1

Quality Control Hematologi

Olehdr Muhammad Riduan

Pembimbing dr Hartono Kahar, SpPK, MQIH

Tutor Hematologi Putaran I

2

Pendahuluan • Kemajuan Tekhnologi diagnostik terbaru,

membawa perubahan dalam dekade terakhir.- jumlah reset ↑ : 2000 (periode 1966-1970)

17000 (periode 1996-2000)

• Tes laboratorium banyak membantu klinisi(skrening, konfirmasi, diagnosis dini, diagnosis banding, follow up)

• Hasil laboratorium juga sangat membantu dalam manajemen penderita.

3

Lanjutan

• Vital : hasil lab dalam manajemen penderita, klinisi mensyaratkan hasil harus handal dan terpercaya.

• Sumber kesalahan di pelayanan laboratorium . - preanalitik : 31,6 % - 75%- analitik : 1,3 % - 31,6%- pasca analitik : 9 % - 31,6 %

• Upaya menekan Angka kesalahan analitik dengan pemantapan mutu (quality control)

4

Quality Control • Tujuan

- memonitor proses analisis- mendeteksi kesalahan analitik- mencegah pelaporan yg tidak benar

• Penggunaan bahan kontrol yang stabil dan membandingkan nilai terukur dg nilai yang diperoleh sebelumnya.

• Sistem pembiayaan. • Sistem Statistik dan kartu kontrol Levey

Jennings.

5

Bahan kontrol • Macamnya : Darah yang diawetkanLisat cell suspension stable (pseudo-

leucocytes)Darah Utuh Stabil

6

Bahan kontrol • Metode Pengolahan Bahan

Kontrol Darah Utuh Stabil :

• Reagen : • Formadehida 37-40% 6,75 ml • Glutaraldehida 50% 0,75 ml• Trisodium citrate 26 g • Water ad 100 ml

Antikuagulan : ACD -> acid citrate dextrose CPD -> citrate-phosphate

dextrose

7

Prosedur pengolahan WB stabil

Filter darah Φ 40 µm

Sentrifuse v=1500 g, 15 “ sampai

menghasilkan buffy coats , tambahkan

antibitotik spek’ luas

Campur dgn pencampur mekanik selama 1 jam , biarkan 24 jam pd 24

ºC

1:50

Dgn pencampur terus menerus, pisahkan ke cotainer steril,

tutup rapat (segel) bekukan pd 4 ºC.

Darah segar & tdk lebih 2 hari lamanya

Vial yang tidak terbuka akan bertahan berbulan-bulan pada 4

ºC

Acd/cpd

8

Pelaksanaan Quality Control• Bahan kontrol di persiapkan oleh laboratorium yang

berasal atau tersedia dipasaran • Menilai homogenitas antar-bahan kontrol dengan

mengukur keterkaitan analisis pada min 3 (sebaiknya 10) ampul yang diambil secara random dari satu lot. Hasilnya harus masuk dalam rentang 2 Standar Deviasi (SD)

• SD dihitung dari 5 – 10 kali pengukuran ulang yang berasal dari 1 sampel yang sama.

• Membuat kartu kontrol Levey Jennings untuk semua parameter yang dihitung.

• Sampel dari bahan kontrol dimasukkan dalam lot yang sama dengan sampel pasien dan hasil diplot pada kartu kontrol.

9

Contoh : Hasil pemeriksaan 10 bahan control untuk WBC, RBC, Hb, HCT, MCV dan trombosit untuk level rendah , tinggi dan normal :

No QC Tanggal WBC RBC HB HCT mcv PLT 1 L 3/8/2010 4.2 2.85 7.35 19.6 68.7 86.12 L 3/9/2010 4.06 2.83 7.12 19.8 70 80.83 L 3/10/2010 3.89 2.81 7.23 21.2 75.5 1144 L 3/11/2010 3.97 2.86 7.23 19.9 69.5 875 L 3/12/2010 3.91 3.18 7.15 22.7 71.3 14.86 L 3/15/2010 4 2.82 7.21 19.9 70.7 80.17 L 3/16/2010 4.17 2.91 7.21 20.9 71.7 88.88 L 3/17/2010 2.74 2.79 7.14 19.9 71.3 83.29 L 3/18/2010 4.06 2.83 7.19 20.4 72.3 78.2

10 L 3/19/2010 4.05 2.84 7.24 20.2 70.9 94.211 L 3/22/2010 3.93 2.77 7.08 20 72.1 88.112 L 3/23/2010 4.02 2.84 7.15 20.6 72.4 90.313 L 3/24/2010 4.04 2.83 7.36 20.6 72.7 93.914 L 3/25/2010 3.99 2.85 7.33 21.5 75.5 17715 L 3/26/2010 4.02 2.83 7.15 20.6 72.9 88.416 L 3/29/2010 4.01 2.77 7.37 20.6 74.3 12817 L 3/30/2010 3.89 2.78 7.31 20.8 74.9 12718 L 3/31/2010 3.22 2.76 7.39 20.6 74.6 12519 L 4/1/2010 4.08 2.87 7.21 21 73 90.520 L 4/2/2010 2.85 2.79 7.4 20.9 74.9 85.921 L 4/5/2010 2.51 2.84 6.9 20.2 71.1 31.922 L 4/6/2010 2.61 2.79 6.91 19.7 70.7 29

Mean 3.7373 2.83818 7.21045 20.5273 72.318 89.1909Standar deviasi 0.5468 0.08478 0.13619 0.70656 1.9677 34.75782 SD 1.0935 0.16955 0.27238 1.41311 3.9355 69.51563 SD 1.6403 0.25433 0.40857 2.11967 5.9032 104.273

Level bawah

10

Level atas N0 QC Tanggal WBC RBC HB HCT MCV PLT

1 H 3/8/2010 15.9 5.16 16 41.1 79.8 5692 H 3/9/2010 15.6 5.13 16 42.4 82.7 5673 H 3/10/2010 15.9 5.19 16 42.1 81 5644 H 3/11/2010 16.2 5.17 16.1 42.2 81.6 5775 H 3/12/2010 16.6 5.11 16.4 41.7 81.6 6036 H 3/15/2010 16 5.25 16 44.6 84.9 5977 H 3/16/2010 15.4 5.13 15.6 43.4 84.6 5948 H 3/17/2010 14.9 5.02 15.4 41.6 82.9 6099 H 3/18/2010 15.8 5.13 16.2 43.3 83.6 594

10 H 3/19/2010 18.3 5.27 16.9 44.5 84.4 64211 H 3/22/2010 15.8 4.99 16 41.8 83.8 61712 H 3/23/2010 16 5.04 15.9 42.1 83.6 62513 H 3/24/2010 16 5.15 15.9 43.2 83.9 60614 H 3/25/2010 16.2 4.99 15.7 41.7 83.5 64215 H 3/26/2010 15.6 5.24 16.2 44.8 85.6 62616 H 3/29/2010 16.2 5.04 16.1 42.2 83.7 64517 H 3/30/2010 15.6 5.16 16.4 43.9 85.1 68918 H 3/31/2010 12 5.09 16.3 41.9 82.2 68019 H 4/1/2010 13.1 5.04 16.3 42.3 83.9 64520 H 4/2/2010 13.2 5.03 16.3 41.9 83.3 64621 H 4/5/2010 17.4 5.59 16.9 46.6 83.4 60122 H 4/6/2010 16.5 5.04 15.5 41.7 82.7 606

Mean 15.64545 5.134545 16.0955 42.773 83.2636 615.636Standar Deviasi 1.373465 0.130994 0.37731 1.3667 1.39268 34.04832 SD 2.746931 0.261987 0.75461 2.7333 2.78537 68.09673 SD 4.120396 0.392981 1.13192 4.1 4.17805 102.145

11

Level normal No QC Tanggal WBC RBC HB HCT mcv PLT

1 N 3/8/2010 6.65 4.2 11.9 32 76.1 2392 N 3/9/2010 6.8 4.24 12.1 31.9 75.2 2433 N 3/10/2010 6.55 4.2 12.2 32.8 78 2484 N 3/11/2010 5.56 4.07 12.1 31.4 77.1 2625 N 3/12/2010 6.85 4.27 12.3 33.1 77.5 2616 N 3/15/2010 6.63 4.07 11.6 31.8 78.1 3007 N 3/16/2010 6.82 4.07 12 32.1 78.9 2988 N 3/17/2010 6.88 4.12 11.9 32.3 78.5 2949 N 3/18/2010 6.9 4.17 11.9 33 79.1 256

10 N 3/19/2010 7.2 4.27 11.9 33.5 78.4 26311 N 3/22/2010 4.82 4.18 11.9 32.6 78.1 27712 N 3/23/2010 6.85 4.26 11.8 33.9 79.4 27113 N 3/24/2010 7.03 4.21 11.9 32.7 77.7 28214 N 3/25/2010 6.45 4.16 11.7 32 77 27615 N 3/26/2010 5.07 3.98 12.3 31.3 78.5 28116 N 3/29/2010 6.42 4.68 12 36.4 77.8 33817 N 3/30/2010 6.59 4.15 12 32.7 78.7 29018 N 3/31/2010 5.51 4.26 12 33.2 77.8 30519 N 4/1/2010 5.43 4.15 12 32.2 77.6 28820 N 4/2/2010 5.25 4.06 11.6 30.9 76.2 23621 N 4/5/2010 4.94 4.01 11.4 30.9 77.1 18122 N 4/6/2010 6.58 4.18 11.9 32.4 77.6 242

Mean 6.262727 4.18 11.92727 32.50455 77.74545 269.5909Standar deviasi 0.762559 0.139694 0.218614 1.172493 1.018275 32.07532 SD 1.525119 0.279387 0.437229 2.344986 2.036549 64.150593 SD 2.287678 0.419081 0.655843 3.51748 3.054824 96.22589

12

Kartu Kontrol Levey Jennings

3,74

2,65

4,83

Level bawah

15,65

12,897

18,39

6,26

4,74

7,78

Level atas Level normal

2,84

2,67

3,01

5,13

4,87

5,39

4,18

3,9

4,46

Level bawah Level atas Level normal

Kartu kontrol WBC

Kartu kontrol RBC

13

56,4

60,64

7,21

6,94

7,48

17,29

16,54

18,04

11,9

11,46

12,34

Level bawah Level atas Level normal

56,4

60,64

20,53

19,2

21,94

42,27

40,04

45,5

32,84

30,16

34,84

Level bawah Level atas Level normal

Kartu kontrol Hb

Kartu kontrol HCT

14

89,19

19,67

158,7

615,6

547,1

683,7

269,6

205,4

333,8

Level bawah Level atas Level normal

Kartu kontrol PLT

15

Interpretasi hasil pada kartu levey Jennings

1. Jika hasil bahan kontrol di dalam area mean ± 2 SD, terkendali, hasil pemeriksaan sampel pasien boleh dikeluarkan

2. Jika hasil bahan kontrol berada di antara area mean ± 2 SD dan mean ± 3 SD, periksa alat, reagent atau standar, hasil pemeriksaan pasien boleh dikeluarkan

3. Jika hasil bahan kontrol di luar area mean ± 3 SD, hasil pemeriksaan sampel pasien tidak boleh dikeluarkan, gangguan pada alat, reagen atau standar, perbaiki alat, ganti reagen/standar , ulangi pemeriksaan bahan kontrol sampai hasilnya kembali ke area mean ± 2 SD. (13s )

16

Lanjutan

• Jika hasil bahan kontrol diluar area mean ± 2 SD pada 2 hari berturut-turut, maka hasil pemeriksaan pasien juga tidak boleh dikeluarkan (2 2s)

17

Westgard – Multirule

Control data

12s

13s 22s R4s 41s 10xs

Dalam Kontrolhasil boleh dikeluarkan

Di luar kontrol, proses analitis di tolak

No

No No No No

Noyes

yes yes yes yes yes

18

12s rules violation

12s merujuk aturan kontrol pada kartu Levey Jennings yang batas kontrol pada mean ± 2s. digunakan sebagai peringatan untuk memeriksa secara seksama data kontrol dangan aturan rejeksi selanjutnya

19

• 13s merujuk aturan kontrol pada kartu Levey Jennings yang batas kontrol diatur pada mean ± 3s. Suatu run di rejeks bila pengukuran satu kontrol melewati batas kontrol mean ± 3s

13s rules violation

20

22s rules violation

22s hasil ditolak bila pengukuran kontrol ber-urutan sama melewati batas mean +2s. atau sama melewati mean - 2s

21

R4s rules violation

R4s ditolak bila hasil pengukuran kontrol dalam satu kelompok melebihi mean + 2 S dan yang lainnya me-lebihi mean - 2s

22

41s rules violation

41s ditolak bila 4 hasil pengukuran kontrol ber-urutan sama melewati mean + 1 S atau sama-sama melewati mean - 1s dari batas kontrol

23

10x rules violation

10x ditolak bila 10 hasil pengukuran kontrol ber-urutan terletak pada 1 sisi dari mean

24

Contoh Aplikasi Westgard multirule

615,6

Tanggal Nilai PLT

09/03/2010 620

10/03/2010 630

11/03/2010 680

12/03/2010 617

13/03/2010 640

16/03/2010 675

17/03/2010 652

18/03/2010 64319/03/2010 630

20/03/2010 680

683,7

547,1 10x rules violation

25

Tes Duplikat • Pengontrolan dilakukan dengan pemeriksaan yang

dilakukan secara induplo kemudian dihitung nilai mean dan deviasi standar (SD)

 

SD = d2 d = perbedaan antara 2 nilai yang 2n dilakukan induplo

n = jumlah bahan pemeriksaan

• Perbedaan hitung lekosit yang dilakukan secara induplo tidak boleh melebihi 2 SD.

26

Tes duplikat pada hasil hasil lekosit (103/dL)

No I II d d2

1 9,02 8,77 0,25 0.0625

2 22,54 22,56 0,02 0.0004

3 6,54 7,61 1,07 1.1449

4 10,62 12,90 2,28 5.198

5 7,48 7,37 0,11 0.0121

6 5,34 5,25 0,09 0.0081

7 10,26 10,46 0,20 0.04

8 7,34 7,13 0,21 0.0441

9 6,33 6,67 0,34 0.1156

10 17,51 17,0 0,51 0,2601

6.6257

SD = 6.6257 = 0,58 20 2 SD = 1.16

27

Delta Cek • Hasil terbaru dibandingkan hasil

beberapa waktu sebelumnya tidak berubah signifikan.

• Pada alat otomatis : – Perbedaan tdk > 10 % untuk Hb dan RBC– Perbedaan tdk > 20% untuk WBC &– Perbedaan tdk >50 % untuk jumlah plateletDeteksi : penyimpangan karena alat dan

reagen

Tanggal 09/03/2010 11/03/2010 12/03/2010 15/03/2010 25/03/2010 13/04/2010 17/04/2010

Nilai Hb 11.9 12.2 12 12.2 11.9 11.6 13.9

28

Penggunaan data pasien untuk QC • Cocok untuk RS dengan min 100

pemeriksaan/hari• Mean harian dari MCV, MCH dan MCHV• Diawali dengan menghitung mean

indeks darah sekurang-kurangnya 300-500 pasien

• Gunakan algoritma untuk menganalisa mean pada lot berurutan terdiri 20 spesimen.

29

• Hasil diplot pada suatu grafik, penyim-pangan ketiga indeks mudah diketahui.

• Kegunaan : - mengidentifikasi kesalahan instrumen - peningkatan > 2 SD bermakna hilangnya presisi atau terdapat suatu error

30

Cek Korelasi• Hasil yang tidak diharapkan

- dasar klinis- korelasi dengan tes lainnya

• Misal, MCHC rendah HDT hipokromik • Hapusan darah tepi untuk konfirmasi:

- lekositosis atau lekopenia - trombositosis atau trombositopenia - platelet dengan fragmen sel darah merah - giant platelet dengan sel darah merah N

31

Prosedur QC di Patklin RSUD dr Soetomo

1. Dari Next Open Tube Entry (NOTE) gunakan mouse, tekan QCID untuk memamerkan QCID Lookup List dan pilih ID spesimen yang akan di-run. ID spesimen di QCIF akan mengisi kolom NOTE secara otomatis dari QCID, Spesimen Tipe dan Test seleksi.

32

33

2. Buka tabung kontrol dan letakkan di bawah probe Open Mode.

3. Tekan Touch Plate untuk aspirasi sampel /kontrol

4. Jika Wash Block sudah turun, lepaskan tabung dan tutup kembali.

5. Pastikan nilai kontrol masuk dalam range.

34

35

• Selanjutnya untuk melihat kartu kontrol Levey Jennings kita klik dengan mouse pada toolbar QCID L-J Plots di kanan bawah gambar 1.

• Evaluasi grafik menggunakan Westgard Multirule

36

37

Contoh Aplikasi Westgard nilai WBC

3,74

2,65

4,83

Level bawah

15,65

12,89

18,39

6,26

4,74

7,78

Level atas

Level normal

Tgl : 25-6-10 : 16.5

Tgl : 25-6-10 : 3.25

Tgl : 25-6-10 : 6.47 Westgard multirule

Tgl : 26-6-10 : 18.57

Tgl : 26-6-10 : 4.92

Tgl : 26-6-10 : 4.62

38

39

40