Post on 20-Jan-2023
จลสารปท 28 ฉบบท 127 ประจำ�เดอน มกร�คม-เมษ�ยน 2564
Interhospital Conference กรณศกษาท 1 ผปวยหญงไทยค อาย 81 ป ปวดทองใตลนป และอาเจยนมากขน 2 สปดาห
Topic Review ลำาไสอกเสบจาก Clostridioides difficile
รอยโรคถงนำาตบออน (pancreatic cystic lesions)
ภาวะโซเดยมในเลอดตำาในผปวยโรคตบแขง
GI Snapshot: Wireless Motility Capsule (WMC) Recording
http://www.gastrothai.net
สมาคมแพทยระบบทางเดนอาหารแหงประเทศไทย
บรรณาธการ
พนโท รศ.นพ.ศกรนทร จรพงศธร
วทยาลยแพทยศาสตรพระมงกฎเกลา
ผชวยบรรณาธการ
นพ.ศภพชญ ศรภษณาพรรณ
จฬาลงกรณมหาวทยาลย
กองบรรณาธการ
ผศ.นพ.จลจกร ลมศรวไล พญ.ศภมาส เชญอกษร
คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล คณะแพทยศาสตรโรงพยาบาลรามาธบด
นพ.ชาญณรงค ตรสวรรณวฒน พญ.อวยพร เคาสมบตวฒนา
คณะแพทยศาสตรวชรพยาบาล คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล
ผศ.พญ.ธนตา สทธชยมงคล พญ.ปญญวร ปตสทธธรรม
มหาวทยาลยขอนแกน จฬาลงกรณมหาวทยาลย
ฝายสรรวทยา ฝายพยาธวทยา
พญ.มณรตน ชยานภทรกล พนโท รศ.นพ.มงคล เจรญพทกษชย
จฬาลงกรณมหาวทยาลย วทยาลยแพทยศาสตรพระมงกฎเกลา
ฝายตางประเทศ ฝายรงสวทยา
นพ.พรชย ลลาสนเจรญ ผศ.พญ.ณชชา ปนเจรญ
PacificNorthwestUniversityof จฬาลงกรณมหาวทยาลย
HealthScience,Washington,USA
สารบญ
รายนามคณะกรรมการอำานวยการสมาคมฯ 1บรรณาธการบอกกลาว 4สารจากนายกสมาคมฯ ถงสมาชก 6รายงานการประชมคณะกรรมการสมาคมฯ ครงท 1/2564 10
Interhospital Conference
– กรณศกษาท 1 ผปวยหญงไทยค อาย 81 ป ปวดทองใตลนป 19 และอาเจยนมากขน 2 สปดาห พญ.ณฐาภคบญเรอนยาและอาจารยพ.ต.หญงพญ.ณชพรนพเคราะห วทยาลยแพทยศาสตรพระมงกฎเกลา
Topic Review
– ลำาไสอกเสบจาก Clostridioides difficile 40 นายแพทยอชฌาสบสงขและอาจารยแพทยหญงศภมาสเชญอกษร คณะแพทยศาสตรโรงพยาบาลรามาธบด
– รอยโรคถงนำาตบออน (pancreatic cystic lesions) 65 พญ.ศศภากลนพงศและอาจารยพ.ต.ต.หญงพญ.ธนยพรฉนทโรจนศร โรงพยาบาลราชวถกรมการแพทย
– การเคลอนไหวทผดปกตของระบบทางเดนอาหารจากมะเรง 92 (paraneoplastic gastrointestinal dysmotility) นพ.วรยทธอนนตสวสดและอาจารยพ.ต.หญงพญ.ณชพรนพเคราะห วทยาลยแพทยศาสตรพระมงกฎเกลา
– ภาวะโซเดยมในเลอดตำาในผปวยโรคตบแขง 112 พญ.อรณลกษณบรณถาวรสมและรศ.(พเศษ)นพ.เฉลมรฐบญชรเทวกล
โรงพยาบาลราชวถกรมการแพทย
จดรปเลม
สำ�นกพมพกรงเทพเวชส�ร
Bangkok Medical Publisher Ltd. Part.
3/3 สขมวท 49 แขวงคลองตนเหนอ เขตวฒนา กรงเทพมหานคร 10110
โทร. 0-2258-7954, 0-2662-4347
โทรสาร 0-2258-7954
E-mail : bkkmed@gmail.com
สารบญ
– Hepatic tuberculosis 131 KuntanitJanepitakpongMD,ChanantaHongtanakornMD. Bhumibol Adulyadej Hospital, Royal Thai Air Force
Basic Science Corner
– Esophageal Motility 143 Maneerat Chayanupatkul, MD Department of Physiology, Chulalongkorn University
GI Snapshot
– Wireless Motility Capsule (WMC) Recording 148 อาจารยนายแพทยพรชยลลาสนเจรญ PacificNorthwestUniversityofHealthandSciencesMedicalSchool, Washington,USA
ใบสมครสมาชกสมาคม 152
1คณะกรรมการอำานวยการสมาคมแพทยระบบทางเดนอาหารแหงประเทศไทย วาระ พ.ศ. 2564-2565
คณะกรรมการอำานวยการสมาคมแพทยระบบทางเดนอาหารแหงประเทศไทย
วาระ พ.ศ. 2564-2565
ดงมรายนามตอไปน
1. นพ.กำ�ธร เผ�สวสด น�ยกสม�คมฯ
2. นพ.สมช�ย ลล�กศลวงศ รงตำ�แหนงน�ยก
3. นพ.ทวศกด แทนวนด อปน�ยก
4. พญ.รภส พทย�นนท เลข�ธก�ร
5. นพ.ศกรนทร จรพงศธร รองเลข�ธก�ร
6. นพ.สรวฒน อนนตพนธพงศ เหรญญก
7. นพ.ภ�ฤทธ เมฆอรณกมล ปฏคมและสวสดก�ร
8. นพ.พลชย จรสเจรญวทย� ประธ�นฝ�ยวจย
9. นพ.สมบต ตรประเสรฐสข ประธ�นฝ�ยวช�ก�รและก�รศกษ�
ตอเนอง
10. นพ.สพจน พงศประสบชย ประธ�นฝ�ยว�รส�ร
11. นพ.เฉลมรฐ บญชรเทวกล ประธ�นฝ�ยก�รศกษ�หลงปรญญ�
12. นพ.มล.ทย� กตย�กร ประธ�นฝ�ยกจกรรมสงคม
13. พญ.พมพศร ศรพงศพนธ ประธ�นฝ�ยส�รสนเทศและก�ร
สอส�ร
14. นพ.ธระ พรชวสทธ ประธ�นฝ�ยห�ทน
15. พญ.วฒน� สขไพศ�ลเจรญ ประธ�นฝ�ยจรยธรรม
2 จลสารสมาคมแพทยระบบทางเดนอาหารแหงประเทศไทย, มกราคม-เมษายน 2564
16. พ.อ.นพ.กฤษณ อปชฌ�ย กรรมก�รกล�ง
17. น.ต.พญ.ชนนท� หงสธน�กร กรรมก�รกล�ง
18. พญ.ธนต� สทธชยมงคล กรรมก�รกล�ง
19. นพ.นรนทร อจละนนท กรรมก�รกล�ง
20. พญ.ปยะธด� ห�ญสมบรณ กรรมก�รกล�ง
21. พญ.สภทศร เศรษฐสนธ กรรมก�รกล�ง
22. พญ.ณยชญ� จำ�รญกล กรรมก�รกล�ง
23. พญ.อภญญ� ลรพนธ กรรมก�รกล�ง
24. นพ.สนทร ชลประเสรฐสข กรรมก�รกล�ง
25. นพ.กตต ชนยง กรรมก�รกล�ง
26. นพ.คมสนต เลศคพนจ กรรมก�รกล�ง
27. นพ.พลรตน วไลรตน กรรมก�รกล�ง
28. นพ.อทย เก�เอยน กรรมก�รกล�ง
29. นพ.ประเดมชย คงคำ� กรรมก�รกล�ง
30. นพ.พสฐ ตงกจว�นชย กรรมก�รกล�ง
31. นพ.สย�ม ศรนธรปญญ� กรรมก�รกล�ง
32. พญ.นนทล เผ�สวสด กรรมก�รกล�ง
33. นพ.รงสรรค ฤกษนมตร กรรมก�รกล�ง
34. น.อ.นพ.ชนวตร สทธวน� กรรมก�รกล�ง
35. นพ.ปยะพนธ พฤกษพ�นช กรรมก�รกล�ง
36. พญ.กรรณก�ร พรพฒนกล ทปรกษ�
37. นพ.จรนทร โรจนบวรวทย� ทปรกษ�
38. นพ.จลจกร ลมศรวไล ทปรกษ�
39. พญ.โฉมศร โฆษตชยวฒน ทปรกษ�
40. พญ.ชตม� ประมลสนทรพย ทปรกษ�
3คณะกรรมการอำานวยการสมาคมแพทยระบบทางเดนอาหารแหงประเทศไทย วาระ พ.ศ. 2564-2565
41. นพ.เตมชย ไชยนวต ทปรกษ�
42. นพ.ทว รตนชเอก ทปรกษ�
43. พญ.นภ�พร จำ�รญกล ทปรกษ�
44. นพ.บญช� โอว�ทฬ�รพร ทปรกษ�
45. พญ.บบผ� พรธส�ร ทปรกษ�
46. นพ.พนจ กลละวณชย ทปรกษ�
47. นพ.พศ�ล ไมเรยง ทปรกษ�
48. นพ.พเศษ พเศษพงษ� ทปรกษ�
49. นพ.รฐกร วไลชนม ทปรกษ�
50. พญ.รตน� บญศรจนทร ทปรกษ�
51. พญ.วโรช� มห�ชย ทปรกษ�
52. พล.ต.นพ.วชย ชยประภ� ทปรกษ�
53. พญ.ศศประภ� บญญพสฏฐ ทปรกษ�
54. พญ.ศวะพร ไชยนวต ทปรกษ�
55. นพ.สถ�พร ม�นสสถตย ทปรกษ�
56. นพ.สวสด หตะนนท ทปรกษ�
57. นพ.สเทพ กลช�ญวทย ทปรกษ�
58. พล.ท.นพ.สรพล ชนรตนกล ทปรกษ�
59. นพ.สน อนร�ษฏร ทปรกษ�
60. พญ.อ�ภสณ โสภณสฤษฏสข ทปรกษ�
61. นพ.องอ�จ ไพรสณฑร�งกร ทปรกษ�
62. พล.ต.นพ.อนชต จฑะพทธ ทปรกษ�
63. นพ.อดม คชนทร ทปรกษ�
4 จลสารสมาคมแพทยระบบทางเดนอาหารแหงประเทศไทย, มกราคม-เมษายน 2564
บรรณาธการบอกกลาว
สวสดครบ ทานสมาชกสมาคมฯ ทเคารพ
จลสารสมาคมฯฉบบน เปนฉบบแรกของป 2564และเปนผลงานแรก
ของกองบรรณาธการชดใหม ภายใตคำาแนะนำาของทานนายกสมาคมฯทานใหม
นพ.กำาธร เผาสวสด โดยผมรสกเปนเกยรตและภมใจเปนอยางยงทไดรบความไว
วางใจจากทานนายกสมาคมฯและคณาจารยอาวโสหลายทานในสมาคมฯ ใหมา
ชวยงานสมาคมฯในฐานะรองเลขาธการและบรรณาธการจลสารของสมาคมฯโดย
เนอหาในจลสารจะยงคงวตถประสงคเดมคอ การบอกกลาวผลการประชมคณะ
อำานวยการสมาคมฯเพอเปนการสอสารกบสมาชกพรอมการนำาเสนอเรองราวทาง
วชาการทเปนประโยชนแกสมาชกเพอใหทานสมาชกไดทบทวนความรเดมและได
รบองคความรใหมอยางสมำาเสมอโดยเนอหาทงหมดไดรบการกลนกรองแกไขจาก
คณาจารยในกองบรรณาธการ ซงผมตองขอขอบพระคณในความรวมแรงรวมใจ
ของคณาจารยในกองบรรณาธการทกทานมายงทนดวยครบ
โดยในจลสารฉบบน มบทความทนาสนใจเกยวกบโรคทางเดนอาหาร
โรคตบ และโรคตบออนนอกจากนยงมบทความทางดานbasic scienceและ
คอลมนใหมGI Snapshot หวงวาจลสารสมาคมฯฉบบนนาจะเปนประโยชน
แกผอานไมเฉพาะทเปนสมาชกสมาคมฯ เทานนแตรวมถงแพทยในเวชปฏบต
ทกทานหากสมาชกทานใดมคำาแนะนำาหรอขอเสนอแนะเพมเตมสามารถแจงมา
ไดทอเมลsakkarin.chi@pcm.ac.thทางกองบรรณาธการยนดรบฟงความคดเหน
จากทกทานครบ
วกฤตโควด-19ทเกดขนในปทผานมาไดสงผลกระทบไปยงทกประเทศ
ทวโลกทกๆประเทศตางเผชญกบการหยดชะงกทางกจกรรมทกอยางและปจจย
ทางเศรษฐกจตดลบอยางทไมเคยเปนมากอนแตอยางนอยเรากพอทจะเหนแสง
5บรรณาธการบอกกลาว
สวางทปลายอโมงคจากความสำาเรจของวคซนทพอมความหวงททกอยางจะคอยๆ
กลบมาใกลเคยงเดมในวถชวตแบบใหมทตางไปจากเดม(NewNormal)ผมขอ
เปนกำาลงใจใหทกทานทไดรบผลกระทบจากวกฤตโควด-19ผานพนวกฤตนไปดวย
กนสๆครบ
พนโท รศ.นพ.ศกรนทร จรพงศธร
บรรณาธการ
6 จลสารสมาคมแพทยระบบทางเดนอาหารแหงประเทศไทย, มกราคม-เมษายน 2564
สารนายก
สารสมาคมแพทยระบบทางเดนอาหารแหงประเทศไทย
26มกราคม2564
สารถงสมาชกสมาคมแพทยระบบทางเดนอาหารแหงประเทศไทย
กราบเรยนอาจารยทรกและเคารพและสมาชกสมาคมแพทยระบบทางเดน
อาหารแหงประเทศไทยทนบถอ
ขอบงคบของสมาคมแพทยระบบทางเดนอาหารแหงประเทศไทยได
กำาหนดบทบาทหนาทของสมาคมแพทยระบบทางเดนอาหารแหงประเทศไทยดง
ตอไปน
1. บำารงสงเสรมและเผยแพรวทยาการทางการแพทยและการวจยเกยว
กบระบบทางเดนอาหาร
2. ดแลและควบคมการฝกอบรมแพทยประจำาบานตอยอด (Fellow)
สาขาอายรศาสตรโรคระบบทางเดนอาหารใหเปนไปตามมาตรฐานทกำาหนด
3. เผยแพรความรทางดานโรคระบบทางเดนอาหารแกประชาชน
4. สงเสรมสามคคธรรมจรรยาแพทยและสวสดการของสมาชก
5. สงเสรมความสมพนธระหวางสมาคมฯกบประชาชนสถาบนการแพทย
และองคกรวชาชพอนๆในประเทศไทยและตางประเทศ
ดงนน เพอใหเปนไปตามบทบาทหนาทตามขอบงคบของสมาคมแพทย
ระบบทางเดนอาหารแหงประเทศไทยนโยบายในป2564-2565ของนายกสมาคมฯ
มดงตอไปน
7สารนายก
1. เสนอการจดตงSoutheastAsiaGastroenterologyAssociation
ซงม10ประเทศ(ประเทศบรไนประเทศกมพชาประเทศอนโดนเซยประเทศ
ลาว ประเทศมาเลเซย ประเทศเมยนมาร ประเทศฟลปปนส ประเทศสงคโปร
ประเทศเวยดนามและประเทศไทย)
เมอพ.ศ.2545เปนชวงทมการจดการประชมWorldCongressofGas-
troenterologyทกรงเทพมหานครอาจารยเตมชยไชยนวตไดเรมจดการประชม
ในกลมประเทศSoutheastAsiaGastroenterologyConferenceอก2ครง
ตอมาหลงจากการประชมWorldCongressofGastroenterologyและอาจารย
เตมชย ไชยนวต มความคดวา ควรจะมการประชมทางวชาการรวมกนในกลม
ประเทศSoutheastAsiaอยางตอเนอง
ในป2564นจงพจารณาจดประชมASEANGastroenterologyCon-
ference ซงไดตดตอทางดานรฐบาลแลว และไดรบการสนบสนนจากสำานกงาน
สงเสรมการประชมและนทรรศการ(สสปน.)(TCEB)โดยไดตดตอกบผอำานวยการ
บรหารไวแลวเพอประโยชนดงน
เพอเปนการทำางานรวมกนของนกวชาการของกลมประเทศASEAN
เพอแลกเปลยนขอมลทางการแพทยเพอประโยชนในการทำาวจย(เชนการ
ทำางานวจยของขอมลสปสช.)
เพอสงเสรมการประชมวชาการนานาชาตในประเทศไทย เพอเปนการ
ทำาตามนโยบายของรฐบาลซงเปนสมาชกของASEANและไดรบการสนบสนน
จากรฐบาลเพอเปนmedicalhubซงเปนไปตามบทบาทของสมาคมฯขอท1,2,
4และ5
2. Name award สำาหรบแพทยอาวโสททำาประโยชนใหกบสมาคม
แพทยระบบทางเดนอาหารแหงประเทศไทยเปนอยางมาก
เพอนกถงคณงามความดของอาจารยแพทยอาวโสในอดตทชวยในการ
ศกษาทางดานโรคระบบทางเดนอาหารและทำาประโยชนในสมาคมฯ เปนอยาง
8 จลสารสมาคมแพทยระบบทางเดนอาหารแหงประเทศไทย, มกราคม-เมษายน 2564
มาก เชนมการกำาหนดหลกสตรแพทยประจำาบานตอยอดสาขาอายรศาสตรโรค
ระบบทางเดนอาหารและเรมการอบรมGIfellowตงแตปพ.ศ.2536-2538และ
การจดประชม InternationalGastroenterologyConferenceซงทำาเงนใหกบ
ประเทศและสมาคมแพทยระบบทางเดนอาหารแหงประเทศไทยจงควรจะพจารณา
ใหประกาศเกยรตคณ เปนNameAwardสำาหรบแพทยอาวโส เชนProfessor
Dr.MeinhardClassen ไดรบ Schindler Prize ของEuropeanSociety of
Endoscopy(ค.ศ.1970)
ทางAGAกมJuliusFrienenwaldMedalซงทางAGAไดพจารณา
ดงน“thisrecognitionprizehonorsanindividualwhohascontributed
significantlytoAGAandhasmadelifelongcontributionstothefield
ofgastroenterology.ThisisthehighesthonorbestoweduponanAGA
member.’’
ดงนนสมาคมแพทยระบบทางเดนอาหารแหงประเทศไทยควรพจารณาถง
คณงามความดของอาจารยอาวโสโดยการพจารณาNameAward(เชนรางวล
VikitViranuvatti)ใหกบอาจารยแพทยอาวโสททำาประโยชนใหกบสมาคมแพทย
ระบบทางเดนอาหารแหงประเทศไทยเปนอยางมากตามบทบาทในขอท4
3. การออกประกาศนยบตรใหGIfellowปท2ททำาการศกษาตอเพม
เตมทางดานโรคระบบทางเดนอาหาร
GI Fellow ป 2 ทจบไปแลว และไดรบการอบรมตอควรจะให
ประกาศนยบตร เพอประโยชนในดานตำาแหนงและความกาวหนา เมอแพทย
กลบตนสงกดโดยใหประกาศนยบตรแกGIFellowหลงจากจบป2แลวและ
ไดฝกงานทางดานEndoscopy,Motility และHepatology ซงสมาคมแพทย
โรคหวใจแหงประเทศไทย ไดออกประกาศนยบตรใหแพทยทจบการอบรมและ
ไดวฒบตรแลวและรบการอบรมตอทางดานCardiac intervention (cardiac
catheterization)ทางดานElectrophysiology (EP)และCongestiveheart
9สารนายก
failureโดยออกใบประกาศนยบตรโดยราชวทยาลยอายรแพทยแหงประเทศไทย
ถงแมจะเปนหนาทของสมาคมแพทยสองกลองทางเดนอาหารไทยสมาคมโรคตบ
แหงประเทศไทยและสมาคมประสาททางเดนอาหารและการเคลอนไหว(ไทย)แต
GIFellowป2เปนสมาชกของสมาคมแพทยระบบทางเดนอาหารแหงประเทศไทย
ควรจะสนบสนนใหความชวยเหลอดวยตามบทบาทในขอท2และ4
4. แพทยดเดน
เนองจากราชวทยาลยอายรแพทยแหงประเทศไทย จะขอชอแพทยGI
ดเดนประจำาปทกป และทางสมาคมแพทยระบบทางเดนอาหารแหงประเทศไทย
ไดพจารณาเสนอชอบคคลผสมควรไดรบรางวลใหแกราชวทยาลยอายรแพทย
แหงประเทศไทยและในป2563ไดมการพจารณาแพทยดเดนของสมาคมแพทย
ระบบทางเดนอาหารแหงประเทศไทยและเสนอชอแพทยดเดนไปใหราชวทยาลย
อายรแพทยเรยบรอยแลวและในป2564ไดมการพจารณาจะเลอกแพทยดเดนของ
สมาคมฯทกปในการประชมของสมาคมแพทยระบบทางเดนอาหารแหงประเทศไทย
โดยไมรอการเสนอชอจากราชวทยาลยอายรแพทยตามบทบาทในขอท1,3และ4
ขอสวสดปใหมและเนองศภวาระดถขนปใหม ขออำานาจคณพระศร
รตนตรยและสงศกดสทธทงหลายโปรดประทานพรใหทานและครอบครวประสบ
สงดงามและมความสขสมบรณในชวตตลอดไป
นายแพทยกำาธรเผาสวสด
นายกสมาคมแพทยระบบทางเดนอาหารแหงประเทศไทย
วาระพ.ศ.2564-2565
10 จลสารสมาคมแพทยระบบทางเดนอาหารแหงประเทศไทย, มกราคม-เมษายน 2564
รายงานการประชมคณะกรรมการอำานวยการ
สมาคมแพทยระบบทางเดนอาหารแหงประเทศไทย
วนศกรท 15 มกราคม 2564 เวลา 10.00-12.00 น. ผานระบบออนไลน Zoom Meeting
รายนามผเขารวมประชม
1. นพ.กำ�ธร เผ�สวสด น�ยกสม�คมฯ
2. นพ.สมช�ย ลล�กศลวงศ รงตำ�แหนงน�ยก
3. นพ.ทวศกด แทนวนด อปน�ยก
4. พญ.รภส พทย�นนท เลข�ธก�ร
5. นพ.ศกรนทร จรพงศธร รองเลข�ธก�ร
6. นพ.ภ�ฤทธ เมฆอรณกมล ปฏคมและสวสดก�ร
7. นพ.พลชย จรสเจรญวทย� ประธ�นฝ�ยวจย
8. นพ.สมบต ตรประเสรฐสข ประธ�นฝ�ยวช�ก�รและก�รศกษ�
ตอเนอง
9. นพ.สพจน พงศประสบชย ประธ�นฝ�ยว�รส�ร
10. นพ.เฉลมรฐ บญชรเทวกล ประธ�นฝ�ยก�รศกษ�หลงปรญญ�
11. นพ.มล.ทย� กตย�กร ประธ�นฝ�ยกจกรรมสงคม
12. พญ.พมพศร ศรพงศพนธ ประธ�นฝ�ยส�รสนเทศและ
ก�รสอส�ร
13. นพ.ธระ พรชวสทธ ประธ�นฝ�ยห�ทน
14. พ.อ.นพ.กฤษณ อปชฌ�ย กรรมก�รกล�ง
15. น.ต.พญ.ชนนท� หงสธน�กร กรรมก�รกล�ง
16. พญ.ธนต� สทธชยมงคล กรรมก�รกล�ง
11รายงานการประชมคณะกรรมการอำานวยการสมาคมแพทยระบบทางเดนอาหารแหงประเทศไทย
17. นพ.นรนทร อจละนนท กรรมก�รกล�ง
18. พญ.สภทศร เศรษฐสนธ กรรมก�รกล�ง
19. พญ.ณยชญ� จำ�รญกล กรรมก�รกล�ง
20. พญ.อภญญ� ลรพนธ กรรมก�รกล�ง
21. นพ.สนทร ชลประเสรฐสข กรรมก�รกล�ง
22. นพ.กตต ชนยง กรรมก�รกล�ง
23. นพ.พลรตน วไลรตน กรรมก�รกล�ง
24. นพ.อทย เก�เอยน กรรมก�รกล�ง
25. นพ.ประเดมชย คงคำ� กรรมก�รกล�ง
26. นพ.พสฐ ตงกจว�นชย กรรมก�รกล�ง
27. นพ.สย�ม ศรนธรปญญ� กรรมก�รกล�ง
28. พญ.นนทล เผ�สวสด กรรมก�รกล�ง
29. นพ.รงสรรค ฤกษนมตร กรรมก�รกล�ง
30. น.อ.นพ.ชนวตร สทธวน� กรรมก�รกล�ง
31. นพ.ปยะพนธ พฤกษพ�นช กรรมก�รกล�ง
32. นพ.จลจกร ลมศรวไล ทปรกษ�
33. นพ.เตมชย ไชยนวต ทปรกษ�
34. พญ.นภ�พร จำ�รญกล ทปรกษ�
35. นพ.บญช� โอว�ทฬ�รพร ทปรกษ�
36. พญ.อ�ภสณ โสภณสฤษฏสข ทปรกษ�
37. พล.ต.นพ.อนชต จฑะพทธ ทปรกษ�
รายนามผไมสามารถเขารวมประชม
1. นพ.สรวฒน อนนตพนธพงศ เหรญญก
2. พญ.วฒน� สขไพศ�ลเจรญ ประธ�นฝ�ยจรยธรรม
12 จลสารสมาคมแพทยระบบทางเดนอาหารแหงประเทศไทย, มกราคม-เมษายน 2564
3. พญ.ปยะธด� ห�ญสมบรณ กรรมก�รกล�ง
4. นพ.คมสนต เลศคพนจ กรรมก�รกล�ง
5. พญ.กรรณก�ร พรพฒนกล ทปรกษ�
6. นพ.จรนทร โรจนบวรวทย� ทปรกษ�
7. พญ.โฉมศร โฆษตชยวฒน ทปรกษ�
8. พญ.ชตม� ประมลสนทรพย ทปรกษ�
9. นพ.ทว รตนชเอก ทปรกษ�
10. นพ.พนจ กลละวณชย ทปรกษ�
11. นพ.พศ�ล ไมเรยง ทปรกษ�
12. นพ.พเศษ พเศษพงษ� ทปรกษ�
13. นพ.รฐกร วไลชนม ทปรกษ�
14. พญ.รตน� บญศรจนทร ทปรกษ�
15. พญ.บบผ� พรธส�ร ทปรกษ�
16. พญ.วโรช� มห�ชย ทปรกษ�
17. พล.ต.นพ.วชย ชยประภ� ทปรกษ�
18. พญ.ศศประภ� บญญพสฏฐ ทปรกษ�
19. พญ.ศวะพร ไชยนวต ทปรกษ�
20. นพ.สถ�พร ม�นสสถตย ทปรกษ�
21. นพ.สวสด หตะนนท ทปรกษ�
22. นพ.สเทพ กลช�ญวทย ทปรกษ�
23. พล.ท.นพ.สรพล ชนรตนกล ทปรกษ�
24. นพ.สน อนร�ษฏร ทปรกษ�
25. นพ.องอ�จ ไพรสณฑร�งกร ทปรกษ�
26. นพ.อดม คชนทร ทปรกษ�
13รายงานการประชมคณะกรรมการอำานวยการสมาคมแพทยระบบทางเดนอาหารแหงประเทศไทย
วาระท 1 เรองทประธ�นแจงเพอทร�บ
ไมม
วาระท 2 รบรองรายงานกาประชมครงท 7/2563
มตทประชม : มมตรบรองร�ยง�นก�รประชมครงท 7/2563 โดยไมม
แกไข
วาระท 3 เรองสบเนองและพจารณา
3.1 กำาหนดการประชมกรรมการอำานวยการสมาคมฯป 2564
พญ.รภส พทย�นนท แจงใหทประชมทร�บถงวนสำ�หรบก�รประชมคณะ
กรรมก�รอำ�นวยก�รสม�คมฯประจำ�ป 2564 และขอคว�มเหนจ�กทประชมพจ�รณ�
ต�มเอกส�รประกอบก�รประชม โดยกำ�หนดประชมกรรมก�รอำ�นวยก�รสม�คมฯ
ประจำ�ป 2564 เวล� 10.00 น.-12.00 น.ครงตอไป มดงน
1. วนศกรท 19 กมภ�พนธ 2564 (ประชมผ�นระบบออนไลน Zoom
Meeting)
2. วนศกรท 14 พฤษภ�คม 2564
3. วนศกรท 11 มถน�ยน 2564
4. วนศกรท 6 สงห�คม 2564
5. วนศกรท 10 กนย�ยน 2564
6. วนศกรท 12 พฤศจก�ยน 2564
มตทประชม : เหนดวย
3.2 กำาหนดประชม Interhospital GI Conference ป 2564 และ
กำาหนดการออกจลสารสมาคม
นพ.ศกรนทร จรพงศธร แจงใหทประชมทร�บดงน
3.2.1 ก�รประชม Interhopsital GI Conference ป 2564 โดย
14 จลสารสมาคมแพทยระบบทางเดนอาหารแหงประเทศไทย, มกราคม-เมษายน 2564
ปกตจดชวงเวล�
13.00-15.00 น. จะจดตรงกบทมก�รประชมคณะกรรมก�ร
ทงหมด 4 ครง
ครงท 1 วนท 19 กมภ�พนธ 2564 (ประชมผ�นระบบออนไลน
Zoom Meeting)
ครงท 2 วนท 14 พฤษภ�คม 2564
ครงท 3 วนท 6 สงห�คม 2564
ครงท 4 วนท 12 พฤศจก�ยน 2564
และทกครงทมก�รจดประชม ขอเรยนเชญอ�จ�รยแตละ
สถ�บนเข�รวมประชมเพอใหคำ�แนะนำ�แกแพทยประจำ�บ�นตอยอดฯ ทงนจะม
จดหม�ยแจงไปยงหวหน�หนวยทกสถ�บนตอไป
3.2.2 กำ�หนดก�รออกจลส�รสม�คมฯ โดยจะออกทก 4 เดอน เปน
จำ�นวน 3 เลมตอป และจดพมพในรปแบบ e-book
มตทประชม : รบทร�บ และมมตใหจดก�รประชมทโรงแรม
พรอมกบก�รประชมกรรมก�รสม�คมฯ เมอสถ�นก�รณไวรสโควด-19 คลคล�ยลง
นพ.กำ�ธร เผ�สวสด ไดเสนอในทประชมเรองก�รปรบจลส�ร
สม�คมเปนภ�ษ�องกฤษ ทประชมใหคว�มเหนว�จดมงหม�ยของก�รทำ�จลส�ร คอ
เพอสอส�รกบสม�ชกสม�คมฯ แนะนำ�ใหยงคงทำ�เปนภ�ษ�ไทย เพอใหอ�นง�ย ห�ก
มบทคว�ม topic review ทแพทยประจำ�บ�นตอยอดฯ เขยนเปนภ�ษ�องกฤษไดด
ควรพจ�รณ�สงไปตพมพใน จพสท.ฉบบพเศษ หรอว�รส�รอนทอ�จ�รยทปรกษ�
แพทยประจำ�บ�นตอยอดฯ เหนสมควรแทนก�รลงจลส�รสม�คมฯ
มตทประชม : เหนควรใหคงบทความเปนภาษาไทย
3.3 วารสารสมาคมฯ
นพ.สพจน พงศประสบชย แจงใหทประชมทร�บว�ไดจดพมพผลง�น
วจยของสม�ชกสม�คมฯ ลงใน จพสท. ฉบบพเศษเดอนธนว�คม พ.ศ. 2563 เปน
15รายงานการประชมคณะกรรมการอำานวยการสมาคมแพทยระบบทางเดนอาหารแหงประเทศไทย
ทเรยบรอยแลว และขอปรกษ�ในทประชมว� ในป 2564 น สม�คมฯจะยงคงตพมพ
ง�นวจยของสม�ชกสม�คมฯ ลงใน จพสท. ฉบบพเศษ หรอไม
มตทประชม : ใหคงจดพมพ จพสท.ฉบบพเศษ ในป 2564 และจะ
มก�รประชมเพอพจ�รณ�เรองนสำ�หรบป 2565 อกครงในก�รประชมครงตอไป
3.4 กำาหนดจดประชมวชาการกลางป 2564
นพ.สมบต ตรประเสรฐสข แจงใหทประชมทร�บดงน
3.4.1 จะมก�รแตงตงคณะอนกรรมก�รฝ�ยวช�ก�รและก�รศกษ�
ตอเนอง ว�ระ พ.ศ. 2564-2565 โดยมสม�ชกเปนน�ยกสม�คมโรคตบ สม�คมสอง
กลอง และสม�คม motility และตวแทนจ�กสถ�บนต�งๆ
3.4.2 กำ�หนดประชมวช�ก�รกล�งปเบองตน วนท 15-17 กรกฎ�คม
2564 ในหวขอ “Key and Core in Gastroenterology’’ โดยรปแบบก�รจดประชม
นน ส�ม�รถจดไดทง 2 รปแบบคอ virtual หรอจดในหองประชม ทงนขนอยกบ
สถ�นก�รณก�รระบ�ดของ COVID-19 ท�งคณะอนกรรมก�รฯ จะพจ�รณ�คว�ม
เหม�ะสมอกครง
3.4.3 กำ�หนดประชมวช�ก�รประจำ�ปเบองตน วนท 16-18 ธนว�คม
2564 ซงจะมก�รนำ�เสนอผลง�นวจยของแพทยประจำ�บ�นตอยอดฯ และ GI tour-
nament ซงไดรบก�รตอบรบทดจ�กผเข�รวมประชมในครงทผ�นม�
มตทประชม : รบทร�บ
3.5 การเสนอชอผลงานวจยเพอคดเลอกนำาเสนอรายการ research
highlights from research to clinical impact
นพ.สมบต ตรประเสรฐสข แจงใหทประชมทร�บว�ร�ชวทย�ลย
อ�ยรแพทยแหงประเทศไทย ไดทำ�จดหม�ยแจงขอหวของ�นวจยม�ยงสม�คมฯ
เพอคดเลอกนำ�เสนอใน Research Highlights: From Research to Clinical
16 จลสารสมาคมแพทยระบบทางเดนอาหารแหงประเทศไทย, มกราคม-เมษายน 2564
Impact จำ�นวนไมเกน 5 เรอง โดยเนนผลง�นวจยทมผลตอก�รเปลยนแปลง
practical guideline ในประเทศไทย ห�กไดรบคดเลอกจะตองนำ�เสนอในก�ร
ประชมวช�ก�รของร�ชวทย�ลยอ�ยรแพทยฯ ประจำ�ป 2564 ทงนไดทำ�จดหม�ยแจง
ไปยงหวหน�หนวยท�งเดนอ�ห�รทกสถ�บนเพอขอชอผลง�นวจย และรวบรวมม�
ไดทงหมด 5 เรอง ต�มเอกส�รประกอบก�รประชม และเนองจ�กก�รจดง�นประชม
เลอนออกไป ห�กมสถ�บนใดตองก�รสงง�นวจยเพมเตม ส�ม�รถจดสงม�ได
มตทประชม : รบทร�บ
3.6 นโยบายของนายกสมาคมฯ วาระ พ.ศ.2564-2565
นพ.กำ�ธร เผ�สวสด แจงใหทประชมทร�บเกยวกบนโยบ�ยของสม�คมฯ
ชดน มดงน
3.6.1 การจดตง ASEAN Gastroenterology Association
วตถประสงคของก�รจดตง เพอเปนก�รสร�งสมพนธทดกบสม�คม
แพทยท�งเดนอ�ห�รประเทศเพอนบ�น และอ�จมก�รรวมมอกนท�งด�นง�นวจย
และก�รจดประชมวช�ก�รในอน�คต
ทประชมไดมการอภปรายกนอยางกวาง และไดขอสรปว� ก�รขอ
คว�มรวมมอจ�กสม�คมท�งเดนอ�ห�ร อ�จพจ�รณ�ประเทศเพอนบ�นใกลๆ เชน
กลมแมนำ�โขงกอน เนองจ�กมคว�มรวมมอกนอยแลว ง�ยตอก�รเจรจ� และใชงบ
ประม�ณไมม�กนก และเสนอใหจดตงคณะทำ�ง�น เพอรวมปรกษ�ห�รอและว�ง
แนวท�งตอไป
3.6.2 Name award สำาหรบแพทยอาวโส แพทยดเดนดานโรค
ระบบทางเดนอาหาร
นพ.กำ�ธร เผ�สวสด แจงใหทประชมทร�บว�สม�คมฯ ไดกอตงม�
น�น และเพอนกถงคณง�มคว�มดของอ�จ�รยแพทยอ�วโสในอดตทชวยในก�ร
ศกษ�ท�งด�นโรคระบบท�งเดนอ�ห�รและทำ�ประโยชนในสม�คมเปนอย�งม�ก
17รายงานการประชมคณะกรรมการอำานวยการสมาคมแพทยระบบทางเดนอาหารแหงประเทศไทย
ควรจะพจ�รณ�ใหประก�ศเกยรตคณ เปน Name award เพอระลกถงแพทยอ�วโส
โดยร�งวลนไมจำ�เปนตองมทกป
ทประชมไดมการอภปรายกนอยางกวาง และเหนชอบกบการจด
ตง Name award โดยควรตงคณะกรรมก�รเพอพจ�รณ�หลกเกณฑก�รคดเลอก
และเสนอชอผเหนสมควรไดรบร�งวลตอไป
3.6.3 การออกใบรบรองใหกบแพทยประจำาบานตอยอดฯ ทไดรบ
การฝกอบรมเพมเตมในปท 3
นพ.กำ�ธร เผ�สวสด แจงใหทประชมทร�บว�สบเนองจ�กหลกสตร
ก�รฝกอบรมแพทยประจำ�บ�นตอยอด ส�ข�อ�ยรศ�สตรโรคระบบท�งเดนอ�ห�ร
กำ�หนดไว 2 ป และมแพทยประจำ�บ�นตอยอดฯ ทสนใจจะอบรมเพมเตม โดยบ�ง
สถ�บนไดรบแพทยประจำ�บ�นตอยอดฯ ฝกอบรมเฉพ�ะด�นตออก 1 ป ซงแพทย
ประจำ�บ�นตอยอดฯ ทไดรบก�รฝกอบรมเพมเตมน น�จะไดใบรบรองจ�กสม�คมฯ
ดวยเชนกน
ทประชมไดมการอภปรายกนอยางกวาง และไดขอสรปคอ ปจจบน
ยงคงใชหลกสตร 2 ป เนองจ�กก�รเพมก�รฝกอบรมในปท 3 ตองมก�รว�งแผนใน
ระยะย�ว โดยในระหว�งนเปดโอก�สใหแพทยประจำ�บ�นตอยอดฯ ทสนใจฝกอบรม
ตอในปท 3 ส�ม�รถทำ�ก�รฝกอบรมได ต�มหลกสตรของแตละสถ�บน หรอสม�คม
ทแพทยประจำ�บ�นตอยอดฯ สนใจ เชน ด�นก�รสองกลอง ด�น motility และด�น
โรคตบ โดยท�งสม�คมฯ จะทำ�หนงสอสอบถ�มไปยงน�ยกสม�คมดงกล�วข�งตน
เพอสอบถ�มถงคว�มพรอมของก�รร�งหลกสตรฯ และห�กสม�คมใดมคว�มพรอม
ท�ง GAT จะประส�นง�นกบร�ชวทย�ลยฯ ในก�รออกใบรบรองอย�งเปนท�งก�ร
ใหกบแพทยประจำ�บ�นตอยอดฯ ตอไป
3.6.4 แพทยดเดนโรคระบบทางเดนอาหาร
นพ.กำ�ธร เผ�สวสด แจงใหทประชมทร�บว�ร�ชวทย�ลยอ�ยรแพทย
แหงประเทศไทย ไดทำ�จดหม�ยแจงม�ยงสม�คม ขอใหสม�คมเสนอชอผสมควร
18 จลสารสมาคมแพทยระบบทางเดนอาหารแหงประเทศไทย, มกราคม-เมษายน 2564
ไดรบร�งวลอ�ยรแพทยดเดนทกป และในก�รประชมคณะกรรมก�รอำ�นวยก�ร
สม�คมฯ ว�ระทแลว มคว�มเหนว�สม�คมฯ ควรมร�งวลแพทยดเดนโรคระบบ
ท�งเดนอ�ห�ร โดยมอบร�งวลนในก�รประชมประจำ�ปของสม�คมฯ โดยสม�คมฯ
อ�จพจ�รณ�สงชอผทไดรบร�งวลจ�กสม�คมฯ ไปยงร�ชวทย�ลยฯ ตอไป
มตทประชม : เหนชอบ และควรกำ�หนดกรอบเวล�ในก�รคด
เลอกผสมควรไดรบร�งวลแพทยดเดนโรคระบบท�งเดนอ�ห�ร ใหสอดคลองกบ
กำ�หนดก�รเสนอชอใหกบร�ชวทย�ลยฯ
วาระอน ๆ
ไมม
ปดก�รประชมเวล� 12.05 น.
พญ.รภส พทยานนท
เลข�ธก�รสม�คม
ผตรวจร�ยง�นก�รประชม
19Teleconference
Interhospital conference
วนท 20 พฤศจกายน 2563เวลา 13.00-15.00 น.
Teleconferenceพญ.ณฐาภค บญเรอนยา
อาจารย พ.ต.หญง พญ.ณชพร นพเคราะห
ภาควชาอายรศาสตร วทยาลยแพทยศาสตรพระมงกฎเกลา
ผปวยหญงไทยค อาย 81 ป ไมไดประกอบอาชพ ภมลำาเนาจงหวด
กรงเทพมหานคร
อาการสำาคญ
ปวดทองใตลนปและอาเจยนมากขน2สปดาหกอนมาโรงพยาบาล
ประวตปจจบน
3ปกอน เรมมอาการถายอจจาระเหลวลกษณะเปนมนลอยปรมาณครง
ละ100มล.สปดาหละ1-2ครงอาการเปนๆหายๆไมสมพนธกบมออาหารไม
ปวดทองไมมตวตาเหลองไมมนำาหนกลดรบประทานอาหารไดปกตไมไดรบการ
ตรวจรกษาทใด
6 เดอนกอนอาการถายเหลวเปนมนลอยเปนบอยครงมากขน 2-3 วน/
สปดาหถายครงละ100-200มล.ถายวนละ2-3ครงรวมกบมปวดจกแนนทอง
บรเวณลนปลกษณะตอๆ แนนๆ ไมมปวดราวไปทใดอาการปวดเปนครงละ15-30
นาทแลวดขนอาการปวดทองมกสมพนธกบการรบประทานอาหารมนผปวยปรบ
20 จลสารสมาคมแพทยระบบทางเดนอาหารแหงประเทศไทย, มกราคม-เมษายน 2564
ลดปรมาณอาหารและเลยงอาหารมนอาการถายเหลวเปนมนลดลง
1 เดอนกอนมอาการปวดจกแนนทองใตลนปและอดแนนทองมากขน
รบประทานอาหารไดนอยลง รวมกบอาเจยนเปนเศษอาหารหลงรบประทานไป
ประมาณ30นาทไมมอาเจยนเปนเลอดไมมทองโตขนไมมไขไมมตวตาเหลอง
2สปดาหกอนมอาการปวดจกแนนทองใตลนปลกษณะปวดตอๆ แนนๆ
อาการปวดทองเปนตลอดเวลาใหคะแนนความปวด5/10ไมมปวดราวไปทใดม
อาการคลนไสและอาเจยนวนละ3-4ครงอาเจยนเปนนำาสเขยวไมมอาเจยนเปน
เลอดรบประทานอาหารไมไดและออนเพลยมากขนนำาหนกลดลง8กก.ในชวง1
เดอน(จาก53กก.ลดลงเหลอ45กก.)ไมมทองอดโตขนไมมไขไมมตวตาเหลอง
ญาตกงวลจงพามาโรงพยาบาล
ประวตอดต
-โรคประจำาตวคอโรคความดนโลหตสงโรคเบาหวานชนดท2โรคกระดก
พรนและภาวะพรองวตามนด
-เคยผาตดเปลยนขอสะโพกเมอปพ.ศ.2562
ประวตสวนตวและสงคม
-ปฏเสธดมสราและสบบหร
-ปฏเสธการแพยาและอาหาร
-ปฏเสธการทานอาหารสกๆดบๆ
-ปฏเสธการใชยาสมนไพรและอาหารเสรม
-ปฏเสธการรบเลอดหรอใชสารเสพตด
ประวตครอบครว
-ปฏเสธโรคมะเรงโรคตบและโรคเลอดในครอบครว
21Teleconference
Current medication
-Sitagliptin/Metformin(50/500)1taboralbid,pc
-Alendronate/Cholecalciferol(70/5,600U)1caporalweekly
-VitaminD2(20,000U)1caporaltwiceweekly
-Telmisartan/Amlodipine(80/5)1taboralOD
Physical examination
Vital signs: BT37˚C,PR88/min,RR14/min,BP120/70mmHgBodyweight45kg,Height155cm,BMI18.7kg/m²
General Appearance: AnelderlyThaiwomanwithhyposthenicbuilt,
nopallor,nojaundiceandgoodconsciousness
Skin, hair and nails:norash,poorskinturgor,nopalmarerythema,no
spidernevi,nokoilonychia,whitenail
HEENT: nopaleconjunctivae,anictericsclerae,noBitot’sspots,nooral
thrush,glossitis,nochelitisorangularstomatitis,milddrylips
andtongue,lossoftemporalfatpad,noparotidglandenlarge-
mentandnothyroidglandenlargement
Heart: flatneckvein,JVP3cmabovesternalangle,noheavingorthrill,
capillaryrefill2sec,pulsefull,andregularrhythm,normalS1S2,
nomurmur
Lungs: clearandequalbreathsoundbothlungs,noadventitioussound
Abdomen: flatcontour,noabdominaldistension,nosuperficialvein
dilatation, normoactivebowel sound, no succussion splash,
mildtendernessatepigastrium,nopalpablemass,noguarding,
livernotpalpable,liverspan8cm,splenicdullnessnegative,
22 จลสารสมาคมแพทยระบบทางเดนอาหารแหงประเทศไทย, มกราคม-เมษายน 2564
noshiftingdullness
Musculoskeletal system: nopittingedemabothlegs,nojointswelling,
nolimitrangeofmotion
PR: normal sphincter tone, no rectal shelf, yellowish feceswithout
greasysurfaceoroilysurfaceormucous,noskininflammation
ortenderorfistula
Lymphatic system: nopalpableclavicularandsupraclavicularlymph
nodes,nopalpableinguinallymphnodes
Neurological sign:noataxia,nonystagmus,nolossofproprioception,
DTR2+all,absentBBK
สรปปญหาของผปวย
-Chronicintermittentsteatorrheafor3years
-Progressiveepigastricpainwithnausea,vomitingandsig-
nificantweightlosswithdehydrationfor2weeks
-Underlyingdisease:Type2DM,Hypertension,VitaminD
deficiencywithhistoryofhipfracture
การอภปราย
จากประวตผปวยมอาการถายเหลวลกษณะเปนมนลอย เปนๆหายๆ
มาตลอดชวง3ปโดยอาการมกจะแยลงหากรบประทานอาหารทมไขมนสงและใน
ชวง6เดอนทผานมาอาการถายเหลวเปนมนลอยเปนบอยขนรวมกบมอาการปวด
ทองใตลนป ซงจากประวตเรองถายเหลวเปนมนลอยปวดทองใตลนปและมผล
ตรวจรางกายทเขาไดกบกลมอาการของfatmalabsorptionเปนหลกไดแกผอม
ลงแตไมมซด ไมมขาบวม/ภาวะแอลบมนตำาพบภาวะพรองวตามนด (Vitamin
23Teleconference
Ddeficiency)ซงเปนวตามนทละลายในไขมน โดยโรคทเปนสาเหตถายอจจาระ
เปนมน(steatorrhea)ในผปวยรายนไดแก
1. Pancreaticexocrineinsufficiency
สามารถอธบายอาการถายอจจาระเปนมนและอาการปวดทองใตลนปไดซง
สาเหตนาจะเกดจากภาวะตบออนอกเสบเรอรง(chronicpancreatitis)มากทสด
โรคตบออนอกเสบเรอรงนนอาจแบงแบบกวางๆ ได3กลมคอโรคตบออนอกเสบ
เรอรงทมหนปนเกาะ(chroniccalcifyingpancreatitis)โรคตบออนอกเสบเรอรง
ทเกดจากการอดตนของทอตบออน(chronicobstructivepancreatitis)และโรค
ตบออนอกเสบทเกดจากภมคมกนตนเอง(chronicautoimmunepancreatitis)
ซงโรคทนกถงในผปวยรายนไดแก
1.1 Intraductal Papillary Mucinous Neoplasm (IPMN)
เพราะโรคนมกพบในผสงอาย (อายเฉลยประมาณ70ป) โดยทไมมประวตดมส
ราเรอรง ไมมประวตสบบหร ซงเปนปจจยเสยงของโรคตบออนอกเสบเรอรงกลม
chronic calcifyingpancreatitisการดำาเนนโรคทเปนมานานมนำาหนกลดลง
และลกษณะอาการปวดทองคอยๆเปนมากขนโดยอาการปวดทองนาจะเกดจาก
ภาวะแทรกซอนของโรคทมการอดกนของทอตบออนเปนระยะเวลานานจงทำาใหม
ภาวะตบออนอกเสบเฉยบพลนชนดเปนซำา(recurrentacutepancreatitis)
1.2 โรคตบออนอกเสบทเกดจากภมคมกนตนเอง (autoimmune
pancreatitis, AIP)ซงแบงได2ชนดคอAIPชนดท1และAIPชนดท2โดย
ชนดทพบบอยในผสงอายคอAIPชนดท1มกพบในผปวยชายอายเฉลยประมาณ
60ปมาดวยอาการปวดทองจากภาวะตบออนอกเสบหรอมอาการตวตาเหลองจาก
ภาวะทอนำาดในตบมการอกเสบและตบตนเรอรง(sclerosingcholangitis)รวมกบ
ตรวจรางกายอาจพบตอมนำาลายโตจากภาวะตอมนำาลายอกเสบเรอรง(sclerosing
sialadenitis) เปนตนซงจากการตรวจรางกายไมพบลกษณะตวตาเหลองไมพบ
ตอมนำาลายอกเสบจงทำาใหนกถงโรคAIPชนดท1ในผปวยรายนลดลง
24 จลสารสมาคมแพทยระบบทางเดนอาหารแหงประเทศไทย, มกราคม-เมษายน 2564
1.3มะเรงตบออน (Pancreaticductal adenocarcinoma)มก
พบในผปวยสงอายรวมกบมปญหาเบาหวานทระดบนำาตาลควบคมไดไมดและม
นำาหนกลดลงซงเขาไดกบผปวยรายน แตอยางไรกตามโรคนมพยากรณโรคทไม
ดและมกเสยชวตจากภาวะแทรกซอนคอนขางเรวซงไมนาจะดำาเนนโรคมานานถง
3ป จงทำาใหนกถงโรคมะเรงตบออนในผปวยรายนนอยลงเนองจากมการดำาเนน
โรคทเปนมานาน
2. Small bowel bacterial overgrowth (SIBO)
ภาวะนเกดจากจำานวนแบคทเรยในลำาไสเลกทมากขนจะทำาใหสภาวะ
แวดลอมในการยอยไขมนและ pHภาวะกรดดางในลำาไสเลกเปลยนแปลงไป
รบกวนการทำางานของเอนไซมไลเปส(lipase)และเกลอนำาด(bilesalt)ใหทำางาน
ไดไมสมบรณซงทำาใหเกดการถายอจจาระเปนมนไดโดยผานกลไกของluminal
deconjugationofbileacidsและการสญเสยการยอยสลายของไขมนโดยโรค
SIBOนมกพบในผปวยทมความผดปกตของลำาไส เชน jejunaldiverticulum,
enterocolonicfistulaหรอเคยมการผาตดตอลำาไสเชนBillrothI,BillrothII,
Roux-en-Y operation เปนตนหรอผปวยทมความผดปกตในการเคลอนไหว
ของลำาไส เชน เบาหวาน, โรคหนงแขง (scleroderma) เปนตน ในผปวยรายนม
ปจจยเสยงคอโรคเบาหวานรวมกบมถายอจจาระเปนมน แตไมพบอาการทองอด
(Bloating)ซงเปนอาการเดนและอาการหลกของSIBOจงทำาใหนกถงภาวะSIBO
นอยลง
3. Conjugatedbileacidinsufficiency/Bileacidmalabsorption
ภาวะนพบในโรคตบเรองรง(parenchymalliverdisease,biliaryob-
struction)เชนcirrhosis,primarybiliarycirrhosis(PBC),tumorsทำาใหขาด
conjugatedbilesaltสงผลใหbilesaltpoolลดลงนำาดจากถงนำาดจงมเกลอนำาด
(bilesalt)นอยลงและโรคของอเลยมสวนปลายเชนวณโรค,Crohn’sdisease,
ลมโฟมาหรอเคยผาตดลำาไสเลกสวนอเลยมทำาใหเกลอนำาดไมสามารถดดซมกลบ
25Teleconference
สรางกายผานenterohepaticcirculationนำาไปสรางเปนเกลอนำาดใหมทำาใหการ
ยอยไขมนทำาไดไดสมบรณในผปวยรายนไมเคยผาตดลำาไสมากอนตรวจรางกาย
ไมพบลกษณะของโรคตบเรอรง ไมมตวตาเหลองหรอคนตามตวและไมมอาการ
ปวดทองเรอรงทบรเวณดานขวาลางซงบงชวาเปนบรเวณของอเลยมสวนปลายจง
ทำาใหนกถงถายอจจาระเปนมนจากภาวะconjugatedbileacidinsufficiency/
bileacidmalabsorptionในผปวยรายนนอยลง
โดยสรปโรคทนกถงในผปวยรายนไดแก
1. IntraductalPapillaryMucinousNeoplasm(IPMN)
2. Autoimmunepancreatitis(typeIAIP)
3. Pancreaticductaladenocarcinoma(PDAC)
ผลตรวจทางหองปฏบตการ
lCBC:Hb11g/dL,Hct33%,MCV91fL,WBC5,700cell/mm³
(N68%L21%),Plt.127,000/cumm
lPT13.3sec,INR1.15,PTT25.3sec
lBUN12mg/dL,Cr0.6mg/dL,Na131mmol/L,K3.3mmol/L,
Cl93mmol/L,HCO3-26mmol/L
lLFT:TB0.8mg/dL,DB0.7mg/dL,AST81U/L,ALT51U/L,
ALP181U/L,Alb2.7g/dL,Glob4.2g/dL
lAmylase0.6U/L,Lipase4.2U/L,CA19-94U/mL
lStoolfat:negative,stoolexam:WBC0-1,RBC0-1,noparasite
lHbA1C8%,FBS339mg%
lVitaminDlevel26.8ng/mL
จากผลตรวจทางหองปฏบตการเบองตนพบวามภาวะซดเลกนอยคาการ
ทำางานของตบอยในเกณฑปกตมภาวะขาดนำา(dehydration)ซงพบจากการตรวจ
26 จลสารสมาคมแพทยระบบทางเดนอาหารแหงประเทศไทย, มกราคม-เมษายน 2564
รางกายตงแตตนและผลเลอดมภาวะเปนดาง(metabolicalkalosis)นอกจากน
ยงพบวามระดบนำาตาลในเลอดสงมากขนจากเดมและระดบวตามนดทอยในเกณฑ
คอนตำาแมวาจะไดรบการรกษาโดยใหวตามนดทดแทนแลวกตามซงผลตรวจน
สนบสนนโรคกลมpancreaticexocrineinsufficiencyมากขนจงสงตรวจทาง
รงสเพมเตมโดยการทำาเอกซเรยคอมพวเตอรชองทอง (CTwhole abdomen)
ผลเอกซเรยคอมพวเตอรชองทองดงแสดงในภาพท 1พบวามลกษณะdiffusely
markeddilatationofthewholepancreaticductmeasuringabout3.7
ภาพท 1 A) axial view B) coronal view CT whole abdomen show diffusely marked
dilatation of the whole pancreatic duct measuring about 3.7 cm in maximum
diameter with smooth border
cminmaximumdiameterwithsmoothborder,nolymphadenopathy,
SMA,celiacarteryandportalveinwerepatent.Fattyliverwithoutspace
occupyinglesion,gallbladderandspleenappearnormal.TheCBDand
IHDsarenotdilated.
การวนจฉย
จากผลCTwhole abdomenพบลกษณะdiffusemain pancre-
27Teleconference
aticductdilatationทมขนาดมากกวา 0.5 ซม. ซงเขาไดกบโรคMain-duct
IPMN(MD-IPMN)จงทำาใหผปวยรายนไดรบการวนจฉยวาเปนโรคMain-duct
IPMN
การรกษา
อางองขอมลจากตามRevisionsof international consensusFu-
kuokaguidelines2017แนะนำาใหผาตดตบออน(pancreatectomy)ในผปวย
Main-ductIPMNทกรายทมลกษณะของ“highriskstigmata’’ไดแกmain
pancreaticduct≥10mmหรอenhancingmuralnodule≥5mmหรอม
ภาวะดซานจากการกดเบยดของกอน (obstructive jaundice)1แตในผปวยราย
นขอปฏเสธการผาตดเนองจากมอายคอนขางมากและไมยอมรบความเสยงในการ
ผาตดจงไดทำาการรกษาโดยการทำา Endoscopic retrogradecholangiopan-
creatography(ERCP)และตรวจEndoscopicultrasonography (EUS)เพม
เตม
จากEUSของผปวยรายนทแสดงในภาพท2-Aพบลกษณะของmain
pancreaticductdilatationรวมกบมmuralductalnodulesและintraluminal
contentซงเขาไดกบลกษณะของMain-ductIPMNและERCPดงแสดงในภาพ
ท3-AพบลกษณะPatulousampullaofVaterwithextrudingofmucus
ภาพท 2 A) A 3.5 cm sized pancreatic duct dilatation with amorphous content was
seen. B) Papillary-like projections were seen at head of pancreas (arrows)
28 จลสารสมาคมแพทยระบบทางเดนอาหารแหงประเทศไทย, มกราคม-เมษายน 2564
ซงเปนpathognomonicendoscopicfindingของIPMNรวมกบmarkedly
dilatedmainpancreaticductซงเกดจากmucinousconcretionและpapil-
larygrowth(ภาพท3-B)นอกจากนยงพบวามหนองปรมาณมากอยภายในทอตบ
ออนซงนาจะเปนสาเหตของอาการปวดทองใตลนปในผปวยรายนจงไดทำาการรกษา
โดยการทำาERCPและใสทอพลาสตกเพอระบายหนองออกมารวมกบใหยาฆาเชอ
ทางหลอดเลอดดำาผลเพาะเชอของหนองพบเชอStreptococcus intermedius
และStreptococcus constellatus ผปวยรายนไดรบการวนจฉยMain-duct
IPMNwithcysticinfectionหลงจากไดรบการรกษาระบายหนองออกโดยการทำา
ERCPwithpancreaticductstentdrainageใหยาฆาเชอceftriaxone2gm
ทางหลอดเลอดดำาเปนระยะเวลา7วนและใหpancreaticenzymesupplement
ขนาด10,000PhEurรบประทาน3เมดตอมอพรอมอาหาร ผปวยมอาการปวด
ทองลดลงไมมไขไมคลนไสอาเจยนรบประทานอาหารไดมากขน
ภาพท 3 A)ERCPแสดงลกษณะPatulousampullaofVaterwithextrudingofmucusand
pus content was seen (arrows).
B) A pancreatography revealed a diffusely dilated pancreatic duct with multiple
fillingdefects.(intraductalmuralnodules)
C) A 7Fr 12 cm single plastic pigtail stent was inserted to pancreatic duct for
drainage.
29Teleconference
ทบทวนวรรณกรรมเรอง Intraductal Papillary Mucinous Neoplasms
of the pancreas (IPMN)
คำาจำากดความของโรค
IntraductalPapillaryMucinousNeoplasmsofPancreas(IPMN)
ถกรายงานขนครงแรกในประเทศญปนโดยOhashiและคณะในปค.ศ.1982ซง
ไดอธบายวา เปนกอนเนองอกชนดถงนำาของตบออน (cysticneoplasmof the
pancreas)ชนดmucinoussecretingcancer2
IPMNตามนยามของBaltimoreConsensusDefinitionหมายถงเนอ
งอกทประกอบดวยmucin-producingepitheliumอาจมหรอไมม papillary
projectionsรอยโรคเกดทmainpancreaticductหรอbranchducts3
ระบาดวทยาของโรค
ยงไมมขอมลระบาดวทยาของโรค IPMN ในประเทศไทยและเอเชยท
ชดเจนแตจากขอมลpopulation-basedepidemiologyinOlmstedCounty
พบวาอบตการณ(incidence)ของโรคIPMNคอ2.04-4.5ตอ100,000ประชากร
ตอปและความชกของโรค(prevalence)คอ25.96รายตอ100,000ประชากร
และเพมขนเปน99รายตอ100,000ประชากรเมอมอาย60ปขนไปโดยอายเฉลย
ของการวนจฉยโรคคอ73ปพบไดในผปวยทงสองเพศสวนใหญไมมอาการและ
มกพบจากการตรวจภาพถายรงสโดยบงเอญ(incidentalfinding)4
การแยกชนดของโรคตามลกษณะรปราง(MorphologyClassification)1,5-7
1. Main-duct IPMN (MD-IPMN) รอยโรคเกดทmainpancreatic
ductและทำาใหมการขยาย(dilatation)ของmainpancreaticductทมขนาด
30 จลสารสมาคมแพทยระบบทางเดนอาหารแหงประเทศไทย, มกราคม-เมษายน 2564
>5มม.สามารถพบไดทงแบบdiffuseหรอsegmentalโดยมกพบทสวนbody
หรอtailของตบออน
2. Branch-duct IPMN (BD-IPMN) พบลกษณะcysticdilatation
ทมขนาด>5มม.ในสวนsidedbranchของpancreaticductalsystemมก
พบทบรเวณheadหรอuncinateprocessของตบออนพบในผปวยอายนอย
และมกไมมอาการบางครงสามารถพบเปนแบบmulti-centric, branch-duct
IPMN
3. Mixed-type IPMN (Mixed-IPMN) พบรอยโรคทงทmainpan-
creaticductและsidebranches
การแยกชนดตามลกษณะทางพยาธวทยา(HistologicSubtypes)8
ลกษณะทางพยาธวทยาแบงได4ชนดไดแก
1. Gastrictypeพบไดรอยละ46-63ของIPMNทงหมดซงพบบอย
ในbranch-ductIPMNโอกาสนอยทจะการกลายเปนมะเรง(รอยละ10)หากเปน
มะเรงจะพบวาเปนชนดtubularcarcinoma
2. Intestinal typeพบไดรอยละ 18-36 ของ IPMNทงหมด ซงพบ
บอยในmain-ductIPMNและมโอกาสกลายเปนมะเรงชนดcolloidcarcinoma
(รอยละ40)
3. Pancreatobiliary typeพบไดรอยละ 7-18 ของ IPMNทงหมด
โอกาสกลายเปนมะเรงชนดtubularcarcinomaสง(รอยละ68)
4. Oncocytictypeพบไดนอยทสดรอยละ1-8ของIPMNทงหมด
โอกาสกลายเปนมะเรงชนด oncocytic carcinomaและ tubular carcinoma
(รอยละ50)
พยากรณโรคขนอยกบชนดของลกษณะทางพยาธวทยาเชนในintesti-
nal-typeIPMNซงสวนมากตรวจพบMUC2(markerofdifferentiation)ให
31Teleconference
ผลบวกซงมพยากรณโรคดแตในpancreatobiliary typeใหผลMUC1 เปน
บวกสามารถพฒนาไปเปนinvasiveductal/tubularadenocarcinomasซงม
พยากรณโรคทไมด8(ดงแสดงในภาพท4)
Gastric Intestinal Pancreatobiliary Oncocytic type type type type
Morphology Thick Villous Complexthin Complexthick finger-like papillae branchingpapillae papillaewith papillae eosinophilic oncocytic cellsMUC gene expression - MUC 1 - - + -/+ - MUC 2 - + - -/+ - MUC 5AC + + + + - MUC 6 + -/+ -/+ -Percentage of IPMN 46-63% 18-36% 7-18% 1-8%Location - Head 69-72% 64-67% 63-67% 25-33% - Body or tail 28-31% 33-37% 34-37% 67-75%Main-duct involvement 19% 63% 50% 38%Invasive progression 10% 40% 68% 50%Type of adenocarcinoma Tubular Colloid Tubular Tubular (79%) > tubular (82%) > colloidMural nodules 30% 56% 57% 100%Recurrent rate 9% 20% 46% 14%5-year survival 85% 85% 54% 79%
ภาพท 4 ชนดของ IPMN แบงตามลกษณะพยาธวทยาและรายละเอยดของแตละ subtypes
ดดแปลงภาพจาก Levink IJM, Bruno MJ, Cahen DL. Management of intraductal
papillary mucinous neoplasms: controversies in guidelines and future perspec-
tives. Curr Treat Options Gastro 2018;16:316-32.
32 จลสารสมาคมแพทยระบบทางเดนอาหารแหงประเทศไทย, มกราคม-เมษายน 2564
แนวทางการวนจฉยโรค
อาการและอาการแสดงทางคลนก
ผปวยmain-ductIPMNมกมาดวยตบออนอกเสบเฉยบพลนชนดเปน
ซำา(recurrentacutepancreatitis)หรอidiopathicchronicpancreatitisจาก
การอดตนของทอตบออนสวนผปวยbranch-ductIPMNมกไมแสดงอาการโดย
เฉพาะในกรณขนาดcystนอยกวา3ซม.การตรวจทางหองปฏบตการควรสงตรวจ
Liverfunctiontests,serumamylaseและlipaseซงมกอยในเกณฑปกตหรอ
สงเลกนอยโดยคาทสงขนนนอาจจะเกดจากกลไกการอดกนของทอตบออนและทอ
ทางเดนนำาดการตรวจระดบtumormarkerเชนCA19-9,CEAและCA125ยง
มขอจำากดในการวนจฉย
Cross-sectional imaging (computed tomography [CT], magnetic
resonance imaging [MRI])
ในรายทสงสยIPMNควรเรมตนดวยการตรวจพเศษชนดnon-invasive
testเชนCTหรอMRIของชองทองและพจารณาตรวจตำาแหนงอนรวมดวยเพอ
stagingในกรณ invasivecaseเพอประเมนการลกลามของโรคหากเปนมะเรง
ลกษณะจำาเพาะทางภาพรงสของ IPMNคอพบcysticdilatationของmain
pancreaticductในmainductIPMNและของsegmentalsidebranchใน
branch-ductIPMN1,5-7
MRI (sensitivity 89%, specificity 83%)มประสทธภาพเหนอกวา
CT(sensitivity86%,specificity74%)9เนองจากสามารถแสดงใหเหนตำาแหนง
ของ cyst ทตอเขากบ duct ไดดกวา ในmain-duct IPMN เมอพบลกษณะ
markedlydilatedmainpancreaticduct(>1ซม.)หรอพบmuralnodules
หรอมdilatationของbiliarytreeดวยจากภาพถายรงสจะมความสมพนธอยาง
มากกบการเกดมะเรง1,5-7
33Teleconference
Endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP)
ERCPมความสำาคญใน IPMN เพอศกษาตำาแหนงของรอยตอระหวาง
cysticdilatation(orsidebranchdilatation)และmainpancreaticduct
และแสดงใหเหนmarkedlydilatedmainpancreaticductซงเกดจากmuci-
nousconcretionและpapillarygrowth(intraductalpapilloma)หรอตำาแหนง
ทมmalignantdegeneration/invasion ในmain-duct IPMNสามารถพบ
bulging papilla จากการทำา ERCP ซงเปน pathognomonic endoscopic
findingในการวนจฉยIPMN1,5-7(ภาพท3-A)
Magnetic resonance cholangiopancreatography (MRCP)
MRCPเปนnon-invasivetestและบางครงคณภาพเหนอกวาERCP
โดยเฉพาะ pancreatic duct anatomy เพราะในตำาแหนงของ side-branch
ductการทำาERCPอาจพลาดการวนจฉยเนองจากถกบงโดยintraductalplugs
ofmucusนอกจากนMRCPยงชวยใหเหนlesionในตำาแหนงทไมเชอมตอกบ
pancreaticductอกดวย2
Intraductal pancreatoscopy or Per-oral pancreatoscopy (POPS)
IntraductalpancreatoscopyorPer-oralpancreatoscopy(POPS)
โดยการใช small-diameter video scopeและnarrow-band imaging ซง
สามารถเหนductalepitheliumเพอชวยในการประเมนIPMNวาเปนbenign
หรอmalignantlesionนอกจากนยงสามารถเกบชนเนอ(tissuebiopsy)ไดอก
ดวยและมความแมนยำาสง(sensitivity87%และspecificity100%)10
Endoscopic ultrasonography (EUS)
ลกษณะสำาคญทางEUS ของ IPMNสามารถพบการขยายตวของทอ
34 จลสารสมาคมแพทยระบบทางเดนอาหารแหงประเทศไทย, มกราคม-เมษายน 2564
ตบออนและอาจมหรอไมมmural nodules และ intraluminal content11,12
การพบmultiple cystsตดตอกบductal system เปนลกษณะของbranch-
duct IPMN เมอไมพบMPDทมขนาดใหญกวา 5มม.EUS เปนทางเลอกทด
ในการแสดงลกษณะทางเชอมตอระหวางcysticlesionกบpancreaticductal
systemทไมเหนจากCTหรอMRI แตตองอาศยความชำานาญของผทำา EUS
ดวยเชนกน
FNA cytology and molecular analysis
EUS-FNAถกนำามาใชในการแยกลกษณะpancreaticcystวาเปนmu-
cinousหรอnon-mucinouscystsโดยมกใชคาcut-offของcysticCEAตงแต
192ng/mlขนไปซงมความแมนยำาสงทรอยละ80ในการวนจฉยmucinouscyst
แตอยางไรกตามการทคาCEAตำานนยงไมสามารถแยกโรคmucinouscystออก
ไปได1,2นอกจากนแลวEUS-FNAcytologyยงสามารถชวยแยกsmallbranch-
duct IPMNwithoutworrisome features โดยการพบลกษณะhigh-grade
epithelialatypiaหรอepithelialcellwithcellularatypiaนนยงไมเพยงพอท
จะบงบอกถงmalignancyไดเมอเปรยบเทยบกบผลinvasivecarcinomaหรอ
high-gradedysplasiaนนจะมความแมนยำาในการบงชถงภาวะmalignancy
มากกวาpositivecytology1สำาหรบการสงmolecularanalysisของfluidจาก
cystนนหากพบKRAS mutationจะสนบสนนวาเปนmucinousแตไมไดบง
ชถงmalignancyและการตรวจพบ GNASmutationนนอาจชวยสนบสนนวา
เปนmalignantpotentialมากกวาindolentcysts1,2
การรกษา
ผปวยIPMNทม“highriskstigmata”ofmalignancyหากมขอใด
ขอหนงตอไปนแนะนำาใหทำาการผาตดทกราย
35Teleconference
1)มอาการตวตาเหลองจากการกดเบยดของcysticlesionทอยบรเวณ
หวของตบออน
2)พบลกษณะenhancingmuralnodulesขนาด≥5มม.
3)พบmainpancreaticductขนาด≥10มม. สำาหรบผปวยIPMN
ทมลกษณะ “worrisome features” หากมขอใดขอหนงตอไปน
1)มอาการของตบออนอกเสบ (pancreatitis) 2)พบcyst ขนาด
≥3ซม.3)พบenhancingmuralnodule<5ซม.4)mainduct
pancreaticductมขนาด5-9มม.5)มการเปลยนแปลงของขนาด
ทอตบออนอยางฉบพลนรวมกบการฝอของเนอตบออนสวนปลาย
(distal atrophy) 6)พบตอมนำาเหลองโต (lymphadenopathy)
7)พบระดบCA19-9สงในเลอด (มากกวา37U/L) 8.)พบวาcyst
มอตราโตขนเรว≥ 5มม./2ป1แนะนำาใหตรวจEUS เพอสามารถ
ประเมนลกษณะของmural nodule,main pancreatic duct
featuresไดละเอยดมากขนและยงสามารถทำาfineneedleaspira-
tion (FNA) เพอสงตรวจทาง cytology ไดอกดวย ในสวนของผท
ไมมhighriskstigmataandworrisomefeaturesการตดตาม
ภาพถายรงสในผทไมมอาการมกขนกบขนาดของถงนำาในตบออน
(ดงแสดงในภาพท5)
การผาตด
เนองจาก IPMNมความเสยงในการเกดมะเรงของตบออนการรกษาท
ไดผลในปจจบนคอการผาตด โดยวตถประสงคมงหวงเพอตด adenomatous
หรอmalignantductalepitheliumออกและลดโอกาสการกลบเปนซำาวธการ
ผาตดยงขนอยกบชนดของรอยโรคดวยวาเปนMD-IPMNหรอmixed-IPMN
หรอBD-IPMNสำาหรบ localized branch-duct IPMNนยมทำา oncologic
36 จลสารสมาคมแพทยระบบทางเดนอาหารแหงประเทศไทย, มกราคม-เมษายน 2564
pancreatectomyคอ 1) ทำา pancreatoduodenectomy-preferentially of
pylorus-preserving typeสำาหรบรอยโรคทอยในตำาแหนง pancreatic head
หรอuncinateprocess2)ทำาcentralpancreatectomyสำาหรบรอยโรคบรเวณ
neckและproximalbodyและ3)ทำาdistalpancreatectomyสำาหรบรอยโรค
บรเวณbodyและtailในรายทเปนmultifocalbranch-ductIPMNควรเลอก
วธtotalpancreatectomy1,13
ภาพท 5 แนวทางการดแลผปวยIPMNofthepancreasตามRevisionsof internationalconsensus Fukuoka guidelines ดดแปลงจาก Tanaka M, Castillo CF, Kamisawa T, Young Jang J, Levy P, Ohtsuka T, et al. Revisions of international consensus Fukuoka guidelines for the management of IPMN of the pancreas. Pancreato-logy 2017;738-53.
37Teleconference
สำาหรบการดแลผปวยmain-duct IPMNนนมกแนะนำาใหผาตดทก
รายเนองจากมความเสยงในการเกดมะเรงสง(invasivecarcinoma40%,high
gradedysplasia60%)หากรอยโรคอยในตำาแหนงpancreaticbodyหรอtail
ควรทำาการผาตดdistalpancreatectomyincludingsplenectomyรวมกบทำา
frozen-sectionanalysisในสวนproximalpancreaticmarginดวยถาพบวา
มmarginpositive(high-gradedysplasiaหรอinvasivemalignantIPMN)
ควรทำาcreepingresection2ครงหากmarginยงคงpositiveอกใหทำาtotal
pancreatectomyตอไปกรณผปวยทพบdiffuselydilatedpancreaticduct
ใหถอวาเกดการอดตนบรเวณpancreaticheadควรทำาการผาตดpancreato-
duodenectomyรวมกบfrozensectionanalysisในสวนdistalmarginถา
พบวามmarginpositive(high-gradedysplasiaหรอinvasivemalignant
IPMN)ควรทำาcreepingresection2ครงหากmarginยงคงpositiveอกให
ทำาtotalpancreatectomy1,13
สำาหรบผปวย IPMNทไมสามารถผาตดไดแนะนำาใหการรกษาโดยให
palliative chemotherapy โดยใหยาสตร FOLFIRINOX ซงประกอบไปดวย
folinicacid(leucovorin),fluorouracil(5-FU),irinotecanและoxaliplatin
รวมกบการใหpancreaticenzymereplacementtherapyในผปวยทมภาวะ
พรองนำายอยตบออน1 ซงมลกษณะขอใดขอหนงดงตอไปน มอาการถายอจจาระ
เปนไขมนมากกวา15กรมตอวนมอาการทองเสยนำาหนกลดสงตรวจอจจาระยอม
Sudan III ใหผลบวก fecal elastase-1นอยกวา 100 ไมโครกรมตอกรมของ
อจจาระหรอCT,MRCP,ERCP,EUSมลกษณะทเขาไดกบตบออนอกเสบเรอรง
เปนตนpancreaticenzymesupplementจะชวยทำาใหอาการปวดทองดขนทำาให
ยอยไขมนดขนและลดภาวะทพโภชนาการ โดยมหลกการใหนำายอยตบออนดงน
ปรมาณนำายอยไลเปสทตองใช คอ 90,000PhEurตอมอ ใหรบประทานพรอม
อาหารและอาจจะใหยาลดกรดรวมดวย เพอปองกนการทำาลายไลเปสในนำายอย
38 จลสารสมาคมแพทยระบบทางเดนอาหารแหงประเทศไทย, มกราคม-เมษายน 2564
และลดการตกตะกอนของกรดนำาด(bileacidprecipitation)ซงทำาใหกระบวนการ
จบไขมนเปนไมเซลลและการยอยไขมนนนดยงขน รวมกบรกษาภาวะขาดสาร
อาหารรองชนดตางๆ
การตดตามหลงผาตด
ผปวยIPMNทกรายทไดรบการผาตดแมวาผลชนเนอจะพบวาเปนnon-
invasive IPMNและnegative surgicalmarginกตามควรไดรบการตรวจ
ตดตามหลงผาตดทกรายเนองจากมโอกาสเกดซำาของIPMNและconcomitant
pancreaticductaladenocarcinoma(PDAC)ไดซงมกพบหลงผาตดไปแลว
5-10ป(พบrecurrencenewIPMN25%ท5ปและ62%ท10ป)ดงนนจง
แนะนำาใหตรวจตดตามไปจนกวารางกายของผปวยจะไมแขงแรงพอทจะตรวจ
ตดตามไดแลวแนะนำาใหตรวจตดตามดวยcross-sectionalimagingอยางนอย
ปละ2ครงในกลมผปวยhighriskไดแก
1)surgicalmarginpositiveforhigh-gradedysplasia
2)familyhistoryofPDAC
3)non-intestinalsubtypeofresectedIPMN
สำาหรบผปวยทเปน invasive IPMNแนะนำาใหตรวจตดตามแบบเดยว
กบPDAC1
เอกสารอางอง
1. TanakaM,CastilloCF,KamisawaT,YoungJangJ,LevyP,OhtsukaT,etal.RevisionsofinternationalconsensusFukuokaguidelinesforthemanagementofIPMNofthepancreas.Pancreatology2017;738-53.
2. DalBorgoC,PerriG,BorinA,MarchegianiG,SalviaR,BassiC.Theclinicalmanagement ofmainduct intraductal papillarymucinousneoplasmof thepancreas.DigSurg2018;36:104-10.
39Teleconference
3. BasturkO,HongSM,WoodLD,AdsayNV,Albores-SaavedraJ,BiankinAV,etal.ArevisedclassificationsystemandrecommendationsfromtheBaltimoreconsensusmeetingforneoplasticprecursorlesionsinthepancreas.AmJSurgPathol2015;39:1730-41.
4. KhanS, SclabasG,Reid-LombardoK. Population-basedepidemiology, riskfactors and screeningof intraductalpapillarymucinousneoplasmpatients.WorldJGastrointestSurg2010;2:314-18.
5. EltaGH,EnestvedtBK,SauerBG,LennonAM.ACGclinicalguideline:diagnosisandmanagementofpancreaticcysts.AmJGastroenterol2018;113:464-79.
6. FarrellJJ,CastilloCF.Pancreaticcysticneoplasms:managementandunan-sweredquestions.Gastroenterology2013;144:1303-15.
7. BasarO,BruggeWR.Mytreatmentapproach:pancreaticcysts.MayoClinProc2017;92:1519-31.
8. LevinkIJM,BrunoMJ,CahenDL.Managementofintraductalpapillarymu-cinousneoplasms:controversiesinguidelinesandfutureperspectives.CurrTreatOptionsGastro2018;16:316-32.
9. LeeJE,ChoiSY,MinJH,YiBH,LeeMH,KimSS,etal.Determiningmalignantpotentialofintraductalpapillarymucinousneoplasmofthepancreas:CTver-susMRIbyusingrevised2017internationalconsensusguidelines.Radiology2019;293:134-43.
10. LucaLD,RepiciA,KocollariA,AuriemmaF,BianchettiM,MangiavillanoB.Pancreatoscopy:Anupdate.WorldJGastrointestEndosc2019;11:22-30.
11. Papanikolaou IS,AdlerA,NeumannU,Neuhaus P, RoschT. Endoscopicultrasoundinpancreaticdisease–itsinfluenceonsurgicaldecision-making.Pancreatology2009;9:55-65.
12. KuboH,NakamuraK,ItabaS,YoshinagaS,KinukawaN,SadamotoY,etal.Differentialdiagnosisofcystictumorsofthepancreasbyendoscopicultraso-nography.Endoscopy2009;41:684-9.
13. FarnellMB.Surgicalmanagementofintraductalpapillarymucinousneoplasm(IPMN)ofpancreas.JGastrointestSurg2008;12:414-6.
40 จลสารสมาคมแพทยระบบทางเดนอาหารแหงประเทศไทย, มกราคม-เมษายน 2564
Review Article
ลำ�ไสอกเสบจ�กClostridioides difficile
นพ.อชฌา สบสงข
อาจารย พญ.ศภมาส เชญอกษร
คณะแพทยศาสตรโรงพยาบาลรามาธบด มหาวทยาลยมหดล
เชอแบคทเรยClostridium difficileหรอC. difficileหรอในปจจบน
ถกเปลยนกลมใหมในปค.ศ.2016เปนClostridioides difficileเปนแบคทเรย
กลมanaerobesporeforminggrampositivebacillusโดยsporeของเชอ
นมความทนตอกรดความรอนและยาปฏชวนะถกคนพบครงแรกในปค.ศ.1935
จากอจจาระของเดกแรกเกดสขภาพดถงรอยละ25-801,2 แตยงไมพบการกอโรค
เนองจากในเดกยงไมมtoxinreceptorบนผวเซลลของผนงลำาไสใหญ3จนกระทง
ปค.ศ.1978จงตรวจพบความสมพนธของสารพษจากC. difficileและการใชยา
ปฏชวนะทำาใหเกดpseudomembranouscolitisเปนครงแรก4จากการคนพบ
ดงกลาวสงผลใหอตราการเกดC. difficile colitisพบมากขน จนปจจบนจดวา
เปนสาเหตลำาดบแรกสดของภาวะทองเสยจากการตดเชอในโรงพยาบาล5ประมาณ
รอยละ10ตงแตชวงปค.ศ.2003-2006นอกจากอตราการเกดโรคทเพมขนยงพบ
วาตวโรคมความรนแรงมากขนดอตอการรกษามากขนและมโอกาสกลบเปนซำาเพม
ขนอกดวยเชนการคนพบเชอแบคทเรยC. difficileสายพนธNorthAmerican
PulsedFieldtype1(NAP-1)มอตราการแพรระบาดและการเสยชวตสงในกลม
ประเทศอเมรกาเหนอและยโรปแตพบนอยในแถบเอเชย6
41ลำ�ไสอกเสบจ�ก Clostridioides difficile
ปจจยเสยงตอการตดเชอ C. difficile ประกอบดวย
1. การไดรบยาปฏชวนะ นบเปนสาเหตทสำาคญทสดของการตดเชอ
C. difficile พบวายาปฏชวนะเกอบทกกลมมโอกาสกอการตดเชอไดแมกระทง
กลมยาทใชในการรกษาการตดเชอ กยงสามารถกอโรคไดเชนกน โดยกลมยาทม
ความสมพนธตอการตดเชอมากทสดคอยากลมthirdandfourthgeneration
cephalosporins,fluoroquinolone,carbapenemsและclindamycinทพบรอง
ลงมาคอmacrolides,otherpenicillin,sulfonamidesและco-trimoxazole
และพบไดนอยในaminoglycosides,bacitracin,metronidazole,chloram-
phenicol,rifampicin,tetracyclinesและtigycycline7โอกาสในการเกดโรค
อยท 8-10 เทาระหวางการไดยาปฏชวนะและ 4สปดาหหลงการใชยา และลดลง
เปน3เทาใน2เดอนถดจากการใช
2. อายโดยอายทมากขนเปนความเสยงในการตดเชอเนองจากมโอกาส
ไดรบยาปฏชวนะมากขน ระดบภมคมกนทลดลงและมโรครวมมาก8พบวาหาก
อายมากกวา 65 ปความเสยงในการเกดโรคจะสงกวากลมทอายนอยกวา 65 ป
ถง 5-10 เทา นอกจากโอกาสในการเกดโรคมากกวาแลวความรนแรงและภาวะ
แทรกซอนกมากกวาดวย
3. การทำาหตถการตางๆในโรงพยาบาลเชนnasogastrictube,pro-
cedureassociatedbowelcleansingรวมถงระยะเวลาในการนอนโรงพยาบาล9
4. การไดรบยาในกลมลดการหลงกรดเพมความเสยงในลกษณะdose-
dependentซงนาจะเกดจากการเปลยนแปลงของmicrobiotaในระบบทางเดน
อาหาร10,11
5. การไดยาเคมบำาบด เพอรกษาโรคมะเรงเนองจากมโอกาสไดรบยา
ปฏชวนะเพมขนหรอมกจะตองอยโรงพยาบาลนาน12 และยาเคมบำาบดทำาใหเกด
การเปลยนแปลงของmicrobiotaในลำาไสใหญของผปวย13
42 จลสารสมาคมแพทยระบบทางเดนอาหารแหงประเทศไทย, มกราคม-เมษายน 2564
6. ยากดภมคมกนในกลมผ ปวยปลกถายอวยวะและปลกถาย
ไขกระดก14,15
7. ผปวยhumanimmunodeficiencyvirus(HIV)มความเสยงในการ
ตดเชอเนองจากไดรบยาปฏชวนะบอยอยโรงพยาบาลนานและมภาวะภมคมกน
บกพรอง16 ดงนนจงควรตรวจอจจาระผปวยHIVทกรายทมาโรงพยาบาลดวย
อาการทองเสยเพอหาการตดเชอC. difficile
8. การอยในnursinghomeนบเปนอกปจจยเสยงหนงเนองจากมกจะ
มอายมาก โรครวมเยอะมโอกาสตองนอนโรงพยาบาลสงรวมถงอาจจะตองไดรบ
ยาปฏชวนะบอยอกดวย
9. ผปวยกลมลำาไสอกเสบinflammatoryboweldisease(IBD)กเปน
ปจจยเสยงสำาคญของการตดเชอเรมตนและการกลบเปนซำา ถงแมผปวยจะไมได
รบยาปฏชวนะหรอยากดภมคมกนเลยกตาม เนองจากตวโรคทำาใหเกดภาวะmi-
crobial dysbiosis17,18ในผปวยกลม IBDจะมการตดเชอทรนแรงมากขน เพม
โอกาสในการนอนโรงพยาบาลการผาตดรวมถงการเสยชวต19
พยาธสรรวทยา
กลไกการเกด Clostridioides difficile infection (CDI) ประกอบไป
ดวยปจจยสำาคญรวมกนดงน
1. การเปลยนแปลงของ colonic microbiota
ความหลากหลายและปรมาณของmicrobiota ในระบบทางเดนอาหาร
เปนสงสำาคญทชวยปกปองลำาไสใหญจากCDIโดยเฉพาะการเกดซำาของโรคโดย
เรยกภาวะนวา colonization resistanceการทผปวยไดรบยาปฏชวนะยาเคม
บำาบดหรอผปวยกลม IBDลวนทำาใหเกดการเปลยนแปลงของcolonicmicro-
biotaทงสน20อยางไรกตามมผปวยสวนนอยทไมมประวตการไดรบยาปฏชวนะ
แตพบมCDIได21
43ลำ�ไสอกเสบจ�ก Clostridioides difficile
2. สารพษจากเชอแบคทเรย C. difficile สารพษชนดทกอโรคของ
Clostridioides difficileจะสรางexotoxinชอวาtoxinAและtoxinBโดยม
คณสมบตทแตกตางกนคอ
2.1toxinAมขนาด308kdเปนenterotoxinทำาใหเพมintestinal
fluidsecretionและmucosalinjury22
2.2toxinBมขนาด220kdเปนcytotoxinมความรนแรงในการ
ทำาใหเกดcolonicinjuryมากกวาtoxinA10เทา23สามารถกอโรคไดถงแมจะ
ตรวจไมพบรวมกบtoxinA
สารพษทง2ชนดเมอเขาสเซลลลำาไสของผปวยแลวจะกระตนกระบวนการ
glucosylationของRhoproteinsสงผลใหเกดการสงสญญาณระหวางเซลลท
ผดปกต การจดการโครงรางของเซลลเสยไปขดขวางการสรางโปรตนทเปนองค
ประกอบของเซลลและทำาใหเกดเซลลตายในทสดนอกจากนนยงกระตนการหลง
proinflammatorycytokinesเชนinterleukin(IL)-1,IL-8,tumornecrosis
factoralpha(TNF-α)ทำาใหเกดการอกเสบและการตายของเซลล24สวนนอยของ
ผปวย C. difficileจะสรางtoxinชอbinarytoxinแตขอมลในปจจบนยงไมทราบ
บทบาทในการทำาใหเกดลำาไสอกเสบทชดเจน25
3. การตอบสนองของระบบภมคมกนตอเชอ C. difficile ภายในรางกาย
จะมระบบภมคมกนทตอบสนองตอClostridioides difficileคอซรมIgAและ
IgGantibody26ในสวนของเยอบผวลำาไสจะมIgAantitoxinantibodiesหลง
ออกมาเพอชวยยบยงการจบของ toxinAกบผนงลำาไสใหญ27พบวาระดบของ
antibodyยงสงจะชวยปองกนการเกดCDIเชนในกลมผปวยทเปนพาหะของเชอ
และการตดเชอซำาพบวาสมพนธกบระดบantibodyทตำาถง48เทา28
การสงผานเชอ
การตดตอของClostridioides difficileผานทางfecal-oralrouteโดย
44 จลสารสมาคมแพทยระบบทางเดนอาหารแหงประเทศไทย, มกราคม-เมษายน 2564
ตวเชอสามารถคงทนตอสภาพแวดลอมและกระจายอยทวไปพบไดในพนหมอรอง
ถายกระโถนหองนำา29มอและหฟงของบคลากรทางการแพทยเปนแหลงสะสมเชอ
ทสำาคญในโรงพยาบาล30เปนเรองยากทจะทำาลายClostridioides difficile และ
สปอรของมนในสงแวดลอมดงนนการควบคมการสงผานเชอจงเปนสงทสำาคญ
ทสด31
อาการแสดงทางคลนก
พบไดตงแตไมมอาการมอจจาระรวงเฉยบพลนลำาไสอกเสบรนแรงtoxic
megacolonจนถงเสยชวตผปวยทพบเปนพาหะของเชอเจอไดบอยรอยละ10-21
ในกลมผปวยในทไดรบยาปฏชวนะและมปจจยเสยงสงมกไมมอาการซงเชอวาเกด
จากภมคมกนของรางกายเปนสวนสำาคญในการปองกน33,34
ผปวยทมอาการสามารถมอาการหลงเกดcolonizationของเชอไดทนท
โดยสวนใหญมระยะฟกตวนอยกวา1สปดาห35การcolonizationของเชอสามารถ
เกดไดตงแต2วนถง3เดอนหลงไดยาปฏชวนะ36ผปวยสวนใหญมกจะมอาการ
ไมมากและหายไดเองหลงจากหยดยาปฏชวนะเปนเวลา5-10 วน อาการเดนคอ
ทองเสยโดยมกจะถายเหลวเปนนำาอาจมมกหรอเลอดปนไดปรมาณเลกนอยหาก
ถายเปนเลอดสดปรมาณมากใหคดถงสาเหตอนรวมดวยเสมอ เชน IBD,มะเรง
ลำาไสใหญผปวยสามารถมอาการ ไขสง เมดเลอดขาวในเลอดสงและอาการปวด
ทองรวมดวยได37สำาหรบอาการแสดงนอกลำาไสพบไดนอยเชนขออกเสบตดเชอ
ตดเชอในกระแสเลอด38,39ถาอาการรนแรงมากขนสามารถพบภาวะcolonicileus
หรอtoxicmegacolonโดยในระยะนผปวยอาจไมมอาการทองเสยรวมดวยได37
แตจะตรวจพบไขสงเมดเลอดขาวในเลอดสงชนดนวโทรฟลเดนปวดทองทวๆ และ
ทองอดเมอทำาการตรวจประเมนดวยภาพรงสชองทองอาจตรวจพบลำาไสใหญขยาย
ตวผดปกตโดยถาขยายมากกวา12ซม.ทซคมหรอมากกวา7ซม.ทลำาไสใหญ
ตำาแหนงอนๆใหระวงภาวะtoxicmegacolon40ซงอาจพบไดในภาวะอนๆเชน
45ลำ�ไสอกเสบจ�ก Clostridioides difficile
ลำาไสขาดเลอดการตดเชอชนดอนในลำาไส การไดรบยาทมผลลดการบบตวของ
ลำาไสหรอยาเคมบำาบดบางชนดภาวะเกลอแรในเลอดผดปกตและ IBDการทำา
flexiblesigmoidoscopyหรอcolonoscopyอาจมประโยชนในการวนจฉยภาวะ
pseudomembranouscolitisหากยงไมไดการวนจฉยทแนนอนหลงไดมการสง
ตรวจเบองตนแลว
Pseudomembranouscolitisเปนภาวะแทรกซอนจากการใชยาปฏชวนะ
ซงสวนใหญมการตดเชอClostridioides difficile รวมดวย โดยจะเหนรอยโรค
ในระหวางการสองตรวจลำาไสใหญเปนovoidplaqueขนาด2-10มม.แยกจาก
เนอเยอปกตและเนอเยอทมการอกเสบ ซงจะประกอบไปดวยเนอตาย รวมเปน
yellowหรอwhitish-grayexudatespatchesปดเยอบลำาไสไวหากสงตรวจ
ทางพยาธวทยาจะเหนเปนลกษณะของเซลลอกเสบ ไฟบรนและเศษเนอตายอย
เหนอแผลบรเวณลำาไสใหญเรยกวาvolcano-likelesionสาเหตอนๆทสามารถ
พบpseudomembranouscolitisไดเชนการตดเชอShigella species,Kleb-
siella oxytoca,Staphylococcus aureus,Strongyloides stercoralis,Cyto-
megalovirus,ภาวะลำาไสขาดเลอด,IBD,การไดรบยา5-fluorouracil,NSAIDs,
paraquat41
ภาวะแทรกซอนทพบรวมดวยในกรณทผปวยมอาการรนแรงไดแกภาวะ
ขาดสารนำา ไขขาวในเลอดตำา มนำาในชองทอง เกลอแรในรางกายผดปกต ไตวาย
เฉยบพลนความดนโลหตตกลำาไสทะลและเสยชวต37,42
การวนจฉยโรค
ปจจบนยงไมมการตรวจเดยวทใชเพอยนยนการวนจฉยภาวะ CDI
ควรสงสยภาวะนหากผปวยมอาการถายเหลวมากกวาหรอเทากบ 3 ครงภายใน
24 ชวโมงในผปวยทมประวตไดรบยาปฏชวนะในชวง 2-3 เดอนกอนมอาการ
โดยเฉพาะผปวยทนอนอยในโรงพยาบาล42 การวนจฉยจะทำาไดโดยการตรวจพบ
46 จลสารสมาคมแพทยระบบทางเดนอาหารแหงประเทศไทย, มกราคม-เมษายน 2564
C. difficiletoxinในอจจาระหากตรวจพบtoxinนในอจจาระของผทไมมอาการ
จดวาเปนพาหะของเชอซงไมมความจำาเปนในการรกษา43 จงไมแนะนำาใหสงตรวจ
อจจาระในผปวยทไมมอาการยกเวนในกรณเกบขอมลเพองานวจยในผปวยทหาย
จากการถายเหลวแลวจะยงสามารถตรวจพบเชอในอจจาระไดนานถง 6 สปดาห
ซงไมจำาเปนตองใหการรกษาเพมเตม44 แนวทางในการวนจฉยCDIดงแสดงตาม
แผนภมท1
การสงตรวจแนะนำาใหเกบเปนอจจาระสดโดยใชภาชนะทสะอาดและสงไป
ทหองปฏบตการเพอแปลผลในทนท เนองจากทอณหภมหองจะทำาให toxinและ
สายดเอนเอของเชอเสยรปสงผลใหเกดการแปลผลทผดพลาดได หากไมสามารถ
สงตรวจอจจาระไดทนทแนะนำาใหเกบตวอยางอจจาระไวในตเยน42อยางไรกตาม
ผปวยทถายเหลวอาจจะมสาเหตอนทไมใช CDI ได ตารางท 1 เปนตารางแสดง
ความแตกตางระหวางอาการถายเหลวทสมพนธกบการใชยาปฏชวนะในC. difficile
infectionและสาเหตอนๆ
แผนภมท 1 แนวทางการสงตรวจอจจาระเพอวนจฉย C. difficile infection
ดดแปลงจาก Guidelines for Clostridium difficile infection in adults 202045
47ลำ�ไสอกเสบจ�ก Clostridioides difficile
การตรวจอจจาระเพอหาเชอ C. difficile สามารถทำาไดหลายวธ ดงน
1. Enzyme-Linked immunoassays เปนการสงตรวจทมแพรหลาย
ราคาไมสงใชเวลาในการแปลผล1-6ชวโมงไดแก
- Stool glutamate dehydrogenase (GDH) เปนการตรวจ
ตารางท 1 ความแตกตางระหวางอาการถายเหลวทสมพนธกบการใชยาปฏชวนะใน C. difficile
infection และสาเหตอนๆ
ลกษณะเฉพาะ C. difficile infection สาเหตอน
ประวตการใชยาปฏชวนะ Clindamycin, cephalosporins, Clindamycin, cephalosporins,
penicillins, fluoroquinolones ampicillin or amoxicillin-
clavulanic acid
ประวตเคยไดรบยาปฏชวนะ ไมม ม
แลวมอาการ
ลกษณะการระบาด เปนการระบาดในโรงพยาบาลได เปนรายคน
ลกษณะอาการถายเหลว มลำาไสอกเสบรวมกบปวดทอง, อาการถายเหลวไมรนแรง,
มไขและมเมดเลอดขาวในเลอดสงได ไมพบลำาไสอกเสบ
ลกษณะทางรงสวทยาและ ตรวจพบลำาไสอกเสบหรอ ปกต
การสองกลองลำาไสใหญ pseudomembrane
ภาวะแทรกซอน ตวบวมมากจากไขขาวในเลอดตำา, นอย เชน ภาวะขาดนำาจากการ
toxic megacolon, อาการกลบมา ถายเหลว
เปนซำาไดหลงหยดการรกษา
การสงตรวจอจจาระ ผดปกต ปกต
C. difficile
อาการหลงหยดยา ดขนเปนสวนนอย ดขนเปนสวนใหญ
ปฏชวนะทเปนสาเหต
ดดแปลงจาก Clinical practice: antibiotic-associated diarrhea NEJM 200262
48 จลสารสมาคมแพทยระบบทางเดนอาหารแหงประเทศไทย, มกราคม-เมษายน 2564
เอนไซมในอจจาระทสรางจากC. difficileมความไวรอยละ85-95แตความจำาเพาะ
ตำาเนองจากเอนไซมGDHสามารถสรางไดจากC. difficile สายพนธทไมกอโรค
ไดเชนกน จงแนะนำาใหใชในการตรวจคดกรองและจำาเปนตองมการตรวจอกชนด
เพอยนยนการวนจฉยเรยกวาTwo-StepTesting42,45
-StooltoxinsAandBเปนการตรวจtoxinทสรางจากC. difficile
โดยตรง เนองจากเปนการตรวจทมความไวตำารอยละ 75-85แตความจำาเพาะสง
รอยละ95-100จงแนะนำาใหใชรวมกบการตรวจชนดอนเพอวนจฉยการตดเชอ42,45
2. Stoolnucleicacidamplificationtest(NAAT)เปนการใชเทคนค
polymerasechainreactionเพอตรวจหาC. difficileสายพนธทกอโรคโดยตรง
ใชเวลาในการแปลผล1-4ชวโมงความไวรอยละ80-100และความจำาเพาะรอยละ
87-99แตมราคาสงถาผปวยมอาการและอาการแสดงเขาไดกบการตดเชอสามารถ
ใชเปนการสงตรวจเดยวในการวนจฉยโรคได42,46
3. Stooltissueculturecytotoxicityassayเปนการสงตรวจทมความ
ไวและความจำาเพาะสง สามารถใชเปนวธมาตรฐานในการวนจฉยโรคได แตราคา
แพงและใชเวลาในการแปลผลนาน48-72ชวโมง42,45
4. StoolC. difficile culture เปนการสงตรวจทมความไวสงรอยละ
89-100แตมความจำาเพาะตำาสำาหรบสายพนธทกอโรค ใชเปนวธมาตรฐานในการ
วนจฉยไดเชนเดยวกนแตไมเปนทนยมเนองจากใชเวลาในการแปลผลนาน2-5
วน42,45
การสองกลองตรวจลำาไสใหญ
แนะนำาการสองกลองตรวจลำาไสใหญเฉพาะกรณทการวนจฉยยงไม
แนนอนเชนอาการแสดงทเขาไดแตตรวจไมพบtoxinในอจจาระหรอกรณทไม
ตอบสนองตอการรกษาหรอสงสยภาวะอน โดยอาจจะพจารณาทำาเปน limited
flexible sigmoidoscopyแบบไมเปาลมหรอเปาลมนอยทสดเพอลดโอกาสทจะ
49ลำ�ไสอกเสบจ�ก Clostridioides difficile
เกดลำาไสทะล เพราะมกจะพบรอยโรคทลำาไสใหญสวนปลายมากกวา แตอยางไร
กตามอาจจะพบรอยโรคแคบรเวณลำาไสใหญสวนตนในผปวยรอยละ15-2047รอย
โรคทพบมทงไมจำาเพาะไดแกผนงลำาไสทดปกตบวมแดงเปราะและอกเสบจนถง
ลกษณะทจำาเพาะคอpseudomembranouscolitisดงทกลาวมาแลว
การสงตรวจทางรงสวนจฉย
การสงตรวจภาพรงสชองทองมประโยชนในผปวยทมอาการรนแรงไดแก
การตรวจพบลำาไสเลกขยายตวชนใตเยอเมอกลำาไสบวม เรยกวา thumbprint-
ingลำาไสใหญขยายตวเสนผานศนยกลางมากกวา 7 เซนตเมตร เรยกวา toxic
megacolonหรอพบลมรวในชองทองจากภาวะลำาไสทะล การตรวจชองทองดวย
เครองวนจฉยคลนความถสงเปนวธทดในการตดตามการขยายขนาดของลำาไสใหญ
การสงตรวจเอกซเรยคอมพวเตอรชองทองพบมชนเยอเมอกและชนใตเยอเมอก
ของลำาไสใหญบวมเรยกวา‘‘targetsign’’และอาจพบลกษณะทจำาเพาะตอpseu-
domembranouscolitisเรยกวา“accordionsign’’ซงเกดจากผนงลำาไสใหญ
บรเวณhaustralfoldบวมสงผลใหสารรงสในลำาไสมาคางอยบรเวณดงกลาว61
การรกษา
การรกษาCDIคอการหยดยาปฏชวนะถาไมมขอบงชทชดเจน รวมกบ
การรกษาประคบประคองอาการ ซงพบวาผปวยสามารถมอาการถายเหลวดขนได
รอยละ15-25ในระยะเวลา2-6สปดาหโดยไมตองไดรบยารกษาอนๆเพมเตม36
แตอยางไรกตามการหยดยาปฏชวนะเพยงอยางเดยวกยงไมแนะนำาในเวชปฏบต
เนองจากผปวยมกมโรครวมมากไมสามารถรอเวลาใหอาการดขนเองไดและแนะนำา
ใหหยดยาในกลมตานการบบตวของลำาไสเชนloperamideหรอdiphenoxylate
plusatropineเพราะจะทำาใหการกำาจดtoxinไมมประสทธภาพและอาจกระตน
ใหเกดtoxicdilatationได
50 จลสารสมาคมแพทยระบบทางเดนอาหารแหงประเทศไทย, มกราคม-เมษายน 2564
การเลอกใชยาปฏชวนะในการรกษาCDIทเปนครงแรกใหพจารณาตาม
ความรนแรงของการตดเชอดงน42
-การตดเชอไมรนแรง โดยประเมนจากระดบเมดเลอดขาวในเลอด
≤ 15,000เซลล/มล.และระดบครเอตนนในเลอด<1.5มก/ดล.ใหvancomycin
125มก.รบประทาน4เวลาตอวนหรอfidaxomicin200มก.รบประทาน2เวลา
ตอวน เปนเวลา 10 วน เปนตวเลอกแรกและอาจใหmetronidazole 500มก.
รบประทาน3 เวลาตอวน เปนเวลา 10 วน เปนตวเลอกรอง เนองจากพบปญหา
drugresistanceมากขนในปจจบน
-การตดเชอรนแรงประเมนจากระดบเมดเลอดขาวในเลอด≥ 15,000
เซลล/มล.หรอระดบครเอตนนในเลอด>1.5มก/ดล.ใหvancomycin125มก.
รบประทาน4เวลาตอวนหรอfidaxomicin200มก.รบประทาน2เวลาตอวน
เปนเวลา10วน
-การตดเชอรนแรงมาก จากการตรวจพบอาการรวม ไดแก ความดน
โลหตตกหรอชอกลำาไสไมบบตวลำาไสขยายรนแรงพจารณาใหvancomycin500
มก.รบประทานทางปากหรอใสทางสายอาหาร4เวลาตอวนถามภาวะลำาไสไมบบ
ตวรวมดวยพจารณาใหvancomycin500มก.ผสมนำาเกลอ100มล.สวนทาง
ทวารหนก4เวลาตอวนรวมกบใหmetronidazole500มก.ทางหลอดเลอดดำา
ทก8ชวโมงเปนเวลา10วนและควรปรกษาศลยแพทยรวมประเมนถาผปวยไม
ตอบสนองตอยาปฏชวนะอาจตองพจารณาทำาการผาตดลำาไส
Vancomycin
เรมมการใชในปค.ศ.1978และปจจบนเปนยาปฏชวนะตวเลอกแรกใน
การรกษาCDIเนองจากตวยาทรบประทานทางปากไมถกดดซมหรอเมแทบอไลต
สงผลใหมความเขมขนสงในทางเดนอาหารจงมประสทธภาพในการจดการเชอไดด
รวมทงมผลขางเคยงจากยาตำาอกดวย48สามารถบรหารยาดวยการรบประทานทาง
51ลำ�ไสอกเสบจ�ก Clostridioides difficile
ปากใสทางสายใหอาหารหรอสวนทวารหนกไดแตไมแนะนำาใหทางหลอดเลอดดำา
เพราะจะทำาใหความเขมขนของยาบรเวณลำาไสลดลง49 อาการผปวยจะเรมดขน
ภายใน72ชวโมงหลงการรกษาและสวนใหญจะหายสนทภายใน10วน48โดยพบ
วาการใหยาขนาด125มก.4ครงตอวนมประสทธภาพในการรกษาเทยบเทากบ
การใชยาขนาด500มก.4ครงตอวนจงแนะนำาใหใชยาขนาดทสงเฉพาะในผปวย
ทมอาการรนแรงมากเชนความดนโลหตตก,ชอก,ลำาไสไมบบตวหรอขยายรนแรง42
ขอจำากดทสำาคญคอ ยามราคาแพงและอาจทำาใหเกด vancomycin-resistant
enterococci50 ซงสามารถนำายาในรปแบบฉดมาใชรบประทานแทนเพราะมราคา
ถกกวา
Fidaxomicin
เปนยากลมใหมทถกใชเปนตวเลอกแรกในการรกษาCDI ไดเชนกน
เนองจากถกดดซมนอย มผลขางเคยงตำา มความเขมขนของยาในอจจาระสง
และทสำาคญคอยามผลตอcolonicmicrobiotaชนดอนนอยสงผลใหมโอกาส
กลบมาเปนซำานอยกวาเมอเทยบกบยากลมอนและประสทธภาพในการรกษาใกล
เคยงกบ vancomycin52 ขอจำากดทสำาคญคอ ยามราคาแพงและยงไมมใชใน
ประเทศไทย
Metronidazole
ในอดตถกใชเปนยาตวเลอกแรกในการรกษาCDIแตขอมลในปจจบน
พบวามโอกาสลมเหลวรอยละ19 เมอเปรยบเทยบกบvancomycinซงมโอกาส
ลมเหลวเพยงรอยละ 453ตวยาถกดดซมไดดทบรเวณลำาไสสวนตนสงผลใหมผล
ขางเคยงมาก เชนคลนไสรบรสชาตคลายโลหะปลายประสาทอกเสบและยาจะ
ออกฤทธเฉพาะบรเวณของลำาไสทมการอกเสบปจจบนยงมทใชในกรณการตดเชอ
ไมรนแรงเนองจากประสทธภาพไมแตกตางจากvancomycin53ถาผปวยมขอจำากด
52 จลสารสมาคมแพทยระบบทางเดนอาหารแหงประเทศไทย, มกราคม-เมษายน 2564
ในการรบประทานสามารถใหในรปแบบยาฉดได
การผาตด
ขอบงชสำาหรบการผาตดจะพจารณาทำาเฉพาะในกรณทผปวยมลำาไสใหญ
อกเสบรนแรงและไมตอบสนองตอการรกษาดวยยาโดยแนะนำาใหทำาเรวท3-5วน
เนองจากมพยากรณโรคทดกวา แตอยางไรกตามพบมอตราการเสยชวตทรอยละ
4254โดยมปจจยเสยงทสำาคญคอ อายทมากกวา 70ป ปรมาณเมดเลอดขาวใน
เลอด≥35,000เซลล/มล.หรอ<4000เซลล/มล.หรอแบนดนวโทรฟลมากกวา
หรอเทากบรอยละ10ภาวะระบบหวใจและทางเดนหายใจลมเหลว59
การผาตดทนยมคอsubtotalcolectomyรวมกบileostomyชวคราว
มรายงานการทำาloopileostomyรวมกบการใหpolyethyleneglycol8ลตรลาง
บรเวณลำาไสใหญตามดวยการใหvancomycin500มก.ผานทางileostomyเขา
สลำาไสใหญเปนเวลา10วนซงพบวาวธนสามารถลดการตดลำาไสไดและมอตราการ
เสยชวตเพยงรอยละ1955
Recurrent Clostridioides difficile diarrhea
ปญหาสำาคญในการรกษาผปวยCDIคอโอกาสการกลบเปนซำาของโรค
ตารางท 2 ปจจยเสยงในการกลบเปนซำาของการตดเชอ C. difficile
ผปวยสงอาย มประวตเคยตดเชอ C. difficile มากอน
ผปวยทยงไดรบยาปฏชวนะตอเนอง มประวตเคยตดเชอ C. difficile ทรนแรง
ไดรบยาลดการหลงกรดในกระเพาะอาหาร อยโรงพยาบาลเปนเวลานาน
ตดเชอชนดรนแรง เชน NAP 1 มระดบภมคมกนตอ toxin A/B ตำา
มโรครวมมาก และ/หรอ โรคไตวายเรอรง
ดดแปลงจาก Recurrent Clostridium difficile infection 201960
53ลำ�ไสอกเสบจ�ก Clostridioides difficile
สงพบไดประมาณรอยละ25ในครงแรกรอยละ35ในครงทสองและรอยละ50
ในครงทสาม57โดยปจจยเสยงในการกลบเปนซำาดงแสดงในตารางท2
อาการของผปวยทกลบมาเปนซำามกมอาการเหมอนกบอาการของการตด
เชอในครงแรกซงมกเกดขนใน2-21วนหลงหยดการรกษามบางรายอาจเกดอาการ
ไดหลงหยดการรกษาไปนานแลวถง2เดอนการยนยนวนจฉยการกลบเปนซำาทด
ทสดคอการตรวจอจจาระพบtoxinการกลบเปนซำาอาจเกดดวยC. difficileสาย
พนธเดมหรอตางพนธไป58สำาหรบแนวทางการรกษาผปวยทกลบเปนซำาใหพจารณา
การรกษาทผปวยไดรบในครงแรกแลวเลอกใชการรกษาทตางออกไป42ดงแสดงใน
ตารางท3
-การกลบเปนซำาครงแรก ถาผปวยเคยไดmetronidazole สามารถ
พจารณาใหvancomycin125มก.รบประทาน4เวลาตอวนเปนเวลา10วนแต
ถาเคยไดvancomycinแลวใหเลอกfidaxomicinหรอprolongtaperedand
pulsedvancomycinregimen
-การกลบเปนซำามากกวาหนงครง ใหเลอกการรกษาทไมซำาเดมจากขอมล
ขางตนและอาจพจารณาใหvancomycin125มก.รบประทาน4เวลาตอวนเปน
เวลา10วนตามดวยrifaximin400มก.รบประทาน3เวลาตอวนเปนเวลา20
วนหรอการปลกถายจลชพประจำาถนในอจจาระ กพบวาชวยลดโอกาสการกลบ
เปนซำาได
Prolong tapered and pulsed vancomycin regimen
เปนการให vancomycin 125 มก. รบประทาน 4 เวลาตอวน เปน
เวลา10วนตามดวย2เวลาตอวนเปนเวลา1สปดาหตามดวยวนละครงเปน
เวลา 1 สปดาห จากนนรบประทานยาทก 2-3 วน เปนเวลา 2-8 สปดาห เนอง
จากตวเชอใชเวลาในการสราง toxin ทก 24–72 ชวโมง ยาจะชวยปองกนการ
ผลตและการปลอยเพอรอเวลา colonicmicrobiota ของผปวยกลบมาเปน
54 จลสารสมาคมแพทยระบบทางเดนอาหารแหงประเทศไทย, มกราคม-เมษายน 2564
ตารางท 3 สรปแนวทางการรกษาการตดเชอ C. difficile
สถานะทางคลนก อาการรวมทสำาคญ คำาแนะนำาการรกษา
การตดเชอครงแรก ระดบเมดเลอดขาวในเลอด - Vancomycin 125 มก. รบประทาน 4 เวลาตอวน
ไมรนแรง ≤15,000 เซลล/มล. และ เปนเวลา 10 วน หรอ
ระดบครเอตนนในเลอด - Fidaxomicin 200 มก. รบประทาน 2 เวลาตอวน
<1.5 มก/ดล. เปนเวลา 10 วน
- ถาไมมยาดงกลาวขางตนสามารถพจารณาให
metronidazole 500 มก.รบประทาน 3 เวลาตอวน
เปนเวลา 10 วน
การตดเชอครงแรก ระดบเมดเลอดขาวในเลอด - Vancomycin 125 มก. รบประทาน 4 เวลาตอวน
รนแรง ≥15,000 เซลล/มล. หรอ เปนเวลา 10 วน หรอ
ระดบครเอตนนในเลอด - Fidaxomicin 200 มก. รบประทาน 2 เวลาตอวน
>1.5 มก/ดล. เปนเวลา 10 วน
การตดเชอครงแรก ความดนโลหตตกหรอชอก - Vancomycin 500 มก. รบประทานทางปากหรอ
รนแรงมาก ลำาไสไมบบตว ลำาไสขยาย ใสทางสายอาหาร 4 เวลาตอวน ถามภาวะลำาไส
รนแรง ไมบบตวรวมดวยพจารณาให vancomycin 500
มก. ผสมนำาเกลอ 100 มล. สวนทางทวารหนก 4
เวลาตอวน รวมกบให metronidazole 500 มก. ทาง
หลอดเลอดดำา ทก 8 ชวโมง เปนเวลา 10 วน
การกลบเปนซำา ใหพจารณาการรกษาทผปวยไดรบในครงแรกแลวเลอก
ครงแรก ใชการรกษาทตางออกไป ดงน
- Vancomycin 125 มก. รบประทาน 4 เวลาตอวน
เปนเวลา 10 วน หรอ
- Prolong tapered and pulsed vancomycin regimen
คอ vancomycin 125 มก. รบประทาน 4 เวลา
ตอวน เปนเวลา 10 วน ตามดวย 2 เวลาตอวน เปน
เวลา 1 สปดาห ตามดวย วนละครงเปนเวลา 1
สปดาห จากนนรบประทานยาทก 2-3 วน เปนเวลา
2-8 สปดาหหรอ
55ลำ�ไสอกเสบจ�ก Clostridioides difficile
ปกต51
Rifaximin
เปนยาปฏชวนะทมฤทธในการฆาเชอกวางแตไมมผลตอการเปลยนแปลง
ของ colonicmicrobiotaถกดดซมไดนอยจากทางเดนอาหารมรายงานการใช
รวมกบvancomycinชวยลดอตราการกลบเปนซำาจากรอยละ31เปนรอยละ15
เมอเทยบกบยาหลอกแตยงมขอมลสนบสนนนอย42,60
การปลกถายจลชพประจำาถนในอจจาระ
การรกษานมแนวคดจากการท CDI เกดจากการเปลยนแปลงของ co-
- Fidaxomicin 200 มก. รบประทาน 2 เวลาตอวน
เปนเวลา 10 วน
การกลบเปนซำา พจารณาการรกษาทผปวยไดรบในครงกอนแลวเลอก
มากกวาหนงครง ใชการรกษาทตางออกไป
- Prolong tapered and pulsed vancomycin regimen
หรอ
- Vancomycin 125 มก. รบประทาน 4 เวลาตอวน
เปนเวลา 10 วนตามดวย rifaximin 400 มก.
รบประทาน 3 เวลาตอวน เปนเวลา 20 วน หรอ
- Fidaxomicin 200 มก. รบประทาน 2 เวลาตอวน
เปนเวลา 10 วนหรอ
- การปลกถายจลชพประจำาถนในอจจาระ
ดดแปลงจาก IDSA Guideline for Clostridium difficile infection 201842
ตารางท 3 (ตอ) สรปแนวทางการรกษาการตดเชอ C. difficile
สถานะทางคลนก อาการรวมทสำาคญ คำาแนะนำาการรกษา
56 จลสารสมาคมแพทยระบบทางเดนอาหารแหงประเทศไทย, มกราคม-เมษายน 2564
lonicmicrobiotaดงนนการแทนทดวยจลชพทปกตในลำาไสใหญจะทำาใหสามารถ
กำาจดเชอไดโดยเฉพาะผปวยทมอาการกลบเปนซำาหลายครงทไมตอบสนองตอการ
ใชยาปฏชวนะโดยการใชอจจาระสดจากผบรจาคทผานการคดเลอกไดแกไมพบ
โรคตดเชอเรอรงหรอโรคททำาใหเกดการเปลยนแปลงของmicrobiotaไมพบการ
ใชยาปฏชวนะในชวง6สปดาหไมเปนผปวยทมภมคมกนบกพรองไมเปนผปวย
มะเรงทางเดนอาหารเปนตนนำาอจจาระมาใหผปวยผานทางสายใหอาหารสวนทวาร
หนก หรอการสองกลองลำาไสใหญ ซงกำาลงเปนทนยมในปจจบน45 จากขอมล
การวเคราะหอภมานทงหมด37 งานวจยพบวามประสทธภาพในการรกษาดกวา
vancomycinสำาหรบกรณกลบมาเปนซำาและดอตอการรกษามอตราการหายของ
โรคทรอยละ9056,60นอกจากนนการปลกถายอจจาระซำาจะยงชวยเพมประสทธภาพ
ในการรกษาอกดวยผลขางเคยงทอาจพบไดเชนอาการแนนทองและมไขชวคราว
โดยจะพบบอยกวาเมอใหการปลกถายผานทางเดนอาหารสวนบนทองเสยทองผก
อาเจยนปวดบดทองปจจบนมการปรบรปแบบเปนแคปซลทบรรจอจจาระอบแหง
เพอใหงายตอการใชงานมากยงขน45 ปจจบนมทใชในการรกษากรณตดเชอซำา
มากกวา1ครงและการตดเชอรนแรงทไมตอบสนองตอการรกษาดวยยาปฏชวนะ
ภายใน3-5วน
Intravenous gamma globulin (IVIG)
มรายงานการใหIVIGอาจมประโยชนในกลมผปวยทมอาการรนแรงและ
กลมผปวยทมการกลบเปนซำาแตยงไมมงานวจยทเปนการทดลองแบบสมทมกลม
ควบคมมายนยน42,60
แนวทางการปองกนปฐมภม42
1. จำากดการใชยาปฏชวนะทไมจำาเปน
2. ลดการใชยาบางกลมทมผลตอการเปลยนแปลงของcolonicmicro-
57ลำ�ไสอกเสบจ�ก Clostridioides difficile
biotaเชนprotonpumpinhibitor
3. การใชยาโปรไบโอตกยงไมมบทบาทชดเจนในปจจบนและการผลต
วคซนยงอยในระหวางการพฒนา
แนวทางการปองกนทตยภม
1. มรายงานการใหvancomycinตอเนองในผปวยทไดรบการวนจฉย
เปนCDIแตไมสามารถหยดยาปฏชวนะไดผลการศกษายงไมไดขอสรปทชดเจน
ในการลดอตราการกลบเปนซำา63และจำาเปนตองมขอมลจากการทดลองแบบสมทม
กลมควบคมตอไป
2. Monoclonal antibodies ระดบของภมคมกนในรางกายตอ toxin
AและBมผลตอการปองกนการกลบเปนซำาของCDI จงมการพฒนาhuman
antitoxinAและBชอactoxumabและbezlotoxumabตามลำาดบจากผลการ
ศกษาพบวามประโยชนเฉพาะbezlotoxumabเมอใหรวมกบการรกษามาตรฐาน
ในผปวยทมความเสยงสงในการกลบเปนซำา ชวยลดอตราการเกดจากรอยละ25
เปนรอยละ7เมอเปรยบเทยบกบยาหลอก42,60
3. Non-toxigenicClostridioides difficile จากงานวจยในมนษยพบ
วาการมเชอClostridioides difficile ชนดไมกอโรคในลำาไส จะชวยลดการเกด
CDI ซงสอดคลองกบงานวจยทอยในระหวางการศกษาวาชวยลดการกลบเปนซำา
จากรอยละ30เปนรอยละ11เมอเปรยบเทยบกบยาหลอกอยางไรกตามยงตอง
รอผลการศกษาทเสรจสนตอไป60
การควบคมการแพรกระจายของโรค
ผปวยในทสงสยวาจะมการตดเชอควรถกปองกนการแพรกระจายดวยวธ
contactprecautionโดยการแยกผปวยอยในหองเดยวสวมถงมอและเสอกาวน
ทกครงทสมผสลางมอดวยนำาสบภายหลงการสมผสผปวยหลงจากผปวยกลบบาน
58 จลสารสมาคมแพทยระบบทางเดนอาหารแหงประเทศไทย, มกราคม-เมษายน 2564
เอกสารอางอง
1. HallI,O’TooleE.Intestinalflorainnewborninfants:withadescriptionofanewpathogenicanaerobe,Bacillusdifficilis.AmJDisChild1935;49:390–402.
2. LawsonPA,CitronDM,TyrrellKL,FinegoldSM.ReclassificationofClostridium difficileasClostridioides difficile(HallandO’Toole1935)Prévot1938.Anaerobe2016;40:95–9.
3. EglowR,PothoulakisC,ItzkowitzS,etal.DiminishedClostridium difficiletoxinAsensitivityinnewbornrabbitileumisassociatedwithdecreasedtoxinAreceptor.JClinInvest1992;90:822–9.
4. BartlettJG,ChangTW,GurwithM,etal.Antibiotic-associatedpseudomem-branouscolitisduetotoxin-producingclostridia.NEnglJMed1978;298:531–4.
ควรทำาความสะอาดหองดวยนำายาเคมชนดhypochloricsolution32
สรป
ในชวง10ปทผานมาCDIกลายเปนปญหาทพบบอยของการตดเชอในโรง
พยาบาลซงอาจรนแรงถงแกชวตไดในผปวยสงอายและผปวยทมโรครวมมากสง
สำาคญคอการปองกนการแพรกระจายตองเรมจากบคลากรทางการแพทยและผท
เกยวของเชนการใชยาปฏชวนะอยางเหมาะสมการลางมอการใสอปกรณปองกน
การทำาความสะอาดสงแวดลอมทถกตอง
จากขอมลในปจจบนvancomycinถกใชเปนการรกษาหลกสวนmet-
ronidazoleถกลดบทบาทเฉพาะการรกษาในกลมผปวยทไมรนแรงการปรกษา
ศลยกรรมเรวในผปวยทมอาการรนแรงจะชวยลดอตราการเสยชวตไดมาก
การปลกถายจลชพประจำาถนเรมมทใชมากขนในการรกษาการกลบเปน
ซำาของCDI แตอยางไรกตามตองรอขอมลระยะยาวเรองประสทธภาพและความ
ปลอดภย รวมถงปจจบนมการศกษาใหม ๆ ทอยระหวางการดำาเนนการซงอาจ
เปลยนแปลงแนวทางการรกษาในอนาคต
59ลำ�ไสอกเสบจ�ก Clostridioides difficile
5. CrobachMJ,DekkersOM,WilcoxMH,KuijperEJ.EuropeanSocietyofClinicalMicrobiologyandinfectiousdiseases(ESCMID):datareviewandrecommenda-tionsfordiagnosingClostridium difficileinfection(CDI).ClinMicrobiolInfect2009;15:1053–66
6. KuipersEJ,SurawiczCM.Clostridium difficileinfection.Lancet2008;371:1486–8. 7. KellyC,LamontJ.TreatmentofClostridium difficilediarrheaandcolitis.In:
WolfeMM,editor.Gastrointestinalpharmacotherapy.Philadelphia:WBSaun-ders;1993.p199.
8. BrandtLJ,KoscheKA,GreenwaldDA,BerkmanD.Clostridium difficile–associ-ateddiarrheaintheelderly.AmJGastroenterol1999;94:3263.
9. BignardiG. Risk factors forClostridium difficile infection. JHosp Infect1998;40:1–15.
10. HowellMD,NovackV,GrgurichP,etal.Iatrogenicgastricacidsuppressionand the risk of nosocomialClostridium difficile infection.Arch InternMed2010;170:784–90.
11. Villafuerte-Gálvez JA, KellyCP. Proton pump inhibitors and risk ofClos-tridium difficile infection:associationorcausation?.CurrOpinGastroenterol2018;34(1):11–8.
12. BlotE,EscandeMC,BessonD,etal.OutbreakofClostridium difficile–relateddiarrhoeainanadultoncologyunit:riskfactorsandmicrobiologicalcharac-teristics.JHospInfect2003;53:187–92.
13. BarrosoLA,WangSZ,PhelpsCJ,etal.NucleotidesequenceofClostridium difficiletoxinBgene.NucleicAcidsRes1990;18:4004.
14. KevenK,BasuA,ReL,etal.Clostridium difficilecolitisinpatientsafterkidneyandpancreas-kidneytransplantation.TransplInfectDis2004;6:10–4.
15. AlonsoCD,TreadwaySB,HannaDB,etal.EpidemiologyandoutcomesofClostridium difficileinfectionsinhematopoieticstemcelltransplantrecipients.ClinInfectDis2012;54:1053–63.
16. PulvirentiJJ,MehraT,HafizI,etal.EpidemiologyandoutcomeofClostridium difficileinfectionanddiarrheainHIVinfectedinpatients.DiagnMicrobiolInfect
60 จลสารสมาคมแพทยระบบทางเดนอาหารแหงประเทศไทย, มกราคม-เมษายน 2564
Dis2002;44:325–30.17. LamontJ,TrnkaY.TherapeuticimplicationsofClostridium difficiletoxinduring
relapseofchronicinflammatoryboweldisease.Lancet1980;1:381–3.18. MylonakiM,LangmeadL,PantesA,etal.Entericinfectioninrelapseofinflam-
matoryboweldisease:importanceofmicrobiologicalexaminationofstool.EurJGastroenterolHepatol2004;16:775–8.
19. ReddySS,BrandtLJ.Clostridium difficile infectionandinflammatoryboweldisease.JClinGastroenterol2013;47:666–71.
20. WilsonK,SilvaJ,FeketyF.SuppressionofClostridium difficilebynormalham-stercecalfloraandpreventionofantibiotic-associatedcecitis.InfectImmun1981;34:626–8.
21. KhannaS,PardiDS,AronsonSL,etal.Theepidemiologyofcommunity-acquiredClostridium difficileinfection:apopulation-basedstudy.AmJGastroenterol2012;107:89–95.
22. SearsCL,KaperJB,etal.Entericbacterial toxin:mechanismofactionandlinkagetointestinalsecretion.MicrobiolRev1996;60(1):167.
23. RieglerM,SedivyR,PothoulakisC,etal.Clostridium difficiletoxinBismorepotent thantoxinA indamaginghumancolonicepitheliuminvitro.JClinInvest1995;95:2004–11.
24. PothoulakisC.PathogenesisofClostridium difficile–associateddiarrhoea.EurJGastroenterolHepatol1996;8:1041–7.
25. McDonaldLC,KilgoreGE,ThompsonA,etal.Anepidemic,toxingene-variantstrainofClostridium difficile.NEnglJMed2005;353:2433–41.
26. AronssonB,GranstromM,MollbyR,NordCE.SerumantibodyresponsetoClostridium difficile toxins in patientswithClostridium difficile diarrhoea.Infection1985;13:97–101.
27. KellyCP, PothoulakisC,Orellana J, LaMont JT.Humancolonic aspiratescontainingimmunoglobulinAantibodytoClostridium difficiletoxinAinhibittoxinA–receptorbinding.Gastroenterology1992;102:35–40.
28. BaconIIIAE,FeketyR.ImmunoglobulinGdirectedagainsttoxinsAandB
61ลำ�ไสอกเสบจ�ก Clostridioides difficile
ofClostridium difficileinthegeneralpopulationandpatientswithantibiotic-associateddiarrhea.DiagnMicrobiolInfectDis1994;18:205–9.
29. AithinneKan,CooperCW,LynchRA,JohnsonDL.Toiletplumeaerosolgenera-tionrateandenvironmentalcontaminationfollowingbowlwaterinoculationwithClostridium difficilespores.AmJInfectControl2019;47(5):515–20.
30. McFarlandL.Epidemiologyofinfectiousandiatrogenicnosocomialdiarrheainacohortofgeneralmedicinepatients.AmJInfectControl1995;23:295–305.
31. AbbettSK,YokoeDS,LipsitzSR,etal.Proposedchecklistofhospitalinterven-tionstodecreasetheincidenceofhealthcare-associatedClostridium difficile infection.InfectControlHospEpidemiol2009;30:1062–9.
32. WilcoxM,FawleyW.HospitaldisinfectantsandsporeformationbyClostridium difficile.Lancet2000;356:1324.
33. KyneL,WarnyM,QamarA,KellyCP.AsymptomaticcarriageofClostridium difficileandserumlevelsofIgGantibodyagainsttoxinA.NEnglJMed2000;342:390–7.
34. Shim JK, JohnsonS, SamoreMH, et al. Primary symptomless colonisationbyClostridium difficileanddecreasedriskofsubsequentdiarrhoea.Lancet1998;351:633–6.
35. McDonaldL,OwingsM,JerniganD.Clostridium difficileinfectioninpatientsdischargedfromUSshort-stayhospitals,1996to2003.EmergInfectDis2006;12:409–15.
36. OlsonMM,ShanholtzerCJ,LeeJrJT,GerdingDN.TenyearsofprospectiveClostridium difficile–associated disease surveillance and treatment at theMinneapolisVAMedicalCenter, 1982–1991. InfectControlHospEpidemiol1994;15:371–81.
37. TriadafilopoulosG,HallstoneA.Acuteabdomenasthefirstpresentationofpseudomembranouscolitis.Gastroenterology1991;101:685–91.
38. FeldmanR,KallichM,WeinsteinM.BacteremiaduetoClostridium difficile:casereportandreviewofextraintestinalC. difficileinfections.ClinInfectDis1995;20:1560–2.
62 จลสารสมาคมแพทยระบบทางเดนอาหารแหงประเทศไทย, มกราคม-เมษายน 2564
39. PronB,MerckxJ,TouzetP,etal.ChronicsepticarthritisandosteomyelitisinaprosthetickneejointduetoClostridium difficile.EurJClinMicrobiolInfectDis1995;14:599–601.
40. RubinM,BodensteinL,etal.SevereClostridium difficilecolitits.DisColonRectum1995;38(4):350-4.
41. FarooqM,UrrunagaN,etal.PseudomembranousColitis.DisMon2015;61(5):181-206.
42. McdonaldL,GerdingD,JohnsonS,etal.ClinicalPracticeGuidelinesforClos-tridium difficileInfectioninAdultsandChildren:2017UpdatebytheInfectiousDiseasesSocietyofAmerica(IDSA)andSocietyforHealthcareEpidemiologyofAmerica(SHEA).ClinInfectDis2018;66(7):e1-e48.
43. JohnsonS,HomannSR,BettinKM,etal.TreatmentofasymptomaticClos-tridium difficilecarriers(fecalexcretors)withvancomycinormetronidazole:arandomized,placebo-controlledtrial.AnnInternMed1992;117:297–302.
44. IssackM, Elliott T.Clostridium difficile carriage after infection. Lancet1990;335:610–1.
45. KuklaM,AdrychK,DobrowolskaA,etal.Guidelinesfor Clostridium difficile in-fectioninadults.PrzGastroenterol2020;15(1):1-21.
46. DeshpandeA,PasupuletiV,RolstonDD,etal.Diagnosticaccuracyofreal-timepolymerase chain reaction indetection ofClostridium difficile in the stoolsamples of patientswith suspectedClostridium difficile infection: ameta-analysis.ClinInfectDis2011;53:e81–90.
47. TedescoF,CorlessJ,BrownsteinR.Rectalsparinginantibioticassociatedpseu-domembranouscolitis:aprospectivestudy.Gastroenterology1982;83:1259–60.
48. KeighleyMR,BurdonDW,ArabiY,etal.Randomisedcontrolledtrialofvan-comycin for pseudomembranous colitis andpostoperative diarrhoea.BMJ1978;2:1667–9.
49. KleinfeldD,SharpeR,DontaS.Parenteral therapy forantibioticassociatedpseudomembranouscolitis.JInfectDis1988;157:389.
50. Hospitalinfectioncontrolpracticesadvisory,C.,recommendationsforprevent-
63ลำ�ไสอกเสบจ�ก Clostridioides difficile
ing the spreadof vancomycin resistance: recommendationsof thehospitalinfectioncontrolpracticesadvisoryCommittee(HICPAC).AmJInfectControl1995;23:87–94.
51. Moncrief J,BarrosoL,WilkinsT.Positive regulationofClostridium difficile toxins.InfectImmun1997;65:1105–8.
52. LouieTJ,MillerMA,MullaneKM,etal.FidaxomicinversusvancomycinforClostridium difficileinfection.NEnglJMed2011;364:422–31.
53. ZarFA,BakkanagariSR,MoorthiKM,DavisMB.AcomparisonofvancomycinandmetronidazoleforthetreatmentofClostridium difficile–associateddiarrhea,stratifiedbydiseaseseverity.ClinInfectDis2007;45:302–7.
54. Grundfest-BroniatowskiS,QuaderM,AlexanderF,etal.Clostridium difficile colitisinthecriticallyill.DisColonRectum1996;39:619–23.
55. NealMD,AlverdyJC,HallDE,etal.Divertingloopileostomyandcolonicla-vage:analternativetototalabdominalcolectomyforthetreatmentofsevere,complicatedClostridium difficileassociateddisease.AnnSurg2011;254:423–7;discussion427–9.
56. QuraishiM,WidlakM,BhalaN,etal.Systematicreviewwithmeta-analysis:theefficacyoffaecalmicrobiotatransplantationforthetreatmentofrecurrentandrefractoryClostridium difficileinfection.AlimentPharmacolTher2017;46(5):479-493.
57. AslamS,HamillRJ,MusherDM.TreatmentofClostridium difficileassociateddisease:oldtherapiesandnewstrategies.LancetInfectDis2005;5:549–57.
58. WilcoxMH,FawleyWN,SettleCD,DavidsonA.RecurrenceofsymptomsinClostridium difficileinfection:relapseorreinfection?JHospInfect1998;38:93–100.
59. MassimoS,StefanoB,LynneM,etal.2019updateoftheWSESguidelinesformanagementof Clostridioides (Clostridium) difficile infection insurgicalpatients.WorldJEmergSurg2019;14:8.
60. SongJ,KimY.Recurrent Clostridium difficile Infection:Riskfactors,treatment,andprevention.GutLiver2019;13(1):16-24.
64 จลสารสมาคมแพทยระบบทางเดนอาหารแหงประเทศไทย, มกราคม-เมษายน 2564
61. KawamotoS,HortonKM,FishmanEK,etal.Pseudomembranouscolitis:spec-trumofimagingfindingswithclinicalandpathologiccorrelation.Radiographics1999;19(4):887-97.
62. Bartlett JG.Clinical practice: antibiotic associateddiarrhea.NEngl JMed2002;346:334-9.
63. CariganA,PoulinS,MartinP,etal.Efficacyofsecondaryprophylaxiswithvancomycin for preventing recurrentClostridium difficile infections.AmJGastroenterol2016;111(12):1834.
65รอยโรคถงน�ำตบออน
Review Article
รอยโรคถงนำ�ตบออน (Pancreatic Cystic Lesions)
พญ.ศศภา กลนพงศ
อาจารย พ.ต.ต.หญง พญ.ธนยพร ฉนทโรจนศร
กลมงานอายรกรรม โรงพยาบาลราชวถ
บทนำ�
รอยโรคถงน�ำตบออนมกำรตรวจพบไดมำกขนตำมอำยของผปวยโดยม
ควำมชกเฉลยอยทรอยละ 2.6-15 ซงในปจจบนมกำรตรวจภำพรงสทำงชองทอง
เพอวเครำะหโรคระบบทำงเดนอำหำรเพมสงขนจงท�ำใหรอยโรคถงน�ำตบออน
สำมำรถพบไดงำยขนในผปวยทไมมอำกำรโดยพบถงน�ำตบออนถงรอยละ40ใน
กำรตรวจภำพคลนแมเหลกของผปวยอำยมำกกวำ70ปทเขำรบกำรตรวจดวยขอ
บงชอน1,2จำกหลกฐำนเชงประจกษพบวำลกษณะทำงกำยภำพและลกษณะจ�ำเพำะ
ของภำพวนจฉยทำงรงสแบบตำงๆ มควำมสมพนธกบโอกำสพฒนำไปสโรคมะเรง
ตบออนซงลกษณะจ�ำเพำะเหลำนจะน�ำไปสกำรเลอกวธกำรรกษำตลอดจนถงกำร
ตดตำมผปวยในเวชปฏบต4
ชนดของรอยโรคถงนำ�ของตบออน
กำรจ�ำแนกชนดรอยโรคถงน�ำตบออนสำมำรถแบงไดจำกหลำยลกษณะ
ทงจำกกำรเรยงตวของเยอบผว (epithelium) ของถงน�ำ ลกษณะสวนประกอบ
66 จลสารสมาคมแพทยระบบทางเดนอาหารแหงประเทศไทย, มกราคม-เมษายน 2564
ภำยในถงน�ำตลอดจนถงโอกำสกำรกลำยเปนมะเรงของรอยโรคถงน�ำตบออนใน
ทนจ�ำแนกชนดของถงน�ำตบออนจำกโอกำสกำรกลำยเปนมะเรงเพอกำรคดกรอง
ตำมแนวเวชปฏบต
ก�รวนจฉย
จดประสงคของกำรวนจฉยของรอยโรคถงน�ำตบออน
1. เพอแยกระหวำงรอยโรคถงน�ำตบออนซงเปนเนองอกและถงน�ำตบ
ออนเทยม
2. เพอควำมเขำใจของพยำธวทยำของรอยโรคเนองอกถงน�ำตบออน
โอกำสและควำมเสยงทจะกลำยเปนมะเรง
3. เพอทรำบขอบงชในกำรสงตรวจภำพรงส และกำรตรวจวเครำะหสำร
น�ำในถงน�ำตบออน
แผนภาพท 1 การแบงชนดรอยโรคถงน�าตบออนจากโอกาสกลายเปนมะเรง1,32
IPMN, intraductal papillary mucinous neoplasm; MCN, mucinous cystic neoplasm; SCA, serous cystadenoma; SPN, solid pseudopapillary neoplasm
67รอยโรคถงน�ำตบออน
รอยโรคถงนำ�ตบออนทพบบอย
ถงน�ำทไมใชเนองอก
ถงน�ำตบออนเทยม(Pancreaticpseudocyst)
ถงน�ำตบออนเทยมเปนรอยโรคถงน�ำของตบออนทพบมำกทสดในทำง
คลนกถงน�ำตบออนเทยมเปนกำรรวมตวของสำรน�ำอนเปนผลมำจำกกำรรวของ
น�ำยอยจำกในทอตบออนซงเกดตำมหลงภำวะตบออนอกเสบกำรรวของน�ำยอย
จำกในทอตบออนอยำงตอเนองทละนอยจะท�ำใหขนำดถงน�ำตบออนใหญขน5ดง
นนผนงของถงน�ำตบออนเทยมนเปนกำรเกดเนอเยอลอมรอบเปนลกษณะของ
แคปซล(encapsulation)โดยภำยในไมมเยอบผว(mucosa)ถงน�ำตบออนเทยม
สมพนธกบกำรมภำวะตบออนอกเสบเฉยบพลนและเรอรงรวมกบประวตดมสรำ
ใชเวลำในกำรเกดมำกกวำ4สปดำหภำยหลงกำรเกดภำวะตบออนอกเสบเฉยบพลน
แตในบำงรำยผปวยอำจไมเคยมภำวะตบออนอกเสบมำกอนกไดในผปวยทมภำวะ
ตบออนอกเสบเรอรง สำมำรถพบถงน�ำตบออนเทยมขยำยขนำดอยำงชำ ๆ6หำก
กำรวนจฉยภำวะถงน�ำตบออนเทยมไมชดเจนจำกภำพเอกซเรยคอมพวเตอร กำร
สองกลองอลตรำซำวน (EndoscopicUltrasound;EUS) เปนเครองมอหนงท
สำมำรถชวยในกำรวนจฉยภำวะถงน�ำตบออนเทยมรวมถงสำมำรถเจำะตรวจสำร
น�ำในถงน�ำเทยมมำตรวจดลกษณะสณฐำนและคำบงชมะเรงไดสำรน�ำในถงน�ำตบ
ออนเทยมมกมสน�ำตำลมระดบ lipaseและamylaseสงระดบCEAต�ำกำร
วนจฉยแยกโรคถงน�ำตบออนเทยมกบเนองอกถงน�ำตบออนเปนสงทส�ำคญ
เนองจำกมแนวทำงกำรรกษำผปวยทตำงกน โดยปกตถงน�ำตบออนเทยมถำไมม
อำกำรไมจ�ำเปนตองรกษำแตถำมอำกำรอำจจะใชวธสองกลองระบำยสำรน�ำเพอ
บรรเทำอำกำร ในขณะทถำหำกเปนเนองอกถงน�ำตบออนอำจจะตองพจำรณำกำร
ผำตด7
68 จลสารสมาคมแพทยระบบทางเดนอาหารแหงประเทศไทย, มกราคม-เมษายน 2564
กำรวนจฉยถงน�ำตบออนเทยม
อำศยกำรซกประวตผปวยเปนส�ำคญมกจะไดประวตทเคยมลกษณะกำร
ปวดทองตอๆ ทะลหลงโนมตวมำดำนหนำดขนอนเปนประวตบงถงอำกำรตบออน
อกเสบเฉยบพลนอำจพบรวมกบประวตกำรดมแอลกอฮอลแตในบำงครงกอำจจะ
ไมไดประวตทบงถงตบออนอกเสบเฉยบพลนทชดเจนจงมเครองมอทชวยในกำร
วนจฉยดงน
1. อลตรำซำวนชองทอง(TransabdominalUltrasonography,US)
เปนเครองมอวนจฉยหลกส�ำหรบรอยโรคถงน�ำตบออนเทยมมลกษณะจ�ำเพำะคอ
anechoicstructureรวมกบมdistalacousticenhancementแมวำกำรตรวจ
อลตรำซำวนชองทองนมกใชในกำรตรวจคดกรองโรคในชองทองเนองจำกมควำม
สะดวกและปลอดภยสง แตมควำมไวในกำรตรวจนอยกวำเอกซเรยคอมพวเตอร
ทมควำมไวถงรอยละ90-1009
2. เอกซเรยคอมพวเตอร (Computed Tomography, CT) มกพบ
ลกษณะ round, fluid filled structureลอมรอบดวยผนงทหนำตดกบตบออน
กำรตรวจเอกซเรยคอมพวเตอรมกใหรำยละเอยดกำรดกำยวภำคและสำมำรถด
พยำธสภำพรอบตบออนไดด
3. ภำพคลนแมเหลก(MagneticResonanceImaging,MRI)และ
ภำพคลนแมเหลกของทอน�ำดและตบออน (Magnetic Resonance Cholan-
giopancreatography,MRCP)เปนเครองมอทมควำมไวในกำรวนจฉยรอยโรค
ถงน�ำตบออนเทยมสำมำรถแสดงลกษณะกำรมสำรน�ำลอมรอบ(fluidcollection)
ตบออนไดดกวำภำพวนจฉยแบบอนและสำมำรถเหนdebrisในfluidcollection
ไดดกวำเอกซเรยคอมพวเตอร ในT2weight images ในMRIถงน�ำตบออน
เทยมจะมลกษณะเปนfluid-filledcysticmassทมhighsignalintensityและ
เหนสวำงกวำสวนอน สำมำรถประเมนลกษณะทำงกำยวภำคของทอตบออนและ
ทำงเดนน�ำดไดดวยวธMRCPนอกจำกนMRIกมควำมไวกวำในรอยโรคทมภำวะ
69รอยโรคถงน�ำตบออน
แทรกซอนเชนกำรเหนเลอดออกภำยในfluidcollection29
4. กำรสองกลองอลตรำซำวน(EndoscopicUltrasound,EUS)มก
ใชในกำรประเมนถงน�ำตบออนภำยหลงจำกพบถงน�ำตบออนจำกกำรตรวจทำงภำพ
รงสดวยวธอนมำแลวไมสำมำ รถวนจฉยไดแนชด กำรสองกลองอลตรำซำวน
สำมำรถแยกถงน�ำตบออนเทยมได จำกเนองอกถงน�ำตบออนชนดอนๆ8 ลกษณะ
ถงน�ำตบออนเทยมทพบมกเปนanechoic,fluid-filledstructureและมตนก�ำเนด
จำกตบออนระยะแรกของกำรเกดถงน�ำตบออนเทยมอำจจะเปนลกษณะของthick
hyperechoicrimแตไมใชลกษณะของผนงถงน�ำจรงและสำมำรถแยกโรคไดถำ
หำกพบลกษณะของกำรม calcification ถงน�ำตบออนนนมกเปนmucinous
cystadenomaมำกกวำถงน�ำตบออนเทยม9
กำรรกษำ
ถงน�ำตบออนเทยมทมขนำดเลกกวำ 4 เซนตเมตร มกไมพบภำวะ
แทรกซอนและหำยไดเองเปนสวนใหญถำไมมอำกำรไมตองรกษำแตควรตดตำม
ภำพทำงภำพรงสเปนระยะเชนทก3-6เดอนเพอยนยนขนำดทเลกลงและเฝำระวง
ภำวะแทรกซอนทำงหลอดเลอดทเกดขนไดเชนpseudoaneurysmถงน�ำตบออน
ทมภำวะแทรกซอนมกขนอยกบขนำดถำหำกขนำดใหญกสมพนธกบกำรมอำกำร
รวมจำกภำวะถงน�ำตบออนเทยม32
ขอบงชหลกของกำรระบำยสำรน�ำในถงน�ำตบออนเทยมคอกำรทถงน�ำตบ
ออนเทยมไมหำยไปเองภำยหลงจำกกำรตดตำมกำรรกษำหรอเกดภำวะแทรกซอน
จำกโรคไมวำจะเปนกำรตดเชอกำรมเลอดออกกำรกดเบยดของถงน�ำตบออนเทยม
จนท�ำใหเกดกำรอดตนของกระเพำะอำหำรและทอทำงเดนน�ำด เปนตน กำรเจำะ
ระบำยสำรน�ำในถงน�ำตบออนเทยมสำมำรถท�ำไดหลำยวธแตเดมใชกำรระบำยสำร
น�ำผำนสำยระบำยทำงหนำทองโดยใชเอกซเรยคอมพวเตอรหรออลตรำซำวนน�ำวธ
นมโอกำสประสบผลส�ำเรจในระยะสนด แตมควำมเสยงตอกำรตดเชอและกำรม
สำยระบำยทำงผวหนงกอใหเกดควำมไมสบำยตวของผปวย10
70 จลสารสมาคมแพทยระบบทางเดนอาหารแหงประเทศไทย, มกราคม-เมษายน 2564
รป 2: ภาพ EUS การเจาะดดถงน�าตบออนเทยม โดยเหนปลายเขม (ลกศรเหลอง) แทงเขาไป
ในผนงของถงน�า
รป 1: เอกซเรยคอมพวเตอรของถงน�าตบออนเทยมเหนลกษณะ Single, large thin wall hy-
podensity lesion with thin epithelial lining, homogeneous content
71รอยโรคถงน�ำตบออน
กำรระบำยถงน�ำตบออนเทยมดวยกลองสองทำงเดนอำหำรจะใชกำรเจำะ
ถงน�ำผำนทำงกระเพำะอำหำรหรอล�ำไสเลกสวนตนและวำงทอระบำยภำยใน ม
ประโยชนถำถงน�ำตบออนเทยมอยใกลกบผนงกระเพำะและล�ำไสเลกสวนตนแต
เดมใชกำรเจำะโดยดต�ำแหนงทถงน�ำกดเขำมำในกระเพำะอำหำรแตปจจบนสำมำรถ
ใชกำรสองกลองอลตรำซำวนเพอประเมนขนำดควำมหนำต�ำแหนงของผนงถงน�ำ
ท�ำใหสำมำรถท�ำกำรเจำะไดอยำงปลอดภยมำกขนซงกำรเจำะระบำยถงน�ำตบออน
เทยมนมขอหำมสมพทธกลำวคอถำควำมหนำของผนงถงน�ำมำกกวำ1เซนตเมตร
หรอมหลอดเลอดทเหนจำกกำรสองกลองอลตรำซำวนพำดผำนบรเวณต�ำแหนงท
เจำะ9
เนองอกถงน�ำตบออน(Neoplasticcyst)
แบงประเภทออกเปนถงน�ำประเภทสรำงเมอก(mucinouscyst)และถง
น�ำทไมสรำงเมอก (non-mucinouscyst)กำรแยกเนองอกถงน�ำตบออนทงสอง
ชนดออกจำกกนมควำมส�ำคญเนองจำกถงน�ำแตละชนดมควำมเสยงในกำรกลำย
เปนมะเรงทตำงกน โดยถงน�ำประเภทสรำงเมอก ประกอบไปดวย intraductal
papillarymucinousneoplasm(IPMNs)และmucinouscysticneoplasm
(MCN) และถงน�ำทไมสรำงเมอกประกอบไปดวย serous cystic neoplasm
(SCN),solidpseudopapillaryneoplasm(SPN)และpancreaticneuroen-
docrinetumors(pNETs)23
Intraductal papillary mucinous neoplasm (IPMN)
IPMNsเปนถงน�ำตบออนทมกำรสรำงเมอกออกมำจำกเซลลเยอบผวของ
ทอตบออน11ทงทอตบออนหลก(mainpancreaticduct)หรอทอตบออนแขนง
(sidebranchpancreaticduct)มกพบบรเวณทหวตบออนถงรอยละ75-80สวน
มำกพบเปนลกษณะกอนเดยวแตกสำมำรถพบหลำยต�ำแหนงไดรอยละ20-3011,12
อบตกำรณกำรพบ IPMN เพมขนตำมอำยและสมพนธกบควำมกำวหนำในกำร
72 จลสารสมาคมแพทยระบบทางเดนอาหารแหงประเทศไทย, มกราคม-เมษายน 2564
ตรวจเอกซเรยคอมพวเตอรโดยพบในเพศชำยมำกกวำเพศหญงในอตรำสวน2:1
ผปวยมอำยโดยเฉลย60-70ปทงนอำจจะไมแสดงอำกำรหรอมอำกำรทคลำยคลง
กบภำวะตบออนอกเสบเรอรงเชนมอำกำรปวดทองเปนๆ หำยๆ ตำมมำดวยอำกำร
ทองเสยถำยอจจำระเปนมนลอยมภำวะดซำนตลอดจนน�ำหนกลด12
องคกำรอนำมยโลก (TheWorldHealthOrganization,WHO) ได
แบงประเภทของIPMNตำมลกษณะควำมผดปกตของเนอเยอซงสำมำรถท�ำนำย
ลกษณะกำรเกดมะเรงไดโดยแบงออกเปน3กลมดงตอไปนคอ
i)IPMNwithlow-orintermediate-gradedysplasia
ii)IPMNwithhigh-gradedysplasia(carcinomainsitu)
iii)IPMNwithanassociationwithinvasivecarcinoma
สำมำรถประเมนกำยวภำคของรอยโรคโดยดจำกลกษณะกำรเชอมตอกบ
ทอตบออนหลก(mainductIPMN,MD-IPMN)หรอทอตบออนแขนง(branch-
ductIPMN,BD-IPMN)หรอมกำรเชอมตอกบทงทอตบออนหลกและทอตบออน
แขนง(combined-typeIPMN)ตำมล�ำดบ
ลกษณะทำงเนอเยอของIPMNแบงออกเปน4ประเภทอนประกอบไป
ดวยgastricsubtypeซงพบไดรอยละ49-63intestinalsubtypeรอยละ18-36
pancreatobiliarysubtypeรอยละ7-18และoncocyticsubtypeพบประมำณ
รอยละ 1-8ตำมล�ำดบ แตละประเภทของเนอเยอสำมำรถตรวจกำรตดสmucin
staining (MUC1,MUC2,MUC5A4และMUC6)ซงมควำมเกยวพนกบกำร
กลำยเปนมะเรงกลำวคอลกษณะเนอเยอแบบgastricและpancreatobiliary
subtypeสมพนธกบtubularcarcinomaขณะทintestinalsubtypeสำมำรถ
กลำยเปนcolloidcarcinomaขณะทoncocyticsubtypeสมพนธกบoncocytic
carcinomaตำมล�ำดบ(14)พบวำแตละชนดมอตรำกำรรอดชวตและพยำกรณโรค
ตำงกน โดยทMD-IPMNมโอกำสเปลยนแปลงไปเปนมะเรงทสงแตพบลกษณะ
กำรแพรกระจำยทต�ำสวนBD-IPMNมโอกำสกำรเปนมะเรงทต�ำแตถำหำกกลำย
73รอยโรคถงน�ำตบออน
เปนมะเรงแลวกรอยโรคกมกจะลกลำมไดเรวกวำ14
ลกษณะท�งก�ยภ�พของก�รสองกลองอลตร�ซ�วนทบงถงคว�มเสยง
ใน IPMN
ลกษณะควำมเสยงสง
-มลกษณะsolidcomponent
-ทอตบออนหลกมขนำดใหญกวำ10มลลเมตร
ลกษณะทตองเฝำระวง
-ขนำดถงน�ำตบออนใหญกวำ3เซนตเมตร
-ผนงถงน�ำตบออนหนำหรอมลกษณะenhancement
-พบลกษณะmuralnoduleหรอpapillaryprojection
-ทอตบออนหลกขนำด5-9มลลเมตร
-มขนำดทอตบออนเปลยนแปลงอยำงฉบพลน(abruptchangeof
pancreaticductcaliber)และมทอตบออนสวนปลำยฝอ (distalpancreatic
atrophy)
-พบตอมน�ำเหลองในชองทองโต
Main duct IPMN (MD-IPMN)
ลกษณะของMD-IPMNมลกษณะแตกตำงกนหลำยประกำรอำกำรแสดง
ของโรคจ�ำแนกไดดงนคอไมมอำกำรรอยละ42น�ำหนกลดรอยละ32ตรวจพบวำ
เปนเบำหวำนรอยละ27ตบออนอกเสบรอยละ26และเหลองรอยละ14อำยระหวำง
37-87ปโดยเฉลยคอ67ปเพศชำยหญงไมมควำมแตกตำงกนในอำกำรและอำกำร
แสดงของโรค15
กำรวนจฉย
เอกซเรยคอมพวเตอรพบลกษณะกำรโตของทอตบออนหลกซงอำจพบ
74 จลสารสมาคมแพทยระบบทางเดนอาหารแหงประเทศไทย, มกราคม-เมษายน 2564
รวมกบถงน�ำบรเวณขำงเคยงหรอไมกไดในบำงกรณอำจพบกำรโตของทอตบออน
หลกโดยทไมพบอำกำรตบออนอกเสบเฉยบพลนหรออำจจะพบลกษณะกำรโตของ
ทอตบออนหลกเปนชวงๆ
-กำรสองกลองทำงเดนอำหำรและล�ำไสเลกสวนตน(esophagogastro-
duodenoscopy,EGD)สำมำรถพบลกษณะเมอกออกจำกบรเวณรเปดทอตบออน
(papilla)ซงเปนลกษณะจ�ำเพำะทสำมำรถวนจฉยโรคMD-IPMNได
-EUSสำมำรถพบลกษณะกำรโตของทอตบออนในบรเวณตำงๆ กนซง
หำกขนำดของทอตบออนหลกโตเกน1เซนตเมตรมกจะเปนเนองอกตบออนชนด
IPMN โดยมตวเนองอกตอกบทอตบออนหลกและอำจพบลกษณะของmural
noduleได
แผนภาพท 2 แนวทางการปฏบตเมอพบ MD-IPMN32
EUS, endoscopic ultrasound; FNA, fine needle aspiration; IPMN, intraductal papillary mu-cinous neoplasm
75รอยโรคถงน�ำตบออน
กำรรกษำ
เมอวนจฉยMD-IPMNแนะน�ำใหผำตด pancreatectomy ในรำยท
สำมำรถผำตดไดโดยใชCTหรอMRIหรอกำรตรวจประเมนดวยEUSกอนกำร
ผำตดเพอดขอบเขตของรอยโรคในตบออน
Branch-duct IPMN (BD-IPMN)
แผนภาพท 3 แนวทางการปฏบตเมอพบ BD- IPMN32
CT, computed tomography; IPMN, intrapapillary mucinous neoplasm; MRI, magnetic reso-nance imaging
76 จลสารสมาคมแพทยระบบทางเดนอาหารแหงประเทศไทย, มกราคม-เมษายน 2564
โดยสวนใหญBD-IPMNมกไมแสดงอำกำรควำมเสยงในกำรเกดมะเรง
ตบออนชนดpancreaticductaladenocarcinomaคดเปนรอยละ3.3รอยละ
6.6และรอยละ15ในเวลำ5ป10ปและ15ปตำมล�ำดบ16
กำรวนจฉย
-เอกซเรยคอมพวเตอรพบลกษณะunilocularcystหรอnumerous
cystsตลอดตวตบออนตอกบทอตบออนหลก(pancreaticductcommunica-
tion)ไมท�ำใหทอตบออนหลกโต
-EUSพบลกษณะถงน�ำจ�ำนวนมำกหลำยต�ำแหนงพบลกษณะกำรตอ
กนกบทอตบออนหลกโดยทไมมทอตบออนหลกโตหรอโตนอยกวำ 6มลลเมตร
พบลกษณะเนอตบออนฝอไดในBD-IPMNคลำยกบทพบในMD-IPMNแตโดย
สวนใหญBD-IPMNมกไมพบลกษณะของmuralnoduleขนำดของตวถงน�ำมก
ไมคอยเปลยนแปลงและสำมำรถตดตำมกำรรกษำไดโดยไมตองผำตดแนวทำงกำร
รป 3: BD-IPMN เอกซเรยคอมพวเตอรเหนลกษณะ numerous cysts distributed along the
pancreas, connecting with main pancreatic duct
77รอยโรคถงน�ำตบออน
ปฏบตเมอพบBD-IPMNเปนดงในแสดงในแผนภำพท3
ถงนำ�ตบออนชนดมมวซน (mucinous cystadenoma)
โดยสวนใหญเนองอกถงน�ำตบออนชนดนมกพบในวยกลำงคนเพศหญง
พบมำกกวำเพศชำย ต�ำแหนงทพบมกเปนบรเวณตวตบออนและหำงตบออน
ลกษณะของเนอเยอเปนเยอบชนด columnar ลอมรอบดวย ovarian-type
stromaมโอกำสกลำยเปนมะเรงไดประมำณรอยละ 1019มรำยงำนวำหำกขนำด
ของถงน�ำตบออนชนดมมวซนเลกกวำ 3 เซนตเมตรและคำCA19-9ทปกตม
โอกำสนอยทจะเกดhigh-gradedysplasiaหรอกำรกลำยเปนมะเรงตบออน19
กำรวนจฉย
- เอกซเรยคอมพวเตอร โดยทวไปพบลกษณะถงน�ำกอนเดยวผนงหนำ
ทงบรเวณหวตวหรอหำงของตบออน24พบลกษณะของกำรenhancementหลง
กำรฉดสำรทบรงสมำกกวำเมอเทยบกบ simplecystแมวำโดยสวนใหญมกพบ
เปนถงน�ำกอนเดยวแตกสำมำรถพบเปนถงน�ำหลำยๆ ถงไดเชนกนโดยสวนใหญ
ภำพเอกซเรยคอมพวเตอรมกพบseptationของถงน�ำบำงครงพบnoduleหรอ
calcificationในบรเวณกอนได ในรำยทพบลกษณะของpapillaryprojection
และmuralnoduleจะเพมโอกำสกำรกลำยเปนมะเรง1
-EUSแยกไดยำกระหวำงmucinouscysticneoplasmและserous
cysticneoplasmโดยลกษณะของถงน�ำตบออนชนดมมวซนนอำจพบลกษณะ
ของmicrocystโดยทเนอของถงน�ำสำมำรถมขนำดใหญกวำ10เซนตเมตรและ
พบลกษณะถงน�ำขนำดเลก(daughtercyst)กระจำยทวอำจจะพบnodule-like
structureในdaughtercystได25
Serous cystadenomas
Serouscystadenoma(SCAs)พบในเพศหญงอำยเฉลยประมำณ50
78 จลสารสมาคมแพทยระบบทางเดนอาหารแหงประเทศไทย, มกราคม-เมษายน 2564
ปเปนเนองอกถงน�ำทไมกลำยเปนมะเรงและโตชำโดยโอกำสกลำยเปนมะเรงชนด
cystadenocarcinomaนอยมำกเพยงรอยละ0.1อำกำรแสดงจะขนอยกบขนำด
ของกอนสวนใหญมกไมมอำกำรหำกขนำดใหญกอำจจะมกำรกดเบยดอวยวะลอม
รอบท�ำใหมอำกำรปวดไดเปนโรคถงน�ำตบออนทพบรวมไดในโรคVonHippel-
LindauในบำงกรณพบรวมกบpNET37สวนใหญSCAไมมควำมจ�ำเปนทจะตอง
ตดตำมเพอรกษำโดยเฉพำะถำตรวจสำรน�ำในถงน�ำตบออนพบลกษณะจ�ำเพำะของ
SCAคอCEAต�ำและมควำมหนดนอย
กำรวนจฉย
- เอกซเรยคอมพวเตอร ลกษณะเปนmultilocular septationและม
centralenhancementบำงครงแยกไดยำกจำกhypervascularcysticneuro-
endocrinetumorแตถำพบcentralcalcificationจะเปนลกษณะเดนของSCA
-EUSพบลกษณะmultiplemicrocysticlesionและhoneycomb
appearanceเปนลกษณะจ�ำเพำะของSCA
กำรรกษำ
เนองจำกSCAมโอกำสกลำยเปนมะเรงนอยมำกกำรรกษำมกไมจ�ำเปน
เวนแตมอำกำรจำกกอนSCAมอตรำกำรขยำยโตขนเฉลย6มลลเมตร/ปถำมขนำด
เลกกวำ4เซนตเมตรจะโตขน1มลลเมตร/ปแตถำมขนำดโตกวำ4เซนตเมตรจะ
โตไดเรวถง2เซนตเมตร/ปและเกดอำกำรไดมำกทสดแตอยำงไรกตำมขณะนขอ
บงชในกำรผำตดSCAโดยค�ำนงถงขนำดยงไมชดเจนแตมแนวโนมอำจจะพจำรณำ
ผำตดถำSCAมอตรำโตเรวกวำอตรำโตเฉลย
Solid pseudopapillary neoplasms (SPNs)
SPNพบไดนอยเปนเนองอกทมลกษณะเปนเนอผสมกบถงน�ำเซลลตน
ก�ำเนดไมทรำบแนชดพบในเพศหญงบอยกวำเพศชำยชวงอำยทพบคอนขำงกวำง
ตงแต20-50ปแตกมรำยงำนวำพบในผปวยเดกและในกลมทอำยมำกกวำ50ป
79รอยโรคถงน�ำตบออน
ไดเชนเดยวกนพบไดทกต�ำแหนงของตบออนแตพบไดมำกสดทบรเวณหำงตบออน
ผปวยสำมำรถมำดวยอำกำรปวดทองไดรอยละ63แตอำจจะตรวจพบโดยบงเอญ
จำกกำรตรวจทำงรงสหรอพบโดยไมมอำกำรไดรอยละ38กำรพยำกรณโรคท5ป
พบวำผปวยมชวตรอดถงรอยละ987,20
กำรวนจฉย
- เอกซเรยคอมพวเตอรพบลกษณะขอบเนองอกชดมลกษณะของทง
เนอผสมกบถงน�ำอำจมลกษณะของเลอดออกในกอน(hemorrhagicdegenera-
tion)หลงจำกฉดสำรทบรงสจะเหนลกษณะของเนอชดเจนขนจำกรอบนอกกอน
ขณะทสวนทเปนถงน�ำมกอยตรงกลำงกอนcalcificationกบsolidpartทมกำร
ตดสชดเจนมกเหนบรเวณขอบนอกของตวกอน26
-EUSพบลกษณะขอบชด(well-encapsulated)ผวเรยบลกษณะเหน
ทงสวนประกอบของสวนเนอแขง(solid)และสวนทเปนถงน�ำ(cysticcomponent)
สวนทเปนถงน�ำมกอยตรงกลำงกอนเนอบรเวณกอนเนอพบทงhypoechoicและ
anechoicareaขนำดตำงๆกนได26
Cystic pancreatic neuroendocrine tumors (cystic PNETs)
พบไดนอยและสวนใหญเปนเนองอกตบออนทไมท�ำใหมอำกำรลกษณะ
ทพบมไดหลำยรปแบบ โดยอำจจะพบทงในลกษณะเปนถงน�ำหรอเปนกอนเนอ
สำมำรถพบไดในผทเปนMultipleEndocrineNeoplasiatype1(MEN1)กลม
อำยทพบโดยสวนใหญมำกกวำ 60ป ไมมควำมแตกตำงดำนควำมชกของโรคใน
เพศชำยและหญง7
กำรวนจฉย
-เอกซเรยคอมพวเตอรมกจะเหนลกษณะกอนแขง(solidtumor)ทตด
สทงชวงarterialphaseและvenousphaseพบลกษณะของinternalnodular
และอำจมสวนทเปนกอนแขงหรอ septationทตดสเขมขนเชนเดยวกบกำรตด
80 จลสารสมาคมแพทยระบบทางเดนอาหารแหงประเทศไทย, มกราคม-เมษายน 2564
สจำกบรเวณขอบของกอน ซงลกษณะทมกำรตดสบรเวณขอบของกอนนนเปน
ลกษณะจ�ำเพำะของcysticPNETsลกษณะกำรขำดเลอดของตวกอนและกำรตำย
ของกอนทเหนจำกเอกซเรยคอมพวเตอรนนมควำมสมพนธกบขนำดซงจะพบได
มำกขนเมอตวกอนมขนำดใหญขน27
-EUSของcysticPNETsมกพบผนงทหนำและมseptationหำกสง
ตรวจCEAจำกสำรน�ำมกพบคำCEAทต�ำและอำจตรวจพบpositivecytology
ในaspirationfluid28
ลกษณะทจ�ำเพำะของอำกำรทำงคลนกและรอยโรคของถงน�ำตบออนดง
แสดงตำมตำรำงท1
เครองมอในก�รวนจฉยรอยโรคถงนำ�ตบออน
กำรวนจฉยโรคถงน�ำตบออนนอกจำกจะอำศยกำรซกประวต ควำมชก
ของตวโรคในแตละกลมอำยแลวสวนใหญรอยโรคถงน�ำตบออนมกตรวจพบโดย
บงเอญจำกกำรสงตรวจทำงรงสกำรตรวจวเครำะหดวยวธกำรตำงๆ ควรท�ำเพอให
ไดรำยละเอยดของรอยโรครวมถงสำมำรถใหกำรวนจฉยทำงเนอเยอหรอสำมำรถ
เจำะดดสำรน�ำในถงน�ำตบออนมำเพอวเครำะหไดเครองมอชวยวนจฉยรอยโรคถง
น�ำตบออนจ�ำแนกดงตอไปน
1. CT,MRIหรอMRCP
2. EUS และกำรเจำะดดเพอสงตรวจน�ำในถงน�ำตบออน (cyst fluid
analysis)
3. กำรสองกลองadvancedEUSเพอดrealtimehistology,biopsy/
brush
ลกษณะของถงน�ำตบออนในกำรตรวจทำงรงสดงแสดงในตำรำงท2ใน
ทนจะกลำวถงกำรสองกลองอลตรำซำวนทสำมำรถสงตรวจไดในเวชปฏบต
81รอยโรคถงน�ำตบออน
ตารางท 1 ลกษณะทางคลนกของรอยโรคถงน�าตบออนแตละประเภท7,30,31,32,33,35
ชนด ประวตลกษณะ ตำาแหนง
ของ แสดงและอาการ อาย ของ EUS CT
ถงนำา ทนำามาพบแพทย ตบออน
Pseudocyst - ประวตตบออน พบไดทก เปนไดทก - Hypoechoic - Unilocular
อกเสบ กลมอาย ต�าแหนง lesion - ผนงบาง
- สมพนธกบสรา - ผนงบาง ลกษณะ - สวนประกอบในถง
- ไมตองเฝาระวงการ ถงน�าเปนเนอ น�ามลกษณะเปน
กลายเปนเนองอก เดยวกน เนอเดยว
มะเรง - ไมมผนงถงน�าท - ไมพบลกษณะการ
แทจรง ตดสของผนงถงน�า
- ถงน�าตอกบทอ
ตบออน
IPMN - เพศชาย 60-70 หว - เหนสวนตอเชอม - พบทอตบออนโต
- ไมมอาการ ป กบทอตบออนหลก เปนบางสวน
- ประวตตบออน - ลกษณะเฝาระวง - กอนมการเชอมตอ
อกเสบซ�า ๆ การเกดมะเรง; กบทอตบออน
- เฝาระวงการกลาย enhancing mural
เปนมะเรงถาพบภาวะ nodule ≥5
เหลองน�าหนกลด มลลเมตร
การถายเปนมนลอย
หรอเบาหวานเกดใหม
MCN - เพศหญง 40-60 ตว - Anechoic lesion - มการตดสถงน�าของ
- ไมมอาการ ป และหาง - Multiple ตบออนบรเวณตว
- ปวดทองราวไปหลง ตบออน septation/ และ หางตบออน
คล�าไดกอนสมพนธ loculation
กบขนาด
82 จลสารสมาคมแพทยระบบทางเดนอาหารแหงประเทศไทย, มกราคม-เมษายน 2564
SCA - เพศหญง 50-70 ตว Microcystic lesion Multilocular
- ไมมอาการ ป และหาง with honeycomb septation/
- ปวดทองสมพนธ ตบออน appearance, Microcystic lesion
กบขนาดกอน central scar Central calcification
- พบใน von (sunburst)
Hippel-Lindau
- เนองอกทไมใช
มะเรง
Solid - เพศหญง 20-40 เปนไดทก กอนขนาดขอบเขต กอนขอบเขตชด ขอบ
pseudo- - เนองอกทไมใช ป ต�าแหนง ชด มสวนถงน�า เรยบ สวนประกอบ
papillary มะเรง และสวนกอนเนอ เหนเปนกอนเนอกบ
neoplasm ปะปนกน ถงน�าปะปนกน
Cystic - เพศชายเทากบ > 60 ป เปนไดทก ถงน�าผนงบาง - Hypervascular rim
neuroendo - เพศหญง ต�าแหนง with and occasionally
crine - สวนใหญไมแสดง septation
neoplasm อาการ - Solid component
- แพรกระจาย - Various degrees of
(metastasis) นอย focal or concentric
- อาจสมพนธกบ wall thickening
multiple endocrine
neoplasia type 1
(MEN1)
CT, computed tomography; EUS, endoscopic ultrasound; IPMN, intraductal papillary mucinous neoplasm; MCN, mucinous cystic neoplasm; NET, neuroendocrine tumor; SCA, serous cystadenoma
ตารางท 1(ตอ) ลกษณะทางคลนกของรอยโรคถงน�าตบออนแตละประเภท7,30,31,32,33,35
ชนด ประวตลกษณะ ตำาแหนง
ของ แสดงและอาการ อาย ของ EUS CT
ถงนำา ทนำามาพบแพทย ตบออน
83รอยโรคถงน�ำตบออน
ตารางท 2 เปรยบเทยบการตรวจ EUS, CT และ MRI ในการประเมนถงน�าตบออน31,33-34
ลกษณะถงนำาตบออน CT MRI EUS
ความแมนย�า (รอยละ) 40-81 40-95 48-94
ขนาดถงน�า +++ +++ +++
Wall nodule + + +
Calcification + + +
การขยายของทอตบออน + + +
หลก
Septation + ++ ++
การเชอมกบทอตบออน + +++ +++
หลก
รอยโรคทมหลายต�าแหนง + ++ +++
การเขาถงการตรวจ มใน รพ. สวนใหญ การเขาถงในการ การเขาถงในการตรวจ
เขาถงไดงาย ตรวจท�าไดนอยกวา ท�าไดนอยกวา CT หรอ
CT มในโรงพยาบาล MRI มในโรงพยาบาล
ขนาดตตยภม ขนาดตตยภม ตองใชผ
เชยวชาญในการตรวจ
และแปลผล
ขอด ประเมนลกษณะของ - ผปวยไตเรอรงสามารถ - สามารถเจาะตรวจ
ถงน�าตบออน ขนาด ตรวจไดโดยไมไดท�าให ชนเนอได
การตอกบทอตบออน ไตเสอมลง - สามารถเจาะดดสารน�า
ไดดกวาอลตราซาวน - ใชไดในผปวยทแพ ในถงน�าตบออนและน�า
สารทบรงส มาวเคราะหคาตางๆ ได
- CT ไมสามารถใหราย - เปนการหลกเลยงการ
ละเอยดทมากพอใน สมผสสารทบรงส
การประเมนเพอให
การรกษา
EUS, endoscopic ultrasound; MDCT, multidetector computed tomography; MRI, magnetic resonance imaging
84 จลสารสมาคมแพทยระบบทางเดนอาหารแหงประเทศไทย, มกราคม-เมษายน 2564
บทบ�ทของก�รสองกลองอลตร�ซ�วนในก�รวนจฉยรอยโรคถงนำ�ตบออน
แยกระหวำงbenignกบmalignantlesionโดยสำมำรถวดขนำดถงน�ำ
ขนำดของทอตบออนและสำมำรถเหนลกษณะของmuralnodules (ตำรำงท 3)
กำรตรวจEUSมประโยชนกบผปวยทมลกษณะดงตอไปนคอ
1. ผปวยทไมมอำกำรทผลกำรตรวจดวยภำพรงสยงไมสำมำรถใหกำร
วนจฉยได ซงทรำบกำรวนจฉยทแนชดจะมผลตอกำรตดสนใจรกษำของผปวย
เนองจำกมโอกำสเปนตงแตโรคทไมตองกำรกำรรกษำ (simple cyst, retention
cyst, serous cystic neoplasm) และโรคทตองกำรกำรรกษำโดยกำรผำตด
(MCN,MD-IPMN,มะเรงทมลกษณะเปนถงน�ำตำงๆ)
2. ผปวยถงน�ำตบออนเทยม (pancreatic pseudocyst) ทมอำกำร
สำมำรถรกษำโดยวธกำรสองกลองเจำะระบำยสำรน�ำไดโดยไมตองใชกำรผำตด
3. เพอกำรประเมนลกษณะของถงน�ำตบออนต�ำแหนงของรอยโรคกอน
กำรผำตดในกรณผปวยตองไดรบกำรรกษำโดยกำรผำตด
4. ผปวยถงน�ำตบออนทควรไดรบกำรรกษำโดยกำรผำตด แตตดสนใจ
ไมรบกำรผำตดกำรสองกลองมประโยชนเพอตดตำมขนำดของถงน�ำ (surveil-
lance) และกำรทรำบถงกำรวนจฉยมผลตอกำรวำงแผนตดตำมถงน�ำตบออนใน
ระยะยำว
ผปวยทไมจ�ำเปนตองไดรบกำรสองกลองอลตรำซำวน
ผปวยทมลกษณะดงตอไปนไมจ�ำเปนตองไดรบกำรสองกลองอลตรำซำวน
แพทยสำมำรถขำมขนตอนไปสกำรรกษำทเหมำะสมได
1. กำรตรวจภำพรงสมลกษณะจ�ำเพำะทสำมำรถวนจฉยโรคได
2. กำรตรวจพบลกษณะทเสยงตอกำรเปนมะเรงแลวกอำจจะพจำรณำ
ใหกำรรกษำทเหมำะสมโดยไมตองสองกลองอลตรำซำวน
3. รอยโรคทเลกกวำ1.5เซนตเมตรเนองจำกกำรสองกลองอลตรำซำวน
มกจะไมใหขอมลเพมเตมมำกนกกำรเจำะดดสำรน�ำมกไดสำรน�ำไมเพยงพอทจะ
85รอยโรคถงน�ำตบออน
ตารางท 3 ขอบงชในการตรวจประเมนถงน�าตบออนดวย EUS เปรยบเทยบระหวางแนวปฏบต
จาก 3 สมาคม14,30,31
AGA 201530 IAP 201714 European 201831
อยางนอยประกอบดวย - การโตของถงน�า ≥5 มลลเมตร - ควรท�า EUS-FNA ในรายท
2 ขอดงตอไปน คอ: ในเวลา 2 ป ท�าแลวมการรกษาทเปลยน
- ขนาดถงน�าตบออน - มการเพมขนของระดบ แปลงทางคลนก
> 30 มลลเมตร CA 19-9 - การตรวจ CEA ของสารน�าใน
- Nodule - ทอตบออนขนาดระหวาง ถงน�าตบออนอาจชวยแยก
- การขยายของทอ 5-9 มลลเมตร ระหวาง IPMN และ MCN จาก
ตบออน - ขนาดถงน�าตบออน PCN ชนดอน
≥30 มลลเมตร - ควรสง Cyst fluid cytology เพอ
- ตบออนอกเสบเฉยบพลน ตรวจหา high-grade dysplasia
(สาเหตจาก IPMN) หรอการเปลยนแปลงเปนมะเรง
- Enhancing mural nodule ตบออนเมอการตรวจทางรงส
(<5 มลลเมตร) ไมสามารถใหการวนจฉยได
- มการเปลยนแปลงขนาดทอ
ตบออนอยางเฉยบพลน และ
พบมตบออนสวนปลายฝอ
- ตอมน�าเหลองโต
- ผนงถงน�าตบออนหนาหรอ
พบลกษณะตดสบรเวณผนง
ถงน�าตบออน (enhancing
cyst wall)
AGA, American gastroenterological association; CA19-9, cancer antigen 19-9; European, European study group on cystic tumours of the pancreas; EUS, endoscopic ultrasound; FNA, fine needle aspiration; IAP, international association of pancreatology; IPMN, intraductal papillary mucinous neoplasm; MCN, mucinous cystic neoplasm; PCN, pancreatic cystic neoplasm; PD, pancreatic duct
86 จลสารสมาคมแพทยระบบทางเดนอาหารแหงประเทศไทย, มกราคม-เมษายน 2564
ตารางท 4 สรปแนวทางการปฏบตในแตละสมาคมในการตดตามเนองอกถงน�าตบออนโดยด
จากทไมมลกษณะทมความเสยงตอการเกดมะเรงตบออนเมอแรกวนจฉย
ขนาดถง AGA IAP ACG European
นำาตบออน 201530 201714 20187 201831
< 1 เซนตเมตร MRI ในปแรก CT หรอ MRI ใน MRI ทก 2 ปหลงจาก ตดตามทก 6 เดอน x 2
ตอมาทก 2 ป 6 เดอน ตอมาทก นนยดระยะเวลาขน ครงดวย MRI และ/หรอ
ไปจนครบ 5 ป 2 ป เมอตดตามไป 4 ครง EUS, CA 19-9
1-2 เซนตเมตร ไมตองตดตาม CT หรอ MRI ใน MRI ทก 1 ปเปนเวลา ถาไมมอาการแสดงให
ถาขนาดไมโต 6 เดอน x 1 ป 3 ปหลงจากนน ตดตามตอเนองดวย
ขน หลงจากนนตดตาม ตดตามทก 2 ปเปน MRI หรอ EUS รวมกบ
ทก 1 ป ไป 2 ป เวลา 4 ป CA 19-9 ปละครง
และยดระยะ เวลา
การตดตามออกไป
ถาหากขนาดไม
เปลยนแปลง
2-3 เซนตเมตร EUS ใน 3-6 เดอน EUS หรอ MRI ทก
หลงจากนนยดเวลา 6 เดอนตอเนองไป
ตดตามการรกษา 3 ป หลงจากนน
ตดตามดวย MRI ตดตามทกปเปน
สลบกบ EUS ตาม เวลา 4 ป
ความเหมาะสม
>3 เซนตเมตร MRI หรอ EUS สลบ EUS หรอ MRI ทก
กนทก 3-6 เดอน 6 เดอนตอเนอง
ไป 3 ป หลงจาก
นนตดตามทกป
เปนเวลา 4 ป
AGA; American Gastroenterological Association; CA19-9, Cancer Antigen 19-9; EUS, Endoscopic Ultrasound; IAP, International Association of Pancreatology; European, European Study Group on Cystic Tumours of the Pancreas; MRI, Magnetic Resonance Imaging; ACG; American College of Gastroenterology
87รอยโรคถงน�ำตบออน
ตรวจสงทจ�ำเปนและรอยโรคขนำดนมกเปนถงน�ำทไมเปนอนตรำยตอผปวย
ก�รวเคร�ะหส�รนำ�จ�กถงนำ� (Cyst fluid analysis)
1. ลกษณะทำงกำยภำพของถงน�ำมกจะไมชวยแยกสำเหตของรอยโรค
ถงน�ำตบออนเวนแตวำเปนเมอกหรอตรวจstringtestเปนบวก(ตรวจโดยหยด
สำรน�ำทดดมำได 1หยดระหวำงนวหวแมมอและนวช แตะแลวยดไดมำกกวำ 4
มลลเมตร)ใหคดถงMCNหรอIPMN17
2. Amylase:ถำหำกคำมำกกวำ5,000U/Lใหสงสยถงน�ำตบออนเทยม
(pancreaticpseudocyst)18
3. CEA:ถำหำกคำมำกกวำ192ng/mlใหสงสยMCNหรอIPMNถำ
CEAนอยกวำ5ng/mlอำจเปนbenigncystหรอserouscysticneoplasm
ระดบCEAในสำรน�ำจำกถงน�ำตบออนไมชวยแยกระหวำงเนองอกชนดไมรำยกบ
เนองอกมะเรง
4. เซลลวทยำ(cytology)มควำมไวต�ำควำมจ�ำเพำะสงอำจจะพจำรณำ
สงไดถำมปรมำณมำกพอ
ในรำยทกำรวนจฉยยงไมชดเจนแตไมพบลกษณะทเสยงตอกำรเกดมะเรง
มแนวทำงกำรตดตำมรอยโรคดงแสดงในตำรำงท4
สรป
รอยโรคถงน�ำตบออนเปนภำวะทพบไดมำกขนทำงเวชปฏบตสำเหตของ
รอยโรคมไดหลำกหลำยซงมโอกำสเกดมะเรงแตกตำงกน กำรรกษำหรอตดตำม
ผปวยขนอยกบชนดของพยำธสภำพดงนนจงมควำมจ�ำเปนทจะตองทรำบลกษณะ
จ�ำเพำะของรอยโรคแตละชนดรวมถงกำรตรวจวนจฉยทำงรงสวทยำและทำงหอง
ปฏบตกำรโดยค�ำนงถงควำมเสยงและประโยชนทจะไดรบในกำรตรวจในกรณท
กำรวนจฉยยงไมชดเจนควรจะมกำรตดตำมตอเนองเพอดกำรเปลยนแปลงของ
รอยโรค
88 จลสารสมาคมแพทยระบบทางเดนอาหารแหงประเทศไทย, มกราคม-เมษายน 2564
เอกส�รอ�งอง
1. FarrellJJ.Prevalence,diagnosisandmanagementofpancreaticcysticneo-plasm:currentstatusandfuturedirection.GutLiver2015;9:571-89.
2. LeeKS,SekharA,RofskyNM,etal.PrevalenceofincidentalpancreaticcystsintheadultpopulationonMRimaging.AmJGastroenterol2010;105:2079-84.
3. PerriG,MarchegianiG, Frigerio I, DervenisC,ConlonK, Bassi C, et al. Managementofpancreaticcysticlesions.DigSurg2019;37(1):1-9.
4. KlibanskyDA,Reid-LombardoKM,GordonSR,etal.Theclinical relevanceoftheincreasingincidenceofintraductalpapillarymucinousneoplasm.ClinGastroenterolHepatol2012;10:555-8.
5. BrunA,AgarwalN,PitchumoniCS.Fluidcollectionsinandaroundthepancreasinacutepancreatitis.JClinGastroenterol2011;45:614-25.
6. AghdassiA,MaterleJ,KraftM,etal.Diagnosisandtreatmentofpancreaticpseudocystsinchronicpancreatitis.Pancreas2008;36:105-12.
7. EltaGH,EnestvedtBK,SauerBG,LennonAM.ACGClinicalGuideline:Diagno-sisandManagementofPancreaticCysts. AmJGastroenterol2018;113(4):464-79.
8. BruggeWR.TheuseofEUStodiagnosecysticneoplasmsofthepancreas.GastrointestEndosc2009;69:S203-9.
9. BruggeWR.Diagnosisandmanagementofcysticlesionsofthepancreas.JGastrointestOncol2015;6(4):375-88.
10. HabashiS,DragonovPV.Pancreaticpseudocyst.WorldJGastroenterol2009;15:38-47.
11. FarrellJJ,BruggeWR.Intraductalpapillarymucinoustumorofthepancreas.GastrointestEndosc2002;55:701-14.
12. SahaniD,LinD,VenkatesanA,SainaniN,Mino–KenudsonM,BruggeW,etal.Multidisciplinaryapproach todiagnosis andmanagementof intraductalpapillarymucinousneoplasmsof thepancreas. ClinGastroenterolHepatol2009;7(3):259-69.
13. BasturkO,HongSM,WoodLD,AdsayVN,Albores-SaavedraJ,BiankinAV.
89รอยโรคถงน�ำตบออน
Arevisedclassificationsystemandrecommendationsfromthebaltimorecon-sensusmeetingforneoplasticprecursorlesionsinthepancreas.AmJSurgPathol2015;39:1730-41.
14. TanakaM,CastilloCFD,KamisawaT,etal.RevisionsofinternationalconsensusFukuokaguidelinesforthemanagementofIPMNofthepancreas. Pancrea-tology2017;17(5):738-53.
15. MarchegianiG,Mino-KenudsonM,SahoraK,etal.IPMNinvolvingthemainpancreatic duct: biology, epidemiology and long-termoutcomes followingresection.AnnSurg2015;261:976-83.
16. OyamaH,TadaM,TakagiK,TateishiK,etal.2020.Long-termriskofmalignancyinbranch-duct intraductalpapillarymucinousneoplasms. Gastroenterology2020;158(1):226-37.e5.
17. HamiltonS,AaltonenL.Pathologyandgeneticsoftumoursofthedigestivesystem.Lyon:IARCPress;2000.
18. KloppelG,SolciaE,LongneckerDS.WorldHealthOrganizationclassificationoftumors.Histologictypingoftumorsoftheexocrinepancreas.WorldHealthOrganization-Internationalhistologicclassificationoftumors.Geneva:Springer;1996.
19. ParkJ,JangJ,KangM,KwonW,ChangY,KimS.Mucinouscysticneoplasmofthepancreas:Issurgicalresectionrecommendedforallsurgicallyfitpatients?.Pancreatology2014;14(2):131-6.
20. LawJK,AhmedA,SinghVK,etal.Asystematicreviewofsolid-pseudopapillaryneoplasms:Aretheserarelesion?Pancreas2014;43:331-7.
21. EfthymiouA.Endoscopicultrasound in thediagnosis of pancreatic intra-ductal papillarymucinous neoplasms.World Journal ofGastroenterology.2014;20(24):7785.
22. TeohA,DhirV,JinZ,KidaM,SeoD,HoK.Systematic reviewcomparingendoscopic,percutaneousandsurgicalpancreaticpseudocystdrainage.WorldJGastrointestEndosc2016;8(6):310.
23. VanHuijgevoortN,delChiaroM,WolfgangC,vanHooftJ,BesselinkM.Diag-
90 จลสารสมาคมแพทยระบบทางเดนอาหารแหงประเทศไทย, มกราคม-เมษายน 2564
nosisandmanagementof pancreaticcysticneoplasms:currentevidenceandguidelines.NatRevGastroenterolHepatol2019;16(11):676-89.
24. BaleurY,CouvelardA,VulliermeM,SauvanetA,HammelP,ReboursV,etal.Mucinouscysticneoplasmsofthepancreas:definitionofpreoperativeimagingcriteriaforhigh-risklesions.Pancreatology2011;11(5):495-9.
25. ZhangW,LinghuE,ChaiN,LiH.Newcriteriatodifferentiatebetweenmuci-nouscysticneoplasmandserouscysticneoplasminpancreasbyendoscopicultrasound:Apreliminarilyconfirmedoutcomeof41patients.EndoscUltrasound2017;6:116-22.
26. Choi J, KimM, Kim J, Kim S, Lim J,OhY, et al. Solid pseudopapillary tumorofthepancreas:typicalandatypicalmanifestations.AmJRoentgenol2006;187(2):W178-86.
27. KawamotoS,JohnsonP,ShiC,SinghiA,HrubanR,WolfgangC,etal.Pancreaticneuroendocrinetumorwithcystlikechanges:evaluationwithMDCT.AmJRoentgenol2013;200(3):W283-90.
28. Li-GengT,CaiG,AslanianH.EUSdiagnosisofcysticpancreaticneuroendo-crinetumors.VideoGIE2018;3(3):106-8.
29. Habashi S, Draganov P. Pancreatic pseudocyst.World J Gastroenterol2009;15(1):38.
30. VegeS,ZiringB, JainR,Moayyedi P,AdamsM,DornS, et al.AmericanGastroenterologicalAssociation InstituteGuideline on theDiagnosis andmanagementofasymptomaticneoplasticpancreaticcysts.Gastroenterology2015;148(4):819-22.
31. European evidence-based guidelines onpancreatic cystic neoplasms.Gut2018;67(5):789-804.
32. PongprasobchaiS,RerknimitrR.Pancreas.Bangkok:FacultyofMedicineSirirajHospitalMahidolUniversity;2017.
33. LeedsJ,NayarM,DawwasM,ScottJ,AndersonK,HaugkB,etal.Compari-sonofendoscopicultrasoundandcomputedtomographyintheassessmentofpancreaticcystsizeusingpathologyasthegoldstandard.Pancreatology
91รอยโรคถงน�ำตบออน
2013;13(3):263-6.34. AdimoolamV,SanchezM,SiddiquiU,YuS,DzuiraJ,PaddaM,etal.Endo-
scopicultrasoundidentifiessynchronouspancreascysticlesionsnotseenoninitialcross-sectionalimaging.Pancreas2011;40(7):1070-2.
35. NougaretS,MannelliL,PierredonM,SchembriV,GuiuB.2016.Cysticpan-creaticlesions:Fromincreaseddiagnosisratetonewdilemmas. DiagnosticandInterventionalImaging2016;97(12):1275-85.
36. vanAsseltSJ,deVriesEG,vanDullemenHM,BrouwersAH,WalenkampAM,GilesRH,LinksTP.Pancreaticcystdevelopment:insightsfromvonHippel-Lindaudisease. Cilia2013;2(1):3.
92 จลสารสมาคมแพทยระบบทางเดนอาหารแหงประเทศไทย, มกราคม-เมษายน 2564
Topic Review
การเคลอนไหวทผดปกตของระบบทางเดนอาหารจากมะเรง
Paraneoplastic Gastrointestinal Dysmotility
พ.ต. นพ.วรยทธ อนนตสวสด
อาจารย พ.ต.หญง พญ.ณชพร นพเคราะห
ภาควชาอายรศาสตร วทยาลยแพทยศาสตรพระมงกฎเกลา
อาการผดปกตของระบบทางเดนอาหารสามารถพบไดบอยในผปวยโรค
มะเรงซงสามารถเกดไดในทกตำาแหนงของระบบทางเดนอาหารดงแสดงในตาราง
ท1โดยหนงในภาวะทพบคอความผดปกตในการเคลอนไหวของลำาไส(GIdys-
motility)1ซงสามารถพบไดในผปวยโรคมะเรงหลายชนด
Paraneoplasticneurologic syndromesคอความผดปกตของการ
ทำางานของระบบประสาทของอวยวะตางๆ ของรางกายในผปวยโรคมะเรง ซงไม
เกยวของกบการกระจายของโรค (metastasis), การตดเชอ (infection), ภาวะ
ทพโภชนาการ (malnutrition) หรอผลขางเคยงจากการรกษาโรคมะเรง2 มการ
รายงานถงantibodiesหลายชนดทสรางจากมะเรงและมผลโดยตรงตอการทำางาน
ของระบบประสาทในรางกาย(onconeuronalantibodies)3ซงกอใหเกดโรคของ
ระบบตางๆในรางกาย(ตารางท2)โดยมเกณฑการวนจฉยดงแสดง(ตารางท3)4
ซงการเคลอนไหวผดปกตของระบบทางเดนอาหารจากมะเรง(paraneoplasticGI
dysmotilitysyndrome)คออาการแสดงในระบบทางเดนอาหารซงถอเปนกลม
ยอยของparaneoplasticneurologicsyndromeเชนกน
93การเคลอนไหวทผดปกตของระบบทางเดนอาหารจากมะเรง
สรรวทยาในการเคลอนไหวของทางเดนอาหาร
การเคลอนไหวของทางเดนอาหารเกดจากการควบคมและประสานงาน
ระหวางระบบประสาทลำาไส(entericnervoussystem-ENS)กบกลามเนอเรยบ
ของผนงลำาไส(intestinalsmoothmusclecells)และintestinalcellsofCajal
(ICC)ซงเปนตวควบคมการบบตวของผนงลำาไสนอกจากนนยงมการทำางานรวมกบ
ระบบประสาทอตโนมต(sympatheticandparasympathetic),สารสอประสาท
(neurotransmitters)และฮอรโมน5-7
หากกลาวในรายละเอยดจะพบวา ระบบประสาทภายในลำาไส (enteric
nervoussystem-ENS)แบงตามตำาแหนงของแขนงประสาทได2สวนคอแขนง
ตารางท 1 อาการสำาคญทพบไดในผปวยทมความผดปกตในการเคลอนไหวของลำาไส
l กลนลำาบาก l ทองผก
l เบออาหาร l ถายเหลว
l อมเรว l อจจาระเลด
l คลนไสอาเจยน l นำาหนกลด
l ปวดทอง
ตารางท 2 กลมอาการขางเคยงทเกดจากโรคมะเรง (Paraneoplastic syndromes)
l Lambert-Eaton syndrome l Encephalomyelitis
l Limbic encephalitis l Retinopathy
l Subacute cerebellar ataxia l Stiff-person syndrome
l Sensory neuropathy l Dermatomyositis
l Opsomyoclonus l Gastrointestinal dysmotility
ตารางท 1 และ 2 ดดแปลงจาก DiBaise JK. Paraneoplastic gastrointestinal dysmotility: when to consider and how to diagnose. Gastroenterol Clin North Am. 2011 Dec;40(4):777-86.
94 จลสารสมาคมแพทยระบบทางเดนอาหารแหงประเทศไทย, มกราคม-เมษายน 2564
ประสาทในสวนกลามเนอผนงลำาไส(Auerbach’splexus)และแขนงประสาทใต
ชนเยอบผนงลำาไส(Meissner’splexus)ซงภายในประกอบดวยintestinalcells
ofCajal (ICC) ซงเปนเซลลตนกำาเนด (pacemaker cell)ทำาหนาทควบคมการ
เคลอนไหวของกลามเนอเรยบของลำาไสใหเปนจงหวะและทศทางเดยวกนนอกจาก
นนยงควบคมการหลงนำายอย และการดดซมสารอาหารในระบบทางเดนอาหาร
ซงหากENSถกทำาลายดวยภมคมกนในรางกาย (autoantibodies) จากการถก
ตารางท 3 เกณฑการวนจฉยกลมอาการขางเคยงทเกดจากโรคมะเรง (paraneoplastic syn-
dromes)
Definite
l กลมอาการตนแบบ (classical syn-
drome) รวมกบตรวจพบมะเรงภายใน
5 ป
l ไมมกลมอาการตนแบบ* แตอาการด
ขนหลงการใหการรกษามะเรงโดยไม
ใช immunotherapy รวมดวย
l ไมมกลมอาการตนแบบ* แตตรวจพบ
onconeural antibodies รวมกบการเกด
มะเรงภายใน 5 ปหลงวนจฉย
l อาการแสดงทสงสยรวมกบการตรวจ
พบ onconeural antibodies แตตรวจ
ไมพบมะเรง
*กลมอาการตนแบบ (classical syndrome) ประกอบดวย encephalomyelitis, limbic encephalitis, subacute cerebellar degeneration, opsoclonus-myoclonus, subacute sensory neuropathy, chronic gastrointestinal pseudo-obstruction, Lambert-Eaton syndrome, dermatomyositis ดดแปลงจาก Graus F, Delattre JY, Antoine JC, et al. Recommended diagnostic criteria for paraneoplastic neurological syndromes. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2004;75:338–40.
Possible
l มกลมอาการตนแบบ* แตตรวจไมพบ on-
coneural antibodies และตรวจไมพบมะเรง
l อาการแสดงทสงสย รวมกบการตรวจพบ
onconeural antibodies ในปรมาณทตำา และ
ตรวจไมพบมะเรง
l ไมมกลมอาการตนแบบ* รวมกบการตรวจ
ไมพบ onconeural antibodies และตรวจไม
พบมะเรงภายใน 2 ป
95การเคลอนไหวทผดปกตของระบบทางเดนอาหารจากมะเรง
กระตนหรอถกแทนทดวยเซลลทผดปกตจนมผลทำาใหเกดความผดปกตในการ
เคลอนไหวของทางเดนอาหาร7
แมวาอาการทเกดจากการเคลอนไหวทผดปกตของระบบทางเดนอาหาร
จากมะเรงจะพบไดนอยแตมกมความสมพนธกบautoantibodiesอยางชดเจน
โดยกลมอาการการเคลอนไหวผดปกตของระบบทางเดนอาหารจากมะเรงสามารถ
พบไดพรอมกนตลอดทางเดนอาหารหรอเกดไดบางสวนของทางเดนอาหาร(ตาราง
ท4)
ซงบทความนเปนบทความททบทวนถงกลมอาการขางเคยงทเกดจากโรค
มะเรง (paraneoplastic syndromes)ทเกยวของกบอาการแสดงของระบบทาง
เดนอาหาร
สาเหตของการเกดโรค
สาเหตของการเกดการเคลอนไหวผดปกตของระบบทางเดนอาหารจาก
มะเรงมกพบความสมพนธรวมกบautoantibodiesทจำาเพาะเจาะจงตอโรคดง
แสดงในตารางท5ซงautoantibodiesดงกลาวมความจำาเพาะในการจบกบเซลล
ประสาททอยในเยอบทางเดนอาหารกอใหเกดพยาธสภาพและอาการของโรค8-10ซง
ตารางท 4 กลมอาการทเกดขนของการเคลอนไหวทผดปกตของระบบทางเดนอาหารจาก
มะเรง
l Achalasia and other types of esophageal l Constipation with or without megacolon
dysmotility l Pelvic floor dyssynergia
l Gastroparesis
l Intestinal dysmotility including chronic
intestinal pseudo-obstruction
ดดแปลงจาก DiBaise JK. Paraneoplastic gastrointestinal dysmotility: when to consider and how to diagnose. Gastroenterol Clin North Am. 2011 Dec;40(4):777-86.
96 จลสารสมาคมแพทยระบบทางเดนอาหารแหงประเทศไทย, มกราคม-เมษายน 2564
มกเกดอาการแสดงรวมกบกลมอาการทางระบบประสาทอนๆ (paraneoplastic
neurologicalsyndromes)โดยสมพนธกบautoantibodiesทวไปทเปนทรจก
กนเชนparietalcellantibody,thyroglobulinantibody,rheumatoidfactor
เปนตน11-13
หากอธบายนยามของกลมอาการขางเคยงทเกดจากโรคมะเรง คอกลม
อาการและอาการแสดงทเกดขนในผปวยมะเรงซงไมไดเกดจากโรคมะเรงในอวยวะ
นนเปนตนเหตหรอการทมะเรงแพรกระจายมาแตเปนผลมาจากเซลลมะเรงมการ
สรางสารททำาหนาทคลาย antigen ทำาใหเกดการกระตนภมคมกนของรางกาย
(cytotoxic T cell activation) นอกจากนนยงกระตนใหเกดการอกเสบของ
submucosalและmyentericganglionของENSกอใหเกดการเปลยนแปลง
ตารางท 5 Autoantibodies ทสมพนธกบการเคลอนไหวทผดปกตของระบบทางเดนอาหาร
จากมะเรง
Antibody Tumor types
ANNA-1 SCLC and thymoma
ANNA-2 SCLC and breast
Ganglionic AChR SCLC, non-SCLC, other carcinomas
VGCC, N-type SCLC, non-SCLC, other carcinomas
VGCC, P/Q-type SCLC, non-SCLC, other carcinomas
VGKC SCLC, non-SCLC, other carcinomas
Muscle(nicotinic)AChR SCLC, non-SCLC, other carcinomas
CRMP-5-IgG SCLC, non-SCLC, other carcinomas
Striational SCLC, non-SCLC, other carcinomas
PCA-1 Ovary and breast
ดดแปลงจาก DiBaise JK. Paraneoplastic gastrointestinal dysmotility: when to consider and how to diagnose. Gastroenterol Clin North Am. 2011 Dec;40(4):777-86.
97การเคลอนไหวทผดปกตของระบบทางเดนอาหารจากมะเรง
และมผลตอระบบอวยวะตางๆ ของรางกายซงมกจะอยไกลจากตวกอนมะเรงปฐม
ภมลกษณะสำาคญของกลมอาการขางเคยงทเกดจากโรคมะเรงคอมกเกดในเวลา
ใกลเคยงกบการเกดมะเรงโดยสามารถเกดกอนพรอมหรอหลงการวนจฉยมะเรง
และมการดำาเนนโรคสอดคลองกบมะเรง14โดยทการเคลอนไหวทผดปกตของระบบ
ทางเดนอาหารจากมะเรงคอ อาการแสดงของกลมอาการขางเคยงทเกดจากโรค
มะเรงทมผลตอการทำางานระบบประสาททางเดนอาหารกอใหเกดการเคลอนไหว
ของระบบทางเดนอาหารผดปกต มการศกษาในหนทดลองพบวา เมอมการฉด
immunoglobulinซงประกอบดวยrabbitIgGcontainingganglionictype
AChRantibodiesมผลทำาใหเกดการบบตวของลำาไสลดลง (slowGI transit
time),ปสสาวะคง(urinaryretention)เปนตน15
การศกษาทางพยาธวทยาพบวามจำานวนmyentericplexus,ganglion
cellและintestinalcellsofCajalทลดลงโดยถกแทนทดวยschwanncells,
collagenและlymphoplasmacyticinfiltrationโดยทพยาธสภาพดงกลาวไมม
ผลตอเซลลกลามเนอเรยบของทางเดนอาหาร16-18 การศกษาในปจจบนยงไมพบ
พยาธกำาเนด (pathogenesis)ทแนชด ซงเปนผลทำาใหไมสามารถบอกถงความ
สมพนธระหวาง autoantibodiesทจำาเพาะเจาะจงกบชนดของมะเรงหรออาการ
แสดงของกลมอาการขางเคยงทเกดจากโรคมะเรงแบบจำาเพาะเจาะจงไดทงหมด19
Autoantibodyซงเกยวของกบการเคลอนไหวผดปกตของระบบทางเดน
อาหารจากมะเรงซงพบเปนชนดแรกและพบวาเปนสาเหตไดบอยทสดคอtype1
anti-neuronalnuclearantibody1(ANNA-1)หรอทเรยกวาanti-Huanti-
bodyซงผลจำาเพาะเจาะจงกบRNAnuclearbindingproteinsโดยโปรตนดง
กลาวถกสรางขนทงในระบบประสาทสวนกลาง(centralnervoussystem-CNS)
ระบบประสาทสวนปลาย(peripheralnervoussystem-PNS)และระบบประสาท
ของระบบทางเดนอาหาร(entericnervoussystems-ENS)อยางไรกตามมการ
ศกษาพบวาสวนใหญการสราง anti-Huสมพนธกบโรคมะเรงปอดชนด small
98 จลสารสมาคมแพทยระบบทางเดนอาหารแหงประเทศไทย, มกราคม-เมษายน 2564
cell lungcancer (SCLC)20นอกจากนพบวามรายงานพบรวมกบมะเรงชนดอน
เชนมะเรงเตานม,มะเรงรงไข,มะเรงตบออน,มะเรงผวหนงชนดเมลาโนมา,และ
มะเรงตอมนำาเหลองไดเชนกน21 การศกษาในผปวยดวยโรคมะเรงชนด small
cell lung cancer (SCLC)ทมผลบวกของANNA-1พบวามอาการแสดงของ
การเคลอนไหวผดปกตของระบบทางเดนอาหารไดถงรอยละ 30นอกจากน การ
พบผลบวกของANNA-1ยงพบวามความสมพนธกบlimitedstageของsmall
celllungcancer,การตอบสนองตอการใหเคมบำาบดและมอตราการรอดชวตท
เพมขนอกดวย22สวนANNA-2(anti-Ri)มรายงานวาพบความสมพนธมากกวา
ในผปวยโรคมะเรงเตานมแตสมพนธกบการเคลอนไหวผดปกตของระบบทางเดน
อาหารจากมะเรงนอยกวา23
Autoantibody ชนดทพบไดรองลงมาคอ autoantibody ทมผลตอ
voltage-activatedcalciumchannels โดยหากกลาวถง voltage-activated
calciumchannelsมหนาทสำาคญในการควบคมการหลงของ acetylcholine
ทงในCNSและPNSซงเปนสารสอประสาททสำาคญในการกระบวนการควบคม
การทำางานของกลามเนอและกระแสประสาทตางๆ ในรางกายซงสามารถจำาแนก
ตามชนดไดดงนL,N,P/Q,RและTchannelsโดยทP/QและNtypeมการ
สรางมากขนในกลมผปวยมะเรงปอดชนดsmallcelllungcancer(SCLC)และ
retroperitoneal lymphomaตามลำาดบ24 ดงนนเมอมantibodyตอvoltage-
activated calciumchannels จงกอใหเกดกลมอาการทางคลนกทสำาคญ เชน
Lambert-Eaton syndrome25 ซงพบอาการแสดงของการทำางานทผดปกตของ
ระบบทางเดนอาหารรวมดวย บางกรณอาจพบอาการแสดงของกลมอาการขาง
เคยงทเกดจากโรคมะเรงนำามากอนทจะพบโรคมะเรง ซงเปนหนาทของแพทยท
ตองทำาการสบคนและเฝาระวงการเกดโรคมะเรงในผปวยกลมดงกลาว แตในบาง
กรณการสบคนและการตดตามอาจไมพบการเกดโรคมะเรงไดโดยเฉพาะในกรณ
ทเปนvoltage-activatedcalciumchannelsชนดN-typeซงพบวามรายงาน
99การเคลอนไหวทผดปกตของระบบทางเดนอาหารจากมะเรง
ความสมพนธกบการเกดมะเรงไดนอยกวาvoltage-activatedcalciumchan-
nelsชนดอนๆ25
นอกจากนยงม autoantibodiesอนๆทสำาคญ เชน anti-neuronal
nicotinicacetylcholinereceptorsซงมความสมพนธกบทงกลมอาการของการ
เคลอนไหวทผดปกตของระบบทางเดนอาหารจากมะเรงและกลมทไมทราบสาเหต26
โดยautoantibodyดงกลาวมผลรบกวนการนำาของกระแสประสาท(cholinergic
synaptictransmission)ซงมผลทำาใหการทำางานของระบบประสาทอตโนมตผด
ปกตได27ซงระดบมผลตอการทำางานของระบบประสาทอตโนมต เมอระดบลดลง
มผลทำาใหอาการดขน
สวนpurkinjecellcytoplasmicautoantibody,type1(PCA-1,aka
anti-Yo) ซง antibodiesดงกลาวมผลตอกลมอาการของการทำางานทผดปกต
ของระบบประสาทการทรงตว(paraneoplasticcerebellardegeneration)และ
การเคลอนไหวทผดปกตของระบบทางเดนอาหารจากมะเรง(paraneoplasticGI
dysmotility)โดยทผปวยมะเรงรงไขและมะเรงเตานมบางสวนทPCA-1ใหผล
เปนบวกนน อาจพบอาการของการเคลอนไหวทผดปกตของระบบทางเดนอาหาร
จากมะเรงรวมดวย25นอกจากนยงมPCAautoantibodiesอนๆเชนPCA-2,
PCA-Trซงมรายงานพบความสมพนธกบมะเรงปอดชนดsmallcelllungcancer
(SCLC)และHodgkin’slymphomaนอกจากนantibodiesอนๆซงสวนใหญ
มกเกยวของกบผปวยมะเรงปอดชนดsmallcelllungcancer(SCLC)ประกอบ
ดวย ampiphysin antibody, collapsing response-mediator protein-5
(CRMP-5) antibodyพบวามรายงานความสมพนธกบการเกดการเคลอนไหวท
ผดปกตของระบบทางเดนอาหารดวยเชนกน28
อาการและอาการแสดง
กลมอาการซงเกดจากการเคลอนไหวผดปกตของระบบทางเดนอาหาร
100 จลสารสมาคมแพทยระบบทางเดนอาหารแหงประเทศไทย, มกราคม-เมษายน 2564
จากมะเรงมกพบสมพนธกบโรคมะเรงปอดชนดsmallcelllungcancer(SCLC)
โดยผานทางANNA-1นอกจากsmallcelllungcancer(SCLC)ยงพบไดใน
โรคมะเรงกระเพาะอาหาร(stomachcancer),มะเรงหลอดอาหาร(esophageal
cancer),มะเรงตบออน(pancreaticcancer),มะเรงรงไข (ovariancancer),
ganglioneuroblastoma,bronchial carcinoid, retroperitoneal leiomyo-
sarcoma,malignantmelanomaและlymphomaนอกจากนนมการศกษาพบ
วาผปวยsmalllungcancerทตรวจพบผลบวกของANNA-1ประมาณรอยละ
13มการตรวจพบมะเรงชนดอนพรอมกนกบการวนจฉยมะเรงปอดชนดSCLC21
สวนใหญแลวอาการแสดงของการเคลอนไหวทผดปกตของระบบทางเดนอาหาร
จากมะเรงมกมอาการพรอมกบหรอกอนหนาการตรวจพบโรคมะเรงแตกมรายงาน
ผปวยจำานวนหนงทตรวจพบการเคลอนไหวทผดปกตของระบบทางเดนอาหารจาก
มะเรงตามหลงการรกษามะเรงหายขาดไดแตพบเพยงสวนนอยเทานน11
สวนใหญแลวการเคลอนไหวผดปกตของระบบทางเดนอาหารจากมะเรง
แตกตางจากโรคการเคลอนไหวผดปกตของระบบทางเดนอาหารจากสาเหตอน
คอระยะเวลาทมการแสดงอาการและการดำาเนนของโรคอยางรวดเรว โดยพบวา
ประมาณรอยละ80ของผปวยทมการเคลอนไหวทผดปกตของระบบทางเดนอาหาร
จากมะเรงตรวจพบมะเรงภายในระยะเวลาเปนสปดาหจนถงประมาณไมเกน1ป
(ทวไปเฉลยไมเกน6เดอน)โดยมรายงานกลมผปวยทมการเคลอนไหวทผดปกต
ของระบบทางเดนอาหารจากมะเรงวนจฉยพบSCLCเฉลยประมาณ8.7เดอน25
โดยอาการแสดงของผปวยกลมดงกลาวมอาการแสดงทงทางระบบประสาทจตเวช
และอาการปวดเรอรงพรอมๆกนซงอาการแสดงของกลมอาการการเคลอนไหว
ทผดปกตของระบบทางเดนอาหารจากมะเรงจำาแนกไดเปนโรคและกลมอาการได
ดงแสดงในตารางท6ซงความรนแรงของโรคมกมอาการรนแรงจนเกดการรบกวน
การใชชวตประจำาวนอยางรวดเรว11,21,25ซงแตกตางจากการดำาเนนของโรคของการ
เคลอนไหวผดปกตของระบบทางเดนอาหารจากสาเหตอน ทมการดำาเนนโรคชา
101การเคลอนไหวทผดปกตของระบบทางเดนอาหารจากมะเรง
ตารางท 6 การเคลอนไหวผดปกตของระบบทางเดนอาหารจากมะเรง (Gastrointestinal
dysmotility in cancer patient)
1. Esophageal
a. Pseudoachalasia
b. Dysmotility following ESD
c. Post-laryngectomy
d. Post-esophagectomy
i. Dumping syndrome
ii. Reflux disease
iii. Delayed gastric emptying
2. Gastric
a. Dumping syndrome
b. Malignancy-associated gastroparesis
Post-surgical delayed gastric emptying
ดดแปลงจาก Shafi MA. Gastrointestinal Motility Issues in Cancer Patients. Curr Gastroenterol Rep. 2019 Dec 10;21(12):69.
3. Intestinal
a. Small intestinal bacterial overgrowth
b. Pseudo-intestinal obstruction
c. Radiation-induced enteritis
4. Colon
a. Chronic pseudo-colonic obstruction
b. Opioid-induced constipation
c. Pelvic floor neuropathy
5. Multiregional
a. Radiation injury
b. Chemotherapy induced gastrointesti-
nal dysfunction
c. Opioid-induced dysmotility
d. Paraneoplastic syndrome
มากกวา6เดอนอาการไมรนแรงและมอาการเปนๆหายๆได
เนองจากกลมอาการของการเคลอนไหวทผดปกตของระบบทางเดนอาหาร
จากมะเรงพบอตราอบตการณของโรคไดนอย จงไมมการศกษาเกยวกบระบาด
วทยา เชน อายทเรมมอาการ การกระจายของเพศมเพยงรายงานตามการศกษา
ทผานมาในกลมผปวย 7 ราย29พบเปนเพศหญงมากกวา และพบวาอายเฉลยท
เรมมอาการอยท66ปแตอยางไรกตามผปวยเพศชายสงอายทมอาการแสดงของ
ภาวะการเคลอนไหวผดปกตของระบบทางเดนอาหารควรคำานงถงสาเหตจากการ
เคลอนไหวทผดปกตของระบบทางเดนอาหารจากมะเรงมากขน23 แมวาในผปวย
102 จลสารสมาคมแพทยระบบทางเดนอาหารแหงประเทศไทย, มกราคม-เมษายน 2564
ทมาดวยอาการแสดงของการเคลอนไหวทผดปกตของระบบทางเดนอาหารจาก
มะเรงมกมอาการเดนเพยงบางสวนของระบบทางเดนอาหาร(Isolatedsegmen-
talGI involvement) แตในความเปนจรงสวนใหญมกมอาการแสดงในทกสวน
ของระบบทางเดนอาหาร ซงกลมอาการทพบบอยทสดคอ อาการกระเพาะอาหาร
บบตวชา (gastroparesis) และลำาไสอดตนโดยไมมสาเหตหรอตำาแหนงของการ
อดตน(chronicintestinalpseudo-obstruction)
อาการกลนลำาบาก (dysphagia) เปนอาการทพบไดในผปวยทมการ
เคลอนไหวทผดปกตของระบบทางเดนอาหารจากมะเรง โดยสามารถวนจฉยได
จากการทำาmanometryและbariumcontrast study ซงมลกษณะคลายกบ
achalasiaและdistalesophageal spasm29,30แตอยางไรกตามผลการตรวจ
manometryทพบไดบอยคอการบบตวทผดปกตแบบไมจำาเพาะ(nonspecific
peristalsisabnormalities)ซงหากมการตรวจautoantibodyมกพบวามผลบวก
ของANNA-1โดยอาจเรยกภาวะดงกลาววาsecondaryachalasiaซงแตกตาง
จากsecondaryachalasiaทเกดจากการลกลามของมะเรงบรเวณesophago-
gastricjunctionและมะเรงกระเพาะอาหารสวนcardia30,31
ภาวะกระเพาะอาหารบบตวชา (gastroparesis) เปนภาวะทพบไดบอย
ในผปวยทมการเคลอนไหวทผดปกตของระบบทางเดนอาหารจากมะเรง13,25,29,32
ซงพบไดรอยละ89จากการศกษา25ภาวะกระเพาะอาหารบบตวชาโดยใชการตรวจ
gastric scintigraphy รวมกบการตรวจภาพถายทางรงสชองทอง (plain film
abdomen)พบวามการขยายตวมากผดปกตของกระเพาะอาหารนอกจากนภาวะ
กระเพาะอาหารบบตวชามกสมพนธกบautoantibodyชนดANNA-1ดวยเชน
กน21
อาการของลำาไสอดตนโดยไมมสาเหตหรอตำาแหนงของการอดตน
(chronic intestinalpseudo-obstruction;CIPO) เปนภาวะทพบไดบอยทสด
ในผปวยทมการเคลอนไหวทผดปกตของระบบทางเดนอาหารจากมะเรง โดยม
103การเคลอนไหวทผดปกตของระบบทางเดนอาหารจากมะเรง
รายงานครงแรกในปค.ศ.197533พบวาอาการดงกลาวมความสมพนธกบsmall
celllungcancerและthymomaซงการตรวจทางพยาธวทยาของผนงลำาไสพบ
วามlymphoplasmacyticinfiltrationในบรเวณmyentericplexusและการ
ตรวจทางserologyพบผลบวกของcirculatingANNA-1นอกจากนการตรวจ
ทางรงสวทยาพบการขยายตวของลำาไสเลกตลอดทงลำาไส (generalized small
boweldilatation) และการเคลอนไหวของลำาไสเลกชาลงการทำา small bowel
manometryพบลกษณะของการทำางานของระบบประสาทผดปกต เชนพบวาม
การหายไปของphase IIImigratingmotorcomplex,postprandialantral
hypomotility, และพบการทำางานทไมสมพนธกนของการเคลอนไหวของลำาไส
ระหวางfastingและfedstages9,25,34ในทางคลนกหากแพทยพบผปวยทมาดวย
อาการแสดงของchronicintestinalpseudo-obstruction(CIPO)โดยไมทราบ
สาเหตรวมกบมอาการนำาหนกลดลงแพทยผใหการรกษาควรนกถงอาการแสดงของ
การเคลอนไหวทผดปกตของระบบทางเดนอาหารจากมะเรงโดยเฉพาะอยางยงหาก
ตรวจพบautoantibodiesซงถอเปนขอสนบสนนตามเกณฑการวนจฉยในตาราง
ท3
อาการทองผก (constipation) พบไดบอยเชนกนในผปวยทมการ
เคลอนไหวทผดปกตของระบบทางเดนอาหารจากมะเรง ซงมกพบรวมกบการ
ขยายตวของทางเดนอาหารทวๆ (pseudoobstructionsyndrome) โดยแพทย
ควรทำาการสบคนเพมเตมเพอทำาการตดสาเหตสำาคญคอ การอดตนของลำาไสออก
ไปกอนเสมอ13,25ซงสมพนธกบการมAntibodyตอganglionicacetylcholine
receptor(gAChAb)ซงมการรายงานในผปวยทมภาวะทองผกรวมกบsmallcell
lungcancerและ thymoma26ซงเมอมรายงานผปวยรายตอๆมาเพมเตมพบ
วา อาการทองผกดงกลาวสมพนธกบการเคลอนไหวทผดปกตของลำาไสใหญทชา
ลงโดยพบกวามT-cell,B-cellและplasmacellinfiltrationซงสมพนธกบการ
มANNA-1และมantibodiesตอpotassiumchannelsเชนกนนอกจากการ
104 จลสารสมาคมแพทยระบบทางเดนอาหารแหงประเทศไทย, มกราคม-เมษายน 2564
บบตวของลำาไสททำาไดชาแลวยงพบวามรายงานผปวยจำานวน4 ราย11ตรวจพบ
การทำางานขององเชงกรานทำางานไมสอดประสานกบกลามเนอหรดทวาร (pelvic
floordyssynergia) โดยตรวจพบการม ganglionic acetylcholine receptor
(gAChAb)จำานวน3รายและvoltage-gatedpostassiumchannelautoanti-
bodiesจำานวน1รายซงการวนจฉยโรคดงกลาวในกลมอาการของการเคลอนไหว
ทผดปกตของระบบทางเดนอาหารจากมะเรงนนยงไมมเกณฑการวนจฉยจำาเพาะ
จากanorectalandcolonicmanometry23
แนวทางการวนจฉยในผปวยทสงสยกลมอาการของการเคลอนไหวผดปกต
ของระบบทางเดนอาหารจากมะเรง
กลมอาการทผปวยมกมาพบแพทยแสดงในตารางท2 เปนกลมอาการท
พบไดบอยและแพทยผตรวจตองคำานงถงเสมอโดยอบตการณของการเกดมะเรง
ในผปวยทมการเคลอนไหวทผดปกตของระบบทางเดนอาหารจากมะเรงนนแปรผน
ตามกลมอาการทพบซงจากรายงานพบวามอบตการณอยทรอยละ 5-6037 อาการ
แสดงทสำาคญของการเคลอนไหวทผดปกตของระบบทางเดนอาหารจากมะเรงมก
มอาการเหมอนโรคทมการเคลอนไหวทผดปกตของระบบทางเดนอาหารจากสาเหต
อน(non-paraneoplasticGIdysmotility)เชนachalasia,CIPOมกมอาการ
แสดงและสามารถวนจฉยไดโดยใชเกณฑการวนจฉยของโรคนนๆ แตมขอพง
สงเกตทสำาคญคอการดำาเนนโรคในกลมดงกลาวมกมการดำาเนนของโรคทรวดเรว
และรนแรงกวาปกตคอนขางมากหากแพทยผทำาการรกษาคำานงถงภาวะดงกลาว
และสงตรวจเพมเตมมกสามารถวนจฉยโรคมะเรงทซอนอยโดยเฉพาะมะเรงปอด
ชนดsmallcelllungcancerไดนอกจากนการสงตรวจautoantibodiesอาจ
จะมประโยชนในการชวยวนจฉย แตตองคำานงถงเสมอวาพบผลบวกไดประมาณ
รอยละ 50ของผทมภาวการณเคลอนไหวทผดปกตของระบบทางเดนอาหารจาก
มะเรงเทานน4
105การเคลอนไหวทผดปกตของระบบทางเดนอาหารจากมะเรง
ถงแมวาจะไมมเกณฑการวนจฉยจำาเพาะในกลมอาการของการเคลอนไหว
ทผดปกตของระบบทางเดนอาหารจากมะเรงกตามการตรวจtransittimestudy
(gastricemptying,colonic transit)และmanometry (esophageal,gas-
troduodenal,smallbowel,colonic)รวมถงการสงตรวจautoantibodiesยง
คงมความสำาคญในการชวยวนจฉย รวมถงจำาแนกกลมอาการและอาการแสดง
ทเกยวของ25 โดยเฉพาะการสงตรวจ autoantibodiesมความสำาคญอยางยงใน
การชวยการวนจฉย โดยเฉพาะในกรณทอาการแสดงเขาไมไดตรงกบกลมอาการ
ใดอาการหนง (atypical presentation) ดงทกลาวไวในเกณฑการวนจฉยใน
ตารางท3ในกรณทอาการแสดงการเคลอนไหวทผดปกตของระบบทางเดนอาหาร
(GIdysmotility)คอนขางชดเจนรวมกบการตรวจทางserologyใหผลบวกของ
autoantibodiesมความจำาเปนอยางยงทแพทยตองสบคนหามะเรงทซอนอยโดย
หากการตรวจเบองตนผลไมพบมะเรงแพทยอาจตองทำาการตรวจขนสงหรอเชงลก
เชนการทำาCTscan,PETimaging,bronchoscopeตอไปซงหากยงไมพบมะเรง
แนะนำาใหใชวธการตดตามผปวยอยางใกลชดและสบคนเชงลกอกครงในชวง6-12
เดอนถดไป ในกรณทตองการตรวจหามะเรงปอดชนดsmall cell lungcancer
การทำาการตรวจทางรงสวทยาทรวงอกพบวาไมมความมากพอในการวนจฉยโดยม
ความไวในการทดสอบรอยละ44(ในผปวยทมมะเรงปอดชนดSCLCรวมกบผปวย
ทมอาการแสดงของการเคลอนไหวทผดปกตของระบบทางเดนอาหารจากมะเรง)25
นอกจากนนการตรวจพบautoantibodiesอนๆ นอกเหนอจากANNA-1
นนพบวามประโยชนนอยในการใชพยากรณการเกดมะเรง แตจะพบโรคในกลม
autoimmuneทมากขนสวนการตรวจชนเนอทางพยาธวทยานนมความจำาเปนคอน
ขางนอยเนองจากสามารถวนจฉยไดจากกลมอาการทางคลนกไดและการตรวจชน
เนอยงเพมความเสยงตอภาวะแทรกซอนหลงการทำาหตถการไดสงเนองจากตองทำา
full-thicknessbiopsyสดทายจากการศกษาพบวาในผปวยทมการเคลอนไหวท
ผดปกตของระบบทางเดนอาหารจากมะเรงหากตรวจไมพบมะเรงความเสยงใน
106 จลสารสมาคมแพทยระบบทางเดนอาหารแหงประเทศไทย, มกราคม-เมษายน 2564
การตรวจพบมะเรงจะลดภายหลงจากการวนจฉยภาวะparaneoplastic2ปและ
ตำามากหลงจาก4ป23
การรกษา
หลกการของการรกษากลมอาการของการเคลอนไหวทผดปกตของระบบ
ทางเดนอาหารจากมะเรงและกลมอาการขางเคยงทเกดจากโรคมะเรงอนๆ ทสำาคญ
คอ การใหการรกษาโรคมะเรง เพอชะลอการดำาเนนของโรคดงนน การวนจฉย
โรคมะเรงไดอยางรวดเรวจงถอเปนสงสำาคญอยางมาก โดยหลงใหการรกษาโรค
มะเรงจะมเพยงอาการบางสวนเทานนทดขนหรอคงทไดการรกษาอาการของการ
เคลอนไหวทผดปกตของระบบทางเดนอาหารจากมะเรงจงมความสำาคญเปนลำาดบ
ถดมาโดยการใหยาในกลมเพมการทำางานของลำาไส(prokinetics,antiemetics,
laxative)มรายงานวามประโยชนและชวยควบคมอาการไดในภาวะกระเพาะอาหาร
ตารางท 7 อาการและอาการแสดงทนาสงสยภาวะการเคลอนไหวผดปกตของระบบทางเดน
อาหารจากมะเรง
l อาการเกดขนเรว (Rapid symptom onset)
l นำาหนกลดอยางรวดเรว (Significant weight loss)
l มประวตสบบหร หรอสงสยวามโรคมะเรง (High cancer risks)
l มประวตมะเรงในครอบครว (Strong family history of cancer)
l อาการเกดขนในชวงอายมากกวา 50 ป โดยเฉพาะในเพศชาย23
l มกลมอาการขางเคยงเกยวกบการทำางานของระบบประสาททเกดจากโรคมะเรง (Neurologic
Paraneoplastic) รวมดวย
l ตรวจพบ organ-specific autoantibodies*
*For example: glutamic acid decarboxylase (GAD) 65, islet cell antigen 512 (IA-2), gastric parietal cell, muscle striational, thyroid peroxidase, and thyroglobulin antibodies. ดดแปลงจาก Shafi MA. Gastrointestinal Motility Issues in Cancer Patients. Curr Gastroenterol Rep. 2019 Dec 10;21(12):69.
107การเคลอนไหวทผดปกตของระบบทางเดนอาหารจากมะเรง
บบตวชา (gastroparesis) และลำาไสอดตนโดยไมมสาเหตและตำาแหนงของการ
อดตน (chronic intestinalpseudo-obstruction)นอกจากนนการรกษาภาวะ
แทรกซอนทเกดขน เชน small bowel intestinalbacterial overgrowth41ม
สวนสำาคญในการควบคมอาการของผปวยไดดขนรวมถงการใหสารอาหารทครบ
ถวนเพอปองกนภาวะทพโภชนาการ นอกจากนมรายงานถงการใช high dose
immunosuppressiveเชนhighdosecorticosteroids,cyclophosphamide,
intravenous immunoglobulinและการทำา plasmapheresisพบวายงไมพบ
ประโยชนในการรกษาทชดเจน21,42 สดทายหากการรกษาขางตนไมไดผล อาจ
พจารณาการทำาgastrostomyหรอenterostomyโดยพจารณาตามชนดของการ
เคลอนไหวทผดปกตของระบบทางเดนอาหารทเหมาะสมเปนรายๆ รวมกบการ
รกษาอนแบบประคบประคองตอไป
สรป
การเคลอนไหวทผดปกตของระบบทางเดนอาหารจากมะเรง คอ กลม
อาการทแสดงถงความผดปกตของการทำางานในระบบทางเดนอาหารซงเกดขนใน
ผปวยโรคมะเรงโดยเกดจากการสรางautoantibodiesตอเซลลประสาททเยอบ
ลำาไสกอใหเกดการทำาลายระบบประสาทของทางเดนอาหารการวนจฉยอาศยการ
ซกประวตทสงสยการดำาเนนของโรคและอาการทรวดเรวกวาปกตและรนแรงการ
ตรวจทางserologyพบautoantibodiesใหผลบวกรวมถงการตรวจพบมะเรง
นอกจากนการรกษาทสำาคญของภาวะดงกลาวคอการรกษาโรคมะเรงนอกจาก
นนหากแพทยมความเขาใจในพยาธกำาเนดการดำาเนนของโรคการวนจฉยโรคจะ
มสวนสำาคญอยางยงในการคนหามะเรงในระยะเรมตนและใหการรกษาผปวยได
อยางทนทวงท
108 จลสารสมาคมแพทยระบบทางเดนอาหารแหงประเทศไทย, มกราคม-เมษายน 2564
เอกสารอางอง
1. DiBaiseJK,QuigleyEMM.Tumor-relateddysmotility:gastrointestinaldysmotil-itysyndromesassociatedwithtumors.DigDisSci1998;4:1369–401.
2. DarnellRB,PosnerJB.Paraneoplasticsyndromesinvolvingthenervoussystem.NEnglJMed2003;349:1543–54.
3. HonnoratJ,AntoineJ-C.Paraneoplasticneurologicalsyndromes.OrphanetJRareDis2007;2:22.
4. GrausF,Delattre JY,Antoine JC, et al. Recommendeddiagnostic criteriafor paraneoplastic neurological syndromes. JNeurolNeurosurg Psychiatry2004;75:338–40.
5. Al-ShboulOA.TheimportanceofinterstitialcellsofCajalinthegastrointestinaltract.SaudiJGastroenterol.2013;19(1):3–15.2.
6. SandersKM,KohSD,RoS,WardSM.Regulationofgastrointes- tinalmo-tility–insights from smoothmuscle biology.NatRevGastroenterolHepatol2012;9(11):633–45.
7. NakaneS,MukainoA,IharaE,OgawaY.Autoimmunegastrointestinaldys-motility:theinterfacebetweenclinicalimmunologyandneurogastroenterology.ImmunolMed2020Jul27:1-12.
8. LennonVA,SasDF,BuskMF,etal.Entericneuronalantibodiesinpseudoob-structionwithsmall-celllungcancer.Gastroenterology1991;100:137–42.
9. CondomE,VidalA,RotaR,etal.Paraneoplasticintestinalpseudo-obstructionassociatedwithhightiterofHuautoantibodies.VirchowsArchPatholAnat1993;423:507–11.
10. DeGiorgioR,BovaraM,BarbaraG,etal.Anti-HuD-inducedneuronalapoptosisunderlyingparaneoplasticgutdysmotility.Gastroenterology2003;125:70–9.
11. DhamijaR,MengTanK,PittockSJ,etal.Serologicprofilesaidingthediag-nosisofautoimmunegastrointestinaldysmotility.ClinGastroenterolHepatol2008;6:988–92.
12. Abu-ShakraM,BuskilaD,EhrenfeldM,etal.Cancerandautoimmunity:au-
109การเคลอนไหวทผดปกตของระบบทางเดนอาหารจากมะเรง
toimmuneandrheumaticfeaturesinpatientswithmalignancies.AnnRheumDis2001;60:433–41.
13. SodhiN,CamilleriM,CamorianoJK,etal.Autonomicfunctionandmotilityinintestinalpseudoobstructioncausedbyparaneoplasticsyndrome.DigDisSci1989;34:1937–42.
14. MaverakisE,HoodarziH,WehrliLN,etal.Theetiologyofparaneoplasticau-toimmunity.ClinicRevAllergImmunol2011Jan19.[Epubaheadofprint].
15. VerninoA,ErmilovLG,ShaL,etal.Passivetransferofautoimmuneautonomicneuropathytomice.JNeurosci2004;24:7037–42.
16. KrishnamurthyS,SchufleurM.Pathologyofneuromusculardisordersofthesmallintestineandcolon.Gastroenterology1987;93:610–39.
17. DeGiorgioR,GuerriniS,BarbaraG,etal.Inflammatoryneuropathiesoftheentericnervoussystem.Gastroenterology2004;126:1872–83.
18. PardiDS,MillerSM,MillerDL,etal.Paraneoplasticdysmotility:lossofinterstitialcellsofCajal.AmJGastroenterol2002;97:1828–33.
19. KashyapP, FarrugiaG.Enteric autoantibodies andgutmotility disorders.GastroenterolClinNorthAm2008;37:397–410.
20. KiersL,AltermattHJ,LennonVA.Paraneoplasticanti-neuronalnuclearIgGautoantibodies(type1)localizeantigeninsmallcelllungcarcinoma.MayoClinProc1991;66:1209–16.
21. LucchinettiCF,KimmelDW,LennonVA.Paraneoplasticandoncologicprofilesofpatientsseropositivefortype1antineuronalnuclearantibodies.Neurology1998;50:652–57.
22. DarnellRB,PosnerJB.Paraneoplasticsyndromesinvolvingthenervoussystem.NEnglJMed2003;349:1543–54.
23. DiBaiseJK.Paraneoplasticgastrointestinaldysmotility:whentoconsiderandhowtodiagnose.GastroenterolClinNorthAm.2011Dec;40(4):777-86.
24. LennonVA,KryzerTJ,GriesmannGE,etal.Calcium-channelantibodiesintheLambert-Eatonsyndromeandotherparaneoplasticsyndromes.NEnglJMed1995;332:1467–74.
110 จลสารสมาคมแพทยระบบทางเดนอาหารแหงประเทศไทย, มกราคม-เมษายน 2564
25. LeeHR,LennonVA,CamilleriM,etal.Paraneoplasticgastrointestinalmo-tor dysfunction: clinical and laboratory characteristics.AmJGastroenterol2001;96:373–9.
26. VerninoS,AdamskiJ,KryzerJ,etal.NeuronalnicotinicAChreceptorantibodyinsubacuteautonomicneuropathyandcancer-relatedsyndromes.Neurology1998;50:1806–13.
27. VerninoS,LowPA,FealeyRD,etal.Autoantibodiestoganglionicacetylcholinereceptorsinautoimmuneautonomicneuropathies.NEnglJMed2000;343:847–55.
28. YuZ,KryzerJ,GriesmannGE,etal.CRMP-5neuronalautoantibody:markeroflungcancerandthymoma-relatedautoimmunity.AnnNeurol2001;49:146–54.
29. ChinnJS,SchufflerMD.Paraneoplasticvisceralneuropathyasacauseofseveregastrointestinalmotordysfunction.Gastroenterology1988;95:1279–85.
30. LiuW,GacklerW,RiceTW,etal.Thepathogenesisofpseudoachalasia:aclini-copathologicstudyof13casesofarareentity.AmJSurgPathol2002;26:784–8.
31. Gockel I,EckardtVF,SchmittT, et al. Pseudoachalasia: a case series andanalysisoftheliterature.ScandJGastroenterol2005;40:378–85.
32. BerghmansT,MuschW,BrenezD,etal.Paraneoplasticgastroparesis.RevMedBrux1993;14:275–8.
33. AhmedMN,CarpenterS.Autonomicneuropathyandcarcinomaofthelung.CanMedAssocJ1975;113:410–2.
34. SchufflerMD,BairdW,FlemingR,etal.Intestinalpseudo-obstructionasthepresentingmanifestationofsmall-cellcarcinomaofthelung.Aparaneoplasticneuropathyofthegastrointestinaltract.AnnInternMed1983;98:129–34.
35. JunS,DimyanM,JonesKD,etal.Obstipationasaparaneoplasticpresentationofsmallcelllungcancer:casereportandliteraturereview.NeurogastroenterolMotil2005;17:16–22.
36. ViallardJF,VincentA,MoreauJF,etal.Thymoma-associatedneuromyotoniawith antibodies against voltage-gated potassiumchannels presenting aschronicintestinalpseudo-obstruction.EurNeurol2005;53:60–3.
111การเคลอนไหวทผดปกตของระบบทางเดนอาหารจากมะเรง
37. PosnerJB.Neurologiccomplicationsofcancer.Philadelphia:F.A.Davis;1995.38. Keime-GuibertF,GrausF,FLeuryA,etal.Treatmentofparaneoplasticneu-
rological syndromeswith antineuronal antibodies (anti-Hu, anti-Yo)with acombinationofimmunoglobulinscyclophosphamide,andmethylprednisolone.JNeurolNeurosurgPsychiatry2000;68:479–82.
39. LautenbachE,LichtensteinGR.Retroperitonealleiomyosarcomaandgastro-paresis:anewassociationandreviewof the literature.AmJGastroenterol1995;90:1338–41.
40. HejaziRA,ZhangD,McCallumRW.Gastroparesis,pseudoachalasiaandim-pairedintestinalmotilityasparaneoplasticmanifestationsofsmallcell lungcancer.AmJMedSci2009;338:69–71.
41. LiangS,XuL,ZhangD,WuZ.Effectofprobioticsonsmallintestinalbacterialovergrowthinpatientswithgastricandcolorec-talcancer.TurkJGastroenterol2016;27(3):227–32.
42. GrausF,VegaF,DelattreJY,etal.PlasmapheresisandantineoplastictreatmentinCNSparaneoplasticsyndromeswithantineuronalautoantibodies.Neurology1992;42:536–40.
43. VerninoS,O’NeillBP,MarksRS,etal.Immunomodulatorytreatmenttrialforparaneoplasticneurologicaldisorders.Neuro-oncol2004;6:55–62.
44. ShafiMA.GastrointestinalMotilityIssuesinCancerPatients.CurrGastroenterolRep2019;21(12):69.
112 จลสารสมาคมแพทยระบบทางเดนอาหารแหงประเทศไทย, มกราคม-เมษายน 2564
Review Article
ภาวะโซเดยมในเลอดตำาในผปวยตบแขง
พญ.อรณลกษณ บรณถาวรสม
รศ.(พเศษ) นพ.เฉลมรฐ บญชรเทวกล
กลมงานอายรกรรม โรงพยาบาลราชวถ
ภาวะโซเดยมในเลอดตำา(hyponatremia)เปนภาวะทพบไดบอยในผปวย
ตบแขงรนแรงและบงบอกถงการพยากรณโรคทไมดในผปวยตบแขง1,2โดยสมพนธ
กบภาวะแทรกซอนของระบบประสาทและอตราตายทเพมขน3,4ตลอดจนอตรารอด
ชวตหลงการปลกถายตบทลดลง5 นอกจากนมการนำาระดบโซเดยมในเลอดมาใช
รวมกบคะแนนModelofEnd-stageLiverDisease(MELD)(คำานวณจากคา
ซรมครเอทนนระดบบลรบนและinternationalnormalizedratio(INR))เปน
คะแนนใหมทเรยกวาMELD-sodium (MELD-Na) เพอใหการพยากรณอตรา
รอดชวตในผปวยตบแขงแมนยำามากขน6โดยเฉพาะในผปวยทมนำาในชองทองและ
มระดบโซเดยมในเลอดตำารวมกบคะแนนMELDระดบปานกลาง7ซงในปจจบน
ระบบMELD-Naไดรบการยอมรบเพอใชพจารณาผปวยตบแขงทรอรบการปลก
ถายตบในประเทศสหรฐอเมรกา
ภาวะhyponatremiaในผปวยตบแขงสามารถแบงไดเปน2กลมตาม
ลกษณะทางคลนกและกลไกการเกดโรคคอ
1. Hypovolemic hyponatremiaเกดจากการมnegativesodium
balance รวมกบการสญเสย extracellular fluid มกเกดจากการไดรบยาขบ
ปสสาวะมากเกนไป
113ภาวะโซเดยมในเลอดตำาในผปวยตบแขง
2. Hypervolemic (dilutional) hyponatremiaเกดจากไตไมสามารถ
ขบsolutefreewaterไดซงมกพบในผปวยตบแขงรนแรงลกษณะทพบคอมการ
เพมขนของextracellularfluidเมอตรวจรางกายจะพบนำาในชองทองและ/หรอขา
บวมอยางชดเจน
โดยในบทความนจะกลาวถงกลมhypervolemichyponatremiaเปน
หลก
คำ�จำ�กดคว�ม
Hyponatremiaในผปวยตบแขงคอภาวะทมระดบโซเดยมในเลอดตำา
กวา130mmol/L8,9ซงแตกตางจากเกณฑการวนจฉยhyponatremiaในผปวย
ทวไปทใชคาระดบโซเดยมในเลอดตำากวา135mmol/L10
ระบ�ดวทย�
การศกษาแบบcrosssectionalstudyในผปวยตบแขงทมนำาในชองทอง
พบวามความชกของ hyponatremiaรอยละ30-352,11-12และพบเพมขนเปนรอยละ
40-60ในผปวยตบแขงทมนำาในชองทองทไมตอบสนองตอการรกษา (refractory
ascites)และ/หรอมภาวะhepatorenalsyndrome13
หากพจารณาจากระดบโซเดยมในเลอดในผปวยตบแขงทมนำาในชอง
ทองจะพบผปวยมระดบโซเดยมในเลอด<135mmol/L,<130mmol/L,<125
mmol/Lและ<120mmol/Lรอยละ49.4,21.6,5.7และ1.2ตามลำาดบ8
พย�ธสรรวทย� (pathophysiology)
มความเกยวของโดยตรงกบการเปลยนแปลงการไหลเวยนของเลอด(he-
modynamicstatus)และการปรบตวของระบบประสาทและฮอรโมนของรางกาย
(neurohormonaladaptation)ในผปวยตบแขงทมภาวะความดนของระบบหลอด
114 จลสารสมาคมแพทยระบบทางเดนอาหารแหงประเทศไทย, มกราคม-เมษายน 2564
เลอดพอรทลสง(portalhypertension)โดยกลไกหลกไดแก
1. การขยายตวของหลอดเลอดทวรางกายและหลอดเลอดในระบบทาง
เดนอาหาร(systemicและsplanchnicvasodilation)
มบทบาทสำาคญในการเกด hyponatremia ในผปวยตบแขงทมภาวะ
ความดนของระบบหลอดเลอดพอรทลสง (ภาพท 1) โดยสารสอกลางสำาคญท
ทำาใหเกดการขยายของหลอดเลอดคอnitricoxide (NO)ซงจะถกกระตนใหม
การสรางมากขนในผนงของหลอดเลอด(endothelialcell)จากหลายปจจยไดแก
1)การกระตนเชงกล(mechanicalstimuli)จากภาวะshearstress2)vascu-
larendothelialgrowthfactor3)tumornecrosisfactoralpha(TNF-α)4)
endotoxinหรอสารพนธกรรมของแบคทเรย (bacterialDNA)14,15ทถกกำาจด
SNS: sympathetic nervous system, RAAS: Renin-angiotensin-aldosterone system, AVP: Arginine vasopressin, ADH: Antidiuretic hormone, NO: nitric oxide, PG: prostaglandin
ภาพท 1 กลไกการเกดภาวะ hyponatremia ในผปวยตบแขง(ดดแปลงจากเอกสารอางอง
หมายเลข 20)
115ภาวะโซเดยมในเลอดตำาในผปวยตบแขง
ออกจากทางเดนอาหารไดลดลงในผปวยตบแขงทมportosystemicshuntรวม
กบมการทำางานของreticuloendothelialcellลดลงนอกจากนยงมสารสอกลาง
ททำาใหเกดการขยายของหลอดเลอดอนๆไดแกglucagon,vasoactiveintes-
tinal peptide, substanceP, platelet activating factor, prostaglandins
และprostacyclinsมผลทำาใหเกดsystemicvasodilationและsplanchnic
vasodilationตามมา16สงผลใหเกดภาวะhyperdynamiccirculationคอการ
ไหลเวยนเลอดโดยรวม(cardiacoutput)เพมขนความตานทานของหลอดเลอด
ทงระบบรางกาย(systemicvascularresistance)ลดลงและmeanarterial
pressureลดลง17,18
2. Waterbalanceและantidiuretichormone(argininevasopres-
sin)
ผปวยตบแขงทมความดนของระบบหลอดเลอดพอรทลสงจะมeffective
arterialbloodvolumeลดลงสงผลใหมการกระตนการหลงargininevasopres-
sin(AVP)ซงมฤทธเปนantidiuretichormone(ADH)จากตอมใตสมองสวน
หลงโดยvasopressinจะกระตนV2receptorทอยดานbasolateralmembrane
ของเซลลcollectingductในไตทำาใหเกดcyclicadenosinemonophosphate
(cAMP)และกระตนproteinkinaseAมผลตอspecificwaterchannelคอ
aquaporin-2(AQP-2)ทำาใหไมสามารถขบsolutefreewaterจากcollecting
ductไดซงกลไกนทำาใหเกดภาวะhypervolemichyponatremia(ภาพท2)
โดยยากลม vaptansทนำามารกษาภาวะ hyponatremia ในผปวยตบ
แขง19ออกฤทธเปนV2receptorantagonistซงยบยงV2receptorของAVP
บนrenalcollectingductดงจะกลาวตอไป
3. ตวกระตนทไมใช osmotic stimuli ของ Renin-angiotensin-
aldosterone(RAAS),systemicnervoussystemและADH
ผลจากsystemicและsplanchnicvasodilationในผปวยตบแขงทม
116 จลสารสมาคมแพทยระบบทางเดนอาหารแหงประเทศไทย, มกราคม-เมษายน 2564
ความดนของระบบหลอดเลอดพอรทลสงทำาใหมการลดลงของeffectivearterial
bloodvolumeทำาใหแรงดนตอbaroreceptorsทหลอดเลอดแดงคาโรตดและไต
ลดลงเพอรกษาeffectivearterialbloodvolumeจงเกดการกระตนกลไกตางๆ
ของsodium-retainingneurohumoralเชนRAAS,sympatheticnervous
systemและADHทำาใหเกดการดดกลบของนำาและเกลอ และยงสงผลใหเกด
การเพมขนของtotalbodyextracellularsodium,plasmavolume,cardiac
output จงทำาใหเกดภาวะ dilutionalหรอhypervolemichyponatremiaซง
hyponatremia ในผปวยกลมนเกดจากdilutional effect ไมไดเปนผลมาจาก
การขาดโซเดยม
คว�มสำ�คญท�งคลนก
Hypovolemichyponatremiaพบไดรอยละ10ของผปวยตบแขงทม
AQP2: Aquaporin-2, AQP3: Aquaporin-3, AQP4: Aquaporin-4, cAMP: cyclic adenosine monophosphate, AVP: arginine vasopressin
ภาพท 2 กลไกการออกฤทธของ AVP และ Vaptans (ดดแปลงจากเอกสารอางองหมายเลข 20)
117ภาวะโซเดยมในเลอดตำาในผปวยตบแขง
hyponatremiaทงหมด21เกดจากการสญเสยextracellularfluidทงจากไต(สวน
ใหญเกดจากไดรบยาขบปสสาวะมากเกนไป)หรอจากทางเดนอาหารเชนทองเสย,
อาเจยน โดยลกษณะทางคลนกจะพบอาการและอาการแสดงของภาวะขาดสารนำา
(hypovolemia)เชนหวใจเตนเรวปสสาวะออกนอยลงโดยผปวยhypovolemic
hyponatremiaทวไปทไมใชผปวยตบแขงจะไมมอาการบวมอยางไรกตามผปวย
ตบแขงระยะรนแรงอาจมอาการบวมและมนำาในชองทองรวมกบภาวะขาดสารนำาได
ทำาใหการวนจฉยในผปวยตบแขงระยะรนแรงมความยากมากขน
Hypervolemichyponatremiaเปนสาเหตโดยสวนใหญ(รอยละ80-90)
ของhyponatremiaในผปวยตบแขงรนแรงซงเกดจากการเพมขนของextracel-
lular fluid แตไมมการสญเสยโซเดยมตรวจรางกายจะพบนำาในชองทองและขา
บวมซงภาวะrenalsodiumretentionนถอวาเปนลกษณะสำาคญของผปวยตบ
แขงระยะรนแรง
เนองจากภาวะนมกเกดในผปวยตบแขงระยะรนแรงซงมอาการตางๆ มาก
อยแลว ขอมลเกยวกบอาการทางคลนกของ hyponatremia ในผปวยตบแขงจง
มจำากดในบทความนจะกลาวถงผลของhyponatremiaตอการทำางานของระบบ
ประสาทผลตอภาวะแทรกซอนของโรคตบแขงและผลตอการปลกถายตบ
l ผลของ hyponatremia ตอการทำางานระบบประสาท
ในผปวยทวไปทม hyponatremia จะเกดอาการทางระบบประสาทท
เกยวของกบภาวะสมองบวม(brainedema)เชนปวดศรษะสบสนชกความผด
ปกตทางระบบประสาทเฉพาะท(focalneurologicaldeficits)และผปวยบางราย
อาจเสยชวตจากภาวะสมองเคลอน(cerebralherniation)22โดยความรนแรงของ
อาการทางระบบประสาทสมพนธกบระดบและอตราการลดลงของโซเดยมในเลอด
ผปวยทมระดบโซเดยมในเลอดลดตำาอยางเฉยบพลน(acutehyponatremia)จะ
มอาการทางระบบประสาทมากกวาผปวยเรอรง(chronichyponatremia)
การศกษาเกยวกบอาการทางระบบประสาทในผปวยตบแขงมคอนขาง
118 จลสารสมาคมแพทยระบบทางเดนอาหารแหงประเทศไทย, มกราคม-เมษายน 2564
นอย21โดยอาการของhyponatremiaเชนปวดศรษะชกความผดปกตทางระบบ
ประสาทเฉพาะท(focalmotordeficits)และภาวะสมองเคลอน(cerebralher-
niation)พบไดนอย เนองจากผปวยตบแขงสวนใหญมการลดลงของโซเดยมใน
เลอดอยางชาๆ (chronichyponatremia)ทำาใหสมองสามารถปรบตวเขากบภาวะ
ทมosmolalityตำาลงได
นอกจากนในผปวยตบแขงพบวาhyponatremiaเปนsecondosmotic
hit(firstosmotichitคอammoniaและneurotoxinอนๆ)ทำาใหเกดการบวม
ของเซลลสมอง (astrocyte swelling) มการเปลยนแปลงของการทำางานระบบ
ประสาทและเกดภาวะhepaticencephalopathyตามมาได23(ภาพท3)
l ผลของ hyponatremia ตอภาวะแทรกซอนของโรคตบแขง
นอกจากhepaticencephalopathyแลวพบวาhyponatremiaมความ
สมพนธกบภาวะแทรกซอนอนๆของโรคตบแขง8,24คอascites,spontaneous
bacterialperitonitis(SBP),hepatichydrothoraxและhepatorenalsyn-
dromeซงระดบโซเดยมในเลอดทสมพนธกบการเกดภาวะแทรกซอนดงกลาวคอ
ภาพท 3 ปฏสมพนธระหวางภาวะ hyperammonemia และ hyponatremia ในเซลลสมองและ
ความเกยวของกบภาวะ hepatic encephalopathy21
119ภาวะโซเดยมในเลอดตำาในผปวยตบแขง
≤130mmol/Lโดยภาวะแทรกซอนเหลานเกดจากรางกายไมสามารถขบsolute
freewaterไดทำาใหมการเพมขนของสารนำาในรางกาย(totalbodyfluid)
ภาวะทองมานททองโตมาก(tenseascites)ยงสามารถสงเสรมการเกด
ภาวะdilutionalhyponatremiaไดโดยทำาใหมการเพมขนของความดนภายใน
ชองปอด(intrathoracicpressure)จงมการกระตนbaroreceptorใหหลงAVP
มากขน25และสงผลใหไมสามารถขบsolutefreewaterได
การตดเชอสามารถสงเสรมการเกดhyponatremiaไดจากการเกดbac-
terialtranslocationโดยเฉพาะจากSBPและกระตนใหเกดendotoxemiaและ
TNF-αมากขนทำาใหเกดการเพมระดบของNOและเกดsplanchnicarterial
vasodilatationตามมาเปนผลใหcardiacoutputลดลงและเพมการหลงAVP26
l ผลของ hyponatremia ตอการปลกถายตบ
ผปวยตบแขงทมhyponatremiaจะเพมความเสยงตอการเกดosmotic
demyelinationsyndrome(ODS)หลงการปลกถายตบเนองจากมการเพมขน
ของระดบโซเดยมในเลอดอยางรวดเรวหลงการผาตด27,28อยางไรกตามภาวะODS
เกดขนไมบอยโดยมอบตการณในผปวยกลมนประมาณรอยละ0.5-1.5ความเสยง
ตอการเกดODSจะมากขนเมอระดบโซเดยมในเลอดเพมขนเรวมากกวา10-12
mmol/Lใน24ชวโมงและจะแสดงอาการ2-7วนหลงจากมการเพมขนของระดบ
โซเดยมในเลอด29-31
จากการศกษาพบวาภาวะODSมกจะเกดในผปวยปลกถายตบทมระดบ
โซเดยม> 120mmol/Lแตอาจเปนเพราะกรณระดบโซเดยมตำากวานจะเปนขอ
หามทำาใหผปวยไมไดรบการผาตด31
นอกจากภาวะODSแลวการเกดhyponatremiaกอนปลกถายตบยง
ทำาใหผปวยตองรกษาตวในโรงพยาบาลและหอผปวยวกฤตนานขนเพมความเสยง
ตอความผดปกตทางระบบประสาท ไตวายและการตดเชอเพมขน5,32-34,37 สวนผล
ตออตราการรอดชวตหลายการศกษายงไดผลไมเปนไปในทางเดยวกน จงยงไม
120 จลสารสมาคมแพทยระบบทางเดนอาหารแหงประเทศไทย, มกราคม-เมษายน 2564
สามารถสรปไดชดเจนวาhyponatremiaสงผลตออตราการรอดชวตหลงปลกถาย
ตบหรอไม5,30,33,37
พย�กรณโรค
ผปวยตบแขงทมhyponatremiaจะมคณภาพชวตแยลงเนองจากอาการ
ทางระบบประสาทและผปวยตองจำากดปรมาณนำาดม35 เพอปองกนการลดลงของ
ระดบโซเดยมในเลอดหลายการศกษาพบวาความรนแรงของhyponatremiaและ
นำาในชองทองเปนปจจยสำาคญตอการพยากรณโรคตบแขง11 โดยพบวาผปวยตบ
แขงทมภาวะตดเชอทผวหนงและเนอเยอออน เมอตดตามไปนาน3 เดอนผปวย
กลมทเสยชวตมระดบโซเดยมในเลอดตำากวากลมทรอดชวตอยางมนยสำาคญทาง
สถต(ระดบโซเดยมในเลอด129±6mmol/Lเทยบกบ133±5mmol/L,p-value
=0.009)36และยงพบวาhyponatremiaเปนปจจยเสยงของการเจบปวยและการ
เสยชวตกอนและหลงการปลกถายตบอกดวย5,37
ก�รปองกนและรกษ� hyponatremia
การปองกน
การปองกนhypovolemichyponatremiaสามารถทำาไดโดยหลกเลยง
การสญเสยนำาปรมาณมากโดยเฉพาะการไดรบยาขบปสสาวะมากเกนไปดงนนตอง
ปองกนการเกดnegativefluidbalanceมากเกนไปโดยเปาหมายของการใหยา
ขบปสสาวะควรใหนำาหนกลดลงไมเกน 500-800กรมตอวนแตสำาหรบผปวยทม
การบวมสวนปลาย(peripheraledema)สามารถใหยาขบปสสาวะจนนำาหนกลด
ลงไดสงถง2,000กรมตอวนจนกระทงภาวะบวมหาย38
การปองกนhypervolemichyponatremiaสามารถทำาไดโดยหลกเลยง
การใหhypotonicfluidในผปวยทมนำาในชองทองและการทำางานของไตลดลง
121ภาวะโซเดยมในเลอดตำาในผปวยตบแขง
ภาวะpost-paracentesiscirculatorydysfunction(PPCD)ทำาใหเกดarterial
vasodilationตามมาการใหhumanalbuminทางหลอดเลอดดำาปรมาณ8กรม
ตอปรมาณนำาในชองทอง1ลตรหลงจากการเจาะระบายนำาในชองทองมากกวา5
ลตร(largevolumeparacentesis)นอกจากลดการเกดPPCDแลวยงลดการ
เกดhyponatremiaและอตราการเสยชวตได39-40 การรกษาภาวะhepatorenal
syndromeดวยterlipressinและalbuminทำาใหระดบโซเดยมในเลอดดขน41-42
การรกษา
การรกษาภาวะhyponatremiaโดยทวไปจะเรมรกษาทระดบโซเดยมใน
เลอด<130mmol/Lแตยงไมมขอมลชดเจนวาควรเรมใหการรกษาทระดบโซเดยม
ในเลอดเทาไรโดยสงสำาคญคอจะตองแยกhypovolemicและhypervolemic
hyponatremiaออกจากกนเนองจากแนวทางรกษาทง2ภาวะตางกน
l Hypovolemic hyponatremia
รกษาดวยการใหsalinesolutionเพอเพมปรมาณนำาในรางกาย(plasma
volume)และใหระดบโซเดยมในเลอดกลบสคาปกตรวมกบแกไขปจจยททำาใหเกด
ภาวะนซงสวนใหญเกดจากการไดรบยาขบปสสาวะมากเกนไป
l Hypervolemic hyponatremia
แนวทางการรกษามเปาหมายคอทำาใหเกดnegativewaterbalance
โดยเพมการขบsolutefreewaterทางไตโดยมแนวทางการรกษาหลกๆดงตอ
ไปน
1. การจำากดนำา(Fluidrestriction)
การจำากดนำา1-1.5ลตรตอวนแนะนำาสำาหรบการรกษาhypervolemic
hyponatremia43 สวนใหญชวยปองกนไมไหระดบโซเดยมในเลอดตำาลงจากเดม
แตไมชวยเพมระดบโซเดยมในเลอด
มการศกษาแบบสมเปรยบเทยบการใหยากลม vaptans รวมกบการ
122 จลสารสมาคมแพทยระบบทางเดนอาหารแหงประเทศไทย, มกราคม-เมษายน 2564
จำากดนำากบกลมไดรบการจำากดนำาอยางเดยวพบวากลมทจำากดนำาเพยงอยางเดยว
สามารถเพมระดบโซเดยมในเลอดไดมากกวา5mmol/Lเพยงรอยละ0-2644-46
2. การใหhypertonicsaline
การใหhypertonicsodiumchlorideในผปวยdecompensatedcir-
rhosisเพมความเสยงตอการเกดภาวะนำาเกน(volumeoverload)นำาในชองทอง
มากขนและภาวะบวมดงนนควรใหในผปวยทมอาการhyponatremiaรนแรงหรอ
อนตรายถงชวต(life-threateningmanifestations)เชนภาวะcardio-respira-
torydistressอาการงวงซม(somnolence)ชกอาการไมรสกตว(coma)แตมก
เกดขนไมบอยในผปวยตบแขงนอกจากนพจารณาใหในผปวยทมhyponatremia
อยางรนแรงทจะตองเขารบการผาตดปลกถายตบภายในเวลาอนสน
ระมดระวงการแกไขระดบโซเดยมในเลอดอยางรวดเรวเกนไป เพอหลก
เลยงการเกดODSซงมความเสยงเพมขนในผปวยตบแขงรนแรง47ในทางปฏบต
จะแกไขระดบโซเดยมในเลอดอยางรวดเรวในระยะเรมตน (5mmol/Lในชวโมง
แรก)เพอแกไขอาการแสดงทางคลนกแตโดยรวมการแกไขระดบโซเดยมในเลอด
ไมควรเกน8mmol/Lตอวน
3. การใหalbuminทางหลอดเลอดดำา
พบวาสามารถเพมระดบโซเดยมในเลอดได แตการศกษาวจยเกยวกบ
เรองนยงคงมขอจำากดเนองจากจำานวนผปวยในงานวจยนอยและระยะเวลาในการ
ตดตามผลการรกษาสน
มการศกษานำารองแบบสมขนาดเลก(pilotrandomizedstudy)ในผปวย
refractoryascitesทรกษาตวในโรงพยาบาลและมระดบโซเดยมในเลอดตำากวา
130mmol/Lจำานวน24รายแบงเปนกลมควบคมซงไดรบการจำากดนำา1.5ลตร
ตอวนรวมกบจำากดเกลอโซเดยม80mmolตอวนและกลมทรกษาเชนเดยวกบกลม
แรกรวมกบalbumin40กรมตอวนเปนเวลา7วนพบวาการใหalbuminสามารถ
เพมระดบโซเดยมในเลอดได 9mmol/Lนอกจากนยงพบวากลมทรบalbumin
123ภาวะโซเดยมในเลอดตำาในผปวยตบแขง
เกดไตวายhepaticencephalopathyรนแรงและอตราตายในโรงพยาบาลนอย
กวากลมควบคมอยางมนยสำาคญ48การศกษายอนหลงจากขอมลของNACSELD
(NorthAmericanConsortiumforEnd-StageLiverDisease)cohortใน
ผปวยตบแขง1,126รายทนอนโรงพยาบาลและมระดบโซเดยมในเลอดตำากวา130
mmol/Lผปวย777รายไดรบalbuminทางหลอดเลอดดำา[ปรมาณเฉลย225
กรม(interquartilerange100-400กรม)]และ349รายไมไดรบalbuminพบ
วากลมทไดรบalbuminสามารถเพมระดบโซเดยมในเลอดและมอตรารอดชวตท
30วนดกวากลมทไมไดรบalbumin49
4. Vaptans
VaptansออกฤทธเปนselectiveantagonistsของV2receptorใน
principalcellsของcollectingductsทำาใหเกดการขบsolutefreewater50ยา
กลมนจะเพมระดบโซเดยมในเลอดในกลมผปวยทมระดบvasopressinสงเชน
thesyndromeofinappropriateantidiuretichormonesecretion(SIADH)
และภาวะหวใจลมเหลว(heartfailure)50
ผลของvaptansในผปวยตบแขงทมนำาในชองทองและมhyponatremia
มหลายการศกษาโดยใชยาtolvaptan,satavapanและlixivaptanผลการศกษา
พบวาชวยเพมปรมาณปสสาวะขบsolutefreewaterและเพมระดบโซเดยมใน
เลอดไดรอยละ45-82ของผปวย45,51-52และในผปวยตบแขงระยะสดทายทรอรบการ
ปลกถายตบพบวาการใหconivaptanทางหลอดเลอดดำาระยะสน(1-4วน)ชวย
เพมระดบโซเดยมในเลอดไดเชนเดยวกน53แตขอมลดานความปลอดภยของvap-
tansสวนใหญเปนขอมลการใชยาในระยะสน(1-4สปดาห)มเพยงการศกษาการ
ใชsatavaptanรวมกบยาขบปสสาวะในระยะยาว(12-52สปดาห)พบวาสามารถ
เพมระดบโซเดยมในเลอดและควบคมนำาในชองทองไดดกวากลมทรกษาดวยวธ
มาตรฐานแตพบวาอตราเสยชวตเพมขนซงสวนใหญเกยวของกบภาวะแทรกซอน
ของตบแขง54-55
124 จลสารสมาคมแพทยระบบทางเดนอาหารแหงประเทศไทย, มกราคม-เมษายน 2564
ปจจบนยาvaptansทไดรบการรบรองประกอบดวยconivaptanและ
tolvaptanทไดรบการรบรองจากองคการอาหารและยาของประเทศสหรฐอเมรกา
(US Food drug administration;US-FDA) โดยมขอบงใชในภาวะ hyper-
volemicหรอeuvolemichyponatremiaในผปวยSIADHหวใจลมเหลวและ
ตบแขง56,57 สวนองคการยาแหงสหภาพยโรป (Europeanmedicinesagency;
EMA)รบรองเพยงแคtolvaptanในการรกษาภาวะSIADH57อยางไรกตามตอ
มามรายงานการเกดตบอกเสบรนแรงในผปวยautosomaldominantpolycys-
tickidneydiseaseทใชtolvaptan58ดวยเหตนUS-FDAจงไมแนะนำาการใช
tolvaptanในผปวยทมโรคตบเปนโรคประจำาตว
โดยสรปการใชยากลม vaptans ในการรกษาภาวะ hypervolemic
hyponatremia ในผปวยตบแขงยงไมมคำาแนะนำาทชดเจนในแนวทางเวชปฏบต
(International guidelines) เนองจากยงไมมขอมลจากการศกษาควบคมท
เพยงพอ
ภาพท 4 แนวทางการดแลรกษาภาวะ hyponatremia ในผปวยตบแขง (ดดแปลงจากเอกสาร
อางองหมายเลข 59)
125ภาวะโซเดยมในเลอดตำาในผปวยตบแขง
เอกส�รอ�งอง
1. BigginsSW,RodriguezHJ,BacchettiP,BassNM,RobertsJP,TerraultNA.Serumsodiumpredictsmortality inpatients listed for liver transplantation.Hepatology2005;41:32–9.
2. PorcelA,DiazF,RendonP,MaciasM,Martin-HerreraL,Giron-Gonzalez JA.Dilutionalhyponatremiainpatientswithcirrhosisandascites.Arch InternMed2002;162:323–8.
3. CordobaJ,Garcia-MartinezR,Simon-TaleroM.Hyponatremicand hepaticencephalopathies:similarities,differencesandcoexistence. MetabBrainDis2010;25:73–80.
4. AmodioP,DelPiccoloF,PettenoE,MapelliD,AngeliP, IemmoloR, et al.Prevalence andprognostic value of quantified electroencephalogram(EEG)alterationsincirrhoticpatients.JHepatol2001;35:37–45.
5. LondonoMC,GuevaraM,RimolaA,NavasaM,TauraP,MasA,etal.Hypo-natremiaimpairsearlyposttransplantationoutcomeinpatients withcirrhosisundergoinglivertransplantation.Gastroenterology 2006;130:1135–43.
สรป
Hyponatremia(ระดบโซเดยมในเลอดนอยกวา130mmol/L)พบได
บอยในผปวยตบแขงระยะรนแรงและบอกถงพยากรณโรคทไมด สงสำาคญในการ
ดแลรกษาผปวยกลมนคอ ตองแยกภาวะ hypovolemic และ hypervolemic
hyponatremiaออกจากกนเนองจากภาวะhypovolemichyponatremiaรกษา
โดยการใหnormalsalineและแกไขสาเหตสวนภาวะhypervolemichypona-
tremiaรกษาโดยการจำากดนำาการใหhypertonicsalineการใหalbuminและ
ยากลมvaptansอยางไรกตามปจจบนขอมลของalbuminและยากลมvaptan
ยงมขอจำากดสดทายผปวยhyponatremiaทไมตอบสนองตอการรกษาทแนะนำา
ขางตน และพจารณาตามคะแนนMELD-Naควรไดรบการพจารณาปลกถายตบ
126 จลสารสมาคมแพทยระบบทางเดนอาหารแหงประเทศไทย, มกราคม-เมษายน 2564
6. BigginsSW,KimWR,TerraultNA,SaabS,BalanV,SchianoT,etal.Evidence-based incorporationof serumsodiumconcentration into MELD.Gastroen-terology2006;130:1652–60.
7. KimWR,BigginsSW,KremersWK,WiesnerRH,KamathPS,BensonJT,etal.Hyponatremiaandmortalityamongpatientsonthelivertransplantwaitinglist.NEnglJMed2008;359:1018–26.
8. AngeliP,WongF,WatsonH,GinesP.Hyponatremiaincirrhosis:resultsofasurvey.Hepatology2006;44:1535–42.
9. GinesP,BerlT,BernardiM,BichetDG,HamonG,JimenezW,etal.Hypona-tremiaincirrhosis:frompathogenesistotreatment.Hepatology1998;28:851–64.
10. SpasovskiG,VanholderR,AllolioB,AnnaneD,BallS,BichetD,etal.Clinicalpracticeguidelineondiagnosis and treatmentofhyponatraemia. IntensiveCareMed2014;40:320–31.
11. ArroyoV,RodesJ,Gutierrez-LizarragaMA,RevertL.Prognosticvalueofspon-taneoushyponatremiaincirrhosiswithascites.AmJDigDis1976;21:249-56.
12. BorroniG,MaggiA,SangiovanniA,CazzanigaM,SalernoF.Clinicalrelevanceofhyponatremiaforthehospitaloutcomeofcirrhoticpatients.DigLiverDis2000;32:605-10.
13. GinesP,UrizJ,CalahorraB,Garcia-TsaoG,KamathPS,DelArbolLR,etal.Tranjugularintrahepaticportosystemshuntingversusparacentesisplusalbu-minforrefractoryascitesincirrhosis.Gastroenterology2002;123:1839-47.
14. SuchJ,FrancésR,MuñozC,ZapaterP,CasellasJA,CifuentesA,etal.Detec-tionandidentificationofbacterialDNAinpatientswithcirrhosisandculture-negative,nonneutrocyticascites.Hepatology 2002;36:135-41.
15. FrancésR,BenllochS,ZapaterP,GonzálezJM,LozanoB,MuñozC,etal.AsequentialstudyofserumbacterialDNAinpatientswithadvancedcirrhosisandascites.Hepatology 2004;39:484-91.
16. GinèsP,Fernández-EsparrachG,ArroyoV,RodésJ.Pathogenesisofascitesincirrhosis.SeminLiverDis 1997;17:175-89.
17. AbelmannWH.Hyperdynamiccirculationincirrhosis:ahistoricalperspective.
127ภาวะโซเดยมในเลอดตำาในผปวยตบแขง
Hepatology 1994;20:1356-8.18. GroszmannRJ.Hyperdynamiccirculationofliverdisease 40yearslater:patho-
physiologyandclinicalconsequences.Hepatology 1994;20:1359-63.19. BoyerDT.Tolvaptanandhyponatremiainpatientswithcirrhosis.Hepatology
2010;51:699-702.20. SavioJ,PaulJT.Hyponatremiaincirrhosis:Pathophysiologyandmanagement.
WorldJGastroenterol2015;21(11):3197-205.21. GinesP,GuevaraM.Hyponatremiaincirrhosis:Pathogenesis,clinicalsignifi-
cance,andmanagement.Hepatology2008;48:1002-10.22. AdrogueHJ,MadiasNE.Hyponatremia.NEnglJMed2000;342:1581-9.23. HaussingerD.Lowgradecerebral edemaand thepathogenesis ofhepatic
encephalopathyincirrhosis.Hepatology2006;43:1187-90.24. KimJH,LeeJS,LeeSH,BaeWK,KimNH,KimKA,etal.Theassociation
betweentheserumsodiumlevelandtheseverityofcomplicationinlivercir-rhosis.KoreanJInternMed2009;24:106-12.
25. Solis-HerruzoJA,MorenoD,GonzalezA,LarroderaL,CastellanoG,GutierrezJ,etal.Effectofintrathoracicpressureonplasmaargininevasopressinlevels.Gastroenterology1991;101:607–17.
26. SigalSH.Hyponatremiaincirrhosis.JournalofHospitalMedicine2012;7:S14-7.27. AbbasogluO,GoldsteinRM,VodapallyMS,JenningsLW,LevyMF,Husberg
BS,etal.Liver transplantation inhyponatremicpatientswithemphasisoncentralpontinemyelinolysis.ClinTransplant1998;12:263-9.
28. WszolekZK,McCombRD,PfeifferRF,StegRE,WordRP,ShawBWJr,etal.Pontineandextrapontinemyelinolysisfollowinglivertransplantation.Relation-shiptoserumsodium.Transplantation1989;48:1006-12.
29. CrivellinC,CagninA,ManaraR,BoccagniP,CilloU,FeltraccoP,etal.Riskfactorsforcentralpontineandextrapontinemyelinolysisafterlivertransplanta-tion:asingle-centerstudy.Transplantation2015;99:1257-64.
30. YunBC,KimWR,BensonJT,BigginsSW,TherneauTM,KremersWK,etal.Impactofpretransplanthyponatremiaonoutcomefollowinglivertransplanta-
128 จลสารสมาคมแพทยระบบทางเดนอาหารแหงประเทศไทย, มกราคม-เมษายน 2564
tion.Hepatology2009;49:1610-15.31. SinghTD,FugateJE,RabinsteinAA.Centralpontineandextrapontinemy-
elinolysis:asystematicreview.EurJNeurol2014;21:1443-50.32. BoinIF,CapelCJr,AtaideEC,CardosoAR,CaruyCA,StucchiRS.Pretransplant
hyponatremiacouldbeassociatedwithapoorprognosisafterlivertransplanta-tion.TransplantProc2010;42:4119-22.
33. HackworthWA,HeumanDM,SanyalAJ,FisherRA,SterlingRK,LuketicVA,etal.Effectofhyponatraemiaonoutcomesfollowingorthotopiclivertransplanta-tion.LiverInt2009;29:1071-7.
34. FukuharaT,IkegamiT,MoritaK,UmedaK,UedaS,NagataS,etal.Impactofpreoperativeserumsodiumconcentrationinlivingdonorlivertransplantation.JGastroenterolHepatol2010;25:978-84.
35. SolàE,WatsonH,GrauperaI,TurónF,BarretoR,RodríguezE,etal.Factorsrelated toqualityof life inpatientswithcirrhosisandascites: relevanceofserumsodiumconcentrationandlegedema.JHepatol 2012;57:1199-206.
36. PereiraG,GuevaraM,FagundesC,SolaE,RodriquezE,FemandezJ,etal.Renal failureandhyponatremiainpatientswithcirrhosisandskinandsofttissueinfection.Aretrospectivestudy.JHepatol2012;56:1040-6.
37. DawwasMF,LewseyJD,NeubergerJM,GimsonAE.Theimpactofserumsodiumconcentrationonmortalityafterlivertransplantation:acohortmulti-centerstudy.LiverTranspl2007;13:1115-24.
38. Pockros PJ, Reynolds TB. Rapid diuresis in patientswith ascites fromchronicliverdisease:Theimportanceofperipheraledema.Gastroenterology1986;90:1827–33.
39. Saló J,GinèsA,GinèsP, PieraC, JiménezW,GuevaraM, et al. Effect oftherapeuticparacentesisonplasmavolumeandtransvascularescaperateofalbumininpatientswithcirrhosis.J.Hepatol1997;27:645–53.
40. BernardiM,CaraceniP,NavickisRJ,WilkesMM.Albumininfusioninpatientundergoinglarge-volumeparacentesis:Ameta-analysisofrandomizedtrials.Hepatology2012;55:172–81.
129ภาวะโซเดยมในเลอดตำาในผปวยตบแขง
41. SanyalAJ,BoyerT,Garcia-TsaoG,RegensteinF,RossaroL,AppenrodtB,etal.Arandomized,prospective,double-blind,placebo-controlledtrialofterlipressinfortype1hepatorenalsyndrome.Gastroenterology2008;134:1360–8.
42. SpasovskiG,VanholderR,AllolioB,AnnaneD,BallS,BichetD,etal.Clinicalpracticeguidelineondiagnosis and treatmentofhyponatraemia. IntensiveCareMed2014;40:320–31.
43. EuropeanAssociationfortheStudyoftheLiver. EASLClinicalPracticeGuide-linesforthemanagementofpatientswithdecompensatedcirrhosis. JHepatol2018;69:406–60.
44. GerbesAL,GülbergV,GinèsP,DecauxG,GrossP,GandjiniH,etal.Therapyofhyponatremiaincirrhosiswithavasopressinreceptorantagonist:arandom-izeddouble-blindmulticentertrial.Gastroenterology2003;124:933-9.
45. GinesP,WongF,WatsonH,MilutinovicS,delArbolLR,OlteanuD.Effectsofsatavaptan,aselectivevasopressinV(2)receptorantagonist,onascitesandserumsodiumincirrhosiswithhyponatremia:arandomizedtrial.Hepatology2008;48:204–13.
46. GinèsP,WongF,WatsonH.Long-termimprovementofserumsodiumbytheV2-receptorantagonistsatavaptaninpatientswithcirrhosisandhyponatremia[Abstract].JHepatol2007;46:90A.
47. Martín-LlahíM,PépinMN,GuevaraM,DíazF,TorreA,MonescilloA,etal.Terlipressinandalbuminvs. albumininpatientswithcirrhosisandhepatorenalsyndrome:Arandomizedstudy.Gastroenterology2008;134:1352–9.
48. JalanR,MookerjeeR,CheshireL,WilliamsR,DaviesN.Albumininfusionforseverehyponatremiainpatientswithrefractoryascites:Arandomizedclinicaltrial.JHepatol2007;46(S1):S95.
49. BajajJS,TandonP,O’LearyJG,BigginsSW,WongF,KamathP,etal.Theimpactofalbuminuseonresolutionofhyponatremiainhospitalizedpatientswithcirrhosis.AmJGastroenterol2018;113:1339-44.
50. QuittnatF,GrossP.Vaptansandthetreatmentofwater-retainingdisorders.SeminNephrol2006;26:234–43.
130 จลสารสมาคมแพทยระบบทางเดนอาหารแหงประเทศไทย, มกราคม-เมษายน 2564
51. CardenasA,GinesP,MarottaP,CzerwiecF,Oyuang J,GuevaraM, et al.Tolvaptan,anoralvasopressinantagonist,inthetreatmentofhyponatremiaincirrhosis.JHepatol2012;56:571–8.
52. GerbesAL,GulbergV,GinesP,DecauxG,GrossP,GandjiniH,etal.Therapyofhyponatremiaincirrhosiswithavasopressinreceptorantagonist:arandom-izeddouble-blindmulticentertrial.Gastroenterology2003;124:933–9.
53. O’LearyJG,DavisGL.Conivaptanincreasesserumsodiuminhyponatremicpatientswithend-stageliverdisease.LiverTranspl2009;15:1325–9.
54. WongF,GinesP,WatsonH,HorsmansY,AngeliP,GowP,etal.EffectsofaselectivevasopressinV2receptorantagonist,satavaptan,onascitesrecurrenceafterparacentesisinpatientswithcirrhosis.JHepatol2010;53:283–90.
55. WongF,WatsonH,GerbesA,VilstrupH,BadalamentiS,BernardiM,etal.Satavaptan for themanagement of ascites in cirrhosis: efficacyand safetyacrossthespectrumofascitesseverity.Gut2012;61:108-16.
56. Vaprisol.Nashville,TN:CumberlandPharmaceuticals,Inc,2014.(https://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2012/021697s003lbl.pdf)
57. Samsca.Tokyo, Jpan:OtsukaPharmaceuticalCo, Ltd, 2012. (https://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2018/022275s016lbl.pdf)
58. TorresVE,ChapmanAB,DevuystO,GansevoortRT,GranthamJJ,HigashiharaE, et al.Tolvaptan inpatientswith autosomaldominantpolycystic kidneydisease.NEnglJMed2012;367:2407–18.
59. BasharA.Approachtohyponatremiaincirrhosis.ClinLiverDis2019;13:98-101.
131Hepatic Tuberculosis
Topic Article
Hepatic TuberculosisKuntanit Janepitakpong, MD
Chananta Hongtanakorn, MD
Department of Medicine, Bhumibol Adulyadej Hospital
Introduction & epidemiology
Tuberculosis (TB) is a chronic infectious disease caused by
Mycobacterium tuberculosis. TB is one of the major public health is-
sues worldwide. The World Health Organization estimated that globally
around 10 million people developed the disease. There were 1.2 million
(range 1.1–1.3 million) TB-related deaths among HIV-negative people in
2018 and additional 251,000 deaths (range 223,000–281,000) among HIV-
positive people. Since 2007, TB even more responsible for an infectious
cause of death than HIV. Ninety percent of patients who develop TB are
adults. Although TB affects people of all genders and age groups, the
highest-burden is in adult men accounting for 57% of all TB cases. By
comparison, adult women and children account for 32% and 11% of TB
cases, respectively. TB cases in distributing globally in all geographical
regions. commonly distribute in South-East Asia and Africa followed by
the Western Pacific region, Eastern Mediterranean, the Americas, and
132 จลสารสมาคมแพทยระบบทางเดนอาหารแหงประเทศไทย, มกราคม-เมษายน 2564
Europe. Case rates at the national level vary from less than 50 to more
than 5000 per 1 million people per year. Almost 90% of cases each year
are in 30 high TB burden countries1
Lungs are the most common site of Mycobacterium tubercu-
losis infection; however, TB can infect almost any organs in the body2.
Approximately 12 % of TB cases are extra-pulmonary, most of which
affect joints and cervical lymphatics. Liver involvement of TB or hepatic
tuberculosis (hepatic TB) has also been reported3. In 1858 Dr. John Syer
Bristowe, an English physician report the first recorded case of hepatic
TB4 and Its prevalence has increased in the last 30 years, largely due to
an increase in the global prevalence of HIV/AIDS.2,5
In disseminated TB cases, hepatic involvement is observed in
80–100% of autopsied patients. On the contrary, isolated hepatic TB is
rare, likely because the low oxygen tension in the liver is unfavorable for
mycobacterial growth.6 Nevertheless, this condition has been reported
in South Africa, the Philippines, and India.2,8-11
Dissemination & pathophysiology of hepatic tuberculosis
Tuberculous bacilli can reach the liver via hematogenous
dissemination causing miliary disease or local spread from the gastro-
intestinal tract causing local hepatic TB, also known as tuberculoma.2
Miliary hepatic TB presents as small tubercles (0.6 to 2.0 mm) scatter
diffusely in both lobes of the liver.12 In this form, the hepatic artery is the
main route of dissemination.2 majorities of disseminated tuberculosis
cases have liver involvement. Although pulmonary TB infection is the
133Hepatic Tuberculosis
major source of hepatic TB,12 dissemination from another extrapulmonary
site, such as abdominal lymph nodes also reported.
Local hepatic TB manifests as tubercles around the portal triad
which usually greater than 2 mm in size.12,13 causing by reactivation of
latent TB infection or portal vein route of TB dissemination.2
Hepatic TB classification
Liver involvement of TB can present in several forms: Miliary
TB, granulomatous TB hepatitis, nodular TB, ductal TB, and nodal TB.3
Miliary TB accounted for the majority of cases.3 followed by
hepatic tuberculomas.3,13 Nodular TB presented as large tumor-liked
tuberculomas or abscesses coalescing from hepatic tubercles, without
any evidence of extrahepatic TB.13 Ductal TB can develop as a focal
or diffuse stricture often mimicking cholangiocarcinoma or secondary
sclerosing cholangitis.3
Clinical manifestations
Hepatic TB typically presents with insidious and often nonspe-
cific symptoms.14 Hepatomegaly(80%) is the most common presenting
sign/symptoms. Follow by febrile(67%) ,respiratory symptoms(66%), pain
in abdomen (59.5%), and weight reduction (57.5%). Other finding such
as enlargement of the spleen (30%), ascites(23%), and icterus can also
be observed .2 Hepatic tuberculosis, both disseminated and localized
form, presented with similar clinical presentations but the local form is
associated with more hepatocytic damage and more icterus.13
134 จลสารสมาคมแพทยระบบทางเดนอาหารแหงประเทศไทย, มกราคม-เมษายน 2564
Laboratory findings
The most typical laboratory finding is the raising of alkaline
phosphatase (ALP) which usually ranges from 200 to750 U/L. The rais-
ing of gamma-glutamyl transferase (GGT) also observed mostly ranges
from 100 to 400 U/L. Other abnormalities finding such as transaminases
enzyme elevation, which typically does not exceed 200 U/L, mildly
elevated bilirubin, and reversion of albumin to globulin ratio also can
be observed.2
Imaging
Imaging modalities
Plain X-ray film and ultrasonography (US) lack diagnostic
specificity.2,15-17 Both may represent liver enlargement and non-specific
liver lesion. Even though chest film suggestive pulmonary TB might
provide a clue of tuberculosis liver involvement, an exclusion of hepatic
TB cannot be made just by the negative chest imaging result.2,16,18-20
Computed tomography (CT) scan and magnetic resonance
imaging (MRI) is the radiographic test of choice to evaluate the liver
involvement of tuberculosis. Eighty percent of hepatic tuberculosis can
be detected by an abdominal CT scan.2
Imaging findings
Miliary pattern may only presentwith the diffusely enlarged
liver if the lesions are too small for the resolution of ultrasonography
135Hepatic Tuberculosis
(US) or computed tomography (CT).6,21-,26 If detectable, multiple foci of
small hypoechogenic lesions measuring 0.5-2 mm in diameter may be
seen on ultrasonography.27,28 These small nodules appear as low attenu-
ation without ring enhancement on CT, hypointense on T1-weighted
images, hyperintense on T2-weighted images MRI.6,29-30 After treat-
ment, healed lesions may present with calcifications during the chronic
stage.6,14 These findings of micronodular hepatic tuberculosis need to
be differentiated from metastases, lymphoma and sarcoidosis14,23-26 Due
to lacking pathognomonic imaging findings, obtaining tissue samples
might be necessary for the definitive diagnosis.6
Multiple granulomas can coalesce and form macronodular he-
patic TB6,14 which appears as a hypoechoic lesion on U/S or hypodensity
mass with peripheral rim enhancing on CT. The central non-enhancing
region represents the necrotic area while the peripherally enhancing
rim represents outer granulation tissue. Apart from this finding, mul-
tiple liquefactive necroses can be presented with a honeycombing ap-
pearance with multiple septa. On magnetic resonance imaging (MRI)
These lesions show low signal intensity on T1-weight images and iso-or
hypointense on T2 weighted images with gadolinium enhancement.
Liver biopsy and Histopathology
Mycobacterium culture is a gold standard test providing the
best specificity.2,12,18,31 Ultrasound-guided liver biopsy is useful to guide
the location of tissue sampling.2,32.33
136 จลสารสมาคมแพทยระบบทางเดนอาหารแหงประเทศไทย, มกราคม-เมษายน 2564
Microbiological evaluation
Acid-fast bacilli (AFB) smear provide only 25% median sensitiv-
ity and In terms of interpretation, clinicians should keep in mind that
positive AFB results may be from non-tuberculosis mycobacteria.2,34
Although mycobacterial culture has the best specificity, but its sensi-
tivity is poor, usually less than 10% sensitivity.2,35
If available, PCR provides benefits, with 86% median sensitivity,
PCR is better than AFB smear in terms of both sensitivity and specificity
and when compare to mycobacterial culture, PCR provides more sooner
result.36-37
Nucleic acid amplification test (NAAT), which was approved
for pulmonary TB diagnosis for years also being evaluated for its role in
extrapulmonary settings including pulmonary TB.2,38-39 Apart from the
advantage of rapid results this test provide, this test also provides data
on resistance mutations.2,38
Histopathological evaluation
Hepatic granuloma is the most typical histological feature.2,7,40
Hepatic granulomas are nodular reactions containing transformed
macrophages and surrounding inflammatory cells, such as lymphocytes,
eosinophils, and multinucleated giant cells.41-43 Granulomas can be clas-
sified into non-caseating and caseating (yellowing necrotic tissue on
gross finding), Granulomas in hepatic TB mostly presented as caseating
granuloma (51-83%).2,16,18,40
Autoimmune and non-infective causes, such as primary biliary
137Hepatic Tuberculosis
cholangitis or sarcoidosis are major causes of granulomatous liver dis-
ease in the low TB-prevalence region, whereas, in developing countries,
infections including hepatic tuberculosis are major causes of hepatic
granuloma.2,44-49 The presence of granulomas in liver tissue should trigger
suspicion of hepatic TB,7 albeit not pathognomonic. This finding may
support a diagnosis of TB in the setting of other relevant clinical and
epidemiologic factors.50
Diagnosis
Lacking specific symptoms and imaging findings6, the diag-
nosis of hepatic TB is challenging and therefore requires a high level
of suspicion.3,18 In endemic regions of tuberculosis, hepatic TB should
be suspected in patients who present with a clinical clue of prolonged
fever, loss of weight, and liver enlargement.2,12 Hepatic TB diagnosis
could be definitively made by mycobacterial culture and/or nucleic acid
amplification test (NAAT) of liver tissue.2,51
Treatment
Once hepatic TB is diagnosed, antituberculosis (anti-TB)
medications should be started. Even though controversial data on the
appropriate anti-TB regimen duration, a 6-12 month regimen seem to
be adequate in most patients2,41 After the first 2-3 months of treatment,
improvement of fever, anorexia, icterus, and enlargement of the liver
can be expected. Liver enzyme abnormalities can also be used to moni-
tor the anti-TB therapy response. In most patients, liver enzyme levels
138 จลสารสมาคมแพทยระบบทางเดนอาหารแหงประเทศไทย, มกราคม-เมษายน 2564
became normalized within six months after anti-TB therapy. However,
it is unclear if the normalization of the liver enzyme abnormalities should
be used as an indicator of treatment cessation.41,52
Conclusion
Although the lung is the most common organ affected by
tuberculosis but can affect nearly all organs in the body. The liver is a
common site of extrapulmonary TB, mostly presented in the setting of
disseminated TB infection. Hepatic TB typically presents with insidious
and often nonspecific symptoms. The imaging and clinical finding of
hepatic TB is nonspecific. Definite diagnosis requires the demonstration
of Mycobacterium tuberculosis on the liver specimen. Once hepatic
TB is diagnosed, 6-12 months antituberculosis medication should be
started.
References
1. Global Tuberculosis Report [Internet]. Who. int. [cited 2021 Jan 15]. Available from: https://www.who.int/tb/publications/global_report/en/
2. Hickey AJ, Gounder L, Moosa M-YS, Drain PK. A systematic review of hepatic tuberculosis with considerations in human immunodeficiency virus co-infec-tion. BMC Infect Dis 2015;15(1):209.
3. Evans RPT, Mourad MM, Dvorkin L, Bramhall SR. Hepatic and intra-abdominal tuberculosis: 2016 update. Curr Infect Dis Rep [Internet] 2016;18(12). Available from: http://dx.doi.org/10.1007/s11908-016-0546-5
4. Bristowe JS. On the connection between abscess of the liver and gastrointestinal ulceration. London: Transac Pathol Soc; 1858;9:241–52.
139Hepatic Tuberculosis
5. Leeds IL, Magee MJ, Kurbatova EV, del Rio C, Blumberg HM, Leonard MK, et al. Site of extrapulmonary tuberculosis is associated with HIV infection. Clin Infect Dis 2012;55(1):75–81.
6. Schininà V, Albarello F, Cristofaro M, Di Stefano F, Fusco N, Cuzzi G, et al. Diagnostic imaging of hepatic tuberculosis: case series. Int J Tuberc Lung Dis 2018;22(7):779–87.
7. Purl AS, Nayyar AK, Vij JC. Hepatic tuberculosis. Indian J Tuberc 1994;41:131–4. 8. Mutreja D, Nangia R, Mishra P. Pseudotumoral hepatic tuberculosis with peri-
cardial abscess. Indian J Pathol Microbiol 2010;53(4):763–6. 9. Desai CS, Josh AG, Abraham P, Desai DC, Deshpande RB, Bhaduri A, et al.
Hepatic tuberculosis in absence of disseminated abdominal tuberculosis. Ann Hepatol 2006;5(1):41–3.
10. Arora R, Sharma A, Bhowate P, Bansal VK, Guleria S, Dinda AK. Hepatic tu-berculosis mimicking Klatskin tumor: a diagnostic dilemma. Indian J Pathol Microbiol 2008;51(3):382–5.
11. Sarkar S, Saha K, Das CS. Isolated tuberculous liver abscess in a patient with asymptomatic stage I sarcoidosis. Respir Care 2010;55(12):1751–3.
12. Hersch C. Tuberculosis of the liver: a study of 200 cases. S Afr Med J 1964;38:857–63.
13. Chien RN, Lin PY, Liaw YF. Hepatic tuberculosis: comparison of miliary and local form. Infection 1995;23(1):5–8.
14. Tatco VR. The many faces of hepatic tuberculosis. TB Corner 2015;1(2):1-6. 15. Arora R, Sharma A, Bhowate P, Bansal VK, Guleria S, Dinda AK. Hepatictu-
berculosis mimicking a Klatskin tumor: a diagnostic dilemma. Indian JPathol Microbiol 2008;51:382–5.
16. Maharaj B, Leary WP, Pudifin DJ. A prospective study of hepatic tuberculosis in 41 black patients. Q J Med 1987;63(242):517–22.
17. Vimalraj V, Jyotibasu D, Rajendran S, Ravichandran P, Jeswanth S, Balachandar TG, et al. Macronodular hepatic tuberculosis necessitating a hepatic resection:a diagnostic conundrum. Can J Surg 2007;50:E7–8.
140 จลสารสมาคมแพทยระบบทางเดนอาหารแหงประเทศไทย, มกราคม-เมษายน 2564
18. Essop AR, Posen JA, Hodkinson JH, Segal I. Tuberculosis hepatitis: a clinical review of 96 cases. Q J Med 1984 Autumn;53(212):465–77.
19. Alvarez SZ. Hepatobiliary tuberculosis. J Gastroenterol Hepatol 1998;13(8):833–9. 20. Kok KYY, Yapp SKS. Isolated hepatic tuberculosis: report of 5 cases and review
of the literature. J Hepatobiliary Pancreat Surg 1999;6:195–8. 21. Levine C. Primary macronodular hepatic tuberculosis: US and CT appearances.
Gastrointest Radiol 1990 Autumn;15(4):307–9. 22. Pereira JM, Madureira AJ, Vieira A, Ramos I. Abdominal tuberculosis: imaging
features. Eur J Radiol 2005;55(2):173–80. 23. Harisinghani MG, McLoud TC, Shepard JA, Ko JP, Shroff MM, Mueller PR.
Tuberculosis from head to toe. Radiographics 2000;20(2):449–70. 24. Jadvar H, Mindelzun RE, Olcott EW, Levitt DB. Still the great mimicker: ab-
dominal tuberculosis. AJR Am J Roentgenol 1997;168(6):1455–60. 25. Engin G, Acunas B, Acunas G, Tunaci M. Imaging of extrapulmonary tuber-
culosis. Radiographics 2000;20(2):471–88. 26. Burrill J, Williams CJ, Bain G, Conder G, Hine AL, Misra RR. Tuberculosis: a
radiologic review. Radiographics 2007;27(5):1255–73. 27. Cao BS, Li XL, Li N, Wang ZY. The nodular form f hepatic TB: contrast-
enhanced ultrasonographic findings with pathologic correlation. J Ultrasound Med 2010;29:881–8.
28. Lawn SD, Butera ST, Shinnick TM. Tuberculosis unleashed: the impact of hu-man immunodeficiency virus infection on the host granulomatous response to Mycobacterium tuberculosis. Microbes Infect 2002;4:635–46.
29. Mortelé KJ, Segatto E, Ros PR. The infected liver: radiologic-pathologic correla-tion. Radiographics 2004;24(4):937–55.
30. Benedetti NJ, Desser TS, Jeffrey RB. Imaging of hepatic infections. Ultrasound Q 2008;24:267–78.
31. Bächler P, Baladron MJ, Menias C, Beddings I, Loch R, Zalaquett E, et al. Multimodality imaging of liver infections: Differential diagnosis and potential pitfalls. Radiographics 2016;36(4):1001–23.
141Hepatic Tuberculosis
32. Grant A, Neuberger J. Guidelines on the use of liver biopsy in clinical practice. British Society of Gastroenterology. Gut 1999;45 Suppl 4:IV1–11.
33. Mert A, Ozaras R, Tabak F, Ozturk R, Bilir M. Localized hepatic tuberculosis. Eur J Intern Med 2003;14(8):511–2.
34. Price JC, Thio CL. Liver disease in the HIV-infected individual. Clin Gastroen-terol Hepatol 2010;8(12):1002–12.
35. Diaz ML, Herrera T, Lopez-Vidal Y, Calva JJ, Hernandez R, Palacios GR, et al. Polymerase chain reaction for the detection of Mycobacterium tuberculosis DNA in tissue and assessment of its utility in the diagnosis of hepatic granulomas. J Lab Clin Med 1996;127(4):359–63.
36. Donoghue HD, Holton J. Intestinal tuberculosis. Curr Opin Infect Dis 2009;22(5):490–6.
37. Anand BS, Schneider FE, El-Zaatari FA, Shawar RM, Clarridge JE, Graham DY. Diagnosis of intestinal tuberculosis by polymerase chain reaction on endoscopic biopsy specimens. Am J Gastroenterol 1994;89(12):2248–9.
38. Vadwai V, Boehme C, Nabeta P, Shetty A, Alland D, Rodrigues C. XpertMTB/RIF: a new pillar in diagnosis of extrapulmonary tuberculosis? J Clin Microbiol 2011;49:2540–5.
39. Hillemann D, Rüsch-Gerdes S, Boehme C, Richter E. Rapid molecular detection of extrapulmonary tuberculosis by the automated GeneXpert MTB/RIF system. J Clin Microbiol 2011;49(4):1202–5.
40. Turhan N, Kurt M, Ozderin YO, Kurt OK. Hepatic granulomas: a clinicopathologic analysis of 86 cases. Pathol Res Pract 2011;207(6):359–65.
41. Gounder L, Moodley P, Drain PK, Hickey AJ, Moosa M-YS. Hepatic tuberculosis in human immunodeficiency virus co-infected adults: a case series of South African adults. BMC Infect Dis [Internet] 2017;17(1). Available from: http://dx.doi.org/10.1186/s12879-017-2222-2
42. Schiff ER, Sorrell MF, Maddrey WC. Schiff’s diseases of the liver. 9th ed. Phila-delphia, PA: Lippincott, Williams & Wilkins; 2003.
43. Kumar V, Abbas AK, Aster JC. Robbins basic pathology. 9th ed. Philadelphia,PA:
142 จลสารสมาคมแพทยระบบทางเดนอาหารแหงประเทศไทย, มกราคม-เมษายน 2564
Elsevier Saunders; 2013. 44. Garg M, Khan Y, Pathania M. Tubercular granuloma mimicking pyogenic liver
abscess. J Family Med Prim Care 2020;9(1):424–7. 45. Dourakis SP, Saramadou R, Alexopoulou A, Kafiri G, Deutsch M, Koskinas J, et
al. Hepatic granulomas: a 6-year experience in a single center in Greece. Eur J Gastroenterol Hepatol 2007;19(2):101–4.
46. Hepatic granulomas: histological and molecular pathological approach to dif-ferential diagnosis – a study of 442 cases. Liver Int 2008;28:828–34.
47. Geramizadeh B, Jahangiri R, Moradi E. Causes of hepatic granuloma: a 12-year single center experience from southern Iran. Arch Iran Med 2011;14(4):288–9.
48. Sabharwal BD, Malhotra N, Garg R, Malhotra V. Granulomatous hepatitis:a retrospective study. Indian J Pathol Microbiol 1995;38:413–6.
49. Sanai F, Ashraf S, Ayman A, Sato MB, Batwa F, Al-Husseini H. Hepatic granu-loma: decreasing trend in a high incidence area. Liver Int 2008;28:1402–7.
50. Culafic D, Boricic I, Vojinovic-Culafic V, Zdrnja M. Hepatic tuberculomas: a case report. J Gastrointest Liver Dis 2005;14:71–4.
51. Aston NO. Abdominal tuberculosis. World J Surg 1997;21(5):492–9. 52. Lazo M, Selvin E, Clark JM. Brief communication: clinical implications of short-
term variability in liver function test results. Ann Intern Med 2008;148(5):348–52.
143Esophageal Motility
Basic Science Corner
Esophageal MotilityManeerat Chayanupatkul, MD
Department of Physiology, Chulalongkorn University
How do basic sciences promote a better understanding of
clinical conditions? Take esophageal motility disorder as an example.
Knowing the swallowing mechanisms help us understand the clinical
presentations and pathophysiology of esophageal motility disorders,
such as achalasia. First off, let me quickly walk you through the basic
of esophageal motility.
Esophageal motility and swallowing mechanisms
Swallowing is a series of events that are regulated by the swal-
lowing reflex with the central control in the medulla and lower pons1,2.
Swallowing can be divided into 3 stages: (1) voluntary stage; (2) pha-
ryngeal stage; and (3) esophageal stage.
1. Voluntary stage: At this stage, the food is voluntarily pushed
into the pharynx by the upward and backward movement of the tongue
against the soft palate. The stimulation of touch receptors in the phar-
ynx then triggers the swallowing reflex. Beyond this stage, swallowing
happens automatically and involuntarily.
144 จลสารสมาคมแพทยระบบทางเดนอาหารแหงประเทศไทย, มกราคม-เมษายน 2564
2. Pharyngeal stage: The swallowing center sends neurological
signals through fifth, ninth, tenth, and twelfth cranial nerves, and supe-
rior cervical nerves to various pharyngeal muscles initiating a series of
events which include (1) the closure of posterior nares by the soft palate
to prevent nasal regurgitation of food; (2) the inward contraction of the
palatopharyngeal folds to form a narrow passage through which food
passes into the posterior pharynx; (3) the approximation of vocal cords
and the forward and upward movement of larynx against the epiglottis
to prevent food from getting into the trachea and to open the upper
esophageal sphincter; (4) the initiation of peristaltic wave by superior
constrictor muscles, which propels food into the esophagus; and (5) the
inhibition of respiration by a reflex control.
3. Esophageal stage: The primary peristalsis is a continuation
of peristaltic wave from the pharyngeal stage. This wave takes 8 to 10
seconds to move from the pharynx to the stomach2. Sometimes, primary
peristalsis fails to propel all the food into the stomach. The stretching
of esophageal wall by the residual food bolus triggers another wave of
esophageal contraction called secondary peristalsis. The stimulation of
pharynx by food bolus also initiates the reflex relaxation of lower esopha-
geal sphincter (LES) and proximal stomach. The proximal esophagus
consists of skeletal muscles and is controlled by vagus nerves, while
the distal esophagus and LES comprise of smooth muscles and are
controlled by excitatory and inhibitory neurons of the enteric nervous
system. The excitatory neurotransmitters of myenteric neurons are
acetylcholine and substance P and the inhibitory neurotransmitters are
145Esophageal Motility
vasoactive intestinal peptide and nitric oxide3.
Esophageal motility disorders
Scleroderma is a condition of which smooth muscle cells are
replaced by collagen fibers resulting in absent peristalsis and low resting
LES pressure. As a consequence of these pathologic changes, patients
with scleroderma usually present with dysphagia (from impaired esopha-
geal motility) and reflux symptoms (from low LES pressure). Patients
with long standing gastroesophageal reflux disease (GERD) may also
present with solid and liquid food dysphagia in the absence of mechani-
cal obstruction. Studies have shown that long standing and severe acid
reflux are associated with impaired esophageal motility which usually
happens in conjunction with mucosal injury from acid exposure4.
Another classic esophageal motility disorder is achalasia. The
pathophysiology of achalasia involves the loss of nitric oxide produc-
ing inhibitory ganglion cells in the myenteric plexus of the esophagus
leading to the unopposed action of acetylcholine-producing excitatory
nerve fibers, which results in failure of LES relaxation5. Swallowing
normally triggers the inhibitory wave in the esophageal smooth muscle,
which is followed by esophageal peristalsis, a rebound phenomenon at
the end of the inhibition (off-response). The relaxation of LES and lower
esophagus promote the smooth passage of food into the stomach. The
initial hyperpolarization of esophageal smooth muscle lasts progressively
longer in the distal portion of the esophagus which is responsible for
the latency period between swallowing and contraction promoting the
146 จลสารสมาคมแพทยระบบทางเดนอาหารแหงประเทศไทย, มกราคม-เมษายน 2564
propagative nature of primary peristalsis6. The degradation of inhibitory
neurons in the myenteric plexus in achalasia causes the loss of initial
inhibitory wave and latency gradient leading to aperistalsis7.
The inability of LES to relax when swallowing impedes the
passage of food into the stomach leading to the retention of ingested
food in the esophagus. Patients with achalasia typically present with
both solid and liquid food dysphagia with regurgitation of undigested
food or sometimes with chest pain, weight loss or heart burn7. Bacterial
overgrowth and chemical irritation from chronic retention of food and
saliva leads to retention esophagitis which is characterized by esopha-
geal mucosal thickening, nodularity and cobblestone-like appearance8.
Upper endoscopy is required to exclude mechanical obstruction and
tumors affecting gastric cardia or myenteric plexus in the LES area.
The diagnosis of achalasia is confirmed by the presence of aperistalsis
and incomplete LES relaxation on esophageal manometry7.
References
1. Berne & Levy Physiology, 6th Edition. Mosby; 2009. 2. Guyton and Hall Textbook of Medical Physiology, 13th edition. Saunders; 2015. 3. Harrison’s Principles of Internal Medicine. McGraw-Hill Medical; 2011. 4. Chrysos E, Prokopakis G, Athanasakis E, et al. Factors Affecting Esophageal
Motility in Gastroesophageal Reflux Disease. Arch Surg 2003;138(3):241-6. 5. Ghoshal UC, Daschakraborty SB, Singh R. Pathogenesis of achalasia cardia.
World J Gastroenterol 2012;18(24):3050-7. 6. Sifrim D, Jafari J. Deglutitive inhibition, latency between swallow and esopha-
geal contractions and primary esophageal motor disorders. J Neurogastroenterol
147Esophageal Motility
Motil 2012;18(1):6-12. 7. Vaezi MF, Pandolfino JE, Vela MF. ACG Clinical Guideline: Diagnosis and
Management of Achalasia. Am J Gastroenterol 2013;108(8):1238-49. 8. Kim H, Park H, Choi H, et al. Retention esophagitis as a significant clini-
cal predictor of progression to esophageal cancer in achalasia. Clin Endosc 2018;51(2):161-6.
148 จลสารสมาคมแพทยระบบทางเดนอาหารแหงประเทศไทย, มกราคม-เมษายน 2564
GI Snapshot
Wireless Motility Capsule (WMC)Recording
อาจารย นพ.พรชย ลลาสนเจรญ
Pacific Northwest University of Health and Sciences Medical SchoolWashington, USA
ผปวยหญงไทยคอาย45ปอาชพแมบานมาพบแพทยดวยประวตแสบ
รอนลนปนำาหนกลดทองอดหลงรบประทานอาหารรสกเบออาหารรวมกบมอาการ
ทองผกสลบทองเสยเรอรง1-2ปผปวยมโรคประจำาตวเปนโรคหนงแขงแบบจำากด
(limited cutaneous systemic sclerosis, positive anticentromere antibody;
149Wireless Motility Capsule (WMC) Recording
ACA)ไดรบการวนจฉย7ปกอนผปวยไดรบการตรวจวนจฉยจากแพทยทางเดน
อาหารทวไปผลการวนจฉยจากผลเลอด/อจจาระผลการสองกลองสวนบนและลาง
(รวมถงผลชนเนอ)ผลการตรวจดวยเอกซเรยคอมพวเตอรเปนปกต ผปวยไดรบ
การสงตอมายงหนวยประสาททางเดนอาหารและการเคลอนไหวเพอตรวจวนจฉย
เพมเตมเนองจากโรคหนงแขงสามารถทำาใหเกดความผดปกตไดในอวยวะทกสวน
ของทางเดนอาหารการตรวจwirelessmotilitycapsule(WMC)recordingจง
มบทบาทสำาคญและเปนหนงในวธการวนจฉยผปวยรายน (ผปวยรายนไดรบการ
ตรวจอนๆรวมถงhydrogenbreathtest,duodenalaspirationandculture,
48hourwirelesspHmonitoring,esophagealmanometryandanorectal
manometryซงไมขอกลาวในทน)
Wireless motility capsule (WMC) recording: จากกราฟน เสน
สแดงแสดงถงความดนจากการบบตวของทางเดนอาหาร (แกนวายทางดานซาย,
มลลเมตรปรอท,mmHg), เสนสเขยวแสดงความเปนกรดดางในทางเดนอาหาร
(แกนวายทางดานขวา,หนวยpH),เสนสฟาแสดงอณหภมในทางเดนอาหาร(แกน
วายทางดานขวา,องศาเซลเซยส,°C)
การแปลผล: กราฟนแสดงถงความผดปกตของการทำางานของทางเดน
อาหารโดยรวม (abnormalWMC study) ผปวยมการการเคลอนตวของทาง
เดนอาหารทงกระเพาะอาหาร, ลำาไสเลก และลำาไสใหญ ทชากวาปกตพบภาวะ
delayedgastricemptyingtime(GET)5.33ชม.(ปกต2-5ชม.),delayed
smallboweltransittime(SBTT)12.22ชม.(ปกต2-6ชม.),delayedcolonic
transittime(CTT)103ชม.(ปกต10-59ชม.),delayedwholeguttransit
time (WGTT) 120 ชม. (ปกต 10-73 ชม.) ตามลำาดบ,WMC (SmartPillTM,
Medtronic,Minneapolis,MN,USA) ไดรบการยอมรบและใชในการวนจฉย
ความผดปกตของการเคลอนตวของทางเดนอาหารเทยบเคยงกบการวนจฉยทาง
รงส(gastricemptyingscintigraphy,radioopaquemarkers,wholegut
150 จลสารสมาคมแพทยระบบทางเดนอาหารแหงประเทศไทย, มกราคม-เมษายน 2564
scintigraphy)ผปวยทมความผดปกตของระบบประสาทและการเคลอนตวของ
ทางเดนอาหารอาจจะมาพบแพทยไดทงอาการของทางเดนอาหารสวนบนหรอสวน
ลางหรอทงสวนบนและลาง ขอดของWMCในผปวยกลมนมหลายประการเชน
ผปวยสามารถทจะไดขอมลของทางเดนอาหารทงหมดไดภายในการศกษาเดยวโดย
ใชเวลานอยกวาไดขอมลทอาจจะตรวจไมพบจากการศกษาเฉพาะสวนตามอาการ
ของผปวยรวมถงลดการสมผสรงสวนจฉยสวนขอจำากดของWMCคอการเขาถง
การตรวจWMCคาใชจายและโอกาสทแคปซลตดในทางเดนอาหาร
ผลการตรวจWMC ของผปวยรายนรายงานดงภาพขางตนซงพบวา
กระเพาะอาหาร/ลำาไสเลก/ลำาไสใหญ มการทำางานทชากวาปกต ผปวยไดรบการ
รกษาดวยยาปฏชวนะrifaximin550mgสามครงตอวน2สปดาหและpruca-
lopride2มลลกรม/วนผปวยมอาการตางๆทมาพบแพทยลดลงอยางเหนไดชด
และตอบสนองการรกษาเปนอยางด
เอกสารอางอง
1. KuoB,McCallumR,KochK,etal.Comparisonofgastricemptyingofanondi-gestiblecapsuletoaradio-labelledmealinhealthyandgastropareticsubjects.AlimentPharmacolTher2008;27(2):186-96.
2. MaqboolS,ParkmanHP,FriedenbergFK.Wirelesscapsulemotility:comparisonoftheSmartPill® GImonitoringsystemwithscintigraphyformeasuringwholeguttransit.DigDisSci2009;54(10):2167-74.
3. SarosiekI,SeloverK,KatzL,etal.Theassessmentofregionalguttransittimesinhealthycontrols andpatientswithgastroparesisusingwirelessmotilitytechnology.AlimentPharmacolTher2010;31(2):313-22.
4. RaoSSC,Coss-AdameE,ValestinJ,MysoreK.Evaluationofconstipationinolder adults: radioopaquemarkers (ROMs) versuswirelessmotility capsule(WMC).ArchGerontolGeriatr2012;55(2):289-94.
5. RaoSS,KuoB,McCallumRW,etal. Investigationofcolonicandwhole-gut
151Wireless Motility Capsule (WMC) Recording
transitwithwirelessmotilitycapsuleandradiopaquemarkersinconstipation.ClinGastroenterolHepatol2009;7(5):537-44.
6. CamilleriM,ThorneNK,RingelY,etal.WirelesspH-motilitycapsuleforcolonictransit:prospectivecomparisonwithradiopaquemarkersinchronicconstipa-tion.NeurogastroenterolMotil2010;22(8):874-e233.
ใบสมครเขาเปนสมาชกตลอดชพสมาคมแพทยระบบทางเดนอาหารแหงประเทศไทย
วนท ........... เดอน ....................... พ.ศ. ..............
ขาพเจาขอสมครเขาเปนสมาชกตลอดชพของ “สมาคมแพทยระบบทางเดนอาหารแหงประเทศไทย’’โดยรบรองวาจะปฏบตตามกฎขอบงคบและระเบยบของสมาคมฯทกประการ รายระเอยดของขาพเจามดงน
กรณาเขยนดวยตวบรรจง [ ] นายแพทย [ ] แพทยหญง1. ชอ-สกล ........................................................................................................................................................... First Name / Last Name ............................................................................................................................. ตำาแหนงทางวชาการ .......................................................................................................................................... เกดวนท ........ เดอน ........................... พ.ศ. ............... เชอชาต ....................... สญชาต ................................. คณวฒ .............................................................................................................................................................2. ทานปฎบตงานดานโรคระบบทางเดนอาหาร [ ] นอยกวา 50% ของเวลาทำางาน [ ] มากกวา 50% ของเวลาทำางาน3. ทอยปจจบน (ทสามารถตดตอและสงจดหมายถงได) บานเลขท .......... ตรอก/ซอย ............... ถนน .................... ตำาบล/แขวง ..................... อำาเภอ/เขต ............................ จงหวด ............... รหสไปรษณย ................................ โทรศพท ...............................4. ททำางาน ........................................................................................................................................................... โทรศพท ................................... โทรสาร ....................................5. การตดตอทางไปรษณย กรณาสงไปท [ ] บาน [ ] ททำางาน6. ผรบรองในการสมครสมาชกของสมาคมฯครงน คอ 1) ................................................................................................... 2) ...................................................................................................การสมครสมาชกสมาคมแพทยระบบทางเดนอาหารแหงประเทศไทย 1. ใบสมครสมาชกฯ 2. คาสมครสมาชกฯ จำานวน 1,000 บาท (ตลอดชพ)สถานทรบสมคร สมาคมแพทยระบบทางเดนอาหารแหงประเทศไทย ตกผะอบ ชน 1 สาขาวชาโรคระบบทางเดนอาหาร โรงพยาบาลศรราช บางกอกนอย กรงเทพฯ 10700 โทร 02-4197281-2 โทรสาร 02-4115013หมายเหต: ในการสมครสมาชกจะสมบรณตอไดผานมตทประชมของกรรมการสมาคมฯแลวเทานน พรอมกนน ขาพเจาไดชำาระเงนเปนคาสมครสมาชกตลอดชพแลว เปนเงน 1,000.00 บาท (=หนงพนบาทถวน=) ซงขาพเจา ไดชำาระเปน [ ] เงนสด [ ] เชคธนาคาร .................. สาขา ............... เลขท ..................... ลงวนท ....................
ลงชอ ................................................................. (.................................................................)