8/20/2019 Surat Permohonan Toko Obat

http://slidepdf.com/reader/full/surat-permohonan-toko-obat 1/1

 Tempilang,

Kepada Yth

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Bangka Barat

Perihal : Perrmohonan Izin Toko Obat Di Tempat

Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan Izin Toko Obat

dengan data- data sebagai berikut :

! Pemohon"ama Pemohon : #agil Pra$itno"omor Kartu Tanda Penduduk : %&'&'('&%&&&&)lamat : Tempilang"o Telpon : &*'+***%%'Pekerjaan ekarang :

(! Toko Obat"ama Toko Obat : )nisa)lamat : Tempilang utara II no + rt.r/ &+.&0Ke1amatan : TempilangKabupaten : Bangka Barat

0! Penanggung 2a/ab"ama Penanggung 2a/ab : #agil Pra$itno)lamat Penanggung 2a/ab : Tempilang"o Telpon : &*'+***%%'"omor IKTTK :

Bersama ini kami lampirkan :! alinan 3oto 1op$ Ijazah dan IKTTK (! alinan 3oto1op$ KTP0! Denah Bangunan! urat Pern$ataan Tenaga Teknis Ke4armasian Bersedia menjadi

penanggung ja/ab'! urat pern$ataan Tidak terlibat Peraturan Perundang-undangan di bidang

obat5! 3oto 1op$ urat Izin 6angguan+! Da4tar In7entaris peralatan*! Pas 3oto ber/arna ukuran 85

%! urat rekomendasi dari kepala puskesmas setempat

Demikian permohonan kami, atas perhatian dan persetujuan bapak kami

u1apkan terima kasih

Pemohon