Post on 18-Dec-2015
description
REFLEKSI KASUS
AHMAD RAHMAT RAMADHANN 111 14 055
Konsulen: dr. NURFAISAH, Sp. S, M. Kes
Identitas
Nama: Ny. T
Umur: 33 tahun
Jenis Kelamin: Wanita
Agama: Islam
Anamnesis
Keluhan Utama: Kejang
Informasi tentang keluhan utama:Anamnese Terpimpin:
Pasien masuk dengan keluuhan kejang yang dialami sekitar 30menit yang lalu sebelum masuk rumah sakit. Kejangberlangsung selama 20 menit dan terus menerus. Demam(+) 3 hari yang lalu, mual (+) muntah (-), kaki sebelah kanansulit digerakkan. Nafsu makan menurun.
Menurut Ibu pasien, kejang dialami sejak 8 tahun yang lalunamun kejang menjadi lebih kuat sejak 1 minggu yang laludengan posisi tangan mengepal lurus, dan kepala menolehke kanan.
- Riwayat penyakit terdahulu
- Riwayat trauma karena jatuh 15 tahun yang lalu
- Riwayat Pengobatan:
- Pengobatan Alprazolam sejak 8 tahun yang lalu
- Riwayat Pekerjaan:
- Ibu rumah tangga dengan 2 anak
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan Umum Kesan: Sedang Kesadaran: Composmentis Gizi: Kurang TD: 120/80 mmHg N: 84 x/menit S: 37,5o C R: 14x/menit Anemi (-), Ikterus (-), Sianosis (-)
Thorax
Inspeksi: Respirasi dada simetris/bilateral
Palpasi: Massa (-), Pergerakan dada bilateral
Perkusi: Paru (Sonor), Batas jantung normal, bunyi pekak
Auskultasi: Paru (Vesikuler) dan Jantung (S1 dan S2, bunyi tambahan (-)
Abdomen
Inspeksi: Massa (-), dalam batas normal
Auskultasi: Peristaltik usus (+)
Perkusi: Bunyi tympani di 4 kuadran, Pembesaran hepar (-), lien (-)
Palpasi: Nyeri tekan epigastrium(-)
Pemeriksaan Khusus
Status Neurologis
GCS: E4 V4 M6
Nervus kranial
N.I (olfaktorius) : Penghidu : Normosmia
- N.II (optikus) : OD OS
- Lapangan Penglihatan normal normal
N.III, IV, VI Celah kelopak mata
Ptosis : - Exoftalmus : -
Posisi bola mata : Central Pupil : OD OS
- Ukuran/bentuk 3mm/bulat 3mm/bulat - Isokor/anisokor isokor isokor - Refleks cahaya langsung n/n n/n /tak langsung Refleks akomodasi normal normal Gerakan bola mata :
Parese kearah - -Nistagmus - -
N.V (Trigeminus) :
*Sensibilitas : D S
- N.V1 : normal normal
- N.V2 : normal normal
- N.V3 : normal normal
*Motorik : Inspeksi
(istirahat/menggigit) Normal
*Refleks dagu/masseter : normal
*Refleks Cornea : normal
- N.VII (Facialis) :
*Motorik :
m. Frontalis m. Orbik. okuli m. orbik. Oris
n/n n/n n/n
*Pengecap 2/3 lidah bagian depan : TDP
- N. VIII (Auskultasi) :
*Pendengaran: normal | normal
*Test rinne/weber : tidak dilakukan
N. IX/X (Glossopharingeus/vagus) :
*Posisi arkus pharinks (istirahat/AAH) : DBN
*Refleks telan/muntah : Normal
*Pengecap 1/3 lidah bagian belakang : Normal
*Fonasi : Normal
*Takikardi/bardikardi : Normal
N. XI (Accecorius) :*Memalingkan kepala dengan/tanpa tahanan : TDP*Angkat bahu : TDP N. XII (Hypoglosus)*Deviasi lidah : ke arah kiri*Fasciculasi : -*Atrofi : -*Tremor : -*Ataxia : -
Tanda meninges : Kaku kuduk : - dan Kernig Sign: -Kelenjar lymphe : Tidak ada pembesaranArteri karotis: palpasi : teraba
: Auskultasi : Normal
extremitas superior extremitas inferior
Motorik:
Pergerakan: n/n n/n
Kekuatan: 5/5 5/5
Bentuk otot: eutrofi/eutrofieutrofi/eutrofi
Tonus otot: n/n n/n
Refleks Fisiologis
Biceps: Normal | Normal
Triceps: Normal | Normal
Extremitas superior Extremitas inferior
Refleks patologis
Hoffman: -/- -/-
Tromner: -/- -/-
Babinski: -/- -/-
Chaddock: -/- -/-
Gordon: -/- -/-
Schaefer: -/- -/-
Oppenheim: -/- -/-
Sensibilitas
Pemeriksaan penunjang
Darah
Pemeriksaan Darah Lengkap
GDS 66 mg/dl
Pemeriksaan Penunjang
CT-SCAN Kepala
Diagnosa
Diagnosa klinis : Kejang Tonik
Diagnosis topis : Korteks Cerebri
Diagnosis etiologi : Susp. Epilepsi
DD: MeningitisEpilepsi Psikogenik
Kriteria DiagnosisBerdasarkan Bangkitan Epilepsi:
(menurut ILAE tahun 1981)
- kejang yang dialami adalah bangkitan umum dengan bangkitan klonik.
Epilepsi
Suatu keadaan neurologik yang ditandai dengan bangkitan epilepsi yang berulang, yang timbul tanpa provokasi.
Penatalaksanaan
Pemberian Terapi
OAE (Obat Anti Epilepsi)
- Lini Pertama: Fenitoin, karbamazepin, Asam valproat.
Prognosa
Ad Vitam: Bonam
Ad Sanationam: Dubia ad Bonam