Post on 17-Dec-2015
description
STRATEGI PELAKSANAAN PENGKAJIANORIENTASIa. Salam terapeutik
Selamat pagi bapak/ibu, perkenalkan saya Mahasiswa Keperawatan
Universitas Jember.
b. Evaluasi/validasi
Bagaimana keadaan bapak/ibu hari ini?
c. Kontrak:
Topik : Pada kesempatan kali ini saya ingin ngobrol-ngobrol dengan bapak/ibu mengenai keadaan yang dialami oleh bapak/ibu. Apakah bapak/ibu bersedia?
Waktu : Dimana kita akan berbincang bincang bapak/ibu. Bagaimana jika di ruang tamu
Tempat : Berapa lama waktu yang bapak inginkan? Bagaimana kalau 30 menit?
KERJAA. Identitas Klien
Sebelumnya nama lengkap bapak/ibu siapa? Biasanya lebih nyaman dipanggil siapa?. Bapak/ibu usianya berapa sekarang?.
B. Alasan Masuk/Faktor Presipitasi
Apakah yang dirasakan atau di keluhkan bapak/ibu untuk saat ini? Apakah yang membuat bapak/ibu mengalami kondisi yang seperti saat ini?. Sejak kapan bapak/ibu mengalami keadaan ini?. Dampak apa yang bapak rasakan dari keadaan ini?. Apa yang dilakukan bapak/ibu selama ini untuk mengatasi kondisi ini?. Apakah cara tersebut berhasil?.
C. Faktor Predisposisi
Sebelum keadaan bapak/ibu saat ini, apakah bapak/ibu pernah mengalami keadaan seperti ini sebelumnya? Atau mungkin bapak/ibu pernah mengalami masalah kejiwaan sebelumnya?
Apakah bapak/ibu pernah melakukan pengobatan sebelumnya untuk menangani masalah ini? Pengobatan apa yang bapak/ibu lakukan selama ini?. Apakah pengobatan tersebut berhasil, kurang berhasil, atau tidak berhasil?.
Apakah bapak/ibu pernah mengalami trauma atau peristiwa yang tidak menyebabkan hal ini? Apakah bapak/ibu pernah mengalami penganiyayaan fisik? Apakah bapak/ibu pernah mengalami penganiyayaan seksual? Apakah bapak/ibu pernah mengalami penolakan? Apakah bapak/ibu pernah mengalami kekerasan dalam rumah tangga? Apakah bapak/ibu pernah mengalami tindakan kriminal?. Jika iya, kapan bapak/ibu mengalaminya? Siapakah pelakunya? Siapakah kornbannya? Dan adakah saksi dari kejadian tersebut?
Apakah di dalam anggota keluarga bapak/ibu ada yang pernah mengalami gangguan kejiwaan?. Jika ada, hubungan keluarga dengan bapak/ibu seperti apa?. Gejala yang dialaminya seperti apa?. Pengobatan yang telah dilakukan seperti apa?.
Apakah bapak/ibu memiliki pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan? Jika ada, coba bapak/ibu ceritakan kejadiaanya seperti apa kepada saya.
D. Pemeriksaan fisik
1. Permisi bapak/ibu, sekarang saya akan memeriksa tanda-tanda vital bapak/ibu (memeriksa tekanan darah bapak/ibu)
2. Mengukur BB dan TB
Permisi bapak/ibu, sekarang bapak/ibu naik timbangan BB saya akan mengukur berat badan bapak/ibu
Permisi bapak/ibu, sekarang bapak/ibu berdiri dulu sebentar, saya akan mengukur tinggi bapak/ibu.
3. Apa keluhan yang bapak/ibu rasakan saat ini?
4. Diagnosa keperawatan (pilih salah satu di bawah ini)
Diagnosa keperawatanRisiko tinggi perubahan suhu tubuh
Defisit volume cairan
Risiko tinggi terhadap infeksi
Ketidakseimbangan nutrisi :
kurang dari kebutuhan tubuh
Perubahan nutrisi potensia lebih dari kebutuhan tubuh
Kerusakan integritas jaringan
Perubahan membran mukosa oral
Kerusakan integritas kulit
Perubahan eliminasi feses
Perubahan pola eliminasi urin
.................................................
.
E. Psikososial
1. Genogram
Orang tua bapak/ibu masih hidup?, bapak/ ibu berapa bersaudara? Masih hidup semua bapak/ibu?, bapak/ ibu mempunyai putra? Ada berapa putranya bapak/ibu?, masih hidup semua bapak/ibu?
Diagnosa (setelah pengkajian genogram diatas pilih salah satu diagnosa dibawah ini)
Diagnosa keperawatan Koping keluarga tidak efektif : ketidakmampuan
Koping keluarga tidak efektif : kompromi
.................................................
Konsep diri:a. Citra tubuh
Bapak/ibu, jika memandang diri bapak/ibu sendiri, menurut bapak/ibu bagaimana gambaran diri bapak/ibu sendiri?
b. Identitas diri
Apa yang anda ketahui tentang diri bapak/ibu?
Apa yang membedakan diri bapak/ibu dengan orang lain
(membandingkan jenis kelamin)?
c. Peran
Apa peran yang bapak/ibu inginkan (dikeluarga/masyarakat) ? Apa sikap atau perilaku yang bapak/ibu inginkan?
d. Ideal diri
Apa yang bapak/ibu inginkan dari bapak/ibu sendiri?
e. Harga diri
Apakah perilaku yang bapak/ibu lakukan sekarang sudah sesuai dengan keinginan/harapan bapak ibu?
Diagnosa (setelah pengkajian konsep diri diatas pilih salah satu diagnosa dibawah ini)
Diagnosa keperawatan Gangguan citra tubuh
Gangguan identitas pribadi
Harga diri rendah kronis
Harga diri rendah situasional
2. Hubungan sosial
a. Bapak/ibu, siapa orang yang paling berarti dalam hidup bapak/ibu?
b. Bapak/ibu, apakah bapak/ibu mengikuti kegiatan/perkumpulan yang adakan di lingkungan sekitar sini?, jika ya, apa peran bapak dalam kegiatan/perkumpulan tersebut?
c. Bapak/ibu, adakah kesulitan yang dirasakan bapak/ibu untuk berhubungan/berinteraksi dengan orang lain yang ada di sekitar bapak/ibu?
Diagnosa (setelah pengkajian hubungan sosial diatas pilih salah satu diagnosa dibawah ini)
Diagnosa keperawatan kerusakan komunikasi verbal
kerusakan interaksi soaial
isolasi sosial
..................................................
3. Spiritual
a. Apa keyakinan atau nilai yang bapak/ibu yakini selama ini?
b. Kegiatan ibadah apa yang sudah bapak/ibu lakukan? Apakah bapak/ibu mengikuti kegiatan ibadah (pengajian) yang di adakan di lingkungan sekitar sini?
Diagnosa (setelah pengkajian spiritual diatas pilih salah satu diagnosa dibawah ini)
Diagnosa keperawatan Distres spiritual
......................................................
F. Status Mental
1. Penampilan
Sambil menilai pakaian yang digubakan klien, tanyakan Bapak, dalam kegiatan sehari-hari biasanya bapak lebih suka memakai baju yang bagaimana? . nilai apakan pakaian yang digunakan apakah tidak rapi, tidak sesuai, atau tidak seperti biasa.
Tanyakan juga, setiap hari bapak mandi berapa kali? tanyakan lagi, Bapak mandi dimana setiap harinya?
Tanyakan pula, biasanya buang air besar berapa kali dalam seminggu pak? lalu tanyakan lagi,bapak biasanya buang air dimana?
2. Pembicaran
Saat bertanya di poin sebelumnya, nilai apakah pembicaraan klien cepat, keras, gagap, inkoherensi, apatis, lambat, membisu, atau tidak mampu memulai pebicaran.
3. Aktivitas motorik
Bapak hari ini melakukan kegiatan apa saja pak?
Setelah melakukan kegiatan tadi, apa yang bapak rasakan sekarang?
4. Alam perasaan
Bagaimana perasaan bapak saat ini? tambahkan pilihan jawaban aapakan bapak merasa sedih, takut, putus asa, khawatir, atau sangat bahagia?
Mengapa bapak merasa hal tersebut?
5. Afek
Amati dan nilai kondisi afek klien. Apakah klien labil, tidak peka
(tumpul), atau acuh (datar).
Nilai juga bagaimana sikap klien selama interaksi berlangsung. Apakah klien termasuk tidak kooperatif, mudah tersiggung, menganggap mahasiswa musuh, kurangnya kontak mata, atau curiga.
6. Persepsi-Sensori
Apakah bapak pernah mendengar suara-suara yang menyuruh atau
mengatakan sesuatu kepada bapak?
Apakah bapak pernah melihat bayangan-bayangan yang tidak jelas atau
sosok tertentu?
pak, pernah tidak tangannya tidak bisa merasakan sesuatu? jika iyaitu
kenapa ya pak sebabnya?bapak dalam satu hari makannya berapa kali? lanjutkan pertanyaan biasanya bapak paling suka makanan apa? lanjutkan pertanyaan pernah tidak merasakan makannyang aneh? jika iya makanan seperti apa itu pak dan bagaimana rasanya?
Bapak pernah encium bau yang aneh tidak pak? Yang mungkin belum
pernah bapak kenal bau apa itu?
7. Isi Pikir
Dulu waktu bapak kecil, bapak punya cita-cita menjadi apa pak? lanjut tanyakan bagaimana pendapat bapak tentang citacita bapak itu untuk saat ini?
Pak, ada tidak di dunia ini yang bapak takuti? lanjut misalkan hewan, makanan, atau tumbuhan apa begitu pak?
bapak melakukan ibadah apa saja setiap harinya? lanjutkan pertanyaan
biasanya bapak melakukan ibadah dimana pak?
apa pendapat bapak tentang kondisi dir bapak saat ini? apa alasan bapak berpikir seperti itu?
8. proses pikir
Kasih pertanyaan kepada klien bapak dulu waktu kecil itu hobinya apa? Sambil menilai apakah pembicaraan klien sesuai dengan pertanyaan. Tanyakan juga pada klien bapak sejak kecil bapak bercita-cita pengej jadi apa, apakah cita-cita bapak itu terwujud kaji komunikasi klien apakah komunikasi klien tepat sesuai tujuan atau tidak tepat tidak sesuai tujuan, kaji apakah komunikasi klien waktu berbicara tiba-tiba berhenti, dan kaji apakah klien suka mengulangi pembicaraannya.
9. Tingakat kesadaran
Tanyakan pada klien bapak nama lengkap bapak ini siapa ya? kaji
apakah klien bingung, apakah setenga sadar
Tanyakan juga, bapak hari ini hari apa ya? kaji ketepatan menjawab
klien.
Tanyakan juga bapak presiden Indonesia siapa ya bapak? kaji ketepatan
menjawab klien.
Tanyakan juga bapak sekarang tinggal di desa apa? kaji ketepatan
menjawab klien.
10. Memori
Tanyakan pada klien, waktu kecil bapak pertama sekolah dimana? kaji
ingatan jangka panjang klien.
Tanyakan pada klien. semalam sebelum tidur bapak melakukan apa? kaji
ingatan jangka pendek klien.
Tanyakan pada klien tadi pagi bapak makan sama apa? kaji dya ingat