางท 1 : การผาตดเพอกาหนดระยะของโรคในผปวยมะเรงมดลก (Surgical Staging for Uterine Cancer)

…………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………

ผาตดมดลกและปกมดลกออกทง 2 ขาง (simple hysterectomy and bilateral salpingo-oophorectomy: TH&BSO) * ในรายทมะเรงไดลกลามมาทปากมดลกชดเจนจากการตรวจทางคลนก อาจพจารณาทาผาตดมดลกออกแบบกวาง (radical hysterectomy) *

- เกบนาลางชองทองสงตรวจทางเซลลวทยา (peritoneal washing for cytology) - ตดแผนไขมนในชองทอง (omentectomy) - เลาะตอมน า เหลองบร เวณองเชงกรานและขางหลอดเลอดแดง aorta (pelvic and para-aortic

lymphadenectomy) ในรายทมปจจยเสยง** ตอการแพรกระจายของมะเรงออกนอกมดลก * การผาตดอาจทาโดยวธเปดหนาทอง หรอผาตดผานกลอง (abdominal or laparoscopic) **ปจจยเสยงไดแก 1. มะเรงชนด endometrioid, G 2-3 หรอมะเรงทมพยาธวทยาชนดรนแรง เชน Serous carcinoma, Clear cell carcinoma, Carcinosarcoma 2. กอนมะเรงขนาดใหญ >2 เซนตเมตร 3. มการลกลามของมะเรงเขากลามเนอมดลกหรอลงมาทปากมดลก 4. มการลกลามของมะเรงเขาหลอดเลอดหรอนาเหลอง (lympho-vascular space invasion) 5. มะเรงลกลามไปทปกมดลกหรอภายในชองทอง

44

44  

Stage IVA การรกษาใหยาเคมบาบดและ/หรอใหRT

Stage IVB การรกษาใหยาเคมบาบด + Palliative RT

Uterine leiomyosarcoma (uLMS)# # uLMS ไมรวมถง smooth muscle tumors of uncertain malignant potential (STUMP), epithelioid smooth muscle tumor, benign metastasizing, diffuse leiomyomatosis การรกษาเพมเตมจะพจารณาจาก clinico-pathologic prognostic factors e.g. size (5 cm), mitotic figure; MF (10 MF/ 10 HPF), age (50 years), lympho-vascular space invasion (LVSI)

Stage I Observe หรอ พจารณาใหยาเคมบาบด (ระดบท 2B)

Stage II, III พจารณาใหยาเคมบาบดและ/หรอให RT (TDRT)

Stage IVA การรกษาใหยาเคมบาบดและ/หรอ ให RT

Stage IVB การรกษาใหยาเคมบาบด + Palliative RT

B. การรกษาผปวยมะเรงมดลกชนด Uterine sarcoma เมอโรคกลบเปนซา (Recurrence) • กลบเปนซาเฉพาะท (local recurrence) ในชองคลอด (ไมพบรอยโรคจากภาพถายรงสปอด และ

CT scan whole abdomen - ไมเคยไดรบรงสรกษามากอน พจารณาทาการผาตด#+ preoperative RT หรอ พจารณาให

รงสรกษา(TDRT) + ยาเคมบาบด หรอ Hormone therapy (ในราย ESS เทานน) # หลงผาตดถาพบวาโรคอยเฉพาะทชองคลอดหรอในองเชงกรานเทานน และไมไดรบ

preoperative RT พจารณาใหการรกษาตอดวยรงสรกษา (TDRT) แตในกรณทพบวาโรคลกลามไปนอกองเชงกราน พจารณาใหยาเคมบาบดหรอ Hormone therapy (เฉพาะ ESS)

- เคยไดรบรงสรกษามากอน พจารณาใหทาการผาตด + ยาเคมบาบด หรอใหยาเคมบาบด หรอ Hormone therapy (เฉพาะ ESS) หรอใหรงสรกษา (Tumor-directed re-irradiation)

• กลบเปนซาแบบเฉพาะท (isolated metastases) - ทาผาตดในรายทสามารถทาได และหลงผาตดพจารณาใหยาเคมบาบด หรอใหรงสรกษา หรอ

Hormone therapy (เฉพาะ ESS) - ถ าผ า ตดไม ไ ด พจารณาใ หยา เคม บ า บด + local ablation or RT (including SBRT) หรอ

Hormone therapy (เฉพาะ ESS) หรอ palliative RT หรอใหการรกษาแบบประคบประคอง * กลบเปนซาแบบแพรกระจาย (disseminated diseases)

ในราย ESS พจารณาให Hormone therapy + palliative RT หรอใหการรกษาแบบประคบประคอง Other sarcomas พจารณาใหยาเคมบาบด + palliative RT หรอใหการรกษาแบบประคบประคอง

45  

ตารางท 1 : การผาตดเพอกาหนดระยะของโรคในผปวยมะเรงมดลก (Surgical Staging for Uterine Cancer)

…………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………

ผาตดมดลกและปกมดลกออกทง 2 ขาง (simple hysterectomy and bilateral salpingo-oophorectomy: TH&BSO) * ในรายทมะเรงไดลกลามมาทปากมดลกชดเจนจากการตรวจทางคลนก อาจพจารณาทาผาตดมดลกออกแบบกวาง (radical hysterectomy) *

- เกบนาลางชองทองสงตรวจทางเซลลวทยา (peritoneal washing for cytology) - ตดแผนไขมนในชองทอง (omentectomy) - เลาะตอมน า เหลองบร เวณองเชงกรานและขางหลอดเลอดแดง aorta (pelvic and para-aortic

lymphadenectomy) ในรายทมปจจยเสยง** ตอการแพรกระจายของมะเรงออกนอกมดลก * การผาตดอาจทาโดยวธเปดหนาทอง หรอผาตดผานกลอง (abdominal or laparoscopic) **ปจจยเสยงไดแก 1. มะเรงชนด endometrioid, G 2-3 หรอมะเรงทมพยาธวทยาชนดรนแรง เชน Serous carcinoma, Clear cell carcinoma, Carcinosarcoma 2. กอนมะเรงขนาดใหญ >2 เซนตเมตร 3. มการลกลามของมะเรงเขากลามเนอมดลกหรอลงมาทปากมดลก 4. มการลกลามของมะเรงเขาหลอดเลอดหรอนาเหลอง (lympho-vascular space invasion) 5. มะเรงลกลามไปทปกมดลกหรอภายในชองทอง

45

46  

ตารางท 2 : International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) Surgical Staging Systems for Endometrial Cancer, 2009

FIGO Stages Surgical-Pathologic Findings I * Tumor confined to the corpus uteri

IA* No or less than half myometrial invasion IB* II

Invasion equal to or more than half of the myometrium Tumor invades cervical stroma, but does not extend beyond the uterus#

III IIIA

Local and/ or regional spread of the tumor Tumor invades the serosa of the corpus uteri and/ or adnexae##

IIIB Vaginal and/ or parametrial involvement## IIIC Metastases to pelvic and/ or para-aortic lymph nodes##

IIIC1 IIIC2

Positive pelvic lymph nodes Positive para-aortic lymph nodes, with or without positive pelvic lymph nodes

IV Tumor invades bladder and/ or bowel mucosa, and/ or distant Metastases IVA IVB

Tumor invasion of bladder and/ or bowel mucosa Distant metastases, including intra-abdominal metastases and/ or inguinal lymph nodes

* Either G1, G2, or G3 # Endocervical glandular involvement only should be considered as Stage I and no longer as Stage II. ##Positive cytology has to be reported separately without changing the stage.

47  

ตารางท 3 : ยาทใชรกษาผปวยมะเรงมดลกชนดเยอบผว (Endometrial carcinoma) ทพยาธวทยาจดเปนพวกมความเสยงสง (High-risk diseases) หรอทมการแพรกระจายของโรค (Advanced diseases) หรอในรายทมการกลบเปนซาของโรค (Recurrence) ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

• Hormone therapy 1 Progestational agents (medroxyprogesterone acetate; MPA, megestrol acetate) 2 Tamoxifen*** 3 Aromatase inhibitors

• Chemotherapy regimens

Multi-agents (preferred) Single agents 1. Carboplatin/ Paclitaxel (ระดบท 1) or 1. Paclitaxel Carboplatin/ Docetaxel*** 2. Carboplatin 2. Cisplatin/ Doxorubicin (ระดบท 2B) 3. Cisplatin 3. Paclitaxel/ Ifosfamide (ระดบท 1) (for 4. Doxorubicin carcinosarcoma) 5. Liposomal doxorubicin 4. Cisplatin/ Ifosfamide (for carcinosarcoma) 6. Ifosfamide (for carcinosarcoma) *** ไมมขอบงชในบญชยาหลกแหงชาต

46

46  

ตารางท 2 : International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) Surgical Staging Systems for Endometrial Cancer, 2009

FIGO Stages Surgical-Pathologic Findings I * Tumor confined to the corpus uteri

IA* No or less than half myometrial invasion IB* II

Invasion equal to or more than half of the myometrium Tumor invades cervical stroma, but does not extend beyond the uterus#

III IIIA

Local and/ or regional spread of the tumor Tumor invades the serosa of the corpus uteri and/ or adnexae##

IIIB Vaginal and/ or parametrial involvement## IIIC Metastases to pelvic and/ or para-aortic lymph nodes##

IIIC1 IIIC2

Positive pelvic lymph nodes Positive para-aortic lymph nodes, with or without positive pelvic lymph nodes

IV Tumor invades bladder and/ or bowel mucosa, and/ or distant Metastases IVA IVB

Tumor invasion of bladder and/ or bowel mucosa Distant metastases, including intra-abdominal metastases and/ or inguinal lymph nodes

* Either G1, G2, or G3 # Endocervical glandular involvement only should be considered as Stage I and no longer as Stage II. ##Positive cytology has to be reported separately without changing the stage.

47  

ตารางท 3 : ยาทใชรกษาผปวยมะเรงมดลกชนดเยอบผว (Endometrial carcinoma) ทพยาธวทยาจดเปนพวกมความเสยงสง (High-risk diseases) หรอทมการแพรกระจายของโรค (Advanced diseases) หรอในรายทมการกลบเปนซาของโรค (Recurrence) ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

• Hormone therapy 1 Progestational agents (medroxyprogesterone acetate; MPA, megestrol acetate) 2 Tamoxifen*** 3 Aromatase inhibitors

• Chemotherapy regimens

Multi-agents (preferred) Single agents 1. Carboplatin/ Paclitaxel (ระดบท 1) or 1. Paclitaxel Carboplatin/ Docetaxel*** 2. Carboplatin 2. Cisplatin/ Doxorubicin (ระดบท 2B) 3. Cisplatin 3. Paclitaxel/ Ifosfamide (ระดบท 1) (for 4. Doxorubicin carcinosarcoma) 5. Liposomal doxorubicin 4. Cisplatin/ Ifosfamide (for carcinosarcoma) 6. Ifosfamide (for carcinosarcoma) *** ไมมขอบงชในบญชยาหลกแหงชาต

47

48  

ตารางท 4 : International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) Surgical Staging Systems for Uterine Sarcomas (includes Leiomyosarcomas and Endometrial Stromal Sarcoma)*, 2009

FIGO Stages Definition I Tumor limited to the uterus

IA Tumor 5 cm or less in greatest dimension IB Tumor more than 5 cm

II Tumor extends beyond the uterus, within the pelvis IIA Tumor involves adnexa IIB Tumor involves other pelvic tissues

III** Tumor infiltrates abdominal tissues (not just protruding into the abdomen)IIIA One site IIIB More than one site IIIC Regional lymph node metastasis

IV IVA

IVB

Tumor invades bladder or rectum Distant metastasis (including intraabdominal or inguinal lymph nodes; excluding adnexa, pelvic and abdominal tissues)

* Carcinosarcomas should be staged as carcinoma of the endometrium **In this stage, lesions must infiltrate abdominal tissues and not just protrude into the abdominal cavity

ตารางท 5: ยาทใชรกษาผปวยมะเรงมดลกชนด Uterine sarcoma

• Chemotherapy regimens Combination regimens Single agents

1. Docetaxel***/ Gemcitabine (preferred for leiomyosarcoma)

2. Doxorubicin/ Ifosfamide 3. Carboplatin/ Paclitaxel (ระดบท 2B)

1. Doxorubicin 2. Gemcitabine 3. Ifosfamide 4. Liposomal doxorubicin

*** ไมมขอบงชในบญชยาหลกแหงชาต

49  

• Hormone therapy (ใชในผปวยทมพยาธวทยาเปน ESS เทานน) 1. Medroxyprogesterone acetate 2. Megestrol acetate 3. Aromatase inhibitors 4. GnRH analogs (ระดบท 2B)

48

48  

ตารางท 4 : International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) Surgical Staging Systems for Uterine Sarcomas (includes Leiomyosarcomas and Endometrial Stromal Sarcoma)*, 2009

FIGO Stages Definition I Tumor limited to the uterus

IA Tumor 5 cm or less in greatest dimension IB Tumor more than 5 cm

II Tumor extends beyond the uterus, within the pelvis IIA Tumor involves adnexa IIB Tumor involves other pelvic tissues

III** Tumor infiltrates abdominal tissues (not just protruding into the abdomen)IIIA One site IIIB More than one site IIIC Regional lymph node metastasis

IV IVA

IVB

Tumor invades bladder or rectum Distant metastasis (including intraabdominal or inguinal lymph nodes; excluding adnexa, pelvic and abdominal tissues)

* Carcinosarcomas should be staged as carcinoma of the endometrium **In this stage, lesions must infiltrate abdominal tissues and not just protrude into the abdominal cavity

ตารางท 5: ยาทใชรกษาผปวยมะเรงมดลกชนด Uterine sarcoma

• Chemotherapy regimens Combination regimens Single agents

1. Docetaxel***/ Gemcitabine (preferred for leiomyosarcoma)

2. Doxorubicin/ Ifosfamide 3. Carboplatin/ Paclitaxel (ระดบท 2B)

1. Doxorubicin 2. Gemcitabine 3. Ifosfamide 4. Liposomal doxorubicin

*** ไมมขอบงชในบญชยาหลกแหงชาต

49  

• Hormone therapy (ใชในผปวยทมพยาธวทยาเปน ESS เทานน) 1. Medroxyprogesterone acetate 2. Megestrol acetate 3. Aromatase inhibitors 4. GnRH analogs (ระดบท 2B)

49

50 

 

Proto

col ใ

นการ

จายค

าชดเช

ยคาร

กษาผ

ปวยม

ะเรงม

ดลก

Proto

col 1

: Che

moth

erapy

and

Horm

one T

herap

y in E

ndom

etrial

Carc

inoma

ในร

ายทพ

ยาธว

ทยาข

องโรค

จดเป

นพวก

มควา

มเสยง

สง

(High

-risk d

iseas

es) ห

รอ ใน

รายท

มการ

แพรก

ระจา

ยของ

โรค (A

dvan

ced

disea

ses)

หรอ ใ

นราย

ทมกา

รกลบ

เปนซ

าของ

โรค (R

ecur

rence

) ลา

ดบ ท สต

ร คว

ามถ

ตวยา

ขน

าดแล

ะวธใช

Do

se

(mg/m

2 /day

) Da

y Cy

cle

จานว

นทใช

รวม

(mg/m

2 )

1 Ca

rbopla

tin /

Pacli

taxel

21-28

days

Carbo

platin

AU

C 5-6

mg/m

l/min,

IV

Maxim

um to

tal do

se

< 750

1

6 4,5

00

Pacli

taxel

175 m

g/m2 , IV

17

5 1

1,050

2

Cispla

tin /

Doxo

rubicin

q 2

1 day

s Cis

platin

50

mg/m

2 , IV

50

1 6

300

Doxo

rubicin

60

mg/m

2 , IV

60

1 36

0 3*

Cispla

tin /

Ifosfa

mide

q 2

1 day

s Cis

platin

20

mg/m

2 /d, IV

days

1-5

20

5 6

600

Ifosfa

mide

1.5

g/m2 /d

, IV da

ys 1-4

1,5

00

4 36

,000

Mesn

a 1,0

00 m

g/m2 IV

days

1-4

1,000

4

24,00

0 4

Carbo

platin

q 28 d

ays

Carbo

platin

30

0-400

mg/m

2 , IV

300-4

00

1 6

1,800

-2,40

0 5

Cispla

tin

21-28

days

Cispla

tin

50-10

0 mg/m

2 , IV

50-10

0 1

6 30

0-600

6

Doxo

rubicin

21

-28 da

ys Do

xorub

icin

60 m

g/m2 , IV

60

1

6 36

0 7*

Ifosfa

mide

q 2

8 day

s Ifo

sfami

de

1.2 g/

m2 , IV da

ys 1-5

1,2

00

5 6

36,00

0 Me

sna

800 m

g/m2 , IV

days

1-5

800

5 24

,000

8 Me

gestr

ol ac

etate

daily

Me

gestr

ol ac

etate

160 m

g/d, o

ral

160 m

g/d

until

disea

se

progre

ss 14

,400*

*

* สตร

ท 3,7

พจา

รณาใช

ในผป

วยทม

พยาธ

วทยา

เปน

carci

nosar

coma

**

การจ

ายยา

ฮอรโม

น คร

งละไม

เกน 3

เดอน

51 

 Proto

col 2

: Che

moth

erapy

and

Horm

one T

herap

y in U

terine

Sarco

ma

• 2.1

Che

moth

erapy

Regim

ens

ลาดบ

ท สต

ร คว

ามถ

ตวยา

ขน

าดแล

ะวธใช

Do

se

(mg/m

2 /day

) Da

y Cy

cle

จานว

นทใช

รวม

(mg/m

2 ) 1

Doxo

rubicin

/ Ifo

sfami

de

q 21 d

ays

Doxo

rubicin

50

mg/m

2 , IV

(over

15 m

in),

befor

e Ifos

famide

50

1

6

300

(Max

total

dose

450 m

g/m2 )

Ifosfa

mide

1.2

g/m2 , IV

days

1-5

1,200

5

36,00

0 Me

sna

800 m

g/m2 , IV

days

1-5

800

5 24

,000

2 Do

xorub

icin

q 21 d

ays

Doxo

rubicin

60

mg/m

2 , IV

60

1 6

360

3 Ifo

sfami

de

q 28 d

ays

Ifosfa

mide

1.2

g/m2 IV

, day

s 1-5

1,200

5

6 36

,000

Mesn

a 80

0 mg/m

2 IV, d

ays 1

-5 80

0 5

24,00

0

• 2.2

Hor

mone

Thera

py (ใ

ชในผ

ปวยท

มพยา

ธวทย

าเปน

ESS เ

ทานน

) ลา

ดบท

สตร

ความ

ถ ตว

ยา

ขนาด

และว

ธใช

Dose

(m

g/day

) Da

y Cy

cle

จานว

นทใช

รวม

(mg/v

isit)

1 Me

gestr

ol Ac

etate

daily

Me

gestr

ol Ac

etate

160 m

g/d, o

ral

160 m

g/d

until

progre

ss 14

,400*

(<9

0 day

s/visit

) * ก

ารจา

ยยาฮ

อรโม

น คร

งละไม

เกน 3

เดอน

 

50

51 

 Proto

col 2

: Che

moth

erapy

and

Horm

one T

herap

y in U

terine

Sarco

ma

• 2.1

Che

moth

erapy

Regim

ens

ลาดบ

ท สต

ร คว

ามถ

ตวยา

ขน

าดแล

ะวธใช

Do

se

(mg/m

2 /day

) Da

y Cy

cle

จานว

นทใช

รวม

(mg/m

2 ) 1

Doxo

rubicin

/ Ifo

sfami

de

q 21 d

ays

Doxo

rubicin

50

mg/m

2 , IV

(over

15 m

in),

befor

e Ifos

famide

50

1

6

300

(Max

total

dose

450 m

g/m2 )

Ifosfa

mide

1.2

g/m2 , IV

days

1-5

1,200

5

36,00

0 Me

sna

800 m

g/m2 , IV

days

1-5

800

5 24

,000

2 Do

xorub

icin

q 21 d

ays

Doxo

rubicin

60

mg/m

2 , IV

60

1 6

360

3 Ifo

sfami

de

q 28 d

ays

Ifosfa

mide

1.2

g/m2 IV

, day

s 1-5

1,200

5

6 36

,000

Mesn

a 80

0 mg/m

2 IV, d

ays 1

-5 80

0 5

24,00

0

• 2.2

Hor

mone

Thera

py (ใ

ชในผ

ปวยท

มพยา

ธวทย

าเปน

ESS เ

ทานน

) ลา

ดบท

สตร

ความ

ถ ตว

ยา

ขนาด

และว

ธใช

Dose

(m

g/day

) Da

y Cy

cle

จานว

นทใช

รวม

(mg/v

isit)

1 Me

gestr

ol Ac

etate

daily

Me

gestr

ol Ac

etate

160 m

g/d, o

ral

160 m

g/d

until

progre

ss 14

,400*

(<9

0 day

s/visit

) * ก

ารจา

ยยาฮ

อรโม

น คร

งละไม

เกน 3

เดอน

 

51

51  

บทท 5 แนวทางการรกษาผปวยโรคมะเรงโพรงหลงจมก

ในระบบหลกประกนสขภาพแหงชาต ปงบประมาณ 2561

ความเจรญกาวหนาดานเทคโนโลยทางการแพทยในปจจบนทาใหเกดนวตกรรมทางการรกษาพยาบาลผปวยโรคมะเรงอยางตอเนองสานกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต จงทบทวนการจายชดเชยคาบรการกรณคาใชจายสงสาหรบการรกษาผ ปวยโรคมะเรงโพรงหลงจมก โดยกาหนด Protocol เพอการเบกจาย ตามแนวทางการรกษาฉบบลาสด และผานการพจารณาโดยความรวมมอของผเชยวชาญสาขาทเกยวของ ดงน

ขอบงชการรกษามะเรงโพรงหลงจมก การรกษาดวยรงสรกษา (Radiation Treatment)

รงสรกษาถอเปนการรกษามาตรฐานหลกของมะเรงโพรงหลงจมก โดยมขอบงชคอ 1. การรกษาเพอหวงผลหายขาด

1.1 ในโรคระยะท 1, 2, 3 และ 4 ทยงไมมการกระจายของโรคไปทอน 1.2 มการกลบขนมาใหมเฉพาะทโพรงหลงจมกโดยมระยะเวลาหางจากการรกษาครงแรกมากกวา 1 ป เทคนคการใหรงสเพอรกษาหวงผลหายขาด • เปาหมายทจะตองไดรงสจะตองครอบคลมตาแหนงของมะเรงปฐมภม (Nasopharynx) ทศทางการ

ลกลามเฉพาะทของโรค (Local tumor extension) และ ตอมนาเหลองทคอ (Lymphatic drainage of the neck)

• ปรมาณของรงส - T1, T2 ใชปรมาณรงส 65-70 Gy - T3, T4 ใชปรมาณรงส 70 Gy

ในกรณทโรคมะเรงโพรงหลงจมกกลบมาเปนซา การกาหนดปรมาณรงสขนกบหลายปจจย เชน ปรมาณโรคทกลบเปนซา (Tumor burden) ปรมาณรงสทเคยไดรบ ระยะเวลาของการกลบเปนซา การวางแผนรงสรกษา ตองใชความระมดระวงกาหนดขอบเขตของลารงสอยางรดกมทสด • เครองมอทใชในการรกษา ตองใชรงสเอกซ หรอ รงสแกมมา หรอรงสอเลกตรอน มพลงงานสงมากกวา

ลานโวลท สามารถวางลารงสไดหลายเทคนค ไดแก Conventional Radiotherapy, 3-D Conformal Radiotherapy, IMRT (Intensity Modulated Radiotherapy), VMAT (Volumetric Modulated Arc Therapy) อาจ พ จารณ าให ก ารรกษ า เส รม ด วย Brachytherapy หรอ Stereotactic radiosurgery, Stereotactic radiotherapy

• ควรใชยาเคมบาบดรวมกบรงสรกษาในระยะโรคท Stage II (T2N0M0,T1-2N1M0),III,IV (T3-4 or N1-3 M0) หรอกรณโรคมะเรงทโพรงหลงจมกกลบเปนซา และยงไมมการกระจายของโรคไปอวยวะอน

52

51  

บทท 5 แนวทางการรกษาผปวยโรคมะเรงโพรงหลงจมก

ในระบบหลกประกนสขภาพแหงชาต ปงบประมาณ 2561

ความเจรญกาวหนาดานเทคโนโลยทางการแพทยในปจจบนทาใหเกดนวตกรรมทางการรกษาพยาบาลผปวยโรคมะเรงอยางตอเนองสานกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต จงทบทวนการจายชดเชยคาบรการกรณคาใชจายสงสาหรบการรกษาผ ปวยโรคมะเรงโพรงหลงจมก โดยกาหนด Protocol เพอการเบกจาย ตามแนวทางการรกษาฉบบลาสด และผานการพจารณาโดยความรวมมอของผเชยวชาญสาขาทเกยวของ ดงน

ขอบงชการรกษามะเรงโพรงหลงจมก การรกษาดวยรงสรกษา (Radiation Treatment)

รงสรกษาถอเปนการรกษามาตรฐานหลกของมะเรงโพรงหลงจมก โดยมขอบงชคอ 1. การรกษาเพอหวงผลหายขาด

1.1 ในโรคระยะท 1, 2, 3 และ 4 ทยงไมมการกระจายของโรคไปทอน 1.2 มการกลบขนมาใหมเฉพาะทโพรงหลงจมกโดยมระยะเวลาหางจากการรกษาครงแรกมากกวา 1 ป เทคนคการใหรงสเพอรกษาหวงผลหายขาด • เปาหมายทจะตองไดรงสจะตองครอบคลมตาแหนงของมะเรงปฐมภม (Nasopharynx) ทศทางการ

ลกลามเฉพาะทของโรค (Local tumor extension) และ ตอมนาเหลองทคอ (Lymphatic drainage of the neck)

• ปรมาณของรงส - T1, T2 ใชปรมาณรงส 65-70 Gy - T3, T4 ใชปรมาณรงส 70 Gy

ในกรณทโรคมะเรงโพรงหลงจมกกลบมาเปนซา การกาหนดปรมาณรงสขนกบหลายปจจย เชน ปรมาณโรคทกลบเปนซา (Tumor burden) ปรมาณรงสทเคยไดรบ ระยะเวลาของการกลบเปนซา การวางแผนรงสรกษา ตองใชความระมดระวงกาหนดขอบเขตของลารงสอยางรดกมทสด • เครองมอทใชในการรกษา ตองใชรงสเอกซ หรอ รงสแกมมา หรอรงสอเลกตรอน มพลงงานสงมากกวา

ลานโวลท สามารถวางลารงสไดหลายเทคนค ไดแก Conventional Radiotherapy, 3-D Conformal Radiotherapy, IMRT (Intensity Modulated Radiotherapy), VMAT (Volumetric Modulated Arc Therapy) อาจ พ จารณ าให ก ารรกษ า เส รม ด วย Brachytherapy หรอ Stereotactic radiosurgery, Stereotactic radiotherapy

• ควรใชยาเคมบาบดรวมกบรงสรกษาในระยะโรคท Stage II (T2N0M0,T1-2N1M0),III,IV (T3-4 or N1-3 M0) หรอกรณโรคมะเรงทโพรงหลงจมกกลบเปนซา และยงไมมการกระจายของโรคไปอวยวะอน

53

52  

2. การรกษาเพอบรรเทาอาการ 2.1 โรคระยะท 4 ทมการกระจายของโรคไปทอน 2.2 โรคทกลบขนมาใหม

1) การกลบขนมาใหมเฉพาะทโพรงหลงจมกโดยมระยะเวลาหางจากการรกษา นอยกวา 1 ป 2) มการกลบขนมาใหมทมการกระจายของโรคไปทอน

เทคนคการใหรงสเพอบรรเทาอาการจากรอยโรคทโพรงหลงจมกหรอลาคอ 1) เปาหมายโดยทวไปจะครอบคลมตาแหนงของกอนมะเรง

1.1) ปรมาณของรงส - 8-10 Gy ใน 1 ครงหรอ - 20-40 Gy ในเวลา 1- 4 สปดาห - ในผปวยทม ECOG Performance status 0-1 และสามารถควบคมโรคทมการแพรกระจายไดรวมกบมอาการของโรคบรเวณโพรงหลงจมก

สามารถใชปรมาณของรงสตามขอ 1 และอาจพจารณาใหยาเคมบาบดรวมดวยได 1.2) เครองมอทใชในการรกษา ตองใชรงสเอกซ หรอรงสแกมมา หรอรงสอเลกตรอนทมพลงงานสง

มากกวาลานโวลท สามารถวางลารงสไดหลายเทคนค เชน 2-D Conventional Radiotherapy, 3-D Conformal Radiotherapy, IMRT (Intensity Modulated Radiotherapy), VMAT (Volumetric Modulated Arc Therapy), Brachytherapy, Stereotactic radiosurgery, Stereotactic radiotherapy

2) เปาหมายเพอบรรเทาความปวด เลอดออกหรอเปนแผล การกดเบยดเนอเยอปกต การอดกนอวยวะ ทเปนทอกลวง การกดทบไขสนหลง การอดตนหลอดเลอดดาใหญทเกดจากกอนมะเรง 2.1) ปรมาณของรงส

- 8-10 Gy ใน 1 ครง หรอ - 20-40 Gy ในเวลา 1-4 สปดาห โดยตองคานงถงผลการรกษา ผลขางเคยงของการรกษา สภาพรางกาย การพยากรณโรคและ ความสะดวกในการเดนทางมารกษาของผปวย ทงนแพทยควรเปนผใหขอมลดงกลาวอยางเพยงพอเพอใหผปวยและครอบครวสามารถตดสนใจไดเอง ซงอาจจะใช External beam radiotherapy หรอ Brachytherapy กได

การรกษาดวยการผาตด 1. Neck dissection ในกรณทผปวยยงมโรคในตาแหนงตอมนาเหลองของคออย หลงการรกษาครบ 4-8 สปดาห

โดยไมพบรอยโรคทโพรงหลงจมก และไมมการแพรกระจายของโรคไปอวยวะอน 2. อาจพจารณา Nasopharyngectomy ในกรณทผปวยมการกลบเปนซาของโรคทตาแหนงโพรงหลงจมกโดย

มขอหามในกรณทมการลกลามเขาไปยงกระดก Base of skull

53  

การรกษาดวยยาเคมบาบด 1. การใหยาเคมบาบดรวมกบการฉายรงสในสาหรบโรคมะเรงโพรงหลงจมกระยะท II-IV

ขอพจารณา 1.1 สาหรบผปวยมโรคอยในระยะ T2 หรอมากกวา หรอมการลกลามของมะเรงเขาตอมนาเหลอง บรเวณคอ

โดยไมมการแพรกระจายไปยงอวยวะอนทไกลออกไป (Distant metastasis) 1.2 ผปวยควรม Performance status ทด (ECOG0-1) และไมมภาวะโรครวมทอาจเปนอนตรายจากการ

ใหยารกษารวมกน สตรยาทแนะนาในการรกษารวมกบการฉายรงส ไดแก สตรท 1 Cisplatin* สตรท 2 Weekly Cisplatin*

*ในกรณผปวยไมสามารถทนตอยา Cisplatin ไดแก มความเสยงทจะรบสารนากอนใหยา Cisplatin มภาวะการทางานของไตบกพรองโดยมคา Creatinine clearance นอยกวา 50 ml/min ใหหยดการใหยา Cisplatin โดยฉายรงสตอจนครบตามแผน หรอใหใชยา Carboplatin แทน สตรยาทแนะนาในการรกษาเสรมภายหลงการใหยาเคมบาบดรวมกบการฉายรงส คอ

PF** = Cisplatin* รวมกบ 5FU * ในกรณผปวยไมสามารถทนตอยา Cisplatin ไดแก มความเสยงทจะรบสารนากอนใหยา Cisplatin

มภาวะการทางานของไตบกพรองโดยมคา Creatinine clearance นอยกวา 50 ml/min ใหหยดการให ยาเคมบาบด หรอใหใช Carboplatin แทน

** ใชสตรยารกษาเสรมภายหลงใหยา Cisplatin ชนดเดยวรวมกบการฉายรงส 2. การใหยาเคมบาบดกอนการฉายรงสในสาหรบโรคมะเรงโพรงหลงจมกระยะ II-IV

ขอพจารณา ผปวยทม Performance status ด (ECOG 0-1) และไมมภาวะโรครวมทอาจเปนอนตรายจาก

การใหยาเคมบาบดเพอตองการลดขนาดของกอนมะเรงกอนการใหรงส หรอไมสามารถเรมการรกษาดวยการใหยาเคมบาบดพรอมกนกบการฉายรงสได สตรยาเคมบาบดสตรแรกสาหรบมะเรงโพรงหลงจมกระยะท II-IV คอ

PF = Cisplatin* รวมกบ 5FU * ในกรณผปวยไมสามารถทนตอยา Cisplatin ไดแก มความเสยงทจะรบสารนากอนใหยา Cisplatin

มภาวะการทางานของไตบกพรองโดยมคา Creatinine clearance นอยกวา 50 ml/min ใหหยดการใหยาเคมบาบด หรอใช Carboplatin แทน

54

52  

2. การรกษาเพอบรรเทาอาการ 2.1 โรคระยะท 4 ทมการกระจายของโรคไปทอน 2.2 โรคทกลบขนมาใหม

1) การกลบขนมาใหมเฉพาะทโพรงหลงจมกโดยมระยะเวลาหางจากการรกษา นอยกวา 1 ป 2) มการกลบขนมาใหมทมการกระจายของโรคไปทอน

เทคนคการใหรงสเพอบรรเทาอาการจากรอยโรคทโพรงหลงจมกหรอลาคอ 1) เปาหมายโดยทวไปจะครอบคลมตาแหนงของกอนมะเรง

1.1) ปรมาณของรงส - 8-10 Gy ใน 1 ครงหรอ - 20-40 Gy ในเวลา 1- 4 สปดาห - ในผปวยทม ECOG Performance status 0-1 และสามารถควบคมโรคทมการแพรกระจายไดรวมกบมอาการของโรคบรเวณโพรงหลงจมก

สามารถใชปรมาณของรงสตามขอ 1 และอาจพจารณาใหยาเคมบาบดรวมดวยได 1.2) เครองมอทใชในการรกษา ตองใชรงสเอกซ หรอรงสแกมมา หรอรงสอเลกตรอนทมพลงงานสง

มากกวาลานโวลท สามารถวางลารงสไดหลายเทคนค เชน 2-D Conventional Radiotherapy, 3-D Conformal Radiotherapy, IMRT (Intensity Modulated Radiotherapy), VMAT (Volumetric Modulated Arc Therapy), Brachytherapy, Stereotactic radiosurgery, Stereotactic radiotherapy

2) เปาหมายเพอบรรเทาความปวด เลอดออกหรอเปนแผล การกดเบยดเนอเยอปกต การอดกนอวยวะ ทเปนทอกลวง การกดทบไขสนหลง การอดตนหลอดเลอดดาใหญทเกดจากกอนมะเรง 2.1) ปรมาณของรงส

- 8-10 Gy ใน 1 ครง หรอ - 20-40 Gy ในเวลา 1-4 สปดาห โดยตองคานงถงผลการรกษา ผลขางเคยงของการรกษา สภาพรางกาย การพยากรณโรคและ ความสะดวกในการเดนทางมารกษาของผปวย ทงนแพทยควรเปนผใหขอมลดงกลาวอยางเพยงพอเพอใหผปวยและครอบครวสามารถตดสนใจไดเอง ซงอาจจะใช External beam radiotherapy หรอ Brachytherapy กได

การรกษาดวยการผาตด 1. Neck dissection ในกรณทผปวยยงมโรคในตาแหนงตอมนาเหลองของคออย หลงการรกษาครบ 4-8 สปดาห

โดยไมพบรอยโรคทโพรงหลงจมก และไมมการแพรกระจายของโรคไปอวยวะอน 2. อาจพจารณา Nasopharyngectomy ในกรณทผปวยมการกลบเปนซาของโรคทตาแหนงโพรงหลงจมกโดย

มขอหามในกรณทมการลกลามเขาไปยงกระดก Base of skull

53  

การรกษาดวยยาเคมบาบด 1. การใหยาเคมบาบดรวมกบการฉายรงสในสาหรบโรคมะเรงโพรงหลงจมกระยะท II-IV

ขอพจารณา 1.1 สาหรบผปวยมโรคอยในระยะ T2 หรอมากกวา หรอมการลกลามของมะเรงเขาตอมนาเหลอง บรเวณคอ

โดยไมมการแพรกระจายไปยงอวยวะอนทไกลออกไป (Distant metastasis) 1.2 ผปวยควรม Performance status ทด (ECOG0-1) และไมมภาวะโรครวมทอาจเปนอนตรายจากการ

ใหยารกษารวมกน สตรยาทแนะนาในการรกษารวมกบการฉายรงส ไดแก สตรท 1 Cisplatin* สตรท 2 Weekly Cisplatin*

*ในกรณผปวยไมสามารถทนตอยา Cisplatin ไดแก มความเสยงทจะรบสารนากอนใหยา Cisplatin มภาวะการทางานของไตบกพรองโดยมคา Creatinine clearance นอยกวา 50 ml/min ใหหยดการใหยา Cisplatin โดยฉายรงสตอจนครบตามแผน หรอใหใชยา Carboplatin แทน สตรยาทแนะนาในการรกษาเสรมภายหลงการใหยาเคมบาบดรวมกบการฉายรงส คอ

PF** = Cisplatin* รวมกบ 5FU * ในกรณผปวยไมสามารถทนตอยา Cisplatin ไดแก มความเสยงทจะรบสารนากอนใหยา Cisplatin

มภาวะการทางานของไตบกพรองโดยมคา Creatinine clearance นอยกวา 50 ml/min ใหหยดการให ยาเคมบาบด หรอใหใช Carboplatin แทน

** ใชสตรยารกษาเสรมภายหลงใหยา Cisplatin ชนดเดยวรวมกบการฉายรงส 2. การใหยาเคมบาบดกอนการฉายรงสในสาหรบโรคมะเรงโพรงหลงจมกระยะ II-IV

ขอพจารณา ผปวยทม Performance status ด (ECOG 0-1) และไมมภาวะโรครวมทอาจเปนอนตรายจาก

การใหยาเคมบาบดเพอตองการลดขนาดของกอนมะเรงกอนการใหรงส หรอไมสามารถเรมการรกษาดวยการใหยาเคมบาบดพรอมกนกบการฉายรงสได สตรยาเคมบาบดสตรแรกสาหรบมะเรงโพรงหลงจมกระยะท II-IV คอ

PF = Cisplatin* รวมกบ 5FU * ในกรณผปวยไมสามารถทนตอยา Cisplatin ไดแก มความเสยงทจะรบสารนากอนใหยา Cisplatin

มภาวะการทางานของไตบกพรองโดยมคา Creatinine clearance นอยกวา 50 ml/min ใหหยดการใหยาเคมบาบด หรอใช Carboplatin แทน

55

54  

3. การใหยาเคมบาบดในการรกษาผปวยมะเรงโพรงหลงจมกระยะแพรกระจาย ขอพจารณา

3.1 ยงไมมขอมลยนยนจากการศกษา Randomized control trial วาการใหยาเคมบาบดในกรณน จะชวยเพมอตราการมชวตรอด แตขอมลในการศกษาแบบ non-randomized control trials พบวาอาจมประโยชนดาน Palliative

3.2 การใหยาเคมบาบดตองมการตดตามผลการรกษาโดยดผลการตอบสนองทางรงส วทยารวมกบ Performance status ของผปวยวาไดประโยชนจากการรกษาหรอไม และใหยาเคมบาบดไดไมเกน 6 ชด

3.3 การใหยาเคมบาบดใหใชตามลาดบ ดงน สตรยาเคมบาบดสาหรบมะเรงโพรงหลงจมกระยะแพรกระจายหรอกลบมาเปนซา ไดแก 1) การใหยาเคมบาบด สตรแรก (first line) ใหเลอกใชสตรใดสตรหนง ผปวยหนงรายใชยาไดไมเกน

2 สตร และแตละสตรใชไดไมเกน 6 cycles 1. PF คอ Cisplatin* รวมกบ 5FU 2. Cisplatin* single agent

2) การใหยาเคมบาบด สตรสอง (second line) ใหเลอกใชสตรใดสตรหนง ผปวยหนงรายใชยาได ไมเกน 2 สตร และแตละสตร ใชไดไมเกน 6 cycles 1. Carboplatin รวมกบ Paclitaxel 2. Paclitaxel single agent * สามารถใช Carboplatin AUC 5 mg/ml/min, day 1 แทน Cisplatin ไดในการพจารณาของ

แพทยผรกษา

 

Proto

col เพ

อการ

เบกจ

ายชด

เชยคา

รกษา

ผปวย

มะเรง

โพรงห

ลงจม

ก ปงบ

ประม

าณ 25

61

Proto

col 1

.1 กา

รใหยา

เคมบา

บดรว

มกบก

ารฉา

ยรงส

สาหร

บโรค

มะเรง

โพรงห

ลงจม

กระย

ะท II-

IV ขอ

พจาร

ณา

1.1 ส

าหรบ

ผปวย

มโรค

อยใน

ระยะ

T2 ห

รอมา

กกวา

หรอ

มการ

ลกลา

มของ

มะเรง

เขาตอ

มนาเห

ลองบ

รเวณค

อ โด

ยไมม

การแ

พรกร

ะจาย

ไปอว

ยวะอ

นทไก

ลออก

ไป

(Dista

nt me

tastas

is)

1.2 ผป

วยคว

รม Pe

rform

ance

statu

s ทด (

ECOG

0-1)

และไม

มภาว

ะโรคร

วมทอ

าจเป

นอนต

รายจ

ากกา

รใหยา

รกษา

รวมก

น

ขนาด

และส

ตรขอ

งเคมบ

าบดท

ใชรก

ษาผป

วยมะ

เรงโพ

รงหลง

จมกร

วมกบ

การฉ

ายรงส

ลา

ดบท

สตร

ความ

ถ ตว

ยา

ขนาด

และว

ธใช

Dose

(mg/m

2 /day

) Da

y Cy

cleจา

นวนท

ใชรว

ม (m

g/m2 )

1A

Cispla

tin

q 21 d

ays

Cispla

tin*

100 m

g/m2 da

y 1

100

1 3

300

1B

Carbo

platin

(แท

น Cis

platin

) q 2

1 day

sCa

rbopla

tin

(แทน

Cispla

tin)

AUC 5

-6 mg

/ml/m

in, IV

day 1

Ma

ximum

total

dose

< 7

50

1 3

2,250

2A

Week

ly Cis

platin

* q 7

days

Cispla

tin*

40 m

g/m2 w

eekly

ของก

ารฉา

ยรงส

ระ

ยะเวล

าประ

มาณ

8 สปด

าห

40

1 8

320

2B

Carbo

platin

(แท

น Cis

platin

) q 7

days

Carbo

platin

(แท

น Cis

platin

) AU

C 2 m

g/ml/m

in, IV

wee

kly ขอ

งการ

ฉายร

งสระ

ยะเวล

าประ

มาณ

8 สปด

าห

Maxim

um to

tal do

se

< 300

1

8 2,4

00

* ในก

รณผป

วยไม

สามา

รถทน

ตอยา

Cisp

latin

ไดแก

มควา

มเสยง

ทจะร

บสาร

นากอ

นใหย

า Cisp

latin

หรอ ม

ภาวะ

การท

างานข

องไต

บกพร

องโด

ยมคา

Crea

tinine

clea

rance

นอ

ยกวา

50 m

l/min

ใหหย

ดการ

ใหยา

Cisp

latin

โดยฉ

ายรง

สตอจ

นครบ

ตามแ

ผน ห

รอใช

Carb

oplat

in แท

น สต

รท 1

ใชขน

าด AU

C 5-6

mg/m

l/min,

day 1

, 3 cy

cles

สตรท

2 ใชข

นาด A

UC 2

mg/m

l/min,

IV w

eekly

ของก

ารฉา

ยรงส

ระยะ

เวลาป

ระมา

ณ 8 ส

ปดาห

, 8 cy

cles

56

54  

3. การใหยาเคมบาบดในการรกษาผปวยมะเรงโพรงหลงจมกระยะแพรกระจาย ขอพจารณา

3.1 ยงไมมขอมลยนยนจากการศกษา Randomized control trial วาการใหยาเคมบาบดในกรณน จะชวยเพมอตราการมชวตรอด แตขอมลในการศกษาแบบ non-randomized control trials พบวาอาจมประโยชนดาน Palliative

3.2 การใหยาเคมบาบดตองมการตดตามผลการรกษาโดยดผลการตอบสนองทางรงส วทยารวมกบ Performance status ของผปวยวาไดประโยชนจากการรกษาหรอไม และใหยาเคมบาบดไดไมเกน 6 ชด

3.3 การใหยาเคมบาบดใหใชตามลาดบ ดงน สตรยาเคมบาบดสาหรบมะเรงโพรงหลงจมกระยะแพรกระจายหรอกลบมาเปนซา ไดแก 1) การใหยาเคมบาบด สตรแรก (first line) ใหเลอกใชสตรใดสตรหนง ผปวยหนงรายใชยาไดไมเกน

2 สตร และแตละสตรใชไดไมเกน 6 cycles 1. PF คอ Cisplatin* รวมกบ 5FU 2. Cisplatin* single agent

2) การใหยาเคมบาบด สตรสอง (second line) ใหเลอกใชสตรใดสตรหนง ผปวยหนงรายใชยาได ไมเกน 2 สตร และแตละสตร ใชไดไมเกน 6 cycles 1. Carboplatin รวมกบ Paclitaxel 2. Paclitaxel single agent * สามารถใช Carboplatin AUC 5 mg/ml/min, day 1 แทน Cisplatin ไดในการพจารณาของ

แพทยผรกษา

 

Proto

col เพ

อการ

เบกจ

ายชด

เชยคา

รกษา

ผปวย

มะเรง

โพรงห

ลงจม

ก ปงบ

ประม

าณ 25

61

Proto

col 1

.1 กา

รใหยา

เคมบา

บดรว

มกบก

ารฉา

ยรงส

สาหร

บโรค

มะเรง

โพรงห

ลงจม

กระย

ะท II-

IV ขอ

พจาร

ณา

1.1 ส

าหรบ

ผปวย

มโรค

อยใน

ระยะ

T2 ห

รอมา

กกวา

หรอ

มการ

ลกลา

มของ

มะเรง

เขาตอ

มนาเห

ลองบ

รเวณค

อ โด

ยไมม

การแ

พรกร

ะจาย

ไปอว

ยวะอ

นทไก

ลออก

ไป

(Dista

nt me

tastas

is)

1.2 ผป

วยคว

รม Pe

rform

ance

statu

s ทด (

ECOG

0-1)

และไม

มภาว

ะโรคร

วมทอ

าจเป

นอนต

รายจ

ากกา

รใหยา

รกษา

รวมก

น

ขนาด

และส

ตรขอ

งเคมบ

าบดท

ใชรก

ษาผป

วยมะ

เรงโพ

รงหลง

จมกร

วมกบ

การฉ

ายรงส

ลา

ดบท

สตร

ความ

ถ ตว

ยา

ขนาด

และว

ธใช

Dose

(mg/m

2 /day

) Da

y Cy

cleจา

นวนท

ใชรว

ม (m

g/m2 )

1A

Cispla

tin

q 21 d

ays

Cispla

tin*

100 m

g/m2 da

y 1

100

1 3

300

1B

Carbo

platin

(แท

น Cis

platin

) q 2

1 day

sCa

rbopla

tin

(แทน

Cispla

tin)

AUC 5

-6 mg

/ml/m

in, IV

day 1

Ma

ximum

total

dose

< 7

50

1 3

2,250

2A

Week

ly Cis

platin

* q 7

days

Cispla

tin*

40 m

g/m2 w

eekly

ของก

ารฉา

ยรงส

ระ

ยะเวล

าประ

มาณ

8 สปด

าห

40

1 8

320

2B

Carbo

platin

(แท

น Cis

platin

) q 7

days

Carbo

platin

(แท

น Cis

platin

) AU

C 2 m

g/ml/m

in, IV

wee

kly ขอ

งการ

ฉายร

งสระ

ยะเวล

าประ

มาณ

8 สปด

าห

Maxim

um to

tal do

se

< 300

1

8 2,4

00

* ในก

รณผป

วยไม

สามา

รถทน

ตอยา

Cisp

latin

ไดแก

มควา

มเสยง

ทจะร

บสาร

นากอ

นใหย

า Cisp

latin

หรอ ม

ภาวะ

การท

างานข

องไต

บกพร

องโด

ยมคา

Crea

tinine

clea

rance

นอ

ยกวา

50 m

l/min

ใหหย

ดการ

ใหยา

Cisp

latin

โดยฉ

ายรง

สตอจ

นครบ

ตามแ

ผน ห

รอใช

Carb

oplat

in แท

น สต

รท 1

ใชขน

าด AU

C 5-6

mg/m

l/min,

day 1

, 3 cy

cles

สตรท

2 ใชข

นาด A

UC 2

mg/m

l/min,

IV w

eekly

ของก

ารฉา

ยรงส

ระยะ

เวลาป

ระมา

ณ 8 ส

ปดาห

, 8 cy

cles

57

 Proto

col 1

.2 กา

รใหยา

เคมบา

บดรก

ษาเสร

มภาย

หลงก

ารให

ยาเคม

บาบด

รวมก

บการ

ฉายร

งส สา

หรบโ

รคมะ

เรงโพ

รงหลง

จมกร

ะยะท

II-IV

ขนาด

และส

ตรขอ

งเคมบ

าบดท

ใชรก

ษาเสร

มภาย

หลงก

ารให

ยาเคม

บาบด

รวมก

บการ

ฉายร

งสผป

วยมะ

เรงโพ

รงหลง

จมก

ลาดบ ท

สตร

ความ

ถ ตว

ยา

ขนาด

และว

ธใช

Dose

(mg/m

2 /day

) Da

y Cy

cleจา

นวนท

ใชรว

ม (m

g/m2 )

1 PF

1**

q 28 d

ays

Cispla

tin*

80 m

g/m2 /d

ay da

y 1

80

1 3

240

5-FU

1,000

mg/m

2 /day

day 1

-4 1,0

00

4 3

12,00

0 2

PF 2

q 28

days

Carbo

platin

(แท

น Cis

platin

) AU

C 5 m

g/ml/m

in, IV

day 1

Ma

ximum

total

dose

< 7

50

1 3

2,250

5-FU

1,000

mg/m

2 /day

day 1

-4 1,0

00

4 3

12,00

0 * ใ

นกรณ

ผปวย

ไมสา

มารถ

ทนตอ

ยา Ci

splat

in ได

แก มค

วามเส

ยงทจ

ะรบส

ารนา

กอนใ

หยา C

isplat

in, มภ

าวะก

ารทา

งานขอ

งไตบก

พรอง

โดยมค

า Cre

atinin

e clea

rance

นอยก

วา 50

ml/m

in ให

หยดก

ารให

ยาเคม

บาบด

หรอ

ใช Ca

rbopla

tin แท

น ขน

าด AU

C 5 m

g/ml/m

in, da

y 1, 3

cycle

s **

ใชสตร

ยารก

ษาเสร

มภาย

หลงให

ยา Ci

splat

in ชน

ดเดยว

รวมก

บการ

ฉายร

งส

  Proto

col 2

การให

ยาเคม

บาบด

กอนก

ารฉา

ยรงส

สาหร

บโรค

มะเรง

โพรงห

ลงจม

กระย

ะท II-

IV ขอ

พจาร

ณา

2.1 สา

หรบผ

ปวยม

โรคอย

ในระ

ยะ T2

หรอ

มากก

วา ห

รอมก

ารลก

ลามข

องมะ

เรงเขา

ตอมน

าเหลอ

งบรเว

ณคอโ

ดยไม

มการ

แพรก

ระจา

ยไปย

งอวย

วะอน

ทไกล

ออกไ

ป

(Dista

nt me

tastas

is) 2.2

ผปวย

ควรม

Perfo

rman

ce st

atus ด

(ECO

G 0-1

) และ

ไมมภ

าวะโร

ครวม

ทอาจ

เปนอ

นตรา

ยจาก

การให

ยาเคม

บาบด

ตองก

ารลด

ขนาด

ของก

อนมะ

เรงกอ

นการ

ให

รงสหร

อไมสา

มารถ

เรมกา

รรกษ

าดวย

การให

ยาเคม

บาบด

พรอม

กนกบ

การฉ

ายรงส

ได

ขนาด

และส

ตรยา

เคมบา

บดสต

รแรก

สาหร

บมะเร

งโพรงห

ลงจม

กระย

ะทII-I

V ลา

ดบท

สตร

ความ

ถ ตว

ยา

ขนาด

และว

ธใช

Dose

(mg/m

2 /day

)Da

y Cy

cle

จานว

นทใช

รวม

(mg/m

2 ) 1

PF 1

q 28 d

ays

Cispla

tin*

80-10

0 mg/m

2 /day

day 1

80

-100

1 3

300

5FU

1,000

mg/m

2 /day

day 1

-4 1,0

00

4 3

12,00

0 2

PF 2

q 28 d

ays

Carbo

platin

(แท

น Cis

platin

) AU

C 5 m

g/ml/m

in da

y 1

Maxim

um to

tal

dose

< 75

0 1

3 2,2

50

5FU

1,000

mg/m

2 /day

day 1

-4 1,0

00

4 3

12,00

0 * ใ

นกรณ

ผปวย

ไมสา

มารถ

ทนตอ

ยา Ci

splat

in ได

แก มค

วามเส

ยงทจ

ะรบส

ารนา

กอนใ

หยา C

isplat

in, มภ

าวะก

ารทา

งานขอ

งไตบก

พรอง

โดยมค

า Crea

tinine

clea

rance

นอ

ยกวา

50 m

l/min

ใหหย

ดการ

ใหยา

เคมบา

บด ห

รอใช

Carbo

platin

แทน

ขนาด

AUC 5

mg/m

l/min,

day 1

, 3 cy

cles

58

  Proto

col 2

การให

ยาเคม

บาบด

กอนก

ารฉา

ยรงส

สาหร

บโรค

มะเรง

โพรงห

ลงจม

กระย

ะท II-

IV ขอ

พจาร

ณา

2.1 สา

หรบผ

ปวยม

โรคอย

ในระ

ยะ T2

หรอ

มากก

วา ห

รอมก

ารลก

ลามข

องมะ

เรงเขา

ตอมน

าเหลอ

งบรเว

ณคอโ

ดยไม

มการ

แพรก

ระจา

ยไปย

งอวย

วะอน

ทไกล

ออกไ

ป

(Dista

nt me

tastas

is) 2.2

ผปวย

ควรม

Perfo

rman

ce st

atus ด

(ECO

G 0-1

) และ

ไมมภ

าวะโร

ครวม

ทอาจ

เปนอ

นตรา

ยจาก

การให

ยาเคม

บาบด

ตองก

ารลด

ขนาด

ของก

อนมะ

เรงกอ

นการ

ให

รงสหร

อไมสา

มารถ

เรมกา

รรกษ

าดวย

การให

ยาเคม

บาบด

พรอม

กนกบ

การฉ

ายรงส

ได

ขนาด

และส

ตรยา

เคมบา

บดสต

รแรก

สาหร

บมะเร

งโพรงห

ลงจม

กระย

ะทII-I

V ลา

ดบท

สตร

ความ

ถ ตว

ยา

ขนาด

และว

ธใช

Dose

(mg/m

2 /day

)Da

y Cy

cle

จานว

นทใช

รวม

(mg/m

2 ) 1

PF 1

q 28 d

ays

Cispla

tin*

80-10

0 mg/m

2 /day

day 1

80

-100

1 3

300

5FU

1,000

mg/m

2 /day

day 1

-4 1,0

00

4 3

12,00

0 2

PF 2

q 28 d

ays

Carbo

platin

(แท

น Cis

platin

) AU

C 5 m

g/ml/m

in da

y 1

Maxim

um to

tal

dose

< 75

0 1

3 2,2

50

5FU

1,000

mg/m

2 /day

day 1

-4 1,0

00

4 3

12,00

0 * ใ

นกรณ

ผปวย

ไมสา

มารถ

ทนตอ

ยา Ci

splat

in ได

แก มค

วามเส

ยงทจ

ะรบส

ารนา

กอนใ

หยา C

isplat

in, มภ

าวะก

ารทา

งานขอ

งไตบก

พรอง

โดยมค

า Crea

tinine

clea

rance

นอ

ยกวา

50 m

l/min

ใหหย

ดการ

ใหยา

เคมบา

บด ห

รอใช

Carbo

platin

แทน

ขนาด

AUC 5

mg/m

l/min,

day 1

, 3 cy

cles

59

 Proto

col 3

การให

ยาเคม

บาบด

สาหร

บโรค

มะเรง

โพรงห

ลงจม

กระย

ะแพร

กระจ

ายหร

อกลบ

มาเป

นซา

ขอพจ

ารณา

3.1

ยงไม

มขอม

ลยนย

นจาก

การศ

กษา R

ando

mize

d con

trol t

rial ว

าการ

ใหยา

เคมบา

บดใน

กรณน

จะชว

ยเพมอ

ตราก

ารมช

วตรอ

ด แตข

อมลใน

การศ

กษา

แบบ

Non-r

ando

mize

d con

trol t

rials

พบวา

อาจม

ประโย

ชนดา

น Pa

lliativ

e 3.2

การ

ใหยา

เคมบา

บดตอ

งมกา

รตดต

ามผล

การร

กษาโด

ยดผล

การต

อบสน

องทา

งรงสว

ทยาร

วมกบ

Perfo

rman

ce st

atus ข

องผป

วยวา

ไดปร

ะโยชน

จากก

ารรก

ษาหร

อไมแ

ละให

ยาเคม

บาบด

ไดไม

เกน 6

ชด

3.3 ก

ารให

ยาเคม

บาบด

ใหเลอ

กใชเพ

ยงสต

รใดสต

รหนง

เทาน

น ผป

วยหน

งรายใ

ชยาได

ไมเกน

2 สต

ร และ

แตละ

สตรใช

ไดไม

เกน 6

cycle

s ขน

าดแล

ะสตร

ของเค

มบาบ

ดสาห

รบใช

รกษา

ผปวย

มะเรง

โพรงห

ลงจม

กระย

ะแพร

กระจ

ายหร

อกลบ

มาเป

นซา

ลาดบ ท

สตร

ความ

ถ ตว

ยา

ขนาด

และว

ธใช

Dose

(mg/m

2 /day

) Da

y Cy

cle

จานว

นทใช

รวม

(mg/m

2 ) 1A

Cis

platin

q 2

1 day

s Ci

splat

in*

80 m

g/m2 /d

ay da

y 1

80

1 6

480

1B

Carbo

platin

(แท

น Cis

platin

) q 2

1 day

s Ca

rbopla

tin

(แทน

Cisp

latin)

AU

C 5 m

g/ml/m

in da

y 1

Maxim

um to

tal do

se <

750

1 6

2,250

2A

PF 1

q 28 d

ays

Cisp

latin*

80

mg/m

2 /day

day 1

80

1

6 48

0 5F

U 1,0

00 m

g/m2 /d

ay da

y 1-4

1,000

4

6 24

,000

2B

PF 2

q 28 d

ays

Carbo

platin

(แ

ทน Ci

splat

in)

AUC 5

mg/m

l/min

day 1

Ma

ximum

total

dose

< 75

0 1

6 2,2

50

5FU

1,000

mg/m

2 /day

day 1

-4 1,0

00

4 6

24,00

0 3A

Ca

rbopla

tin/

Pacli

taxel

q 21 d

ays

Carbo

platin

AU

C 5 m

g/ml/m

in da

y 1

Maxim

um to

tal do

se <

750

1 6

4,500

Pa

clitax

el 17

5 mg/m

2 day

1 17

5 1

6 1,0

50

3B

Pacli

taxel

q 21 d

ays

Pacli

taxel

175 m

g/m2 d

ay 1

175

1 6

1,050

*ส

ามาร

ถใช Ca

rbopla

tin AU

C 5 m

g/ml/m

in, da

y 1 แท

น Cis

platin

ไดใน

การพ

จารณ

าของ

แพทย

ผรกษ

า 

 

59  

บทท 6 แนวทางการรกษาผปวยโรคมะเรงปอด

ในระบบหลกประกนสขภาพแหงชาต ปงบประมาณ 2561 ความเจรญกาวหนาดานเทคโนโลยทางการแพทยในปจจบนทาใหเกดนวตกรรมทางการรกษาพยาบาลผปวยโรคมะเรงอยางตอเนอง สานกงานหลกประกนสขภาพแหงชาตจงทบทวนการจายชดเชยคาบรการกรณคาใชจายสงสาหรบการรกษาผปวยโรคมะเรงปอด โดยกาหนด protocol เพอการเบกจายตามแนวทางการรกษาฉบบลาสด และผานการพจารณาโดยความรวมมอของผเชยวชาญสาขาทเกยวของ ดงน ขอบงชการรกษามะเรงปอด ชนด Non-small cell lung cancer (NSCLC) การรกษาทางดานศลยกรรม

1. การผาตดรกษามะเรงปอดควรทาเปน anatomic pulmonary resection 2. ในกรณทเนองอกอยใกลกบ orifice of bronchus (proximal tumor) ควรพจารณาเลอกทา sleeve

lobectomy (มากกวาทา pneumonectomy) เมอสามารถทาไดและใหได negative/free margin 3. Video Assisted Thoracoscopic Surgery (VATS) เปนทางเลอกของการผาตดรกษามะเรงปอด

ทไดผลเทยบเทากบหรอดกวาการผาตดแบบ open thoracotomy ในแงความเจบปวดหลงผาตด,การพกฟน, การอยโรงพยาบาลและการกลบไปใชชวตแบบปกตสนกวาตราบเทาทสามารถคงมาตรฐานการผาตดรกษามะเรงปอดไวไดทงหมด

4. การเลาะตอมนาเหลองในการผาตด ควรทาทตาแหนง N1 และ N2 โดยม N2 อยางนอย 3 ตาแหนง หรอทาเปน complete lymph node dissection

5. ในการผาตดผปวยทกรายควรทา formal ipsilateral mediastinal lymph node dissection แมอยในระยะ IIIA (N2) กตาม

6. หลงการผาตด ควรสงปรกษา oncologist ในผปวยทกรายทม pathologic stage II ขนไป นยาม Complete resection (R0) หมายถง การผาตดท ได free margin รวมกบการทา systematic node dissection หรอ sampling และ highest mediastinal node negative for tumor Incomplete resection หมายถง การผาตดทพบการลกลามท resected margin ม positive node ทไมไดตดออก หรอ positive pleural or pericardial effusions โดยแบงเปน R1: microscopically positive resection และ R2: macroscopic residual tumor

60

 

59  

บทท 6 แนวทางการรกษาผปวยโรคมะเรงปอด

ในระบบหลกประกนสขภาพแหงชาต ปงบประมาณ 2561 ความเจรญกาวหนาดานเทคโนโลยทางการแพทยในปจจบนทาใหเกดนวตกรรมทางการรกษาพยาบาลผปวยโรคมะเรงอยางตอเนอง สานกงานหลกประกนสขภาพแหงชาตจงทบทวนการจายชดเชยคาบรการกรณคาใชจายสงสาหรบการรกษาผปวยโรคมะเรงปอด โดยกาหนด protocol เพอการเบกจายตามแนวทางการรกษาฉบบลาสด และผานการพจารณาโดยความรวมมอของผเชยวชาญสาขาทเกยวของ ดงน ขอบงชการรกษามะเรงปอด ชนด Non-small cell lung cancer (NSCLC) การรกษาทางดานศลยกรรม

1. การผาตดรกษามะเรงปอดควรทาเปน anatomic pulmonary resection 2. ในกรณทเนองอกอยใกลกบ orifice of bronchus (proximal tumor) ควรพจารณาเลอกทา sleeve

lobectomy (มากกวาทา pneumonectomy) เมอสามารถทาไดและใหได negative/free margin 3. Video Assisted Thoracoscopic Surgery (VATS) เปนทางเลอกของการผาตดรกษามะเรงปอด

ทไดผลเทยบเทากบหรอดกวาการผาตดแบบ open thoracotomy ในแงความเจบปวดหลงผาตด,การพกฟน, การอยโรงพยาบาลและการกลบไปใชชวตแบบปกตสนกวาตราบเทาทสามารถคงมาตรฐานการผาตดรกษามะเรงปอดไวไดทงหมด

4. การเลาะตอมนาเหลองในการผาตด ควรทาทตาแหนง N1 และ N2 โดยม N2 อยางนอย 3 ตาแหนง หรอทาเปน complete lymph node dissection

5. ในการผาตดผปวยทกรายควรทา formal ipsilateral mediastinal lymph node dissection แมอยในระยะ IIIA (N2) กตาม

6. หลงการผาตด ควรสงปรกษา oncologist ในผปวยทกรายทม pathologic stage II ขนไป นยาม Complete resection (R0) หมายถง การผาตดท ได free margin รวมกบการทา systematic node dissection หรอ sampling และ highest mediastinal node negative for tumor Incomplete resection หมายถง การผาตดทพบการลกลามท resected margin ม positive node ทไมไดตดออก หรอ positive pleural or pericardial effusions โดยแบงเปน R1: microscopically positive resection และ R2: macroscopic residual tumor

61

 

60  

1. มะเรงปอดชนด NSCLC ระยะท I (stage I) T1a N0M0 T1b N0M0

การรกษาดานศลยกรรม สาหรบมะเรงปอดชนด NSCLC ระยะท 1 (stage I) Stage IA T1a-T1b N0 M0 Stage IB T2a N0 M0

1. พ จ ารณ าท า curative lung resection ร วม กบ systematic lymph node dissection ห รอ sampling กรณทผปวยไมมขอหามตอการผาตดและไมจาเปนตองทา mediastinal lymph node examination กอนผาตดในรายท mediastinal lymph node เลกกวา 1 เซนตเมตรจากการตรวจCT scan พจารณาผาตดใหมหรอให adjuvant radiation ในกรณ unfree surgical margin

2. การผาตด sublobar resection แบบ limited resection ควรพจารณาทาผาตดในกรณ 2.1 ผปวยทมสมรรถภาพของปอดไมด และมโรครวมททาใหไมสามารถทา lobectomy ได

2.2 กอนทอยชายปอด (peripheral nodule) ขนาด < 2 เซนตเมตร ทมลกษณะอยางนอยหนงขอคอ 1) Pure AIS histology 2) กอนมลกษณะของ ground glass appearance > 50 % จาก CT 3) การเฝาตดตามทางรงสวทยายนยนวาม long doubling time (>400 วน)

การผาตด sublobar resection แบบ segmentectomy หรอ wedge resection - ควรตดเนอปอดใหไดขอบเนอด (margin) > 2 เซนตเมตร หรอ > ขนาดของเนองอก - ควรทารวมกบการเลาะตอมนาเหลอง N1 และ N2 สงตรวจ - ในกรณทมการสงตอมนาเหลองหรอเนอปอดทมเนองอกไปตรวจอยางเรวในระหวางผาตด

(frozen section) แล ะพ บ ว า N2 positive ห รอ margin positive/unfree ค วร ท า เป น lobectomy แทน

การใชรงสรกษา 1. Postoperative radiation ในรายท closed หรอ positive margin

เทคนคท ใช ในการรกษา ไดแก Conventional Radiotherapy, 3-D Conformal Radiotherapy, IMRT (Intensity Modulated Radiotherapy), VMAT (Volumetric Modulated Arc Therapy)

2. Radical radiation โดย Stereotactic body radiotherapy (SBRT)/ Stereotactic ablative radiotherapy (SABR) ในกรณทผปวยมขอหามตอการผาตด หรอปฏเสธการผาตด

การรกษาดวยเคมบาบด ไมแนะนาใหใช adjuvant chemotherapy ในผปวย NSCLC ระยะท IA (T1N0M0) (คาแนะนา 1)

 

61  

ไมแนะนาใหใช adjuvant chemotherapyในผปวย NSCLC IB (T2aN0M0) แตอาจพจารณาใหในกรณท high risk ไดแก T > 4 cm., poorly differentiated, vascular invasion, visceral pleural involvement (คาแนะนา 2A) สตรยา (Protocol ท1) สตรท 1 cisplatin* รวมกบ vinorelbine** สตรท 2 PE คอ cisplatin* รวมกบ etoposide หมายเหต * สามารถใช carboplatin แทน cisplatin ได ในกรณผปวยไมสามารถทนตอยา cisplatin ไดแก มความเสยงทจะรบสารนากอนใหยา cisplatin มภาวะการทางานของไตบกพรอง, เกดอาการคลนไสอาเจยนทรนแรง แมไดรบยาตานอาเจยนทเหมาะสม ** ยา vinorelbine รวมกบยา cisplatin มหลกฐานเชงประจกษระดบ 1

2. มะเรงปอดชนด NSCLC ระยะท II (stage II) T1 N1 M0 T2 N1 M0 T3 N0 M0

การรกษาดานศลยกรรม มะเรงปอดชนด NSCLC ระยะท II (stage II) Stage IIA T1a-T1b N1 M0 T2a N1 M0 T2b N0 M0 Stage IIB T2b N1 M0

พจารณาทา curative lung resection รวมกบ systematic lymph node dissections และอาจ พจารณาทา mediastinal lymph node examination กอนผาตด Stage IIB T3 N0 M0 พจารณาผาตดดวย curative enbloc chest wall, diaphragm, phenic nerve, parietal pericardium and lung resection with systematic lymph node dissection

การใชรงสรกษา 1. Postoperative radiation ในรายท closed/positive margin 2. Radical radiation หรอ definitive chemoradiation ในกรณทผปวยมขอหามตอการผาตด หรอปฏเสธ

การผาตด (Protocol ท 2)

62

 

60  

1. มะเรงปอดชนด NSCLC ระยะท I (stage I) T1a N0M0 T1b N0M0

การรกษาดานศลยกรรม สาหรบมะเรงปอดชนด NSCLC ระยะท 1 (stage I) Stage IA T1a-T1b N0 M0 Stage IB T2a N0 M0

1. พ จ ารณ าท า curative lung resection ร วม กบ systematic lymph node dissection ห รอ sampling กรณทผปวยไมมขอหามตอการผาตดและไมจาเปนตองทา mediastinal lymph node examination กอนผาตดในรายท mediastinal lymph node เลกกวา 1 เซนตเมตรจากการตรวจCT scan พจารณาผาตดใหมหรอให adjuvant radiation ในกรณ unfree surgical margin

2. การผาตด sublobar resection แบบ limited resection ควรพจารณาทาผาตดในกรณ 2.1 ผปวยทมสมรรถภาพของปอดไมด และมโรครวมททาใหไมสามารถทา lobectomy ได

2.2 กอนทอยชายปอด (peripheral nodule) ขนาด < 2 เซนตเมตร ทมลกษณะอยางนอยหนงขอคอ 1) Pure AIS histology 2) กอนมลกษณะของ ground glass appearance > 50 % จาก CT 3) การเฝาตดตามทางรงสวทยายนยนวาม long doubling time (>400 วน)

การผาตด sublobar resection แบบ segmentectomy หรอ wedge resection - ควรตดเนอปอดใหไดขอบเนอด (margin) > 2 เซนตเมตร หรอ > ขนาดของเนองอก - ควรทารวมกบการเลาะตอมนาเหลอง N1 และ N2 สงตรวจ - ในกรณทมการสงตอมนาเหลองหรอเนอปอดทมเนองอกไปตรวจอยางเรวในระหวางผาตด

(frozen section) แล ะพ บ ว า N2 positive ห ร อ margin positive/unfree ค วร ท า เป น lobectomy แทน

การใชรงสรกษา 1. Postoperative radiation ในรายท closed หรอ positive margin

เทคนคท ใช ในการรกษา ไดแก Conventional Radiotherapy, 3-D Conformal Radiotherapy, IMRT (Intensity Modulated Radiotherapy), VMAT (Volumetric Modulated Arc Therapy)

2. Radical radiation โดย Stereotactic body radiotherapy (SBRT)/ Stereotactic ablative radiotherapy (SABR) ในกรณทผปวยมขอหามตอการผาตด หรอปฏเสธการผาตด

การรกษาดวยเคมบาบด ไมแนะนาใหใช adjuvant chemotherapy ในผปวย NSCLC ระยะท IA (T1N0M0) (คาแนะนา 1)

 

61  

ไมแนะนาใหใช adjuvant chemotherapyในผปวย NSCLC IB (T2aN0M0) แตอาจพจารณาใหในกรณท high risk ไดแก T > 4 cm., poorly differentiated, vascular invasion, visceral pleural involvement (คาแนะนา 2A) สตรยา (Protocol ท1) สตรท 1 cisplatin* รวมกบ vinorelbine** สตรท 2 PE คอ cisplatin* รวมกบ etoposide หมายเหต * สามารถใช carboplatin แทน cisplatin ได ในกรณผปวยไมสามารถทนตอยา cisplatin ไดแก มความเสยงทจะรบสารนากอนใหยา cisplatin มภาวะการทางานของไตบกพรอง, เกดอาการคลนไสอาเจยนทรนแรง แมไดรบยาตานอาเจยนทเหมาะสม ** ยา vinorelbine รวมกบยา cisplatin มหลกฐานเชงประจกษระดบ 1

2. มะเรงปอดชนด NSCLC ระยะท II (stage II) T1 N1 M0 T2 N1 M0 T3 N0 M0

การรกษาดานศลยกรรม มะเรงปอดชนด NSCLC ระยะท II (stage II) Stage IIA T1a-T1b N1 M0 T2a N1 M0 T2b N0 M0 Stage IIB T2b N1 M0

พจารณาทา curative lung resection รวมกบ systematic lymph node dissections และอาจ พจารณาทา mediastinal lymph node examination กอนผาตด Stage IIB T3 N0 M0 พจารณาผาตดดวย curative enbloc chest wall, diaphragm, phenic nerve, parietal pericardium and lung resection with systematic lymph node dissection

การใชรงสรกษา 1. Postoperative radiation ในรายท closed/positive margin 2. Radical radiation หรอ definitive chemoradiation ในกรณทผปวยมขอหามตอการผาตด หรอปฏเสธ

การผาตด (Protocol ท 2)

63

 

62  

เทคนคและเครองมอทใชในการรกษา เทคนคการฉายรงส ไดแก Conventional Radiotherapy, 3-D Conformal Radiotherapy, IMRT (Intensity Modulated Radiotherapy), VMAT (Volumetric Modulated Arc Therapy)

การรกษาดวยยาเคมบาบด แนะนาใหรกษาเสรมดวยยาเคมบาบด (adjuvant therapy) ภายหลงการผาตด ขอพจารณา 1. ใหเฉพาะในรายทโรคอยในระยะ II และ III ทมโรคในตอมนาเหลองหลงไดรบการผาตดเอาเนอเยอมะเรง

ออก 2. ผปวยตองม performance status 0 หรอ 1 สตรยาทแนะนาใหใชในการรกษาเสรม ไดแก สตรท 1 cisplatin* รวมกบ vinorelbine** สตรท 2 PE คอ cisplatin* รวมกบ etoposide หมายเหต * สามารถใช carboplatin แทน cisplatin ได ในกรณผปวยไมสามารถทนตอยา cisplatin ไดแก มความเสยงทจะรบสารนากอนใหยา cisplatin มภาวะการทางานของไตบกพรอง, เกดอาการคลนไสอาเจยนทรนแรงแมไดรบยาตานอาเจยนทเหมาะสม **ยา vinorelbine รวมกบยา cisplatin มหลกฐานเชงประจกษระดบ 1

3. มะเรงปอดชนด NSCLC ระยะท III (stage IIIA) T1 N2 M0 T2 N2 M0 T3 N1 M0 T3 N2 M0 T4 N0 M0 T4 N1 M0

การรกษาดานศลยกรรม มะเรงปอด ชนด NSCLC ระยะท IIIA (stage IIIA) T1a-T3 N2 M0 (IIIA N2) T3 N1 M0 T4 N0-N1 M0

1. พจารณาทา mediastinal lymph node examination (EBUS=Endoscopic bronchial ultrasound, Mediastinoscopy) กอนผาตดในสถานททสามารถทาได เพอหา true pathological N2 ในสถานท

 

63  

ทไมสามารถทา mediastinal lymph node examination กอนผาตดได ใหใชดลยพนจของแพทยผรกษา และใชผลของ CT chest เปนแนวทาง

2. ในกรณ N2 positive กอนผาตดจาก imaging (CT scan, PET/CT) หรอ mediastinal lymph node examination กอนผาตด พจารณาให pre-op chemotherapy + RT หรอ definitive chemotherapy/RT แลวอาจพจารณาผาตดโดยหลกเลยงการตดปอดออกทงขาง เพราะพบวาอตราตายจากการผาตดสง

3. กรณระหวางผาตดพบวา N2 positive ทตาแหนงเดยว (single station N2) และประเมนวาสามารถ ตดออกไดหมด แนะนาใหทาผาตดตามทไดวางแผนไว

การใชรงสรกษา 1. Postoperative radiotherapy หรอ chemoradiotherapy ในกรณทเปน N2 disease หรอม

closed/positive margin 2. Preoperative chemoradiotherapy

borderline resectable case (T1-3 N2 หรอ T4 N0-1, M0) superior sulcus tumor (T3 N0 or N1, M0) chest wall tumor (T3 N0 or N1, M0)

3. การใชรงสรกษารวมกบยาเคมบาบด (Definitive chemoradiotherapy) ในรายทไมสามารถผาตดได 4. Definitive Radiotherapy ในรายทสภาพรางกายไมเหมาะสมทจะรบการรกษาดวย chemotherapy ได เทคนคและเครองมอทใชในการรกษา เทคนคการฉายรงส ไดแก Conventional Radiotherapy, 3-D Conformal Radiotherapy, IMRT (Intensity Modulated Radiotherapy), VMAT (Volumetric Modulated Arc Therapy)

การรกษาดวยยาเคมบาบด มะเรงปอดลกลามเฉพาะทระยะท III A ขอพจารณา

1. ในกรณทผาตดไดพจารณาใหการรกษาเสรมดวยยาเคมบาบด และตามดวยการฉายรงสในรายทม N2 positive

2. ในกรณทอาจผาตดได (potentially resectable) อาจพจารณาใหการรกษาดวยยาเคมบาบด (Neoadjuvant chemotherapy) อยางเดยว หรออาจใหการฉายรงส และพจารณาการผาตดอกครงภายหลง กรณทไมสามารถผาตดไดใหพจารณาฉายรงสเพมเตม (ไมเคยไดรบการฉายรงสมากอน)

3. ในกรณทผาตดไมได หรอปฏเสธการผาตด แนะนาให definitive chemoradiation และอาจพจารณาการผาตดอกครง

สตรยาเคมบาบด 1. สตรยาทใหเปนการรกษาเสรม เชนเดยวกบการรกษาเสรมในระยะท 2 (Protocol ท 1)

64

 

62  

เทคนคและเครองมอทใชในการรกษา เทคนคการฉายรงส ไดแก Conventional Radiotherapy, 3-D Conformal Radiotherapy, IMRT (Intensity Modulated Radiotherapy), VMAT (Volumetric Modulated Arc Therapy)

การรกษาดวยยาเคมบาบด แนะนาใหรกษาเสรมดวยยาเคมบาบด (adjuvant therapy) ภายหลงการผาตด ขอพจารณา 1. ใหเฉพาะในรายทโรคอยในระยะ II และ III ทมโรคในตอมนาเหลองหลงไดรบการผาตดเอาเนอเยอมะเรง

ออก 2. ผปวยตองม performance status 0 หรอ 1 สตรยาทแนะนาใหใชในการรกษาเสรม ไดแก สตรท 1 cisplatin* รวมกบ vinorelbine** สตรท 2 PE คอ cisplatin* รวมกบ etoposide หมายเหต * สามารถใช carboplatin แทน cisplatin ได ในกรณผปวยไมสามารถทนตอยา cisplatin ไดแก มความเสยงทจะรบสารนากอนใหยา cisplatin มภาวะการทางานของไตบกพรอง, เกดอาการคลนไสอาเจยนทรนแรงแมไดรบยาตานอาเจยนทเหมาะสม **ยา vinorelbine รวมกบยา cisplatin มหลกฐานเชงประจกษระดบ 1

3. มะเรงปอดชนด NSCLC ระยะท III (stage IIIA) T1 N2 M0 T2 N2 M0 T3 N1 M0 T3 N2 M0 T4 N0 M0 T4 N1 M0

การรกษาดานศลยกรรม มะเรงปอด ชนด NSCLC ระยะท IIIA (stage IIIA) T1a-T3 N2 M0 (IIIA N2) T3 N1 M0 T4 N0-N1 M0

1. พจารณาทา mediastinal lymph node examination (EBUS=Endoscopic bronchial ultrasound, Mediastinoscopy) กอนผาตดในสถานททสามารถทาได เพอหา true pathological N2 ในสถานท

 

63  

ทไมสามารถทา mediastinal lymph node examination กอนผาตดได ใหใชดลยพนจของแพทยผรกษา และใชผลของ CT chest เปนแนวทาง

2. ในกรณ N2 positive กอนผาตดจาก imaging (CT scan, PET/CT) หรอ mediastinal lymph node examination กอนผาตด พจารณาให pre-op chemotherapy + RT หรอ definitive chemotherapy/RT แลวอาจพจารณาผาตดโดยหลกเลยงการตดปอดออกทงขาง เพราะพบวาอตราตายจากการผาตดสง

3. กรณระหวางผาตดพบวา N2 positive ทตาแหนงเดยว (single station N2) และประเมนวาสามารถ ตดออกไดหมด แนะนาใหทาผาตดตามทไดวางแผนไว

การใชรงสรกษา 1. Postoperative radiotherapy หรอ chemoradiotherapy ในกรณทเปน N2 disease หรอม

closed/positive margin 2. Preoperative chemoradiotherapy

borderline resectable case (T1-3 N2 หรอ T4 N0-1, M0) superior sulcus tumor (T3 N0 or N1, M0) chest wall tumor (T3 N0 or N1, M0)

3. การใชรงสรกษารวมกบยาเคมบาบด (Definitive chemoradiotherapy) ในรายทไมสามารถผาตดได 4. Definitive Radiotherapy ในรายทสภาพรางกายไมเหมาะสมทจะรบการรกษาดวย chemotherapy ได เทคนคและเครองมอทใชในการรกษา เทคนคการฉายรงส ไดแก Conventional Radiotherapy, 3-D Conformal Radiotherapy, IMRT (Intensity Modulated Radiotherapy), VMAT (Volumetric Modulated Arc Therapy)

การรกษาดวยยาเคมบาบด มะเรงปอดลกลามเฉพาะทระยะท III A ขอพจารณา

1. ในกรณทผาตดไดพจารณาใหการรกษาเสรมดวยยาเคมบาบด และตามดวยการฉายรงสในรายทม N2 positive

2. ในกรณทอาจผาตดได (potentially resectable) อาจพจารณาใหการรกษาดวยยาเคมบาบด (Neoadjuvant chemotherapy) อยางเดยว หรออาจใหการฉายรงส และพจารณาการผาตดอกครงภายหลง กรณทไมสามารถผาตดไดใหพจารณาฉายรงสเพมเตม (ไมเคยไดรบการฉายรงสมากอน)

3. ในกรณทผาตดไมได หรอปฏเสธการผาตด แนะนาให definitive chemoradiation และอาจพจารณาการผาตดอกครง

สตรยาเคมบาบด 1. สตรยาทใหเปนการรกษาเสรม เชนเดยวกบการรกษาเสรมในระยะท 2 (Protocol ท 1)

65

 

64  

2. สตรยาทแนะนาใหนาหนาการผาตด (neoadjuvant chemotherapy) (Protocol ท 3) สตรท 1 CbPac คอ carboplatin รวมกบ paclitaxel สตรท 2 PE คอ cisplatin* รวมกบ etoposide สตรท 3 CG คอ cisplatin* รวมกบ gemcitabine

3. สตรยาทแนะนาใหใชในการรกษารวมกบการฉายรงส (Protocol ท 2) สตรท 1 PE คอ cisplatin* รวมกบ etoposide รวมกบการฉายรงส 6-7 สปดาห สตรท 2 CbPac คอ carboplatin รวมกบ paclitaxel รวมกบการฉายรงส 6-7 สปดาห

หมายเหต * สามารถใช carboplatin แทน cisplatin ได ในกรณผปวยไมสามารถทนตอยา cisplatin ไดแก มความเสยงทจะรบสารนากอนใหยา cisplatin มภาวะการทางานของไตบกพรอง หรอ เกดอาการคลนไสอาเจยนทรนแรงแมไดรบยาตานอาเจยนทเหมาะสม 4. มะเรงปอดชนด NSCLC ระยะท III (stage IIIB)

AnyT, N3 M0 T4 N2 M0

การรกษาดานศลยกรรม มะเรงปอด ชนด NSCLC ระยะท IIIB (stage IIIB)

T1-T4 N3 M0 T4 N2 M0

พจารณาการผาตดในรายทตอบสนองตอการรกษาดวยวธเคมบาบดหรอฉายแสงแลวระยะของโรคลดลงภายใตการประเมนรวมกนแบบสหสาขาวชาชพ

การใชรงสรกษา 1. การใชรงสรกษารวมกบยาเคมบาบด (chemoradiotherapy) 2. Radical radiotherapy ในรายทสภาพรางกายไมเหมาะสมทจะรบการรกษาดวย chemotherapy ได เทคนคและเครองมอทใชในการรกษา เทคนคการฉายรงส ไดแก Conventional Radiotherapy, 3-D Conformal Radiotherapy, IMRT (Intensity Modulated Radiotherapy), VMAT (Volumetric Modulated Arc Therapy)

การรกษาดวยยาเคมบาบด ใหรวมกบการฉายรงส สตรยาเชนเดยวกบการรกษาในระยะ IIIA (Protocol ท 2)

 

65  

5. มะเรงปอดชนด NSCLC ระยะท IV (stage IV) ผปวยมะเรงปอดทมการแพรกระจายของโรคไปเยอหมปอด หรอไปยงปอดสวนอนหลายจด หรออวยวะอน และม performance status 0 หรอ 1

Any T, Any N M1 การรกษาดานศลยกรรม มะเรงปอด ชนด NSCLC ระยะท 4 (stage IV)

Any T Any N M1a-M1b พจารณาการผาตดในกรณทรอยโรคปอดสามารถตดออกได เฉพาะผปวยทมการกระจายไปทตอมหมวกไตหรอสมองทมรอยโรคสามารถควบคมไดโดยดลพนจของแพทยรงสรกษาและไมมการกระจายไปทอนภายใตการประเมนรวมกนแบบสหสาขาวชาชพ

การใชรงสรกษา การใชรงสรกษาจะใชในการบรรเทาอาการเฉพาะท สามารถพจารณาใหรงสรกษาไดเพอบรรเทาอาการตางๆ ทเกดขนจากกอนมะเรงทงในตาแหนงของทรวงอกและนอกทรวงอก ไดแก อาการปวด เลอดออกหรอเปนแผล การกดเบยดเนอเยอปกตเชนทสมอง หรอไขสนหลง การอดกนหรอกดเบยดอวยวะทเปนทอกลวงเชน Airway obstruction หรอ Obstructive pneumonitis การอด ตนหลอดเลอดดาใหญ เชน SVC obstruction โดยตองคานงถงผลการรกษา ผลขางเคยงของการรกษา สภาพรางกาย การพยากรณโรค และความสะดวกในการเดนทางมารกษาของผปวย โดยพจารณาใหการรกษาดวยรงสในกรณตอไปน

1. Palliative radiotherapy สาหรบ unresectable primary tumor 2. Palliative radiotherapy สาหรบ distant metastatic sites เชน bone, brain, spine,

lymph nodes, soft tissue และอน ๆ เทคนคและเครองมอทใชในการรกษา ในการใหรงสแกผปวยในระยะนสามารถทาไดทง External beam radiotherapy หรอ Brachytherapy

External beam radiotherapy สามารถวางลารงสไดโดย Conventional Radiotherapy หรอ 3-D Conformal Radiotherapy

การรกษาดวยยาเคมบาบด 1. การใหยาเคมบาบดในการรกษาผปวยมะเรงปอดระยะท IV สตรแรก (First line drugs) ขอพจารณา

1.1 ผปวยมะเรงปอดระยะ IV ทม performance status 0 หรอ 1 แนะนาใหใชยาเคมบาบดสตรทม platinum รวมในการรกษา ในกรณผปวยสงอายมากกวา 70 ป อาจพจารณาใหยาเคมบาบดชนดเดยว

66

 

64  

2. สตรยาทแนะนาใหนาหนาการผาตด (neoadjuvant chemotherapy) (Protocol ท 3) สตรท 1 CbPac คอ carboplatin รวมกบ paclitaxel สตรท 2 PE คอ cisplatin* รวมกบ etoposide สตรท 3 CG คอ cisplatin* รวมกบ gemcitabine

3. สตรยาทแนะนาใหใชในการรกษารวมกบการฉายรงส (Protocol ท 2) สตรท 1 PE คอ cisplatin* รวมกบ etoposide รวมกบการฉายรงส 6-7 สปดาห สตรท 2 CbPac คอ carboplatin รวมกบ paclitaxel รวมกบการฉายรงส 6-7 สปดาห

หมายเหต * สามารถใช carboplatin แทน cisplatin ได ในกรณผปวยไมสามารถทนตอยา cisplatin ไดแก มความเสยงทจะรบสารนากอนใหยา cisplatin มภาวะการทางานของไตบกพรอง หรอ เกดอาการคลนไสอาเจยนทรนแรงแมไดรบยาตานอาเจยนทเหมาะสม 4. มะเรงปอดชนด NSCLC ระยะท III (stage IIIB)

AnyT, N3 M0 T4 N2 M0

การรกษาดานศลยกรรม มะเรงปอด ชนด NSCLC ระยะท IIIB (stage IIIB)

T1-T4 N3 M0 T4 N2 M0

พจารณาการผาตดในรายทตอบสนองตอการรกษาดวยวธเคมบาบดหรอฉายแสงแลวระยะของโรคลดลงภายใตการประเมนรวมกนแบบสหสาขาวชาชพ

การใชรงสรกษา 1. การใชรงสรกษารวมกบยาเคมบาบด (chemoradiotherapy) 2. Radical radiotherapy ในรายทสภาพรางกายไมเหมาะสมทจะรบการรกษาดวย chemotherapy ได เทคนคและเครองมอทใชในการรกษา เทคนคการฉายรงส ไดแก Conventional Radiotherapy, 3-D Conformal Radiotherapy, IMRT (Intensity Modulated Radiotherapy), VMAT (Volumetric Modulated Arc Therapy)

การรกษาดวยยาเคมบาบด ใหรวมกบการฉายรงส สตรยาเชนเดยวกบการรกษาในระยะ IIIA (Protocol ท 2)

 

65  

5. มะเรงปอดชนด NSCLC ระยะท IV (stage IV) ผปวยมะเรงปอดทมการแพรกระจายของโรคไปเยอหมปอด หรอไปยงปอดสวนอนหลายจด หรออวยวะอน และม performance status 0 หรอ 1

Any T, Any N M1 การรกษาดานศลยกรรม มะเรงปอด ชนด NSCLC ระยะท 4 (stage IV)

Any T Any N M1a-M1b พจารณาการผาตดในกรณทรอยโรคปอดสามารถตดออกได เฉพาะผปวยทมการกระจายไปทตอมหมวกไตหรอสมองทมรอยโรคสามารถควบคมไดโดยดลพนจของแพทยรงสรกษาและไมมการกระจายไปทอนภายใตการประเมนรวมกนแบบสหสาขาวชาชพ

การใชรงสรกษา การใชรงสรกษาจะใชในการบรรเทาอาการเฉพาะท สามารถพจารณาใหรงสรกษาไดเพอบรรเทาอาการตางๆ ทเกดขนจากกอนมะเรงทงในตาแหนงของทรวงอกและนอกทรวงอก ไดแก อาการปวด เลอดออกหรอเปนแผล การกดเบยดเนอเยอปกตเชนทสมอง หรอไขสนหลง การอดกนหรอกดเบยดอวยวะทเปนทอกลวงเชน Airway obstruction หรอ Obstructive pneumonitis การอด ตนหลอดเลอดดาใหญ เชน SVC obstruction โดยตองคานงถงผลการรกษา ผลขางเคยงของการรกษา สภาพรางกาย การพยากรณโรค และความสะดวกในการเดนทางมารกษาของผปวย โดยพจารณาใหการรกษาดวยรงสในกรณตอไปน

1. Palliative radiotherapy สาหรบ unresectable primary tumor 2. Palliative radiotherapy สาหรบ distant metastatic sites เชน bone, brain, spine,

lymph nodes, soft tissue และอน ๆ เทคนคและเครองมอทใชในการรกษา ในการใหรงสแกผปวยในระยะนสามารถทาไดทง External beam radiotherapy หรอ Brachytherapy

External beam radiotherapy สามารถวางลารงสไดโดย Conventional Radiotherapy หรอ 3-D Conformal Radiotherapy

การรกษาดวยยาเคมบาบด 1. การใหยาเคมบาบดในการรกษาผปวยมะเรงปอดระยะท IV สตรแรก (First line drugs) ขอพจารณา

1.1 ผปวยมะเรงปอดระยะ IV ทม performance status 0 หรอ 1 แนะนาใหใชยาเคมบาบดสตรทม platinum รวมในการรกษา ในกรณผปวยสงอายมากกวา 70 ป อาจพจารณาใหยาเคมบาบดชนดเดยว

67

 

66  

1.2 ผปวยมะเรงปอดระยะ IV ทม performance status 2 ใหพจารณาการรกษาดวยยาเคมบาบด เปนรายๆ ไป โดยอาจพจารณาใชยาเคมบาบดชนดเดยวในการรกษา โดยคานงถงอายของผปวย เปนปจจยรองจาก performance status

1.3 การใหยาเคมบาบดตองมการตดตามผลการรกษาโดยดผลการตอบสนองทางรงสวทยารวมกบ performance status ของผปวยวาไดประโยชนจากการรกษาหรอไม และไมใหยาเคมบาบดมากกวา 6 cycles

สตรยาเคมบาบด สาหรบมะเรงปอดปอดระยะท IVสตรแรก (first line drugs) (Protocol ท 4) ใหเลอกสตรใดสตรหนงเทานน ดงน

สตรท 1 PE คอ cisplatin* รวมกบ etoposide สตรท 2 CG คอ cisplatin* รวมกบ gemcitabine สตรท 3 CbPac คอ carboplatin รวมกบ paclitaxel สตรท 4 กรณ EGFR mutation positive แนะนาใหใชยา EGFR TKIs**

หมายเหต * สามารถใช carboplatin แทน cisplatin ได ในกรณผปวยไมสามารถทนตอยา cisplatin ไดแก มความเสยงทจะรบสารนากอนใหยา cisplatin มภาวะการทางานของไตบกพรอง หรอ เกดอาการคลนไสอาเจยนทรนแรงแมไดรบยาตานอาเจยนทเหมาะสม ** ยา EGFR TKI มหลกฐานเชงประจกษระดบ 1 แตยงไมไดรบการบรรจเขาในบญชยาหลกแหงชาต จงยงไมสามารถเบกจายจากสทธหลกประกนสขภาพแหงชาตได 2. การใหยาเคมบาบดในการรกษาผปวยมะเรงปอดระยะท IV สตรทสอง (second line drugs) ขอพจารณา

2.1 ผปวยมะเรงปอดระยะท IV ทไดรบยาเคมบาบดสตรแรกไปแลว และยงม performance status 0 หรอ 1 อาจพจารณาใหยาเคมบาบดสตรทสองได

2.2 การใหยาเคมบาบดตองมการตดตามผลการรกษาโดยดผลการตอบสนองทางรงสวทยารวมกบ performance status ของผปวยวาไดประโยชนจากการรกษาหรอไมและใหยาเคมบาบดไดไมเกน 4-6 cycles

2.3 สตรยาทแนะนาใหใช คอ docetaxel (Protocol ท5) 2.4 ในกรณทเคยไดรบการรกษาสตรแรกทม docetaxel มากอน ไมสามารถใช docetaxel เปนยาสตร

ทสองได อาจพจารณาใช pemetrexed และ EGFR TKIs กรณ EGFR mutation positive สตรยาสาหรบมะเรงปอดระยะท IV สตรทสอง (second line drugs) ไดแก สตรท 1 คอ Docetaxel สตรท 2 คอ Pemetrexed*

 

67  

สตรท 3 คอ EGFR TKIs* กรณ EGFR mutation positive และไมเคยไดรบมากอน หมายเหต * ยา Pemetrexed และ EGFR TKIs มหลกฐานเชงประจกษระดบ 1 แตยงไมไดรบการบรรจเขาในบญชยาหลกแหงชาต จงยงไมสามารถเบกจายจากสทธหลกประกนสขภาพแหงชาตได

สรปการรกษาดวยการผาตด กรณทผาตดแลวรายงานทางพยาธวทยา พบวาขอบเขตของการผาตดยงมรอยโรคอย (margin positive – R1, R2) ใหพจารณาเปนกรณดงน

1. Stage IA (T1ab N0) พจารณาผาตดซา (re-resection) เปนวธทแนะนาใหเลอก (preferred) หรอ การฉายรงส

2. Stage IB (T2a N0) และ Stage IIA (T2b N0) พจารณาผาตดซา + การใหเคมบาบด หรอการฉายรงส + การใหเคมบาบด

3. Stage IIA (T1ab-T2a N1) และ Stage IIB (T3 N0, T2b N1) พจารณาผาตดซารวมกบการใหเคมบาบด หรอ การใหเคมบาบดรวมกบการการฉายรงส +การใหเคมบาบด

4. Stage IIIA (T1-3 N2, T3 N1) พจารณาใหการเคมบาบดรวมกบการการฉายรงส + การใหเคมบาบด ขอบงชการรกษามะเรงปอด ชนด small cell lung cancer (SCLC) 1. Limited disease พ จ ารณ าผ าต ด lobectomy ร ว ม ก บ mediastinal node dissection or sampling ใน

clinical stage I (T1,2 N0) หลงจากไดตรวจ standard staging ซ งรวมท ง CT chest, upper abdomen และ brain ควรทา mediastinoscopy หรอ endoscopic staging เพ อ rule out occult nodal disease 1.1 พจารณาใหรงสรกษา (thoracic radiation) รวมกบยาเคมบาบด ไดแก combination cisplatin,

etoposide (4-6 cycle) 1.2 พจารณาการฉายรงสท สมองเพอปองกนการแพรกระจายของโรค (prophylactic cranial

irradiation) หลงการรกษาดวย thoracic radiation และเคมบาบดเสรจสนแลว ไดผลการรกษาแบบ complete or partial remission

1.3 พจารณารงสรกษาเพอบรรเทาอาการ (palliative radiotherapy) ในกรณทผ ปวยไมสามารถ รบ chemoradiation ได

2. Extensive disease 2.1 พจารณาใหยาเคมบาบด ไดแก combination cisplatin* with etoposide (4-6 cycles) 2.2 การใชรงสรกษาบรรเทาอาการเฉพาะท (palliative radiotherapy) ในรอยโรคทมการแพรกระจาย

เชน สมอง, กระดก เปนตน 2.3 พจารณาการฉายรงสรอยโรคในทรวงอก ในรายทมการตอบสนองทด ตอการใหยาเคมบาบด

68

 

66  

1.2 ผปวยมะเรงปอดระยะ IV ทม performance status 2 ใหพจารณาการรกษาดวยยาเคมบาบด เปนรายๆ ไป โดยอาจพจารณาใชยาเคมบาบดชนดเดยวในการรกษา โดยคานงถงอายของผปวย เปนปจจยรองจาก performance status

1.3 การใหยาเคมบาบดตองมการตดตามผลการรกษาโดยดผลการตอบสนองทางรงสวทยารวมกบ performance status ของผปวยวาไดประโยชนจากการรกษาหรอไม และไมใหยาเคมบาบดมากกวา 6 cycles

สตรยาเคมบาบด สาหรบมะเรงปอดปอดระยะท IVสตรแรก (first line drugs) (Protocol ท 4) ใหเลอกสตรใดสตรหนงเทานน ดงน

สตรท 1 PE คอ cisplatin* รวมกบ etoposide สตรท 2 CG คอ cisplatin* รวมกบ gemcitabine สตรท 3 CbPac คอ carboplatin รวมกบ paclitaxel สตรท 4 กรณ EGFR mutation positive แนะนาใหใชยา EGFR TKIs**

หมายเหต * สามารถใช carboplatin แทน cisplatin ได ในกรณผปวยไมสามารถทนตอยา cisplatin ไดแก มความเสยงทจะรบสารนากอนใหยา cisplatin มภาวะการทางานของไตบกพรอง หรอ เกดอาการคลนไสอาเจยนทรนแรงแมไดรบยาตานอาเจยนทเหมาะสม ** ยา EGFR TKI มหลกฐานเชงประจกษระดบ 1 แตยงไมไดรบการบรรจเขาในบญชยาหลกแหงชาต จงยงไมสามารถเบกจายจากสทธหลกประกนสขภาพแหงชาตได 2. การใหยาเคมบาบดในการรกษาผปวยมะเรงปอดระยะท IV สตรทสอง (second line drugs) ขอพจารณา

2.1 ผปวยมะเรงปอดระยะท IV ทไดรบยาเคมบาบดสตรแรกไปแลว และยงม performance status 0 หรอ 1 อาจพจารณาใหยาเคมบาบดสตรทสองได

2.2 การใหยาเคมบาบดตองมการตดตามผลการรกษาโดยดผลการตอบสนองทางรงสวทยารวมกบ performance status ของผปวยวาไดประโยชนจากการรกษาหรอไมและใหยาเคมบาบดไดไมเกน 4-6 cycles

2.3 สตรยาทแนะนาใหใช คอ docetaxel (Protocol ท5) 2.4 ในกรณทเคยไดรบการรกษาสตรแรกทม docetaxel มากอน ไมสามารถใช docetaxel เปนยาสตร

ทสองได อาจพจารณาใช pemetrexed และ EGFR TKIs กรณ EGFR mutation positive สตรยาสาหรบมะเรงปอดระยะท IV สตรทสอง (second line drugs) ไดแก สตรท 1 คอ Docetaxel สตรท 2 คอ Pemetrexed*

 

67  

สตรท 3 คอ EGFR TKIs* กรณ EGFR mutation positive และไมเคยไดรบมากอน หมายเหต * ยา Pemetrexed และ EGFR TKIs มหลกฐานเชงประจกษระดบ 1 แตยงไมไดรบการบรรจเขาในบญชยาหลกแหงชาต จงยงไมสามารถเบกจายจากสทธหลกประกนสขภาพแหงชาตได

สรปการรกษาดวยการผาตด กรณทผาตดแลวรายงานทางพยาธวทยา พบวาขอบเขตของการผาตดยงมรอยโรคอย (margin positive – R1, R2) ใหพจารณาเปนกรณดงน

1. Stage IA (T1ab N0) พจารณาผาตดซา (re-resection) เปนวธทแนะนาใหเลอก (preferred) หรอ การฉายรงส

2. Stage IB (T2a N0) และ Stage IIA (T2b N0) พจารณาผาตดซา + การใหเคมบาบด หรอการฉายรงส + การใหเคมบาบด

3. Stage IIA (T1ab-T2a N1) และ Stage IIB (T3 N0, T2b N1) พจารณาผาตดซารวมกบการใหเคมบาบด หรอ การใหเคมบาบดรวมกบการการฉายรงส +การใหเคมบาบด

4. Stage IIIA (T1-3 N2, T3 N1) พจารณาใหการเคมบาบดรวมกบการการฉายรงส + การใหเคมบาบด ขอบงชการรกษามะเรงปอด ชนด small cell lung cancer (SCLC) 1. Limited disease พ จ ารณ าผ าต ด lobectomy ร ว ม ก บ mediastinal node dissection or sampling ใน

clinical stage I (T1,2 N0) หลงจากไดตรวจ standard staging ซ งรวมท ง CT chest, upper abdomen และ brain ควรทา mediastinoscopy หรอ endoscopic staging เพ อ rule out occult nodal disease 1.1 พจารณาใหรงสรกษา (thoracic radiation) รวมกบยาเคมบาบด ไดแก combination cisplatin,

etoposide (4-6 cycle) 1.2 พจารณาการฉายรงสท สมองเพอปองกนการแพรกระจายของโรค (prophylactic cranial

irradiation) หลงการรกษาดวย thoracic radiation และเคมบาบดเสรจสนแลว ไดผลการรกษาแบบ complete or partial remission

1.3 พจารณารงสรกษาเพอบรรเทาอาการ (palliative radiotherapy) ในกรณทผ ปวยไมสามารถ รบ chemoradiation ได

2. Extensive disease 2.1 พจารณาใหยาเคมบาบด ไดแก combination cisplatin* with etoposide (4-6 cycles) 2.2 การใชรงสรกษาบรรเทาอาการเฉพาะท (palliative radiotherapy) ในรอยโรคทมการแพรกระจาย

เชน สมอง, กระดก เปนตน 2.3 พจารณาการฉายรงสรอยโรคในทรวงอก ในรายทมการตอบสนองทด ตอการใหยาเคมบาบด

69

 

68  

2.4 พจารณาการฉายรงสท สมองเพอปองกนการแพรกระจายของโรค (prophylactic cranial irradiation) หลงการรกษาดวยเคมบาบดเสรจสนแลว ไดผลการรกษาแบบ complete หรอ partial response

หมายเหต * สามารถใช carboplatin แทน cisplatin ได ในกรณผปวยไมสามารถทนตอยา cisplatin ไดแก มความเสยงทจะรบสารนากอนใหยา cisplatin มภาวะการทางานของไตบกพรอง หรอ เกดอาการคลนไสอาเจยนทรนแรงแมไดรบยาตานอาเจยนทเหมาะสม

3. สาหรบมะเรงปอดกลมทเคยไดรบการรกษาและกลบมาเปนซา (recurrent SCLC) 3.1 พจารณารงสรกษาเพอบรรเทาอาการ (palliative radiotherapy) ในรอยโรคทมการกลบมาเปนซา

การแพรกระจาย เชน สมอง, กระดก เปนตน หรอรอยโรคในทรวงอก 3.2 หลงจากทลมเหลวตอการรกษาดวย first line cisplatin และ etoposide หรอ carboplatin และ

etoposide ใหตอการรกษาดวย CAV ไดแก combination cyclophosphamide, doxorubicin และ vincristine ซงสามารถใชเปน second-line regimen

3.3 หลงจากทลมเหลวตอการรกษาดวย first line CAV ไดแก combination cyclophosphamide, doxorubicin และ vincristine ใหตอการรกษาดวย cisplatin* และ etoposide ซงสามารถใชเปน second-line regimen

3.4 สามารถพจารณาเลอกใชสตรยารกษาสตรเดมในการรกษา SCLC ทกลบเปนซาโดยมระยะเวลาทโรคสงบนานกวา 6 เดอนหลงจากไดรบยาเคมบาบดสตรแรก

หมายเหต * สามารถใช carboplatin แทน cisplatin ได ในกรณผปวยไมสามารถทนตอยา cisplatin ไดแก มความเสยงทจะรบสารนากอนใหยา cisplatin มภาวะการทางานของไตบกพรอง หรอ เกดอาการคลนไสอาเจยนทรนแรง แมไดรบยาตานอาเจยนทเหมาะสม

4. การพจารณาการผาตดในกรณ 4.1 T1-2 N0 ทงกลมทวนจฉยไดกอนผาตดและกลมทไมไดผลชนเนอกอนผาตด (ในกลมทวนจฉยไดกอน

ผาตดจะใหยาเคมบาบดกอน) 4.2 ระยะท II (stage II) จาเพาะบางรายทมการตอบสนองดมากตอยาเคมบาบด อาจพจารณาผาตดเพอ

กาจดมะเรงสวนทยงตกคาง 4.3 กรณทม synchronous second primary lesion เรมดวยยาเคมบาบด เพอควบคม SCLC แลวผาตด

เพอรกษามะเรงชนดอนทมดวย (second primary lesion)

_________________________________________

 

 

 

Proto

col เพ

อการ

เบกจ

ายชด

เชยคา

รกษา

ผปวย

มะเรง

ปอด N

on-sm

all ce

ll Lu

ng C

ance

r ปงบ

ประม

าณ 25

61

Proto

col 1

: การ

รกษา

เสรมภ

ายหล

งการ

ผาตด

(Adju

vant

chem

othe

rapy)

ขนาด

และส

ตรขอ

งยาเค

มบาบ

ด การ

รกษา

เสรมห

ลงผา

ตดมะ

เรง no

n-sma

ll ce

ll lun

g can

cer

ลาดบ ท

สตร

ความ

ถ ตว

ยา

ขนาด

และว

ธใช

Dose

(m

g/m2 /d

ay)

Day

Cycle

จานว

นทใช

รวม(

mg/m

2 )

1A**

Cispla

tin*/

Vin

orelbi

ne

q 2

1 day

s Cis

platin

75

-80 m

g/m2 IV

day

1 75

-80

1 4

300-3

20

Vinore

lbine

25

-30 m

g/m2 IV

day 1

,8 25

-30

1,8

4 20

0-240

1B**

Cispla

tin/

Vinore

lbine

q 21 d

ays

Cispla

tin

50 m

g/m2 / d

ay 1,

8 50

1,8

4

400

Vinore

lbine

25

-30 m

g/m2 IV

day 1

,8 25

-30

1,8

4 20

0-240

2A

PE

q 21 d

ays

cispla

tin*

75-80

mg/m

2 IV d

ay 1

75-80

1

4 30

0-320

Eto

posid

e 10

0 mg/m

2 IV d

ay 1,

2,3

100

3 4

1,200

2

B Ca

rbopla

tin/

Etopo

side

q 21 d

ays

carbo

platin

(แท

น cis

platin

) AU

C 5-6

mg/m

l/min

in da

y 1

maxim

um to

tal

dose

< 75

0 1

4 3,0

00 m

g

Etopo

side

100 m

g/m2 IV

day

1,2,3

10

0 3

4 1,2

00

* สาม

ารถใช

Carbo

platin

AUC 5

-6 mg

/ml/m

in ใน

day 1

แทน

Cispla

tin ได

**

ทางเล

อกใช

cispla

tin/ v

inorel

bine ส

ามาร

ถใชแบ

บ 1A

หรอ

1B อย

างใดอ

ยางห

นง

70

 

68  

2.4 พจารณาการฉายรงสท สมองเพอปองกนการแพรกระจายของโรค (prophylactic cranial irradiation) หลงการรกษาดวยเคมบาบดเสรจสนแลว ไดผลการรกษาแบบ complete หรอ partial response

หมายเหต * สามารถใช carboplatin แทน cisplatin ได ในกรณผปวยไมสามารถทนตอยา cisplatin ไดแก มความเสยงทจะรบสารนากอนใหยา cisplatin มภาวะการทางานของไตบกพรอง หรอ เกดอาการคลนไสอาเจยนทรนแรงแมไดรบยาตานอาเจยนทเหมาะสม

3. สาหรบมะเรงปอดกลมทเคยไดรบการรกษาและกลบมาเปนซา (recurrent SCLC) 3.1 พจารณารงสรกษาเพอบรรเทาอาการ (palliative radiotherapy) ในรอยโรคทมการกลบมาเปนซา

การแพรกระจาย เชน สมอง, กระดก เปนตน หรอรอยโรคในทรวงอก 3.2 หลงจากทลมเหลวตอการรกษาดวย first line cisplatin และ etoposide หรอ carboplatin และ

etoposide ใหตอการรกษาดวย CAV ไดแก combination cyclophosphamide, doxorubicin และ vincristine ซงสามารถใชเปน second-line regimen

3.3 หลงจากทลมเหลวตอการรกษาดวย first line CAV ไดแก combination cyclophosphamide, doxorubicin และ vincristine ใหตอการรกษาดวย cisplatin* และ etoposide ซงสามารถใชเปน second-line regimen

3.4 สามารถพจารณาเลอกใชสตรยารกษาสตรเดมในการรกษา SCLC ทกลบเปนซาโดยมระยะเวลาทโรคสงบนานกวา 6 เดอนหลงจากไดรบยาเคมบาบดสตรแรก

หมายเหต * สามารถใช carboplatin แทน cisplatin ได ในกรณผปวยไมสามารถทนตอยา cisplatin ไดแก มความเสยงทจะรบสารนากอนใหยา cisplatin มภาวะการทางานของไตบกพรอง หรอ เกดอาการคลนไสอาเจยนทรนแรง แมไดรบยาตานอาเจยนทเหมาะสม

4. การพจารณาการผาตดในกรณ 4.1 T1-2 N0 ทงกลมทวนจฉยไดกอนผาตดและกลมทไมไดผลชนเนอกอนผาตด (ในกลมทวนจฉยไดกอน

ผาตดจะใหยาเคมบาบดกอน) 4.2 ระยะท II (stage II) จาเพาะบางรายทมการตอบสนองดมากตอยาเคมบาบด อาจพจารณาผาตดเพอ

กาจดมะเรงสวนทยงตกคาง 4.3 กรณทม synchronous second primary lesion เรมดวยยาเคมบาบด เพอควบคม SCLC แลวผาตด

เพอรกษามะเรงชนดอนทมดวย (second primary lesion)

_________________________________________

 

 

 

Proto

col เพ

อการ

เบกจ

ายชด

เชยคา

รกษา

ผปวย

มะเรง

ปอด N

on-sm

all ce

ll Lu

ng C

ance

r ปงบ

ประม

าณ 25

61

Proto

col 1

: การ

รกษา

เสรมภ

ายหล

งการ

ผาตด

(Adju

vant

chem

othe

rapy)

ขนาด

และส

ตรขอ

งยาเค

มบาบ

ด การ

รกษา

เสรมห

ลงผา

ตดมะ

เรง no

n-sma

ll ce

ll lun

g can

cer

ลาดบ ท

สตร

ความ

ถ ตว

ยา

ขนาด

และว

ธใช

Dose

(m

g/m2 /d

ay)

Day

Cycle

จานว

นทใช

รวม(

mg/m

2 )

1A**

Cispla

tin*/

Vin

orelbi

ne

q 2

1 day

s Cis

platin

75

-80 m

g/m2 IV

day

1 75

-80

1 4

300-3

20

Vinore

lbine

25

-30 m

g/m2 IV

day 1

,8 25

-30

1,8

4 20

0-240

1B**

Cispla

tin/

Vinore

lbine

q 21 d

ays

Cispla

tin

50 m

g/m2 / d

ay 1,

8 50

1,8

4

400

Vinore

lbine

25

-30 m

g/m2 IV

day 1

,8 25

-30

1,8

4 20

0-240

2A

PE

q 21 d

ays

cispla

tin*

75-80

mg/m

2 IV d

ay 1

75-80

1

4 30

0-320

Eto

posid

e 10

0 mg/m

2 IV d

ay 1,

2,3

100

3 4

1,200

2

B Ca

rbopla

tin/

Etopo

side

q 21 d

ays

carbo

platin

(แท

น cis

platin

) AU

C 5-6

mg/m

l/min

in da

y 1

maxim

um to

tal

dose

< 75

0 1

4 3,0

00 m

g

Etopo

side

100 m

g/m2 IV

day

1,2,3

10

0 3

4 1,2

00

* สาม

ารถใช

Carbo

platin

AUC 5

-6 mg

/ml/m

in ใน

day 1

แทน

Cispla

tin ได

**

ทางเล

อกใช

cispla

tin/ v

inorel

bine ส

ามาร

ถใชแบ

บ 1A

หรอ

1B อย

างใดอ

ยางห

นง

71

 

 

 

Proto

col 2

: การ

รกษา

เคมบา

บดรว

มกบก

ารฉา

ยรงส

สาหร

บมะเร

งปอด

ระยะ

ท II ท

มขอห

ามใน

การผ

าตด แ

ละมะ

เรงปอ

ดระย

ะลกล

ามเฉพ

าะทร

ะยะ I

II ขน

าดแล

ะสตร

ของย

าเคมบ

าบดร

วมกบ

การฉ

ายรงส

มะเรง

non-s

mall

cell

lung c

ance

r ลา

ดบ ท สต

ร คว

ามถ

ตวยา

ขน

าดแล

ะวธใช

Do

se

(mg/m

2 /day

) Da

y Cy

cle

จานว

นทใช

รวม

(mg/m

2 ) 1A

PE

STE

P 1

q 42 d

ays

Cispla

tin*

50mg

/m2 IV

day

1,8,2

9,36

50

4 1

200

Etopo

side

50 m

g/m2 IV

day 1

-5,29

-33 ขอ

งการ

ฉายร

งสระ

ยะเวล

าประ

มาณ

6-7 สป

ดาห

50

10

1 50

0

PE S

TEP 2

***

q 21 d

ays

Cispla

tin*

80 m

g/m2 IV

day

1 80

1

2 16

0 Eto

posid

e 10

0 mg/m

2 IV da

y 1,2,

3 10

0 3

2 60

0 1B

PE

STE

P 1

q 42 d

ays

Carbo

platin

(แท

น cis

platin

) AU

C 5-6

mg/m

l/min

IV da

y 1,29

ma

ximum

total

dose

< 7

50

2 1

1,500

mg

Etopo

side

50 m

g/m2 IV

day

1-5,2

9-33 ข

องกา

รฉา

ยรงส

ระยะ

เวลาป

ระมา

ณ 6-7

สปดา

ห 50

10

1

500

PE S

TEP 2

***

q 21 d

ays

Carbo

platin

(แท

น cis

platin

) AU

C 5-6

mg/m

l/min

IV da

y 1

maxim

um to

tal do

se

< 750

1

2 1,5

00 m

g

Etopo

side

100 m

g/m2 IV

day 1

,2,3

100

3 2

600

2 Cb

Pac S

TEP 1

q 7 da

ys Ca

rbopla

tin

AUC 2

mg/m

l/min

day

1,8,15

,22,29

,33

maxim

um to

tal do

se

< 300

1

6 1,8

00 m

g

Pacli

taxel

50 m

g/m2

IV da

y 1,8

,15,22

,29,33

ขอ

งการ

ฉายร

งส ระ

ยะเวล

าประ

มาณ

6-7

สปดา

ห

50

1 6

300

CbPa

c STE

P 2

q 21 d

ays

Carbo

platin

AU

C 5-6

mg/m

l/min

day 1

ma

ximum

total

dose

1

2 1,5

00 m

g

 

 

 

ลาดบ ท

สตร

ความ

ถ ตว

ยา

ขนาด

และว

ธใช

Dose

(m

g/m2 /d

ay)

Day

Cycle

จา

นวนท

ใชรว

ม(m

g/m2 )

< 750

Pa

clitax

el 20

0 mg

/m2 IV

in da

y 1

200

1 2

400

* สาม

ารถใช

carbo

platin

AUC 5

-6 mg

/ml/m

in ใน

day 1

และ 2

9 แทน

cisp

latin

ได

** สา

มารถ

ใชยาใน

สตรท

มยาช

นดเดม

ในกา

รรกษ

าเสรม

(Prot

ocol

1) ให

เพมเต

มจาก

การให

ยารว

มกบก

ารฉา

ยรงส

ไดอก

2 cy

cle

*** PE

STEP

2 อา

จพจา

รณาให

ในรา

ยทมก

ารตอ

บสนอ

งดแล

ะ res

idual

tumor,

PS =

ECOG

0-2

หมาย

เหต

1) ขน

ตอนใ

หเลอก

ใช สต

รใดสต

รหนง

ใน 1A

, 1B,

2 2

) STE

P1 สา

มารถ

ตอดว

ย STE

P2 ขอ

งสตร

อนได

(กรณ

ใช ca

rbopla

tin แท

น cis

platin

)

72

 

 

 

ลาดบ ท

สตร

ความ

ถ ตว

ยา

ขนาด

และว

ธใช

Dose

(m

g/m2 /d

ay)

Day

Cycle

จา

นวนท

ใชรว

ม(m

g/m2 )

< 750

Pa

clitax

el 20

0 mg

/m2 IV

in da

y 1

200

1 2

400

* สาม

ารถใช

carbo

platin

AUC 5

-6 mg

/ml/m

in ใน

day 1

และ 2

9 แทน

cisp

latin

ได

** สา

มารถ

ใชยาใน

สตรท

มยาช

นดเดม

ในกา

รรกษ

าเสรม

(Prot

ocol

1) ให

เพมเต

มจาก

การให

ยารว

มกบก

ารฉา

ยรงส

ไดอก

2 cy

cle

*** PE

STEP

2 อา

จพจา

รณาให

ในรา

ยทมก

ารตอ

บสนอ

งดแล

ะ res

idual

tumor,

PS =

ECOG

0-2

หมาย

เหต

1) ขน

ตอนใ

หเลอก

ใช สต

รใดสต

รหนง

ใน 1A

, 1B,

2 2

) STE

P1 สา

มารถ

ตอดว

ย STE

P2 ขอ

งสตร

อนได

(กรณ

ใช ca

rbopla

tin แท

น cis

platin

)

73

 

 

 

Proto

col 3

: การ

รกษา

เคมบา

บดนา

หนาก

ารผา

ตด (

neoa

djuva

nt ch

emot

herap

y) ใน

มะเรง

ปอดล

กลาม

เฉพาะ

ท (p

oten

tial r

esec

table

stage

IIIA)

ลา

ดบ ท สต

ร คว

ามถ

ตวยา

ขน

าดแล

ะวธใช

Do

se

(mg/m

2 /day

) Da

y Cy

cle

จานว

นทใช

รวม

(mg/m

2 ) 1A

PE

q 2

1 day

s Cis

platin

* 80

mg/m

2 IV d

ay 1

80

1 3-4

24

0-320

Eto

posid

e 10

0 mg/m

2 IV da

y 1,2,

3 10

0 3

3-4

900-1

,200

1B

Carbo

platin

/ eto

posid

e q 2

1 day

s Ca

rbopla

tin

(แทน

cispla

tin)

AUC 5

-6 mg

/ml/m

in in

day

1 ma

ximum

total

dose

< 7

50

1 3-4

2,2

50-3,

000 m

g

Etopo

side

100 m

g/m2 IV

day 1

,2,3

100

3 3-4

90

0-1,20

0 2A

CG

q 2

1 day

s Cis

platin

* 80

mg./

m2 IV d

ay 1

80

1 3-4

24

0-320

Ge

mcita

bine

1,000

mg/m

2 IV da

y 1,8

1,0

00

2 3-4

6,0

00-8,

000

2B

Carbo

platin

/ ge

mcita

bline

q 2

1 day

s Ca

rbopla

tin

(แทน

Cispla

tin)

AUC 5

mg/m

l/min

in

day 1

maxim

um to

tal do

se

< 750

1

3-4

2,250

-3,00

0 mg

Gemc

itabin

e 1,0

00 m

g/m2 IV

day 1

,8

1,000

2

3-4

6,000

-8,00

0 3

CbPa

c q 2

1 day

s Ca

rbopla

tin

AUC 5

-6 mg

/ml/m

in

day 1

ma

ximum

total

dose

< 7

50

1 3

2,250

mg

Pacli

taxel

200 m

g/m2 IV

day 1

20

0 1

3 60

0 * ส

ามาร

ถใช ca

rbopla

tin AU

C 5-6

mg/m

l/min

ใน da

y 1 แท

น cis

platin

ได

 

 

 

Proto

col 4

: การ

รกษา

เคมบา

บด มะ

เรงปอ

ดทระ

ยะแพ

รกระ

จาย I

IIB แล

ะ IV (

First

line d

rugs)

ขน

าดแล

ะสตร

ของย

าเคมบ

าบดม

ะเรง n

on-sm

all ce

ll lun

g can

cer ร

ะยะแ

พรกร

ะจาย

IIIB แ

ละ IV

(Firs

t line

dru

gs)

ลาดบ

ท สต

ร คว

ามถ

ตวยา

ขน

าดแล

ะวธใช

Do

se

(mg/m

2 /day

) Da

y Cy

cleจา

นวนท

ใชรว

ม (m

g/m2 )

1A

PE

q 2

1 day

s Cis

platin

* 80

mg/m

2 IV d

ay 1

80

1 4-6

32

0-480

Eto

posid

e 10

0 mg/m

2 IV da

y 1,2,

3 10

0 3

4-6

1,200

-1,80

0 1B

Ca

rbopla

tin/

etopo

side

q 21 d

ays

Carbo

platin

(แท

น Cis

platin

) AU

C 5-6

mg/m

l/min

in da

y 1

maxim

um to

tal do

se

< 750

1

4-6

3,000

-4,50

0 mg

Etopo

side

100 m

g/m2 IV

day 1

,2,3

100

3 4-6

1,2

00-1,

800

2A

CG

q 21 d

ays

Cispla

tin*

80 m

g./m2 IV

day

1 80

1

4-6

320-4

80

Gemc

itabin

e 1,0

00 m

g/m2 IV

day 1

,8

1,000

2

4-6

8,000

-12,00

0 2B

Ca

rbopla

tin/

gemc

itabli

ne

q 21 d

ays

Carbo

platin

(แท

น Cis

platin

) AU

C 5 m

g/ml/m

in in

day 1

ma

ximum

total

dose

< 7

50

1 4-6

3,0

00-4,

500 m

g

Gemc

itabin

e 1,0

00mg

/m2 IV

day 1

,8

1,000

2

4-6

8,000

-12,00

0 3

CbPa

c q 2

1 day

s Ca

rbopla

tin

AUC 5

-6 mg

/ml/m

in da

y 1

maxim

um to

tal do

se

< 750

1

4-6

3,000

-4,50

0 mg

Pacli

taxel

200 m

g/m2 IV

day 1

20

0 1

4-6

800-1

,200

* สาม

ารถใช

Carbo

platin

AUC 5

-6 mg

/ml/m

in ใน

day 1

แทน

Cispla

tin ได

74

 

 

 

Proto

col 4

: การ

รกษา

เคมบา

บด มะ

เรงปอ

ดทระ

ยะแพ

รกระ

จาย I

IIB แล

ะ IV (

First

line d

rugs)

ขน

าดแล

ะสตร

ของย

าเคมบ

าบดม

ะเรง n

on-sm

all ce

ll lun

g can

cer ร

ะยะแ

พรกร

ะจาย

IIIB แ

ละ IV

(Firs

t line

dru

gs)

ลาดบ

ท สต

ร คว

ามถ

ตวยา

ขน

าดแล

ะวธใช

Do

se

(mg/m

2 /day

) Da

y Cy

cleจา

นวนท

ใชรว

ม (m

g/m2 )

1A

PE

q 2

1 day

s Cis

platin

* 80

mg/m

2 IV d

ay 1

80

1 4-6

32

0-480

Eto

posid

e 10

0 mg/m

2 IV da

y 1,2,

3 10

0 3

4-6

1,200

-1,80

0 1B

Ca

rbopla

tin/

etopo

side

q 21 d

ays

Carbo

platin

(แท

น Cis

platin

) AU

C 5-6

mg/m

l/min

in da

y 1

maxim

um to

tal do

se

< 750

1

4-6

3,000

-4,50

0 mg

Etopo

side

100 m

g/m2 IV

day 1

,2,3

100

3 4-6

1,2

00-1,

800

2A

CG

q 21 d

ays

Cispla

tin*

80 m

g./m2 IV

day

1 80

1

4-6

320-4

80

Gemc

itabin

e 1,0

00 m

g/m2 IV

day 1

,8

1,000

2

4-6

8,000

-12,00

0 2B

Ca

rbopla

tin/

gemc

itabli

ne

q 21 d

ays

Carbo

platin

(แท

น Cis

platin

) AU

C 5 m

g/ml/m

in in

day 1

ma

ximum

total

dose

< 7

50

1 4-6

3,0

00-4,

500 m

g

Gemc

itabin

e 1,0

00mg

/m2 IV

day 1

,8

1,000

2

4-6

8,000

-12,00

0 3

CbPa

c q 2

1 day

s Ca

rbopla

tin

AUC 5

-6 mg

/ml/m

in da

y 1

maxim

um to

tal do

se

< 750

1

4-6

3,000

-4,50

0 mg

Pacli

taxel

200 m

g/m2 IV

day 1

20

0 1

4-6

800-1

,200

* สาม

ารถใช

Carbo

platin

AUC 5

-6 mg

/ml/m

in ใน

day 1

แทน

Cispla

tin ได

75

 

 

 

Proto

col 5

: การ

รกษา

เคมบา

บด มะ

เรงปอ

ดทระ

ยะแพ

รกระ

จาย I

IIB แล

ะ IV (

Seco

nd lin

e dru

gs)

ขนาด

และส

ตรขอ

งยาเค

มบาบ

ดมะเร

ง non

-small

cell

lung c

ance

r ระย

ะแพร

กระจ

าย III

B และ

IV (S

econ

d lin

e dru

gs)

ลาดบ ท

สตร

ความ

ถ ตว

ยา

ขนาด

และว

ธใช

Dose

(m

g/m2 /d

ay)

Day

Cycle

จา

นวนท

ใชรว

ม (mg

/m2 )

1 Do

cetax

el q 2

1 day

s Do

cetax

el 60

-75 m

g/m2 IV

day 1

60

-75

1 4-6

30

0-450

76

 

 

 

Proto

col เพ

อการ

เบกจ

ายชด

เชยคา

รกษา

ผปวย

มะเรง

ปอด s

mall

cell

Lung

Can

cer ป

งบปร

ะมาณ

2561

ขนาด

และส

ตรขอ

งเคมบ

าบดใ

นมะเร

ง sma

ll ce

ll lun

g can

cer

ลา

ดบท

สตร

ความ

ถ ตว

ยา

ขนาด

และว

ธใช

Dose

(m

g/m2 /d

ay)

Day

Cycle

จานว

นทใช

รวม

(mg/m

2 ) 1

CAV

q 21 d

ays

cyclo

phos

pham

ide

800-1

,000 m

g/m2 IV

day 1

80

0-1,00

0 1

4-6

4,000

-6,00

0 do

xorub

icin

40-50

mg/m

2 IV da

y 1

40-50

1

4-6

200-3

00

vincri

stine

1.4

mg/m

2 IV (m

axim

um to

tal

dose

2 mg

per in

jectio

n) da

y 1

2 1

4-6

8-12

2 PE

1 q 2

1 day

s cis

platin

25

mg/m

2 IV d

ay 1-

3 25

3

4-6

300-4

50

etopo

side

100 m

g/m2 IV

day 1

-3 10

0 3

4-6

1,200

-1,80

0 3A

PE

2 q 2

1 day

s cis

platin

* 80

mg/m

2 IV

day 1

80

1

4-6

320-4

80

etopo

side

100 m

g/m2 IV

day 1

-3 10

0 3

4-6

1,200

-1,80

0 3B

PE

2 q 2

1 day

s ca

rbopla

tin*

(แท

น cis

platin

) AU

C 5-6

mg/m

l/min

ใน da

y 1

maxim

um to

tal

dose

< 75

0 1

4-6

3,000

-4,50

0 mg

etopo

side

100 m

g/m2 IV

day 1

,2,3

100

3 4-6

1,2

00-1,

800

หมาย

เหต

ใชสต

รใดสต

รหนง

ให 4

-6 cy

cle

* ส

ามาร

ถใช ca

rbopla

tin AU

C 5-6

mg/m

l/min

ใน da

y 1 แท

น cis

platin

ได

 

77

 

 

 

Proto

col เพ

อการ

เบกจ

ายชด

เชยคา

รกษา

ผปวย

มะเรง

ปอด s

mall

cell

Lung

Can

cer ป

งบปร

ะมาณ

2561

ขนาด

และส

ตรขอ

งเคมบ

าบดใ

นมะเร

ง sma

ll ce

ll lun

g can

cer

ลา

ดบท

สตร

ความ

ถ ตว

ยา

ขนาด

และว

ธใช

Dose

(m

g/m2 /d

ay)

Day

Cycle

จานว

นทใช

รวม

(mg/m

2 ) 1

CAV

q 21 d

ays

cyclo

phos

pham

ide

800-1

,000 m

g/m2 IV

day 1

80

0-1,00

0 1

4-6

4,000

-6,00

0 do

xorub

icin

40-50

mg/m

2 IV da

y 1

40-50

1

4-6

200-3

00

vincri

stine

1.4

mg/m

2 IV (m

axim

um to

tal

dose

2 mg

per in

jectio

n) da

y 1

2 1

4-6

8-12

2 PE

1 q 2

1 day

s cis

platin

25

mg/m

2 IV d

ay 1-

3 25

3

4-6

300-4

50

etopo

side

100 m

g/m2 IV

day 1

-3 10

0 3

4-6

1,200

-1,80

0 3A

PE

2 q 2

1 day

s cis

platin

* 80

mg/m

2 IV

day 1

80

1

4-6

320-4

80

etopo

side

100 m

g/m2 IV

day 1

-3 10

0 3

4-6

1,200

-1,80

0 3B

PE

2 q 2

1 day

s ca

rbopla

tin*

(แท

น cis

platin

) AU

C 5-6

mg/m

l/min

ใน da

y 1

maxim

um to

tal

dose

< 75

0 1

4-6

3,000

-4,50

0 mg

etopo

side

100 m

g/m2 IV

day 1

,2,3

100

3 4-6

1,2

00-1,

800

หมาย

เหต

ใชสต

รใดสต

รหนง

ให 4

-6 cy

cle

* ส

ามาร

ถใช ca

rbopla

tin AU

C 5-6

mg/m

l/min

ใน da

y 1 แท

น cis

platin

ได

 

 

76  

บทท 7 แนวทางการรกษาผปวยโรคมะเรงลาไสใหญและลาไสตรง ในระบบหลกประกนสขภาพแหงชาต ปงบประมาณ 2561

ความเจรญกาวหนาทางเทคโนโลยทางการแพทยในปจจบนทาใหเกดนวตกรรมทางการรกษาพยาบาล

ผปวยโรคมะเรงอยางตอเนอง สานกงานหลกประกนสขภาพแหงชาตจงทบทวนการจายชดเชยคาบรการกรณคาใชจายสงสาหรบผปวยโรคมะเรงลาไสใหญและลาไสตรง โดยกาหนด Protocol เพอการเบกจายตามแนวทางการรกษาฉบบลาสดและผ านการพจารณาโดยความรวมมอของผเชยวชาญสาขาทเกยวของ ดงน

ขอบงชการรกษามะเรงลาไสใหญ (Colon) การรกษาโรคมะเรงลาไสใหญประกอบดวย การผาตดซงถอเปนการรกษาหลกและเสรมดวยการ

ใหยาเคมบาบด และการใหรงสรกษา โดยใหพจารณาตามขอบงชในผปวยและความเหมาะสม

1. มะเรงลาไสใหญ Stage I (T1-2 No Mo) ไมมขอบงชในการใหยาเคมบาบดหรอรงสรกษา

2. มะเรงลาไสใหญ Stage II การใหยาเคมบาบดและรงสรกษาในผปวยทมความเสยงสง (High-risk stage II Colon cancer) แบงเปน 2 กลมคอ

2.1 พจารณาให Adjuvant chemotherapy รวมดวยในกลมทมความเสยงสงตอการแพรกระจาย ไปอวยวะอน (Stage II Colon cancer with high risk factors for Systemic recurrence) คอ T3 หรอ T4 lesion Colon cancer (R0) ทมขอใดขอหนงดงตอไปน

a. Poorly differentiated หรอ Undifferentiated tumor b. Lymphatic หรอVascular หรอ Perineural invasion c. Bowel obstruction d. Localized perforation e. Resected lymph node less than 12 nodes

2.2 พจารณาให Adjuvant chemotherapy และอาจพจารณาใหรงสรกษาเฉพาะบางตาแหนงทม

ความเสยงสงตอการเกดการกลบเปนซา (Stage II Colon cancer with high risk for local recurrence) ไดแก

a. T3 or T4 with localized perforation b. Positive margin หรอ closed margin c. T4 lesion เฉพาะ ในกรณทไมสามารถผาตด en bloc resection ไดหมด

78

 

76  

บทท 7 แนวทางการรกษาผปวยโรคมะเรงลาไสใหญและลาไสตรง ในระบบหลกประกนสขภาพแหงชาต ปงบประมาณ 2561

ความเจรญกาวหนาทางเทคโนโลยทางการแพทยในปจจบนทาใหเกดนวตกรรมทางการรกษาพยาบาล

ผปวยโรคมะเรงอยางตอเนอง สานกงานหลกประกนสขภาพแหงชาตจงทบทวนการจายชดเชยคาบรการกรณคาใชจายสงสาหรบผปวยโรคมะเรงลาไสใหญและลาไสตรง โดยกาหนด Protocol เพอการเบกจายตามแนวทางการรกษาฉบบลาสดและผ านการพจารณาโดยความรวมมอของผเชยวชาญสาขาทเกยวของ ดงน

ขอบงชการรกษามะเรงลาไสใหญ (Colon) การรกษาโรคมะเรงลาไสใหญประกอบดวย การผาตดซงถอเปนการรกษาหลกและเสรมดวยการ

ใหยาเคมบาบด และการใหรงสรกษา โดยใหพจารณาตามขอบงชในผปวยและความเหมาะสม

1. มะเรงลาไสใหญ Stage I (T1-2 No Mo) ไมมขอบงชในการใหยาเคมบาบดหรอรงสรกษา

2. มะเรงลาไสใหญ Stage II การใหยาเคมบาบดและรงสรกษาในผปวยทมความเสยงสง (High-risk stage II Colon cancer) แบงเปน 2 กลมคอ

2.1 พจารณาให Adjuvant chemotherapy รวมดวยในกลมทมความเสยงสงตอการแพรกระจาย ไปอวยวะอน (Stage II Colon cancer with high risk factors for Systemic recurrence) คอ T3 หรอ T4 lesion Colon cancer (R0) ทมขอใดขอหนงดงตอไปน

a. Poorly differentiated หรอ Undifferentiated tumor b. Lymphatic หรอVascular หรอ Perineural invasion c. Bowel obstruction d. Localized perforation e. Resected lymph node less than 12 nodes

2.2 พจารณาให Adjuvant chemotherapy และอาจพจารณาใหรงสรกษาเฉพาะบางตาแหนงทม

ความเสยงสงตอการเกดการกลบเปนซา (Stage II Colon cancer with high risk for local recurrence) ไดแก

a. T3 or T4 with localized perforation b. Positive margin หรอ closed margin c. T4 lesion เฉพาะ ในกรณทไมสามารถผาตด en bloc resection ไดหมด

79

 

77  

สตรยา - สตรท 1 5FU based regimen - สตรท 2 Tegafur+uracil/Leucovorin - สตรท 3 Capecitabine***

(ยา Capecitabine*** ไมมข อบงชในบญชยาหลกแหงชาต แตมขอมลเชงประจกษวาไดผลในการรกษาในมะเรงลาไสใหญระยะท 2)

3. มะเรงลาไสใหญ Stage III Stage III A T1-2 N1 M0 Stage III B T3-4 N1 Mo Stage III C any T N2 M0

พจารณาให Adjuvant chemotherapy ทกรายยกเวนในกรณทมขอหามหรอสภาพรางกาย ไมเหมาะสม สวนรงสรกษานนอาจพจารณาในราย T4 lesion (Positive margin หรอ closed margin, T4 lesion เฉพาะ ในกรณทไมสามารถผาตด en bloc resection ไดหมด)

สตรยา - สตรท 1 5FU based regimen intravenous (IV) - สตรท 2 FOLFOX (FOLFOX4 or mFOLFOX6) - สตรท 3 capecitabine***+OX - สตรท 4 capecitabine***

หมายเหต Oxaliplatin พจารณาใชในกรณผปวยอายนอยกวา 75 ป โดยมการประเมน PS กอนใชเมอ ECOG PS = 0-1 โดยตดตามผลขางเคยง peripheral neuropathy อยางใกลชด และแนะนาใหหยดใช oxaliplatin เมอม peripheral neuropathy grade 2 แนะนาพจารณาใชสตร FOLFOX กอน แตสามารถพจารณาใชสตร Capecitabine+oxaliplatin

***(ยา Capecitabine ไมมขอบงชในบญชยาหลกแหงชาต แตมขอมลหลกฐานเชงประจกษวา ไดผลในการรกษาในมะเรงลาไสใหญระยะท 3)

4. มะเรงลาไสใหญ Stage IV, any T any N M1 4.1 Liver or Lung Metastasis

4.1.1 ถาสามารถผาตดสวนของ Liver or Lung metastasis ออกไดหมด (Curative resection) ควรพจารณาให Adjuvant chemotherapy การผาตด Liver metastasis นน อาจผาตดพรอมกบการผาตดโรคมะเรงลาไสใหญ หรอผาตดภายหลง (แนะนาใหภายในระยะเวลา 12 สปดาห)

4.1.2 ถาไมสามารถผา ตดสวนของ Liver or Lung metastasis ออกได (Unresectable liver metastasis) อาจพจารณาให chemotherapy กอนแลวดการตอบสนองของกอนมะเรงมการตอบสนองหรอไม ถามการตอบสนองดอาจทาการผาตดไดในภายหลงแลวตามดวย Adjuvant chemotherapy หรอ พจารณาให

 

78  

Palliative care สตรยา - สตรท 1 5FU based regimen - สตรท 2 FOLFOX (FOLFOX4 or mFOLFOX6)*** - สตรท 3 Capecitabine+OX*** - สตรท 4 Capecitabine***

(ยา oxaliplatin อยระหวางรออนมตจากบญชยาหลกแหงชาต เพราะมขอมลเชงประจกษวาไดผลในการรกษา)

(ยา Capecitabine ไมมขอบงชในบญชยาหลกแหงชาต แตมขอมลเชงประจกษวาไดผลในการรกษาในมะเรงลาไสใหญ ระยะท 4 ไมแตกตางกบยา 5FU)

4.1.3 การรกษาดวย Radiofrequency ablation เปนวธการรกษา Liver metastasis ทไดมาตรฐานอกวธหนง (คาแนะนาระดบ2B)

4.2 Metastasis ท ไม สามารถผ า ตด ไ ด พจารณาใหPalliative chemotherapy หรอ Palliative radiotherapy โดยพจารณาใหรงสรกษาไดเพอบรรเทาความปวด เลอดออกหรอเปนแผล การกดเบยดเนอเยอปกต การอดกนอวยวะทเปนทอกลวง การกดทบไขสนหลง หลอดเลอดดาใหญอดตน ทเกดจากกอนมะเรง โดยตองคานงถงผลการรกษา ผลขางเคยงของการรกษา สภาพรางกาย ความสะดวกในการเดนทางมารกษาของผปวย ทงนแพทยควรใหขอมลดงกลาวอยางเพยงพอ เพอใหผปวยและครอบครวสามารตดสนใจไดเอง

สตรยา - สตรท 1 5FU based regimen - สตรท 2 FOLFOX (FOLFOX4 or mFOLFOX6) - สตรท 3 Capecitabine + OX*** - สตรท 4 Capecitabine***

(ยา oxaliplatin อยระหวางรออนมตจากบญชยาหลกแหงชาต เพราะมขอมลเชงประจกษวาไดผลในการรกษา)

(ยา Capecitabine ไมมขอบงชในบญชยาหลกแหงชาต แตมขอมลเชงประจกษวาไดผลในการรกษามะเรงลาไสใหญระยะท 4 ไมแตกตางกบยา 5FU)

เครองมอทใชในการรกษาตองใชรงสแกมมา หรอ รงสเอกซ หรอ รงสอเลกตรอน มพลงสงมากกวาลานโวลท สามารถวางลาร งส ไ ดหลายเทคนคไดแก conventional Radiotherapy, 3-D Conformal Radiotherapy, IMRT (Intensity Modulated Radiotherapy), VMAT (Volumetric Modulated Arc Therapy)

80

 

77  

สตรยา - สตรท 1 5FU based regimen - สตรท 2 Tegafur+uracil/Leucovorin - สตรท 3 Capecitabine***

(ยา Capecitabine*** ไมมข อบงชในบญชยาหลกแหงชาต แตมขอมลเชงประจกษวาไดผลในการรกษาในมะเรงลาไสใหญระยะท 2)

3. มะเรงลาไสใหญ Stage III Stage III A T1-2 N1 M0 Stage III B T3-4 N1 Mo Stage III C any T N2 M0

พจารณาให Adjuvant chemotherapy ทกรายยกเวนในกรณทมขอหามหรอสภาพรางกาย ไมเหมาะสม สวนรงสรกษานนอาจพจารณาในราย T4 lesion (Positive margin หรอ closed margin, T4 lesion เฉพาะ ในกรณทไมสามารถผาตด en bloc resection ไดหมด)

สตรยา - สตรท 1 5FU based regimen intravenous (IV) - สตรท 2 FOLFOX (FOLFOX4 or mFOLFOX6) - สตรท 3 capecitabine***+OX - สตรท 4 capecitabine***

หมายเหต Oxaliplatin พจารณาใชในกรณผปวยอายนอยกวา 75 ป โดยมการประเมน PS กอนใชเมอ ECOG PS = 0-1 โดยตดตามผลขางเคยง peripheral neuropathy อยางใกลชด และแนะนาใหหยดใช oxaliplatin เมอม peripheral neuropathy grade 2 แนะนาพจารณาใชสตร FOLFOX กอน แตสามารถพจารณาใชสตร Capecitabine+oxaliplatin

***(ยา Capecitabine ไมมขอบงชในบญชยาหลกแหงชาต แตมขอมลหลกฐานเชงประจกษวา ไดผลในการรกษาในมะเรงลาไสใหญระยะท 3)

4. มะเรงลาไสใหญ Stage IV, any T any N M1 4.1 Liver or Lung Metastasis

4.1.1 ถาสามารถผาตดสวนของ Liver or Lung metastasis ออกไดหมด (Curative resection) ควรพจารณาให Adjuvant chemotherapy การผาตด Liver metastasis นน อาจผาตดพรอมกบการผาตดโรคมะเรงลาไสใหญ หรอผาตดภายหลง (แนะนาใหภายในระยะเวลา 12 สปดาห)

4.1.2 ถาไมสามารถผา ตดสวนของ Liver or Lung metastasis ออกได (Unresectable liver metastasis) อาจพจารณาให chemotherapy กอนแลวดการตอบสนองของกอนมะเรงมการตอบสนองหรอไม ถามการตอบสนองดอาจทาการผาตดไดในภายหลงแลวตามดวย Adjuvant chemotherapy หรอ พจารณาให

 

78  

Palliative care สตรยา - สตรท 1 5FU based regimen - สตรท 2 FOLFOX (FOLFOX4 or mFOLFOX6)*** - สตรท 3 Capecitabine+OX*** - สตรท 4 Capecitabine***

(ยา oxaliplatin อยระหวางรออนมตจากบญชยาหลกแหงชาต เพราะมขอมลเชงประจกษวาไดผลในการรกษา)

(ยา Capecitabine ไมมขอบงชในบญชยาหลกแหงชาต แตมขอมลเชงประจกษวาไดผลในการรกษาในมะเรงลาไสใหญ ระยะท 4 ไมแตกตางกบยา 5FU)

4.1.3 การรกษาดวย Radiofrequency ablation เปนวธการรกษา Liver metastasis ทไดมาตรฐานอกวธหนง (คาแนะนาระดบ2B)

4.2 Metastasis ท ไม สามารถผ า ตด ไ ด พจารณาใ หPalliative chemotherapy หรอ Palliative radiotherapy โดยพจารณาใหรงสรกษาไดเพอบรรเทาความปวด เลอดออกหรอเปนแผล การกดเบยดเนอเยอปกต การอดกนอวยวะทเปนทอกลวง การกดทบไขสนหลง หลอดเลอดดาใหญอดตน ทเกดจากกอนมะเรง โดยตองคานงถงผลการรกษา ผลขางเคยงของการรกษา สภาพรางกาย ความสะดวกในการเดนทางมารกษาของผปวย ทงนแพทยควรใหขอมลดงกลาวอยางเพยงพอ เพอใหผปวยและครอบครวสามารตดสนใจไดเอง

สตรยา - สตรท 1 5FU based regimen - สตรท 2 FOLFOX (FOLFOX4 or mFOLFOX6) - สตรท 3 Capecitabine + OX*** - สตรท 4 Capecitabine***

(ยา oxaliplatin อยระหวางรออนมตจากบญชยาหลกแหงชาต เพราะมขอมลเชงประจกษวาไดผลในการรกษา)

(ยา Capecitabine ไมมขอบงชในบญชยาหลกแหงชาต แตมขอมลเชงประจกษวาไดผลในการรกษามะเรงลาไสใหญระยะท 4 ไมแตกตางกบยา 5FU)

เครองมอทใชในการรกษาตองใชรงสแกมมา หรอ รงสเอกซ หรอ รงสอเลกตรอน มพลงสงมากกวาลานโวลท สามารถวางลาร งส ไ ดหลายเทคนคไดแก conventional Radiotherapy, 3-D Conformal Radiotherapy, IMRT (Intensity Modulated Radiotherapy), VMAT (Volumetric Modulated Arc Therapy)

81

 

79  

ขอบงชการรกษามะเรงลาไสตรง (Rectum) นยาม

มะเรงลาไสตรง (Rectal cancer) หมายถง ลาไสตรงทมความยาว 15 เซนตเมตร นบจาก anal verge มผลทางพยาธสภาพเปน adenocarcinoma 1. มะเรงลาไสตรง Stage (cT1-2 No Mo)

การรกษามะเรงลาไสตรงดวยการผาตดม 2 วธ คอ Transabdominal resection และ Local excision การพจารณาใหการรกษาเสรมขนกบวธการผาตด และผลทางพยาธวทยาดงน 1.1 การผาตด แบบ Transabdominal resection เมอผลพยาธวทยาเปน pT3 No Mo หรอ pT1-3 N1-2 Mo พจารณาให Postoperative

Chemoradiotherapy 1.2 การผาตดแบบ Local excision

1.2.1 เมอผลพยาธวทยาเปน pT2Nx และ Margin negative พจารณาทาการผาตดเพมเตม แบบ Transabdominal resection และถาผปวยปฏเสธการผาตด หรอไมสามารถผาตดไดพจารณาให Chemoradiotherapy

1.2.2 เมอผลพยาธวทยาเปน pT2Nx และ ม Unfavorable feature ซงไดแก Positive margin, Lymphovascular invasion และ Poorly differentiation พจารณาทาการผาตดเพมเตมแบบ Transabdominal resection แลวพจารณาผลพยาธวทยาอกครงและถาผปวยปฏเสธการผาตดหรอไม สามารถผาตดไดพจารณาให Chemoradiotherapy

2. มะเรงลาไสตรง Stage cT3 No หรอ T-any N1-2 มการรกษา 2 แบบ คอ * Preoperative neoadjuvant chemoradiotherapy แล วท าการผ า ตดแบบ Transabdominal

resection เมอผาตดแลวพจารณาให Adjuvant chemotherapy * ทาการผาตดแบบ Transabdominal resection แลวพจารณาการรกษาเสรมเมอผลพยาธวทยาเปน

pT3No Mo หรอ pT1-3 N1-2 Mo พจารณาใหPostoperative adjuvant chemoradiotherapy สตรยา - สตรท 1 5 Fluorouracil / Leucovorin - สตรท 2 Capecitabine*** - สตรท 3 Capecitabine+OX***

(ยา oxaliplatin อยระหวางรออนมตจากบญชยาหลกแหงชาต เพราะมขอมลเชงประจกษวาไดผลในการรกษา)

(ยา capecitabine ไมมขอบงชในบญชยาหลกแหงชาต แตมขอมลหลกฐานเชงประจกษวาไดผลในการรกษาในมะเรงลาไสตรง)

 

80  

3. มะเรงลาไสตรง Stage c T4 Potential resectable การรกษาพจารณาให Preoperative neoadjuvant chemoradiotherapy

เมอสามารถผาตดออกไดพจารณาให Post-operative adjuvant chemotherapy ในกรณ unresectable disease อาจพจารณาให Palliative chemotherapy หรอ Palliative radiotherapy หรอ concurrent chemoradiation

สตรยา ไดแก 5 Fluorouracil / Leucovorin หรอ 5 Fluorouracil alone

4. มะเรงลาไสตรง Stage any T-any N-any M1 4.1 Resectable metastasis มแนวทางรกษา

4.1.1 การผาตดแบบ Curative resection หลงการผาตดมะเรงลาไสตรงออกกอนแลวผาตด metastasis ภายหลงหรอผาตดพรอมกนจากนนควรพจารณาการรกษาเสรมตามผลพยาธวทยาดงน - T1-2 N0 M1 ให Postoperative adjuvant chemotherapy - T3-4, N-any หรอT-any, N1-2 ให Postoperative chemoradiotherapy

4.1.2 Preoperative Chemoradiotherapy เปน Neoadjuvant therapy แลวจงทาการผาตดรกษาโรคมะเรงลาไสตรง (rectum) และ Metastasis ออก แบบ Curative resection หลงผาตดพจารณาให Postoperative adjuvant chemotherapy

4.1.3 Preoperative Chemotherapy กอน 4.1.3.1) ตอดวยการผาตดหลงผาตดพจารณาให Postoperative adjuvant

chemoradiotherapy หรอ 4.1.3.2) ตอดวย Preoperative Chemoradiotherapy แลวพจารณาผาตด การรกษาดวย

Radiofrequency ablation เปนวธการรกษา Liver metastasis ทไดมาตรฐานอกวธหนง (คาแนะนาระดบ 2B)

สตรยา - สตรท 1 5FU based regimen - สตรท 2 FOLFOX (FOLFOX4 or mFOLFOX6)*** - สตรท 3 capecitabine+OX*** - สตรท 4 capecitabine***

(ยา oxaliplatin อยระหวางรออนมตจากบญชยาหลกแหงชาต เพราะมเชงประจกษวาไดผลในการรกษา)

(ยา Capecitabine ไมมขอบงชในบญชยาหลกแหงชาต แตมขอมลเชงประจกษวาไดผลในการรกษามะเรงลาไสใหญ ระยะทแพรกระจาย ไมแตกตางกบยา 5FU)

(ไมแนะนาใหใช FOLFOX พรอมกบรงสรกษา)

82

 

79  

ขอบงชการรกษามะเรงลาไสตรง (Rectum) นยาม

มะเรงลาไสตรง (Rectal cancer) หมายถง ลาไสตรงทมความยาว 15 เซนตเมตร นบจาก anal verge มผลทางพยาธสภาพเปน adenocarcinoma 1. มะเรงลาไสตรง Stage (cT1-2 No Mo)

การรกษามะเรงลาไสตรงดวยการผาตดม 2 วธ คอ Transabdominal resection และ Local excision การพจารณาใหการรกษาเสรมขนกบวธการผาตด และผลทางพยาธวทยาดงน 1.1 การผาตด แบบ Transabdominal resection เมอผลพยาธวทยาเปน pT3 No Mo หรอ pT1-3 N1-2 Mo พจารณาให Postoperative

Chemoradiotherapy 1.2 การผาตดแบบ Local excision

1.2.1 เมอผลพยาธวทยาเปน pT2Nx และ Margin negative พจารณาทาการผาตดเพมเตม แบบ Transabdominal resection และถาผปวยปฏเสธการผาตด หรอไมสามารถผาตดไดพจารณาให Chemoradiotherapy

1.2.2 เมอผลพยาธวทยาเปน pT2Nx และ ม Unfavorable feature ซงไดแก Positive margin, Lymphovascular invasion และ Poorly differentiation พจารณาทาการผาตดเพมเตมแบบ Transabdominal resection แลวพจารณาผลพยาธวทยาอกครงและถาผปวยปฏเสธการผาตดหรอไม สามารถผาตดไดพจารณาให Chemoradiotherapy

2. มะเรงลาไสตรง Stage cT3 No หรอ T-any N1-2 มการรกษา 2 แบบ คอ * Preoperative neoadjuvant chemoradiotherapy แล วท าการผ า ตดแบบ Transabdominal

resection เมอผาตดแลวพจารณาให Adjuvant chemotherapy * ทาการผาตดแบบ Transabdominal resection แลวพจารณาการรกษาเสรมเมอผลพยาธวทยาเปน

pT3No Mo หรอ pT1-3 N1-2 Mo พจารณาใหPostoperative adjuvant chemoradiotherapy สตรยา - สตรท 1 5 Fluorouracil / Leucovorin - สตรท 2 Capecitabine*** - สตรท 3 Capecitabine+OX***

(ยา oxaliplatin อยระหวางรออนมตจากบญชยาหลกแหงชาต เพราะมขอมลเชงประจกษวาไดผลในการรกษา)

(ยา capecitabine ไมมขอบงชในบญชยาหลกแหงชาต แตมขอมลหลกฐานเชงประจกษวาไดผลในการรกษาในมะเรงลาไสตรง)

 

80  

3. มะเรงลาไสตรง Stage c T4 Potential resectable การรกษาพจารณาให Preoperative neoadjuvant chemoradiotherapy

เมอสามารถผาตดออกไดพจารณาให Post-operative adjuvant chemotherapy ในกรณ unresectable disease อาจพจารณาให Palliative chemotherapy หรอ Palliative radiotherapy หรอ concurrent chemoradiation

สตรยา ไดแก 5 Fluorouracil / Leucovorin หรอ 5 Fluorouracil alone

4. มะเรงลาไสตรง Stage any T-any N-any M1 4.1 Resectable metastasis มแนวทางรกษา

4.1.1 การผาตดแบบ Curative resection หลงการผาตดมะเรงลาไสตรงออกกอนแลวผาตด metastasis ภายหลงหรอผาตดพรอมกนจากนนควรพจารณาการรกษาเสรมตามผลพยาธวทยาดงน - T1-2 N0 M1 ให Postoperative adjuvant chemotherapy - T3-4, N-any หรอT-any, N1-2 ให Postoperative chemoradiotherapy

4.1.2 Preoperative Chemoradiotherapy เปน Neoadjuvant therapy แลวจงทาการผาตดรกษาโรคมะเรงลาไสตรง (rectum) และ Metastasis ออก แบบ Curative resection หลงผาตดพจารณาให Postoperative adjuvant chemotherapy

4.1.3 Preoperative Chemotherapy กอน 4.1.3.1) ตอดวยการผาตดหลงผาตดพจารณาให Postoperative adjuvant

chemoradiotherapy หรอ 4.1.3.2) ตอดวย Preoperative Chemoradiotherapy แลวพจารณาผาตด การรกษาดวย

Radiofrequency ablation เปนวธการรกษา Liver metastasis ทไดมาตรฐานอกวธหนง (คาแนะนาระดบ 2B)

สตรยา - สตรท 1 5FU based regimen - สตรท 2 FOLFOX (FOLFOX4 or mFOLFOX6)*** - สตรท 3 capecitabine+OX*** - สตรท 4 capecitabine***

(ยา oxaliplatin อยระหวางรออนมตจากบญชยาหลกแหงชาต เพราะมเชงประจกษวาไดผลในการรกษา)

(ยา Capecitabine ไมมขอบงชในบญชยาหลกแหงชาต แตมขอมลเชงประจกษวาไดผลในการรกษามะเรงลาไสใหญ ระยะทแพรกระจาย ไมแตกตางกบยา 5FU)

(ไมแนะนาใหใช FOLFOX พรอมกบรงสรกษา)

83

 

81  

4.2 Unresectable metastasis พจารณาให Palliative chemotherapy หรอ Palliative radiotherapy

สตรยา - สตรท 1 5FU based regimen - สตรท 2 FOLFOX (FOLFOX4 or mFOLFOX6)*** - สตรท 3 capecitabine+OX*** - สตรท 4 capecitabine***

(ยา oxaliplatin อยระหวางรออนมตจากบญชยาหลกแหงชาต เพราะมขอมลเชงประจกษวาไดผลในการรกษา)

(ยา capecitabine ไมมขอบงชในบญชหลกยาแหงชาต แตมขอมลเชงประจกษวาไดผลในการรกษาในมะเรงลาไสใหญระยะทแพรกระจาย ไมแตกตางกบยา 5FU)

 

82  

ขอบงชการรกษามะเรงลาไสใหญและลาไสตรงเมอมการกลบเปนซาของโรค (Treatment of recurrence)

1. มะเรงกลบเปนซาทรอยตอ (Anastomotic recurrence) หรอในองเชงกรานเพยงอยางเดยว

1.1 CA colon ควรพจารณาผาตด ถาสามารถผาตดได แลวพจารณาให adjuvant chemotherapy ถาไมสามารถผาตดไดพจารณาให Palliative treatment

1.2 CA rectum 1.2.1 ในรายทยงไมเคยไดรบรงสรกษามากอนควรพจารณาให Preoperative

chemoradiotherapy แลวจงพจารณาผาตด และหลงผาตดพจารณาให chemotherapy 1.2.2 ในรายทเคยไดรงสรกษามากอนพจารณา Palliative treatment

2. มะเรงกลบเปนซาทอวยวะอนเพยงตาแหนงเดยว (คาแนะนา 2B) 2.1 ใหพจารณาตรวจเพมเตม ถาไมพบมะเรงแพรกระจายไปตาแหนงอนทผาตดไมไดควรทาการผาตดตามดวย Adjuvant chemotherapy 2.2 พจารณาให Neoadjuvant chemotherapy แล ว พจารณาผ า ตดแล วตามด วย Adjuvant chemotherapy แตในรายทผาตดไมได ควรรกษาแบบเดยวกบ Unresectable disease

สตรยา - สตรท 1 5FU based regimen - สตรท 2 FOLFOX (FOLFOX4 or mFOLFOX6)*** - สตรท 3 capecitabine+OX *** - สตรท 4 capecitabine***

(ยา oxaliplatin อยระหวางรออนมตจากบญชยาหลกแหงชาต เพราะมขอมลเชงประจกษวาไดผลในการรกษา)

(ยา capecitabine ไมมขอบงชในบญชหลกยาแหงชาต แตมขอมลเชงประจกษวาไดผลในรการรกษาในมะเรงลาไสใหญระยะท 4 ไมแตกตางกบยา 5FU)

กรณโรคกลบเปนซาหลงไดรบ adjuvant chemotherapy ภายใน 6 เดอน ไมแนะนาใหยาเคมบาบดสตรเดม

3. มะเรงกลบเปนซาหลายตาแหนง หรอ Unresectable disease

พจารณาให Palliative chemotherapy หรอ Palliative radiotherapy โดยพจารณาใหรงสรกษา เพอบรรเทาความปวด เลอดออกหรอเปนแผล การกดเบยดเนอเยอปกต การอดกนอวยวะทเปนทอกลวง การกดทบไขสนหลง การอดตนหลอดเลอดดาใหญ ทเกดจากกอนมะเรง

84

 

81  

4.2 Unresectable metastasis พจารณาให Palliative chemotherapy หรอ Palliative radiotherapy

สตรยา - สตรท 1 5FU based regimen - สตรท 2 FOLFOX (FOLFOX4 or mFOLFOX6)*** - สตรท 3 capecitabine+OX*** - สตรท 4 capecitabine***

(ยา oxaliplatin อยระหวางรออนมตจากบญชยาหลกแหงชาต เพราะมขอมลเชงประจกษวาไดผลในการรกษา)

(ยา capecitabine ไมมขอบงชในบญชหลกยาแหงชาต แตมขอมลเชงประจกษวาไดผลในการรกษาในมะเรงลาไสใหญระยะทแพรกระจาย ไมแตกตางกบยา 5FU)

 

82  

ขอบงชการรกษามะเรงลาไสใหญและลาไสตรงเมอมการกลบเปนซาของโรค (Treatment of recurrence)

1. มะเรงกลบเปนซาทรอยตอ (Anastomotic recurrence) หรอในองเชงกรานเพยงอยางเดยว

1.1 CA colon ควรพจารณาผาตด ถาสามารถผาตดได แลวพจารณาให adjuvant chemotherapy ถาไมสามารถผาตดไดพจารณาให Palliative treatment

1.2 CA rectum 1.2.1 ในรายทยงไมเคยไดรบรงสรกษามากอนควรพจารณาให Preoperative

chemoradiotherapy แลวจงพจารณาผาตด และหลงผาตดพจารณาให chemotherapy 1.2.2 ในรายทเคยไดรงสรกษามากอนพจารณา Palliative treatment

2. มะเรงกลบเปนซาทอวยวะอนเพยงตาแหนงเดยว (คาแนะนา 2B) 2.1 ใหพจารณาตรวจเพมเตม ถาไมพบมะเรงแพรกระจายไปตาแหนงอนทผาตดไมไดควรทาการผาตดตามดวย Adjuvant chemotherapy 2.2 พจารณาให Neoadjuvant chemotherapy แล ว พจารณาผ า ตดแล วตามด วย Adjuvant chemotherapy แตในรายทผาตดไมได ควรรกษาแบบเดยวกบ Unresectable disease

สตรยา - สตรท 1 5FU based regimen - สตรท 2 FOLFOX (FOLFOX4 or mFOLFOX6)*** - สตรท 3 capecitabine+OX *** - สตรท 4 capecitabine***

(ยา oxaliplatin อยระหวางรออนมตจากบญชยาหลกแหงชาต เพราะมขอมลเชงประจกษวาไดผลในการรกษา)

(ยา capecitabine ไมมขอบงชในบญชหลกยาแหงชาต แตมขอมลเชงประจกษวาไดผลในรการรกษาในมะเรงลาไสใหญระยะท 4 ไมแตกตางกบยา 5FU)

กรณโรคกลบเปนซาหลงไดรบ adjuvant chemotherapy ภายใน 6 เดอน ไมแนะนาใหยาเคมบาบดสตรเดม

3. มะเรงกลบเปนซาหลายตาแหนง หรอ Unresectable disease

พจารณาให Palliative chemotherapy หรอ Palliative radiotherapy โดยพจารณาใหรงสรกษา เพอบรรเทาความปวด เลอดออกหรอเปนแผล การกดเบยดเนอเยอปกต การอดกนอวยวะทเปนทอกลวง การกดทบไขสนหลง การอดตนหลอดเลอดดาใหญ ทเกดจากกอนมะเรง

85

 

83  

สตรยา - สตรท 1 5FU based regimen - สตรท 2 FOLFOX (FOLFOX4 or mFOLFOX6)*** - สตรท 3 capecitabine+OX *** - สตรท 4 capecitabine***

(ยา oxaliplatin อยระหวางรออนมตจากบญชยาหลกแหงชาต เพราะมขอมลเชงประจกษวาไดผลในการรกษา)

(ยา Capecitabine ไมมขอบงชในบญชยาหลกแหงชาต แตมขอมลเชงประจกษวาไดผลในการรกษาในมะเรงลาไสใหญระยะแพรกระจาย ไมแตกตางกบยา 5FU)

กรณโรคกลบเปนซาหลงไดรบ adjuvant chemotherapy ภายใน 6 เดอน ไมแนะนาใหใชยาเคมบาบดสตรเดม

………………………………………………………………………………………………………………..

86

   

Proto

col เพ

อการ

เบกจ

ายชด

เชยคา

รกษา

ผปวย

มะเรง

ลาไสใ

หญแล

ะสาไส

ตรง ป

งบปร

ะมาณ

2561

Pro

toco

l 1.1

: Adju

vant

Che

moth

erapy

มะเรง

ลาไส

ใหญร

ะยะเร

มตนห

ลงกา

รผาต

ด ขอ

พจาร

ณา

1.1 ใ

หเฉพ

าะใน

รายท

โรคอย

ในระ

ยะท

II ทมป

จจยเส

ยง (ส

ตรท

1,2 แล

ะ 3) แ

ละระ

ยะท

III (สต

รท 1,

2,4 แล

ะ 5)

ป

จจยเ

สยงส

าหรบ

โรคระ

ยะท

II ไดแ

ก po

orly d

ifferen

tiatio

n, lym

phati

c/vasc

ular in

vasio

n, pe

rinura

l inva

sion,

bowe

l obs

tructi

on,<

12 ly

mph n

odes

ex

amine

d) หร

อ T4,

N0, M

0; หร

อ T3 w

ith lo

caliz

ed pe

rforat

ion ห

รอ cl

ose,

indete

rmina

te หร

อ pos

itive m

argins

1.2

ผปว

ยตอง

ม perf

orman

ce st

atus 0

หรอ

1

ขนาด

และส

ตรขอ

งเคมบ

าบดใ

นมะเร

งลาไส

ใหญร

ะยะแ

รก ห

ลงกา

รผาต

ด ลา

ดบท

สตร

ความ

ถ ตว

ยา

ขนาด

และว

ธใช

Dose

(m

g/m2 /d

ay)

Day

Cycle

จานว

นทใช

รว

ม (m

g/m2 )

1 5F

U/Le

ucov

orin

q 28 d

ays

5-fluo

rourac

il 37

5-425

mg/m

2 /d IV

day 1

-5 37

5-425

5

6 11

,250-

12,75

0 leu

covo

rin

20 m

g/m2 /d

IV da

y 1-5

20

5 6

600

2 LV

5FU2

q 1

4 day

s 5-f

luorou

racil

400 m

g/m2 /d

IV bo

lus da

y 1-2

400

2 12

9,6

00

5-fluo

rourac

il 60

0 mg/m

2 /d IV

drip

in 22

hours

day 1

-2 60

0 2

12

14,40

0 leu

covo

rin

200 m

g/m2 /d

IV da

y 1-2

200

2 12

4,8

00

3 Te

gafur

urac

il/ Le

ucov

orin

q 5 w

ks Te

gafur

urac

il 30

0 mg/m

2 /d PO

day 1

-28 (4

wks

stop 1

wk)

300

28

5 42

,000

leuco

vorin

90

mg/d

PO da

y 1-28

(4 w

ks sto

p 1 w

k) 90

28

5

12,60

0 4

FOLF

OX4

q 14 d

ays

5-fluo

rourac

il 40

0 mg/m

2 /d IV

bolus

day 1

-2 40

0 2

12

9,600

5-f

luorou

racil

600 m

g/m2 /d

IV dr

ip in

22 ho

urs da

y 1-2

600

2 12

14

,400

leuco

vorin

20

0 mg/m

2 /d IV

day 1

-2 20

0 2

12

4,800

 

83  

สตรยา - สตรท 1 5FU based regimen - สตรท 2 FOLFOX (FOLFOX4 or mFOLFOX6)*** - สตรท 3 capecitabine+OX *** - สตรท 4 capecitabine***

(ยา oxaliplatin อยระหวางรออนมตจากบญชยาหลกแหงชาต เพราะมขอมลเชงประจกษวาไดผลในการรกษา)

(ยา Capecitabine ไมมขอบงชในบญชยาหลกแหงชาต แตมขอมลเชงประจกษวาไดผลในการรกษาในมะเรงลาไสใหญระยะแพรกระจาย ไมแตกตางกบยา 5FU)

กรณโรคกลบเปนซาหลงไดรบ adjuvant chemotherapy ภายใน 6 เดอน ไมแนะนาใหใชยาเคมบาบดสตรเดม

………………………………………………………………………………………………………………..

87

   

Proto

col เพ

อการ

เบกจ

ายชด

เชยคา

รกษา

ผปวย

มะเรง

ลาไสใ

หญแล

ะสาไส

ตรง ป

งบปร

ะมาณ

2561

Pro

toco

l 1.1

: Adju

vant

Che

moth

erapy

มะเรง

ลาไส

ใหญร

ะยะเร

มตนห

ลงกา

รผาต

ด ขอ

พจาร

ณา

1.1 ใ

หเฉพ

าะใน

รายท

โรคอย

ในระ

ยะท

II ทมป

จจยเส

ยง (ส

ตรท

1,2 แล

ะ 3) แ

ละระ

ยะท

III (สต

รท 1,

2,4 แล

ะ 5)

ป

จจยเ

สยงส

าหรบ

โรคระ

ยะท

II ไดแ

ก po

orly d

ifferen

tiatio

n, lym

phati

c/vasc

ular in

vasio

n, pe

rinura

l inva

sion,

bowe

l obs

tructi

on,<

12 ly

mph n

odes

ex

amine

d) หร

อ T4,

N0, M

0; หร

อ T3 w

ith lo

caliz

ed pe

rforat

ion ห

รอ cl

ose,

indete

rmina

te หร

อ pos

itive m

argins

1.2

ผปว

ยตอง

ม perf

orman

ce st

atus 0

หรอ

1

ขนาด

และส

ตรขอ

งเคมบ

าบดใ

นมะเร

งลาไส

ใหญร

ะยะแ

รก ห

ลงกา

รผาต

ด ลา

ดบท

สตร

ความ

ถ ตว

ยา

ขนาด

และว

ธใช

Dose

(m

g/m2 /d

ay)

Day

Cycle

จานว

นทใช

รว

ม (m

g/m2 )

1 5F

U/Le

ucov

orin

q 28 d

ays

5-fluo

rourac

il 37

5-425

mg/m

2 /d IV

day 1

-5 37

5-425

5

6 11

,250-

12,75

0 leu

covo

rin

20 m

g/m2 /d

IV da

y 1-5

20

5 6

600

2 LV

5FU2

q 1

4 day

s 5-f

luorou

racil

400 m

g/m2 /d

IV bo

lus da

y 1-2

400

2 12

9,6

00

5-fluo

rourac

il 60

0 mg/m

2 /d IV

drip

in 22

hours

day 1

-2 60

0 2

12

14,40

0 leu

covo

rin

200 m

g/m2 /d

IV da

y 1-2

200

2 12

4,8

00

3 Te

gafur

urac

il/ Le

ucov

orin

q 5 w

ks Te

gafur

urac

il 30

0 mg/m

2 /d PO

day 1

-28 (4

wks

stop 1

wk)

300

28

5 42

,000

leuco

vorin

90

mg/d

PO da

y 1-28

(4 w

ks sto

p 1 w

k) 90

28

5

12,60

0 4

FOLF

OX4

q 14 d

ays

5-fluo

rourac

il 40

0 mg/m

2 /d IV

bolus

day 1

-2 40

0 2

12

9,600

5-f

luorou

racil

600 m

g/m2 /d

IV dr

ip in

22 ho

urs da

y 1-2

600

2 12

14

,400

leuco

vorin

20

0 mg/m

2 /d IV

day 1

-2 20

0 2

12

4,800

   Proto

col 1

.2 : A

djuva

nt C

hemo

thera

py มะ

เรงลา

ไสให

ญระย

ะท 4

ทม lu

ng, li

ver ห

รอ ot

her m

etasta

sis ท

ผาตด

ออกได

หมด

ขอพจ

ารณา

-

ใหเฉพ

าะใน

รายท

โรคอย

ในระ

ยะท

IV (an

y T an

y N M

1) แล

ะสาม

ารถผ

าตดส

วนขอ

ง meta

stasis

ออกได

หมด (

Curat

ive re

secti

on)

- ผป

วยตอ

งม pe

rform

ance

statu

s 0 ห

รอ1

ขนาด

และส

ตรขอ

งเคมบ

าบดใ

นมะเร

งลาไส

ใหญร

ะยะท

4 ทม

lung

, live

r หรอ

othe

r meta

stasis

ทผา

ตดออ

กไดหม

ด ลา

ดบ ท สต

ร คว

ามถ

ตวยา

ขน

าดแล

ะวธใช

Do

se

(mg/m

2 /day

)Da

y Cy

cle

จานว

นทใช

รวม

(mg/m

2 ) 1

5FU/

Leuc

ovori

n q 2

8 day

s 5-f

luorou

racil

375-4

25 m

g/m2 /d

IV da

y 1-5

375-4

25

5 6

11,25

0-12

,750

Leuc

ovori

n 20

mg/m

2 /d IV

day 1

-5 20

5

6

600

2 LV

5FU2

q 1

4 day

s 5-f

luorou

racil

400 m

g/m2 /d

IV bo

lus da

y 1-2

400

2 12

9,60

0 5-f

luorou

racil

600 m

g/m2 /d

IV d

rip in

22 ho

urs d

ay

1-2

600

2 12

1

4,400

Leuc

ovori

n 20

0 mg/m

2 /d IV

day 1

-2 20

0 2

12

4,

800

88

   ลาดบ

ท สต

ร คว

ามถ

ตวยา

ขน

าดแล

ะวธใช

Do

se

(mg/m

2 /day

)Da

y Cy

cleจา

นวนท

ใช

รวม

(mg/m

2 ) ox

alipla

tin

85 m

g/m2 /d

IV da

y 1

85

1 12

1,0

20

5 mF

OLFO

X6

q 14 d

ays

5-fluo

rourac

il 40

0 mg/m

2 /d IV

bolus

day 1

40

0 1

12

4,800

5-f

luorou

racil

2,400

mg/m

2 /d IV

drip

in 46

hours

2,4

00

1 12

28

,800

leuco

vorin

40

0 mg/m

2 /d IV

day 1

40

0 1

12

4,800

Ox

alipla

tin

85 m

g/m2 /d

IV da

y 1

85

1 12

1,0

20

หมาย

เหต

1. คว

รพจา

รณาเล

อกสต

รท 4

หรอ 5

กอนใ

นกลม

ผปวย

ระยะ

ท III

อายต

ากวา

75 ป

2.

ในกร

ณทเกด

ผลขา

งเคยง

รนแร

ง (Gr

ade3

-4) คว

รพจา

รณาเป

ลยนส

ตรยา

เปนส

ตรท

1 หรอ

2

3. ใน

กรณเ

มอใช

สตรท

4 ห

รอ 5

ใหตด

ตามผ

ลขาง

เคยง

peri

phera

l neu

ropath

y อยา

งใกลช

ด แล

ะแนะ

นาให

หยดใ

ช ox

alipla

tin เม

อม p

eriph

eral

neuro

pathy

grad

e 2 ขน

ไป

   Proto

col 1

.2 : A

djuva

nt C

hemo

thera

py มะ

เรงลา

ไสให

ญระย

ะท 4

ทม lu

ng, li

ver ห

รอ ot

her m

etasta

sis ท

ผาตด

ออกได

หมด

ขอพจ

ารณา

-

ใหเฉพ

าะใน

รายท

โรคอย

ในระ

ยะท

IV (an

y T an

y N M

1) แล

ะสาม

ารถผ

าตดส

วนขอ

ง meta

stasis

ออกได

หมด (

Curat

ive re

secti

on)

- ผป

วยตอ

งม pe

rform

ance

statu

s 0 ห

รอ1

ขนาด

และส

ตรขอ

งเคมบ

าบดใ

นมะเร

งลาไส

ใหญร

ะยะท

4 ทม

lung

, live

r หรอ

othe

r meta

stasis

ทผา

ตดออ

กไดหม

ด ลา

ดบ ท สต

ร คว

ามถ

ตวยา

ขน

าดแล

ะวธใช

Do

se

(mg/m

2 /day

)Da

y Cy

cle

จานว

นทใช

รวม

(mg/m

2 ) 1

5FU/

Leuc

ovori

n q 2

8 day

s 5-f

luorou

racil

375-4

25 m

g/m2 /d

IV da

y 1-5

375-4

25

5 6

11,25

0-12

,750

Leuc

ovori

n 20

mg/m

2 /d IV

day 1

-5 20

5

6

600

2 LV

5FU2

q 1

4 day

s 5-f

luorou

racil

400 m

g/m2 /d

IV bo

lus da

y 1-2

400

2 12

9,60

0 5-f

luorou

racil

600 m

g/m2 /d

IV d

rip in

22 ho

urs d

ay

1-2

600

2 12

1

4,400

Leuc

ovori

n 20

0 mg/m

2 /d IV

day 1

-2 20

0 2

12

4,

800

89

   Proto

col 2

: Adju

vant

Che

moth

erapy

มะเรง

ลาไส

ตรงระ

ยะแร

ก หลง

การผ

าตดร

วมกบ

รงสรก

ษา

ขอพจ

ารณา

2.

1 ใหเ

ฉพาะ

ในรา

ยทโรค

อยใน

ระยะ

ท II (

pT3-4

, N0,

M0) แ

ละ ระ

ยะท

III (pT

1-4, N

1-2)

2.2 ผ

ปวยต

องม p

erform

ance

statu

s 0 ห

รอ 1

ขน

าดแล

ะสตร

ของเค

มบาบ

ดในม

ะเรงล

าไสตร

งระยะ

แรกห

ลงผา

ตดรว

มกบร

งสรก

ษา

ลาดบ

ท สต

ร คว

ามถ

ตวยา

ขน

าดแล

ะวธใช

Do

se

(mg/m

2 /day

)Da

y Cy

cleจา

นวนท

ใชรว

ม (m

g/m2 )

1 5-f

luorou

racil /

leu

covo

rin

x 6 cy

cles

q 28 d

ays*

5-fluo

rourac

il C1

-2: 37

5-425

mg/m

2 /d IV

day 1

-5,

29-33

37

5-425

5

2 3,7

50-4,

250

C3-4:

400 m

g/m2 /d

IV da

y 1-4,

29-32

of

RT

400

4 2

3,200

C5-6:

380-4

00 m

g/m2 /d

IV da

y 1-5,

29

-33

380-4

00

5 2

3,800

-4,00

0

q 28 d

ays*

leuco

vorin

C1

,2,5,6

: 20 m

g/m2 /d

IV da

y 1-5,

29-

33

20

5 4

400

C3-4:

20 m

g/m2 /d

IV da

y 1-4,

29-32

of

RT

20

4 2

160

2

5-fluo

rourac

il q 2

8 day

s* 5-f

luorou

racil

C1-2:

500 m

g/m2 /d

IV da

y 1-5,

29-33

50

0 5

2 5,0

00

C3-4:

500 m

g/m2 /d

IV da

y 1-3,

29-31

of

RT

500

3 2

3,000

C5-6:

450 m

g/m2 /d

IV da

y 1-5,

29-33

45

0 5

2 4,5

00

* q 28

days

นบ da

y1 ห

างจาก

day 2

9

   Proto

col 3

: Adju

vant

Che

moth

erapy

มะเรง

ลาไส

ตรงระ

ยะแร

ก กอน

และห

ลงกา

รผาต

ดรวม

กบรงส

รกษา

ขอ

พจาร

ณา

3.1 ให

เฉพาะ

ในรา

ยทโรค

อยใน

ระยะ

ท II (

pT3-4

,N0,M

0) แล

ะ ระย

ะท III

(pT1

-4, N

1-2)

3.2 ผป

วยตอ

งม pe

rform

ance

statu

s 0 ห

รอ 1

ขน

าดแล

ะสตร

ของเค

มบาบ

ดในม

ะเรงล

าไสตร

งระยะ

แรกก

อนแล

ะหลง

ผาตด

รวมก

บรงส

รกษา

ลา

ดบท

สตร

ความ

ถ ตว

ยา

ขนาด

และว

ธใช

Dose

(m

g/m2 /d

ay)

Day

Cycle

จานว

นทใช

รวม

(mg/m

2 ) 1

5-fluo

rourac

il /

leuco

vorin

(1)

x 6 cy

cles

q 28 d

ays

5-fluo

rourac

il C1

-2: 35

0 mg/m

2 /d IV

day 1

-5, 29

-33

of RT

* 35

0 5

2 3,5

00

C3-6:

350 m

g/m2 /d

IV da

y 1-5

350

5 4

7,000

q 2

8 day

sleu

covo

rin

C1-2:

20 m

g/m2 /d

IV da

y 1-5,

29

-33 of

RT*

20

5 2

200

C3-6:

20 m

g/m2 /d

IV da

y 1-5

20

5 4

400

2 5-f

luorou

racil

x 6 cy

cles

q 28 d

ays

5-fluo

rourac

il C1

-2: 1,

000 m

g/m2 /d

CIV d

ay 1-

5, 29

-33 of

RT*

1,000

5

2 10

,000

C3-6:

500 m

g/m2 /d

IV da

y 1-5

500

5 4

10,00

0 * q

28 da

ys นบ

day 1

หางจ

าก da

y 29

90

   Proto

col 3

: Adju

vant

Che

moth

erapy

มะเรง

ลาไส

ตรงระ

ยะแร

ก กอน

และห

ลงกา

รผาต

ดรวม

กบรงส

รกษา

ขอ

พจาร

ณา

3.1 ให

เฉพาะ

ในรา

ยทโรค

อยใน

ระยะ

ท II (

pT3-4

,N0,M

0) แล

ะ ระย

ะท III

(pT1

-4, N

1-2)

3.2 ผป

วยตอ

งม pe

rform

ance

statu

s 0 ห

รอ 1

ขน

าดแล

ะสตร

ของเค

มบาบ

ดในม

ะเรงล

าไสตร

งระยะ

แรกก

อนแล

ะหลง

ผาตด

รวมก

บรงส

รกษา

ลา

ดบท

สตร

ความ

ถ ตว

ยา

ขนาด

และว

ธใช

Dose

(m

g/m2 /d

ay)

Day

Cycle

จานว

นทใช

รวม

(mg/m

2 ) 1

5-fluo

rourac

il /

leuco

vorin

(1)

x 6 cy

cles

q 28 d

ays

5-fluo

rourac

il C1

-2: 35

0 mg/m

2 /d IV

day 1

-5, 29

-33

of RT

* 35

0 5

2 3,5

00

C3-6:

350 m

g/m2 /d

IV da

y 1-5

350

5 4

7,000

q 2

8 day

sleu

covo

rin

C1-2:

20 m

g/m2 /d

IV da

y 1-5,

29

-33 of

RT*

20

5 2

200

C3-6:

20 m

g/m2 /d

IV da

y 1-5

20

5 4

400

2 5-f

luorou

racil

x 6 cy

cles

q 28 d

ays

5-fluo

rourac

il C1

-2: 1,

000 m

g/m2 /d

CIV d

ay 1-

5, 29

-33 of

RT*

1,000

5

2 10

,000

C3-6:

500 m

g/m2 /d

IV da

y 1-5

500

5 4

10,00

0 * q

28 da

ys นบ

day 1

หางจ

าก da

y 29

91

   Proto

col 4

: Pall

iative

Che

moth

erapy

(Firs

t line

dru

g) มะ

เรงลา

ไสให

ญระย

ะ V

การร

กษาด

วยยา

เคมบา

บดสต

รแรก

ในผป

วยโรค

มะเรง

ลาไสใ

หญระ

ยะ IV

หรอ

มโรค

กาเรบ

ขอ

พจาร

ณา

4.1 ให

เฉพาะ

ในรา

ยทม p

erform

ance

statu

s 0 ห

รอ 1

4.2

สาหร

บราย

ทม pe

rform

ance

statu

s 2 ให

พจาร

ณารก

ษาดว

ยเคมบ

าบดเป

นราย

ๆ ไป

4

.3 พจ

ารณา

ใหยา

เคมบา

บดใน

ผปวย

ทมโอก

าสได

รบกา

รผาต

ดมะเร

งทแพ

รกระ

จายไป

ทปอด

หรอ

ตบ

4.4

การให

ยาเคม

บาบด

ตองม

การต

ดตาม

ผลกา

รรกษ

าโดยด

ผลกา

รตอบ

สนอง

ทางรง

สวทย

า รวม

กบ pe

rform

ance

statu

s ของ

ผปวย

วาได

ประโย

ชนจา

กการ

รกษา

หรอไ

ม และ

ใหยา

เคมบา

บดไม

เกน 6

เดอน

ขนาด

และส

ตรขอ

งเคมบ

าบดส

ตรแร

กสาห

รบใช

รกษา

ผปวย

มะเรง

ลาไส

ใหญร

ะยะแ

พรกร

ะจาย

ลา

ดบท

สตร

ความ

ถ ตว

ยา

ขนาด

และว

ธใช

Dose

(m

g/m2 /d

ay)

Day

Cycle

จานว

นทใช

รวม

(mg/m

2 ) 1

5-fluo

rourac

il /

leuco

vorin

q 2

8 day

s5-f

luorou

racil

375-4

25 m

g/m2 /d

IV da

y 1-5

375-4

25

5 6

11,25

0-12,7

50

leuc

ovori

n 20

mg/m

2 /d IV

day 1

-5 20

5

6 60

0 2

LV5F

U2

q 14 d

ays

5-fluo

rourac

il 40

0 mg/m

2 /d IV

bolus

day 1

-2 40

0 2

12

9,600

5-f

luorou

racil

600 m

g/m2 /d

IV dr

ip in

22 ho

urs

day 1

-2 60

0 2

12

14,40

0

leuco

vorin

20

0 mg/m

2 /d IV

day 1

-2 20

0 2

12

4,800

 

 

93  

บทท 8 แนวทางการรกษาผปวยโรคมะเรงหลอดอาหาร

ในระบบหลกประกนสขภาพแหงชาต ปงบประมาณ 2561

นยาม คอ มะเรงทเกดในหลอดอาหาร เมอวนจฉยจากการสองกลอง จะเหนกอนเนอรายอยในระยะ 15

เซนตเมตร ถง 40 เซนตเมตร นบจากฟนซหนา (incisors) (รปท 1) เมอตรวจชนเนอมะเรงหลอดอาหาร สวนใหญเปนชนด squamous cell carcinoma หรอ adenocarcinoma ซงมกพบในหลอดอาหารสวนลาง

รปท 1 แนวทางวนจฉย

ผปวยมกมอาการกลนลาบาก กลนอาหารแขงแลวตด เมอเปนมากขนจะกลนของเหลวแลวตด หรอสาลกดวย นาหนกตวลด อาการแสดงทอาจพบไดคอ มตอมนาเหลองทคอ (supraclavicular lymph node) โต การตรวจเพอวนจฉยทาไดโดยการสองกลองหลอดอาหาร (esophagoscopy ) หรอการตรวจทางรงสดวยวธกลนแปง (Barium swallowing) พบกอนเนองอกทหลอดอาหาร การตดชนเนอจากบรเวณทมกอนเนอผดปกตเปนสงจาเปนเพอใหไดการวนจฉยทแนนอน

92

 

93  

บทท 8 แนวทางการรกษาผปวยโรคมะเรงหลอดอาหาร

ในระบบหลกประกนสขภาพแหงชาต ปงบประมาณ 2561

นยาม คอ มะเรงทเกดในหลอดอาหาร เมอวนจฉยจากการสองกลอง จะเหนกอนเนอรายอยในระยะ 15

เซนตเมตร ถง 40 เซนตเมตร นบจากฟนซหนา (incisors) (รปท 1) เมอตรวจชนเนอมะเรงหลอดอาหาร สวนใหญเปนชนด squamous cell carcinoma หรอ adenocarcinoma ซงมกพบในหลอดอาหารสวนลาง

รปท 1 แนวทางวนจฉย

ผปวยมกมอาการกลนลาบาก กลนอาหารแขงแลวตด เมอเปนมากขนจะกลนของเหลวแลวตด หรอสาลกดวย นาหนกตวลด อาการแสดงทอาจพบไดคอ มตอมนาเหลองทคอ (supraclavicular lymph node) โต การตรวจเพอวนจฉยทาไดโดยการสองกลองหลอดอาหาร (esophagoscopy ) หรอการตรวจทางรงสดวยวธกลนแปง (Barium swallowing) พบกอนเนองอกทหลอดอาหาร การตดชนเนอจากบรเวณทมกอนเนอผดปกตเปนสงจาเปนเพอใหไดการวนจฉยทแนนอน

93

 

94  

การตรวจเอกซเรยคอมพวเตอรระดบทรวงอก (Chest CT scan) ทาเพอใหไดการวนจฉยระยะโรค (staging) ทถกตอง (ตารางท 1) เนองจากการรกษาในแตละระยะของโรคแตกตางกน

ตารางท 1 การแบงระยะของ esophageal cancer ตาม TNM staging (AJCC 7th edition)

T status Tis High-grade dysplasia T1 Invasion into the lamina propria, muscularis mucosae, or submucosa T2 Invasion into muscularis propria T3 Invasion into adventitia T4a Invades resectable adjacent structures (pleura, pericardium, diaphragm) T4b Invades unresectable adjacent structures (aorta, vertebral body, trachea) N status N0 No regional lymph node metastases N1 1 to 2 positive regional lymph nodes N2 3 to 6 positive regional lymph nodes N3 7 or more positive regional lymph nodes M status M0 No distant metastases M1 Distant metastases Histologic grade

G1 Well differentiated G2 Moderately differentiated G3 Poorly differentiated G4 Undifferentiated

 

95  

แนวทางการรกษาโรคมะเรงหลอดอาหาร

ความเจรญกาวหนาดานเทคโนโลยทางการแพทยในปจจบนทาใหเกดนวตกรรมทางการรกษาพยาบาลผปวยโรคมะเรงอยางตอเนอง สานกงานหลกประกนสขภาพแหงชาตจงทบทวนการจายชดเชยคาบรการกรณคาใชจายสงสาหรบการรกษาผปวยโรคมะเรงหลอดอาหาร โดยกาหนด Protocol เพอการเบกจายตามแนวทางการรกษาฉบบลาสด และผานการพจารณาโดยความรวมมอของผเชยวชาญสาขาทเกยวของ ดงน

ขอบงชการรกษามะเรงหลอดอาหาร (Squamous cell carcinoma)

กอนการรกษาทกวธควรประเมนภาวะทพโภชนาการและใหโภชนบาบดทเหมาะสมในผปวยแตละราย

1. มะเรงหลอดอาหาร ระยะท I –III (T1-T4a) ไดแก ผปวยทมลกษณะT1-T4a, resectable (N0-3, M0) (Non cervical esophagus) ในรายท

สภาพรางกายสมบรณทนตอการรกษาโดยการผาตดได

การรกษาปฐมภม (Primary treatment) 1. การรกษาดวยการผาตด Esophagectomy (ชนดคาแนะนาระดบ 1) T1-T4a,N0 และสามารถ

ทาการผาตดโดยได R0 resection ในกรณ Esophagectomy แบบ Transthoracic และม R1, R2 resection ECOG

Performance status 0-2 ให Post operative Concurrent chemoradiation โดยใชสตร 5FU based ( Protocol 1.1) หาก ECOG Performance status >2 ใชการรกษาแบบประคบประคอง (Best supportive care)

2. Preoperative concurrent Chemoradiation T1b, N+, T2-T4a, และ N0-3 ใ ชส ต รยา Cisplatin+5FU หรอ Carboplatin+5FU หรอสตร Paclitaxel+Carboplatin และ Radiation 45 -50.4 Gy (Protocol 1.2)

2.1 กรณ Complete response แนะนาใหทา Esophagectomy หากไมผาตด อาจพจารณา observe

2.2 กรณ Partial response or stable disease และ ผาตดไดควรทา Esophagectomy 2.3 กรณ Progressive Disease หรอ Residual disease ทผาตดไมไดพจารณาให Palliative

Chemotherapy หรอ Palliative Radiation หรอรกษาประคบประคอง

2. มะเรงหลอดอาหาร ระยะท III ทผาตดไมได ไดแก ผปวยทมลกษณะ ดงน 2.1 T4b lesion 2.2 T1b, N + to T4b ,any N Cervical esophageal tumor 2.3 ในผปวยทสภาพรางกายไมสมบรณ ทจะรบการผาตดหรอปฏเสธการผาตด

94

 

94  

การตรวจเอกซเรยคอมพวเตอรระดบทรวงอก (Chest CT scan) ทาเพอใหไดการวนจฉยระยะโรค (staging) ทถกตอง (ตารางท 1) เนองจากการรกษาในแตละระยะของโรคแตกตางกน

ตารางท 1 การแบงระยะของ esophageal cancer ตาม TNM staging (AJCC 7th edition)

T status Tis High-grade dysplasia T1 Invasion into the lamina propria, muscularis mucosae, or submucosa T2 Invasion into muscularis propria T3 Invasion into adventitia T4a Invades resectable adjacent structures (pleura, pericardium, diaphragm) T4b Invades unresectable adjacent structures (aorta, vertebral body, trachea) N status N0 No regional lymph node metastases N1 1 to 2 positive regional lymph nodes N2 3 to 6 positive regional lymph nodes N3 7 or more positive regional lymph nodes M status M0 No distant metastases M1 Distant metastases Histologic grade

G1 Well differentiated G2 Moderately differentiated G3 Poorly differentiated G4 Undifferentiated

 

95  

แนวทางการรกษาโรคมะเรงหลอดอาหาร

ความเจรญกาวหนาดานเทคโนโลยทางการแพทยในปจจบนทาใหเกดนวตกรรมทางการรกษาพยาบาลผปวยโรคมะเรงอยางตอเนอง สานกงานหลกประกนสขภาพแหงชาตจงทบทวนการจายชดเชยคาบรการกรณคาใชจายสงสาหรบการรกษาผปวยโรคมะเรงหลอดอาหาร โดยกาหนด Protocol เพอการเบกจายตามแนวทางการรกษาฉบบลาสด และผานการพจารณาโดยความรวมมอของผเชยวชาญสาขาทเกยวของ ดงน

ขอบงชการรกษามะเรงหลอดอาหาร (Squamous cell carcinoma)

กอนการรกษาทกวธควรประเมนภาวะทพโภชนาการและใหโภชนบาบดทเหมาะสมในผปวยแตละราย

1. มะเรงหลอดอาหาร ระยะท I –III (T1-T4a) ไดแก ผปวยทมลกษณะT1-T4a, resectable (N0-3, M0) (Non cervical esophagus) ในรายท

สภาพรางกายสมบรณทนตอการรกษาโดยการผาตดได

การรกษาปฐมภม (Primary treatment) 1. การรกษาดวยการผาตด Esophagectomy (ชนดคาแนะนาระดบ 1) T1-T4a,N0 และสามารถ

ทาการผาตดโดยได R0 resection ในกรณ Esophagectomy แบบ Transthoracic และม R1, R2 resection ECOG

Performance status 0-2 ให Post operative Concurrent chemoradiation โดยใชสตร 5FU based ( Protocol 1.1) หาก ECOG Performance status >2 ใชการรกษาแบบประคบประคอง (Best supportive care)

2. Preoperative concurrent Chemoradiation T1b, N+, T2-T4a, และ N0-3 ใ ชส ต รยา Cisplatin+5FU หรอ Carboplatin+5FU หรอสตร Paclitaxel+Carboplatin และ Radiation 45 -50.4 Gy (Protocol 1.2)

2.1 กรณ Complete response แนะนาใหทา Esophagectomy หากไมผาตด อาจพจารณา observe

2.2 กรณ Partial response or stable disease และ ผาตดไดควรทา Esophagectomy 2.3 กรณ Progressive Disease หรอ Residual disease ทผาตดไมไดพจารณาให Palliative

Chemotherapy หรอ Palliative Radiation หรอรกษาประคบประคอง

2. มะเรงหลอดอาหาร ระยะท III ทผาตดไมได ไดแก ผปวยทมลกษณะ ดงน 2.1 T4b lesion 2.2 T1b, N + to T4b ,any N Cervical esophageal tumor 2.3 ในผปวยทสภาพรางกายไมสมบรณ ทจะรบการผาตดหรอปฏเสธการผาตด

95

 

96  

การรกษาปฐมภม (Primary treatment) 1. ECOG Performance status 0-2

- ใช Definitive concurrent chemoradiation สตรยา Cisplatin+5FU (ชนดคาแนะนาระดบ 1) และ Radiation (50 - 50.4 Gy) (Protocol 2)

- Definitive radiation (50–70 Gy) แตเพยงอยางเดยว ในกรณทไมสามารถรบ Chemotherapy ได

2. ECOG Performance status >2 รกษาแบบประคบประคอง

3. มะเรงหลอดอาหาร ระยะ 4 (Any T Any N M1) ไดแก ผปวยระยะแพรกระจาย ระยะท 4 (Any T, Any N, M1) การรกษาปฐมภม (Primary treatment) 1. กรณ ในรายท สภาพรางกายสมบ รณ ECOG Performance status 0-2 ใ ห Chemotherapy

(Protocol 3.1) รวมกบการรกษาประคบประคอง หรอ การรกษาประคบประคองเทานนในรายทไมสามารถหรอไมตองการรบ Chemotherapy

2. กรณในรายทสภาพรางกายไมสมบรณ ECOG Performance status > 2 ใหการรกษาประคบประคองรวมกบ Radiation

3. สามารถพจารณาใหรงสรกษาไดเพอบรรเทา ความปวด เลอดออกหรอเปนแผล การกดเบยดเนอเยอปกต การอดกนอวยวะทเปนทอกลวง การกดทบไขสนหลง การอดตนหลอดเลอดดาใหญ ทเกดจากกอนมะเรง โดยตองคานงถงผลการรกษา ผลขางเคยงของการรกษา สภาพรางกาย การพยากรณโรค และความสะดวกในการเดนทางมารกษาของผปวย ทงนแพทยควรเปนผใหขอมลดงกลาวอยางเพยงพอเพอใหผปวยและครอบครวสามารถตดสนใจไดเอง ซงอาจจะใช External beam radiotherapy หรอ Brachytherapy กได โดยพจารณาใหการรกษาดวยรงสในกรณตอไปน 3.1 Palliative radiotherapy สาหรบ unresectable primary tumor 3.2 Palliative radiotherapy สาหรบ distant metastatic sites เชน bone, brain, spine,

lymph nodes, soft tissue และอนๆ

เครองมอทใชในการรกษาดวยรงสรกษา

1. ตองใช รงสเอกซ หรอรงสแกมมา หรอรงสอเลกตรอน มพลงงานสงมากกวาลานโวลท สามารถวางลารงสไดหลายเทคนค ไดแก Conventional Radiotherapy, 3-D Conformal Radiotherapy, IMRT (Intensity Modulated Radiotherapy), VMAT (Volumetric Modulated Arc Therapy) อาจพจารณาให การรกษาเสรมดวย Brachytherapy

2. Dose ขนกบจดประสงคการรกษารวมกบ Chemoradiation หรอ Radiation alone หรอ

 

97  

Brachytherapy

เทคนคการใหรงสเพอบรรเทาอาการจากรอยโรคทมาจากการแพรกระจาย เปาหมายเพอบรรเทาความปวด เลอดออกหรอเปนแผล การกดเบยดเนอเยอปกต การอดกนของ

หลอดอาหาร การกดทบไขสนหลง การอดตนหลอดเลอดดาใหญ ทเกดจากกอนมะเรง

ปรมาณของรงส

8-10 Gy ใน 1 ครง หรอ 20-40 Gy ในเวลา 1-4 สปดาห

โดยตองคานงถงผลการรกษา ผลขางเคยงของการรกษา สภาพรางกาย การพยากรณโรคและความสะดวกในการเดนทางมารกษาของผปวย ทงนแพทยควรเปนผใหขอมลดงกลาวอยางเพยงพอเพอใหผปวยและครอบครวสามารถตดสนใจไดเอง ซงอาจจะใช External beam radiotherapy หรอ Brachytherapy กได

ขอบงชการรกษามะเรงหลอดอาหารชนด Adenocarcinoma

มะเรงหลอดอาหารชนด Adenocarcinoma ท Esophagogastric junction ควรพจารณารกษาดวยการผาตดเปนหลก

1. มะเรงหลอดอาหาร ระยะท I –III (T1-T4a) ใหการรกษาแบบมะเรงหลอดอาหาร (Squamous cell carcinoma)

2. มะเรงหลอดอาหาร ระยะท III ทผาตดไมได ใหการรกษาแบบมะเรงหลอดอาหาร (Squamous cell carcinoma)

3. มะเรงหลอดอาหาร ระยะ 4 (Any T Any N M1) ไดแก ผปวยระยะแพรกระจาย ระยะท 4 (Any T, Any N, M1)

การรกษาปฐมภม (Primary treatment) 1. กรณในรายทสภาพรางกายสมบรณ ECOG Performance status 0-2 ให Chemotherapy

(Protocol 3.2) รวมกบการรกษาประคบประคอง หรอ การรกษาประคบประคองเทานนในรายทไมสามารถหรอไมตองการรบ Chemotherapy กรณทโรคดอตอยาสตรแรก แตผปวยยงมรางกายแขงแรง (ECOG 0-2) อาจพจารณาใหยาเคมบาบดขนานท 2 ไดแก Paclitaxel

2. กรณในรายทสภาพรางกายไมสมบรณ ECOG Performance status > 2 ใหการรกษาประคบประคองรวมกบ Radiation

3. สามารถพจารณาใหรงสรกษาไดเพอบรรเทา ความปวด เลอดออกหรอเปนแผล การกดเบยดเนอเยอปกต การอดกนอวยวะทเปนทอกลวง การกดทบไขสนหลง การอดตนหลอดเลอดดาใหญ ทเกดจากกอนมะเรง โดยตองคานงถงผลการรกษาผลขางเคยงของการรกษา สภาพรางกาย

96

 

96  

การรกษาปฐมภม (Primary treatment) 1. ECOG Performance status 0-2

- ใช Definitive concurrent chemoradiation สตรยา Cisplatin+5FU (ชนดคาแนะนาระดบ 1) และ Radiation (50 - 50.4 Gy) (Protocol 2)

- Definitive radiation (50–70 Gy) แตเพยงอยางเดยว ในกรณทไมสามารถรบ Chemotherapy ได

2. ECOG Performance status >2 รกษาแบบประคบประคอง

3. มะเรงหลอดอาหาร ระยะ 4 (Any T Any N M1) ไดแก ผปวยระยะแพรกระจาย ระยะท 4 (Any T, Any N, M1) การรกษาปฐมภม (Primary treatment) 1. กรณ ในรายท สภาพรางกายสมบ รณ ECOG Performance status 0-2 ให Chemotherapy

(Protocol 3.1) รวมกบการรกษาประคบประคอง หรอ การรกษาประคบประคองเทานนในรายทไมสามารถหรอไมตองการรบ Chemotherapy

2. กรณในรายทสภาพรางกายไมสมบรณ ECOG Performance status > 2 ใหการรกษาประคบประคองรวมกบ Radiation

3. สามารถพจารณาใหรงสรกษาไดเพอบรรเทา ความปวด เลอดออกหรอเปนแผล การกดเบยดเนอเยอปกต การอดกนอวยวะทเปนทอกลวง การกดทบไขสนหลง การอดตนหลอดเลอดดาใหญ ทเกดจากกอนมะเรง โดยตองคานงถงผลการรกษา ผลขางเคยงของการรกษา สภาพรางกาย การพยากรณโรค และความสะดวกในการเดนทางมารกษาของผปวย ทงนแพทยควรเปนผใหขอมลดงกลาวอยางเพยงพอเพอใหผปวยและครอบครวสามารถตดสนใจไดเอง ซงอาจจะใช External beam radiotherapy หรอ Brachytherapy กได โดยพจารณาใหการรกษาดวยรงสในกรณตอไปน 3.1 Palliative radiotherapy สาหรบ unresectable primary tumor 3.2 Palliative radiotherapy สาหรบ distant metastatic sites เชน bone, brain, spine,

lymph nodes, soft tissue และอนๆ

เครองมอทใชในการรกษาดวยรงสรกษา

1. ตองใช รงสเอกซ หรอรงสแกมมา หรอรงสอเลกตรอน มพลงงานสงมากกวาลานโวลท สามารถวางลารงสไดหลายเทคนค ไดแก Conventional Radiotherapy, 3-D Conformal Radiotherapy, IMRT (Intensity Modulated Radiotherapy), VMAT (Volumetric Modulated Arc Therapy) อาจพจารณาให การรกษาเสรมดวย Brachytherapy

2. Dose ขนกบจดประสงคการรกษารวมกบ Chemoradiation หรอ Radiation alone หรอ

 

97  

Brachytherapy

เทคนคการใหรงสเพอบรรเทาอาการจากรอยโรคทมาจากการแพรกระจาย เปาหมายเพอบรรเทาความปวด เลอดออกหรอเปนแผล การกดเบยดเนอเยอปกต การอดกนของ

หลอดอาหาร การกดทบไขสนหลง การอดตนหลอดเลอดดาใหญ ทเกดจากกอนมะเรง

ปรมาณของรงส

8-10 Gy ใน 1 ครง หรอ 20-40 Gy ในเวลา 1-4 สปดาห

โดยตองคานงถงผลการรกษา ผลขางเคยงของการรกษา สภาพรางกาย การพยากรณโรคและความสะดวกในการเดนทางมารกษาของผปวย ทงนแพทยควรเปนผใหขอมลดงกลาวอยางเพยงพอเพอใหผปวยและครอบครวสามารถตดสนใจไดเอง ซงอาจจะใช External beam radiotherapy หรอ Brachytherapy กได

ขอบงชการรกษามะเรงหลอดอาหารชนด Adenocarcinoma

มะเรงหลอดอาหารชนด Adenocarcinoma ท Esophagogastric junction ควรพจารณารกษาดวยการผาตดเปนหลก

1. มะเรงหลอดอาหาร ระยะท I –III (T1-T4a) ใหการรกษาแบบมะเรงหลอดอาหาร (Squamous cell carcinoma)

2. มะเรงหลอดอาหาร ระยะท III ทผาตดไมได ใหการรกษาแบบมะเรงหลอดอาหาร (Squamous cell carcinoma)

3. มะเรงหลอดอาหาร ระยะ 4 (Any T Any N M1) ไดแก ผปวยระยะแพรกระจาย ระยะท 4 (Any T, Any N, M1)

การรกษาปฐมภม (Primary treatment) 1. กรณในรายทสภาพรางกายสมบรณ ECOG Performance status 0-2 ให Chemotherapy

(Protocol 3.2) รวมกบการรกษาประคบประคอง หรอ การรกษาประคบประคองเทานนในรายทไมสามารถหรอไมตองการรบ Chemotherapy กรณทโรคดอตอยาสตรแรก แตผปวยยงมรางกายแขงแรง (ECOG 0-2) อาจพจารณาใหยาเคมบาบดขนานท 2 ไดแก Paclitaxel

2. กรณในรายทสภาพรางกายไมสมบรณ ECOG Performance status > 2 ใหการรกษาประคบประคองรวมกบ Radiation

3. สามารถพจารณาใหรงสรกษาไดเพอบรรเทา ความปวด เลอดออกหรอเปนแผล การกดเบยดเนอเยอปกต การอดกนอวยวะทเปนทอกลวง การกดทบไขสนหลง การอดตนหลอดเลอดดาใหญ ทเกดจากกอนมะเรง โดยตองคานงถงผลการรกษาผลขางเคยงของการรกษา สภาพรางกาย

97

 

98  

การพยากรณโรค และความสะดวกในการเดนทางมารกษาของผปวย ทงนแพทยควรเปน ผใหขอมลดงกลาวอยางเพยงพอเพอใหผปวยและครอบครวสามารถตดสนใจไดเอง ซงอาจจะใช External beam radiotherapy หรอ Brachytherapy กได โดยพจารณาใหการรกษาดวยรงส ในกรณตอไปน 3.1 Palliative radiotherapy สาหรบ unresectable primary tumor 3.2 Palliative radiotherapy สาหรบ distant metastatic sites เชน bone, brain, spine,

lymph nodes, soft tissue และอน ๆ

____________________________________

 

99 

 

 

Proto

col เพ

อการ

เบกจ

ายชด

เชยคา

รกษา

ผปวย

มะเรง

หลอด

อาหา

ร ปงบ

ประม

าณ 25

61

Proto

col 1

.1 กา

รใหยา

เคมบา

บดโรค

มะเรง

หลอด

อาหา

รหลง

การผ

าตด ร

วมกบ

รงสรก

ษา (

Posto

perat

ive co

ncur

rent

chem

orad

iation

) ขอ

พจาร

ณา

1.1.1

ใหเฉพ

าะใน

รายท

โรคอย

ในระ

ยะท

I-IIb (

T1-2,

N0-1

, M0 แ

ละ T3

, N0,

M0) แ

ละระ

ยะท

III (T3

, N1,

M0)

1.1.2

ผปวย

ตองม

perfo

rman

ce st

atus 0

-2 ขน

าดแล

ะสตร

ของเค

มบาบ

ดทใช

รกษา

ผปวย

มะเรง

หลอด

อาหา

ร กอน

การผ

าตด

ลาดบ ท

สตร

ความ

ถ ตว

ยา

ขนาด

และว

ธใช

Dose

(m

g/m2 /d

ay)

Day

Cycle

จา

นวนท

ใชรว

ม (m

g/m2 )

1 Cis

platin

/ 5-f

luorou

racil

x 2 c

ycles

q 28 d

ays

Cispla

tin*

75 m

g/m2 /d

IV da

y 1,29

of RT

75

1

2 15

0 5-f

luorou

racil

750-1

000 m

g/m2 /d

IV da

y 1-4,

29

-32 of

RT**

75

0-1,00

0 4

2 6,0

00-8,

000

2 Ca

rbopla

tin

/5-flu

oroura

cil

x 2 cy

cles

q 28 d

ays

Carbo

platin

(แท

น Cis

platin

) AU

C 5 m

g/ml/m

in da

y 1

Maxim

um to

tal

dose

< 75

0 1

2 1,5

00 m

g

5-fluo

rourac

il 75

0-100

0 mg/m

2 /d IV

day 1

-4,

29-32

of RT

** 75

0-1,00

0 4

2 6,0

00-8,

000

3 5-f

luorou

racil /

leu

covo

rin

x 5 cy

cles

q 28 d

ays

5-fluo

rourac

il C1

: 425

mg/m

2 /d IV

day 1

-5 42

5 5

1 2,1

25

C2: 4

00 m

g/m2 /d

IV da

y 1-4

of RT

40

0 4

1 1,6

00

98

 

98  

การพยากรณโรค และความสะดวกในการเดนทางมารกษาของผปวย ทงนแพทยควรเปน ผใหขอมลดงกลาวอยางเพยงพอเพอใหผปวยและครอบครวสามารถตดสนใจไดเอง ซงอาจจะใช External beam radiotherapy หรอ Brachytherapy กได โดยพจารณาใหการรกษาดวยรงส ในกรณตอไปน 3.1 Palliative radiotherapy สาหรบ unresectable primary tumor 3.2 Palliative radiotherapy สาหรบ distant metastatic sites เชน bone, brain, spine,

lymph nodes, soft tissue และอน ๆ

____________________________________

 

99 

 

 

Proto

col เพ

อการ

เบกจ

ายชด

เชยคา

รกษา

ผปวย

มะเรง

หลอด

อาหา

ร ปงบ

ประม

าณ 25

61

Proto

col 1

.1 กา

รใหยา

เคมบา

บดโรค

มะเรง

หลอด

อาหา

รหลง

การผ

าตด ร

วมกบ

รงสรก

ษา (

Posto

perat

ive co

ncur

rent

chem

orad

iation

) ขอ

พจาร

ณา

1.1.1

ใหเฉพ

าะใน

รายท

โรคอย

ในระ

ยะท

I-IIb (

T1-2,

N0-1

, M0 แ

ละ T3

, N0,

M0) แ

ละระ

ยะท

III (T3

, N1,

M0)

1.1.2

ผปวย

ตองม

perfo

rman

ce st

atus 0

-2 ขน

าดแล

ะสตร

ของเค

มบาบ

ดทใช

รกษา

ผปวย

มะเรง

หลอด

อาหา

ร กอน

การผ

าตด

ลาดบ ท

สตร

ความ

ถ ตว

ยา

ขนาด

และว

ธใช

Dose

(m

g/m2 /d

ay)

Day

Cycle

จา

นวนท

ใชรว

ม (m

g/m2 )

1 Cis

platin

/ 5-f

luorou

racil

x 2 c

ycles

q 28 d

ays

Cispla

tin*

75 m

g/m2 /d

IV da

y 1,29

of RT

75

1

2 15

0 5-f

luorou

racil

750-1

000 m

g/m2 /d

IV da

y 1-4,

29

-32 of

RT**

75

0-1,00

0 4

2 6,0

00-8,

000

2 Ca

rbopla

tin

/5-flu

oroura

cil

x 2 cy

cles

q 28 d

ays

Carbo

platin

(แท

น Cis

platin

) AU

C 5 m

g/ml/m

in da

y 1

Maxim

um to

tal

dose

< 75

0 1

2 1,5

00 m

g

5-fluo

rourac

il 75

0-100

0 mg/m

2 /d IV

day 1

-4,

29-32

of RT

** 75

0-1,00

0 4

2 6,0

00-8,

000

3 5-f

luorou

racil /

leu

covo

rin

x 5 cy

cles

q 28 d

ays

5-fluo

rourac

il C1

: 425

mg/m

2 /d IV

day 1

-5 42

5 5

1 2,1

25

C2: 4

00 m

g/m2 /d

IV da

y 1-4

of RT

40

0 4

1 1,6

00

99

 

100 

 

 

ลาดบ ท

สตร

ความ

ถ ตว

ยา

ขนาด

และว

ธใช

Dose

(m

g/m2 /d

ay)

Day

Cycle

จา

นวนท

ใชรว

ม (m

g/m2 )

C3: 4

00 m

g/m2 /d

IV d

ay 3

3-35

of RT

40

0 3

1 1,2

00

C4-5:

425 m

g/m2 /d

IV da

y 1-5

425

5 2

4,250

q 2

8 day

s leu

covo

rin

C1

: 20 m

g/m2 /d

IV da

y 1-5

20

5 1

100

C2: 2

0 mg/m

2 /d IV

day 1

-4 of

RT20

4

1 80

C3

: 20 m

g/m2 /d

IV da

y 33-3

5 of

RT

20

3 1

60

C4-5:

20 m

g/m2 /d

IV da

y 1-5

20

5 2

200

* สาม

ารถใช

Carbo

platin

AUC 5

mg/m

l/min

ใน da

y 1 แล

ะ 29 แ

ทน Ci

splat

in ได

ในกร

ณท G

FR <

60 m

l/min

** q 2

8 day

s นบ

day 1

หางจ

าก da

y 29

 

101 

 

 

Proto

col 1

.2 กา

รใหยา

เคมบา

บดโรค

มะเรง

หลอด

อาหา

รกอน

การผ

าตด ร

วมกบ

รงสรก

ษา (P

reope

rative

conc

urren

t ch

emor

adiat

ion)

ขอพจ

ารณา

1.2

.1 ให

เฉพาะ

ในรา

ยทเป

น T1

b, N+

, T2-T

4a, แ

ละ N

0-3

1.2.2

ผปวย

ตองม

perfo

rman

ce st

atus 0

-2 ขน

าดแล

ะสตร

ของเค

มบาบ

ดทใช

รกษา

ผปวย

มะเรง

หลอด

อาหา

ร กอน

การผ

าตด

ลาดบ ท

สตร

ความ

ถ ตว

ยา

ขนาด

และว

ธใช

Dose

(m

g/m2 /d

ay)

Day

Cycle

จานว

นทใช

รวม

(mg/m

2 ) 1

Cispla

tin/

5-fluo

rourac

il x

2 cyc

les

q 28 d

ays

Cispla

tin*

75 m

g/m2 /d

IV da

y 1,29

of RT

75

1

2 15

0 5-f

luorou

racil

750-1

000 m

g/m2 /d

IV da

y 1-4,

29

-32 of

RT**

75

0-1,00

0 4

2 6,0

00-8,

000

2 Ca

rbopla

tin

/5-flu

oroura

cil

x 2 cy

cles

q 28 d

ays

Carbo

platin

(แท

น Cis

platin

)AU

C 5 m

g/ml/m

in da

y 1

Maxim

um to

tal do

se

< 750

1

2 1,5

00 m

g

5-fluo

rourac

il 75

0-100

0 mg/m

2 /d IV

day 1

-4,

29-32

of RT

** 75

0-1,00

0 4

2 6,0

00-8,

000

3 Pa

clitax

el/Ca

rbo***

q 7

days

Pacli

taxel

40

-50 m

g/m2 da

y 1,8,

15, 2

2, 29

of RT

40

-50

1 5

200-2

50

Carbo

platin

AU

C 2 m

g/ml/m

in da

y 1,8

,15, 2

2, 29

of RT

Ma

ximum

total

dose

< 3

00

1 5

1,500

mg

* สา

มารถ

ใช Ca

rbopla

tin AU

C 5 m

g/ml/m

in ใน

day 1

และ 2

9 แทน

Cisp

latin

ได ใน

กรณท

GFR

< 60

ml/m

in **

q 28 d

ays น

บ da

y 1 ห

างจาก

day 2

9 ***

สตรท

3 Pa

clitax

el/Ca

rbo สา

มารถ

พจาร

ณาใชไ

ดในก

รณผป

วยสง

อาย ม

ากกว

า 65 ป

ขนไป

หรอ

ผปวย

ไมสา

มารถ

รบยา

cisp

latin

ได

100

 

101 

 

 

Proto

col 1

.2 กา

รใหยา

เคมบา

บดโรค

มะเรง

หลอด

อาหา

รกอน

การผ

าตด ร

วมกบ

รงสรก

ษา (P

reope

rative

conc

urren

t ch

emor

adiat

ion)

ขอพจ

ารณา

1.2

.1 ให

เฉพาะ

ในรา

ยทเป

น T1

b, N+

, T2-T

4a, แ

ละ N

0-3

1.2.2

ผปวย

ตองม

perfo

rman

ce st

atus 0

-2 ขน

าดแล

ะสตร

ของเค

มบาบ

ดทใช

รกษา

ผปวย

มะเรง

หลอด

อาหา

ร กอน

การผ

าตด

ลาดบ ท

สตร

ความ

ถ ตว

ยา

ขนาด

และว

ธใช

Dose

(m

g/m2 /d

ay)

Day

Cycle

จานว

นทใช

รวม

(mg/m

2 ) 1

Cispla

tin/

5-fluo

rourac

il x

2 cyc

les

q 28 d

ays

Cispla

tin*

75 m

g/m2 /d

IV da

y 1,29

of RT

75

1

2 15

0 5-f

luorou

racil

750-1

000 m

g/m2 /d

IV da

y 1-4,

29

-32 of

RT**

75

0-1,00

0 4

2 6,0

00-8,

000

2 Ca

rbopla

tin

/5-flu

oroura

cil

x 2 cy

cles

q 28 d

ays

Carbo

platin

(แท

น Cis

platin

)AU

C 5 m

g/ml/m

in da

y 1

Maxim

um to

tal do

se

< 750

1

2 1,5

00 m

g

5-fluo

rourac

il 75

0-100

0 mg/m

2 /d IV

day 1

-4,

29-32

of RT

** 75

0-1,00

0 4

2 6,0

00-8,

000

3 Pa

clitax

el/Ca

rbo***

q 7

days

Pacli

taxel

40

-50 m

g/m2 da

y 1,8,

15, 2

2, 29

of RT

40

-50

1 5

200-2

50

Carbo

platin

AU

C 2 m

g/ml/m

in da

y 1,8

,15, 2

2, 29

of RT

Ma

ximum

total

dose

< 3

00

1 5

1,500

mg

* สา

มารถ

ใช Ca

rbopla

tin AU

C 5 m

g/ml/m

in ใน

day 1

และ 2

9 แทน

Cisp

latin

ได ใน

กรณท

GFR

< 60

ml/m

in **

q 28 d

ays น

บ da

y 1 ห

างจาก

day 2

9 ***

สตรท

3 Pa

clitax

el/Ca

rbo สา

มารถ

พจาร

ณาใชไ

ดในก

รณผป

วยสง

อาย ม

ากกว

า 65 ป

ขนไป

หรอ

ผปวย

ไมสา

มารถ

รบยา

cisp

latin

ได

101

 

102 

 

 

Proto

col 2

การให

ยาเคม

บาบด

โรคมะ

เรงหล

อดอา

หารร

วมกบ

รงสรก

ษาใน

กรณท

ผาตด

ไมได

(Defi

nitive

conc

urren

t che

morad

iation

) ขอ

พจาร

ณา

2.1 ให

เฉพาะ

ในรา

ยทโรค

อยใน

ระยะ

ท III

(T4, A

ny N

, M0)

cervi

calEs

opha

geal

tumor

หรอผ

ปวยป

ฏเสธก

ารผา

ตด

2.2 ผป

วยตอ

งม pe

rform

ance

statu

s 0-2

ขนาด

และส

ตรขอ

งเคมบ

าบดท

ใชรก

ษาผป

วยมะ

เรงหล

อดอา

หารร

วมกบ

รงสรก

ษาใน

กรณท

ผาตด

ไมได

ลา

ดบ ท สต

ร คว

ามถ

ตวยา

ขน

าดแล

ะวธใช

Do

se (m

g/m2 /d

ay)

Day

Cycle

จานว

นทใช

รวม

(mg/m

2 ) 1

Cispla

tin/

5-fluo

rourac

il x 4

cycle

s

q 28 d

ays

Cispla

tin*

C1-2:

75 m

g/m2 /d

IV da

y 1,29

of RT

75

1

2 15

0 C3

-4: 75

mg/m

2 /d IV

day 1

75

1

2 15

0 q 2

8 day

s 5-f

luorou

racil

C1-2:

750-1

,000 m

g/m2 /d

IV da

y 1-

4, 29

-32 of

RT**

750-1

,000

4 2

6,000

-8,00

0

C3-4:

750-1

,000 m

g/m2 /d

IV da

y 1-4

75

0-1,00

0 4

2 6,0

00-8,

000

2 Ca

rbopla

tin /

5-fluo

rourac

il x 4

cycle

s

q 28 d

ays

Carbo

platin

(แท

น Cis

platin

)

C1-2:

AUC 5

mg/m

l/min

day 1

Ma

ximum

total

dose

<7

50

1 2

1,500

mg

C3-4:

AUC 5

mg/m

l/min

day 1

Ma

ximum

total

dose

<7

50

1 2

1,500

mg

q 28 d

ays

5-fluo

rourac

il C1

-2: 75

0-1,00

0 mg/m

2 /d IV

day 1

-4,

29-32

of RT

** 75

0-1,00

0 4

2 6,0

00-8,

000

C3-4:

750-1

,000 m

g/m2 /d

IV da

y 1-4

75

0-1,00

0 4

2 6,0

00-8,

000

* สาม

ารถใช

Carbo

platin

AUC 5

mg/m

l/min

ใน da

y 1 แล

ะ 29 แ

ทน Ci

splat

in ได

ในกร

ณท G

FR <

60 m

l/min

** q 2

8 day

s นบ

day1

หางจ

าก da

y 29

 

103 

 

 

Proto

col 3

.1 กา

รใหยา

เคมบา

บดโรค

มะเรง

หลอด

อาหา

ร (Sq

uamo

us ce

ll ca

rcino

ma) ร

ะยะ I

V (An

y T, A

ny N

, M1)

หรอม

โรคกา

เรบ

ขอพจ

ารณา

3.1

.1 ให

เฉพาะ

ในรา

ยทม p

erform

ance

statu

s 0-2

3.1.2

การให

ยาเคม

บาบด

ตองม

การต

ดตาม

ผลกา

รรกษ

า โดย

ดผลก

ารตอ

บสนอ

งทางร

งสวท

ยารว

มกบ

perfo

rman

ce st

atus ข

องผป

วยวา

ไดปร

ะโยชน

จากก

ารรก

ษาหร

อไม

ขนาด

และส

ตรขอ

งเคมบ

าบดส

าหรบ

ใชรก

ษาผป

วยมะ

เรงหล

อดอา

หารร

ะยะแ

พรกร

ะจาย

ลา

ดบท

สตร

ความ

ถ ตว

ยา

ขนาด

และว

ธใช

Dose

(m

g/m2 /d

ay)

Day

Cycle

จานว

นทใช

รวม

(mg/m

2 ) 1

Cispla

tin/

5-fluo

rourac

il

q 28 d

ays

Cis

platin

* 75

-80 m

g/m2 /d

IV da

y 1

75-80

1

6 45

0-480

5-f

luorou

racil

750-1

,000 m

g/m2 /d

IV da

y 1-4

75

0-1,00

0 4

6 18

,000-2

4,000

2 Ca

rbopla

tin/

5-fluo

rourac

il

q 28 d

ays

Ca

rbopla

tin

(แทน

Cispla

tin)

AUC 5

mg/m

l/min

day 1

Ma

ximum

total

dose

< 7

50

1 6

4,500

mg

5-fluo

rourac

il 75

0-1,00

0 mg/m

2 /d IV

day 1

-4

750-1

,000

4 6

18,00

0-24,0

00

*สาม

ารถใช

Carbo

platin

AUC 5

mg/m

l/min

ใน da

y 1 แล

ะ 29 แ

ทน Ci

splat

in ได

ในกร

ณท G

FR <

60 m

l/min

102

 

103 

 

 

Proto

col 3

.1 กา

รใหยา

เคมบา

บดโรค

มะเรง

หลอด

อาหา

ร (Sq

uamo

us ce

ll ca

rcino

ma) ร

ะยะ I

V (An

y T, A

ny N

, M1)

หรอม

โรคกา

เรบ

ขอพจ

ารณา

3.1

.1 ให

เฉพาะ

ในรา

ยทม p

erform

ance

statu

s 0-2

3.1.2

การให

ยาเคม

บาบด

ตองม

การต

ดตาม

ผลกา

รรกษ

า โดย

ดผลก

ารตอ

บสนอ

งทางร

งสวท

ยารว

มกบ

perfo

rman

ce st

atus ข

องผป

วยวา

ไดปร

ะโยชน

จากก

ารรก

ษาหร

อไม

ขนาด

และส

ตรขอ

งเคมบ

าบดส

าหรบ

ใชรก

ษาผป

วยมะ

เรงหล

อดอา

หารร

ะยะแ

พรกร

ะจาย

ลา

ดบท

สตร

ความ

ถ ตว

ยา

ขนาด

และว

ธใช

Dose

(m

g/m2 /d

ay)

Day

Cycle

จานว

นทใช

รวม

(mg/m

2 ) 1

Cispla

tin/

5-fluo

rourac

il

q 28 d

ays

Cis

platin

* 75

-80 m

g/m2 /d

IV da

y 1

75-80

1

6 45

0-480

5-f

luorou

racil

750-1

,000 m

g/m2 /d

IV da

y 1-4

75

0-1,00

0 4

6 18

,000-2

4,000

2 Ca

rbopla

tin/

5-fluo

rourac

il

q 28 d

ays

Ca

rbopla

tin

(แทน

Cispla

tin)

AUC 5

mg/m

l/min

day 1

Ma

ximum

total

dose

< 7

50

1 6

4,500

mg

5-fluo

rourac

il 75

0-1,00

0 mg/m

2 /d IV

day 1

-4

750-1

,000

4 6

18,00

0-24,0

00

*สาม

ารถใช

Carbo

platin

AUC 5

mg/m

l/min

ใน da

y 1 แล

ะ 29 แ

ทน Ci

splat

in ได

ในกร

ณท G

FR <

60 m

l/min

103

 

104 

 

 

Proto

col 3

.2 กา

รใหยา

เคมบา

บดโรค

มะเรง

หลอด

อาหา

ร (Ad

enoc

arcino

ma) ร

ะยะ I

V (An

y T, A

ny N

, M1)

หรอม

โรคกา

เรบ

ขอพจ

ารณา

3.2

.1 ให

เฉพาะ

ในรา

ยทม p

erform

ance

statu

s 0-2

3.2.2

การให

ยาเคม

บาบด

ตองม

การต

ดตาม

ผลกา

รรกษ

าโดยด

ผลกา

รตอบ

สนอง

ทางรง

สวทย

ารวม

กบ

perfo

rman

ce st

atus ข

องผป

วยวา

ไดปร

ะโยชน

จากก

ารรก

ษาหร

อไม

3.2.3

สตรท

3 คว

รใชใน

ผปวย

ทเปน

มะเรง

หลอด

อาหา

รสวน

ปลาย

ชนด

aden

ocarc

inoma

เทาน

น แล

ะใหเป

นยาเค

มบาบ

ดขนา

นท 2

หลงจ

ากโรค

ดอตอ

ยาขน

าน

แ

รก (c

isplat

in หร

อ carb

oplat

in /5

-fluoro

uracil

) ขน

าดแล

ะสตร

ของเค

มบาบ

ดสาห

รบใช

รกษา

ผปวย

มะเรง

หลอด

อาหา

รระย

ะแพร

กระจ

าย

ลาดบ

ท สต

ร คว

ามถ

ตวยา

ขน

าดแล

ะวธใช

Do

se

(mg/m

2 /day

) Da

y Cy

cle

จานว

นทใช

รวม

(mg/m

2 ) 1

Cispla

tin/

5-fluo

rourac

il

q 28 d

ays

Cis

platin

* 75

-80 m

g/m2 /d

IV da

y 1

75-80

1

6 45

0-480

5-f

luorou

racil

750-1

,000 m

g/m2 /d

IV

day 1

-4

750-1

,000

4 6

18,00

0-24,0

00

2 Ca

rbopla

tin/

5-fluo

rourac

il

q 28 d

ays

Ca

rbopla

tin

(แทน

Cispla

tin)

AUC 5

mg/m

l/min

day 1

Ma

ximum

total

dose

< 7

50

1 6

4,500

mg

5-fluo

rourac

il 75

0-1,00

0 mg/m

2 /d IV

da

y 1-4

75

0-1,00

0 4

6 18

,000-2

4,000

3 Pa

clitax

el q 2

1 day

s Pa

clitax

el 17

5 mg/

m2 /d IV

17

5 1

6 1,0

50

*สาม

ารถใช

Carbo

platin

AUC 5

mg/m

l/min

ใน da

y 1 แล

ะ 29 แ

ทน Ci

splat

in ได

ในกร

ณท G

FR <

60 m

l/min

 

105  

ภาคผนวก ขอควรระวงเมอใชยาเคมบาบด

Cisplatin เนองจากยานมพษตอไต ควรตรวจดระดบการทางานของไต (GFR: Glomerular Filtration Rate) ควรลดขนาดยานลงรอยละ 50 ในรายทม GFR อยระหวาง 30-60 และไมควรใชยานถาผปวยม GFR นอยกวา 30 เพอปองกนพษตอไต ควรใหนาเกลอกอนและหลงใหยาเคมบาบดชนดน เชน NSS 1000 ml + KCl 20 meq + 10% MgSO4 10 ml IV ขวดละ 6-8 ชวโมง 2 ขวด กอนให Cisplatin และ อก 2 ขวดใหตอหลงจากยา Cisplatin หมด และให Manitol 100 ml IV drip ตอจากการใหยา Cisplatin นอกจากนน ยา Cisplatin กออาการคลนไสอาเจยนทรนแรงมากและอาจเกดตอเนองยาวนานไดถงหาวน จงควรให Pre-medication ซงประกอบไปดวย Dexamethasone, Ondansetron, Lorazepam เปนเวลาหาวน Carboplatin อาจเกดภาวะ Hypersensitivity Reaction โดยผปวยอาจมอาการแนนหนาอก หายใจลาบาก หรอมหวใจเตนเรวกวาปกต โดยอาจเกดขนในตอนใหยาชดหลงๆ ทงทเมอใหชดแรกๆไมมอาการแพกพบได ยา Carboplatin มพษตอไตนอยกวายา Cisplatin ขนาดยา Carboplatin ทจะใหกบผปวยคานวณโดยใชสตรของ Calvert คอ ขนาดยา Carboplatin (mg) = AUC x (GFR+25) 5-FU อาการขางเคยงทสาคญ คอ ผปวยบางรายอาจมอาการเจบและมแผลในชองปาก บางรายอาจมอาการทองเสย บางรายอาจมอาการเจบแนนหนาอกแบบ Angina ยากลม Taxane (Paclitaxel, Docetaxel) อาจเกดภาวะ Hypersensitivity Reaction เชน ใจสน แนนหนาอก หรอรสกหายใจลาบากได ควรให Pre-medication ดวยยา 4 ขนาน ประกอบดวยยา Dexamethasone, Ondansetron, Antihistamin1 (CPM), Antihistamine 2 (Ranitidine) กอนใหยานครงถงหนงชวโมง 

104

 

105  

ภาคผนวก ขอควรระวงเมอใชยาเคมบาบด

Cisplatin เนองจากยานมพษตอไต ควรตรวจดระดบการทางานของไต (GFR: Glomerular Filtration Rate) ควรลดขนาดยานลงรอยละ 50 ในรายทม GFR อยระหวาง 30-60 และไมควรใชยานถาผปวยม GFR นอยกวา 30 เพอปองกนพษตอไต ควรใหนาเกลอกอนและหลงใหยาเคมบาบดชนดน เชน NSS 1000 ml + KCl 20 meq + 10% MgSO4 10 ml IV ขวดละ 6-8 ชวโมง 2 ขวด กอนให Cisplatin และ อก 2 ขวดใหตอหลงจากยา Cisplatin หมด และให Manitol 100 ml IV drip ตอจากการใหยา Cisplatin นอกจากนน ยา Cisplatin กออาการคลนไสอาเจยนทรนแรงมากและอาจเกดตอเนองยาวนานไดถงหาวน จงควรให Pre-medication ซงประกอบไปดวย Dexamethasone, Ondansetron, Lorazepam เปนเวลาหาวน Carboplatin อาจเกดภาวะ Hypersensitivity Reaction โดยผปวยอาจมอาการแนนหนาอก หายใจลาบาก หรอมหวใจเตนเรวกวาปกต โดยอาจเกดขนในตอนใหยาชดหลงๆ ทงทเมอใหชดแรกๆไมมอาการแพกพบได ยา Carboplatin มพษตอไตนอยกวายา Cisplatin ขนาดยา Carboplatin ทจะใหกบผปวยคานวณโดยใชสตรของ Calvert คอ ขนาดยา Carboplatin (mg) = AUC x (GFR+25) 5-FU อาการขางเคยงทสาคญ คอ ผปวยบางรายอาจมอาการเจบและมแผลในชองปาก บางรายอาจมอาการทองเสย บางรายอาจมอาการเจบแนนหนาอกแบบ Angina ยากลม Taxane (Paclitaxel, Docetaxel) อาจเกดภาวะ Hypersensitivity Reaction เชน ใจสน แนนหนาอก หรอรสกหายใจลาบากได ควรให Pre-medication ดวยยา 4 ขนาน ประกอบดวยยา Dexamethasone, Ondansetron, Antihistamin1 (CPM), Antihistamine 2 (Ranitidine) กอนใหยานครงถงหนงชวโมง 

105

 

106  

บทท 9 แนวทางการรกษาผปวยโรคมะเรงกระเพาะอาหาร

ในระบบหลกประกนสขภาพแหงชาต ปงบประมาณ 2561

ความเจรญกาวหนาดานเทคโนโลยทางการแพทยในปจจบนทาใหเกดนวตกรรมทางการรกษาพยาบาลผปวยโรคมะเรงอยางตอเนอง สานกงานหลกประกนสขภาพแหงชาตจงทบทวนการจายชดเชยคาบรการกรณคาใชจายสงสาหรบการรกษาผปวยโรคมะเรงกระเพาะอาหาร โดยกาหนด Protocol เพอการเบกจายตามแนวทางการรกษาของสานกงานหลกประกนสขภาพแหงชาตฉบบลาสด และผานการพจารณาโดยความรวมมอของผเชยวชาญสาขาทเกยวของ ดงน

ขอบงชการรกษามะเรงกระเพาะอาหาร

1. มะเรงกระเพาะอาหาร ระยะ Locoregional (T3-4 N0-3 M0 หรอ T1-4 N1-3 M0) ไดแก ผปวยทตรวจไมพบการกระจาย (Locoregional) T3-4 N0-3 M0 หรอ T1-4 N1-3 M0

การรกษาปฐมภม (Primary Treatment) การผาตด 1. กรณการตดมะเรงออกไดหมด (R0 resection)

1.1 กรณทผาตดแบบ D2 Resection ให Adjuvant chemotherapy เพยงอยางเดยว (Protocol 1.1) สตร Capecitabine + oxaliplatin***

Capecitabine + cisplatin*** S-1* 5FU/leucovorin ระดบท 2B

หมายเหต: กรณ T1-2 N0 M0 ไมจาเปนตองไดรบ adjuvant treatment (Capecitabine, Oxaliplatin*** ไมมขอบงชในบญชยาหลกแหงชาต แตมขอมลหลกฐานเชงประจกษวา ไดผลในการรกษาในมะเรงกระเพาะอาหาร ระยะ loco regional) (S-1* ไมอยในบญชยาหลกแหงชาต แตมขอมลหลกฐานเชงประจกษวา ไดผลในการรกษาในมะเรงกระเพาะอาหาร ระยะ loco regional)

1.2 กรณทผาตดนอยกวาแบบ D2 Resection ถาผปวยสามารถรบ concurrent chemoradiotherapy ได ให adjuvant chemoradiotherapy

สตร 5-FU + leucovorin (Protocol 1.2) ถาผปวยไมสามารถรบ concurrent chemoradiotherapy ได ให adjuvant chemotherapy

สตร 5-FU + leucovorin (Protocol 1.3)

106

 

106  

บทท 9 แนวทางการรกษาผปวยโรคมะเรงกระเพาะอาหาร

ในระบบหลกประกนสขภาพแหงชาต ปงบประมาณ 2561

ความเจรญกาวหนาดานเทคโนโลยทางการแพทยในปจจบนทาใหเกดนวตกรรมทางการรกษาพยาบาลผปวยโรคมะเรงอยางตอเนอง สานกงานหลกประกนสขภาพแหงชาตจงทบทวนการจายชดเชยคาบรการกรณคาใชจายสงสาหรบการรกษาผปวยโรคมะเรงกระเพาะอาหาร โดยกาหนด Protocol เพอการเบกจายตามแนวทางการรกษาของสานกงานหลกประกนสขภาพแหงชาตฉบบลาสด และผานการพจารณาโดยความรวมมอของผเชยวชาญสาขาทเกยวของ ดงน

ขอบงชการรกษามะเรงกระเพาะอาหาร

1. มะเรงกระเพาะอาหาร ระยะ Locoregional (T3-4 N0-3 M0 หรอ T1-4 N1-3 M0) ไดแก ผปวยทตรวจไมพบการกระจาย (Locoregional) T3-4 N0-3 M0 หรอ T1-4 N1-3 M0

การรกษาปฐมภม (Primary Treatment) การผาตด 1. กรณการตดมะเรงออกไดหมด (R0 resection)

1.1 กรณทผาตดแบบ D2 Resection ให Adjuvant chemotherapy เพยงอยางเดยว (Protocol 1.1) สตร Capecitabine + oxaliplatin***

Capecitabine + cisplatin*** S-1* 5FU/leucovorin ระดบท 2B

หมายเหต: กรณ T1-2 N0 M0 ไมจาเปนตองไดรบ adjuvant treatment (Capecitabine, Oxaliplatin*** ไมมขอบงชในบญชยาหลกแหงชาต แตมขอมลหลกฐานเชงประจกษวา ไดผลในการรกษาในมะเรงกระเพาะอาหาร ระยะ loco regional) (S-1* ไมอยในบญชยาหลกแหงชาต แตมขอมลหลกฐานเชงประจกษวา ไดผลในการรกษาในมะเรงกระเพาะอาหาร ระยะ loco regional)

1.2 กรณทผาตดนอยกวาแบบ D2 Resection ถาผปวยสามารถรบ concurrent chemoradiotherapy ได ให adjuvant chemoradiotherapy

สตร 5-FU + leucovorin (Protocol 1.2) ถาผปวยไมสามารถรบ concurrent chemoradiotherapy ได ให adjuvant chemotherapy

สตร 5-FU + leucovorin (Protocol 1.3)

107

 

107  

2. กรณการตดมะเรงออกไมหมดจากการผาตด (R2 resection) หรอ ยงพบเซลลมะเรงเหลออยจากผลพยาธ (R1 resection)

2.1 หาก ECOG Performance status 0-2 ให Chemoradiation (Protocol 1.2) หรอ Chemotherapy (Protocol 1.3) (ประเมนความเปนไปไดในการผาตด ในรายทยงไมเคยผาตด) หรอใหการรกษาแบบประคบประคอง

2.2 หาก ECOG Performance status >2 ใหการรกษาแบบประคบประคอง 3. หาก Unresectable gastric cancer (M0) หรอกรณ Resectable gastric cancer แตสภาพร างกายไม

สมบรณพอทจะรบการผาตด 3.1 หาก ECOG Performance status 0-2 ให Chemoradiation (Protocol 1.2) หรอ Chemotherapy

(Protocol 1.3) (ประเมนความเปนไปไดในการผาตด ในรายทยงไมเคยผาตด) หรอใหการรกษาแบบประคบประคอง

3.2 หาก ECOG Performance status >2 ใหการรกษาแบบประคบประคอง

ภายหลงการรกษาดวย Chemotherapy + Radiation - ถาได Complete response or Partial response ใหพจารณาการผาตดในรายทเหมาะสมหรอการ

เฝาตดตาม - แตหากตอบสนองตอการรกษานอยกวา partial response หรอพบการกระจายเพมใหการรกษาแบบ

ประคบประคอง

2. มะเรงกระเพาะอาหาร ระยะ Stage IV (M1)

ไดแก ผปวยทตรวจพบการแพรกระจาย (Stage IV (M1)) ใหการรกษาแบบ Palliative chemotherapy การรกษา 1. ในรายทสภาพรางกายสมบรณ ECOG Performance status 0-2 หรอ Kanorfsky 60-100% และสามารถ

รบการรกษาดวย Chemotherapy ได ใหยาเคมบาบด สตร1 (Protocol 2) แตหากไมสามารถรบการรกษาดวย Chemotherapy ไดใหการรกษาแบบประคบประคอง (Best supportive care)

2. ในรายทสภาพรางกายไมสมบรณ ECOG Performance status > 2 หรอ Kanorfsky < 60% ใหการรกษาแบบประคบประคอง (Best supportive care)

3. ในกรณท โรคกาเรบหลงจากใหยาเคมบาบดสตร 1 นานกวา 6 เดอน ใหพจารณาใชยาสตรเกาได แตหากโรคกาเรบอก ภายใน 6 เดอนหลงหยดยาเคมบาบด สตร 1 ใหพจารณายาเคมบาบด สตร 2 (Protocol 3)

 

108 

 

 

Proto

col ใ

นการ

รกษา

ผปวย

มะเรง

กระเพ

าะอา

หาร

Proto

col 1

.1 กา

รรกษ

าเสรม

ดวยย

าเคมบ

าบดใ

นผปว

ยโรคม

ะเรงก

ระเพ

าะอา

หาร ภ

ายหล

งการ

ผาตด

D2 re

secti

on (A

djuva

nt th

erapy

) ขอ

พจาร

ณา

1.1.1

ใหเฉพ

าะใน

รายท

โรคอย

ในระ

ยะท

IIA (T

1N2,

T2N1

, T3N

0), IIB

(T1N

3, T2

N2, T

3N1,

T4aN

0), III

A (T2

N3, T

3N2,

T4aN

1), III

B (T3

N3, T

4aN2

, T4b

N0-1)

แ

ละ III

C (T4

aN3,

T4bN

2-3)

1.1.2

ผปวย

ตองม

perfo

rman

ce st

atus 0

-2 ขน

าดแล

ะสตร

ของเค

มบาบ

ดทใช

รกษา

ผปวย

มะเรง

กระเพ

าะอา

หาร ภ

ายหล

งการ

ผาตด

(Adju

vant

chem

othe

rapy)

ลาดบ

ท สต

ร คว

ามถ

ตวยา

ขน

าดแล

ะวธใช

Do

se

(mg/m

2 /day

) Da

y Cy

cle

จานว

นทใช

รวม

(mg/m

2 ) 1

5FU/

Leuc

ovori

n

q 28 d

ays

5-f

luorou

racil

425 m

g/m2 /d

IV da

y 1-5

425

5 6

12,75

0 Le

ucov

orin

20 m

g/m2 /d

IV da

y 1-5

20

5 6

600

108

 

107  

2. กรณการตดมะเรงออกไมหมดจากการผาตด (R2 resection) หรอ ยงพบเซลลมะเรงเหลออยจากผลพยาธ (R1 resection)

2.1 หาก ECOG Performance status 0-2 ให Chemoradiation (Protocol 1.2) หรอ Chemotherapy (Protocol 1.3) (ประเมนความเปนไปไดในการผาตด ในรายทยงไมเคยผาตด) หรอใหการรกษาแบบประคบประคอง

2.2 หาก ECOG Performance status >2 ใหการรกษาแบบประคบประคอง 3. หาก Unresectable gastric cancer (M0) หรอกรณ Resectable gastric cancer แตสภาพร างกายไม

สมบรณพอทจะรบการผาตด 3.1 หาก ECOG Performance status 0-2 ให Chemoradiation (Protocol 1.2) หรอ Chemotherapy

(Protocol 1.3) (ประเมนความเปนไปไดในการผาตด ในรายทยงไมเคยผาตด) หรอใหการรกษาแบบประคบประคอง

3.2 หาก ECOG Performance status >2 ใหการรกษาแบบประคบประคอง

ภายหลงการรกษาดวย Chemotherapy + Radiation - ถาได Complete response or Partial response ใหพจารณาการผาตดในรายทเหมาะสมหรอการ

เฝาตดตาม - แตหากตอบสนองตอการรกษานอยกวา partial response หรอพบการกระจายเพมใหการรกษาแบบ

ประคบประคอง

2. มะเรงกระเพาะอาหาร ระยะ Stage IV (M1)

ไดแก ผปวยทตรวจพบการแพรกระจาย (Stage IV (M1)) ใหการรกษาแบบ Palliative chemotherapy การรกษา 1. ในรายทสภาพรางกายสมบรณ ECOG Performance status 0-2 หรอ Kanorfsky 60-100% และสามารถ

รบการรกษาดวย Chemotherapy ได ใหยาเคมบาบด สตร1 (Protocol 2) แตหากไมสามารถรบการรกษาดวย Chemotherapy ไดใหการรกษาแบบประคบประคอง (Best supportive care)

2. ในรายทสภาพรางกายไมสมบรณ ECOG Performance status > 2 หรอ Kanorfsky < 60% ใหการรกษาแบบประคบประคอง (Best supportive care)

3. ในกรณท โรคกาเรบหลงจากใหยาเคมบาบดสตร 1 นานกวา 6 เดอน ใหพจารณาใชยาสตรเกาได แตหากโรคกาเรบอก ภายใน 6 เดอนหลงหยดยาเคมบาบด สตร 1 ใหพจารณายาเคมบาบด สตร 2 (Protocol 3)

 

108 

 

 

Proto

col ใ

นการ

รกษา

ผปวย

มะเรง

กระเพ

าะอา

หาร

Proto

col 1

.1 กา

รรกษ

าเสรม

ดวยย

าเคมบ

าบดใ

นผปว

ยโรคม

ะเรงก

ระเพ

าะอา

หาร ภ

ายหล

งการ

ผาตด

D2 re

secti

on (A

djuva

nt th

erapy

) ขอ

พจาร

ณา

1.1.1

ใหเฉพ

าะใน

รายท

โรคอย

ในระ

ยะท

IIA (T

1N2,

T2N1

, T3N

0), IIB

(T1N

3, T2

N2, T

3N1,

T4aN

0), III

A (T2

N3, T

3N2,

T4aN

1), III

B (T3

N3, T

4aN2

, T4b

N0-1)

แ

ละ III

C (T4

aN3,

T4bN

2-3)

1.1.2

ผปวย

ตองม

perfo

rman

ce st

atus 0

-2 ขน

าดแล

ะสตร

ของเค

มบาบ

ดทใช

รกษา

ผปวย

มะเรง

กระเพ

าะอา

หาร ภ

ายหล

งการ

ผาตด

(Adju

vant

chem

othe

rapy)

ลาดบ

ท สต

ร คว

ามถ

ตวยา

ขน

าดแล

ะวธใช

Do

se

(mg/m

2 /day

) Da

y Cy

cle

จานว

นทใช

รวม

(mg/m

2 ) 1

5FU/

Leuc

ovori

n

q 28 d

ays

5-f

luorou

racil

425 m

g/m2 /d

IV da

y 1-5

425

5 6

12,75

0 Le

ucov

orin

20 m

g/m2 /d

IV da

y 1-5

20

5 6

600

109

 

109 

 

 

Proto

col 1

.2 กา

รรกษ

าเสรม

ดวยย

าเคมบ

าบดร

วมกบ

รงสร

กษาใ

นผปว

ยโรค

มะเรง

กระเพ

าะอา

หาร ภ

ายหล

งการ

ผาตด

นอยก

วา D

2 res

ectio

n (Ad

juvan

t ch

emor

adiot

herap

y) ขอ

พจาร

ณา

1.2.1

ใหเฉ

พาะใ

นราย

ทโรค

อยใน

ระยะ

ท IIA

(T1N

2, T2

N1, T

3N0),

IIB (T

1N3,

T2N2

, T3N

1, T4

aN0),

IIIA (

T2N3

, T3N

2, T4

aN1),

IIIB (

T3N3

, T4a

N2, T

4bN0

-1)

และ I

IIC (T

4aN3

, T4b

N2-3)

1.2

.2 ผป

วยตอ

งม pe

rform

ance

statu

s 0-1

ขนาด

และส

ตรขอ

งเคมบ

าบดท

ใชรก

ษาผป

วยมะ

เรงกร

ะเพาะ

อาหา

ร ภาย

หลงก

ารผา

ตด (A

djuva

nt ch

emor

adiot

herap

y) ลา

ดบท

สตร

ความ

ถ ตว

ยา

ขนาด

และว

ธใช

Dose

(m

g/m2 /d

ay)

Day

Cycle

จา

นวนท

ใชรว

ม (m

g/m2 )

1 5-f

luorou

racil

/ leu

covo

rin x

5 cyc

les

q 28

days

5-fluo

rourac

il

C1: 4

25 m

g/m2 /d

IV da

y 1-5

425

5 1

2,125

C2

: 400

mg/m

2 /d IV

day 1

-4 of

RT

400

4 1

1,600

C3

: 400

mg/m

2 /d IV

day 3

3-35 o

f RT

400

3 1

1,200

C4

-5: 42

5 mg/m

2 /d IV

day 1

-5 42

5 5

2 4,2

50

q 28

days

leuco

vorin

C1: 2

0 mg/m

2 /d IV

day 1

-5 20

5

1 10

0 C2

: 20 m

g/m2 /d

IV da

y 1-4

of RT

20

4

1 80

C3

: 20 m

g/m2 /d

IV da

y 33-3

5 of R

T 20

3

1 60

C4

-5: 20

mg/m

2 /d IV

day 1

-5 20

5

2 20

0  

110 

 

 

Proto

col 1

.3 กา

รรกษ

าเสรม

ดวยย

าเคมบ

าบดใ

นผปว

ยโรคม

ะเรงก

ระเพ

าะอา

หาร ภ

ายหล

งการ

ผาตด

นอยก

วา D

2 res

ectio

n แต

ไมสา

มารถ

รบกา

รรกษ

าดวย

co

ncur

rent c

hemo

radiat

ion ได

ให A

djuva

nt ch

emot

herap

y อยา

งเดยว

ขอ

พจาร

ณา

1.3.1

ใหเฉพ

าะใน

รายท

โรคอย

ในระ

ยะท

Ib (T1

N1 M

0), II

(T1 N

2 M0,

T2 N

1 M0,

T3 N

0 M0),

III (T

2 N2 M

0, T3

N1-2

M0,

T4 N

0 M

0)

และ

IV (T

4 N1-3

M0,

T1-3

N3 M

0) 1.3

.2 ผป

วยตอ

งม pe

rform

ance

statu

s 0-2

ขนาด

และส

ตรขอ

งเคมบ

าบดท

ใชรก

ษาผป

วยมะ

เรงกร

ะเพาะ

อาหา

ร ภาย

หลงก

ารผา

ตด น

อยกว

า D2 r

esec

tion

แตไม

สามา

รถรบ

การร

กษาด

วย

conc

urren

tchem

orad

iation

ได ให

Adju

vant

chem

othe

rapy อ

ยางเด

ยว

ลาดบ

ท สต

ร คว

ามถ

ตวยา

ขน

าดแล

ะวธใช

Do

se

(mg/m

2 /day

) Da

y Cy

cle

จานว

นทใช

รวม

(mg/m

2 ) 1

5FU/

Leuc

ovori

n

q 28 d

ays

5-f

luorou

racil

425 m

g/m2 /d

IV da

y 1-5

425

5 6

12,75

0 Le

ucov

orin

20 m

g/m2 /d

IV da

y 1-5

20

5 6

600

110

 

110 

 

 

Proto

col 1

.3 กา

รรกษ

าเสรม

ดวยย

าเคมบ

าบดใ

นผปว

ยโรคม

ะเรงก

ระเพ

าะอา

หาร ภ

ายหล

งการ

ผาตด

นอยก

วา D

2 res

ectio

n แต

ไมสา

มารถ

รบกา

รรกษ

าดวย

co

ncur

rent c

hemo

radiat

ion ได

ให A

djuva

nt ch

emot

herap

y อยา

งเดยว

ขอ

พจาร

ณา

1.3.1

ใหเฉพ

าะใน

รายท

โรคอย

ในระ

ยะท

Ib (T1

N1 M

0), II

(T1 N

2 M0,

T2 N

1 M0,

T3 N

0 M0),

III (T

2 N2 M

0, T3

N1-2

M0,

T4 N

0 M

0)

และ

IV (T

4 N1-3

M0,

T1-3

N3 M

0) 1.3

.2 ผป

วยตอ

งม pe

rform

ance

statu

s 0-2

ขนาด

และส

ตรขอ

งเคมบ

าบดท

ใชรก

ษาผป

วยมะ

เรงกร

ะเพาะ

อาหา

ร ภาย

หลงก

ารผา

ตด น

อยกว

า D2 r

esec

tion

แตไม

สามา

รถรบ

การร

กษาด

วย

conc

urren

tchem

orad

iation

ได ให

Adju

vant

chem

othe

rapy อ

ยางเด

ยว

ลาดบ

ท สต

ร คว

ามถ

ตวยา

ขน

าดแล

ะวธใช

Do

se

(mg/m

2 /day

) Da

y Cy

cle

จานว

นทใช

รวม

(mg/m

2 ) 1

5FU/

Leuc

ovori

n

q 28 d

ays

5-f

luorou

racil

425 m

g/m2 /d

IV da

y 1-5

425

5 6

12,75

0 Le

ucov

orin

20 m

g/m2 /d

IV da

y 1-5

20

5 6

600

111

 

111 

 

 

Proto

col 2

. การ

รกษา

ดวยย

าเคมบ

าบดส

ตรแร

กในผ

ปวยโร

คมะเร

งกระ

เพาะ

อาหา

รระย

ะแพร

กระจ

าย

ขอพจ

ารณา

2.1

ใหเฉพ

าะใน

รายท

ม perf

orman

ce st

atus 0

-2 2.2

การให

ยาเคม

บาบด

ตองม

การต

ดตาม

ผลกา

รรกษ

าโดยด

ผลกา

รตอบ

สนอง

ทางรง

สวทย

ารวม

กบ pe

rform

ance

statu

s ของ

ผปวย

วาได

ประโย

ชนจา

กการ

รกษา

หรอไ

ม ขน

าดแล

ะสตร

ของเค

มบาบ

ดสตร

ท 1ส

าหรบ

ใชรก

ษาผป

วยมะ

เรงกร

ะเพาะ

อาหา

รระย

ะแพร

กระจ

าย

ลาดบ

ท สต

ร คว

ามถ

ตวยา

ขน

าดแล

ะวธใช

Do

se (m

g/m2 /d

ay)

Day

Cycle

จา

นวนท

ใชรว

ม (m

g/m2 )

1 Cis

platin

*/ 5-f

luorou

racil

q 28 d

ays

Cispla

tin

75-10

0 mg/m

2 /d IV

day 1

75

-100

1 6

450-6

00

q 28 d

ays

5-fluo

rourac

il 75

0-1,00

0 mg/m

2 /d IV

da

y 1-4

750-1

,000

4 6

18,00

0-24,0

00

2 Ca

rbopla

tin /

5-fluo

rourac

il

q 28 d

ays

Carbo

platin

(แท

น Cis

platin

) AU

C 5 da

y 1

Maxim

um to

tal do

se

<750

1

6 4,5

00 m

g

5-fluo

rourac

il 75

0-1,00

0 mg/m

2 /d IV

da

y 1-4

750-1

,000

4 6

18,00

0-24,0

00

3 5F

U/Le

ucov

orin

q 2

8 day

s 5-f

luorou

racil

425 m

g/m2 /d

IV da

y 1-5

425

5 6

12,75

0 Le

ucov

orin

20 m

g/m2 /d

IV da

y 1-5

20

5 6

600

*สาม

ารถใช

Carbo

platin

AUC 5

mg/m

l/min

ใน da

y 1 แล

ะ 29 แ

ทน Ci

splat

in ได

ในกร

ณท G

FR <

60 m

l/min

 

112 

 

 

Proto

col 3

. การ

รกษา

ดวยย

าเคมบ

าบดส

ตร สอ

ง ในผ

ปวยโร

คมะเร

งกระ

เพาะ

อาหา

รระย

ะแพร

กระจ

าย

ขนาด

และส

ตรขอ

งเคมบ

าบดส

ตรท

2 สาห

รบใช

รกษา

ผปวย

มะเรง

กระเพ

าะอา

หารร

ะยะแ

พรกร

ะจาย

(กรณ

โรคกา

เรบภา

ยใน

6 เดอ

นหลง

หยดย

าสตร

แรก)

ลาดบ

ท สต

ร คว

ามถ

ตวยา

ขน

าดแล

ะวธใช

Do

se

(mg/m

2 /day

) Da

y Cy

cle

จานว

นทใช

รวม

(mg/m

2 ) 1

Pacli

taxel

q 28 d

ays

Pa

clitax

el 80

mg/m

2 /d IV

day 1

, 8,15

, 22

80

4

4-6

1,920

2 Pa

clitax

el q 2

1 day

s

Pacli

taxel

175 m

g/m2 /d

IV da

y 1

17

5 1

4-6

1,050

            

112

 

112 

 

 

Proto

col 3

. การ

รกษา

ดวยย

าเคมบ

าบดส

ตร สอ

ง ในผ

ปวยโร

คมะเร

งกระ

เพาะ

อาหา

รระย

ะแพร

กระจ

าย

ขนาด

และส

ตรขอ

งเคมบ

าบดส

ตรท

2 สาห

รบใช

รกษา

ผปวย

มะเรง

กระเพ

าะอา

หารร

ะยะแ

พรกร

ะจาย

(กรณ

โรคกา

เรบภา

ยใน

6 เดอ

นหลง

หยดย

าสตร

แรก)

ลาดบ

ท สต

ร คว

ามถ

ตวยา

ขน

าดแล

ะวธใช

Do

se

(mg/m

2 /day

) Da

y Cy

cle

จานว

นทใช

รวม

(mg/m

2 ) 1

Pacli

taxel

q 28 d

ays

Pa

clitax

el 80

mg/m

2 /d IV

day 1

, 8,15

, 22

80

4

4-6

1,920

2 Pa

clitax

el q 2

1 day

s

Pacli

taxel

175 m

g/m2 /d

IV da

y 1

17

5 1

4-6

1,050

            

113

113  

บทท 10 แนวทางการรกษาผปวยโรคมะเรงตบและทอนาด

ในระบบหลกประกนสขภาพแหงชาต ปงบประมาณ 2561

ความเจรญกาวหนาทางเทคโนโลยทางการแพทยในปจจบนทาใหเกดนวตกรรมทางการรกษาพยาบาลผปวยโรคมะเรงอยางตอเนอง สานกงานหลกประกนสขภาพแหงชาตจงทบทวนการจายชดเชยคาบรการ กรณคาใชจายสงสาหรบผปวยโรคมะเรงตบและทอนาด โดยกาหนด Protocol เพอการเบกจายตามแนวทางการรกษาฉบบลาสดและการพจารณาโดยความรวมมอของผเชยวชาญสาขาทเกยวของ ดงน

ขอบงชการรกษามะเรงตบ (Hepatocellular carcinoma)

1. การรกษาดวยวธการผาตด 1.1 การรกษาดวยวธการผาตดตดตบแบบหวงหาย (curative liver resection)

การผาตดรกษาโรคมะเรงตบ สามารถหวงผลหายขาด (curative) ได หากสภาพผปวยมความเหมาะสม (รอยละ 20 ของผปวยมะเรงตบ) การคดเลอกผปวยทเหมาะสมจงเปนสงสาคญทสดทมผลตอการผาตด ตงแตการสบคนตาแหนงและจานวนกอน การลกลามและการประเมนสภาพการทางานของตบ (Child-Pugh classification or indocyanine green (ICG) clearance test) ร วม ถ ง สภ า ว ะขอ งผ ป ว ย(performance status) เพอใชในการวางแผนการผาตด หลกการการผาตดมะเรงตบเพอหวงผลหายขาด (curative) พจารณาดงน

1. พยายามใหไดขอบแนวตดกอนมะเรง (surgical resection margin) อยางนอยมเนอตบ 1 เซนตเมตร รอบกอน

2. พยายามตดใหไดตามกายวภาคของตบ (anatomical resection) 3. พยายามใหมการเสยเลอดระหวางการผาตดนอยทสด โดยใชเทคนค hepatic vascular inflow

occlusion, lowering central venous pressure เปนตน ทงนอาจรวมกบการใชเครองเมอชวยในการผาตด เชน intraoperative ultrasound (เพอวางแนวการผาตดหลกเลยงเลอดใหญสาคญ) ultrasonic aspirator, argon beam coagulator, vascular stapler เปนตน

ขอหามในการผาตดมะเรงตบ ได แก Child’s class C, ECOG scale = 3-4, มะเรงตบทมการ แพรกระจายไปยงเสนเลอดสาคญ และมะเรงทแพรไปยงอวยวะอนๆ (ชนดคาแนะนาระดบ 1)

1.2 การรกษาดวยวธการผาตดปลกถายตบ (liver transplantation) หลกเกณฑในการผาตดปลกถายตบ มดงน

1. มะเรงตบกอนเดยวทมขนาดกอนไมเกน 5 เซนตเมตร 2. มะเรงตบไมเกน 3 กอน โดยแตละกอนขนาดไมเกน 3 เซนตเมตร 3. ไมมการลกลามของมะเรงสหลอดเลอดขนาดใหญ 4. ไมมการกระจายหรอลกลามของมะเรงออกนอกตบ

114

113  

บทท 10 แนวทางการรกษาผปวยโรคมะเรงตบและทอนาด

ในระบบหลกประกนสขภาพแหงชาต ปงบประมาณ 2561

ความเจรญกาวหนาทางเทคโนโลยทางการแพทยในปจจบนทาใหเกดนวตกรรมทางการรกษาพยาบาลผปวยโรคมะเรงอยางตอเนอง สานกงานหลกประกนสขภาพแหงชาตจงทบทวนการจายชดเชยคาบรการ กรณคาใชจายสงสาหรบผปวยโรคมะเรงตบและทอนาด โดยกาหนด Protocol เพอการเบกจายตามแนวทางการรกษาฉบบลาสดและการพจารณาโดยความรวมมอของผเชยวชาญสาขาทเกยวของ ดงน

ขอบงชการรกษามะเรงตบ (Hepatocellular carcinoma)

1. การรกษาดวยวธการผาตด 1.1 การรกษาดวยวธการผาตดตดตบแบบหวงหาย (curative liver resection)

การผาตดรกษาโรคมะเรงตบ สามารถหวงผลหายขาด (curative) ได หากสภาพผปวยมความเหมาะสม (รอยละ 20 ของผปวยมะเรงตบ) การคดเลอกผปวยทเหมาะสมจงเปนสงสาคญทสดทมผลตอการผาตด ตงแตการสบคนตาแหนงและจานวนกอน การลกลามและการประเมนสภาพการทางานของตบ (Child-Pugh classification or indocyanine green (ICG) clearance test) ร วม ถ ง สภ า ว ะขอ งผ ป ว ย(performance status) เพอใชในการวางแผนการผาตด หลกการการผาตดมะเรงตบเพอหวงผลหายขาด (curative) พจารณาดงน

1. พยายามใหไดขอบแนวตดกอนมะเรง (surgical resection margin) อยางนอยมเนอตบ 1 เซนตเมตร รอบกอน

2. พยายามตดใหไดตามกายวภาคของตบ (anatomical resection) 3. พยายามใหมการเสยเลอดระหวางการผาตดนอยทสด โดยใชเทคนค hepatic vascular inflow

occlusion, lowering central venous pressure เปนตน ทงนอาจรวมกบการใชเครองเมอชวยในการผาตด เชน intraoperative ultrasound (เพอวางแนวการผาตดหลกเลยงเลอดใหญสาคญ) ultrasonic aspirator, argon beam coagulator, vascular stapler เปนตน

ขอหามในการผาตดมะเรงตบ ได แก Child’s class C, ECOG scale = 3-4, มะเรงตบทมการ แพรกระจายไปยงเสนเลอดสาคญ และมะเรงทแพรไปยงอวยวะอนๆ (ชนดคาแนะนาระดบ 1)

1.2 การรกษาดวยวธการผาตดปลกถายตบ (liver transplantation) หลกเกณฑในการผาตดปลกถายตบ มดงน

1. มะเรงตบกอนเดยวทมขนาดกอนไมเกน 5 เซนตเมตร 2. มะเรงตบไมเกน 3 กอน โดยแตละกอนขนาดไมเกน 3 เซนตเมตร 3. ไมมการลกลามของมะเรงสหลอดเลอดขนาดใหญ 4. ไมมการกระจายหรอลกลามของมะเรงออกนอกตบ

115

114  

2. การรกษาดวยวธเฉพาะกรณทไมสามารถผาตดได

2.1 Transarterial Chemoembolization (TACE) การรกษาดวย TACE เปนวธการรกษาเฉพาะทสาหรบ HCC ทใชบอยมากทสด เปนวธการฉดยาเคมบาบด

เชน Mitomycin C, 5-Fluouracil, Cisplatin, Doxorubicin hydrochloride เปนตน ทผสมกบสาร Iodized oil ผานสายสวนเขาไปทาง Hepatic artery ทาใหมการฉดยาเขากอนโดยตรง นอกจากนยงสามารถทาการอดเสนเลอดแดงทเลยงกอนมะเรง โดยการใช Gelatin sponge เพอเพมความเขมขนของยาเคมในกอนมะเรง และตดคางอยในกอนมะเรงไดนานมากขน ตลอดจนลดอาการขางเคยงของยาเคมได

ขอบงชในการทา TACE ไดแก 1. มะเรงตบทไมสามารถผาตดได เนองจากขนาดของโรคใหญเกนไป (Unresectable HCC from

extensive tumor) 2. ไมมเนอตบทดเพยงพอถาตองไดรบการผาตด (Insufficient hepatic reserve postoperatively) 3. มโรคประจาททาใหไมสามารถทนตอการผาตดได (Medically inoperable) 4. ใชเพอลดขนาดของกอนกอนการผาตด หรอกอนการผาตดเปลยนตบ (Tumor downsizing prepare

for hepatic resection or liver transplantation) 5. มะเรง ตบทมการแตกของกอนทาใหม เลอดออกในชองทอง (Rupture HCC) (transarterial

embolization)

ขอหามในการทา TACE ไดแก

1. มการอดตนของเสนเลอด portal (Main portal vein thrombosis) 2. สภาพการทางานของตบอยในระดบ Child-Pugh C (Major hepatic insufficiency (Child’s class C) 3. ภาวะไตวาย (Severe renal insufficiency) 4. มการอดตนของทางเดนนาด (Biliary obstruction) 5. มการกระจายของโรคนอกตบหลายตาแหนง (Extensive Extrahepatic metastasis)

2.2. การทาลายกอนมะเรงดวยสารตางๆ

การรกษาเฉพาะทโดยการฉดสารเขาไปทกอนโดยตรง ไม วาผานทางผวหนง (Percutaneous approach) หรอ ขณะผา ตด (Laparoscopic or open surgery) มการพฒนาเค รองมอ สารตางๆ และเทคโนโลยไปอยางมาก ขอจากดโดยรวมของการรกษาคอจานวน และขนาดของกอน สภาพการทางานของตบ และความแขงแรงของผปวย

ขอบงชในการรกษา 1. ขนาดของกอนมะเรงควรมขนาดไมเกน 3 เซนตเมตร 2. ปรมาตรกอนรวมกนไมเกน 30% ของปรมาตรตบทงหมด

115  

ขอหามในการใช ไดแก 1. ผปวยทมภาวะเลอดออกงาย (Uncorrectable coagulopathy) 2. ภาวะการตดเชอทควบคมไมได (Sepsis) 3. ผปวยทมสภาพรางกายไมแขงแรง ไดแก ECOG Performance Status 3 หรอ 4 หรอม Major

hepatic insufficiency (Child’s class C)

ในปจจบนมวธการรกษาตางๆ ดงน

2.2.1 การฉดแอลกอฮอลเขากอนมะเรงตบ (Ethanol ablation) ในการฉดสาร Ethanol ทมความเขมขนมากกวารอยละ 95 ไปทกอนมะเรงตบสามารถ

ทาไดงาย ไมมความยงยากในเรองเครองมอและสาร ไดประสทธภาพในการรกษาด 2.2.2 Radio-frequency ablation (RFA) เปนการรกษาโดยใชพลงงานคลนวทยไปชกนาใหเกดไฟฟา เปลยนเปนพลงงานความรอน ทาลายเซลลมะเรง โดยในรอบรศมประมาณ 2-5 เซนตเมตร มะเรงทเหมาะสม สาหรบการรกษาดวยวธนควรมขนาดไมเกน 3 เซนตเมตร นอกจากนยงมการรกษาดวยวธการอนๆ เชน Microwave ablation, Cryoablation (Liquid nitrogen) เปนตน

อนงการทา TACE สามารถทารวมกบการรกษาแบบอนๆ เชน radio frequency ablation หรอ tumor ablation อนๆ ซงจากการศกษาพบวาการรกษาทงสองชนดจะเสรมกนทาใหผลการรกษาดกวาการรกษาแบบหนงแบบใดเพยงอยางเดยว

2.2.3 การรกษาดวยรงสรกษาแบบรงสศลยกรรม (Stereotactic Body Radiation Therapy, SBRT)

คอการฉายรงสกาวหนาทมความถกตองแมนยาสงมาก โดยใหปรมาณรงสขนาดสงตอการฉายในแตละครง จานวนครงของการฉายประมาณ 1-10 ครง

ขอบงชของการใชรงสรกษาแบบรงสศลยกรรมเพอเปนทางเลอกสาหรบการรกษามะเรงตบ ไดแก

1. ผปวยมะเรงตบทมจานวนไมเกน 3 lesions หรอมขนาดใหญทมขอหามในการผาตด, TACE, หรอ RFA

2. ผปวยปฏเสธการรกษาวธอน เชน การผาตด, TACE, RFA เปนตน 3. ผปวยทลมเหลวจากการรกษาโดยวธอน เชน TACE, RFA เปนตน 4. ผปวยทม Pressure effect ททาใหเกด Portal vein thrombosis หรอม obstructive

jaundice

116

114  

2. การรกษาดวยวธเฉพาะกรณทไมสามารถผาตดได

2.1 Transarterial Chemoembolization (TACE) การรกษาดวย TACE เปนวธการรกษาเฉพาะทสาหรบ HCC ทใชบอยมากทสด เปนวธการฉดยาเคมบาบด

เชน Mitomycin C, 5-Fluouracil, Cisplatin, Doxorubicin hydrochloride เปนตน ทผสมกบสาร Iodized oil ผานสายสวนเขาไปทาง Hepatic artery ทาใหมการฉดยาเขากอนโดยตรง นอกจากนยงสามารถทาการอดเสนเลอดแดงทเลยงกอนมะเรง โดยการใช Gelatin sponge เพอเพมความเขมขนของยาเคมในกอนมะเรง และตดคางอยในกอนมะเรงไดนานมากขน ตลอดจนลดอาการขางเคยงของยาเคมได

ขอบงชในการทา TACE ไดแก 1. มะเรงตบทไมสามารถผาตดได เนองจากขนาดของโรคใหญเกนไป (Unresectable HCC from

extensive tumor) 2. ไมมเนอตบทดเพยงพอถาตองไดรบการผาตด (Insufficient hepatic reserve postoperatively) 3. มโรคประจาททาใหไมสามารถทนตอการผาตดได (Medically inoperable) 4. ใชเพอลดขนาดของกอนกอนการผาตด หรอกอนการผาตดเปลยนตบ (Tumor downsizing prepare

for hepatic resection or liver transplantation) 5. มะเรงตบทมการแตกของกอนทาใหม เลอดออกในชองทอง (Rupture HCC) (transarterial

embolization)

ขอหามในการทา TACE ไดแก

1. มการอดตนของเสนเลอด portal (Main portal vein thrombosis) 2. สภาพการทางานของตบอยในระดบ Child-Pugh C (Major hepatic insufficiency (Child’s class C) 3. ภาวะไตวาย (Severe renal insufficiency) 4. มการอดตนของทางเดนนาด (Biliary obstruction) 5. มการกระจายของโรคนอกตบหลายตาแหนง (Extensive Extrahepatic metastasis)

2.2. การทาลายกอนมะเรงดวยสารตางๆ

การรกษาเฉพาะทโดยการฉดสารเขาไปทกอนโดยตรง ไม วาผานทางผวหนง (Percutaneous approach) หรอ ขณะผา ตด (Laparoscopic or open surgery) มการพฒนาเค รองมอ สารตางๆ และเทคโนโลยไปอยางมาก ขอจากดโดยรวมของการรกษาคอจานวน และขนาดของกอน สภาพการทางานของตบ และความแขงแรงของผปวย

ขอบงชในการรกษา 1. ขนาดของกอนมะเรงควรมขนาดไมเกน 3 เซนตเมตร 2. ปรมาตรกอนรวมกนไมเกน 30% ของปรมาตรตบทงหมด

115  

ขอหามในการใช ไดแก 1. ผปวยทมภาวะเลอดออกงาย (Uncorrectable coagulopathy) 2. ภาวะการตดเชอทควบคมไมได (Sepsis) 3. ผปวยทมสภาพรางกายไมแขงแรง ไดแก ECOG Performance Status 3 หรอ 4 หรอม Major

hepatic insufficiency (Child’s class C)

ในปจจบนมวธการรกษาตางๆ ดงน

2.2.1 การฉดแอลกอฮอลเขากอนมะเรงตบ (Ethanol ablation) ในการฉดสาร Ethanol ทมความเขมขนมากกวารอยละ 95 ไปทกอนมะเรงตบสามารถ

ทาไดงาย ไมมความยงยากในเรองเครองมอและสาร ไดประสทธภาพในการรกษาด 2.2.2 Radio-frequency ablation (RFA) เปนการรกษาโดยใชพลงงานคลนวทยไปชกนาใหเกดไฟฟา เปลยนเปนพลงงานความรอน ทาลายเซลลมะเรง โดยในรอบรศมประมาณ 2-5 เซนตเมตร มะเรงทเหมาะสม สาหรบการรกษาดวยวธนควรมขนาดไมเกน 3 เซนตเมตร นอกจากนยงมการรกษาดวยวธการอนๆ เชน Microwave ablation, Cryoablation (Liquid nitrogen) เปนตน

อนงการทา TACE สามารถทารวมกบการรกษาแบบอนๆ เชน radio frequency ablation หรอ tumor ablation อนๆ ซงจากการศกษาพบวาการรกษาทงสองชนดจะเสรมกนทาใหผลการรกษาดกวาการรกษาแบบหนงแบบใดเพยงอยางเดยว

2.2.3 การรกษาดวยรงสรกษาแบบรงสศลยกรรม (Stereotactic Body Radiation Therapy, SBRT)

คอการฉายรงสกาวหนาทมความถกตองแมนยาสงมาก โดยใหปรมาณรงสขนาดสงตอการฉายในแตละครง จานวนครงของการฉายประมาณ 1-10 ครง

ขอบงชของการใชรงสรกษาแบบรงสศลยกรรมเพอเปนทางเลอกสาหรบการรกษามะเรงตบ ไดแก

1. ผปวยมะเรงตบทมจานวนไมเกน 3 lesions หรอมขนาดใหญทมขอหามในการผาตด, TACE, หรอ RFA

2. ผปวยปฏเสธการรกษาวธอน เชน การผาตด, TACE, RFA เปนตน 3. ผปวยทลมเหลวจากการรกษาโดยวธอน เชน TACE, RFA เปนตน 4. ผปวยทม Pressure effect ททาใหเกด Portal vein thrombosis หรอม obstructive

jaundice

117

116  

ขอหามในการใชรงสรกษาแบบรงสศลยกรรมในผปวยมะเรงตบ ไดแก 1. Child’s class C 2. เมอวางแผนแลวไมสามารถใหปรมาณรงสไปยงเนอตบปกตอยในระดบทปลอดภยได โดยตอง

คานงถงปรมาณรงสโดยเฉลยของตบ และปรมาณเนอตบปกตทเหลอย (mean liver dose and normal liver volume)

ขอบงชการรกษามะเรงทอนาด (Cholangiocarcinoma)

มะเรงทอนาด แบงออกเปน 2 กลมใหญๆ คอ 1. Intra-hepatic type (Peripheral type) มะเรงจะเกดททอนาดภายในตบ และตบขางๆ ทาใหอาจจะมลกษณะ

เปนกอนมะเรงคลายกบมะเรงตบชนด hepatocellular carcinoma 2. Extra-hepatic type (Central type) มะเรงจะเกดททอนาดใหญตงแตขวตบ (hepatic hilar) จนถงทอนาด

รวม (common bile duct) สวนปลาย ทงนไมรวมมะเรงท ampula of Vater และมะเรงถงนาด มะเรง ทอนาดตบในกลมนมกจะทาใหเกดการอดตนทอนาด (obstructive jaundice)

การรกษาดวยวธผาตดแบบหวงหาย (curative resection)

1. การผาตดมะเรงทอนาดภายในตบ (Intrahepatic or peripheral Cholangiocarcinoma) โดยการผาตดตบซกทมมะเรงออก โดยตดตามกายวภาคของตบ (anatomical resection) ใหไดขอบเขต

เพยงพอ เ พอใหไดnegative free margin รวมท งการเลาะตอมนาเหลองบรเวณขวตบออกทงหมด(hepatoduodenal lympadenectomy) และพยายามใหมการเสยเลอดระหวางผาตดนอยทสด

2. การผาตดมะเรงทอนาดภายนอกตบ (Extrahepatic cholangiocarcinoma) 2.1 ในกรณทเนองอกอย proximal one third ของทอนาด การผาตดตองทา hilar duct resection และ

hepatoduodenal lymphadenectomy ซงสวนใหญตองทา liver resection ดวย เพราะการทา hilar duct resection เพยงอยางเดยวมกจะไมเพยงพอ แตถาทา frozen section proximal duct แลว ได free margin กอาจพจารณาไมตองทา liver resection

อนงหากมขอบงชทตองทา liver resection ควรตองทา caudate lobe resection รวมดวย เพราะจะทาใหผลการรกษาดกวา

2.2 ในกรณเนองอกทอย middle third ใหทา bile duct section และ frozen section ของทง proximal duct และ distal duct โดย - ถาพบเนองอกลกลามไปทางดาน proximal ใหผาตดรกษาเหมอน proximal one third tumor - ถาเนองอกลกลามไปดาน distal ใหพจารณาทา pancreaticoduodenectomy รวมดวย

2.3 ในกรณเนองอกอยท distal one third ตองทา pancreaticoduodenectomy และ hepatoduodenal lymphadenectomy

117  

การรกษาแบบประคบประคองมะเรงทอนาด 1. การแกไขทางเดนนาดอดตน ไดแก

1.1 การผาตดระบายทางเดนนาด (surgical enterobiliary bypass) ในกรณทสามารถทาการผาตดไดไมยาก และผปวยแขงแรงเพยงพอ การผาตดเปนทางเลอกทดอยางหนง ถาสามารถผาตดทา Roux-n-Y enterobiliary bypass ได เพราะโอกาสเกดการตดเชอทางเดนนาดในระยะยาวนอยกวาการใสทอระบายนาดผานผวหนงหรอผานกลอง แตอยางไรกตามตองคานงถงความเสยงทตอภาวะแทรกซอนทเกดขนจากการผาตดดวย ในกรณทผปวยมทงภาวะอดตนของทางเดนอาหารสวน duodenum ทเกดจากมะเรงลกลามแนะนาใหผาตดระบายทางเดนนาด gastrojejunostomy และ เพอรกษาภาวะดงกลาวไดในครงเดยวกน

1.2 การใสทอระบายนาดผานผวหนง (Percutaneous transhepatic biliary drainage: PTBD) เหมาะสม ใ นก รณ ท เ ป น hilar cholangiocarcinoma หร อ intrahepatic Cholangiocarcinoma with hilar involvement ทไมสามารถทา curative resection ได หรอกรณทตองการทา pre-operative biliary drainage เพอแกไขภาวะดซานใหดขนกอนทาการผาตด

1.3 การใสทอระบายนาดผานกลอง (Endoscopic biliary stent) เหมาะสมในกรณท การอดตนตากวาตาแหนงขวตบลงมา เพราะมโอกาสสาเรจสงในการระบายทางเดนนาด และนาดสามารถระบายลงไปในทางเดนอาหารเพอใชประโยชนได การใสทอนาดผานผวหนง หรอผานกลอง มทอพลาสตก (plastic stent) และทอโลหะ (metallic stent) ขอเสยของทอพลาสตกระบายนาดคอ อดตนเรวประมาณ 3-4 เดอน สวนทอโลหะระบายจะอดตน หลงใสประมาณ 6-9 เดอน และเนองจากผปวยมะเรงทอนาดไมสามารถผาตดรกษาไดมระยะเวลาอยรอดเฉลยประมาณ 140-147 วน การใสทอโลหะจงอาจจะมความคมคามากกวาการใสทอพลาสตก เนองจากอดตนชากวา ทาใหไมตองมาสองกลองเพอเปลยนทอระบายบอย ทอโลหะระบายนาดทใชอาจใชชนด covered metal stent เพอปองกนเนองอกเจรญเตบโตเขามาทอระบาย ทาใหทอระบายอดตนชากวาเมอเทยบกบ non covered metal stent ในผปวยทคาดวาจะมชวตอยสนกวา 4 เดอน การใสทอระบายพลาสตกจะเหมาะสมกวา ผปวยควรไดรบการตรวจดวย MRCP หรอ CT เพอประเมนกายวภาคของทอนาดทอดตนและวางแผนสองกลองเขาไประบายทอนาดขนาดใหญ และมการเชอมตอกนมากทสดเพอหลกเลยงการฉดสารทบแสงเขาไปในทอนาดขางทอดตน แตไมสามารถระบายออกมาได

2. การใชรงสรกษา (Radiotherapy) สามารถพจารณาใหรงสรกษาไดเพอบรรเทาความปวด เลอดออกหรอเปนแผล การกดเบยดเนอเยอปกต,การอดกนอวยวะทเปนทอกลวง การกดทบไขสนหลง การอดตนหลอดเลอดดาใหญ ทเกดจากอนมะเรงโดยตองคานงถงผลการรกษา ผลขางเคยงของการรกษา สภาพรางกาย การพยากรณโรค และความสะดวกในการเดนทางมารกษาของผปวย ทงนแพทยควรเปนผใหขอมลดงกลาวอยางเพยงพอเพอใหผปวยและครอบครวสามารถตดสนใจไดเอง ซงอาจจะใช external beam radiotherapy หรอ brachytherapy กได โดยพจารณาใหการ

118

116  

ขอหามในการใชรงสรกษาแบบรงสศลยกรรมในผปวยมะเรงตบ ไดแก 1. Child’s class C 2. เมอวางแผนแลวไมสามารถใหปรมาณรงสไปยงเนอตบปกตอยในระดบทปลอดภยได โดยตอง

คานงถงปรมาณรงสโดยเฉลยของตบ และปรมาณเนอตบปกตทเหลอย (mean liver dose and normal liver volume)

ขอบงชการรกษามะเรงทอนาด (Cholangiocarcinoma)

มะเรงทอนาด แบงออกเปน 2 กลมใหญๆ คอ 1. Intra-hepatic type (Peripheral type) มะเรงจะเกดททอนาดภายในตบ และตบขางๆ ทาใหอาจจะมลกษณะ

เปนกอนมะเรงคลายกบมะเรงตบชนด hepatocellular carcinoma 2. Extra-hepatic type (Central type) มะเรงจะเกดททอนาดใหญตงแตขวตบ (hepatic hilar) จนถงทอนาด

รวม (common bile duct) สวนปลาย ทงนไมรวมมะเรงท ampula of Vater และมะเรงถงนาด มะเรง ทอนาดตบในกลมนมกจะทาใหเกดการอดตนทอนาด (obstructive jaundice)

การรกษาดวยวธผาตดแบบหวงหาย (curative resection)

1. การผาตดมะเรงทอนาดภายในตบ (Intrahepatic or peripheral Cholangiocarcinoma) โดยการผาตดตบซกทมมะเรงออก โดยตดตามกายวภาคของตบ (anatomical resection) ใหไดขอบเขต

เพยงพอ เ พอใหไดnegative free margin รวมท งการเลาะตอมนาเหลองบรเวณขวตบออกทงหมด(hepatoduodenal lympadenectomy) และพยายามใหมการเสยเลอดระหวางผาตดนอยทสด

2. การผาตดมะเรงทอนาดภายนอกตบ (Extrahepatic cholangiocarcinoma) 2.1 ในกรณทเนองอกอย proximal one third ของทอนาด การผาตดตองทา hilar duct resection และ

hepatoduodenal lymphadenectomy ซงสวนใหญตองทา liver resection ดวย เพราะการทา hilar duct resection เพยงอยางเดยวมกจะไมเพยงพอ แตถาทา frozen section proximal duct แลว ได free margin กอาจพจารณาไมตองทา liver resection

อนงหากมขอบงชทตองทา liver resection ควรตองทา caudate lobe resection รวมดวย เพราะจะทาใหผลการรกษาดกวา

2.2 ในกรณเนองอกทอย middle third ใหทา bile duct section และ frozen section ของทง proximal duct และ distal duct โดย - ถาพบเนองอกลกลามไปทางดาน proximal ใหผาตดรกษาเหมอน proximal one third tumor - ถาเนองอกลกลามไปดาน distal ใหพจารณาทา pancreaticoduodenectomy รวมดวย

2.3 ในกรณเนองอกอยท distal one third ตองทา pancreaticoduodenectomy และ hepatoduodenal lymphadenectomy

117  

การรกษาแบบประคบประคองมะเรงทอนาด 1. การแกไขทางเดนนาดอดตน ไดแก

1.1 การผาตดระบายทางเดนนาด (surgical enterobiliary bypass) ในกรณทสามารถทาการผาตดไดไมยาก และผปวยแขงแรงเพยงพอ การผาตดเปนทางเลอกทดอยางหนง ถาสามารถผาตดทา Roux-n-Y enterobiliary bypass ได เพราะโอกาสเกดการตดเชอทางเดนนาดในระยะยาวนอยกวาการใสทอระบายนาดผานผวหนงหรอผานกลอง แตอยางไรกตามตองคานงถงความเสยงทตอภาวะแทรกซอนทเกดขนจากการผาตดดวย ในกรณทผปวยมทงภาวะอดตนของทางเดนอาหารสวน duodenum ทเกดจากมะเรงลกลามแนะนาใหผาตดระบายทางเดนนาด gastrojejunostomy และ เพอรกษาภาวะดงกลาวไดในครงเดยวกน

1.2 การใสทอระบายนาดผานผวหนง (Percutaneous transhepatic biliary drainage: PTBD) เหมาะสม ใ นก รณ ท เ ป น hilar cholangiocarcinoma หร อ intrahepatic Cholangiocarcinoma with hilar involvement ทไมสามารถทา curative resection ได หรอกรณทตองการทา pre-operative biliary drainage เพอแกไขภาวะดซานใหดขนกอนทาการผาตด

1.3 การใสทอระบายนาดผานกลอง (Endoscopic biliary stent) เหมาะสมในกรณท การอดตนตากวาตาแหนงขวตบลงมา เพราะมโอกาสสาเรจสงในการระบายทางเดนนาด และนาดสามารถระบายลงไปในทางเดนอาหารเพอใชประโยชนได การใสทอนาดผานผวหนง หรอผานกลอง มทอพลาสตก (plastic stent) และทอโลหะ (metallic stent) ขอเสยของทอพลาสตกระบายนาดคอ อดตนเรวประมาณ 3-4 เดอน สวนทอโลหะระบายจะอดตน หลงใสประมาณ 6-9 เดอน และเนองจากผปวยมะเรงทอนาดไมสามารถผาตดรกษาไดมระยะเวลาอยรอดเฉลยประมาณ 140-147 วน การใสทอโลหะจงอาจจะมความคมคามากกวาการใสทอพลาสตก เนองจากอดตนชากวา ทาใหไมตองมาสองกลองเพอเปลยนทอระบายบอย ทอโลหะระบายนาดทใชอาจใชชนด covered metal stent เพอปองกนเนองอกเจรญเตบโตเขามาทอระบาย ทาใหทอระบายอดตนชากวาเมอเทยบกบ non covered metal stent ในผปวยทคาดวาจะมชวตอยสนกวา 4 เดอน การใสทอระบายพลาสตกจะเหมาะสมกวา ผปวยควรไดรบการตรวจดวย MRCP หรอ CT เพอประเมนกายวภาคของทอนาดทอดตนและวางแผนสองกลองเขาไประบายทอนาดขนาดใหญ และมการเชอมตอกนมากทสดเพอหลกเลยงการฉดสารทบแสงเขาไปในทอนาดขางทอดตน แตไมสามารถระบายออกมาได

2. การใชรงสรกษา (Radiotherapy) สามารถพจารณาใหรงสรกษาไดเพอบรรเทาความปวด เลอดออกหรอเปนแผล การกดเบยดเนอเยอปกต,การอดกนอวยวะทเปนทอกลวง การกดทบไขสนหลง การอดตนหลอดเลอดดาใหญ ทเกดจากอนมะเรงโดยตองคานงถงผลการรกษา ผลขางเคยงของการรกษา สภาพรางกาย การพยากรณโรค และความสะดวกในการเดนทางมารกษาของผปวย ทงนแพทยควรเปนผใหขอมลดงกลาวอยางเพยงพอเพอใหผปวยและครอบครวสามารถตดสนใจไดเอง ซงอาจจะใช external beam radiotherapy หรอ brachytherapy กได โดยพจารณาใหการ

119

118  

รกษาดวยรงสในกรณตอไปน 2.1 Palliative radiotherapy for unresectable primary tumor 2.2 Palliative radiotherapy for distant metastatic sites such as bone, brain, spine, lymph

nodes, soft tissue and others 2.3 พจารณาใหรงสรกษาบาบดรวมกบยาเคม (5FU–based) เสรมหลงจากการผาตด เมอพบวาม

Positive margin, lymph node positive

3. แนวทางการใชเคมบาบด (Systemic chemotherapy) 3.1 สาหรบมะเรงทอนาดระยะเรมตนหลงการผาตด (adjuvant chemotherapy for resectable

Cholangiocarcinoma) ยงมขอมลไมเพยงพอทจะแนะนาการใชเคมบาบดในขอบงชน 3.2 สาหรบมะเรงทอนาดระยะลกลามทไมสามารถผาตดได และระยะแพรกระจาย (locally advanced

and metastatic Cholangiocarcinoma) มการศกษาเปรยบเทยบการรกษาดวย palliative chemotherapy กบ best supportive care ในผปวย

มะเรงทอนาดกลมนพบวาการรกษาดวย palliative chemotherapy ชวยเพม overall survival ในผปวยทมรางกายแขงแรง โดยเฉพาะกลมทม ECOG performance status (ECOGPS) 0 ถง 2 โดยมะเรงทอนาดมอตราการตอบสนองตอยาเคมบาบดประมาณ 10-40% ยาเคมบาบดทใชในมะเรงทอนาด ไดแก 5-fluorouracil (5FU), gemcitabine และยาในกลม platinum

สตรยาทถอเปนมาตรฐานในการรกษามะเรงทอนาดระยะลกลามทไมสามารถผาตดได และระยะแพรกระจาย ไดแก 5-FU/cisplatin ซงมใชกนมานาน

ตอมามความสนใจในการศกษาการรกษามะเรงทอนาดโดยการใชยา gemcitabine ซงมผลการรกษาทดกวา 5-FU ในการรกษามะเรงตบออน โดยมการศกษาแบบสมในระยะท 3 (phase III) เปรยบเทยบระหวางการให gemcitabine เปนยาเดยว กบการให gemcitabine/cisplatin ในผปวยทเปนมะเรงของทางเดนนาด (ABC-02trial) พบวากลมทไดรบยา gemcitabine/cisplatin ม overall survival ทยาวกวากลมทไดรบ gemcitabine อยางมนยสาคญทางสถตโดยมคา median survival เทากบ 11.7 เดอน ในกลมทไดรบ gemcitabine/cisplatin เทยบกบ 8.1 เดอน ในกลมทไดรบ gemcitabine (hazard ratio = 0.64, 95% confidence interval, 0.52 to 0.80; p<0.001) จงทาใหgemcitabine/cisplatin เปนสตรยามาตรฐานอกสตรหนงในการรกษามะเรงททอนาด อยางไรกตามไมมการศกษาเปรยบเทยบการรกษาระหวาง 5-FU/cisplatin กบ gemcitabine/cisplatin นอกจากการศกษาแบบ retrospective หลายๆ การศกษาท เปรยบเทยบระหวาง ผ ปวยท ไ ดรบ 5FU/cisplatin ก บผ ป ว ยท ไ ด ร บ gemcitabine/cisplatin พบ ว า ไม ม ค ว ามแตก ต า งก นอย า ง ม น ย ส า คญทา งส ถ ต ในดาน survival ในผปวยทงสองกลม

กลาวโดยสรป ในผปวยมะเรงทอนาดระยะลกลามทไมสามารถผาตดได และระยะแพรกระจายทมสภาพ

รางกายแขงแรง (ECOG PS < 2) และมหนาทการทางานของไขกระดก ตบ และไตอยในเกณฑปกต (ผปวยทมภาวะเหลองจากทอนาดอดตนควรไดรบการแกไขจนระดบ bilirubin < 1.5 เทาของคา upper limit normal

119  

และระดบ creatinine clearance > 50 ml/min) สามารถพจารณาใหรกษาดวยยาเคมบาบดในสตร 5-FU/cisplatin หรอ gemcitabine/cisplatin

120

118  

รกษาดวยรงสในกรณตอไปน 2.1 Palliative radiotherapy for unresectable primary tumor 2.2 Palliative radiotherapy for distant metastatic sites such as bone, brain, spine, lymph

nodes, soft tissue and others 2.3 พจารณาใหรงสรกษาบาบดรวมกบยาเคม (5FU–based) เสรมหลงจากการผาตด เมอพบวาม

Positive margin, lymph node positive

3. แนวทางการใชเคมบาบด (Systemic chemotherapy) 3.1 สาหรบมะเรงทอนาดระยะเรมตนหลงการผาตด (adjuvant chemotherapy for resectable

Cholangiocarcinoma) ยงมขอมลไมเพยงพอทจะแนะนาการใชเคมบาบดในขอบงชน 3.2 สาหรบมะเรงทอนาดระยะลกลามทไมสามารถผาตดได และระยะแพรกระจาย (locally advanced

and metastatic Cholangiocarcinoma) มการศกษาเปรยบเทยบการรกษาดวย palliative chemotherapy กบ best supportive care ในผปวย

มะเรงทอนาดกลมนพบวาการรกษาดวย palliative chemotherapy ชวยเพม overall survival ในผปวยทมรางกายแขงแรง โดยเฉพาะกลมทม ECOG performance status (ECOGPS) 0 ถง 2 โดยมะเรงทอนาดมอตราการตอบสนองตอยาเคมบาบดประมาณ 10-40% ยาเคมบาบดทใชในมะเรงทอนาด ไดแก 5-fluorouracil (5FU), gemcitabine และยาในกลม platinum

สตรยาทถอเปนมาตรฐานในการรกษามะเรงทอนาดระยะลกลามทไมสามารถผาตดได และระยะแพรกระจาย ไดแก 5-FU/cisplatin ซงมใชกนมานาน

ตอมามความสนใจในการศกษาการรกษามะเรงทอนาดโดยการใชยา gemcitabine ซงมผลการรกษาทดกวา 5-FU ในการรกษามะเรงตบออน โดยมการศกษาแบบสมในระยะท 3 (phase III) เปรยบเทยบระหวางการให gemcitabine เปนยาเดยว กบการให gemcitabine/cisplatin ในผปวยทเปนมะเรงของทางเดนนาด (ABC-02trial) พบวากลมทไดรบยา gemcitabine/cisplatin ม overall survival ทยาวกวากลมทไดรบ gemcitabine อยางมนยสาคญทางสถตโดยมคา median survival เทากบ 11.7 เดอน ในกลมทไดรบ gemcitabine/cisplatin เทยบกบ 8.1 เดอน ในกลมทไดรบ gemcitabine (hazard ratio = 0.64, 95% confidence interval, 0.52 to 0.80; p<0.001) จงทาใหgemcitabine/cisplatin เปนสตรยามาตรฐานอกสตรหนงในการรกษามะเรงททอนาด อยางไรกตามไมมการศกษาเปรยบเทยบการรกษาระหวาง 5-FU/cisplatin กบ gemcitabine/cisplatin นอกจากการศกษาแบบ retrospective หลายๆ การศกษาท เปรยบเทยบระหวาง ผ ปวยท ไ ดรบ 5FU/cisplatin ก บผ ป ว ยท ไ ด ร บ gemcitabine/cisplatin พบ ว า ไม ม ค ว ามแตก ต า ง ก นอย า ง ม น ย ส า คญทา งส ถ ต ในดาน survival ในผปวยทงสองกลม

กลาวโดยสรป ในผปวยมะเรงทอนาดระยะลกลามทไมสามารถผาตดได และระยะแพรกระจายทมสภาพ

รางกายแขงแรง (ECOG PS < 2) และมหนาทการทางานของไขกระดก ตบ และไตอยในเกณฑปกต (ผปวยทมภาวะเหลองจากทอนาดอดตนควรไดรบการแกไขจนระดบ bilirubin < 1.5 เทาของคา upper limit normal

119  

และระดบ creatinine clearance > 50 ml/min) สามารถพจารณาใหรกษาดวยยาเคมบาบดในสตร 5-FU/cisplatin หรอ gemcitabine/cisplatin

121

 

Pr

otoc

ol เพ

อการ

เบกจ

ายชด

เชยคา

รกษา

ผปวย

มะเรง

ทอนา

ดและ

ถงนา

ด ปงบ

ประม

าณ 25

61

Proto

col 1

: Pos

tope

rative

Che

morad

iation

สาหร

บผปว

ยมะเร

งทอน

าดหล

งการ

ผาตด

รวมก

บรงส

รกษา

ขอ

พจาร

ณา

1.1 ใ

หเฉพ

าะใน

รายท

ม Pos

itive m

argin,

lymp

h nod

e pos

itive

1.2

ผปวย

ตองม

perfo

rman

ce st

atus 0

หรอ

1

ขนาด

และส

ตรขอ

งเคมบ

าบดม

ะเรงม

ะเรงท

อนาด

หลงผ

าตดร

วมกบ

รงสรก

ษา

ลา

ดบ ท สต

ร คว

ามถ

ตวยา

ขน

าดแล

ะวธใช

Do

se

(mg/m

2 /day

)Da

y Cy

cleจา

นวนท

ใชรว

ม (m

g/m2 )

1 5-f

luorou

racil

/ leu

covo

rin

q 28 d

ays

5-fluo

rourac

il C1

-2: 40

0 mg/m

2 /d IV

day 1

-4,

29-32

of RT

40

0 4

2 3,2

00

Leuc

ovori

n C1

-2: 20

mg/m

2 /d IV

day 1

-4,

29-32

of RT

20

4

2 16

0

2 5-f

luorou

racil

/ leu

covo

rin

q 28 d

ays

5-fluo

rourac

il 37

5-425

mg/m

2 /d IV

day 1

-5 37

5-425

5

6 11

,250-1

2,750

Le

ucov

orin

20 m

g/m2 /d

IV da

y 1-5

20

5 6

600

 Pro

toco

l 2 : ส

ตรเคม

บาบด

รกษา

ผปวย

มะเรง

ทอนา

ดและ

ถงนา

ดระย

ะลกล

ามทไ

มสาม

ารถผ

าตดไ

ดหรอ

ระยะ

แพรก

ระจา

ย ลา

ดบ ท สต

ร คว

ามถ

ตวยา

ขน

าดแล

ะวธใช

Do

se

(mg/m

2 /day

) Da

y Cy

cle

จานว

นทใช

รว

ม (m

g/m2 )

1 Cis

platin

/5-FU

q 2

8 day

sCis

platin

75

– 10

0 mg/m

2 /d IV

day 1

75

- 10

0 1

6 45

0 - 60

0 5-f

luorou

racil

1,000

mg/m

2 /d IV

day 1

-4 1,0

00

4 6

24,00

0 2

Carbo

platin

/5-

FU

q 28 d

ays

Carbo

platin

(แท

น Cis

platin

) AU

C 5 m

g/ml/m

in IV

day 1

Ma

ximum

total

do

se <

750

1 6

4,500

5-fluo

rourac

il 1,0

00 m

g/m2 /d

IV da

y 1-4

1,000

4

6 24

,000

3 Cis

platin

/ gem

citabin

e***

q 21 d

ays

Cispla

tin

25 m

g/m2 /d

IV da

y 1 an

d day

8 25

2

6 30

0 Ge

mcita

bine

1,000

mg/m

2 /d IV

day 1

and

day 8

1,0

00

2 6

12,00

0

4 Cis

platin

/ gem

citabin

e***

q 21 d

ays

Cispla

tin

75 m

g/m2 /d

IV da

y 1

75

1 6

450

Gemc

itabin

e 1,0

00-1,

250 m

g/m2 /d

IV

day 1

and d

ay 8

1,000

-1,25

0 2

6 12

,000-1

5,000

***ยง

ไมไดร

บการ

บรรจ

เขาใน

บญชย

าหลก

แหงช

าต จง

ยงไม

สามา

รถเบก

จายจ

ากสท

ธหลก

ประก

นสขภ

าพแห

งชาต

ได  

122

 Proto

col 2

: สตร

เคมบา

บดรก

ษาผป

วยมะ

เรงทอ

นาดแ

ละถง

นาดร

ะยะล

กลาม

ทไมส

ามาร

ถผาต

ดไดห

รอระ

ยะแพ

รกระ

จาย

ลาดบ ท

สตร

ความ

ถ ตว

ยา

ขนาด

และว

ธใช

Dose

(m

g/m2 /d

ay)

Day

Cycle

จา

นวนท

ใช

รวม

(mg/m

2 ) 1

Cispla

tin/5

-FU

q 28 d

ays

Cispla

tin

75 –

100 m

g/m2 /d

IV da

y 1

75 -

100

1 6

450 -

600

5-fluo

rourac

il 1,0

00 m

g/m2 /d

IV da

y 1-4

1,000

4

6 24

,000

2 Ca

rbopla

tin/5

-FU

q 2

8 day

sCa

rbopla

tin

(แทน

Cispla

tin)

AUC 5

mg/m

l/min

IV da

y 1

Maxim

um to

tal

dose

< 75

0 1

6 4,5

00

5-fluo

rourac

il 1,0

00 m

g/m2 /d

IV da

y 1-4

1,000

4

6 24

,000

3 Cis

platin

/ gem

citabin

e***

q 21 d

ays

Cispla

tin

25 m

g/m2 /d

IV da

y 1 an

d day

8 25

2

6 30

0 Ge

mcita

bine

1,000

mg/m

2 /d IV

day 1

and

day 8

1,0

00

2 6

12,00

0

4 Cis

platin

/ gem

citabin

e***

q 21 d

ays

Cispla

tin

75 m

g/m2 /d

IV da

y 1

75

1 6

450

Gemc

itabin

e 1,0

00-1,

250 m

g/m2 /d

IV

day 1

and d

ay 8

1,000

-1,25

0 2

6 12

,000-1

5,000

***ยง

ไมไดร

บการ

บรรจ

เขาใน

บญชย

าหลก

แหงช

าต จง

ยงไม

สามา

รถเบก

จายจ

ากสท

ธหลก

ประก

นสขภ

าพแห

งชาต

ได  

123

122  

บทท 11 แนวทางการรกษาผปวยโรคมะเรงกระเพาะปสสาวะ

ในระบบหลกประกนสขภาพแหงชาต ปงบประมาณ 2561

ความเจรญกาวหนาดานเทคโนโลยทางการแพทยในปจจบนทาใหเกดนวตกรรมทางการรกษาพยาบาลผปวยโรคมะเรงอยางตอเนอง สานกงานหลกประกนสขภาพแหงชาตจงทบทวนการจายชดเชยคาบรการกรณคาใชจายสงส าหร บการร กษาผ ป วย โรคมะ เ ร งกระ เพาะป สสาวะ โดย ก าหนด Protocol เ พ อการ เบ กจ ายตาม แนวทางการรกษาฉบบลาสด และผานการพจารณาโดยความรวมมอของผเชยวชาญทเกยวของ ดงน

ขอบงชการรกษาเสรมมะเรงกระเพาะปสสาวะดวยสารเคมบาบดหรอยาเสรมภมคมกน กระเพาะปสสาวะ(Intravesical Adjuvant Chemotherapy and Immunotherapy)

ผลทางพยาธเปนมะเรงกระเพาะปสสาวะชนดTransitional Cell Carcinoma โดยมปจจยความเสยง ในการกลบคนของโรคและการแพรกระจายสง ไดแก

1. จานวนกอนมะเรงทตรวจพบ ในการตรวจวนจฉยครงเดยวกน 2. ระยะเวลาของการตรวจพบมการคนกลบของโรคมะเรงภายหลงจากการรกษาโดยการผาตด

Transurethral Resection Bladder Tumor 3. ลกษณะทางพยาธวทยาของเนอมะเรงทตรวจพบ

สตรยาคอ BCG ขอบงชในการใชยา BCG ในมะเรงกระเพาะปสสาวะไมลกลามเขาชนกลามเนอ หลงจากผาตดมะเรงกระเพาะปสสาวะ (TUR-BT) ไป 2-4 สปดาห ดงน:

1. High grade Ta หรอT1 2. Recurrence Ta / T1 Low grade 3. มหลายตาแหนง (ขนาด > 3 แหง) non-invasive 4. ม CIS (Carcinoma–in–situ)

- ขนาดของมะเรง >3 เซนตเมตร เปน sessile หรอ thick stalk (กานมะเรงหนา) - Incomplete resection (residual tumor ) (มมะเรงเหลอคาง ตดออกไมหมด)

วธการใหยา โดยให BCG ทกอาทตย เ ปนเวลา 6 อาทตยกอนให BCG อกในเ ดอนท 3,6 และทก 6 เ ดอน

เปนเวลา 3 ป อยางตาควรจะมากกวา 1 ปขนไป ถาหลงจาก 6 สปดาหแลวตรวจโดยสองกลอง ยงเกดมะเรงใหม กตดออก และให BCG ไดอก 6 สปดาห

ขอหามของการใช BCG 1. แพ BCG 2. Significant Immunosuppression / HIV patients 3. Active autoimmune disease เชน rheumatoid arthritis, lupus เปนตน

124

122  

บทท 11 แนวทางการรกษาผปวยโรคมะเรงกระเพาะปสสาวะ

ในระบบหลกประกนสขภาพแหงชาต ปงบประมาณ 2561

ความเจรญกาวหนาดานเทคโนโลยทางการแพทยในปจจบนทาใหเกดนวตกรรมทางการรกษาพยาบาลผปวยโรคมะเรงอยางตอเนอง สานกงานหลกประกนสขภาพแหงชาตจงทบทวนการจายชดเชยคาบรการกรณคาใชจายสงส าหร บการร กษาผ ป วย โรคมะ เ ร งกระ เพาะป สสาวะ โดย ก าหนด Protocol เ พ อการ เบ กจ ายตาม แนวทางการรกษาฉบบลาสด และผานการพจารณาโดยความรวมมอของผเชยวชาญทเกยวของ ดงน

ขอบงชการรกษาเสรมมะเรงกระเพาะปสสาวะดวยสารเคมบาบดหรอยาเสรมภมคมกน กระเพาะปสสาวะ(Intravesical Adjuvant Chemotherapy and Immunotherapy)

ผลทางพยาธเปนมะเรงกระเพาะปสสาวะชนดTransitional Cell Carcinoma โดยมปจจยความเสยง ในการกลบคนของโรคและการแพรกระจายสง ไดแก

1. จานวนกอนมะเรงทตรวจพบ ในการตรวจวนจฉยครงเดยวกน 2. ระยะเวลาของการตรวจพบมการคนกลบของโรคมะเรงภายหลงจากการรกษาโดยการผาตด

Transurethral Resection Bladder Tumor 3. ลกษณะทางพยาธวทยาของเนอมะเรงทตรวจพบ

สตรยาคอ BCG ขอบงชในการใชยา BCG ในมะเรงกระเพาะปสสาวะไมลกลามเขาชนกลามเนอ หลงจากผาตดมะเรงกระเพาะปสสาวะ (TUR-BT) ไป 2-4 สปดาห ดงน:

1. High grade Ta หรอT1 2. Recurrence Ta / T1 Low grade 3. มหลายตาแหนง (ขนาด > 3 แหง) non-invasive 4. ม CIS (Carcinoma–in–situ)

- ขนาดของมะเรง >3 เซนตเมตร เปน sessile หรอ thick stalk (กานมะเรงหนา) - Incomplete resection (residual tumor ) (มมะเรงเหลอคาง ตดออกไมหมด)

วธการใหยา โดยให BCG ทกอาทต ย เ ปนเวลา 6 อาทตยกอนให BCG อกในเ ดอนท 3,6 และทก 6 เ ดอน

เปนเวลา 3 ป อยางตาควรจะมากกวา 1 ปขนไป ถาหลงจาก 6 สปดาหแลวตรวจโดยสองกลอง ยงเกดมะเรงใหม กตดออก และให BCG ไดอก 6 สปดาห

ขอหามของการใช BCG 1. แพ BCG 2. Significant Immunosuppression / HIV patients 3. Active autoimmune disease เชน rheumatoid arthritis, lupus เปนตน

125

123  

4. มประวตเปนวณโรคแลวเคยรบ BCG หรอ Sepsis 5. ผปวยอายมาก และไมคอยแขงแรง

6. อาจมโรคตบ (Liver Disease )

กรณมขอหามใช BCG สามารถใช Mitomycin C 20 – 40 mg ทกสปดาห เปนเวลา 6–8 สปดาห ไมเกน 2 คอรส อาจให Mitomycin C 20 – 40 mg ทก 3 เดอน เปนเวลา 1 ป ในรายทตอบสนอง ตอ MMC

ผลขางเคยงจากการรกษาโดยใช Intravesical Chemotherapy and Immunotherapy ทพบบอยและควรใหขอมลแกผปวยประกอบการพจารณาแนวทางการรกษาไดแก

- มอาการของทางเดนปสสาวะสวนลางทางานผดปกตจากกระเพาะปสสาวะหดตวเลกลง - มไข ปสสาวะเปนเลอด มการตดเชอในทางเดนปสสาวะ - มอาการปวดตามขอมอาการแพจากยาเสรมภมคมกน - มอาการตดเชอของอวยวะอนๆ จากยาเสรมภมคมกนได - มการกดไขกระดกทาใหซด ตดเชอทางกระแสโลหตงาย และเลอดไหลแลวหยดยาก

ขอบงใช MMC Mitomycin 1) High grade Ta หรอT1 2) Recurrence Ta / T1 Low grade 3) มหลายตาแหนง (ขนาด > 3 แหง) non-invasive 4) ขนาดของมะเรง >3 เซนตเมตร เปน sessile หรอ thick stalk (กานมะเรงหนา) 5) Immediate operation post TUR-BT นอยกวา 6 ชวโมง จานวน 40 mg x 1 dose 6) ไมสามารถให BCG ตามขอบงใชได

ขนาดการใช Mitomycin C ให 20 – 40 mg ทกสปดาห เปนเวลา 6-8 สปดาหไมเกน 2 คอรส อาจให Mitomycin C

20 – 40 mg ทก 3 เดอน เปนเวลา 1 ป ในรายทตอบสนองตอ MMC

ขอบงชในการรกษาโรคมะเรงกระเพาะปสสาวะดวยการผาตด 1. BCG – refractory tumor 2. High grade recurrence after BCG 3. Non – high grade recurrence after BCG for primary intermediate – risk tumor 4. Muscle invasive disease

BCG failure 1. เมอไรกตามพบ muscleinvasive tumor ระหวางการรกษา 2. High grade, non muscle – invasive papillary tumor เกดใหมภายใน 3 เดอน 3. CIS เกดขนภายใน ≤3–6 เดอน 4. พบ high grade เกดระหวางการให BCG

124  

Risk group stratification

- Low risk tumor :-1o , solitary, Ta, G1(LG), ≤3cm , no CIS - Intermediate risk tumors :- นอกเหนอจาก low และ high risk - High risks:

- T1 tumor - G3 - CIS - Multiple + recurrent + large (> 3 cm) Ta G1, G2 tumors

ขอบงชการรกษาเสรมดวยยาเคมบาบดกอนการผาตด (neoadjuvant therapy) 1. รอยโรคปฐมภมเปนระยะ T2 หรอมากกวา 2. มแผนทจะทาการผาตดเอากอนมะเรงออกหมดภายหลงการรกษาดวยยาเคมบาบด 3. ผปวยมสมรรถภาพของรางกาย performance status ECOG 0-1 4. สตรยาทใชได คอ CMV หรอ สตร GC โดยสามารถใช carboplatin แทน cisplatin ในกรณทมภาวะ

การทางานของไตบกพรองโดยมคา creatinine clearance นอยกวา 60ml/min หรอผปวยสงอาย มากกวา 70 ป โดยใหยาทงหมด 3 cycles กอนการผาตด

ขอบงชการรกษาเสรมดวยยาเคมบาบดภายหลงการผาตด cystectomy (adjuvant therapy) 1. รอยโรคปฐมภมเปนระยะ T3 หรอ N1 หรอมากกวา 2. ไดรบการผาตด cystectomy เอากอนมะเรงออก 3. ผปวยมสมรรถภาพของรางกาย performance status ECOG 0-1

4. สตรยาท ใ ชได คอ CMV หรอ สตร GC โดยสามารถใช carboplatin แทน cisplatin ในกรณทมภาวะ การทางานของไตบกพรองโดยมคา creatinine clearance นอยกวา 60ml/min หรอ ผปวยสงอายมากกวา 70 ป โดยใหยาทงหมด 4 cycles

ขอบงชการรกษาดวยยาเคมบาบดรวมกบการฉายรงส (concurrent chemoradiation)

1. รอยโรคปฐมภมเปนระยะ T2 หรอมากกวา 2. ตองการเกบกระเพาะปสสาวะไวโดยไดรบการผาตด maximal TUR-BT หรอ ผปวยไมสามารถทนตอ

การผาตดกระเพาะปสสาวะได เนองจากสมรรถภาพรางกายไมเหมาะสม หรอมการแพรกระจายของ โรคเขาตอมนาเหลองในองเชงกราน

3. ผปวยมสมรรถภาพของรางกาย performance status ECOG 0-1 4. สตรยาทใชได คอ PF, MF หรอ cisplatin single agent โดยสามารถใช carboplatin แทน cisplatin

ในกรณทมภาวะการทางานของไตบกพรองโดยมคา creatinine clearance นอยกวา 60 ml/min หรอ ผปวยสงอายมากกวา 70 ป

126

123  

4. มประวตเปนวณโรคแลวเคยรบ BCG หรอ Sepsis 5. ผปวยอายมาก และไมคอยแขงแรง

6. อาจมโรคตบ (Liver Disease )

กรณมขอหามใช BCG สามารถใช Mitomycin C 20 – 40 mg ทกสปดาห เปนเวลา 6–8 สปดาห ไมเกน 2 คอรส อาจให Mitomycin C 20 – 40 mg ทก 3 เดอน เปนเวลา 1 ป ในรายทตอบสนอง ตอ MMC

ผลขางเคยงจากการรกษาโดยใช Intravesical Chemotherapy and Immunotherapy ทพบบอยและควรใหขอมลแกผปวยประกอบการพจารณาแนวทางการรกษาไดแก

- มอาการของทางเดนปสสาวะสวนลางทางานผดปกตจากกระเพาะปสสาวะหดตวเลกลง - มไข ปสสาวะเปนเลอด มการตดเชอในทางเดนปสสาวะ - มอาการปวดตามขอมอาการแพจากยาเสรมภมคมกน - มอาการตดเชอของอวยวะอนๆ จากยาเสรมภมคมกนได - มการกดไขกระดกทาใหซด ตดเชอทางกระแสโลหตงาย และเลอดไหลแลวหยดยาก

ขอบงใช MMC Mitomycin 1) High grade Ta หรอT1 2) Recurrence Ta / T1 Low grade 3) มหลายตาแหนง (ขนาด > 3 แหง) non-invasive 4) ขนาดของมะเรง >3 เซนตเมตร เปน sessile หรอ thick stalk (กานมะเรงหนา) 5) Immediate operation post TUR-BT นอยกวา 6 ชวโมง จานวน 40 mg x 1 dose 6) ไมสามารถให BCG ตามขอบงใชได

ขนาดการใช Mitomycin C ให 20 – 40 mg ทกสปดาห เปนเวลา 6-8 สปดาหไมเกน 2 คอรส อาจให Mitomycin C

20 – 40 mg ทก 3 เดอน เปนเวลา 1 ป ในรายทตอบสนองตอ MMC

ขอบงชในการรกษาโรคมะเรงกระเพาะปสสาวะดวยการผาตด 1. BCG – refractory tumor 2. High grade recurrence after BCG 3. Non – high grade recurrence after BCG for primary intermediate – risk tumor 4. Muscle invasive disease

BCG failure 1. เมอไรกตามพบ muscleinvasive tumor ระหวางการรกษา 2. High grade, non muscle – invasive papillary tumor เกดใหมภายใน 3 เดอน 3. CIS เกดขนภายใน ≤3–6 เดอน 4. พบ high grade เกดระหวางการให BCG

124  

Risk group stratification

- Low risk tumor :-1o , solitary, Ta, G1(LG), ≤3cm , no CIS - Intermediate risk tumors :- นอกเหนอจาก low และ high risk - High risks:

- T1 tumor - G3 - CIS - Multiple + recurrent + large (> 3 cm) Ta G1, G2 tumors

ขอบงชการรกษาเสรมดวยยาเคมบาบดกอนการผาตด (neoadjuvant therapy) 1. รอยโรคปฐมภมเปนระยะ T2 หรอมากกวา 2. มแผนทจะทาการผาตดเอากอนมะเรงออกหมดภายหลงการรกษาดวยยาเคมบาบด 3. ผปวยมสมรรถภาพของรางกาย performance status ECOG 0-1 4. สตรยาทใชได คอ CMV หรอ สตร GC โดยสามารถใช carboplatin แทน cisplatin ในกรณทมภาวะ

การทางานของไตบกพรองโดยมคา creatinine clearance นอยกวา 60ml/min หรอผปวยสงอาย มากกวา 70 ป โดยใหยาทงหมด 3 cycles กอนการผาตด

ขอบงชการรกษาเสรมดวยยาเคมบาบดภายหลงการผาตด cystectomy (adjuvant therapy) 1. รอยโรคปฐมภมเปนระยะ T3 หรอ N1 หรอมากกวา 2. ไดรบการผาตด cystectomy เอากอนมะเรงออก 3. ผปวยมสมรรถภาพของรางกาย performance status ECOG 0-1

4. สตรยาท ใ ชได คอ CMV หรอ สตร GC โดยสามารถใช carboplatin แทน cisplatin ในกรณทมภาวะ การทางานของไตบกพรองโดยมคา creatinine clearance นอยกวา 60ml/min หรอ ผปวยสงอายมากกวา 70 ป โดยใหยาทงหมด 4 cycles

ขอบงชการรกษาดวยยาเคมบาบดรวมกบการฉายรงส (concurrent chemoradiation)

1. รอยโรคปฐมภมเปนระยะ T2 หรอมากกวา 2. ตองการเกบกระเพาะปสสาวะไวโดยไดรบการผาตด maximal TUR-BT หรอ ผปวยไมสามารถทนตอ

การผาตดกระเพาะปสสาวะได เนองจากสมรรถภาพรางกายไมเหมาะสม หรอมการแพรกระจายของ โรคเขาตอมนาเหลองในองเชงกราน

3. ผปวยมสมรรถภาพของรางกาย performance status ECOG 0-1 4. สตรยาทใชได คอ PF, MF หรอ cisplatin single agent โดยสามารถใช carboplatin แทน cisplatin

ในกรณทมภาวะการทางานของไตบกพรองโดยมคา creatinine clearance นอยกวา 60 ml/min หรอ ผปวยสงอายมากกวา 70 ป

127

125  

ขอบงชการรกษาดวยยาเคมบาบดในระยะแพรกระจาย หรอกลบเปนซา (Advanced metastatic cancer or recurrent cancer)

1. โรคมะเรงมการแพรกระจายไปอวยวะอนมากกวาตอมนาเหลองในองเชงกราน หรอกลบเปนซาท ไมสามารถรบการฉายรงสเฉพาะท หรอการผาตดได

2. ผปวยมสมรรถภาพของรางกาย performance status ECOG 0-1 3. สตรยาทใชไดไดแก cisplatin-gemcitabine หรอ CMV โดยสามารถใช carboplatin แทน cisplatin

ในกรณทมภาวะการทางานของไตบกพรอง โดยมคา creatinine clearance นอยกวา 60 ml/min หรอผปวยสงอายมากกวา 70 ป โดยใหยาทงหมด 4 cycles

4. สามารถเลอกยาไดเพยง 1 สตร โดยพจารณาสตรยาทไมเคยใชมากอนถาเคยไดใชในการรกษาเสรม

ขอบงชในการใชรงสรกษา รกษาโรคมะเรงกระเพาะปสสาวะ

1. การฉายรงสรวมกบเคมบาบด Maximum TUR-BT และ เพอสงวนกระเพาะปสสาวะ(Bladder Preservation Therapy)

1) Clinical stage T2-T4, N any, M0 2) Single lesion 3) No hydronephrosis is preferred 4) Tumor size < 5 cm is preferred 5) No extensive Cis (carcinoma in situ)

2. การฉายรงสเปนการรกษาหลก หากสภาพรางกาย อาย หรอโรคประจาตว ทาใหไมสามารถรบการรกษาดวย Multi-modality Bladder

Preservation Therapy ไดสาหรบผปวยทเปน Muscle invasive bladder cancer (cT2-4, N any, M0) อาจพจารณาใชรงสรกษาอยางเดยว 3. กรณทสภาพผปวยไมสามารถใหยาเคมบาบดไดควรฉายรงสภายหลงการผาตด Cystectomy or Partial

Cystectomy โดยพจารณาในกรณ Positive margin หรอ pT3-T4 หรอ pN+ หรอ High grade 4. การฉายรงสเพอการประคบประคองอาการ (Palliative Radiotherapy)

พจารณาใหในกลม Advanced หรอ Metastasis เพอบรรเทาอาการปวด เลอดออก การกดเบยดเนอเยอปกต การอดกนทอปสสาวะหรออวยวะอนๆ การกดทบไขสนหลง การแพรกระจายไปยงสมอง การอดตนหลอดเลอดดาใหญทเกดจากกอนมะเรง โดยตองคานงถงผลการรกษาผลขางเคยงจากการรกษาสภาพรางกาย การพยากรณโรค และความสะดวกในการเดนทางมารกษาของผปวย

____________________________________________

126 

 

Proto

col เพ

อการ

เบกจ

ายชด

เชยคา

รกษา

ผปวย

มะเรง

กระเพ

าะปส

สาวะ

ปงบ

ประม

าณ 25

61

Proto

col 1

การร

กษาเส

รมกอ

นการ

ผาตด

(Neo

adjuv

ant c

hemo

thera

py)

ลาดบ ท

สตร

ความ

ถ ตว

ยา

ขนาด

และว

ธใช

Dose

(m

g/m2 /d

ay)

Day

Cycle

จา

นวนใช

รวม

(mg/m

2 ) 1A

CM

V q 2

1 day

s Me

thotre

xate

30 m

g/m2 /d

IV da

y 1, 8

30

2

3 18

0 Vin

blasti

ne

4 mg/m

2 /d IV

day 1

, 8

4 2

3 24

Cis

platin

* 70

-100 m

g/m2 /d

IV da

y 2

70-10

0 1

3 21

0-300

1B

CM

V q 2

1 day

s Me

thotre

xate

30 m

g/m2 /d

IV da

y 1, 8

30

2

3 18

0 Vin

blasti

ne

4 mg/m

2 /d IV

day 1

, 8

4 2

3 24

Ca

rbopla

tin

(แทน

Cispla

tin)

AUC 5

mg/m

l/min

IV da

y 2

Maxim

um to

tal do

se

< 750

1

3 2,2

50

2A

GC

q 21 d

ays

Cispla

tin*

70 m

g/m2 /d

IV da

y 1

70

1 3

210

Gemc

itabin

e 1,0

00 m

g/m2 /d

IV da

y 1, 8

1,0

00

2 3

6,000

2B

GC

q 2

1 day

s Ca

rbopla

tin

(แทน

Cispla

tin)

AUC 5

mg/m

l/min

IV da

y 1

Maxim

um to

tal do

se

< 750

1

3 2

,250

Gemc

itabin

e 1,0

00 m

g/m2 /d

IV da

y 1, 8

1,0

00

2 3

6,000

128

125  

ขอบงชการรกษาดวยยาเคมบาบดในระยะแพรกระจาย หรอกลบเปนซา (Advanced metastatic cancer or recurrent cancer)

1. โรคมะเรงมการแพรกระจายไปอวยวะอนมากกวาตอมนาเหลองในองเชงกราน หรอกลบเปนซาท ไมสามารถรบการฉายรงสเฉพาะท หรอการผาตดได

2. ผปวยมสมรรถภาพของรางกาย performance status ECOG 0-1 3. สตรยาทใชไดไดแก cisplatin-gemcitabine หรอ CMV โดยสามารถใช carboplatin แทน cisplatin

ในกรณทมภาวะการทางานของไตบกพรอง โดยมคา creatinine clearance นอยกวา 60 ml/min หรอผปวยสงอายมากกวา 70 ป โดยใหยาทงหมด 4 cycles

4. สามารถเลอกยาไดเพยง 1 สตร โดยพจารณาสตรยาทไมเคยใชมากอนถาเคยไดใชในการรกษาเสรม

ขอบงชในการใชรงสรกษา รกษาโรคมะเรงกระเพาะปสสาวะ

1. การฉายรงสรวมกบเคมบาบด Maximum TUR-BT และ เพอสงวนกระเพาะปสสาวะ(Bladder Preservation Therapy)

1) Clinical stage T2-T4, N any, M0 2) Single lesion 3) No hydronephrosis is preferred 4) Tumor size < 5 cm is preferred 5) No extensive Cis (carcinoma in situ)

2. การฉายรงสเปนการรกษาหลก หากสภาพรางกาย อาย หรอโรคประจาตว ทาใหไมสามารถรบการรกษาดวย Multi-modality Bladder

Preservation Therapy ไดสาหรบผปวยทเปน Muscle invasive bladder cancer (cT2-4, N any, M0) อาจพจารณาใชรงสรกษาอยางเดยว 3. กรณทสภาพผปวยไมสามารถใหยาเคมบาบดไดควรฉายรงสภายหลงการผาตด Cystectomy or Partial

Cystectomy โดยพจารณาในกรณ Positive margin หรอ pT3-T4 หรอ pN+ หรอ High grade 4. การฉายรงสเพอการประคบประคองอาการ (Palliative Radiotherapy)

พจารณาใหในกลม Advanced หรอ Metastasis เพอบรรเทาอาการปวด เลอดออก การกดเบยดเนอเยอปกต การอดกนทอปสสาวะหรออวยวะอนๆ การกดทบไขสนหลง การแพรกระจายไปยงสมอง การอดตนหลอดเลอดดาใหญทเกดจากกอนมะเรง โดยตองคานงถงผลการรกษาผลขางเคยงจากการรกษาสภาพรางกาย การพยากรณโรค และความสะดวกในการเดนทางมารกษาของผปวย

____________________________________________

126 

 

Proto

col เพ

อการ

เบกจ

ายชด

เชยคา

รกษา

ผปวย

มะเรง

กระเพ

าะปส

สาวะ

ปงบ

ประม

าณ 25

61

Proto

col 1

การร

กษาเส

รมกอ

นการ

ผาตด

(Neo

adjuv

ant c

hemo

thera

py)

ลาดบ ท

สตร

ความ

ถ ตว

ยา

ขนาด

และว

ธใช

Dose

(m

g/m2 /d

ay)

Day

Cycle

จา

นวนใช

รวม

(mg/m

2 ) 1A

CM

V q 2

1 day

s Me

thotre

xate

30 m

g/m2 /d

IV da

y 1, 8

30

2

3 18

0 Vin

blasti

ne

4 mg/m

2 /d IV

day 1

, 8

4 2

3 24

Cis

platin

* 70

-100 m

g/m2 /d

IV da

y 2

70-10

0 1

3 21

0-300

1B

CM

V q 2

1 day

s Me

thotre

xate

30 m

g/m2 /d

IV da

y 1, 8

30

2

3 18

0 Vin

blasti

ne

4 mg/m

2 /d IV

day 1

, 8

4 2

3 24

Ca

rbopla

tin

(แทน

Cispla

tin)

AUC 5

mg/m

l/min

IV da

y 2

Maxim

um to

tal do

se

< 750

1

3 2,2

50

2A

GC

q 21 d

ays

Cispla

tin*

70 m

g/m2 /d

IV da

y 1

70

1 3

210

Gemc

itabin

e 1,0

00 m

g/m2 /d

IV da

y 1, 8

1,0

00

2 3

6,000

2B

GC

q 2

1 day

s Ca

rbopla

tin

(แทน

Cispla

tin)

AUC 5

mg/m

l/min

IV da

y 1

Maxim

um to

tal do

se

< 750

1

3 2

,250

Gemc

itabin

e 1,0

00 m

g/m2 /d

IV da

y 1, 8

1,0

00

2 3

6,000

129

127 

 Proto

col 2

การร

กษาเส

รมภา

ยหลง

การผ

าตด (

Adjuv

ant c

hemo

thera

py)

ลาดบ ท

สตร

ความ

ถ ตว

ยา

ขนาด

และว

ธใช

Dose

(m

g/m2 /d

ay)

Day

Cycle

จา

นวนใช

รวม

(mg/m

2 ) 1A

CM

V q 2

1 day

s Me

thotre

xate

30 m

g/m2 /d

IV da

y 1, 8

30

2

4 24

0 Vin

blasti

ne

4 mg/m

2 /d IV

day 1

, 8

4 2

4 32

Cis

platin

* 70

-100 m

g/m2 /d

IV da

y 2

70-10

0 1

4 28

0-400

1B

CM

V q 2

1 day

s Me

thotre

xate

30 m

g/m2 /d

IV da

y 1, 8

30

2

4 24

0 Vin

blasti

ne

4 mg/m

2 /d IV

day 1

, 8

4 2

4 32

Ca

rbopla

tin

(แทน

Cispla

tin)

AUC 5

mg/m

l/min

IV da

y 2

Maxim

um to

tal do

se

< 750

1

4 3,0

00

2A

GC

q 21 d

ays

Cispla

tin*

70 m

g/m2 /d

IV da

y 1

70

1 4

280

Gemc

itabin

e 1,0

00 m

g/m2 /d

IV da

y 1, 8

1,0

00

2 4

8,000

2B

GC

q 2

1 day

s Ca

rbopla

tin

(แทน

Cispla

tin )

AUC 5

mg/m

l/min

IV da

y 1

Maxim

um to

tal do

se

< 750

1

4 3

,000

Gemc

itabin

e 1,0

00 m

g/m2 /d

IV da

y 1, 8

1,0

00

2 4

8,000

130

128 

 Proto

col 3

การให

ยาเคม

บาบด

รวมก

บการ

ฉายร

งส (C

oncu

rrent

chem

orad

iation

)

ลาดบ ท

สตร

ความ

ถ ตว

ยา

ขนาด

และว

ธใช

Dose

(m

g/m2 /d

ay)

Day

Cycle

จา

นวนใช

รวม

(mg/m

2 ) 1

Cispla

tin

q 21 d

ays

Cispla

tin

70-10

0 mg/m

2 /d IV

day 1

10

0 1

3 30

0 2

PF

q 28 d

ays

(2 cy

cles)

Cispla

tin

20 m

g/m2 /d

IV da

y 1-5

20

5 2

200

5FU

600 m

g/m2 /d

IV da

y 1-5

600

5 2

6,000

3

MF

- 5F

U 50

0 mg/m

2 /d IV

day 1

-5, 22

-26

500

10

1 5,0

00

Mito

mycin

C 12

mg/m

2 /d IV

day 1

12

1

1 12

4

Carbo

platin

-

5FU

500 m

g/m2 /d

IV da

y 1-5,

22-26

50

0 10

1

5,000

Ca

rbopla

tin

AUC

2 mg

/ml/m

in IV

day 1

, 8,

15, 2

2,29,

36

Maxim

um to

tal do

se

< 300

6

1 1,8

00

131

128 

 Proto

col 3

การให

ยาเคม

บาบด

รวมก

บการ

ฉายร

งส (C

oncu

rrent

chem

orad

iation

)

ลาดบ ท

สตร

ความ

ถ ตว

ยา

ขนาด

และว

ธใช

Dose

(m

g/m2 /d

ay)

Day

Cycle

จา

นวนใช

รวม

(mg/m

2 ) 1

Cispla

tin

q 21 d

ays

Cispla

tin

70-10

0 mg/m

2 /d IV

day 1

10

0 1

3 30

0 2

PF

q 28 d

ays

(2 cy

cles)

Cispla

tin

20 m

g/m2 /d

IV da

y 1-5

20

5 2

200

5FU

600 m

g/m2 /d

IV da

y 1-5

600

5 2

6,000

3

MF

- 5F

U 50

0 mg/m

2 /d IV

day 1

-5, 22

-26

500

10

1 5,0

00

Mito

mycin

C 12

mg/m

2 /d IV

day 1

12

1

1 12

4

Carbo

platin

-

5FU

500 m

g/m2 /d

IV da

y 1-5,

22-26

50

0 10

1

5,000

Ca

rbopla

tin

AUC

2 mg

/ml/m

in IV

day 1

, 8,

15, 2

2,29,

36

Maxim

um to

tal do

se

< 300

6

1 1,8

00

129 

 Proto

col 4

การให

ยาเคม

บาบด

ในระ

ยะแพ

รกระ

จายห

รอกล

บเปน

ซา (M

etasta

tic or

recu

rrent

canc

er)*

ลาดบ ท

สตร

ความ

ถ ตว

ยา

ขนาด

และว

ธใช

Dose

(m

g/m2 /d

ay)

Day

Cycle

จา

นวนใช

รวม

(mg/m

2 ) 1A

GC

q 2

1 day

s Cis

platin

* 70

mg/m

2 /d IV

day 1

70

1

6 42

0 Ge

mcita

bine

1,000

mg/m

2 /d IV

day 1

, 8

1,000

2

6 12

,000

1B

GC

q 21 d

ays

Carbo

platin

(แท

น Cis

platin

) AU

C 5 m

g/ml/m

in IV

day 1

Ma

ximum

total

dose

< 7

50

1 6

4,500

Gemc

itabin

e 1,0

00 m

g/m2 /d

IV da

y 1, 8

1,0

00

2 6

12,00

0 2A

CM

V q 2

1 day

s Me

thotre

xate

30 m

g/m2 /d

IV da

y 1, 8

30

2

6 36

0 Vin

blasti

ne

4 mg/m

2 /d IV

day 1

, 8

4 2

6 48

Cis

platin

* 70

-100 m

g/m2 /d

IV da

y 2

70-10

0 1

6 42

0-600

2B

CM

V q 2

1 day

s Me

thotre

xate

30 m

g/m2 /d

IV da

y 1, 8

30

2

6 36

0 Vin

blasti

ne

4 mg/m

2 /d IV

day 1

, 8

4 2

6 48

Ca

rbopla

tin

( แทน

Cisp

latin)

AU

C 5 m

g/ml/m

in IV

day 1

Ma

ximum

total

dose

< 7

50

1 6

4,500

*เลอก

ใชได

เพยง

1 สต

ร ตอผ

ปวย โ

ดยพจ

ารณา

สตรย

าทไม

เคยได

รบมา

กอน

130 

 Proto

col 5

การ

รกษา

เสรมด

วยสา

รเคมบ

าบด ห

รอยา

เสรมภ

มคมก

นชนด

ใสภา

ยในก

ระเพ

าะปส

สาวะ

(In

trave

sical

Adjuv

ant C

hemo

thera

py an

d Im

muno

thera

py)

ลาดบ ท

สตร

ความ

ถ ตว

ยา

ขนาด

และว

ธใช

Dose

(m

g/m2 /d

ay)

Day

Cycle

จา

นวนใช

รวม

(mg/m

2 ) 1

BCG

q 7 da

ys BC

G 81

mg

intrav

esica

l 81

1

6 48

6 Ma

inten

ance

q 9

0-180

days

BCG

81 m

g int

raves

ical w

eekly

x 3

81

3 3-7

72

9-1,70

1

2 Mi

tomy

cin C

induc

tion

q 7 da

ys Mi

tomy

cin C

20-40

mg i

ntrav

esica

l 20

-40

1 6-8

12

0-320

Maint

enan

ce

q 90 d

ays

Mito

mycin

C 20

-40 m

g intr

aves

ical

20-40

1

4 80

-160

 

132

130 

 Proto

col 5

การ

รกษา

เสรมด

วยสา

รเคมบ

าบด ห

รอยา

เสรมภ

มคมก

นชนด

ใสภา

ยในก

ระเพ

าะปส

สาวะ

(In

trave

sical

Adjuv

ant C

hemo

thera

py an

d Im

muno

thera

py)

ลาดบ ท

สตร

ความ

ถ ตว

ยา

ขนาด

และว

ธใช

Dose

(m

g/m2 /d

ay)

Day

Cycle

จา

นวนใช

รวม

(mg/m

2 ) 1

BCG

q 7 da

ys BC

G 81

mg

intrav

esica

l 81

1

6 48

6 Ma

inten

ance

q 9

0-180

days

BCG

81 m

g int

raves

ical w

eekly

x 3

81

3 3-7

72

9-1,70

1

2 Mi

tomy

cin C

induc

tion

q 7 da

ys Mi

tomy

cin C

20-40

mg i

ntrav

esica

l 20

-40

1 6-8

12

0-320

Maint

enan

ce

q 90 d

ays

Mito

mycin

C 20

-40 m

g intr

aves

ical

20-40

1

4 80

-160

 

133

131  

บทท 12 แนวทางการรกษาผปวยโรคมะเรงตอมลกหมาก

ในระบบหลกประกนสขภาพแหงชาต ปงบประมาณ 2561 ความเจรญกาวหนาทางเทคโนโลยทางการแพทยในปจจบนทาใหเกดนวตกรรมทางการ

รกษาพยาบาลผปวยโรคมะเรงอยางตอเนอง สานกงานหลกประกนสขภาพแหงชาตจงทบทวนคาบรการกรณคาใชจายสงสาหรบการรกษาผปวยโรคมะเรงตอมลกหมากโดยกาหนด Protocol เพอการเบกจายตามแนวทาง การรกษาฉบบลาสด และผานการพจารณาโดยความรวมมอของผเชยวชาญทเกยวของ ดงน

ขอบงชการรกษามะเรงตอมลกหมากโดยการผาตด เปนวธการทเหมาะสมสาหรบผปวยมะเรงตอมลกหมาก Stage T1- T3 NoMo โดยพจารณาการ

ผาตดตอมลกหมากออกจากรางกายดวยวธการตางๆ ไดแก Retropubic Radical Prostatectomy (RRP) หรอ Laparoscopic Radical Prostatectomy ซงแพทยควรเปนผใหขอมลเกยวกบวธการผาตดอยางเพยงพอเพอใหผปวย และครอบครวสามารถตดสนใจเองได

การผาตดอณฑะออกทงหมดเปนการรกษาทแนะนาสาหรบผปวยมะเรงตอมลกหมากระยะสดทาย (Stage IV prostate cancer)

ขอบงชการรกษามะเรงตอมลกหมาก โดยยาตอตาน (ควบคม) ฮอรโมนเพศชาย Type Generic Name Indication

Anti-Androgen Flutamide 250 mg PO Tid biochemical failure after castration until progression

Bicalutamide 50 mg PO OD biochemical failure after castration until progression

Ketoconazole 800-1,200 mg/day Castration resistant Prostate cancer until progression

LHRH agonist Leuprorelin DPS 11.25 mg (Enantone) Leuprorelin vial 22.5 mg (Eligard) Triporelin vial 11.25 mg (Diphereline)

adjuvant therapy รวมกบการใหรงสรกษา เพอรกษาผปวยมะเรงตอมลกหมากในผปวยทแบงกลมระดบความเสยงปานกลาง (Intermediate risk) ความเสยงสง และสงมาก (High risk and very high risk)

134

131  

บทท 12 แนวทางการรกษาผปวยโรคมะเรงตอมลกหมาก

ในระบบหลกประกนสขภาพแหงชาต ปงบประมาณ 2561 ความเจรญกาวหนาทางเทคโนโลยทางการแพทยในปจจบนทาใหเกดนวตกรรมทางการ

รกษาพยาบาลผปวยโรคมะเรงอยางตอเนอง สานกงานหลกประกนสขภาพแหงชาตจงทบทวนคาบรการกรณคาใชจายสงสาหรบการรกษาผปวยโรคมะเรงตอมลกหมากโดยกาหนด Protocol เพอการเบกจายตามแนวทาง การรกษาฉบบลาสด และผานการพจารณาโดยความรวมมอของผเชยวชาญทเกยวของ ดงน

ขอบงชการรกษามะเรงตอมลกหมากโดยการผาตด เปนวธการทเหมาะสมสาหรบผปวยมะเรงตอมลกหมาก Stage T1- T3 NoMo โดยพจารณาการ

ผาตดตอมลกหมากออกจากรางกายดวยวธการตางๆ ไดแก Retropubic Radical Prostatectomy (RRP) หรอ Laparoscopic Radical Prostatectomy ซงแพทยควรเปนผใหขอมลเกยวกบวธการผาตดอยางเพยงพอเพอใหผปวย และครอบครวสามารถตดสนใจเองได

การผาตดอณฑะออกทงหมดเปนการรกษาทแนะนาสาหรบผปวยมะเรงตอมลกหมากระยะสดทาย (Stage IV prostate cancer)

ขอบงชการรกษามะเรงตอมลกหมาก โดยยาตอตาน (ควบคม) ฮอรโมนเพศชาย Type Generic Name Indication

Anti-Androgen Flutamide 250 mg PO Tid biochemical failure after castration until progression

Bicalutamide 50 mg PO OD biochemical failure after castration until progression

Ketoconazole 800-1,200 mg/day Castration resistant Prostate cancer until progression

LHRH agonist Leuprorelin DPS 11.25 mg (Enantone) Leuprorelin vial 22.5 mg (Eligard) Triporelin vial 11.25 mg (Diphereline)

adjuvant therapy รวมกบการใหรงสรกษา เพอรกษาผปวยมะเรงตอมลกหมากในผปวยทแบงกลมระดบความเสยงปานกลาง (Intermediate risk) ความเสยงสง และสงมาก (High risk and very high risk)

135

132  

ขอบงชการรกษาผปวยทมการกลบมาซาของโรค (Recurrence) และผปวยระยะลกลาม (Advanced Disease)

การรกษาผปวยมการกลบมาซาของโรค (Recurrence) และผปวยระยะลกลาม (Advanced) ไดแก Stage C - T4, N1 หรอ M1 ขนไป ซงมการลกลามออกไปนอกตอมลกหมาก พจารณาใชรงสเพมเตมจากการรกษาแบบการลด hormone เพศชาย Androgen deprivation therapy และ Chemotherapy

ในกรณทผปวยมภาวะแทรกซอนเฉพาะทจากการทมะเรงลามไปบรเวณตางๆ มแนวทางการรกษาตามอาการ ไดแกการฉายรงสบรเวณกระดกเฉพาะท เพอรกษากระดกทมภาวะแทรกซอน และ systemic therapy ในผปวยทอยในระยะทโรคลกลามหลงจากทไดรบการรกษาโดย Androgen Deprivation Therapy มาแลว (Castrate Resistance Prostate Cancer)

ขอบงชการใช Docetaxel ใน Castration resistant prostate cancer (CRPC) 1. CRPC ระยะแพรกระจาย ทม clinical progression หรอ PSA progression (มการเพมขนของ PSA

3 ครงตดตอกน หางกนอยางนอย 1 สปดาห โดยเพมขน >50% ของระดบตาสดอยางนอย 2 ครง และมคามากกวาคาตาสด 2 ng/ml) หรอมการกระจายของโรคในกระดกมากกวา 2 จด หรอมการกระจายเพมขนใน Visceral organs

2. ตองเคยได androgen deprivation therapy (bilateral orchidectomy or LHRH agonist) มากอน และระดบ testosterone นอยกวา 50 ng/ml กรณทไมไดรกษาดวย bilateral orchidectomy

3. ตองเคยได antiandrogen มากอน 4. แนะนาใหใช docetaxel 60-75 มก/ตร.ม. ทก 3 สปดาห เปนจานวนไมเกน 6 รอบ 5. ในกรณทเคยมการตอบสนองด (PSA ลดลง > 50%) ระหวางใหยา และไมมภาวะ Neuropathy >

grade 2 ถาโรคกาเรบขนใหมหลงหยดยาไปอยางนอย 3 เดอน อาจพจารณาใหไดอก 1 คอรส (ไมเกน 6 รอบ)

ขอบงชในการใชรงสรกษา รกษาโรคมะเรงตอมลกหมาก 1. การฉายรงสเปนการรกษาหลกในการรกษาโรคมะเรงตอมลกหมาก (Definite Radiotherapy)

1.1 Localized early prostate cancer กลม very low risk ทมlife expectancy > 20 ป (อาย<62 ป) กลม low risk ทม life expectancy > 10 ป (อาย<77 ป)

1.2 Locally advanced prostate cancer กลม Intermediate risk/ high risk/ very high risk ทงหมดยกเวนกรณมขอหาม

ในการฉายรงสโดยใชรวมกบ LHRH agonist 1.3 LN metastatic prostate cancer ทยงไมมการแพรกระจายไปยงอวยวะอน

2. การฉายรงสภายหลงการผาตด Radical Prostatectomy (Adjuvant/ Salvage Radiotherapy)

133  

2.1 ผลชนเนอม Extracapsular extension หรอ positive surgical margin หรอมการลกลามไปยง seminal vesicles หรอ

2.2 หลงการผาตด PSA>0.2 ng/ml หรอ 2.3 มการเพมขนของคา PSA หลงการผาตดอยางตอเนอง และมนยสาคญ

3. การฉายรงสเพอการประคบประคองอาการ (Palliative Radiotherapy) พจารณาใหในกลม Advanced หรอ Metastases เพอบรรเทาอาการ ความปวด เลอดออก การกดเบยดเนอเยอปกต การอดกนทอปสสาวะ หรออวยวะอนๆ การกดทบไขสนหลง การแพรกระจายไปยงสมอง การอดตนหลอดเลอดดาใหญ ทเกดจากกอนมะเรง โดยตองคานงถงผลการรกษา ผลขางเคยงจากการรกษา สภาพรางกาย การพยากรณโรค และความสะดวกในการเดนทางมารกษาของผปวย การใสแร High Dose Rate Brachytherapy มขอบงชในกรณ Intermediate to high risk group โดยใชเปนการเพมปรมาณรงส (boost dose) โดยใหรวมกบการฉายรงส (External Radiotherapy) 40-50 Gy และสามารถพจารณาใชเปน Monotherapy แทน Low Dose Rate Brachytherapy ใน Low risk และ Selected intermediate risk group นอกจากน High Dose Rate Brachytherapy สามารถใชรกษากรณมการกลบเปนซาของโรคเฉพาะทภายหลงการรกษาดวยการฉายรงส หรอการฝงแร

136

132  

ขอบงชการรกษาผปวยทมการกลบมาซาของโรค (Recurrence) และผปวยระยะลกลาม (Advanced Disease)

การรกษาผปวยมการกลบมาซาของโรค (Recurrence) และผปวยระยะลกลาม (Advanced) ไดแก Stage C - T4, N1 หรอ M1 ขนไป ซงมการลกลามออกไปนอกตอมลกหมาก พจารณาใชรงสเพมเตมจากการรกษาแบบการลด hormone เพศชาย Androgen deprivation therapy และ Chemotherapy

ในกรณทผปวยมภาวะแทรกซอนเฉพาะทจากการทมะเรงลามไปบรเวณตางๆ มแนวทางการรกษาตามอาการ ไดแกการฉายรงสบรเวณกระดกเฉพาะท เพอรกษากระดกทมภาวะแทรกซอน และ systemic therapy ในผปวยทอยในระยะทโรคลกลามหลงจากทไดรบการรกษาโดย Androgen Deprivation Therapy มาแลว (Castrate Resistance Prostate Cancer)

ขอบงชการใช Docetaxel ใน Castration resistant prostate cancer (CRPC) 1. CRPC ระยะแพรกระจาย ทม clinical progression หรอ PSA progression (มการเพมขนของ PSA

3 ครงตดตอกน หางกนอยางนอย 1 สปดาห โดยเพมขน >50% ของระดบตาสดอยางนอย 2 ครง และมคามากกวาคาตาสด 2 ng/ml) หรอมการกระจายของโรคในกระดกมากกวา 2 จด หรอมการกระจายเพมขนใน Visceral organs

2. ตองเคยได androgen deprivation therapy (bilateral orchidectomy or LHRH agonist) มากอน และระดบ testosterone นอยกวา 50 ng/ml กรณทไมไดรกษาดวย bilateral orchidectomy

3. ตองเคยได antiandrogen มากอน 4. แนะนาใหใช docetaxel 60-75 มก/ตร.ม. ทก 3 สปดาห เปนจานวนไมเกน 6 รอบ 5. ในกรณทเคยมการตอบสนองด (PSA ลดลง > 50%) ระหวางใหยา และไมมภาวะ Neuropathy >

grade 2 ถาโรคกาเรบขนใหมหลงหยดยาไปอยางนอย 3 เดอน อาจพจารณาใหไดอก 1 คอรส (ไมเกน 6 รอบ)

ขอบงชในการใชรงสรกษา รกษาโรคมะเรงตอมลกหมาก 1. การฉายรงสเปนการรกษาหลกในการรกษาโรคมะเรงตอมลกหมาก (Definite Radiotherapy)

1.1 Localized early prostate cancer กลม very low risk ทมlife expectancy > 20 ป (อาย<62 ป) กลม low risk ทม life expectancy > 10 ป (อาย<77 ป)

1.2 Locally advanced prostate cancer กลม Intermediate risk/ high risk/ very high risk ทงหมดยกเวนกรณมขอหาม

ในการฉายรงสโดยใชรวมกบ LHRH agonist 1.3 LN metastatic prostate cancer ทยงไมมการแพรกระจายไปยงอวยวะอน

2. การฉายรงสภายหลงการผาตด Radical Prostatectomy (Adjuvant/ Salvage Radiotherapy)

133  

2.1 ผลชนเนอม Extracapsular extension หรอ positive surgical margin หรอมการลกลามไปยง seminal vesicles หรอ

2.2 หลงการผาตด PSA>0.2 ng/ml หรอ 2.3 มการเพมขนของคา PSA หลงการผาตดอยางตอเนอง และมนยสาคญ

3. การฉายรงสเพอการประคบประคองอาการ (Palliative Radiotherapy) พจารณาใหในกลม Advanced หรอ Metastases เพอบรรเทาอาการ ความปวด เลอดออก การกดเบยดเนอเยอปกต การอดกนทอปสสาวะ หรออวยวะอนๆ การกดทบไขสนหลง การแพรกระจายไปยงสมอง การอดตนหลอดเลอดดาใหญ ทเกดจากกอนมะเรง โดยตองคานงถงผลการรกษา ผลขางเคยงจากการรกษา สภาพรางกาย การพยากรณโรค และความสะดวกในการเดนทางมารกษาของผปวย การใสแร High Dose Rate Brachytherapy มขอบงชในกรณ Intermediate to high risk group โดยใชเปนการเพมปรมาณรงส (boost dose) โดยใหรวมกบการฉายรงส (External Radiotherapy) 40-50 Gy และสามารถพจารณาใชเปน Monotherapy แทน Low Dose Rate Brachytherapy ใน Low risk และ Selected intermediate risk group นอกจากน High Dose Rate Brachytherapy สามารถใชรกษากรณมการกลบเปนซาของโรคเฉพาะทภายหลงการรกษาดวยการฉายรงส หรอการฝงแร

137

134 

 Proto

col 1

การใช

ยา LH

RH ag

onist

รวมก

บการ

ฉายร

งสแบ

บ De

finite

radio

thera

py

ลาดบ

ท สต

ร คว

ามถ

ตวยา

ขน

าดแล

ะวธใช

Do

se

(mg/m

2 /day

)Da

y Cy

cleจา

นวนท

ใชรว

ม (m

g/m2 )

1 *

LHRH

agon

ist

ทก 3

เดอน

Leup

roreli

n DPS

11.25

mg (

Enan

tone

) Le

upror

elin v

ial 22

.5 mg

(Elig

ard)

Tripo

relin

vial 1

1.25 m

g (Dip

herel

ine)

1 vial

IM or

SC

ไม

เกน 2

cycle

s

2 **

LHRH

agon

ist

ทก 3

เดอน

Leup

roreli

n DPS

11.25

mg (

Enan

tone

) Le

upror

elin v

ial 22

.5 mg

(Elig

ard)

Tripo

relin

vial 1

1.25 m

g (Dip

herel

ine)

1 vial

IM or

SC

ไม

เกน 8

cycle

s

*ขอบ

งช ใ

ชเปน

adjuv

ant t

herap

y รวม

กบกา

รใหรงส

รกษา

ในกล

มผปว

ยมะเร

งตอม

ลกหม

ากทม

ความ

เสยงป

านกล

าง (in

terme

diate

risk o

f rec

urren

ce) ค

อผทอ

ยในระ

ยะโรค

cT2b

ถง cT

2c ตา

ม TNM

stag

ing sy

stem

หรอม

คา G

leaso

n sco

re เท

ากบ

7 หรอ

มคา s

erum

PSA เ

ทากบ

10-20

ng/m

l อยา

งใดอย

างหนง

**ข

อบงช

ใชเป

น ad

juvan

t the

rapy ร

วมกบ

การให

รงสรก

ษาใน

กลมผ

ปวยม

ะเรงต

อมลก

หมาก

ทมคว

ามเสย

งสง (

High

risk o

f rec

urren

ce) ค

อผทอ

ยในระ

ยะโรค

cT3a

ตา

ม TN

M sta

ging s

ystem

หรอ

มคา

Gleaso

n sco

re เท

ากบ

8-10 ห

รอมค

า seru

m PS

A มาก

กวา 2

0 ng/m

l อยา

งใดอย

างหน

ง หรอ

ผปวย

อยใน

กลมม

ความ

เสยงส

งมา

ก (Ve

ry hig

h risk

of re

curre

nce)

คอผท

อยใน

ระยะ

โรค cT

3b ถง

cT4

135 

 Proto

col 2

การใช

ฮอรโม

นบาบ

ดในก

ารรก

ษา Pr

ostat

e can

cer (

ADT)

ลา

ดบท

กลมฮ

อรโม

น ขน

าดแล

ะวธใช

Do

se

(mg/d

ay)

จานว

นทใช

รวม

(mg/v

isit)*

1 An

ti-And

rogen

: Flut

amide

25

0 mg p

er ora

l Tid

(250m

g/tab

) 75

0 67

,500

(<90 d

ays/v

isit)

2 Ke

toco

nazo

le PO

รวมก

บ Pre

dniso

lone 5

mg b

id pc

80

0-1,20

0 mg/d

ay

800-1

,200

*ก

ารจา

ยยาค

รงละไม

เกน 3

เดอน

ระ

ยะเวล

าทให

ฮอรโม

นจนก

วาโรค

ทเลา

Pro

toco

l 3 กา

รใหยา

เคมบา

บดรก

ษาใน

Cas

tratio

n res

istan

t pro

state

canc

er (C

RPC)

ลา

ดบท

สตร

ความ

ถ ตว

ยา

ขนาด

และว

ธใช

Dose

(m

g/m2 /d

ay)

Day

Cycle

จานว

นทใช

รวม

(mg/m

2 ) 1

Doce

taxel

q 21 d

ays

doce

taxel

60-75

mg/m

2 IV

60-75

1 6

36

0-450

   

 

138

135 

 Proto

col 2

การใช

ฮอรโม

นบาบ

ดในก

ารรก

ษา Pr

ostat

e can

cer (

ADT)

ลา

ดบท

กลมฮ

อรโม

น ขน

าดแล

ะวธใช

Do

se

(mg/d

ay)

จานว

นทใช

รวม

(mg/v

isit)*

1 An

ti-And

rogen

: Flut

amide

25

0 mg p

er ora

l Tid

(250m

g/tab

) 75

0 67

,500

(<90 d

ays/v

isit)

2 Ke

toco

nazo

le PO

รวมก

บ Pre

dniso

lone 5

mg b

id pc

80

0-1,20

0 mg/d

ay

800-1

,200

*ก

ารจา

ยยาค

รงละไม

เกน 3

เดอน

ระ

ยะเวล

าทให

ฮอรโม

นจนก

วาโรค

ทเลา

Pro

toco

l 3 กา

รใหยา

เคมบา

บดรก

ษาใน

Cas

tratio

n res

istan

t pro

state

canc

er (C

RPC)

ลา

ดบท

สตร

ความ

ถ ตว

ยา

ขนาด

และว

ธใช

Dose

(m

g/m2 /d

ay)

Day

Cycle

จานว

นทใช

รวม

(mg/m

2 ) 1

Doce

taxel

q 21 d

ays

doce

taxel

60-75

mg/m

2 IV

60-75

1 6

36

0-450

   

 

139

136  

บทท 13 แนวทางการรกษาผปวยโรคมะเรงกระดกชนด osteosarcoma

ในระบบหลกประกนสขภาพแหงชาต ปงบประมาณ 2561

ความเจรญกาวหนาด านเทคโนโลยทางการแพทยในปจจบนทาให เกดนวตกรรมทางการรกษาพยาบาลผปวยโรคมะเรงอยางตอเนอง สานกงานหลกประกนสขภาพแหงชาตจงทบทวนแนวทางการรกษาผปวยโรคมะเรงกระดกชนด Osteosarcoma และกาหนด Protocol เพอประกอบการเบกจายชดเชยทผานการพจารณาดวยความรวมมอของผเชยวชาญสาขาทเกยวของ ดงน การตรวจเพอการวนจฉย การตดชนเนอตรวจเพอการวนจฉย (biopsy) มความสาคญมากจะตองกระทากอนการผาตดใดๆ กตาม และการปรกษารวมกนระหวางศลยแพทย (musculo skeletaloncologist), รงสแพทยผเชยวชาญดานมะเรงกระดก และกลามเนอ (musculoskeletal radiologist) และพยาธแพทยผ เชยวชาญเรองกระดก (bone pathologist) เปนสงจาเปน สาหรบการใหการวนจฉยตดชนเนอเพอตรวจม 2 แบบดงน

1. ใชเขมขนาดใหญตดชนเนอ (core needle biopsy) หรอ 2. ผาตดตดชนเนอ (surgical biopsy)

นกวชาชพทใหการดแลและรกษา

มะเรงกระดก และมะเรงกระดกทแพรกระจาย ควรไดรบการประเมนจากนกวชาชพสาขาตางๆ และรกษารวมกน (multidisciplinary team) นกวชาชพกลมหลกควรประกอบไปดวย

1. ศลยแพทยผเชยวชาญดานมะเรงกระดก และกลามเนอ (musculoskeletal oncologist) 2. พยาธแพทยผเชยวชาญเรองกระดก (bone pathologist) 3. อายรแพทย/กมารแพทยผเชยวชาญดานมะเรง (medical/pediatric oncologist) 4. แพทยรงสรกษาผเชยวชาญเรองมะเรง (radiation oncologist) 5. รงสแพทยผเชยวชาญดานมะเรงกระดกและกลามเนอ (musculoskeletal radiologist)

การตรวจเพอการแบงระยะในผปวยทไดรบการวนจฉยมะเรงกระดก

1. ซกประวตและตรวจรางกาย 2. การตรวจคลนแมเหลกไฟฟา (MRI) และ/หรอ เอกซเรยคอมพวเตอร (CT scan) ทตาแหนงรอยโรค 3. การตรวจทางรงสวทยา (plain x-ray) ทปอด และเอกซเรยคอมพวเตอร (CT scan) ทปอด 4. การตรวจ bone scan

140

136  

บทท 13 แนวทางการรกษาผปวยโรคมะเรงกระดกชนด osteosarcoma

ในระบบหลกประกนสขภาพแหงชาต ปงบประมาณ 2561

ความเจรญกาวหนาด านเทคโนโลยทางการแพทยในปจจบนทาให เกดนวตกรรมทางการรกษาพยาบาลผปวยโรคมะเรงอยางตอเนอง สานกงานหลกประกนสขภาพแหงชาตจงทบทวนแนวทางการรกษาผปวยโรคมะเรงกระดกชนด Osteosarcoma และกาหนด Protocol เพอประกอบการเบกจายชดเชยทผานการพจารณาดวยความรวมมอของผเชยวชาญสาขาทเกยวของ ดงน การตรวจเพอการวนจฉย การตดชนเนอตรวจเพอการวนจฉย (biopsy) มความสาคญมากจะตองกระทากอนการผาตดใดๆ กตาม และการปรกษารวมกนระหวางศลยแพทย (musculo skeletaloncologist), รงสแพทยผเชยวชาญดานมะเรงกระดก และกลามเนอ (musculoskeletal radiologist) และพยาธแพทยผ เชยวชาญเรองกระดก (bone pathologist) เปนสงจาเปน สาหรบการใหการวนจฉยตดชนเนอเพอตรวจม 2 แบบดงน

1. ใชเขมขนาดใหญตดชนเนอ (core needle biopsy) หรอ 2. ผาตดตดชนเนอ (surgical biopsy)

นกวชาชพทใหการดแลและรกษา

มะเรงกระดก และมะเรงกระดกทแพรกระจาย ควรไดรบการประเมนจากนกวชาชพสาขาตางๆ และรกษารวมกน (multidisciplinary team) นกวชาชพกลมหลกควรประกอบไปดวย

1. ศลยแพทยผเชยวชาญดานมะเรงกระดก และกลามเนอ (musculoskeletal oncologist) 2. พยาธแพทยผเชยวชาญเรองกระดก (bone pathologist) 3. อายรแพทย/กมารแพทยผเชยวชาญดานมะเรง (medical/pediatric oncologist) 4. แพทยรงสรกษาผเชยวชาญเรองมะเรง (radiation oncologist) 5. รงสแพทยผเชยวชาญดานมะเรงกระดกและกลามเนอ (musculoskeletal radiologist)

การตรวจเพอการแบงระยะในผปวยทไดรบการวนจฉยมะเรงกระดก

1. ซกประวตและตรวจรางกาย 2. การตรวจคลนแมเหลกไฟฟา (MRI) และ/หรอ เอกซเรยคอมพวเตอร (CT scan) ทตาแหนงรอยโรค 3. การตรวจทางรงสวทยา (plain x-ray) ทปอด และเอกซเรยคอมพวเตอร (CT scan) ทปอด 4. การตรวจ bone scan

141

137  

5. กรณทสงสยมการแพรกระจาย (metastasis) ควรพจารณาตรวจยนยนดวยการตรวจคลนแมเหลกไฟฟา (MRI) หรอเอกซเรยคอมพวเตอร (CT scan)

6. ระดบ LDH ในซรม 7. ระดบ ALP ในซรม 8. พจารณาใหคาปรกษาเรองภาวะเจรญพนธ

การแบงระยะของมะเรงกระดก

Stage Grade Site Metastasis

IA Low (G1) Intracompartment (T1) None (M0)

IB Low (G1) Extracompartment (T2) None (M0)

IIA High (G2) Intracompartment (T1) None (M0)

IIB High (G2) Extracompartment (T2) None (M0)

III Any Any Regional or Distant (M1)

การรกษาทางดานศลยกรรมกระดก การผาตดรกษามะเรงกระดกควรทาเปน wideresection เพอใหได widemargin ในทกกรณแบงเปน

1. การผาตดมะเรงกระดกแบบเกบรยางค (limb- sparing surgery) - พจารณาในผปวยทมการตอบสนองตอเคมบาบดกอนการผาตดด และ - สามารถทาการผาตดแบบ wide margin resection ได และ - มเหตผลททาใหคาดวาการผาตดแบบเกบรยางคจะสามารถใชการไดด

2. การผาตดมะเรงกระดกแบบตดอวยวะออก (amputation) ไมสามารถทาผาตดแบบเกบรยางค (limb-sparing surgery) ได

3. การผาตดมะเรงกระดกทแพรกระจาย (metastasectomy) พจารณาทาผาตดกรณทมการกระจายไปทในปอดและสามารถผาตดออกไดหมด

การผาตดมะเรงกระดกแบบเกบรยางค (limb-sparingsurgery)

การผาตดมะเรงกระดกแบบเกบรยางค(limb-sparingsurgery) คอการผาตด ตดกระดกและขอสวนท เปนมะเรงรวมถงเนอเยอเกยวพนรอบๆ เชน เยอหมกระดก กลามเนอ เสนเอน หลอดเลอด หรอ ใกลบรเวณท เปนมะเรงออกเพอใหได wide surgical margin และทดแทนกระดกและขอบรเวณนนดวยวสด ตางๆ ขนอยกบความเหมาะสม เชน

138  

- กระดกและขอโลหะ (endoprosthesis) –กระดกบรจาค (allograft) -กระดกสวนอนของผปวยเอง(autograft)

- กระดกทเปนมะเรงทตดออกมา หลงจากผานกระบวนการฆาเชอมะเรงดวยกระบวนการตางๆ (recycling autograft) เชน ความรอน (pasteurization) ความเยน (liquid nitrogen treated) การฉายรงส (radiation) และอนๆ

- การใชวธผสมผสานเชน allograft-prosthetic composite หรอ autograft-prosthetic composite และการยดกระดก (limb lengthening)

จากการศกษา เปนทยอมรบวาการผาตดมะเรงกระดกแบบเกบรยางค (limb-sparing surgery) ในผปวยมะเรงกระดก osteosarcoma ชนด high grade ทยงไมมการกระจาย จะไดผลดกวาการผาตดมะเรงกระดกแบบตดอวยวะออก (amputation) ในแงของการใชงาน (functional outcome)

การรกษามะเรงกระดกตามระดบจากผลชนเนอ 1. มะเรงกระดกชนดความรนแรงนอย (low grade)

- ชนดในโพรงกระดก (intramedullary) - ชนดพนผว (surface) การรกษาทางดานศลยกรรม

ทาการผาตดชนมะเรงกระดกออกโดยใหทาเปน wide resection ใหได wide margin กรณทผปวยไมมขอหามในการทาผาตดแบบเกบรยางค ใหพจารณาทาการผาตดแบบเกบรยางค

การรกษาทางดวยเคมบาบด ไมมขอบงชในการรกษาเสรมดวยเคมบาบดในผ ป วยมะเรงกระดกชนดความรนแรงนอย

(คาแนะนาระดบ 2A)

การรกษาดวยรงส ไมข อบงชในการรรกษาเสรมดวยรงสรกษาในผ ปวยมะเรงกระดกชนดความรนแรงนอย

(คาแนะนาระดบ 2A) และอาจพจารณาฉายรงสในกรณ ตอไปน 1. ไมสามารถผาตดได 2. ผาตดออกไมหมด และไมสามารถผาตดซาได

2. มะเรงกระดกชนด periosteal

การรกษาทางดานศลยกรรม ทาการผาตดชนมะเรงกระดกออก โดยใหทาเปน wide resection ใหได wide margin กรณทผ ปวย ไมมขอหามในการทาผาตดแบบเกบรยางค ใหพจารณาทาการผาตด

142

137  

5. กรณทสงสยมการแพรกระจาย (metastasis) ควรพจารณาตรวจยนยนดวยการตรวจคลนแมเหลกไฟฟา (MRI) หรอเอกซเรยคอมพวเตอร (CT scan)

6. ระดบ LDH ในซรม 7. ระดบ ALP ในซรม 8. พจารณาใหคาปรกษาเรองภาวะเจรญพนธ

การแบงระยะของมะเรงกระดก

Stage Grade Site Metastasis

IA Low (G1) Intracompartment (T1) None (M0)

IB Low (G1) Extracompartment (T2) None (M0)

IIA High (G2) Intracompartment (T1) None (M0)

IIB High (G2) Extracompartment (T2) None (M0)

III Any Any Regional or Distant (M1)

การรกษาทางดานศลยกรรมกระดก การผาตดรกษามะเรงกระดกควรทาเปน wideresection เพอใหได widemargin ในทกกรณแบงเปน

1. การผาตดมะเรงกระดกแบบเกบรยางค (limb- sparing surgery) - พจารณาในผปวยทมการตอบสนองตอเคมบาบดกอนการผาตดด และ - สามารถทาการผาตดแบบ wide margin resection ได และ - มเหตผลททาใหคาดวาการผาตดแบบเกบรยางคจะสามารถใชการไดด

2. การผาตดมะเรงกระดกแบบตดอวยวะออก (amputation) ไมสามารถทาผาตดแบบเกบรยางค (limb-sparing surgery) ได

3. การผาตดมะเรงกระดกทแพรกระจาย (metastasectomy) พจารณาทาผาตดกรณทมการกระจายไปทในปอดและสามารถผาตดออกไดหมด

การผาตดมะเรงกระดกแบบเกบรยางค (limb-sparingsurgery)

การผาตดมะเรงกระดกแบบเกบรยางค(limb-sparingsurgery) คอการผาตด ตดกระดกและขอสวนท เปนมะเรงรวมถงเนอเยอเกยวพนรอบๆ เชน เยอหมกระดก กลามเนอ เสนเอน หลอดเลอด หรอ ใกลบรเวณท เปนมะเรงออกเพอใหได wide surgical margin และทดแทนกระดกและขอบรเวณนนดวยวสด ตางๆ ขนอยกบความเหมาะสม เชน

138  

- กระดกและขอโลหะ (endoprosthesis) –กระดกบรจาค (allograft) -กระดกสวนอนของผปวยเอง(autograft)

- กระดกทเปนมะเรงทตดออกมา หลงจากผานกระบวนการฆาเชอมะเรงดวยกระบวนการตางๆ (recycling autograft) เชน ความรอน (pasteurization) ความเยน (liquid nitrogen treated) การฉายรงส (radiation) และอนๆ

- การใชวธผสมผสานเชน allograft-prosthetic composite หรอ autograft-prosthetic composite และการยดกระดก (limb lengthening)

จากการศกษา เปนทยอมรบวาการผาตดมะเรงกระดกแบบเกบรยางค (limb-sparing surgery) ในผปวยมะเรงกระดก osteosarcoma ชนด high grade ทยงไมมการกระจาย จะไดผลดกวาการผาตดมะเรงกระดกแบบตดอวยวะออก (amputation) ในแงของการใชงาน (functional outcome)

การรกษามะเรงกระดกตามระดบจากผลชนเนอ 1. มะเรงกระดกชนดความรนแรงนอย (low grade)

- ชนดในโพรงกระดก (intramedullary) - ชนดพนผว (surface) การรกษาทางดานศลยกรรม

ทาการผาตดชนมะเรงกระดกออกโดยใหทาเปน wide resection ใหได wide margin กรณทผปวยไมมขอหามในการทาผาตดแบบเกบรยางค ใหพจารณาทาการผาตดแบบเกบรยางค

การรกษาทางดวยเคมบาบด ไมมขอบงชในการรกษาเสรมดวยเคมบาบดในผ ป วยมะเรงกระดกชนดความรนแรงนอย

(คาแนะนาระดบ 2A)

การรกษาดวยรงส ไมข อบงชในการรรกษาเสรมดวยรงสรกษาในผ ปวยมะเรงกระดกชนดความรนแรงนอย

(คาแนะนาระดบ 2A) และอาจพจารณาฉายรงสในกรณ ตอไปน 1. ไมสามารถผาตดได 2. ผาตดออกไมหมด และไมสามารถผาตดซาได

2. มะเรงกระดกชนด periosteal

การรกษาทางดานศลยกรรม ทาการผาตดชนมะเรงกระดกออก โดยใหทาเปน wide resection ใหได wide margin กรณทผ ปวย ไมมขอหามในการทาผาตดแบบเกบรยางค ใหพจารณาทาการผาตด

143

139  

การรกษาทางดวยเคมบาบด พจารณาใหการรกษาเสรมเคมบาบดในผปวยมะเรงกระดกชนด periosteal (คาแนะนาระดบ 2A) การรกษาดวยรงส

ไมมขอบงชในการรกษาเสรมดวยรงสรกษาในผปวยมะเรงกระดกชนดความรนแรงนอย (คาแนะนา ระดบ2A) และอาจพจารณาฉายรงสในกรณตอไปน

1. ไมสามารถผาตดได 2. ผาตดออกไมหมด และไมสามารถผาตดซาได

3. มะเรงกระดกชนดความรนแรงมาก (high grade)

- ชนดในโพรงกระดก (intramedullary) - ชนดพนผว (surface)

การรกษาทางดานศลยกรรม ทาการผาตดชนมะเรงกระดกออกโดยใหทาเปน wide resection ใหได wide margin กรณทผปวย

ไมมขอหามในการทาผาตดแบบเกบรยางค ใหพจารณาทาการผาตด

การรกษาทางดวยเคมบาบด - ใหการรกษาดวยเคมบาบดกอนการผาตด (คาแนะนาระดบ 1) - ใหการรกษาดวยเคมบาบดหลงการผาตด (คาแนะนาระดบ 1)

การรกษาดวยรงส มขอบงชในการรกษาดวยรงสรกษาในกรณตอไปน - ไมสามารถผาตดได - ผาตดออกไมหมด และไมสามารถผาตดซาได

การประเมนผลชนเนอหลงการผาตด - ผลทางพยาธวทยาของชนมะเรงกระดกชนดความรนแรงมากจากการผาตด จาเปนตองนามาประเมน

ซาในผปวยทกรายหลงการผาตด - กรณผลชนเนอทางพยาธวทยามการตอบสนองตอเคมบาบดด (good response) โดยม

tumor necrosis > 90% o ใหเคมบาบดหลงการผาตด (คาแนะนาระดบ 1) o หลงใหการรกษาใหทาการตรวจตดตามผปวย (คาแนะนาระดบ 2A)

- กรณผลชนเนอทางพยาธวทยามการตอบสนองตอเคมบาบดไมด (poor response) โดยม tumor necrosis < 90%

 

o พจารณาเปลยนสตรเคมบาบดหลงการผาตด (คาแนะนาระดบ 2A) o หลงใหการรกษาใหทาการตรวจตดตามผปวย (คาแนะนาระดบ 2A)

- กรณผลชนเนอทางพยาธวทยาพบวามสวนของมะเรงกระดกเหลออยในผปวย (Positive margin) ใหพจารณาทางเลอกในการรกษาตอไปน

1. Re-excision ใหได negative margin 2. Amputation 3. Radiation

4. มะเรงกระดกทตรวจพบอยในระยะแพรกระจาย (metastatic disease at presentation) ในการวนจฉยครงแรก

ใหแยกวามะเรงกระดกทแพรกระจายสามารถทาการผาตดออกไดหรอไม - มะเรงกระดกทแพรกระจาย และสามารถทาการผาตดออกไดหมด (resectable) หรอม

แนวโนมทจะผาตดออกไดหมด (Potentially resectable) ใหการรกษาเหมอนมะเรงกระดกชนด ความรนแรงมาก (high grade) (คาแนะนาระดบ 2A)

- มะเรงกระดกทแพรและไม กระจาย สามารถทาการผาตดออกไดหมด (unresectable) o ใหเคมบาบด (คาแนะนาระดบ 2A) ใหรงสรกษา (คาแนะนาระดบ 2A)

5. การตรวจต ดตามและเฝ าระว งผ ป วยมะเร งกระดกหล งการผ าต ดออกได หมด (surveillance) ใหทาการตรวจตดตามผปวยดงน

- ปท 1-2 ทก 3-4 เดอน - ปท 3-5 ทก 4-6 เดอน - หลงจากนนตดตามทก 1 ป

โดยใหทาการตรวจ ดงน (คาแนะนาระดบ2A) - ตรวจรางกาย - ถายภาพรงสทตาแหนงมะเรงกระดก และ ทปอด - พจารณาตรวจดวย bone scan, CT scan หรอ MRI เมอสงสยวามการกลบเปนซาหรอเกดภาวะ

แทรกซอน - ประเมนคณภาพชวตของผปวย

6. มะเรงกระดกทกลบเปนซาหลงการรกษา (relapse) - ใหเคมบาบด และ/หรอ (คาแนะนาระดบ 2A)

144

139  

การรกษาทางดวยเคมบาบด พจารณาใหการรกษาเสรมเคมบาบดในผปวยมะเรงกระดกชนด periosteal (คาแนะนาระดบ 2A) การรกษาดวยรงส

ไมมขอบงชในการรกษาเสรมดวยรงสรกษาในผปวยมะเรงกระดกชนดความรนแรงนอย (คาแนะนา ระดบ2A) และอาจพจารณาฉายรงสในกรณตอไปน

1. ไมสามารถผาตดได 2. ผาตดออกไมหมด และไมสามารถผาตดซาได

3. มะเรงกระดกชนดความรนแรงมาก (high grade)

- ชนดในโพรงกระดก (intramedullary) - ชนดพนผว (surface)

การรกษาทางดานศลยกรรม ทาการผาตดชนมะเรงกระดกออกโดยใหทาเปน wide resection ใหได wide margin กรณทผปวย

ไมมขอหามในการทาผาตดแบบเกบรยางค ใหพจารณาทาการผาตด

การรกษาทางดวยเคมบาบด - ใหการรกษาดวยเคมบาบดกอนการผาตด (คาแนะนาระดบ 1) - ใหการรกษาดวยเคมบาบดหลงการผาตด (คาแนะนาระดบ 1)

การรกษาดวยรงส มขอบงชในการรกษาดวยรงสรกษาในกรณตอไปน - ไมสามารถผาตดได - ผาตดออกไมหมด และไมสามารถผาตดซาได

การประเมนผลชนเนอหลงการผาตด - ผลทางพยาธวทยาของชนมะเรงกระดกชนดความรนแรงมากจากการผาตด จาเปนตองนามาประเมน

ซาในผปวยทกรายหลงการผาตด - กรณผลชนเนอทางพยาธวทยามการตอบสนองตอเคมบาบดด (good response) โดยม

tumor necrosis > 90% o ใหเคมบาบดหลงการผาตด (คาแนะนาระดบ 1) o หลงใหการรกษาใหทาการตรวจตดตามผปวย (คาแนะนาระดบ 2A)

- กรณผลชนเนอทางพยาธวทยามการตอบสนองตอเคมบาบดไมด (poor response) โดยม tumor necrosis < 90%

 

o พจารณาเปลยนสตรเคมบาบดหลงการผาตด (คาแนะนาระดบ 2A) o หลงใหการรกษาใหทาการตรวจตดตามผปวย (คาแนะนาระดบ 2A)

- กรณผลชนเนอทางพยาธวทยาพบวามสวนของมะเรงกระดกเหลออยในผปวย (Positive margin) ใหพจารณาทางเลอกในการรกษาตอไปน

1. Re-excision ใหได negative margin 2. Amputation 3. Radiation

4. มะเรงกระดกทตรวจพบอยในระยะแพรกระจาย (metastatic disease at presentation) ในการวนจฉยครงแรก

ใหแยกวามะเรงกระดกทแพรกระจายสามารถทาการผาตดออกไดหรอไม - มะเรงกระดกทแพรกระจาย และสามารถทาการผาตดออกไดหมด (resectable) หรอม

แนวโนมทจะผาตดออกไดหมด (Potentially resectable) ใหการรกษาเหมอนมะเรงกระดกชนด ความรนแรงมาก (high grade) (คาแนะนาระดบ 2A)

- มะเรงกระดกทแพรและไม กระจาย สามารถทาการผาตดออกไดหมด (unresectable) o ใหเคมบาบด (คาแนะนาระดบ 2A) ใหรงสรกษา (คาแนะนาระดบ 2A)

5. การตรวจต ดตามและเฝ าระว งผ ป วยมะเร งกระดกหล งการผ าต ดออกได หมด (surveillance) ใหทาการตรวจตดตามผปวยดงน

- ปท 1-2 ทก 3-4 เดอน - ปท 3-5 ทก 4-6 เดอน - หลงจากนนตดตามทก 1 ป

โดยใหทาการตรวจ ดงน (คาแนะนาระดบ2A) - ตรวจรางกาย - ถายภาพรงสทตาแหนงมะเรงกระดก และ ทปอด - พจารณาตรวจดวย bone scan, CT scan หรอ MRI เมอสงสยวามการกลบเปนซาหรอเกดภาวะ

แทรกซอน - ประเมนคณภาพชวตของผปวย

6. มะเรงกระดกทกลบเปนซาหลงการรกษา (relapse) - ใหเคมบาบด และ/หรอ (คาแนะนาระดบ 2A)

145

141  

- ผาตดมะเรงกระดกออก ในกรณทสามารถกระทาได (คาแนะนาระดบ 2A) หลงทาการรกษาใหแยกวามการตอบสนองตอการรกษา หรอกลบมาเปนซาอก/เปนมากขน - มะเรงกระดกทกลบเปนซาหลงการรกษาทตอบสนองตอการรกษา (response)

o หลงใหการรกษาใหทาการตรวจตดตามผปวย - มะเรงกระดกทกลบเปนซาหลงการรกษาทกลบมาเปนซาอก/เปนมากขน

(relapse/progression) o ผาตดมะเรงกระดกออกในกรณทสามารถกระทาได (คาแนะนาระดบ 2A) หรอ o การใชรงสรกษาแบบบรบาลบรรเทา (palliative RT) (คาแนะนาระดบ 2A) หรอ o การรกษาแบบประคบประคองใหดทสด (best supportive care) (คาแนะนาระดบ 2A)

การรกษาดวยยาเคมบาบดสาหรบมะเรงกระดก (Osteosarcoma) การรกษาเสรมดวยยาเคมบาบดกอน ผาตด (neoadjuvant therapy) ขอบงช

1. เปน high grade osteosarcoma 2. มแผนทจะทาการผาตดเอากอนมะเรงออกภายหลงการรกษาดวยยาเคมบาบด 3. ผปวยมสมรรถภาพของรางกาย PSECOG0-2 4. ยาเคมบาบดทใชคอ doxorubicin, cisplatin

• สตรยาทใชคอ doxorubicin (DOX) 60-75 mg/m2 และ cisplatin (CDDP) 75-100 mg/m2, ทก 3 สปดาห 3-4 รอบ ของการใหยาเคมบาบดโดยพจารณาการให filgrastim 5 mcg/kg เปนเวลา 7-10 วน

5. หลงการผาตด ใหการรกษาโดยมการประเมนผลการตอบสนองหลงไดยาเคมบาบดโดยตรวจชนเนอทางพยาธวทยา

o ถาผลการตรวจทางพยาธวทยาพบวาม tumor necrosis มากกวา 90% ใหการรกษาเสรม หลงการผาตด (adjuvant therapy) โดยสตรยาเคมบาบดเดม โดยจานวนยาเคม สตรdoxorubicin และ cisplatin รวมจานวนทงหมดไมเกน 6 รอบ

o ถาผลการตรวจทางพยาธวทยาพบวา ม tumor necrosis นอยกวา 90% ใหพจารณาการ รกษาเสรมหลงการผาตด (adjuvant therapy) โดยสตรยาเคมบาบดใหการรกษาดวยสตร doxorubicin และ cisplatin รวมจานวนทงหมดไมเกน 6 รอบ หรอพจารณาใหยาเคมบาบดสตรใหม เชน ifosfamide+etoposide โดยให etoposide 80-100 mg/m2 วนท 1-5 และ ifosfamide 1.2-1.5 g/m2 วนท 1-5 ทก 3 สปดาห เปนจานวนไมเกน 6 รอบ โดยพจารณาการให filgrastim 5 mcg/kg เปนเวลา 7-10 วน

142  

การรกษาเสรมดวยยาเคมบาบดหลงผาตด (adjuvant therapy) ขอบงช

1. เปน high grade osteosarcoma 2. ไดรบการผาตดเอากอนมะเรงออกหมด 3. ผปวยมสมรรถภาพของรางกาย PSECOG0-1 4. ไมไดรบการรกษาดวยยาเคมบาบดกอนผาตด (neoadjuvant therapy) 5. ยาเคมบาบดทใชคอ doxorubicin,cisplatin,

สตรยาทใชคอ doxorubicin (DOX) 60-75 mg/m2 และ cisplatin (CDDP) 75-100 mg/m2, ทก 3 สปดาห จานวน 3-4 รอบ ของการใหยาเคมบาบด โดยพจารณาการให filgrastim 5mcg/kg เปนเวลา 7-10 วน จานวน 6 รอบ ของการใหยาเคมบาบด

การรกษาดวยยาเคมบาบดเมอเปนระยะแพรกระจาย (Metastatic stage) ขอบงช

1. โรคมะเรงมการแพรกระจายไปยงอวยวะอนทไมสามารถรบการฉายรงสเฉพาะท หรอการผาตดได 2. ผปวยมสมรรถภาพของรางกาย PSECOG0-2 3. ในระยะแพรกระจาย สามารถเลอกยาไดเพยง 1 สตร โดยพจารณาสตรยา

o doxorubicin 60-75 mg/m2 IV และ cisplatin 60-100 mg/m2 IV on day 1 ทก 3 สปดาห การรกษาไมเกน 6 รอบ

o และพจารณาปรบขนาดยาตามผลขางเคยง โดยไมใชยากระตนเมดเลอดขาว (Filgrastim) 4. ภายหลงการรกษาดวยยาเคมบาบด หากมการตอบสนองตอยาด และสามารถผาตดตาแหนงแพร

กระจายออกไดหมด ใหผพจารณาการผาตดรวมดวย

การรกษาดวยยาเคมบาบดเมอโรคกลบเปนซา (recurrent osteosarcoma)

1. โรคมะเรงมการกลบเปนซา โดยพบรอยโรคไปยงอวยวะทไมสามารถการผาตดได 2. ผปวยมสมรรถภาพของรางกาย PSECOG0-2 3. ในระยะกลบเปนซา สามารถเลอกยาไดเพยง 1 สตร โดยพจารณาสตรยา

3.1 doxorubicin 60-75 mg/m 2 IV และ cisplatin 60-100 mg/m 2 IV on day 1 ทก 3 สปดาห กรณทเคยไดรบยาสตรนในการรกษามากอนไมเกน 3 รอบ ในการใชยาครงนตอง

มจานวนการใชยาสตรนรวมกบการรกษาทเคยไดรบมากอนรวมทงหมด 6 รอบ เพอปองกนการเกดผลขางเคยงของหวใจจากยา doxorubicin

3.2 กรณทเคยไดรบ doxorubicin มากอนมากกวา 3 รอบ ใหพจารณาเลอกใชสตร ifosfamide+

146

141  

- ผาตดมะเรงกระดกออก ในกรณทสามารถกระทาได (คาแนะนาระดบ 2A) หลงทาการรกษาใหแยกวามการตอบสนองตอการรกษา หรอกลบมาเปนซาอก/เปนมากขน - มะเรงกระดกทกลบเปนซาหลงการรกษาทตอบสนองตอการรกษา (response)

o หลงใหการรกษาใหทาการตรวจตดตามผปวย - มะเรงกระดกทกลบเปนซาหลงการรกษาทกลบมาเปนซาอก/เปนมากขน

(relapse/progression) o ผาตดมะเรงกระดกออกในกรณทสามารถกระทาได (คาแนะนาระดบ 2A) หรอ o การใชรงสรกษาแบบบรบาลบรรเทา (palliative RT) (คาแนะนาระดบ 2A) หรอ o การรกษาแบบประคบประคองใหดทสด (best supportive care) (คาแนะนาระดบ 2A)

การรกษาดวยยาเคมบาบดสาหรบมะเรงกระดก (Osteosarcoma) การรกษาเสรมดวยยาเคมบาบดกอน ผาตด (neoadjuvant therapy) ขอบงช

1. เปน high grade osteosarcoma 2. มแผนทจะทาการผาตดเอากอนมะเรงออกภายหลงการรกษาดวยยาเคมบาบด 3. ผปวยมสมรรถภาพของรางกาย PSECOG0-2 4. ยาเคมบาบดทใชคอ doxorubicin, cisplatin

• สตรยาทใชคอ doxorubicin (DOX) 60-75 mg/m2 และ cisplatin (CDDP) 75-100 mg/m2, ทก 3 สปดาห 3-4 รอบ ของการใหยาเคมบาบดโดยพจารณาการให filgrastim 5 mcg/kg เปนเวลา 7-10 วน

5. หลงการผาตด ใหการรกษาโดยมการประเมนผลการตอบสนองหลงไดยาเคมบาบดโดยตรวจชนเนอทางพยาธวทยา

o ถาผลการตรวจทางพยาธวทยาพบวาม tumor necrosis มากกวา 90% ใหการรกษาเสรม หลงการผาตด (adjuvant therapy) โดยสตรยาเคมบาบดเดม โดยจานวนยาเคม สตรdoxorubicin และ cisplatin รวมจานวนทงหมดไมเกน 6 รอบ

o ถาผลการตรวจทางพยาธวทยาพบวา ม tumor necrosis นอยกวา 90% ใหพจารณาการ รกษาเสรมหลงการผาตด (adjuvant therapy) โดยสตรยาเคมบาบดใหการรกษาดวยสตร doxorubicin และ cisplatin รวมจานวนทงหมดไมเกน 6 รอบ หรอพจารณาใหยาเคมบาบดสตรใหม เชน ifosfamide+etoposide โดยให etoposide 80-100 mg/m2 วนท 1-5 และ ifosfamide 1.2-1.5 g/m2 วนท 1-5 ทก 3 สปดาห เปนจานวนไมเกน 6 รอบ โดยพจารณาการให filgrastim 5 mcg/kg เปนเวลา 7-10 วน

142  

การรกษาเสรมดวยยาเคมบาบดหลงผาตด (adjuvant therapy) ขอบงช

1. เปน high grade osteosarcoma 2. ไดรบการผาตดเอากอนมะเรงออกหมด 3. ผปวยมสมรรถภาพของรางกาย PSECOG0-1 4. ไมไดรบการรกษาดวยยาเคมบาบดกอนผาตด (neoadjuvant therapy) 5. ยาเคมบาบดทใชคอ doxorubicin,cisplatin,

สตรยาทใชคอ doxorubicin (DOX) 60-75 mg/m2 และ cisplatin (CDDP) 75-100 mg/m2, ทก 3 สปดาห จานวน 3-4 รอบ ของการใหยาเคมบาบด โดยพจารณาการให filgrastim 5mcg/kg เปนเวลา 7-10 วน จานวน 6 รอบ ของการใหยาเคมบาบด

การรกษาดวยยาเคมบาบดเมอเปนระยะแพรกระจาย (Metastatic stage) ขอบงช

1. โรคมะเรงมการแพรกระจายไปยงอวยวะอนทไมสามารถรบการฉายรงสเฉพาะท หรอการผาตดได 2. ผปวยมสมรรถภาพของรางกาย PSECOG0-2 3. ในระยะแพรกระจาย สามารถเลอกยาไดเพยง 1 สตร โดยพจารณาสตรยา

o doxorubicin 60-75 mg/m2 IV และ cisplatin 60-100 mg/m2 IV on day 1 ทก 3 สปดาห การรกษาไมเกน 6 รอบ

o และพจารณาปรบขนาดยาตามผลขางเคยง โดยไมใชยากระตนเมดเลอดขาว (Filgrastim) 4. ภายหลงการรกษาดวยยาเคมบาบด หากมการตอบสนองตอยาด และสามารถผาตดตาแหนงแพร

กระจายออกไดหมด ใหผพจารณาการผาตดรวมดวย

การรกษาดวยยาเคมบาบดเมอโรคกลบเปนซา (recurrent osteosarcoma)

1. โรคมะเรงมการกลบเปนซา โดยพบรอยโรคไปยงอวยวะทไมสามารถการผาตดได 2. ผปวยมสมรรถภาพของรางกาย PSECOG0-2 3. ในระยะกลบเปนซา สามารถเลอกยาไดเพยง 1 สตร โดยพจารณาสตรยา

3.1 doxorubicin 60-75 mg/m 2 IV และ cisplatin 60-100 mg/m 2 IV on day 1 ทก 3 สปดาห กรณทเคยไดรบยาสตรนในการรกษามากอนไมเกน 3 รอบ ในการใชยาครงนตอง

มจานวนการใชยาสตรนรวมกบการรกษาทเคยไดรบมากอนรวมทงหมด 6 รอบ เพอปองกนการเกดผลขางเคยงของหวใจจากยา doxorubicin

3.2 กรณทเคยไดรบ doxorubicin มากอนมากกวา 3 รอบ ใหพจารณาเลอกใชสตร ifosfamide+

147

143  

etoposide โดยให etopside 80-100 mg/m2 วนท 1-5 และ ifosfamide 1.2-1.5 g/m2 วนท 1-5 ทก 3 สปดาห

3.3 และพจารณาปรบขนาดยา ตามผลขางเคยงโดยไมใชยากระตนเมดเลอดขาว (Filgrastim)

144 

 

Proto

col ใ

นการ

จายช

ดเชยร

กษาผ

ปวยม

ะเรงก

ระดก

ชนด O

steos

arcom

a ลา

ดบ ท สต

ร คว

ามถ

ตวยา

ขน

าดแล

ะวธใช

Do

se

(mg/m

2/da

y)Da

y Cy

cle

จานว

นใชร

วม

(mg/m

2) 1

Doxo

rubicin

, Cis

platin

q 21 d

ays

Doxo

rubicin

20

-25 m

g/m2 da

y 1-3

20-25

3

6 36

0-450

หรอ 6

0-75

mg/m

2 day 1

60

-70

1 36

0-420

Cispla

tin

75-10

0 mg/m

2 day 1

75

-100

1 45

0-600

2 Eto

posid

e Ifo

sfami

de

and M

esna

q 21 d

ays

Etopo

side

80 -1

00 m

g/m2

day 1

-580

-100

5 6

2,400

-3,00

0 Ifo

sfami

de1.2

-1.8 g

/m2

day 1

-51,2

00-1,

800

36,00

0 -54

,000

Mesn

a 60

% of

the fo

sfami

de do

se

day 1

-572

0-1,08

0 21

,600-3

2,400

148

143  

etoposide โดยให etopside 80-100 mg/m2 วนท 1-5 และ ifosfamide 1.2-1.5 g/m2 วนท 1-5 ทก 3 สปดาห

3.3 และพจารณาปรบขนาดยา ตามผลขางเคยงโดยไมใชยากระตนเมดเลอดขาว (Filgrastim)

144 

 

Proto

col ใ

นการ

จายช

ดเชยร

กษาผ

ปวยม

ะเรงก

ระดก

ชนด O

steos

arcom

a ลา

ดบ ท สต

ร คว

ามถ

ตวยา

ขน

าดแล

ะวธใช

Do

se

(mg/m

2/da

y)Da

y Cy

cle

จานว

นใชร

วม

(mg/m

2) 1

Doxo

rubicin

, Cis

platin

q 21 d

ays

Doxo

rubicin

20

-25 m

g/m2 da

y 1-3

20-25

3

6 36

0-450

หรอ 6

0-75

mg/m

2 day 1

60

-70

1 36

0-420

Cispla

tin

75-10

0 mg/m

2 day 1

75

-100

1 45

0-600

2 Eto

posid

e Ifo

sfami

de

and M

esna

q 21 d

ays

Etopo

side

80 -1

00 m

g/m2

day 1

-580

-100

5 6

2,400

-3,00

0 Ifo

sfami

de1.2

-1.8 g

/m2

day 1

-51,2

00-1,

800

36,00

0 -54

,000

Mesn

a 60

% of

the fo

sfami

de do

se

day 1

-572

0-1,08

0 21

,600-3

2,400

149

145  

High grade osteosarcoma การรกษาดวยการฉายรงส ขอบงช

1. การฉายรงสเปนการรกษาหลก (Definite RT) กรณรกษามะเรงกระดกทไมสามารถผาตดออกได (Unresectable tumor)

2. การฉายรงสหลงผาตด (Post-operative RT) ในกรณรกษามะเรงกระดก (primary tumor) 2.1 ผาตดออกไมหมด (R2 resection, subtotal resection) และไมสามารถผาตดออกเพมได

(Re-wide excision) 2.2 ผลชนเนอทางพยาธวทยาพบวาขอบชนเนอมเซลลมะเรงหลงเหลออย (R1 resection,

positive margin) และไมสามารถผาตดออกเพมได (Re-wide excision) 2.3 ผลพยาธวทยาไมสามารถประเมนขอบเขตการผาตดได (uncertain surgical margin)

3. การฉายรงสชนกระดกทงชนนอกรางกาย (Extracorporeal irradiation) ในกรณนากระดกของ ผปวยกลบมาใชใหม (Recycling autograft) 4. การรกษามะเรงกระดกทแพรกระจาย (Metastasis)

- การฉายรงสแบบประคบประคองเพอบรรเทาอาการ (palliative RT) - การฉายรงสศลยกรรม (stereotactic radiosurgery) ในกรณทมการแพรกระจายไมเกน

3 ตาแหนง และมขนาดกอนเนองอกแตละกอนไมเกน 3 เซนตเมตร เทคนคการฉายรงส

พจารณาใช เทคนค Conventional Radiotherapy หรอ 3 -D Conformal Radiotherapy เ พอสามารถใหปรมาณรงสสงแกกอนเนองอก และเนอเยอปกตขางเคยงไดรบรงสทนอย และการฉายรงสควรทาหลงบาบดครบแลว เพอไมใหเปนการรบกวน หรอเลอนการใหยาเคมบาบดออกไป

1. กรณไมสามารถผาตดได (unresectable) ใหปรมาณรงสรวม 70 Gy, 2 Gy ตอครง 2. กรณ R1 resection ใหปรมาณรงสรวม 60-66 Gy, 2 Gy ตอครง 3. กรณ R2 resection ใหปรมาณรงสทงหมด 66-70 Gy, 2 Gy ตอครง 4. กรณฉายรงสชนกระดกทงชนนอกรางกาย (Extracorporealirradiation) ใหปรมาณรงส 50-60 Gy

จานวน 1 ครง (single fraction)  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ภาคผนวก

150

145  

High grade osteosarcoma การรกษาดวยการฉายรงส ขอบงช

1. การฉายรงสเปนการรกษาหลก (Definite RT) กรณรกษามะเรงกระดกทไมสามารถผาตดออกได (Unresectable tumor)

2. การฉายรงสหลงผาตด (Post-operative RT) ในกรณรกษามะเรงกระดก (primary tumor) 2.1 ผาตดออกไมหมด (R2 resection, subtotal resection) และไมสามารถผาตดออกเพมได

(Re-wide excision) 2.2 ผลชนเนอทางพยาธวทยาพบวาขอบชนเนอมเซลลมะเรงหลงเหลออย (R1 resection,

positive margin) และไมสามารถผาตดออกเพมได (Re-wide excision) 2.3 ผลพยาธวทยาไมสามารถประเมนขอบเขตการผาตดได (uncertain surgical margin)

3. การฉายรงสชนกระดกทงชนนอกรางกาย (Extracorporeal irradiation) ในกรณนากระดกของ ผปวยกลบมาใชใหม (Recycling autograft) 4. การรกษามะเรงกระดกทแพรกระจาย (Metastasis)

- การฉายรงสแบบประคบประคองเพอบรรเทาอาการ (palliative RT) - การฉายรงสศลยกรรม (stereotactic radiosurgery) ในกรณทมการแพรกระจายไมเกน

3 ตาแหนง และมขนาดกอนเนองอกแตละกอนไมเกน 3 เซนตเมตร เทคนคการฉายรงส

พจารณาใช เทคนค Conventional Radiotherapy หรอ 3 -D Conformal Radiotherapy เ พอสามารถใหปรมาณรงสสงแกกอนเนองอก และเนอเยอปกตขางเคยงไดรบรงสทนอย และการฉายรงสควรทาหลงบาบดครบแลว เพอไมใหเปนการรบกวน หรอเลอนการใหยาเคมบาบดออกไป

1. กรณไมสามารถผาตดได (unresectable) ใหปรมาณรงสรวม 70 Gy, 2 Gy ตอครง 2. กรณ R1 resection ใหปรมาณรงสรวม 60-66 Gy, 2 Gy ตอครง 3. กรณ R2 resection ใหปรมาณรงสทงหมด 66-70 Gy, 2 Gy ตอครง 4. กรณฉายรงสชนกระดกทงชนนอกรางกาย (Extracorporealirradiation) ใหปรมาณรงส 50-60 Gy

จานวน 1 ครง (single fraction)  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ภาคผนวก

151

ผนวก 1 การประเมนสภาวะผปวย (Performance Status)

ผนวก 1 การประเมนสภาวะผปวย (Performance Status)

การประเมนสภาวะผปวยเปนการประเมนความสามารถในการดแลตนเองของผปวย ซงเปนขอมลสาคญ ในการตดสนใจใหการรกษาผปวยโรคมะเรง และเปนขอมลในการพยากรณโรคดวย มวธการประเมนตางๆ ดงน

ตารางท 1 Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) performance status

Grade ECOG

0 Fully active, able to carry on all pre-disease performance without restriction

1 Restricted in physically strenuous activity but ambulatory and able to carry out work of a light or sedentary nature, e.g., light house work, office work

2 Ambulatory and capable of all selfcare but unable to carry out any work activities. Up and about more than 50% of waking hours

3 Capable of only limited selfcare, confined to bed or chair more than 50% of waking hours

4 Completely disabled. Cannot carry on any selfcare. Totally confined to bed or chair

5 Dead

* As published in Am. J. Clin. Oncol.: Oken, M.M., Creech, R.H., Tormey, D.C., Horton, J., Davis, T.E., McFadden, E.T., Carbone, P.P.: Toxicity And Response Criteria Of The Eastern Cooperative Oncology Group. Am J Clin Oncol 5:649-655, 1982.

152

ผนวก 1 การประเมนสภาวะผปวย (Performance Status)

ผนวก 1 การประเมนสภาวะผปวย (Performance Status)

การประเมนสภาวะผปวยเปนการประเมนความสามารถในการดแลตนเองของผปวย ซงเปนขอมลสาคญ ในการตดสนใจใหการรกษาผปวยโรคมะเรง และเปนขอมลในการพยากรณโรคดวย มวธการประเมนตางๆ ดงน

ตารางท 1 Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) performance status

Grade ECOG

0 Fully active, able to carry on all pre-disease performance without restriction

1 Restricted in physically strenuous activity but ambulatory and able to carry out work of a light or sedentary nature, e.g., light house work, office work

2 Ambulatory and capable of all selfcare but unable to carry out any work activities. Up and about more than 50% of waking hours

3 Capable of only limited selfcare, confined to bed or chair more than 50% of waking hours

4 Completely disabled. Cannot carry on any selfcare. Totally confined to bed or chair

5 Dead

* As published in Am. J. Clin. Oncol.: Oken, M.M., Creech, R.H., Tormey, D.C., Horton, J., Davis, T.E., McFadden, E.T., Carbone, P.P.: Toxicity And Response Criteria Of The Eastern Cooperative Oncology Group. Am J Clin Oncol 5:649-655, 1982.

153

ตารางท 2 Patient Performance Score: Karnofsky Scales and ECOG scores

Karnofsky Status Karnofsky Grade

ECOG Grade

ECOG Status

Normal, no complaints 100 0 Fully active, able to carry on all pre-disease performance without restriction

Able to carry on normal activities. Minor signs or symptoms of disease

90 1 Restricted in physically strenuous activity but ambulatory and able to carry out work of a light or sedentary nature, e.g., light house work, office work

Normal activity with effort

80 1 Restricted in physically strenuous activity but ambulatory and able to carry out work of a light or sedentary nature, e.g., light house work, office work

Care for self. Unable to carry on normal activity or to do active work

70 2 Ambulatory and capable of all selfcare but unable to carry out any work activities. Up and about more than 50% of waking hours

Requires occasional assistance, but able to care for most of his needs

60 2 Ambulatory and capable of all selfcare but unable to carry out any work activities. Up and about more than 50% of waking hours

Requires considerable assistance and frequent medical care

50 3 Capable of only limited selfcare, confined to bed or chair more than 50% of waking hours

Disabled. Requires special care and assistance

40 3 Capable of only limited selfcare, confined to bed or chair more than 50% of waking hours

Karnofsky Status Karnofsky Grade

ECOG Grade

ECOG Status

Severly disabled. Hospitalisation indicated though death nonimminent

30 4 Completely disabled. Cannot carry on any selfcare. Totally confined to bed or chair

Very sick. Hospitalisation necessary. Active supportive treatment necessary

20 4 Completely disabled. Cannot carry on any selfcare. Totally confined to bed or chair

Moribund 10 4 Completely disabled. Cannot carry on any selfcare. Totally confined to bed or chair

Dead 0 5 Dead

154

ตารางท 2 Patient Performance Score: Karnofsky Scales and ECOG scores

Karnofsky Status Karnofsky Grade

ECOG Grade

ECOG Status

Normal, no complaints 100 0 Fully active, able to carry on all pre-disease performance without restriction

Able to carry on normal activities. Minor signs or symptoms of disease

90 1 Restricted in physically strenuous activity but ambulatory and able to carry out work of a light or sedentary nature, e.g., light house work, office work

Normal activity with effort

80 1 Restricted in physically strenuous activity but ambulatory and able to carry out work of a light or sedentary nature, e.g., light house work, office work

Care for self. Unable to carry on normal activity or to do active work

70 2 Ambulatory and capable of all selfcare but unable to carry out any work activities. Up and about more than 50% of waking hours

Requires occasional assistance, but able to care for most of his needs

60 2 Ambulatory and capable of all selfcare but unable to carry out any work activities. Up and about more than 50% of waking hours

Requires considerable assistance and frequent medical care

50 3 Capable of only limited selfcare, confined to bed or chair more than 50% of waking hours

Disabled. Requires special care and assistance

40 3 Capable of only limited selfcare, confined to bed or chair more than 50% of waking hours

Karnofsky Status Karnofsky Grade

ECOG Grade

ECOG Status

Severly disabled. Hospitalisation indicated though death nonimminent

30 4 Completely disabled. Cannot carry on any selfcare. Totally confined to bed or chair

Very sick. Hospitalisation necessary. Active supportive treatment necessary

20 4 Completely disabled. Cannot carry on any selfcare. Totally confined to bed or chair

Moribund 10 4 Completely disabled. Cannot carry on any selfcare. Totally confined to bed or chair

Dead 0 5 Dead

155

ตารางท 3 Child-Pugh Classification* การประเมนการทางานของตบ (liver function reserve)

Parameters Point

1 2 3

Total serum bilirubin level (mg/dl) < 2

(<34 mol/ L)

2-3

(34 - 50mol/ L)

>3

(>50 mol/ L)

Serum albumin level (g/dl) >3.5

(>35 g / L)

2.8-3.5

(28 - 35 g / L)

< 2.8

(< 28 g / L)

Prothrombin time (PT) INR <1.7 1.7-2.30 > 2.30

Hepatic encephalopathy signs None Grade I-II

(or Suppressed with medication)

Grade III-IV

(or refractory)

Ascites signs None Slight Moderate/Severe

Class A Class B Class C

Total points 5-6 7-9 10-15

1-year survival 100% 80% 45%

*Pugh RN, Murray-Lyon IM, Dawson JL, Pietroni MC, Williams R (1973). "Transection of the oesophagus for bleeding oesophageal varices". The British journal of surgery 60 (8): 646–9.

ผนวก 2 แบบฟอรมการแบงระยะมะเรง

แบบฟอรมการแบงระยะมะเรงกอนใหการรกษา (สาหรบหนวยบรการ) วน เดอน ป ทใหการรกษา ……………………………………………………………………………………………….…………. ชอ........................................... นามสกล.......................................... HN………………………………….………….โรงพยาบาล............................ Hospital Code………………………. จงหวด………………………….…………... การวนจฉย.......................................................................................................................................................... TNM Classification

Primary Tumor (T) Regional Lymph Nodes (N) Distant Metastasis (M) Tx ............................ NX ................................. MX ..................................T0 ............................ N0 ................................ MO ................................. Tis ............................ N1 ............................... MI ................................. T1 ............................ N2 ................................ T2 ............................ N3 ................................ T3 ............................ T4 ............................

Staging (S) Histological Grade (G) WHO Type Stage 0 ........................... GX ................................ (Nasopharyngeal) Stage I ........................... G1 ................................ WHO Type I .......................Stage II ........................... G2 ................................ WHO Type II .......................Stage III ........................... G3 ................................ WHO Type III .......................Stage IV ........................... G4 ...............................

Cervix: International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) Stage IA .......................... IA1 ................................ IA2 ................................. Stage IB ........................... IB1 ................................ IB2 ................................. Stage IIA ........................... IIA1 ................................ IIA2 ................................. Stage IIB ........................... Stage III ........................... IIIA ............................... IIIB ..................................Stage IV ........................... IVA ............................... IVB ..................................

156

ตารางท 3 Child-Pugh Classification* การประเมนการทางานของตบ (liver function reserve)

Parameters Point

1 2 3

Total serum bilirubin level (mg/dl) < 2

(<34 mol/ L)

2-3

(34 - 50mol/ L)

>3

(>50 mol/ L)

Serum albumin level (g/dl) >3.5

(>35 g / L)

2.8-3.5

(28 - 35 g / L)

< 2.8

(< 28 g / L)

Prothrombin time (PT) INR <1.7 1.7-2.30 > 2.30

Hepatic encephalopathy signs None Grade I-II

(or Suppressed with medication)

Grade III-IV

(or refractory)

Ascites signs None Slight Moderate/Severe

Class A Class B Class C

Total points 5-6 7-9 10-15

1-year survival 100% 80% 45%

*Pugh RN, Murray-Lyon IM, Dawson JL, Pietroni MC, Williams R (1973). "Transection of the oesophagus for bleeding oesophageal varices". The British journal of surgery 60 (8): 646–9.

ผนวก 2 แบบฟอรมการแบงระยะมะเรง

แบบฟอรมการแบงระยะมะเรงกอนใหการรกษา (สาหรบหนวยบรการ) วน เดอน ป ทใหการรกษา ……………………………………………………………………………………………….…………. ชอ........................................... นามสกล.......................................... HN………………………………….………….โรงพยาบาล............................ Hospital Code………………………. จงหวด………………………….…………... การวนจฉย.......................................................................................................................................................... TNM Classification

Primary Tumor (T) Regional Lymph Nodes (N) Distant Metastasis (M) Tx ............................ NX ................................. MX ..................................T0 ............................ N0 ................................ MO ................................. Tis ............................ N1 ............................... MI ................................. T1 ............................ N2 ................................ T2 ............................ N3 ................................ T3 ............................ T4 ............................

Staging (S) Histological Grade (G) WHO Type Stage 0 ........................... GX ................................ (Nasopharyngeal) Stage I ........................... G1 ................................ WHO Type I .......................Stage II ........................... G2 ................................ WHO Type II .......................Stage III ........................... G3 ................................ WHO Type III .......................Stage IV ........................... G4 ...............................

Cervix: International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) Stage IA .......................... IA1 ................................ IA2 ................................. Stage IB ........................... IB1 ................................ IB2 ................................. Stage IIA ........................... IIA1 ................................ IIA2 ................................. Stage IIB ........................... Stage III ........................... IIIA ............................... IIIB ..................................Stage IV ........................... IVA ............................... IVB ..................................

157

Ovary: International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) Stage I ................... Stage II ................... Stage III ................... IA ................... IIA ................... IIIA ................... IB ................... IIB ................... IIIB ................... IC ................... IIC ................... IIIC ................... Stage IV ...................

Child-Pugh Classification ECOG PERFORMANCE_STATUS A ..................................................... Grade 0 ..................................................... B ..................................................... Grade 1 ..................................................... C ..................................................... Grade 2 ..................................................... Grade 3 ..................................................... Grade 4 ..................................................... Grade 5 ..................................................... Other : Karnofsky Scales…………………………………………….………. : Bismuth_Corlette Classification type…………..……….. : ............................................................................................ : ............................................................................................ : ............................................................................................ ………………………………………………….. (ชอแพทยผใหการรกษา)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

สวนท 2

158

Ovary: International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) Stage I ................... Stage II ................... Stage III ................... IA ................... IIA ................... IIIA ................... IB ................... IIB ................... IIIB ................... IC ................... IIC ................... IIIC ................... Stage IV ...................

Child-Pugh Classification ECOG PERFORMANCE_STATUS A ..................................................... Grade 0 ..................................................... B ..................................................... Grade 1 ..................................................... C ..................................................... Grade 2 ..................................................... Grade 3 ..................................................... Grade 4 ..................................................... Grade 5 ..................................................... Other : Karnofsky Scales…………………………………………….………. : Bismuth_Corlette Classification type…………..……….. : ............................................................................................ : ............................................................................................ : ............................................................................................ ………………………………………………….. (ชอแพทยผใหการรกษา)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

สวนท 2

159

รายนามคณะทางานพฒนาแนวทางการจายชดเชยคาบรการโรคมะเรง

(๑) นายแพทยไพโรจน สนลารตน ทปรกษาคณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล

ทปรกษาคณะทางาน

(๒) แพทยหญงสดสวาท เลาหวนจ

นายกมะเรงวทยาสมาคมแหงประเทศไทย

ประธานคณะทางาน

(๓) แพทยหญงเขมรสม ขนศกเมงราย

ทปรกษา สานกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต รองประธานคณะทางาน

(๔) ผชวยศาสตราจารยนายแพทยวเชยร ศรมนนทรนมต

คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล

คณะทางาน

(๖)

ผชวยศาสตราจารยนายแพทยเอกภพ สระชยนนท คณะแพทยศาสตรโรงพยาบาลรามาธบด มหาวทยาลยมหดล

คณะทางาน

(๗)

ผชวยศาสตราจารยวโรจน ศรอฬารพงศ คณะแพทยศาสตร จฬาลงกรณมหาวทยาลย

คณะทางาน

(๘)

ศาสตราจารยแพทยหญงลกษณา โพชนกล

คณะแพทยศาสตรโรงพยาบาลรามาธบด มหาวทยาลยมหดล

คณะทางาน

(๙)

รองศาสตราจารยนายแพทยวชาญ หลอวทยา คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยเชยงใหม

คณะทางาน

(๑๐)

ผชวยศาสตราจารยนายแพทยชลเกยรต ขอประเสรฐ

คณะแพทยศาสตร จฬาลงกรณมหาวทยาลย

คณะทางาน

(๑๑)

ผชวยศาสตราจารยนายแพทยจาตรนต ตนตวฒนะ

คณะแพทยศาสตร จฬาลงกรณมหาวทยาลย

คณะทางาน

(๑๒)

ผชวยศาสตราจารยแพทยหญงจนจรา เพชรสขศร คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล

คณะทางาน

(๑๓)

ศาสตราจารยคลนกนายแพทยดรนทร โลสรวฒน คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล มหาวทยาลยมหดล

คณะทางาน

(๑๔)

รองศาสตราจารยนายแพทยวชรพงศ พทธสวสด คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยขอนแกน

คณะทางาน

(๑๕)

รองศาสตราจารยนายแพทยจกรพนธ เออนรเศรษฐ คณะแพทยศาสตรโรงพยาบาลรามาธบด มหาวทยาลยมหดล

คณะทางาน

พนเอกนายแพทยวชย วาสนศร วทยาลยแพทยศาสตรพระมงกฎเกลา

คณะทางาน

( ) ๕

160

รายนามคณะทางานพฒนาแนวทางการจายชดเชยคาบรการโรคมะเรง

(๑) นายแพทยไพโรจน สนลารตน ทปรกษาคณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล

ทปรกษาคณะทางาน

(๒) แพทยหญงสดสวาท เลาหวนจ

นายกมะเรงวทยาสมาคมแหงประเทศไทย

ประธานคณะทางาน

(๓) แพทยหญงเขมรสม ขนศกเมงราย

ทปรกษา สานกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต รองประธานคณะทางาน

(๔) ผชวยศาสตราจารยนายแพทยวเชยร ศรมนนทรนมต

คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล

คณะทางาน

(๖)

ผชวยศาสตราจารยนายแพทยเอกภพ สระชยนนท คณะแพทยศาสตรโรงพยาบาลรามาธบด มหาวทยาลยมหดล

คณะทางาน

(๗)

ผชวยศาสตราจารยวโรจน ศรอฬารพงศ คณะแพทยศาสตร จฬาลงกรณมหาวทยาลย

คณะทางาน

(๘)

ศาสตราจารยแพทยหญงลกษณา โพชนกล

คณะแพทยศาสตรโรงพยาบาลรามาธบด มหาวทยาลยมหดล

คณะทางาน

(๙)

รองศาสตราจารยนายแพทยวชาญ หลอวทยา คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยเชยงใหม

คณะทางาน

(๑๐)

ผชวยศาสตราจารยนายแพทยชลเกยรต ขอประเสรฐ

คณะแพทยศาสตร จฬาลงกรณมหาวทยาลย

คณะทางาน

(๑๑)

ผชวยศาสตราจารยนายแพทยจาตรนต ตนตวฒนะ

คณะแพทยศาสตร จฬาลงกรณมหาวทยาลย

คณะทางาน

(๑๒)

ผชวยศาสตราจารยแพทยหญงจนจรา เพชรสขศร คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล

คณะทางาน

(๑๓)

ศาสตราจารยคลนกนายแพทยดรนทร โลสรวฒน คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล มหาวทยาลยมหดล

คณะทางาน

(๑๔)

รองศาสตราจารยนายแพทยวชรพงศ พทธสวสด คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยขอนแกน

คณะทางาน

(๑๕)

รองศาสตราจารยนายแพทยจกรพนธ เออนรเศรษฐ คณะแพทยศาสตรโรงพยาบาลรามาธบด มหาวทยาลยมหดล

คณะทางาน

พนเอกนายแพทยวชย วาสนศร วทยาลยแพทยศาสตรพระมงกฎเกลา

คณะทางาน

( ) ๕

161

(๑๗)

ศาสตราจารยนายแพทยพรชย โอเจรญรตน คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล มหาวทยาลยมหดล

คณะทางาน

(๑๘)

นายแพทยธรวฒ คหะเปรมะ

สถาบนมะเรงแหงชาต คณะทางาน

(๑๙)

รองศาสตราจารยนายแพทยธรวทย พนธชยเพชร

คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล มหาวทยาลยมหดล

คณะทางาน

(๒๐)

นายแพทยชศกด เกษมศานต สถาบนโรคทรวงอก

คณะทางาน

(๒๑)

รองศาสตราจารยนายแพทยวสนต ลนะสมต

คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยศรนครนทรวโรฒ

คณะทางาน

(๒๒)

ศาสตราจารยนายแพทยจตพล ศรสมบรณ คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยเชยงใหม

คณะทางาน

(๒๓)

รองศาสตราจารยนายแพทยดารง ตรสโกศล

คณะแพทยศาสตร จฬาลงกรณมหาวทยาลย

คณะทางาน

(๒๔)

นายแพทยมนส โพธาภรณ โรงพยาบาลราชวถ

คณะทางาน

(๒๕)

พนเอกนายแพทยวชย ประยรวฒน วทยาลยแพทยศาสตรพระมงกฎเกลา

คณะทางาน

(๒๖)

ผชวยศาสตราจารยแพทยหญงเมธน ไหมแพง โรงพยาบาลกรงเทพ

คณะทางาน

(๒๗)

พลตรนายแพทยสถตย เรองดลกรตน วทยาลยแพทยศาสตรพระมงกฎเกลา

คณะทางาน

(๒๘)

พนเอกนายแพทยนพพร เชยพนธ วทยาลยแพทยศาสตรพระมงกฎเกลา

คณะทางาน

(๒๙)

นายแพทยดนยพนธ อครสกล

โรงพยาบาลราชวถ

คณะทางาน

(๓๐)

ผชวยศาสตราจารยแพทยหญงเออมแข สขประเสรฐ

คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยขอนแกน

คณะทางาน

(๓๑)

พนเอกนายแพทยกสานต สตลารมย วทยาลยแพทยศาสตรพระมงกฎเกลา

คณะทางาน

ผชวยศาสตราจารยแพทยหญงธตยา เดชเทวพร คณะแพทยศาสตรโรงพยาบาลรามาธบด มหาวทยาลยมหดล

คณะทางาน

(๑๖)

(๓๔)

อาจารยนายแพทยนภดล โสภารตนาไพศาล

คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล มหาวทยาลยมหดล

คณะทางาน

(๓๕)

อาจารยแพทยหญงจารวรรณ เอกวลลภ

คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล มหาวทยาลยมหดล

คณะทางาน

(๓๖)

รองศาสตราจารยแพทยหญงมณฑนา ธนะไชย

คณะแพทยศาสตรโรงพยาบาลรามาธบด มหาวทยาลยมหดล

คณะทางาน

(๓๗)

ผชวยศาสตราจารยแพทยหญงนนทกานต เอยมวนานนทชย

คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล มหาวทยาลยมหดล

คณะทางาน

(๓๘)

ผชวยศาสตราจารยนายแพทยอานนท โชตรสนรมต

คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยเชยงใหม คณะทางาน

(๓๙)

เภสชกรกตต สคนโธ

สานกงานคณะกรรมการอาหารและยา

คณะทางาน

(๔๐)

ผอานวยการสานกบรหารการจดสรรกองทน คณะทางาน

(๔๑)

ผอานวยการสานกบรหารการชดเชยคาบรการ คณะทางาน

(๔๒)

ผอานวยการสานกตรวจสอบการชดเชยและคณภาพบรการ คณะทางาน

(๔๓)

ผจดการกองทนยาเวชภณฑและวคซน คณะทางาน

(๔๔)

นางกฤษณา โกสหเดช คณะทางาน

(๔๕)

นางสาวสมฤทย สพรรณกล คณะทางาน

(๔๖)

แพทยหญงพนมวลย บญยมานพ คณะทางาน

(๔๗)

นางสาวอรวรรณ หงษทอง คณะทางาน

ผอานวยการสานกพฒนาคณภาพบรการ คณะทางานและเลขานการ

นางสาวนงลกษณ บรรณจรกล คณะทางานและผชวยเลขานการ

(๓๓)

( ๒)

๓

๓

162

(๑๗)

ศาสตราจารยนายแพทยพรชย โอเจรญรตน คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล มหาวทยาลยมหดล

คณะทางาน

(๑๘)

นายแพทยธรวฒ คหะเปรมะ

สถาบนมะเรงแหงชาต คณะทางาน

(๑๙)

รองศาสตราจารยนายแพทยธรวทย พนธชยเพชร คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล มหาวทยาลยมหดล

คณะทางาน

(๒๐)

นายแพทยชศกด เกษมศานต สถาบนโรคทรวงอก

คณะทางาน

(๒๑)

รองศาสตราจารยนายแพทยวสนต ลนะสมต

คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยศรนครนทรวโรฒ

คณะทางาน

(๒๒)

ศาสตราจารยนายแพทยจตพล ศรสมบรณ คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยเชยงใหม

คณะทางาน

(๒๓)

รองศาสตราจารยนายแพทยดารง ตรสโกศล

คณะแพทยศาสตร จฬาลงกรณมหาวทยาลย

คณะทางาน

(๒๔)

นายแพทยมนส โพธาภรณ โรงพยาบาลราชวถ

คณะทางาน

(๒๕)

พนเอกนายแพทยวชย ประยรวฒน วทยาลยแพทยศาสตรพระมงกฎเกลา

คณะทางาน

(๒๖)

ผชวยศาสตราจารยแพทยหญงเมธน ไหมแพง โรงพยาบาลกรงเทพ

คณะทางาน

(๒๗)

พลตรนายแพทยสถตย เรองดลกรตน วทยาลยแพทยศาสตรพระมงกฎเกลา

คณะทางาน

(๒๘)

พนเอกนายแพทยนพพร เชยพนธ วทยาลยแพทยศาสตรพระมงกฎเกลา

คณะทางาน

(๒๙)

นายแพทยดนยพนธ อครสกล

โรงพยาบาลราชวถ

คณะทางาน

(๓๐)

ผชวยศาสตราจารยแพทยหญงเออมแข สขประเสรฐ

คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยขอนแกน

คณะทางาน

(๓๑)

พนเอกนายแพทยกสานต สตลารมย วทยาลยแพทยศาสตรพระมงกฎเกลา

คณะทางาน

ผชวยศาสตราจารยแพทยหญงธตยา เดชเทวพร คณะแพทยศาสตรโรงพยาบาลรามาธบด มหาวทยาลยมหดล

คณะทางาน

(๑๖)

(๓๔)

อาจารยนายแพทยนภดล โสภารตนาไพศาล

คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล มหาวทยาลยมหดล

คณะทางาน

(๓๕)

อาจารยแพทยหญงจารวรรณ เอกวลลภ

คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล มหาวทยาลยมหดล

คณะทางาน

(๓๖)

รองศาสตราจารยแพทยหญงมณฑนา ธนะไชย

คณะแพทยศาสตรโรงพยาบาลรามาธบด มหาวทยาลยมหดล

คณะทางาน

(๓๗)

ผชวยศาสตราจารยแพทยหญงนนทกานต เอยมวนานนทชย

คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล มหาวทยาลยมหดล

คณะทางาน

(๓๘)

ผชวยศาสตราจารยนายแพทยอานนท โชตรสนรมต

คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยเชยงใหม คณะทางาน

(๓๙)

เภสชกรกตต สคนโธ

สานกงานคณะกรรมการอาหารและยา

คณะทางาน

(๔๐)

ผอานวยการสานกบรหารการจดสรรกองทน คณะทางาน

(๔๑)

ผอานวยการสานกบรหารการชดเชยคาบรการ คณะทางาน

(๔๒)

ผอานวยการสานกตรวจสอบการชดเชยและคณภาพบรการ คณะทางาน

(๔๓)

ผจดการกองทนยาเวชภณฑและวคซน คณะทางาน

(๔๔)

นางกฤษณา โกสหเดช คณะทางาน

(๔๕)

นางสาวสมฤทย สพรรณกล คณะทางาน

(๔๖)

แพทยหญงพนมวลย บญยมานพ คณะทางาน

(๔๗)

นางสาวอรวรรณ หงษทอง คณะทางาน

ผอานวยการสานกพฒนาคณภาพบรการ คณะทางานและเลขานการ

นางสาวนงลกษณ บรรณจรกล คณะทางานและผชวยเลขานการ

(๓๓)

( ๒)

๓

๓

163

164

165

166

167

Pok_54935.pdf 2 11/10/2561 1:39:20