Post on 15-Feb-2015
PENDAHULUAN
Struma nodosa atau struma adenomatosa terutama di temukan di daerah pegunungan karena
defisiensi iodium. Struma endemik ini dapat dicegah dengan substitusi iodium. Di luar daerah
endemik, struma nodosa ditemukan secara insidental atau pada keluarga tertentu. Etiologinya
umumnya multifaktorial. Biasanya tiroid sudah membesar sejak usia muda dan berkembang
menjadi multinodular pada saat dewasa.
Struma multinodosa biasanya ditemukan pada wanita berusia lanjut, dan perubahan yang
terdapat pada kelenjar berupa hiperplasia sampai bentuk involusi. Kebanyakan struma
multinodosa dapat dihambat oleh tiroksin.
Penderita struma nodosa biasanya tidak mengalami keluhan karena tidak ada hipotiroidisme
atau hipertiroidisme. Nodul mungkin tunggal, tetapi kebanyakan berkembang menjadi
multinoduler yang tidak berfungsi. Degenerasi jaringan menyebabkan kista atau adenoma.
Karena pertumbuhannya yang sering berangsur-angsur, struma dapat menjadi besar tanpa gejala
kecuali benjolan di leher. Sebagian penderita dengan struma nodosa dapat hidup dengan
strumanya tanpa ganggua
1
STRUMA NODOSA NON-TOKSIK
Anamnesis
Riwayat pribadi pasien
o Anamnesis sangatlah penting untuk mengetahui patogenesis/macam kelainan dari
struma nodosa non toksik tersebut. Perlu ditanyakan :
a. Umur, sex, asal
Penting sekali menanyakan asal penderita, apakah penderita tinggal di daerah
pegunungan atau dataran rendah, bertujuan apakah berasal dari daerah endemik
struma.
b. Pembengkakan : mulainya kapan (jangka waktu) dan kecepatan tumbuh.
c. Keluhan penekanan : adakah dysphagia, dyspnea dan suara serak.
d. Keluhan toksik seperti : tremor, banyak keringat, BB turun, nafsu makan,
palpitasi, nervous/gelisah tidak tenang.
e. Apakah ada keluarganya yang menderita penyakit yang sama dan meninggal.
Riwayat penyakit
o Perlu ditanyakan apakah penderita dari daerah endemis dan banyak tetangga yang
sakit seperti penderita (struma endemik).
o Apakah sebelumnya penderita pernah mengalami sakit leher bagian depan bawah
disertai peningkatan suhu tubuh (tiroiditis kronis).
2
o Apakah ada yang meninggal akibat penyakit yang sama dengan penderita
(karsinoma tiroid tipe meduler)
o Sejak kapan benjolan timbul
o Rasa nyeri spontan atau tidak spontan ,berpindah atau tetap
o Cara pembesarannya : cepat atau lambat
o Pada awalnya berupa satu benjolan yang membesar menjadi beberapa benjolan
atau hanya pembesaran leher saja
o Apakah banyak berkeringat dan sering berdebar-debar
o Adakah pasien cepat lelah dan sesak bila bekerja
o Apakah ada gangguan penglihatan seperti kabur dan penglihatan ganda
o Apakah leher terasa membesar dan menonjol
o Apakah ada gemetar pada badan atau ekstremitas
o Penurunan berat badan dan pola serta nafsu makan
o Gangguan tidur
o Ketahanan terhadap udara panas atau dingin
Riwayat keluarga
o Riwayat penyinaran daerah pada waktu kecil/muda3
Pemeriksaan
Fisik
o Umum
o Local
Nodul tunggal atau majemuk,atau difus
Nyeri tekan
Konsistensi keras, kenyal atau lembik
Permukaan rata atau tidak
Perlekatan pada jaringan sekitarnya
Pendesakan atau pendorongan trakea
Pembesaran kelenjar getah bening regional
Pemberton’s sign
o Inspeksi dari depan penderita dilihat pembesaran nodul atau difus
o Palpasi dilakukan dari depan (anterior approach) dan dari belakang (posterior
approach) dengan ibu jari kedua tangan pada tengkuk penderita dan jari-jari lain
meraba benjolan pada leher penderita.
o Pada palpasi harus diperhatikan :
lokalisasi benjolan terhadap trakea (mengenai lobus kiri, kanan atau
keduanya)
ukuran (diameter terbesar dari benjolan, nyatakan dalam sentimeter)
konsistensi
mobilitas
4
infiltrat terhadap kulit/jaringan sekitar
apakah batas bawah benjolan dapat diraba (bila tak teraba mungkin ada
bagian yang masuk ke retrosternal)
o Meskipun keganasan dapat saja terjadi pada nodul yang multiple, namun pada
umumnya pada keganasan nodulnya biasanya soliter dan konsistensinya keras
sampai sangat keras. Yang multiple biasanya tidak ganas kecuali bila salah satu
nodul tersebut lebih menonjol dan lebih keras dari pada yang lainnya.
o Harus juga diraba kemungkinan pembesaran kelenjar getah bening leher,
umumnya metastase karsinoma tiroid pada rantai juguler (Tim penyusun, 1994).
o Sekitar 5% struma nodosa mengalami keganasan. Di klinik perlu dibedakan nodul
tiroid jinak dan nodul ganas yang memiliki karakteristik:
Konsistensi keras pada beberapa bagian atau menyeluruh pada nodull dan
sukar digerakkan, walaupun nodul ganas dapat mengalamii degenerasi
kistik dan kemudian menjadi lunak.
Sebaliknya nodul dengan konsistensi lunak lebih sering jinak, walaupun
nodul yang mengalami kalsifikasi dapat dtemukan pada hiperplasia
adenomatosa yang sudah berlangsung lama.
Infiltrasi nodul ke jaringan sekitarnya merupakan tanda keganasan,
walaupun nodul ganas tidak selalu mengadakan infiltrasi. Jika ditemukan
ptosis, miosis dan enoftalmus (Horner syndrome) merupakan tanda
infiltrasi atau metastase ke jaringan sekitar.
5
20% nodul soliter bersifat ganas sedangkan nodul multipel jarang yang
ganas, tetapi nodul multipel dapat ditemukan 40% pada keganasan tiroid
Nodul yang muncul tiba-tiba atau cepat membesar perlu dicurgai ganas
terutama yang tidak disertai nyeri. Atau nodul lama yang tiba-tiba
membesar progresif.
Nodul dicurigai ganas bila disertai dengan pembesaran kelenjar getah
bening regional atau perubahan suara menjadi serak.
Pulsasi arteri karotis teraba dari arah tepi belakang muskulus sternokleido
mastoidea karena desakan pembesaran nodul (Berry’s sign)
o Pemeriksaan oftalmopati harus dilakukan. Antara pemeriksaannnya adalah seperti
:-
Jofroy Sign meminta pasien mengerutkan dahi.
Von Stelwag Sign pasien yang mengalami kelainan tiroid akan sering
mengedipkan mata
Von Grave Sign meminta pasien melihat ke bawah dan dilihat palpebra
superiornya.jika ada kelainan palpebra superior tidak akan tertutup dan
bolbus okuli akan kelihatan.
Rosenbach Sign meminta pasien menutup mata dan dilihat apakah
palpebranya menagalami tremor dan bergetar
Moebius Sign melakukan tes konvergensi mata.
o Pemeriksaan lain yang dapat dilakukan juga adalah pemberton Sign dan tes
tremor.
6
Penunjang
o Pemeriksaan sidik tiroid
Hasil pemeriksaan dengan radioisotop adalah teraan ukuran, bentuk lokasi,
dan yang utama ialah fungsi bagian-bagian tiroid. Pada pemeriksaan ini
pasien diberi Nal peroral dan setelah 24 jam secara fotografik ditentukan
konsentrasi yodium radioaktif yang ditangkap oleh tiroid. Dari hasil sidik
tiroid dibedakan 3 bentuk :
nodul dingin bila penangkapan yodium nihil atau kurang
dibandingkan sekitarnya. Hal ini menunjukkan sekitarnya.
Nodul panas bila penangkapan yodium lebih banyak dari pada
sekitarnya. Keadaan ini memperlihatkan aktivitas yang berlebih.
Nodul hangat bila penangkapan yodium sama dengan
sekitarnya. Ini berarti fungsi nodul sama dengan bagian tiroid yang
lain.
o Pemeriksaan Ultrasonografi (USG)
Pemeriksaan ini dapat membedakan antara padat, cair, dan beberapa
bentuk kelainan, tetapi belum dapat membedakan dengan pasti ganas atau
jinak. Kelainan-kelainan yang dapat didiagnosis dengan USG :
Kista
7
Adenoma
kemungkinan karsinoma
tiroiditis
o Biopsi aspirasi jarum halus (Fine Needle Aspiration/FNA)
Mempergunakan jarum suntik no. 22-27. Pada kista dapat juga dihisap
cairan secukupnya, sehingga dapat mengecilkan nodul (Noer, 1996).
Dilakukan khusus pada keadaan yang mencurigakan suatu keganasan.
Biopsi aspirasi jarum halus tidak nyeri, hampir tidak menyababkan bahaya
penyebaran sel-sel ganas. Kerugian pemeriksaan ini dapat memberikan
hasil negatif palsu karena lokasi biopsi kurang tepat, teknik biopsi kurang
benar, pembuatan preparat yang kurang baik atau positif palsu karena
salah interpretasi oleh ahli sitologi.
o Termografi
Metode pemeriksaan berdasarkan pengukuran suhu kulit pada suatu
tempat dengan memakai Dynamic Telethermography. Pemeriksaan ini
dilakukan khusus pada keadaan yang mencurigakan suatu keganasan.
Hasilnya disebut panas apabila perbedaan panas dengan sekitarnya >
0,9o C dan dingin apabila <>o C. Pada penelitian Alves didapatkan bahwa
pada yang ganas semua hasilnya panas. Pemeriksaan ini paling sensitif
dan spesifik bila dibanding dengan pemeriksaan lain.
o Petanda Tumor
8
Pada pemeriksaan ini yang diukur adalah peninggian tiroglobulin (Tg)
serum. Kadar Tg serum normal antara 1,5-3,0 ng/ml, pada kelainan jinak
rataa-rata 323 ng/ml, dan pada keganasan rata-rata 424 ng/ml.
o Laboratorium : T4 atau T3, dan TSHs
Diagnosis
Manifestasi klinis
o Pada penyakit struma nodosa nontoksik tyroid membesar dengan lambat.
Awalnya kelenjar ini membesar secara difus dan permukaan licin.
o Jika struma cukup besar, akan menekan area trakea yang dapat mengakibatkan
gangguan pada respirasi dan juga esofagus tertekan sehingga terjadi gangguan
menelan.
o Struma nodosa dapat diklasifikasikan berdasarkan beberapa hal (Mansjoer, 2001)
Berdasarkan jumlah nodul : bila jumlah nodul hanya satu disebut struma
nodosa soliter (uninodosa) dan bila lebih dari satu disebut multinodosa.
Berdasarkan kemampuan menangkap yodium radoiaktif : nodul dingin,
nodul hangat, dan nodul panas.
Berdasarkan konsistensinya : nodul lunak, kistik, keras, atau sangat keras.
o Pada umumnya pasien struma nodosa datang berobat karena keluhan kosmetik
atau ketakutan akan keganasan. Sebagian kecil pasien, khususnya yang dengan
9
struma nodosa besar, mengeluh adanya gejala mekanis, yaitu penekanan pada
esophagus (disfagia) atau trakea (sesak napas) (Noer, 1996).
o Gejala penekanan ini dapat juga oleh tiroiditis kronis karena konsistensinya yang
keras (Tim penyusun, 1994). Biasanya tidak disertai rasa nyeri kecuali bila timbul
perdarahan di dalam nodul (Noer, 1996).7-8
o Keganasan tiroid yang infiltrasi nervus rekurens menyebabkan terjadinya suara
parau (Tim penyusun, 1994).
o Kadang-kadang penderita datang dengan karena adanya benjolan pada leher
sebelah lateral atas yang ternyata adalah metastase karsinoma tiroid pada kelenjar
getah bening, sedangkan tumor primernya sendiri ukurannya masih kecil atau
penderita datang karena benjolan di kepala yang ternyata suatu metastase
karsinoma tiroid pada kranium (Tim penyusun, 1994).6-8
Working diagnosis
o Struma nodosa non toksik
Differensial diagnosis
o Hipertiroid
Merupakan penyakit yang menyebabkan peningkatan dari hormon tiroid
dalam darah.
Gejala yang dirasakan adalah rasa gemetar pada jari tangan, lemas,
jantung berdebar cepat, berkeringat banyak walau berada dalam suhu yang
dingin, badan semakin kurus walaupun makan masih dalam jumlah yang
10
banyak, pada keadaan yang lebih lanjut lagi disetai dengan diare yang
banyak sehingga menyebabkan dehidrasi.
Pada penampakan di daerah leher terkadang disertai dengan pembesaran
kelenjar gondok.
o Hipotiroid
kelelahan, tidak toleran terhadap dingin, sembelit, dan kulit yang kering
dan mengeripik
o Ca tiroid
suau kanker pada kelenjar tiroid. Ada empat macam yaitu : papiler,
folikuler, meduler, dan anaplastik
Nodul tiroid dengan konsistensi condong keras, tidak terasa adanya kapsul
Radiasi merupakan merupakan salah satu faktor resiko yang bermakna.
Kurang lebih 25% orang yang mengalami radiasi pada usia muda
kemudian timbul struma nodosa dan kurang lebih 25% dari struma ini
akan menjadi adenokarsinoma tiroid
Etiologi
Penyebab pasti pembesaran kelenjar tiroid pada struma nodosa tidak diketahui, namun
sebagian besar penderita menunjukkan gejala-gejala tiroiditis ringan; oleh karena itu,
diduga tiroiditis ini menyebabkan hipotiroidisme ringan, yang selanjutnya menyebabkan
peningkatan sekresi TSH (thyroid stimulating hormone) dan pertumbuhan yang progresif
dari bagian kelenjar yang tidak meradang.2-3
11
Keadaan inilah yang dapat menjelaskan mengapa kelenjar ini biasanya nodular, dengan
beberapa bagian kelenjar tumbuh namun bagian yang lain rusak akibat tiroiditis.
Pada beberapa penderita struma nodosa, di dalam kelenjar tiroidnya timbul kelainan pada
sistem enzim yang dibutuhkan untuk pembentukan hormon tiroid. Di antara kelainan-
kelainan yang dapat dijumpai adalah:
o Defisiensi mekanisme pengikatan iodida, sehingga iodium dipompakan ke dalam
sel jumlahnya tidak adekuat.
o Defisiensi sistem peroksidase, di mana iodida tidak dioksidasi menjadi iodium.
o Defisiensi penggandengan tirosin teriodinasi di dalam molekul tiroglobulin,
sehingga bentuk akhir dari hormon tiroid tidak terbentuk.
o Defisiensi enzim deiodinase, yang mencegah pulihnya iodium dari tirosin
teriodinasi, yang tidak mengalami penggandengan untuk membentuk hormon
tiroid, sehingga menyebabkan defisiensi iodium.1,3
Akhirnya, ada beberapa makanan yang mengandung substansi goitrogenik yakni
makanan yang mengandung sejenis propiltiourasil yang mempunyai aktifitas antitiroid
sehingga juga menyebabkan pembesaran kelenjar tiroid akibat rangsangan TSH.
Beberapa bahan goitrogenik ditemukan pada beberapa varietas lobak dan kubis.
Patofisiologi
12
Iodium merupakan semua bahan utama yang dibutuhkan tubuh untuk pembentukan
hormon tiroid. Bahan yang mengandung iodium diserap usus, masuk ke dalam sirkulasi
darah dan ditangkap paling banyak oleh kelenjar tyroid.
Dalam kelenjar, iodium dioksida menjadi bentuk yang aktif yang distimuler oleh Tiroid
Stimulating Hormon kemudian disatukan menjadi molekul tiroksin yang terjadi pada fase
sel koloid. Senyawa yang terbentuk dalam molekul diyodotironin membentuk tiroksin
(T4) dan molekul yoditironin (T3).
Tiroksin (T4) menunjukkan pengaturan umpan balik negatif dari sekresi Tiroid
Stimulating Hormon dan bekerja langsung pada tirotropihypofisis, sedang tyrodotironin
(T3) merupakan hormon metabolik tidak aktif. Beberapa obat dan keadaan dapat
mempengaruhi sintesis, pelepasan dan metabolisme tyroid sekaligus menghambat sintesis
tiroksin (T4) dan melalui rangsangan umpan balik negatif meningkatkan pelepasan TSH
oleh kelenjar hypofisis.1-3
Keadaan ini menyebabkan pembesaran kelenjar tiroid.
Penatalaksanaan
Dengan pemberian kapsul minyak beriodium terutama bagi penduduk di daerah endemik
sedang dan berat.
Edukasi
o Program ini bertujuan merubah prilaku masyarakat, dalam hal pola makan dan
memasyarakatkan pemakaian garam beriodium.
Penyuntikan lipidol
13
o Sasaran penyuntikan lipidol adalah penduduk yang tinggal di daerah endemik
diberi suntikan 40 % tiga tahun sekali dengan dosis untuk orang dewasa dan anak
di atas enam tahun 1 cc, sedang kurang dari enam tahun diberi 0,2 cc – 0,8 cc.
Tindakan operasi
o Pada struma nodosa non toksik yang besar dapat dilakukan tindakan operasi bila
pengobatan tidak berhasil, terjadi gangguan misalnya : penekanan pada organ
sekitarnya, indikasi, kosmetik, indikasi keganasan yang pasti akan dicurigai.4-5
Komplikasi
Umumnya tidak ada ,kecuali ada infeksi seperti pada tiroiditis akut /subakut
Prognosis
Tergantung jenis nodul ,tipe histologis.
14
PENUTUP
Struma non toksik adalah pembesaran kelenjar tiroid pada pasien eutiroid, tidak
berhubungan dengan neoplastik atau proses inflamasi. Dapat difus dan simetri atau nodular.
Apabila dalam pemeriksaan kelenjar tiroid teraba suatu nodul, maka pembesaran ini disebut
struma nodosa.
Struma nodosa tanpa disertai tanda-tanda hipertiroidisme disebut struma nodosa non-
toksik. Struma nodosa atau adenomatosa terutama ditemukan di daerah pegunungan karena
defisiensi iodium. Biasanya tiroid sudah mlai membesar pada usia muda dan berkembang
menjadi multinodular pada saat dewasa.
Struma multinodosa terjadi pada wanita usia lanjut dan perubahan yang terdapat pada
kelenjar berupa hiperplasi sampai bentuk involusi. Kebanyakan penderita struma nodosa tidak
mengalami keluhan karena tidak ada hipotiroidisme atau hipertiroidisme. Nodul mungkin
tunggal tetapi kebanyakan berkembang menjadi multinoduler yang tidak berfungsi. Degenerasi
jaringan menyebabkan kista atau adenoma. Karena pertumbuhannya sering berangsur-angsur,
struma dapat menjadi besar tanpa gejala kecuali benjolan di leher.
Walaupun sebagian struma nodosa tidak mengganggu pernapasan karena menonjol ke
depan, sebagian lain dapat menyebabkan penyempitan trakea jika pembesarannya
bilateral. Pendorongan bilateral demikian dapat dicitrakan dengan foto Roentgen polos (trakea
pedang). Penyempitan yang berarti menyebabkan gangguan pernapasan sampai akhirnya terjadi
dispnea dengan stridor inspirator (Noer, 1996)
15