Post on 30-Dec-2014
PENDAHULUAN
Setiap tahun, hampir 12.000 perempuan di amerika serikat mengalami kehamilan pada saat menjalani terapi dengan obat antiepilepsi (OAE).
6 % bayi lahir dari ibu dengan th/ OAE cacat bawaan anatomis dan fisiologis (2-3 x populasi umum )
• masa lalu Perempuan dengan
epilepsi disarankan ≠ memiliki anak
Beberapa negara memiliki hukum yang menghambat pernikahan bagi perempuan yang memiliki epilepsi
• Saat ini Boleh memiliki anak Kehamilan memiliki
peningkatan resiko komplikasi
40.000 bayi terpajan OAE dalam kandungan
1500-2000 cacat lahir
Kehamilan dapat menyebabkan eksaserbasi frekuensi bangkitan pada beberapa perempuan dengan epilepsi
Epilepsi maternal dan paparan obat anti epileptik in utero dapat meningkatkan resiko terjadinya outcome yang merugikan pada anak yang dilahirkan dari ibu dengan epilepsi
outcome
Kematian janin dan kematian perinatal
Malformasi dan anomali kongenital Perdarahan neonatal BBLR Keterlambantan perkembangan Epilepsi masa kanak-kanak
Perempuan hamil dengan epilepsi pada kondisi :
Penghentian OAE : Kehamilannya mempunyai resiko
meningkatkan serangan Penggunaan OAE
efek teratogenik
Dampak epilepsi terhadap kehamilan 30 % wanita hamil yang sudah mendapat terapi
mengalami kenaikan frekuensi bangkitan Resiko paling tinggibangkitan >1 sebelum hamil Resiko paling rendah bangkitan <1 dalam 9 bulan
↑ fx ginjal↑ clearence 50% metabolisme kadar OAE dalam darah ↓keb OAE ↑
Kehamilan Estrogen (eliptogenik) ↑ puncak trimester ke tigafrek
bangkitan ↑ Progesteron (antiepileptik)↑ pada fase luteal dalam siklus
menstruasifrek bangkitan ↓
Kehamilan hemodilusifiltrasi glomerulus (–) retensi cairan serta oedem kadar obat dalam plasma ↓
Retensi cairanhiponatremi gg parsial dari sodium pump↑ eksitabilitas neuron dan mempresipitasi bangkitan
Beberapa penyebab yang dideteksi memicu ↑ bangkitan:
Faktor hormonal, ↑ estrogen (epileptogenik) Metabolik, ↑ sodium dan retensi cairan Psikologik dan emosional, kecemasan/ ketegangan yg ↑
serta gg tidur Farmakokinetik yaitu gg ikatan protein atau protein binding
plasma dan absorbsi OAE Kurangnya ketaatan pasien selama kehamilan terhadap th/
karena malas, bosan atau adanya mual muntah selama kehamilan atau kekhawatiran tehadapa efek samping obat
Perempuan dengan epilepsi Bangkitan sebelum kehamilan
bangkitan hanya selama kehamilan (gestational epilepsy)bebas bangkitan diantara kehamilan
Bangkitan pertama ketika hamilbangkitan rekuren spontan
1-2 % perempuan epilepsi mengalami status epileptikus selama kehamilanmortalitas dan morbiditas yang tinggi
Bangkitan selama kehamilan ↑ resiko Bangkitan pada trimester pertama↑ resiko
malformasi kongenital 12,3 % ( 4% pada bangkitan maternal di waktu yang lain)
Bangkitan umum tonik klonik ↑ resiko hipoksia, asidosis, cedera karena trauma benda tumpul
Kematian janinFetal loss setelah usia kehamilan 20 mingguPenelitianbandingkan tingkat stillbirthtingkat lebih tinggi pada bayi dari ibu dengan epilepsi (1,3-1,4 %) dibanding dengan bayi dari ibu tanpa epilepsi (1,2-7,8)
Aborsi spontan fetal loss usia kehamilan < 20 minggusering pada bayi dari ibu epilepsi
Penelitian lain kenaikan tingkat kematian neonatus dan perinatal Tingkat kematian perinatal : 1,3-7,8%
PENATALAKSANAAN EPILEPSI PADA KEHAMILAN
Penyuluhan prakonsepsi dan ante natal care Menjelang perkawinan, hakekat dan seluk
beluk kehamilan sudah harus dijelaskan kepada penderita dan suaminya : Kehamilan perubahan janin calon ibu Persalinan Menyusui Ketaatan minum OAE Kemungkinan perubahan dosis dan/ atau jenis
OAE yang diminum
Penderita harus diyakinkan bahwa sebagaian besar perempuan melahirkan dengan normal, tetapi juga harus d beritahukan bahwa perempuan penyandang epilepsi mempunyai resiko lebih tinggi untuk melahirkan bayi cacat sebagian besar karena obat yang diminum
Bangkitan terkontrol baikt/u tonik klonik melahirkan bayi sehat Meningkatkan ketaatan penderita untuk
minum obat selama hamil
Evaluasi prakonsepsi (paling penting) Perempuan dengan epilepsi perlu
memiliki tinjauan neurologis memastikan diagnosis dan kebutuhan dieruskannya pengobatan dengan OAE
Monitoring malformasi janindilakukan hingga akhir trimester pertama
Prosedur skrining lini pertamaEstimasi alphafetoprotein (AFP)
meningkat pada NTD terbukaKadar AFP meningkat bertahap trimester
pertama, menurunhingga bulan keempat kehamilan
Pemeriksaan antenatal yang tidak sederhana dilakukan sejak kehamilan 6 minggu – 36 minggu Kadar OAE Asam folat AFP Vitamin K USG
ada/ tidak NTD (neural tube defect) Bibir sumbing Kelainan jantung bawaan
PEMBERIAN OAE
Apabila monoterapi dapat mengendalikan serangan epilepsi dengan baikpemberian OAE teruskan
Perubahan jenis OAE selama kehamilantujuan mengurangi resiko teratogenikjustru mengundang serangan
Meminimalisir serangan : Multivitamin prakonsepsi dengan folat OAE dalam monoterapi, dosis rendah Mencegah bangkitan pada ibu
Bayi dari Ibu dengan epilepsi dilaporkan memiliki tingkat malformasi mayor kengenital antara 4%-6% populasi umum
Agar aman bagi bayi: Pengendalian bangkitan maternal optimal Monoterapi Hindari kadar serum puncak (bagi dosis total
harian kedalam dosis multiple yang lebih kecil dengan puncak post absorbsi yang lebih kecil)
North American Pregnancy Registryresiko yang lebih tinggi abnormalitas kongenital dengan penggunaan fenobarbital dan valproat
Terjadinya cacat lahir dipengaruhi : Jenis OAE Dosis OAE Lama, waktu dan cara pemberian Faktor genetik Beratnya epilepsi yang diderita ibu Kombinasi dari berbagai faktor
Cacat lahir lebih banyak terjadi pada mengkonsumsi lebih dari satu macam OAE secara bersamaan
Tabel 3 : rata-rata kejadian malformasi berdasarkan jumlah OAE
Kondisi maternal Rata-rata malformasi janin
Populasi normal 2 %
Epilepsi tanpa terapi 2-3%
Epilepsi dengan 1 OAE 4-7%
Epilepsi dengan 2 OAE 5-10%
Epilepsi dengan 3 OAE 10-50%
OAE yang paling sering digunakan Karbamazepin Fenitoin Asam falproat
OAE generasi baru Lamotigrin Topiramat Felbamat Gabapentin Tiagabin Vigabatrin Oxcarbazepin Levetiracetam fosfofenotin
Penggunaan masih terbatas, perlu penelitian
Penovich et al. (2004) merekomendasikan
penggunaan OAE dalam kehamilan :1. Gunakan monoterapi2. Dosis paling rendah, kendalikan
bangkitan optimal3. Hindari kadar puncak tinggi dengan
membagi dosis total harian kedalam dosis multiple yang lebih kecil
4. Ada bukti sediaan extended release mungkin lebih aman selama kehamilan
5. Periksa kadar obat total dan bebas (jika tersedia) setiap bulan
PEMBERIAN ASAM FOLAT
Folat merupakan vitamin esensial yang diperlukan pada sintesa nukleotid dan metilasi DNA
Pada trimester pertama kehamilan, folat sangat penting dalam mencegah cacat bawaan, khususnya NTD.
Metilasi DNA penting juga untuk mecegah kanker
Metabolisme abnormal folat akan mengakibatkan penurunan sintesis DNA dan metilasi gen, dengan dampak kerusakan embrio yang sedang tumbuh
Neural tube defect malformasi yang terjadi sering pada wanita dengan pengobatan antiepileptik, khususnya dengan sodium valproat.
asam folat prakonsepsi (dengan dosis 4-5 mg/hari) efektif dalam mengurangi risiko neural tube defect
Dosis optimal asam folat belum diketahui secara pasti
Untuk perempuan yang tidak mengalami defisiensi asam folat cukup diberi 1 mg/hari.
Terbukti ada defisiensi asam folat beri asam folat dosis lebih tinggi, dapat diberikan sampai 4 mg/hari
PEMBERIAN VITAMIN K
Bayi dari ibu yang mendapatkan pengobatan dengan OAE tertentu (karbamazepin, fenitoin, primidon, fenobarbiton) memiliki risiko yang lebih tinggi untuk mengalami perdarahan pada neonatus yang disebabkan defisiensi faktor penjendalan yang tergantung pada vitamin K
harus mendapatkan penanganan profilaksis dengan vitamin K (Konakion) 20 mg oral per hari dari usia kehamilan 36 minggu hingga persalinan dan bayi mereka harus mendapatkan vitamin K 1 mg intramuskuler pada saat kelahiran
Sebuah kelompok peneliti menunjukkan bahwa vigabatrin juga meningkatkan risiko perdarahan neonatus.
Angka prevalensi mencapai rata-rata 10%. Mortalitas tinggi, lebih dari 30%, karena
perdarahan terjadi dalam kavitas interna dan tidak diketahui hingga anak mengalami syok
Perdarahan diakibatkan karena defisiensi faktor penjendalan yang tergantung vitamin K yaitu faktor II, VII, IX dan X
Antikonvulsan bekerja seperti warfarin, dan menghambat transport vitamin K melewati plasenta
PERSALINAN DAN MENYUSUI
Persalinan peningkatan risiko baik untuk ibu maupun janin anoksia.
Persalinan harus dilakukan di klinik atau rumah sakit dengan fasilitas untuk perawatan epilepsi dan unit perawatan intensif untuk neonatus.
Selama persalinan, OAE harus tetap diberikan; apabila perlu maka dapat diberi dosis tambahan dan/atau obat penetral terutama apabila terjadi partus lama.
OAE bayi risiko tinggi untuk terjadinya perdarahan termasuk perdarahan otak.