Surat Permohonan Toko Obat
-
Upload
harief-seamaladi -
Category
Documents
-
view
251 -
download
1
Transcript of Surat Permohonan Toko Obat
8/20/2019 Surat Permohonan Toko Obat
http://slidepdf.com/reader/full/surat-permohonan-toko-obat 1/1
Tempilang,
Kepada Yth
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Bangka Barat
Perihal : Perrmohonan Izin Toko Obat Di Tempat
Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan Izin Toko Obat
dengan data- data sebagai berikut :
! Pemohon"ama Pemohon : #agil Pra$itno"omor Kartu Tanda Penduduk : %&'&'('&%&&&&)lamat : Tempilang"o Telpon : &*'+***%%'Pekerjaan ekarang :
(! Toko Obat"ama Toko Obat : )nisa)lamat : Tempilang utara II no + rt.r/ &+.&0Ke1amatan : TempilangKabupaten : Bangka Barat
0! Penanggung 2a/ab"ama Penanggung 2a/ab : #agil Pra$itno)lamat Penanggung 2a/ab : Tempilang"o Telpon : &*'+***%%'"omor IKTTK :
Bersama ini kami lampirkan :! alinan 3oto 1op$ Ijazah dan IKTTK (! alinan 3oto1op$ KTP0! Denah Bangunan! urat Pern$ataan Tenaga Teknis Ke4armasian Bersedia menjadi
penanggung ja/ab'! urat pern$ataan Tidak terlibat Peraturan Perundang-undangan di bidang
obat5! 3oto 1op$ urat Izin 6angguan+! Da4tar In7entaris peralatan*! Pas 3oto ber/arna ukuran 85
%! urat rekomendasi dari kepala puskesmas setempat
Demikian permohonan kami, atas perhatian dan persetujuan bapak kami
u1apkan terima kasih
Pemohon