TB Paru dengan Atelektasis

By: Ko-ass interna

Anamnesis

Autoanamnesis pada 28 Agustus 2012 jam 10.00

Alloanamnesis dengan Tn K (kakak) 28 Agustus

2012 jam 12.00

IDENTITY

ANAMNESE

Keluhan Utama

• Keluhan Tambahan

• Sesak , Nafsu makan menurun, Keringat

malam, sakit tenggorokan

• Batuk sejak 2 bulan yang lalu

Riwayat Penyakit SekarangOs datang ke Unit Gawat Darurat RSUD Karawang dengan keluhan batuk lama sekitar 8 bulan yang tidak kunjung sembuh. Batuk berdahak berwarna kuning pekat yang susah dikeluarkan dan os mengaku pernah batuk berdarah beberapa bulan yang lalu. Namun sekarang tidak lagi. Batuk dirasa disertai dengan demam dan nafsu makan pasien juga menurun selama sakit ini.

Os juga mengaku sesak sejak 2 bulan yang lalu disertai dengan penurunan BB yang drastis. Os mengaku sesak tidak tergantung dari posisi dan saat istirahat.

Picture of Patient

•Pasien menolak di foto

Riwayat Penyakit Dahulu

Batuk lama(+)

Diabetic Mellitus

(-)

Hypertension(-)

Penyakit yang sama

(+)

Penyakit Ginjal

(-)

Asthma(-)

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat Pengobatan

• Pasien belum pernah dirawat di RS sebelumnya

• Pasien mengaku hanya mengkonsumsi obat dari puskesmas tapi tidak kunjung sembuh.

Riwayat Kebiasaan

Kondisi Umum

Vital Sign

Pemeriksaan Fisik

Thorax JANTUNG

AUSKULTASI

- BJ I dan II reguler , Murmur (-), Gallop (-)

Thorax • Inspeksi : Asymetrical

Retraksi Supraclavicula (-) Retraksi Intercosta (-)

• Palpasi : VF asimetris , mengeras pada paru kanan

• Perkusi : sonor pada paru kiri, pekak pada paru kanan

• Auskultasi :Suara nafas vesikuler +/+ Wh +/+, Rh +/+

PARU

Pemeriksaan Abdomen

Inspection Brown skin, No peristaltic move seen

Palpation No Pain on palpation at Epigastric, Hipogastric, and Suprapubic Liver not palpable Spleen not palpable

Percussion No pain present on abdominal percussion = Tymphani Sound Dullness (-) Shifting dullness (-)

Auscultation Bowel sound (+) 3 times/minute. Arterial bruit (-), venous hump (-)

Pemeriksaan Ekstremitas

WARM ACRALS

OEDEM

Hasil Laboratorium

Blood Results NormalHb 10.0 12-14 g/dl

Ht 34% 37-43 %

Trombosit 326.000 150.000-450.000

Leukosit 17.000 5000-10.000

ESR 24 < 20 mm/jam

Limphocytes 20-40 %

GDS 99 80 – 140 mg/dl

Ureum 20.0 10-45 mg/dL

Creatinin 0.59 0,4-1,5 mg/dL

26 Agustus 2012

Blood Results NormalBasofil 0 (0-1%)

Eosinofil 0 (1-3 %)

Batang 0 (2-6 %)

Segmen 89 (40-70 %)

Limfosit 8 (20-40 %)

Monosit 3 (2-8 %)

Thorax Röngten •Foto thorax PA•CTR tidak dapat dinilai•Tampak bercak kesuraman pada kedua apex•Tampak efek tarikan pada trakea dan jantung ke sisi kanan

Resume

Diagnosis Kerja

TB Paru dengan Atelektasis

Diagnosa BandingPneumoniaAsma bronkialKarsinoma paru

Pemeriksaan PenunjangPemeriksaan sputumHistopatologi jaringan

Pengobatan (06 August 2012)

Prognosis

THANK YOU