Post on 16-Jan-2016
description
KATA PENGANTAR
Kami mengucapkan terima kasih yang sebesar-besar nya kepada Dosen
pembimbing tutorial skenario A blok 27, sehingga proses tutorial dapat
berlangsung dengan baik.
Tidak lupa kami mengucapkan terima kasih kepada kedua orang tua, yang
telah memberi dukungan baik berupa materil dan moril yang tidak terhitung
jumlahnya sehingga kami dapat menyelesaikan laporan tutorial skenario A
blok 27.
Kami menyadari bahwa laporan ini masih jauh dari kata mendekati
sempurna.Oleh karena itu kami mengharapkan kritik dan saran yang bersifat
membangun untuk perbaikan di penyusunan laporan berikutnya. Mudah-
mudahan laporan ini dapat memberikan manfaat bagi kita semua.
Palembang, 25 September 2014
Penyusun
DAFTAR ISI
Kata Pengantar ....................................................................................................................
...........................................................................................................................................1
Daftar Isi..............................................................................................................................
...........................................................................................................................................2
BAB I Pendahuluan
1.1. Latar Belakang......................................................................................
3
BAB II Pembahasan
2.1. Data Tutorial.........................................................................................
.............................................................................................................4
2.2. Skenario Kasus......................................................................................
.............................................................................................................5
2.3. Paparan
I.Klarifikasi Istilah................................................................................
.............................................................................................................6
II.Identifikasi masalah .........................................................................
.............................................................................................................6
III.Analisis Masalah..............................................................................
.............................................................................................................7
IV.Learning Issues................................................................................
...............................................................................................................
V.Kerangka Konsep..............................................................................
...............................................................................................................
BAB III Penutup
3.1. Kesimpulan...........................................................................................
DAFTAR PUSTAKA..........................................................................................................
BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Pada kesempatan ini, dilakukan tutorial studi kasus sebagai bahan
pembelajaran untuk menghadapi kasus yang sebenarnya pada waktu yang
akan datang. Adapun maksud dan tujuan dari materi tutorial ini, yaitu:
1. Sebagai laporan tugas kelompok tutorial yang merupakan bagian dari sist
em pembelajaran KBK di Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya
Palembang.
2. Dapat menyelesaikan kasus yang diberikan pada skenario dengan metode
analisis dan pembelajaran diskusi kelompok.
3. Tercapainya tujuan dari metode pembelajaran tutorial dan memahami
konsep dari skenario ini.
BAB II
PEMBAHASAN
2.1 Data Tutorial
Hari, Tanggal : Senin, 22 September 2014
Peraturan : 1. Alat komunikasi di nonaktifkan
2. Semua anggota tutorial harus mengeluarkan
pendapat
3. Dilarang makan dan minum
2.2 Skenario A blok 27 2014
Dr. Salim, dokter di RSUD yang terletak sekitar 40 km dari Palembang.
Sekitar 100 meter dari RSUD, terjadi kecelakaan lalu lintas. Mobil yang
melaju dengan kecepatan tinggi menabrak pohon beringin. Bagian depan
mobil depan hancur, kaca pecah. Sopir, satu-satunya penumpang mobil
yang terlempar keluar melalui kaca depan.
Dr. Salim yang mendengar tabrakan langsung pergi ke tempat kejadian
dengan membawa peralatan tatalaksana trauma seadanya.ditempat kejadian,
terlihat sang sopir, laki-laki 28 tahun, tergeletak dan merintih, mengeluh
dadanya sesak, nyeri dadanya sesak, nyeri di dada kanan dan nyeri di paha
kiri.
Melalui pemeriksaan sekilas, didapatkan gambaran :
- Pasien sadar tapi terlihat bingung, cemas dan kesulitan bernapas.
- Tanda vital : laju respirasi 40x/menit, Nadi 110x/menit ; lemah, TD:90/50
mmHg
- Warna dan bibir terlihat pucat
- Kulit pucat, dingin, berkeringat dingin
- Terlihat deformitas di paha kiri
- GCS : 13 (E:3, M:6, V:4)
Setelah melakukan penanganan seadanya , dr.salim langsung membawa sang
sopir ke UGD, setelah penanganan awal di UGD, pasien dipersiapkan untuk
dirujuk ke RSMH.
Pemeriksaan tambahan :
Kepala : lecet di dahi dan pelipis kanan 2-4 cm
Leher : deviasi trakea ke kiri, distensi vena jugularis.
Inspeksi Thoraks : asimetris kanan tertinggal, memar di dada bawah sampai ke
samping, bunyi napas kanan melemah, bising napas kiri jelas. Jantung jelas,
cepat frekuensi 110 x/menit. Nyeri tekan dada kanan bawah atau lokasi
memar. Krepitasi kosta 9,10, 11 kanan depan.
Perkusi : kanan hipersonor, kiri sonor
Abdomen : inspeksi normal.
Ekstremitas : paha kiri deformitas, memar, hematom di paha tengah kiri, nyeri
tekan dan krepitasi. ROM pasif aktif terbatas.
2.3 Paparan
I. Klarifikasi Istilah
1. Trauma : semua jenis kekerasan yang menimpa tubuh sehingga
terjadi kerusakan atau gangguan pada struktur.
2. Nyeri dada : Perasaan nyeri atau tidak enak yang mengganggu daerah
dada dan seringkali merupakan rasa nyeri yang diproyeksi
dinding dada.
3. Merintih : mengerang atau mengleluh karena sakit.
4. Nyeri paha : Perasaan nyeri atau tidak enak yang mengganggu daerah
paha dan seringkali merupakan rasa nyeri yang diproyeksi
pada paha.
5. Cemas : Respon emosional terhadap penilaian yang
menggambarkan keadaan khawatir, gelisah, takut, disertai
beberapa keluhan fisik.
6. Deformitas : Perubahan bentuk pergerakan tulang karena kuatnya
tarikan.
7. Minibus : Kendaraan dengan kapasitas penumpang antara 5-9 orang
termasuk pengemudi.
8. Dada sesak : gejala subjektif berupa keinginan untuk meningkatkan
upaya mendapatkan udara pernapasan.
9. RSUD : Unit pemerintahan daerah yang bertugas
menyelenggarakan pelayanan kesehatan, terutama
penyembuhan penderita serta pemulihan keadaan cacat
badan dan jiwa.
10. Peralatan tatalaksana trauma seadanya: Peralatan tatalaksana yang tidak
lengkap.
11. Kesulitan bernapas : susah untuk bernapas
12. GCS : Glasgow Coma Scale adalah skala yang
dipakai untuk menentukan atau menilai
tingkat
kesadaran pasien.
13. Keringat dingin :
II. Identifikasi Masalah :
1. Dr. Salim, dokter di RSUD yang terletak sekitar 40 km dari Palembang.
Sekitar 100 meter dari RSUD, terjadi kecelakaan lalu lintas. Mobil yang
melaju dengan kecepatan tinggi menabrak pohon beringin. Bagian depan
mobil depan hancur, kaca pecah. Sopir, satu-satunya penumpang mobil
yang terlempar keluar melalui kaca depan.
2. Dr. Salim yang mendengar tabrakan langsung pergi ke tempat kejadian
dengan membawa peralatan tatalaksana trauma seadanya.
3. Ditempat kejadian, terlihat sang sopir, laki-laki 28 tahun, tergeletak dan
merintih, mengeluh dadanya sesak, nyeri dadanya sesak, nyeri di dada
kanan dan nyeri di paha kiri.
4. Melalui pemeriksaan sekilas, didapatkan gambaran :
- Pasien sadar tapi terlihat bingung, cemas dan kesulitan bernapas.
- Tanda vital : laju respirasi 40x/menit, Nadi 110x/menit ; lemah, TD:90/50
mmHg
- Warna dan bibir terlihat pucat
- Kulit pucat, dingin, berkeringat dingin
- Terlihat deformitas di paha kiri
- GCS : 13 (E:3, M:6, V:4)
5. Setelah melakukan penanganan seadanya , dr.salim langsung membawa
sang sopir ke UGD, setelah penanganan awal di UGD, pasien dipersiapkan
untuk dirujuk ke RSMH.
III. Analisis Masalah
1. Dr. Salim, dokter di RSUD yang terletak sekitar 40 km dari
Palembang. Sekitar 100 meter dari RSUD, terjadi kecelakaan lalu
lintas. Mobil yang melaju dengan kecepatan tinggi menabrak pohon
beringin. Bagian depan mobil depan hancur, kaca pecah. Sopir, satu-
satunya penumpang mobil yang terlempar keluar melalui kaca depan.
a. Bagaimana mekanisme trauma ? pada kasus ini termasuk ?
Mekanisme trauma mengacu pada bagaimana proses orang
mengalami trauma.
Benturan frontal adalah tabrakan / benturan dengan benda didepan
kendaraan, yang secara tiba-tiba mengurangi kecepatannya,
sehingga secara tiba-tiba kecepatannya berkurang.
Pada suatu tabrakan frontal dengan penderita tanpa sabuk
pengaman, penderita akan mengalami beberapa fase sebagai
berikut :
Fase 1
Bagian bawah penderita tergeser kedepan, biasanya lutut akan
menghantam dash board dengan keras yang menimbulkan bekas
benturan pada dashboard tersebut. Kemungkinan cedera yang akan
terjadi :
1. Patah tulang paha karena menahan beban berlebihan
2. Dislokasi sendi panggul karena terdorong kedepan sehingga
lepas dari mangkuknya.
3. Dislokasi lutut atau
bahkan Patah tulang lutut Karena benturan yang keras pada
dash board
Fase 2
Bagian atas penderita turut tergeser kedepan sehingga dada dan
atau perut akan menghantam setir. Kemungkinan cedera yang akan
terjadi :
1. Cedera abdomen sampai terjadinya perdarahan dalam karena
terjadinya perlukaan/ruptur pada organ seperti hati, limpa,
lambung dan usus.
2. Cedera dada seperti patah tulang rusuk dan tulang dada.
3. Selain itu ancaman terhadap organ dalam rongga dada seperti
paru-paru, jantung, dan aorta.
Fase 3
Tubuh penderita akan naik, lalu kepala membentur kaca mobil
bagian depan atau bagian samping.Kemungkinan cedera yang akan
terjadi :
1. Cedera kepala (berat, sedang, ringan)
2. Patah tulang leher (fraktur servikal)
Fase 4
Setelah muka membentur kaca, penderita kembali terpental
ketempat duduk. Perlu mendapat perhatian khusus apabila kursi
mobil tidak tersedia head rest karena kepala akan melenting
dibagian atas sandaran kursi. Kondisi akan semakin parah apabila
penderita terpental keluar dari kendaraan Kemungkinan cedera
yang akan terjadi :
1. Patah tulang belakang (servikal-koksigis) karena proses duduk
yang begitu cepat sehingga menimbulkan beban berlebih pada
tulang belakang.
2. Patah tulang leher karena tidak ada head rest
3. Multiple trauma apabila penderita terpental keluar dari
kendaraan.
Sehingga dapat disimpulkan berdasarkan skenario
Mobil melaju kencang menabrak pohon bagian depan mobil
hancur dan kaca pecah sopir terlempar keluar melalui kaca
depan multipel trauma
b. Apa saja kemungkinan trauma yang terjadi pada kasus ?
Kemungkinan trauma yang terjadi pada sopir minibus yaitu trauma
kepala, trauma thoraks dan trauma femur.
2. Dr. Salim yang mendengar tabrakan langsung pergi ke tempat kejadian
dengan membawa peralatan tatalaksana trauma seadanya.
a. Apa saja peralatan standar tatalaksana awal trauma ?
a. Peralatan
Pembalut biasa, Pembalut segitiga,
Kasa steril, Plester/Perban, Kapas
Tourniquet
Alat suntik
Alat-alat bedah sederhana
Tandu, Bidai
Masker
b. Obat-obatan
1. Obat-obat antiseptik
2. Obat-obat suntikan
3. Obat-obat oral
b. Bagaimana penatalaksanaan awal kasus trauma (BHD) ?
Perinsip tatalaksana kasus ini sesuai dengan inisial assesment pra-
Rumah Sakit:
1. Triase: nilai keadaan umum pasien pasien sadar tapi
bingung, nyeri dada, sesak napas, tanda fraktur dan jejas di
beberapa bagian tubuh
2. Primary survey: airway, breathing,circulation, disability,
exposure
a. Airway
Nilai jalan nafas: tidak ada obstruksi(pasien dapat bicara,
mengeluh daerah sakit), gerakan udara pada hidung, mulut,
pergerakan dada bersihkan jalan nafas dari darah
b. Breathing
Nilai ventilasi dan oksigenasi, buka leher dan dada, observasi
perubahan pola pernapasan: tentukan laju dan dalam
pernafasan, dan look, listen, feel (diketahui tanda-tanda
pneumotoraks) dekompresi segera dan penanggulangan awal
dengan insersi jarum yang berukuran besar(needle thoraco
syntesis) pada ICS 2 dilinea mid clavikula
c. Circulation
Nilai TD, nadi, warna kulit dan sumber perdarahan.
Bersihkan dan Tutup luka di kepala dengan perban .
d. Disability
Niali GCS: 13 cedera otak sedang
e. Exposure
Berdasarkan pengamatan klinis diduga,
Fraktur femur: pasang bidai, apabila tidak ada bebat anggota
gerak yang sakit ke anggota gerak yang sehat.
Fraktur iga: diberi analgesik dosis rendah IV agar tidak nyeri
sehingga mempermudah pernafasan.
3. Nilai sementara, pindahkan ke tandu dengan metode “log Roll”,
bawa ke UGD puskesmas(100meter) dengan tandu.
3. Ditempat kejadian, terlihat sang sopir, laki-laki 28 tahun, tergeletak
dan merintih, mengeluh dadanya sesak, nyeri dadanya sesak, nyeri di
dada kanan dan nyeri di paha kiri.
a. Apa makna klinis merintih ?
Kecelakaan lalu lintas benturan frontal dada menumbur
benda tumpul trauma tumpul pada thorax udara dari dalam
paru-paru bocor ke rongga pleura udara tidak dapat keluar lagi
dari rongga pleura (one-way valve) tekanan intrapleural
meningkat paru-paru kolaps pertukaran udara tidak adekuat
hipoksia meningkatkan usaha pernafasan merintih
b. Bagaimana etiologi dan mekanisme nyeri dan sesak pada dada ?
Kemungkinan penyebab:
a. Sesak nafas kardiak
b. Obstruksi jalan nafas
c. Sesak nafas pada prenkim paru difus
d. Emboli paru
e. Kelainan vaskular
f. Gangguan transport oksigen
g. Kelainan pleura dan mediastinum (pneumotoraks,
hemotoraks, tension pneumotoraks)
h. Fraktur pada costae
Pneumotoraks adalah suatu keadaan dimana terdapatnya udara
pada rongga potensial diantara pleura visceral dan pleura parietal.
Pada keadaan normal rongga pleura dipenuhi oleh paru – paru yang
mengembang pada saat inspirasi disebabkan karena adanya
tegangan permukaaan ( tekanan negatif ) antara kedua permukaan
pleura, adanya udara pada rongga potensial di antara pleura
visceral dan pleura parietal menyebabkan paru-paru terdesak sesuai
dengan jumlah udara yang masuk kedalam rongga pleura tersebut,
semakin banyak udara yang masuk kedalam rongga pleura akan
menyebabkan paru –paru menjadi kolaps karena terdesak akibat
udara yang masuk meningkat tekanan pada intrapleura. Secara
otomatis terjadi juga gangguan pada proses perfusi oksigen
kejaringan atau organ, akibat darah yang menuju kedalam paru
yang kolaps tidak mengalami proses ventilasi, sehingga proses
oksigenasi tidak terjadi.
Mekanisme pada kasus:
Kecelakaan lalu lintas dada membentur stir dan dashboard
trauma tumpul rongga toraks Fraktur costae 9,10,11 udara
dari dalam paru bocor ke dalam rongga pleura udara tidak dapat
keluar dari pleura (fenomena ventil) tekanan dalam pleura
meningkat paru kolaps pertukaran udara menjadi tidak
adekuat hipoksia kesulitan bernafas (dada sesak).
c. Bagaimana mekanisme nyeri paha pada kasus ?
Kemungkinan terdapat fraktur femur dapat berupa patahan
transversal, oblik, spiral, atau lebih dari dua fragmen. Fraktur dapat
berupa fraktur terbuka atau tertutup. Untuk tulang panjang terbagi
dalam sepertiga proksimal, sepertiga tengah, dan sepertiga distal.
Pada kasus merupakan fraktur korpus femur tertutup.
Mekanisme pada kasus:
Trauma tumpul ( Kecelakaan lalu lintas) energi kinetik yang
terbentuk sangat besar eneri kinetik yang terbentuk berubah
menjadi shockwave yang harus diterima jaringan terjadi
penekanan pada os. Femur Fraktur femur stimulasi saraf
nyeri nyeri paha
4. Melalui pemeriksaan sekilas, didapatkan gambaran :
- Pasien sadar tapi terlihat bingung, cemas dan kesulitan bernapas.
- Tanda vital : laju respirasi 40x/menit, Nadi 110x/menit ; lemah,
TD:90/50 mmHg
- Warna dan bibir terlihat pucat
- Kulit pucat, dingin, berkeringat dingin
- Terlihat deformitas di paha kiri
- GCS : 13 (E:3, M:6, V:4)
a. Bagaimana interpretasi pemeriksaan diatas ? Dan bagaimana
mekanisme terjadinya kelainan tersebut ?
Keadaan
korban
Normal Interpretasi Mekanisme
Sadar tapi
terlihat
bingung
dan cemas
Sadar
sepenuhnya
Penurunan
kesadaran
(delirium)
Suplai O2 ke otak berkurang
gangguan fungsi otak
penurunan kesadaran
delirium
Kesulitan
bernafas
Tidak ada
kesulitan
Gangguan
pernapasan
Trauma tumpul pada thorax,
udara dari dalam paru-paru
bocor ke rongga pleura udara
tidak dapat keluar lagi dari
rongga pleura (one-way valve)
tekanan intrapleural
meningkat paru-paru kolaps
pertukaran udara tidak
adekuat hipoksia
kesulitan bernafas
RR:
40x/menit
16 – 24 x /
menit
takipneu Hipoksia meningkatkan
usaha pernafasan laju
respirasi meningkat
Nadi 110
x/menit
60-100 x/menit Takikardia Cardiac output menurun
kompensasi jantung
peningkatan denyut jantung
takikardia
TD: 90/50
mmHg
120/80 mmHg hipotensi Kecelakaan lalu lintas dada
menumbur setir trauma
tumpul pada thorax udara
dari dalam paru-paru bocor ke
rongga pleura udara tidak
dapat keluar lagi dari rongga
pleura (one-way valve)
tekanan intrapleural meningkat
mediastinum terdorong ke
arah yang berlawanan
menekan aliran balik vena
output jantung menurun
syok non hemoragik
hipotensi
Wajah dan
bibir
terlihat
kebiruan
Tidak ada
kebiruan
Sianosis Hipoksia penurunan suplai
O2 peningkatan kadar
hemoglobin yang tidak terikat
dengan O2 hemoglobin
tereduksi diskolorisasi yang
tampak pada wajah dan bibir
sebagai kebiruan
Kulit
pucat,
dingin, dan
berkeringat
dingin
Tidak pucat &
dingin
Kurang
perfusi O2 di
perifer
Hipoksia penurunan perfusi
O2 ke jaringan perifer kulit
pucat, dingin, berkeringat
dingin.
b. Bagaimana interpretasi pemeriksaan GCS ?
Pada kasus Normal Interpretasi
GCS
Eye
Motor
Verbal
13
3
6
4
15
4
6
5
Cedera kepala sedang
Bereaksi jika diperintah
Normal
Jawaban kacau
Keterangan :
E = 3 Mata bisa membuka dengan perintah suara.
M = 6 Dapat menggerakkan anggota badannya sendiri berdasarkan
perintah.
V = 4 Pasien tampak bingung, disorientasi.
5. Setelah melakukan penanganan seadanya, dr. Salim langsung
membawa sang sopir ke UGD, setelah penanganan awal di UGD,
pasien dipersiapkan untuk dirujuk ke RSMH.
a. Bagaimana prinsip penanganan pasien trauma di UGD pada kasus?
Primary survey
1) Airway : jaga jalan napas tetap paten. Bila diperlukan
lakukan pemasangan intubasi ETT (dengan bantuan
auskultasi pada 5 titik) dan pemberian oksigen
dengan ambu bag (resusitasi oksigen), NGT dapat
dipasang untuk mencegah aspirasi.
2) Breathing : Inspeksi dada, auskultasi paru dan jantung, perkusi,
palpasi
Untuk tatalaksana lanjut tension pneumothoraks dilakukan
pemasangan chest tube:
Antiseptik daerah insersi chest tube
Penyuntikan anastesi pada dinding dada intercostals 5
(intramuscular, pleura parietal, permukaan periosteal iga 5)
Incisi dengan skapel
Pemasukan chest tube (ukuran 24 -26 french)
Fiksasi chest tube
3) Circulation : Pemberian kristaloid (RL 4500 – 6000 cc /
jam) caliber besar yang telah dihangatkan,
melalui IV (resusitasi cairan)
4) Exposure : membuka keseluruhan pakaian pasien (digunting)
tetapi cegah hipotermia
Untuk tatalaksana fraktur iga
Pemberian analgesia untuk mengurangi nyeri dan membantu
pengembangan dada: Morphine Sulfate. Hidrokodon atau kodein
yang dikombinasi denganaspirin atau asetaminofen setiap 4 jam.
Blok nervus interkostalis dapat digunakan untuk mengatasi nyeri
berat akibat fraktur costae
- Bupivakain (Marcaine) 0,5% 2 sampai 5 ml, diinfiltrasikan di
sekitar n. interkostalis pada costa yang fraktur serta costa-costa
di atas dan di bawah yang cedera
- Tempat penyuntikan di bawah tepi bawah costa, antara tempat
fraktur dan prosesus spinosus. Jangan sampai mengenai
pembuluh darah interkostalis dan parenkim paru
Pengikatan dada yang kuat tidak dianjurkan karena dapat
membatasi pernapasan
Jika pasien telah stabil kita lakukan secondary survey.
1) Monitoring (kesadaran, vital sign, cairan urin, ABG, dll)
2) Anamnesis SAMPLE (Sensation, Allergic, Past illness, Last meal,
Event)
3) Pemeriksan head to toe untuk mengetahui kemungkinan ada trauma
lain. Semua prosedur yang dilakukan harus dicatat dengan baik.
Pemeriksaan dari kepala sampai ke jari kaki (head-to-toe examination)
dilakukan dengan perhatian utama :
Pemeriksaan kepala
Kelainan kulit kepala dan bola mata, telinga bagian luar dan membrana
timpani, cedera jaringan lunak periorbital
Pemeriksaan leher
Emfisema subkutan,deviasi trachea, vena leher yang mengembang
Pemeriksaan neurologis
Penilaian fungsi otak dengan Glasgow Coma Scale (GCS), penilaian
rasa raba / sensasi dan refleks
Pemeriksaan dada
Clavicula dan semua tulang iga, suara napas dan jantung, pemantauan
ECG (bila tersedia)
Pemeriksaan rongga perut (abdomen)
cari luka, memar dan cedera lain, pasanglah pipa nasogastrik pada
pasien trauma tumpul abdomen kecuali bila ada trauma wajah. Periksa
dubur (rectal toucher), pasang kateter kandung seni jika tidak ada
darah di meatus externus
Pelvis dan ekstremitas
Cari adanya fraktura (pada kecurigaan fraktur pelvis jangan melakukan
tes gerakan apapun karena memperberat perdarahan), cari denyut nadi-
nadi perifer pada daerah trauma, cari luka, memar dan cedera lain
Evaluasi fungsi neurologis
Untuk evaluasi berat dan luasnya cedera, jika pasien sadar tanyakan
dengan jelas apa yang dirasakan dan minta pasien untuk melakukan
gerakan agar dapat dievaluasi fungsi motorik dari ekstremitas atas dan
bawah.
Pemeriksaan Tambahan
Foto Thorax, indikasi : Fraktur iga, Flail chest, Pneumtoraks,
Hemotoraks
Foto Pelvis, indikasi : Curiga fraktur pelvis, fraktur collumna
femoris, dll
Foto femur, indikasi : Fraktur femur
DPL / USG abdomen, indikasi : curiga perdarahan intra-abdomen,
trauma organ abdominal, nyeri abdomen yang tidak bisa diterangkan
sebabnya, trauma pada bagian bawah dari dada, hipotensi,
hematokrit turun tanpa alasan yang jelas, pasien cedera abdominal
dengan gangguan kesadaran (obat,alkohol, cedera otak).
Kriteria Rujukan Antar Rumah Sakit :
1) Bila keadaan rumah sakit tidak mencukupi kebutuhan penderita
2) Keadaan klinis pasien
Susunan saraf pusat
Trauma kapitis Luka tembus atau fraktur impresi Luka terbuka, dengan atau tanpa kebocoran cairan serebrospinal GCS < 14 atau penurunan GCS lebih lanjut Tanda lateralisasi Trauma medula spinalis atau fraktur vertebra yang beratToraks
Mediastinum melebar atau curiga cedera aorta Cedera dinding dada berat atau kontusio paru Cedera jantung Penderita yang membutuhkan ventilasi untuk waktu lamaPelvis/ Abdomen
Kerusakan pelvis-ring yang tidak stabil Kerusakan pelvic ring dengan syok, dan tanda perdarahan lanjut Fraktur pelvis terbukaEkstremitas
Fraktur terbuka yang berat Traumatik amputasi yang masih mungkin dilakukan re-implantasi Fraktur intra-artikulat yang rumit Crush injury yang berat IskemiaCedera multi-sistem
Trauma kapitis disertai trauma wajah, toraks, abdomen atau pelvis Cedera pada lebih dari 2 anggota tubuh Luka bakar berat, atau luka bakar dengan cedera lain Fraktur tulang panjang proksimal pada lebih dari satu tulangFaktor komorbid
Umur > 55 tahun Anak-anak Penyakit jantung atau pernapasan Insulin dependent diabetes melitus, obesitas morbid Kehamilan ImunosupresiPenurunan kesadaran lebih lanjut (late sequele)
Diperlukan ventilasi mekanik
Sepsis Kegagalan organ tunggal atau multipel (penurunan keadaan
susunan saraf pusat, jantung, pernapasan, hepar, ginjal, atau sistem koagulasi)
Nekrosis jaringan yang luas
b. Bagaimana cara melakukan triase ?
Triase berasal dari bahasa prancis trier bahasa inggris triage dan diturunkan dalam bahasa Indonesia triase yang berarti sortir. Yaitu proses khusus memilah pasien berdasar beratnya cedera atau penyakit untuk menentukan jenis perawatan gawat darurat.
Di rumah sakit, didalam triase mengutamakan perawatan pasien berdasarkan gejala. Perawat triase menggunakan ABC keperawatan seperti jalan nafas, pernapasan dan sirkulasi, serta warna kulit, kelembaban, suhu, nadi, respirasi, tingkat kesadaran dan inspeksi visual untuk luka dalam, deformitas kotor dan memar untuk memprioritaskan perawatan yang diberikan kepada pasien di ruang gawat darurat.
a. Prioritas I (prioritas tertinggi) warna merah untuk berat dan biru untuk sangat berat. Mengancam jiwa atau fungsi vital, perlu resusitasi dan tindakan bedah segera, mempunyai kesempatan hidup yang besar. Penanganan dan pemindahan bersifat segera yaitu gangguan pada jalan nafas, pernafasan dan sirkulasi. Contohnya sumbatan jalan nafas, tension pneumothorak, syok hemoragik, luka terpotong pada tangan dan kaki, combutio (luka bakar) tingkat II dan III > 25%.
b. Prioritas II (medium) warna kuning. Potensial mengancam nyawa atau fungsi vital bila tidak segera ditangani dalam jangka waktu singkat. Penanganan dan pemindahan bersifat jangan terlambat. Contoh: patah tulang besar, combutio
(luka bakar) tingkat II dan III < 25 %, trauma thorak/abdomen, laserasi luas, trauma bola mata.
c. Prioritas III (rendah) warna hijau. Perlu penanganan seperti pelayanan biasa, tidak perlu segera. Penanganan dan pemindahan bersifat terakhir. Contoh luka superficial, luka-luka ringan. Prioritas 0 warna Hitam. Kemungkinan untuk hidup sangat kecil, luka sangat parah. Hanya perlu terapi suportif. Contoh henti jantung kritis, trauma kepala berat.
6. Pemeriksaan tambahan :
a. Bagaiman interpretasi dan makna klinis dari pemeriksaan
tambahan ?
Kepala
Luka lecet didahi dan pelipis kanan , diameter 2 – 4
cm
Laserasi jaringan lunak
Leher
JPV meningkat
Trakea bergeser kekiri
Menandakan Tension
Pneumothorax
Thorax
Inspeksi: Gerakan dada asimetris , kanan tertinggal
Tampak memar disekitar dada kanan bawah sampai
ke samping
Auskultasi: Bunyi napas kanan melemah
Bising nafas kiri terdengar jelas
Bunyi jantung jelas dan cepat
Palpasi: Nyeri tekan dada kanan bawah sampai ke
samping; Krepitasi pada costa 9,10,11 kanan depan
Perkusi
Kanan : hipersonor
Kiri : sonor
Tension Pneumothorax
Fraktur os costae IX, X,
XI
Tension pneumothorax
pada dada kanan
Abdomen
Inspeksi : dinding perut datar
Auskultasi : bising usus normal
Palpasi : Nyeri tekan (-)
Abdomen normal.
Ekstremitas Paha kanan:
Inspeksi : tampak deformitas, memar, hematoma
Palpasi : nyeri tekan, krepitasi
ROM : pasif : limitasi gerakan, aktif : limitasi
gerakan
Ada Fraktur Femur
b. Bagaimana cara melakukan ROM ?
Range of Motion (ROM) adalah suatu teknik dasar yang digunakan
untuk menilai gerakan dan untuk gerakan awal kedalam suatu program
intervensiterapeutik.
Gerakan dapat dilihat sebagai tulang yang digerakkan oleh otot
ataupun gaya ekternal lain dalam ruang geraknya melalui persendian.
Jenis-jenis latihan ROM :
Passive ROM (PROM)
Active ROM (AROM)
Active-Assistive ROM (A-AROM)
Upper Extremity ROM Techniques Shoulder: flexion and extension–
Hand placement and procedure.
Shoulder: extension(hyperextension)–Alternate positions.
Shoulder Abduction
Shoulder: internal (medial) and external (lateral) rotation
Shoulder: horizontal abduction (extension) and adduction (flexion)
Scapula:
Elevation/depression, protraction/retraction, and upward/downward
rotation
7. Apa saja diagnosis banding pada kasus ini ?
KONDISI PENILAIAN
Tension pneumothorax • Deviasi Tracheal
• Distensi vena leher
• Hipersonor
• Bising nafas (-)
Massive hemothorax • ± Deviasi Tracheal
• Vena leher kolaps
• Perkusi : dullness
• Bising nafas (-)
Cardiac tamponade • Distensi vena leher
• Bunyi jantung jauh dan lemah
• EKG abnormal
• Bising nafas(+)
Sesak Nafas
8. Bagaimana cara mendiagnosis kasus ini ?
Anamnesis
1. Keluhan utama : merintih, dada sesak, nyeri di dada dan paha
kanan
2. Pemeriksaan sekilas :
a. Pasien sadar tapi telihat bingung, cemas dan kesulitan bernapas
b. Tanda vital : laju repirasi 40x/menit, nadi 110x/menit;lemah, TD
90/50 mmHg
c. Wajah dan bibir terlihat kebiruan
d. Kulit pucat, dingin, berkeringatdingin
e. GCS : 13 (E:3, M:6, V:4)
3. Mekanisme trauma : trauma tumpul di dada sebelah kanan dan
paha kenan menyebabkan terjdai fraktur costae 9,10,11, dan fraktur
di os. Femur.
Pemeriksan fisik
I. Kepala : luka lecet di dahi dan pelipis kanan, diameter = 2-4 cm,
yang lain dalam batas normal
II. Leher : jejas tidak ada, JVP meningkat, trachea bergeser ke kiri
III. Thorax :
a) Inspeksi : gerakan dinding dada asimetris, paru kanan tertinggal,
RR = 40x/menit, ada memar disekitar dada kanan bawah sampai ke
samping
b) Auskultasi : suara nafas kanan melemah, bising nafas kiri
terdengar jelas, bunyi jantung terdengar jela, cepat, HR =
110x/menit
c) Palpasi : terdapat nyeri tekan pada kanan bawah sampai
samping, krepitasi pada costae 9, 10 11 kanan depan
d) Perkusi : kanan hiprsonor, kiri sonor.
IV. Abdomen
a) Inspeksi : Dinding perut datar
b) Auskultasi : bising usus normal
c) Palpasi : nyeri tekan tidak ada
V. Ekstremitas
a) Inspeksi : deformitas, memar, dan hematoma pada paha tengah
kanan
b) Palpasi : nyeri tekan paha tengah kanan
c) ROM : pasif limitasi gerakan, aktif limitasi gerakan
Dari pemeriksaan fisik dan pemeriksaan sekilas didapatkan tanda
kegawatan, tension pneumotoraks: nyeri dada, distres pernafasan,
takikardi, hipotensi deviasi trakea, hilangnya suara paru pada satu
sisi yng terkena trauma, perkusi hipersonor dan distensi vena
jugularis, disertai sianosis. Didapatkan juga syok, fraktur iga dan
fraktur femur, perdarahan femur tertutup, perdarahab pelipis dan
dahi terbuka.
Pemeriksaan tambahan
A. Pemeriksaan laboratorium
- Pemeriksaan laboratorium darah rutin : Hb, RBC, WBC, gol.
darah
- Analisis gas darah
B. Pemeriksaan Radiologi radiologi Thorax dan femur-pelvis
C. CT Scan kepala untuk memastikan kondisi cedera kepala
D. EKG memastikan jantung tidak terganggu
9. Apa diagnosis kerja ? 20
10. Pathogenesis, pneumotoraks, fraktur femur,fraktur kosta 21
11. Patofisiologi perdarahan terbuka dan tertutup, gangguan sirkulasi. 22
12. Penanganan awal trauma ? 23
13. Komplikasi ?
Komplikasi :
- Infeksi
- Emboli
- Kematian
- Syok
o Disfungsi atau gagal multi organ
o Sekuele akibat gagal multi organ atau akibat hipoperfusi yang
berkepanjangan
o Kematian
- Tension Pneumothoraks
o Kegagalan respirasi akut
o Pio-pneumotoraks
o Henti jantung paru
o Kematian
- Fraktur iga dan Fraktur femur
o Shock
o Fat embolism
o Knee stiffness
o Non-union
14. Prognosis ?
Dubia et bonam
Jika diterapi (primary survey dan resusitasi) dengan tepat dan segera
dirujuk sehingga mendapat penanganan yang lebih lengkap dan
tepat(di operasi dan pemulihan kembai mencegah kecacatan).
15. SKDI ?
3B, KASUS GAWAT DARURAT. Mampu membuat diagnosis klinik
berdasarkan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan tambahan. Mampu
memberikan terapi pendahuluan dan merujuk ke spesialis yang
relevan.
Learning Issues :
1. Anatomi toraks, ekstremitas bawah, tulang belakang.
2. Fisiologi pernapasan, sirkulasi ?
Hipotesis :
Sopir minibus, laki-laki 28 tahun, mengalami multiple trauma, yang menyebabkan
fraktur femur kiri tertutup, dan tension pneumotoraks kanan.