Nama DM : Andi Nurlela Wulandari STATUS PASIEN MATA NIM : 2008730004

I. IDENTITASNama Lengkap : Ny. SJenis Kelamin : PerempuanUmur : 40 tahunPekerjaan : Ibu Rumah Tangga Alamat : Pondok ungu, Bekasi Utara

Datang Ke klinik Mata Tanggal : 21 Februari 2013

II. ANAMNESIS Keluhan Utama : Mata Kanan terasa mengganjal

Keluhan Tambahan : Mata kanan terasa perih , banyak cairan, gatal

RPS : Mata kanan seperti ada yang tumbuh, semakin lama semain membesar dirasakansejak 3 tahun yang lalu. Pasien juga merasakan terasa agak mengganjal, perih keluar banyak cairan dan kadang terasa gatal.

Riwayat Kebiasaan : pasien selalu bepergian menggunakan motor sehingga sering terpapar debu dan sinar matahari, jika dirasa gatal, mata suka digosok menggunakan rambut.

RPD : pasien belum pernah merasakan hal ini sebelumnya.

Sering merasakan mata merah dan gatal Trauma (-) DM (-), HT(-)

RPK : pada keluarga pasien tidak ada yang menderita seperti ini.

Riwayat Pengobatan : pasien belum pernah berobat sebelumnya. Riwayat alergi : pasien tidak mempunyai riwayat alergi.

III.PEMERIKSAAN FISIK MATA ( Status Oftalmologikus )

  PEMERIKSAAN VISUS  6/ 7,5 DEXTRA SINISTRA  6/ 6

Tidak dilakukan koreksi kacamata

OD OS

6/ 6 Visus 6/ 6 Orthoforia Kedudukan Bola Mata OrthoforiaBaik kesegala arah Pergerakan Bola Mata Baik ke segala arah

Udem (-), nyeri(-), blefarospasme (-),

Palpebra Superior Udem (-), nyeri(-), blefarospasme (-),

Udem (-), nyeri(-), Palpebra Inferior Udem (-), nyeri(-),Hiperemis (-), papil (-), folikel (-)

Konjungtiva Tarsalis Superior

Hiperemis (-), papil (-), folikel (-)

Terdapat Selaput putihyang berasal dari temporal ke bagian kornea, Injeksi siliar (-),injeksi konjungtiva (-), udem (-),

Konjungtiva Bulbi Selaput (-), Injeksi siliar (-),injeksi konjungtiva (-), udem (-),

Hiperemis (-),papil(-),folikel (-)

Konjungtiva Tarsalis Inferior

Hiperemis (-),Papil(-),folikel(-)

Ujung selaput menutupi sebagian kornea

Kornea Infiltrat (-), Jernih,

Dalam, hipopion (-), hifema (-), fler (-)

COA Dalam, hipopion (-), hifema (-), fler (-)

Warna coklat, kripte jelas ,sinekia (-)

Iris Warna coklat, kripte jelas, sinekia (-)

Bulat isokor, reflex (+) Pupil Bulat isokor, reflex (+)Jernih Lensa JernihTidak dapat di evaluasi Vitreous Humor Tidak dapat di evaluasiTidak dilakukan Funduskopi Tidak dilakukan

IV. RESUME PEMERIKSAAN FISIK

Pasien datang ke RSIJ dengan keluhan Mata kanan pasien terasa mengganjal sejak 3 tahun yang lalu. Pasien merasakan ada yang tumbuh semakin lama semakin besar, mata kiri terasa perih, gatal dan banyak keluar cairan

Pada pemeriksaan fisik mata di dapatkan kelainan pada mata : Visus OD :  6/7,5 tidak dilakukan koreksi Visus OS : 6/6 tidak dilakukan koreksi Konjungtiva OD : pterigium +

V. DIAGNOSA KERJA

Pterigium OD

VI. PENATALAKSANAAN

1. Pengobatan- Antibiotika + steroid topikal - Kortikosteroid sistemik - Vitamin

2. Non Medika mentosa- Hindari terkena debu