1

Metode Pembayaran INA-CBG’s

dalam

Jaminan Kesehatan Nasional

Dr. Kalsum Komaryani, MPPM

National Casemix Center

Kementerian Kesehatan

KEMENTERIANKESEHATAN RI

SISTEMATIKA PENYAJIAN

1. Pendahuluan

2. Sumber biaya di RS dan metoda pembayaran

3. Sistem casemix

4. Cara penyusunan tarif INA-CBG

5. Keuntungan dan kekurangan INA-CBG

6. Langkah-langkah yang harus dilakukan RS

7. Penutup

1. PENDAHULUAN

PENDAHULUAN

• Sesuai amanat UU No 40 tahun 2004 tentang SJSN

dan UU No 24 tahun 2011 tentang BPJS, Jaminan

Kesehatan Nasional harus diselenggarakan sejak 1

Januari 2014.

• Jaminan Kesehatan Nasional merupakan salah satu

program dari 5 jaminan sosial dalam SJSN yang

bertujuan memberikan perlindungan sosial bagi seluruh

masyarakat Indonesia dalam memenuhi kebutuhan

dasar di bidang kesehatan.

• Sesuai amanat Perpres No 12 tahun 2013 tentang

Jaminan Kesehatan pasal 39 pola pembayaran pada

fasilitas lanjutan dengan INA-CBG’s

Jaminan Kesehatan Nasional

Regulator

BPJS

Kesehatan

Peserta

Jaminan

Kes

Fasilitas

KesehatanMencari Pelayanan

Memberi Pelayanan

Regulasi Sistem

Pelayanan Kesehatan

(rujukan, dll)

Regulasi (standarisasi)

Kualitas Yankes, Nakes, Obat,

Alkes

Regulasi Tarif Pelayanan

Kesehatan,Kend

ali

Bia

ya &

kualit

as Y

ankes Pemerintah

Sistem Rujukan

Pembayar tunggal, regulasi, kesetaraan

5

Pola pembayarn ke

Faskes lanjutan

INA-CBG’s

FASILITAS KESEHATAN DAN POLA

PEMBAYARAN JKN

2. SUMBER BIAYA DI RS DAN POLA PEMBAYARAN

SUMBER PEMBIAYAAN

DI RUMAH SAKIT SAAT INI (PRA SJSN)

SUMBER PEMBIAYAAN

DI RUMAH SAKIT KEDEPAN (ERA JKN)

METODE PEMBAYARAN RUMAH SAKIT

Retrospective Payment Payment are made or agreed upon after

provision of services Fee-for-service

Payment per itemised bill

Payment per diem

Prospective Payment Payment are made or agreed upon in

advance before provision of services Case-mix payment/case based payment

Capitation payment

Global budget

Tarif FFS vs Tarif INA DRG/CBGsR

upia

h

Rupia

h

Volume Pelayanan Volume Pelayanan

Tarif

Cost Cost

Pembayaran prospektif

(fix price)

Tarif

Profit Profit

Loss

11

3. SISTEM CASEMIX (INA-CBG’S)

SISTEM CASEMIX ?

• Pengelompokan diagnosis penyakit yang

dikaitkan dengan biaya perawatan

• Ciri setiap satu kelompok

> Ciri klinis yang sama/mirip

> Pemakaian sumber daya / biaya perawatan sama/mirip

• Sistem pembayaran pelayanan kesehatan secara

prospective dimana pembayaran/biaya ditentukan

sebelum pelayanan diberikan

INA-CBG ? (1)Indonesian Case base groups

• Merupakan Sistem Casemix yang di

Implementasikan di Indonesia saat ini

• Dasar Pengelompokan dengan menggunakan :

• ICD – 10 Untuk Diagnosa (14.500 kode)

• ICD – 9 CM Untuk Prosedur/Tindakan (7.500

kode)

Dikelompokkan menjadi 1077 kode group

INA-CBG

(789 kode rawat inap dan 288 kode rawat jalan)

Dijalankan dengan menggunakan UNU-Grouper

dari UNU-IIGH (United Nation University

Internasional Institute for Global Health)

• Berupa tarif paket, meliputi seluruh komponen biaya RS

• Berbasis pd data costing & data coding penyakit

• Besaran tarif & sistem secara periodik disesuaikan &

diperbaiki

• Sudah digunakan untuk pola pembayaran program

Jamkesmas

• Akan digunakan pada Pelaksasanaan JKN mulai 1 januari

2014

meliputi Tarif CBGs kelas 1, II dan kelas III

INA-CBG ? (2)Indonesian Case Base Groups

15

KRONOLOGIS

IMPLEMENTASI INA-CBG

16

Alasan Menggunakan ICD 10

dan ICD 9CM

• Penggunaan ICD 10 sudah digunakan di

Rumah Sakit Indonesia sejak tahun 1997

untuk kode morbiditas dan mortalitas

• ICD 9 CM digunakan untuk prosedur atau

tindakan untuk melengkapi ICD 10 yang

didalamnya tidak mencakup kode tindakan

(hanya ada diagnosis)

Primary diagnosis

Secondary diagnosis

Procedure

DRG/CMG grouping

Severity level

CODE

MDC/CMG

MDC: Major Diagnostic Category

DRG: Diagnosis Related Group

CMG: Caemix Main Group

19

KOMPONEN YANG MEMPENGARUHI GROUPING

20

CONTOH KODE INA-

CBG’s

A 1 2 3 III

CMG Case TypeCBG’s

Type

Resource

Intensity

Level

UNU-IIGH Casemix Grouper Version 2.0 : 5 Digit System

4. CARA PENYUSUNAN TARIF INA-CBG & TARIF INA-CBG’S JKN

DATA DASARDATA TEMPLATE

TEMPLATE TXTFILE

CBGS-N-LOS(14 VAR)

CLEANING

EKSPLORING

UNIT COST

ANALISA

REKAP VARIABEL

CMI

COST WEIGHT

PRELEMINARY TARIF

TARIF

INPUT CCM TRIMING

AF

Langkah pembentukan tarif INA-CBG’S

HBR

DATA COSTING DATA CODING

CBG’S COST

TARIF = Hospital Base rate x Cost Weight x aF

Average cost for specific CBG

Aggregate average cost

aF: adjustment Factor

Formula tarif:

Jenis Perbedaan Tarif INA-DRG (2008) Tarif INA-CBG (2012) Tarif INA-CBG (JKN)

Data Coding 127,554 record 1,048,475 record 6.000.000 record

Data Costing 15 RS 100 RS 137 RS

Tahun Data Kosting 2006 2010 2011

Kontributor data cost Kls A & B Kls A,B,C,D & Khusus Semua kls +swasta

Distribusi Kasus Tidak Normal Tidak Normal normal

Metode Trimming L3H3 IQR IQR

Pilihan Tarif Mean Median Mean

Jumlah Group CBG dr

data koding terkumpul759

(IPD 604, OPD 155)

833

(IPD 635, OPD 198)

851

(IPD 583, OPD 268)

Jumlah group INA-

DRG/INA-CBG1077 1077 1077 + 6 Special CMG

Kelompok Tarif 12 12 6

Besaran Tarif yg

diimplementasikan75 % 75 % 100 %

Regionalisasi - 4 regional 5 skala

Tarif kls perawatan 3 3 3, 2, 1

Perbedaan Tarif 2008 – 2012 – 2013 (JKN)

KELOMPOK KELAS RS

TARIF INA-CBG JKN

1. RS kelas D

2. RS kelas C

3. RS kelas B

4. RS kelas A

5. RSU Rujukan Nasional

6. RSK Rujukan Nasional

• Perawatan kelas 1, 2 dan 3

• Kenaikan kelas 3 ke 2: 20%

• Kenaikan kelas 3 ke 1: 40 %

TARIF KELOMPOK KELAS RAWAT

INAP PADA TARIF INA-CBG JKN

REGIONALISASI

• TUJUAN: untuk membedakan tarif di suatu wilayah

perbedaan kemahalan harga obat dan alat medik

habis pakai

• Berdasarkan Survey dapat dikelompokkan 5

skala/index. Dasar IHK dari BPS

• Digunakan dalam negosiasi antara BPJS kes dengan

asosiasi faskes

Ketentuan Pembayaran top up

(Special CMG’s)

• Diberikan pada kasus/prosedur tertentu

• Top up yang diberikan meliputi prosedur, prostesis,

pemeriksaan, obat tertentu sub akut dan kronik

dan pada CBG tertentu saja

• Ditambahkan pada tarif dasar

• Mempertimbangkan rasio biaya dan klaim (CCR=

cost to charge ratio)

6 Spesial CMG

X

Special Procedure

NoKode

Special CMG

List Item Special CMG

Kode ICD utk Prosedur/Diagnosis

koefisientop up

Kode INA-CBG sbg

tarif dasar

ARegional 1

BRegional 1

CRegional 1

DRegional 1

1 YY02Hip Replacement / knee replacement - 0.5 M-1-04-I 3,903,531 2,989,271 2,391,417 1,765,428

2 YY06Repair of septal defect of heart with prosthesis

- 1 I-1-06-I 40,776,323 32,621,059 12,846,455 9,452,662

3 YY10Lobektomi / bilobektomi - 1 J-1-10-I 12,125,411 6,209,543 4,967,634 3,655,308

4 YY13 Vitrectomy - 1 H-1-30-I 4,670,726 3,008,837 2,320,059 1,761,640

5 YY14 Phacoemulsification - 1 H-2-36-0 2,802,435 2,260,631 2,055,119 1,868,290

Tarif Pasien Sub Akut dan Kronik

• Khusus untuk CMG F dan T

Fase Akut : Hari 1 s/d 42

Fase Sub Akut : Hari 43 s/d 103

Fase Kronik : Hari 104 s/d 180

• Tarif

Fase Akut : Paket INA CBG’s

Fase Sub Akut : UC X 0,375 X RIW X LOS

Fase Kronik : UC X 0,25 X RIW X LOS

RIW = Resource Intensity Weight

Besaran RIW berbanding lurus dng tingkat disabilitas pasien

Pengukuran tingkat Disabilitas dng menggunakan WHO Disability Assessment

Schedule (DAS) 2.0

32

NO KODE CBG DESKRIPSIKELAS C

LAMA BARU

1 O-6-10-i PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR RINGAN 2.972.942 4.022.134

2 O-6-10-ii PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR SEDANG 3.300.419 4.438.404

3 O-6-10-iii PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR BERAT 4.052.172 4.655.201

4 C-4-12-i RADIOTERAPI RINGAN 1.149.740 1.557.392

5 C-4-12-ii RADIOTERAPI SEDANG 3.165.580 5.787.612

6 C-4-12-iii RADIOTERAPI BERAT 6.426.763 11.723.912

7 C-3-10-0 PROSEDUR RADIOTERAPI 424.170 807.557

CONTOH BESARAN TARIF (1)

33

NO KODE CBG DESKRIPSIKELAS A

TOP UPLAMA BARU

1 N-1-01-i PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL RINGAN 7.604.133

250.000.000 2 N-1-01-ii PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL SEDANG 10.284.418

3 N-1-01-iii PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL BERAT 21.806.027

4 Z-3-16-0 PROSEDUR MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI) 1.058.972 1.429.795 2.144.692

CONTOH BESARAN TARIF (2)

5. KEUNTUNGAN DAN KEKURANGAN INA-CBG’S

• Risk shifting dari pembayar ke pemberi pelayanan

• Tidak ada insentif untuk over treatment

• Meningkatkan efisiensi

• Standarisasi penulisan rekam medik

• Dapat digunakan dalam program Quality assurance

• Dapat dikembangkan mengukur cost-containment

• National data base benchmark review mutupelayanan

Keuntungan

35

Kekurangan casemix

• Code creep

• Underprovide services discharge admissions

prematurely

• Increase both admission and unnecessary

readmissionsNormand and Weber

1994

6. LANGKAH-LANGKAH YANG HARUS DILAKUKAN RS

POTENSI INEFISIENSI PELAYANAN RUMAH SAKIT

• Farmasi

• Alat medik habis pakai

• Pemeriksaan penunjang

• Lama rawat (LOS)

• overhead cost dll

1. Meningkatkan efisiensi

Kurangi atau hilangkan

Medical

Record

CBG

GroupCoding

2. Perbaiki mutu rekam medik

3. Perbaiki kecepatan dan mutu klaim pelayanan JAMKESMAS/INA-CBG

Berpengaruh pada cash flow RS

jadwal pembayaran hutang RS, jasa profesi dll

4. Melakukan standarisasi

Input proses output

Clinical Pathway

7. PENUTUP

PENUTUP

Biaya pelayanan kesehatan semakin hari semakin meningkat dimana pembiayaan RS merupakan komponen terpenting

Perlu dilakukan pengendalian biaya dengan tetap menjamin mutu pelayanan melalui kebijakan metodepembayaran RS dengan pola INA-CBG’s

INA-CBG, adalah metoda pembayaran paketprospektif yang akan digunakan BPJS untukmembayar RS era JKN.

Berbagai permasalahan yang masih ada terkaitbesaran dan sistem perlu terus diperbaiki denganmenyiapkan data yang makin baik dan melakukanadjustment dengan melibatkan pemangkukepentingan.

Perlu dibangun sistem review/monitoring post claimyang baik