จุลสาร - สมาคม แพทย์ ระบบ ทาง เดิน...

จลสารปท 28 ฉบบท 127 ประจำ�เดอน มกร�คม-เมษ�ยน 2564

Interhospital Conference กรณศกษาท 1 ผปวยหญงไทยค อาย 81 ป ปวดทองใตลนป และอาเจยนมากขน 2 สปดาห

Topic Review ลำาไสอกเสบจาก Clostridioides difficile

รอยโรคถงนำาตบออน (pancreatic cystic lesions)

ภาวะโซเดยมในเลอดตำาในผปวยโรคตบแขง

GI Snapshot: Wireless Motility Capsule (WMC) Recording

http://www.gastrothai.net

สมาคมแพทยระบบทางเดนอาหารแหงประเทศไทย

บรรณาธการ

พนโท รศ.นพ.ศกรนทร จรพงศธร

วทยาลยแพทยศาสตรพระมงกฎเกลา

ผชวยบรรณาธการ

นพ.ศภพชญ ศรภษณาพรรณ

จฬาลงกรณมหาวทยาลย

กองบรรณาธการ

ผศ.นพ.จลจกร ลมศรวไล พญ.ศภมาส เชญอกษร

คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล คณะแพทยศาสตรโรงพยาบาลรามาธบด

นพ.ชาญณรงค ตรสวรรณวฒน พญ.อวยพร เคาสมบตวฒนา

คณะแพทยศาสตรวชรพยาบาล คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล

ผศ.พญ.ธนตา สทธชยมงคล พญ.ปญญวร ปตสทธธรรม

มหาวทยาลยขอนแกน จฬาลงกรณมหาวทยาลย

ฝายสรรวทยา ฝายพยาธวทยา

พญ.มณรตน ชยานภทรกล พนโท รศ.นพ.มงคล เจรญพทกษชย

จฬาลงกรณมหาวทยาลย วทยาลยแพทยศาสตรพระมงกฎเกลา

ฝายตางประเทศ ฝายรงสวทยา

นพ.พรชย ลลาสนเจรญ ผศ.พญ.ณชชา ปนเจรญ

PacificNorthwestUniversityof จฬาลงกรณมหาวทยาลย

HealthScience,Washington,USA

สารบญ

รายนามคณะกรรมการอำานวยการสมาคมฯ 1บรรณาธการบอกกลาว 4สารจากนายกสมาคมฯ ถงสมาชก 6รายงานการประชมคณะกรรมการสมาคมฯ ครงท 1/2564 10

Interhospital Conference

– กรณศกษาท 1 ผปวยหญงไทยค อาย 81 ป ปวดทองใตลนป 19 และอาเจยนมากขน 2 สปดาห พญ.ณฐาภคบญเรอนยาและอาจารยพ.ต.หญงพญ.ณชพรนพเคราะห วทยาลยแพทยศาสตรพระมงกฎเกลา

Topic Review

– ลำาไสอกเสบจาก Clostridioides difficile 40 นายแพทยอชฌาสบสงขและอาจารยแพทยหญงศภมาสเชญอกษร คณะแพทยศาสตรโรงพยาบาลรามาธบด

– รอยโรคถงนำาตบออน (pancreatic cystic lesions) 65 พญ.ศศภากลนพงศและอาจารยพ.ต.ต.หญงพญ.ธนยพรฉนทโรจนศร โรงพยาบาลราชวถกรมการแพทย

– การเคลอนไหวทผดปกตของระบบทางเดนอาหารจากมะเรง 92 (paraneoplastic gastrointestinal dysmotility) นพ.วรยทธอนนตสวสดและอาจารยพ.ต.หญงพญ.ณชพรนพเคราะห วทยาลยแพทยศาสตรพระมงกฎเกลา

– ภาวะโซเดยมในเลอดตำาในผปวยโรคตบแขง 112 พญ.อรณลกษณบรณถาวรสมและรศ.(พเศษ)นพ.เฉลมรฐบญชรเทวกล

โรงพยาบาลราชวถกรมการแพทย

จดรปเลม

สำ�นกพมพกรงเทพเวชส�ร

Bangkok Medical Publisher Ltd. Part.

3/3 สขมวท 49 แขวงคลองตนเหนอ เขตวฒนา กรงเทพมหานคร 10110

โทร. 0-2258-7954, 0-2662-4347

โทรสาร 0-2258-7954

E-mail : [email protected]

สารบญ

– Hepatic tuberculosis 131 KuntanitJanepitakpongMD,ChanantaHongtanakornMD. Bhumibol Adulyadej Hospital, Royal Thai Air Force

Basic Science Corner

– Esophageal Motility 143 Maneerat Chayanupatkul, MD Department of Physiology, Chulalongkorn University

GI Snapshot

– Wireless Motility Capsule (WMC) Recording 148 อาจารยนายแพทยพรชยลลาสนเจรญ PacificNorthwestUniversityofHealthandSciencesMedicalSchool, Washington,USA

ใบสมครสมาชกสมาคม 152

1คณะกรรมการอำานวยการสมาคมแพทยระบบทางเดนอาหารแหงประเทศไทย วาระ พ.ศ. 2564-2565

คณะกรรมการอำานวยการสมาคมแพทยระบบทางเดนอาหารแหงประเทศไทย

วาระ พ.ศ. 2564-2565

ดงมรายนามตอไปน

1. นพ.กำ�ธร เผ�สวสด น�ยกสม�คมฯ

2. นพ.สมช�ย ลล�กศลวงศ รงตำ�แหนงน�ยก

3. นพ.ทวศกด แทนวนด อปน�ยก

4. พญ.รภส พทย�นนท เลข�ธก�ร

5. นพ.ศกรนทร จรพงศธร รองเลข�ธก�ร

6. นพ.สรวฒน อนนตพนธพงศ เหรญญก

7. นพ.ภ�ฤทธ เมฆอรณกมล ปฏคมและสวสดก�ร

8. นพ.พลชย จรสเจรญวทย� ประธ�นฝ�ยวจย

9. นพ.สมบต ตรประเสรฐสข ประธ�นฝ�ยวช�ก�รและก�รศกษ�

ตอเนอง

10. นพ.สพจน พงศประสบชย ประธ�นฝ�ยว�รส�ร

11. นพ.เฉลมรฐ บญชรเทวกล ประธ�นฝ�ยก�รศกษ�หลงปรญญ�

12. นพ.มล.ทย� กตย�กร ประธ�นฝ�ยกจกรรมสงคม

13. พญ.พมพศร ศรพงศพนธ ประธ�นฝ�ยส�รสนเทศและก�ร

สอส�ร

14. นพ.ธระ พรชวสทธ ประธ�นฝ�ยห�ทน

15. พญ.วฒน� สขไพศ�ลเจรญ ประธ�นฝ�ยจรยธรรม

2 จลสารสมาคมแพทยระบบทางเดนอาหารแหงประเทศไทย, มกราคม-เมษายน 2564

16. พ.อ.นพ.กฤษณ อปชฌ�ย กรรมก�รกล�ง

17. น.ต.พญ.ชนนท� หงสธน�กร กรรมก�รกล�ง

18. พญ.ธนต� สทธชยมงคล กรรมก�รกล�ง

19. นพ.นรนทร อจละนนท กรรมก�รกล�ง

20. พญ.ปยะธด� ห�ญสมบรณ กรรมก�รกล�ง

21. พญ.สภทศร เศรษฐสนธ กรรมก�รกล�ง

22. พญ.ณยชญ� จำ�รญกล กรรมก�รกล�ง

23. พญ.อภญญ� ลรพนธ กรรมก�รกล�ง

24. นพ.สนทร ชลประเสรฐสข กรรมก�รกล�ง

25. นพ.กตต ชนยง กรรมก�รกล�ง

26. นพ.คมสนต เลศคพนจ กรรมก�รกล�ง

27. นพ.พลรตน วไลรตน กรรมก�รกล�ง

28. นพ.อทย เก�เอยน กรรมก�รกล�ง

29. นพ.ประเดมชย คงคำ� กรรมก�รกล�ง

30. นพ.พสฐ ตงกจว�นชย กรรมก�รกล�ง

31. นพ.สย�ม ศรนธรปญญ� กรรมก�รกล�ง

32. พญ.นนทล เผ�สวสด กรรมก�รกล�ง

33. นพ.รงสรรค ฤกษนมตร กรรมก�รกล�ง

34. น.อ.นพ.ชนวตร สทธวน� กรรมก�รกล�ง

35. นพ.ปยะพนธ พฤกษพ�นช กรรมก�รกล�ง

36. พญ.กรรณก�ร พรพฒนกล ทปรกษ�

37. นพ.จรนทร โรจนบวรวทย� ทปรกษ�

38. นพ.จลจกร ลมศรวไล ทปรกษ�

39. พญ.โฉมศร โฆษตชยวฒน ทปรกษ�

40. พญ.ชตม� ประมลสนทรพย ทปรกษ�

3คณะกรรมการอำานวยการสมาคมแพทยระบบทางเดนอาหารแหงประเทศไทย วาระ พ.ศ. 2564-2565

41. นพ.เตมชย ไชยนวต ทปรกษ�

42. นพ.ทว รตนชเอก ทปรกษ�

43. พญ.นภ�พร จำ�รญกล ทปรกษ�

44. นพ.บญช� โอว�ทฬ�รพร ทปรกษ�

45. พญ.บบผ� พรธส�ร ทปรกษ�

46. นพ.พนจ กลละวณชย ทปรกษ�

47. นพ.พศ�ล ไมเรยง ทปรกษ�

48. นพ.พเศษ พเศษพงษ� ทปรกษ�

49. นพ.รฐกร วไลชนม ทปรกษ�

50. พญ.รตน� บญศรจนทร ทปรกษ�

51. พญ.วโรช� มห�ชย ทปรกษ�

52. พล.ต.นพ.วชย ชยประภ� ทปรกษ�

53. พญ.ศศประภ� บญญพสฏฐ ทปรกษ�

54. พญ.ศวะพร ไชยนวต ทปรกษ�

55. นพ.สถ�พร ม�นสสถตย ทปรกษ�

56. นพ.สวสด หตะนนท ทปรกษ�

57. นพ.สเทพ กลช�ญวทย ทปรกษ�

58. พล.ท.นพ.สรพล ชนรตนกล ทปรกษ�

59. นพ.สน อนร�ษฏร ทปรกษ�

60. พญ.อ�ภสณ โสภณสฤษฏสข ทปรกษ�

61. นพ.องอ�จ ไพรสณฑร�งกร ทปรกษ�

62. พล.ต.นพ.อนชต จฑะพทธ ทปรกษ�

63. นพ.อดม คชนทร ทปรกษ�


บรรณาธการบอกกลาว

สวสดครบ ทานสมาชกสมาคมฯ ทเคารพ

จลสารสมาคมฯฉบบน เปนฉบบแรกของป 2564และเปนผลงานแรก

ของกองบรรณาธการชดใหม ภายใตคำาแนะนำาของทานนายกสมาคมฯทานใหม

นพ.กำาธร เผาสวสด โดยผมรสกเปนเกยรตและภมใจเปนอยางยงทไดรบความไว

วางใจจากทานนายกสมาคมฯและคณาจารยอาวโสหลายทานในสมาคมฯ ใหมา

ชวยงานสมาคมฯในฐานะรองเลขาธการและบรรณาธการจลสารของสมาคมฯโดย

เนอหาในจลสารจะยงคงวตถประสงคเดมคอ การบอกกลาวผลการประชมคณะ

อำานวยการสมาคมฯเพอเปนการสอสารกบสมาชกพรอมการนำาเสนอเรองราวทาง

วชาการทเปนประโยชนแกสมาชกเพอใหทานสมาชกไดทบทวนความรเดมและได

รบองคความรใหมอยางสมำาเสมอโดยเนอหาทงหมดไดรบการกลนกรองแกไขจาก

คณาจารยในกองบรรณาธการ ซงผมตองขอขอบพระคณในความรวมแรงรวมใจ

ของคณาจารยในกองบรรณาธการทกทานมายงทนดวยครบ

โดยในจลสารฉบบน มบทความทนาสนใจเกยวกบโรคทางเดนอาหาร

โรคตบ และโรคตบออนนอกจากนยงมบทความทางดานbasic scienceและ

คอลมนใหมGI Snapshot หวงวาจลสารสมาคมฯฉบบนนาจะเปนประโยชน

แกผอานไมเฉพาะทเปนสมาชกสมาคมฯ เทานนแตรวมถงแพทยในเวชปฏบต

ทกทานหากสมาชกทานใดมคำาแนะนำาหรอขอเสนอแนะเพมเตมสามารถแจงมา

ไดทอเมล[email protected]ทางกองบรรณาธการยนดรบฟงความคดเหน

จากทกทานครบ

วกฤตโควด-19ทเกดขนในปทผานมาไดสงผลกระทบไปยงทกประเทศ

ทวโลกทกๆประเทศตางเผชญกบการหยดชะงกทางกจกรรมทกอยางและปจจย

ทางเศรษฐกจตดลบอยางทไมเคยเปนมากอนแตอยางนอยเรากพอทจะเหนแสง

5บรรณาธการบอกกลาว

สวางทปลายอโมงคจากความสำาเรจของวคซนทพอมความหวงททกอยางจะคอยๆ

กลบมาใกลเคยงเดมในวถชวตแบบใหมทตางไปจากเดม(NewNormal)ผมขอ

เปนกำาลงใจใหทกทานทไดรบผลกระทบจากวกฤตโควด-19ผานพนวกฤตนไปดวย

กนสๆครบ

พนโท รศ.นพ.ศกรนทร จรพงศธร

บรรณาธการ


สารนายก

สารสมาคมแพทยระบบทางเดนอาหารแหงประเทศไทย

26มกราคม2564

สารถงสมาชกสมาคมแพทยระบบทางเดนอาหารแหงประเทศไทย

กราบเรยนอาจารยทรกและเคารพและสมาชกสมาคมแพทยระบบทางเดน

อาหารแหงประเทศไทยทนบถอ

ขอบงคบของสมาคมแพทยระบบทางเดนอาหารแหงประเทศไทยได

กำาหนดบทบาทหนาทของสมาคมแพทยระบบทางเดนอาหารแหงประเทศไทยดง

ตอไปน

1. บำารงสงเสรมและเผยแพรวทยาการทางการแพทยและการวจยเกยว

กบระบบทางเดนอาหาร

2. ดแลและควบคมการฝกอบรมแพทยประจำาบานตอยอด (Fellow)

สาขาอายรศาสตรโรคระบบทางเดนอาหารใหเปนไปตามมาตรฐานทกำาหนด

3. เผยแพรความรทางดานโรคระบบทางเดนอาหารแกประชาชน

4. สงเสรมสามคคธรรมจรรยาแพทยและสวสดการของสมาชก

5. สงเสรมความสมพนธระหวางสมาคมฯกบประชาชนสถาบนการแพทย

และองคกรวชาชพอนๆในประเทศไทยและตางประเทศ

ดงนน เพอใหเปนไปตามบทบาทหนาทตามขอบงคบของสมาคมแพทย

ระบบทางเดนอาหารแหงประเทศไทยนโยบายในป2564-2565ของนายกสมาคมฯ

มดงตอไปน

7สารนายก

1. เสนอการจดตงSoutheastAsiaGastroenterologyAssociation

ซงม10ประเทศ(ประเทศบรไนประเทศกมพชาประเทศอนโดนเซยประเทศ

ลาว ประเทศมาเลเซย ประเทศเมยนมาร ประเทศฟลปปนส ประเทศสงคโปร

ประเทศเวยดนามและประเทศไทย)

เมอพ.ศ.2545เปนชวงทมการจดการประชมWorldCongressofGas-

troenterologyทกรงเทพมหานครอาจารยเตมชยไชยนวตไดเรมจดการประชม

ในกลมประเทศSoutheastAsiaGastroenterologyConferenceอก2ครง

ตอมาหลงจากการประชมWorldCongressofGastroenterologyและอาจารย

เตมชย ไชยนวต มความคดวา ควรจะมการประชมทางวชาการรวมกนในกลม

ประเทศSoutheastAsiaอยางตอเนอง

ในป2564นจงพจารณาจดประชมASEANGastroenterologyCon-

ference ซงไดตดตอทางดานรฐบาลแลว และไดรบการสนบสนนจากสำานกงาน

สงเสรมการประชมและนทรรศการ(สสปน.)(TCEB)โดยไดตดตอกบผอำานวยการ

บรหารไวแลวเพอประโยชนดงน

เพอเปนการทำางานรวมกนของนกวชาการของกลมประเทศASEAN

เพอแลกเปลยนขอมลทางการแพทยเพอประโยชนในการทำาวจย(เชนการ

ทำางานวจยของขอมลสปสช.)

เพอสงเสรมการประชมวชาการนานาชาตในประเทศไทย เพอเปนการ

ทำาตามนโยบายของรฐบาลซงเปนสมาชกของASEANและไดรบการสนบสนน

จากรฐบาลเพอเปนmedicalhubซงเปนไปตามบทบาทของสมาคมฯขอท1,2,

4และ5

2. Name award สำาหรบแพทยอาวโสททำาประโยชนใหกบสมาคม

แพทยระบบทางเดนอาหารแหงประเทศไทยเปนอยางมาก

เพอนกถงคณงามความดของอาจารยแพทยอาวโสในอดตทชวยในการ

ศกษาทางดานโรคระบบทางเดนอาหารและทำาประโยชนในสมาคมฯ เปนอยาง


มาก เชนมการกำาหนดหลกสตรแพทยประจำาบานตอยอดสาขาอายรศาสตรโรค

ระบบทางเดนอาหารและเรมการอบรมGIfellowตงแตปพ.ศ.2536-2538และ

การจดประชม InternationalGastroenterologyConferenceซงทำาเงนใหกบ

ประเทศและสมาคมแพทยระบบทางเดนอาหารแหงประเทศไทยจงควรจะพจารณา

ใหประกาศเกยรตคณ เปนNameAwardสำาหรบแพทยอาวโส เชนProfessor

Dr.MeinhardClassen ไดรบ Schindler Prize ของEuropeanSociety of

Endoscopy(ค.ศ.1970)

ทางAGAกมJuliusFrienenwaldMedalซงทางAGAไดพจารณา

ดงน“thisrecognitionprizehonorsanindividualwhohascontributed

significantlytoAGAandhasmadelifelongcontributionstothefield

ofgastroenterology.ThisisthehighesthonorbestoweduponanAGA

member.’’

ดงนนสมาคมแพทยระบบทางเดนอาหารแหงประเทศไทยควรพจารณาถง

คณงามความดของอาจารยอาวโสโดยการพจารณาNameAward(เชนรางวล

VikitViranuvatti)ใหกบอาจารยแพทยอาวโสททำาประโยชนใหกบสมาคมแพทย

ระบบทางเดนอาหารแหงประเทศไทยเปนอยางมากตามบทบาทในขอท4

3. การออกประกาศนยบตรใหGIfellowปท2ททำาการศกษาตอเพม

เตมทางดานโรคระบบทางเดนอาหาร

GI Fellow ป 2 ทจบไปแลว และไดรบการอบรมตอควรจะให

ประกาศนยบตร เพอประโยชนในดานตำาแหนงและความกาวหนา เมอแพทย

กลบตนสงกดโดยใหประกาศนยบตรแกGIFellowหลงจากจบป2แลวและ

ไดฝกงานทางดานEndoscopy,Motility และHepatology ซงสมาคมแพทย

โรคหวใจแหงประเทศไทย ไดออกประกาศนยบตรใหแพทยทจบการอบรมและ

ไดวฒบตรแลวและรบการอบรมตอทางดานCardiac intervention (cardiac

catheterization)ทางดานElectrophysiology (EP)และCongestiveheart

9สารนายก

failureโดยออกใบประกาศนยบตรโดยราชวทยาลยอายรแพทยแหงประเทศไทย

ถงแมจะเปนหนาทของสมาคมแพทยสองกลองทางเดนอาหารไทยสมาคมโรคตบ

แหงประเทศไทยและสมาคมประสาททางเดนอาหารและการเคลอนไหว(ไทย)แต

GIFellowป2เปนสมาชกของสมาคมแพทยระบบทางเดนอาหารแหงประเทศไทย

ควรจะสนบสนนใหความชวยเหลอดวยตามบทบาทในขอท2และ4

4. แพทยดเดน

เนองจากราชวทยาลยอายรแพทยแหงประเทศไทย จะขอชอแพทยGI

ดเดนประจำาปทกป และทางสมาคมแพทยระบบทางเดนอาหารแหงประเทศไทย

ไดพจารณาเสนอชอบคคลผสมควรไดรบรางวลใหแกราชวทยาลยอายรแพทย

แหงประเทศไทยและในป2563ไดมการพจารณาแพทยดเดนของสมาคมแพทย

ระบบทางเดนอาหารแหงประเทศไทยและเสนอชอแพทยดเดนไปใหราชวทยาลย

อายรแพทยเรยบรอยแลวและในป2564ไดมการพจารณาจะเลอกแพทยดเดนของ

สมาคมฯทกปในการประชมของสมาคมแพทยระบบทางเดนอาหารแหงประเทศไทย

โดยไมรอการเสนอชอจากราชวทยาลยอายรแพทยตามบทบาทในขอท1,3และ4

ขอสวสดปใหมและเนองศภวาระดถขนปใหม ขออำานาจคณพระศร

รตนตรยและสงศกดสทธทงหลายโปรดประทานพรใหทานและครอบครวประสบ

สงดงามและมความสขสมบรณในชวตตลอดไป

นายแพทยกำาธรเผาสวสด

นายกสมาคมแพทยระบบทางเดนอาหารแหงประเทศไทย

วาระพ.ศ.2564-2565


รายงานการประชมคณะกรรมการอำานวยการ

สมาคมแพทยระบบทางเดนอาหารแหงประเทศไทย

วนศกรท 15 มกราคม 2564 เวลา 10.00-12.00 น. ผานระบบออนไลน Zoom Meeting

รายนามผเขารวมประชม

1. นพ.กำ�ธร เผ�สวสด น�ยกสม�คมฯ

2. นพ.สมช�ย ลล�กศลวงศ รงตำ�แหนงน�ยก

3. นพ.ทวศกด แทนวนด อปน�ยก

4. พญ.รภส พทย�นนท เลข�ธก�ร

5. นพ.ศกรนทร จรพงศธร รองเลข�ธก�ร

6. นพ.ภ�ฤทธ เมฆอรณกมล ปฏคมและสวสดก�ร

7. นพ.พลชย จรสเจรญวทย� ประธ�นฝ�ยวจย

8. นพ.สมบต ตรประเสรฐสข ประธ�นฝ�ยวช�ก�รและก�รศกษ�

ตอเนอง

9. นพ.สพจน พงศประสบชย ประธ�นฝ�ยว�รส�ร

10. นพ.เฉลมรฐ บญชรเทวกล ประธ�นฝ�ยก�รศกษ�หลงปรญญ�

11. นพ.มล.ทย� กตย�กร ประธ�นฝ�ยกจกรรมสงคม

12. พญ.พมพศร ศรพงศพนธ ประธ�นฝ�ยส�รสนเทศและ

ก�รสอส�ร

13. นพ.ธระ พรชวสทธ ประธ�นฝ�ยห�ทน

14. พ.อ.นพ.กฤษณ อปชฌ�ย กรรมก�รกล�ง

15. น.ต.พญ.ชนนท� หงสธน�กร กรรมก�รกล�ง

16. พญ.ธนต� สทธชยมงคล กรรมก�รกล�ง

11รายงานการประชมคณะกรรมการอำานวยการสมาคมแพทยระบบทางเดนอาหารแหงประเทศไทย

17. นพ.นรนทร อจละนนท กรรมก�รกล�ง

18. พญ.สภทศร เศรษฐสนธ กรรมก�รกล�ง

19. พญ.ณยชญ� จำ�รญกล กรรมก�รกล�ง

20. พญ.อภญญ� ลรพนธ กรรมก�รกล�ง

21. นพ.สนทร ชลประเสรฐสข กรรมก�รกล�ง

22. นพ.กตต ชนยง กรรมก�รกล�ง

23. นพ.พลรตน วไลรตน กรรมก�รกล�ง

24. นพ.อทย เก�เอยน กรรมก�รกล�ง

25. นพ.ประเดมชย คงคำ� กรรมก�รกล�ง

26. นพ.พสฐ ตงกจว�นชย กรรมก�รกล�ง

27. นพ.สย�ม ศรนธรปญญ� กรรมก�รกล�ง

28. พญ.นนทล เผ�สวสด กรรมก�รกล�ง

29. นพ.รงสรรค ฤกษนมตร กรรมก�รกล�ง

30. น.อ.นพ.ชนวตร สทธวน� กรรมก�รกล�ง

31. นพ.ปยะพนธ พฤกษพ�นช กรรมก�รกล�ง

32. นพ.จลจกร ลมศรวไล ทปรกษ�

33. นพ.เตมชย ไชยนวต ทปรกษ�

34. พญ.นภ�พร จำ�รญกล ทปรกษ�

35. นพ.บญช� โอว�ทฬ�รพร ทปรกษ�

36. พญ.อ�ภสณ โสภณสฤษฏสข ทปรกษ�

37. พล.ต.นพ.อนชต จฑะพทธ ทปรกษ�

รายนามผไมสามารถเขารวมประชม

1. นพ.สรวฒน อนนตพนธพงศ เหรญญก

2. พญ.วฒน� สขไพศ�ลเจรญ ประธ�นฝ�ยจรยธรรม


3. พญ.ปยะธด� ห�ญสมบรณ กรรมก�รกล�ง

4. นพ.คมสนต เลศคพนจ กรรมก�รกล�ง

5. พญ.กรรณก�ร พรพฒนกล ทปรกษ�

6. นพ.จรนทร โรจนบวรวทย� ทปรกษ�

7. พญ.โฉมศร โฆษตชยวฒน ทปรกษ�

8. พญ.ชตม� ประมลสนทรพย ทปรกษ�

9. นพ.ทว รตนชเอก ทปรกษ�

10. นพ.พนจ กลละวณชย ทปรกษ�

11. นพ.พศ�ล ไมเรยง ทปรกษ�

12. นพ.พเศษ พเศษพงษ� ทปรกษ�

13. นพ.รฐกร วไลชนม ทปรกษ�

14. พญ.รตน� บญศรจนทร ทปรกษ�

15. พญ.บบผ� พรธส�ร ทปรกษ�

16. พญ.วโรช� มห�ชย ทปรกษ�

17. พล.ต.นพ.วชย ชยประภ� ทปรกษ�

18. พญ.ศศประภ� บญญพสฏฐ ทปรกษ�

19. พญ.ศวะพร ไชยนวต ทปรกษ�

20. นพ.สถ�พร ม�นสสถตย ทปรกษ�

21. นพ.สวสด หตะนนท ทปรกษ�

22. นพ.สเทพ กลช�ญวทย ทปรกษ�

23. พล.ท.นพ.สรพล ชนรตนกล ทปรกษ�

24. นพ.สน อนร�ษฏร ทปรกษ�

25. นพ.องอ�จ ไพรสณฑร�งกร ทปรกษ�

26. นพ.อดม คชนทร ทปรกษ�


วาระท 1 เรองทประธ�นแจงเพอทร�บ

ไมม

วาระท 2 รบรองรายงานกาประชมครงท 7/2563

มตทประชม : มมตรบรองร�ยง�นก�รประชมครงท 7/2563 โดยไมม

แกไข

วาระท 3 เรองสบเนองและพจารณา

3.1 กำาหนดการประชมกรรมการอำานวยการสมาคมฯป 2564

พญ.รภส พทย�นนท แจงใหทประชมทร�บถงวนสำ�หรบก�รประชมคณะ

กรรมก�รอำ�นวยก�รสม�คมฯประจำ�ป 2564 และขอคว�มเหนจ�กทประชมพจ�รณ�

ต�มเอกส�รประกอบก�รประชม โดยกำ�หนดประชมกรรมก�รอำ�นวยก�รสม�คมฯ

ประจำ�ป 2564 เวล� 10.00 น.-12.00 น.ครงตอไป มดงน

1. วนศกรท 19 กมภ�พนธ 2564 (ประชมผ�นระบบออนไลน Zoom

Meeting)

2. วนศกรท 14 พฤษภ�คม 2564

3. วนศกรท 11 มถน�ยน 2564

4. วนศกรท 6 สงห�คม 2564

5. วนศกรท 10 กนย�ยน 2564

6. วนศกรท 12 พฤศจก�ยน 2564

มตทประชม : เหนดวย

3.2 กำาหนดประชม Interhospital GI Conference ป 2564 และ

กำาหนดการออกจลสารสมาคม

นพ.ศกรนทร จรพงศธร แจงใหทประชมทร�บดงน

3.2.1 ก�รประชม Interhopsital GI Conference ป 2564 โดย


ปกตจดชวงเวล�

13.00-15.00 น. จะจดตรงกบทมก�รประชมคณะกรรมก�ร

ทงหมด 4 ครง

ครงท 1 วนท 19 กมภ�พนธ 2564 (ประชมผ�นระบบออนไลน

Zoom Meeting)

ครงท 2 วนท 14 พฤษภ�คม 2564

ครงท 3 วนท 6 สงห�คม 2564

ครงท 4 วนท 12 พฤศจก�ยน 2564

และทกครงทมก�รจดประชม ขอเรยนเชญอ�จ�รยแตละ

สถ�บนเข�รวมประชมเพอใหคำ�แนะนำ�แกแพทยประจำ�บ�นตอยอดฯ ทงนจะม

จดหม�ยแจงไปยงหวหน�หนวยทกสถ�บนตอไป

3.2.2 กำ�หนดก�รออกจลส�รสม�คมฯ โดยจะออกทก 4 เดอน เปน

จำ�นวน 3 เลมตอป และจดพมพในรปแบบ e-book

มตทประชม : รบทร�บ และมมตใหจดก�รประชมทโรงแรม

พรอมกบก�รประชมกรรมก�รสม�คมฯ เมอสถ�นก�รณไวรสโควด-19 คลคล�ยลง

นพ.กำ�ธร เผ�สวสด ไดเสนอในทประชมเรองก�รปรบจลส�ร

สม�คมเปนภ�ษ�องกฤษ ทประชมใหคว�มเหนว�จดมงหม�ยของก�รทำ�จลส�ร คอ

เพอสอส�รกบสม�ชกสม�คมฯ แนะนำ�ใหยงคงทำ�เปนภ�ษ�ไทย เพอใหอ�นง�ย ห�ก

มบทคว�ม topic review ทแพทยประจำ�บ�นตอยอดฯ เขยนเปนภ�ษ�องกฤษไดด

ควรพจ�รณ�สงไปตพมพใน จพสท.ฉบบพเศษ หรอว�รส�รอนทอ�จ�รยทปรกษ�

แพทยประจำ�บ�นตอยอดฯ เหนสมควรแทนก�รลงจลส�รสม�คมฯ

มตทประชม : เหนควรใหคงบทความเปนภาษาไทย

3.3 วารสารสมาคมฯ

นพ.สพจน พงศประสบชย แจงใหทประชมทร�บว�ไดจดพมพผลง�น

วจยของสม�ชกสม�คมฯ ลงใน จพสท. ฉบบพเศษเดอนธนว�คม พ.ศ. 2563 เปน


ทเรยบรอยแลว และขอปรกษ�ในทประชมว� ในป 2564 น สม�คมฯจะยงคงตพมพ

ง�นวจยของสม�ชกสม�คมฯ ลงใน จพสท. ฉบบพเศษ หรอไม

มตทประชม : ใหคงจดพมพ จพสท.ฉบบพเศษ ในป 2564 และจะ

มก�รประชมเพอพจ�รณ�เรองนสำ�หรบป 2565 อกครงในก�รประชมครงตอไป

3.4 กำาหนดจดประชมวชาการกลางป 2564

นพ.สมบต ตรประเสรฐสข แจงใหทประชมทร�บดงน

3.4.1 จะมก�รแตงตงคณะอนกรรมก�รฝ�ยวช�ก�รและก�รศกษ�

ตอเนอง ว�ระ พ.ศ. 2564-2565 โดยมสม�ชกเปนน�ยกสม�คมโรคตบ สม�คมสอง

กลอง และสม�คม motility และตวแทนจ�กสถ�บนต�งๆ

3.4.2 กำ�หนดประชมวช�ก�รกล�งปเบองตน วนท 15-17 กรกฎ�คม

2564 ในหวขอ “Key and Core in Gastroenterology’’ โดยรปแบบก�รจดประชม

นน ส�ม�รถจดไดทง 2 รปแบบคอ virtual หรอจดในหองประชม ทงนขนอยกบ

สถ�นก�รณก�รระบ�ดของ COVID-19 ท�งคณะอนกรรมก�รฯ จะพจ�รณ�คว�ม

เหม�ะสมอกครง

3.4.3 กำ�หนดประชมวช�ก�รประจำ�ปเบองตน วนท 16-18 ธนว�คม

2564 ซงจะมก�รนำ�เสนอผลง�นวจยของแพทยประจำ�บ�นตอยอดฯ และ GI tour-

nament ซงไดรบก�รตอบรบทดจ�กผเข�รวมประชมในครงทผ�นม�

มตทประชม : รบทร�บ

3.5 การเสนอชอผลงานวจยเพอคดเลอกนำาเสนอรายการ research

highlights from research to clinical impact

นพ.สมบต ตรประเสรฐสข แจงใหทประชมทร�บว�ร�ชวทย�ลย

อ�ยรแพทยแหงประเทศไทย ไดทำ�จดหม�ยแจงขอหวของ�นวจยม�ยงสม�คมฯ

เพอคดเลอกนำ�เสนอใน Research Highlights: From Research to Clinical


Impact จำ�นวนไมเกน 5 เรอง โดยเนนผลง�นวจยทมผลตอก�รเปลยนแปลง

practical guideline ในประเทศไทย ห�กไดรบคดเลอกจะตองนำ�เสนอในก�ร

ประชมวช�ก�รของร�ชวทย�ลยอ�ยรแพทยฯ ประจำ�ป 2564 ทงนไดทำ�จดหม�ยแจง

ไปยงหวหน�หนวยท�งเดนอ�ห�รทกสถ�บนเพอขอชอผลง�นวจย และรวบรวมม�

ไดทงหมด 5 เรอง ต�มเอกส�รประกอบก�รประชม และเนองจ�กก�รจดง�นประชม

เลอนออกไป ห�กมสถ�บนใดตองก�รสงง�นวจยเพมเตม ส�ม�รถจดสงม�ได

มตทประชม : รบทร�บ

3.6 นโยบายของนายกสมาคมฯ วาระ พ.ศ.2564-2565

นพ.กำ�ธร เผ�สวสด แจงใหทประชมทร�บเกยวกบนโยบ�ยของสม�คมฯ

ชดน มดงน

3.6.1 การจดตง ASEAN Gastroenterology Association

วตถประสงคของก�รจดตง เพอเปนก�รสร�งสมพนธทดกบสม�คม

แพทยท�งเดนอ�ห�รประเทศเพอนบ�น และอ�จมก�รรวมมอกนท�งด�นง�นวจย

และก�รจดประชมวช�ก�รในอน�คต

ทประชมไดมการอภปรายกนอยางกวาง และไดขอสรปว� ก�รขอ

คว�มรวมมอจ�กสม�คมท�งเดนอ�ห�ร อ�จพจ�รณ�ประเทศเพอนบ�นใกลๆ เชน

กลมแมนำ�โขงกอน เนองจ�กมคว�มรวมมอกนอยแลว ง�ยตอก�รเจรจ� และใชงบ

ประม�ณไมม�กนก และเสนอใหจดตงคณะทำ�ง�น เพอรวมปรกษ�ห�รอและว�ง

แนวท�งตอไป

3.6.2 Name award สำาหรบแพทยอาวโส แพทยดเดนดานโรค

ระบบทางเดนอาหาร

นพ.กำ�ธร เผ�สวสด แจงใหทประชมทร�บว�สม�คมฯ ไดกอตงม�

น�น และเพอนกถงคณง�มคว�มดของอ�จ�รยแพทยอ�วโสในอดตทชวยในก�ร

ศกษ�ท�งด�นโรคระบบท�งเดนอ�ห�รและทำ�ประโยชนในสม�คมเปนอย�งม�ก


ควรจะพจ�รณ�ใหประก�ศเกยรตคณ เปน Name award เพอระลกถงแพทยอ�วโส

โดยร�งวลนไมจำ�เปนตองมทกป

ทประชมไดมการอภปรายกนอยางกวาง และเหนชอบกบการจด

ตง Name award โดยควรตงคณะกรรมก�รเพอพจ�รณ�หลกเกณฑก�รคดเลอก

และเสนอชอผเหนสมควรไดรบร�งวลตอไป

3.6.3 การออกใบรบรองใหกบแพทยประจำาบานตอยอดฯ ทไดรบ

การฝกอบรมเพมเตมในปท 3

นพ.กำ�ธร เผ�สวสด แจงใหทประชมทร�บว�สบเนองจ�กหลกสตร

ก�รฝกอบรมแพทยประจำ�บ�นตอยอด ส�ข�อ�ยรศ�สตรโรคระบบท�งเดนอ�ห�ร

กำ�หนดไว 2 ป และมแพทยประจำ�บ�นตอยอดฯ ทสนใจจะอบรมเพมเตม โดยบ�ง

สถ�บนไดรบแพทยประจำ�บ�นตอยอดฯ ฝกอบรมเฉพ�ะด�นตออก 1 ป ซงแพทย

ประจำ�บ�นตอยอดฯ ทไดรบก�รฝกอบรมเพมเตมน น�จะไดใบรบรองจ�กสม�คมฯ

ดวยเชนกน

ทประชมไดมการอภปรายกนอยางกวาง และไดขอสรปคอ ปจจบน

ยงคงใชหลกสตร 2 ป เนองจ�กก�รเพมก�รฝกอบรมในปท 3 ตองมก�รว�งแผนใน

ระยะย�ว โดยในระหว�งนเปดโอก�สใหแพทยประจำ�บ�นตอยอดฯ ทสนใจฝกอบรม

ตอในปท 3 ส�ม�รถทำ�ก�รฝกอบรมได ต�มหลกสตรของแตละสถ�บน หรอสม�คม

ทแพทยประจำ�บ�นตอยอดฯ สนใจ เชน ด�นก�รสองกลอง ด�น motility และด�น

โรคตบ โดยท�งสม�คมฯ จะทำ�หนงสอสอบถ�มไปยงน�ยกสม�คมดงกล�วข�งตน

เพอสอบถ�มถงคว�มพรอมของก�รร�งหลกสตรฯ และห�กสม�คมใดมคว�มพรอม

ท�ง GAT จะประส�นง�นกบร�ชวทย�ลยฯ ในก�รออกใบรบรองอย�งเปนท�งก�ร

ใหกบแพทยประจำ�บ�นตอยอดฯ ตอไป

3.6.4 แพทยดเดนโรคระบบทางเดนอาหาร

นพ.กำ�ธร เผ�สวสด แจงใหทประชมทร�บว�ร�ชวทย�ลยอ�ยรแพทย

แหงประเทศไทย ไดทำ�จดหม�ยแจงม�ยงสม�คม ขอใหสม�คมเสนอชอผสมควร


ไดรบร�งวลอ�ยรแพทยดเดนทกป และในก�รประชมคณะกรรมก�รอำ�นวยก�ร

สม�คมฯ ว�ระทแลว มคว�มเหนว�สม�คมฯ ควรมร�งวลแพทยดเดนโรคระบบ

ท�งเดนอ�ห�ร โดยมอบร�งวลนในก�รประชมประจำ�ปของสม�คมฯ โดยสม�คมฯ

อ�จพจ�รณ�สงชอผทไดรบร�งวลจ�กสม�คมฯ ไปยงร�ชวทย�ลยฯ ตอไป

มตทประชม : เหนชอบ และควรกำ�หนดกรอบเวล�ในก�รคด

เลอกผสมควรไดรบร�งวลแพทยดเดนโรคระบบท�งเดนอ�ห�ร ใหสอดคลองกบ

กำ�หนดก�รเสนอชอใหกบร�ชวทย�ลยฯ

วาระอน ๆ

ไมม

ปดก�รประชมเวล� 12.05 น.

พญ.รภส พทยานนท

เลข�ธก�รสม�คม

ผตรวจร�ยง�นก�รประชม

19Teleconference

Interhospital conference

วนท 20 พฤศจกายน 2563เวลา 13.00-15.00 น.

Teleconferenceพญ.ณฐาภค บญเรอนยา

อาจารย พ.ต.หญง พญ.ณชพร นพเคราะห

ภาควชาอายรศาสตร วทยาลยแพทยศาสตรพระมงกฎเกลา

ผปวยหญงไทยค อาย 81 ป ไมไดประกอบอาชพ ภมลำาเนาจงหวด

กรงเทพมหานคร

อาการสำาคญ

ปวดทองใตลนปและอาเจยนมากขน2สปดาหกอนมาโรงพยาบาล

ประวตปจจบน

3ปกอน เรมมอาการถายอจจาระเหลวลกษณะเปนมนลอยปรมาณครง

ละ100มล.สปดาหละ1-2ครงอาการเปนๆหายๆไมสมพนธกบมออาหารไม

ปวดทองไมมตวตาเหลองไมมนำาหนกลดรบประทานอาหารไดปกตไมไดรบการ

ตรวจรกษาทใด

6 เดอนกอนอาการถายเหลวเปนมนลอยเปนบอยครงมากขน 2-3 วน/

สปดาหถายครงละ100-200มล.ถายวนละ2-3ครงรวมกบมปวดจกแนนทอง

บรเวณลนปลกษณะตอๆ แนนๆ ไมมปวดราวไปทใดอาการปวดเปนครงละ15-30

นาทแลวดขนอาการปวดทองมกสมพนธกบการรบประทานอาหารมนผปวยปรบ


ลดปรมาณอาหารและเลยงอาหารมนอาการถายเหลวเปนมนลดลง

1 เดอนกอนมอาการปวดจกแนนทองใตลนปและอดแนนทองมากขน

รบประทานอาหารไดนอยลง รวมกบอาเจยนเปนเศษอาหารหลงรบประทานไป

ประมาณ30นาทไมมอาเจยนเปนเลอดไมมทองโตขนไมมไขไมมตวตาเหลอง

2สปดาหกอนมอาการปวดจกแนนทองใตลนปลกษณะปวดตอๆ แนนๆ

อาการปวดทองเปนตลอดเวลาใหคะแนนความปวด5/10ไมมปวดราวไปทใดม

อาการคลนไสและอาเจยนวนละ3-4ครงอาเจยนเปนนำาสเขยวไมมอาเจยนเปน

เลอดรบประทานอาหารไมไดและออนเพลยมากขนนำาหนกลดลง8กก.ในชวง1

เดอน(จาก53กก.ลดลงเหลอ45กก.)ไมมทองอดโตขนไมมไขไมมตวตาเหลอง

ญาตกงวลจงพามาโรงพยาบาล

ประวตอดต

-โรคประจำาตวคอโรคความดนโลหตสงโรคเบาหวานชนดท2โรคกระดก

พรนและภาวะพรองวตามนด

-เคยผาตดเปลยนขอสะโพกเมอปพ.ศ.2562

ประวตสวนตวและสงคม

-ปฏเสธดมสราและสบบหร

-ปฏเสธการแพยาและอาหาร

-ปฏเสธการทานอาหารสกๆดบๆ

-ปฏเสธการใชยาสมนไพรและอาหารเสรม

-ปฏเสธการรบเลอดหรอใชสารเสพตด

ประวตครอบครว

-ปฏเสธโรคมะเรงโรคตบและโรคเลอดในครอบครว

21Teleconference

Current medication

-Sitagliptin/Metformin(50/500)1taboralbid,pc

-Alendronate/Cholecalciferol(70/5,600U)1caporalweekly

-VitaminD2(20,000U)1caporaltwiceweekly

-Telmisartan/Amlodipine(80/5)1taboralOD

Physical examination

Vital signs: BT37˚C,PR88/min,RR14/min,BP120/70mmHgBodyweight45kg,Height155cm,BMI18.7kg/m²

General Appearance: AnelderlyThaiwomanwithhyposthenicbuilt,

nopallor,nojaundiceandgoodconsciousness

Skin, hair and nails:norash,poorskinturgor,nopalmarerythema,no

spidernevi,nokoilonychia,whitenail

HEENT: nopaleconjunctivae,anictericsclerae,noBitot’sspots,nooral

thrush,glossitis,nochelitisorangularstomatitis,milddrylips

andtongue,lossoftemporalfatpad,noparotidglandenlarge-

mentandnothyroidglandenlargement

Heart: flatneckvein,JVP3cmabovesternalangle,noheavingorthrill,

capillaryrefill2sec,pulsefull,andregularrhythm,normalS1S2,

nomurmur

Lungs: clearandequalbreathsoundbothlungs,noadventitioussound

Abdomen: flatcontour,noabdominaldistension,nosuperficialvein

dilatation, normoactivebowel sound, no succussion splash,

mildtendernessatepigastrium,nopalpablemass,noguarding,

livernotpalpable,liverspan8cm,splenicdullnessnegative,


noshiftingdullness

Musculoskeletal system: nopittingedemabothlegs,nojointswelling,

nolimitrangeofmotion

PR: normal sphincter tone, no rectal shelf, yellowish feceswithout

greasysurfaceoroilysurfaceormucous,noskininflammation

ortenderorfistula

Lymphatic system: nopalpableclavicularandsupraclavicularlymph

nodes,nopalpableinguinallymphnodes

Neurological sign:noataxia,nonystagmus,nolossofproprioception,

DTR2+all,absentBBK

สรปปญหาของผปวย

-Chronicintermittentsteatorrheafor3years

-Progressiveepigastricpainwithnausea,vomitingandsig-

nificantweightlosswithdehydrationfor2weeks

-Underlyingdisease:Type2DM,Hypertension,VitaminD

deficiencywithhistoryofhipfracture

การอภปราย

จากประวตผปวยมอาการถายเหลวลกษณะเปนมนลอย เปนๆหายๆ

มาตลอดชวง3ปโดยอาการมกจะแยลงหากรบประทานอาหารทมไขมนสงและใน

ชวง6เดอนทผานมาอาการถายเหลวเปนมนลอยเปนบอยขนรวมกบมอาการปวด

ทองใตลนป ซงจากประวตเรองถายเหลวเปนมนลอยปวดทองใตลนปและมผล

ตรวจรางกายทเขาไดกบกลมอาการของfatmalabsorptionเปนหลกไดแกผอม

ลงแตไมมซด ไมมขาบวม/ภาวะแอลบมนตำาพบภาวะพรองวตามนด (Vitamin

23Teleconference

Ddeficiency)ซงเปนวตามนทละลายในไขมน โดยโรคทเปนสาเหตถายอจจาระ

เปนมน(steatorrhea)ในผปวยรายนไดแก

1. Pancreaticexocrineinsufficiency

สามารถอธบายอาการถายอจจาระเปนมนและอาการปวดทองใตลนปไดซง

สาเหตนาจะเกดจากภาวะตบออนอกเสบเรอรง(chronicpancreatitis)มากทสด

โรคตบออนอกเสบเรอรงนนอาจแบงแบบกวางๆ ได3กลมคอโรคตบออนอกเสบ

เรอรงทมหนปนเกาะ(chroniccalcifyingpancreatitis)โรคตบออนอกเสบเรอรง

ทเกดจากการอดตนของทอตบออน(chronicobstructivepancreatitis)และโรค

ตบออนอกเสบทเกดจากภมคมกนตนเอง(chronicautoimmunepancreatitis)

ซงโรคทนกถงในผปวยรายนไดแก

1.1 Intraductal Papillary Mucinous Neoplasm (IPMN)

เพราะโรคนมกพบในผสงอาย (อายเฉลยประมาณ70ป) โดยทไมมประวตดมส

ราเรอรง ไมมประวตสบบหร ซงเปนปจจยเสยงของโรคตบออนอกเสบเรอรงกลม

chronic calcifyingpancreatitisการดำาเนนโรคทเปนมานานมนำาหนกลดลง

และลกษณะอาการปวดทองคอยๆเปนมากขนโดยอาการปวดทองนาจะเกดจาก

ภาวะแทรกซอนของโรคทมการอดกนของทอตบออนเปนระยะเวลานานจงทำาใหม

ภาวะตบออนอกเสบเฉยบพลนชนดเปนซำา(recurrentacutepancreatitis)

1.2 โรคตบออนอกเสบทเกดจากภมคมกนตนเอง (autoimmune

pancreatitis, AIP)ซงแบงได2ชนดคอAIPชนดท1และAIPชนดท2โดย

ชนดทพบบอยในผสงอายคอAIPชนดท1มกพบในผปวยชายอายเฉลยประมาณ

60ปมาดวยอาการปวดทองจากภาวะตบออนอกเสบหรอมอาการตวตาเหลองจาก

ภาวะทอนำาดในตบมการอกเสบและตบตนเรอรง(sclerosingcholangitis)รวมกบ

ตรวจรางกายอาจพบตอมนำาลายโตจากภาวะตอมนำาลายอกเสบเรอรง(sclerosing

sialadenitis) เปนตนซงจากการตรวจรางกายไมพบลกษณะตวตาเหลองไมพบ

ตอมนำาลายอกเสบจงทำาใหนกถงโรคAIPชนดท1ในผปวยรายนลดลง


1.3มะเรงตบออน (Pancreaticductal adenocarcinoma)มก

พบในผปวยสงอายรวมกบมปญหาเบาหวานทระดบนำาตาลควบคมไดไมดและม

นำาหนกลดลงซงเขาไดกบผปวยรายน แตอยางไรกตามโรคนมพยากรณโรคทไม

ดและมกเสยชวตจากภาวะแทรกซอนคอนขางเรวซงไมนาจะดำาเนนโรคมานานถง

3ป จงทำาใหนกถงโรคมะเรงตบออนในผปวยรายนนอยลงเนองจากมการดำาเนน

โรคทเปนมานาน

2. Small bowel bacterial overgrowth (SIBO)

ภาวะนเกดจากจำานวนแบคทเรยในลำาไสเลกทมากขนจะทำาใหสภาวะ

แวดลอมในการยอยไขมนและ pHภาวะกรดดางในลำาไสเลกเปลยนแปลงไป

รบกวนการทำางานของเอนไซมไลเปส(lipase)และเกลอนำาด(bilesalt)ใหทำางาน

ไดไมสมบรณซงทำาใหเกดการถายอจจาระเปนมนไดโดยผานกลไกของluminal

deconjugationofbileacidsและการสญเสยการยอยสลายของไขมนโดยโรค

SIBOนมกพบในผปวยทมความผดปกตของลำาไส เชน jejunaldiverticulum,

enterocolonicfistulaหรอเคยมการผาตดตอลำาไสเชนBillrothI,BillrothII,

Roux-en-Y operation เปนตนหรอผปวยทมความผดปกตในการเคลอนไหว

ของลำาไส เชน เบาหวาน, โรคหนงแขง (scleroderma) เปนตน ในผปวยรายนม

ปจจยเสยงคอโรคเบาหวานรวมกบมถายอจจาระเปนมน แตไมพบอาการทองอด

(Bloating)ซงเปนอาการเดนและอาการหลกของSIBOจงทำาใหนกถงภาวะSIBO

นอยลง

3. Conjugatedbileacidinsufficiency/Bileacidmalabsorption

ภาวะนพบในโรคตบเรองรง(parenchymalliverdisease,biliaryob-

struction)เชนcirrhosis,primarybiliarycirrhosis(PBC),tumorsทำาใหขาด

conjugatedbilesaltสงผลใหbilesaltpoolลดลงนำาดจากถงนำาดจงมเกลอนำาด

(bilesalt)นอยลงและโรคของอเลยมสวนปลายเชนวณโรค,Crohn’sdisease,

ลมโฟมาหรอเคยผาตดลำาไสเลกสวนอเลยมทำาใหเกลอนำาดไมสามารถดดซมกลบ

25Teleconference

สรางกายผานenterohepaticcirculationนำาไปสรางเปนเกลอนำาดใหมทำาใหการ

ยอยไขมนทำาไดไดสมบรณในผปวยรายนไมเคยผาตดลำาไสมากอนตรวจรางกาย

ไมพบลกษณะของโรคตบเรอรง ไมมตวตาเหลองหรอคนตามตวและไมมอาการ

ปวดทองเรอรงทบรเวณดานขวาลางซงบงชวาเปนบรเวณของอเลยมสวนปลายจง

ทำาใหนกถงถายอจจาระเปนมนจากภาวะconjugatedbileacidinsufficiency/

bileacidmalabsorptionในผปวยรายนนอยลง

โดยสรปโรคทนกถงในผปวยรายนไดแก

1. IntraductalPapillaryMucinousNeoplasm(IPMN)

2. Autoimmunepancreatitis(typeIAIP)

3. Pancreaticductaladenocarcinoma(PDAC)

ผลตรวจทางหองปฏบตการ

lCBC:Hb11g/dL,Hct33%,MCV91fL,WBC5,700cell/mm³

(N68%L21%),Plt.127,000/cumm

lPT13.3sec,INR1.15,PTT25.3sec

lBUN12mg/dL,Cr0.6mg/dL,Na131mmol/L,K3.3mmol/L,

Cl93mmol/L,HCO3-26mmol/L

lLFT:TB0.8mg/dL,DB0.7mg/dL,AST81U/L,ALT51U/L,

ALP181U/L,Alb2.7g/dL,Glob4.2g/dL

lAmylase0.6U/L,Lipase4.2U/L,CA19-94U/mL

lStoolfat:negative,stoolexam:WBC0-1,RBC0-1,noparasite

lHbA1C8%,FBS339mg%

lVitaminDlevel26.8ng/mL

จากผลตรวจทางหองปฏบตการเบองตนพบวามภาวะซดเลกนอยคาการ

ทำางานของตบอยในเกณฑปกตมภาวะขาดนำา(dehydration)ซงพบจากการตรวจ


รางกายตงแตตนและผลเลอดมภาวะเปนดาง(metabolicalkalosis)นอกจากน

ยงพบวามระดบนำาตาลในเลอดสงมากขนจากเดมและระดบวตามนดทอยในเกณฑ

คอนตำาแมวาจะไดรบการรกษาโดยใหวตามนดทดแทนแลวกตามซงผลตรวจน

สนบสนนโรคกลมpancreaticexocrineinsufficiencyมากขนจงสงตรวจทาง

รงสเพมเตมโดยการทำาเอกซเรยคอมพวเตอรชองทอง (CTwhole abdomen)

ผลเอกซเรยคอมพวเตอรชองทองดงแสดงในภาพท 1พบวามลกษณะdiffusely

markeddilatationofthewholepancreaticductmeasuringabout3.7

ภาพท 1 A) axial view B) coronal view CT whole abdomen show diffusely marked

dilatation of the whole pancreatic duct measuring about 3.7 cm in maximum

diameter with smooth border

cminmaximumdiameterwithsmoothborder,nolymphadenopathy,

SMA,celiacarteryandportalveinwerepatent.Fattyliverwithoutspace

occupyinglesion,gallbladderandspleenappearnormal.TheCBDand

IHDsarenotdilated.

การวนจฉย

จากผลCTwhole abdomenพบลกษณะdiffusemain pancre-

27Teleconference

aticductdilatationทมขนาดมากกวา 0.5 ซม. ซงเขาไดกบโรคMain-duct

IPMN(MD-IPMN)จงทำาใหผปวยรายนไดรบการวนจฉยวาเปนโรคMain-duct

IPMN

การรกษา

อางองขอมลจากตามRevisionsof international consensusFu-

kuokaguidelines2017แนะนำาใหผาตดตบออน(pancreatectomy)ในผปวย

Main-ductIPMNทกรายทมลกษณะของ“highriskstigmata’’ไดแกmain

pancreaticduct≥10mmหรอenhancingmuralnodule≥5mmหรอม

ภาวะดซานจากการกดเบยดของกอน (obstructive jaundice)1แตในผปวยราย

นขอปฏเสธการผาตดเนองจากมอายคอนขางมากและไมยอมรบความเสยงในการ

ผาตดจงไดทำาการรกษาโดยการทำา Endoscopic retrogradecholangiopan-

creatography(ERCP)และตรวจEndoscopicultrasonography (EUS)เพม

เตม

จากEUSของผปวยรายนทแสดงในภาพท2-Aพบลกษณะของmain

pancreaticductdilatationรวมกบมmuralductalnodulesและintraluminal

contentซงเขาไดกบลกษณะของMain-ductIPMNและERCPดงแสดงในภาพ

ท3-AพบลกษณะPatulousampullaofVaterwithextrudingofmucus

ภาพท 2 A) A 3.5 cm sized pancreatic duct dilatation with amorphous content was

seen. B) Papillary-like projections were seen at head of pancreas (arrows)


ซงเปนpathognomonicendoscopicfindingของIPMNรวมกบmarkedly

dilatedmainpancreaticductซงเกดจากmucinousconcretionและpapil-

larygrowth(ภาพท3-B)นอกจากนยงพบวามหนองปรมาณมากอยภายในทอตบ

ออนซงนาจะเปนสาเหตของอาการปวดทองใตลนปในผปวยรายนจงไดทำาการรกษา

โดยการทำาERCPและใสทอพลาสตกเพอระบายหนองออกมารวมกบใหยาฆาเชอ

ทางหลอดเลอดดำาผลเพาะเชอของหนองพบเชอStreptococcus intermedius

และStreptococcus constellatus ผปวยรายนไดรบการวนจฉยMain-duct

IPMNwithcysticinfectionหลงจากไดรบการรกษาระบายหนองออกโดยการทำา

ERCPwithpancreaticductstentdrainageใหยาฆาเชอceftriaxone2gm

ทางหลอดเลอดดำาเปนระยะเวลา7วนและใหpancreaticenzymesupplement

ขนาด10,000PhEurรบประทาน3เมดตอมอพรอมอาหาร ผปวยมอาการปวด

ทองลดลงไมมไขไมคลนไสอาเจยนรบประทานอาหารไดมากขน

ภาพท 3 A)ERCPแสดงลกษณะPatulousampullaofVaterwithextrudingofmucusand

pus content was seen (arrows).

B) A pancreatography revealed a diffusely dilated pancreatic duct with multiple

fillingdefects.(intraductalmuralnodules)

C) A 7Fr 12 cm single plastic pigtail stent was inserted to pancreatic duct for

drainage.

29Teleconference

ทบทวนวรรณกรรมเรอง Intraductal Papillary Mucinous Neoplasms

of the pancreas (IPMN)

คำาจำากดความของโรค

IntraductalPapillaryMucinousNeoplasmsofPancreas(IPMN)

ถกรายงานขนครงแรกในประเทศญปนโดยOhashiและคณะในปค.ศ.1982ซง

ไดอธบายวา เปนกอนเนองอกชนดถงนำาของตบออน (cysticneoplasmof the

pancreas)ชนดmucinoussecretingcancer2

IPMNตามนยามของBaltimoreConsensusDefinitionหมายถงเนอ

งอกทประกอบดวยmucin-producingepitheliumอาจมหรอไมม papillary

projectionsรอยโรคเกดทmainpancreaticductหรอbranchducts3

ระบาดวทยาของโรค

ยงไมมขอมลระบาดวทยาของโรค IPMN ในประเทศไทยและเอเชยท

ชดเจนแตจากขอมลpopulation-basedepidemiologyinOlmstedCounty

พบวาอบตการณ(incidence)ของโรคIPMNคอ2.04-4.5ตอ100,000ประชากร

ตอปและความชกของโรค(prevalence)คอ25.96รายตอ100,000ประชากร

และเพมขนเปน99รายตอ100,000ประชากรเมอมอาย60ปขนไปโดยอายเฉลย

ของการวนจฉยโรคคอ73ปพบไดในผปวยทงสองเพศสวนใหญไมมอาการและ

มกพบจากการตรวจภาพถายรงสโดยบงเอญ(incidentalfinding)4

การแยกชนดของโรคตามลกษณะรปราง(MorphologyClassification)1,5-7

1. Main-duct IPMN (MD-IPMN) รอยโรคเกดทmainpancreatic

ductและทำาใหมการขยาย(dilatation)ของmainpancreaticductทมขนาด


>5มม.สามารถพบไดทงแบบdiffuseหรอsegmentalโดยมกพบทสวนbody

หรอtailของตบออน

2. Branch-duct IPMN (BD-IPMN) พบลกษณะcysticdilatation

ทมขนาด>5มม.ในสวนsidedbranchของpancreaticductalsystemมก

พบทบรเวณheadหรอuncinateprocessของตบออนพบในผปวยอายนอย

และมกไมมอาการบางครงสามารถพบเปนแบบmulti-centric, branch-duct

IPMN

3. Mixed-type IPMN (Mixed-IPMN) พบรอยโรคทงทmainpan-

creaticductและsidebranches

การแยกชนดตามลกษณะทางพยาธวทยา(HistologicSubtypes)8

ลกษณะทางพยาธวทยาแบงได4ชนดไดแก

1. Gastrictypeพบไดรอยละ46-63ของIPMNทงหมดซงพบบอย

ในbranch-ductIPMNโอกาสนอยทจะการกลายเปนมะเรง(รอยละ10)หากเปน

มะเรงจะพบวาเปนชนดtubularcarcinoma

2. Intestinal typeพบไดรอยละ 18-36 ของ IPMNทงหมด ซงพบ

บอยในmain-ductIPMNและมโอกาสกลายเปนมะเรงชนดcolloidcarcinoma

(รอยละ40)

3. Pancreatobiliary typeพบไดรอยละ 7-18 ของ IPMNทงหมด

โอกาสกลายเปนมะเรงชนดtubularcarcinomaสง(รอยละ68)

4. Oncocytictypeพบไดนอยทสดรอยละ1-8ของIPMNทงหมด

โอกาสกลายเปนมะเรงชนด oncocytic carcinomaและ tubular carcinoma

(รอยละ50)

พยากรณโรคขนอยกบชนดของลกษณะทางพยาธวทยาเชนในintesti-

nal-typeIPMNซงสวนมากตรวจพบMUC2(markerofdifferentiation)ให

31Teleconference

ผลบวกซงมพยากรณโรคดแตในpancreatobiliary typeใหผลMUC1 เปน

บวกสามารถพฒนาไปเปนinvasiveductal/tubularadenocarcinomasซงม

พยากรณโรคทไมด8(ดงแสดงในภาพท4)

Gastric Intestinal Pancreatobiliary Oncocytic type type type type

Morphology Thick Villous Complexthin Complexthick finger-like papillae branchingpapillae papillaewith papillae eosinophilic oncocytic cellsMUC gene expression - MUC 1 - - + -/+ - MUC 2 - + - -/+ - MUC 5AC + + + + - MUC 6 + -/+ -/+ -Percentage of IPMN 46-63% 18-36% 7-18% 1-8%Location - Head 69-72% 64-67% 63-67% 25-33% - Body or tail 28-31% 33-37% 34-37% 67-75%Main-duct involvement 19% 63% 50% 38%Invasive progression 10% 40% 68% 50%Type of adenocarcinoma Tubular Colloid Tubular Tubular (79%) > tubular (82%) > colloidMural nodules 30% 56% 57% 100%Recurrent rate 9% 20% 46% 14%5-year survival 85% 85% 54% 79%

ภาพท 4 ชนดของ IPMN แบงตามลกษณะพยาธวทยาและรายละเอยดของแตละ subtypes

ดดแปลงภาพจาก Levink IJM, Bruno MJ, Cahen DL. Management of intraductal

papillary mucinous neoplasms: controversies in guidelines and future perspec-

tives. Curr Treat Options Gastro 2018;16:316-32.


แนวทางการวนจฉยโรค

อาการและอาการแสดงทางคลนก

ผปวยmain-ductIPMNมกมาดวยตบออนอกเสบเฉยบพลนชนดเปน

ซำา(recurrentacutepancreatitis)หรอidiopathicchronicpancreatitisจาก

การอดตนของทอตบออนสวนผปวยbranch-ductIPMNมกไมแสดงอาการโดย

เฉพาะในกรณขนาดcystนอยกวา3ซม.การตรวจทางหองปฏบตการควรสงตรวจ

Liverfunctiontests,serumamylaseและlipaseซงมกอยในเกณฑปกตหรอ

สงเลกนอยโดยคาทสงขนนนอาจจะเกดจากกลไกการอดกนของทอตบออนและทอ

ทางเดนนำาดการตรวจระดบtumormarkerเชนCA19-9,CEAและCA125ยง

มขอจำากดในการวนจฉย

Cross-sectional imaging (computed tomography [CT], magnetic

resonance imaging [MRI])

ในรายทสงสยIPMNควรเรมตนดวยการตรวจพเศษชนดnon-invasive

testเชนCTหรอMRIของชองทองและพจารณาตรวจตำาแหนงอนรวมดวยเพอ

stagingในกรณ invasivecaseเพอประเมนการลกลามของโรคหากเปนมะเรง

ลกษณะจำาเพาะทางภาพรงสของ IPMNคอพบcysticdilatationของmain

pancreaticductในmainductIPMNและของsegmentalsidebranchใน

branch-ductIPMN1,5-7

MRI (sensitivity 89%, specificity 83%)มประสทธภาพเหนอกวา

CT(sensitivity86%,specificity74%)9เนองจากสามารถแสดงใหเหนตำาแหนง

ของ cyst ทตอเขากบ duct ไดดกวา ในmain-duct IPMN เมอพบลกษณะ

markedlydilatedmainpancreaticduct(>1ซม.)หรอพบmuralnodules

หรอมdilatationของbiliarytreeดวยจากภาพถายรงสจะมความสมพนธอยาง

มากกบการเกดมะเรง1,5-7

33Teleconference

Endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP)

ERCPมความสำาคญใน IPMN เพอศกษาตำาแหนงของรอยตอระหวาง

cysticdilatation(orsidebranchdilatation)และmainpancreaticduct

และแสดงใหเหนmarkedlydilatedmainpancreaticductซงเกดจากmuci-

nousconcretionและpapillarygrowth(intraductalpapilloma)หรอตำาแหนง

ทมmalignantdegeneration/invasion ในmain-duct IPMNสามารถพบ

bulging papilla จากการทำา ERCP ซงเปน pathognomonic endoscopic

findingในการวนจฉยIPMN1,5-7(ภาพท3-A)

Magnetic resonance cholangiopancreatography (MRCP)

MRCPเปนnon-invasivetestและบางครงคณภาพเหนอกวาERCP

โดยเฉพาะ pancreatic duct anatomy เพราะในตำาแหนงของ side-branch

ductการทำาERCPอาจพลาดการวนจฉยเนองจากถกบงโดยintraductalplugs

ofmucusนอกจากนMRCPยงชวยใหเหนlesionในตำาแหนงทไมเชอมตอกบ

pancreaticductอกดวย2

Intraductal pancreatoscopy or Per-oral pancreatoscopy (POPS)

IntraductalpancreatoscopyorPer-oralpancreatoscopy(POPS)

โดยการใช small-diameter video scopeและnarrow-band imaging ซง

สามารถเหนductalepitheliumเพอชวยในการประเมนIPMNวาเปนbenign

หรอmalignantlesionนอกจากนยงสามารถเกบชนเนอ(tissuebiopsy)ไดอก

ดวยและมความแมนยำาสง(sensitivity87%และspecificity100%)10

Endoscopic ultrasonography (EUS)

ลกษณะสำาคญทางEUS ของ IPMNสามารถพบการขยายตวของทอ


ตบออนและอาจมหรอไมมmural nodules และ intraluminal content11,12

การพบmultiple cystsตดตอกบductal system เปนลกษณะของbranch-

duct IPMN เมอไมพบMPDทมขนาดใหญกวา 5มม.EUS เปนทางเลอกทด

ในการแสดงลกษณะทางเชอมตอระหวางcysticlesionกบpancreaticductal

systemทไมเหนจากCTหรอMRI แตตองอาศยความชำานาญของผทำา EUS

ดวยเชนกน

FNA cytology and molecular analysis

EUS-FNAถกนำามาใชในการแยกลกษณะpancreaticcystวาเปนmu-

cinousหรอnon-mucinouscystsโดยมกใชคาcut-offของcysticCEAตงแต

192ng/mlขนไปซงมความแมนยำาสงทรอยละ80ในการวนจฉยmucinouscyst

แตอยางไรกตามการทคาCEAตำานนยงไมสามารถแยกโรคmucinouscystออก

ไปได1,2นอกจากนแลวEUS-FNAcytologyยงสามารถชวยแยกsmallbranch-

duct IPMNwithoutworrisome features โดยการพบลกษณะhigh-grade

epithelialatypiaหรอepithelialcellwithcellularatypiaนนยงไมเพยงพอท

จะบงบอกถงmalignancyไดเมอเปรยบเทยบกบผลinvasivecarcinomaหรอ

high-gradedysplasiaนนจะมความแมนยำาในการบงชถงภาวะmalignancy

มากกวาpositivecytology1สำาหรบการสงmolecularanalysisของfluidจาก

cystนนหากพบKRAS mutationจะสนบสนนวาเปนmucinousแตไมไดบง

ชถงmalignancyและการตรวจพบ GNASmutationนนอาจชวยสนบสนนวา

เปนmalignantpotentialมากกวาindolentcysts1,2


ผปวยIPMNทม“highriskstigmata”ofmalignancyหากมขอใด

ขอหนงตอไปนแนะนำาใหทำาการผาตดทกราย

35Teleconference

1)มอาการตวตาเหลองจากการกดเบยดของcysticlesionทอยบรเวณ

หวของตบออน

2)พบลกษณะenhancingmuralnodulesขนาด≥5มม.

3)พบmainpancreaticductขนาด≥10มม. สำาหรบผปวยIPMN

ทมลกษณะ “worrisome features” หากมขอใดขอหนงตอไปน

1)มอาการของตบออนอกเสบ (pancreatitis) 2)พบcyst ขนาด

≥3ซม.3)พบenhancingmuralnodule<5ซม.4)mainduct

pancreaticductมขนาด5-9มม.5)มการเปลยนแปลงของขนาด

ทอตบออนอยางฉบพลนรวมกบการฝอของเนอตบออนสวนปลาย

(distal atrophy) 6)พบตอมนำาเหลองโต (lymphadenopathy)

7)พบระดบCA19-9สงในเลอด (มากกวา37U/L) 8.)พบวาcyst

มอตราโตขนเรว≥ 5มม./2ป1แนะนำาใหตรวจEUS เพอสามารถ

ประเมนลกษณะของmural nodule,main pancreatic duct

featuresไดละเอยดมากขนและยงสามารถทำาfineneedleaspira-

tion (FNA) เพอสงตรวจทาง cytology ไดอกดวย ในสวนของผท

ไมมhighriskstigmataandworrisomefeaturesการตดตาม

ภาพถายรงสในผทไมมอาการมกขนกบขนาดของถงนำาในตบออน

(ดงแสดงในภาพท5)

การผาตด

เนองจาก IPMNมความเสยงในการเกดมะเรงของตบออนการรกษาท

ไดผลในปจจบนคอการผาตด โดยวตถประสงคมงหวงเพอตด adenomatous

หรอmalignantductalepitheliumออกและลดโอกาสการกลบเปนซำาวธการ

ผาตดยงขนอยกบชนดของรอยโรคดวยวาเปนMD-IPMNหรอmixed-IPMN

หรอBD-IPMNสำาหรบ localized branch-duct IPMNนยมทำา oncologic


pancreatectomyคอ 1) ทำา pancreatoduodenectomy-preferentially of

pylorus-preserving typeสำาหรบรอยโรคทอยในตำาแหนง pancreatic head

หรอuncinateprocess2)ทำาcentralpancreatectomyสำาหรบรอยโรคบรเวณ

neckและproximalbodyและ3)ทำาdistalpancreatectomyสำาหรบรอยโรค

บรเวณbodyและtailในรายทเปนmultifocalbranch-ductIPMNควรเลอก

วธtotalpancreatectomy1,13

ภาพท 5 แนวทางการดแลผปวยIPMNofthepancreasตามRevisionsof internationalconsensus Fukuoka guidelines ดดแปลงจาก Tanaka M, Castillo CF, Kamisawa T, Young Jang J, Levy P, Ohtsuka T, et al. Revisions of international consensus Fukuoka guidelines for the management of IPMN of the pancreas. Pancreato-logy 2017;738-53.

37Teleconference

สำาหรบการดแลผปวยmain-duct IPMNนนมกแนะนำาใหผาตดทก

รายเนองจากมความเสยงในการเกดมะเรงสง(invasivecarcinoma40%,high

gradedysplasia60%)หากรอยโรคอยในตำาแหนงpancreaticbodyหรอtail

ควรทำาการผาตดdistalpancreatectomyincludingsplenectomyรวมกบทำา

frozen-sectionanalysisในสวนproximalpancreaticmarginดวยถาพบวา

มmarginpositive(high-gradedysplasiaหรอinvasivemalignantIPMN)

ควรทำาcreepingresection2ครงหากmarginยงคงpositiveอกใหทำาtotal

pancreatectomyตอไปกรณผปวยทพบdiffuselydilatedpancreaticduct

ใหถอวาเกดการอดตนบรเวณpancreaticheadควรทำาการผาตดpancreato-

duodenectomyรวมกบfrozensectionanalysisในสวนdistalmarginถา

พบวามmarginpositive(high-gradedysplasiaหรอinvasivemalignant

IPMN)ควรทำาcreepingresection2ครงหากmarginยงคงpositiveอกให

ทำาtotalpancreatectomy1,13

สำาหรบผปวย IPMNทไมสามารถผาตดไดแนะนำาใหการรกษาโดยให

palliative chemotherapy โดยใหยาสตร FOLFIRINOX ซงประกอบไปดวย

folinicacid(leucovorin),fluorouracil(5-FU),irinotecanและoxaliplatin

รวมกบการใหpancreaticenzymereplacementtherapyในผปวยทมภาวะ

พรองนำายอยตบออน1 ซงมลกษณะขอใดขอหนงดงตอไปน มอาการถายอจจาระ

เปนไขมนมากกวา15กรมตอวนมอาการทองเสยนำาหนกลดสงตรวจอจจาระยอม

Sudan III ใหผลบวก fecal elastase-1นอยกวา 100 ไมโครกรมตอกรมของ

อจจาระหรอCT,MRCP,ERCP,EUSมลกษณะทเขาไดกบตบออนอกเสบเรอรง

เปนตนpancreaticenzymesupplementจะชวยทำาใหอาการปวดทองดขนทำาให

ยอยไขมนดขนและลดภาวะทพโภชนาการ โดยมหลกการใหนำายอยตบออนดงน

ปรมาณนำายอยไลเปสทตองใช คอ 90,000PhEurตอมอ ใหรบประทานพรอม

อาหารและอาจจะใหยาลดกรดรวมดวย เพอปองกนการทำาลายไลเปสในนำายอย


และลดการตกตะกอนของกรดนำาด(bileacidprecipitation)ซงทำาใหกระบวนการ

จบไขมนเปนไมเซลลและการยอยไขมนนนดยงขน รวมกบรกษาภาวะขาดสาร

อาหารรองชนดตางๆ

การตดตามหลงผาตด

ผปวยIPMNทกรายทไดรบการผาตดแมวาผลชนเนอจะพบวาเปนnon-

invasive IPMNและnegative surgicalmarginกตามควรไดรบการตรวจ

ตดตามหลงผาตดทกรายเนองจากมโอกาสเกดซำาของIPMNและconcomitant

pancreaticductaladenocarcinoma(PDAC)ไดซงมกพบหลงผาตดไปแลว

5-10ป(พบrecurrencenewIPMN25%ท5ปและ62%ท10ป)ดงนนจง

แนะนำาใหตรวจตดตามไปจนกวารางกายของผปวยจะไมแขงแรงพอทจะตรวจ

ตดตามไดแลวแนะนำาใหตรวจตดตามดวยcross-sectionalimagingอยางนอย

ปละ2ครงในกลมผปวยhighriskไดแก

1)surgicalmarginpositiveforhigh-gradedysplasia

2)familyhistoryofPDAC

3)non-intestinalsubtypeofresectedIPMN

สำาหรบผปวยทเปน invasive IPMNแนะนำาใหตรวจตดตามแบบเดยว

กบPDAC1

เอกสารอางอง

1. TanakaM,CastilloCF,KamisawaT,YoungJangJ,LevyP,OhtsukaT,etal.RevisionsofinternationalconsensusFukuokaguidelinesforthemanagementofIPMNofthepancreas.Pancreatology2017;738-53.

2. DalBorgoC,PerriG,BorinA,MarchegianiG,SalviaR,BassiC.Theclinicalmanagement ofmainduct intraductal papillarymucinousneoplasmof thepancreas.DigSurg2018;36:104-10.

39Teleconference

3. BasturkO,HongSM,WoodLD,AdsayNV,Albores-SaavedraJ,BiankinAV,etal.ArevisedclassificationsystemandrecommendationsfromtheBaltimoreconsensusmeetingforneoplasticprecursorlesionsinthepancreas.AmJSurgPathol2015;39:1730-41.

4. KhanS, SclabasG,Reid-LombardoK. Population-basedepidemiology, riskfactors and screeningof intraductalpapillarymucinousneoplasmpatients.WorldJGastrointestSurg2010;2:314-18.

5. EltaGH,EnestvedtBK,SauerBG,LennonAM.ACGclinicalguideline:diagnosisandmanagementofpancreaticcysts.AmJGastroenterol2018;113:464-79.

6. FarrellJJ,CastilloCF.Pancreaticcysticneoplasms:managementandunan-sweredquestions.Gastroenterology2013;144:1303-15.

7. BasarO,BruggeWR.Mytreatmentapproach:pancreaticcysts.MayoClinProc2017;92:1519-31.

8. LevinkIJM,BrunoMJ,CahenDL.Managementofintraductalpapillarymu-cinousneoplasms:controversiesinguidelinesandfutureperspectives.CurrTreatOptionsGastro2018;16:316-32.

9. LeeJE,ChoiSY,MinJH,YiBH,LeeMH,KimSS,etal.Determiningmalignantpotentialofintraductalpapillarymucinousneoplasmofthepancreas:CTver-susMRIbyusingrevised2017internationalconsensusguidelines.Radiology2019;293:134-43.

10. LucaLD,RepiciA,KocollariA,AuriemmaF,BianchettiM,MangiavillanoB.Pancreatoscopy:Anupdate.WorldJGastrointestEndosc2019;11:22-30.

11. Papanikolaou IS,AdlerA,NeumannU,Neuhaus P, RoschT. Endoscopicultrasoundinpancreaticdisease–itsinfluenceonsurgicaldecision-making.Pancreatology2009;9:55-65.

12. KuboH,NakamuraK,ItabaS,YoshinagaS,KinukawaN,SadamotoY,etal.Differentialdiagnosisofcystictumorsofthepancreasbyendoscopicultraso-nography.Endoscopy2009;41:684-9.

13. FarnellMB.Surgicalmanagementofintraductalpapillarymucinousneoplasm(IPMN)ofpancreas.JGastrointestSurg2008;12:414-6.


Review Article

ลำ�ไสอกเสบจ�กClostridioides difficile

นพ.อชฌา สบสงข

อาจารย พญ.ศภมาส เชญอกษร

คณะแพทยศาสตรโรงพยาบาลรามาธบด มหาวทยาลยมหดล

เชอแบคทเรยClostridium difficileหรอC. difficileหรอในปจจบน

ถกเปลยนกลมใหมในปค.ศ.2016เปนClostridioides difficileเปนแบคทเรย

กลมanaerobesporeforminggrampositivebacillusโดยsporeของเชอ

นมความทนตอกรดความรอนและยาปฏชวนะถกคนพบครงแรกในปค.ศ.1935

จากอจจาระของเดกแรกเกดสขภาพดถงรอยละ25-801,2 แตยงไมพบการกอโรค

เนองจากในเดกยงไมมtoxinreceptorบนผวเซลลของผนงลำาไสใหญ3จนกระทง

ปค.ศ.1978จงตรวจพบความสมพนธของสารพษจากC. difficileและการใชยา

ปฏชวนะทำาใหเกดpseudomembranouscolitisเปนครงแรก4จากการคนพบ

ดงกลาวสงผลใหอตราการเกดC. difficile colitisพบมากขน จนปจจบนจดวา

เปนสาเหตลำาดบแรกสดของภาวะทองเสยจากการตดเชอในโรงพยาบาล5ประมาณ

รอยละ10ตงแตชวงปค.ศ.2003-2006นอกจากอตราการเกดโรคทเพมขนยงพบ

วาตวโรคมความรนแรงมากขนดอตอการรกษามากขนและมโอกาสกลบเปนซำาเพม

ขนอกดวยเชนการคนพบเชอแบคทเรยC. difficileสายพนธNorthAmerican

PulsedFieldtype1(NAP-1)มอตราการแพรระบาดและการเสยชวตสงในกลม

ประเทศอเมรกาเหนอและยโรปแตพบนอยในแถบเอเชย6

41ลำ�ไสอกเสบจ�ก Clostridioides difficile

ปจจยเสยงตอการตดเชอ C. difficile ประกอบดวย

1. การไดรบยาปฏชวนะ นบเปนสาเหตทสำาคญทสดของการตดเชอ

C. difficile พบวายาปฏชวนะเกอบทกกลมมโอกาสกอการตดเชอไดแมกระทง

กลมยาทใชในการรกษาการตดเชอ กยงสามารถกอโรคไดเชนกน โดยกลมยาทม

ความสมพนธตอการตดเชอมากทสดคอยากลมthirdandfourthgeneration

cephalosporins,fluoroquinolone,carbapenemsและclindamycinทพบรอง

ลงมาคอmacrolides,otherpenicillin,sulfonamidesและco-trimoxazole

และพบไดนอยในaminoglycosides,bacitracin,metronidazole,chloram-

phenicol,rifampicin,tetracyclinesและtigycycline7โอกาสในการเกดโรค

อยท 8-10 เทาระหวางการไดยาปฏชวนะและ 4สปดาหหลงการใชยา และลดลง

เปน3เทาใน2เดอนถดจากการใช

2. อายโดยอายทมากขนเปนความเสยงในการตดเชอเนองจากมโอกาส

ไดรบยาปฏชวนะมากขน ระดบภมคมกนทลดลงและมโรครวมมาก8พบวาหาก

อายมากกวา 65 ปความเสยงในการเกดโรคจะสงกวากลมทอายนอยกวา 65 ป

ถง 5-10 เทา นอกจากโอกาสในการเกดโรคมากกวาแลวความรนแรงและภาวะ

แทรกซอนกมากกวาดวย

3. การทำาหตถการตางๆในโรงพยาบาลเชนnasogastrictube,pro-

cedureassociatedbowelcleansingรวมถงระยะเวลาในการนอนโรงพยาบาล9

4. การไดรบยาในกลมลดการหลงกรดเพมความเสยงในลกษณะdose-

dependentซงนาจะเกดจากการเปลยนแปลงของmicrobiotaในระบบทางเดน

อาหาร10,11

5. การไดยาเคมบำาบด เพอรกษาโรคมะเรงเนองจากมโอกาสไดรบยา

ปฏชวนะเพมขนหรอมกจะตองอยโรงพยาบาลนาน12 และยาเคมบำาบดทำาใหเกด

การเปลยนแปลงของmicrobiotaในลำาไสใหญของผปวย13


6. ยากดภมคมกนในกลมผ ปวยปลกถายอวยวะและปลกถาย

ไขกระดก14,15

7. ผปวยhumanimmunodeficiencyvirus(HIV)มความเสยงในการ

ตดเชอเนองจากไดรบยาปฏชวนะบอยอยโรงพยาบาลนานและมภาวะภมคมกน

บกพรอง16 ดงนนจงควรตรวจอจจาระผปวยHIVทกรายทมาโรงพยาบาลดวย

อาการทองเสยเพอหาการตดเชอC. difficile

8. การอยในnursinghomeนบเปนอกปจจยเสยงหนงเนองจากมกจะ

มอายมาก โรครวมเยอะมโอกาสตองนอนโรงพยาบาลสงรวมถงอาจจะตองไดรบ

ยาปฏชวนะบอยอกดวย

9. ผปวยกลมลำาไสอกเสบinflammatoryboweldisease(IBD)กเปน

ปจจยเสยงสำาคญของการตดเชอเรมตนและการกลบเปนซำา ถงแมผปวยจะไมได

รบยาปฏชวนะหรอยากดภมคมกนเลยกตาม เนองจากตวโรคทำาใหเกดภาวะmi-

crobial dysbiosis17,18ในผปวยกลม IBDจะมการตดเชอทรนแรงมากขน เพม

โอกาสในการนอนโรงพยาบาลการผาตดรวมถงการเสยชวต19

พยาธสรรวทยา

กลไกการเกด Clostridioides difficile infection (CDI) ประกอบไป

ดวยปจจยสำาคญรวมกนดงน

1. การเปลยนแปลงของ colonic microbiota

ความหลากหลายและปรมาณของmicrobiota ในระบบทางเดนอาหาร

เปนสงสำาคญทชวยปกปองลำาไสใหญจากCDIโดยเฉพาะการเกดซำาของโรคโดย

เรยกภาวะนวา colonization resistanceการทผปวยไดรบยาปฏชวนะยาเคม

บำาบดหรอผปวยกลม IBDลวนทำาใหเกดการเปลยนแปลงของcolonicmicro-

biotaทงสน20อยางไรกตามมผปวยสวนนอยทไมมประวตการไดรบยาปฏชวนะ

แตพบมCDIได21


2. สารพษจากเชอแบคทเรย C. difficile สารพษชนดทกอโรคของ

Clostridioides difficileจะสรางexotoxinชอวาtoxinAและtoxinBโดยม

คณสมบตทแตกตางกนคอ

2.1toxinAมขนาด308kdเปนenterotoxinทำาใหเพมintestinal

fluidsecretionและmucosalinjury22

2.2toxinBมขนาด220kdเปนcytotoxinมความรนแรงในการ

ทำาใหเกดcolonicinjuryมากกวาtoxinA10เทา23สามารถกอโรคไดถงแมจะ

ตรวจไมพบรวมกบtoxinA

สารพษทง2ชนดเมอเขาสเซลลลำาไสของผปวยแลวจะกระตนกระบวนการ

glucosylationของRhoproteinsสงผลใหเกดการสงสญญาณระหวางเซลลท

ผดปกต การจดการโครงรางของเซลลเสยไปขดขวางการสรางโปรตนทเปนองค

ประกอบของเซลลและทำาใหเกดเซลลตายในทสดนอกจากนนยงกระตนการหลง

proinflammatorycytokinesเชนinterleukin(IL)-1,IL-8,tumornecrosis

factoralpha(TNF-α)ทำาใหเกดการอกเสบและการตายของเซลล24สวนนอยของ

ผปวย C. difficileจะสรางtoxinชอbinarytoxinแตขอมลในปจจบนยงไมทราบ

บทบาทในการทำาใหเกดลำาไสอกเสบทชดเจน25

3. การตอบสนองของระบบภมคมกนตอเชอ C. difficile ภายในรางกาย

จะมระบบภมคมกนทตอบสนองตอClostridioides difficileคอซรมIgAและ

IgGantibody26ในสวนของเยอบผวลำาไสจะมIgAantitoxinantibodiesหลง

ออกมาเพอชวยยบยงการจบของ toxinAกบผนงลำาไสใหญ27พบวาระดบของ

antibodyยงสงจะชวยปองกนการเกดCDIเชนในกลมผปวยทเปนพาหะของเชอ

และการตดเชอซำาพบวาสมพนธกบระดบantibodyทตำาถง48เทา28

การสงผานเชอ

การตดตอของClostridioides difficileผานทางfecal-oralrouteโดย


ตวเชอสามารถคงทนตอสภาพแวดลอมและกระจายอยทวไปพบไดในพนหมอรอง

ถายกระโถนหองนำา29มอและหฟงของบคลากรทางการแพทยเปนแหลงสะสมเชอ

ทสำาคญในโรงพยาบาล30เปนเรองยากทจะทำาลายClostridioides difficile และ

สปอรของมนในสงแวดลอมดงนนการควบคมการสงผานเชอจงเปนสงทสำาคญ

ทสด31

อาการแสดงทางคลนก

พบไดตงแตไมมอาการมอจจาระรวงเฉยบพลนลำาไสอกเสบรนแรงtoxic

megacolonจนถงเสยชวตผปวยทพบเปนพาหะของเชอเจอไดบอยรอยละ10-21

ในกลมผปวยในทไดรบยาปฏชวนะและมปจจยเสยงสงมกไมมอาการซงเชอวาเกด

จากภมคมกนของรางกายเปนสวนสำาคญในการปองกน33,34

ผปวยทมอาการสามารถมอาการหลงเกดcolonizationของเชอไดทนท

โดยสวนใหญมระยะฟกตวนอยกวา1สปดาห35การcolonizationของเชอสามารถ

เกดไดตงแต2วนถง3เดอนหลงไดยาปฏชวนะ36ผปวยสวนใหญมกจะมอาการ

ไมมากและหายไดเองหลงจากหยดยาปฏชวนะเปนเวลา5-10 วน อาการเดนคอ

ทองเสยโดยมกจะถายเหลวเปนนำาอาจมมกหรอเลอดปนไดปรมาณเลกนอยหาก

ถายเปนเลอดสดปรมาณมากใหคดถงสาเหตอนรวมดวยเสมอ เชน IBD,มะเรง

ลำาไสใหญผปวยสามารถมอาการ ไขสง เมดเลอดขาวในเลอดสงและอาการปวด

ทองรวมดวยได37สำาหรบอาการแสดงนอกลำาไสพบไดนอยเชนขออกเสบตดเชอ

ตดเชอในกระแสเลอด38,39ถาอาการรนแรงมากขนสามารถพบภาวะcolonicileus

หรอtoxicmegacolonโดยในระยะนผปวยอาจไมมอาการทองเสยรวมดวยได37

แตจะตรวจพบไขสงเมดเลอดขาวในเลอดสงชนดนวโทรฟลเดนปวดทองทวๆ และ

ทองอดเมอทำาการตรวจประเมนดวยภาพรงสชองทองอาจตรวจพบลำาไสใหญขยาย

ตวผดปกตโดยถาขยายมากกวา12ซม.ทซคมหรอมากกวา7ซม.ทลำาไสใหญ

ตำาแหนงอนๆใหระวงภาวะtoxicmegacolon40ซงอาจพบไดในภาวะอนๆเชน


ลำาไสขาดเลอดการตดเชอชนดอนในลำาไส การไดรบยาทมผลลดการบบตวของ

ลำาไสหรอยาเคมบำาบดบางชนดภาวะเกลอแรในเลอดผดปกตและ IBDการทำา

flexiblesigmoidoscopyหรอcolonoscopyอาจมประโยชนในการวนจฉยภาวะ

pseudomembranouscolitisหากยงไมไดการวนจฉยทแนนอนหลงไดมการสง

ตรวจเบองตนแลว

Pseudomembranouscolitisเปนภาวะแทรกซอนจากการใชยาปฏชวนะ

ซงสวนใหญมการตดเชอClostridioides difficile รวมดวย โดยจะเหนรอยโรค

ในระหวางการสองตรวจลำาไสใหญเปนovoidplaqueขนาด2-10มม.แยกจาก

เนอเยอปกตและเนอเยอทมการอกเสบ ซงจะประกอบไปดวยเนอตาย รวมเปน

yellowหรอwhitish-grayexudatespatchesปดเยอบลำาไสไวหากสงตรวจ

ทางพยาธวทยาจะเหนเปนลกษณะของเซลลอกเสบ ไฟบรนและเศษเนอตายอย

เหนอแผลบรเวณลำาไสใหญเรยกวาvolcano-likelesionสาเหตอนๆทสามารถ

พบpseudomembranouscolitisไดเชนการตดเชอShigella species,Kleb-

siella oxytoca,Staphylococcus aureus,Strongyloides stercoralis,Cyto-

megalovirus,ภาวะลำาไสขาดเลอด,IBD,การไดรบยา5-fluorouracil,NSAIDs,

paraquat41

ภาวะแทรกซอนทพบรวมดวยในกรณทผปวยมอาการรนแรงไดแกภาวะ

ขาดสารนำา ไขขาวในเลอดตำา มนำาในชองทอง เกลอแรในรางกายผดปกต ไตวาย

เฉยบพลนความดนโลหตตกลำาไสทะลและเสยชวต37,42

การวนจฉยโรค

ปจจบนยงไมมการตรวจเดยวทใชเพอยนยนการวนจฉยภาวะ CDI

ควรสงสยภาวะนหากผปวยมอาการถายเหลวมากกวาหรอเทากบ 3 ครงภายใน

24 ชวโมงในผปวยทมประวตไดรบยาปฏชวนะในชวง 2-3 เดอนกอนมอาการ

โดยเฉพาะผปวยทนอนอยในโรงพยาบาล42 การวนจฉยจะทำาไดโดยการตรวจพบ


C. difficiletoxinในอจจาระหากตรวจพบtoxinนในอจจาระของผทไมมอาการ

จดวาเปนพาหะของเชอซงไมมความจำาเปนในการรกษา43 จงไมแนะนำาใหสงตรวจ

อจจาระในผปวยทไมมอาการยกเวนในกรณเกบขอมลเพองานวจยในผปวยทหาย

จากการถายเหลวแลวจะยงสามารถตรวจพบเชอในอจจาระไดนานถง 6 สปดาห

ซงไมจำาเปนตองใหการรกษาเพมเตม44 แนวทางในการวนจฉยCDIดงแสดงตาม

แผนภมท1

การสงตรวจแนะนำาใหเกบเปนอจจาระสดโดยใชภาชนะทสะอาดและสงไป

ทหองปฏบตการเพอแปลผลในทนท เนองจากทอณหภมหองจะทำาให toxinและ

สายดเอนเอของเชอเสยรปสงผลใหเกดการแปลผลทผดพลาดได หากไมสามารถ

สงตรวจอจจาระไดทนทแนะนำาใหเกบตวอยางอจจาระไวในตเยน42อยางไรกตาม

ผปวยทถายเหลวอาจจะมสาเหตอนทไมใช CDI ได ตารางท 1 เปนตารางแสดง

ความแตกตางระหวางอาการถายเหลวทสมพนธกบการใชยาปฏชวนะในC. difficile

infectionและสาเหตอนๆ

แผนภมท 1 แนวทางการสงตรวจอจจาระเพอวนจฉย C. difficile infection

ดดแปลงจาก Guidelines for Clostridium difficile infection in adults 202045


การตรวจอจจาระเพอหาเชอ C. difficile สามารถทำาไดหลายวธ ดงน

1. Enzyme-Linked immunoassays เปนการสงตรวจทมแพรหลาย

ราคาไมสงใชเวลาในการแปลผล1-6ชวโมงไดแก

- Stool glutamate dehydrogenase (GDH) เปนการตรวจ

ตารางท 1 ความแตกตางระหวางอาการถายเหลวทสมพนธกบการใชยาปฏชวนะใน C. difficile

infection และสาเหตอนๆ

ลกษณะเฉพาะ C. difficile infection สาเหตอน

ประวตการใชยาปฏชวนะ Clindamycin, cephalosporins, Clindamycin, cephalosporins,

penicillins, fluoroquinolones ampicillin or amoxicillin-

clavulanic acid

ประวตเคยไดรบยาปฏชวนะ ไมม ม

แลวมอาการ

ลกษณะการระบาด เปนการระบาดในโรงพยาบาลได เปนรายคน

ลกษณะอาการถายเหลว มลำาไสอกเสบรวมกบปวดทอง, อาการถายเหลวไมรนแรง,

มไขและมเมดเลอดขาวในเลอดสงได ไมพบลำาไสอกเสบ

ลกษณะทางรงสวทยาและ ตรวจพบลำาไสอกเสบหรอ ปกต

การสองกลองลำาไสใหญ pseudomembrane

ภาวะแทรกซอน ตวบวมมากจากไขขาวในเลอดตำา, นอย เชน ภาวะขาดนำาจากการ

toxic megacolon, อาการกลบมา ถายเหลว

เปนซำาไดหลงหยดการรกษา

การสงตรวจอจจาระ ผดปกต ปกต

C. difficile

อาการหลงหยดยา ดขนเปนสวนนอย ดขนเปนสวนใหญ

ปฏชวนะทเปนสาเหต

ดดแปลงจาก Clinical practice: antibiotic-associated diarrhea NEJM 200262


เอนไซมในอจจาระทสรางจากC. difficileมความไวรอยละ85-95แตความจำาเพาะ

ตำาเนองจากเอนไซมGDHสามารถสรางไดจากC. difficile สายพนธทไมกอโรค

ไดเชนกน จงแนะนำาใหใชในการตรวจคดกรองและจำาเปนตองมการตรวจอกชนด

เพอยนยนการวนจฉยเรยกวาTwo-StepTesting42,45

-StooltoxinsAandBเปนการตรวจtoxinทสรางจากC. difficile

โดยตรง เนองจากเปนการตรวจทมความไวตำารอยละ 75-85แตความจำาเพาะสง

รอยละ95-100จงแนะนำาใหใชรวมกบการตรวจชนดอนเพอวนจฉยการตดเชอ42,45

2. Stoolnucleicacidamplificationtest(NAAT)เปนการใชเทคนค

polymerasechainreactionเพอตรวจหาC. difficileสายพนธทกอโรคโดยตรง

ใชเวลาในการแปลผล1-4ชวโมงความไวรอยละ80-100และความจำาเพาะรอยละ

87-99แตมราคาสงถาผปวยมอาการและอาการแสดงเขาไดกบการตดเชอสามารถ

ใชเปนการสงตรวจเดยวในการวนจฉยโรคได42,46

3. Stooltissueculturecytotoxicityassayเปนการสงตรวจทมความ

ไวและความจำาเพาะสง สามารถใชเปนวธมาตรฐานในการวนจฉยโรคได แตราคา

แพงและใชเวลาในการแปลผลนาน48-72ชวโมง42,45

4. StoolC. difficile culture เปนการสงตรวจทมความไวสงรอยละ

89-100แตมความจำาเพาะตำาสำาหรบสายพนธทกอโรค ใชเปนวธมาตรฐานในการ

วนจฉยไดเชนเดยวกนแตไมเปนทนยมเนองจากใชเวลาในการแปลผลนาน2-5

วน42,45

การสองกลองตรวจลำาไสใหญ

แนะนำาการสองกลองตรวจลำาไสใหญเฉพาะกรณทการวนจฉยยงไม

แนนอนเชนอาการแสดงทเขาไดแตตรวจไมพบtoxinในอจจาระหรอกรณทไม

ตอบสนองตอการรกษาหรอสงสยภาวะอน โดยอาจจะพจารณาทำาเปน limited

flexible sigmoidoscopyแบบไมเปาลมหรอเปาลมนอยทสดเพอลดโอกาสทจะ


เกดลำาไสทะล เพราะมกจะพบรอยโรคทลำาไสใหญสวนปลายมากกวา แตอยางไร

กตามอาจจะพบรอยโรคแคบรเวณลำาไสใหญสวนตนในผปวยรอยละ15-2047รอย

โรคทพบมทงไมจำาเพาะไดแกผนงลำาไสทดปกตบวมแดงเปราะและอกเสบจนถง

ลกษณะทจำาเพาะคอpseudomembranouscolitisดงทกลาวมาแลว

การสงตรวจทางรงสวนจฉย

การสงตรวจภาพรงสชองทองมประโยชนในผปวยทมอาการรนแรงไดแก

การตรวจพบลำาไสเลกขยายตวชนใตเยอเมอกลำาไสบวม เรยกวา thumbprint-

ingลำาไสใหญขยายตวเสนผานศนยกลางมากกวา 7 เซนตเมตร เรยกวา toxic

megacolonหรอพบลมรวในชองทองจากภาวะลำาไสทะล การตรวจชองทองดวย

เครองวนจฉยคลนความถสงเปนวธทดในการตดตามการขยายขนาดของลำาไสใหญ

การสงตรวจเอกซเรยคอมพวเตอรชองทองพบมชนเยอเมอกและชนใตเยอเมอก

ของลำาไสใหญบวมเรยกวา‘‘targetsign’’และอาจพบลกษณะทจำาเพาะตอpseu-

domembranouscolitisเรยกวา“accordionsign’’ซงเกดจากผนงลำาไสใหญ

บรเวณhaustralfoldบวมสงผลใหสารรงสในลำาไสมาคางอยบรเวณดงกลาว61


การรกษาCDIคอการหยดยาปฏชวนะถาไมมขอบงชทชดเจน รวมกบ

การรกษาประคบประคองอาการ ซงพบวาผปวยสามารถมอาการถายเหลวดขนได

รอยละ15-25ในระยะเวลา2-6สปดาหโดยไมตองไดรบยารกษาอนๆเพมเตม36

แตอยางไรกตามการหยดยาปฏชวนะเพยงอยางเดยวกยงไมแนะนำาในเวชปฏบต

เนองจากผปวยมกมโรครวมมากไมสามารถรอเวลาใหอาการดขนเองไดและแนะนำา

ใหหยดยาในกลมตานการบบตวของลำาไสเชนloperamideหรอdiphenoxylate

plusatropineเพราะจะทำาใหการกำาจดtoxinไมมประสทธภาพและอาจกระตน

ใหเกดtoxicdilatationได


การเลอกใชยาปฏชวนะในการรกษาCDIทเปนครงแรกใหพจารณาตาม

ความรนแรงของการตดเชอดงน42

-การตดเชอไมรนแรง โดยประเมนจากระดบเมดเลอดขาวในเลอด

≤ 15,000เซลล/มล.และระดบครเอตนนในเลอด<1.5มก/ดล.ใหvancomycin

125มก.รบประทาน4เวลาตอวนหรอfidaxomicin200มก.รบประทาน2เวลา

ตอวน เปนเวลา 10 วน เปนตวเลอกแรกและอาจใหmetronidazole 500มก.

รบประทาน3 เวลาตอวน เปนเวลา 10 วน เปนตวเลอกรอง เนองจากพบปญหา

drugresistanceมากขนในปจจบน

-การตดเชอรนแรงประเมนจากระดบเมดเลอดขาวในเลอด≥ 15,000

เซลล/มล.หรอระดบครเอตนนในเลอด>1.5มก/ดล.ใหvancomycin125มก.

รบประทาน4เวลาตอวนหรอfidaxomicin200มก.รบประทาน2เวลาตอวน

เปนเวลา10วน

-การตดเชอรนแรงมาก จากการตรวจพบอาการรวม ไดแก ความดน

โลหตตกหรอชอกลำาไสไมบบตวลำาไสขยายรนแรงพจารณาใหvancomycin500

มก.รบประทานทางปากหรอใสทางสายอาหาร4เวลาตอวนถามภาวะลำาไสไมบบ

ตวรวมดวยพจารณาใหvancomycin500มก.ผสมนำาเกลอ100มล.สวนทาง

ทวารหนก4เวลาตอวนรวมกบใหmetronidazole500มก.ทางหลอดเลอดดำา

ทก8ชวโมงเปนเวลา10วนและควรปรกษาศลยแพทยรวมประเมนถาผปวยไม

ตอบสนองตอยาปฏชวนะอาจตองพจารณาทำาการผาตดลำาไส

Vancomycin

เรมมการใชในปค.ศ.1978และปจจบนเปนยาปฏชวนะตวเลอกแรกใน

การรกษาCDIเนองจากตวยาทรบประทานทางปากไมถกดดซมหรอเมแทบอไลต

สงผลใหมความเขมขนสงในทางเดนอาหารจงมประสทธภาพในการจดการเชอไดด

รวมทงมผลขางเคยงจากยาตำาอกดวย48สามารถบรหารยาดวยการรบประทานทาง


ปากใสทางสายใหอาหารหรอสวนทวารหนกไดแตไมแนะนำาใหทางหลอดเลอดดำา

เพราะจะทำาใหความเขมขนของยาบรเวณลำาไสลดลง49 อาการผปวยจะเรมดขน

ภายใน72ชวโมงหลงการรกษาและสวนใหญจะหายสนทภายใน10วน48โดยพบ

วาการใหยาขนาด125มก.4ครงตอวนมประสทธภาพในการรกษาเทยบเทากบ

การใชยาขนาด500มก.4ครงตอวนจงแนะนำาใหใชยาขนาดทสงเฉพาะในผปวย

ทมอาการรนแรงมากเชนความดนโลหตตก,ชอก,ลำาไสไมบบตวหรอขยายรนแรง42

ขอจำากดทสำาคญคอ ยามราคาแพงและอาจทำาใหเกด vancomycin-resistant

enterococci50 ซงสามารถนำายาในรปแบบฉดมาใชรบประทานแทนเพราะมราคา

ถกกวา

Fidaxomicin

เปนยากลมใหมทถกใชเปนตวเลอกแรกในการรกษาCDI ไดเชนกน

เนองจากถกดดซมนอย มผลขางเคยงตำา มความเขมขนของยาในอจจาระสง

และทสำาคญคอยามผลตอcolonicmicrobiotaชนดอนนอยสงผลใหมโอกาส

กลบมาเปนซำานอยกวาเมอเทยบกบยากลมอนและประสทธภาพในการรกษาใกล

เคยงกบ vancomycin52 ขอจำากดทสำาคญคอ ยามราคาแพงและยงไมมใชใน

ประเทศไทย

Metronidazole

ในอดตถกใชเปนยาตวเลอกแรกในการรกษาCDIแตขอมลในปจจบน

พบวามโอกาสลมเหลวรอยละ19 เมอเปรยบเทยบกบvancomycinซงมโอกาส

ลมเหลวเพยงรอยละ 453ตวยาถกดดซมไดดทบรเวณลำาไสสวนตนสงผลใหมผล

ขางเคยงมาก เชนคลนไสรบรสชาตคลายโลหะปลายประสาทอกเสบและยาจะ

ออกฤทธเฉพาะบรเวณของลำาไสทมการอกเสบปจจบนยงมทใชในกรณการตดเชอ

ไมรนแรงเนองจากประสทธภาพไมแตกตางจากvancomycin53ถาผปวยมขอจำากด


ในการรบประทานสามารถใหในรปแบบยาฉดได

การผาตด

ขอบงชสำาหรบการผาตดจะพจารณาทำาเฉพาะในกรณทผปวยมลำาไสใหญ

อกเสบรนแรงและไมตอบสนองตอการรกษาดวยยาโดยแนะนำาใหทำาเรวท3-5วน

เนองจากมพยากรณโรคทดกวา แตอยางไรกตามพบมอตราการเสยชวตทรอยละ

4254โดยมปจจยเสยงทสำาคญคอ อายทมากกวา 70ป ปรมาณเมดเลอดขาวใน

เลอด≥35,000เซลล/มล.หรอ<4000เซลล/มล.หรอแบนดนวโทรฟลมากกวา

หรอเทากบรอยละ10ภาวะระบบหวใจและทางเดนหายใจลมเหลว59

การผาตดทนยมคอsubtotalcolectomyรวมกบileostomyชวคราว

มรายงานการทำาloopileostomyรวมกบการใหpolyethyleneglycol8ลตรลาง

บรเวณลำาไสใหญตามดวยการใหvancomycin500มก.ผานทางileostomyเขา

สลำาไสใหญเปนเวลา10วนซงพบวาวธนสามารถลดการตดลำาไสไดและมอตราการ

เสยชวตเพยงรอยละ1955

Recurrent Clostridioides difficile diarrhea

ปญหาสำาคญในการรกษาผปวยCDIคอโอกาสการกลบเปนซำาของโรค

ตารางท 2 ปจจยเสยงในการกลบเปนซำาของการตดเชอ C. difficile

ผปวยสงอาย มประวตเคยตดเชอ C. difficile มากอน

ผปวยทยงไดรบยาปฏชวนะตอเนอง มประวตเคยตดเชอ C. difficile ทรนแรง

ไดรบยาลดการหลงกรดในกระเพาะอาหาร อยโรงพยาบาลเปนเวลานาน

ตดเชอชนดรนแรง เชน NAP 1 มระดบภมคมกนตอ toxin A/B ตำา

มโรครวมมาก และ/หรอ โรคไตวายเรอรง

ดดแปลงจาก Recurrent Clostridium difficile infection 201960


สงพบไดประมาณรอยละ25ในครงแรกรอยละ35ในครงทสองและรอยละ50

ในครงทสาม57โดยปจจยเสยงในการกลบเปนซำาดงแสดงในตารางท2

อาการของผปวยทกลบมาเปนซำามกมอาการเหมอนกบอาการของการตด

เชอในครงแรกซงมกเกดขนใน2-21วนหลงหยดการรกษามบางรายอาจเกดอาการ

ไดหลงหยดการรกษาไปนานแลวถง2เดอนการยนยนวนจฉยการกลบเปนซำาทด

ทสดคอการตรวจอจจาระพบtoxinการกลบเปนซำาอาจเกดดวยC. difficileสาย

พนธเดมหรอตางพนธไป58สำาหรบแนวทางการรกษาผปวยทกลบเปนซำาใหพจารณา

การรกษาทผปวยไดรบในครงแรกแลวเลอกใชการรกษาทตางออกไป42ดงแสดงใน

ตารางท3

-การกลบเปนซำาครงแรก ถาผปวยเคยไดmetronidazole สามารถ

พจารณาใหvancomycin125มก.รบประทาน4เวลาตอวนเปนเวลา10วนแต

ถาเคยไดvancomycinแลวใหเลอกfidaxomicinหรอprolongtaperedand

pulsedvancomycinregimen

-การกลบเปนซำามากกวาหนงครง ใหเลอกการรกษาทไมซำาเดมจากขอมล

ขางตนและอาจพจารณาใหvancomycin125มก.รบประทาน4เวลาตอวนเปน

เวลา10วนตามดวยrifaximin400มก.รบประทาน3เวลาตอวนเปนเวลา20

วนหรอการปลกถายจลชพประจำาถนในอจจาระ กพบวาชวยลดโอกาสการกลบ

เปนซำาได

Prolong tapered and pulsed vancomycin regimen

เปนการให vancomycin 125 มก. รบประทาน 4 เวลาตอวน เปน

เวลา10วนตามดวย2เวลาตอวนเปนเวลา1สปดาหตามดวยวนละครงเปน

เวลา 1 สปดาห จากนนรบประทานยาทก 2-3 วน เปนเวลา 2-8 สปดาห เนอง

จากตวเชอใชเวลาในการสราง toxin ทก 24–72 ชวโมง ยาจะชวยปองกนการ

ผลตและการปลอยเพอรอเวลา colonicmicrobiota ของผปวยกลบมาเปน


ตารางท 3 สรปแนวทางการรกษาการตดเชอ C. difficile

สถานะทางคลนก อาการรวมทสำาคญ คำาแนะนำาการรกษา

การตดเชอครงแรก ระดบเมดเลอดขาวในเลอด - Vancomycin 125 มก. รบประทาน 4 เวลาตอวน

ไมรนแรง ≤15,000 เซลล/มล. และ เปนเวลา 10 วน หรอ

ระดบครเอตนนในเลอด - Fidaxomicin 200 มก. รบประทาน 2 เวลาตอวน

<1.5 มก/ดล. เปนเวลา 10 วน

- ถาไมมยาดงกลาวขางตนสามารถพจารณาให

metronidazole 500 มก.รบประทาน 3 เวลาตอวน

เปนเวลา 10 วน

การตดเชอครงแรก ระดบเมดเลอดขาวในเลอด - Vancomycin 125 มก. รบประทาน 4 เวลาตอวน

รนแรง ≥15,000 เซลล/มล. หรอ เปนเวลา 10 วน หรอ

ระดบครเอตนนในเลอด - Fidaxomicin 200 มก. รบประทาน 2 เวลาตอวน

>1.5 มก/ดล. เปนเวลา 10 วน

การตดเชอครงแรก ความดนโลหตตกหรอชอก - Vancomycin 500 มก. รบประทานทางปากหรอ

รนแรงมาก ลำาไสไมบบตว ลำาไสขยาย ใสทางสายอาหาร 4 เวลาตอวน ถามภาวะลำาไส

รนแรง ไมบบตวรวมดวยพจารณาให vancomycin 500

มก. ผสมนำาเกลอ 100 มล. สวนทางทวารหนก 4

เวลาตอวน รวมกบให metronidazole 500 มก. ทาง

หลอดเลอดดำา ทก 8 ชวโมง เปนเวลา 10 วน

การกลบเปนซำา ใหพจารณาการรกษาทผปวยไดรบในครงแรกแลวเลอก

ครงแรก ใชการรกษาทตางออกไป ดงน

- Vancomycin 125 มก. รบประทาน 4 เวลาตอวน

เปนเวลา 10 วน หรอ

- Prolong tapered and pulsed vancomycin regimen

คอ vancomycin 125 มก. รบประทาน 4 เวลา

ตอวน เปนเวลา 10 วน ตามดวย 2 เวลาตอวน เปน

เวลา 1 สปดาห ตามดวย วนละครงเปนเวลา 1

สปดาห จากนนรบประทานยาทก 2-3 วน เปนเวลา

2-8 สปดาหหรอ


ปกต51

Rifaximin

เปนยาปฏชวนะทมฤทธในการฆาเชอกวางแตไมมผลตอการเปลยนแปลง

ของ colonicmicrobiotaถกดดซมไดนอยจากทางเดนอาหารมรายงานการใช

รวมกบvancomycinชวยลดอตราการกลบเปนซำาจากรอยละ31เปนรอยละ15

เมอเทยบกบยาหลอกแตยงมขอมลสนบสนนนอย42,60

การปลกถายจลชพประจำาถนในอจจาระ

การรกษานมแนวคดจากการท CDI เกดจากการเปลยนแปลงของ co-

- Fidaxomicin 200 มก. รบประทาน 2 เวลาตอวน

เปนเวลา 10 วน

การกลบเปนซำา พจารณาการรกษาทผปวยไดรบในครงกอนแลวเลอก

มากกวาหนงครง ใชการรกษาทตางออกไป

- Prolong tapered and pulsed vancomycin regimen

หรอ

- Vancomycin 125 มก. รบประทาน 4 เวลาตอวน

เปนเวลา 10 วนตามดวย rifaximin 400 มก.

รบประทาน 3 เวลาตอวน เปนเวลา 20 วน หรอ

- Fidaxomicin 200 มก. รบประทาน 2 เวลาตอวน

เปนเวลา 10 วนหรอ

- การปลกถายจลชพประจำาถนในอจจาระ

ดดแปลงจาก IDSA Guideline for Clostridium difficile infection 201842

ตารางท 3 (ตอ) สรปแนวทางการรกษาการตดเชอ C. difficile

สถานะทางคลนก อาการรวมทสำาคญ คำาแนะนำาการรกษา


lonicmicrobiotaดงนนการแทนทดวยจลชพทปกตในลำาไสใหญจะทำาใหสามารถ

กำาจดเชอไดโดยเฉพาะผปวยทมอาการกลบเปนซำาหลายครงทไมตอบสนองตอการ

ใชยาปฏชวนะโดยการใชอจจาระสดจากผบรจาคทผานการคดเลอกไดแกไมพบ

โรคตดเชอเรอรงหรอโรคททำาใหเกดการเปลยนแปลงของmicrobiotaไมพบการ

ใชยาปฏชวนะในชวง6สปดาหไมเปนผปวยทมภมคมกนบกพรองไมเปนผปวย

มะเรงทางเดนอาหารเปนตนนำาอจจาระมาใหผปวยผานทางสายใหอาหารสวนทวาร

หนก หรอการสองกลองลำาไสใหญ ซงกำาลงเปนทนยมในปจจบน45 จากขอมล

การวเคราะหอภมานทงหมด37 งานวจยพบวามประสทธภาพในการรกษาดกวา

vancomycinสำาหรบกรณกลบมาเปนซำาและดอตอการรกษามอตราการหายของ

โรคทรอยละ9056,60นอกจากนนการปลกถายอจจาระซำาจะยงชวยเพมประสทธภาพ

ในการรกษาอกดวยผลขางเคยงทอาจพบไดเชนอาการแนนทองและมไขชวคราว

โดยจะพบบอยกวาเมอใหการปลกถายผานทางเดนอาหารสวนบนทองเสยทองผก

อาเจยนปวดบดทองปจจบนมการปรบรปแบบเปนแคปซลทบรรจอจจาระอบแหง

เพอใหงายตอการใชงานมากยงขน45 ปจจบนมทใชในการรกษากรณตดเชอซำา

มากกวา1ครงและการตดเชอรนแรงทไมตอบสนองตอการรกษาดวยยาปฏชวนะ

ภายใน3-5วน

Intravenous gamma globulin (IVIG)

มรายงานการใหIVIGอาจมประโยชนในกลมผปวยทมอาการรนแรงและ

กลมผปวยทมการกลบเปนซำาแตยงไมมงานวจยทเปนการทดลองแบบสมทมกลม

ควบคมมายนยน42,60

แนวทางการปองกนปฐมภม42

1. จำากดการใชยาปฏชวนะทไมจำาเปน

2. ลดการใชยาบางกลมทมผลตอการเปลยนแปลงของcolonicmicro-


biotaเชนprotonpumpinhibitor

3. การใชยาโปรไบโอตกยงไมมบทบาทชดเจนในปจจบนและการผลต

วคซนยงอยในระหวางการพฒนา

แนวทางการปองกนทตยภม

1. มรายงานการใหvancomycinตอเนองในผปวยทไดรบการวนจฉย

เปนCDIแตไมสามารถหยดยาปฏชวนะไดผลการศกษายงไมไดขอสรปทชดเจน

ในการลดอตราการกลบเปนซำา63และจำาเปนตองมขอมลจากการทดลองแบบสมทม

กลมควบคมตอไป

2. Monoclonal antibodies ระดบของภมคมกนในรางกายตอ toxin

AและBมผลตอการปองกนการกลบเปนซำาของCDI จงมการพฒนาhuman

antitoxinAและBชอactoxumabและbezlotoxumabตามลำาดบจากผลการ

ศกษาพบวามประโยชนเฉพาะbezlotoxumabเมอใหรวมกบการรกษามาตรฐาน

ในผปวยทมความเสยงสงในการกลบเปนซำา ชวยลดอตราการเกดจากรอยละ25

เปนรอยละ7เมอเปรยบเทยบกบยาหลอก42,60

3. Non-toxigenicClostridioides difficile จากงานวจยในมนษยพบ

วาการมเชอClostridioides difficile ชนดไมกอโรคในลำาไส จะชวยลดการเกด

CDI ซงสอดคลองกบงานวจยทอยในระหวางการศกษาวาชวยลดการกลบเปนซำา

จากรอยละ30เปนรอยละ11เมอเปรยบเทยบกบยาหลอกอยางไรกตามยงตอง

รอผลการศกษาทเสรจสนตอไป60

การควบคมการแพรกระจายของโรค

ผปวยในทสงสยวาจะมการตดเชอควรถกปองกนการแพรกระจายดวยวธ

contactprecautionโดยการแยกผปวยอยในหองเดยวสวมถงมอและเสอกาวน

ทกครงทสมผสลางมอดวยนำาสบภายหลงการสมผสผปวยหลงจากผปวยกลบบาน



1. HallI,O’TooleE.Intestinalflorainnewborninfants:withadescriptionofanewpathogenicanaerobe,Bacillusdifficilis.AmJDisChild1935;49:390–402.

2. LawsonPA,CitronDM,TyrrellKL,FinegoldSM.ReclassificationofClostridium difficileasClostridioides difficile(HallandO’Toole1935)Prévot1938.Anaerobe2016;40:95–9.

3. EglowR,PothoulakisC,ItzkowitzS,etal.DiminishedClostridium difficiletoxinAsensitivityinnewbornrabbitileumisassociatedwithdecreasedtoxinAreceptor.JClinInvest1992;90:822–9.

4. BartlettJG,ChangTW,GurwithM,etal.Antibiotic-associatedpseudomem-branouscolitisduetotoxin-producingclostridia.NEnglJMed1978;298:531–4.

ควรทำาความสะอาดหองดวยนำายาเคมชนดhypochloricsolution32

สรป

ในชวง10ปทผานมาCDIกลายเปนปญหาทพบบอยของการตดเชอในโรง

พยาบาลซงอาจรนแรงถงแกชวตไดในผปวยสงอายและผปวยทมโรครวมมากสง

สำาคญคอการปองกนการแพรกระจายตองเรมจากบคลากรทางการแพทยและผท

เกยวของเชนการใชยาปฏชวนะอยางเหมาะสมการลางมอการใสอปกรณปองกน

การทำาความสะอาดสงแวดลอมทถกตอง

จากขอมลในปจจบนvancomycinถกใชเปนการรกษาหลกสวนmet-

ronidazoleถกลดบทบาทเฉพาะการรกษาในกลมผปวยทไมรนแรงการปรกษา

ศลยกรรมเรวในผปวยทมอาการรนแรงจะชวยลดอตราการเสยชวตไดมาก

การปลกถายจลชพประจำาถนเรมมทใชมากขนในการรกษาการกลบเปน

ซำาของCDI แตอยางไรกตามตองรอขอมลระยะยาวเรองประสทธภาพและความ

ปลอดภย รวมถงปจจบนมการศกษาใหม ๆ ทอยระหวางการดำาเนนการซงอาจ

เปลยนแปลงแนวทางการรกษาในอนาคต


5. CrobachMJ,DekkersOM,WilcoxMH,KuijperEJ.EuropeanSocietyofClinicalMicrobiologyandinfectiousdiseases(ESCMID):datareviewandrecommenda-tionsfordiagnosingClostridium difficileinfection(CDI).ClinMicrobiolInfect2009;15:1053–66

6. KuipersEJ,SurawiczCM.Clostridium difficileinfection.Lancet2008;371:1486–8. 7. KellyC,LamontJ.TreatmentofClostridium difficilediarrheaandcolitis.In:

WolfeMM,editor.Gastrointestinalpharmacotherapy.Philadelphia:WBSaun-ders;1993.p199.

8. BrandtLJ,KoscheKA,GreenwaldDA,BerkmanD.Clostridium difficile–associ-ateddiarrheaintheelderly.AmJGastroenterol1999;94:3263.

9. BignardiG. Risk factors forClostridium difficile infection. JHosp Infect1998;40:1–15.

10. HowellMD,NovackV,GrgurichP,etal.Iatrogenicgastricacidsuppressionand the risk of nosocomialClostridium difficile infection.Arch InternMed2010;170:784–90.

11. Villafuerte-Gálvez JA, KellyCP. Proton pump inhibitors and risk ofClos-tridium difficile infection:associationorcausation?.CurrOpinGastroenterol2018;34(1):11–8.

12. BlotE,EscandeMC,BessonD,etal.OutbreakofClostridium difficile–relateddiarrhoeainanadultoncologyunit:riskfactorsandmicrobiologicalcharac-teristics.JHospInfect2003;53:187–92.

13. BarrosoLA,WangSZ,PhelpsCJ,etal.NucleotidesequenceofClostridium difficiletoxinBgene.NucleicAcidsRes1990;18:4004.

14. KevenK,BasuA,ReL,etal.Clostridium difficilecolitisinpatientsafterkidneyandpancreas-kidneytransplantation.TransplInfectDis2004;6:10–4.

15. AlonsoCD,TreadwaySB,HannaDB,etal.EpidemiologyandoutcomesofClostridium difficileinfectionsinhematopoieticstemcelltransplantrecipients.ClinInfectDis2012;54:1053–63.

16. PulvirentiJJ,MehraT,HafizI,etal.EpidemiologyandoutcomeofClostridium difficileinfectionanddiarrheainHIVinfectedinpatients.DiagnMicrobiolInfect


Dis2002;44:325–30.17. LamontJ,TrnkaY.TherapeuticimplicationsofClostridium difficiletoxinduring

relapseofchronicinflammatoryboweldisease.Lancet1980;1:381–3.18. MylonakiM,LangmeadL,PantesA,etal.Entericinfectioninrelapseofinflam-

matoryboweldisease:importanceofmicrobiologicalexaminationofstool.EurJGastroenterolHepatol2004;16:775–8.

19. ReddySS,BrandtLJ.Clostridium difficile infectionandinflammatoryboweldisease.JClinGastroenterol2013;47:666–71.

20. WilsonK,SilvaJ,FeketyF.SuppressionofClostridium difficilebynormalham-stercecalfloraandpreventionofantibiotic-associatedcecitis.InfectImmun1981;34:626–8.

21. KhannaS,PardiDS,AronsonSL,etal.Theepidemiologyofcommunity-acquiredClostridium difficileinfection:apopulation-basedstudy.AmJGastroenterol2012;107:89–95.

22. SearsCL,KaperJB,etal.Entericbacterial toxin:mechanismofactionandlinkagetointestinalsecretion.MicrobiolRev1996;60(1):167.

23. RieglerM,SedivyR,PothoulakisC,etal.Clostridium difficiletoxinBismorepotent thantoxinA indamaginghumancolonicepitheliuminvitro.JClinInvest1995;95:2004–11.

24. PothoulakisC.PathogenesisofClostridium difficile–associateddiarrhoea.EurJGastroenterolHepatol1996;8:1041–7.

25. McDonaldLC,KilgoreGE,ThompsonA,etal.Anepidemic,toxingene-variantstrainofClostridium difficile.NEnglJMed2005;353:2433–41.

26. AronssonB,GranstromM,MollbyR,NordCE.SerumantibodyresponsetoClostridium difficile toxins in patientswithClostridium difficile diarrhoea.Infection1985;13:97–101.

27. KellyCP, PothoulakisC,Orellana J, LaMont JT.Humancolonic aspiratescontainingimmunoglobulinAantibodytoClostridium difficiletoxinAinhibittoxinA–receptorbinding.Gastroenterology1992;102:35–40.

28. BaconIIIAE,FeketyR.ImmunoglobulinGdirectedagainsttoxinsAandB


ofClostridium difficileinthegeneralpopulationandpatientswithantibiotic-associateddiarrhea.DiagnMicrobiolInfectDis1994;18:205–9.

29. AithinneKan,CooperCW,LynchRA,JohnsonDL.Toiletplumeaerosolgenera-tionrateandenvironmentalcontaminationfollowingbowlwaterinoculationwithClostridium difficilespores.AmJInfectControl2019;47(5):515–20.

30. McFarlandL.Epidemiologyofinfectiousandiatrogenicnosocomialdiarrheainacohortofgeneralmedicinepatients.AmJInfectControl1995;23:295–305.

31. AbbettSK,YokoeDS,LipsitzSR,etal.Proposedchecklistofhospitalinterven-tionstodecreasetheincidenceofhealthcare-associatedClostridium difficile infection.InfectControlHospEpidemiol2009;30:1062–9.

32. WilcoxM,FawleyW.HospitaldisinfectantsandsporeformationbyClostridium difficile.Lancet2000;356:1324.

33. KyneL,WarnyM,QamarA,KellyCP.AsymptomaticcarriageofClostridium difficileandserumlevelsofIgGantibodyagainsttoxinA.NEnglJMed2000;342:390–7.

34. Shim JK, JohnsonS, SamoreMH, et al. Primary symptomless colonisationbyClostridium difficileanddecreasedriskofsubsequentdiarrhoea.Lancet1998;351:633–6.

35. McDonaldL,OwingsM,JerniganD.Clostridium difficileinfectioninpatientsdischargedfromUSshort-stayhospitals,1996to2003.EmergInfectDis2006;12:409–15.

36. OlsonMM,ShanholtzerCJ,LeeJrJT,GerdingDN.TenyearsofprospectiveClostridium difficile–associated disease surveillance and treatment at theMinneapolisVAMedicalCenter, 1982–1991. InfectControlHospEpidemiol1994;15:371–81.

37. TriadafilopoulosG,HallstoneA.Acuteabdomenasthefirstpresentationofpseudomembranouscolitis.Gastroenterology1991;101:685–91.

38. FeldmanR,KallichM,WeinsteinM.BacteremiaduetoClostridium difficile:casereportandreviewofextraintestinalC. difficileinfections.ClinInfectDis1995;20:1560–2.


39. PronB,MerckxJ,TouzetP,etal.ChronicsepticarthritisandosteomyelitisinaprosthetickneejointduetoClostridium difficile.EurJClinMicrobiolInfectDis1995;14:599–601.

40. RubinM,BodensteinL,etal.SevereClostridium difficilecolitits.DisColonRectum1995;38(4):350-4.

41. FarooqM,UrrunagaN,etal.PseudomembranousColitis.DisMon2015;61(5):181-206.

42. McdonaldL,GerdingD,JohnsonS,etal.ClinicalPracticeGuidelinesforClos-tridium difficileInfectioninAdultsandChildren:2017UpdatebytheInfectiousDiseasesSocietyofAmerica(IDSA)andSocietyforHealthcareEpidemiologyofAmerica(SHEA).ClinInfectDis2018;66(7):e1-e48.

43. JohnsonS,HomannSR,BettinKM,etal.TreatmentofasymptomaticClos-tridium difficilecarriers(fecalexcretors)withvancomycinormetronidazole:arandomized,placebo-controlledtrial.AnnInternMed1992;117:297–302.

44. IssackM, Elliott T.Clostridium difficile carriage after infection. Lancet1990;335:610–1.

45. KuklaM,AdrychK,DobrowolskaA,etal.Guidelinesfor Clostridium difficile in-fectioninadults.PrzGastroenterol2020;15(1):1-21.

46. DeshpandeA,PasupuletiV,RolstonDD,etal.Diagnosticaccuracyofreal-timepolymerase chain reaction indetection ofClostridium difficile in the stoolsamples of patientswith suspectedClostridium difficile infection: ameta-analysis.ClinInfectDis2011;53:e81–90.

47. TedescoF,CorlessJ,BrownsteinR.Rectalsparinginantibioticassociatedpseu-domembranouscolitis:aprospectivestudy.Gastroenterology1982;83:1259–60.

48. KeighleyMR,BurdonDW,ArabiY,etal.Randomisedcontrolledtrialofvan-comycin for pseudomembranous colitis andpostoperative diarrhoea.BMJ1978;2:1667–9.

49. KleinfeldD,SharpeR,DontaS.Parenteral therapy forantibioticassociatedpseudomembranouscolitis.JInfectDis1988;157:389.

50. Hospitalinfectioncontrolpracticesadvisory,C.,recommendationsforprevent-


ing the spreadof vancomycin resistance: recommendationsof thehospitalinfectioncontrolpracticesadvisoryCommittee(HICPAC).AmJInfectControl1995;23:87–94.

51. Moncrief J,BarrosoL,WilkinsT.Positive regulationofClostridium difficile toxins.InfectImmun1997;65:1105–8.

52. LouieTJ,MillerMA,MullaneKM,etal.FidaxomicinversusvancomycinforClostridium difficileinfection.NEnglJMed2011;364:422–31.

53. ZarFA,BakkanagariSR,MoorthiKM,DavisMB.AcomparisonofvancomycinandmetronidazoleforthetreatmentofClostridium difficile–associateddiarrhea,stratifiedbydiseaseseverity.ClinInfectDis2007;45:302–7.

54. Grundfest-BroniatowskiS,QuaderM,AlexanderF,etal.Clostridium difficile colitisinthecriticallyill.DisColonRectum1996;39:619–23.

55. NealMD,AlverdyJC,HallDE,etal.Divertingloopileostomyandcolonicla-vage:analternativetototalabdominalcolectomyforthetreatmentofsevere,complicatedClostridium difficileassociateddisease.AnnSurg2011;254:423–7;discussion427–9.

56. QuraishiM,WidlakM,BhalaN,etal.Systematicreviewwithmeta-analysis:theefficacyoffaecalmicrobiotatransplantationforthetreatmentofrecurrentandrefractoryClostridium difficileinfection.AlimentPharmacolTher2017;46(5):479-493.

57. AslamS,HamillRJ,MusherDM.TreatmentofClostridium difficileassociateddisease:oldtherapiesandnewstrategies.LancetInfectDis2005;5:549–57.

58. WilcoxMH,FawleyWN,SettleCD,DavidsonA.RecurrenceofsymptomsinClostridium difficileinfection:relapseorreinfection?JHospInfect1998;38:93–100.

59. MassimoS,StefanoB,LynneM,etal.2019updateoftheWSESguidelinesformanagementof Clostridioides (Clostridium) difficile infection insurgicalpatients.WorldJEmergSurg2019;14:8.

60. SongJ,KimY.Recurrent Clostridium difficile Infection:Riskfactors,treatment,andprevention.GutLiver2019;13(1):16-24.


61. KawamotoS,HortonKM,FishmanEK,etal.Pseudomembranouscolitis:spec-trumofimagingfindingswithclinicalandpathologiccorrelation.Radiographics1999;19(4):887-97.

62. Bartlett JG.Clinical practice: antibiotic associateddiarrhea.NEngl JMed2002;346:334-9.

63. CariganA,PoulinS,MartinP,etal.Efficacyofsecondaryprophylaxiswithvancomycin for preventing recurrentClostridium difficile infections.AmJGastroenterol2016;111(12):1834.

65รอยโรคถงน�ำตบออน

Review Article

รอยโรคถงนำ�ตบออน (Pancreatic Cystic Lesions)

พญ.ศศภา กลนพงศ

อาจารย พ.ต.ต.หญง พญ.ธนยพร ฉนทโรจนศร

กลมงานอายรกรรม โรงพยาบาลราชวถ

บทนำ�

รอยโรคถงน�ำตบออนมกำรตรวจพบไดมำกขนตำมอำยของผปวยโดยม

ควำมชกเฉลยอยทรอยละ 2.6-15 ซงในปจจบนมกำรตรวจภำพรงสทำงชองทอง

เพอวเครำะหโรคระบบทำงเดนอำหำรเพมสงขนจงท�ำใหรอยโรคถงน�ำตบออน

สำมำรถพบไดงำยขนในผปวยทไมมอำกำรโดยพบถงน�ำตบออนถงรอยละ40ใน

กำรตรวจภำพคลนแมเหลกของผปวยอำยมำกกวำ70ปทเขำรบกำรตรวจดวยขอ

บงชอน1,2จำกหลกฐำนเชงประจกษพบวำลกษณะทำงกำยภำพและลกษณะจ�ำเพำะ

ของภำพวนจฉยทำงรงสแบบตำงๆ มควำมสมพนธกบโอกำสพฒนำไปสโรคมะเรง

ตบออนซงลกษณะจ�ำเพำะเหลำนจะน�ำไปสกำรเลอกวธกำรรกษำตลอดจนถงกำร

ตดตำมผปวยในเวชปฏบต4

ชนดของรอยโรคถงนำ�ของตบออน

กำรจ�ำแนกชนดรอยโรคถงน�ำตบออนสำมำรถแบงไดจำกหลำยลกษณะ

ทงจำกกำรเรยงตวของเยอบผว (epithelium) ของถงน�ำ ลกษณะสวนประกอบ


ภำยในถงน�ำตลอดจนถงโอกำสกำรกลำยเปนมะเรงของรอยโรคถงน�ำตบออนใน

ทนจ�ำแนกชนดของถงน�ำตบออนจำกโอกำสกำรกลำยเปนมะเรงเพอกำรคดกรอง

ตำมแนวเวชปฏบต

ก�รวนจฉย

จดประสงคของกำรวนจฉยของรอยโรคถงน�ำตบออน

1. เพอแยกระหวำงรอยโรคถงน�ำตบออนซงเปนเนองอกและถงน�ำตบ

ออนเทยม

2. เพอควำมเขำใจของพยำธวทยำของรอยโรคเนองอกถงน�ำตบออน

โอกำสและควำมเสยงทจะกลำยเปนมะเรง

3. เพอทรำบขอบงชในกำรสงตรวจภำพรงส และกำรตรวจวเครำะหสำร

น�ำในถงน�ำตบออน

แผนภาพท 1 การแบงชนดรอยโรคถงน�าตบออนจากโอกาสกลายเปนมะเรง1,32

IPMN, intraductal papillary mucinous neoplasm; MCN, mucinous cystic neoplasm; SCA, serous cystadenoma; SPN, solid pseudopapillary neoplasm


รอยโรคถงนำ�ตบออนทพบบอย

ถงน�ำทไมใชเนองอก

ถงน�ำตบออนเทยม(Pancreaticpseudocyst)

ถงน�ำตบออนเทยมเปนรอยโรคถงน�ำของตบออนทพบมำกทสดในทำง

คลนกถงน�ำตบออนเทยมเปนกำรรวมตวของสำรน�ำอนเปนผลมำจำกกำรรวของ

น�ำยอยจำกในทอตบออนซงเกดตำมหลงภำวะตบออนอกเสบกำรรวของน�ำยอย

จำกในทอตบออนอยำงตอเนองทละนอยจะท�ำใหขนำดถงน�ำตบออนใหญขน5ดง

นนผนงของถงน�ำตบออนเทยมนเปนกำรเกดเนอเยอลอมรอบเปนลกษณะของ

แคปซล(encapsulation)โดยภำยในไมมเยอบผว(mucosa)ถงน�ำตบออนเทยม

สมพนธกบกำรมภำวะตบออนอกเสบเฉยบพลนและเรอรงรวมกบประวตดมสรำ

ใชเวลำในกำรเกดมำกกวำ4สปดำหภำยหลงกำรเกดภำวะตบออนอกเสบเฉยบพลน

แตในบำงรำยผปวยอำจไมเคยมภำวะตบออนอกเสบมำกอนกไดในผปวยทมภำวะ

ตบออนอกเสบเรอรง สำมำรถพบถงน�ำตบออนเทยมขยำยขนำดอยำงชำ ๆ6หำก

กำรวนจฉยภำวะถงน�ำตบออนเทยมไมชดเจนจำกภำพเอกซเรยคอมพวเตอร กำร

สองกลองอลตรำซำวน (EndoscopicUltrasound;EUS) เปนเครองมอหนงท

สำมำรถชวยในกำรวนจฉยภำวะถงน�ำตบออนเทยมรวมถงสำมำรถเจำะตรวจสำร

น�ำในถงน�ำเทยมมำตรวจดลกษณะสณฐำนและคำบงชมะเรงไดสำรน�ำในถงน�ำตบ

ออนเทยมมกมสน�ำตำลมระดบ lipaseและamylaseสงระดบCEAต�ำกำร

วนจฉยแยกโรคถงน�ำตบออนเทยมกบเนองอกถงน�ำตบออนเปนสงทส�ำคญ

เนองจำกมแนวทำงกำรรกษำผปวยทตำงกน โดยปกตถงน�ำตบออนเทยมถำไมม

อำกำรไมจ�ำเปนตองรกษำแตถำมอำกำรอำจจะใชวธสองกลองระบำยสำรน�ำเพอ

บรรเทำอำกำร ในขณะทถำหำกเปนเนองอกถงน�ำตบออนอำจจะตองพจำรณำกำร

ผำตด7


กำรวนจฉยถงน�ำตบออนเทยม

อำศยกำรซกประวตผปวยเปนส�ำคญมกจะไดประวตทเคยมลกษณะกำร

ปวดทองตอๆ ทะลหลงโนมตวมำดำนหนำดขนอนเปนประวตบงถงอำกำรตบออน

อกเสบเฉยบพลนอำจพบรวมกบประวตกำรดมแอลกอฮอลแตในบำงครงกอำจจะ

ไมไดประวตทบงถงตบออนอกเสบเฉยบพลนทชดเจนจงมเครองมอทชวยในกำร

วนจฉยดงน

1. อลตรำซำวนชองทอง(TransabdominalUltrasonography,US)

เปนเครองมอวนจฉยหลกส�ำหรบรอยโรคถงน�ำตบออนเทยมมลกษณะจ�ำเพำะคอ

anechoicstructureรวมกบมdistalacousticenhancementแมวำกำรตรวจ

อลตรำซำวนชองทองนมกใชในกำรตรวจคดกรองโรคในชองทองเนองจำกมควำม

สะดวกและปลอดภยสง แตมควำมไวในกำรตรวจนอยกวำเอกซเรยคอมพวเตอร

ทมควำมไวถงรอยละ90-1009

2. เอกซเรยคอมพวเตอร (Computed Tomography, CT) มกพบ

ลกษณะ round, fluid filled structureลอมรอบดวยผนงทหนำตดกบตบออน

กำรตรวจเอกซเรยคอมพวเตอรมกใหรำยละเอยดกำรดกำยวภำคและสำมำรถด

พยำธสภำพรอบตบออนไดด

3. ภำพคลนแมเหลก(MagneticResonanceImaging,MRI)และ

ภำพคลนแมเหลกของทอน�ำดและตบออน (Magnetic Resonance Cholan-

giopancreatography,MRCP)เปนเครองมอทมควำมไวในกำรวนจฉยรอยโรค

ถงน�ำตบออนเทยมสำมำรถแสดงลกษณะกำรมสำรน�ำลอมรอบ(fluidcollection)

ตบออนไดดกวำภำพวนจฉยแบบอนและสำมำรถเหนdebrisในfluidcollection

ไดดกวำเอกซเรยคอมพวเตอร ในT2weight images ในMRIถงน�ำตบออน

เทยมจะมลกษณะเปนfluid-filledcysticmassทมhighsignalintensityและ

เหนสวำงกวำสวนอน สำมำรถประเมนลกษณะทำงกำยวภำคของทอตบออนและ

ทำงเดนน�ำดไดดวยวธMRCPนอกจำกนMRIกมควำมไวกวำในรอยโรคทมภำวะ


แทรกซอนเชนกำรเหนเลอดออกภำยในfluidcollection29

4. กำรสองกลองอลตรำซำวน(EndoscopicUltrasound,EUS)มก

ใชในกำรประเมนถงน�ำตบออนภำยหลงจำกพบถงน�ำตบออนจำกกำรตรวจทำงภำพ

รงสดวยวธอนมำแลวไมสำมำ รถวนจฉยไดแนชด กำรสองกลองอลตรำซำวน

สำมำรถแยกถงน�ำตบออนเทยมได จำกเนองอกถงน�ำตบออนชนดอนๆ8 ลกษณะ

ถงน�ำตบออนเทยมทพบมกเปนanechoic,fluid-filledstructureและมตนก�ำเนด

จำกตบออนระยะแรกของกำรเกดถงน�ำตบออนเทยมอำจจะเปนลกษณะของthick

hyperechoicrimแตไมใชลกษณะของผนงถงน�ำจรงและสำมำรถแยกโรคไดถำ

หำกพบลกษณะของกำรม calcification ถงน�ำตบออนนนมกเปนmucinous

cystadenomaมำกกวำถงน�ำตบออนเทยม9

กำรรกษำ

ถงน�ำตบออนเทยมทมขนำดเลกกวำ 4 เซนตเมตร มกไมพบภำวะ

แทรกซอนและหำยไดเองเปนสวนใหญถำไมมอำกำรไมตองรกษำแตควรตดตำม

ภำพทำงภำพรงสเปนระยะเชนทก3-6เดอนเพอยนยนขนำดทเลกลงและเฝำระวง

ภำวะแทรกซอนทำงหลอดเลอดทเกดขนไดเชนpseudoaneurysmถงน�ำตบออน

ทมภำวะแทรกซอนมกขนอยกบขนำดถำหำกขนำดใหญกสมพนธกบกำรมอำกำร

รวมจำกภำวะถงน�ำตบออนเทยม32

ขอบงชหลกของกำรระบำยสำรน�ำในถงน�ำตบออนเทยมคอกำรทถงน�ำตบ

ออนเทยมไมหำยไปเองภำยหลงจำกกำรตดตำมกำรรกษำหรอเกดภำวะแทรกซอน

จำกโรคไมวำจะเปนกำรตดเชอกำรมเลอดออกกำรกดเบยดของถงน�ำตบออนเทยม

จนท�ำใหเกดกำรอดตนของกระเพำะอำหำรและทอทำงเดนน�ำด เปนตน กำรเจำะ

ระบำยสำรน�ำในถงน�ำตบออนเทยมสำมำรถท�ำไดหลำยวธแตเดมใชกำรระบำยสำร

น�ำผำนสำยระบำยทำงหนำทองโดยใชเอกซเรยคอมพวเตอรหรออลตรำซำวนน�ำวธ

นมโอกำสประสบผลส�ำเรจในระยะสนด แตมควำมเสยงตอกำรตดเชอและกำรม

สำยระบำยทำงผวหนงกอใหเกดควำมไมสบำยตวของผปวย10


รป 2: ภาพ EUS การเจาะดดถงน�าตบออนเทยม โดยเหนปลายเขม (ลกศรเหลอง) แทงเขาไป

ในผนงของถงน�า

รป 1: เอกซเรยคอมพวเตอรของถงน�าตบออนเทยมเหนลกษณะ Single, large thin wall hy-

podensity lesion with thin epithelial lining, homogeneous content


กำรระบำยถงน�ำตบออนเทยมดวยกลองสองทำงเดนอำหำรจะใชกำรเจำะ

ถงน�ำผำนทำงกระเพำะอำหำรหรอล�ำไสเลกสวนตนและวำงทอระบำยภำยใน ม

ประโยชนถำถงน�ำตบออนเทยมอยใกลกบผนงกระเพำะและล�ำไสเลกสวนตนแต

เดมใชกำรเจำะโดยดต�ำแหนงทถงน�ำกดเขำมำในกระเพำะอำหำรแตปจจบนสำมำรถ

ใชกำรสองกลองอลตรำซำวนเพอประเมนขนำดควำมหนำต�ำแหนงของผนงถงน�ำ

ท�ำใหสำมำรถท�ำกำรเจำะไดอยำงปลอดภยมำกขนซงกำรเจำะระบำยถงน�ำตบออน

เทยมนมขอหำมสมพทธกลำวคอถำควำมหนำของผนงถงน�ำมำกกวำ1เซนตเมตร

หรอมหลอดเลอดทเหนจำกกำรสองกลองอลตรำซำวนพำดผำนบรเวณต�ำแหนงท

เจำะ9

เนองอกถงน�ำตบออน(Neoplasticcyst)

แบงประเภทออกเปนถงน�ำประเภทสรำงเมอก(mucinouscyst)และถง

น�ำทไมสรำงเมอก (non-mucinouscyst)กำรแยกเนองอกถงน�ำตบออนทงสอง

ชนดออกจำกกนมควำมส�ำคญเนองจำกถงน�ำแตละชนดมควำมเสยงในกำรกลำย

เปนมะเรงทตำงกน โดยถงน�ำประเภทสรำงเมอก ประกอบไปดวย intraductal

papillarymucinousneoplasm(IPMNs)และmucinouscysticneoplasm

(MCN) และถงน�ำทไมสรำงเมอกประกอบไปดวย serous cystic neoplasm

(SCN),solidpseudopapillaryneoplasm(SPN)และpancreaticneuroen-

docrinetumors(pNETs)23

Intraductal papillary mucinous neoplasm (IPMN)

IPMNsเปนถงน�ำตบออนทมกำรสรำงเมอกออกมำจำกเซลลเยอบผวของ

ทอตบออน11ทงทอตบออนหลก(mainpancreaticduct)หรอทอตบออนแขนง

(sidebranchpancreaticduct)มกพบบรเวณทหวตบออนถงรอยละ75-80สวน

มำกพบเปนลกษณะกอนเดยวแตกสำมำรถพบหลำยต�ำแหนงไดรอยละ20-3011,12

อบตกำรณกำรพบ IPMN เพมขนตำมอำยและสมพนธกบควำมกำวหนำในกำร


ตรวจเอกซเรยคอมพวเตอรโดยพบในเพศชำยมำกกวำเพศหญงในอตรำสวน2:1

ผปวยมอำยโดยเฉลย60-70ปทงนอำจจะไมแสดงอำกำรหรอมอำกำรทคลำยคลง

กบภำวะตบออนอกเสบเรอรงเชนมอำกำรปวดทองเปนๆ หำยๆ ตำมมำดวยอำกำร

ทองเสยถำยอจจำระเปนมนลอยมภำวะดซำนตลอดจนน�ำหนกลด12

องคกำรอนำมยโลก (TheWorldHealthOrganization,WHO) ได

แบงประเภทของIPMNตำมลกษณะควำมผดปกตของเนอเยอซงสำมำรถท�ำนำย

ลกษณะกำรเกดมะเรงไดโดยแบงออกเปน3กลมดงตอไปนคอ

i)IPMNwithlow-orintermediate-gradedysplasia

ii)IPMNwithhigh-gradedysplasia(carcinomainsitu)

iii)IPMNwithanassociationwithinvasivecarcinoma

สำมำรถประเมนกำยวภำคของรอยโรคโดยดจำกลกษณะกำรเชอมตอกบ

ทอตบออนหลก(mainductIPMN,MD-IPMN)หรอทอตบออนแขนง(branch-

ductIPMN,BD-IPMN)หรอมกำรเชอมตอกบทงทอตบออนหลกและทอตบออน

แขนง(combined-typeIPMN)ตำมล�ำดบ

ลกษณะทำงเนอเยอของIPMNแบงออกเปน4ประเภทอนประกอบไป

ดวยgastricsubtypeซงพบไดรอยละ49-63intestinalsubtypeรอยละ18-36

pancreatobiliarysubtypeรอยละ7-18และoncocyticsubtypeพบประมำณ

รอยละ 1-8ตำมล�ำดบ แตละประเภทของเนอเยอสำมำรถตรวจกำรตดสmucin

staining (MUC1,MUC2,MUC5A4และMUC6)ซงมควำมเกยวพนกบกำร

กลำยเปนมะเรงกลำวคอลกษณะเนอเยอแบบgastricและpancreatobiliary

subtypeสมพนธกบtubularcarcinomaขณะทintestinalsubtypeสำมำรถ

กลำยเปนcolloidcarcinomaขณะทoncocyticsubtypeสมพนธกบoncocytic

carcinomaตำมล�ำดบ(14)พบวำแตละชนดมอตรำกำรรอดชวตและพยำกรณโรค

ตำงกน โดยทMD-IPMNมโอกำสเปลยนแปลงไปเปนมะเรงทสงแตพบลกษณะ

กำรแพรกระจำยทต�ำสวนBD-IPMNมโอกำสกำรเปนมะเรงทต�ำแตถำหำกกลำย


เปนมะเรงแลวกรอยโรคกมกจะลกลำมไดเรวกวำ14

ลกษณะท�งก�ยภ�พของก�รสองกลองอลตร�ซ�วนทบงถงคว�มเสยง

ใน IPMN

ลกษณะควำมเสยงสง

-มลกษณะsolidcomponent

-ทอตบออนหลกมขนำดใหญกวำ10มลลเมตร

ลกษณะทตองเฝำระวง

-ขนำดถงน�ำตบออนใหญกวำ3เซนตเมตร

-ผนงถงน�ำตบออนหนำหรอมลกษณะenhancement

-พบลกษณะmuralnoduleหรอpapillaryprojection

-ทอตบออนหลกขนำด5-9มลลเมตร

-มขนำดทอตบออนเปลยนแปลงอยำงฉบพลน(abruptchangeof

pancreaticductcaliber)และมทอตบออนสวนปลำยฝอ (distalpancreatic

atrophy)

-พบตอมน�ำเหลองในชองทองโต

Main duct IPMN (MD-IPMN)

ลกษณะของMD-IPMNมลกษณะแตกตำงกนหลำยประกำรอำกำรแสดง

ของโรคจ�ำแนกไดดงนคอไมมอำกำรรอยละ42น�ำหนกลดรอยละ32ตรวจพบวำ

เปนเบำหวำนรอยละ27ตบออนอกเสบรอยละ26และเหลองรอยละ14อำยระหวำง

37-87ปโดยเฉลยคอ67ปเพศชำยหญงไมมควำมแตกตำงกนในอำกำรและอำกำร

แสดงของโรค15

กำรวนจฉย

เอกซเรยคอมพวเตอรพบลกษณะกำรโตของทอตบออนหลกซงอำจพบ


รวมกบถงน�ำบรเวณขำงเคยงหรอไมกไดในบำงกรณอำจพบกำรโตของทอตบออน

หลกโดยทไมพบอำกำรตบออนอกเสบเฉยบพลนหรออำจจะพบลกษณะกำรโตของ

ทอตบออนหลกเปนชวงๆ

-กำรสองกลองทำงเดนอำหำรและล�ำไสเลกสวนตน(esophagogastro-

duodenoscopy,EGD)สำมำรถพบลกษณะเมอกออกจำกบรเวณรเปดทอตบออน

(papilla)ซงเปนลกษณะจ�ำเพำะทสำมำรถวนจฉยโรคMD-IPMNได

-EUSสำมำรถพบลกษณะกำรโตของทอตบออนในบรเวณตำงๆ กนซง

หำกขนำดของทอตบออนหลกโตเกน1เซนตเมตรมกจะเปนเนองอกตบออนชนด

IPMN โดยมตวเนองอกตอกบทอตบออนหลกและอำจพบลกษณะของmural

noduleได

แผนภาพท 2 แนวทางการปฏบตเมอพบ MD-IPMN32

EUS, endoscopic ultrasound; FNA, fine needle aspiration; IPMN, intraductal papillary mu-cinous neoplasm



เมอวนจฉยMD-IPMNแนะน�ำใหผำตด pancreatectomy ในรำยท

สำมำรถผำตดไดโดยใชCTหรอMRIหรอกำรตรวจประเมนดวยEUSกอนกำร

ผำตดเพอดขอบเขตของรอยโรคในตบออน

Branch-duct IPMN (BD-IPMN)

แผนภาพท 3 แนวทางการปฏบตเมอพบ BD- IPMN32

CT, computed tomography; IPMN, intrapapillary mucinous neoplasm; MRI, magnetic reso-nance imaging


โดยสวนใหญBD-IPMNมกไมแสดงอำกำรควำมเสยงในกำรเกดมะเรง

ตบออนชนดpancreaticductaladenocarcinomaคดเปนรอยละ3.3รอยละ

6.6และรอยละ15ในเวลำ5ป10ปและ15ปตำมล�ำดบ16


-เอกซเรยคอมพวเตอรพบลกษณะunilocularcystหรอnumerous

cystsตลอดตวตบออนตอกบทอตบออนหลก(pancreaticductcommunica-

tion)ไมท�ำใหทอตบออนหลกโต

-EUSพบลกษณะถงน�ำจ�ำนวนมำกหลำยต�ำแหนงพบลกษณะกำรตอ

กนกบทอตบออนหลกโดยทไมมทอตบออนหลกโตหรอโตนอยกวำ 6มลลเมตร

พบลกษณะเนอตบออนฝอไดในBD-IPMNคลำยกบทพบในMD-IPMNแตโดย

สวนใหญBD-IPMNมกไมพบลกษณะของmuralnoduleขนำดของตวถงน�ำมก

ไมคอยเปลยนแปลงและสำมำรถตดตำมกำรรกษำไดโดยไมตองผำตดแนวทำงกำร

รป 3: BD-IPMN เอกซเรยคอมพวเตอรเหนลกษณะ numerous cysts distributed along the

pancreas, connecting with main pancreatic duct


ปฏบตเมอพบBD-IPMNเปนดงในแสดงในแผนภำพท3

ถงนำ�ตบออนชนดมมวซน (mucinous cystadenoma)

โดยสวนใหญเนองอกถงน�ำตบออนชนดนมกพบในวยกลำงคนเพศหญง

พบมำกกวำเพศชำย ต�ำแหนงทพบมกเปนบรเวณตวตบออนและหำงตบออน

ลกษณะของเนอเยอเปนเยอบชนด columnar ลอมรอบดวย ovarian-type

stromaมโอกำสกลำยเปนมะเรงไดประมำณรอยละ 1019มรำยงำนวำหำกขนำด

ของถงน�ำตบออนชนดมมวซนเลกกวำ 3 เซนตเมตรและคำCA19-9ทปกตม

โอกำสนอยทจะเกดhigh-gradedysplasiaหรอกำรกลำยเปนมะเรงตบออน19


- เอกซเรยคอมพวเตอร โดยทวไปพบลกษณะถงน�ำกอนเดยวผนงหนำ

ทงบรเวณหวตวหรอหำงของตบออน24พบลกษณะของกำรenhancementหลง

กำรฉดสำรทบรงสมำกกวำเมอเทยบกบ simplecystแมวำโดยสวนใหญมกพบ

เปนถงน�ำกอนเดยวแตกสำมำรถพบเปนถงน�ำหลำยๆ ถงไดเชนกนโดยสวนใหญ

ภำพเอกซเรยคอมพวเตอรมกพบseptationของถงน�ำบำงครงพบnoduleหรอ

calcificationในบรเวณกอนได ในรำยทพบลกษณะของpapillaryprojection

และmuralnoduleจะเพมโอกำสกำรกลำยเปนมะเรง1

-EUSแยกไดยำกระหวำงmucinouscysticneoplasmและserous

cysticneoplasmโดยลกษณะของถงน�ำตบออนชนดมมวซนนอำจพบลกษณะ

ของmicrocystโดยทเนอของถงน�ำสำมำรถมขนำดใหญกวำ10เซนตเมตรและ

พบลกษณะถงน�ำขนำดเลก(daughtercyst)กระจำยทวอำจจะพบnodule-like

structureในdaughtercystได25

Serous cystadenomas

Serouscystadenoma(SCAs)พบในเพศหญงอำยเฉลยประมำณ50


ปเปนเนองอกถงน�ำทไมกลำยเปนมะเรงและโตชำโดยโอกำสกลำยเปนมะเรงชนด

cystadenocarcinomaนอยมำกเพยงรอยละ0.1อำกำรแสดงจะขนอยกบขนำด

ของกอนสวนใหญมกไมมอำกำรหำกขนำดใหญกอำจจะมกำรกดเบยดอวยวะลอม

รอบท�ำใหมอำกำรปวดไดเปนโรคถงน�ำตบออนทพบรวมไดในโรคVonHippel-

LindauในบำงกรณพบรวมกบpNET37สวนใหญSCAไมมควำมจ�ำเปนทจะตอง

ตดตำมเพอรกษำโดยเฉพำะถำตรวจสำรน�ำในถงน�ำตบออนพบลกษณะจ�ำเพำะของ

SCAคอCEAต�ำและมควำมหนดนอย


- เอกซเรยคอมพวเตอร ลกษณะเปนmultilocular septationและม

centralenhancementบำงครงแยกไดยำกจำกhypervascularcysticneuro-

endocrinetumorแตถำพบcentralcalcificationจะเปนลกษณะเดนของSCA

-EUSพบลกษณะmultiplemicrocysticlesionและhoneycomb

appearanceเปนลกษณะจ�ำเพำะของSCA


เนองจำกSCAมโอกำสกลำยเปนมะเรงนอยมำกกำรรกษำมกไมจ�ำเปน

เวนแตมอำกำรจำกกอนSCAมอตรำกำรขยำยโตขนเฉลย6มลลเมตร/ปถำมขนำด

เลกกวำ4เซนตเมตรจะโตขน1มลลเมตร/ปแตถำมขนำดโตกวำ4เซนตเมตรจะ

โตไดเรวถง2เซนตเมตร/ปและเกดอำกำรไดมำกทสดแตอยำงไรกตำมขณะนขอ

บงชในกำรผำตดSCAโดยค�ำนงถงขนำดยงไมชดเจนแตมแนวโนมอำจจะพจำรณำ

ผำตดถำSCAมอตรำโตเรวกวำอตรำโตเฉลย

Solid pseudopapillary neoplasms (SPNs)

SPNพบไดนอยเปนเนองอกทมลกษณะเปนเนอผสมกบถงน�ำเซลลตน

ก�ำเนดไมทรำบแนชดพบในเพศหญงบอยกวำเพศชำยชวงอำยทพบคอนขำงกวำง

ตงแต20-50ปแตกมรำยงำนวำพบในผปวยเดกและในกลมทอำยมำกกวำ50ป


ไดเชนเดยวกนพบไดทกต�ำแหนงของตบออนแตพบไดมำกสดทบรเวณหำงตบออน

ผปวยสำมำรถมำดวยอำกำรปวดทองไดรอยละ63แตอำจจะตรวจพบโดยบงเอญ

จำกกำรตรวจทำงรงสหรอพบโดยไมมอำกำรไดรอยละ38กำรพยำกรณโรคท5ป

พบวำผปวยมชวตรอดถงรอยละ987,20


- เอกซเรยคอมพวเตอรพบลกษณะขอบเนองอกชดมลกษณะของทง

เนอผสมกบถงน�ำอำจมลกษณะของเลอดออกในกอน(hemorrhagicdegenera-

tion)หลงจำกฉดสำรทบรงสจะเหนลกษณะของเนอชดเจนขนจำกรอบนอกกอน

ขณะทสวนทเปนถงน�ำมกอยตรงกลำงกอนcalcificationกบsolidpartทมกำร

ตดสชดเจนมกเหนบรเวณขอบนอกของตวกอน26

-EUSพบลกษณะขอบชด(well-encapsulated)ผวเรยบลกษณะเหน

ทงสวนประกอบของสวนเนอแขง(solid)และสวนทเปนถงน�ำ(cysticcomponent)

สวนทเปนถงน�ำมกอยตรงกลำงกอนเนอบรเวณกอนเนอพบทงhypoechoicและ

anechoicareaขนำดตำงๆกนได26

Cystic pancreatic neuroendocrine tumors (cystic PNETs)

พบไดนอยและสวนใหญเปนเนองอกตบออนทไมท�ำใหมอำกำรลกษณะ

ทพบมไดหลำยรปแบบ โดยอำจจะพบทงในลกษณะเปนถงน�ำหรอเปนกอนเนอ

สำมำรถพบไดในผทเปนMultipleEndocrineNeoplasiatype1(MEN1)กลม

อำยทพบโดยสวนใหญมำกกวำ 60ป ไมมควำมแตกตำงดำนควำมชกของโรคใน

เพศชำยและหญง7


-เอกซเรยคอมพวเตอรมกจะเหนลกษณะกอนแขง(solidtumor)ทตด

สทงชวงarterialphaseและvenousphaseพบลกษณะของinternalnodular

และอำจมสวนทเปนกอนแขงหรอ septationทตดสเขมขนเชนเดยวกบกำรตด


สจำกบรเวณขอบของกอน ซงลกษณะทมกำรตดสบรเวณขอบของกอนนนเปน

ลกษณะจ�ำเพำะของcysticPNETsลกษณะกำรขำดเลอดของตวกอนและกำรตำย

ของกอนทเหนจำกเอกซเรยคอมพวเตอรนนมควำมสมพนธกบขนำดซงจะพบได

มำกขนเมอตวกอนมขนำดใหญขน27

-EUSของcysticPNETsมกพบผนงทหนำและมseptationหำกสง

ตรวจCEAจำกสำรน�ำมกพบคำCEAทต�ำและอำจตรวจพบpositivecytology

ในaspirationfluid28

ลกษณะทจ�ำเพำะของอำกำรทำงคลนกและรอยโรคของถงน�ำตบออนดง

แสดงตำมตำรำงท1

เครองมอในก�รวนจฉยรอยโรคถงนำ�ตบออน

กำรวนจฉยโรคถงน�ำตบออนนอกจำกจะอำศยกำรซกประวต ควำมชก

ของตวโรคในแตละกลมอำยแลวสวนใหญรอยโรคถงน�ำตบออนมกตรวจพบโดย

บงเอญจำกกำรสงตรวจทำงรงสกำรตรวจวเครำะหดวยวธกำรตำงๆ ควรท�ำเพอให

ไดรำยละเอยดของรอยโรครวมถงสำมำรถใหกำรวนจฉยทำงเนอเยอหรอสำมำรถ

เจำะดดสำรน�ำในถงน�ำตบออนมำเพอวเครำะหไดเครองมอชวยวนจฉยรอยโรคถง

น�ำตบออนจ�ำแนกดงตอไปน

1. CT,MRIหรอMRCP

2. EUS และกำรเจำะดดเพอสงตรวจน�ำในถงน�ำตบออน (cyst fluid

analysis)

3. กำรสองกลองadvancedEUSเพอดrealtimehistology,biopsy/

brush

ลกษณะของถงน�ำตบออนในกำรตรวจทำงรงสดงแสดงในตำรำงท2ใน

ทนจะกลำวถงกำรสองกลองอลตรำซำวนทสำมำรถสงตรวจไดในเวชปฏบต


ตารางท 1 ลกษณะทางคลนกของรอยโรคถงน�าตบออนแตละประเภท7,30,31,32,33,35

ชนด ประวตลกษณะ ตำาแหนง

ของ แสดงและอาการ อาย ของ EUS CT

ถงนำา ทนำามาพบแพทย ตบออน

Pseudocyst - ประวตตบออน พบไดทก เปนไดทก - Hypoechoic - Unilocular

อกเสบ กลมอาย ต�าแหนง lesion - ผนงบาง

- สมพนธกบสรา - ผนงบาง ลกษณะ - สวนประกอบในถง

- ไมตองเฝาระวงการ ถงน�าเปนเนอ น�ามลกษณะเปน

กลายเปนเนองอก เดยวกน เนอเดยว

มะเรง - ไมมผนงถงน�าท - ไมพบลกษณะการ

แทจรง ตดสของผนงถงน�า

- ถงน�าตอกบทอ

ตบออน

IPMN - เพศชาย 60-70 หว - เหนสวนตอเชอม - พบทอตบออนโต

- ไมมอาการ ป กบทอตบออนหลก เปนบางสวน

- ประวตตบออน - ลกษณะเฝาระวง - กอนมการเชอมตอ

อกเสบซ�า ๆ การเกดมะเรง; กบทอตบออน

- เฝาระวงการกลาย enhancing mural

เปนมะเรงถาพบภาวะ nodule ≥5

เหลองน�าหนกลด มลลเมตร

การถายเปนมนลอย

หรอเบาหวานเกดใหม

MCN - เพศหญง 40-60 ตว - Anechoic lesion - มการตดสถงน�าของ

- ไมมอาการ ป และหาง - Multiple ตบออนบรเวณตว

- ปวดทองราวไปหลง ตบออน septation/ และ หางตบออน

คล�าไดกอนสมพนธ loculation

กบขนาด


SCA - เพศหญง 50-70 ตว Microcystic lesion Multilocular

- ไมมอาการ ป และหาง with honeycomb septation/

- ปวดทองสมพนธ ตบออน appearance, Microcystic lesion

กบขนาดกอน central scar Central calcification

- พบใน von (sunburst)

Hippel-Lindau

- เนองอกทไมใช

มะเรง

Solid - เพศหญง 20-40 เปนไดทก กอนขนาดขอบเขต กอนขอบเขตชด ขอบ

pseudo- - เนองอกทไมใช ป ต�าแหนง ชด มสวนถงน�า เรยบ สวนประกอบ

papillary มะเรง และสวนกอนเนอ เหนเปนกอนเนอกบ

neoplasm ปะปนกน ถงน�าปะปนกน

Cystic - เพศชายเทากบ > 60 ป เปนไดทก ถงน�าผนงบาง - Hypervascular rim

neuroendo - เพศหญง ต�าแหนง with and occasionally

crine - สวนใหญไมแสดง septation

neoplasm อาการ - Solid component

- แพรกระจาย - Various degrees of

(metastasis) นอย focal or concentric

- อาจสมพนธกบ wall thickening

multiple endocrine

neoplasia type 1

(MEN1)

CT, computed tomography; EUS, endoscopic ultrasound; IPMN, intraductal papillary mucinous neoplasm; MCN, mucinous cystic neoplasm; NET, neuroendocrine tumor; SCA, serous cystadenoma

ตารางท 1(ตอ) ลกษณะทางคลนกของรอยโรคถงน�าตบออนแตละประเภท7,30,31,32,33,35

ชนด ประวตลกษณะ ตำาแหนง

ของ แสดงและอาการ อาย ของ EUS CT

ถงนำา ทนำามาพบแพทย ตบออน


ตารางท 2 เปรยบเทยบการตรวจ EUS, CT และ MRI ในการประเมนถงน�าตบออน31,33-34

ลกษณะถงนำาตบออน CT MRI EUS

ความแมนย�า (รอยละ) 40-81 40-95 48-94

ขนาดถงน�า +++ +++ +++

Wall nodule + + +

Calcification + + +

การขยายของทอตบออน + + +

หลก

Septation + ++ ++

การเชอมกบทอตบออน + +++ +++

หลก

รอยโรคทมหลายต�าแหนง + ++ +++

การเขาถงการตรวจ มใน รพ. สวนใหญ การเขาถงในการ การเขาถงในการตรวจ

เขาถงไดงาย ตรวจท�าไดนอยกวา ท�าไดนอยกวา CT หรอ

CT มในโรงพยาบาล MRI มในโรงพยาบาล

ขนาดตตยภม ขนาดตตยภม ตองใชผ

เชยวชาญในการตรวจ

และแปลผล

ขอด ประเมนลกษณะของ - ผปวยไตเรอรงสามารถ - สามารถเจาะตรวจ

ถงน�าตบออน ขนาด ตรวจไดโดยไมไดท�าให ชนเนอได

การตอกบทอตบออน ไตเสอมลง - สามารถเจาะดดสารน�า

ไดดกวาอลตราซาวน - ใชไดในผปวยทแพ ในถงน�าตบออนและน�า

สารทบรงส มาวเคราะหคาตางๆ ได

- CT ไมสามารถใหราย - เปนการหลกเลยงการ

ละเอยดทมากพอใน สมผสสารทบรงส

การประเมนเพอให


EUS, endoscopic ultrasound; MDCT, multidetector computed tomography; MRI, magnetic resonance imaging


บทบ�ทของก�รสองกลองอลตร�ซ�วนในก�รวนจฉยรอยโรคถงนำ�ตบออน

แยกระหวำงbenignกบmalignantlesionโดยสำมำรถวดขนำดถงน�ำ

ขนำดของทอตบออนและสำมำรถเหนลกษณะของmuralnodules (ตำรำงท 3)

กำรตรวจEUSมประโยชนกบผปวยทมลกษณะดงตอไปนคอ

1. ผปวยทไมมอำกำรทผลกำรตรวจดวยภำพรงสยงไมสำมำรถใหกำร

วนจฉยได ซงทรำบกำรวนจฉยทแนชดจะมผลตอกำรตดสนใจรกษำของผปวย

เนองจำกมโอกำสเปนตงแตโรคทไมตองกำรกำรรกษำ (simple cyst, retention

cyst, serous cystic neoplasm) และโรคทตองกำรกำรรกษำโดยกำรผำตด

(MCN,MD-IPMN,มะเรงทมลกษณะเปนถงน�ำตำงๆ)

2. ผปวยถงน�ำตบออนเทยม (pancreatic pseudocyst) ทมอำกำร

สำมำรถรกษำโดยวธกำรสองกลองเจำะระบำยสำรน�ำไดโดยไมตองใชกำรผำตด

3. เพอกำรประเมนลกษณะของถงน�ำตบออนต�ำแหนงของรอยโรคกอน

กำรผำตดในกรณผปวยตองไดรบกำรรกษำโดยกำรผำตด

4. ผปวยถงน�ำตบออนทควรไดรบกำรรกษำโดยกำรผำตด แตตดสนใจ

ไมรบกำรผำตดกำรสองกลองมประโยชนเพอตดตำมขนำดของถงน�ำ (surveil-

lance) และกำรทรำบถงกำรวนจฉยมผลตอกำรวำงแผนตดตำมถงน�ำตบออนใน

ระยะยำว

ผปวยทไมจ�ำเปนตองไดรบกำรสองกลองอลตรำซำวน

ผปวยทมลกษณะดงตอไปนไมจ�ำเปนตองไดรบกำรสองกลองอลตรำซำวน

แพทยสำมำรถขำมขนตอนไปสกำรรกษำทเหมำะสมได

1. กำรตรวจภำพรงสมลกษณะจ�ำเพำะทสำมำรถวนจฉยโรคได

2. กำรตรวจพบลกษณะทเสยงตอกำรเปนมะเรงแลวกอำจจะพจำรณำ

ใหกำรรกษำทเหมำะสมโดยไมตองสองกลองอลตรำซำวน

3. รอยโรคทเลกกวำ1.5เซนตเมตรเนองจำกกำรสองกลองอลตรำซำวน

มกจะไมใหขอมลเพมเตมมำกนกกำรเจำะดดสำรน�ำมกไดสำรน�ำไมเพยงพอทจะ


ตารางท 3 ขอบงชในการตรวจประเมนถงน�าตบออนดวย EUS เปรยบเทยบระหวางแนวปฏบต

จาก 3 สมาคม14,30,31

AGA 201530 IAP 201714 European 201831

อยางนอยประกอบดวย - การโตของถงน�า ≥5 มลลเมตร - ควรท�า EUS-FNA ในรายท

2 ขอดงตอไปน คอ: ในเวลา 2 ป ท�าแลวมการรกษาทเปลยน

- ขนาดถงน�าตบออน - มการเพมขนของระดบ แปลงทางคลนก

> 30 มลลเมตร CA 19-9 - การตรวจ CEA ของสารน�าใน

- Nodule - ทอตบออนขนาดระหวาง ถงน�าตบออนอาจชวยแยก

- การขยายของทอ 5-9 มลลเมตร ระหวาง IPMN และ MCN จาก

ตบออน - ขนาดถงน�าตบออน PCN ชนดอน

≥30 มลลเมตร - ควรสง Cyst fluid cytology เพอ

- ตบออนอกเสบเฉยบพลน ตรวจหา high-grade dysplasia

(สาเหตจาก IPMN) หรอการเปลยนแปลงเปนมะเรง

- Enhancing mural nodule ตบออนเมอการตรวจทางรงส

(<5 มลลเมตร) ไมสามารถใหการวนจฉยได

- มการเปลยนแปลงขนาดทอ

ตบออนอยางเฉยบพลน และ

พบมตบออนสวนปลายฝอ

- ตอมน�าเหลองโต

- ผนงถงน�าตบออนหนาหรอ

พบลกษณะตดสบรเวณผนง

ถงน�าตบออน (enhancing

cyst wall)

AGA, American gastroenterological association; CA19-9, cancer antigen 19-9; European, European study group on cystic tumours of the pancreas; EUS, endoscopic ultrasound; FNA, fine needle aspiration; IAP, international association of pancreatology; IPMN, intraductal papillary mucinous neoplasm; MCN, mucinous cystic neoplasm; PCN, pancreatic cystic neoplasm; PD, pancreatic duct


ตารางท 4 สรปแนวทางการปฏบตในแตละสมาคมในการตดตามเนองอกถงน�าตบออนโดยด

จากทไมมลกษณะทมความเสยงตอการเกดมะเรงตบออนเมอแรกวนจฉย

ขนาดถง AGA IAP ACG European

นำาตบออน 201530 201714 20187 201831

< 1 เซนตเมตร MRI ในปแรก CT หรอ MRI ใน MRI ทก 2 ปหลงจาก ตดตามทก 6 เดอน x 2

ตอมาทก 2 ป 6 เดอน ตอมาทก นนยดระยะเวลาขน ครงดวย MRI และ/หรอ

ไปจนครบ 5 ป 2 ป เมอตดตามไป 4 ครง EUS, CA 19-9

1-2 เซนตเมตร ไมตองตดตาม CT หรอ MRI ใน MRI ทก 1 ปเปนเวลา ถาไมมอาการแสดงให

ถาขนาดไมโต 6 เดอน x 1 ป 3 ปหลงจากนน ตดตามตอเนองดวย

ขน หลงจากนนตดตาม ตดตามทก 2 ปเปน MRI หรอ EUS รวมกบ

ทก 1 ป ไป 2 ป เวลา 4 ป CA 19-9 ปละครง

และยดระยะ เวลา

การตดตามออกไป

ถาหากขนาดไม

เปลยนแปลง

2-3 เซนตเมตร EUS ใน 3-6 เดอน EUS หรอ MRI ทก

หลงจากนนยดเวลา 6 เดอนตอเนองไป

ตดตามการรกษา 3 ป หลงจากนน

ตดตามดวย MRI ตดตามทกปเปน

สลบกบ EUS ตาม เวลา 4 ป

ความเหมาะสม

>3 เซนตเมตร MRI หรอ EUS สลบ EUS หรอ MRI ทก

กนทก 3-6 เดอน 6 เดอนตอเนอง

ไป 3 ป หลงจาก

นนตดตามทกป

เปนเวลา 4 ป

AGA; American Gastroenterological Association; CA19-9, Cancer Antigen 19-9; EUS, Endoscopic Ultrasound; IAP, International Association of Pancreatology; European, European Study Group on Cystic Tumours of the Pancreas; MRI, Magnetic Resonance Imaging; ACG; American College of Gastroenterology


ตรวจสงทจ�ำเปนและรอยโรคขนำดนมกเปนถงน�ำทไมเปนอนตรำยตอผปวย

ก�รวเคร�ะหส�รนำ�จ�กถงนำ� (Cyst fluid analysis)

1. ลกษณะทำงกำยภำพของถงน�ำมกจะไมชวยแยกสำเหตของรอยโรค

ถงน�ำตบออนเวนแตวำเปนเมอกหรอตรวจstringtestเปนบวก(ตรวจโดยหยด

สำรน�ำทดดมำได 1หยดระหวำงนวหวแมมอและนวช แตะแลวยดไดมำกกวำ 4

มลลเมตร)ใหคดถงMCNหรอIPMN17

2. Amylase:ถำหำกคำมำกกวำ5,000U/Lใหสงสยถงน�ำตบออนเทยม

(pancreaticpseudocyst)18

3. CEA:ถำหำกคำมำกกวำ192ng/mlใหสงสยMCNหรอIPMNถำ

CEAนอยกวำ5ng/mlอำจเปนbenigncystหรอserouscysticneoplasm

ระดบCEAในสำรน�ำจำกถงน�ำตบออนไมชวยแยกระหวำงเนองอกชนดไมรำยกบ

เนองอกมะเรง

4. เซลลวทยำ(cytology)มควำมไวต�ำควำมจ�ำเพำะสงอำจจะพจำรณำ

สงไดถำมปรมำณมำกพอ

ในรำยทกำรวนจฉยยงไมชดเจนแตไมพบลกษณะทเสยงตอกำรเกดมะเรง

มแนวทำงกำรตดตำมรอยโรคดงแสดงในตำรำงท4

สรป

รอยโรคถงน�ำตบออนเปนภำวะทพบไดมำกขนทำงเวชปฏบตสำเหตของ

รอยโรคมไดหลำกหลำยซงมโอกำสเกดมะเรงแตกตำงกน กำรรกษำหรอตดตำม

ผปวยขนอยกบชนดของพยำธสภำพดงนนจงมควำมจ�ำเปนทจะตองทรำบลกษณะ

จ�ำเพำะของรอยโรคแตละชนดรวมถงกำรตรวจวนจฉยทำงรงสวทยำและทำงหอง

ปฏบตกำรโดยค�ำนงถงควำมเสยงและประโยชนทจะไดรบในกำรตรวจในกรณท

กำรวนจฉยยงไมชดเจนควรจะมกำรตดตำมตอเนองเพอดกำรเปลยนแปลงของ

รอยโรค


เอกส�รอ�งอง

1. FarrellJJ.Prevalence,diagnosisandmanagementofpancreaticcysticneo-plasm:currentstatusandfuturedirection.GutLiver2015;9:571-89.

2. LeeKS,SekharA,RofskyNM,etal.PrevalenceofincidentalpancreaticcystsintheadultpopulationonMRimaging.AmJGastroenterol2010;105:2079-84.

3. PerriG,MarchegianiG, Frigerio I, DervenisC,ConlonK, Bassi C, et al. Managementofpancreaticcysticlesions.DigSurg2019;37(1):1-9.

4. KlibanskyDA,Reid-LombardoKM,GordonSR,etal.Theclinical relevanceoftheincreasingincidenceofintraductalpapillarymucinousneoplasm.ClinGastroenterolHepatol2012;10:555-8.

5. BrunA,AgarwalN,PitchumoniCS.Fluidcollectionsinandaroundthepancreasinacutepancreatitis.JClinGastroenterol2011;45:614-25.

6. AghdassiA,MaterleJ,KraftM,etal.Diagnosisandtreatmentofpancreaticpseudocystsinchronicpancreatitis.Pancreas2008;36:105-12.

7. EltaGH,EnestvedtBK,SauerBG,LennonAM.ACGClinicalGuideline:Diagno-sisandManagementofPancreaticCysts. AmJGastroenterol2018;113(4):464-79.

8. BruggeWR.TheuseofEUStodiagnosecysticneoplasmsofthepancreas.GastrointestEndosc2009;69:S203-9.

9. BruggeWR.Diagnosisandmanagementofcysticlesionsofthepancreas.JGastrointestOncol2015;6(4):375-88.

10. HabashiS,DragonovPV.Pancreaticpseudocyst.WorldJGastroenterol2009;15:38-47.

11. FarrellJJ,BruggeWR.Intraductalpapillarymucinoustumorofthepancreas.GastrointestEndosc2002;55:701-14.

12. SahaniD,LinD,VenkatesanA,SainaniN,Mino–KenudsonM,BruggeW,etal.Multidisciplinaryapproach todiagnosis andmanagementof intraductalpapillarymucinousneoplasmsof thepancreas. ClinGastroenterolHepatol2009;7(3):259-69.

13. BasturkO,HongSM,WoodLD,AdsayVN,Albores-SaavedraJ,BiankinAV.


Arevisedclassificationsystemandrecommendationsfromthebaltimorecon-sensusmeetingforneoplasticprecursorlesionsinthepancreas.AmJSurgPathol2015;39:1730-41.

14. TanakaM,CastilloCFD,KamisawaT,etal.RevisionsofinternationalconsensusFukuokaguidelinesforthemanagementofIPMNofthepancreas. Pancrea-tology2017;17(5):738-53.

15. MarchegianiG,Mino-KenudsonM,SahoraK,etal.IPMNinvolvingthemainpancreatic duct: biology, epidemiology and long-termoutcomes followingresection.AnnSurg2015;261:976-83.

16. OyamaH,TadaM,TakagiK,TateishiK,etal.2020.Long-termriskofmalignancyinbranch-duct intraductalpapillarymucinousneoplasms. Gastroenterology2020;158(1):226-37.e5.

17. HamiltonS,AaltonenL.Pathologyandgeneticsoftumoursofthedigestivesystem.Lyon:IARCPress;2000.

18. KloppelG,SolciaE,LongneckerDS.WorldHealthOrganizationclassificationoftumors.Histologictypingoftumorsoftheexocrinepancreas.WorldHealthOrganization-Internationalhistologicclassificationoftumors.Geneva:Springer;1996.

19. ParkJ,JangJ,KangM,KwonW,ChangY,KimS.Mucinouscysticneoplasmofthepancreas:Issurgicalresectionrecommendedforallsurgicallyfitpatients?.Pancreatology2014;14(2):131-6.

20. LawJK,AhmedA,SinghVK,etal.Asystematicreviewofsolid-pseudopapillaryneoplasms:Aretheserarelesion?Pancreas2014;43:331-7.

21. EfthymiouA.Endoscopicultrasound in thediagnosis of pancreatic intra-ductal papillarymucinous neoplasms.World Journal ofGastroenterology.2014;20(24):7785.

22. TeohA,DhirV,JinZ,KidaM,SeoD,HoK.Systematic reviewcomparingendoscopic,percutaneousandsurgicalpancreaticpseudocystdrainage.WorldJGastrointestEndosc2016;8(6):310.

23. VanHuijgevoortN,delChiaroM,WolfgangC,vanHooftJ,BesselinkM.Diag-


nosisandmanagementof pancreaticcysticneoplasms:currentevidenceandguidelines.NatRevGastroenterolHepatol2019;16(11):676-89.

24. BaleurY,CouvelardA,VulliermeM,SauvanetA,HammelP,ReboursV,etal.Mucinouscysticneoplasmsofthepancreas:definitionofpreoperativeimagingcriteriaforhigh-risklesions.Pancreatology2011;11(5):495-9.

25. ZhangW,LinghuE,ChaiN,LiH.Newcriteriatodifferentiatebetweenmuci-nouscysticneoplasmandserouscysticneoplasminpancreasbyendoscopicultrasound:Apreliminarilyconfirmedoutcomeof41patients.EndoscUltrasound2017;6:116-22.

26. Choi J, KimM, Kim J, Kim S, Lim J,OhY, et al. Solid pseudopapillary tumorofthepancreas:typicalandatypicalmanifestations.AmJRoentgenol2006;187(2):W178-86.

27. KawamotoS,JohnsonP,ShiC,SinghiA,HrubanR,WolfgangC,etal.Pancreaticneuroendocrinetumorwithcystlikechanges:evaluationwithMDCT.AmJRoentgenol2013;200(3):W283-90.

28. Li-GengT,CaiG,AslanianH.EUSdiagnosisofcysticpancreaticneuroendo-crinetumors.VideoGIE2018;3(3):106-8.

29. Habashi S, Draganov P. Pancreatic pseudocyst.World J Gastroenterol2009;15(1):38.

30. VegeS,ZiringB, JainR,Moayyedi P,AdamsM,DornS, et al.AmericanGastroenterologicalAssociation InstituteGuideline on theDiagnosis andmanagementofasymptomaticneoplasticpancreaticcysts.Gastroenterology2015;148(4):819-22.

31. European evidence-based guidelines onpancreatic cystic neoplasms.Gut2018;67(5):789-804.

32. PongprasobchaiS,RerknimitrR.Pancreas.Bangkok:FacultyofMedicineSirirajHospitalMahidolUniversity;2017.

33. LeedsJ,NayarM,DawwasM,ScottJ,AndersonK,HaugkB,etal.Compari-sonofendoscopicultrasoundandcomputedtomographyintheassessmentofpancreaticcystsizeusingpathologyasthegoldstandard.Pancreatology


2013;13(3):263-6.34. AdimoolamV,SanchezM,SiddiquiU,YuS,DzuiraJ,PaddaM,etal.Endo-

scopicultrasoundidentifiessynchronouspancreascysticlesionsnotseenoninitialcross-sectionalimaging.Pancreas2011;40(7):1070-2.

35. NougaretS,MannelliL,PierredonM,SchembriV,GuiuB.2016.Cysticpan-creaticlesions:Fromincreaseddiagnosisratetonewdilemmas. DiagnosticandInterventionalImaging2016;97(12):1275-85.

36. vanAsseltSJ,deVriesEG,vanDullemenHM,BrouwersAH,WalenkampAM,GilesRH,LinksTP.Pancreaticcystdevelopment:insightsfromvonHippel-Lindaudisease. Cilia2013;2(1):3.


Topic Review

การเคลอนไหวทผดปกตของระบบทางเดนอาหารจากมะเรง

Paraneoplastic Gastrointestinal Dysmotility

พ.ต. นพ.วรยทธ อนนตสวสด

อาจารย พ.ต.หญง พญ.ณชพร นพเคราะห

ภาควชาอายรศาสตร วทยาลยแพทยศาสตรพระมงกฎเกลา

อาการผดปกตของระบบทางเดนอาหารสามารถพบไดบอยในผปวยโรค

มะเรงซงสามารถเกดไดในทกตำาแหนงของระบบทางเดนอาหารดงแสดงในตาราง

ท1โดยหนงในภาวะทพบคอความผดปกตในการเคลอนไหวของลำาไส(GIdys-

motility)1ซงสามารถพบไดในผปวยโรคมะเรงหลายชนด

Paraneoplasticneurologic syndromesคอความผดปกตของการ

ทำางานของระบบประสาทของอวยวะตางๆ ของรางกายในผปวยโรคมะเรง ซงไม

เกยวของกบการกระจายของโรค (metastasis), การตดเชอ (infection), ภาวะ

ทพโภชนาการ (malnutrition) หรอผลขางเคยงจากการรกษาโรคมะเรง2 มการ

รายงานถงantibodiesหลายชนดทสรางจากมะเรงและมผลโดยตรงตอการทำางาน

ของระบบประสาทในรางกาย(onconeuronalantibodies)3ซงกอใหเกดโรคของ

ระบบตางๆในรางกาย(ตารางท2)โดยมเกณฑการวนจฉยดงแสดง(ตารางท3)4

ซงการเคลอนไหวผดปกตของระบบทางเดนอาหารจากมะเรง(paraneoplasticGI

dysmotilitysyndrome)คออาการแสดงในระบบทางเดนอาหารซงถอเปนกลม

ยอยของparaneoplasticneurologicsyndromeเชนกน

93การเคลอนไหวทผดปกตของระบบทางเดนอาหารจากมะเรง

สรรวทยาในการเคลอนไหวของทางเดนอาหาร

การเคลอนไหวของทางเดนอาหารเกดจากการควบคมและประสานงาน

ระหวางระบบประสาทลำาไส(entericnervoussystem-ENS)กบกลามเนอเรยบ

ของผนงลำาไส(intestinalsmoothmusclecells)และintestinalcellsofCajal

(ICC)ซงเปนตวควบคมการบบตวของผนงลำาไสนอกจากนนยงมการทำางานรวมกบ

ระบบประสาทอตโนมต(sympatheticandparasympathetic),สารสอประสาท

(neurotransmitters)และฮอรโมน5-7

หากกลาวในรายละเอยดจะพบวา ระบบประสาทภายในลำาไส (enteric

nervoussystem-ENS)แบงตามตำาแหนงของแขนงประสาทได2สวนคอแขนง

ตารางท 1 อาการสำาคญทพบไดในผปวยทมความผดปกตในการเคลอนไหวของลำาไส

l กลนลำาบาก l ทองผก

l เบออาหาร l ถายเหลว

l อมเรว l อจจาระเลด

l คลนไสอาเจยน l นำาหนกลด

l ปวดทอง

ตารางท 2 กลมอาการขางเคยงทเกดจากโรคมะเรง (Paraneoplastic syndromes)

l Lambert-Eaton syndrome l Encephalomyelitis

l Limbic encephalitis l Retinopathy

l Subacute cerebellar ataxia l Stiff-person syndrome

l Sensory neuropathy l Dermatomyositis

l Opsomyoclonus l Gastrointestinal dysmotility

ตารางท 1 และ 2 ดดแปลงจาก DiBaise JK. Paraneoplastic gastrointestinal dysmotility: when to consider and how to diagnose. Gastroenterol Clin North Am. 2011 Dec;40(4):777-86.


ประสาทในสวนกลามเนอผนงลำาไส(Auerbach’splexus)และแขนงประสาทใต

ชนเยอบผนงลำาไส(Meissner’splexus)ซงภายในประกอบดวยintestinalcells

ofCajal (ICC) ซงเปนเซลลตนกำาเนด (pacemaker cell)ทำาหนาทควบคมการ

เคลอนไหวของกลามเนอเรยบของลำาไสใหเปนจงหวะและทศทางเดยวกนนอกจาก

นนยงควบคมการหลงนำายอย และการดดซมสารอาหารในระบบทางเดนอาหาร

ซงหากENSถกทำาลายดวยภมคมกนในรางกาย (autoantibodies) จากการถก

ตารางท 3 เกณฑการวนจฉยกลมอาการขางเคยงทเกดจากโรคมะเรง (paraneoplastic syn-

dromes)

Definite

l กลมอาการตนแบบ (classical syn-

drome) รวมกบตรวจพบมะเรงภายใน

5 ป

l ไมมกลมอาการตนแบบ* แตอาการด

ขนหลงการใหการรกษามะเรงโดยไม

ใช immunotherapy รวมดวย

l ไมมกลมอาการตนแบบ* แตตรวจพบ

onconeural antibodies รวมกบการเกด

มะเรงภายใน 5 ปหลงวนจฉย

l อาการแสดงทสงสยรวมกบการตรวจ

พบ onconeural antibodies แตตรวจ

ไมพบมะเรง

*กลมอาการตนแบบ (classical syndrome) ประกอบดวย encephalomyelitis, limbic encephalitis, subacute cerebellar degeneration, opsoclonus-myoclonus, subacute sensory neuropathy, chronic gastrointestinal pseudo-obstruction, Lambert-Eaton syndrome, dermatomyositis ดดแปลงจาก Graus F, Delattre JY, Antoine JC, et al. Recommended diagnostic criteria for paraneoplastic neurological syndromes. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2004;75:338–40.

Possible

l มกลมอาการตนแบบ* แตตรวจไมพบ on-

coneural antibodies และตรวจไมพบมะเรง

l อาการแสดงทสงสย รวมกบการตรวจพบ

onconeural antibodies ในปรมาณทตำา และ

ตรวจไมพบมะเรง

l ไมมกลมอาการตนแบบ* รวมกบการตรวจ

ไมพบ onconeural antibodies และตรวจไม

พบมะเรงภายใน 2 ป


กระตนหรอถกแทนทดวยเซลลทผดปกตจนมผลทำาใหเกดความผดปกตในการ

เคลอนไหวของทางเดนอาหาร7

แมวาอาการทเกดจากการเคลอนไหวทผดปกตของระบบทางเดนอาหาร

จากมะเรงจะพบไดนอยแตมกมความสมพนธกบautoantibodiesอยางชดเจน

โดยกลมอาการการเคลอนไหวผดปกตของระบบทางเดนอาหารจากมะเรงสามารถ

พบไดพรอมกนตลอดทางเดนอาหารหรอเกดไดบางสวนของทางเดนอาหาร(ตาราง

ท4)

ซงบทความนเปนบทความททบทวนถงกลมอาการขางเคยงทเกดจากโรค

มะเรง (paraneoplastic syndromes)ทเกยวของกบอาการแสดงของระบบทาง

เดนอาหาร

สาเหตของการเกดโรค

สาเหตของการเกดการเคลอนไหวผดปกตของระบบทางเดนอาหารจาก

มะเรงมกพบความสมพนธรวมกบautoantibodiesทจำาเพาะเจาะจงตอโรคดง

แสดงในตารางท5ซงautoantibodiesดงกลาวมความจำาเพาะในการจบกบเซลล

ประสาททอยในเยอบทางเดนอาหารกอใหเกดพยาธสภาพและอาการของโรค8-10ซง

ตารางท 4 กลมอาการทเกดขนของการเคลอนไหวทผดปกตของระบบทางเดนอาหารจาก

มะเรง

l Achalasia and other types of esophageal l Constipation with or without megacolon

dysmotility l Pelvic floor dyssynergia

l Gastroparesis

l Intestinal dysmotility including chronic

intestinal pseudo-obstruction

ดดแปลงจาก DiBaise JK. Paraneoplastic gastrointestinal dysmotility: when to consider and how to diagnose. Gastroenterol Clin North Am. 2011 Dec;40(4):777-86.


มกเกดอาการแสดงรวมกบกลมอาการทางระบบประสาทอนๆ (paraneoplastic

neurologicalsyndromes)โดยสมพนธกบautoantibodiesทวไปทเปนทรจก

กนเชนparietalcellantibody,thyroglobulinantibody,rheumatoidfactor

เปนตน11-13

หากอธบายนยามของกลมอาการขางเคยงทเกดจากโรคมะเรง คอกลม

อาการและอาการแสดงทเกดขนในผปวยมะเรงซงไมไดเกดจากโรคมะเรงในอวยวะ

นนเปนตนเหตหรอการทมะเรงแพรกระจายมาแตเปนผลมาจากเซลลมะเรงมการ

สรางสารททำาหนาทคลาย antigen ทำาใหเกดการกระตนภมคมกนของรางกาย

(cytotoxic T cell activation) นอกจากนนยงกระตนใหเกดการอกเสบของ

submucosalและmyentericganglionของENSกอใหเกดการเปลยนแปลง

ตารางท 5 Autoantibodies ทสมพนธกบการเคลอนไหวทผดปกตของระบบทางเดนอาหาร

จากมะเรง

Antibody Tumor types

ANNA-1 SCLC and thymoma

ANNA-2 SCLC and breast

Ganglionic AChR SCLC, non-SCLC, other carcinomas

VGCC, N-type SCLC, non-SCLC, other carcinomas

VGCC, P/Q-type SCLC, non-SCLC, other carcinomas

VGKC SCLC, non-SCLC, other carcinomas

Muscle(nicotinic)AChR SCLC, non-SCLC, other carcinomas

CRMP-5-IgG SCLC, non-SCLC, other carcinomas

Striational SCLC, non-SCLC, other carcinomas

PCA-1 Ovary and breast

ดดแปลงจาก DiBaise JK. Paraneoplastic gastrointestinal dysmotility: when to consider and how to diagnose. Gastroenterol Clin North Am. 2011 Dec;40(4):777-86.


และมผลตอระบบอวยวะตางๆ ของรางกายซงมกจะอยไกลจากตวกอนมะเรงปฐม

ภมลกษณะสำาคญของกลมอาการขางเคยงทเกดจากโรคมะเรงคอมกเกดในเวลา

ใกลเคยงกบการเกดมะเรงโดยสามารถเกดกอนพรอมหรอหลงการวนจฉยมะเรง

และมการดำาเนนโรคสอดคลองกบมะเรง14โดยทการเคลอนไหวทผดปกตของระบบ

ทางเดนอาหารจากมะเรงคอ อาการแสดงของกลมอาการขางเคยงทเกดจากโรค

มะเรงทมผลตอการทำางานระบบประสาททางเดนอาหารกอใหเกดการเคลอนไหว

ของระบบทางเดนอาหารผดปกต มการศกษาในหนทดลองพบวา เมอมการฉด

immunoglobulinซงประกอบดวยrabbitIgGcontainingganglionictype

AChRantibodiesมผลทำาใหเกดการบบตวของลำาไสลดลง (slowGI transit

time),ปสสาวะคง(urinaryretention)เปนตน15

การศกษาทางพยาธวทยาพบวามจำานวนmyentericplexus,ganglion

cellและintestinalcellsofCajalทลดลงโดยถกแทนทดวยschwanncells,

collagenและlymphoplasmacyticinfiltrationโดยทพยาธสภาพดงกลาวไมม

ผลตอเซลลกลามเนอเรยบของทางเดนอาหาร16-18 การศกษาในปจจบนยงไมพบ

พยาธกำาเนด (pathogenesis)ทแนชด ซงเปนผลทำาใหไมสามารถบอกถงความ

สมพนธระหวาง autoantibodiesทจำาเพาะเจาะจงกบชนดของมะเรงหรออาการ

แสดงของกลมอาการขางเคยงทเกดจากโรคมะเรงแบบจำาเพาะเจาะจงไดทงหมด19

Autoantibodyซงเกยวของกบการเคลอนไหวผดปกตของระบบทางเดน

อาหารจากมะเรงซงพบเปนชนดแรกและพบวาเปนสาเหตไดบอยทสดคอtype1

anti-neuronalnuclearantibody1(ANNA-1)หรอทเรยกวาanti-Huanti-

bodyซงผลจำาเพาะเจาะจงกบRNAnuclearbindingproteinsโดยโปรตนดง

กลาวถกสรางขนทงในระบบประสาทสวนกลาง(centralnervoussystem-CNS)

ระบบประสาทสวนปลาย(peripheralnervoussystem-PNS)และระบบประสาท

ของระบบทางเดนอาหาร(entericnervoussystems-ENS)อยางไรกตามมการ

ศกษาพบวาสวนใหญการสราง anti-Huสมพนธกบโรคมะเรงปอดชนด small


cell lungcancer (SCLC)20นอกจากนพบวามรายงานพบรวมกบมะเรงชนดอน

เชนมะเรงเตานม,มะเรงรงไข,มะเรงตบออน,มะเรงผวหนงชนดเมลาโนมา,และ

มะเรงตอมนำาเหลองไดเชนกน21 การศกษาในผปวยดวยโรคมะเรงชนด small

cell lung cancer (SCLC)ทมผลบวกของANNA-1พบวามอาการแสดงของ

การเคลอนไหวผดปกตของระบบทางเดนอาหารไดถงรอยละ 30นอกจากน การ

พบผลบวกของANNA-1ยงพบวามความสมพนธกบlimitedstageของsmall

celllungcancer,การตอบสนองตอการใหเคมบำาบดและมอตราการรอดชวตท

เพมขนอกดวย22สวนANNA-2(anti-Ri)มรายงานวาพบความสมพนธมากกวา

ในผปวยโรคมะเรงเตานมแตสมพนธกบการเคลอนไหวผดปกตของระบบทางเดน

อาหารจากมะเรงนอยกวา23

Autoantibody ชนดทพบไดรองลงมาคอ autoantibody ทมผลตอ

voltage-activatedcalciumchannels โดยหากกลาวถง voltage-activated

calciumchannelsมหนาทสำาคญในการควบคมการหลงของ acetylcholine

ทงในCNSและPNSซงเปนสารสอประสาททสำาคญในการกระบวนการควบคม

การทำางานของกลามเนอและกระแสประสาทตางๆ ในรางกายซงสามารถจำาแนก

ตามชนดไดดงนL,N,P/Q,RและTchannelsโดยทP/QและNtypeมการ

สรางมากขนในกลมผปวยมะเรงปอดชนดsmallcelllungcancer(SCLC)และ

retroperitoneal lymphomaตามลำาดบ24 ดงนนเมอมantibodyตอvoltage-

activated calciumchannels จงกอใหเกดกลมอาการทางคลนกทสำาคญ เชน

Lambert-Eaton syndrome25 ซงพบอาการแสดงของการทำางานทผดปกตของ

ระบบทางเดนอาหารรวมดวย บางกรณอาจพบอาการแสดงของกลมอาการขาง

เคยงทเกดจากโรคมะเรงนำามากอนทจะพบโรคมะเรง ซงเปนหนาทของแพทยท

ตองทำาการสบคนและเฝาระวงการเกดโรคมะเรงในผปวยกลมดงกลาว แตในบาง

กรณการสบคนและการตดตามอาจไมพบการเกดโรคมะเรงไดโดยเฉพาะในกรณ

ทเปนvoltage-activatedcalciumchannelsชนดN-typeซงพบวามรายงาน


ความสมพนธกบการเกดมะเรงไดนอยกวาvoltage-activatedcalciumchan-

nelsชนดอนๆ25

นอกจากนยงม autoantibodiesอนๆทสำาคญ เชน anti-neuronal

nicotinicacetylcholinereceptorsซงมความสมพนธกบทงกลมอาการของการ

เคลอนไหวทผดปกตของระบบทางเดนอาหารจากมะเรงและกลมทไมทราบสาเหต26

โดยautoantibodyดงกลาวมผลรบกวนการนำาของกระแสประสาท(cholinergic

synaptictransmission)ซงมผลทำาใหการทำางานของระบบประสาทอตโนมตผด

ปกตได27ซงระดบมผลตอการทำางานของระบบประสาทอตโนมต เมอระดบลดลง

มผลทำาใหอาการดขน

สวนpurkinjecellcytoplasmicautoantibody,type1(PCA-1,aka

anti-Yo) ซง antibodiesดงกลาวมผลตอกลมอาการของการทำางานทผดปกต

ของระบบประสาทการทรงตว(paraneoplasticcerebellardegeneration)และ

การเคลอนไหวทผดปกตของระบบทางเดนอาหารจากมะเรง(paraneoplasticGI

dysmotility)โดยทผปวยมะเรงรงไขและมะเรงเตานมบางสวนทPCA-1ใหผล

เปนบวกนน อาจพบอาการของการเคลอนไหวทผดปกตของระบบทางเดนอาหาร

จากมะเรงรวมดวย25นอกจากนยงมPCAautoantibodiesอนๆเชนPCA-2,

PCA-Trซงมรายงานพบความสมพนธกบมะเรงปอดชนดsmallcelllungcancer

(SCLC)และHodgkin’slymphomaนอกจากนantibodiesอนๆซงสวนใหญ

มกเกยวของกบผปวยมะเรงปอดชนดsmallcelllungcancer(SCLC)ประกอบ

ดวย ampiphysin antibody, collapsing response-mediator protein-5

(CRMP-5) antibodyพบวามรายงานความสมพนธกบการเกดการเคลอนไหวท

ผดปกตของระบบทางเดนอาหารดวยเชนกน28

อาการและอาการแสดง

กลมอาการซงเกดจากการเคลอนไหวผดปกตของระบบทางเดนอาหาร


จากมะเรงมกพบสมพนธกบโรคมะเรงปอดชนดsmallcelllungcancer(SCLC)

โดยผานทางANNA-1นอกจากsmallcelllungcancer(SCLC)ยงพบไดใน

โรคมะเรงกระเพาะอาหาร(stomachcancer),มะเรงหลอดอาหาร(esophageal

cancer),มะเรงตบออน(pancreaticcancer),มะเรงรงไข (ovariancancer),

ganglioneuroblastoma,bronchial carcinoid, retroperitoneal leiomyo-

sarcoma,malignantmelanomaและlymphomaนอกจากนนมการศกษาพบ

วาผปวยsmalllungcancerทตรวจพบผลบวกของANNA-1ประมาณรอยละ

13มการตรวจพบมะเรงชนดอนพรอมกนกบการวนจฉยมะเรงปอดชนดSCLC21

สวนใหญแลวอาการแสดงของการเคลอนไหวทผดปกตของระบบทางเดนอาหาร

จากมะเรงมกมอาการพรอมกบหรอกอนหนาการตรวจพบโรคมะเรงแตกมรายงาน

ผปวยจำานวนหนงทตรวจพบการเคลอนไหวทผดปกตของระบบทางเดนอาหารจาก

มะเรงตามหลงการรกษามะเรงหายขาดไดแตพบเพยงสวนนอยเทานน11

สวนใหญแลวการเคลอนไหวผดปกตของระบบทางเดนอาหารจากมะเรง

แตกตางจากโรคการเคลอนไหวผดปกตของระบบทางเดนอาหารจากสาเหตอน

คอระยะเวลาทมการแสดงอาการและการดำาเนนของโรคอยางรวดเรว โดยพบวา

ประมาณรอยละ80ของผปวยทมการเคลอนไหวทผดปกตของระบบทางเดนอาหาร

จากมะเรงตรวจพบมะเรงภายในระยะเวลาเปนสปดาหจนถงประมาณไมเกน1ป

(ทวไปเฉลยไมเกน6เดอน)โดยมรายงานกลมผปวยทมการเคลอนไหวทผดปกต

ของระบบทางเดนอาหารจากมะเรงวนจฉยพบSCLCเฉลยประมาณ8.7เดอน25

โดยอาการแสดงของผปวยกลมดงกลาวมอาการแสดงทงทางระบบประสาทจตเวช

และอาการปวดเรอรงพรอมๆกนซงอาการแสดงของกลมอาการการเคลอนไหว

ทผดปกตของระบบทางเดนอาหารจากมะเรงจำาแนกไดเปนโรคและกลมอาการได

ดงแสดงในตารางท6ซงความรนแรงของโรคมกมอาการรนแรงจนเกดการรบกวน

การใชชวตประจำาวนอยางรวดเรว11,21,25ซงแตกตางจากการดำาเนนของโรคของการ

เคลอนไหวผดปกตของระบบทางเดนอาหารจากสาเหตอน ทมการดำาเนนโรคชา


ตารางท 6 การเคลอนไหวผดปกตของระบบทางเดนอาหารจากมะเรง (Gastrointestinal

dysmotility in cancer patient)

1. Esophageal

a. Pseudoachalasia

b. Dysmotility following ESD

c. Post-laryngectomy

d. Post-esophagectomy

i. Dumping syndrome

ii. Reflux disease

iii. Delayed gastric emptying

2. Gastric

a. Dumping syndrome

b. Malignancy-associated gastroparesis

Post-surgical delayed gastric emptying

ดดแปลงจาก Shafi MA. Gastrointestinal Motility Issues in Cancer Patients. Curr Gastroenterol Rep. 2019 Dec 10;21(12):69.

3. Intestinal

a. Small intestinal bacterial overgrowth

b. Pseudo-intestinal obstruction

c. Radiation-induced enteritis

4. Colon

a. Chronic pseudo-colonic obstruction

b. Opioid-induced constipation

c. Pelvic floor neuropathy

5. Multiregional

a. Radiation injury

b. Chemotherapy induced gastrointesti-

nal dysfunction

c. Opioid-induced dysmotility

d. Paraneoplastic syndrome

มากกวา6เดอนอาการไมรนแรงและมอาการเปนๆหายๆได

เนองจากกลมอาการของการเคลอนไหวทผดปกตของระบบทางเดนอาหาร

จากมะเรงพบอตราอบตการณของโรคไดนอย จงไมมการศกษาเกยวกบระบาด

วทยา เชน อายทเรมมอาการ การกระจายของเพศมเพยงรายงานตามการศกษา

ทผานมาในกลมผปวย 7 ราย29พบเปนเพศหญงมากกวา และพบวาอายเฉลยท

เรมมอาการอยท66ปแตอยางไรกตามผปวยเพศชายสงอายทมอาการแสดงของ

ภาวะการเคลอนไหวผดปกตของระบบทางเดนอาหารควรคำานงถงสาเหตจากการ

เคลอนไหวทผดปกตของระบบทางเดนอาหารจากมะเรงมากขน23 แมวาในผปวย


ทมาดวยอาการแสดงของการเคลอนไหวทผดปกตของระบบทางเดนอาหารจาก

มะเรงมกมอาการเดนเพยงบางสวนของระบบทางเดนอาหาร(Isolatedsegmen-

talGI involvement) แตในความเปนจรงสวนใหญมกมอาการแสดงในทกสวน

ของระบบทางเดนอาหาร ซงกลมอาการทพบบอยทสดคอ อาการกระเพาะอาหาร

บบตวชา (gastroparesis) และลำาไสอดตนโดยไมมสาเหตหรอตำาแหนงของการ

อดตน(chronicintestinalpseudo-obstruction)

อาการกลนลำาบาก (dysphagia) เปนอาการทพบไดในผปวยทมการ

เคลอนไหวทผดปกตของระบบทางเดนอาหารจากมะเรง โดยสามารถวนจฉยได

จากการทำาmanometryและbariumcontrast study ซงมลกษณะคลายกบ

achalasiaและdistalesophageal spasm29,30แตอยางไรกตามผลการตรวจ

manometryทพบไดบอยคอการบบตวทผดปกตแบบไมจำาเพาะ(nonspecific

peristalsisabnormalities)ซงหากมการตรวจautoantibodyมกพบวามผลบวก

ของANNA-1โดยอาจเรยกภาวะดงกลาววาsecondaryachalasiaซงแตกตาง

จากsecondaryachalasiaทเกดจากการลกลามของมะเรงบรเวณesophago-

gastricjunctionและมะเรงกระเพาะอาหารสวนcardia30,31

ภาวะกระเพาะอาหารบบตวชา (gastroparesis) เปนภาวะทพบไดบอย

ในผปวยทมการเคลอนไหวทผดปกตของระบบทางเดนอาหารจากมะเรง13,25,29,32

ซงพบไดรอยละ89จากการศกษา25ภาวะกระเพาะอาหารบบตวชาโดยใชการตรวจ

gastric scintigraphy รวมกบการตรวจภาพถายทางรงสชองทอง (plain film

abdomen)พบวามการขยายตวมากผดปกตของกระเพาะอาหารนอกจากนภาวะ

กระเพาะอาหารบบตวชามกสมพนธกบautoantibodyชนดANNA-1ดวยเชน

กน21

อาการของลำาไสอดตนโดยไมมสาเหตหรอตำาแหนงของการอดตน

(chronic intestinalpseudo-obstruction;CIPO) เปนภาวะทพบไดบอยทสด

ในผปวยทมการเคลอนไหวทผดปกตของระบบทางเดนอาหารจากมะเรง โดยม


รายงานครงแรกในปค.ศ.197533พบวาอาการดงกลาวมความสมพนธกบsmall

celllungcancerและthymomaซงการตรวจทางพยาธวทยาของผนงลำาไสพบ

วามlymphoplasmacyticinfiltrationในบรเวณmyentericplexusและการ

ตรวจทางserologyพบผลบวกของcirculatingANNA-1นอกจากนการตรวจ

ทางรงสวทยาพบการขยายตวของลำาไสเลกตลอดทงลำาไส (generalized small

boweldilatation) และการเคลอนไหวของลำาไสเลกชาลงการทำา small bowel

manometryพบลกษณะของการทำางานของระบบประสาทผดปกต เชนพบวาม

การหายไปของphase IIImigratingmotorcomplex,postprandialantral

hypomotility, และพบการทำางานทไมสมพนธกนของการเคลอนไหวของลำาไส

ระหวางfastingและfedstages9,25,34ในทางคลนกหากแพทยพบผปวยทมาดวย

อาการแสดงของchronicintestinalpseudo-obstruction(CIPO)โดยไมทราบ

สาเหตรวมกบมอาการนำาหนกลดลงแพทยผใหการรกษาควรนกถงอาการแสดงของ

การเคลอนไหวทผดปกตของระบบทางเดนอาหารจากมะเรงโดยเฉพาะอยางยงหาก

ตรวจพบautoantibodiesซงถอเปนขอสนบสนนตามเกณฑการวนจฉยในตาราง

ท3

อาการทองผก (constipation) พบไดบอยเชนกนในผปวยทมการ

เคลอนไหวทผดปกตของระบบทางเดนอาหารจากมะเรง ซงมกพบรวมกบการ

ขยายตวของทางเดนอาหารทวๆ (pseudoobstructionsyndrome) โดยแพทย

ควรทำาการสบคนเพมเตมเพอทำาการตดสาเหตสำาคญคอ การอดตนของลำาไสออก

ไปกอนเสมอ13,25ซงสมพนธกบการมAntibodyตอganglionicacetylcholine

receptor(gAChAb)ซงมการรายงานในผปวยทมภาวะทองผกรวมกบsmallcell

lungcancerและ thymoma26ซงเมอมรายงานผปวยรายตอๆมาเพมเตมพบ

วา อาการทองผกดงกลาวสมพนธกบการเคลอนไหวทผดปกตของลำาไสใหญทชา

ลงโดยพบกวามT-cell,B-cellและplasmacellinfiltrationซงสมพนธกบการ

มANNA-1และมantibodiesตอpotassiumchannelsเชนกนนอกจากการ


บบตวของลำาไสททำาไดชาแลวยงพบวามรายงานผปวยจำานวน4 ราย11ตรวจพบ

การทำางานขององเชงกรานทำางานไมสอดประสานกบกลามเนอหรดทวาร (pelvic

floordyssynergia) โดยตรวจพบการม ganglionic acetylcholine receptor

(gAChAb)จำานวน3รายและvoltage-gatedpostassiumchannelautoanti-

bodiesจำานวน1รายซงการวนจฉยโรคดงกลาวในกลมอาการของการเคลอนไหว

ทผดปกตของระบบทางเดนอาหารจากมะเรงนนยงไมมเกณฑการวนจฉยจำาเพาะ

จากanorectalandcolonicmanometry23

แนวทางการวนจฉยในผปวยทสงสยกลมอาการของการเคลอนไหวผดปกต

ของระบบทางเดนอาหารจากมะเรง

กลมอาการทผปวยมกมาพบแพทยแสดงในตารางท2 เปนกลมอาการท

พบไดบอยและแพทยผตรวจตองคำานงถงเสมอโดยอบตการณของการเกดมะเรง

ในผปวยทมการเคลอนไหวทผดปกตของระบบทางเดนอาหารจากมะเรงนนแปรผน

ตามกลมอาการทพบซงจากรายงานพบวามอบตการณอยทรอยละ 5-6037 อาการ

แสดงทสำาคญของการเคลอนไหวทผดปกตของระบบทางเดนอาหารจากมะเรงมก

มอาการเหมอนโรคทมการเคลอนไหวทผดปกตของระบบทางเดนอาหารจากสาเหต

อน(non-paraneoplasticGIdysmotility)เชนachalasia,CIPOมกมอาการ

แสดงและสามารถวนจฉยไดโดยใชเกณฑการวนจฉยของโรคนนๆ แตมขอพง

สงเกตทสำาคญคอการดำาเนนโรคในกลมดงกลาวมกมการดำาเนนของโรคทรวดเรว

และรนแรงกวาปกตคอนขางมากหากแพทยผทำาการรกษาคำานงถงภาวะดงกลาว

และสงตรวจเพมเตมมกสามารถวนจฉยโรคมะเรงทซอนอยโดยเฉพาะมะเรงปอด

ชนดsmallcelllungcancerไดนอกจากนการสงตรวจautoantibodiesอาจ

จะมประโยชนในการชวยวนจฉย แตตองคำานงถงเสมอวาพบผลบวกไดประมาณ

รอยละ 50ของผทมภาวการณเคลอนไหวทผดปกตของระบบทางเดนอาหารจาก

มะเรงเทานน4


ถงแมวาจะไมมเกณฑการวนจฉยจำาเพาะในกลมอาการของการเคลอนไหว

ทผดปกตของระบบทางเดนอาหารจากมะเรงกตามการตรวจtransittimestudy

(gastricemptying,colonic transit)และmanometry (esophageal,gas-

troduodenal,smallbowel,colonic)รวมถงการสงตรวจautoantibodiesยง

คงมความสำาคญในการชวยวนจฉย รวมถงจำาแนกกลมอาการและอาการแสดง

ทเกยวของ25 โดยเฉพาะการสงตรวจ autoantibodiesมความสำาคญอยางยงใน

การชวยการวนจฉย โดยเฉพาะในกรณทอาการแสดงเขาไมไดตรงกบกลมอาการ

ใดอาการหนง (atypical presentation) ดงทกลาวไวในเกณฑการวนจฉยใน

ตารางท3ในกรณทอาการแสดงการเคลอนไหวทผดปกตของระบบทางเดนอาหาร

(GIdysmotility)คอนขางชดเจนรวมกบการตรวจทางserologyใหผลบวกของ

autoantibodiesมความจำาเปนอยางยงทแพทยตองสบคนหามะเรงทซอนอยโดย

หากการตรวจเบองตนผลไมพบมะเรงแพทยอาจตองทำาการตรวจขนสงหรอเชงลก

เชนการทำาCTscan,PETimaging,bronchoscopeตอไปซงหากยงไมพบมะเรง

แนะนำาใหใชวธการตดตามผปวยอยางใกลชดและสบคนเชงลกอกครงในชวง6-12

เดอนถดไป ในกรณทตองการตรวจหามะเรงปอดชนดsmall cell lungcancer

การทำาการตรวจทางรงสวทยาทรวงอกพบวาไมมความมากพอในการวนจฉยโดยม

ความไวในการทดสอบรอยละ44(ในผปวยทมมะเรงปอดชนดSCLCรวมกบผปวย

ทมอาการแสดงของการเคลอนไหวทผดปกตของระบบทางเดนอาหารจากมะเรง)25

นอกจากนนการตรวจพบautoantibodiesอนๆ นอกเหนอจากANNA-1

นนพบวามประโยชนนอยในการใชพยากรณการเกดมะเรง แตจะพบโรคในกลม

autoimmuneทมากขนสวนการตรวจชนเนอทางพยาธวทยานนมความจำาเปนคอน

ขางนอยเนองจากสามารถวนจฉยไดจากกลมอาการทางคลนกไดและการตรวจชน

เนอยงเพมความเสยงตอภาวะแทรกซอนหลงการทำาหตถการไดสงเนองจากตองทำา

full-thicknessbiopsyสดทายจากการศกษาพบวาในผปวยทมการเคลอนไหวท

ผดปกตของระบบทางเดนอาหารจากมะเรงหากตรวจไมพบมะเรงความเสยงใน


การตรวจพบมะเรงจะลดภายหลงจากการวนจฉยภาวะparaneoplastic2ปและ

ตำามากหลงจาก4ป23


หลกการของการรกษากลมอาการของการเคลอนไหวทผดปกตของระบบ

ทางเดนอาหารจากมะเรงและกลมอาการขางเคยงทเกดจากโรคมะเรงอนๆ ทสำาคญ

คอ การใหการรกษาโรคมะเรง เพอชะลอการดำาเนนของโรคดงนน การวนจฉย

โรคมะเรงไดอยางรวดเรวจงถอเปนสงสำาคญอยางมาก โดยหลงใหการรกษาโรค

มะเรงจะมเพยงอาการบางสวนเทานนทดขนหรอคงทไดการรกษาอาการของการ

เคลอนไหวทผดปกตของระบบทางเดนอาหารจากมะเรงจงมความสำาคญเปนลำาดบ

ถดมาโดยการใหยาในกลมเพมการทำางานของลำาไส(prokinetics,antiemetics,

laxative)มรายงานวามประโยชนและชวยควบคมอาการไดในภาวะกระเพาะอาหาร

ตารางท 7 อาการและอาการแสดงทนาสงสยภาวะการเคลอนไหวผดปกตของระบบทางเดน

อาหารจากมะเรง

l อาการเกดขนเรว (Rapid symptom onset)

l นำาหนกลดอยางรวดเรว (Significant weight loss)

l มประวตสบบหร หรอสงสยวามโรคมะเรง (High cancer risks)

l มประวตมะเรงในครอบครว (Strong family history of cancer)

l อาการเกดขนในชวงอายมากกวา 50 ป โดยเฉพาะในเพศชาย23

l มกลมอาการขางเคยงเกยวกบการทำางานของระบบประสาททเกดจากโรคมะเรง (Neurologic

Paraneoplastic) รวมดวย

l ตรวจพบ organ-specific autoantibodies*

*For example: glutamic acid decarboxylase (GAD) 65, islet cell antigen 512 (IA-2), gastric parietal cell, muscle striational, thyroid peroxidase, and thyroglobulin antibodies. ดดแปลงจาก Shafi MA. Gastrointestinal Motility Issues in Cancer Patients. Curr Gastroenterol Rep. 2019 Dec 10;21(12):69.


บบตวชา (gastroparesis) และลำาไสอดตนโดยไมมสาเหตและตำาแหนงของการ

อดตน (chronic intestinalpseudo-obstruction)นอกจากนนการรกษาภาวะ

แทรกซอนทเกดขน เชน small bowel intestinalbacterial overgrowth41ม

สวนสำาคญในการควบคมอาการของผปวยไดดขนรวมถงการใหสารอาหารทครบ

ถวนเพอปองกนภาวะทพโภชนาการ นอกจากนมรายงานถงการใช high dose

immunosuppressiveเชนhighdosecorticosteroids,cyclophosphamide,

intravenous immunoglobulinและการทำา plasmapheresisพบวายงไมพบ

ประโยชนในการรกษาทชดเจน21,42 สดทายหากการรกษาขางตนไมไดผล อาจ

พจารณาการทำาgastrostomyหรอenterostomyโดยพจารณาตามชนดของการ

เคลอนไหวทผดปกตของระบบทางเดนอาหารทเหมาะสมเปนรายๆ รวมกบการ

รกษาอนแบบประคบประคองตอไป

สรป

การเคลอนไหวทผดปกตของระบบทางเดนอาหารจากมะเรง คอ กลม

อาการทแสดงถงความผดปกตของการทำางานในระบบทางเดนอาหารซงเกดขนใน

ผปวยโรคมะเรงโดยเกดจากการสรางautoantibodiesตอเซลลประสาททเยอบ

ลำาไสกอใหเกดการทำาลายระบบประสาทของทางเดนอาหารการวนจฉยอาศยการ

ซกประวตทสงสยการดำาเนนของโรคและอาการทรวดเรวกวาปกตและรนแรงการ

ตรวจทางserologyพบautoantibodiesใหผลบวกรวมถงการตรวจพบมะเรง

นอกจากนการรกษาทสำาคญของภาวะดงกลาวคอการรกษาโรคมะเรงนอกจาก

นนหากแพทยมความเขาใจในพยาธกำาเนดการดำาเนนของโรคการวนจฉยโรคจะ

มสวนสำาคญอยางยงในการคนหามะเรงในระยะเรมตนและใหการรกษาผปวยได

อยางทนทวงท



1. DiBaiseJK,QuigleyEMM.Tumor-relateddysmotility:gastrointestinaldysmotil-itysyndromesassociatedwithtumors.DigDisSci1998;4:1369–401.

2. DarnellRB,PosnerJB.Paraneoplasticsyndromesinvolvingthenervoussystem.NEnglJMed2003;349:1543–54.

3. HonnoratJ,AntoineJ-C.Paraneoplasticneurologicalsyndromes.OrphanetJRareDis2007;2:22.

4. GrausF,Delattre JY,Antoine JC, et al. Recommendeddiagnostic criteriafor paraneoplastic neurological syndromes. JNeurolNeurosurg Psychiatry2004;75:338–40.

5. Al-ShboulOA.TheimportanceofinterstitialcellsofCajalinthegastrointestinaltract.SaudiJGastroenterol.2013;19(1):3–15.2.

6. SandersKM,KohSD,RoS,WardSM.Regulationofgastrointes- tinalmo-tility–insights from smoothmuscle biology.NatRevGastroenterolHepatol2012;9(11):633–45.

7. NakaneS,MukainoA,IharaE,OgawaY.Autoimmunegastrointestinaldys-motility:theinterfacebetweenclinicalimmunologyandneurogastroenterology.ImmunolMed2020Jul27:1-12.

8. LennonVA,SasDF,BuskMF,etal.Entericneuronalantibodiesinpseudoob-structionwithsmall-celllungcancer.Gastroenterology1991;100:137–42.

9. CondomE,VidalA,RotaR,etal.Paraneoplasticintestinalpseudo-obstructionassociatedwithhightiterofHuautoantibodies.VirchowsArchPatholAnat1993;423:507–11.

10. DeGiorgioR,BovaraM,BarbaraG,etal.Anti-HuD-inducedneuronalapoptosisunderlyingparaneoplasticgutdysmotility.Gastroenterology2003;125:70–9.

11. DhamijaR,MengTanK,PittockSJ,etal.Serologicprofilesaidingthediag-nosisofautoimmunegastrointestinaldysmotility.ClinGastroenterolHepatol2008;6:988–92.

12. Abu-ShakraM,BuskilaD,EhrenfeldM,etal.Cancerandautoimmunity:au-


toimmuneandrheumaticfeaturesinpatientswithmalignancies.AnnRheumDis2001;60:433–41.

13. SodhiN,CamilleriM,CamorianoJK,etal.Autonomicfunctionandmotilityinintestinalpseudoobstructioncausedbyparaneoplasticsyndrome.DigDisSci1989;34:1937–42.

14. MaverakisE,HoodarziH,WehrliLN,etal.Theetiologyofparaneoplasticau-toimmunity.ClinicRevAllergImmunol2011Jan19.[Epubaheadofprint].

15. VerninoA,ErmilovLG,ShaL,etal.Passivetransferofautoimmuneautonomicneuropathytomice.JNeurosci2004;24:7037–42.

16. KrishnamurthyS,SchufleurM.Pathologyofneuromusculardisordersofthesmallintestineandcolon.Gastroenterology1987;93:610–39.

17. DeGiorgioR,GuerriniS,BarbaraG,etal.Inflammatoryneuropathiesoftheentericnervoussystem.Gastroenterology2004;126:1872–83.

18. PardiDS,MillerSM,MillerDL,etal.Paraneoplasticdysmotility:lossofinterstitialcellsofCajal.AmJGastroenterol2002;97:1828–33.

19. KashyapP, FarrugiaG.Enteric autoantibodies andgutmotility disorders.GastroenterolClinNorthAm2008;37:397–410.

20. KiersL,AltermattHJ,LennonVA.Paraneoplasticanti-neuronalnuclearIgGautoantibodies(type1)localizeantigeninsmallcelllungcarcinoma.MayoClinProc1991;66:1209–16.

21. LucchinettiCF,KimmelDW,LennonVA.Paraneoplasticandoncologicprofilesofpatientsseropositivefortype1antineuronalnuclearantibodies.Neurology1998;50:652–57.

22. DarnellRB,PosnerJB.Paraneoplasticsyndromesinvolvingthenervoussystem.NEnglJMed2003;349:1543–54.

23. DiBaiseJK.Paraneoplasticgastrointestinaldysmotility:whentoconsiderandhowtodiagnose.GastroenterolClinNorthAm.2011Dec;40(4):777-86.

24. LennonVA,KryzerTJ,GriesmannGE,etal.Calcium-channelantibodiesintheLambert-Eatonsyndromeandotherparaneoplasticsyndromes.NEnglJMed1995;332:1467–74.


25. LeeHR,LennonVA,CamilleriM,etal.Paraneoplasticgastrointestinalmo-tor dysfunction: clinical and laboratory characteristics.AmJGastroenterol2001;96:373–9.

26. VerninoS,AdamskiJ,KryzerJ,etal.NeuronalnicotinicAChreceptorantibodyinsubacuteautonomicneuropathyandcancer-relatedsyndromes.Neurology1998;50:1806–13.

27. VerninoS,LowPA,FealeyRD,etal.Autoantibodiestoganglionicacetylcholinereceptorsinautoimmuneautonomicneuropathies.NEnglJMed2000;343:847–55.

28. YuZ,KryzerJ,GriesmannGE,etal.CRMP-5neuronalautoantibody:markeroflungcancerandthymoma-relatedautoimmunity.AnnNeurol2001;49:146–54.

29. ChinnJS,SchufflerMD.Paraneoplasticvisceralneuropathyasacauseofseveregastrointestinalmotordysfunction.Gastroenterology1988;95:1279–85.

30. LiuW,GacklerW,RiceTW,etal.Thepathogenesisofpseudoachalasia:aclini-copathologicstudyof13casesofarareentity.AmJSurgPathol2002;26:784–8.

31. Gockel I,EckardtVF,SchmittT, et al. Pseudoachalasia: a case series andanalysisoftheliterature.ScandJGastroenterol2005;40:378–85.

32. BerghmansT,MuschW,BrenezD,etal.Paraneoplasticgastroparesis.RevMedBrux1993;14:275–8.

33. AhmedMN,CarpenterS.Autonomicneuropathyandcarcinomaofthelung.CanMedAssocJ1975;113:410–2.

34. SchufflerMD,BairdW,FlemingR,etal.Intestinalpseudo-obstructionasthepresentingmanifestationofsmall-cellcarcinomaofthelung.Aparaneoplasticneuropathyofthegastrointestinaltract.AnnInternMed1983;98:129–34.

35. JunS,DimyanM,JonesKD,etal.Obstipationasaparaneoplasticpresentationofsmallcelllungcancer:casereportandliteraturereview.NeurogastroenterolMotil2005;17:16–22.

36. ViallardJF,VincentA,MoreauJF,etal.Thymoma-associatedneuromyotoniawith antibodies against voltage-gated potassiumchannels presenting aschronicintestinalpseudo-obstruction.EurNeurol2005;53:60–3.


37. PosnerJB.Neurologiccomplicationsofcancer.Philadelphia:F.A.Davis;1995.38. Keime-GuibertF,GrausF,FLeuryA,etal.Treatmentofparaneoplasticneu-

rological syndromeswith antineuronal antibodies (anti-Hu, anti-Yo)with acombinationofimmunoglobulinscyclophosphamide,andmethylprednisolone.JNeurolNeurosurgPsychiatry2000;68:479–82.

39. LautenbachE,LichtensteinGR.Retroperitonealleiomyosarcomaandgastro-paresis:anewassociationandreviewof the literature.AmJGastroenterol1995;90:1338–41.

40. HejaziRA,ZhangD,McCallumRW.Gastroparesis,pseudoachalasiaandim-pairedintestinalmotilityasparaneoplasticmanifestationsofsmallcell lungcancer.AmJMedSci2009;338:69–71.

41. LiangS,XuL,ZhangD,WuZ.Effectofprobioticsonsmallintestinalbacterialovergrowthinpatientswithgastricandcolorec-talcancer.TurkJGastroenterol2016;27(3):227–32.

42. GrausF,VegaF,DelattreJY,etal.PlasmapheresisandantineoplastictreatmentinCNSparaneoplasticsyndromeswithantineuronalautoantibodies.Neurology1992;42:536–40.

43. VerninoS,O’NeillBP,MarksRS,etal.Immunomodulatorytreatmenttrialforparaneoplasticneurologicaldisorders.Neuro-oncol2004;6:55–62.

44. ShafiMA.GastrointestinalMotilityIssuesinCancerPatients.CurrGastroenterolRep2019;21(12):69.


Review Article

ภาวะโซเดยมในเลอดตำาในผปวยตบแขง

พญ.อรณลกษณ บรณถาวรสม

รศ.(พเศษ) นพ.เฉลมรฐ บญชรเทวกล

กลมงานอายรกรรม โรงพยาบาลราชวถ

ภาวะโซเดยมในเลอดตำา(hyponatremia)เปนภาวะทพบไดบอยในผปวย

ตบแขงรนแรงและบงบอกถงการพยากรณโรคทไมดในผปวยตบแขง1,2โดยสมพนธ

กบภาวะแทรกซอนของระบบประสาทและอตราตายทเพมขน3,4ตลอดจนอตรารอด

ชวตหลงการปลกถายตบทลดลง5 นอกจากนมการนำาระดบโซเดยมในเลอดมาใช

รวมกบคะแนนModelofEnd-stageLiverDisease(MELD)(คำานวณจากคา

ซรมครเอทนนระดบบลรบนและinternationalnormalizedratio(INR))เปน

คะแนนใหมทเรยกวาMELD-sodium (MELD-Na) เพอใหการพยากรณอตรา

รอดชวตในผปวยตบแขงแมนยำามากขน6โดยเฉพาะในผปวยทมนำาในชองทองและ

มระดบโซเดยมในเลอดตำารวมกบคะแนนMELDระดบปานกลาง7ซงในปจจบน

ระบบMELD-Naไดรบการยอมรบเพอใชพจารณาผปวยตบแขงทรอรบการปลก

ถายตบในประเทศสหรฐอเมรกา

ภาวะhyponatremiaในผปวยตบแขงสามารถแบงไดเปน2กลมตาม

ลกษณะทางคลนกและกลไกการเกดโรคคอ

1. Hypovolemic hyponatremiaเกดจากการมnegativesodium

balance รวมกบการสญเสย extracellular fluid มกเกดจากการไดรบยาขบ

ปสสาวะมากเกนไป

113ภาวะโซเดยมในเลอดตำาในผปวยตบแขง

2. Hypervolemic (dilutional) hyponatremiaเกดจากไตไมสามารถ

ขบsolutefreewaterไดซงมกพบในผปวยตบแขงรนแรงลกษณะทพบคอมการ

เพมขนของextracellularfluidเมอตรวจรางกายจะพบนำาในชองทองและ/หรอขา

บวมอยางชดเจน

โดยในบทความนจะกลาวถงกลมhypervolemichyponatremiaเปน

หลก

คำ�จำ�กดคว�ม

Hyponatremiaในผปวยตบแขงคอภาวะทมระดบโซเดยมในเลอดตำา

กวา130mmol/L8,9ซงแตกตางจากเกณฑการวนจฉยhyponatremiaในผปวย

ทวไปทใชคาระดบโซเดยมในเลอดตำากวา135mmol/L10

ระบ�ดวทย�

การศกษาแบบcrosssectionalstudyในผปวยตบแขงทมนำาในชองทอง

พบวามความชกของ hyponatremiaรอยละ30-352,11-12และพบเพมขนเปนรอยละ

40-60ในผปวยตบแขงทมนำาในชองทองทไมตอบสนองตอการรกษา (refractory

ascites)และ/หรอมภาวะhepatorenalsyndrome13

หากพจารณาจากระดบโซเดยมในเลอดในผปวยตบแขงทมนำาในชอง

ทองจะพบผปวยมระดบโซเดยมในเลอด<135mmol/L,<130mmol/L,<125

mmol/Lและ<120mmol/Lรอยละ49.4,21.6,5.7และ1.2ตามลำาดบ8

พย�ธสรรวทย� (pathophysiology)

มความเกยวของโดยตรงกบการเปลยนแปลงการไหลเวยนของเลอด(he-

modynamicstatus)และการปรบตวของระบบประสาทและฮอรโมนของรางกาย

(neurohormonaladaptation)ในผปวยตบแขงทมภาวะความดนของระบบหลอด


เลอดพอรทลสง(portalhypertension)โดยกลไกหลกไดแก

1. การขยายตวของหลอดเลอดทวรางกายและหลอดเลอดในระบบทาง

เดนอาหาร(systemicและsplanchnicvasodilation)

มบทบาทสำาคญในการเกด hyponatremia ในผปวยตบแขงทมภาวะ

ความดนของระบบหลอดเลอดพอรทลสง (ภาพท 1) โดยสารสอกลางสำาคญท

ทำาใหเกดการขยายของหลอดเลอดคอnitricoxide (NO)ซงจะถกกระตนใหม

การสรางมากขนในผนงของหลอดเลอด(endothelialcell)จากหลายปจจยไดแก

1)การกระตนเชงกล(mechanicalstimuli)จากภาวะshearstress2)vascu-

larendothelialgrowthfactor3)tumornecrosisfactoralpha(TNF-α)4)

endotoxinหรอสารพนธกรรมของแบคทเรย (bacterialDNA)14,15ทถกกำาจด

SNS: sympathetic nervous system, RAAS: Renin-angiotensin-aldosterone system, AVP: Arginine vasopressin, ADH: Antidiuretic hormone, NO: nitric oxide, PG: prostaglandin

ภาพท 1 กลไกการเกดภาวะ hyponatremia ในผปวยตบแขง(ดดแปลงจากเอกสารอางอง

หมายเลข 20)


ออกจากทางเดนอาหารไดลดลงในผปวยตบแขงทมportosystemicshuntรวม

กบมการทำางานของreticuloendothelialcellลดลงนอกจากนยงมสารสอกลาง

ททำาใหเกดการขยายของหลอดเลอดอนๆไดแกglucagon,vasoactiveintes-

tinal peptide, substanceP, platelet activating factor, prostaglandins

และprostacyclinsมผลทำาใหเกดsystemicvasodilationและsplanchnic

vasodilationตามมา16สงผลใหเกดภาวะhyperdynamiccirculationคอการ

ไหลเวยนเลอดโดยรวม(cardiacoutput)เพมขนความตานทานของหลอดเลอด

ทงระบบรางกาย(systemicvascularresistance)ลดลงและmeanarterial

pressureลดลง17,18

2. Waterbalanceและantidiuretichormone(argininevasopres-

sin)

ผปวยตบแขงทมความดนของระบบหลอดเลอดพอรทลสงจะมeffective

arterialbloodvolumeลดลงสงผลใหมการกระตนการหลงargininevasopres-

sin(AVP)ซงมฤทธเปนantidiuretichormone(ADH)จากตอมใตสมองสวน

หลงโดยvasopressinจะกระตนV2receptorทอยดานbasolateralmembrane

ของเซลลcollectingductในไตทำาใหเกดcyclicadenosinemonophosphate

(cAMP)และกระตนproteinkinaseAมผลตอspecificwaterchannelคอ

aquaporin-2(AQP-2)ทำาใหไมสามารถขบsolutefreewaterจากcollecting

ductไดซงกลไกนทำาใหเกดภาวะhypervolemichyponatremia(ภาพท2)

โดยยากลม vaptansทนำามารกษาภาวะ hyponatremia ในผปวยตบ

แขง19ออกฤทธเปนV2receptorantagonistซงยบยงV2receptorของAVP

บนrenalcollectingductดงจะกลาวตอไป

3. ตวกระตนทไมใช osmotic stimuli ของ Renin-angiotensin-

aldosterone(RAAS),systemicnervoussystemและADH

ผลจากsystemicและsplanchnicvasodilationในผปวยตบแขงทม


ความดนของระบบหลอดเลอดพอรทลสงทำาใหมการลดลงของeffectivearterial

bloodvolumeทำาใหแรงดนตอbaroreceptorsทหลอดเลอดแดงคาโรตดและไต

ลดลงเพอรกษาeffectivearterialbloodvolumeจงเกดการกระตนกลไกตางๆ

ของsodium-retainingneurohumoralเชนRAAS,sympatheticnervous

systemและADHทำาใหเกดการดดกลบของนำาและเกลอ และยงสงผลใหเกด

การเพมขนของtotalbodyextracellularsodium,plasmavolume,cardiac

output จงทำาใหเกดภาวะ dilutionalหรอhypervolemichyponatremiaซง

hyponatremia ในผปวยกลมนเกดจากdilutional effect ไมไดเปนผลมาจาก

การขาดโซเดยม

คว�มสำ�คญท�งคลนก

Hypovolemichyponatremiaพบไดรอยละ10ของผปวยตบแขงทม

AQP2: Aquaporin-2, AQP3: Aquaporin-3, AQP4: Aquaporin-4, cAMP: cyclic adenosine monophosphate, AVP: arginine vasopressin

ภาพท 2 กลไกการออกฤทธของ AVP และ Vaptans (ดดแปลงจากเอกสารอางองหมายเลข 20)


hyponatremiaทงหมด21เกดจากการสญเสยextracellularfluidทงจากไต(สวน

ใหญเกดจากไดรบยาขบปสสาวะมากเกนไป)หรอจากทางเดนอาหารเชนทองเสย,

อาเจยน โดยลกษณะทางคลนกจะพบอาการและอาการแสดงของภาวะขาดสารนำา

(hypovolemia)เชนหวใจเตนเรวปสสาวะออกนอยลงโดยผปวยhypovolemic

hyponatremiaทวไปทไมใชผปวยตบแขงจะไมมอาการบวมอยางไรกตามผปวย

ตบแขงระยะรนแรงอาจมอาการบวมและมนำาในชองทองรวมกบภาวะขาดสารนำาได

ทำาใหการวนจฉยในผปวยตบแขงระยะรนแรงมความยากมากขน

Hypervolemichyponatremiaเปนสาเหตโดยสวนใหญ(รอยละ80-90)

ของhyponatremiaในผปวยตบแขงรนแรงซงเกดจากการเพมขนของextracel-

lular fluid แตไมมการสญเสยโซเดยมตรวจรางกายจะพบนำาในชองทองและขา

บวมซงภาวะrenalsodiumretentionนถอวาเปนลกษณะสำาคญของผปวยตบ

แขงระยะรนแรง

เนองจากภาวะนมกเกดในผปวยตบแขงระยะรนแรงซงมอาการตางๆ มาก

อยแลว ขอมลเกยวกบอาการทางคลนกของ hyponatremia ในผปวยตบแขงจง

มจำากดในบทความนจะกลาวถงผลของhyponatremiaตอการทำางานของระบบ

ประสาทผลตอภาวะแทรกซอนของโรคตบแขงและผลตอการปลกถายตบ

l ผลของ hyponatremia ตอการทำางานระบบประสาท

ในผปวยทวไปทม hyponatremia จะเกดอาการทางระบบประสาทท

เกยวของกบภาวะสมองบวม(brainedema)เชนปวดศรษะสบสนชกความผด

ปกตทางระบบประสาทเฉพาะท(focalneurologicaldeficits)และผปวยบางราย

อาจเสยชวตจากภาวะสมองเคลอน(cerebralherniation)22โดยความรนแรงของ

อาการทางระบบประสาทสมพนธกบระดบและอตราการลดลงของโซเดยมในเลอด

ผปวยทมระดบโซเดยมในเลอดลดตำาอยางเฉยบพลน(acutehyponatremia)จะ

มอาการทางระบบประสาทมากกวาผปวยเรอรง(chronichyponatremia)

การศกษาเกยวกบอาการทางระบบประสาทในผปวยตบแขงมคอนขาง


นอย21โดยอาการของhyponatremiaเชนปวดศรษะชกความผดปกตทางระบบ

ประสาทเฉพาะท(focalmotordeficits)และภาวะสมองเคลอน(cerebralher-

niation)พบไดนอย เนองจากผปวยตบแขงสวนใหญมการลดลงของโซเดยมใน

เลอดอยางชาๆ (chronichyponatremia)ทำาใหสมองสามารถปรบตวเขากบภาวะ

ทมosmolalityตำาลงได

นอกจากนในผปวยตบแขงพบวาhyponatremiaเปนsecondosmotic

hit(firstosmotichitคอammoniaและneurotoxinอนๆ)ทำาใหเกดการบวม

ของเซลลสมอง (astrocyte swelling) มการเปลยนแปลงของการทำางานระบบ

ประสาทและเกดภาวะhepaticencephalopathyตามมาได23(ภาพท3)

l ผลของ hyponatremia ตอภาวะแทรกซอนของโรคตบแขง

นอกจากhepaticencephalopathyแลวพบวาhyponatremiaมความ

สมพนธกบภาวะแทรกซอนอนๆของโรคตบแขง8,24คอascites,spontaneous

bacterialperitonitis(SBP),hepatichydrothoraxและhepatorenalsyn-

dromeซงระดบโซเดยมในเลอดทสมพนธกบการเกดภาวะแทรกซอนดงกลาวคอ

ภาพท 3 ปฏสมพนธระหวางภาวะ hyperammonemia และ hyponatremia ในเซลลสมองและ

ความเกยวของกบภาวะ hepatic encephalopathy21


≤130mmol/Lโดยภาวะแทรกซอนเหลานเกดจากรางกายไมสามารถขบsolute

freewaterไดทำาใหมการเพมขนของสารนำาในรางกาย(totalbodyfluid)

ภาวะทองมานททองโตมาก(tenseascites)ยงสามารถสงเสรมการเกด

ภาวะdilutionalhyponatremiaไดโดยทำาใหมการเพมขนของความดนภายใน

ชองปอด(intrathoracicpressure)จงมการกระตนbaroreceptorใหหลงAVP

มากขน25และสงผลใหไมสามารถขบsolutefreewaterได

การตดเชอสามารถสงเสรมการเกดhyponatremiaไดจากการเกดbac-

terialtranslocationโดยเฉพาะจากSBPและกระตนใหเกดendotoxemiaและ

TNF-αมากขนทำาใหเกดการเพมระดบของNOและเกดsplanchnicarterial

vasodilatationตามมาเปนผลใหcardiacoutputลดลงและเพมการหลงAVP26

l ผลของ hyponatremia ตอการปลกถายตบ

ผปวยตบแขงทมhyponatremiaจะเพมความเสยงตอการเกดosmotic

demyelinationsyndrome(ODS)หลงการปลกถายตบเนองจากมการเพมขน

ของระดบโซเดยมในเลอดอยางรวดเรวหลงการผาตด27,28อยางไรกตามภาวะODS

เกดขนไมบอยโดยมอบตการณในผปวยกลมนประมาณรอยละ0.5-1.5ความเสยง

ตอการเกดODSจะมากขนเมอระดบโซเดยมในเลอดเพมขนเรวมากกวา10-12

mmol/Lใน24ชวโมงและจะแสดงอาการ2-7วนหลงจากมการเพมขนของระดบ

โซเดยมในเลอด29-31

จากการศกษาพบวาภาวะODSมกจะเกดในผปวยปลกถายตบทมระดบ

โซเดยม> 120mmol/Lแตอาจเปนเพราะกรณระดบโซเดยมตำากวานจะเปนขอ

หามทำาใหผปวยไมไดรบการผาตด31

นอกจากภาวะODSแลวการเกดhyponatremiaกอนปลกถายตบยง

ทำาใหผปวยตองรกษาตวในโรงพยาบาลและหอผปวยวกฤตนานขนเพมความเสยง

ตอความผดปกตทางระบบประสาท ไตวายและการตดเชอเพมขน5,32-34,37 สวนผล

ตออตราการรอดชวตหลายการศกษายงไดผลไมเปนไปในทางเดยวกน จงยงไม


สามารถสรปไดชดเจนวาhyponatremiaสงผลตออตราการรอดชวตหลงปลกถาย

ตบหรอไม5,30,33,37

พย�กรณโรค

ผปวยตบแขงทมhyponatremiaจะมคณภาพชวตแยลงเนองจากอาการ

ทางระบบประสาทและผปวยตองจำากดปรมาณนำาดม35 เพอปองกนการลดลงของ

ระดบโซเดยมในเลอดหลายการศกษาพบวาความรนแรงของhyponatremiaและ

นำาในชองทองเปนปจจยสำาคญตอการพยากรณโรคตบแขง11 โดยพบวาผปวยตบ

แขงทมภาวะตดเชอทผวหนงและเนอเยอออน เมอตดตามไปนาน3 เดอนผปวย

กลมทเสยชวตมระดบโซเดยมในเลอดตำากวากลมทรอดชวตอยางมนยสำาคญทาง

สถต(ระดบโซเดยมในเลอด129±6mmol/Lเทยบกบ133±5mmol/L,p-value

=0.009)36และยงพบวาhyponatremiaเปนปจจยเสยงของการเจบปวยและการ

เสยชวตกอนและหลงการปลกถายตบอกดวย5,37

ก�รปองกนและรกษ� hyponatremia

การปองกน

การปองกนhypovolemichyponatremiaสามารถทำาไดโดยหลกเลยง

การสญเสยนำาปรมาณมากโดยเฉพาะการไดรบยาขบปสสาวะมากเกนไปดงนนตอง

ปองกนการเกดnegativefluidbalanceมากเกนไปโดยเปาหมายของการใหยา

ขบปสสาวะควรใหนำาหนกลดลงไมเกน 500-800กรมตอวนแตสำาหรบผปวยทม

การบวมสวนปลาย(peripheraledema)สามารถใหยาขบปสสาวะจนนำาหนกลด

ลงไดสงถง2,000กรมตอวนจนกระทงภาวะบวมหาย38

การปองกนhypervolemichyponatremiaสามารถทำาไดโดยหลกเลยง

การใหhypotonicfluidในผปวยทมนำาในชองทองและการทำางานของไตลดลง


ภาวะpost-paracentesiscirculatorydysfunction(PPCD)ทำาใหเกดarterial

vasodilationตามมาการใหhumanalbuminทางหลอดเลอดดำาปรมาณ8กรม

ตอปรมาณนำาในชองทอง1ลตรหลงจากการเจาะระบายนำาในชองทองมากกวา5

ลตร(largevolumeparacentesis)นอกจากลดการเกดPPCDแลวยงลดการ

เกดhyponatremiaและอตราการเสยชวตได39-40 การรกษาภาวะhepatorenal

syndromeดวยterlipressinและalbuminทำาใหระดบโซเดยมในเลอดดขน41-42


การรกษาภาวะhyponatremiaโดยทวไปจะเรมรกษาทระดบโซเดยมใน

เลอด<130mmol/Lแตยงไมมขอมลชดเจนวาควรเรมใหการรกษาทระดบโซเดยม

ในเลอดเทาไรโดยสงสำาคญคอจะตองแยกhypovolemicและhypervolemic

hyponatremiaออกจากกนเนองจากแนวทางรกษาทง2ภาวะตางกน

l Hypovolemic hyponatremia

รกษาดวยการใหsalinesolutionเพอเพมปรมาณนำาในรางกาย(plasma

volume)และใหระดบโซเดยมในเลอดกลบสคาปกตรวมกบแกไขปจจยททำาใหเกด

ภาวะนซงสวนใหญเกดจากการไดรบยาขบปสสาวะมากเกนไป

l Hypervolemic hyponatremia

แนวทางการรกษามเปาหมายคอทำาใหเกดnegativewaterbalance

โดยเพมการขบsolutefreewaterทางไตโดยมแนวทางการรกษาหลกๆดงตอ

ไปน

1. การจำากดนำา(Fluidrestriction)

การจำากดนำา1-1.5ลตรตอวนแนะนำาสำาหรบการรกษาhypervolemic

hyponatremia43 สวนใหญชวยปองกนไมไหระดบโซเดยมในเลอดตำาลงจากเดม

แตไมชวยเพมระดบโซเดยมในเลอด

มการศกษาแบบสมเปรยบเทยบการใหยากลม vaptans รวมกบการ


จำากดนำากบกลมไดรบการจำากดนำาอยางเดยวพบวากลมทจำากดนำาเพยงอยางเดยว

สามารถเพมระดบโซเดยมในเลอดไดมากกวา5mmol/Lเพยงรอยละ0-2644-46

2. การใหhypertonicsaline

การใหhypertonicsodiumchlorideในผปวยdecompensatedcir-

rhosisเพมความเสยงตอการเกดภาวะนำาเกน(volumeoverload)นำาในชองทอง

มากขนและภาวะบวมดงนนควรใหในผปวยทมอาการhyponatremiaรนแรงหรอ

อนตรายถงชวต(life-threateningmanifestations)เชนภาวะcardio-respira-

torydistressอาการงวงซม(somnolence)ชกอาการไมรสกตว(coma)แตมก

เกดขนไมบอยในผปวยตบแขงนอกจากนพจารณาใหในผปวยทมhyponatremia

อยางรนแรงทจะตองเขารบการผาตดปลกถายตบภายในเวลาอนสน

ระมดระวงการแกไขระดบโซเดยมในเลอดอยางรวดเรวเกนไป เพอหลก

เลยงการเกดODSซงมความเสยงเพมขนในผปวยตบแขงรนแรง47ในทางปฏบต

จะแกไขระดบโซเดยมในเลอดอยางรวดเรวในระยะเรมตน (5mmol/Lในชวโมง

แรก)เพอแกไขอาการแสดงทางคลนกแตโดยรวมการแกไขระดบโซเดยมในเลอด

ไมควรเกน8mmol/Lตอวน

3. การใหalbuminทางหลอดเลอดดำา

พบวาสามารถเพมระดบโซเดยมในเลอดได แตการศกษาวจยเกยวกบ

เรองนยงคงมขอจำากดเนองจากจำานวนผปวยในงานวจยนอยและระยะเวลาในการ

ตดตามผลการรกษาสน

มการศกษานำารองแบบสมขนาดเลก(pilotrandomizedstudy)ในผปวย

refractoryascitesทรกษาตวในโรงพยาบาลและมระดบโซเดยมในเลอดตำากวา

130mmol/Lจำานวน24รายแบงเปนกลมควบคมซงไดรบการจำากดนำา1.5ลตร

ตอวนรวมกบจำากดเกลอโซเดยม80mmolตอวนและกลมทรกษาเชนเดยวกบกลม

แรกรวมกบalbumin40กรมตอวนเปนเวลา7วนพบวาการใหalbuminสามารถ

เพมระดบโซเดยมในเลอดได 9mmol/Lนอกจากนยงพบวากลมทรบalbumin


เกดไตวายhepaticencephalopathyรนแรงและอตราตายในโรงพยาบาลนอย

กวากลมควบคมอยางมนยสำาคญ48การศกษายอนหลงจากขอมลของNACSELD

(NorthAmericanConsortiumforEnd-StageLiverDisease)cohortใน

ผปวยตบแขง1,126รายทนอนโรงพยาบาลและมระดบโซเดยมในเลอดตำากวา130

mmol/Lผปวย777รายไดรบalbuminทางหลอดเลอดดำา[ปรมาณเฉลย225

กรม(interquartilerange100-400กรม)]และ349รายไมไดรบalbuminพบ

วากลมทไดรบalbuminสามารถเพมระดบโซเดยมในเลอดและมอตรารอดชวตท

30วนดกวากลมทไมไดรบalbumin49

4. Vaptans

VaptansออกฤทธเปนselectiveantagonistsของV2receptorใน

principalcellsของcollectingductsทำาใหเกดการขบsolutefreewater50ยา

กลมนจะเพมระดบโซเดยมในเลอดในกลมผปวยทมระดบvasopressinสงเชน

thesyndromeofinappropriateantidiuretichormonesecretion(SIADH)

และภาวะหวใจลมเหลว(heartfailure)50

ผลของvaptansในผปวยตบแขงทมนำาในชองทองและมhyponatremia

มหลายการศกษาโดยใชยาtolvaptan,satavapanและlixivaptanผลการศกษา

พบวาชวยเพมปรมาณปสสาวะขบsolutefreewaterและเพมระดบโซเดยมใน

เลอดไดรอยละ45-82ของผปวย45,51-52และในผปวยตบแขงระยะสดทายทรอรบการ

ปลกถายตบพบวาการใหconivaptanทางหลอดเลอดดำาระยะสน(1-4วน)ชวย

เพมระดบโซเดยมในเลอดไดเชนเดยวกน53แตขอมลดานความปลอดภยของvap-

tansสวนใหญเปนขอมลการใชยาในระยะสน(1-4สปดาห)มเพยงการศกษาการ

ใชsatavaptanรวมกบยาขบปสสาวะในระยะยาว(12-52สปดาห)พบวาสามารถ

เพมระดบโซเดยมในเลอดและควบคมนำาในชองทองไดดกวากลมทรกษาดวยวธ

มาตรฐานแตพบวาอตราเสยชวตเพมขนซงสวนใหญเกยวของกบภาวะแทรกซอน

ของตบแขง54-55


ปจจบนยาvaptansทไดรบการรบรองประกอบดวยconivaptanและ

tolvaptanทไดรบการรบรองจากองคการอาหารและยาของประเทศสหรฐอเมรกา

(US Food drug administration;US-FDA) โดยมขอบงใชในภาวะ hyper-

volemicหรอeuvolemichyponatremiaในผปวยSIADHหวใจลมเหลวและ

ตบแขง56,57 สวนองคการยาแหงสหภาพยโรป (Europeanmedicinesagency;

EMA)รบรองเพยงแคtolvaptanในการรกษาภาวะSIADH57อยางไรกตามตอ

มามรายงานการเกดตบอกเสบรนแรงในผปวยautosomaldominantpolycys-

tickidneydiseaseทใชtolvaptan58ดวยเหตนUS-FDAจงไมแนะนำาการใช

tolvaptanในผปวยทมโรคตบเปนโรคประจำาตว

โดยสรปการใชยากลม vaptans ในการรกษาภาวะ hypervolemic

hyponatremia ในผปวยตบแขงยงไมมคำาแนะนำาทชดเจนในแนวทางเวชปฏบต

(International guidelines) เนองจากยงไมมขอมลจากการศกษาควบคมท

เพยงพอ

ภาพท 4 แนวทางการดแลรกษาภาวะ hyponatremia ในผปวยตบแขง (ดดแปลงจากเอกสาร

อางองหมายเลข 59)


เอกส�รอ�งอง

1. BigginsSW,RodriguezHJ,BacchettiP,BassNM,RobertsJP,TerraultNA.Serumsodiumpredictsmortality inpatients listed for liver transplantation.Hepatology2005;41:32–9.

2. PorcelA,DiazF,RendonP,MaciasM,Martin-HerreraL,Giron-Gonzalez JA.Dilutionalhyponatremiainpatientswithcirrhosisandascites.Arch InternMed2002;162:323–8.

3. CordobaJ,Garcia-MartinezR,Simon-TaleroM.Hyponatremicand hepaticencephalopathies:similarities,differencesandcoexistence. MetabBrainDis2010;25:73–80.

4. AmodioP,DelPiccoloF,PettenoE,MapelliD,AngeliP, IemmoloR, et al.Prevalence andprognostic value of quantified electroencephalogram(EEG)alterationsincirrhoticpatients.JHepatol2001;35:37–45.

5. LondonoMC,GuevaraM,RimolaA,NavasaM,TauraP,MasA,etal.Hypo-natremiaimpairsearlyposttransplantationoutcomeinpatients withcirrhosisundergoinglivertransplantation.Gastroenterology 2006;130:1135–43.

สรป

Hyponatremia(ระดบโซเดยมในเลอดนอยกวา130mmol/L)พบได

บอยในผปวยตบแขงระยะรนแรงและบอกถงพยากรณโรคทไมด สงสำาคญในการ

ดแลรกษาผปวยกลมนคอ ตองแยกภาวะ hypovolemic และ hypervolemic

hyponatremiaออกจากกนเนองจากภาวะhypovolemichyponatremiaรกษา

โดยการใหnormalsalineและแกไขสาเหตสวนภาวะhypervolemichypona-

tremiaรกษาโดยการจำากดนำาการใหhypertonicsalineการใหalbuminและ

ยากลมvaptansอยางไรกตามปจจบนขอมลของalbuminและยากลมvaptan

ยงมขอจำากดสดทายผปวยhyponatremiaทไมตอบสนองตอการรกษาทแนะนำา

ขางตน และพจารณาตามคะแนนMELD-Naควรไดรบการพจารณาปลกถายตบ


6. BigginsSW,KimWR,TerraultNA,SaabS,BalanV,SchianoT,etal.Evidence-based incorporationof serumsodiumconcentration into MELD.Gastroen-terology2006;130:1652–60.

7. KimWR,BigginsSW,KremersWK,WiesnerRH,KamathPS,BensonJT,etal.Hyponatremiaandmortalityamongpatientsonthelivertransplantwaitinglist.NEnglJMed2008;359:1018–26.

8. AngeliP,WongF,WatsonH,GinesP.Hyponatremiaincirrhosis:resultsofasurvey.Hepatology2006;44:1535–42.

9. GinesP,BerlT,BernardiM,BichetDG,HamonG,JimenezW,etal.Hypona-tremiaincirrhosis:frompathogenesistotreatment.Hepatology1998;28:851–64.

10. SpasovskiG,VanholderR,AllolioB,AnnaneD,BallS,BichetD,etal.Clinicalpracticeguidelineondiagnosis and treatmentofhyponatraemia. IntensiveCareMed2014;40:320–31.

11. ArroyoV,RodesJ,Gutierrez-LizarragaMA,RevertL.Prognosticvalueofspon-taneoushyponatremiaincirrhosiswithascites.AmJDigDis1976;21:249-56.

12. BorroniG,MaggiA,SangiovanniA,CazzanigaM,SalernoF.Clinicalrelevanceofhyponatremiaforthehospitaloutcomeofcirrhoticpatients.DigLiverDis2000;32:605-10.

13. GinesP,UrizJ,CalahorraB,Garcia-TsaoG,KamathPS,DelArbolLR,etal.Tranjugularintrahepaticportosystemshuntingversusparacentesisplusalbu-minforrefractoryascitesincirrhosis.Gastroenterology2002;123:1839-47.

14. SuchJ,FrancésR,MuñozC,ZapaterP,CasellasJA,CifuentesA,etal.Detec-tionandidentificationofbacterialDNAinpatientswithcirrhosisandculture-negative,nonneutrocyticascites.Hepatology 2002;36:135-41.

15. FrancésR,BenllochS,ZapaterP,GonzálezJM,LozanoB,MuñozC,etal.AsequentialstudyofserumbacterialDNAinpatientswithadvancedcirrhosisandascites.Hepatology 2004;39:484-91.

16. GinèsP,Fernández-EsparrachG,ArroyoV,RodésJ.Pathogenesisofascitesincirrhosis.SeminLiverDis 1997;17:175-89.

17. AbelmannWH.Hyperdynamiccirculationincirrhosis:ahistoricalperspective.


Hepatology 1994;20:1356-8.18. GroszmannRJ.Hyperdynamiccirculationofliverdisease 40yearslater:patho-

physiologyandclinicalconsequences.Hepatology 1994;20:1359-63.19. BoyerDT.Tolvaptanandhyponatremiainpatientswithcirrhosis.Hepatology

2010;51:699-702.20. SavioJ,PaulJT.Hyponatremiaincirrhosis:Pathophysiologyandmanagement.

WorldJGastroenterol2015;21(11):3197-205.21. GinesP,GuevaraM.Hyponatremiaincirrhosis:Pathogenesis,clinicalsignifi-

cance,andmanagement.Hepatology2008;48:1002-10.22. AdrogueHJ,MadiasNE.Hyponatremia.NEnglJMed2000;342:1581-9.23. HaussingerD.Lowgradecerebral edemaand thepathogenesis ofhepatic

encephalopathyincirrhosis.Hepatology2006;43:1187-90.24. KimJH,LeeJS,LeeSH,BaeWK,KimNH,KimKA,etal.Theassociation

betweentheserumsodiumlevelandtheseverityofcomplicationinlivercir-rhosis.KoreanJInternMed2009;24:106-12.

25. Solis-HerruzoJA,MorenoD,GonzalezA,LarroderaL,CastellanoG,GutierrezJ,etal.Effectofintrathoracicpressureonplasmaargininevasopressinlevels.Gastroenterology1991;101:607–17.

26. SigalSH.Hyponatremiaincirrhosis.JournalofHospitalMedicine2012;7:S14-7.27. AbbasogluO,GoldsteinRM,VodapallyMS,JenningsLW,LevyMF,Husberg

BS,etal.Liver transplantation inhyponatremicpatientswithemphasisoncentralpontinemyelinolysis.ClinTransplant1998;12:263-9.

28. WszolekZK,McCombRD,PfeifferRF,StegRE,WordRP,ShawBWJr,etal.Pontineandextrapontinemyelinolysisfollowinglivertransplantation.Relation-shiptoserumsodium.Transplantation1989;48:1006-12.

29. CrivellinC,CagninA,ManaraR,BoccagniP,CilloU,FeltraccoP,etal.Riskfactorsforcentralpontineandextrapontinemyelinolysisafterlivertransplanta-tion:asingle-centerstudy.Transplantation2015;99:1257-64.

30. YunBC,KimWR,BensonJT,BigginsSW,TherneauTM,KremersWK,etal.Impactofpretransplanthyponatremiaonoutcomefollowinglivertransplanta-


tion.Hepatology2009;49:1610-15.31. SinghTD,FugateJE,RabinsteinAA.Centralpontineandextrapontinemy-

elinolysis:asystematicreview.EurJNeurol2014;21:1443-50.32. BoinIF,CapelCJr,AtaideEC,CardosoAR,CaruyCA,StucchiRS.Pretransplant

hyponatremiacouldbeassociatedwithapoorprognosisafterlivertransplanta-tion.TransplantProc2010;42:4119-22.

33. HackworthWA,HeumanDM,SanyalAJ,FisherRA,SterlingRK,LuketicVA,etal.Effectofhyponatraemiaonoutcomesfollowingorthotopiclivertransplanta-tion.LiverInt2009;29:1071-7.

34. FukuharaT,IkegamiT,MoritaK,UmedaK,UedaS,NagataS,etal.Impactofpreoperativeserumsodiumconcentrationinlivingdonorlivertransplantation.JGastroenterolHepatol2010;25:978-84.

35. SolàE,WatsonH,GrauperaI,TurónF,BarretoR,RodríguezE,etal.Factorsrelated toqualityof life inpatientswithcirrhosisandascites: relevanceofserumsodiumconcentrationandlegedema.JHepatol 2012;57:1199-206.

36. PereiraG,GuevaraM,FagundesC,SolaE,RodriquezE,FemandezJ,etal.Renal failureandhyponatremiainpatientswithcirrhosisandskinandsofttissueinfection.Aretrospectivestudy.JHepatol2012;56:1040-6.

37. DawwasMF,LewseyJD,NeubergerJM,GimsonAE.Theimpactofserumsodiumconcentrationonmortalityafterlivertransplantation:acohortmulti-centerstudy.LiverTranspl2007;13:1115-24.

38. Pockros PJ, Reynolds TB. Rapid diuresis in patientswith ascites fromchronicliverdisease:Theimportanceofperipheraledema.Gastroenterology1986;90:1827–33.

39. Saló J,GinèsA,GinèsP, PieraC, JiménezW,GuevaraM, et al. Effect oftherapeuticparacentesisonplasmavolumeandtransvascularescaperateofalbumininpatientswithcirrhosis.J.Hepatol1997;27:645–53.

40. BernardiM,CaraceniP,NavickisRJ,WilkesMM.Albumininfusioninpatientundergoinglarge-volumeparacentesis:Ameta-analysisofrandomizedtrials.Hepatology2012;55:172–81.


41. SanyalAJ,BoyerT,Garcia-TsaoG,RegensteinF,RossaroL,AppenrodtB,etal.Arandomized,prospective,double-blind,placebo-controlledtrialofterlipressinfortype1hepatorenalsyndrome.Gastroenterology2008;134:1360–8.

42. SpasovskiG,VanholderR,AllolioB,AnnaneD,BallS,BichetD,etal.Clinicalpracticeguidelineondiagnosis and treatmentofhyponatraemia. IntensiveCareMed2014;40:320–31.

43. EuropeanAssociationfortheStudyoftheLiver. EASLClinicalPracticeGuide-linesforthemanagementofpatientswithdecompensatedcirrhosis. JHepatol2018;69:406–60.

44. GerbesAL,GülbergV,GinèsP,DecauxG,GrossP,GandjiniH,etal.Therapyofhyponatremiaincirrhosiswithavasopressinreceptorantagonist:arandom-izeddouble-blindmulticentertrial.Gastroenterology2003;124:933-9.

45. GinesP,WongF,WatsonH,MilutinovicS,delArbolLR,OlteanuD.Effectsofsatavaptan,aselectivevasopressinV(2)receptorantagonist,onascitesandserumsodiumincirrhosiswithhyponatremia:arandomizedtrial.Hepatology2008;48:204–13.

46. GinèsP,WongF,WatsonH.Long-termimprovementofserumsodiumbytheV2-receptorantagonistsatavaptaninpatientswithcirrhosisandhyponatremia[Abstract].JHepatol2007;46:90A.

47. Martín-LlahíM,PépinMN,GuevaraM,DíazF,TorreA,MonescilloA,etal.Terlipressinandalbuminvs. albumininpatientswithcirrhosisandhepatorenalsyndrome:Arandomizedstudy.Gastroenterology2008;134:1352–9.

48. JalanR,MookerjeeR,CheshireL,WilliamsR,DaviesN.Albumininfusionforseverehyponatremiainpatientswithrefractoryascites:Arandomizedclinicaltrial.JHepatol2007;46(S1):S95.

49. BajajJS,TandonP,O’LearyJG,BigginsSW,WongF,KamathP,etal.Theimpactofalbuminuseonresolutionofhyponatremiainhospitalizedpatientswithcirrhosis.AmJGastroenterol2018;113:1339-44.

50. QuittnatF,GrossP.Vaptansandthetreatmentofwater-retainingdisorders.SeminNephrol2006;26:234–43.


51. CardenasA,GinesP,MarottaP,CzerwiecF,Oyuang J,GuevaraM, et al.Tolvaptan,anoralvasopressinantagonist,inthetreatmentofhyponatremiaincirrhosis.JHepatol2012;56:571–8.

52. GerbesAL,GulbergV,GinesP,DecauxG,GrossP,GandjiniH,etal.Therapyofhyponatremiaincirrhosiswithavasopressinreceptorantagonist:arandom-izeddouble-blindmulticentertrial.Gastroenterology2003;124:933–9.

53. O’LearyJG,DavisGL.Conivaptanincreasesserumsodiuminhyponatremicpatientswithend-stageliverdisease.LiverTranspl2009;15:1325–9.

54. WongF,GinesP,WatsonH,HorsmansY,AngeliP,GowP,etal.EffectsofaselectivevasopressinV2receptorantagonist,satavaptan,onascitesrecurrenceafterparacentesisinpatientswithcirrhosis.JHepatol2010;53:283–90.

55. WongF,WatsonH,GerbesA,VilstrupH,BadalamentiS,BernardiM,etal.Satavaptan for themanagement of ascites in cirrhosis: efficacyand safetyacrossthespectrumofascitesseverity.Gut2012;61:108-16.

56. Vaprisol.Nashville,TN:CumberlandPharmaceuticals,Inc,2014.(https://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2012/021697s003lbl.pdf)

57. Samsca.Tokyo, Jpan:OtsukaPharmaceuticalCo, Ltd, 2012. (https://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2018/022275s016lbl.pdf)

58. TorresVE,ChapmanAB,DevuystO,GansevoortRT,GranthamJJ,HigashiharaE, et al.Tolvaptan inpatientswith autosomaldominantpolycystic kidneydisease.NEnglJMed2012;367:2407–18.

59. BasharA.Approachtohyponatremiaincirrhosis.ClinLiverDis2019;13:98-101.

131Hepatic Tuberculosis

Topic Article

Hepatic TuberculosisKuntanit Janepitakpong, MD

Chananta Hongtanakorn, MD

Department of Medicine, Bhumibol Adulyadej Hospital

Introduction & epidemiology

Tuberculosis (TB) is a chronic infectious disease caused by

Mycobacterium tuberculosis. TB is one of the major public health is-

sues worldwide. The World Health Organization estimated that globally

around 10 million people developed the disease. There were 1.2 million

(range 1.1–1.3 million) TB-related deaths among HIV-negative people in

2018 and additional 251,000 deaths (range 223,000–281,000) among HIV-

positive people. Since 2007, TB even more responsible for an infectious

cause of death than HIV. Ninety percent of patients who develop TB are

adults. Although TB affects people of all genders and age groups, the

highest-burden is in adult men accounting for 57% of all TB cases. By

comparison, adult women and children account for 32% and 11% of TB

cases, respectively. TB cases in distributing globally in all geographical

regions. commonly distribute in South-East Asia and Africa followed by

the Western Pacific region, Eastern Mediterranean, the Americas, and


Europe. Case rates at the national level vary from less than 50 to more

than 5000 per 1 million people per year. Almost 90% of cases each year

are in 30 high TB burden countries1

Lungs are the most common site of Mycobacterium tubercu-

losis infection; however, TB can infect almost any organs in the body2.

Approximately 12 % of TB cases are extra-pulmonary, most of which

affect joints and cervical lymphatics. Liver involvement of TB or hepatic

tuberculosis (hepatic TB) has also been reported3. In 1858 Dr. John Syer

Bristowe, an English physician report the first recorded case of hepatic

TB4 and Its prevalence has increased in the last 30 years, largely due to

an increase in the global prevalence of HIV/AIDS.2,5

In disseminated TB cases, hepatic involvement is observed in

80–100% of autopsied patients. On the contrary, isolated hepatic TB is

rare, likely because the low oxygen tension in the liver is unfavorable for

mycobacterial growth.6 Nevertheless, this condition has been reported

in South Africa, the Philippines, and India.2,8-11

Dissemination & pathophysiology of hepatic tuberculosis

Tuberculous bacilli can reach the liver via hematogenous

dissemination causing miliary disease or local spread from the gastro-

intestinal tract causing local hepatic TB, also known as tuberculoma.2

Miliary hepatic TB presents as small tubercles (0.6 to 2.0 mm) scatter

diffusely in both lobes of the liver.12 In this form, the hepatic artery is the

main route of dissemination.2 majorities of disseminated tuberculosis

cases have liver involvement. Although pulmonary TB infection is the


major source of hepatic TB,12 dissemination from another extrapulmonary

site, such as abdominal lymph nodes also reported.

Local hepatic TB manifests as tubercles around the portal triad

which usually greater than 2 mm in size.12,13 causing by reactivation of

latent TB infection or portal vein route of TB dissemination.2

Hepatic TB classification

Liver involvement of TB can present in several forms: Miliary

TB, granulomatous TB hepatitis, nodular TB, ductal TB, and nodal TB.3

Miliary TB accounted for the majority of cases.3 followed by

hepatic tuberculomas.3,13 Nodular TB presented as large tumor-liked

tuberculomas or abscesses coalescing from hepatic tubercles, without

any evidence of extrahepatic TB.13 Ductal TB can develop as a focal

or diffuse stricture often mimicking cholangiocarcinoma or secondary

sclerosing cholangitis.3

Clinical manifestations

Hepatic TB typically presents with insidious and often nonspe-

cific symptoms.14 Hepatomegaly(80%) is the most common presenting

sign/symptoms. Follow by febrile(67%) ,respiratory symptoms(66%), pain

in abdomen (59.5%), and weight reduction (57.5%). Other finding such

as enlargement of the spleen (30%), ascites(23%), and icterus can also

be observed .2 Hepatic tuberculosis, both disseminated and localized

form, presented with similar clinical presentations but the local form is

associated with more hepatocytic damage and more icterus.13


Laboratory findings

The most typical laboratory finding is the raising of alkaline

phosphatase (ALP) which usually ranges from 200 to750 U/L. The rais-

ing of gamma-glutamyl transferase (GGT) also observed mostly ranges

from 100 to 400 U/L. Other abnormalities finding such as transaminases

enzyme elevation, which typically does not exceed 200 U/L, mildly

elevated bilirubin, and reversion of albumin to globulin ratio also can

be observed.2

Imaging

Imaging modalities

Plain X-ray film and ultrasonography (US) lack diagnostic

specificity.2,15-17 Both may represent liver enlargement and non-specific

liver lesion. Even though chest film suggestive pulmonary TB might

provide a clue of tuberculosis liver involvement, an exclusion of hepatic

TB cannot be made just by the negative chest imaging result.2,16,18-20

Computed tomography (CT) scan and magnetic resonance

imaging (MRI) is the radiographic test of choice to evaluate the liver

involvement of tuberculosis. Eighty percent of hepatic tuberculosis can

be detected by an abdominal CT scan.2

Imaging findings

Miliary pattern may only presentwith the diffusely enlarged

liver if the lesions are too small for the resolution of ultrasonography


(US) or computed tomography (CT).6,21-,26 If detectable, multiple foci of

small hypoechogenic lesions measuring 0.5-2 mm in diameter may be

seen on ultrasonography.27,28 These small nodules appear as low attenu-

ation without ring enhancement on CT, hypointense on T1-weighted

images, hyperintense on T2-weighted images MRI.6,29-30 After treat-

ment, healed lesions may present with calcifications during the chronic

stage.6,14 These findings of micronodular hepatic tuberculosis need to

be differentiated from metastases, lymphoma and sarcoidosis14,23-26 Due

to lacking pathognomonic imaging findings, obtaining tissue samples

might be necessary for the definitive diagnosis.6

Multiple granulomas can coalesce and form macronodular he-

patic TB6,14 which appears as a hypoechoic lesion on U/S or hypodensity

mass with peripheral rim enhancing on CT. The central non-enhancing

region represents the necrotic area while the peripherally enhancing

rim represents outer granulation tissue. Apart from this finding, mul-

tiple liquefactive necroses can be presented with a honeycombing ap-

pearance with multiple septa. On magnetic resonance imaging (MRI)

These lesions show low signal intensity on T1-weight images and iso-or

hypointense on T2 weighted images with gadolinium enhancement.

Liver biopsy and Histopathology

Mycobacterium culture is a gold standard test providing the

best specificity.2,12,18,31 Ultrasound-guided liver biopsy is useful to guide

the location of tissue sampling.2,32.33


Microbiological evaluation

Acid-fast bacilli (AFB) smear provide only 25% median sensitiv-

ity and In terms of interpretation, clinicians should keep in mind that

positive AFB results may be from non-tuberculosis mycobacteria.2,34

Although mycobacterial culture has the best specificity, but its sensi-

tivity is poor, usually less than 10% sensitivity.2,35

If available, PCR provides benefits, with 86% median sensitivity,

PCR is better than AFB smear in terms of both sensitivity and specificity

and when compare to mycobacterial culture, PCR provides more sooner

result.36-37

Nucleic acid amplification test (NAAT), which was approved

for pulmonary TB diagnosis for years also being evaluated for its role in

extrapulmonary settings including pulmonary TB.2,38-39 Apart from the

advantage of rapid results this test provide, this test also provides data

on resistance mutations.2,38

Histopathological evaluation

Hepatic granuloma is the most typical histological feature.2,7,40

Hepatic granulomas are nodular reactions containing transformed

macrophages and surrounding inflammatory cells, such as lymphocytes,

eosinophils, and multinucleated giant cells.41-43 Granulomas can be clas-

sified into non-caseating and caseating (yellowing necrotic tissue on

gross finding), Granulomas in hepatic TB mostly presented as caseating

granuloma (51-83%).2,16,18,40

Autoimmune and non-infective causes, such as primary biliary


cholangitis or sarcoidosis are major causes of granulomatous liver dis-

ease in the low TB-prevalence region, whereas, in developing countries,

infections including hepatic tuberculosis are major causes of hepatic

granuloma.2,44-49 The presence of granulomas in liver tissue should trigger

suspicion of hepatic TB,7 albeit not pathognomonic. This finding may

support a diagnosis of TB in the setting of other relevant clinical and

epidemiologic factors.50

Diagnosis

Lacking specific symptoms and imaging findings6, the diag-

nosis of hepatic TB is challenging and therefore requires a high level

of suspicion.3,18 In endemic regions of tuberculosis, hepatic TB should

be suspected in patients who present with a clinical clue of prolonged

fever, loss of weight, and liver enlargement.2,12 Hepatic TB diagnosis

could be definitively made by mycobacterial culture and/or nucleic acid

amplification test (NAAT) of liver tissue.2,51

Treatment

Once hepatic TB is diagnosed, antituberculosis (anti-TB)

medications should be started. Even though controversial data on the

appropriate anti-TB regimen duration, a 6-12 month regimen seem to

be adequate in most patients2,41 After the first 2-3 months of treatment,

improvement of fever, anorexia, icterus, and enlargement of the liver

can be expected. Liver enzyme abnormalities can also be used to moni-

tor the anti-TB therapy response. In most patients, liver enzyme levels


became normalized within six months after anti-TB therapy. However,

it is unclear if the normalization of the liver enzyme abnormalities should

be used as an indicator of treatment cessation.41,52

Conclusion

Although the lung is the most common organ affected by

tuberculosis but can affect nearly all organs in the body. The liver is a

common site of extrapulmonary TB, mostly presented in the setting of

disseminated TB infection. Hepatic TB typically presents with insidious

and often nonspecific symptoms. The imaging and clinical finding of

hepatic TB is nonspecific. Definite diagnosis requires the demonstration

of Mycobacterium tuberculosis on the liver specimen. Once hepatic

TB is diagnosed, 6-12 months antituberculosis medication should be

started.

References

1. Global Tuberculosis Report [Internet]. Who. int. [cited 2021 Jan 15]. Available from: https://www.who.int/tb/publications/global_report/en/

2. Hickey AJ, Gounder L, Moosa M-YS, Drain PK. A systematic review of hepatic tuberculosis with considerations in human immunodeficiency virus co-infec-tion. BMC Infect Dis 2015;15(1):209.

3. Evans RPT, Mourad MM, Dvorkin L, Bramhall SR. Hepatic and intra-abdominal tuberculosis: 2016 update. Curr Infect Dis Rep [Internet] 2016;18(12). Available from: http://dx.doi.org/10.1007/s11908-016-0546-5

4. Bristowe JS. On the connection between abscess of the liver and gastrointestinal ulceration. London: Transac Pathol Soc; 1858;9:241–52.


5. Leeds IL, Magee MJ, Kurbatova EV, del Rio C, Blumberg HM, Leonard MK, et al. Site of extrapulmonary tuberculosis is associated with HIV infection. Clin Infect Dis 2012;55(1):75–81.

6. Schininà V, Albarello F, Cristofaro M, Di Stefano F, Fusco N, Cuzzi G, et al. Diagnostic imaging of hepatic tuberculosis: case series. Int J Tuberc Lung Dis 2018;22(7):779–87.

7. Purl AS, Nayyar AK, Vij JC. Hepatic tuberculosis. Indian J Tuberc 1994;41:131–4. 8. Mutreja D, Nangia R, Mishra P. Pseudotumoral hepatic tuberculosis with peri-

cardial abscess. Indian J Pathol Microbiol 2010;53(4):763–6. 9. Desai CS, Josh AG, Abraham P, Desai DC, Deshpande RB, Bhaduri A, et al.

Hepatic tuberculosis in absence of disseminated abdominal tuberculosis. Ann Hepatol 2006;5(1):41–3.

10. Arora R, Sharma A, Bhowate P, Bansal VK, Guleria S, Dinda AK. Hepatic tu-berculosis mimicking Klatskin tumor: a diagnostic dilemma. Indian J Pathol Microbiol 2008;51(3):382–5.

11. Sarkar S, Saha K, Das CS. Isolated tuberculous liver abscess in a patient with asymptomatic stage I sarcoidosis. Respir Care 2010;55(12):1751–3.

12. Hersch C. Tuberculosis of the liver: a study of 200 cases. S Afr Med J 1964;38:857–63.

13. Chien RN, Lin PY, Liaw YF. Hepatic tuberculosis: comparison of miliary and local form. Infection 1995;23(1):5–8.

14. Tatco VR. The many faces of hepatic tuberculosis. TB Corner 2015;1(2):1-6. 15. Arora R, Sharma A, Bhowate P, Bansal VK, Guleria S, Dinda AK. Hepatictu-

berculosis mimicking a Klatskin tumor: a diagnostic dilemma. Indian JPathol Microbiol 2008;51:382–5.

16. Maharaj B, Leary WP, Pudifin DJ. A prospective study of hepatic tuberculosis in 41 black patients. Q J Med 1987;63(242):517–22.

17. Vimalraj V, Jyotibasu D, Rajendran S, Ravichandran P, Jeswanth S, Balachandar TG, et al. Macronodular hepatic tuberculosis necessitating a hepatic resection:a diagnostic conundrum. Can J Surg 2007;50:E7–8.


18. Essop AR, Posen JA, Hodkinson JH, Segal I. Tuberculosis hepatitis: a clinical review of 96 cases. Q J Med 1984 Autumn;53(212):465–77.

19. Alvarez SZ. Hepatobiliary tuberculosis. J Gastroenterol Hepatol 1998;13(8):833–9. 20. Kok KYY, Yapp SKS. Isolated hepatic tuberculosis: report of 5 cases and review

of the literature. J Hepatobiliary Pancreat Surg 1999;6:195–8. 21. Levine C. Primary macronodular hepatic tuberculosis: US and CT appearances.

Gastrointest Radiol 1990 Autumn;15(4):307–9. 22. Pereira JM, Madureira AJ, Vieira A, Ramos I. Abdominal tuberculosis: imaging

features. Eur J Radiol 2005;55(2):173–80. 23. Harisinghani MG, McLoud TC, Shepard JA, Ko JP, Shroff MM, Mueller PR.

Tuberculosis from head to toe. Radiographics 2000;20(2):449–70. 24. Jadvar H, Mindelzun RE, Olcott EW, Levitt DB. Still the great mimicker: ab-

dominal tuberculosis. AJR Am J Roentgenol 1997;168(6):1455–60. 25. Engin G, Acunas B, Acunas G, Tunaci M. Imaging of extrapulmonary tuber-

culosis. Radiographics 2000;20(2):471–88. 26. Burrill J, Williams CJ, Bain G, Conder G, Hine AL, Misra RR. Tuberculosis: a

radiologic review. Radiographics 2007;27(5):1255–73. 27. Cao BS, Li XL, Li N, Wang ZY. The nodular form f hepatic TB: contrast-

enhanced ultrasonographic findings with pathologic correlation. J Ultrasound Med 2010;29:881–8.

28. Lawn SD, Butera ST, Shinnick TM. Tuberculosis unleashed: the impact of hu-man immunodeficiency virus infection on the host granulomatous response to Mycobacterium tuberculosis. Microbes Infect 2002;4:635–46.

29. Mortelé KJ, Segatto E, Ros PR. The infected liver: radiologic-pathologic correla-tion. Radiographics 2004;24(4):937–55.

30. Benedetti NJ, Desser TS, Jeffrey RB. Imaging of hepatic infections. Ultrasound Q 2008;24:267–78.

31. Bächler P, Baladron MJ, Menias C, Beddings I, Loch R, Zalaquett E, et al. Multimodality imaging of liver infections: Differential diagnosis and potential pitfalls. Radiographics 2016;36(4):1001–23.


32. Grant A, Neuberger J. Guidelines on the use of liver biopsy in clinical practice. British Society of Gastroenterology. Gut 1999;45 Suppl 4:IV1–11.

33. Mert A, Ozaras R, Tabak F, Ozturk R, Bilir M. Localized hepatic tuberculosis. Eur J Intern Med 2003;14(8):511–2.

34. Price JC, Thio CL. Liver disease in the HIV-infected individual. Clin Gastroen-terol Hepatol 2010;8(12):1002–12.

35. Diaz ML, Herrera T, Lopez-Vidal Y, Calva JJ, Hernandez R, Palacios GR, et al. Polymerase chain reaction for the detection of Mycobacterium tuberculosis DNA in tissue and assessment of its utility in the diagnosis of hepatic granulomas. J Lab Clin Med 1996;127(4):359–63.

36. Donoghue HD, Holton J. Intestinal tuberculosis. Curr Opin Infect Dis 2009;22(5):490–6.

37. Anand BS, Schneider FE, El-Zaatari FA, Shawar RM, Clarridge JE, Graham DY. Diagnosis of intestinal tuberculosis by polymerase chain reaction on endoscopic biopsy specimens. Am J Gastroenterol 1994;89(12):2248–9.

38. Vadwai V, Boehme C, Nabeta P, Shetty A, Alland D, Rodrigues C. XpertMTB/RIF: a new pillar in diagnosis of extrapulmonary tuberculosis? J Clin Microbiol 2011;49:2540–5.

39. Hillemann D, Rüsch-Gerdes S, Boehme C, Richter E. Rapid molecular detection of extrapulmonary tuberculosis by the automated GeneXpert MTB/RIF system. J Clin Microbiol 2011;49(4):1202–5.

40. Turhan N, Kurt M, Ozderin YO, Kurt OK. Hepatic granulomas: a clinicopathologic analysis of 86 cases. Pathol Res Pract 2011;207(6):359–65.

41. Gounder L, Moodley P, Drain PK, Hickey AJ, Moosa M-YS. Hepatic tuberculosis in human immunodeficiency virus co-infected adults: a case series of South African adults. BMC Infect Dis [Internet] 2017;17(1). Available from: http://dx.doi.org/10.1186/s12879-017-2222-2

42. Schiff ER, Sorrell MF, Maddrey WC. Schiff’s diseases of the liver. 9th ed. Phila-delphia, PA: Lippincott, Williams & Wilkins; 2003.

43. Kumar V, Abbas AK, Aster JC. Robbins basic pathology. 9th ed. Philadelphia,PA:


Elsevier Saunders; 2013. 44. Garg M, Khan Y, Pathania M. Tubercular granuloma mimicking pyogenic liver

abscess. J Family Med Prim Care 2020;9(1):424–7. 45. Dourakis SP, Saramadou R, Alexopoulou A, Kafiri G, Deutsch M, Koskinas J, et

al. Hepatic granulomas: a 6-year experience in a single center in Greece. Eur J Gastroenterol Hepatol 2007;19(2):101–4.

46. Hepatic granulomas: histological and molecular pathological approach to dif-ferential diagnosis – a study of 442 cases. Liver Int 2008;28:828–34.

47. Geramizadeh B, Jahangiri R, Moradi E. Causes of hepatic granuloma: a 12-year single center experience from southern Iran. Arch Iran Med 2011;14(4):288–9.

48. Sabharwal BD, Malhotra N, Garg R, Malhotra V. Granulomatous hepatitis:a retrospective study. Indian J Pathol Microbiol 1995;38:413–6.

49. Sanai F, Ashraf S, Ayman A, Sato MB, Batwa F, Al-Husseini H. Hepatic granu-loma: decreasing trend in a high incidence area. Liver Int 2008;28:1402–7.

50. Culafic D, Boricic I, Vojinovic-Culafic V, Zdrnja M. Hepatic tuberculomas: a case report. J Gastrointest Liver Dis 2005;14:71–4.

51. Aston NO. Abdominal tuberculosis. World J Surg 1997;21(5):492–9. 52. Lazo M, Selvin E, Clark JM. Brief communication: clinical implications of short-

term variability in liver function test results. Ann Intern Med 2008;148(5):348–52.

143Esophageal Motility

Basic Science Corner

Esophageal MotilityManeerat Chayanupatkul, MD

Department of Physiology, Chulalongkorn University

How do basic sciences promote a better understanding of

clinical conditions? Take esophageal motility disorder as an example.

Knowing the swallowing mechanisms help us understand the clinical

presentations and pathophysiology of esophageal motility disorders,

such as achalasia. First off, let me quickly walk you through the basic

of esophageal motility.

Esophageal motility and swallowing mechanisms

Swallowing is a series of events that are regulated by the swal-

lowing reflex with the central control in the medulla and lower pons1,2.

Swallowing can be divided into 3 stages: (1) voluntary stage; (2) pha-

ryngeal stage; and (3) esophageal stage.

1. Voluntary stage: At this stage, the food is voluntarily pushed

into the pharynx by the upward and backward movement of the tongue

against the soft palate. The stimulation of touch receptors in the phar-

ynx then triggers the swallowing reflex. Beyond this stage, swallowing

happens automatically and involuntarily.


2. Pharyngeal stage: The swallowing center sends neurological

signals through fifth, ninth, tenth, and twelfth cranial nerves, and supe-

rior cervical nerves to various pharyngeal muscles initiating a series of

events which include (1) the closure of posterior nares by the soft palate

to prevent nasal regurgitation of food; (2) the inward contraction of the

palatopharyngeal folds to form a narrow passage through which food

passes into the posterior pharynx; (3) the approximation of vocal cords

and the forward and upward movement of larynx against the epiglottis

to prevent food from getting into the trachea and to open the upper

esophageal sphincter; (4) the initiation of peristaltic wave by superior

constrictor muscles, which propels food into the esophagus; and (5) the

inhibition of respiration by a reflex control.

3. Esophageal stage: The primary peristalsis is a continuation

of peristaltic wave from the pharyngeal stage. This wave takes 8 to 10

seconds to move from the pharynx to the stomach2. Sometimes, primary

peristalsis fails to propel all the food into the stomach. The stretching

of esophageal wall by the residual food bolus triggers another wave of

esophageal contraction called secondary peristalsis. The stimulation of

pharynx by food bolus also initiates the reflex relaxation of lower esopha-

geal sphincter (LES) and proximal stomach. The proximal esophagus

consists of skeletal muscles and is controlled by vagus nerves, while

the distal esophagus and LES comprise of smooth muscles and are

controlled by excitatory and inhibitory neurons of the enteric nervous

system. The excitatory neurotransmitters of myenteric neurons are

acetylcholine and substance P and the inhibitory neurotransmitters are


vasoactive intestinal peptide and nitric oxide3.

Esophageal motility disorders

Scleroderma is a condition of which smooth muscle cells are

replaced by collagen fibers resulting in absent peristalsis and low resting

LES pressure. As a consequence of these pathologic changes, patients

with scleroderma usually present with dysphagia (from impaired esopha-

geal motility) and reflux symptoms (from low LES pressure). Patients

with long standing gastroesophageal reflux disease (GERD) may also

present with solid and liquid food dysphagia in the absence of mechani-

cal obstruction. Studies have shown that long standing and severe acid

reflux are associated with impaired esophageal motility which usually

happens in conjunction with mucosal injury from acid exposure4.

Another classic esophageal motility disorder is achalasia. The

pathophysiology of achalasia involves the loss of nitric oxide produc-

ing inhibitory ganglion cells in the myenteric plexus of the esophagus

leading to the unopposed action of acetylcholine-producing excitatory

nerve fibers, which results in failure of LES relaxation5. Swallowing

normally triggers the inhibitory wave in the esophageal smooth muscle,

which is followed by esophageal peristalsis, a rebound phenomenon at

the end of the inhibition (off-response). The relaxation of LES and lower

esophagus promote the smooth passage of food into the stomach. The

initial hyperpolarization of esophageal smooth muscle lasts progressively

longer in the distal portion of the esophagus which is responsible for

the latency period between swallowing and contraction promoting the


propagative nature of primary peristalsis6. The degradation of inhibitory

neurons in the myenteric plexus in achalasia causes the loss of initial

inhibitory wave and latency gradient leading to aperistalsis7.

The inability of LES to relax when swallowing impedes the

passage of food into the stomach leading to the retention of ingested

food in the esophagus. Patients with achalasia typically present with

both solid and liquid food dysphagia with regurgitation of undigested

food or sometimes with chest pain, weight loss or heart burn7. Bacterial

overgrowth and chemical irritation from chronic retention of food and

saliva leads to retention esophagitis which is characterized by esopha-

geal mucosal thickening, nodularity and cobblestone-like appearance8.

Upper endoscopy is required to exclude mechanical obstruction and

tumors affecting gastric cardia or myenteric plexus in the LES area.

The diagnosis of achalasia is confirmed by the presence of aperistalsis

and incomplete LES relaxation on esophageal manometry7.

References

1. Berne & Levy Physiology, 6th Edition. Mosby; 2009. 2. Guyton and Hall Textbook of Medical Physiology, 13th edition. Saunders; 2015. 3. Harrison’s Principles of Internal Medicine. McGraw-Hill Medical; 2011. 4. Chrysos E, Prokopakis G, Athanasakis E, et al. Factors Affecting Esophageal

Motility in Gastroesophageal Reflux Disease. Arch Surg 2003;138(3):241-6. 5. Ghoshal UC, Daschakraborty SB, Singh R. Pathogenesis of achalasia cardia.

World J Gastroenterol 2012;18(24):3050-7. 6. Sifrim D, Jafari J. Deglutitive inhibition, latency between swallow and esopha-

geal contractions and primary esophageal motor disorders. J Neurogastroenterol


Motil 2012;18(1):6-12. 7. Vaezi MF, Pandolfino JE, Vela MF. ACG Clinical Guideline: Diagnosis and

Management of Achalasia. Am J Gastroenterol 2013;108(8):1238-49. 8. Kim H, Park H, Choi H, et al. Retention esophagitis as a significant clini-

cal predictor of progression to esophageal cancer in achalasia. Clin Endosc 2018;51(2):161-6.


GI Snapshot

Wireless Motility Capsule (WMC)Recording

อาจารย นพ.พรชย ลลาสนเจรญ

Pacific Northwest University of Health and Sciences Medical SchoolWashington, USA

ผปวยหญงไทยคอาย45ปอาชพแมบานมาพบแพทยดวยประวตแสบ

รอนลนปนำาหนกลดทองอดหลงรบประทานอาหารรสกเบออาหารรวมกบมอาการ

ทองผกสลบทองเสยเรอรง1-2ปผปวยมโรคประจำาตวเปนโรคหนงแขงแบบจำากด

(limited cutaneous systemic sclerosis, positive anticentromere antibody;

149Wireless Motility Capsule (WMC) Recording

ACA)ไดรบการวนจฉย7ปกอนผปวยไดรบการตรวจวนจฉยจากแพทยทางเดน

อาหารทวไปผลการวนจฉยจากผลเลอด/อจจาระผลการสองกลองสวนบนและลาง

(รวมถงผลชนเนอ)ผลการตรวจดวยเอกซเรยคอมพวเตอรเปนปกต ผปวยไดรบ

การสงตอมายงหนวยประสาททางเดนอาหารและการเคลอนไหวเพอตรวจวนจฉย

เพมเตมเนองจากโรคหนงแขงสามารถทำาใหเกดความผดปกตไดในอวยวะทกสวน

ของทางเดนอาหารการตรวจwirelessmotilitycapsule(WMC)recordingจง

มบทบาทสำาคญและเปนหนงในวธการวนจฉยผปวยรายน (ผปวยรายนไดรบการ

ตรวจอนๆรวมถงhydrogenbreathtest,duodenalaspirationandculture,

48hourwirelesspHmonitoring,esophagealmanometryandanorectal

manometryซงไมขอกลาวในทน)

Wireless motility capsule (WMC) recording: จากกราฟน เสน

สแดงแสดงถงความดนจากการบบตวของทางเดนอาหาร (แกนวายทางดานซาย,

มลลเมตรปรอท,mmHg), เสนสเขยวแสดงความเปนกรดดางในทางเดนอาหาร

(แกนวายทางดานขวา,หนวยpH),เสนสฟาแสดงอณหภมในทางเดนอาหาร(แกน

วายทางดานขวา,องศาเซลเซยส,°C)

การแปลผล: กราฟนแสดงถงความผดปกตของการทำางานของทางเดน

อาหารโดยรวม (abnormalWMC study) ผปวยมการการเคลอนตวของทาง

เดนอาหารทงกระเพาะอาหาร, ลำาไสเลก และลำาไสใหญ ทชากวาปกตพบภาวะ

delayedgastricemptyingtime(GET)5.33ชม.(ปกต2-5ชม.),delayed

smallboweltransittime(SBTT)12.22ชม.(ปกต2-6ชม.),delayedcolonic

transittime(CTT)103ชม.(ปกต10-59ชม.),delayedwholeguttransit

time (WGTT) 120 ชม. (ปกต 10-73 ชม.) ตามลำาดบ,WMC (SmartPillTM,

Medtronic,Minneapolis,MN,USA) ไดรบการยอมรบและใชในการวนจฉย

ความผดปกตของการเคลอนตวของทางเดนอาหารเทยบเคยงกบการวนจฉยทาง

รงส(gastricemptyingscintigraphy,radioopaquemarkers,wholegut


scintigraphy)ผปวยทมความผดปกตของระบบประสาทและการเคลอนตวของ

ทางเดนอาหารอาจจะมาพบแพทยไดทงอาการของทางเดนอาหารสวนบนหรอสวน

ลางหรอทงสวนบนและลาง ขอดของWMCในผปวยกลมนมหลายประการเชน

ผปวยสามารถทจะไดขอมลของทางเดนอาหารทงหมดไดภายในการศกษาเดยวโดย

ใชเวลานอยกวาไดขอมลทอาจจะตรวจไมพบจากการศกษาเฉพาะสวนตามอาการ

ของผปวยรวมถงลดการสมผสรงสวนจฉยสวนขอจำากดของWMCคอการเขาถง

การตรวจWMCคาใชจายและโอกาสทแคปซลตดในทางเดนอาหาร

ผลการตรวจWMC ของผปวยรายนรายงานดงภาพขางตนซงพบวา

กระเพาะอาหาร/ลำาไสเลก/ลำาไสใหญ มการทำางานทชากวาปกต ผปวยไดรบการ

รกษาดวยยาปฏชวนะrifaximin550mgสามครงตอวน2สปดาหและpruca-

lopride2มลลกรม/วนผปวยมอาการตางๆทมาพบแพทยลดลงอยางเหนไดชด

และตอบสนองการรกษาเปนอยางด


1. KuoB,McCallumR,KochK,etal.Comparisonofgastricemptyingofanondi-gestiblecapsuletoaradio-labelledmealinhealthyandgastropareticsubjects.AlimentPharmacolTher2008;27(2):186-96.

2. MaqboolS,ParkmanHP,FriedenbergFK.Wirelesscapsulemotility:comparisonoftheSmartPill® GImonitoringsystemwithscintigraphyformeasuringwholeguttransit.DigDisSci2009;54(10):2167-74.

3. SarosiekI,SeloverK,KatzL,etal.Theassessmentofregionalguttransittimesinhealthycontrols andpatientswithgastroparesisusingwirelessmotilitytechnology.AlimentPharmacolTher2010;31(2):313-22.

4. RaoSSC,Coss-AdameE,ValestinJ,MysoreK.Evaluationofconstipationinolder adults: radioopaquemarkers (ROMs) versuswirelessmotility capsule(WMC).ArchGerontolGeriatr2012;55(2):289-94.

5. RaoSS,KuoB,McCallumRW,etal. Investigationofcolonicandwhole-gut

151Wireless Motility Capsule (WMC) Recording

transitwithwirelessmotilitycapsuleandradiopaquemarkersinconstipation.ClinGastroenterolHepatol2009;7(5):537-44.

6. CamilleriM,ThorneNK,RingelY,etal.WirelesspH-motilitycapsuleforcolonictransit:prospectivecomparisonwithradiopaquemarkersinchronicconstipa-tion.NeurogastroenterolMotil2010;22(8):874-e233.

ใบสมครเขาเปนสมาชกตลอดชพสมาคมแพทยระบบทางเดนอาหารแหงประเทศไทย

วนท ........... เดอน ....................... พ.ศ. ..............

ขาพเจาขอสมครเขาเปนสมาชกตลอดชพของ “สมาคมแพทยระบบทางเดนอาหารแหงประเทศไทย’’โดยรบรองวาจะปฏบตตามกฎขอบงคบและระเบยบของสมาคมฯทกประการ รายระเอยดของขาพเจามดงน

กรณาเขยนดวยตวบรรจง [ ] นายแพทย [ ] แพทยหญง1. ชอ-สกล ........................................................................................................................................................... First Name / Last Name ............................................................................................................................. ตำาแหนงทางวชาการ .......................................................................................................................................... เกดวนท ........ เดอน ........................... พ.ศ. ............... เชอชาต ....................... สญชาต ................................. คณวฒ .............................................................................................................................................................2. ทานปฎบตงานดานโรคระบบทางเดนอาหาร [ ] นอยกวา 50% ของเวลาทำางาน [ ] มากกวา 50% ของเวลาทำางาน3. ทอยปจจบน (ทสามารถตดตอและสงจดหมายถงได) บานเลขท .......... ตรอก/ซอย ............... ถนน .................... ตำาบล/แขวง ..................... อำาเภอ/เขต ............................ จงหวด ............... รหสไปรษณย ................................ โทรศพท ...............................4. ททำางาน ........................................................................................................................................................... โทรศพท ................................... โทรสาร ....................................5. การตดตอทางไปรษณย กรณาสงไปท [ ] บาน [ ] ททำางาน6. ผรบรองในการสมครสมาชกของสมาคมฯครงน คอ 1) ................................................................................................... 2) ...................................................................................................การสมครสมาชกสมาคมแพทยระบบทางเดนอาหารแหงประเทศไทย 1. ใบสมครสมาชกฯ 2. คาสมครสมาชกฯ จำานวน 1,000 บาท (ตลอดชพ)สถานทรบสมคร สมาคมแพทยระบบทางเดนอาหารแหงประเทศไทย ตกผะอบ ชน 1 สาขาวชาโรคระบบทางเดนอาหาร โรงพยาบาลศรราช บางกอกนอย กรงเทพฯ 10700 โทร 02-4197281-2 โทรสาร 02-4115013หมายเหต: ในการสมครสมาชกจะสมบรณตอไดผานมตทประชมของกรรมการสมาคมฯแลวเทานน พรอมกนน ขาพเจาไดชำาระเงนเปนคาสมครสมาชกตลอดชพแลว เปนเงน 1,000.00 บาท (=หนงพนบาทถวน=) ซงขาพเจา ไดชำาระเปน [ ] เงนสด [ ] เชคธนาคาร .................. สาขา ............... เลขท ..................... ลงวนท ....................

ลงชอ ................................................................. (.................................................................)

จุลสาร - สมาคม แพทย์ ระบบ ทาง เดิน...

Documents

Transcript of จุลสาร - สมาคม แพทย์ ระบบ ทาง เดิน...