UNIVERSITAS PENDIDIKAN MANDALIKA

LEMBAGA PENELITIAN DAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT

LPPM UNDIKMA Alamat : Jalan Pemuda. No. 59A Mataram Telpon / Fax. (0370) 632082.Ext 113

Laman : lppm.ikipmataram.ac.id | Email : kknundikma22@gmail.com

FORM ISIAN KESEDIAAN SEBAGAI MITRA

KKN TEMATIK UNIVERSITAS PENDIDIKAN MANDALIKA TAHUN 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Jabatan :

No. Telp / HP.WA :

Nama Lokasi Mitra :

Alamat : Jalan :

Desa/Kelurahan * :

Kabupaten / Kota * :

Provinsi :

menyatakan kesediaan sebagai mitra “KKN Tematik Berbasis Karya Ilmiah” mahasiswa

Universitas Pendidikan Mandalika Tahun Akademik 2020-2021 :

Nama Mahasiswa :

NIM :

Prodi :

Fakultas :

No. HP WA :

Demikian kesediaan ini kami buat, agar dapat dipergunakan sebagai mestinya

________, ____________________ 2020

Mahasiswa KNN Tematik, Mitra yang menyatakan kesediaan,

Ttd Ttd dan Stempel

______________________________ _________________________________

NIM. Jabatan.

Catatan :

1. Lembar isian kesediaan ini dikirim oleh mahasiswa via email : kknundikma22@gmail.com

(file foto atau pdf).

2. Lembar isian kesediaan ini mahasiswa akan dilampirkan dalam laporan akhir KKN.

3. *Coret yang tidak perlu