Post on 15-Jul-2016
description
Skenario 4
BAYI KUNING
Seorang ibu membawa bayi laki-laki yang berumur 5 hari ke poliklinik dengan keluhan bayi
tampak kuning. Sudah 2 hari bayi tampak kuning dan tidak menghilang dengan dijemur dipanas
matahari. Bayi merupakan anak pertama, hamil premature 35 minggu, lahir secara spontan
ditolong oleh bidan dan lahir langsung menangis, BBL 2.200 gr, PBL 47 cm. Saat hamil ibu
tidak ada keluhan sama sekali.
Selama 1 hari terakhir bayi tampak sulit menetek, lebih sering tidur. Bayi demam dan tali pusat
kemerahan dan berbau.
KATA KUNCI : Kuning, Prematur, Sulit menetek, Demam, Tali pusat kemerahan dan berbau.
I. Kata Sulit
Lahir Spontan
Dengan kekuatan ibu sendiri.
Bayi kuning (icterus neonatorum)
Warna kuning pada kulit dan mukosa dan meningkatnya kadar bilirubin darah.
PBL
Panjang lahir yang diukur 1 jam setelah kelahiran dengan panjang kisaran
normal 48-52 cm
BBL
Berat badan lahir yang dinilai max 1 jam setelah kelahiran dengan kisaran
normal 2500-3999 gr
Bayi dengan berat badan normal, yaitu > 2500 gram.
Bayi dengan berat badan lahir rendah (BBLR), yaitu antara 1500 gram –
2500 gram.
Bayi dengan berat badan sangat rendah (BBLSR), dimana berat lahirnya
adalah 1000-1500 gram
Bayi dengan berat lahir ekstrem rendah (BBLER), dimana berat lahirnya
adalah < 1000 gram
1
II. Rumusan Masalah
1. Diagnosis ?
2. Mengapa kuning tidak hilang saat dijemur?
3. Hubungan talipusat berbau dengan kasus?
4. Hubungan sulit menetek dengan kasus?
5. Adakah hubungan prematuritas dengan kuning ?
6. Onset dengan kasus?
7. Tatalaksana awal?
8. Emergensi / tidak ?
9. Keluhan selama kehamilan yang berhubungan dengan bayi kuning ?
10. Hubungan BBL dan PBL abnormal dengan kasus?
11. Patofisiologis / fisiologis ?
III. Analisis masalah
1. Omphalitis tali pusat kemerahan dan berbau, demam, malas minum.
Ikterus patofis : ikterus yang berkaitan dengan proses hemolitik dan infeksi
Ikterus Fisiologis muncul setelah 5 hari
Dx Kerja : Ikterus Neonatorum
2. Ikterus yang fisiologis akan hilang setelah 2 minggu.
3. Tanda infeksi
4. Tanda infeksi
5. Ikterus pada BBLR dan bayi kuning kurang bulan
Hepar belum bekerja optimal, albumin rendah
HbF banyak dan bayi baru lahir HbF mudah pecah
6. Onset dapat menentukan fisiologis atau tidak
7. Lakukan px TSB dan TCB
Evaluasi penyebab terapi sinar
Tetap diberi ASI untuk mencegah penyerapan bilirubin
Bersihkan talipusat dengan antiseptic dan beri AB selep neomisin
8. Unconjugated bilirubin otak Kernikterus (GAWAT)
2
9. Menanyakan penyakit terdahulu dan sekarang apakah ibunya mempunyai
riwayat penyakit hepatitis.
10. Ikterus dan BBLR akibat bayi premature dimana hepar belum terlalu matur dan
hemolisis HbF masih ditinggi dimana nantinya akan pembentukan bilirubin juga
tinggi.
11. Harus lakukan pemeriksaan penunjang dan lihat indeks Kramer dan konversinya.
IV. Peta Konsep
3
Edukasi
Patofisiologi ikterus neonatorum
Etiologi dan Faktor Risiko
Pemeriksaan Penunjang
Diagnosis Banding
Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik
Gejala dan Tanda
Komplikasi
Tatalaksana
V. Sasaran Belajar
1. Gejala dan Tanda bayi dengan hiperbilirubinemia
2. Patofisiologi hiperbilirubinemia
3. Etiologi hiperbilirubinemia dan cara membedakannya.
4. Diagnosis banding bayi kuning
5. Pemeriksaan penunjang untuk menegakkan diagnosis
6. Pengelolaan hiperbilirubinemia
7. Komplikasi
VI. Balajar Mandiri
1. Gejala dan Tanda bayi dengan hiperbilirubinemia.
Perubahan warna pada KULIT dan MATA bayi yang menjadi kekuningan,
biasanya terlihat pada bagian hidung dan wajah, kemudian menjalar ke arah bawah
ke seluruh bagian tubuhnya hal ini diakibatkan karena kelebihan bilirubin dalam
darah bayi .
TANDA-TANDA BAYI KUNING :
Kulit kuning.
Mata kuning.
Bayi kurang aktif.
Susah untuk diberi ASI
Dari Pemeriksaan Klinis didapatkan :
Pemeriksaan klinis ikterus dapat dilakukan pada bayi baru lahir dengan
menggunakan pencahayaan yang memadai.
Ikterus akan terlihat lebih berat bila dilihat dengan sinar lampu dan bisa tidak
terlihat dengan penerangan yang kurang.
Ikterus muncul pertama di daerah wajah, menjalar ke arah kaudal tubuh, dan
ekstremitas.
Tekan kulit dengan ringan memakai jari tangan untuk memastikan warna kulit
dan jaringan subkutan:
4
Hari 1, tekan pada ujung hidung atau dahi;
Hari 2, tekan pada lengan atau tungkai;
Hari 3 dan seterusnya, tekan pada tangan dan kaki.
salah satu cara pemeriksaan derajat kuning pada BBL secara klinis, sederhana dan
mudah adalah dengan penilaian menurut Kramer (1969). Caranya dengan jari
telunjuk ditekankan pada tempat-tempat yang tulangnya menonjol seperti tulang
hidung, dada, lutut dan lain-lain. Tempat yang ditekan akan tampak pucat atau
kuning. Penilaian kadar bilirubin pada masing-masing tempat tersebut disesuaikan
dengan tabel yang telah diperkirakan kadar bilirubinnya.
5
Gejala :
Muntah, anoksia, fatigue, warna urin gelap dan warna tinja pucat seperti dempul.
Perut membuncit dan pembesaran hati.
Letargik,lemas dan tidak mau menghisap.
Bila bayi hidup pada umur lebih lanjut dapat disertai spasme otot, epistotonus,
kejang, stenosis yang disertai ketegangan otot.
2. Patofisiologi Hiperbilirubinemia
Peningkatan kadar bilirubin tubuh dapat terjadi pada beberapa keadaan.
Kejadian yang sering ditemukan adalah apabila terdapat penambahan beban bilirubin
pada sel hepar yang terlalu berlebihan. Hal ini dapat ditemukan bila terdapat
peningkatan penghancuran eritrosit, polisitemia, memendeknya umur eritrosit
janin/bayi, meningkatnya bilirubin dari sumber lain, atau terdapatnya peningkatan
sirkulasi enterohepatik.
Gangguan ambilan bilirubin plasma juga dapat menimbulkan peningkatan
kadar bilirubin tubuh. Hal ini dapat terjadi apabila kadar protein Y berkurang atau
pada keadaan proten Y dan protein Z terikat oleh anion lain, misalnya pada bayi
dengan asidosis atau dengan anoksia/hipoksia. Keadaan lain yang memperlihatkan
peningkatan kadar bilirubin adalah apabila ditemukan gangguan konjugasi hepar
(defisiensi enzim glukoranil transferase) atau bayi yang menderita gangguan
ekskresi, misalnya penderita hepatitis neonatal atau sumbatan saluran empedu
intra/ekstra hepatik.
Pada derajat tertentu, bilirubin ini akan bersifat toksik dan merusak jaringan
tubuh. Toksisitas ini terutama ditemukan pada bilirubin indirek yang bersifat sukar
larut dalam air tapi mudah larut dalam lemak. Sifat ini memungkinkan terjadinya
efek patologik pada sel otak apabila bilirubin tadi dapat menembus sawar darah otak.
Kelainan yang terjadi pada otak ini disebut kernikterus atau ensefalopati biliaris.
Pada umumnya dianggap bahwa kelainan pada susunan saraf pusat tersebut mungkin
akan timbul apabila kadar bilirubin indirek lebih dari 20 mg/dl. Mudah tidaknya
6
bilirubin melalui sawar darah otak ternyata tidak hanya tergantung dari tingginya
kadar bilirubin tetapi tergantung pula pada keadaan neonatus sendiri. Bilirubin
indirek akan mudah melalui sawar daerah otak apabila pada bayi terdapat keadaan
imaturitas, berat lahir rendah, hipoksia, hiperkarbia, hipoglikemia, dan kelainan
susunan saraf pusat yang terjadi karena trauma atau infeksi.
Bayi mengalami icterus pada minggu pertama kehidupan karena :
• Meningkatnya produksi bilirubin
– Turnover sel darah merah yang lebih tinggi
– Penurunan umur sel darah merah
• Penurunan ekskresi bilirubin
– Penurunan uptake dalam hati
– Penurunan konyugasi oleh hati
– Peningkatan sirkulasi bilirubin enterohepatik
Ekskresi bilirubin membaik setelah 1 minggu
7
Ikterus Fisiologis
• Ikterus fisiologis pada BCB
– Awitan terjadi setelah 24 jam
– Memuncak pada 3 sampai 5 hari
– Menurun setelah 7 hari
• BCB rata-rata memiliki kadar bilirubin serum puncak 5-6 mg/dL
• Ikterus fisiologis berlebihan bilirubin serum puncak 7-15 mg/dL pada BCB.
Ikterus Patologis
• Awitan terjadi sebelum usia 24 jam
• Tingkat kenaikan > 0,5 mg/dl/jam
• Tingkat cutoff
> 15 mg/dl (12 mg) pada bayi cukup bulan
> 10 mg/dl pada bayi prematur
• Ikterus bertahan
> 8 hari pada bayi cukup bulan
> 14 hari pada bayi prematur
• Tanda-tanda penyakit lain
3. Etiologi Hiperbilirubinemia dan cara membedakannya
Peningkatan produksi bilirubin, yaitu keadaan yang berhubungan dengan
pemecahan eritrosit yang abnormal, sebagai contoh pada :
– Hemolisis
– Inkompatibilitas golongan darah fetal-maternal
– Polisitemia
– Abnormalitas sel darah merah (hemoglobinopati, defek enzim dan
membran)
8
Gangguan uptake bilirubin, sebagai contoh pada:
– Obat-obatan seperti rifamisin, probenasid
– Gagal jantung kongestif
Gangguan konjugasi bilirubin, sebagai contoh :
– Sindrom Criggler-Najjar tipe 1 dan 2
– Sindrom Gilbert
– Hipotiroidisme
– Breast-milk jaundice
Gangguan eksresi bilirubin, sebagai contoh :
– Peningkatan sirkulasi enterohepatik
– Breast feeding
– Inborn error of metabolism
– Hormon dan obat-obatan
– Prematur
– Kolestasis
– Obstruksi biliary tree
Cara Membedakan
Hiperbilirubinemia Indirek
Gangguan sejak produksi sampai konjugasi : hemolisis, sindrom
Gilbert, Sindrom Criggler-Najjar .Ditandai :
Tidak ada bilirubin dalam urin
Peningkatan urobilinogen urin
Peningkatan bilirubin indirek dalam serum
Hiperbilirubinemia Direk
Gangguan pada proses setelah konjugasi sampai pengeluaran
bilirubin ke dalam usus.Ditandai :
Tidak ada urobilinogen dalam urin
9
Ada bilirubin dalam urin
Peningkatan bilirubin direk dalam serum
4. Diagnosis Banding bayi kuning
Ikterus yang terjadi pada saat lahir atau dalam waktu 24 jam pertama
kehidupan mungkin sebagai akibat eritroblastosis foetalis, sepsis, penyakit inklusi
sitomegalik, rubela atau toksoplasmosis kongenital. Ikterus pada bayi yang
mendapatkan tranfusi selama dalam uterus, mungkin ditandai oleh proporsi bilirubin
bereaksi-langsung yang luar biasa tingginya.
Ikterus yang baru timbul pada hari ke 2 atau hari ke 3, biasanya bersifat
“fisiologik”, tetapi dapat pula merupakan manifestasi ikterus yang lebih parah yang
dinamakan hiperbilirubinemia neonatus. Ikterus nonhemolitik familial (sindroma
Criggler-Najjar) pada permulaannya juga terlihat pada hari ke-2 atau hari ke-3.
Ikterus yang timbul setelah hari ke 3, dan dalam minggu pertama, harus dipikirkan
kemungkinan septikemia sebagai penyebabnya; keadaan ini dapat disebabkan oleh
infeksi-infeksi lain terutama sifilis, toksoplasmosis dan penyakit inklusi sitomegalik.
Ikterus yang timbul sekunder akibat ekimosis atau hematoma ekstensif dapat terjadi
selama hari pertama kelahiran atau sesudahnya, terutama pada bayi prematur.
Polisitemia dapat menimbulkan ikterus dini.
Ikterus yang permulaannya ditemukan setelah minggu pertama kehidupan,
memberi petunjuk adanya, septikemia, atresia kongenital saluran empedu,
hepatitis serum homolog, rubela, hepatitis herpetika, pelebaran idiopatik
duktus koledoskus, galaktosemia, anemia hemolitik kongenital (sferositosis)
atau mungkin krisis anemia hemolitik lain, seperti defisiensi enzim piruvat kinase
dan enzim glikolitik lain, talasemia, penyakit sel sabit, anemia non-sperosit
herediter), atau anemia hemolitik yang disebabkan oleh obat-obatan (seperti pada
defisiensi kongenital enzim-enzim glukosa-6-fosfat dehidrogenase, glutation
sintetase, glutation reduktase atau glutation peroksidase) atau akibat terpapar oleh
bahan-bahan lain.
10
Ikterus persisten selama bulan pertama kehidupan, memberi petunjuk
adanya apa yang dinamakan “inspissated bile syndrome” (yang terjadi menyertai
penyakit hemolitik pada bayi neonatus), hepatitis, penyakit inklusi sitomegalik,
sifilis, toksoplasmosis, ikterus nonhemolitik familial, atresia kongenital saluran
empedu, pelebaran idiopatik duktus koledoskus atau galaktosemia. Ikterus ini
dapat dihubungkan dengan nutrisi perenteral total.
Kadang-kadang ikterus fisiologik dapat berlangsung berkepanjangan sampai
beberapa minggu, seperti pada bayi yang menderita penyakit hipotiroidisme atau
stenosis pylorus.
Tanpa mempersoalkan usia kehamilan atau saat timbulnya ikterus,
hiperbilirubinemia yang cukup berarti memerlukan penilaian diagnostik yang
lengkap, yang mencakup penentuan fraksi bilirubin langsung (direk) dan tidak
langsung (indirek) hemoglobin, hitung leukosit, golongan darah, tes Coombs dan
pemeriksaan sediaan apus darah tepi. Bilirubinemia indirek, retikulositosis dan
sediaan apus yang memperlihatkan bukti adanya penghancuran eritrosit, memberi
petunjuk adanya hemolisis; bila tidak terdapat ketidakcocokan golongan darah, maka
harus dipertimbangkan kemungkinan adanya hemolisis akibat nonimunologik. Jika
terdapat hiperbilirubinemia direk, adanya hepatitis, kelainan metabolisme bawaan,
fibrosis kistik dan sepsis, harus dipikirkan sebagai suatu kemungkinan diagnosis.
Jika hitung retikulosit, tes Coombs dan bilirubin direk normal, maka
mungkin terdapat hiperbilirubinemia indirek fisiologik atau patologik.
11
5. Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan penunjang kadar bilirubin serum total saat tanda klinis ikterus
pertama ditemukan sangat berguna untuk data dasar mengamati penjalaran ikterus
ke arah kaudal tubuh.
Bila tersedia fasilitas, maka dapat dilakukan pemeriksaan penunjang sebagai
berikut :
Pemeriksaan golongan darah ibu pada saat kehamilan dan bayi pada saat
kelahiran.
Bila ibu memiliki golongan darah O dianjurkan untuk menyimpan darah tali pusat
pada setiap persalinan untuk pemeriksaan lanjutan yang dibutuhkan.
Kadar bilirubin serum total diperlukan bila ditemukan ikterus pada 24 jam
pertama kelahiran
Pemeriksaan sistematis ikterus pada neonates
12
• Ibu hamil – golongan darah dan jenis Rh
• Jika ibu Rh negatif atau memiliki golongan darah O periksa golongan
darah/jenis Rh/DAT tali pusat bayi
• Memantau ikterus pada bayi setidaknya setiap 8 sampai 12 jam
• Jika tingkat ikterus kelihatannya terlalu tinggi untuk usia bayi, lakukan
pengukuran bilirubin transkutan atau bilirubin serum total
A. Ikterus yang timbul pada 24 jam pertama
Kemungkinan :
Inkompatibilitas darah Rh, ABO atau golongan lain.
Infeksi intrauterine (oleh virus, toksoplasma, kadang-kadang
bakteri)
Kadang-kadang defisiensi G-6PD
Pemeriksaan yang perlu dilakukan :
Kadar bilirubin serum berkala
Darah tepi lengkap
Golongan darah ibu dan bayi
Uji Coombs untuk menentukan adanya antibody pada
permukaan eritrosit dan anti-antibodi pada serum.
Pemeriksaan penyaring defisiensi enzim G-6PD
B. Ikterus yang timbul 24-72 jam sesudah lahir
Biasanya ikterus fisiologis.
Masih ada kemungkinan inkompatibilitas darah ABO atau Rh atau
golongan lain. Hal ini dapat diduga kalau peningkatan
kadar.bilirubin cepat, misalnya melebihi 5 mg% per 24 jam.
Defisiensi enzim G6PD juga mungkin.
Polisitemia
Hemolisis perdarahan tertutup (perdarahan
subaponeurosis,perdarahan hepar subkapsuler dan lain-lain).
Hipoksia.
13
Sferositosis, elipsitosis, dan lain-lain.
Dehidrasi asidosis.
Defisiensi enzim eritrosit lainnya
Pemeriksaan yang perlu dilakukan : bila keadaan bayi baik dan
peningkatan ikterus tidak cepat, dapat dilakukan pemeriksaan darah tepi,
pemeriksaan kadar bilirubin berkala, pemeriksaan penyaring enzim G-6-
PD, dll.
Pemeriksaan Bilirubin
Bilirubin Serum
Pemeriksaan bilirubin serum merupakan baku emas penegakan diagnosis
ikterus neonatorum serta untuk menentukan perlunya intervensi lebih lanjut.
Beberapa hal yang perlu dipertimbangkan dalam pelaksanaan pemeriksaan
serum bilirubin adalah tindakan ini merupakan tindakan invasif yang dianggap dapat
meningkatkan morbiditas neonatus. Umumnya yang diperiksa adalah bilirubin total.
Sampel serum harus dilindungi dari cahaya (dengan aluminium foil).
Beberapa senter menyarankan pemeriksaan bilirubin direk, bila kadar
bilirubin total > 20 mg/dL atau usia bayi > 2 minggu.
Bilirubinometer Transkutan
Bilirubinometer adalah instrumen spektrofotometrik yang bekerja dengan
prinsip memanfaatkan bilirubin yang menyerap cahaya dengan panjang gelombang
450 nm. Cahaya yang dipantulkan merupakan representasi warna kulit neonatus yang
sedang diperiksa.
Pemeriksaan bilirubin transkutan (TcB) dahulu menggunakan alat yang
amat dipengaruhi pigmen kulit. Saat ini, alat yang dipakai menggunakan
multiwavelength spectral reflectance yang tidak terpengaruh pigmen. Pemeriksaan
bilirubin transkutan dilakukan untuk tujuan skrining, bukan untuk diagnosis.
14
Umumnya pemeriksaan TcB dilakukan sebelum bayi pulang untuk tujuan
skrining. Hasil analisis biaya yang dilakukan oleh Suresh dkk. (2004) menyatakan
bahwa pemeriksaan bilirubin serum ataupun transkutan secara rutin sebagai tindakan
skrining sebelum bayi dipulangkan tidak efektif dari segi biaya dalam mencegah
terjadinya ensefalopati hiperbilirubin.
Pemeriksaan bilirubin bebas dan CO
Bilirubin bebas secara difusi dapat melewati sawar darah otak. Hal ini
menerangkan mengapa ensefalopati bilirubin dapat terjadi pada konsentrasi bilirubin
serum yang rendah.
Beberapa metode digunakan untuk mencoba mengukur kadar bilirubin
bebas. Salah satunya dengan metode oksidase-peroksidase. Prinsip cara ini
berdasarkan kecepatan reaksi oksidasi peroksidasi terhadap bilirubin. Bilirubin
menjadi substansi tidak berwarna. Dengan pendekatan bilirubin bebas, tata laksana
ikterus neonatorum akan lebih terarah.
Seperti telah diketahui bahwa pada pemecahan heme dihasilkan bilirubin
dan gas CO dalam jumlah yang ekuivalen. Berdasarkan hal ini, maka pengukuran
konsentrasi CO yang dikeluarkan melalui pernapasan dapat digunakan sebagai indeks
produksi bilirubin.
Tabel 1. Perkiraan Klinis Tingkat Keparahan Ikterus
Usia Kuning terlihat pada Tingkat keparahan ikterus
Hari 1
Hari 2
Hari 3
Bagian tubuh manapun
Tengan dan tungkai *
Tangan dan kaki
Berat
* Bila kuning terlihat pada bagian tubuh manapun pada hari pertama dan
terlihat pada lengan, tungkai, tangan dan kaki pada hari kedua, maka digolongkan
sebagai ikterus sangat berat dan memerlukan terapi sinar secepatnya. Tidak perlu
menunggu hasil pemeriksaan kadar bilirubin serum untuk memulai terapi sinar.
15
6. Pengelolaan Hiperbilirubinemia
1. Penilaian Ikterus
16
Pengamatan ikterus paling baik dilakukan dalam cahaya matahari dan dengan menekan
sedikit kulit yang akan diamati untuk menghilangkan warna karena pengaruh sirkulasi darah.
Ada beberapa cara untuk menentukan derajat ikterus yang merupakan resiko terjadinya kern-
ikterus, misalnya kadar bilirubin 1 dan 2, atau secara klinis (Kramer) dilakukan dibawah sinar
biasa (day light)
Penilaian Ikterus menurut Kramer
Daerah Luas IkterusKadar
Bilirubin
1 Kepala dan leher 5 mg%
2 Daerah 1 + badan bagian atas 9 mg%
3Daerah 1, 2 + badan bagian bawah dan
tungkai
11 mg%
4Daerah 1, 2, 3 + lengan dan kaki di bawah
dengkul
12 mg%
5 Daerah 1, 2, 3, 4 + tangan dan kaki 16 mg%
2. Penanganan
1. Ikterus Fisologis
Bayi sehat, tanpa faktor risiko, tidak diterapi. Perlu diingat bahwa pada bayi sehat,
aktif, minum kuat, cukup bulan, pada kadar bilirubin tinggi, kemungkinan terjadinya
kernikterus sangat kecil. Untuk mengatasi ikterus pada bayi yang sehat, dapat dilakukan
beberapa cara berikut:
a) Minum ASI dini dan sering.
b) Terapi sinar, sesuai dengan panduan WHO.
c) Pada bayi yang pulang sebelum 48 jam, diperlukan pemeriksaan ulang dan kontrol
lebih cepat (terutama bila tampak kuning).
Bilirubin serum total 24 jam pertama > 4,5 mg/dL dapat digunakan sebagai faktor
prediksi hiperbilirubinemia pada bayi cukup bulan sehat pada minggu pertama
17
kehidupannya. Hal ini kurang dapat diterapkan di Indonesia karena tidak praktis dan
membutuhkan biaya yang cukup besar.
2. Tata Laksana Awal Ikterus Neonatorum ( WHO )
a) Mulai terapi sinar bila ikterus diklasifikasikan sebagai ikterus berat.
b) Tentukan apakah bayi memiliki faktor risiko berikut: berat lahir < 2,5 kg, lahir
sebelum usia kehamilan 37 minggu, hemolisis atau sepsis.
c) Ambil contoh darah dan periksa kadar bilirubin serum dan hemoglobin, tentukan
golongan darah bayi dan lakukan tes Coombs :
1) Bila kadar bilirubin serum di bawah nilai dibutuhkannya terapi sinar,
hentikan terapi sinar.
2) Bila kadar bilirubin serum berada pada atau di atas nilai dibutuhkannya
terapi sinar, lakukan terapi sinar.
3) Bila faktor Rhesus dan golongan darah ABO bukan merupakan penyebab
hemolisis atau bila ada riwayat defisiensi G6PD di keluarga, lakukan uji
saring G6PD bila memungkinkan.
d) Tentukan diagnosis banding
3. Mencegah terjadinya kern-ikterus
a) Dalam hal ini yang penting adalah pengamatan yang ketat dan cermat perubahan
peningkatan kadar bilirubin bayi baru lahir, khususnya ikterus yang kemungkinan
besar menjadi patologis yaitu :
Ikterus yang terjadi pada 24 jam pertama.
Ikterus dengan kadar bilirubin > 12,5 mg% pada neonatus cukup
bulan atau > 10 mg% pada neonatus kerang bulan.
Ikterus dengan peningkatan kadar bilirubin > 5 mg% per hari.
Mengatasi hiperbilirubinemia
b) Melakukan dekomposisi bilirubin dengan fitoterapi.
c) Tranfusi darah tukar, dengan indikasi :
Pada semua keadaan dengan kadar bilirubin indirek ≥ 20 mg%.
18
Kenaikan kadar bilirubin indirek yang cepat, yaitu 0,3 – 1 mg% per
jam.
Anemia berat pada bayi baru lahir dengan gejala gagal jantung.
Kadar Hb tali pusat < 14 mg% dan Uji Coomb direk positif.
Pedoman pengelolaan ikterus menurut waktu timbulnya dan kadar bilirubin (modifikasi
dari Maisels 1972)
Bilirubi
n
< 24 jam 24-26Jam 49-72jam >72 jam
< 5 mg
%Pemberian makanan dini
5-9 mg
%
Terapi sinar
bila hemolisisKalori cukup
10-14
mg%
Transfusi
tukar* bila
hemolisis
Terapi sinar
15-19
mg%
Transfusi
tukar*
Transfusi
tukar* bila
hemolisis
Terapi sinar+ +
>20 mg
%Transfusi tukar+
*Sebelum dan sesudah transfusi tukar beri terapi sinar+ Bila tidak berhasil transfusi tukar
Bilirubin < 5 mg% selalu observasi
Bilirubin > 5 mg% penyebab ikterus perlu diselidiki.
19
Bagan Penanganan Ikterus Bayi Baru Lahir
Tanda-tanda Warna kuning pada kulit dan sclera mata (tanpa hepatomegali, perdarahan kulit, dan kejang.
KategoriNormal Fisiologik PatologikPenilaian
- Daerah ikterus (rumus Kramer)
- Kuning hari ke:- Kadar bilirubin
11-2≤ 5 mg%
1 + 2>35-9 mg%
1 sampai 4>311-15 mg%
1 sampai 5>3>15-20 mg%
1 sampai 5>3>20 mg%
Penanganan
Bidan atau puskesmas
Terus diberi ASI
- Jemur di matahari pagi jam 7-9 selama 10 menit
- Badan bayi telanjang, mata ditutup.
- Terus beri ASI- Banyak minum
- Rujuk ke rumah sakit
- Banyak minum
Rumah sakit Sama dengan di atas
Sama dengan di atas
Terapi sinar
Terapi sinar
- Periksa golongan darah ibu dan bayi
- Periksa kadar bilirubinNasehat bila semakin kuning, kembali
Waspadai bila kadar bilirubin naik >0,5mg/jam Coomb’s test
20
Penanganan kuning pada bayi baru lahir
1. Penanganan sendiri di rumah
Berikan ASI yang cukup (8-12 kali sehari) Pemberian ASI jangan dihentikan dan jangan
diganti dengan air putih atau air gula
Penyinaran oleh Matahari (Berjemur). Sinar matahari dapat membantu memecah
bilirubin sehingga lebih mudah diproses oleh hati. Penyinaran dilakukan antara jam 7-8
pagi agar bayi tidak kepanasan, atur posisi kepala agar wajah tidak menghadap matahari
langsung. Lakukan penyinaran selama 30 menit, 15 menit terlentang dan 15 menit
tengkurap. Sebaiknya bayi tidak memakai pakaian agar kontak sinar dengan kulit dapat
terjadi seluas mungkin tetapi hati-hati jangan sampai kedinginan.
Penanganan Kuning/Jaundice
Segera hubungi dokter bila bayi tampak kuning:
Timbul segera dalam 24 jam pertama kelahiran, ATAU
Kuning menetap lebih dari 8 hari pada bayi cukup bulan dan lebih dari 2 minggu pada
bayi prematur, ATAU
Pada observasi di rumah bayi tampak kuning sudah menyebar sampai ke lutut/siku atau
lebih, ATAU
Tinja berwarna pucat
Segera bawa bayi ke unit gawat darurat rumah sakit bila:
Jika bayi tampak sakit (menolak untuk minum, tidur berlebihan, atau lengan dan kaki
lemas) atau
Jika bayi tampak mengalami kesulitan bernapas
bila suhu tubuh lebih dari 37,50C
• Fototerapi: didasarkan pada usia dan kadar serum bilirubin total bayi
21
• Transfusi tukar: dilakukan apabila fototerapi intensif gagal
Fototerapi
BUKAN SINAR UV!
• Panjang gelombang cahaya 450 sampai 460 nm
• Gelombang sinar biru: 425 sampai 475 nm
• Gelombang sinar putih: 380 sampai 700 nm
• Spectral Irradiance: 30 W/cm2 /nm
Fototerapi Intensif
• Sumber cahaya: cahaya alami siang hari, cahaya putih, cahaya biru, neon fluoresen biru
khusus, lampu halogen tungten, selimut serabut optik, dioda yang memancarkan cahaya
galium nitrida.
• Jarak dari cahaya : cahaya fluoresen harus berada sedekat mungkin (sampai 10 cm dari
bayi), sinar halogen dapat menyebabkan panas berlebihan
• Daerah permukaan: maksimal, lepas semua pakaian kecuali popok, popok juga dapat
dilepas. Dilakukan secara kontinyu . Jaga status hidrasi
22
Fototerapi dihentikan jika :
Bergantung kepada:
• usia bayi dan JIKA Bil Total < 10 mg%
• Penyebab hiperbilirubinemia
• Jika fototerapi tidak berhasil menurunkan kadar bil < 10 mg%
• TRANSFUSI TUKAR
7. KomplikasiHiperbilirubinemia baru akan berpengaruh buruk apabila bilirubin indirek
telah melalui sawar darah otak. Pada keadaan ini penderita mungkin menderita
kernikterus atau ensefalopati biliaris. Gejala ensefalopati biliaris ini dapat segera
terlihat pada masa neonatus atau baru tampak setelah beberapa lama kemudian. Pada
masa neonatus gejala mungkin sangat ringan dan hanya memperlihatkan gangguan
minum, latergi dan hipotonia. Selanjutnya bayi mungkin kejang, spastik dan
ditemukan epistotonus. Pada stadium lanjut mungkin didapatkan adanya atetosis
disertai gangguan pendengaran dan retardasi mental di hari kemudian.
Fokus Penting !!
23
• Kernikterus: konsekuensi neurologis akibat timbunan bilirubin indirek pada jaringan otak
• Faktor risiko kernikterus:
Kadar bilirubin >25 mg/dL ( bayi sehat)
Kadar bilirubin >20 mg/dL (hemolitik)
• Gejala :
Awal : letargi, hipotonia, high-pitched cry
Lanjut : iritabilitas, opistotonus, kejang, apnea, hipertonia,
demam
Kronik : palsi serebral, displasia gigi, retardasi mental ringan
24
DAFTAR PUSTAKA
1. Staf Pengajar Ilmu Kesehatan Anak FK UI. Buku Kuliah Ilmu Kesehatan Anak 3. Bagian
Ilmu Kesehatan Anak FK UI.2007
2. Kliegman,dkk. Nelson textbook of pediatrics edition 18 th. Copyright © 2007 by
Saunders, an imprint of Elsevier Inc.
3. Depkes RI.2010. Buku Saku Pelayanan Kesehatan Neonatal Essensial.
4. Kosim, MS,dkk. 2008. Buku Ajar Neonatologi Edisi 1. Ikatan Dokter Anak Indonesia.
Jakarta
5. Tanto C, Liwang F, Hanifati S, Pradipta EA. Kapita Selekta Kedokteran, Edisi IV.
Jakarta: Media Aesculapius. 2014
25