Slide 1

Responsi Nama :Putu Ariska Putra / 09700Ni Putu Arye Dyanthi O.D /09700011Zuni Anggraeni / 09700035Nama: Tn. SJenis Kelamin: Laki-lakiUmur: 55 thnAlamat: Pengalaman 07/06 MengantiPekerjaan : PetaniTgl MRS: 2013Tgl Pemeriksaan: 4 November 2013

IDENTITAS PASIENKELUHAN UTAMA :Sesak nafasANAMNESISRIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Sesak napas sejak 2 bln SMRSSesak pada saat batukBatuk (+), dahak (+) warna hijau kental 100 cc/hariBatuk terus menerusNyeri dada (+) 1 minggu seperti ditusukSuara habis atau menurun (serak)Perut terasa sebahKeringat dingin (+) malam hariNafsu makan menurun

ANAMNESIS

Riwayat penyakit dahuluHT (-)DM (-)Batuk lama (+) 4 bulandiberikan obat dari Puskesmas tidak sampai 6 bln Riwayat penyakit keluargaBapak meninggal karena sakit paru

ANAMNESISRiwayat KebiasaanRokok (-)Sering menyemprot pestisida di sawah

Riwayah LingunganTetangga tidak ada yang sakit seperti iniRumah ventilasi cukupANAMNESISGCS 456Keadaan umum : Lemah dan tampak sesakVital sign Tensi: 80/60 mmHg Nadi: 65 x/menitSuhu : 36,5 C (axiler)RR: 18 x/menit

PEMERIKSAAN FISIKKEPALABentuk : NormalWajah : Simetris,ikterik(-)Mata : - Cowong - / - - Letak simetris- Pupilbulat,isokor - Konjungtiva: Anemis+ /+- Sklera:Ikterik-/-,scleralinjection-/-Turgor Normal

PEMERIKSAAN FISIKTelinga Bentuk : normal Sekret (-) Hidung Bentuk : normal Epistaksis (-), sekret (-)Mulut Bibir sianosis (-), Pendarahan gusi (-)PEMERIKSAAN FISIKLEHER Trakea:Deviasi (+) sinistraKelenjarTiroid:Pembesaran (-)DistensiVenaJuguler:(-)KelenjarGetahbening:Pembesaran (-)Ototleher:TidakditemukankelainanKakukuduk:(-)Benjolan di fossa supraclavicula Dextra, mobile, tidak berdungkul

PEMERIKSAAN FISIKTHORAKS

Bentuk:NormalMammae: TidakditemukankelainanKulit:NormalPelebaranvena:(-)

PEMERIKSAAN FISIKPULMOInspeksiBentuk simetrispergerakan dada simetrisOtot bantu nafas (+) ICS melebar DextraPalpasiVocalfremitus:Simetris menurunFremitus raba : simetrisGesekan pleura (-)PEMERIKSAAN FISIKPULMOPerkusiSuaraperkusi: sonor - - - - - -Batas paru-hati : ICS 5

AuskultasiSuarapernafasan: Vesikulerkanan kiriSuaratambahan:Wheezing+ + Ronkhi + + + ++ + + ++ +Egofoni (+)

COR InspeksiIctus cordis tidak tampakPalpasiIctus cordis terabaPerkusiBatas jantung kanan : Parasternal line dekstra ICS IVBatas jantung kiri : Midclavicular line sinistra ICS IVAuskultasiIrama:Reguler, S S tunggalSuarajantungtambahan:Tidakada

PEMERIKSAAN FISIKABDOMENInspeksiBentuk:Tampak datarOtot dindingperut:Tidakditemukankelainan

AuskultasiBising usus : (+) menurun

PalpasiNyeri tekan : (-)Hepar dan lien tidak teraba

PerkusiTympaniPEMERIKSAAN FISIKEKSTREMITAS ATASBentuk:normalEdema:- / -Akral hangat : +/+

Ekstremitas bawahBentuk:normalEdema:- /-Akral hangat : +/+

PEMERIKSAAN FISIKNAMA PEMERIKSAANHASILNILAI NORMALHb6,3L: 13,0 - 17g% P: 11,4 - 15,1g%Leukosit8.4004.500 - 11.000 mmTrombosit536.000150.000 - 350.000 LLED120L: 0 -15 P: 0 - 20 PCV-L: 40 50 %P: 37 47 %GDP81