PERMOHONAN IZIN TOKO OBAT Ke p a d a : Yth. Bupati Trenggalek Melalui Kepala Dinas Penanaman Modal Dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Di - TRENGGALEK Dengan hormat, Yang bertanda tangan dibawah ini : 1. Nama Pemohon : .......................................................................................

2. Alamat Tempat Tinggal : ....................................................................................... .......................................................................................

3. Nomor Telp. / HP : ....................................................................................... 4. Tempat / Tanggal Lahir : ....................................................................................... 5. Jenis Kelamin : .......................................................................................

6. Pekerjaan : ........................................................................................

Dengan ini kami mengajukan permohonan Izin Toko Obat, Dengan keterangan sebagai berikut : 1. Nama Toko Obat : ....................................................................................... 2. Alamat Toko Obat : ....................................................................................... 3. Nama Penanggung jawab : ....................................................................................... 4. No. STRTTK/ SIK TTK : ....................................................................................... 5. Alamat Penanggungjawab : ....................................................................................... .......................................................................................

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan : 1. Foto copy KTP pemohon 2. Foto copy KTP Asisten Apoteker penanggung jawab 3. Foto copy STRTTK / SIKTTK penanggung jawab dan SIPTTK ( bagi perpanjangan izin ) 4. Foto copy Ijazah Asisten Apoteker penanggung jawab 5. Denah atau gambar ruangan tempat usaha dan peta lokasi 6. Surat kepemilikan tanah / bangunan / foto copy Izin Gangguan (HO) 7. 8.

Surat pernyataan tempat bekerja dari Asisten Apoteker Penanggung jawab, dan apabila tempat bekerja yang ke 2 (dua) atau 3 (tiga) harus ada Rekomendasi persetujuan dari atasan langsung tempat bekerja Surat pernyataan kesediaan bekerja asisten apoteker sebagai penanggungjawab teknis. Daftar obat yang dijual ( obat bebas, obat bebas terbatas )

9. Pas photo berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak (tiga) lembar 10. 11. 12.

Rekomendasi persetujuan dari Dinas Kesehatan, Pengendalian Penduduk dan Keluarga Kabupaten Trenggalek Melampirkan Izin Toko Obat asli ( jika perpanjangan ) Surat pernyataan kebenaran dokumen

Demikian untuk menjadikan periksa.

Trenggalek, …………………… Hormat kami

........................................

Materai Rp. 6000

DAFTAR OBAT

Nama Toko Obat : ..............................................................................................................

Alamat Toko Obat : .............................................................................................................. DAFTAR OBAT- OBATAN YANG ADA / YANG DIJUAL BELIKAN NO NAMA OBAT KETERANGAN

Trenggalek, .........................................................

Pemilik Toko Obat .......................

..................................................

Penanggungjawab Toko Obat ............................

..............................................................

SURAT PERNYATAAN ASISTEN APOTEKER

Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a : …………………………………………………………………………………………………………………..

Tempat Tanggal Lahir : …………………………………………………………………………………………………………………..

Jenis Kelamin : …………………………………………………………………………………………………………………..

Agama : …………………………………………………………………………………………………………………..

Pendidikan : …………………………………………………………………………………………………………………..

Alamat : …………………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………..

No. Telp. / HP : …………………………………………………………………………………………………………………..

Dengan ini menyatakan dengan sebenar – benarnya bahwa saya sebagai

Penanggungjawab Toko Obat “ ………………………………………………………. “ dengan alamat

………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………. Tempat bekerja diatas adalah yang ke :

............... (satu), ............. (dua) atau ................ (tiga)

Demikian surat pernyataan ini saya buat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

dan apabila ternyata pernyataan ini tidak benar, saya bersedia diberi sangsi sesuai peraturan

yang berlaku.

………………………………………………, …………………………………….. Yang menyatakan

………………………………………………..

Materai Rp.6000

SURAT REKOMENDASI ATASAN LANGSUNG ASISTEN APOTEKER NOMOR : ………………………………………………………………………………….

Yang bertanda tangan dibawah ini : N a m a : …………………………………………………………………………………………………………………..

Jabatan : …………………………………………………………………………………………………………………..

Pangkat / Golongan : …………………………………………………………………………………………………………………..

Instansi : …………………………………………………………………………………………………………………..

Alamat Instansi : …………………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………..

No. Telp. / HP : …………………………………………………………………………………………………………………..

Dengan ini menyatakan dengan sebenar – benarnya bahwa saya atasan langsung Asisten Apoteker : N a m a : …………………………………………………………………………………………………………………..

Jabatan : …………………………………………………………………………………………………………………..

Pangkat / Golongan : …………………………………………………………………………………………………………………..

Instansi : …………………………………………………………………………………………………………………..

Alamat Instansi : …………………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………..

No. Telp. / HP : …………………………………………………………………………………………………………………..

Menyatakan tidak keberatan / menyetujui bahwa Asisten Apoteker tersebut diatas merangkap bekerja, selain bekerja pada Instansi kami, untuk bekerja pula pada toko obat ........................................... sebagai ………………………………………….. dengan alamat toko obat di …….………………………………………….................................................................................................................................................................................. Demikian surat rekomendasi ini saya buat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya dan apabila ternyata rekomendasi ini ternyata tidak benar, saya bersedia diberi sanksi sesuai peraturan yang berlaku.

………………………………………………, …………………………………….. Yang memberi rekomendasi

………………………………………………..

CATATAN : Contoh fom ini berlaku bagi Asisten Apoteker yang sudah bekerja di tempat lain dan akan merangkap pekerjaan lagi pada toko obat .

Materai Rp.6000/ Setempel Instansi

Perihal : Permohonan Rekomendasi K e p a d a : Izin Usaha Pendirian Toko Obat Yth. Kepala Dinas Kesehatan,

Pengendalian Penduduk dan Keluarga Kab. Trenggalek Di -

TRENGGALEK Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Tempat / tanggal lahir :

Jenis Kelamin :

Pekerjaan :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Rekomendasi Izin Usaha Pendirian Toko Obat dengan keterangan sebagai berikut :

1. Nama Toko Obat :

2. Alamat Toko Obat :

3. Nama Penanggung Jawab :

4. Alamat Penanggung Jawab :

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan :

1. Foto Copy KTP Pemohon

2. Foto Copy KTP Asisten Apoteker Penanggung Jawab

3. Foto Copy SIAA (STRTTK) Penanggung Jawab

4. Foto Copy Ijasah Asisten Apoteker Penanggung Jawab

5. Denah atau gambar tempat usaha

6. Foto Copy SITU

7. Surat pernyataan dari Asisten Apoteker Penanggung Jawab bahwa tidak bekerja pada

sarana kefarmasian lain dan tidak menjadi Penanggung Jawab pada toko obat lain (kecuali

ada rekomendasi dari atasan langsung tempat kerja)

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami sampaikan terima kasih.

Trenggalek, ................................... 20 .....

Yang Memohon

GAMBAR DENAH LOKASI TEMPAT USAHA

U

Trenggalek, ....................................... Pemohon . .

TOKO OBAT ....................................

DAFTAR OBAT- OBATAN YANG ADA NO NAMA OBAT KETERANGAN

Trenggalek, .........................................................

Pemilik

..................................................

Penanggung Jawab

..............................................................

SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DOKUMEN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ............................................................................................................. Tempat/Tgl. Lahir : .............................................. / ............................................................ Pekerjaan : ............................................................................................................. Alamat Rumah : ............................................................................................................. Alamat Kantor : ............................................................................................................. Nomor Telepon : Rumah/HP : .................................. Kantor : ..................................... Lokasi Usaha : .............................................................................................................

Dengan ini kami menyatakan bahwa : 1. Data kelengkapan perizinan yang diserahkan adalah benar, 2. Kami akan senantiasa patuh pada peraturan yang ada.

Bilamana dikemudiaan hari terbukti bahwa pernyataan kami tidak benar, maka kami siap menerima sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

................................ , .................................. Yang membuat pernyataan Materai

Rp. 6.000 .........................................................

PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEK KANTOR DESA / KELURAHAN …………………………………………..

KECAMATAN…………………………………… KABUPATEN TRENGGALEK

SURAT KETERANGAN TEMPAT USAHA No:……………………………………………………

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………………………………………………………………..

Jabatan : Kepala Desa / Kel ……………………………………………………................

Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : ……………………………………………………………………………………

Alamat : ……………………………………………………………………………………

Bahwa orang tersebut diatas adalah benar-benar mempunyai usaha …………………………

lokasi di RT. …… RW.……… Desa/Kelurahan ………………… Kecamatan …………………. diatas

sebidang tanah dengan Sertifikat/Petok/Persil No………………………… An. ……………………….

Dengan luas tanah ……… M2 dan digunakan usaha seluas ……. M2

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana

perlunya dan surat keterangan ini berlaku selama orang tersebut tidak pindah tempat usaha.

Trenggalek , ………………………. Kepala Desa / Kel………………………………..

__________________

SURAT PERNYATAAN TETANGGA

Yang bertanda tangan di bawah ini kami, masing – masing tetangga menyatakan bahwa kami

tersebut dibawah ini tidak keberatan / menyetujui adanya :

Pendirian Usaha : ……………………………………………………….

Atas Nama : Sdr. ………………………………………………….

Didirikan diatas tanah milik : Sdr. ………………………………………………….

Lokasi Usaha : Jln. ………………………………………………….

RT. ….. RW. ……… Desa/Kelurahan ………………………… Kec.

………………..

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran tanpa paksaan dan kami

tidak akan mengganggu gugat.

Kami yang membuat pernyataan :

A. Rumah Kediaman Nomor Lokasi Nama No KTP Tanda tangan

1.

2.

3.

4.

Sebelah

Utara

Sebelah

Timur

Sebelah

Selatan

Sebelah

Barat

1....................................

2....................................

3....................................

4....................................

5....................................

6....................................

7....................................

8....................................

1....................................

2....................................

3....................................

4....................................

5....................................

6....................................

7....................................

8....................................

1.............................

3.............................

5.............................

7.............................

2...........................

4...........................

6...........................

8...........................

B. Pekarangan kosong Nomor Lokasi Nama No KTP Tanda tangan

1.

2.

3.

4.

Sebelah

Utara

Sebelah

Timur

Sebelah

Selatan

Sebelah

Barat

1.....................................

2.....................................

3.....................................

4.....................................

5.....................................

6.....................................

7.....................................

8.....................................

1....................................

2....................................

3....................................

4....................................

5....................................

6....................................

7....................................

8....................................

1.............................

3.............................

5.............................

7.............................

2...........................

4...........................

6...........................

8...........................

Kepala Desa/Kel…………………..

………………………,……………………… Pemohon