NAMA: AMEER RIDHWAN OSMAN

NIM: 11.2013.051

PEMBIMBING:DR. Dan Hidayat, Sp. KJ

Waham Menetap

Nama: Tn ATempat & tanggal lahir: tanggerang/umur: 35

tahunJenis kelamin: laki-lakiSuku bangsa: tidak diketahuiAgama: kristenPendidikan: tidak diketahuiPekerjaan: tidak diketahuiStatus perkahwinan: berkahwinAlamat: tanggerang

IDENTITAS PASIEN

Autoanamnesis: diambil dari pasien pada tanggal 27 Mei 2014, jam 1425 sore

RIWAYAT PSIKATRIK

WBS dibawa ke Panti Sosial Kembangan sewaktu tidur di pinggir jalan

KELUHAN UTAMA

WBS mengaku dibawa ke PSBIBD sewaktu ketika lagi beristirahat setelah lelah bekerja (tidak jelas kerjanya apa). Pada saat ditemui dip anti, WBS adalah seorang yang suka menyendiri, suka berbicara sendiri, dan penampilan yang tidak terurus. WBS mengatakan dia banyak bertukar-tukar pekerjaan sebelum ini (engineer, saleman, ejen pemasaran). WBS mengaku dia tidak punya uang sewaktu dibawa ke PSBIBD. Dikatakan bahwa uang yang didapatkan diserahkan kepada istri dan anak yang sekarang tinggal bersama ibunya yang berada di tanggerang. WBS mengatakan dia punya ijazah engineer dari Universitas Tarumanegara dan ijazah kedokteran dari universitas Trisakti. Dia sempat bekerja sebagai engineer dan dokter selama beberapa tahun dan kemudiannya bertukar pekerjaan kerana merasakan tidak sesuai buat dirinya.

RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG

1. Gangguan psikatriktidak dapat dikaji

RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA

2. Riwayat gangguan mediktidak dapat dikaji

3. Riwayat penggunaan zat psikoaktifpasien merokok, tidak meminum alkohol dan pemakaian zat-zat terlarang disangkal oleh pasien sendiri.

4. Riwayat gangguan sebelumnyaTidak diketahui

1. Riwayat perkembangan fisik:sukar didapatkan karena pasien tidak ingat.

RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

2. Riwayat perkembangan kepribadian:a) Masa kanak-kanak: sesuai perkembangan

anak seusianya. Pasiem mengaku menamatkan SD nya

b) Masa remaja: pasien mengatakan dia sekolah sampai kelas SMA dan menamatkannya (sulit dinilai).

c. Masa dewasa: pasien melanjutkan persekolahan ke universitas tarumanegara (sulit dinilai) menamatkan ijazah engineer dan kemudian ke trisakti melanjutkan pendidikan kedokteran (sulit dinilai).

3. Riwayat pendidikantidak dapat dinilai

4. Kehidupan beragamakehidupan beragama sebelum masuk ke pantiadalah seperti biasa. WBS mengaku dia hampir mahu diangkat menjadi pastur di gereja di tempatnya.

5. Riwayat pekerjaansulit dinilai

6. Riwayat sosial dan perkahwinanpasien seorang yang ramah dan senang bergaul dengan orang lain di panti. Sewaktu diluar panti, pasien mengaku punya banyak teman. Pasien menyebut beberapa teman-temannya yang dia kenal di sewaktu di UNTAR dan beberapa lagi yang dia kenal sewaktu dia bekerja. Pasien sudah berkahwin dan mempunyai 1 orang anak berumur 2 tahun (sulit dipercaya).

Sulit dinilai

Riwayat keluarga

Sebelum sakit, pasien cukup baik dalam bersosialisasi sama keluarga tapi semenjak sakit pasien meresahkan keluarga dan masyarakat (tetangga) yang lain

Pasien tenang, banyak berdiam (lebih suka dalam kamar)

Pasien jarang berbicara, namun mulai belajar bersosialisasi.

SITUASI KEHIDUPAN SOSIAL SEKARANG

Dilakukan pemeriksaan tanggal 27 Mei 2014 jam 1425 sore di hadapan musholla panti.

STATUS MENTAL

1. penampilan.Pasien laki-laki, usia 35 tahun, tidak tampak sesuai dengan usianya. (lebih ke arah usia 60 an). Warna kulit sawo matang,kebersihan diri tampak buruk dan berambut pendek warna putih. Saat wawancara pertama kali, pasien memakai celana panjang dan kaos t-shirt 2 lapis, tidak terbalik.Pasien tidak tampak rapi.

A. DESKRIPSI UMUM

2. KesadaranKesadaran sensorium/ neurologik: compos

mentisKesadaran psikatrik: tidak tampak terganggu

3. Perilaku dan aktivitas psikomotorikSebelum wawancara: Pasien tampak

tenang.Pasien kelihatan ceria pabila melihat pemeriksa dan mengajak untuk diwawancara.

Selama wawancara: Pasien duduk tenang, sering memandang ke depan ketika berbicara.

Sesudah wawancara: pasien kembali ke kelompok. Tampak tenang.

4. Sikap terhadap pemeriksa: kooperatif, rapport adekuat

5. pembicaraan: Cara berbicara: normal, perbicaraan jelas.Gangguan berbicara: tidak ada, suara lancar

tidak putus-putus.

1. Suasana perasaan (mood) euthymia2. Afek ekspresi afektif

Arus: cepat Stabilisasi: stabil Kedalaman: dangkal Skala diferensiasi: luas Keserasian: serasi Pengendalian impuls: kuat Ekspresi: wajar Dramatisasi: tidak ada akting emosional Empati: tidak dapat

B. ALAM PERASAAN

Halusinasi: visual,pasien melihat sosok tubuh di atas tempat tidurnya sewaktu di panti.

Ilusi: tidak adaDepersonalisasi: tidak ada (pasien tahu siapa

dirinya)Derealisasi: tidak ada ( pasien tahu dia

sedang berada di panti sosial)

C. GANGGUAN PERSEPSI

Taraf pendidikan: tidak diketahuiPengetahuan umum: cukupKecerdasan: rata-rataKonsentrasi: cukup dan tidak mudah teralihOrientasi:

Waktu: baik, pasien dapat mengetahui waktu ketika wawancara dilaksanakan (siang atau malam)

Tempat: baik, pasien mengetahu dia lagi berada dimana

Orang: baik, mengetahui pemeriksa adalah dokterSituasi: baik

D. SENSORUM & KOGNITIF

Daya ingat: Tingkat

Tidak dapat dinilai.

Pikiran abstraktif: tidak dinilaiVisuospatial: tidak dinilaiBakat kreatif: tidak dinilaiKemampuan menolong diri sendiri: tidak

baik.

1.Arus pikirProduktifitas: autistik (+)Kontinuitas: asosiasi longgarHendaya bahasa: tidak ada

2. Isi pikirPreokupasi dalam pikiran: mahu pulang dan ketemu

kakaknya yang bekerja di bank indonesiaWaham: waham kebesaranObsesi: tidak adaFobia: tidak adaGagasan rujukan: tidak adaGagasan pengaruh: tidak ada

E. PROSES PIKIR

Baik, dapat mengawal diri untuk mara (pasien mengatakan sudah merasa lebih tenang dan masalahnya bisa dipecahkan sendiri)

F. PENGENDALIAN IMPULS

Daya nilai sosial: baikUji daya nilai: tidak baikDaya nilai reabilitas: halusinasi visual.

G. DAYA NILAI

Darejat 2: ambivalensi. Pasien masih tidak pasti dirinya mengalami gangguan atau tidak.

H. TILIKAN

Baik. Pasien terbuka untuk menceritakan tentang dirinya.

I. REALIBILITAS

A. STATUS INTERNUS Keadaan umum: baik Kesadaran: compos mentis Tensi: tidak dinilai Nadi: tidak dinilai Suhu badan: tidak dinilai Frekuensi pernafasan: tidak dinilai Bentuk tubuh: kurus Sistem kardiovaskular: tidak dinilai Sistem respiratorius: tidak dinilai Sistem gastro-intestinal: tidak dinilai Sistem musculo-sceletal: tidak dinilai Sistem urogenital: tidak dinilai

IV. PEMERIKSAAN FISIK

B. STATUS NEUROLOGIKSaraf kranial: tidak dinilaiGejala rangsang meningeal: tidak dinilaiMata: tidak dinilaiPupil: tidak dinilaiMotorik: tidak dinilaiSensibilitas: tidak dinilaiGangguan khusus: tidak dinilai

Lab darah rutinEKG

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Seorang WBS laki-laki, berusia sekitar 60 tahun dibawa ke panti sosial, ditangkap ketika sedang tidur di pinggir jalan. WBS adalah seorang yang suka bercerita tentang dirinya seorang yang banyak kelulusan, bertukar-tukar pekerjaan.

Sebarang riwayat gangguan psikiatrik tidak dapat dinilai karena sukar mempercayai cerita cuma dari pasien sendiri. Gangguan medik atau gangguan neurologis dan riwayat penggunaan zat psikoaktif tidak ada seperti yang diakui WBS.

Pemeriksaan fisik dan pemeriksaan laboatorium tidak dilakukan karena pasien masih di ruangan akut di panti.

Ditemukan waham kebesaran dan halusinasi visual pada pasien pada pemeriksaan status mental.

VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

AKSIS 1:Menurut PPDG III, gangguan mental non

organik pada pasien ini adalah waham menetap karena terdapat beberapa gejala yang mencakup kriteria penyakit ini. Antaranya:Halusinasi visualTidak ada halusinasi auditorikAutistikWaham kebesaran

VII. FORMULASI DIAGNOSTIK

AKSIS IISulit dinilai

AKSIS IIITidak dapat dikaji

AKSIS IVTidak diketahui

AKSIS VPenilaian fungsi secara globalNilai GAF 50-41, gejala berat, diabilitas berat.

AKSIS IF22: gangguan waham menetapF22: skizofrenia tak terinci.

VIII. EVALUASI MULTIAKSIAL

AKSIS IISulit dinilai

AKSIS IIISulit dinilai

AKSIS IVSulit dinilai

AKSIS VNilai GAF 50-41

AD VITAM: Dubia ad malamAD FUNGSIONAM: dubia ad malamAD SANATIONAM: dubia ad malam

IX. PROGNOSIS

Organobiologik: peningkatan dopaminPsikologi/ psikatrik: waham kebesaran,

halusinasi visual.Sosial/ keluarga: tidak diketahui

X. DAFTAR PROBLEM

MEDIKA MENTOSAHaloperidol 2mg1-1-1

Trihexyphenidyl 2mg1-1-1 (jika terjadi tanda-tanda ekstrapiramidal)

NON MEDIKA MENTOSAPsiko terapi

XI. PENGOBATAN

TERIMA KASIH