Post on 08-Aug-2015
Oleh : DEWI SUCI JUDIKA SIRAIT
PENDAHULUAN
Tuberkulosis infeksi kuman Mycobacterium tuberculosis bersifat sistemik dapat mengenai hampir semua organ tubuh dengan lokasi terbanyak di paru yang merupakan lokasi infeksi primer.
Pada tuberculosis anak, permasalahan yang dihadapi adalah masalah diagnosis, pengobatan, pencegahan.
Gejala tuberculosis pada anak seringkali tidak khas
3
Pediatric TB—Background
Definition of pediatric tuberculosis (TB):TB disease in a person <15 years old
In 2006, 13,779 TB cases were reported among all
age groups – 807 (5.9%) were pediatric Centers for Disease Control and Prevention (CDC)
4
TB Cases, All Ages, by Age Group, 1993–2006
0
2000
4000
6000
8000
10000
12000
1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006
<15 yrs 15-24 yrs 25-44 yrs 45-64 yrs 65+ yrs
Year
TB
Cas
es
Centers for Disease Control and Prevention (CDC)
5Percent of Pediatric TB Cases by Age Group1993–2006N=15,946
Age 10-1418.2%
Age < 19.2%
Age 1-449.5%
Age 5-923.1%
Centers for Disease Control and Prevention (CDC)
6
Pediatric TB Cases by Site of Disease, 1993–2006
Extrapulmonary
21.9%
Both7.0%
Pulmonary71.1%
Any extrapulmonary involvement*
(totaling 28.9%)
Lymphatic 18.9%
Meningeal 3.1%
Miliary 1.5%
Bone & Joint 1.5%
Other 3.9%
*Any extrapulmonary involvement which includes cases that are extrapulmonary only and bothPatients may have more than one disease site but are counted in mutually exclusive categories for surveillance purposes.
Cara penularan
melalui droplet (<5μL)
Pasien tuberkulosis anak jarang menularkan kuman pada anak lain atau orang dewasa sekitarnya.
Faktor risiko
1. Risiko infeksi TB – terpajan dengan
orang dewasa dengan TB aktif ( kontak TB positif )
– daerah endemis, kemiskinan, lingkungan yang tidak sehat
– tempat penampungan umum
2. Risiko sakit TB– Usia– Infeksi baru ,malnutrisi,
keadaan imunokompromais.
– Status sosioekonomi yang rendah, kepadatan hunian, pengangguran, pendidikan yang rendah, dan
– Virulensi M.tuberculosis dan dosis infeksinya
PEDOMAN NASIONAL TUBERKULOSIS ANAK, 2008
Skoring TB pada Anakhttp://cyberwoman.cbn.net.id/cbprtl/Cyberwoman/pda/summa
ry.aspx
Parameter 0 1 2 3
Kontak TB Tidak jelas - Laporan keluarga (BTA -/ tdk jelas)
BTA (+)
Uji Tuberkulin Negatif - - Positif (≥ 10 mm, atau ≥ 5 mm pada keadaan
immunosupresi)
Berat badan/keadaan gizi
- BB/TB < 90% atau BB/U < 80%
Klinis gizi buruk atau BB/TB < 70% atau BB/U <
60%
-
Demam yang tidak diketahui penyebabnya
- ≥ 2 minggu - -
Batuk kronik - ≥ 3 minggu - -
Pembesaran kelenjar limfe kolli, aksila, inguinal
- ≥1 cm, jumlah >1, tidak nyeri
- -
Pembengkakan tulang, sendi panggul, lutut, falang
- Ada pembengkakan
- -
Foto Toraks Normal/ kelainan
tidak jelas
Gambaran sugestif TB
- -
Manifestasi klinissistemik
Demam (≥2 mgg) dan/ berulang tanpa sebab yg jelas
Anoreksia & failure to thrive
BB↙ tanpa sebab yg jelas, atau tdk naik dlm 1 bln dgn gizi adekuat
Batuk lama (>3 mgg) sebab lain telah disingkirkan
Malaise Diare persisten, tdk
sembuh dgn pengobatan baku
Spesifik organ/lokal TB kel limfe superfisialis Tb otak dan saraf- Meningitis TB- Tuberkuloma otak TB sist skeletal- spondilitis: gibus- Koksitis: pincang- Gonitis: pincang dan/
bengkak TB kulit: skrofuloderma Organ lain: mata, ginjal,
hepar, peritonitis TB, dllhttp://putraprabu.wordpress.com/
2008/12/16/tuberkulosis-tbc/
Centers for Disease Control and Prevention (CDC)
Petunjuk WHO untuk diagnosis TB anak
Dicurigai Tuberkulosis
1. Anak sakit dengan riwayat kontak pasien tuberkulosis dengan diagnosis pasti.
2. Anak dengan :- Keadaan klinis tidak membaik setelah
menderita campak atau batuk rejan- Berat badan menurun, batuk dan mengi
yang tidak membaik dengan pengobatan antibiotika untuk penyakit pernapasan
- Pembesaran kelenjar superfisialis yang tidak sakit
Mungkin Tuberculosis
Anak yang dicurigai tuberculosis ditambah :- Uji tuberkulin positif ( 10 mm atau lebih )- Foto rontgen paru sugestif tuberkulosis- Pemeriksaan histologis biopsi sugestif tuberkulosis- Respons yang baik pada pengobatan dengan OAT
Pasti Tuberkulosis ( confirmed TB )
Ditemukan basil Tuberkulosis pada pemeriksaan langsung atau biakan identifikasi Mycobacterium Tuberculosis pada karakteristik biakan
DD/ perbesaran kel limfe superfisialis
Infeksi- Inf respiratorik berulang- Demam tifoid- TB- AIDS- Mononukleosis- CMV- Rubella- Varisela- Rubeola,dll
• Gangg penyimpanan lemak:- peny. Gautcer- Peny. Nieman pick
Keganasan (c/o: limfoma hodgin/ non hodgin, peny histiositik)
Autoimun:- SLE- RA- Dermatomiositis
• Reaksi obat
• Lain-lain: serum sickness, sarkoidosis
Pemeriksaan tambahan
Tes tuberkulin ( uji mantoux) Uji interferon (QFT/QFT-G, T-spot B) Radiologi Serologi (PAP TB, mycodot, ICT) Mikrobiologi (BTA, biakan kuman M. Tb, PCR) Patologi anatomigranuloma, sel datia langhans
Centers for Disease Control and Prevention (CDC)
Uji Tuberkulin
• Tuberkulin adalah komponen protein kuman tuberkulosis yang mempunyai sifat antigenik yang kuat.
• Jika disuntikkan secara intrakutan kepada seseorang yang telah terinfeksi tuberkulosis (telah ada kompleks primer dalam tubuhnya dan telah terbentuk imunitas selular terhadap tuberkulosis ), maka akan terjadi reaksi berupa indurasi di lokasi suntikan
• Reaksi indurasi vasodilatasi lokal, edema, endapan fibrin dan terakumulasinya sel-sel inflamasi di daerah suntikan.
Uji tuberkulin
alat diagnosis tuberkulosis yang hingga saat ini mempunyai nilai diagnostik yang tinggi terutama pada anak.
Uji tuberculin cara Mantoux dengan menyuntikan 0,1 ml PPD RT-23 2TU atau PPD S 5TU, secara intrakutan di bagian volar lengan bawah.
Pembacaan dilakukan 48-72 jam setelah penyuntikan.
Uji tuberkulin
Pengukuran dilakukan terhadap indurasi yang timbul
Indurasi diperiksa dengan cara palpasi untuk menentukan tepi indurasiditandai dengan pulpen diameter transversal indurasi diukur dalam millimeter.
Jika tidak timbul indurasi sama sekalihasilnya dilaporkan sebagai 0 mm, jangan hanya dilaporkan sebagai negative
Uji tuberkulin
Selain ukuran indurasi, perlu dinilai tebal tipisnya indurasi dan perlu dicatat jika ditemukan vesikel hingga bula.
hasil uji tuberculin dengan diameter indurasi ≥10 mm dinyatakan positif
Hasil pembacaan uji tuberkulinpembacaan indurasi Penafsiran
Negatif 0-4 Tidak ada infeksiSedang dlm masa inkubasiAnergi
Positif meragukan 5-9 Inf M. atipikBCGInf TB alamiahKesalahan teknis
positif 10-14
≥15
Inf TB alamiahBCGInf M. atipikSangat mungkin inf TB alamiah
http://medisdankomputer.co.cc/
Radiologis Perbesaran kel hilus/paratrakeal
dgn/tanpa infiltrat Konsolidasi segmental/lobar Milier Kalsifikasi dengan infiltrat Atelektasis Kavitas Efusi pleura tuberkuloma
http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/4/4f/Tuberculosis-x-ray.jpg
Gambaran Rotgen Pasien TB
Mikrobiologi –Sputum sulit pada anak–Bilas lambung (gastric lavage)–Bactec–PCR
PEMERIKSAAN HAPUSAN
PEMERIKSAAN BIAKAN
Patologi anatomi Diagnosis histopatologik
– perkijuan (kaseosa)– sel epiteloid– limfosit dan – sel datia Langhans – Kadang-kadang dapat ditemukan juga
BTA.
Penegakkan diagnosis Diagnosis pasti: ditemukkannya kuman TB pd
px mikrobiologi
Diagnosis kerja: kontak dgn pasien TB, kumpulan gejala dan tanda klinis,uji tuberkulin, gambaran sugestif foto thoraks
Pengobatan 3 hal pokok yang penting• Diberikan dua macam atau lebih obat
anti TB• Obat diminum secara teratur• Obat diberikan untuk waktu yang cukup
lama
Tujuan Membunuh sebagian besar bakteri dengan cepat untuk
mencegah perkembangan penyakit dan penularan Menghasilkan kesembuhan permanen dengan
membunuh bakteri yang tidak aktif sehingga tidak akan menimbulkan kekambuhan
Mencapai 2 tujuan di atas dengan efek samping seminimal mungkin
Mencegah terbentuknya bakteri yang resisten terhadap obat TB dengan menggunakan kombinasi obat
Obat anti TB yg biasa dipakai dan dosisnyaNama obat
Dosis harian(mg/kgBB/hr)
Dosis maksimal(mg/hari)
Efek samping
Isoniasid 5-15 300 Hepatitis, neuritis perifer, hipersensitivitas
Rifampisin 10-20 600 GI, Rx kulit, hepatitis, trombositopenia, ↗an enzim hati, cairan tubuh berwarna kemerahan
Pirazinamid
15-30 2000 Toksisitas hati, atralgia, GI
Etambutol 15-20 1250 Neuritis optik, ketajaman mata berkurang, buta warna merah-hijau, penyempitan lapangan pandang, hipersensitivitas GI
streptomisin
15-40 1000 Ototoksik, nefrotoksik
KEMOPROFILAKSIS
Primer SekunderUntuk mencegah terjadinya TB Mencegah berkembangya
infeksi TB menjadi sakit TB
Diberikan pada anak yang kontak dengan TB menular, terutama dengan BTA sputum (+), tetapi belum terinfeksi (uji tuberkulin -)
Diberikan isoniazid 5 -10 mg/kgbb/hari (dosis tunggal) selama 3 bulan
Pada bulan ketiga uji tuberkulin ulang jika hasilnya (-) maka profilaksis dihentikan
Diberikan pada anak dengan uji tuberkulin +, tetapi dengan klinis dan radiologis normal
Tidak semua anak diberikan, biasanya pada anak yang risiko tinggi yang dalam keadaan immunokompromais
Lama pemberian : 6-12 bulan
Paduan obat
Pengobatan TB dibagi menjadi 2 fase, yaitu◦ fase intensif ( 2 bulan pertama ) :
minimal tiga macam obat rifampisin, isoniazid, dan pirazinamid
◦ fase lanjutan( 4 bulan atau lebih ): dua macam obatrifampisin dan isoniazid.
Pada keadaan TB berat, baik pulmonal maupun ekstrapulmonal (TB milier, meningitis TB, TB sistem skeletal),◦ fase intensif minimal
4 macam obat rifampisin, isoniazid, pirazinamid, dan etambutol, atau streptomisin
◦ fase lanjutan rifampisin dan isoniazid 10 bulan
Kortikosteroid anti inflamasi pada tuberculosis milier, meningitis tuberculosis◦ Prednison atau
Prednisolon dengan dosis 1-2 mg/KgBB/hari selama 2-4 minggu tapering off
Indikasi kortikosteroidTuberculosis MilierMeningitis TuberculosisEfusi pleura PericarditisTuberculosis berat dengan
keadaan umum buruk
Obat anti tuberculosis sekunder
Kanamisin PAS ( Para amino
Salicylic Acid ) Tiasetazon Etionamid Protionamid SIkloserin Viomisin
Kapreomisin Amikasin Ofloksasin Siprofloksasin Norfloksasin Levofloksasin Klofazimin
Kanamisin ◦secara
intramuscular ◦dosis 15-30
mg/KgBB/hari. ◦ toksisitas terhadap
organ pendengaran sangat tinggi.
PAS ( Para amino Salicylic Acid )◦ bakteriostatik ◦ dosis terapeutik 150
mg/KgBB ◦ dosis maximum 10-
12g/ KgBB◦ efek samping :
gangguan gastrointestinal ,reaksi hipersensitivitas dan hepatitis.
Kapreomisin
–secara parenteral –dosis 15-30 mg/KgBB/hari–dosis maximum 1 gram/hari–efek samping : ketulian dan gangguan
ginjal.
Indikasi terapi bedah Sputum BTA tetap positif (persisten) setelah
pengobatan diulang batuk darah massif atau berulang. Destruksi pulmonary dengan fistula
bronkopleura Destruksi pulmonary dengan empiema Ketidakmampuan untuk menyingkirkan
adanya kanker.
Evaluasi pengobatan Evaluasi hasil pengobatan dilakukan setelah 2
bulan terapi. Evaluasi pengobatan penting karena diagnosis
TB anak sulit dan tidak jarang terjadi salah diagnosis.
Evaluasi pengobatan dilakukan dengan beberapa cara, yaitu
1. Evaluasi klinis
2. Evaluasi radiologis
3. Laju endap darah
PENCEGAHAN1. Imunisasi BCG Imunisasi diberikan
sebelum umur 2 bulan. Dosis : < 1 tahun 0,05 ml,
>1 tahun 0,1 ml Secara Intrakutan di daerah
insersi otot deltoid Bila BCG diberikan pada
usia >3 bulan , sebaiknya dilakukan ujituberkulin dulu
Kontraindikasi imunisasi BCG : Immunokompromais
Pada bayi pematur, BCG ditunda hingga bayi mencapai BB optimal
TERIMA KASIH