Presentasi KasusGigitan Ular

Natalia Tanojo

PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIARS Kusta SumberglagahMojokerto – April 2016

PendahuluanGigitan ular = occupational hazard!Gigitan ular dapat mengancam nyawa

memerlukan perawatan intensifNamun, seringkali tatalaksananya tidak

diketahui dengan baikTraditional/herbal?Antivenom?

Ilustrasi KasusLaki-laki, 49 tahun, datang dengan

Timbul benjolan-benjolan berisi cairan di lengan kiri berukuran dari biji jagung hingga telur ayam

Lengan bengkak, kemerahan, dan nyeriDigigit ular sejak 1 hari sebelum masuk rumah

sakit ketika sedang memotong rumputPenanganan awal ≠ diberikanUlar berwarna hijau dengan ujung coklatTelah mendapatkan pertolongan pertama berupa

Serum Anti Bisa Ular (SABU)

Pemeriksaan FisikCM, TSSTD 110/70, Nadi 90x/min,

RR 20x/min, Suhu 37.2ºCKepala, Thorax, Abdomen dalam batas normal

St Lokalis Pada region lengan

sinitra, tampak sebuah bullae hemoragik berukuran 2x8 cm dan bullae multiple dengan diameter 1 hingga 5 cm pada dasar macula eritematosa dan edema, persebaran lokalis.

Pemeriksaan Penunjang HB 14.8g/dL LED 5/10 mm/J Leukosit 14600 sel/µL Diff count: -/-/-/85/8/7 PCV 45.1 Trombosit 233000 sel/Ul darah Creatinin 1.58 mg/dL eGFR = 50.6 mL/min/1.73m2

SGOT/PT 15/11 GDA 98.23 Natrium 130 mmol/L Kalium 3.1 mmol/L

Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik

Anamnesis: Jenis Ular & tingkat keracunanGejala SistemikCemasPenanganan awal

PFLocal envenomationPulsasi distal – compartment syndrome

Pemeriksaan Penunjang

Jenis UlarElapidae KarakteristikKobra Taring pendek,

tertutup membran mukosa

Bengkak lokal, bliter, nekrosis

Kraits/ Ular Malas Perubahan minimal

ViperidaeUlar tanah/pohon Taring panjang Bengkak pada bagian yang

digigit, dapat menyebabkan lokal nekrosisGangguan perdarahan dan clottng mechanismGangguan ginjalGangguan kardiovaskulerGangguan endokrin: adrenal insufficiency

HydrophidaeSea snakes Terutama pada

nelayanMyotoxic: skeletal muscle breakdownneurotoxic

Indonesia

Tingkat KeracunanTidak ada

Ringan Sedang Berat

Bekas gigitan

+/- + + +

Nyeri - Sedang Berat BeartEdema lokal - Minimal

(<15 cm)

Sedang (15 – 30cm)

Berat(>30 cm)

Eritema - + + +Ekimosis - +/- + +Reaksi sistemik

- - Lemah, berkeringan, pingsat, mual, muntah, anemia, trombositopenia

Hipotensi, paresthesia, koma, edem paru, gagal napas

Pembesaran kelenjar getah beningPerdarahan spontan (dari gusi)BAK kehitaman

Pemeriksaan FisikPada bagian gigitan:

Local envenomation: gigitan, nyeri, perdarahan, kebiruan, lymphangitis, KGB membesar, inflamasi, blister, infeksi dan abses, nekrosis

BengkakUkur kelilingnya setiap 15 menit

TTV terutama pulsasi distalBila memungkinkan: nilai compartment

syndrome

Gejala sistemik Secara umum

Mual, muntah, meriang, nyeri perut, kelemahan, mengantuk

Viper Kardiovaskular Perdarahan dan clotting

disorders Neurologi Renal Endokrin

Elapidae Neurologi

Sea snakes Skeletal muscle

breakdown

Pemeriksaan Penunjang 20 min whole blood clotting

test (20WBCT) ELISA Hemogram

elevated Hb due to hemoconcentration

malah anemia due to hemolysis viper

thrombocytopenia viper Cr renal failure Serum amylase and

creatinine phosphokinase muscle damage

PT and aPTT viper FDPs – low fibrinogen with

elevated FDP ABG ulangi SE Urine exam hematuria,

proteinuria, hemoglobinuria, or myoglobinuria repeat

ECG EEG

Penanganan

Penanganan AwalTraditional Current

- Tattoing/ local incision- Suctioning- Touniquets- Local application of ice packs

1. Yakinkan korban1. 70% tidak beracun2. 50% dari yang beracun = dry

bites2. Imobilisasi3. Pindahkan ke Rumah Sakit

IGD

Pemeriksaan PenunjangDisarankan Hasil Note20 WBCT, PT & aPTT, FDP

- -

ELISA - -Hemogram • HB 14.8g/dL

• PCV 45.1• T 233000 sel/Ul

darah• Diff count:

-/-/-/85/8/7• Leukosit 14600

sel/µL

• Dbn• Dbn• Trombositopenia –

viper• Neutrophilia –

venom• Leukosistosis –

venomCr • Creatinin 1.58

mg/dL eGFR = 50.6 mL/min/1.73m2

AKI

Pemeriksaan Penunjang (2)

Disarankan Hasil NoteSerum amylase, CrP - - Sea snake?ABG - - Respiratory failure?

Neurotoxic envenoming

SE • Natrium 130 mmol/L

• Kalium 3.1 mmol/L

Hiperkalemia pada AKI, atau rhabdomyolisis?

EKG & EEG - -Lainnya SGOT/PT 15/11

GDA 98.23Urine examination - AKI

Terapi Spesifik: SABUSerum Anti Bisa Ular Polivalen adalah antisera

murni yang dibuat dari plasma kuda yang memberikan kekebalan terhadap bisa ular yang bersifatneurotoksik (seperti ular dari jenis Naja sputatrix –

Ular Kobra, Bungarus fasciatus – Ular Belang)hemotoksik (ular Agkistrodon rhodostoma – Ular

Tanah)

Terapi Spesifik: SABUIndikasi Sistemik

Kelainan hemostatik Spontaneous bleeding Coagulopathy Thrombocytopenia

Neurotoxic Kelainan kardiovaskuler AKI

Indikasi Lokal Bengkak lebih dari ½

bagian yang tergigit dalam 48 jam

Penyebaran bengak y yang cepat

Pembesaran KGB

Terapi Spesifik: SABUPemberian antivenom

Dicampur dengan 10mL NS Diberikan secara IV push injection (2/ML/menit) Atau IV drip dalam 5-10 mL NS/kgBB /1jam

Observasi 1 jam KU umum Spontaneous systemic bleeding Koagulasi darah Tekanan darah terutama px shock Neurotoxic envenoming Active Hemolysis dan Rhabdomyolysis

Terapi Spesifik: SABUPemberian diulang apabila

Gangguan koagulasi persisten atau rekuren setelah 6 jam, atau

Perdarahan setelah 1-2 jam, atauGejala neurotoxic/CV memburuk dalam 1-2 jam

Reaksi terhadap SABU10-180” : Early Anaphylactic reaction

gatal, urtikaria, batuk kering, panas, mual-muntah, nyeri perut, diare, takikardia

60-120” : Pyrogenic (endotoxin) reactionsMenggigil, demam, vasodilatasi, hipotensi

1-12 hari : Late (Serum sickness type) reactionsDemam, mual, muntah, diare, gatal, urtikaria,

nyeri otot, lymphadenopathy, bengkak, mononeuritis, proteinuria, ensefalopati

Tatalaksana Reaksi AwalStop SABUEpinephrine 0.1%, 1:1000, 1mg/mL

0.5 mg untuk dewasa0.01 mg/kgBB untuk anak-anak

AntihistaminCTM 10mg (dewasa) atau 0.2mg/kg (anak)Dan IV Hydrocortisone 100mg (d) atau 2mg/kg (a)

Tatalaksana Reaksi LanjutUntuk Late (serum sickness) reaction

CTM 4x 2mg (d) atau 0.25mg/kg/hari (anak)Prednisolone 4x 5mg (dewasa) atau

0.7 mg/kg/hari (anak) selama 5-7 hari

KesimpulanAnamnesis: Jenis Ular & tingkat keracunan,

Gejala Sistemik, Cemas, Penanganan awalPF & Penunjang: Gejala Lokal dan SistemikTatalaksana

Awal: Edukasi ke masyarakat sekitarLanjutan: SABU + sesuai gejala keracunan