PRESENTASI KASUS

TB PARU BTA POSITIF LESI LUAS KASUS BARU

Diajukan kepada :

dr. Indah Rahmawati, Sp.PDisusun oleh :

Sabrina Anggraini

(G1A212010)

Marisa Rosa Bella

(G1A212011)

M. Nur Hanief

(G1A212013)

SMF ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN

RSUD PROF. Dr. MARGONO SOEKARJO

PURWOKERTO

2014LEMBAR PENGESAHAN

PRESENTASI KASUS

TB PARU BTA POSITIF LESI LUAS KASUS BARUDisusun oleh :

Sabrina Anggraini

(G1A212010)

Marisa Rosa Bella

(G1A212011)

M. Nur Hanief

(G1A212013)

Telah dipresentasikan pada

Tanggal, Maret 2014Pembimbing,

dr. Indah Rahmawati, Sp.PBAB I

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PENDERITA

Nama : Sdr. RYUsia

: 17 tahun

Jenis kelamin : Laki-lakiStatus : Belum MenikahAgama : IslamPekerjaan : PelajarAlamat : Gandatapa 04/02Tanggal masuk : 01 Maret 2014Tanggal periksa : 03 Maret 2014No. CM

: 050981II. SUBJEKTIF1. Keluhan UtamaSesak nafas2. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien Sdr. RY usia 17 tahun datang ke IGD RSMS pada hari Sabtu, 1 Maret 2014 pukul 16.00 WIB. Keluhan utama sesak nafas yang dirasakan sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Sesak dirasakan sepanjang hari seperti dada terikat kencang. Sesak dirasakan sangat mengganggu karena berlangsung terus menerus. Sesak semakin memberat ketika pasien beraktivitas dan sedikit berkurang saat pasien istirahat atau tiduran.

Selain sesak nafas, pasien juga merasakan batuk sejak 1 bulan sebelum masuk rumah sakit. Batuk awalnya kering, namun lama kelamaan menjadi berdahak putih. Batuk ini dirasakan terus menerus terutama pada malam hari, dirasakan semakin memberat dan mengganggu akitivitas dan juga menganggu saat tidur. Pasien sudah membeli obat batuk di apotek dalam bentuk sirup, namun batuk tidak kunjung membaik.Pasien tidak mengeluh batuk darah. Pasien tidak mengeluh dada terasa sakit. Pasien mengakui demam pada malam hari. Pasien mengaku nafsu makan tidak berkurang, keringat malam hari yang banyak dan berat badan menurun dari 43 kg menjadi 40 kg dalam satu bulan.3. Riwayat Penyakit Dahulu

a. Riwayat keluhan serupa: disangkal

b. Riwayat mondok

: disangkal

c. Riwayat OAT

: disangkal

d. Riwayat hipertensi

: disangkale. Riwayat kencing manis: disangkal

f. Riwayat asma

: disangkal

g. Riwayat alergi

: disangkal

4. Riwayat Penyakit Keluarga

a. Riwayat keluhan serupa: disangkal

b. Riwayat mondok

: disangkal

c. Riwayat hipertensi

: disangkald. Riwayat kencing manis: disangkal

e. Riwayat asma

: disangkal

f. Riwayat alergi

: disangkal

5. Riwayat Sosial Ekonomi

a. Community

Pasien tinggal di lingkungan padat penduduk. Rumah satu dengan yang lain berdekatan. Hubungan antara pasien dengan tetangga dan keluarga dekat baik. Sebelum sakit, Pasien mengakui memiliki tetangga yang sering batuk-batuk dan sudah lama tidak sembuh-sembuh jaraknya sekitar 2 rumah dari rumah pasien, pasien sering berkomunikasi dengan tetangganya itu.b. Home

Pasien tinggal di rumah nenek dengan ukuran 8 x 6 m. beralaskan plester. Pasien tinggal berdua bersama nenek semenjak umur 7 tahun. Pasien mengakui bahwa rumah neneknya pengap, cahaya matahari sedikit yang masuk. Kamar pasien berukuran 3 x 3 m. pasien sering tidur berdua dengan nenek pasien. Jendela kamar 90 x 60 cm, sering di buka bila siang hari.

Satu bulan yang lalu pasien memutuskan untuk bekerja di restoran yang berada di Cilacap. Pasien tinggal di mess yang sudah disediakan oleh pengelola. Ukuran kamar berkisar 4 x 3 m. dihuni dua orang. Teman sekamar pasien sering merokok, namun tidak pernah memiliki gejala yang sama dengan pasien. Kamar pasien di Cilacap tergolong banyak sinar matahari yang masuk, jendela berukuran 90 x 50 cm, tidak dibuka pada siang hari. Lantai beralaskan ubin.

c. Occupational

Pasien adalah seorang karyawan Restoran, dengan waktu kerja 7 x 15 jam. Pendapatan pasien perbulan dengan jam kerja tersebut adalah Rp.500,000 perbulan. Pembiayaan rumah sakit ditanggung olah BPJS. Pembiayaan kebutuhan sehari-hari dibiayai oleh pasien sendiri.

d. Personal habit

Pasien mengaku makan sehari 1-2 kali sehari, dengan nasi sebagai sumber karbohidrat utama, sayur dan lauk daging atau ikan sesekali. Pasien mengaku jarang berolahraga dan mempunyai kebiasaan minum kopi setiap hari. Pasien tidak memiliki kebiasaan merokok.

III. OBJEKTIF1. Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan Umum : sedangb. Kesadaran : compos mentis, GCS = 15 E4M6V5c. BB: 40 kg

d. TB: 168 cme. BMI: 14,17 ( Berat badan kurang )f. Vital sign

- Tekanan Darah : 110/80 mmHg

- Nadi : 120x/menit

- RR : 24x/menit

- Suhu : 38, 1 oCd. Status Generalis

1) Kepala

Bentuk

: mesochepal, simetris Rambut

: warna hitam, tidak mudah dicabut, distribusi merata, tidak rontok2) Mata

Palpebra

: edema (-/-) ptosis (-/-)

Konjungtiva

: anemis (-/-)

Sclera

: ikterik (-/-)

Pupil

: reflek cahaya (+/+), isokor

Exopthalmus

: (-/-)

Lapang pandang : tidak ada kelainan

Lensa

: keruh (-/-)

Gerak mata

: normal Tekanan bola mata : nomal

Nistagmus

: (-/-)3) Telinga

otore (-/-) deformitas (-/-) nyeri tekan (-/-)4) Hidung

nafas cuping hidung (-/-) deformitas (-/-) discharge (-/-)5) Mulut

bibir sianosis (-) bibir kering (-) lidah kotor (-)6) Leher

Trakhea

: deviasi trakhea (-/-)

Kelenjar lymphoid : tidak membesar, nyeri (-)

Kelenjar thyroid : tidak membesar

JVP

: nampak, tidak kuat angkat

7) Dada

a) Paru

Inspeksi : bentuk dada simetris, ketinggalan gerak (-), retraksi (-), jejas (-) Palpasi : vocal fremitus kanan = kiri ketinggalan gerak kanan = kiri

Perkusi : sonor pada lapang paru kiri dan kanan Auskultasi : suara dasar vesikuler sama kanan dan kiri

suara tambahan rhonki basah halus pada paru kanan dan kiri.b) Jantung

Inspeksi : ictus cordis nampak pada SIC V LMC sinistra

Palpasi : ictus cordis teraba di SIC V LMC sinistra,

tidak kuat angkat

Perkusi : batas jantung kanan atas : SIC II LPSDBatas jantung kiri atas : SIC II LPSSBatas jantung kanan bawah :SIC IV LPSDBatas jantung kiri bawah : SIC V LMCS

Auskultasi : S1>S2, reguler, murmur (-), gallops (-)

8) Abdomen

Inspeksi : datar

Auskultasi : bising usus (+) normal

Perkusi : tympani,tes pekak sisi (-), pekak beralih (-)

Palpasi : hepar dan lien tidak teraba9) Ekstrimitas

Superior : deformitas (-), jari tubuh (-/-), edema (-/-)

Inferior : deformitas (-), jari tubuh (-/-), edema (-/-)

2. Pemeriksaan penunjang a. Tes sputum SPS (dilakukan di RSUD Margono Soekarjo)

(sewaktu, pagi, sewaktu) : + - -Pewarnaan ZN 1x : 2+ / positif dua

Pewarnaan ZN 2x : 1+ / positif satuPewarnaan ZN 3x : 3+/ positif tigab. Foto rontgen thoraks (dilakukan di RSUD Banyumas)

c. Darah lengkap

Hemoglobin: 8, 2 g/dl LLeukosit: 9610 uL

Hematokrit: 26%

L

Eritrosit: 3,4 ^6/ uLLTrombosit: 321.000/uL

MCV

: 76.7 FlLMCH

: 24.5 pgLMCHC

: 31.9%L

RDW

: 195.9%HMPV

: 9.5 fLHitungJenis

Basofil

: 0.1%

Eosinofil: 0.0%

L

Batang

: 2.0%Segmen: 81.4% HLimfosit: 10.2% LMonosit: 6.3 %Kimia Klinik

SGOT

: 24 U/LSGPT

: 51 U/L

Asam urat: 1,9 mg/Dl L

Mikrobiologi

Pewarnaan ZN 1x

BTA I

: 2+ / positif duaLeukosit : positif

Epitel

: positif

Pewarnaan ZN 2x

BTA I

: 1+ / positif satuLeukosit : positif

Epitel

: positifPewarnaan ZN 3x

BTA I

: 3+ / positif tigaLeukosit : positif

Epitel

: positifIV. ASSESSMENT

Diagnosis Klinis: CAPTB paru BTA (+) lesi luas kasus baru Anemia Ringan Mikrositik Hipokromik suspek defisiensi besiV. PLANNING

1. Terapi

a. Farmakologi1) IVFD RL 20 tpm2) Inj. Ceftriaxone 2x1 gr3) Inj. Ranitidin 2x1 amp

4) Po. Sanmol 3x1 tab5) Po. Ambroxol syr 3x1 cth6) Po. OAT 4 FDC 1x3 tab 7) Pro Tranfusi PRC 2 Kolfb. Non Farmakologi1) Edukasi pasien dan keluarga pasien mengenai penyakit TB, penyebab, penularan, pengobatan, efek samping obat dan komplikasinya.2) Edukasi mengenai kebersihan lingkungan rumah, seperti buka ventilasi setiap hari agar sinar matahari dan udara masuk juga edukasi untuk selalu membersihkan rumahnya.

3) Makan makanan yang bergizi, terutama yang banyak mengandung zat besi yaitu, ati ayam dan daging merah.4) Screening pada anggota keluarga yang lain apabila ada yang mengalami gejala yang sama dan untuk tindakan pencegahan juga pengobatan lebih awal jika keluarga lain sudah tertular. c. Monitoringa. Keadaan umum dan kesadaran

b. Tanda vital

c. Evaluasi klinis Pasien dievaluasi setiap 2 minggu sampai akhir bulan kedua pengobatan, selanjutnya tiap 1 bulan mulai bulan ketiga. Evaluasi respon pengobatan dan ada tidaknya efek samping obat serta ada tidaknya komplikasi Evaluasi klinis meliputi keluhan, berat badan, pemeriksaan fisikd. Evaluasi bakteriologis Sebelum pengobatan dimulai Satu minggu pada akhir bulan ke 2 pengobatan (setelah fase intensif) Akhir bulan kelima pengobatan Pada akhir pengobatane. Evaluasi radiologi Sebelum pengobatan Satu minggu pada akhir bulan ke 2 pengobatan (setelah fase intensif) Pada akhir pengobatanf. Evaluasi efek samping Periksa fungsi hati (SGOT, SGPT, bilirubin) Periksa fungsi ginjal ( ureum, kreatinin) Periksa GDS, G2PP, asam urat Pemeriksaan visus Pemeriksaan keseimbangan dan pendengaran g. Evaluasi keteraturan obatd. PrognosisKeberhasilan kesembuhan penyakit tuberkulosis tergantung pada:a. Kepatuhan minum obat

b. Komunikasi dan edukasi serta pengawasan minum obat

c. Umur penderita

d. Penyakit yang menyertai

e. Resistensi obat

Ad vitam

: dubia ad malam

Ad fungsionam: dubia ad malam

Ad sanationam: dubia ad malam

BAB IIPEMBAHASAN1. Penegakan Diagnosis TB paru BTA (+) lesi luas kasus barua. Anamnesis

1) Keluhan Utama:

Sesak nafas2) Riwayat Penyakit SekarangPasien Sdr. RY usia 17 tahun datang ke IGD RSMS pada hari Sabtu, 1 Maret 2014 pukul 16.00 WIB. Keluhan utama sesak nafas yang dirasakan 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Sesak dirasakan sepanjang hari seperti dada terikat kencang. Sesak dirasakan sangat mengganggu karena berlangsung terus menerus. Sesak semakin memberat ketika pasien beraktivitas dan sedikit berkurang saat pasien istirahat atau tiduran.Selain sesak nafas, pasien juga merasakan batuk sejak 1 bulan sebelum masuk rumah sakit. Batuk awalnya kering, namun lama kelamaan menjadi berdahak putih kehijauan. Batuk dirasakan terus menerus dan semakin memberat pada malam hari sampai mengaggu tidur pasien. Pasien merasa cukup terganggu dengan keadaan tersebut sehingga ia memilih berhenti bekerja. Pasien sudah membeli obat batuk di apotek dalam bentuk sirup, namun batuk tidak kunjung membaik. Batuk awalnya kering, namun lama kelamaan menjadi berdahak putih kehijauan. Pasien tidak mengeluh batuk darah. Pasien tidak mengeluh dada terasa sakit. Pasien mengakui demam pada malam hari. Pasien mengaku nafsu makan tidak berkurang, keringat malam hari yang banyak dan berat badan menurun dari 43 kg menjadi 40 kg.Sebelumnya pasien belum pernah mengalami keluhan yang sama, tidak pernah mengkonsumsi OAT, tidak memiliki asma, penyakit TB, allergi, dan penyakit jantung. Begitu pula keluarga pasien. Adapun Anamesis faktor resiko yang dapat ditemukan yaitu:

a) Pasien tinggal di lingkungan padat penduduk. Rumah satu dengan yang lain berdekatanb) Pasien mengakui memiliki tetangga yang sering batuk-batuk dan sudah lama tidak sembuh-sembuh, jaraknya sekitar 2 rumah dari rumah pasien

c) Pasien tinggal bersama neneknya. Pasien mengakui bahwa rumah neneknya pengap, cahaya matahari sedikit yang masuk. Kamar pasien berukuran 3 x 3 m. pasien sering tidur berdua dengan nenek pasien. Jendela kamar 90 x 60 cm, sering di buka bila siang hari. d) Pasien tinggal di mess yang sudah disediakan oleh pengelola. Ukuran kamar berkisar 4 x 3 m. dihuni dua orang. Teman sekamar pasien sering merokok, namun tidak pernah memiliki gejala yang sama dengan pasien. Kamar pasien di Cilacap tergolong banyak sinar matahari yang masuk, jendela berukuran 90 x 50 cm, tidak dibuka pada siang hari.

e) Tingkat sosial ekonomi yang tergolong rendah. Pendapatan pasien perbulan dengan jam kerja tersebut adalah Rp.500,000 perbulan. Pembiayaan rumah sakit ditanggung olah BPJS. Pembiayaan kebutuhan sehari-hari dibiayai oleh pasien sendiri.f) Status Gizi yang kurang.Pasien mengaku makan sehari 1-2 kali sehari, dengan nasi sebagai sumber karbohidrat utama, sayur dan lauk daging atau ikan sesekali. Pasien mengaku jarang berolahraga dan mempunyai kebiasaan minum kopi setiap hari.b. Pemeriksaan Fisik1) Antropometri

BB: 40 Kg

TB: 168 cmBMI : 14,17 ( Beart badan kurang )2) Vital Sign

- Tekanan Darah : 110/80 mmHg

- Nadi

: 120x/menit

- RR

: 24x/menit

- Suhu

: 38, 1 oC

3) Pemeriksaan Pulmo

Inspeksi : bentuk dada simetris, ketinggalan gerak (-), retraksi (-),jejas (-)

Palpasi : vocal fremitus kanan = kiri ketinggalan gerak kanan = kiriPerkusi : sonor pada lapang paru kiri dan kananAuskultasi: suara dasar vesikuler sama kanan dan kirisuara tambahan ronkhi basah halus ditemukan pada paru kanan dan kiriHasil pemeriksaan fisik pada pulmo ditemukan adanya suara ronkhi basah halus karena adanya sekret didalam saluran napas. Suara tambahan wheezing tidak ditemukan pada pasien karena tidak terdapat obstruksi pada saluran napas pasien.

c. Pemeriksaaan Penunjang

Cek sputum tanggal 03 Maret 2014BTA (+/+/+)Foto Thoraks AP tanggal 03 Februari 2014Pulmo: corakan vaskuler meningkat, tampak bercak infiltrat pada lapang paru kanan dan paru kiri, menunjukkan gambaran TB paru

2. Tindak Lanjut Penanganan Pasien

Pasien mendapat terapi OAT kategori I (2 RHZE/ 4 R3H3) karena pasien termasuk dalam tipe BTA (+) kasus baru, pasien belum pernah mendapatkan pengobatan OAT sebelumnya dan terdapat 2 hasil spesimen dahak (+) serta gambaran foto thorax menunjukan gambaran tuberkulosis aktif. Pengobatan TB bertujuan untuk menyembuhkan pasien, mencegah kematian, mencegah kekambuhan, memutuskan rantai penularan dan mencegah terjadinya resistensi kuman terhadap OAT. Prinsip dari pengobatan OAT adalah harus diberikan dalam bentuk kombinasi beberapa jenis obat dalam jumlah cukup dan dosis sesuai dengan kategori pengobatan.

Pasien dan keluarga harus diedukasi dan diawasi mengenai efek samping obat selama pasien menjalani pengobatan. Pemeriksaan darah lengkap, pemeriksaan fungsi hati, pemeriksaan fungsi ginjal sejak awal pengobatan harus diperhatikan untuk digunakan sebagai data dasar melihat penyakit penyerta dan efek samping obat.Efek samping yang sering terjadi seperti kesemutan, rasa terbakar di kaki dan nyeri otot akibat dari isoniazid sehingga biasanya dapat berkurang dengan pemberian piridoksin dengan dosis 100 mg perhari atau dengan vitamin B kompleks. Selain itu juga dapat terjadi sindrom flu berupa demam, menggigil dan nyeri tulang, gatal-gatal pada kulit dan sindrom perut akibat dari rifampisin dan dapat menyebabkan warna merah pada air seni, keringat, air mata dan air liur. Warna merah tersebut terjadi karena proses metabolisme obat dan tidak berbahaya. Hal ini harus diberitahukan kepada pasien dan keluarga agar mereka mengerti dan tidak perlu khawatir. Efek samping lain seperti penurunan fungsi hati diakibatkan pirazinamid, penurunan visus diakibatkan etambutol. Evaluasi dan monitoring harus dilakukan. Evaluasi klinis yang perlu dilakukan meliputi keluhan, berat badan, dan pemeriksaan fisik. Evaluasi bakteriologis sputum (BTA) bertujuan untuk mendeteksi ada tidaknya konversi dahak. Pemeriksaan BTA dilakukan selama 3 kali, yaitu pada akhir bulan ke tiga, pada satu bulan sebelum pengobatan berakhir dan pada akhir pengobatan. Selain itu, harus dilakukan evaluasi keteraturan berobat dan diminum/tidaknya obat tersebut, karena ketidakteraturan dalam pengobatan akan menyebabkan timbulnya resistensi. Oleh sebab itu, sangat penting dilakukannya penyuluhan atau pendidikan yang diberikan kepada pasien, keluarga dan lingkunganya mengenai penyakit dan keteraturan obat.Dalam menjamin keteraturan pengobatan diperlukan seorang Pengawas Minum Obat (PMO). Syarat-syarat PMO, yaitu:a. Seseorang yang dikenal, dipercaya dan disetujui, baik oleh petugas kesehatan maupun pasien, selain itu harus disegani dan dihormati oleh pasien.

b. Bersedia dilatih dan atau mendapat penyuluhan bersama-sama dengan pasien. Sebaiknya PMO yang diutamakan adalah petugas kesehatan, misalnya Bidan di Desa, Perawat, Pekarya, Sanitarian, Juru Immunisasi, dan lain lain. Bila tidak ada petugas kesehatan yang memungkinkan, PMO dapat berasal dari kader kesehatan, guru, anggota PPTI, PKK, atau tokoh masyarakat lainnya.

PMO merupakan kunci dari keberhasilan DOTS tersebut. PMO memiliki beberapa tugas penting yaitu: a. Mengawasi pasien TB agar menelan obat secara teratur sampai selesai pengobatan (6-9 bulan)

b. Memberi dorongan dan semangat kepada pasien

c. Mengingatkan pasien untuk periksa ulang dahak pada waktu yang telah ditentukan ataupun bila terdapat indikasi lain

d. Memberi penyuluhan kepada pasien & keluarga pasien mengenai penyakit TB dan mengawasi keluarga pasien yang mempunyai gejala-gejala mencurigakan TB agar melakukan pemeriksaan.

Informasi penting yang perlu dipahami PMO untuk disampaikan kepada pasien dan keluarganya:

a. TB dapat disembuhkan dengan berobat teratur.b. TB bukan penyakit keturunan atau kutukan. c. Cara penularan TB, gejala-gejala yang mencurigakan dan cara pencegahannya. d. Cara pemberian pengobatan pasien (tahap intensif dan lanjutan). e. Pentingnya pengawasan supaya pasien berobat secara teratur.f. Kemungkinan terjadinya efek samping obat dan perlunya segera meminta pertolongan ke pelayanan kesehatan. Deteksi dini melalui screening terhadap orang yang beresiko tertular juga penting dilakukan. Kemungkinan penularan bakteri tuberkulosis lebih cepat dengan keadaan rumah yang mendukung seperti lembab, matahari tidak masuk, ventilasi yang tidak memadai. Kemungkinan penularan pada keluarga pasien sangat besar sehingga perlu dilakukan skrining TB paru terhadap keluarga pasien yang tinggal serumah dan kontak erat dengan pasien.BAB III

KESIMPULAN

1. Tuberkulosis merupakan penyakit yang disebabkan oleh infeksi Mycobacterium tuberculosis. 2. Penegakan diagnosis penyakit TB berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang.

3. Klasifikasi penyakit TB berdasarkan hasil pemeriksaan dahak terbagi menjadi BTA (+) dan (-), sedangkan berdasarkan tipe pasien dibedakan menjadi kasus baru, kambuh, drop out, gagal, kronik, dan bekas TB.

4. Pengobatan TB menggunakan obat anti tuberkulosis yang terbagi menjadi dua fase yaitu fase intensif dan fase lanjutan, selain itu dapat diberikan kombinasi/FDC atau secara tunggal dengan dosis dan waktu minum yang berbeda.

5. Monitoring dan evaluasi selama pengobatan TB yaitu dari keadaan klinis, sputum bakterilogis, foto radilogis, efek samping obat dan keteraturan pengobatan

6. Efek samping dari obat-obatan TB harus dievaluasi serta diedukasikan kepada pasien dan keluarga agar mengerti dan tidak khawatir.7. Keberhasilan pengobatan TB tergantung pada kepatuhan minum obat dan penyakit yang menyertai.

DAFTAR PUSTAKA

1. PDPI. 2006. Tuberkulosis: Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaan di Indonesia. Jakarta: Indah Offset Citra Grafika 2. Pedoman Nasional. 2006. Penanggulangan Tuberkulosis. Jakarta: Departemen Kesehatan Republik Indonesia3. Perhimpunan DokterParu Indonesia. 2009. Tuberculosis Paru dalam IPDs Compedium of Indonesia Medicine 1st Edition. Jakarta : PT. Medinfocomm Indonesia. 122-142

Lampiran 1. Foto Rotgen Thoraks

PAGE 21