PENDAHULUAN

Setiap tahun, hampir 12.000 perempuan di amerika serikat mengalami kehamilan pada saat menjalani terapi dengan obat antiepilepsi (OAE).

6 % bayi lahir dari ibu dengan th/ OAE cacat bawaan anatomis dan fisiologis (2-3 x populasi umum )

• masa lalu Perempuan dengan

epilepsi disarankan ≠ memiliki anak

Beberapa negara memiliki hukum yang menghambat pernikahan bagi perempuan yang memiliki epilepsi

• Saat ini Boleh memiliki anak Kehamilan memiliki

peningkatan resiko komplikasi

40.000 bayi terpajan OAE dalam kandungan

1500-2000 cacat lahir

Kehamilan dapat menyebabkan eksaserbasi frekuensi bangkitan pada beberapa perempuan dengan epilepsi

Epilepsi maternal dan paparan obat anti epileptik in utero dapat meningkatkan resiko terjadinya outcome yang merugikan pada anak yang dilahirkan dari ibu dengan epilepsi

outcome

Kematian janin dan kematian perinatal

Malformasi dan anomali kongenital Perdarahan neonatal BBLR Keterlambantan perkembangan Epilepsi masa kanak-kanak

Perempuan hamil dengan epilepsi pada kondisi :

Penghentian OAE : Kehamilannya mempunyai resiko

meningkatkan serangan Penggunaan OAE

efek teratogenik

Dampak epilepsi terhadap kehamilan 30 % wanita hamil yang sudah mendapat terapi

mengalami kenaikan frekuensi bangkitan Resiko paling tinggibangkitan >1 sebelum hamil Resiko paling rendah bangkitan <1 dalam 9 bulan

↑ fx ginjal↑ clearence 50% metabolisme kadar OAE dalam darah ↓keb OAE ↑

Kehamilan Estrogen (eliptogenik) ↑ puncak trimester ke tigafrek

bangkitan ↑ Progesteron (antiepileptik)↑ pada fase luteal dalam siklus

menstruasifrek bangkitan ↓

Kehamilan hemodilusifiltrasi glomerulus (–) retensi cairan serta oedem kadar obat dalam plasma ↓

Retensi cairanhiponatremi gg parsial dari sodium pump↑ eksitabilitas neuron dan mempresipitasi bangkitan

Beberapa penyebab yang dideteksi memicu ↑ bangkitan:

Faktor hormonal, ↑ estrogen (epileptogenik) Metabolik, ↑ sodium dan retensi cairan Psikologik dan emosional, kecemasan/ ketegangan yg ↑

serta gg tidur Farmakokinetik yaitu gg ikatan protein atau protein binding

plasma dan absorbsi OAE Kurangnya ketaatan pasien selama kehamilan terhadap th/

karena malas, bosan atau adanya mual muntah selama kehamilan atau kekhawatiran tehadapa efek samping obat

Perempuan dengan epilepsi Bangkitan sebelum kehamilan

bangkitan hanya selama kehamilan (gestational epilepsy)bebas bangkitan diantara kehamilan

Bangkitan pertama ketika hamilbangkitan rekuren spontan

1-2 % perempuan epilepsi mengalami status epileptikus selama kehamilanmortalitas dan morbiditas yang tinggi

Bangkitan selama kehamilan ↑ resiko Bangkitan pada trimester pertama↑ resiko

malformasi kongenital 12,3 % ( 4% pada bangkitan maternal di waktu yang lain)

Bangkitan umum tonik klonik ↑ resiko hipoksia, asidosis, cedera karena trauma benda tumpul

Kematian janinFetal loss setelah usia kehamilan 20 mingguPenelitianbandingkan tingkat stillbirthtingkat lebih tinggi pada bayi dari ibu dengan epilepsi (1,3-1,4 %) dibanding dengan bayi dari ibu tanpa epilepsi (1,2-7,8)

Aborsi spontan fetal loss usia kehamilan < 20 minggusering pada bayi dari ibu epilepsi

Penelitian lain kenaikan tingkat kematian neonatus dan perinatal Tingkat kematian perinatal : 1,3-7,8%

PENATALAKSANAAN EPILEPSI PADA KEHAMILAN

Penyuluhan prakonsepsi dan ante natal care Menjelang perkawinan, hakekat dan seluk

beluk kehamilan sudah harus dijelaskan kepada penderita dan suaminya : Kehamilan perubahan janin calon ibu Persalinan Menyusui Ketaatan minum OAE Kemungkinan perubahan dosis dan/ atau jenis

OAE yang diminum

Penderita harus diyakinkan bahwa sebagaian besar perempuan melahirkan dengan normal, tetapi juga harus d beritahukan bahwa perempuan penyandang epilepsi mempunyai resiko lebih tinggi untuk melahirkan bayi cacat sebagian besar karena obat yang diminum

Bangkitan terkontrol baikt/u tonik klonik melahirkan bayi sehat Meningkatkan ketaatan penderita untuk

minum obat selama hamil

Evaluasi prakonsepsi (paling penting) Perempuan dengan epilepsi perlu

memiliki tinjauan neurologis memastikan diagnosis dan kebutuhan dieruskannya pengobatan dengan OAE

Monitoring malformasi janindilakukan hingga akhir trimester pertama

Prosedur skrining lini pertamaEstimasi alphafetoprotein (AFP)

meningkat pada NTD terbukaKadar AFP meningkat bertahap trimester

pertama, menurunhingga bulan keempat kehamilan

Pemeriksaan antenatal yang tidak sederhana dilakukan sejak kehamilan 6 minggu – 36 minggu Kadar OAE Asam folat AFP Vitamin K USG

ada/ tidak NTD (neural tube defect) Bibir sumbing Kelainan jantung bawaan

PEMBERIAN OAE

Apabila monoterapi dapat mengendalikan serangan epilepsi dengan baikpemberian OAE teruskan

Perubahan jenis OAE selama kehamilantujuan mengurangi resiko teratogenikjustru mengundang serangan

Meminimalisir serangan : Multivitamin prakonsepsi dengan folat OAE dalam monoterapi, dosis rendah Mencegah bangkitan pada ibu

Bayi dari Ibu dengan epilepsi dilaporkan memiliki tingkat malformasi mayor kengenital antara 4%-6% populasi umum

Agar aman bagi bayi: Pengendalian bangkitan maternal optimal Monoterapi Hindari kadar serum puncak (bagi dosis total

harian kedalam dosis multiple yang lebih kecil dengan puncak post absorbsi yang lebih kecil)

North American Pregnancy Registryresiko yang lebih tinggi abnormalitas kongenital dengan penggunaan fenobarbital dan valproat

Terjadinya cacat lahir dipengaruhi : Jenis OAE Dosis OAE Lama, waktu dan cara pemberian Faktor genetik Beratnya epilepsi yang diderita ibu Kombinasi dari berbagai faktor

Cacat lahir lebih banyak terjadi pada mengkonsumsi lebih dari satu macam OAE secara bersamaan

Tabel 3 : rata-rata kejadian malformasi berdasarkan jumlah OAE

Kondisi maternal Rata-rata malformasi janin

Populasi normal 2 %

Epilepsi tanpa terapi 2-3%

Epilepsi dengan 1 OAE 4-7%

Epilepsi dengan 2 OAE 5-10%

Epilepsi dengan 3 OAE 10-50%

OAE yang paling sering digunakan Karbamazepin Fenitoin Asam falproat

OAE generasi baru Lamotigrin Topiramat Felbamat Gabapentin Tiagabin Vigabatrin Oxcarbazepin Levetiracetam fosfofenotin

Penggunaan masih terbatas, perlu penelitian

Penovich et al. (2004) merekomendasikan

penggunaan OAE dalam kehamilan :1. Gunakan monoterapi2. Dosis paling rendah, kendalikan

bangkitan optimal3. Hindari kadar puncak tinggi dengan

membagi dosis total harian kedalam dosis multiple yang lebih kecil

4. Ada bukti sediaan extended release mungkin lebih aman selama kehamilan

5. Periksa kadar obat total dan bebas (jika tersedia) setiap bulan

PEMBERIAN ASAM FOLAT

Folat merupakan vitamin esensial yang diperlukan pada sintesa nukleotid dan metilasi DNA

Pada trimester pertama kehamilan, folat sangat penting dalam mencegah cacat bawaan, khususnya NTD.

Metilasi DNA penting juga untuk mecegah kanker

Metabolisme abnormal folat akan mengakibatkan penurunan sintesis DNA dan metilasi gen, dengan dampak kerusakan embrio yang sedang tumbuh

Neural tube defect malformasi yang terjadi sering pada wanita dengan pengobatan antiepileptik, khususnya dengan sodium valproat.

asam folat prakonsepsi (dengan dosis 4-5 mg/hari) efektif dalam mengurangi risiko neural tube defect

Dosis optimal asam folat belum diketahui secara pasti

Untuk perempuan yang tidak mengalami defisiensi asam folat cukup diberi 1 mg/hari.

Terbukti ada defisiensi asam folat beri asam folat dosis lebih tinggi, dapat diberikan sampai 4 mg/hari

PEMBERIAN VITAMIN K

Bayi dari ibu yang mendapatkan pengobatan dengan OAE tertentu (karbamazepin, fenitoin, primidon, fenobarbiton) memiliki risiko yang lebih tinggi untuk mengalami perdarahan pada neonatus yang disebabkan defisiensi faktor penjendalan yang tergantung pada vitamin K

harus mendapatkan penanganan profilaksis dengan vitamin K (Konakion) 20 mg oral per hari dari usia kehamilan 36 minggu hingga persalinan dan bayi mereka harus mendapatkan vitamin K 1 mg intramuskuler pada saat kelahiran

Sebuah kelompok peneliti menunjukkan bahwa vigabatrin juga meningkatkan risiko perdarahan neonatus.

Angka prevalensi mencapai rata-rata 10%. Mortalitas tinggi, lebih dari 30%, karena

perdarahan terjadi dalam kavitas interna dan tidak diketahui hingga anak mengalami syok

Perdarahan diakibatkan karena defisiensi faktor penjendalan yang tergantung vitamin K yaitu faktor II, VII, IX dan X

Antikonvulsan bekerja seperti warfarin, dan menghambat transport vitamin K melewati plasenta

PERSALINAN DAN MENYUSUI

Persalinan peningkatan risiko baik untuk ibu maupun janin anoksia.

Persalinan harus dilakukan di klinik atau rumah sakit dengan fasilitas untuk perawatan epilepsi dan unit perawatan intensif untuk neonatus.

Selama persalinan, OAE harus tetap diberikan; apabila perlu maka dapat diberi dosis tambahan dan/atau obat penetral terutama apabila terjadi partus lama.

OAE bayi risiko tinggi untuk terjadinya perdarahan termasuk perdarahan otak.