Responsi

SEORANG PEREMPUAN 56 TAHUN DENGAN OMI

ANTEROSEPTAL

Disusun oleh :

Alveus Kristianto E. G99121005

Yasjudan Rastrama G99121

Redya Ayu Triutami G99112120

Ichsanul Amy H. G99122059

Pembimbing :

dr. Niniek Purwaningtyas, Sp. JP (K), FIHA

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT JANTUNG

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS / RSUD DR. MOEWARDI

SURAKARTA

2013

STATUS PENDERITA

I. IDENTITAS PENDERITA

Nama : Ny. SM

Umur : 56 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama

Status

Pekerjaan

: Islam

: Menikah

: Ibu rumah tangga

Alamat : Grobogan Jawa Tengah

Tanggal Masuk

Tanggal Pemeriksaan

: 2 September 2013

:

No. RM : 00877411

II. ANAMNESIS

A. Keluhan Utama :

Sesak napas

B. Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien mengeluh sesak napas sejak 2 hari SMRS. Sesak nafas

dirasakan sejak 1 minggu yang lalu. Sesak dirasakan terus menerus dan

bertambah berat jika beraktivitas, DOE (+), PND (-), orthpneu (+), batuk

(+). Pasien tidak merasakan mual dan tidak merasakan ingin muntah.

Pasien juga mengeluhkan tidak mau makan sejak 3 hari terakhir Pasien

tidak mau makan 3 hari ini. Pasien post PCI + Stent 2 pada desember

2012.

C. Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat hipertensi

Riwayat DM

Riwayat asma

Riwayat alergi

: (+) terkontrol

: (+) terkontrol

: disangkal

: disangkal

1

D. Riwayat Penyakit Keluarga :

Riwayat hipertensi

Riwayat DM

Riwayat asma

Riwayat alergi

: disangkal

: disangkal

: disangkal

: disangkal

III.PEMERIKSAAN FISIK

A. Status generalis

1. Keadaan umum : compos mentis, GCS E4V5M6

2. Vital Sign : Tekanan Darah

HR

Nadi

RR

Suhu

Pain Score

: 90/60 mmHg

: 110x /menit

: 110x /menit, reguler, isi

dan tekanan cukup

: 40x/menit

: 36,8o C

: 3

3. Mata : conjunctiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-)

4. Leher : JVP meningkat

5. Thorax : retraksi (-)

6. Cor : I : ictus cordis tidak tampak

P: ictus cordis kuat angkat di SIC VI 2 cm

LMCS

P: batas jantung melebar ke lateral

A: bunyi jantung I-II, intensitas normal,

reguler, bising (+) sistolik di apex menjalar

axilla gr III/VI

6. Pulmo : suara dasar vesikuler (+/+↓), ronkhi basah

halus (+/+) 2/3 lapang paru

2

7. Abdomen

8. Ekstremitas

: supel, bising usus (+) normal, nyeri tekan (-)

: Akral dingin

- -

- -

Oedem

- -

- -

IV. EKG

EKG:

Sinus Rhytm, Heart Rate 90x/menit, Normoaxis, LVH

RADIOLOGI

Kesimpulan:

ECHOCARDIOGRAPHY ( Desember 2012)

Kesimpulan:

Dilatasi semua ruang jantung

LVH eksentrik dengan abnormalitas wall motion akinetik apikal anterior

dan apikal segmental, hipokinetik di segmen lain. EF= 27-29%

MR moderate

TR mild

V. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Hemoglobin : 13,7 gr/dl (12,0-15,6)

Hematokrit : 42 % (33-45)

Eritrosit : 4,67 x 106/uL (4,10-5,10)

3

Leukosit : 14,7 x 103/uL (4,5-11,0)

Trombosit : 418 x 103/uL (150-450)

Golongan Darah : O

GDS : 205 mg/dL (60-140)

SGOT : 479 U/l (0-35)

SGPT : 106 U/l (0-45)

Ureum : 112 mg/dL (<50)

Creatinin : 1,3 mg/dL (0,6-1,1)

Na : 128 mmol/L (136-145)

K : 3,5 mmol/L (3,3-5,1)

Cl : 94 mmol/L (98-106)

Protein total : 6.6 g/dl (6,2-8,1)

Albumin : 3.3 g/dl (3,2-4,6)

Globulin : 3.3 g/dl (-)

Asam urat : 8,7 mg/dl (2,4-6,1)

Cholesterol total : 137 mg/dl (50-200)

Cholesterol HDL : 6 mg/dl (83-210)

Cholesterol LDL : 71 mg/dl (30-74)

Trigliserida : 195 mg/dl (<150)

VI. DIAGNOSIS KERJA

A(x) : OMI anteroseptal, LVH, MR & TR Mild

F(x) : Decompensasio Cordis NYHA IV, EF 27-29%

E(x) : PJK

Faktor Risiko: menopause, hipertensi, diabetes mellitus.

VII.TERAPI

1. Mondok Bangsal

2. Bedrest ½ duduk

3. O2 3 lpm nasal

4. Diet jantung 1700 kkal

4

5. Infus RL 16 tpm

6. Injeksi dobutamin 250 mg dalam 50 cc syringe pump, kecepatan 3,6

cc.jam

7. Lisinopril 5 mg 1-0-0 jika TDS > 100mmHg

8. Acetosal 1 x 100 mg

9. Injeksi ranitidine 50 mg/12 jam

10. Antasid syr 3x CI

11. Alprazolam 0,25 mg 0-0-1

12. OBH syr 3x CI

VIII. PLAN

Rontgen thorax sebelum masuk bangsal

Konsul interna

IX. PROGNOSIS

Ad vitam : dubia ad bonam

Ad sanam : dubia ad malam

Ad fungsionam : ad malam

FOLLOW UP (DPH I : 3 September 2013)

A. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum : compos mentis, GCS E4V5M6

2. Vital Sign : Tekanan Darah

HR

Nadi

RR

Suhu

Pain Score

: 150/90 mmHg

: 76x /menit

: 76x /menit, reguler, isi dan

tekanan cukup

: 24x/menit

: 36,4o C

: 2

3. Mata : conjunctiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-)

5

4. Leher : JVP tidak meningkat

5. Thorax : retraksi (-)

6. Cor : I : ictus cordis tidak tampak

P: ictus cordis kuat angkat di SIC VI 2 cm

LMCS

P: batas jantung melebar ke lateral

A: bunyi jantung I-II, intensitas normal,

reguler, bising (+) sistolik di apex menjalar

axilla gr III/VI

6. Pulmo : suara dasar vesikuler (+/+), ronkhi basah

halus (+/+)

7. Abdomen

8. Ekstremitas

: supel, bising usus (+) normal, nyeri tekan (-)

: Akral dingin

- -

- -

Oedem

- -

- -

B. DIAGNOSIS KERJA

A(x) : OMI anteroseptal, LVH, MR & TR Mild

F(x) : Decompensasio Cordis NYHA II, EF 27-29%

E(x) : PJK

Faktor Risiko: menopause, hipertensi, diabetes mellitus.

TERAPI

1. Bedrest ½ duduk

2. O2 3 lpm nasal

3. Diet jantung 1700 kkal

4. Infus RL 16 tpm

5. Injeksi furosemid 20mg/24 jam

6

6. Injeksi ranitidine 50 mg/12 jam

7. Spironolakton 25 mg 1-0-0

8. Antasid syr 3x CI

C. PLAN

FOLLOW UP (DPH II: 4 September 2013)

A. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum : compos mentis, GCS E4V5M6

2. Vital Sign : Tekanan Darah

HR

Nadi

RR

Suhu

Pain Score

: 140/80 mmHg

: 82x /menit

: 82x /menit, reguler, isi dan

tekanan cukup

: 24x/menit

: 36,2o C

: 2

3. Mata : conjunctiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-)

4. Leher : JVP meningkat

5. Thorax : retraksi (-)

6. Cor : I : ictus cordis tidak tampak

P: ictus cordis kuat angkat

P: batas jantung melebar ke lateral

A: bunyi jantung I-II, intensitas normal,

reguler, bising (+) sistolik di apex menjalar

axilla gr III/VI

6. Pulmo : suara dasar vesikuler (+/+), ronkhi basah

halus (+/+) 2/3 lapang paru.

7. Abdomen

8. Ekstremitas

: supel, bising usus (+) normal, nyeri tekan (-)

: Akral dingin

- -

- -

7

Oedem

- -

- -

B. DIAGNOSIS KERJA

A(x) : OMI anteroseptal, LVH, MR & TR Mild

F(x) : Decompensasio Cordis NYHA IV

E(x) : PJK

TERAPI

1. Bedrest ½ duduk

2. O2 3 lpm nasal

3. Diet jantung 1700 kkal

4. Infus RL 16 tpm

5. Injeksi dobutamin 250 mg dalam 50 cc SP kec. 3,6

cc/jam

6. Injeksi ranitidine 50 mg/12 jam

7. Antasid syr 3x CI

8. Lisinopril 5 mg 1-0-0

9. Injeksi furosemide 20mg/24 jam

10. OBH syr 3x CI

C. PLAN

- Cek lab lengkap

- Pasang DC

- Konsul paru

FOLLOW UP (DPH III: 5 September 2013)

A. PEMERIKSAAN FISIK

8

1. Keadaan umum : compos mentis, GCS E4V5M6

2. Vital Sign : Tekanan Darah

HR

Nadi

RR

Suhu

Pain Score

: 100/60 mmHg

: 84x /menit

: 84x /menit, reguler, isi dan

tekanan cukup

: 28x/menit

: 36o C

: 2

3. Mata : conjunctiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-)

4. Leher : JVP tidak meningkat

5. Thorax : retraksi (-)

6. Cor : I : ictus cordis tak tampak.

P: ictus cordis kuat angkat di SIC VI 2 cm

LMCS

P: batas jantung melebar ke lateral

A: bunyi jantung I-II, intensitas normal,

reguler, bising (+) sistolik di apex menjalar

axilla gr III/VI

6. Pulmo : suara dasar vesikuler (+/+), suara tambahan

(+/+)

7. Abdomen

8. Ekstremitas

: supel, bising usus (+) normal, nyeri tekan (-)

: Akral dingin

- -

- -

Oedem

- -

- -

9

B. DIAGNOSIS KERJA

A(x) : OMI anteroseptal, LVH, MR & TR Mild

F(x) : Decompensasio Cordis NYHA IV

E(x) : PJK

P : pneumonia

C. TERAPI

1. Bedrest ½ duduk

2. O2 3 lpm nasal

3. Diet jantung 1700 kkal

4. Infus RL 16 tpm

5. Injeksi furosemid 20mg/24 jam

6. Injeksi ranitidine 50 mg/12 jam

7. Injeksi dobutamin 250 mg dalam 50 cc SP kec. 3,6 cc/jam

8. Antasid syr 3x CI

9. Lisinopril 5 mg 1-0-0

10. OBH syr 3x CI

11. Alprazolam 0,5 mg 0-0-1

12. Digoxin 0,5 mg 1-0-0

13. Sucralfat syr 3x CI

10