Perubahan Fisiologis-Struktural Ginjal dan Penyakit Ginjal pada Orang Tua

Pembimbing : dr. Santoso Chandra, SpPD

Disusun oleh :Dewi Maria

Anna Erliana Cynthia NataliaTheresia Tjia

ANATOMI

Ginjal merupakan organ retroperitoneal

≈ kacang- Di kedua sisi columna vertebralis- Proyeksi setinggi

vertebrae Th.12-L3 kanan vertebrae Th.11-L2 kiri- Terdiri : ± 1.000.000 nefron

FISIOLOGIFungsi Ginjal: Ekresi produk sisa metabolit, bahan kimia

asing.Pengaturan keseimbangan air & elektrolit.Pengaturan tekanan arteri.Pengaturan keseimbangan asam-basa.Pengaturan produksi eritrosit.Pengaturan produksi 1,25-

Dihidroksivitamin D3.

Glukoneogenesis

PERUBAHAN SISTEM GINJAL PADA LANSIA

Perubahan aliran darahPerubahan fungsi ginjalPerubahan GFRPerubahan fungsi tubulusPerubahan keseimbangan air

Perubahan Aliran Darah Ginjal menerima ± 20% dari aliran darah jantung / ± 1 liter

per menit darah dari 40% hematokrit. Plasma ginjal mengalir sekitar 600 ml/menit, normalnya 20% dari plasma disaring di glomerulus dengan GFR 120 ml/menit atau sekitar 170 liter per hari. Penyaringan terjadi di tubular ginjal dengan lebih dari 99% yang terserap kembali meninggalkan pengeluaran urin terakhir 1-1,5 liter per hari.

Setelah usia 20 tahun terjadi penurunan aliran darah ginjal kira-kira 10% per dekade sehingga aliran darah ginjal pada usia 80 tahun hanya menjadi sekitar 300 ml/menit. Pengurangan dari aliran darah ginjal terutama berasal dari korteks. Pengurangan aliran darah ginjal mungkin sebagai hasil dari kombinasi pengurangan curah jantung dan perubahan dari hilus besar, arcus aorta dan arteri interlobaris yang berhubungan dengan usia.

Perubahan Fungsi GinjalPada lansia banyak fungsi hemostasis

dari ginjal yang berkurang, sehingga merupakan predisposisi untuk terjadinya gagal ginjal.

Ginjal yang sudah tua tetap memiliki kemampuan untuk memenuhi kebutuhan cairan tubuh dan fungsi hemostasis, kecuali bila timbul beberapa penyakit yang dapat merusak ginjal.

Penurunan fungsi ginjal mulai terjadi pada saat seseorang mulai memasuki usia 30 tahun dan 60 tahun

Fungsi ginjal menurun sampai 50% karena berkurangnya jumlah nefron dan tidak adanya kemampuan untuk regenerasi.

Yang berkaitan dengan faal ginjal pada lanjut usia : - Fungsi konsentrasi dan pengenceran

menurun.- Keseimbangan elektrolit dan asam basa lebih mudah terganggu.

Perubahan Laju Filtrasi Glomerulus

Pada usia lanjut terjadi penurunan GFR karena total aliran darah ginjal & pengurangan dari ukuran dan jumlah glomerulus.

GFR menurun hingga 8-10 ml/menit/1,73 m2/dekade setelah usia >35 tahun.

Penurunan kreatinin clearance dengan usia ≠ peningkatan konsentrasi kreatinin serum. Produksi kreatinin sehari-hari (dari pengeluaran kreatinin di urin) menurun sejalan dengan penurunan kreatinin clearance.

Menilai GFR/creatinine clearance pada usia lanjut.  Kreatinin clearance (Pria) =

(140-umur) X BB (kg) ml/menit 72 X serum cretinine (mg/dl)   Kreatinin clearance (wanita) = 0,85 X CC pria

Perubahan Fungsi Tubulus

Kemampuan filtrasi << tetapi tidak terlalu banyak dimulai dari usia 70thn

Transpor maksimal tubulus untuk tes ekskresi PAH (paraaminohipurat) menurun progresif (berhubungan dengan atrofi nefron) sejalan dengan peningkatan usia dan penurunan GFR.

Ambang ginjal untuk glukosa meningkat sejalan dengan peningkatan usia ↓ TmG (transport maksimal glukosa)

Perubahan Pengaturan Keseimbangan Air

Jumlah total air dalam tubuh↓ sejalan dengan ↑ usia. ↓ lebih berarti pada perempuan daripada laki-laki prinsipnya penurunan indeks massa tubuh terjadi karena peningkatan jumlah lemak dalam tubuh.

Pada lanjut usia, untuk mensekresi sejumlah urin atau kehilangan air dapat ↑ osmolaritas cairan ekstraseluler menyebabkan ↓ volume timbulnya rasa haus subjektif.

Respon ginjal pada vasopressin << dibandingkan dengan usia muda yang menyebabkan konsentrasi urin juga <<

Orang dewasa sehat mengeluarkan 80% atau lebih dari air yang diminum (20 ml/kgBB) dalam 5 jam.

Penyakit Ginjal Yang Sering Terdapat Pada

Orang Tua

Gagal Ginjal AkutAdalah penurunan fungsi ginjal

secara tiba-tiba, tapi tidak seluruhnya dan reversibel peningkatan BUN (Blood Urea Nitrogen) serum dan kreatinin.

Lansia cenderung mengalami GGA yang bersifat progresif yang mengakibatkan peningkatan morbiditas.

EtiologiPenyebab GGA pada usia lanjut biasanya :

◦Dehidrasi atau gangguan elektrolit 50%

◦Obstruksi, terutama hipertrofi prostat 40%

◦Kelainan ginjal primer 10%

Gejala KlinikOliguria Kenaikan kreatininUreum plasmaRetensi natrium konsentrasi

natrium urin rendah

Komplikasi Jantung edema paru, efusi pericardium,

aritmia. Gangguan elektrolit asidosis,

hiperkalemia, hiponatremia. Neurologi iritabilitas neuromuskular,

tremor, koma, gangguan kesadaran dan kejang.

Gastrointestinal nausea, muntah, gastritis, ulkus peptikum, perdarahan gastrointestinal.

Hematologi anemia, diastesis hemoragik. Infeksi pneumonia, septikemia, infeksi

nosokomial.

Penatalaksaan Gagal Ginjal

Pertahankan keseimbangan natrium dan air

Memberikan nutrisi yang cukupMencegah dan memperbaiki hiperkalemiaMencegah dan memperbaiki infeksiMencegah dan memperbaiki perdarahan

saluran cernaDialisis dini atau hemofltrasi sebaiknya

tidak ditunda sampai ureum tinggi, hiperkalemia, atau terjadi kelebihan cairan.

PrognosaPrognosis buruk pada pasien lanjut

usia dan bila terdapat gagal organ lain.

Penyebab kematian :◦ infeksi (30-50%)◦ perdarahan terutama saluran cerna (10-

20%)◦ jantung (10-20%)◦ gagal nafas (15%)◦ gagal multiorgan dengan kombinasi

hipotensi, septikemia, dsb.

Gagal Ginjal KronikGagal ginjal kronik adalah

penurunan fungsi ginjal yang persisten dan ireversibel, yang biasanya berkembang menjadi gagal ginjal terminal.

Pada lanjut usia, penyebab gagal ginjal kronik yang tersering adalah progressive renal sclerosis dan pielonefritis kronis.

Manifestasi KlinisOrgan Manifestasi Klinis

Umum Fatigue, malaise

Kulit Pucat, rapuh

Kepala dan leher Fetor uremik, lidah kering

Kardiovaskuler Hipertensi, kelebihan cairan, gagal jantung, perikarditis uremik, penyakit vaskular

Pernapasan Hiperventilasi asidosis, edema paru

Gastrointestinal Anoreksia, nausea, kolitis uremik,

Kemih Nokturia, poliuria, proteinuria

Saraf Letargi, malaise, tremor, mengantuk, kebingungan, kejang, koma

Tulang Defisiensi vitamin D

Sendi Gout, pseudogout

Hematologi Anemia, defisiensi imun, mudah perdarahan

Pemeriksaan PenunjangGlomerulus filtration rate (GFR) ↓

Kreatinin plasma ↑. Dimulai bila GFR < 60 ml/menit.

GFR ↓ hingga 8-10 ml/menit/1,73 m2/dekade setelah usia >35 tahun.

Creatinine clearance lansia lebih buruk daripada creatinine clearance pada pria dengan usia 20 tahun.

Secara umum dialisis dilakukan bila gejala uremia timbul dan 8% penderita GGK di Eropa memulai dialisis pada umur 65 tahun.

Bikarbonat plasma ↓ (15-25 mmol/liter)

HiperkalemiaKonsentrasi fosfat plasma & kalsium

plasma↑anemia normositik normokrom Mikroskopik urin kelainan sesuai

penyakit yang mendasarinyaUSG ginjal mengetahui ukuran ginjal

dan penyebab gagal ginjal, misalnya adalah kista atau obstruksi pelvis ginjal

Komplikasi Komplikasi sistemik anemia. Dapat dihubungkan dengan GGK melalui

beberapa faktor: 1. Pengurangan masa parenkim ginjal.2. Eritropoetin yang rendah.3. Kekurangan vitamin B 12 dan asam folat.

Pada uremia masa hidup sel darah merah memendek. Mungkin juga ada perdarahan dari GIT yang menyebabkan anemia. Penggunaan obat seperti AINS dan - bloker dapat mengurangi kadar eritropoetin dalam darah

Lansia + aterosklerosis pertahankan kadar Hb 10 g/dl cegah angina/gagal jantung kongestif.

PenatalaksanaanTentukan penyebab dari GGKOptimalisasi dan pertahankan

keseimbangan cairan dan garam beri furosemid dosis besar (250-1000 mg)/Loop diuretik (bumetanid, asam etakrinat) cegah kelebihan cairan. Atau beri suplemen Natrium Klorida/Natrium Bikarbonat oral. Awasi berat badan, urin, dan pencatatan keseimbangan cairan (masukkan melebihi keluaran sekitar 500 ml)

Mencegah dan tata laksana penyakit tulang ginjal vitamin D/Kalsium karbonat

Deteksi dini dan terapi infeksi Modifikasi terapi obat dan fungsi ginjal

(Obat yg metabolitnya toksikdigoksin, aminoglikosid, analgesik opiat, amfoterisin, dan allopurinol. Obat yg ↑ ureum darahtetrasiklin, kortikosteroid dan sitostatik)

Deteksi dan terapi komplikasi (neuropati perifer, hiperkalemia progresif, kelebihan cairan progresif)

Persiapan dialisis dan program transplantasi

PrognosisPrognosis gagal ginjal kronik

pada usia lanjut kurang begitu baik jika dibandingkan dengan prognosis gagal ginjal kronik pada usia muda

Sindrom Nefrotik Pada lansia dengan DM sering

dihubungkan dengan kelainan glomerulus yang mengakibatkan sindrom nefrotik.

EtiologiGlomerulonefritis primer :◦ Glomerulonefritis membranosa◦ Glomerulonefritis kelainan minimal◦ Glomerulonefritis membranoproliferatif◦ Glomerulonefritis paskastreptokok

Glomerulonefritis sekunder◦Lupus eritematosus sistemik◦Obat (penisilinamin, kaptopril, AINS)

◦Neoplasma (kanker payudara, kolon, bronkus)

◦Penyakit sistemik yang mempengaruhi glomerulonefritis (DM, amiloidosis)

Gejala KlinikGejala utama yang ditemukan

adalah◦Proteinuria > 3,5 g/hari◦Hipoalbuminemia < 30 g/l◦Edema anasarka◦Hiperlipidemia◦Hiperkoagulabilitas, yang akan

meningkatkan resiko trombosis vena dan arteri

◦Lipiduria

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan urin dan darah memastikan proteinuria, hipoalbuminemia dan hiperlipidemia.

Pemeriksaan fungsi ginjal dan hematuria.(Biasanya ditemukan ↓ kalsium plasma)

Diagnosis pasti melalui biopsi ginjal

Penatalaksanaan 

Tentukan penyebabnya (biopsi ginjal pada seluruh orang dewasa)

Penatalaksanaan edemaTirah baring, memakai stoking yang

menekan Jaga keseimbangan cairan pasienDiuretik ringanGaram dalam diet dan cairan dibatasi

bila perlu. Pemberian albumin i.v hanya diperlukan

bila terjadi << volume intravaskular atau oliguria

Memperbaiki nutrisi tinggi kalori dan rendah garam

Mencegah infeksi antibiotik profilaksis

Pertimbangkan obat antikoagulasi biasanya warfarin pada sindrom nefrotik

beratPenatalaksanaan penyebab

Pada lansia prednisolon jangka pendek memperlambat terjadinya gagal

ginjal terminal Penanganan penyakit pada lansia simtomatis

Prognosis50% menjadi gagal ginjal terminal25% fungsi ginjal baik, namun

masih terdapat hasil pemeriksaan urin yang tidak normal

25% relaps spontan.

Stenosis Ateri ginjal

Stenosis arteri ginjal pada usia lanjut biasanya karena aterosklerosis

Seringkali tidak bergejala, harus dipertimbangkan pada pasien tua dengan hipertensi yang tiba-tiba , hipokalemia, - BUN atau kreatinin (setelah pengobatan dengan enzim angiotensin-converting inhibitor)

ThrombosisTrombosis arteri ginjal

memperberat arterial renal aterosklerosis, terutama ketika aliran darah ginjal berkurang karena gagal jantung.

Gejala mungkin tidak adaJika fungsi ginjal sebelumnya baik, manifestasi ditandai dengan sedikit ↑ BUN, ↑kreatinin dan ↑ tekanan darah.

EmbolismeEmboli arteri ginjal terjadi pada

pasien dengan embolisasi perifer (infark miokard akut, atrial fibrilasi kronis, endokarditis bakteri subakut).

Gejala dan tanda-tanda nyeri panggul, hematuria, hipertensi, demam, - fungsi ginjal nyata, dan tingkat serum laktat dehidrogenase -.

Sekian dan Terima Kasih

Etiologi GGA

Pra Ginjal

(Sirkulasi)

Ginjal (Parenkim

al)

Pasca ginjal

(Obstruksi)

perfusi ginjal << :- hipovolemia/ hipotensi- curah jantung -- viskositas darah -

- nekrosis tubular akut- peny. glomerulus akut- obstruksi vascular akut- nefrektomi

obstruksi aliran urine : obstruksi VU, uretra, kedua ureter, dsb.

Pada kelainan instrinsik : Paling sering adalah nekrosis tubular

akut. Terjadi kerusakan parah tapi reversibel

pada sel-sel tubulus, biasanya akibat syok atau nefrotoksin.

Gambaran klinisnya berupa gagal ginjal dengan oliguria akut, oliguria berat atau anuria.

Diagnosis pasti ditegakkan dengan biopsi ginjal untuk mengetahui kelainan patologinya.

Kelainan pra ginjal :Cari faktor pencetus, periksa

keseimbangan cairan dan status dehidrasi.

Periksa konsentrasi natrium urin, volume darah dikoreksi.

Diberi diuretik, dan dipertimbangkan pemberian inotropik dan dopamine.

Diagnosa dan Tatalaksana Penyebab

Kelainan ginjal :Pemeriksaan urinalisa, mikroskopik urin ,

dan dipertimbangkan kemungkinan biopsi ginjal, arteriografi, atau tes lainnya.

Kelainan pasca ginjal :Periksa apakah kandung kemih penuh,

pembesaran prostat, gangguan miksi, atau nyeri pinggang.

Pasang kateter urin, untuk mengetahui adanya obstruksi juga untuk pengawasan akurat dari urin dan mengambil bahan pemeriksaan.

Bila perlu dilakukan USG ginjal.