Post on 05-Dec-2015
description
NPSN 2 0 5 4 8 6 0 8
Pendataan Standar Pelayanan Minimal untukSekolah Dasar/Madrasah Ibtidaiyah
Provinsi: JAWA TIMUR 3 5
Kabupaten/Kota: KAB. PROBOLINGGO 1 3
Kecamatan: MARON
Desa/Kelurahan: SUKO
Berada di Daerah Khusus? 0 = Tidak 0
(sesuai PP 74/2008) 1 = Ya, daerah terpencil/terbelakang
2 = Ya, daerah perbatasan dengan negara lain
3 = Ya, daerah bencana atau darurat lain
Nama Sekolah/Madrasah: SD Negeri Suko
Status Sekolah/Madrasah: 1 = SD Negeri; 2 = SD Inpres; 3 = SD Swasta; 4 = MI Negeri; 1
5 = MI Swasta
NPSN: 2 0 5 4 8 6 0 8
Alamat: JL. DUSUN GUMUK
Nama Kepala Sekolah/ Madrasah: MARIYAM, S.Pd. MM
Nomor HP/Telepon: 081234961914
Nama Responden: MARIYAM, S.Pd. MM
Jabatan Responden: 1 = Kepala Sekolah/Madrasah; 2 = Waka Sekolah/Madrasah; 1
3 = Bendahara; 4 = Tata Usaha; 5 = Guru
Nama Pewawancara: Drs. THOHA, M.Pd
Tanggal Wawancara: 2 6 tanggal 0 9 bulan 1 5 tahun
Nama Pemeriksa: Drs. THOHA, M.Pd
Tanggal Periksa: 2 6 tanggal 0 9 bulan 1 5 tahun
SPM untuk Sekolah Dasar/Madrasah Ibtidaiyah
NPSN 2 0 5 4 8 6 0 8
1. Berapa jumlah ruang kelas dan perlengkapannya di SD/MI, serta bagaimana kondisinya? (lihat Lampiran-1A)
matapelajaran Bahasa Indonesia, Matematika, IPA, IPS, dan PKn yang dimiliki SD/MI? (lihat Lampiran-1B)
3. Bagaimana profil dan berapa jumlah guru (termasuk Kepala SD/MI)? (lihat Lampiran-2A dan Lampiran-2B)
4. a.1
b.
Meja KursiJumlah Unit 1 1
Kapasitas orang per Unit 1 1
c. Berapa jumlah tenaga kependidikan lainnya di SD/MI? 2
5.
J F M A M J J A S O N DFrekuensi kunjungan 3 1 1 2 5 0 1 1 1 1 0 2
Jml jam kunjungan Terlama 9 3 3 6 15 0 3 3 3 3 0 6
6.40
2. Berapa jumlah Rombel dan Buku Teks Wajib yang ditetapkan kelayakannya oleh Pemerintah untuk
Apakah SD/MI memiliki ruang khusus untuk guru, kepala sekolah, dan tenaga kependidikan lainnya? 1 = Punya; 0 = Tidak
Berapa jumlah meja dan kursi di ruang guru, kepala sekolah, dan tenaga kependidikan lainnya tersebut? (tenaga kependidikan yang tidak perlu disediakan kursinya di ruang guru adalah penjaga sekolah dan tenaga kebersihan. Termasuk tenaga kependidikan yg memiliki meja dan kursi di ruang lain tidak dihitung lg di ruang guru)
Berapa frekuensi dan lama kunjungan Pengawas ke SD/MI untuk melakukan supervisi dan pembinaan? (kunjungan pengawas Pendidikan Agama (PA) ke SD untuk saat ini tidak diperhitungkan dalam pencapaian SPM) )
Berapa jumlah minggu mengajar efektif di SD/MI selama satu tahun? (merujuk pada kalender akademik)
SPM untuk Sekolah Dasar/Madrasah Ibtidaiyah
NPSN 2 0 5 4 8 6 0 8
7. Apakah SD/MI menerapkan kurikulum yang berlaku?1
1 = Ya; 0 = Tidak
Jika jawabannya TIDAK, sebutkan kurikulum yang digunakan:
8. Berapa jumlah judul buku referensi yang dimiliki SD/MI? 10
9. Berapa jumlah judul buku pengayaan yang dimiliki SD/MI? 5
10. Berapa jumlah alat peraga IPA yang dimiliki SD/MI?
Jumlah Alat Peraga
Baik
a. Model kerangka manusia 1 1
b. Model tubuh manusia - 1
c. Bola dunia 2 -
d. Contoh peralatan optik 3 -
e. Kit IPA untuk eksperimen dasar 6 4
f. Poster/carta IPA 14 10
11.
UAS UKK UN/US
a. 1 1 1
b.1 1 1
12. Apakah SD/MI memiliki dokumen Rencana Kerja dan Anggaran Sekolah (RKAS) 1
sekolah/madrasah) 1 = Punya; 0 = Tidak
13.
1
14. Apakah SD/MI sudah menetapkan Komite Sekolah/Madrasah? 11 = Sudah; 0 = Belum
Rusak/ Tidak Dipakai
Apakah Kepala SD/MI melaporkan hasil Ulangan Akhir Semester (UAS), Ulangan Kenaikan Kelas (UKK), dan Ujian Akhir (UN/US) kepada:
Orang tua peserta didik? 1 = Ya; 0 = Tidak
Dinas Pendidikan/Kantor Kemenag (hanya rekapitulasinya)? 1 = Ya; 0 = Tidak
untuk tahun lalu? (minimal berisi rencana anggaran dan pemeliharaan fasilitas
Apakah SD/MI mempunyai dokumen Laporan Tahunan tahun lalu? (minimal berisi pelaksanaan kegiatan belajar mengajar di sekolah/madrasah dan pembelanjaan biaya operasional dan investasi) 1 = Punya; 0 = Tidak
SPM untuk Sekolah Dasar/Madrasah Ibtidaiyah
NPSN 2 0 5 4 8 6 0 8
15. Jika sudah, apakah Komite Sekolah/Madrasah berperan aktif dalam menyampaikan:a. Kebijakan SD/MI? 1
1 = Ya; 0 = Tidakb. Program kerja SD/MI? 1
1 = Ya; 0 = Tidakc. Anggaran SD/MI? 1
1 = Ya; 0 = Tidak
Data tersebut telah diisi secara benar dan akurat
Kepala SD/MI, Pemeriksa
Nama MARIYAM, S.Pd. MM Nama. Drs. THOHA, M.Pd
NIP. 19670205 199308 2 002 NIP. 19620720 198504 1 004
SPM untuk Sekolah Dasar/Madrasah Ibtidaiyah
NPSN 2 0 5 4 8 6 0 8
Lampiran-1A:
Daftar Ruang Kelas di SD/MI, Kondisi, dan PerlengkapannyaDalam menghitung meja dan kursi siswa berdasarkan kapasitasnya bukan fisiknya. Kursi yang tidak layak untuk kegiatan
pembelajaran tidak dihitung (contoh: tempat duduk tanpa sandaran).Kursi harus Kuat, stabil, dan aman
(kursi plastik tidak kuat dan tidak aman)
No Nama Ruang Kelas
Jml Meja Jml Kursi
Unit Unit
1 2 3 4 5 6 7 81 R01 1 13 25 25 25 1
2 R02 1 10 20 20 20 1
3 R03 1 10 20 20 20 1
4 R04 4 10 24 24 24 1
5 R05 4 16 35 35 35 1
6 R06 2 16 32 32 32 1
7 R07 2 19 38 38 38 1
Kondisi 1 Papan Tulis 2Kapasitas
OrangKapasitas
Orang
Keterangan:
SPM untuk Sekolah Dasar/Madrasah Ibtidaiyah
NPSN 2 0 5 4 8 6 0 8
Lampiran-1B:
Daftar Rombel, Jam Pembelajaran, dan Buku Teks Wajib
No Nama Ruang Kelas Kelas
L P BIN MAT IPA IPS PKn
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 121 R01 Kelas 1 1 13 12 30 - 25 252 R02 Kelas 2A 2A 11 9 31 21 21 213 R03 Kelas 2B 2B 11 9 31 20 21 214 R04 Kelas 3 3 12 12 32 25 25 255 R05 Kelas 4 4 20 15 36 35 35 356 R06 Kelas 5 5 18 14 36 31 31 317 R07 Kelas 6 6 14 24 36 50 40 40
Keterangan:
1 Diisi dengan 1 = Baik; 2 = Rusak Ringan; 3 = Rusak Sedang; 4 = Rusak Berat.2 Diisi dengan 1 = Ada; 0 = Tidak.
Nama Rombel 1
Jumlah Siswa
Jumlah Jam
Pembe-lajaran
Jumlah Buku Teks 2
SPM untuk Sekolah Dasar/Madrasah Ibtidaiyah
NPSN 2 0 5 4 8 6 0 8
Lampiran-2A:Jumlah dan Status Kepegawaian Guru
No L/P NIP
1 MARIYAM, S.Pd. MM P 19670205 199308 2 002 1 S2 1 PKn 1 Guru Kelas2 SITI KHOTIJAH, A.Ma.Pd P 19580305 197702 2 002 1 D2 2 1 Guru Kelas3 YAYUK ROEHAENI, A.Ma.Pd P 19640808 198703 2 016 1 D2 2 1 Guru Kelas4 TUMINEM, A.Ma.Pd P 19680105 199104 2 003 1 D2 2 05 ALI IMRON, S.Pd L 19810215 200903 1 004 1 S1 3 PJOK 1 PJOK6 NURY AKNI SUSANTI, S.Pd.SD P 20548608 290485 2 006 3 S1 2 07 SYAMSUL ARIFIN, S.Pd L 20548608 180483 1 007 3 S1 3 PJOK 08 SRI YULINA, S.Pd. SD P 20548608 180286 2 008 3 S1 2 09 LASRIANI, S.Pd P 20548608 261773 2 009 3 S1 2 010 ISMAWATI, S.Sn P 20548608 120373 2 010 3 S1 2 PAI 011 SITI MU'MINATIN, S.Pd P 20548608 301184 2 011 3 S1 2 0
1 Digit 1 Nama rombel harus menunjukkan tingkat kelasnya, misal: 1A = kelas 1A, 2B = kelas 2B, ..., dst.2 BIN: Bahasa Indonesia; MAT: Matematika; IPA; Ilmu Pengetahuan Alam; IPS: Ilmu Pengetahuan Sosial; dan PKn: Pendidikan Kewarganegaraan
Nama Guru 1
Stat
us K
epeg
awai
an 2
Pend
idika
n Te
rakh
ir 3
Penu
gasa
n 4
Mat
a Pe
laja
ran
Yang
Di
ampu
5
Stat
us S
ertif
ikasi 6
Mat
a Pe
laja
ran
Serti
fikas
i
Keterangan:
SPM untuk Sekolah Dasar/Madrasah Ibtidaiyah
NPSN 2 0 5 4 8 6 0 8
Lampiran-2B:Jam Kerja dan Kinerja Guru
No
1 MARIYAM, S.Pd. MM 37.5 1 1 1 1 1 1 12 SITI KHOTIJAH, A.Ma.Pd 37.5 1 1 1 1 1 1 13 YAYUK ROEHAENI, A.Ma.Pd 37.5 1 1 1 1 1 1 14 TUMINEM, A.Ma.Pd 37.5 1 1 1 1 1 1 15 ALI IMRON, S.Pd 37.5 1 1 1 1 1 1 16 NURY AKNI SUSANTI, S.Pd.SD 37.5 1 1 1 1 1 1 17 SYAMSUL ARIFIN, S.Pd 37.5 1 1 1 1 1 1 18 SRI YULINA, S.Pd. SD 37.5 1 1 1 1 1 1 19 LASRIANI, S.Pd 37.5 1 1 1 1 1 1 110 ISMAWATI, S.Sn 37.5 1 1 1 1 1 1 111 SITI MU'MINATIN, S.Pd 37.5 1 1 1 1 1 1 1
1 Letakkan Kepala SD/MI pada urutan paling atas2 Diisi dengan 1 = Guru Tetap PNS; 2 = Guru Tetap Yayasan; 3 = Guru Tidak Tetap3 Diisi dengan S3; S2; S1; D4; D3; D2; D1; SMA4 Diisi dengan 1 = Kepala Sekolah/Madrasah; 2 = Guru Kelas; 3 = Guru Mata Pelajaran5 Tidak perlu diisi untuk Guru Kelas6 Diisi dengan 1 = Sudah; 0 = Belum;
Nama Guru 1
Rata
-rata
Jam
Ker
ja/
Min
ggu
untu
k G
uru
Teta
p
Mem
iliki S
ilabu
s? 2
Mem
iliki R
PP? 2
RPP
Sesu
ai D
enga
n Si
labu
s? 2
Men
erap
kan
RPP?
2
Men
gem
bang
kan
dan
Men
erap
kan
Prog
ram
Pe
nila
ian?
2
Mel
apor
kan
Hasil
Ev
alua
si? 2
Men
dapa
t Sup
ervis
i Kel
as
dan
Umpa
n Ba
lik 2
Ka
li/Sem
este
r? 2
Keterangan:
SPM untuk Sekolah Dasar/Madrasah Ibtidaiyah
1 Letakkan Kepala SD/MI pada urutan paling atas2 Diisi dengan 1 = Ya; 0 = Tidak
SD NegeriSD Swasta
MARIYAM, S.Pd. MM
Drs. THOHA, M.Pd
26-09-2015
Err:502
Drs. THOHA, M.Pd
26-09-2015
Err:502
3 91 31 32 65 15
0 01 31 31 31 30 02 6
R01R02R03R04R05R06R07R08R09R10R11R12R13R14R15R16R17R18R19R20R21R22
3456789
10111213141516
PKnPJOKPAI
Guru KelasPAIPKnPJOK