BERKAS PERMOHONAN SURVEI AKREDITASI RUMAH · PDF fileBerlaku sejak permohonan survei...

0

KOMISI AKREDITASI RUMAH SAKIT(KARS)

BERKAS PERMOHONANSURVEI AKREDITASI RUMAH SAKIT

Berlaku sejak permohonan survei akreditasi1 Juni 2012

KOMISI AKREDITASI RUMAH SAKIT (KARS)Sekretariat :

D/A Gedung Kementerian Kesehatan R.I. Lantai 4, Blok C (Ruang 415)Jalan H.R.Rasuna Said Kav.X 5 No.4-9 Jakarta 12950

Telp : (62-21) 34723063, 5265717, 52963487, 5201590 ext.4012, Fax : 5265717

1

I. PENGANTAR

1. Rumah sakit agar mengisi dengan lengkap semua tempat yang tersedia denganketerangan yang dinilai perlu dan berpengaruh bagi kelancaran persiapan,penyelenggaraan, penilaian survei : [ V ] untuk keterangan yang sesuai. Tuliskan keterangan sesuai keadaan saat pengisian.Temuan keterangan yang tidak sesuai, akan berpengaruh dan dapatmemberikan kesan umum yang mungkin dapat menimbulkan kerugian bagirumah sakit.

2. Rumah sakit agar membaca dan mengisi dengan cermat, kemudian DirekturUtama rumah sakit mengirimkan melalui e-mail dan surat tercatat / kurir keSekretariat Komisi Akreditasi Rumah Sakit (KARS), untuk pengaturan KARSmenyiapkan surveior; serta pemilahan keperluan dokumen yang harus disiapkanrumah sakit; yang akan diperiksa pada waktu telahaan dokumen, pada saatsurvei berlangsung.

3. Rumah sakit mengajukan permohonan untuk survei akreditasi menunjukkanadanya semangat untuk memperbaiki diri dan meningkatkan mutu pelayananrumah sakitnya serta untuk mencapai keselamatan pasien yang lebih baik. KARSberanggapan bahwa dalam persiapan seluruh jajaran dari pimpinan sampaidengan pelaksana di semua unit / instalasi rumah sakit, sudah mengupayakanpersiapan terbaik untuk menunjukkan bukti kepatuhan pemberian pelayanandengan standar yang sudah ditetapkan; yang dijamin tidak lebih rendah daripada ketentuan peraturan dan perundangan yang berlaku.

4. Jika rumah sakit memiliki standar yang lebih baik dari peraturan danperundangan; maka penilaian dilakukan mengacu pada standar terbaik yanglebih menjamin keselamatan pasien. Semua unit kerja harus sudahmempersiapkan dokumen bukti untuk dapat mempermudah penilaian surveiorpada kesempatan penelusurannya.

5. Permohonan survei dianjurkan setelah rumah sakit melakukan semua kegiatansbb. :a. Melengkapi referensi peraturan-perundangan dan ketentuan-ketentuan dari

Kementerian Kesehatan, Perhimpunan Profesi Kesehatan, Konsil KedokteranIndonesia dan Perhimpunan Rumah Sakit Seluruh Indonesia.

b. Mendorong masing-masing Kelompok Kerja (Pokja) sesuai denganpembidangan tugas serta bab dalam buku Standar Akreditasi Rumah Sakitversi 2012, untuk melengkapi dokumen bukti Kebijakan, Pedoman danPanduan, Program Kerja rumah sakit serta penerapannya.

2

c. Melengkapi bukti peran Komite Medis (PermenkesNo.755/Menkes/Per/IV/2011).

d. Melengkapi bukti kegiatan peenrapan standar akreditasi rumah sakit 4 bulanterakhir sebelum survei yang diajukan (jika pertama kali akan dilakukansurvei); dan 1 tahun terakhir jika merupakan survei akreditasi ulangan.

e. Persiapan masing-masing unit kerja / instalasi untuk Standar PelayananMedis, Pedoman Praktik Klinis, dan Standar Prosedur Operasional (SPO)serta penerapannya.

f. Melakukan kaji diri (self assessment); yang dilanjutkan dengan atau tanpabimbingan teknis yang dimintakan ke KARS; dengan hasil akhir minimal 80%, pada bab yang menjadi prioritas rumah sakit agar bisa terakreditasitingkat dasar, madya, utama atau paripurna

3

II. BATAS KELULUSAN AKREDITASI

1. Kelulusan Akreditasi merupakan bukti peningkatan mutu yang dilakukan rumahsakit; karenanya harus selalu diupayakan tercapainya kelulusan (SertifikatAkreditasi) yang lebih tinggi; atau setidaknya Sertifikat Akreditasi tingkat yangsama dengan peningkatan nilai capaian lebih tinggi pada survei ulangan.

2. Batas kelulusan survei Standar Akreditasi Rumah Sakit versi 2012 dianut untukmampu melayani keperluan penilaian capaian peningkatan mutu berbagai jenisdan tahap perkembangan rumah sakit sbb. :

KELOMPOK STANDAR A B C D1. Sasaran keselamatan pasien rumah sakit (SKP)2. Hak pasien dan keluarga (HPK)3. Pendidikan pasien dan keluarga (PPK)4. Peningkatan mutu dan keselamatan pasien

(PMKP)

> 80 >80

>80

>80

5. Millenium Development Goal’s (MDG’s)6. Akses Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan

(APK)7. Asesmen Pasien (AP)8. Pelayanan Pasien (PP)

> 20 >80

>80

>80

9. Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB)10. Manajemen Penggunaan Obat (MPO)11. Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI)12. Kualifikasi dan Pendidikan Staff (KPS)

> 20 >20

>80

>80

13. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)14. Tata Kelola, Kepemimpinan dan Pengarahan (

TKP)15. Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)

> 20 >20

>20

>80

Nilai Mayor (harus > 80 %) dan Minor (harus > 20 %) ditetapkan sesuai jenissebutan kelulusan Akreditasi menurut lajur vertikal :Sertifikat Akreditasi : lajur A = Dasar

lajur B = Madyalajur C = Utamalajur D = Paripurna

4

III DATA RUMAH SAKIT

Nama RSDigunakan disertifikat. Maksimum60 huruf.

JenisBeri tanda [ v ]yang sesuaikenyataan

[ ] publik [ ] privat [ ] pemerintah pusat [ ] pemerintah daerah[ ] perseroan terbatas [ ] yayasan umum [ ] yayasan agama[ ] lain : tuliskan -

Alamatlengkap

No tellangsung

No faksimil

E-mail

Alamat web

Jumlah TT

Klasifikasi RS

Nama PemilikTulis lengkap

Alamatpemiliklengkap

No tellangsung

No faksimil

E-mail

Alamat web

5

IV. PEMANGKU JABATAN DALAM RUMAH SAKIT

Tuliskan lengkap Nama dengan gelar; Alamat rumah, No.Telepon, Faksimil, Handphone, E-mailNomer dan Tanggal Surat Keputusan / Tanggal mulai menjabat,

Ketua BadanPengawas

DirekturUtamaRumah Sakit

KetuaKomite Medis

Penanggungjawabpelayananmedis

Penanggungjawabpelayananpenunjangmedis

Penanggungjawabpelayanankeperawatan

Penanggungjawabadministrasidan keuangan

Penanggungjawabpersiapanakreditasi

Penanggungjawabpembayaranbiaya survei

6

V. PENCAPAIAN SERTIFIKAT AKREDITASI TERDAHULU

Sebutkan pengalaman jenis survei yang pernah dialami rumah sakit (oleh pihakmanapun) dengan memberi tanda [ V ] pada lajur lulus / gagal. :

Tanggal Jenis survei akreditasi KARS Lulus Gagal

Tanggal Jenis survei organisasi penilai mutu yang lain Lulus Gagal

Sertakan fotokopi sertifikat yang diperoleh, dan siapkan untuk ditunjukkan aslinyadata survei.Jika daftar di atas tidak terisi, berikan keterangan dimulainya terapan standar yangtersebut diBatas Kelulusan Akreditasi (halaman 3 berkas ini).

7

VI PERIZINAN YANG DIMILIKI

No surat izin Tanggal Sebutan izin terpenting, lembaga penerbit izinMasa berlaku untuk penyelenggaraan usaha

Buat fotokopi lembar tambahan jika rumah sakit memerlukan jumlah izin yang lebih banyak.

8

VII. KEGIATAN RUMAH SAKIT

Pelayanan Jumlah/thn Jenis tenaga yang ada Jumlah1. Poliklinik 1. Dokter umum

2. Rawat Inap 2. Dokter gigi

3. I.G.D 3. Dr. spesialis Bedah

4. Intensif : ICU 4. Dr. spesialis P.Dalam

5. Intensif : HCU 5. Dr. spesialis Anak

6. Intensif : CCU 6. Dr. spesialis Obst.Gin.

7. PICU / NICU 7. Dr. spesialis Pat.Klinik

8. Bedah kecil 8. Dr. spes.PatologiAnatomi

9. Bedah sedang 9. Dr. spesialis Radiologi

10. Bedah besar 10. Dr. spesilais Anestesi

11. Bedah khusus 11. Dr. spesialis lain

12. Radiologi 12. Apoteker

13. MSCT 13. Perawat S1Keperawatan

14. MRI 14. Perawat D-3

15. Lab.Klinik 15. Perawat Lain

16. Lab.PA-Sitologi 16. Teknisi Radiografer

17. Lab.Mikrobiologi 17. Analis Laboratorium

18. Farmasi 18. Asisten Apoteker

19. Rehab.medis 19. Fisioterapis

20. B.O.R 20. Staf Administrasi

21. A.L.O.S 21. Staf Keuangan

22. T.O.I 22. Staf Teknik

Jumlah pegawai tetap

9

VIII. SARANA RUMAH SAKIT

1. Lengkapi bagian ini dengan denah rumah sakit diberi keterangan penggunaanbagian-bagian bangunan dengan catatan ukuran luas masing-masing; serta jalurjalan yang dapat dilalui kendaraan roda – 4.

2. Tunjukkan jalur masuk pasien menuju ke IGD, ke Poliklinik, ke Instalasi Bedah,Ruang Rawat Inap, Radiologi, Laboratorium, Apotik, Rehabilitasi Medis.

3. Tiap jenis pelayanan yang tersedia :

Jenis ruang layanan TT Jenis layanan TT

1. IGD 1. Kamar bedah

2. ICU 2. Kamar Bayi

3. ICCU 3. Hemodialisis

4. HCU 4.

5. NICU / PICU 5.

4. Penggunaan untuk kegiatan pendidikan; siapkan dokumen perjanjiankerjasamanya :

Jenis program studi Jumlahlembaga

Pesertasesaat

JumlahPer tahun

1. Pra sarjana kedokteran

2. Pasca sarjana kedokteran

3. Program D-3 keperawatan

4. Program magister kepertawatan

5. Program sarjana keperawatan

6. Program D-3 Teknisi laboratorium

7. Program D-3 Teknisi radiologi

8. Program D-3 Fisioterapi

9. Program lain

10.

10

IX. PERSIAPAN SURVEI

1. Penanggung jawab permohonan (contact person):

Namalengkap

Jabatan

Alamat

No.telp

No.HP

E-mail

2. Keterangan pencapaian ke rumah sakit dari Jakarta :

Jarak bandara ke rumah sakit : …….. km, (perjalanan mobil …….jam

Jarak rumah sakit ke hotel : …….. km, (perjalanan mobil ……. jam

Informasikan kota tempat rumah sakit ada penerbangan Garuda Indonesia.

[ ] ada, [ ] tidak ada

Diperlukan perjalanan darat …… km ( ….. jam)

Informasikan jenis hotel yang disediakan untuk surveior:

Nama

Alamat

No.telp

No.Fax

E-mail

Wifi /hotspot [ ] ada [ ] tidak ada

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Jabatan :

Alamat :

Dengan ini kami menyetujui untuk dilakukan survei akreditasi rumah sakit padatanggal.......................................................... dan menyatakan bersedia :

1. Tidak meninggalkan rumah sakit selama survei akreditasi rumah sakit berlangsung.2. Memberikan akses ke rekam medis untuk keperluan survei akreditasi rumah sakit.

Demikianlah surta pernyataan ini kami buat untuk keperluan survei akreditasi rumah sakit.

................................,...........................

Direktur Utama/Direktur/Kepala*) Rumah Sakit.

.............................................................................

*) Pimpinan tertinggi di RS

1

Kode Etik Surveior - KARS

Kode Etik Surveior

1. Bersikap ramah, santun dan terbuka.2. Bersikap jujur dan tidak memihak.3. Sadar akan kedudukannya, hak dan kewajibannya sebagai wakil KARS.4. Menampilkan diri sebagai penasehat dan pembimbing.5. Memegang teguh rahasia yang berkaitan dengan tugasnya.6. Menjaga kondisi kesehatan dan menghilangkan kebiasaan tidak sehat.7. Patuh terhadap ketentuan setempat di rumah sakit.8. Menjaga penampilan di rumah sakit dalam hal berpakaian.9. Menguasai dan mengikuti perkembangan IPTEK, dalam bidang keahliannya ter-

utama dalam bidang pelayanan kesehatan, peningkatan mutu, praktek klinis, ma-najemen RS dan instrumen akreditasi.

10. Bekerja sesuai pedoman dan kode etik yang ditetapkan oleh KARS.11. Tidak menggunakan KARS untuk kepentingan pribadi atau golongan tertentu atau

melakukan promosi diri dengan tujuan memperoleh imbalan.

Kode Etik SurveiorDo not list

1. Berwajah sangar, supaya kelihatan berwibawa2. Menyatakan kelulusan atau ketidak lulusan selama survei3. Menakut-nakuti seolah olah RS tak lulus saat exit conference4. Membentak-bentak staf RS karena berbagai sebab (misal staf RS lambat dalam me-

nyiapkan dokumen dll)5. Meminta fasilitas di luar bidang akreditasi6. Meminta fasilitas RS untuk mengajak keluarga7. Meminta fasilitas hotel, restoran dan transportasi yang berlebihan di luar kemam-

puan RS8. Menyalahkan tanpa dasar dan tak memberi solusi9. Merokok (semua surveior harus memberikan contoh larangan merokok) selama

kegiatan survei10. Minum minuman keras11. Memakai baju seksi / seronok / tidak sopan / baju casual / jean pada saat penilaian12. Menawarkan diri atau menjadi pembimbing di luar ketentuan KARS13. Meminta oleh-oleh14. Memangkas jumlah hari survei15. Meninggalkan RS disaat jam kerja16. Menjanjikan kelulusan17. Meminta fasilitas yang tidak dimungkinkan oleh RS18. Memberikan komentar negatif terhadap pembimbing atau surveior lain

2

Kode Etik Surveior - KARS

Kode Etik SurveiorDo list

1. Berwajah gembira, agar tak ada “ketakutan” dari staf RS2. Bersikap komunikatif3. Memberi motivasi kepada RS agar tetap bersemangat dalam upaya meningkatkan

mutu4. Bersikap sabar walau staf RS terasa lambat dalam menyiapkan dokumen5. Memberi solusi atas kekurangan dan kekeliruan dokumen6. Berpakaian rapi pada saat survei (berdasi bagi laki laki)7. Melaksanakan akreditasi sesuai jumlah hari yang telah ditetapkan8. Kelulusan RS akan ditetapkan oleh KARS

------------------

SURAT PERNYATAAN

1. Saya, yang bertandatangan di bawah ini, adalah surveior Komisi Akreditasi Rumah

Sakit, telah mendapatkan ijin untuk melakukan survei akreditasi rumah sakit di

RS. ……….PADA Tanggal ….sd……..2. Saya menyetujui bahwa seluruh bagian dari kegiatan survei akreditasi rumah sakit

mencakup antara lain : menelaah dokumen, mengkaji rekam medis, melakukan

wawancara, melakukan observasi dan diskusi,a. akan saya jaga kerahasiaannya,

b. dan dalam keadaan apapun tidak akan mengkomunikasikan atau

menyampaikan informasi dari kegiatan-kegiatan diatas kepada pihak atauorang lain dengan cara apapun, yang memungkinkan teridentifikasi atau

terkaitnya rumah sakit ini dengan hal ataupun dokumen yang didiskusikan atau

dilihat.

Jakarta, ………………………. 2012Surveior,

(....................................................)Nama Lengkap

SURAT TUGASNomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini Ketua Komisi Akreditasi Rumah Sakit, memberi tugas kepada :NO NAMA SURVEIOR KEDUDUKAN BIDANG TUGAS1. Manajemen Anggota 1. Manajemen Penggunaan Obat

2. Peningkatan Mutu danKeselamatan Pasien

3. Tata kelola, Kepemimpinan danPengaturan

4. Manajemen Fasilitas danKeselamatan

5. Kualifikasi dan Pendidikan Staf6. Manajemen komunikasi dan

Informasi*2. Medis Ketua Tim 1. Akses Pelayanan dan Kontinuitas

2. Asesmen Pasien3. Pelayanan pasien4. Pelayanan Anestesi dan Bedah5. Manajemen komunikasi dan

Informasi6. Kualifikasi dan Pendidikan Staf*

3. Keperawatan Anggota 1. Hak Pasien dan Keluarga2. Sasaran Keselamatan pasien3. Sasaran MDGs4. Pendidikan Pasien dan Keluarga5. Pencegahan dan Pengendalian

Infeksi6. Kualifikasi dan Pendidikan Staf*7. Manajemen Komunikasi dan

Informasi*

Untuk melaksanakan Survei Akreditasi Rumah Sakit pada :Rumah Sakit :Alamat :Tanggal :

Dengan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :1. Menggunakan standar akreditasi versi 2012 dan instrumen akreditasi terbaru.2. Dalam melakukan survei wajib mentaati etika surveior, do dan don’t list.3. Memberikan laporan survei paling lambat 1 (satu) minggu setelah pelaksanaan survei kepada

Sekretariat KARS.

Demikianlah surat tugas dibuat, agar dipergunakan seperlunya.

Dikeluarkan di : JakartaPada tanggal

Komisi Akreditasi Rumah SakitKetua

Dr. dr. Sutoto, M.Kes

JADWAL ACARA SURVEI AKREDITASIRS ….

Tgl .. – ..

Hari PertamaWaktu Surveior

ManajemenSurveiorMedis

Surveior Keperawatan

08.00 –08.30

Pembukaan pertemuan- Perkenalan- Penjelasan jadwal acara survei (Ketua Tim Surveior)

08.30 –09.30

Petemuan Peningkatan Mutu dan keselamatan Pasien &MDGs

(Presentasi Dir RS XX tentang Program PMKP & MDGs)Semua surveior

09.30 -09.45

REHAT KOPISurveior meminta1. daftar pasien pulang 2 bulan terakhir dan memilihnya,

disiapkan uk telaah RM Tertutup2. daftar pasien rawat inap dan rencana operasi dan tndakan hari

ini dan memilihnya, disiapkan utk Telusur pasien09.45 –12.00

Telaahdokumen

MPO, PMKP,MFK, TKP,KPS , MKI*

Telaahdokumen

APK, AP, PP,PAB, MKI,

KPS *

Telaah dokumenHPK, SKP, PPI, PPK,

MDGs.KPS*, MKI*

12.00 -12.30

Telaah Rekam Medis Tertutup ( staf terkait N: (PANITIAREKAM MEDIS, DPJP, KEPERAWATA)

Perencanaan Telusur Pasien12.30 -13.30

ISHOMA

13.30 -14.30

Telusur sistemmanajemendataTelusur MPO

TelusurIndividuAPK, AP, PP,PAB

Telusur MDGsTelusur HPK, PPK, SKP,

PPI14.30 -15.3015.30 -16.00

Pertemuan Tim Surveior

Hari Kedua08.00 –08.45

Klarifikasi dan masukan(Pertemuan surveior dengan para pimpinan RS untuk

klarifikasi)08.45 -09.00

REHAT KOPI

09.00 -11.00

Telusur MFK TelusurIndividu

APK, AP,

Telusur PPK, SKP, PPI

11.00 -12.00

TelusurMFK

PP, PAB

12.00 –13.00

ISHOMA

13.00 -14.30

TelusurMFK

TelusurAPK, AP,PP, PAB

TelusurHPK, PPK, SKP, PPI

14.30 -15.30

Rumah Sakit mempresentasikan tentang : FMEA, Pedoman Praktik Klinis/Clinical Pathway, Risk

manajemen, Insiden Keselamatan Pasien, dll Dihadiri oleh seluruh Surveior

15.30 Surveior meminta daftar pegawai, dan mengambil secarasampling masing2 sejumlah 5, (total 20 file ) utk Telusur KPS

15.30 -16.00

Pertemuan Tim Surveior

Hari Ketiga,08.00 –09.00

Klarifikasi dan masukan(Pertemuan surveior dengan para pimpinan RS untuk

klarifikasi)09.00 –10.00

Wawancara Pimpinan

10.00 –11.15

Telusur Lanjutan(MKI)

11.15 -11.30

REHAT KOPI

11.30 –13.00

Telusur KPSMJ : KPS teknisian medis & non klinisMD : KPS MedisPW : KPS Keperawatan

13.00 –14.00

ISHOMA

14.00 –15.00

Penyusunan Laporan

15.00 –16.00

Exit ConferencePenutupan

1

JADWAL ACARA SURVEI4 hari

Hari PertamaWaktu Surveior

ManajemenSurveior Medis Surveior Keperawatan

08.00 – 08.30 Pembukaan pertemuan- Perkenalan- Penjelasan jadwal acara survei

08.30 – 09.30 Petemuan Peningkatan Mutu dan keselamatan Pasien & MDGs(Presentasi Direktur RS tentang Program PMKP & MDGs)

Semua surveior09.30 - 09.45 REHAT KOPI

Surveior memintadaftar pasien pulang 2 bulan terakhir dan memilihnya,disiapkan uk telaah RM Tertutupdaftar pasien rawat inap hari ini dan memilihnya, disiapkan utkTelusur pasien

09.45 – 12.00 Telaah dokumenMPO, PMKP, MFK,

TKP, KPS, MKI*

Telaah dokumenAPK, AP, PP, PAB,

MKI , KPS*

Telaah dokumenHPK,SKP, PPI, PPK,MDGs, KPS*,MKI*

12.00 - 13.00 ISHOMA

13.00 - 14.00 Telaah dokumenMPO, PMKP, MFK,

TKP

Telaah dokumenAPK, AP, PP, PAB,

MKI

Telaah dokumenSKP, PPI, PPK, MDGs

14.00 - 14.30 Perencanaan Survei(Pemilihan kasus, penyusunan skenario telusur, pemilihan RM utk

telahaan RM tertutup, dll)14.30 - 15.30 Telusur sistem

manajemen dataTelusur Individu(APK, AP, PP, PAB)

Telusur MDGs

15.30 - 16.00 Pertemuan Tim SurveiorHari Kedua

08.00 – 09.00 Klarifikasi dan masukan(Pertemuan surveior dengan para pimpinan RS untuk klarifikasi)

09.00 - 09.15 REHAT KOPI09.15 – 10.1510.15 - 12.00

Telusur MPO Telusur Individu(APK, AP, PP,PAB)

Telusur HPK,PPK, SKP,PPI

12.00 – 13.00 ISHOMA13.00 - 14.00 Telusur MFK Telusur Individu

(APK, AP, PP,PAB)

Telusur HPK,PPK, SKP,PPI

14.00 - 15.30

15.30 - 16.00 Pertemuan Tim SurveiorHari Ketiga,


09.00 – 10.00 Wawancara Pimpinan

2

(TKP)10.00 - 10.15 REHAT KOPI10.15 - 12.00 Telusur MFK Telusur Individu

(APK, AP, PP,PAB)

Telusur PPK, SKP, PPI

12.00 - 13.00 ISHOMA13.00 - 15.30

Rumah Sakit mempresentasikan tentang : FMEA, Pedoman Praktik Klinis/Clinical Pathway, Risk

manajemen, Insiden Keselamatan Pasien, dll.dihadiri olehseluruh Surveior

Surveior meminta daftar pegawai, dan mengambil secara samplingmasing2 sejumlah 5, (total 20 file ) utk Telusur KPS

15.30 - 16.00 Pertemuan SurveiorHari ke empat


09.00 – 10.15 Telusur LANJUTAN , MKI

10.15 - 10.30 REHAT KOPI

10.30 – 12.00 Telusur KPSMJ : KPS teknisian medis & non medisMD : KPS MedisPW : KPS Perawat

12.00 – 13.00 ISHOMA13.00 – 15.00 Penyusunan Laporan

15.00 – 16.00 Exit ConferencePenutupan

1

FORMAT TELAAH REKAM MEDIS TERTUTUP

NAMA RUMAH SAKIT :

ALAMAT RUMAH

SAKIT

:

TANGGAL SURVEI :

NAMA SURVEIOR :

KATEGORI SURVEIOR :

REKAM MEDIS : I II III IV V

NOMER REKAM MEDIS :

DIAGNOSA :

PERSETUJUAN (CONSENT)STD DOKUMEN YANG DIMINTA

Y T TDD Y T TDD Y T TDD Y T TDD Y T TDDTotal

Y/THPK6.3 Persetujuan Umum

2

STD DOKUMEN YANG DIMINTAY T TDD Y T TDD Y T TDD Y T TDD Y T TDD

Total

Y/THPK6.4 Persetujuan operasi dan tindakan invasif

Persetujuan Anestesi dan sedasi

Persetujuan transfusi darah dan produk

darah

Persetujuan tindakan dan prosedur risiko

tinggi

HPK.8 Persetujuan riset, penyelidikan dan

percobaan klinik

PAB5.1 Risiko, keuntungan dan anestesi

alternative

PAB7.1 Risiko, keuntungan, komplikasi, dan

alternatif operasi

ASESMENSTD DOKUMEN YANG DIMINTA

Y T TDD Y T TDD Y T TDD Y T TDD Y T TDDTotal

Y/TAP.1.3 Kebutuhan medis pasien

Kebutuhan keperawatan pasien

AP1.4.1 Asesmen medis selama 24 jam, di update

jika berumur lebih dari 30 hari

Asesmen keperawatan selama 24 jam

3

TELAAH REKAM MEDIS LANJUTAN


Total

Y/TAP.1.5 Asesmen terdokumentasi dalam 24 jam

setelah masuk dirawat

AP.1.5.1 Asesmen medis terdokumentasi sebelum

operasi

AP.1.6 Asesmengizi dan status fungsional

AP.1.7 Asesmennyeri saat masuk

AP.1.9 Asesmen dan asesmen ulang pasien yang

akanmeninggal

AP.1.10 Asesmen untuk kebutuhan khusus (misal: gigi,

pendengaran, mata, dll)

AP.1.11 Asesmenawal untuk rencana

keluar/pemulanganpasiendarirumah sakit

AP.2 Asesmen setiap hari oleh dokter untuk pasien

akut (SOAP)

PP.2.1 Ukurankeberhasilan dari rencana asuhan

PPK.2 Asesmen kebutuhan

pendidikanpasiendankeluarga

PAB.3 Asesmen pra sedasi (moderatdandalam)

Monitoring selama sedasi

Kriteria sadar kembali

4

PAB.4 Asesmen pra anestesi dan pra-induksi

MPO.4 Daftar obat yang diminum sebelum dirawat

MPO.4.

3

Jenis obat yang diresepkan dicatat di rekam

medis

MPO.7 Efekobat yang tidak diharapkan (adverse

effect)


Total

Y/TPPK.2.1 Asesmen meliputi hal-hal sebagai berikut :

a. Budaya pasien dan keluarganya

b. Tingkat pendidikan,bahasa

c. Kendala emosional

d. Kendala fisik dan kognitif

e. Kesediaan pasien menerima informasi

MKI.19.

3

Pencatatan, tanggal, waktu dari setiap entri

data

APK.1.1.

3

Pencatatan setiap keterlambatan tindakan

APK.2.1 Rencana asuhan pada pasien

APK.3.2.

1

Resume pulang memuat sebagai berikut:

a.Alasan dirawat, diagnosis (masuk, utama,

sekunderbilaada)

b.Temuan fisik penting dan lainnya

5

c. Tindakan diagnostik dan prosedur

yang dilakukan

d. Obat yang diberikan, termasuk obat

setelah pulang

e. Instruksi tindak lanjut (follow-up)

APK.4.4 Rekam medik pasien dirujuk memuat:

a. Nama rumah sakit yang menerima dan

Nama orang yang menyetujuimenerima

b. Alasan pasien dirujuk

c. Alasan lain pasien dirujuk

d. Perubahan kondisi pasien dan status

pasien

LEMBAR KERJA KUALIFIKASI STAF MEDIK

Spesialisasi : ………………………………….. TanggalPertama kali diangkat :………………………………………Nama : …………………………………………….. Gelar/kredensial : …………………………………………….

Standar Elemenpenilaian Kepatuhanya/tidak

komentar

KPS.9 1.Cekcatatantentangmerekadiijinkanmemberikanpelayanankepadapasiensecaramandiri(cek di SPK dan RKK)

2.Rumah sakit:tersedia copy di file kredensialdan/atau file kepegawaian: ijazah, STR,SIP, SPK, RKK

3.file kredensialijazahdan STR diverifikasidari FK dan KKI (rekredensialmenyusul)

4.Semuakredensial(ijazah, STR, SIP) terbaru/tidakkedaluarsa

5.SuratPenugasanKlinisdan RKK(rinciankewenanganklinis) untukstafbaru

KPS.9.1 1. KebijakanRekredensialsetiapstafmedis (palingkurangsetiap 3 tahunsekali)

3. Cekbuktirekredensialdi file kredensialstafmedis

KPS.10 1. CekKebijakankredensialdanrekredensial

2. Cek criteria rekredensialdari(a) sampai(f)ditambahhasilevaluasikompetensisetiaptahunnya(lihatlampiran)3. keberadaan SPK dan RKK di unit pelayanan

4. cekpemahamanstafmedistentang RKK(apakahmerekabolehmemberipelayanandiluar RKK)

KPS.11 1.CekbuktiEvaluasidanmutudaripelayanansetiapstafmedisdandikomunikasikankestafmediklain5.hasil evaluasidisimpandi file kredensialstafmedikdan di file laintentangkepegawaian

KPS.8.1 1.Cek buktipelatihancardiac life support

3. Ceksertifikatcardiac life support

4. cekbuktirefresingcardiac life support (2 thsekali)

Lampiran: Evaluasi Kompetensi Praktisi Klinik: Asuhan pasien: Pengetahuan medis/klinis:Pembelajaran dan peningkatan berbasis praktek: Ketrampilan hubungan antar manusia dankomunikasi: Profesionalisme: Praktek berbasis sistem: pemahaman terhadap konteks dansistem dimana pelayanan kesehatan diberikan

Formulir Kajian Proses Evaluasi Tenaga Keperatawan

Nama/kategoristaf

Tgldiangkat IjazahInformasidiverifikasidarisumbernya, STR dan SIPterdokumentasi

KPS.12

Filekepegawaiantersedia copy:pendidikandanpengalaman,seminar, kursus,pelatihandll

KPS.12

Dokumentersediauraiantugasdantanggungjawab

KPS.1.1

Tersediadokumenevaluasikemampuanmelaksanakanuraiantugassaatdiangkatpertama kali(kredensial)KPS.3,EP.2

Paling sedikit 1tahunsekalievaluasidilakukandanterdokumentasi

KPS.3,EP.5

Ujikemampuanmendemokanbantuanhidupdasar

KPS.8.1

12345

Formulir Kajian Proses Evaluasi Tenaga Kesehatan lainnya

Nama/kategoristaf

Tgldiangkat

IjazahInformasidiverifikasidarisumbernya, STR danSIPterdokumentasi

KPS.12

Filekepegawaiantersediacopy:pendidikandanpengalaman,seminar,kursus,pelatihandll

KPS.12

Dokumentersediauraiantugasdantanggungjawab

KPS.1.1

Tersediadokumenevaluasikemampuanmelaksanakanuraiantugassaatdiangkatpertama kali (kredensial)KPS.3,EP.2

Paling sedikit 1tahunsekalievaluasidilakukandanterdokumentasi

KPS.3,EP.5

Ujikemampuanmendemokanbantuanhidupdasar

KPS.8.1

12345

1

PEMERIKSAAN FASILITAS

No RUANGAN KONDISI(atap/langit; pintu/pintu emergency; kunci; ventilasi;

penerangan; lantai; rambu-2/label; jalur evakuasi,tangga; manajemen peralatan, perkabelan,dll)

1. Ruang Bayi

2. Ruang Anak

3. Ruang ICU

4. Ruang OK

5. Laboratorium

6. Radiologi

7. Sterilisasi Sentral

8. Gizi/Dapur

7. Laundry

8. Daerah beresiko lihatdokumen identifikasirisiko dari RS (Daerahyang ditetapkan sebagaidaerah berbahayaseperti, locker,ruanganuntuk linen kotor danbersih,tempatmenyimpan oksigendaerah beresiko)

9. Gudang Umum

10. Gudang Tempatmenyimpan bahanberbahaya

11. Gudang Farmasi

12. Gudang tempatmeyimpan oksigen

13. Dok tempat penerimaanBarang

2

14. Ruang Boiler

15. Genset

16. Ruang Pemanas &Pendingin

17. IPAL

18. Incinerator

19. Atap

1

LEMBAR KERJA UNDANG-UNDANG DAN PERATURAN

NamaStandar

P.Pyang berlaku

( ya/tidak )

Jika Ya

Nama P.P

Ringkasan P.P

Bagaimana kaitannyadengan standar

Apakah isi P.PLebih ketat dari

Standar

( ya/tidak )

Apakah ada badanRegulator yang melakukan

inspeksi on-site untuk menilaikepatuhan melaksanakan P.P

AKSES KE PELAYANAN DAN KONTINUITAS PELAYANAN (APK)

APK.3.5.

APK.5

HAK PASIEN DAN KELUARGA (HPK)HPK1

HPK.1.6

HPK.2.3

HPK.6

HPK.6.2

HPK.11

P.P. = Peraturan Perundangan(berlanjut)

2

LEMBAR KERJA UNDANG-UNDANG DAN PERATURAN (lanjutan)

NamaStandar

P.P.yang berlaku( ya/tidak )

Jika YaNama P.P.

Ringkasan P.P


Apakah isi P.P.Lebih ketat dari

Standar( ya/tidak )


inspeksi on-site untuk menilaikepatuhan melaksanakan P.P.

ASESMEN PASIEN (AP)AP.1.1

AP.1.8

AP.3

AP.5

AP.5.8

AP.6

AP.6.1

AP.6.2

AP.6.7

PELAYANAN PASIEN (PP)PP.1

PP.4.1

P.P. = Peraturan Perundangan (berlanjut)

3


NamaStandar


Jika YaNama P.P.

Ringkasan P.P



Standar( ya/tidak )



PELAYANAN ANESTESI DAN BEDAH (PAB)

PAB.1

PAB.2

MANAJEMEN DAN PENGGUNAAN OBAT (MPO)MPO.1

MPO.2

MPO.3

MPO.4.2

MPO.5

MPO.6

PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)

(berlanjut)

4


NamaStandar


Jika YaNama P.P.

Ringkasan P.P



Standar( ya/tidak )



PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)PPI.3

PPI.71

PPI.3

PPI.10.6

TATA KELOLA, KEPEMIMPINAN DAN PENGARAHAN (TKP)TKP.2

TKP.6

MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN (MFK)MFK.1

MFK.4.2

MFK.5

MFK.9.2

P.P. = PeraturanPerundangan(berlanjut)

5


NamaStandar

P.P.yang

berlaku( ya/tidak )

Jika YaNama P.P.

Ringkasan P.P



Standar( ya/tidak )

Apakah ada badanRegulator yang

melakukan inspeksion-site untuk menilai

kepatuhanmelaksanakan P.P.

KUALIFIKASI DAN PENDIDIKAN STAF (KPS)KPS.1

KPS.1.1

KPS.9

KPS.12

KPS.13

KPS.15

KPS.16

MANAJEMEN KOMUNIKASI DAN INFORMASI (MKI)MKI.10

MKI.11

MKI.12

MKI.18

MKI.19,4

MKI.20.2

P.P = PeraturanPerundangan

LEMBAR REKOMENDASI BADAN AUDIT EKSTERNAL(EXTERNAL AUDITING BODY)

NamaInstansiPemerintah,Badan Regulator,atauEvaluator yangmelakukanInspeksi/auditsetempat(on-site)

TanggalAuditSetem-Pat

ApakahadaRekomendasiYa/Tidak

Jika ya, Departemen mana yangteridentifikasidalamlaporan(Contoh, Dapur, Farmasi, Kamar,Operasi, Laboeratorium)

Berapa lamadibutuhkanmencapaistandar(contoh, 9 hari, 6bulan)

Tanggalberapastandardicapai?

Apakah auditorharuskembaliuntukvali-dasi dataYa/Tidak

PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS

RS ............................................

No. STANDAR/ELEMEN PENILAIAN

LANGKAHPEMENUHAN

EP

METODEPERBAIKAN

INDIKATORPENCAPAIAN

WAKTU PENANGUNGJAWAB

KETERANGAN

BERKAS PERMOHONAN SURVEI AKREDITASI RUMAH · PDF fileBerlaku sejak permohonan survei...

Documents

Transcript of BERKAS PERMOHONAN SURVEI AKREDITASI RUMAH · PDF fileBerlaku sejak permohonan survei...