BED SIDE TEACHING

ERIC1115036

IDENTITAS PASIEN

Nama : Ibu LJenis kelamin : PerempuanUmur : 50 tahunAlamat : Kopo Permai 27 A/1, BandungPekerjaan : IRTStatus perkawinan : Sudah MenikahAgama : IslamBangsa : IndonesiaTanggal pemeriksaan : 14 November 2015

ANAMNESISAutoanamnesa

Keluhan utama : lemas pada tangan dan kaki sebelah kanan

Seorang wanita 50 tahun datang ke poliklinik saraf RSI dengan keluhan lemas pada tangan dan kaki sebelah kanan sejak 2 minggu yang lalu. Pasien juga merasa nyeri dan kesemutan yang menjalar dari belikat kanan hingga ke lengan bawah.Pasien mengaku kaki dan tangan menjadi kurang bertenaga dan sulit berjalan. 1 bulan sebelum timbul keluhan, pasien pergi ke Amerika dan banyak mengkonsumsi fast food (burger). Selama di Amerika pasien mengaku rajin berenang setiap pagi.

Pasien menyangkal adanya penurunan kesadaran, penglihatan ganda, dan telinga berdenging. Pasien juga menyangkal adanya nyeri kepala, pusing, kepala yang berdenyut, maupun mual dan muntah.

• Riwayat penyakit dahulu: Desember 2014 pasien pernah mengalami stroke ischemic fisioterapi 12x membaik tetapi tidak sempurna

• Riwayat penyakit keluarga: tidak ada yang menderita keluhan serupa

• Kebiasaan: sesekali konsumsi makanan asin, berlemak, dan goreng gorengan. Pasien tidak rutin berolahraga, merokok -

• Usaha berobat: -• Riwayat alergi : tidak ada yang diketahui

PEMERIKSAAN FISIK

• Kesan Sakit : sakit sedang• BB : 58 kg, TB : 155 cm, BMI : 24,1 (overweight)• Tanda vital :

– Tekanan darah : 130/70 mmHg– Nadi : 88 kali/menit, reguler, equal, isi cukup– Respirasi : 20 kali/menit– Suhuv: 36,9 C

Status Generalis :• Kepala :

– Conjunctiva anemis : - / -– Sklera Icteric : -/-– THT : dbn

• Leher : – Trakea central– KGB kepala dan leher tidak teraba

• Thorax– Cor : S1/S2 murni reguler, tanpa bising jantung, batas

jantung atas, kanan, kiri normal– Pulmo : VBS +/+, tanpa bunyi tambahan

• Abdomen– Bising usus (+) normal– Hepar tidak teraba– Lien tidak teraba

• Ekstremitas– Cyanosis (-)– CRT < 2 detik

PEMERIKSAAN NEUROLOGIK

• Kesadaran : GCS 15 (E4M6V5)• Penampilan– Kepala bentuk dan ukuran simetris– Collumna vertebra dalam batas normal

• Rangsangan meningen– Kaku kuduk –– Brudzinsky 1 –– Brudzinsky 2 –– Brudzinsky 3 –– Kernig –– Laseque -

• Saraf otak– N I• Penciuman dbn

– N II• Ketajaman penglihatan tidak dilakukan• Funduskopi tidak dilakukan

– N III/IV/VI• Ptosis -/-• Pupil 3mm/3mm isokor• Refleks cahaya ODS DI +/+• Posisi mata sentral• Gerakan bola mata baik kesegala arah, nistagmus -

• N V– Sensorik

• Oftalmikus dbn• Maksilaris dbn• Mandibularis dbn

– Motorik fungsi mastikasi baik• N VII– Angkat alis : baik– Memejamkan mata : baik– Plika nasolabialis : simetris– Gerakan wajah : simetris– Rasa kecap 2/3 anterior lidah : tidak dilakukan

• N VIII– Pendengaran : baik– Keseimbangan: baik

• N IX/X– Suara : disfoni (-)– Menelan : disfagi (-)– Arkus farinks : simetris– Uvula : sentral– Kontraksi palatum : simetris– Rasa kecap 1/3 post : tidak dilakukan

• N XI– Angkat bahu : normal– Menengok ke kanan dan kiri : normal

• N XII– Gerakan lidah : deviasi ke kanan– Atrofi : -– Tremor/fasikulasi : -

PEMERIKSAAN MOTORIK

Anggota badan Kekuatan Tonus atrofi fasikulasi

Atas 4/5 n/n -/- -/-

Bawah 4/5 n/n -/- -/-

• Gerakan involunter : -• Cara berjalan/gait : kaki kanan lemah

• Sensorik • Anggota badan atas : dbn• Batang tubuh : dbn• Anggota badan bawah : dbn

• Koordinasi• Cara bicara : dbn• Tremor : -• Tes telunjuk hidung : tidak dilakukan• Diadokokinesis : tidak dilakukan• Heel to toe : tidak dilakukan

PEMERIKSAAN REFLEKS

FisiologisBiceps ↑/+Triceps ↑ /+KPR ↑ /+APR ↑ /+

PatologisBabinsky +/-

• Klonus -/-• Refleks primitif– Glabella -– Mencucut mulut -– Palmo mental -

• Pemeriksaan fungsi luhur– Hubungan psikis : baik– Afasia• Sensorik -• Motorik -

– Ingatan• Jangka pendek : baik• Jangka panjang : baik

– Kemampuan berhitung : baik

RESUME• Autoanamnesa

Keluhan Utama : lemas pada tangan dan kaki sebelah kananAnamnesa khusus

Seorang wanita 50 tahun datang ke poliklinik saraf RSI dengan keluhan lemas pada tangan dan kaki sebelah kanan sejak 2 minggu yang lalu. Pasien juga merasa nyeri dan kesemutan yang menjalar dari belikat kanan hingga ke lengan bawah. Pasien mengaku kaki dan tangan menjadi kurang bertenaga dan sulit berjalan. 1 bulan sebelum timbul keluhan, pasien pergi ke Amerika dan banyak mengkonsumsi fast food (burger). Selama di Amerika pasien mengaku rajin berenang setiap pagi.

Penurunan kesadaran (-), pandangan menjadi gelap (-), diplopia (-), tinnitus (-), nausea (-), vomitus(-), vertigo (-)

• Riwayat penyakit dahulu: Desember 2014 pasien pernah mengalami stroke ischemic fisioterapi 12x membaik tetapi tidak sempurna

• Riwayat penyakit keluarga: tidak ada yang menderita keluhan serupa

• Kebiasaan: sesekali konsumsi makanan asin, berlemak, dan goreng gorengan. Pasien tidak rutin berolahraga (sesekali), merokok -

• Usaha berobat: -• Riwayat alergi : tidak ada yang diketahui

• Pemeriksaan fisik– Keadaan umum : Kesadaran GCS E4M6V5, kesan

sakit sedang– Rangsangan meningens : -– Saraf cranial : N.XII deviasi ke kanan– Motorik : Hemiparese kanan– Sensorik : dbn– Koordinasi dan keseimbangan : dbn– Refleks fisiologis : ↑/+– Refleks patologis : +/-

• Pemeriksaan penunjang :CT Scan kepala : – Menunjukan infark baru yang bertambah tegas di

periventrikuler kiri daerah kornu anterior– Tidak tampak adanya perdarahan intracerebral,

epidural, subdural, maupun SAB

DIAGNOSIS

Diagnosis Kerja– Klinik : Stroke Ulang ec Infark– Lokalisasi : Sistem Karotis Kiri

DIAGNOSIS FUNGSIONAL

• Disease : Stroke Ulang ec Infark• Impairment/ loss of body dsfunction :

kelemahan anggota gerak tubuh kanan• Body structure : kelemahan anggota gerak

kanan• Disability: sedikit kesulitan dalam berjalan• Handycap : -

PEMERIKSAAN PENUNJANG

• Hematologi rutin : Hb, Ht, Leukosit, Trombosit, Eritrosit

• Glukosa darah• Profil lipid• Fungsi Ginjal : ureum, kreatinin• Elektrolot : Na, K• CT scan kepala

PENATALAKSANAAN

• Non-Medikamentosa– Edukasi– Rehabilitasi medik

• Medikamentosa– Infus RA 1000cc / 24 jam– Piracetam 12 gram IV 1 x 1– Citicholine 2 x 500 mg IV– Kalmeco 1 x 1 IV

REHABILITASI MEDIK

• Fisioterapi :– Infrared ekstrimitas superior dan inferior dextra– Latihan lingkup gerak– Latihan peningkatan kekuatan otot– Streching

• Terapi okupasi :– Latihan peningkatan aktivitas sehari hari dengan keterampilan

• Terapi wicara : -• Psikologi : beri dukungan mental bagi penderita dan

keluarga

PROGNOSIS

– Quo ad vitam : ad bonam– Quo ad functionam : dubia ad bonam– Quo ad sanationam : dubia ad bonam