STRABISMUS

Dr. Habibah S. Muhiddin, Sp.M

STRABISMUS

EKSOTROPIAESOTROPIA

EKSOTROPIA

Eksotropia:bentuk strabismus divergen dmn mata berputar shg kornea berdeviasi ke temporal dan fovea berotasi ke nasal.

fusistrabismus laten (heteroporia), intermitten dan manifes (heterotropia).

Istilah comitant (concomitant) dan incomitant (noncomitant) dipakai untuk menggambarkan penilaian motorik.

Arah deviasi: esotropia, eksotropia, hypertropia kanan atau kiri dan siklotropia.

Friedmann dkk:strabismus 498 bayi; 72,2 % menderita esotropia dan 23 % eksotropia.

Survei di Scandinavia, Great Britain & AS 1 : 3

Etiologi. Tidak diketahui, diduga anatomi dan innervasi didalam

orbita, herediter untuk eksotropia.

Kelainan vertikal dan sudut deviasi yang berubah pada waktu mata bergerak ke atas atau ke bawah ( Pola A and V).

Pola V : strabismus horizontal yang sudutnya berubah antara 150 – 300 pada waktu melihat ke atas dan 300 pada waktu melihat ke bawah.

Pola A : strabismus horizontal sudutnya 100 – 300 keatas dan 300 ke arah bawah

Gambar 1. Pola V Gambar 2. Pola A

Klasifikasi.

Duane: deviasi basic, divergence excess dan convergence insufficiency.

Variasi lain: eksoporia konstan, eksotropia intermitten dan eksotropia konstan.

Pembagian lain pseudoeksotropia, eksoporia, eksotropia intermitten, eksotropia konstan, convergence insufficiency dan convergence paralysis.

Pseudoeksotropia.

Penampakan dari eksodeviasi ketika mata sebenarnya lurus.

1. Sudut kappa positif tanpa kelainan okuler lain. 2. Jauhnya jarak antara pupil. 3. Sudut kappa positif dengan kelainan okuler seperti letak makula yang lebih ke temporal pd ROP.

Eksoporia.

Eksodeviasi yang masih dikontrol oleh fusi pada keadaan binocular vision.

Eksoporia dideteksi ketika binocular vision terputus Asimptomatis jika sudut strabismus kecil dan amplitudo fusi

adekuat, lama-kelamaan astenofia. Terapi biasanya tidak perlu bila tidak berlangsung ke arah

eksotropia intermitten.1

Eksotropia intermitten. Eksodeviasi masih dapat dikontrol oleh fusi. stereoacuity dan fusi bifoveal sangat bagus. paling sering ditemukan. berdasarkan perbedaan antara alternating prism dan tes

cover diukur pada jarak jauh dan dekat dan perubahan pada pengukuran jarak dekat yang dihasilkan oleh oklusi unilateral atau lensa +3,00 dioptri :

Tipe basic , divergence excess, true divergence excess, simulated divergence excess, convergence insufficiency,

Eksotropia intermitten (X-XT) karakteristik :1. Onset umur 1 tahun2. berdeviasi ketika pasien lelah, mengantuk, melamun,

pada sore hari atau ketika melihat jauh. 3. tes cover onset intermitten eksotropia muncul 4. Mata yang tidak terlibat ditutup ketika terpapar 5. refraksi sama dengan anak normal 6. Ambliopia jarang terjadi. 7. deviasi dasar yang besar dan alternate fixation yang

bifixasi pada objek yang menonjol/lensa minus digunakan.

Gambaran klinis.

Onset sebelum umur 5 tahun deviasi sering menjadi manifes pada waktu mata tidak

berfiksasi, lelah atau stres,sore hari bersama dengan kelelahan, sakit, melamun, mengantuk atau ketika anak dimarahi.

Pada paparan matahari sering menyebabkan refleks menutup pada mata yang satunya

Pemeriksaan klinis.

Anamnese, umur pertama kali onset muncul, keseringan dan keadaan spesifik

ketajaman penglihatan, pergerakan bola mata, pemeriksaan refraksi dibawah pengaruh sikloplegi, cover test, pengukuran sudut deviasi, estimasi keadaan binocular vision.

Indikasi pengobatan.

gejala, sering dan lamanya fase tropia.

Wright :juling pada waktu terpapar cahaya, manifes gejala astenofianya, diplopia, progresifitas, fase tropia meningkat keseringan atau lamanya waktu

Pengobatan non-operatif

tidak terlalu efektif. convergence insufficiecy, latihan konvergensi. oklusi monokular pada mata yang dominan. untuk pasien miop ringan, untuk memberikan koreksi

lensa minus lebih.

Pengobatan secara operatif. resesi m.rectus lateral. Wright: hasilnya menjadi comitan. prosedur resesi-reseksi menghasilkan incomitant

sesudah operasi, sering dengan esodeviasi pada sisi mata yang dioperasi.

kesulitan untuk fusi, diplopia pada sisi pandangan # resesi m.rectus lateral menurut Wright : 15 = 4,0 mm 30 = 7,0 mm20 = 5,0 mm 35 = 7,5 mm25 = 6,0 mm 40 = 8,0 mm

50 = 9,0 mm

Limbal approach pada resesi m. rectus medial.

Gambar 3. Insisi konjungtiva pada limbal approach

• Gambar 4. Isolasi otot

• Gambar 5. Memisahkankan ligamen Check

• Gambar 6. Insisi septum intermuskularis

Gambar 7. Memisahkan kapsula Tenon anterior

Gambar 8.Menguatkan otot dengan jahitan

• Gambar 9. Memotong otot

• Gambar 10. Membuat tempat insersi baru

• Gambar 11. Menguatkan otot

• Gambar 12. Menguatkan otot

• Gambar 13. Konjungtiva diletakkan kembali ke posisi asal

Eksotropia konstan. lebih sering pada dewasa deviasi intermitten yang tidak terkompensasi atau kegagalan

visual satu mata penyebab dapat diperbaiki, potensia mempunyai single atau

binocular vision. Terapi resesi m. rectus lateral dengan / tanpa

mengencangkan m. rectus medialis. eksotropia kongenital, eksotropia sensori, eksotropia

konsekutif, Exotropic Duane Syndrome, kelainan neuromuskuler, dissociated horizontal deviation.

Eksotropia kongenital.

sebelum umur 6 bulan berhub dengan kegagalan perkembangan neurologis atau kelianan kraniofasial.

Potensi untuk stereopsis dan fiksasi bifoveal jelek.

Operasi yang cepat bisa menolong untuk mempertahankan fusiperifer tetapi sedikit literatur yang mendukung

Eksotropia sensori.

keadaan yang mengurangi tajam penglihatan pada satu mata dapat menyebabkan eksotropia sensori.

anisometrop, kekeruhan kornea atau lensa, atropi saraf optik dan lesi makula.

eksotropia sensori dapat diperbaiki tajam penglihatannya, fusi perifer kadang-kadang berubah kembali

Eksotropia konsekutif.

eksotropia yang mengikuti operasi strabismus esotropia.

Pengobatan tergantung besarnya deviasi, tipe dan banyaknya operasi sebelum eksotropia ini berkembang, adanya keterbatasan dari duksi, lateral incomitance dan tingkatan tajam penglihatan pada setiap mata.

Exotropic Duane Syndrome.

eksotropia, wajah memutar ke arah menjauhi mata yang terkena, adduksi

penyempitan palpebra, retraksi bola mata dan khas gerakan berlebihan ke atas dan bawah pada saat adduksi

Kelainan neuromuskuler.

kelumpuhan N.III, internuclear ophthalmoplegia atau myastenia gravis.

Dissociated strabismus :komponen vertikal, horizontal dan torsional.

Terapi biasanya unilateral atau bilateral resesi m. rectus lateral

Convergence paralysis.

biasanya sekunder terhadap lesi intrakranial, onsetnya akut dan ketidak mampuan pasien untuk

memakai prisma base-out. lesi di corpora quadrigemina atau nukleus N.III. Pengobatan prisma base-in pada jarak dekat untuk

meringankan diplopia. Oklusi pada satu mata pada jarak dekat dan operasi otot

mata adalah kontraindikasi

Penutup.

Eksotropia adalah strabismus divergen, Fusinya: laten (heteroporia), intermitten dan manifes

(heterotropia). penilaian motorik : bentuk comitan dan incomitan, arah deviasi: esotropia, eksotropia, hipertropia

kanan/kiri dan siklotropia.

 

Eksotropia intermitten bentuk paling sering. Pengobatan tergangtung gejala, sering dan lamanya

fase tropia. Pengobatan yang dilakukan bisa non-operatif dan

operatif. operatif : limbal approach untuk resesi m.rectus

lateralis.

ESOTROPIA

-Melihat : mata rantai dari stimulasi cahaya sensasi dan persepsi-Ketajaman penglihatan & binokularitas tdk lgsg sama dgn org dws.- perkembangan visus baik bila 6 psg otot ekstrinsik BM serta ssp mampu memfusi 2 gbr -Eso : kedlm, trepo : berputar.

Special motor tes

Infantile esotropia

6 bln pertama kehidupan Herediter, autosomal resesif Cerebral palsy, hidrosefalus, mental retardasi,

mednigomielocele, intraventrikular hemorhagik, abducens palsy

Ambliopia, > 30 ∆, stabil, nistagmus horisontal, astigmat, miopia, def abduksi, kepala miring.

R/: koreksi ambliopia/ggg refraksi, resesi rektus medial.

Classic congenital esotropia

Umur 6 bln, fiksasi silang, #ggg CNS,kepala miring, herediter.

R/: resesi & reseksi + myektomi oblik inf

Manifes laten nistagmus

Abduksi meningkat Kepala miring Nigtasmus saat ke 2 mata terbuka Hanya satu mata dipazkai melihat

Nistagmus blockage syndr

Insiden ↓ , ~ down sindr, oclar albiisme, cerebral palsy, hidrocefalus, esotropia 80-90∆.

Nistagmus mata lurus kedepan Resesi 7 mm ke 2 rektus medial, reseksi 10

mm rektus lateral

Accomodative esotropia Deviasi konvergen ~ refleks akomodasi Onset 6 bln – 7 thn, umur rata rata 2,5

thn, asimptomik, herediter, ambliopia

REFRAKTIF AKOMODATIF ESOTROPIA

Hiperopia 4 – 7 D Terapi ambliopia, koreksi hiperopia dgn

siklopentolat/atropin, operasi.

NON REFRAKTIF ACCOMODATIVE ESOTROPIA

Esotropia > melihat dekat > hipermetrop Kacamata bifokal, long acting

cholenesterase inhibitor, resesi rektus medial

Partially accomodative esotropia

Hipermetrop, Ratio AC/C tinggi→ esotropia jarak jauh da dekat.

Kacamata, Operasi bila hiperopik > + 4.00 D

Non accomodative Acquired esotropia Onset bervariasi, umur 1-8 thn, 10,4 % dari seluruh

esotropia. Penyakit, trauma, emosi, tiba tiba, intermitten Deviasi melihat jauh & dekat

Basic Acquired esotropia 6 bl – akhir masa kanak kanak, deviasi dekat = jauh. Terapi ambliopia, operasi.

Acute esotropia – Akut, diplopia tiba tiba, fisik, stres, emosi, idiopatik,

hipermetrop,– 30-60 ∆, terapi kacamata prisma dan operasi.

Cyclic esotropia– Sangat jarang, umur prasekolah, kpongenital,

intermitten, siklus 48 jam, ambliopia.– Tangani ambliopia, operasi, phenobalbital &

amphetamin.

Sensory deprivation esodeviation– Anisometrop, ambliopia, lesi organik satu mata– Terapi : hilangkan penghalang, fokus bayangan retina,

resesi rektus medial + reseksi rektus layeral, myektomi oblik inf.

Divergence insuficiency– Esodeviasi >jauh, terapi : prisma base out, resesi rektus

lateral. Divergence paralysis

– Tumor dipontin, trauma kepala, kel neurologik.

Spasme of near synkinetik refleks– Intermitten, pseudomiopia

Surgical esodeviation

– Esodeviasi spontan post op eksodeviasi, diplopia tba tiba, paresus unilateral/bilateral N abducens, Esotropia > jauh .

– Terapi: prisma base out, miotikum, operasi.

Incomitant esotropia Sixth N palsy Paresis rek lat, kepala miring, diplopia, lesi intrakranial, inf,imun.MRI : tanda neurologik.Operasi setelah follow up 6 bln.Mekemahkan m rek lat, resesi/resksi mata parese. Botox.

Med rektus restriction Thyroid oftalmopathy, frak ddg orbita, overreseksi rek med.Thyroid oftalmopahtyElevasi, abduksi/adduksi.eksoftalmos,retraksi palpebra

Duane’s Sind Disfx neurogenik btg otak umur 4 mgg,

retraksi bola mata ke orbita, tuli, ggg bicara.Mobius sindr Fasial diplegi kongenital Terbatas grk mata horisontal, lagoftalmos,

malformasi telinga, bifida uvula

• Operasi

- Meningkatkan Fx mata, kosmetik, hilangkan diplopia, koreksi posisi kepala- Melemahkan otot :resesi, marginal miotomi, poor fixation suture.- Menguatkan otot : reseksi, melipat otot, majukan ltk otot- ubah arah gerakan otot :vert transposisi rek horisontal,

hummelsheims, jensen.

Tabel 1. Penanganan Resesi dan Reseksi

ET Recess MROU Resect LROU

15 Δ 3 mm 4 mm 20 Δ 3.5 mm 5 mm 25 Δ 4 mm 6 mm 30 Δ 4.5 mm 7 mm 35 Δ 5 mm 8 mm 40 Δ 5.5 mm 9 mm 50 Δ 6 mm 10 mm 60 Δ 7 mm 10 mm ET Recess MR and Resect LR

Tabel 2. Hasil koreksi operasi dalam prisma dioptri

Operasi Koreksi ( prisma dioptri )

1 mm MR Resesi 5 1 mm MR Reseksi 2,5 1 mm LR Resesi 2,5 1 mm LR reseksi 2,5

GENETIK

Hipokrates : Genetik pd strabismus Ing & Pang : esotropia > klt putih Esotropia 48 % dlm kel strabismus. Anomali kromosom, 59 % anomali 49 xxxy,

33% trisomi 21

Strabismus

Kerja otot : Paralitik dan non paralitikManifestasinya : tropia dan phoriaPosisi mata : Esophria/tropia/ dan ekso….. Hyper…./hypo……