Medan, 17 Maret 2014

No : 02/ BSMI/III/2014

Lamp: 3 berkas

Hal: Permohonan Bantuan ObatAssalaamualaikum Wr. WbDengan Hormat;

Doa kami semoga Bapak/Ibu Pimpinan tetap dalam lindungan Allah Swt di dalam melaksanakan kegiatan sehari-hari, Aamiin. Dalam rangka untuk meningkatkan eksistensi lembaga kemanusiaan BSMI (Bulan Sabit Merah Indonesia) di tengah masyarakat luas maka sejalan dengan itu BSMI akan mengadakan rangkaian kegiatan bakti sosial Lauching Sekretariat BSMI Medan dalam launching sekretariat BSMI Medan ini akan mengadakan berbagai kegiatan sosial diantaranya; Pengobatan Umum, Pemeriksaan Kesehatan Gigi, pemeriksaan KGD dan Asam Urat, pemeriksaan kandungan/USG untuk masyarakat umum dan Khitanan Massal dengan tema: Menebar Kebaikan Bersama BSMI Medan untuk itu kami bermohon kepada Bpk/Ibu Kepala Dinas Pemprovsu agar dapat memberikan bantuan berupa obat-obatan demi suksenya acara bakti sosial ini, adapun kegiatan ini yang akan dilaksanakan pada:

Hari, Tanggal

: Minggu, 06 April 2014

Pukul

: 08.00 s.d 12.00 WIB

Tempat

: Sekretariat BSMI Cab. Medan

Alamat

: JL. Menteng VII No.83 A Medan Denai (Depan PTKI )

Demikianlah permohonana ini kami sampaikan. Besar harapan kami agar sudi kiranya permohonana ini dapat segera direalisasikan. Adapun rincian obat-obatan kami lampirkan. Atas perhatian Bapak/ibu kami ucapkan terima kasih.

Wassalaamualaikum Wr. Wb.

Mengetahui;

Hormat Kami

Ketua BSMI Medan;

Panitia Pelaksana;

drg. Armia Syahputra

Dhani Bangun Sakti Hsb, S.Ked Dwi Utama, S. Kep, Ns.

KETUA

SEKRETARIS

Lampiran 1

DAFTAR KEBUTUHAN OBAT-OBATAN

PENGOBATAN UMUM

NoNama ObatJumlah

1Allupurinol tab10 box

2Aminofilin tab 200 mg1 pot

3Amoksisilin 250 mg15 box

4Amoksisilin 500 mg15 box

5Antalgin tab 500 mg2 pot

6Antasida tab 2 pot

7Dekstrometrophan tab5 box

8Dekstrometrophan syr15 fls

9Amoksisilin syr50 fls

10Antasida syr30 fls

11Deksametason tab 10 box

12Efedrin tab2 pot

13Sulfas Ferosus20 box

14Gameksan(scabisid) zalf2 box

15Glyseril Guakolat tab2 pot

16Ambroksol tab10 box

17Griseofulfin tab10 box

18Ketokonazole tab10 box

19Ketokonazole (Miconazole)zalf50 tube

20Chlorampheicol tetes mata50 flc

21Chloramphenicol tetes telinga50 flc

22CboxTM tab3 pot

23Cotrimoxazole tab 48020 box

24Cotrimoxazole pediatric20 box

25Cotrimoxazole syr50 fls

26Metronidazole 500 mg10 box

27Oxytetracyclin salep3 box

28Paracetamol tab3 pot

29Paracetamol syr50 fls

30Muliavit syr100 fls

31Ampicilin syr15 fls

32Pyrantel Pamoat 125 mg tab10 box

33Prednison tab1 pot

34Ranitidin tab20 box

35Omeprazole tab20 box

36Furosemid tab1 pot

37Gentamisin zalf 2 box

38Ibuprofen tab 400 mg15 box

39Asam Mafenamat15 box

40Ciprofloxacin tab10 box

41Eritromisin tab 500 mg10 box

42Kalsium Laktas2 pot

43Papaverin tab1 pot

44Bikarbon absorben2 pot

45Salbutamol 4 mg20 box

46Salbutamol 2 mg10 box

47Captopril 25 mg20 box

48Captopril 12,5 mg20 box

49Nifedipin tab20 box

50Kertas Puyer10 bungkus

51Salicil talk50 bungkus

52Vit B Komp3 pot

53Vit C3 pot

54Neurodex20 box

55Farmabion/Hufabion20 box

56Plastik Obat20 bungkus

57Domperidon tab20 box

58Simvastatin tab10 box

59Gibenclamide tab15 box

60Metformin tab15 box

61Piroksicam tab15 box

62Na Diclofenac tab15 box

63Zink tab10 box

64Oralit2 box

65ISDN tab5 box

66Aspilet tab 5 box

67Hidrokortison zalf 3%2 box

68Cefadroxyl tab10 box

69Cefadroxyl syr50 fls

70HCT tab1 pot

71Piracetam tab3 box

Lampiran 3

DAFTAR KEBUTUHAN OBAT-OBAT KHITAN

NoNama Obat/BahanJumlah

1Handskun Steril120 psg

2Hanskun non steril20 psg

3Alkohol 70%5 L

4Povidon Iodin2 L

5Spuit 3 cc120 buah

6Kasa Hidrofil Steril70 box

7Lidocain150 ampul

8Benang CatGut 3-05 box

9Benang Chrom 2-01 box

10Nald Hecting 12 atau 134 lusin

11Plaster5 roll besar

12Salep Oxytetracyclin2 box

13Bayclin1 botol besar

14Plastik obat5 bgkus

15Amoksisilin 250 mg12 box

16Vit C2 pot

17Asam Mafenamat10 box

18Pehacain 10 box

19Susu ibu hamil 50 kotak

20Biskuit bayi50 box

Kepada Yth;

Kepala Dinas Kesehatan Pemprovpsu

Di

tempat

Lampiran 2