Refka - GERD Pada Neonatus - Tya
-
Upload
echa-aditya -
Category
Documents
-
view
38 -
download
4
description
Transcript of Refka - GERD Pada Neonatus - Tya
REFLEKSI KASUS JULI 2015
“REFLUKS GASTROESOFAGUS PADA BAYI”
Nama : Siti Rahma
No. Stambuk : N 111 14 015
Pembimbing : dr. Suldiah, Sp.A
DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN ANAK
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TADULAKO
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH UNDATA
PALU
2015
1
BAB I
PENDAHULUAN
Refluks gastroesofagus (RGE) merupakan fenomena fisiologis yang dapat
terjadi pada setiap bayi dan anak. Tetapi RGE fisiologis ini dapat menjadi RGE
patologis jika muncul dengan intensitas dan frekuensi yang berlebihan sehingga
timbul gejala atau gangguan (gastroesophageal disease). Gejala ini dapat berupa
mual, muntah, regurgitasi, sakit uluhati, gangguan pada saluran pernafasan dan lain-
lain.1
Refluks gastroesofagus didefinisikan sebagai kembalinya isi lambung ke
esofagus atau lebih proksimal. Isi lambung tersebut bisa berupa asam lambung, udara
maupun makanan. RGE ini bisa murni akibat gangguan secara fungsional tanpa
adanya kelainan lain. Bisa juga akibat adanya gangguan struktural yang terdapat pada
esofagus maupun gaster yang mempengaruhi penutupan sfingter esofagus bawah
(SEB), seperti kelainan anatomi kongenital, tumor, komplikasi operasi, tertelan zat
korosif dan lain-lain.1,2
Refluks Gastroesofagus (RGE) yaitu suatu keadaan yang sering dijumpai pada
bayi beberapa bulan pertama kehidupan dan sembuh pada usia 1 – 2 tahun pada
paling sedikit 80 % penderita. Refluks gastroesofagus (RGE) yang berlangsung lama,
baik durasi maupun frekuensi dapat menyebabkan berbagai derajat kerusakan mukosa
esofagus, gangguan pencernaan bahkan apnea.3
2
LAPORAN KASUS
Identitas
Nama : By. Ny. N
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tanggal Lahir : 9 Juni 2015 Pukul 1.35 WITA
Tanggal Masuk : 9 Juni 2015 Pukul 1.50 WITA
Anamnesis
Bayi laki-laki berusia 2 hari dengan keluhan muntah setiap diberi minum. Bayi
sudah sempat minum susu formula beberapa kali pemberian. Susu diberikan dari
botol susu namun setelah pemberian berikutnya, bayi muntah setiap diberi minum.
Bayi sudah mengeluarkan mekonium. Bayi buang air besar biasa dengan tinja
berwarna kuning dan buang air kecil lancar seperti biasa. Bayi tidak sesak napas,
tidak kebiruan, dan tidak demam.
Bayi lahir secara induksi dengan posisi letak belakang kepala pada pukul 1.35
WITA tanggal 9 Juni 2015. Bayi tidak langsung menangis. Bayi merintih (+), sesak
napas (+), sianosis (-). Apgar Score 1/3/5/7. Air ketuban berwarna hijau kental.
Mekonium (+), miksi (+).
Sesaat setelah lahir, dilakukan pemeriksaan fisik didapatkan denyut jantung
133x/menit, pernapasan 77x/menit, dan suhu aksila 35,9°C, capillary refill time 1
detik. Berat badan saat masuk RSUD Undata 2500 gram, panjang badan 46 cm,
3
lingkar kepala 33 cm, lingkar lengan 9 cm, lingkar dada 33 cm, dan lingkar perut 31
cm.
Pada pemeriksaan sistem pernapasan tidak ditemukan sianosis, tidak apnea, tidak
ada pernapasan cuping hidung, tidak ada stridor. Namun ditemukan bayi merintih,
retraksi interkostal, pergerakan dada simetris, bunyi pernapasan bronkovesikuler dan
tidak ditemukan bunyi napas tambahan. Skor Downe 5 (ada gawat napas).
Pada pemeriksaan kardiovaskular ditemukan Bunyi jantung I dan II murni
reguler, tidak ada murmur atau gallop. Pemeriksaan hematologi ditemukan kulit tidak
pucat dan tidak ikterus. Tidak ada muntah, diare, atau residu lambung. Pada palpasi
abdomen, hepar dan lien tidak teraba. Umbilikus tidak kemerahan, tidak ada sekret,
atau edema. Bayi kurang aktif, composmentis, fontanela datar, sutura belum menutup,
refleks cahaya +/+, tidak kejang, dan tonus otot menurun. Tidak ditemukan anus
imperforata, hidrokel, hernia, hipospadia, atau epispadia. Testis sudah turun ke
scrotum.
Pemeriksaan refleks fisiologi ditemukan refleks rooting dan sucking positif,
refleks Babinski positif, refleks Moro sulit dinilai, refleks palmar graps positif,
refleks plantar graps positif, dan refleks tonic neck sulit dinilai. Skor Ballar 45
dengan estimasi usia kehamilan 42 minggu.
Bayi didiagnosis dengan Bayi serotinus + Asfiksia + Dugaan Sepsis.
Pemeriksaan darah rutin ditemukan leukosit 16,7x103/mm3, eritrosit
4,39x103/mm3, hemoglobin 14,9 g/dl, hematokrit 45%, trombosit 211x103/mm3.
Glukosa darah sewaktu 171,8 mg/dl.
4
Riwayat kehamilan ibu
GIP0A0. Selama kehamilan, ibu tidak pernah demam atau sakit berat lainnya. Ibu
teratur melakukan antenatal care. Menurut perhitungan bidan, kehamilan ibu pasien
lebih bulan.
Kemudian dilakukan pemeriksaan fisik setelah bayi berusia 2 hari dengan
keluhan muntah setiap diberi minum.
Denyut jantung : 135 x/menit
Pernapasan : 65 x/menit
Suhu axilla : 37°C
CRT : 1 detik
Berat badan : 2300 gram
Panjang badan : 46 cm
Sistem pernapasan
- Sianosis : tidak
- Merintih : tidak
- Apnea : tidak
- Retraksi dinding dada : tidak
- Pergerakan dinding dada : simetris bilateral
- Cuping hidung: tidak
- Stridor : tidak
- Bunyi napas : bronkovesikuler +/+
- Bunyi tambahan : tidak ada
Skor Downe
- Frekuensi napas : 1
- Retraksi : 0
- Sianosis : 0
5
- Udara masuk : 0
- Merintih : 0
- Total skor : 1
- Kesimpulan : tidak ada gawat napas
Sistem kardiovaskular
- Bunyi jantung : SI/SII murni reguler
- Murmur : tidak
-
Sistem hematologi
- Pucat : tidak
- Ikterus : tidak
Sistem gastrointestinal
- Kelainan dinding abdomen : tidak
- Muntah : tidak
- Diare : tidak
- Residu lambung : tidak
- Organomegali : hepar dan lien tidak teraba
- Bising usus : kesan normal
- Umbilikus : mulai kering
o Keluaran : tidak ada
o Warna kemerahan : tidak
o Edema : tidak
Sistem saraf
- Aktivitas : aktif
- Kesadaran : compos mentis
6
- Fontanela : datar
- Sutura : belum menutup
- Kejang : tidak
- Tonus otot : baik
Sistem genetalia
- Anus imperforata : tidak
- Laki-laki
o Hipospadia : tidak
o Hidrokel : tidak
o Hernia : tidak
o Testis : belum turun ke scrotum
Turgor kulit : 1 detik
DIAGNOSIS
Bayi serotinus + Post asfiksia + observasi gastroesophageal reflux (GER)
TERAPI
- IVFD dextrose 5% 6 tetes per menit
- Injeksi cefotaxime 125 mg/12 jam/iv
- Injeksi dexamethasone 0,5 mg/8 jam/iv
- Injeksi gentamisin 8 mg/12 jam/iv
- Pemasangan Oral-Gastric Tube
7
DISKUSI
Berdasarkan anamnesis, gejala klinis, dan pemeriksaan fisik, bayi pada kasus
ini didiagnosis dengan Bayi Serotinus, Post Asfiksia, Dugaan Sepsis dan Observasi
Gastroesophageal Reflux (GER).
Bayi didiagnosis bayi serotinus karena kehamilan ibu lebih bulan. Kehamilan
serotinus adalah kehamilan lebih dari 42 minggu. Pada pemeriksaan Ballard Score
didapatkan skor 45 dengan ekstimasi usia kehamilan 42 minggu. Kehamilan serotinus
membawa dampak buruk bagi bayi. Hal ini disebabkan volume cairan amnion yang
menurun drastis pada beberapa minggu terakhir kehamilan. Penurunan volume cairan
amnion yang kemungkinan terkait dengan penurunan fungsi plasenta, disebabkan
oleh tekanan pada tali pusat, terutama selama periode intrapartum. Volume cairan
amnion yang rendah juga dikaitkan dengan beberapa kasus cairan bercampur
mekonium kental yang disebabkan karena lebih sedikit cairan untuk melarutkan
mekonium yang dikeluarkan, yang pada neonatus menimbulkan masalah pneumonia
akibat aspirasi mekonium. Terjadi penurunan banyak lemak subkutan pada beberapa
janin lewat bulan, sedangkan janin yang lain besar kemungkinan mengalami
makrosomia.4
Bayi juga didiagnosis post asfiksia karena setelah lahir bayi tidak langsung
menangis dengan Skor Apgar 1/3/5/7 dan skor Downes 5 yaitu ada gawat napas.
Namun setelah hari kedua, kondisi bayi membaik dan tidak ditemukan adanya gawat
napas. Skor Downes 1 dengan hanya terdapat frekuensi napas >60x/menit. Asfiksia
merupakan tidak terjadinya napas spontas sesaat setelah lahir.6
Bayi didiagnosis curiga sepsis sesuai dengan kriteria sepsis yaitu:
Kategori A Kategori B
1) Kesulitan bernapas (mis. apnea, napas lebih dari 30 kali per menit, retraksi dinding dada, grunting pada waktu ekspirasi,
1) Tremor2) Letargi atau lunglai3) Mengantuk atau aktivitas
berkurang
8
sianosis sentral)2) Kejang3) Tidak sadar4) Suhu tubuh tidak normal, (tidak
normal sejak lahir & tidak memberi respons terhadap terapi atau suhu tidak stabil sesudah pengukuran suhu normal selama tiga kali atau lebih, menyokong ke arah sepsis)
5) Persalinan di lingkungan yang kurang higienis (menyokong ke arah sepsis)
6) Kondisi memburuk secara cepat dan dramatis (menyokong kearah sepsis)
4) Iritabel atau rewel5) Muntah (menyokong ke arah
sepsis)6) Perut kembung (menyokong ke
arah sepsis)7) Tanda tanda mulai muncul
sesudah hari ke empat (menyokong ke arah sepsis)
8) Air ketuban bercampur mekonium
9) Malas minum sebelumnya minum dengan baik (menyokong ke arah sepsis)
Bayi pada kasus ini, mempunya 1 kriteria A yaitu kesulitan napas dengan
ditandai frekuensi napas 65x/menit dan 3 kriteria B yaitu muntah, air ketuban
bercampur mekonium, dan malas minum sebelumnya minum dengan baik.
Selain itu, bayi juga diobservasi gastroesophageal reflux (GER). Refluks
gastroesofagus (RGE) merupakan fenomena fisiologis yang dapat terjadi pada setiap
bayi dan anak. Refluks gastroesofagus didefinisikan sebagai kembalinya isi lambung
ke esofagus atau lebih proksimal. Isi lambung tersebut bisa berupa asam lambung,
udara maupun makanan. RGE ini bisa murni akibat gangguan secara fungsional tanpa
adanya kelainan lain. Bisa juga akibat adanya gangguan struktural yang terdapat pada
esofagus maupun gaster yang mempengaruhi penutupan sfingter esofagus bawah
(SEB), seperti kelainan anatomi kongenital, tumor, komplikasi operasi, tertelan zat
korosif dan lain-lain.1,2,3
Pada laporan kasus ini, akan lebih dibahas mengenai refluks gastroesofagus
pada bayi. Umumnya untuk mendiagnosa RGE harus dilakukan pemeriksaan yang
invasif dan relative sulit dilakukan pada fasilitas yang kurang memadai. Oleh karena
banyaknya variasi gejala klinis yang muncul maka beberapa penelitian dilakukan
untuk mendapat gambaran tentang gejala klinis yang dianggap paling bermakna
9
untuk mendiagnosa RGE.16 Sampai saat ini banyak penulis yang mencoba
mengelompokkan dan mengklasifikasikan gejala RGE.1
a. Manifestasi klinis akibat refluks asam lambung.- Sendawa (pirosis)
- Mual
- Muntah
- Sakit uluhati
- Sakit menelan
- Hematemesis melena
- Striktura
- Iritabel (bayi)
- Gangguan pada saluran pernafasan
- Erosi pada gigib. Manifestasi klinis akibat refluks gas (udara)
- Eructation
- Cekukan
- Rasa penuh setelah makan
- Mudah merasa kenyang
- Perut sering gembungc. Manifestasi klinis akibat refluks makanan dan minuman
- Muntah
- Menolak diberi makanan (pada bayi dan anak)
- Aspirasi ke saluran pernafasan (apnu, SIDS)
- Anemia
- Penurunan berat badan
- Gagal tumbuh
- Retardasi psikomotor
- Sandifer syndrome (dimana terjadi hiper-ekstensi leher dan torticolis pada bayi)
Secara umum gejala RGE pada infan dan anak kecil adalah muntah yang berulang, batuk-batuk, problem pernafasan bahkan kadang–kadang dijumpai anemia dan gagal tumbuh.1
Terjadinya RGE disebabkan oleh gangguan fungsi otot sfingter esofagus.
Esofagus merupakan saluran makanan berbentuk pipa yang terdiri dari otot dengan
10
panjang saluran lebih kurang 9.5 inci dan dilapisi epitel picak. Batas saluran esopagus
ini dimulai dari pangkal faring di bagian atas hingga pada lambung di bagian bawah
dengan satu sfingter yang tertutup rapat. Fungsi utamanya adalah untuk membawa
makanan yang ditelan dari mulut hingga lambung, melalui sfingter pada bagian
vestibula esofagus yang terletak di antara ampula esofagus dan kardia lambung,
dihubungkan oleh membran freniko-esofagus di bawah diafragma. Sfingter tersebut
harus sering membuka dan menutup setiap harinya untuk memasukkan makanan ke
lambung, untuk mengeluarkan udara dan memungkinkan terjadinya regurgitasi
bahan-bahan dari lambung yang tidak diperlukan.1
Pada orang dewasa, episode terjadinya refluks cukup jelas dan timbul hampir
lima kali dalam jam pertama setelah makan, dan frekuensinya berkurang hingga nol
kali pada masa satu sampai dua jam setelah makan. Berdasarkan laporan terdahulu
dikatakan bahwa pada bayi RGE asimtomatik terjadi kira-kira 24 kali dalam satu hari
satu malam. Refluks seperti ini pada bayi masih dianggap fisiologis. Dikatakan
gastroesophageal reflux disease (GERD) jika kejadian refluks meningkat baik dari
frekuensi dan lamanya, jika terjadi regurgitasi bahan-bahan refluks dan kehilangan
kalori, atau bahan-bahan refluks merusak mukosa esofagus dan menyebabkan
esofagitis. Perbedaan gambaran klinis GER dan GERD dapat dilihat pada tabel di
bawah ini.1
11
Pada pasien ini, ditemukan muntah yang berulang setiap diberikan minum.
Selain itu ditemukan penurnan berat badan dari 2500 gram pada saat lahir menjadi
2300 gram pada hari ke dua kelahiran. Namun tidak ditemukan adanya gangguan
napas yang berarti, gangguan neurologis tidak ada. Bayi juga tampak aktif.
Refluks Gastroesofagus (RGE) yaitu suatu keadaan yang sering dijumpai pada
bayi beberapa bulan pertama kehidupan dan sembuh pada usia 1 – 2 tahun pada
paling sedikit 80 % penderita. Refluks yang terjadi setelah makan dapat terjadi pada
orang sehat dan biasanya terjadi hanya sementara dan disertai dengan pembersihan
asam lambung pada saat refluks oleh esofagus dengan cepat. Beberapa pendapat juga
mencurigai bahwa kecilnya kapasitas esofagus pada bayi menjadi predisposisi
terjadinya muntah. Penyebab dan faktor risiko RGE pada anak dan bayi biasanya
multifaktorial.5
Faktor anatomi yang menjadi predisposis terjadinya RGE terdiri atas, sebagai
berikut.5
The angle of His terlalu horizontal pada bayi baru lahir namun akan semakin
vertikal sesuai dengan pertumbuhan bayi sehingga semakin efektif esofagus
mencegah terjadinya RGE.
12
adanya hernia hiatal yang dapat mendesak lower esophageal sphincter (LES)
hingga ke kavitas thoraks, dimana rendahnya tekanan intratoraks dapat
memfasilitasi terjadinya RGE. Namun tidak semua pasien dengan hernia
hiatal akan mengalami RGE.
Resistensi pada gastric outflow meningkatkan tekanan intragastrik dan
membuat refluks dan muntah. Contohnya gastroparesis, gastric outlet
obstruction, and pyloric stenosis.
Faktor lain yang menjadi predisposisi terjadinya RGE antara lain:5
Obat-obatan, contohnya diazepam, theophylline; methylxanthines yang
menimbulkan refluks akibat penurunan tonus spingter.
Kebiasaan minum yang tidak benar, misalnya terlalu banyak susu yang
diberikan atau langsung berbaring segera setelah minum.
Alergi makanan
Gangguan motilitas, misanya dismotilitas antrum dan perlambatan
pengosongan lambung
Transient lower esophageal sphincter relaxation (tLESR). Kondisi ini yang
dipercaya sebagai mekanisme utama terjadinya 94% RGE pada anak-anak dan
orang dewasa
Gangguan perkembangan neural seperti cerebral palsy, sindrom Down, dan
sindrom-sindrom lain yang disertai dengan keterlambatan perkembangan.
Pada kasus ini, banyak kemungkinan penyebab RGE. Penyebab paling mungkin
adalah cara pemberian minum yang tidak benar misalnya terlalu banyak susus yang
diberikan atau bayi langsung dibaringkan segera setelah minum susu. Kemungkinan
lain yang dapat terjadi seperti kelainan anatomi, gangguan motilitas, Transient lower
esophageal sphincter relaxation (tLESR). Namun hal ini dapat diketahui dengan
melakukan pemeriksaan penunjang.
Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan antara lain:
a. Barium per oral
13
Prinsip pemeriksaan adalah melihat refluks bubur barium. Pemeriksaan ini sangat
berguna untuk melihat adanya kelainan struktural dan kelainan anatomis dari
esofagus, adanya inflamasi dan esofagitis dengan erosi yang hebat (inflamasi
berat). Ketika pemeriksaan ini dilakukan pasien diberi minum bubur barium,
baru foto rongen dilakukan. Pada pemeriksaan ini dapat terlihat adanya suatu
ulkus, hiatal hernia, erosi maupun kelainan lain. Dari pemeriksaan dengan bubur
barium dapat dibuat gradasi refluks atas 5 derajat, yaitu derajat:1
1) Refluks hanya sampai didistal esofagus.
2) Refluks sampai di atas karina tapi belum sampai di servikal esofagus.
3) Refluks sampai di servikal esofagus.
4) Refluks sampai di servikal dan disertai dilatasi dari bagian kardia lambung.
5) Refluks dengan aspirasi paru.
Tetapi pemeriksaan ini tidak dapat mendeteksi ulkus ataupun erosi yang kecil.
Pada pemeriksaan ini bisa terjadi positif semu jika pasien menangis selama
pemeriksaan, peningkatan tekanan intraabdomen dan meletakkan kepala lebih
rendah dari tubuh. Bisa juga terjadi negatif semu jika bubur barium yang
diminum terlampau sedikit. Kelemahan lain, refluks tidak dapat dilihat jika
terjadi transient low oesophageal sphincter relaxation (TLSOR).1
b. Manometri esofagus.
Manometri merupakan suatu teknik untuk mengukur tekanan otot. Caranya
adalah dengan memasukkan sejenis kateter yang berisi sejenis transduser tekanan
untuk mengukur tekanan. Kateter ini dimasukkan melalui hidung setelah pasien
menelan air sebanyak 5 ml. Ukuran kateter ini kurang lebih sama dengan ukuran
pipa naso-gastrik. Kateter ini dimasukkan sampai transduser tekanan berada di
lambung. Pengukuran dilakukan pada saat pasien meneguk air sebanyak 10–15
kali. Tekanan otot spingter pada waktu istirahat juga bisa diukur dengan cara
menarik kateter melalui spingter sewaktu pasien disuruh melakukan gerakan
menelan. Dengan pemeriksaan ini dapat diketahui baik tidaknya fungsi esofagus
ataupun SEB dengan berbagai tingkat berat ringannya kelainan.
14
c. Sintigrafi
Pemeriksaan sintigrafi untuk mendeteksi adanya RGE sudah lama dikenal di
kalangan ahli radiologi. Selain karena sensitivitasnya yang lebih baik dari
pemeriksaan barium peroral, juga mempunyai radiasi yang lebih rendah sehingga
aman bagi pasien. Prinsip utama pemeriksaan sintigrafi adalah untuk melihat
koordinasi mekanisme aktifitas mulai dari orofaring, esofagus, lambung dan
waktu pengosongan lambung. Kelemahan modalitas ini tidak dapat melihat
struktur anatomi. Gambaran sintigrafi yang terlihat pada refluks adalah adanya
gambaran spike yang keluar dari lambung. Tinggi spike menggambarkan derajat
refluks sedangkan lebar spike menggambarkan lamanya refluks.
d. Ultrasonografi
Pada beberapa sentra pemeriksaan USG sudah dimasukkan ke dalam
pemeriksaan rutin untuk mendeteksi adanya refluks. Malah dikatakan bahwa
USG lebih baik dari pemeriksaan barium per oral maupun sintigrafi. Tetapi
beberapa penelitian menyebutkan bahwa USG tidak mempunyai sensitifitas dan
spesifisitas yang baik sehingga tidak dianjurkan. Kelemahan yang lain adalah
lamanya waktu yang diperlukan dalam pemeriksaan dan pada beberapa kasus
terdapat kesulitan untuk melihat bentuk esofagus (echotexture).
Namun pada bayi ini, muntah setelah pemberian minum hanya dialami selama dua
hari. Bayi diberikan minum sedikit-sedikit dengan posisi kepala ditinggikan. Hal ini
merupakan tatalaksana pada RGE yang disebabkan oleh kesalahan kebiasaan
pemberian minum. Selain itu, dianjurkan juga untuk tidak menggunakan pakaian
yang ketat sehingga tidak menyebabkan peningkatan tekanan intraabdomen yang
mendorong terjadinya refluks. Dianjurkan juga pemberian thickening milk untuk bayi
untuk mencegah RGE khususnya yang disertai dengan muntah yang berlebihan dan
penurunan berat badan.1,5
15
DAFTAR PUSTAKA
1. Supriatmo. Faktor-Faktor Yang Berhubungan Dengan Gejala Refluks
Gastroesofagus Pada Anak Usia Sekolah Dasar. Bagian Ilmu Kesehatan Anak,
fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara, 2003.
2. Lestari R. Efektivitas Menyendawakan Bayi Setelah Menyusui Untuk Mencegah
Refluks Gastroesofagus Pada Bayi Di Ruang Perinatologi RSUD Rubini
Mempawah. Fakultas Kedokteran Dan Ilmu Kesehatan, Universitas Tanjungpura
Pontianak.
3. Hegar B, Vandenplas, Y. Evaluation and Management of the Pediatric Patients
with Suspected Gastroesophageal Reflux. Department of Child Health, Faculty of
Medicine, University of Indonesia, Dr. Cipto Mangunkusumo General National
Hospital, Jakarta, Indonesia. Volume 12, Number 3, December 2011.
4. Wahid N. Faktor – Faktor Yang Berhubungan Dengan Kejadian Kehamilan
Serotinus Di Rumah Sakit Umum Daerah Pangkep. STIKES Nani Hasanuddin
Makassar. Volume 3 Nomor 5 Tahun 2013.
16
5. Schwarz S M. Pediatric Gastroesophageal Reflux. Diakses dari
http://emedicine.medscape.com/article/930029-overview pada tanggal 9 Juli
2015
6. Kosim S. Asfiksia dan Gangguan Napas Bayi Baru Lahir, dalam Buku Ajar
Neonatologi Edisi Pertama. Ikatan Dokter Anak Indonesia: Jakarta, 2014.
17