REFERAT

GAGAL GI JAL AKUT PADA KEJE GKOLA

Oleh ur Rahmat Wibowo, S.Ked I11106029

Pembimbing dr. Bambang S , Sp. PD

KEPA ITERAA KLI IK ILMU PE YAKIT DALAM PROGRAM STUDI PE DIDIKA DOKTER U IVERSITAS TA JU GPURA RSU DOKTER SOEDARSO PO TIA AK 2011

1

LEMBAR PERSETUJUATelah disetujui Referat dengan judul :

Gagal Ginjal Akut Pada KejengkolanDisusun sebagai salah satu syarat untuk menyelesaikan Kepaniteraan Klinik Mayor Ilmu Penyakit Dalam

Pontianak, 14 Mei 2011 Pembimbing Referat, Disusun oleh :

dr. Bambang S.N, Sp.PD NIP. 195112181978111001

Nur Rahmat Wibowo,S.Ked NIM: I11106029

2

DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL LEMBAR PENGESAHAN. DAFTAR ISI .. BAB I. PENDAHULUAN . BAB II. TINJAUAN PUSTAKA II. 1 Gagal ginjal Akut. Definisi... Epidemiologi Etiologi dan Klasifikasi Gagal Ginjal Akut. II.2 Kejengkolan/Keracunan Jengkol Definisi Patofisiologi. Gejala Klinis. Diagnosis. Penatalaksanaan.. Komplikasi.. Prognosis. BAB III. KESIMPULAN DAFTAR PUSTAKA .

i ii iii 1 2 2 2 4 4 6 6 7 9 10 10 11 11 12 13

3

BAB I PE DAHULUAGagal ginjal akut atau acute kidney injury (AKI) yang dulu disebut acute renal failure (ARF) dapat diartikan sebagai penurunan cepat/tiba-tiba atau parah pada fungsi filtrasi ginjal. Kondisi ini biasanya ditandai oleh peningkatan konsentrasi kreatinin serum atau azotemia (peningkatan konsentrasi BUN (blood Urea itrogen). Setelah cedera ginjal terjadi, tingkat konsentrasi BUN kembali

normal, sehingga yang menjadi patokan adanya kerusakan ginjal adalah penurunan produksi urin.1 Angka kematian di AS akibat gagal ginjal akut berkisar antara 20-90%. Kematian di dalam RS 40-50% dan di ICU sebesar 70-89%. Kenaikan 0,3 mg/dL kreatinin serum merupakan prognostik penting yang signifikan. Peningkatan kadar kreatinin juga bisa disebabkan oleh obat-obatan (misalnya cimetidine dan trimethoprime) yang menghambat sekresi tubular ginjal. Peningkatan nilai BUN juga dapat terjadi tanpa disertai kerusakan ginjal, seperti pada perdarahan mukosa atau saluran pencernaan, penggunaan steroid, pemasukan protein. Oleh karena itu diperlukan pengkajian yang hati-hati dalam menentukan apakah seseorang terkena kerusakan ginjal atau tidak.2 Keracunan jengkol atau kejengkolan merupakan salah satu sebab gagal ginjal akut (acute kidney disease), akan tetapi kematian yang disebabkan oleh keracunan ini jarang sekali terjadi. Penetapan diagnosis keracunan jengkol bagi seorang dokter yang pemah melihat kasus keracunan jengkol dan pernah mencium bau khas jengkol memang tidak terlalu sulit. Anamnesa yang cukup teliti akan

mengungkapkan bahwa gejal gejala keracunan timbul beberapa waktu setelah memakan buah jengkol. Pengobatannyapun tidak terlalu sulit. Dalam rumah sakit diusahakan agar diuresis dapat berlangsung kembali melalui pemberian cairan melalui infus yang dibuat sedikit alkalis dengan natrium bikarbonat.3

4

BAB II TI JAUA PUSTAKA

2.1

Gagal Ginjal Akut

2.1.1 Definisi Gagal Ginjal Akut Gagal ginjal akut merupakan suatu sindrom klinik akibat adanya gangguan fungsi ginjal yang terjadi secara mendadak (dalam beberapa jam sampai beberapa hari) yang menyebabkan retensi sisa metabolisme nitrogen (urea-kreatinin) dan non-nitrogen, dengan atau tanpa disertai

oliguri.tergantung dari keparahan dan lamanya gangguan fungsi ginjal, retensi sisa metabolisme tersebut dapat disertai dengan gangguan metabolik lainnya seperti asidosis dan hiperkalemia, gangguan keseimbangan cairan serta dampak terhadap berbagai organ tubuh lainnya.4 Diagnosis gagal ginjal akut berdasarkan pemeriksaan laboratorium ditegakkan bila terjadi peningkatan secara mendadak kreatinin serum 0,5 mg% pada pasien dengan kadar kreatinin awal < 2,5 mg% atau peningkatan > 20% bila kreatinin awal > 2,5 mg%. Dengan demikian gagal ginjal akut pada gagal ginjal kronis (acute on chronic renal disease) telah termasuk dalam definisi ini.4 The Acute Dialysis Quality Initiations Group membuat RIFLE Sistem yang mengklasifikasikan Gagal ginjal akut kedalam tiga kategori menurut beratnya (Risk Injury Failure) serta dua kategori akibat klinik (Loss dan EndStage Renal Disease). System RIFLE ini selanjutnya diperbaiki oleh Acute Kidney Injury etwork (AKIN) pada tahun 2005 yang bekerjasama dengan ephrology and Critical Care Societies.5,6

5

Gambar 1. Kriteria RIFLE untuk diagnosis Gagal Ginjal Akut6

6

Tabel 1. Sistem AKIN Staging untuk diagnosis Gagal Ginjal Akut6

2.1.2 Epidemiologi Berdasarkan sejumlah besar penelitian yang telah dilakukan

mengindikasikan bahwa terjadi peningkatan angka kejadian pada Acute Kidney Injury (AKI) serta mempunyai hubungan dengan tingginya tingkat angka kesakitan dan kematian yang terjadi di seluruh dunia. Rata-rata pasien yang dirawat di rumah sakit dengan AKI antara 3,2 sampai 20% dan AKI yang dirawat di Intensive Care Unit (ICU) telah dilaporkan antara 22 sampai 67%.6,7 Angka kematian di AS akibat gagal ginjal akut berkisar antara 2090%. Kematian di dalam RS 40-50% dan di ICU sebesar 70-89%.7

2.1.3 Etiologi dan Klasifikasi Gagal Ginjal Penyebab gagal ginjal akut secara garis besar dibagi menjadi 3 bagian, yaitu pre-renal (gagal ginjal sirkulatorik), renal (gagal ginjal intrinsik), dan post-renal (uropati obstruksi akut). Penyebab pre-renal adalah hipoperfusi ginjal, ini disebabkan oleh:1,27

1. Hipovolemia, penyebab hipovolemi misalnya pada perdarahan, luka bakar, diare, asupan kurang, pemakaian diuretic yang berlebihan. Kurang lebih sekitar 3% neonatus masuk di ICU akibat gagal ginjal prerenal. 2. Penurunan curah jantung pada gagal jantung kongestif, infark miokardium, tamponade jantung, dan emboli paru. 3. Vasodilatasi perifer terjadi pada syok septik, anafilaksis dan cedera, dan pemberian obat antihipertensi. 4. Gangguan pada pembuluh darah ginjal, terjadi pada proses pembedahan, penggunaan obat anestesi, obat penghambat prostaglandin, sindrom hepato-renal, obstruksi pembuluh darah ginjal, disebabkan karena adanya stenosis arteri ginjal,embolisme, trombosis, dan vaskulitis. 5. Pada wanita hamil disebabkan oleh sindrom HELLP, perlengketan plasenta dan perdarahan psotpartum yang biasanya terjadi pada trimester 3. Penyebab gagal ginjal pada renal (gagal ginjal intrinsik) dibagi antara lain.1,2 1. Kelainan pembuluh darah ginjal, terjadi pada hipertensi maligna, emboli kolesterol, vaskulitis, purpura, trombositopenia trombotik, sindrom uremia hemolitik, krisis ginjal, scleroderma, dan toksemia kehamilan. 2. Penyakit pada glomerolus, terjadi pada pascainfeksi akut,

glomerulonefritis, proliferatif difus dan progresif, lupus eritematosus sistemik, endokarditis infektif, sindrom Goodpasture, dan vaskulitis. 3. Nekrosis tubulus akut akibat iskemia, zat nefrotksik (aminoglikosida, sefalosporin, siklosporin, amfoterisin B, asiklovir, pentamidin, obat kemoterapi, zat warna kontras radiografik, logam berat, hidrokarbon, anaestetik), rabdomiolisis dengan mioglobulinuria, hemolisis dengan hemoglobulinuria, hiperkalsemia, protein mieloma, nefropati rantai ringan, 4. Penyakit interstisial pada nefritis interstisial alergi (antibiotika, diuretic, allopurinol, rifampin, fenitoin, simetidin, NSAID), infeksi (stafilokokus, bakteri gram negatif, leptospirosis, bruselosis, virus, jamur, basil tahan asam) dan penyakit infiltratif (leukemia, limfoma, sarkoidosis).8

5.

Nefrotoksik endogen Pigmen intratubular: hemoglobin, mioglobin Protein intratubular : mieloma multiple Kristal intratubular: kristal asam urat Penyebab gagal ginjal post post-renal.4

1. 2.

Obstruksi uretra: striktur uretra : Obstruksi aliran keluar kandung kemih: hipertofi prostat, karsinoma prostat

3.

Obstruksi ureter bilateral (unilateral jika satu ginjal berfungsi): - intraureter: batu, bekuan darah - ekstraureter (kompresi): fibrosis retroperitoneal, neoplasma kandung neoplasma kemih, prostat, atau serviks.

4.

Kandung kemih neurogenik.

2.2 Kejengkolan/Keracunan Jengkol 2.2.1 Definisi Asam jengkol atau djenkolzuur (Belanda), djenkolic acid (Inggris) atau Djenkolsaure (Jerman) adalah sejenis asam amino berunsur belerang (S) yang terdapat di dalam buah jengkol dalam bentuk bebas; tidak sebagai unsur dalam protein atau bentuk terikat lain. Asam asam amino dalam alam Asam-asam memang merupakan unsur unsur-unsur penyusun protein. Akan tetapi ditemukan api juga dalam alam asam asam amino yang tidak merupakan bagian dari protein, asam-asam yaitu asam-asam amino non asam non-protein, seperti citrulline, ornithine.3

Gambar 3. Struktur kimia asam jengkol99

Bila seseorang memakan buah jengkol, maka asam jengkol akan ikut termakan. Oleh karena di dalam buah sudah berbentuk asam amino bebas, maka untuk penyerapannya tidak perlu mengalami hidrolisa, seperti asamasam amino yang merupakan unsur-unsur protein. Ini dapat dilihat dari fakta bahwa dalam waktu yang cukup singkat, kadang-kadang kurang dari dua jam setelah memakan buah jengkol, asam amino ini sudah dapat ditemukan di dalam urin pemakan buah.3 Untuk lebih memahami pengendapan kristal-kristal asam jengkol di dalam ginjal perlu diketahui lebih dahulu beberapa sifat kimia asam jengkol. Asam jengkol memiliki titik leleh (Melting point) setinggi 300-330" C (decomp). Membentuk kristal-kristal tak berwarna, yang berbentuk jarum atau gelondong (spindle). Asam jengkol tidak berbau. Bau jengkol yang khas tidak disebabkan oleh asam jengkol, akan tetapi oleh hasil uraian asam jengkol. Sebagai asam amino, asam jengkol bersifat amfoter, yaitu dapat larut dalam asam atau alkali. Akan tetapi oleh karena memiliki struktur kimia yang mirip sekali dengan cystine, yang juga suatu asam amino berunsur belerang, maka seperti juga cystine asam jengkol tidak atau sulit sekali larut dalam air dengan kurun pH biologik.3

2.2.2 Patofisiologi Gagal Ginjal Akut Pada Keracunan Jengkol Gagal ginjal akut yang terjadi pada keracunan jengkol termasuk gagal ginjal renal yang disebabkan oleh obstruksi intra renal akibat deposisi kristal asam jengkol pada ginjal.4 Menurut Oen L.H. dari Bagian Biokimia Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, keracunan jengkol merupakan salah satu sebab gagal ginjal akut (acute kidney disease). Telah disepakati oleh para peneliti bahwa keracunan jengkol disebabkan oleh pengendapan kristal-kristal asam jengkolat di dalam saluran-saluran traktus urogenitalis, sehingga

menyebabkan penyumbatan mekanis. Pada pemeriksaan urine dengan

10

mikroskop dapat ditemukan hablur asam jengkol berupa jarum runcing yang kadang-kadang bergumpal menjadi ikatan atau berupa roset.10 Di dalam ginjal molekul asam jengkol dapat melewati membran semipermeabel dari glomerulus. Dari penelitian-penelitian dengan cara ultrafiltrasi dan dialisa keseimbangan (equilibration dialysis) diperoleh buktibukti bahwa asam jengkol di dalam darah terdapat dalam bentuk larut, yaitu terikat dengan albumin serum. Albumin sendiri tidak dapat melewati

membran ini oleh karena memiliki molekul yang terlampau besar. Jadi kompleks albumin serum dan asam jengkol berdisosiasi sehingga menghasilkan albumin serum dan asam jengkol bebas dan asam jengkol yang bebas ini melewati membran glomerulus dan terdapat dalam ultrafiltrat glomerulus. Masih terdapat kemungkinan bahwa selain filtrasi lewat glomerulus terjadi juga sekresi asam jengkol secara aktif lewat tubuli ginjal, akan tetapi hal ini masih perlu pembuktian lebih lanjut.3 Ditemukannya berbagai zat yang seharusnya tidak larut dalam air akan tetapi dapat diangkut dalam keadaan larut oleh darah memang bukan hal yang baru. Telah diketahui sejak lama, bahwa zat-zat yang hanya dapat larut dalam lemak atau pelarut-pelarut lemak, seperti caroten, bilirubin, steroid dan berbagai jenis obat bereaksi dengan protein dalam darah membentuk kompleks yang larut dalam darah, sehingga memungkinkan pengangkutannya . Ikatan semacam ini bukan merupakan ikatan kimia, akan tetapi lebih berupa ikatan fisik yang mudah terurai kembali tergantung dari suasana lingkungan.3 Menurut hasil penelitian yang dilakukan pakar medis asal Jerman, dalam sekeping biji jengkol terdapat ikatan organik yang disebut asam jengkol atau jengkolic acid. Asam jengkol ini bersifat amphoter, bisa berbentuk ion pada reaksi biasa, tapi juga bersifat molekul netral pada reaksi netral (dengan pH sekitar 7.0). Ion asam jengkol sedikit larut pada reaksi asam dan reaksi basa, tetapi menjadi kristal yang tidak larut di dalam air pada pH (derajat keasaman) netral. 11

11

Asam jengkol yang sekarang terdapat dalam ultrafiltrat mudah sekali menghablur menjadi kristal oleh karena tidak terdapat lagi protein yang membuatnya lebih larut seperti terjadi di dalam darah. Apalagi di dalam perjalanan selanjutnya terjadi penyerapan kembali sejumlah air oleh bagian menurun dari lekuk Henle. Kesemuanya ini menyebabkan asam jengkol mencapai titik kejenuhan (oversaturated) dan mengendaplahasam jengkol sebagai kristal-kristal berbentuk jarum-jarum yang tajam.3 Kristal asam jengkol itu berbentuk jarum mikroskopik yang sangat tajam kedua ujungnya. Bentuknya seperti jarum-jarum halus. Ujung jarum yang luar biasa tajam ini menusuk-nusuk dinding saluran air seni, sehingga menimbulkan rasa sakit dan pegal luar biasa. Tusukan-tusukan itu juga yang membuat saluran buang air seni mengkerut, sehingga jarum mikroskopik dapat menusuk labih dalam dan lebih dalam lagi.11 Setelah itu, terjadilah penyumbatan air seni, sebuah gejala dengan anuria (tak keluar kencing). Lazimnya, luka bekas tusukan itu juga mengeluarkan darah sehingga menyebabkan hematuria alias kencing darah. Memang, setelah melalui masa-masa menyakitkan selama berjam-jam, lambat laun air seni akan kembali normal. Endapan kristal asam jengkol pun larut kembali, diikuti oleh hilangnya rasa sakit.11

2.2.3 Gejala Klinis Keracunan Jengkol Ada beberapa tanda dan gejala keracunan jengkol. Menurut Dr. Murniati Manik, M.Sc. Sp.KK, dari Bagian Ilmu Gizi Fakultas Kedokteran Univesitas Sumatra Utara, gejala yang timbul disebabkan oleh hablur (kristal) asam jengkol yang menyumbat tractus urinarius. Keluhan pada umumnya timbul dalam waktu 5-12 jam setelah memakan jengkol. Keluhan yang tercepat 2 jam dan yang terlambat 36 jam sesudah makan biji jengkol. 10 Gejala paling umum ditandai dengan nyeri perut, kadang disertai muntah, adanya serangan kolik pada waktu berkemih, munculnya gangguan pengeluaran urine (disuria), dan hematuria (darah dalam urine). Volume air12

kemih juga berkurang bahkan sampai terjadi anuria. Kadang-kadang terdapat hematuria. Napas, mulut, dan urine berbau jengkol. Pada keracunan yang lebih berat, penderita bahkan tidak bisa kencing sama sekali. 10 Jika gejalanya berlanjut, dapat terjadi gagal ginjal akut ditandai dengan fase oliguri (sekresi jumlah urin berkurang dalam hubungannya dengan asupan cairan). Memang, belum ada data yang menyebutkan ada orang meninggal karena keracunan jengkol, namun munculnya gejala-gejala tersebut sudah cukup membuat orang yang mengalaminya menderita.

2.2. 4 Diagnosis Penetapan diagnosis keracunan jengkol bagi seorang dokter yang pemah melihat kasus keracunan jengkol dan pernah mencium bau khas jengkol memang tidak terlalu sulit. Anamnesa yang cukup teliti akan mengungkapkan bahwa gejalagejala keracunan timbul beberapa waktu setelah memakan buah jengkol.3 Gejala paling umum ditandai dengan nyeri perut, kadang disertai muntah, adanya serangan kolik pada waktu berkemih, munculnya gangguan pengeluaran urine (disuria), dan hematuria (darah dalam urine). Volume air kemih juga berkurang bahkan sampai terjadi anuria. Kadang-kadang terdapat hematuria. Napas, mulut, dan urine berbau jengkol. Pada keracunan yang lebih berat, penderita bahkan tidak bisa kencing sama sekali.10 Pada pemeriksaan urine dengan mikroskop dapat ditemukan hablur asam jengkol berupa jarum runcing yang kadang-kadang bergumpal menjadi ikatan atau berupa roset.10

2.2. 5 Penatalaksanaan Jika gejala penyakit ringan (muntah, sakit perut atau pinggang saja), penderita tidak perlu dirawat, cukup dianjurkan agar banyak minum air serta memberikan natrium bikarbonat saja (air bersoda). Bila gejala penyakit sudah13

pada tahap lebih berat (oliguria, hematuria, anuria, dan tidak dapat minum) penderita perlu dirawat dan diberi infus natrium bikarbonat dalam larutan glukosa 5 persen. Sedangkan jika terjadi gagal ginjal akut, penderita harus diberi natrium bikarbonat lewat infus dengan dosis sesuai analisis gas darah.10,11 Pengobatan keracunan jengkol dilakukan dengan pemberian cairan melalui infus dengan maksud membangkitkan kembali diuresis. Penambahan natrium bikarbonat akan mempermudah larutnya kembali kristal-kristal asam jengkol untuk diekskresikan dengan urin.3 2.2.6 Komplikasi Komplikasi yang paling sering terjadi pada keracunan jengkol adalah terjadinya gagal ginjal akut, perdarahan pada saluran kencing (hematuria), kesulitan di dalam berkemih dengan jumlah urine yang sedikit (oliguria sampai anuria).3,10,11 2.2. 7 Prognosis Prognosis Gagal ginjal akut pada keracunan jengkol umumnya baik. Dengan penanganan yang tepat ginjal dapat kembali berfungsi dengan normal. Belum ada data yang menyebutkan bahwa terdapat kasus orang yang meninggal karena keracunan jengkol.3,10,11

14

BAB III KESIMPULA

Keracunan jengkol merupakan salah satu sebab gagal ginjal akut (acute kidney disease). Telah disepakati oleh para peneliti bahwa keracunan jengkol disebabkan oleh pengendapan kristal-kristal asam jengkolat di dalam saluransaluran traktus urogenitalis, sehingga menyebabkan penyumbatan mekanis. Pada pemeriksaan urine dengan mikroskop dapat ditemukan hablur asam jengkol berupa jarum runcing yang kadang-kadang bergumpal menjadi ikatan atau berupa roset. Pengobatan keracunan jengkol dilakukan dengan pemberian cairan melalui infus dengan maksud membangkitkan kembali diuresis. Penambahan natrium bikarbonat akan mempermudah larutnya kembali kristal-kristal asam jengkol tersebut untuk selanjutnya diekskresikan dengan urin.

15

DAFTAR PUSTAKA1. Choudhurry D. Acute Kidney Injury: Current Perspectives. Postgraduate Medicine 2010; 122(6): 2939. 2. Annonymous. Renal failure 2009 : (online), (http://wikipedia.com, diakses 20 januari 2010). 3. Oen LH. Peranan Asam Jengkol Pada Keracunan Buah Jengkol. Dalam Simposium Nasional Masalah Penyakit Ginjal dan Saluran Kemih di Indonesia. Cermin Dunia Kedokteran 1982; 28:5960. 4. Markum,M.H.S. Gagal Ginjal Akut. In: Sudoyo AW, Setiyohadi B, editors. Buku Ajar: Ilmu Penyakit Dalam. Jilid I. Edisi ke-4. Jakarta: Balai Penerbit FKUI, 2006. 5. Murugan R and Kellum JA. Acute kidney injury: whats the prognosis?. at. Rev. ephrol 2011;7: 209217. 6. Akcay A, Turkmen K, Lee DW, Edelstein CL. Update On The Diagnosis And Management Of Acute Kidney Injury. International Journal of ephrology and Renovascular Disease 2010;3:129140. 7. Acute Kidney InjuryUnited States Renal Data System 2009 Annual Data Report. United States Renal Data System [online],

http://www.usrds.org/2009/pdf/V1_08_09.PDF (2009). 8. Hasbi AR. Gagal Ginjal Akut: Tinjauan Pustaka. Fakultas Kedokteran Universitas Lambung Mangkurat, Banjarmasin. 2010. 9. Annonymous. Asam Jengkol 2011 : (online), (http://wikipedia.com, diakses 20 januari 2010). 10. http://anekaplanta.wordpress.com/2007/12/26/biang-keracunan-jengkol/. Di unduh pada tanggal 9 Mei 2011. 11. http://kesehatan.kompasiana.com/medis/2010/01/10/penyakit-khasindonesia-jengkolan. Di unduh pada tanggal 9 Mei 2011.

16