Remote District Physician’s Competence in

Treating Cardiovascular Disease ;

When to Treat and When to Refer

Amiliana Mardiani Soesanto,MD Non Invasive Division

Dept.Cardiology and Vascular Medicine/ National Cardiovascular Center

Harapan Kita

DEFINISI KESEHATAN

• keadaan sehat, baik secara fisik, mental, spiritual

maupun sosial yang memungkinkan setiap orang

untuk hidup produktif secara sosial dan ekonomis

(Pasal 1 butir 1 UU No. 36 Tahun 2009)

Beberapa PERMASALAHAN DALAM SISTEM PELAYANAN MEDIK

1. Kesenjangan pelayanan medik antar daerah

2. Belum optimal kerjasama lintas sektor, lintas program dan

lintas unit dalam pembangunan kesehatan

3. Mekanisme pasar yang tidak terkendali di kota/kabupaten

sebagai dampak negatif globalisasi dan perubahan yang

cepat dari masyarakat

4. Kurangnya pemberdayaan masyarakat

5. Sistem rujukan pelayanan medik yang belum efektif dan

efisien

Beberapa KEBIJAKAN PENINGKATAN MUTU PELAYANAN KESEHATAN

1. Meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan dasar dan rujukan (Puskesma s

dan RS)

2. Meningkatkan pelayanan kesehatan dan praktek kedokteran sesuai dengan

kompetensinya, sehingga alur rujukan dari pelayanan primer, sekunder dan

tersier dapat terlaksana

3. Pemberdayaan masyarakat untuk usaha kesehatan

4. Meningkatkan utilisasi fasilitas kesehatan, termasuk dengan menjalin

kemitraan dengan masyarakat dan swasta

UKM = Upaya Kesehatan Masyarakat

UKP = Upaya Kesehatan Perorangan

KARAKTERISTIK STRATIFIKASI KESEHATAN

Setiap strata memiliki karakteristik tersediri

• Personalia

• Fasilitas

• Masalah yang ditanggulangi

• Jenis pelayanan

Dari tiga strata di atas,yang terpenting adalah pelayanan primer

PRINSIP PELAYANAN PRIMER

1. Pelayanan Tingkat Pertama (primary care);

2. Mengutamakan promosi dan pencegahan

(promotif dan preventive);

3. Bersifat pribadi (personal care);

4. Paripurna (comprehensive care);

5. Menyeluruh (holistic care);

6. Terpadu (integrated care);

7. Berkesinambungan (continuum care);

8. Koordinatif dan kerjasama;

9. Berorientasi pada keluarga dan komunitas

(family and community oriented);

10. Patient safety.

Permasalahan Pemberi Layanan Primer di Indonesia

• Lokasi, tantangan alam

• Logistik dan fasilitas

• Kemampuan tenaga medis ; dokter dan paramedis

• Kondisi masyarakat : sosial, ekonomi, budaya,

pendidikan

KAPAN MERUJUK PASIEN ?

KOMPETENSI DOKTER (tatalaksana penyakit kardiovaskular)

• Kompetensi dokter umum kurikulum pendidikan dokter Indonesia

• Modul Kardiovaskular pada pendidikan S-1

PRIMUM non NOCERE !!

1

mengenali dan menjelaskan

2

mendiagnosis dan merujuk

3A/3B

mendiagnosis, tatalaksana awal, dan merujuk

4

mendiagnosis, tatalaksana mandiri dan

tuntas

TINGKAT

KEMAMPUAN

MAMPU PENJELASAN

1 mengenali dan

menjelaskan

gambaran klinik penyakit, dan informasi

tentang penyakit tersebut,

menentukan rujukan dan menindaklanjuti

sesudah kembali dari rujukan

2 mendiagnosis dan

merujuk

membuat diagnosis klinik penyakit dan

menentukan dan menindaklanjuti sesudah

kembali dari rujukan

Tingkat Kompetensi Dokter

Standar Kompetensi Dokter Indonesia, KKI 2012

TINGKAT KEMAMPUAN

MAMPU PENJELASAN

3A. mendiagnosis, melakukan penatalaksanaan awal, dan merujuk

Kasus Bukan gawat darurat

3B. mendiagnosis, melakukan penatalaksanaan awal, dan merujuk

Kasus Gawat darurat

4A mendiagnosis, melakukan penatalaksanaan secara mandiri dan tuntas

Saat lulus dokter

4B Setelah selesai internsip dan/atau Pendidikan Kedokteran Berkelanjutan (PK

Tingkat Kompetensi Dokter

Standar Kompetensi Dokter Indonesia, KKI 2012

NO PENYAKIT KOMPETENSI

1 Penyakit jantung koroner (PJK) 3A

2 Penyakit jantung hipertensi (PJH)

4 (tanpa komplikasi) 3A (dengan komplikasi)

3 Demam rematik (DR) dan penyakit jantung katup rematik (PJR)

3A (DR akut) 2 ( MS/MR/AS/AR)

4 Penyakit jantung bawaan (PJB) 2

5 Kardiomiopati 2

6 Penyakit vaskular

1 (Aneurisma Aorta) 2 (penyakit arteri/vena perifer)

7 Disritmia asimtomatik 2 (Bradi/Taki aritmia)

8 Penyakit perikardium, miokardium dan endokardium

2 (Perikarditis/miokarditis/endokarditis)

9 Penyakit jantung paru (PJP) 2 (Kor Pulmonal) 1 (Emboli paru/ PH)

10 Penyakit jantung akibat penyakit sistemik

2 (PJ Tiroid/Sindrom metabolik/Sindrom Kardio Renal)

PENYAKIT KARDIOVASKULAR DAN LEVEL KOMPETENSI DOKTER UMUM

Standar Kompetensi Dokter Indonesia, KKI 2012

NO PENYAKIT KOMPETENSI

1 Gagal jantung akut (GJA) 3B

2 Syok kardiogenik 2

3 Sindroma koroner akut (SKA)

3B

4 Spel sianotik pada PJB biru

3B

5 Takikardi 3B (kec AF 3A)

6 Bradikardi 2

7 Aneurisma Diseksi 1

KEGAWAT-DARURATAN

SISTEM KARDIOVAKULAR

Standar Kompetensi Dokter Indonesia, KKI 2012

Peran dokter daerah terpencil dalam tatalaksana penyakit kardiovaskular

TATALAKSANA AWAL

Gawat Darurat

MERUJUK

Transportable ?

Kemana ?

Bagaimana ?

TINDAK LANJUT PASKA RUJUKAN

TATALAKSANA MANDIRI DAN TUNTAS

DIAGNOSIS

Mengenali dan mendeteksi dini

benefit vs risk vs cost

prediksi prognosis

Tatalaksana Sindrom Koroner Akut

• Kompetensi 3B.

• mendiagnosis, melakukan penatalaksanaan awal, dan merujuk

• Kasus Gawat darurat

• Life Saving

Acute Coronary Syndrome (Sindroma Koroner Akut/SKA)

Definisi

sekumpulan keluhan dan tanda klinis yang sesuai dengan iskemia miokardium akut. Sakit dada khas angina / khas infark dg gejala otonom; bisa berupa first onset, progressive, angina pasca infark.

SKA dapat berupa

• angina pektoris tidak stabil,

• infark miokard dengan non-ST elevasi,

• infark miokard dengan ST elevasi dan/atau

• kematian jantung mendadak.

Alur rujukan pasien SKA (pre rumah sakit)

SYMPTOMS COMPATIBLE WITH ACS

EMS GP/ CARDIOLOGIST

SELF (pts) DECISION

PRIVATE TRANSPORT

PRIVATE TRANSPORT

AMBULANCE

NONPCI CAPABLE HOSPITAL

PCI CAPABLE HOSPITAL

PREHOSP : Diagnosis,

Triage, Early Care,

Need reperfusion ?

TATALAKSANA AWAL SKA

Tatalaksana awal pada semua jenis sindroma koroner akut sama,

dengan tujuan:

1. Mengembalikan keseimbangan suplai dan kebutuhan

(antiiskemik, anti nyeri) Morphin, Nitrat, O2

2. Membatasi pembentukan trombus (antiplatelet dan anticoagulant)

Aspirin 160-320 mg kunyah dan clopidogrel 300 mg

3. Reperfusi (pada STEMI) trombolisis atau PPCI

Emerg Med Clin N Am 29 (2011) 699–710

Resuscitation 81 (2010)1353–1363

Resuscitation 81 (2010)1353–1363

RUJUK !!

Stretegi tatalaksana STEMI

TERAPI REPERFUSI [setelah di rujuk]

• PRIMARY PCI ( BILA DOOR TO BALLOON <90 MENIT)

ATAU

• TROMBOLYSIS THERAPI (DOOR TO NEEDLE <30 MENIT)

• Streptokinase

• Dosis : 1,5 Juta IU (+ Dx 5%/NaCl 100 cc/30-60 min)

• rTPA

• Dosis : bolus 15 mg IV, 0,75 mg/Kg BB/30’,kmd 0,5 mg/KgBB/60 min (dosis total tidak lebih 100 mg)

Diseksi Aorta

• Kompetensi 1

• mengenali dan menjelaskan gambaran klinik penyakit, dan

informasi tentang penyakit tersebut,

• menentukan rujukan dan menindaklanjuti sesudah kembali

dari rujukan

Diseksi Aorta

Diseksi Aorta

• Nyeri dada akut dengan sifat nyeri yang tajam

• Seringkali disertai penurunan/gangguan perfusi ke organ

• angka mortalitas tinggi

• Diagnosis utama dengan CT Scan

• Tatalaksana bedah untuk Stanford tipe A

• Tatalaksana non bedah untuk Stanford tipe B

RUJUK !!

BMJ 2012;344:d8290

DISEKSI AORTA

• Segera rujuk !!!! untuk diagnostik dan tata

laksana selanjutnya di pusat kardiovaskular

yang lebih komplit

• Hati-hati jangan salah diagnosis dengan ACS

• Diseksi Aorta : Trombolitik Kontra Indikasi !!

BMJ 2012;344:d8290

Gagal Jantung Kronik

• Kompetensi 3A.

• mendiagnosis, melakukan penatalaksanaan awal, dan merujuk

• Kasus Bukan gawat darurat

Gagal Jantung

Keluhan Khas Gagal Jantung

(Sesak saat istirahat atau aktifitas, fatigue, mudah lelah, bengkak di kaki)

dan

Tanda-tanda khas Gagal Jantung (takikardi, takipnu, ronki, efusi pleura, JVP meningkat, edema perifer,

hepatomegali)

dan

Bukti objektif abnormalitas fungsional atau struktural jantung saat istirahat

(kardiomegali, S3 gallop, murmur, ekhocardiogram yang abnormal, peningkatan kadar peptida natriuretik)

Esc guidelines 2009

Penatalaksanaan gagal jantung kronis

ACC/AHA membagi gagal jantung dalam 4 “stage”

Clinical Guidelines of Heart Failure 2011 American College of Physicians

Tatalaksana gagal jantung

NICE guidelines

Indikasi Merujuk Gagal Jantung

• Menegakkan diagnosis pasti dan penyebab gagal jantung

• Tatalaksana gagal jantung lanjutan dan tatalaksana penyebab

PJK atau Katup

• Gagal jantung refrakter

• Terdapat Aritmia simptomatik

• Serum sodium <132 mmol/L (yang persistent setelah restriksi

cairan)

British Columbia Medical Association/Ministry of Health Service. Guideline &Protocol Heart Failure

Gagal Jantung Akut (Edema Paru Akut)

• Kompetensi 3B.

• mendiagnosis, melakukan penatalaksanaan awal, dan merujuk

• Kasus Gawat darurat

• Life saving

Perfusi kurang

Kongesti

Tanda dan Gejala Gagal Jantung Akut

Hipotensi, takikardi

Ekstremitas dingin

Tekanan nadi sempit dan lemah

Mengantuk, gelisah

Peningkatan ureum dan kreatinine

Hiponatremi, oliguri

Sesak napas mendadak, hebat

Ortopnu, Paroxysmal Nocturnal Dyspnea

Distensi vena leher

Asites , edema

Hepatojugular Reflux

Rales

Syok Kardiogenik

• Kompetensi 2

• mendiagnosis dan merujuk

• membuat diagnosis klinik penyakit dan menentukan

dan menindaklanjuti sesudah kembali dari rujukan

Diagnosis Syok Kardiogenik

• Tekanan darah sistolik < 90 mmHg selama > 1 jam dengan :

Hipoperfusi (akral dingin, pengisian kapiler menurun,

gangguan status mental, produksi urin < 30 mL/jam)

Tidak respon dengan pemberian cairan (status

volume cukup/bukan syok hipovolemik)

Disfungsi jantung

Nat Rev Cardiol 2011;9:158-71

RUJUK !!

SYOK Apakah masalahnya?

Edema paru akut Masalah volume Masalah pompa Masalah

irama

Tindakan pertama bila syok (-) : •O2 & intubasi

kalau perlu •Nitroglicerin/nitrat

SL • Furosemide IV 0,5-

1mg/kgBB •Morphin IV 2-4 mg

Berikan: • cairan • transfusi • cairan spesifik

Pertimbangkan: • Vasopresor

Tekanan darah?

Bradikardi atau

Takikardi (ke algoritma

bradikardia atau takikardia)

1

2

3

ACLS 2010

Bagaimana cara merujuk pasien dengan kegawatan ?

• Tatalaksana awal kegawatan

• Monitoring oksigenasi dan tanda vital

• Komunikasi dengan tempat/ sasaran rujukan

• Akses vena dan cairan (sesuaikan kondisi)

• Persiapan alat dan obat resusitasi selama

proses rujukan

• Kondisi hemodinamik stabil untuk transportasi

• Informasi keluarga

Pasien gawat

RS Rujukan

Aritmia Kompetensi 3B. (takikardi, kec AF 3A)

• mendiagnosis, melakukan penatalaksanaan awal, dan merujuk

• Kasus Gawat darurat

Kompetensi 2 (BBB)

• mendiagnosis dan merujuk

• membuat diagnosis klinik penyakit dan menentukan dan menindaklanjuti sesudah kembali dari rujukan

ARITMIA

BRADIKARDIA didefinisikan sebagai aritmia dengan denyut jantung < 60 kali per menit

Bradikardi yang menimbulkan gejala terjadi pada frekuensi < 50 x/menit

TAKIKARDIA didefinisikan sebagai aritmia dengan denyut jantung > 100 kali per menit Gejala Ekstrim biasanya timbul pada denyut jantung > 150 x/menit

1

7

6

4

5

2

3

*

Y a

Y a

Tidak

Tidak

TAKIKARDIA

ACLS 2010

BRADIKARDIA

ACLS 2010

Hipertensi

• Kompetensi 4A

• mendiagnosis, melakukan penatalaksanaan

secara mandiri dan tuntas

Hipertensi (JNC VII)

Target terapi (JNC VIII)

Kesimpulan

1. Dokter di perifer merupakan ujung tombak pelayanan kesehatan

2. Tatalaksana pasien secara optimal dimulai dari diagnosis dini,

tatalaksana awal, dan rujukan untuk tatalaksana lanjut/definitif

3. Peran dokter di perifer sesuai dengan kompetensinya berperan

penting dalam prognosis pasien

4. Kerjasama dan komunikasi semua pihak akan memperbaiki luaran

dan hasil terapi

49