RESPONSI PARU“Suspek Tuberkulosis Miliar +Anemia Hipokromik Mikrositik”

ZIHAN

H1A 010 032

Identitas Pasien

Nama : SH

Umur : 25 tahun

Jenis kelamin : Pria

Alamat : Sandik, Batu layar

Suku : Sasak

Agama : Islam

Pekerjaan : Mahasiswa

RM : 544269

MRS : 11 Juli 2014

Tanggal Pemeriksaan: 13 Juli 2014

SUBJEKTIF

Keluhan Utama: batuk

Riwayat Penyakit Sekarang: Pasien mengeluh batuk sejak 3 bulan SMRS dan

memberat 2 hari terakhir (9/8/2014). Batuk tidak disertai dahak maupun darah. Batuk memberat ketika malam hari. Pasien sempat berobat namun keluhan batuk tidak menghilang.

Keluhan demam yang naik turun sejak 3 bulan SMRS. Pasien mengatakan 1 bulan SMRS sering menggigil dan berkeringat malam hari.

Pasien juga mengeluhkan mual terutama setiap kali os makan, tetapi tidak disertai muntah. Muntah disertai ampas makanan dan tampak disertai darah.

Pasien juga mengeluh lemas di seluruh badan sejak 2 bulan SMRS dan memberat 2 hari SMRS. Nafsu makan menurun sejak 1 bulan SMRS. Pasien merasa berat badannya menurun tetapi tidak diketahui seberapa banyak penurunan berat badan yg dialaminya.

Keluhan sesak disangkal. Pasien mengatakan pernah riwayat kontak

dengan teman kuliahnya yang batuk lama.

Menurut pengakuan pasien, BAK sekitar 3-4 kali sehari dengan volume ½-1 gelas belimbing (100-200 cc) setiap kali berkemih, berwarna kuning jernih dan tidak disertai darah. Pasien mengaku BAB 2 kali sehari dengan kotoran berwarna kuning, konsistensi cair, dan tidak bercampur darah maupun lendir. Pasien mengaku BAB cair terutama sejak 2 minggu terakhir.

Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat keluhan serupa (-) Riwayat HT, DM, penyakit jantung, penyakit

asma, dan penyakit ginjal disangkal oleh pasien.

Riwayat Penyakit Keluarga

Anggota keluarga tidak ada yang mengalami keluhan serupa. Riwayat HT, DM, penyakit jantung, dan penyakit ginjal pada anggota keluarga disangkal.

Asma (+) pada ibu dan nenek pasien.

Riwayat Pengobatan Dalam 3 bulan SMRS pasien sudah berobat ke

beberapa dokter praktik umum dan diberi obat penurun panas, obat batuk, dan antibiotik namun keluhan tetap tidak membaik.

Riwayat pengobatan 6 bulan (TBC) disangkal pasien

Riwayat Alergi Riwayat alergi obat dan makanan disangkal

pasien.

Riwayat pribadi dan Sosial Pasien adalah seorang mahasiswa.

Riwayat merokok (+) sejak SMP, pasien merokok lebih kurang 12 batang/hari dan berhenti sejak 3 bulan yang lalu. Riwayat minum kopi hitam 2x sehari sejak SMA dan berhenti sejak 3 bulan yang lalu. Minum alkohol dan jamu-jamuan disangkal oleh pasien.

Riwayat kontak dengan teman kuliahnya yang menderita batuk lama sejak ± 1 tahun yll saat pasien KKN

OBJEKTIFStatus Generalis

Keadaan umum : sedang

Kesadaran/GCS : Compos Mentis/ E4V5M6

Tanda vital (pengukuran pertama di IGD)

TD: 100/60

HR: 80 kpm, regular, kuat angkat

RR: 22x/menit

Tax: 36,5◦ C

Status Gizi

Berat Badan : 55 kg

Tinggi Badan : 170 cm

IMT : 19,03 (underweight)

Kepala

Bentuk dan ukuran : normal

Rambut : normal

Edema : (-)

Parese N. VII : (-)

Hiperpigmentasi : (-)

Nyeri tekan kepala : (-)

Mata Simetris

Alis normal

Exopthalmus : (-/-)

Retraksi kelopak mata : (-/-)

Lid Lag : (-/-)

Ptosis : (-/-)

Nystagmus : (-/-)

Strabismus : (-/-)

Edema palpebra : (-/-)

Konjungtiva : anemis (+/+), hiperemia (-/-)

Sclera : ikterus (-/-), hiperemia (-/-), pterygium (-/-).

Pupil : Rp +/+, isokor Ø3mm/3mm, bentuk dbn

Kornea : normal

Lensa : normal, katarak (-/-)

Pergerakan bola mata : normal ke segala arah

Telinga

Bentuk : normal, simetris antara kiri dan kanan.

Liang telinga (MAE) : normal, sekret (-/-), serumen (-/-)

Nyeri tekan tragus : (-/-)

Peradangan : (-/-)

Pendengaran : kesan normal

Hidung

Simetris

Deviasi septum : (-/-)

Napas cuping hidung : (-)

Perdarahan : (-/-)

Sekret : (-/-)

Penciuman : kesan normal

Mulut

Simetris

Bibir : tampak kering, sianosis (-), pucat (-), stomatitis angularis (-), pursed lip breathing (-),

Gusi : hiperemia (-), perdarahan (-).

Lidah : glositis (-), atropi papil lidah (-), lidah berselaput (-), kemerahan di pinggir (-), tremor (-), lidah kotor (-).

Gigi geligi : karang gigi (-), gigi tanggal (-)

Mukosa : kering

Leher

Simetris

Deviasi trakea : (-)

Kaku kuduk : (-)

Pembesaran KGB : (-)

Massa : (-)

JVP : (5+2) cm, normal

Otot SCM : aktif (-), hipertrofi (-)

Thorax

Inspeksi :

Bentuk dada: simetris

Pergerakan dinding dada: simetris

Permukaan dinding dada: scar (-), massa (-), spider naevi (-), ictus cordis tampak pada ICS IV.

Penggunaan otot bantu napas: SCM aktif (-), hipertrofi SCM (-), otot bantu napas abdomen aktif (-).

Tulang iga dan sela iga: pelebaran sela iga

Fossa supraklavikula dan infraklavikula: normal; Fossa jugularis: deviasi trakea (-)

Tipe pernapasan thorako-abdominal dengan frekuensi napas 22 kali/menit, reguler.

Palpasi :

Posisi mediastinum: deviasi trakea (-), ictus cordis teraba di ICS V mid clavicula line sinistra, thrill(-).

Nyeri tekan (-), benjolan (-), krepitasi (-).

Pergerakan dinding dada: simetris

Vocal fremitus

N N

N N

N N

Perkusi :

Batas paru-jantung :

Dextra → ICS II linea parasternalis dekstra

Sinistra → ICS V linea mid clavicula sinistra

Batas paru-hepar :

Inspirasi → ICS VII

Ekspirasi → ICS VI

Sonor Sonor

Sonor Sonor

Sonor Sonor

Ekskursi 1 ICS

Auskultasi :

Cor: S1S2 tunggal regular, murmur (-), gallop (-)

Pulmo: Suara napas :

Ronki

Wheezing

Tes bisik:

Tes percakapan

V v

V V

V V

- +

- +

- +

- -

- -

- -

N N

N N

N N

N N

N N

N N

Abdomen

Inspeksi :

Distensi (-)

Umbilikus masuk merata

Permukaan kulit: tanda-tanda inflamasi (-), scar (-), massa (-), dilatasi vena (-), caput medusa (-).

Auskultasi :

Bising usus (+), 8 kali/menit

Metalic sound (-)

Bising aorta (-)

Perkusi :

Timpani (+) pada seluruh lapang abdomen

Nyeri ketok (-/-)

Shifting dullness (-)

Tes undulasi (-)

Palpasi :

Nyeri tekan (-)

Massa (-)

Hepar/Lien/Ren tidak teraba

Ekstremitas

Genitourinaria: tidak dievaluasi

Ekstremitas Atas

Akral hangat : +/+

Deformitas : -/-

Edema : -/-

Sianosis : -/-

Petekie : -/-

Clubbing finger : -/-

Koilonikia : -/-

Sendi : dbn

Disuse atropi : (-)

CRT : < 2 detik

Ekstremitas Bawah

Akral hangat : +/+

Deformitas : -/-

Edema : -/-

Sianosis : -/-

Petekie : -/-

Koilonikia : -/-

Sendi : dbn

Ulkus : -/-

Pemeriksaan Penunjang

Darah lengkap

(11/8//2014 )

Batas Normal

HB: 6.2 g/dl

RBC: 3.46 x 106 /µL

HCT: 20.2 %

MCV: 58.4 fl

MCH: 17.9 pg

MCHC: 30.7 g/dl

WBC: 12.10 x 103/µL

PLT: 705 x 103/µL

HB: 13-18 g/dl

RBC: 4,5-5,5 x 106/µL

HCT: 40-50 %

MCV: 82-92 fl

MCH: 27-33 pg

MCHC: 32-37 g/dl

WBC: 4-11 x 103/µL

PLT: 150-400 103/µL

Pemeriksaan Kimia Klinik

Pemeriksaaan pada 11

Agustus 2014

Nilai Normal

GDS: 85 mgl/dl GDS: <160

Kreatinin: 0,5 mgl/dl Kreatinin:0,6-1,1

Ureum: 13 mgl/dl Ureum: 10-50

SGOT: 48 mgl/dl SGOT: <40

SGPT: 30 mgl/dl SGPT: <41

Foto Thorax (11/08/’14)

Proyeksi AP, posisi supine.

Kondisi dan inspirasi cukup

Soft tissue tipis, udara subkutis (-), edema (-), massa (-).

tulang: fraktur costa dan klavikula (-), sela iga melebar.

Deviasi trakea (-)

Corakan vascular di sekitar hilus kanan normal, kiri sde

Sudut costrofrenikus kanan lancip, kiri sde

Hemidiafragma kiri dan kanan normal

Cor : Side: normal; Size: normal dengan CTR 52,6 %; Shape: normal

Pulmo : Pulmo dekstra terdapat infiltrat dan kavitas pada apeks paru kanan

Pulmo sinistra terdapat infiltrat dan bercak granuler radio opaque pada seluruh lapang paru

Kesan : Tuberkulosis miliar

Batuk sejak 3 bulan SMRS dan memberat 2 hari terakhir (9/8/2014). Batuk tidak disertai dahak maupun darah. Batuk malam hari.

Keluhan demam yang naik turun sejak 3 bulan SMRS. 1 bulan SMRS sering menggigil dan berkeringat malam hari.

Keluhan mual dan muntah (+)terutama setiap makanan masuk. Muntah disertai ampas makanan dan tampak disertai darah.

lemas di seluruh badan sejak 2 bulan SMRS memberat 2 hari SMRS. Nafsu makan menurun sejak 1 bulan SMRS.

berat badannya menurun tetapi tidak diketahui seberapa banyak penurunan berat badan yg dialaminya.

riwayat kontak dengan teman kuliahnya yang batuk lama.

Keluhan sesak napas disankal

BAB cair sejak 2 minggu terakhir

RPD: kista ovarium 2 tahun yll, tumor rahim 1 th yll dan operasi pengangkatan rahim, 5 kali di rawat di RS karena keluhan sesak napas sejak 1 bulan terakhir dan mendapat terapi penyedotan cairan paru.

Resume

KU sedang, kesadaran CM, E4V5M6, TD: 100/60 mmHg, HR : 80 kpm, reguler, kuat angkat, RR : 22 kpm, reguler, torakoabdominal, T ax : 36,5 ˚C, IMT : 19,03 (underweight)

Px fisik: konjungtiva anemis, tampak pelebaran sela iga kiri maupun kanan, Rhonki di seluruh lapang paru kiri.

Pada pemeriksaan abdomen tidak didapatkan distensi, dilatasi vena (-). Pada perkusi didapatkan suara timpani pada seluruh lapang abdomen, BU dbn

Px lab: anemia hipokromik mikrositik, HB: 6.2 g/dl, MCV:

58.4 fl, MCH: 17.9 pg, MCHC: 30.7 g/dl, WBC: 12.10 x

103/µL, PLT: 705 x 103/µL, GDS: 85 mgl/dl, SGOT: 48 mgl/dl

Foto thorax kesan TB miliar

Assesment

Suspek Tuberkulosis miliar + Anemia hipokromik mikrositik

Diferensial Diagnosis

Pneumonia komuniti

Bronkitis kronik

Planning

Diagnostik

Laboratorium:

BTA sputum SPS

Kultur sputum

Medikamentosa O2 3 lpm

IVFD NaCl:D5 2:1 21 tpm

Inj Ceftriaxone 2x1 gr/12 jam

Inj Ranitidin 2x 50 mg/12 jam

GG 3x1 tablet

Paracetamol 3x1tab 500 mg (bila perlu)

Pro transfusi PRC 2 kolf

Planning Terapi

Non medikamentosa

Tirah baring

Diet TKTP

Motivasi minum obat yang rutin dan apabila pasien masih merasa sulit menelan coba alternatif lainnya

Edukasi etika batuk

Edukasi nutrisi seimbang

Jika diagnosa TB sudah ditegakkan akan diberikan OAT kategori I:

1. Isoniazid: 5 mg x 55 kg = 275 mg = 1 tab 300 mg (1-0-0)

2. Rifamfisin: 10 mg x 55 kg = 550 mg = 1,5 tab 450 mg (1,5-0-0)

3. Pirazinamid: 25 mg x 55 kg= 1375 mg= 3 tab 500 mg (3-0-0)

4. Etambutol: 15 mg x 55 kg= 825 mg= 2 tab 500 mg (2-0-0)

Monitoring

Keluhan

Tanda vital

Darah lengkap

Foto thorax PA pada bulan ke 2, 5, dan 6 setelah pemberian OAT

Prognosis Dubia ad bonam

Terima Kasih