Post on 23-Oct-2015
PRESENTASI KASUS
HEMATEMESIS et causa GASTRITIS EROSIF
Diajukan Kepada :
Dr. I Gede Arinton, Sp.PD, M.Kom, MMR
Penyusun :
Pramika Putri Yulanti
(K1A005048)
RSUD PROF. DR. MARGONO SOEKARDJOFAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMANBAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM
PURWOKERTO
2009
Lembar Pengesahan
Presentasi Kasus
Hematemesis et causa Gastritis Erosif
Disusun oleh :
Pramika Putri Yulanti
K1A005048
Telah Disetujui Dan Dipresentasikan
Pada Tanggal : November 2009
Dokter Pembimbing
Dr. I Gede Arinton, Sp.PD, M.Kom., MMR
1
SMF. Penyakit Dalam
RSUD. Prof. Dr. Margono Soekarjo
Purwokerto
PRESENTASI KASUS
Nama
Jenis Kelamin
Umur
Agama
Pekerjaan
Alamat
Tgl Masuk
Jam Masuk
Tgl Periksa
No. RM
:
:
:
:
:
:
:
:
:
Ny. S
Perempuan
54 tahun
Islam
Pedagang
Desa Kalilandak
Rt.05/01, Klampok
26 – 09 – 2009
11.10 WIB
28 – 09 – 2009
082022
Nama
FK
Fasilitator
:
:
:
Pramika Putri Yulanti
(K1A005048)
UNSOED
Dr. I Gede Arinton, Sp.PD,
M. Kom, MMR
1. Keluhan Utama : Muntah darah
Masalah : 1. Nyeri di daerah perut kiri atas dan sekitar pusar
2. Mual, nafsu makan turun, lemas
3. Sakit kepala berdenyut
2. Riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit dahulu, dan riwayat penyakit
keluarga yang relevan dengan keluhan utama.
Riwayat Penyakit Sekarang Resume
1. Pasien mengeluhkan sakit perut seperti
perasaan panas di sekitar pusar dan perut bagian
kiri atas. Nyeri perut tersebut tidak menjalar ke
bagian tubuh lain dan muncul terus-menerus
sepanjang hari. Keluhan tersebut muncul 1 hari
Dispepsia
2
sebelum masuk rumah sakit. Pasien juga merasakan
mual bersamaan dengan nyeri perut yang dirasakan.
Nyeri perut dan mual dirasakan memberat jika
pasien makan dan tidak berkurang setelah pasien
mnum obat. Akibat mual yang dirasakan, nafsu
makan pasien menjadi turun. Pasien menjadi lemas
karena asupan makan yang berkurang.
2. Keluhan nyeri perut disertai dengan mual
dan muntah. Muntah berupa muntah darah yang
berwarna merah kecoklatan dan agak kental serta
bercampur dengan sedikit sisa makanan.. Muntah
timbul satu hari sebelum masuk RSMS sebanyak 1
kali dan saat dirawat di RSMS sebanyak 2 kali.
Banyaknya muntah yang keluar kurang lebih
seperempat ember kecil. Mual dan muntah timbul
ketika pasien merasa nyeri pada perut bagian kiri
atas dan sekitar pusar sesaat setelah pasien makan.
3. Pasien mengeluhkan sakit kepala berdenyut
dan tengkuk tegang. Sakit kepala berdenyut
dirasakan di keseluruhan kepala. Sakit kepala dan
tengkuk tegang timbul sejak 3 hari sebelum masuk
rumah sakit. Keluhan tersebut dirasakan terus-
menerus sepanjang hari, muncul pertama kali
kurang lebih sejak 3 tahun yang lalu. Sifat keluhan
adalah kambuh-kambuhan, muncul atau memberat
jika pasien kelelahan, kurang tidur atau banyak
pikiran. Keluhan membaik jika pasien minum obat
sakit kepala yang dibelinya dari warung.
Hematemesis
Hipertensi
3
a. Riwayat Penyakit Dahulu
- Riwayat BAB mengeluarkan darah disangkal
- Riwayat penyakit lambung (maag) tidak disangkal. Pasien mempunyai
riwayat maag sejak 2 tahun lalu.
- Riwayat darah tinggi tidak disangkal (sejak 3 tahun lalu)
- Riwayat kencing manis disangkal
- Riwayat sakit kuning disangkal
- Riwayat konsumsi alkohol disangkal
- Riwayat konsumsi jamu pabrik dan jamu tradisional dalam jangka
lama disangkal
- Riwayat konsumsi obat-obatan warung untuk menghilangkan sakit
kepala dalam jangka waktu lama tidak disangkal (sejak 2 tahun yang
lalu)
b. Riwayat Penyakit Keluarga
~ Riwayat BAB mengeluarkan darah disangkal
- Riwayat darah tinggi diderita oleh ayah pasien
- Riwayat kencing manis disangkal
c. Riwayat Sosial Ekonomi :
Pasien tinggal dengan suami dan anaknya. Pasien bekerja sebagai
pedagang sayur di pasar, sedangkan suaminya bekerja sebagai tukang becak.
Pasien berasal dari kalangan sosial ekonomi rendah, dan biaya pengobatan
ditanggung Jamkesmas.
Oleh karena kesibukannya sebagai pedagang, seringkali pasien lupa
untuk makan. Makannya menjadi tidak teratur, bahkan terkadang pasien
hanya makan sehari sekali dengan menu seadanya dan porsi sedikit. Tahu,
tempe dan sayur adalah menu sehari-hari yang sering dikosumsi. Pasien juga
gemar mengkonsumsi makanan yang pedas dan asam.
4
3. Berdasarkan 1 dan 2 buat hipotesis dan berikan rasionalisasi
berdasarkan literatur (cantumkan)
Dispepsia
Dispepsia adalah sindrom yang terdiri dari nyeri atau rasa tidak nyaman di
ulu hati, kembung, mual, muntah, sendawa, rasa cepat kenyang, perut rasa
penuh. Keluhan tersebut tidak perlu semua ada pada tiap pasien, dan bahkan
pada satu pasien pun keluhan dapat berganti atau bervariasi baik dari segi jenis
keluhan maupun kualitasnya1.
Hematemesis
Hematemesis adalah muntah darah. Darah bisa dalam bentuk segar
(bekuan/gumpalan atau cairan berwarna merah cerah) atau berubah karena
enzim dan asam lambung, menjadi kecoklatan2. Gejala tersebut merupakan
indikasi adanya perdarahan saluran cerna bagian atas atau proksimal
ligamentum Treitz. Etiologi hematemesis diantaranya adalah pecahnya varises
esofagus, perdarahan tukak peptik, gastritis erosif (terutama akibat OAINS),
gastropati hipertensi portal, esofagitis, tumor dan angiodisplasia3.
Berdasarkan hasil anamnesis didapatkan bahwa muntah darah berwarna
merah kecoklatan, nyeri perut kiri atas dan sekitar pusar, keluhan-keluhan
muncul pertama kali dan diperberat setelah pasien makan serta didukung pula
dengan riwayat maag dan riwayat konsumsi OAINS jangka lama maka keluhan
pasien tersebut lebih mengarah pada hematemesis dengan etologi gastritis
erosif atau ulkus peptikum.
Gastritis erosif
Gastritis adalah proses inflamasi pada mukosa dan submukosa lambung.
Mekanisme kausal yang diperkirakan adalah karena produksi asam yang
bertambah dengan disfungsi balik, produksi buffer bikarbonat pada permukaan
berkurang atau kerusakan langsung pada epitel mukosa. Kondisi-kondisi
tersebut menimbulkan udem dan hiperemi mukosa dengan masuknya netrofil
5
ke dalam lapisan epitelial. Epitel permukaan yang terlepas (erosi)
menyebabkan perdarahan.
Obat anti-inflamasi nonsteroid merupakan penyebab gastropati yang amat
penting. Risiko untuk mendapatkan efek samping OAINS tidak sama untuk
semua orang. Faktor resiko yang yang penting adalah usia lanjut, digunakan
bersama-sama dengan steroid, riwayat pernah mengalami efek samping
OAINS, dosis tinggi atau kombinasi lebih satu macam OAINS dan disabilitas 4.
Obat anti inflamasi non steroid merusak mukosa lambung melalui dua
mekaisme yaitu topikal dan sistemik. Kerusakan mukosa secara topikal terjadi
karena OAINS bersifat asam dan lipofilik, sehingga mempermudah trapping
ion hydrogen masuk mukosa dan menimbulkan kerusakan. Efek sistemik
OAINS yaitu kerusakan mukosa yang terjadi akibat produksi prostaglandin
menurun karena OAINS secara bermakna menekan prostaglandin.
Obat ini menyebabkan perubahan kualitatif mukus lambung yang dapat
mempermudah terjadinya degradasi mukus oleh pepsin. Sementara, mukus
lambung yang tebal dan liat merupakan garis depan pertahanan terhadap
autodigesti. Lapisan ini memberikan perlindungan terhadap trauma mekanis
dan agen kimia.
Ulkus Peptikum
Ulkus peptikum adalah putusnya kontinuitas mukosa lambung yang
meluas sampai di bawah epitel. Menurut definisi, ulkus peptikum dapat terletak
di setiap bagian saluran yang terkena getah asam lambung, yaitu esofagus,
lambung, duodenum juga jejunum.
Secara umum pasien ulkus pepikum biasanya mngeluh dispepsia dengan
ciri-ciri diantaranya berupa nyeri ulu hati dan rasa tidak nyaman yang disertai
dengan muntah. Nyeri seringkali digambarkan sebagai nyeri teriris, terbakar,
atau rasa tidak enak. Sekitar seperempat dari pendrita ulkus mengalami
perdarahan. Gejala lain dari penyakit ini adalah muntah. Muntahan berwarna
merah atau seperti kopi, mual, anoreksia dan penurunan berat badan. Rasa sakit
6
ulkus eptikum timbul setelah makan dan berlokasi di sebelah kiri. Rasa sakit
bermula pada satu titik (pointing sign) dan pada akhirnya difus, dapat menjalar
sampai ke punggung. Hal ini kemungkinan disebabkan oleh bertambah
beratnya penyakit atau mengalami komplikasi ke organ pankreas.
Sekitar 40-60% penderita ulkus memiliki riwayat penyakit ulkus dalam
keluarga. Alasan yang mungkin adalah faktor genetik atau penularan infeksi H
pylori.
7
4. Pemeriksaan fisik yang dibutuhkan dan kenapa ?
Pemeriksaan fisik pada awal saat pasien datang pemeriksaan fisik secara umum
berpengaruh, baik itu dalam kasus kegawatdaruratan maupun non
kegawatdaruratan.
Keadaan umum : Sedang
Kesadaran : Compos mentis
Tanda vital
Tekanan darah : 170/100 mmHg
Nadi : 88 x/menit
Respirasi : 20 x/menit
Suhu : 36,2°C
Pemeriksaan kepala
Bentuk kepala : Mesochepal, simetris
Rambut : Warna rambut hitam, rambut tidak mudah dicabut,
distribusi merata
Mata : Konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (–/–)
Pemeriksaan leher : Deviasi trakhea ke kanan, JVP 5+2 cm
Pemeriksaan dada
Pulmo
Inspeksi : Dinding dada asimetris, dinding dada kiri lebih
cembung, retraksi dinding dada (–), ketinggalan
gerak kanan
Palpasi : VF lobus superior kanan > lobus superior kiri
VF lobus inferior kanan > lobus inferior kiri
Perkusi :
8
Kanan Kiri
Apex Redup Sonor
Lobus Medius Sonor -
Lobus Inferior Sonor Sonor
Batas paru-hepar SIC V LMC dextra
Auskultasi : SD vesikuler, ST ronkhi basah halus (-/-), ronkhi
basah kasar (-/-) wheezing (-/-)
Cor
Inspeksi : Ictus cordis tampak di SIC V 2 jari medial LMCS
Palpasi : Ictus cordis teraba di SIC V 2 jari medial LMCS
Perkusi : Batas jantung
Batas kanan atas : SIC II LPSD
Batas kanan bawah : SIC IV LPSD
Batas kiri atas : SIC II LPSS
Batas kiri bawah : SIC V 2 jari medial LMCS
Auskultasi : M1>M2 reguler, T1>T2 reguler, P2>P1 reguler
murmur(–), gallop(–)
Pemeriksaan abdomen
Inspeksi : Datar, venektasi (–)
Auskultasi : BU (+) normal
Palpasi : Supel, NT (+) hipokondriaka sinistra dan
periumbilikal, defance musculair (–), distensi (–),
undulasi (–)
Hepar teraba 1 jari bawah arcus costae dextra
Lien tidak teraba
Perkusi : Thympani, tes pekak beralih (–)
Pemeriksaan ekstremitas
Superior : Deformitas (–/–), udem (–/–), sianosis (–/–)
Inferior : Deformitas (–/–), udem (–/–), sianosis (–/–)
5. Bagaimana informasi pada 4 membantu untuk mendukung hipotesis ?
Hipotesis kami adalah Hematemesis e.c gastritis erosif
DD : Ulkus peptikum
Pada pemeriksaan fisik ditemukan :
a. Pemeriksaan mata : konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (–/–)
9
b. Pemeriksaan abdomen
Inspeksi : Datar, venektasi (–)
Auskultasi : BU (+) normal
Palpasi : Supel, NT (+) hipokondriaka sinistra dan
periumbilikal, defance musculair (–), distensi (–),
undulasi (–)
Hepar teraba 1 jari bawah arcus costae dextra
Lien tidak teraba
Perkusi : Thympani, tes pekak beralih (–)
6. Penunjang apa yang dibutuhkan untuk mendukung hipotesis dan
terangkan rasionalisasinya.
Pemeriksaan penunjang yang diperlukan adalah pemeriksaan darah lengkap,
urin lengkap, feses lengkap dan kimia darah. Pemeriksaan tersebut berguna
untuk mengetahui adanya tanda-tanda penyakit yang dicurigai, penyakit-
penyakit penyerta, infeksi, baik akut maupun kronik.
a. Pemeriksaan darah lengkap
- Hb : 4,3 g/dl ↓ (12-16 gr/dl)
- Leukosit : 8.370 /ul (4.800-10.800/ul)
- Hematokrit : 14 % ↓ (37-47 %)
- Eritrosit: 2 x 106 /ul ↓(4,2-5,4 juta/ul)
- Trombosit : 109.000 /ul ↓ (150.000-450.000/ul)
- MCV : 72,4 pg ↓ ( 79-99 pg)
- MCH : 21,9 % ↓ (27-31 %)
- MCHC : 30,3 gr/dl ↓ (33-37 gr/dl)
- RDW : 24,2 % ↓ (7,2-11,1 %)
b. Pemeriksaan Hitung Jenis
- Basofil : 0 % (0-1 %)
- Eosinofil : 0,6 % ↓ (2-4 %)
- Batang : 0 % ↓ (2-5%)
- Segmen : 69,2 % (40-70 %)
- Limfosit : 23,5 % ↓ (25-40 %)
10
- Monosit : 6,7 % (2-8 %)
c. Kimia Klinik
- SGOT : 62 U/L ↑ (14-36 U/L)
- SGPT : 38 U/L (9-52 U/L)
- Ureum Darah : 26,9 mg/dl (15-36,4 mg/dl)
- Kreatinin Darah : 0,76 mg/dl (0,7-1,2 mg/dl)
- Glukosa Sewaktu : 132 mg/dl (≤ 200 mg/dl)
- Natrium : 150 mmol/L ↑ (137-145 mmol/L)
- Kalium : 4,5 mmol/L (3,5-5,1 mmol/L)
- Klorida : 119 mmol/L ↑ (98-107 mmol/L)
7. Penunjang dan terangkan rasionalisasinya ?
a. Darah rutin
- Hemoglobin, Hematokrit, MCV, MCH, MCHC, Eritrosit
Untuk mengetahui derajat dan jenis anemia akibat perdarahannya serta
untuk mengetahui ada tidaknya indikasi dilakukannya transfusi darah.
Jenis anemia yang diderita pasien adalah anemia normositik
hipokromik dengan indikasi transfusi karena Hb pasien rendah yaitu
4,3 mg/dl.
b. Kimia darah
- SGOT dan SGPT
Pemeriksaan tersebut dapat dipakai untuk menilai kerusakan sel hepar
guna menyingkirkan perdarahan saluran cerna atas akibat varises
esoagus akibat komplikasi dari hipertensi portal. Peningkatan bermakna
kedua enzim tersebut perlu dipertimbangkan adanya kelainan pada
hepar.
- BUN dan Kreatinin
Pada perdarahan saluran cerna bagian atas pemecahan darah oleh kuman
usus akan mengakibatkan kenaikan BUN, sedangkan kreatinin serum
11
tetap normal atau sedikit meningkat. Perbandingan BUN dan kreatinin
serum juga dapat dipakai untuk memperkirakan asal perdarahan, di atas
35 kemungkinan perdarahan berasal dari saluran cerna bagian atas
sedangkan rasio di bawah 35 kemungkinan perdarahan saluran cerna
bagian bawah. Pada kasus pasin ini rasio BUN-kreatinin di atas 35, maka
kemungkinan perdarahannya berasal dari saluran cerna bagian atas.
c. Endoskopi
Untuk mengetahui adanya varises esofagus dan kelainan pada gaster
maupun duodenum.
8. Apa diagnosis Saudara ?
Hematemesis e.c gastritis erosif
DD : Ulkus peptikum
9. Pertahankan rasionalisasi saudara untuk mencapai diagnosis yaitu dengan
literatur (cantumkan) dengan mekanisme dasar ilmu
Diagnosis kami tegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan
penunjang
a. Anamnesis
- nyeri periumbilikal dan hipokondriaka sinistra
- mual dan muntah darah berwarna merah kecoklatan
- nyeri, mual dan muntah memberat setelah pasien makan
- riwayat maag yang sudah diderita pasien selama kurang lebih 2 tahun.
- riwayat mengkonsumsi obat-obatan penghilang rasa nyeri kepala yang
dibelinya dari warung sejak kurang lebih 2 tahun terakhir.
b. Pemeriksaan fisik
- Pemeriksaan mata : konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (–/–)
- Pemeriksaan abdomen
Inspeksi : Datar, venektasi (–)
Auskultasi : BU (+) normal
Palpasi : Supel, NT (+) perumbilikal dan hipokondriaka,
12
defance musculair (–), distensi (–), undulasi (–)
Hepar teraba 1 jari bawah arcus costae dextra
Lien tidak teraba
Perkusi : Timpani, tes pekak beralih (–)
c. Pemeriksaan penunjang
- Endoskopi
Endoskopi dapat membantu menegakkan diagnosis dan memungkinkan
pengobatan endoskopik awal. Selain itu juga memberikan informasi
prognostik.
10. Terangkan pemilihan pengelolaan dengan literatur
a. Non farmakologis
- Tirah baring
- Menghindari minum obat-obatan analgetik dari warung yang dapat
mengiritasi mukosa lambung.
- Menghindari makanan-makanan yang pedas, asin, asam dan
merangsang
- Diet makanan lunak dengan porsi sedikit namun sering, berfungsi
untuk menetralkan asam lambung
b. Farmakologis 5,6
- IVFD RL 20 tetes/ menit
untuk menggantikan cairan yang hilang
- Plantacid (Antasida) 5 ml susp. 3x1 Cth
Untuk menetralisir asam lambung dengan mempertahankan pH cukup
tinggi supaya pepsin tidak diaktifkan sehingga dapat melindungi
mukosa lambung dan meredakan nyeri. Preparat antasida yang paling
banyak digunakan adalah campuran alumunium hidroksida dengan
magnesium hidroksida.
- Kalnex (tranexamic acid) 2x1 amp.
Untuk mencegah degradasi fibrin, pemecahan trombosit, peningkatan
13
kerapuhan vaskular dan pemecahan faktor koagulasi
- Vit.K 1x1 amp.
Untuk memperbaiki kolagenitas pembuluh darah (sebagai
hemostatika)
- Transfusi Whole Blood 3 kolf
Untuk meningkatkan jumlah sel darah merah dan volum plasma.
11. Prognosis
Prognosis kasus ini adalah baik selagi penatalaksanaan yang diberikan cepat
dan tepat, yaitu dengan cara menghentikan perdarahan, mengganti jumlah sel
darah merah dan volum plasma yang hilang akibat perdarahan serta dengan
pemberian terapi cairan. Dengan terapi-terapi tersebut diharapkan
hemodinamik tubuh menjad stabil dan komplikasi penyakit yang lebih berat
tidak terjadi.
14
DAFTAR PUSTAKA
1. Dharmika Djojodiningrat, Pendekatan Klinis Penyakit Gastrointestinal, dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, jilid 1, edisi 4, FKUI, Jakarta, 2006, hal.287-288.
2. Patrick Davey, Hematemesis-Melena, dalam At a Glance Medicine, Erlangga, Jakarta, 2005, hal. 37.
3. Pangestu Adi, Pengelolaan Perdarahan Saluran Cerna Bagian Atas, dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, jilid 1, edisi 4, FKUI, Jakarta, 2006, hal.291-294.
4. Hirlan, Gastritis, dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, jilid 1, edisi 4, FKUI, Jakarta, 2006, hal.337-339.
5. Hedi R Dewoto, Antikoagulan, Antitrombotik, Trombolitik, dan Hemostatik, dalam Farmakologi dan Terapi, edisi 5, FKUI, Jakarta, 2007, hal. 818-819.
6. Harlinda, Darah dan Komponen: Komposisi, Indikasi dan Cara Pemberian , dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, jilid 2, edisi 4, FKUI, Jakarta, 2006, hal.685.
15