UNIVERSITAS PENDIDIKAN MANDALIKA LEMBAGA...
2
Transcript of UNIVERSITAS PENDIDIKAN MANDALIKA LEMBAGA...
UNIVERSITAS PENDIDIKAN MANDALIKA
LEMBAGA PENELITIAN DAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
LPPM UNDIKMA Alamat : Jalan Pemuda. No. 59A Mataram Telpon / Fax. (0370) 632082.Ext 113
Laman : lppm.ikipmataram.ac.id | Email : [email protected]
FORM ISIAN KESEDIAAN SEBAGAI MITRA
KKN TEMATIK UNIVERSITAS PENDIDIKAN MANDALIKA TAHUN 2020
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Jabatan :
No. Telp / HP.WA :
Nama Lokasi Mitra :
Alamat : Jalan :
Desa/Kelurahan * :
Kabupaten / Kota * :
Provinsi :
menyatakan kesediaan sebagai mitra “KKN Tematik Berbasis Karya Ilmiah” mahasiswa
Universitas Pendidikan Mandalika Tahun Akademik 2020-2021 :
Nama Mahasiswa :
NIM :
Prodi :
Fakultas :
No. HP WA :
Demikian kesediaan ini kami buat, agar dapat dipergunakan sebagai mestinya
________, ____________________ 2020
Mahasiswa KNN Tematik, Mitra yang menyatakan kesediaan,
Ttd Ttd dan Stempel
______________________________ _________________________________
NIM. Jabatan.
Catatan :
1. Lembar isian kesediaan ini dikirim oleh mahasiswa via email : [email protected]
(file foto atau pdf).
2. Lembar isian kesediaan ini mahasiswa akan dilampirkan dalam laporan akhir KKN.
3. *Coret yang tidak perlu
