Post on 27-Jan-2016
description
RM9
RSUD GENTENG Asal Pasien :
Jl. Sultan Hasanudin 98 Nama Pasien :
Genteng - Banyuwangi No. RM :
Tep. 0333-845838 Tanggal Lahir :
No ruang/Bed :
Instalasi :
LAPORAN PERSIAPAN OPERASIDiagnisa pra bedah : Jenis Operasi :
KONTROL PERSIAPAN OPERASI :Konsul bedah : Sudah dr. .......................Konsul anastesi : Sudah dr. .......................Mengingatkan team OP : SudahSkin Test Antibiotik Profilaksi : Ya TidakRencana Anastesi : Lokal RA GADipuasakan : Tidak Mulai Jam :……….... Berapa Jam……………Barang berharga : TidakCukur : Ya Tidak JamKompres daerah operasi : Ya Tidak JamLavement tinggi atau rendah : Ya Tidak JamGigi Palsu : Ya TidakMake Up : Ya TidakBB / TB : Kg / Cm
: Tekanan Darah mmHg Nadi : x/mntSuhu Badan : ° C Pernafasan : x/mntHasil Lab : Hb : Hepatitis :
GDS : Hasil Lab lain :Premedikasi : Sudah Belum obat
Buang Air Kecil : Kencing sendiri KateterPersiapan tranfusi : : Kolf Jenis Darah : WB / PRC /
..............................................................................Loading cairan pre OP : Sudah Belum Jumlah : ml
KELENGKAPAN DOKUMEN :RM : SudahPersetujuan Operasi : SudahFoto Rontgen : Lembar Jenis:EKG : Ya Tidak Lembar Expertised :USG : Ya Tidak Lembar Expertised :IVP : Ya Tidak Lembar Expertised :
: ……………………………………………………………………………………………………………………: ……………………………………………………………………………………………………………………
Lain - lain :Diagnosa TB :Diagnosa HIV :Diagnosa Hepatitis :
yang menyerahkan yang menerimaPerawat IGD/ VK/ Ranap Perawat Kamar Operasi
(........................................) (...................................................)
Vital sign **
*Coret yang tidak perlu **Setengah jam pre operasi
RM10
`
RM 9A
ASUHAN KEPERAWATAN PREOPERATIFHari / Tanggal : / Dokter operator :Ruang OK : 1 / 2 / 3 Perawat Bedah :Jenis Anastesi : RA / GA / LA Perawat Sirkuler :Dx. Pre Operasi : Dokter Anastesi :Dx. Pasca Operasi : Perawat Anastesi :Jam mulai Operasi : WIB Jam selesai Operasi: WIB
Keterangan : 1. Beri tanda pada kotak yang sesuai DATA MASALAH
Data subyektif......................................................................................................................................................................................................................................................................................................Data ObyektifKesadaran Composmentis Somnolen .........................Tanta Vital TD: / mmHg R: x/mnt T: C N: x/mnt GCS : E M VPosisi pasien Supinasi Litotomi Pronasi Trendelenburg Lateral Ka / KI ............Preparasi Alkohol 70 % Iodine Povidone 10 % Bronouderm ..............Area Operasi ........................................................... Ektremitas Kanan kiriCuci Luka Peridrol Nacl Akua steril ..................Penggunaan Suction Pump Torniquet Bor Orthopedi ..................Alat Electric Couter Bioplar Mono plar Negative Plate di :.................Terpasang NGT DC Irigasi ETT Epidural Armsling
Drain di............... Bagian kanan KiriInfus di .............. Bagian Kanan Kiri
Tranfusi Ya Tidak Berupa Wb Prc ............ Sebanyak .......... Kalf
Hitungan selama Operasi :Jenis Awal Tambahan Akhir Keterangan Kejadian penting selama OperasiKassa LipatKassa GulungKassa DeppersJarum LepasJarun ATRDuk KlemPean
Perawat Kamar Bedah
(............................................)
2. Isilah titik - titik bila perlu
RM 9A
Gips ...
RM 9B
CHEKLIST KESELAMATAN PASIEN OPERASI Nama Pasien : Diagnosa Pre Operasi : RUMAH SAKIT UMUM DAERAH GENTENG Tanggal Lahir : Diagnosa Post Operasi :
JL. HASANUDIN NO. 98 GENTENG - BANYUWANGI No. RM : Jam mulai Operasi :Tep. 0333-845838 Ruang : Jam selesai Operasi :
SEBELUM INDUKSI ANASTESI SEBELUM INCISI SEBELUM MENINGGALKAN RUANG OPERASI
SIGN IN TIME OUT SIGN OUT
PASIEN SUDAH DI KONFIRMASI TENTANG : Konfirmasi kepada semua tim operasi tentang nama Ya, sesuai antar verbal & gelang dan peran/ tugas masing - masing KONFIRMASI VERBAL PERAWAT DENGAN TIM OPERASI
Identitas ? Konfirmasi kepada tim operasi tentang nama pasien, Jenis prosedur yang telah dlakukanLokasi ? Ya, di : .......................... prosedur, dan dimana insisi akan di lakukan Kelengkapan jenis dan jumlah alat operasi, kesesuaian Jenis Tindakan ? Ya, yaitu : .................... jumlah kasa & jarum yang dipakaiInformed Consent? Ya, tertulis Pemberian label pada spesimen (identitas pasien)
Apakah antibiotik profilaksis telah diberikan pada 60 menit Adakah masalah peralatan yang perlu dilaporkanAPAKAH LOKASI OPERSI DI TANDAI? terakhir ? Hal penting yang perlu diperhatikan untuk pemulihan Ya Tidak dapat diterapkan Ya, jenis ................................ dan perawatan pasien
Tidak dapat di terapkan ....................................................................................APAKAH MESIN ANASTESI DAN OBAT- Kejadian kritis diantisipasi ....................................................................................OBATAN TELAH DI CEK DAN LENGKAP ? Rivew dokter bedah : langkah apa yang akan di lakukan .................................................................................... Ya bila kondisi kritis/ atau yang tidak diharapkan, ....................................................................................
lamanya operasi, antisipasi kehilangan darah ?APAKAH PULSE OXIMETER TELAH DI PASANG DAN BERFUNGSI BAIK ? .................................................................................................. Ya ..................................................................................................
APAKAH PASIEN MEMILIKI : Review tim anastesi : apakah ada hal khusus yang perluRiwayat alergi : Tidak Ya di perhatikan pada pasien?Hambatan jalan nafas dan risiko aspirasi : .................................................................................................... Banyuwangi, ............................................................................... Tidak Ya, dan tersedia peralatan/ Review tim perawat : apakah peralatan sudah steril, TIM OPERASI Nama TTD
tenaga yang kompeten adakah alat-alat yang perlu perhatian khusus / Operator Bedahbermasalah ? Dokter Anastesi
Resiko kehilangan darah >500ml (7ml/Kg pada anak) ....................................................................................................... Perawat Instrumenselama operasi ...................................................................................................... Perawat Instrumen Tidak Ya, dan direncanakan terapi Apakah gambaran diagnostik/foto rontgen, CT scan di tanyakan ? Perawat Anastesi
cairan dan infus 2 jalus iv Ya Tidak Perawat Sirkuler
RM 9C
RSUD GENTENGJL. HASANUDIN NO. 98 GENTENG - BANYUWANGI
Tep. 0333-845839
LAPORAN OPERASINAMA : NO. RM : PAV :
UMUR : JENIS KEL. : TANGGAL : KELAS :
NAMA AHLI BEDAH NAMA ASISTEN NAMA PERAWAT :
DIAGNOSA PRAE OPERATIF :
DIAGNOSA POST OPERATIF :
JARINGAN YANG DIEXISI/ INSISI : DIKIRIM UNTUKPEMERIKSAAN
YATIDAK
NAMA MACAM OPERASI :
TANGGAL OPERASI JAM OPERASI DIMULAI JAM OPERASI SELESAI
TANDA TANGAN DOKTER
LAMA ANESTESI BERLANGSUNG
LAPORAN ANASTESIBangsal Nomor
Nama UmurNama Ahli Anastesi
Nama Ahli Bedah Nama Perawat / BidanDiagnosa Preoperatif
Diagnosis Post Operatif Jenis Anastesi : Besar : Sedang : Ringan
Nama / macam Operasi Resiko : Besar : Sedang : Ringan
Golongan Darah :Teknik : ET : NT : Kap : Magili : Water Syst
Transfusi SebelumnyaClosed : : Semi - Closed semi - open soda lime
Lokal : SD SR AR CRCahan : ??? Glucose .................... Cc ; Darah .......................... Cc NaCl ......................... Cc : Ringer Lactat ................ Cc
Tanggal Jam Anastesi Hb : TD : TB : BB : Temp : Nadi Operasi * Dimulai ............................... Pernafasan : .................................................................................
* Selesai ................................* Lama Anastesi ..................... Keadaan Gizi : .................................................................................
Catatan - catatan :
O2N2O Induksi :
FE Maintenance :
240 Flauhane200 Ether180 N2O160 O2140120 Ketelar 100 .............................................
80 ............................................60 ..............................................40
Recovery :200
Ahli Anastesi :
(......................)
RSUD GENTENG RM : 4D
Permulaan atau akhir anasthesia : X In atau Extubasi : T Denyut Nadi : •
Permulaan atau akhir operasi : O Tekanan Darah : Respirasi : o
Td.Tangan & Nama TerangPermulaan atau akhir operasi : O Tekanan Darah : Respirasi : o
Ringkasan PESANAN PASIEN BEDAH
Tgl.Operasi : ....................................................................................................................... 1.Observasi : .............................................................................................................Nama : ....................................................................................................................... 2. Cairan : .............................................................................................................Diagnosa : ........................................................................................................................ 3. Suhu Rektal : ..............................................................................................................Operasi : ....................................................................................................................... 4. HB : .............................................................................................................
PRA BEDAH :5. Urine : .............................................................................................................6. Cairan Lambung : .............................................................................................................7. Oksigen : .............................................................................................................
Paru - Paru dan faal nafas : .................................................................................................... 8. Batas - batas berbahaya yang harus Tindakan sementara menungguCardiovasculer : .................................................................................................... Lapor Dokter Jaga Anastesi DokterLain -Lain : ...................................................................................................
PEMBEDAHAN :bila tensi berikanbila nadi berikanbila suhu berikan
Kesulitan Anastesi : .................................................................................................. bila nafas berikanBalans Cairan : .................................................................................................. bila .................................................................... ..............................................................
bila .................................................................... ............................................................... - Perdarahan : ....................................................................... - urine : ....................................................................... 9. Lain - Lain : - Lain-lain : ....................................................................... a . ..................................................
PASCA BEDAH DINI :b. ..................................................c. ....................................................d. ...................................................
Paru -paru dan faal nafas : ............................................................................................... e. ...................................................Cardiovasculer : ............................................................................................... Pemberi Anastesi Lain - lain : ............................................................................................... Dr./Perawat / BmPremed : .................... Jam ......... Hasil ..................................................Lama anastesi : .................... Jam ......... Selesai op jam ...................................catatan khusus tentang anastesi (Relaxant ,RroversalAnti Coagulans )
Masuk Keluar
.....................................................
RSUD GENTENGJl. Hasanudin 98
Genteng - BanyuwangiTep. 0333-845839
ASUHAN KEPERAWATAN POST OPERATIFWaktu Data Subyektif & Data Diagnosis Perencanaan Evaluasi
& Obyektif Keperawatan Tujuan Intervensi ImplementasiParaf
Data Obyektif : Resiko cedera akibat NOC : Kontrol resiko NIC : Manajemen lingkungan Mengatur posisi S : Pasien mengatakan :
Gelisah kondisi perioperative Setelah di lakukan Tempatkan klien pada pasienn ...........................................Lemah berhubungan dengan tindakan keperawatan brankart yang aman Memasang ...........................................Vital Sign persepsi akibat selama ...................... Menit dan nyaman pengaman tempat ...........................................TD : ...............mmHg anastesi pasien cidera tidak terjadi Jaga posisi immobile Menjaga
RR : ...............x/mnt kriteria hasil : Ubah tempat atau keseimbangan cairan O :
SB: ...............C 1. selama operasi tidak atur posisi pasien untuk dan mencegah Selamaoperasi tidak bangun / tenang
N : ................x/mnt bangun/ tenang meningkatkan fungsi komplikasi Pasien sadar setelah anastesi selesai
2. Pasien sadar setelah fisiologis dan psikologis Memantau vital Pasien kooperatif
....................... anastesi selesai Cegah resiko injuri/ jatuh sign Pasien aman tidak jatuh
3. Pasien aman tidak jatuh Pasang pengaman Memantau gejala Vital Sign :4. Pasien kooperatif tempat tidur mual dan muntah TD : ..............mmHg5. Pasien mampu melakukan Pantau penggunaan obat Memantau turgor RR : ..............x/mnt gerakan yang bertujuan Anastesi dan efeknya kulit SB : .............. C6. Pasien mampu bergerak Dampingi pasien selama Memantau intae N : ..............x/mnt dan berkomunikasi belum sadar penuh dan output cairan A :
7. Tanda-tanda vital dalam dan rangsang untuk Masalah teratasi
batas normal memulihkan kesadaran Masalah teratasi sebagian
Masalah belum teratasi
P : Tempatkan klien pada brankart yang aman
dan nyaman
Jaga posisi immobile
Ubah tempat atau atur posisi pasien untuk
meningkatkan fungsi fisiologis
Cegah resiko injuri/ jatuh
pasang pengaman tempat tidur
Pantau penggunaan obat
Anastesi dan efeknya
Dampingi pasien selama
belum sadar penuh
dan rangsang untuk
memulihkan kesadaran
RM 9
OK OK
RSUD GENTENG Nama Pasien :Jl. Sultan Hasanudin 98 Tanggal lahir :Genteng - Banyuwangi No RM :Tep. 0333-845839 No Ruang / Bed :
Instalasi :
SERAH TERIMA SETELAH OPERASIKeadaan umum pasien :¤ Kesadaran : Sadar / CM Setengah sadar Belum sadar
..................................TD : ............. mmHgN : ............x/mntR : ............x/mntT : ............C........................cc Tidak Ya .................. Buah di ...........................................................................................
YANG DISERAHKAN KE BANGSAL :RM Sudah lengkapPersetujuan Operasi : SudahFoto Rontgen : ........................... LembarEKG Ya Tidak : ......................Lembar Expertised : USG Ya Tidak : ......................Lembar Expertised : Catatan Anastesi : Sudah lengkapDarah . Gol : ............................................jml ....................Lain - lain : ......................................................................
General Anastesi (GA) Regional Anastesi (RA)ADRETE SCORE Nilai BROMAGE SCALE Nilai
Aktifitas ● Mampumenggerakkan empat ekstremitas 2 Gerakan penuh dari tumgkai 0● Mampu mrnggerakkan dua ekstremitas 1● Tidak mampu menggerakkan ekstremitas 0
Respirasi ● Mampu nafas dan batuk 2 Tidak mampu untuk mengekstensi tungkai 1● Sesak atau pernafasan terbatas 1● Henti nafas 0
Tekanan darah ● Berubah sampai 20% dari pra bedah 2 Tidak mampu memfleksi tungkai 2● Berubah 20% - 50 % dari prabedah 1● Berubah > 50% dari pra bedah 0
Kesadaran ● Sadar baik dan orientasi baik 2 Tidak mampu memfleksi pergelangan kaki 3● Sadar setelah di panggil 1● Tidak ada tanggapan terhadap rangsangan 0
Warna Kulit ● Kemerahan 2● Pucat 1 Nilai Total .............● Sianosis 0
JIKA BROMAGE SCALE < 2, PASIEN DAPAT DIPINDAH KE Nilai total .............. RUANGAN
JIKA JUMLAH NILAI > 8, PASIEN DAPAT DI PINDAHKAN KE Banyuwangi, .............................................20 .....RUANGAN Yang menyerahkan
Catatan tambahan penyerahan hasil operasi (jika ada) :Jenis hasil operasi : Jaringan tubuh : ................................. ...................................... Bukan Jaringan tubuh : ................................. Nama & Ttd Perawat anastesi
Penerima hasil operasi Yang menerima
................................... ......................................Nama & Ttd Nama & Ttd Perawat anastesi
¤ Sistem pernafasan :¤ Tanda-tanda vital :
¤ Perdarahan :¤ Drain :¤ Infus :
RM 9