Haya Farah K1102012110LI.1. Memahami dan Menjelaskan Anatomi Hepar1.1. Anatomi Makroskopis HeparHepar merupakan kelenjar terbesar di dalam tubuh dan mempunyai banyak fungsi. Tiga fungsi dasar hepar:a. membentuk dan mensekresikan empedu ke dalam traktus intestinalis;b. berperan pada banyak metabolisme yang berhubungan dengan karbohidrat, lemak, dan protein;c. menyaring darah untuk membuang bakteri dan benda asing yang masuk ke dalam darah dari lumen intestinum.

Hepar bertekstur lunak, lentur, dan terletak di bagian atas cavitas abdominalis tepat di bawah diafragma. Seluruh hepar dikelilingi oleh kapsula fibrosa, tetapi hanya sebagian ditutupi oleh peritoneum.Sebagian besar hepar terletak di profunda arcus costalis dekstra, dan hemidiafragma dekstra memisahkan hepar dari pleura, pulmo, perikardium, dan cor. Hepar terbentang ke sebelah kiri untuk mencapai hemidiafragma sinistra. Permukaan atas hepar yang cembung melengkung di bawah kubah diafragma. Facies visceralis, atau posteroinferior, membentuk cetakan visera yang letaknya berdekatan sehingga bentuknya menjadi tidak beraturan. Permukaan ini berhubungan dengan pars abdominalis esofagus, gaster, duodenum, fleksura coli dekstra, ren dekstra dan glandula suprarenalis dekstra, serta vesica biliaris.

Gambar 1-2. Anatomi makroskopis hepar dilihat dari posterior

Vaskularisasi appendix vermiformis Arteria hepatica propria, cabang truncus coeliacus, berakhir dengan bercabang menjadi ramus dekster dan sinister yang masuk ke dalam porta hepatis. Vena porta hepatis bercabang dua menjadi cabang terminal, yaitu ramus dekster dan sinister yang masuk porta hepatis di belakang arteri.

Persarafan appendix vermiformisSaraf simpatis dan parasimpatis membentuk pleksus coeliacus. Truncus vagalis anterior mempercabangkan banyak rami hepatici yang berjalan langsung ke hepar.

1.2. Anatomi Mikroskopis HeparMerupakan kelenjar terbesar yang beratnya + 1500 g. Dibungkus oleh jaringan penyambung padat fibrosa (capsula Glissoni). Capsula ini bercabang-cabang ke dalam hati membentuk sekat-sekat interlobularis, ketebalan sekat berbeda pada spesies yang berbeda, misalnya pada babi lebih tebal daripada pada manusia.Terdiri dari lobulus-lobulus yang bentuknya hexagonal/polygonal, dibatasi jaringan interlobular. Jika dilihat dari tiga dimensi, lobulus seperti prisma hexagonal/polygonal disebut lobulus klasik, panjangnya 1-2 mm. Sel-sel hati/ hepatocyte berbentuk polygonal tersusun berderet radier, membentuk lempengan yang saling berhubungan, dipisahkan oleh sinusoid yang juga saling berhubungan.

Lobulus hati Lobulus KlasikBagian jaringan hati dengan pembuluh-pembuluh darah yang mendarahinya yang bermuara pada pusatnya vena centralis. Batas-batasnya adalah jaringan penyambung interlobular.

Lobulus PortalBagian jaringan hati dengan aliran empedu yang menuju ductus biliris didalam segitiga Kiernan.

Unit fungsional hati (acinus hati)Bagian jaringan hati yang mengalirkan empedu ke dalam satu ductus biliaris terkecil di dalam jaringan interlobular dan juga daerah ini mendapat perdarahan dari cabang terakhir vena porta dan arteri hepatica.

Sinusoid hatiLebih lebar dari kapiler dengan bentuk tidak teratur. Dindingnya dibentuk oleh sel endotel yang mempunyai fenestra. Pada dinding menempel: Pada dinding sebelah luar menempel fat storing cell (pericyte) Pada dinding sebelah dalam menempel sel Kupffer yang bersifat fagositik.

Gambar 1-2. Anatomi mikroskopis hepar babi, potongan melintang. Dapat dilihat kapsula Glisson (GC), septum (S), area portal (PA), lobulus (Lo) yang berbentuk hexagonal, dan vena centralis (VC) yang terdapat di dalam lobulus.

LI.2. Memahami dan Menjelaskan Fisiologi HeparHati merupakan pusat dari metabolisme seluruh tubuh, merupakan sumber energi tubuh sebanyak 20% serta menggunakan 20 25% oksigen darah. Ada beberapa fung hati yaitu :

1. Fungsi hati sebagai metabolisme karbohidratPembentukan, perubahan dan pemecahan KH, lemak dan protein saling berkaitan 1 sama lain.Hati mengubah pentosa dan heksosa yang diserap dari usus halus menjadi glikogen, mekanisme ini disebut glikogenesis. Glikogen lalu ditimbun di dalam hati kemudian hati akan memecahkan glikogen menjadi glukosa. Proses pemecahan glikogen mjd glukosa disebut glikogenelisis.Karena proses-proses ini, hati merupakan sumber utama glukosa dalam tubuh, selanjutnya hati mengubah glukosa melalui heksosa monophosphat shunt dan terbentuklah pentosa. Pembentukan pentosa mempunyai beberapa tujuan: Menghasilkan energi, biosintesis dari nukleotida, nucleic acid dan ATP, dan membentuk/ biosintesis senyawa 3 karbon (3C)yaitu piruvic acid (asam piruvat diperlukan dalam siklus krebs).2. Fungsi hati sebagai metabolisme lemakHati tidak hanya membentuk/ mensintesis lemak tapi sekaligus mengadakan katabolisis asam lemak Asam lemak dipecah menjadi beberapa komponen :1. Senyawa 4 karbon KETON BODIES2. Senyawa 2 karbon ACTIVE ACETATE (dipecah menjadi asam lemak dan gliserol)3. Pembentukan cholesterol4. Pembentukan dan pemecahan fosfolipid Hati merupakan pembentukan utama, sintesis, esterifikasi dan ekskresi kholesterol .Dimana serum Cholesterol menjadi standar pemeriksaan metabolisme lipid

3. Fungsi hati sebagai metabolisme proteinHati mensintesis banyak macam protein dari asam amino. dengan proses deaminasi, hati juga mensintesis gula dari asam lemak dan asam amino.Dengan proses transaminasi, hati memproduksi asam amino dari bahan-bahan non nitrogen. Hati merupakan satu-satunya organ yg membentuk plasma albumin dan - globulin dan organ utama bagi produksi urea.Urea merupakan end product metabolisme protein. - globulin selain dibentuk di dalam hati, juga dibentuk di limpa dan sumsum tulang globulin hanya dibentuk di dalam hati.albumin mengandung 584 asam amino dengan BM 66.000

4. Fungsi hati sehubungan dengan pembekuan darahHati merupakan organ penting bagi sintesis protein-protein yang berkaitan dengan koagulasi darah, misalnya: membentuk fibrinogen, protrombin, faktor V, VII, IX, X. Benda asing menusuk kena pembuluh darah yang beraksi adalah faktor ekstrinsi, bila ada hubungan dengan katup jantung yang beraksi adalah faktor intrinsik.Fibrin harus isomer biar kuat pembekuannya dan ditambah dengan faktor XIII, sedangakan Vit K dibutuhkan untuk pembentukan protrombin dan beberapa faktor koagulasi.

5. Fungsi hati sebagai metabolisme vitamin Semua vitamin disimpan di dalam hati khususnya vitamin A, D, E, K6. Fungsi hati sebagai detoksikasiHati adalah pusat detoksikasi tubuh, Proses detoksikasi terjadi pada proses oksidasi, reduksi, metilasi, esterifikasi dan konjugasi terhadap berbagai macam bahan seperti zat racun, obat over dosis.

7. Fungsi hati sebagai fagositosis dan imunitasSel kupfer merupakan saringan penting bakteri, pigmen dan berbagai bahan melalui proses fagositosis. Selain itu sel kupfer juga ikut memproduksi - globulin sebagai imun livers mechanism.

L.I.3. Metabolisme BilirubinBilirubin adalah pigmen kristal berbentuk jingga ikterus yang merupakan bentuk akhir dari pemecahan katabolisme heme melalui proses reaksi 75% berasal dari penghancuran eritrosit dan 25% berasal dari penghancuran pembentukan bilirubin, transportasi bilirubin, asupan bilirubin, konjugasi dan Langkah oksidase pertama adalah biliverdin yang dibentuk dari heme dengan bantuan enzim heme oksigenase yaitu enzim yang sebagian besar terdapat direduksi menjadi bilirubin oleh enzim biliverdin reduktase.

LI.3. Memahami dan Menjelaskan Hepatitis A3.1. DefinisiPenyakit virus swasirna dengan distribusi di seluruh dunia yang disebabkan oleh virus hepatitis A, yang lebih sering ditemukan di daerah dengan tingkat kebersihan rendah dan keadaan sosial ekonomi rendah dan keadaan sosial ekonomi rendah, ditularkan terutama melalui lajur oral-fecal, meskipun transmisi parenteral juga mungkin; tidak terdapat dalam keadaan karier. Masa inkubasi sekitar 30 hari dengan durasi 15 50 hari. Kebanyakan kasus tidak tampak secara klinis atau hanya bergejala seperti flu; icterus, jika ada, biasanya ringan. Necrosis hati massif (nekrosis hati fulminant) dapat terjadi tetapi lebih jarang dibandingkan dengan hepatitis B atau C. (Dorland, 2008)3.2. EtiologiHepatitis A disebabkan oleh HAV , positif -sense , beruntai tunggal , tidak memiliki amplop virus RNA yang mempunyai diameter 27 nm termasuk famili Picornaviridae dan genus Hepatovirus . Setelah transmisi fecal-oral , virus ini kemudian diekskresikan ke dalam empedu . Konsentrasi tertinggi dalam tinja , terutama selama 2 minggu sebelum onset penyakit kuning . Hal ini berkorelasi dengan periode puncak infektivitas . Anak-anak dan orang dewasa infeksi dianggap tidak menular 1 minggu setelah munculnya penyakit kuning . sumber wabah paling umum dari makanan atau air yang terkontaminasi dapat terjadi . HAV terkonsentrasi di filter- makan kerang , yang mungkin berkembang dekat dengan limbah pabrik , dan wabah meluas dapat terjadi dari kontaminasi tunggal , seperti sayuran mentah yang didistribusikan ke restoran atau toko kelontong . Secara statistik , makan di luar sebenarnya kurang berisiko daripada masakan rumah.

Pusat penitipan anak bisa menjadi sumber wabah dari. Wabah ini tidak dapat diidentifikasi sampai kontak dewasa mengalami infeksi HAV dikenali , karena anak-anak sering asimptomatik atau memiliki sakit tidak ikterik .Infeksi nosokomial terjadi karena HAV shedding . Wabah infeksi HAV telah semakin dilaporkan di antara pengguna narkoba . Adalah perjalanan internasional faktor risiko lain untuk infeksi HAV .Penularan vertikal dari HAV (yaitu , dari ibu kepada neonat ) dan transmisi melalui transfusi darah sangat langka . Penularan seksual adalah mungkin , terutama antara laki-laki homoseksual . Penyebaran HAV dari primata non-manusia ke manusia telah dilaporkan (Emedicine.medscape.com, 2014)

Karier HAV sehat tidak diketahui. Infeksi penyakit ini menyebabkan pasien mempunyai kekebalan seumur hidup.HAV terdiri dari asam nukleat yang dikelilingi oleh satu atau lebih protein.beberapa virus juga memiliki outer-membran envelop. Virus ini bersifat parasite obligat intraseluler, hanya dapat bereplikasi didalam sel karena asam nukleatnya tidak menyandikan banyak enzim yang diperlukan untuk metabolisme protein, karbohidrat atau lipid untuk menghasilkan fosfat energi tinggi. Biasanya asam nukleat virus menyandi protein yang diperlukan untuk replikasi dan membungkus asam nukleatnya pada bahan kimia sel inang. Replikasi HAV terbatas di hati, tetapi virus ini terdapat didalam empedu, hati, tinja dan darah selama masa inkubasi dan fase akhir preicterik akut penyakit.HAV digolongkan dalam picornavirus, subklasifikasi sebagai hepatovirus, diameter 27 28 nm dengan bentuk kubus simetrik, untai tunggal (single stranded), molekul RNA linier 7,5 kb, pada manusia terdiri dari satu serotipe, tiga atau lebih genotipe, mengandung lokasi netralisasi imunodominan tunggal, mengandung tiga atau empat polipeptida virion di kapsomer, replikasi di sitoplasma hepatosit yang terinfeksi, tidak terdapat bukti adanya repliksai di usus, menyebar pada galur primata non manusia dan galur sel manusia (IPD UI, 2009).Gambar Virus Hepatitis A

3.3. EpidemiologiDaerah dengan tingkat tinggi infeksiDi negara-negara berkembang dengan kondisi sanitasi yang sangat buruk dan praktek-praktek higienis , kebanyakan anak-anak ( 90 % ) telah terinfeksi dengan hepatitis virus A sebelum usia 10 . Mereka yang terinfeksi di masa kecil tidak mengalami gejala terlihat . Wabah jarang terjadi karena anak-anak yang lebih tua dan orang dewasa umumnya kebal . Tingkat penyakit simtomatik di daerah ini rendah dan jarang terjadi wabah .

Daerah dengan tingkat menengah infeksiDi negara berkembang , negara-negara dengan ekonomi transisi dan wilayah di mana kondisi sanitasi adalah variabel , anak-anak sering luput infeksi pada anak usia dini . Ironisnya , ini meningkatkan kondisi ekonomi dan sanitasi dapat menyebabkan kerentanan yang lebih tinggi pada kelompok usia yang lebih tua dan tingkat penyakit yang lebih tinggi , infeksi terjadi pada remaja dan orang dewasa , dan wabah besar dapat terjadi .

Daerah dengan tingkat infeksi rendahDi negara-negara maju dengan kondisi sanitasi dan higienis yang baik , tingkat infeksi rendah . Penyakit dapat terjadi di kalangan remaja dan orang dewasa di kelompok berisiko tinggi , seperti pengguna narkoba suntik - , pria yang berhubungan seks dengan laki-laki , orang-orang yang bepergian ke daerah endemisitas tinggi , dan pada populasi yang terisolasi seperti komunitas agama ditutup . (Who.int,2014)3.4. Patofisiologi dan PatogenesisPATOGENESISHAV masuk ke hati dari saluran pencernaan melalui aliran darah, menuju hepatosit, dan melakukan replikasi di hepatosit yang melibatkan RNA-dependent polymerase.Dari hepar HAV dieliminasi melalui sinusoid, kanalikuli, masuk ke dalam usus sebelum timbulnya gejala klinis maupun laboratoris.

STADIUM PENYAKIT1. stadium InkubasiPeriode antara infeksi HAV dan munculnya gejala berkisar 15 49 hari, rata-rata 25-30 hari. Inkubasi tergantung jumlah virus dan kekebalan tubuh.42. stadium prodromalDitandai dengan gejala seperti : mual, muntah, nafsu makn menurun, merasa penuh diperut, diare (sembelit), yang diikuti oleh kelemahan, kelelahan, demam, sakit kepala, gatal-gatal, nyeri tenggorokan, nyeri sendi, gangguan penciuman dan pengecapan, sensitif terhadap cahaya, kadang-kadang batuk. Gejala iniseperti febrile influenza infection. Pada anak-anak dan remaja gejala gangguan pencernaan lebih dominan, sedangkan pada orang dewasa lebih sering menunjukkan gejala ikterik disertai mialgia.43. stadium klinis90% dari semua pasien HAV akut adalah subklinis, sering tidak terdeteksi. Akhir dari prodromal dan awal dari fase klinis di tandai dengan urin yang berwarna coklat, urobilinogenuria persisten, proteinuria ringan dan microhaematuria dapat berkembang. Feses biasanya acholic, dengan terjadinya ikteric (60-70% pada anak-anak, 80-90% pada dewasa). Sebagian gejala mereda, namun demam bisa tetap terjadi. Hepatomegali, nyeri tekan hepar splenomegali, dapat ditemukan. Akhir masa inkubasi LDL dapat meningkat sebagai espresi duplikasi virocyte, peningkatan SGOP, SGPT, GDH. Niali Transaminase biasanya tidak terlalu diperlukan untuk menentukan derajat keparahan. Peningkatan serum iron selalu merupakan ekspresi dari kerusakan sel hati. AP dan LAP meningkat sedikit. HAV RNA terdeteksi sekitar 17 hari sebelum SHPT meningkat dan beberapa hari sbelum HAV IgM muncul. Viremia bertahan selama rata-rata 79 hari setelah peningkatan GPT , durasinya sekitar 95 hari (IPD UI, 2009).4. penyembuhanfase ikterik berlangsung sekitar 2-6 minggu. Parameter laboratorium benar-benar normal setelah 4-6 bulan. Normalisasi dari serum asam empedu juga dianggap sebagai perameter dari penyembuhan3.5. Manifestasi KlinisPenderita menunjukkan beberapa tanda dan gejala terserang penyakit Hepatitis A, antara lain: Demam, demam yang terjadi adalah demam yang terus menerus, tidak seperti demam yang lainnya yaitu pada demam berdarah, tbc, thypus, dll Ikterus (mata/kulit berwarna kuning, tinja berwarna pucat dan urin berwarna gelap) Nyeri perut, hilang selera makan, muntah-muntah Dapat terjadi pembengkakan hati (hepatomegali), tetapi jarang menyebabkan kerusakan permanen Atau dapat pula tidak merasakan gejala sama sekaliHepatitis A dapat dibagi menjadi 4 stadium:1. Stadium inkubasi, berlangsung selama 18 50 hari (rata rata 28 hari)2. Stadium praodormal: Berlangsung selama 4-7 hari. Pasien mengeluh sakit kepala, lemah, anoreksia, mual, muntah, demam, nyeri pada otot, dan nyeri pada perut kanan atas, demam (biasanya