Gabungan Modul Pelatihan Ina-cbg

Modul Pelatihan Pengenalan INA-CBG dan Mekanisme Verifikasinya

1

MATERI DASAR 1

FILOSOFI, KONSEP DAN IMPLEMENTASI INA - CBG

DESKRIPSI SINGKAT

Undang-undang nomor 40 tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional

(SJSN) dibentuk dengan tujuan untuk memberikan jaminan sosial yang menyeluruh bagi

seluruh rakyat Indonesia. Undang-undang nomor 24 tahun 2011 tentang Badan

Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) telah diatur menunjuk Badan Penyelenggara

Jaminan Sosial tersebut yaitu BPJS Kesehatan (PT Askes (Persero) dan BPJS

Ketenagakerjaan (PT Jamsostek).

BPJS Kesehatan merupakan badan hukum publik yang bertanggungjawab kepada

Presiden dan berfungsi menyelenggarakan program jaminan kesehatan bagi seluruh

penduduk Indonesia termasuk orang asing yang bekerja paling singkat 6 (enam) bulan di

Indonesia. Ditargetkan pada 1 Januari 2014 BPJS Kesehatan beroperasi secara bertahap

yang meliputi existing JPK yang selama ini dikelola oleh PT Askes (Persero) dan pengalihan

program jaminan kesehatan yang diselenggarakan oleh Kementerian Kesehatan (Program

Jakesmas), JPK Jamsostek, Yankes TNI/Polri dan sebagian PJKMU.

Sebagaimana tertuang dalam Perpres 12 tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan

pasal 39 ayat (4) bahwa dalam penyelenggaraan program Jaminan Kesehatan Nasional di

Indonesia akan digunakan pola pembayaran prospektif dengan pola tarif INA-CBG atau

Sistem Casemix sebagai sistem pembayaran biaya pelayanan kesehatan di fasilitas

kesehatan tingkat lanjut.

Pada tahap awal implementasinya, sistem Casemix digunakan sebagai metode

pembayaran klaim Jaminan Kesehatan Masyarakat (Jamkesmas) untuk Rumah Sakit dan

dikenal dengan nama INA-DRG (Indonesia-Diagnosis Related Group). Namun terhitung

mulai tanggal 31 September 2010, lisensi grouper INA-DRG telah berakhir dan per 1

Oktober 2010 beralih menggunakan UNU Grouper dari United Nation University-

International Institute for Global Health (UNU-IIGH) yang berdampak pada nomenklatur dari

INA-DRG (Indonesia-Diagnosis Related Groups) berubah menjadi INA-CBG (Indonesia

Case Based Groups).

Sistem pembayaran dengan sistem case mix merupakan hal baru bagi PT Askes

(Persero) sehingga untuk memenuhi kompetensi SDM yang handal dan profesional

khususnya Pelaksana Verifikator, secara progresif akan diselenggarakan pelatihan sistem

pembayaran dengan pola tarif INA-CBGs yang saat ini telah digunakan oleh Program

Jamkesmas.

Modul ini membahas tentang sistem pembayaran provider, filosofi, konsep casemix,

dan implementasi sistem Casemix di negara-negara lain maupun di Indonesia, yang

diharapkan dapat membantu pemahaman peserta pelatihan secara baik terhadap rangkaian

kegiatan pelatihan.


2

MATERI : FILOSOFI, KONSEP DAN IMPLEMENTASI INA CBG

JUMLAH JAMPEL : 4 JAMPEL (@ 45 MENIT)

TUJUAN PEMBELAJARAN

I. Tujuan Umum

Setelah mempelajari materi, diharapkan peserta mampu memahami filosofi, konsep dan

implementasi INA CBG.

II. Tujuan Khusus :

Setelah mempelajari materi, peserta latih mampu:

1. Memahami filosofi dan mekanisme pembayaran prospektif

2. Memahami konsep case-mix

3. Memahami implementasi case-mix di Indonesia (INA CBG)

POKOK BAHASAN

MATERI JAMPEL 1 :

Agar peserta mampu memahami filosofi dan mekanisme pembayaran prospektif

1. Sistem Pembayaran Provider

- Jenis pembayaran provider (prospektif vs retrospektif)

- Keuntungan dan kerugian masing-masing sistem pembayaran

2. Casemix sebagai suatu pembayaran prospektif di pelayanan tingkat lanjut

3. Studi komparatif implementasi casemix di beberapa negara

MATERI JAMPEL 2 :

1. Alur pembentukan komponen tarif casemix

- Clinical pathway

- Costing

- Coding

- IT

2. Alur pembentukan komponen tarif INA-CBG

- Kondisi tarif INA-CBG saat ini

MATERI JAMPEL 3 & 4 :

1. Implementasi INA DRG

2. Implementasi INA CBG

LANGKAH-LANGKAH PROSES PEMBELAJARAN

1. Narasumber

a. Memperkenalkan diri

b. Menyampaikan ruang lingkup bahasan

c. Menggali pendapat peserta tentang sistem pembayaran pelayanan kesehatan

d. Menyampaikan pokok bahasan

e. Memberikan kesempatan kepada pembelajar untuk menanyakan hal-hal yang kurang

jelas

f. Memberikan jawaban atas pertanyaan yang diajukan peserta

g. Merangkum hasil proses pembelajaran bersama peserta


3

2. Peserta

a. Mempersiapkan diri, alat tulis serta pendukung pembelajaran yang dibutuhkan

b. Mengemukakan pendapat atas pertanyaan narasumber

c. Mendengar, mencatat dan menyimpulkan hal-hal yang dianggap penting

d. Mengajukan pertanyaan sesuai dengan kesempatan yang diberikan

e. Merangkum hasil proses pembelajaran bersama narasumber

Pokok Bahasan 1 : Filosofi dan Mekanisme Pembayaran Prospektif

1.1 Sistem pembayaran provider

Sistem pembayaran kepada provider akan mempengaruhi interaksi antar stakeholders

yang terlibat dalam suatu sistem pelayanan kesehatan dan mempengaruhi perilaku

provider tersebut. Ketika suatu perubahan pola pembayaran diberlakukan, fasilitas

kesehatan akan menyesuaikan perilaku sesuai dengan sifat sistem pembayaran

sehingga tidak membebani faskes. Misalnya ketika sistem kapitasi diberlakukan

menggantikan sistem fee-for-service, faskes cenderung mengurangi pelayanan

sehingga revenue yang diperoleh pada saat fee-for-service tidak akan berkurang

ketika implementasi kapitasi.

Oleh sebab itu penentuan sistem pembayaran yang akan dipakai harus

memperhitungkan efek dari kebijakan sistem pembayaran tersebut terhadap perilaku

stakeholders yang terlibat, yaitu pembayar (payer), pasien, fasilitas kesehatan

(provider) dan SDM yang terlibat dalam pemberian pelayanan (dokter dan paramedis).

Suatu sistem pembayaran dikatakan baik apabila kebijakan sistem pembayaran tidak

serta merta menyebabkan peningkatan utilisasi dan biaya serta berdampak pada

keselarasan tujuan pembayar dan provider. Dan dikatakan buruk apabila Kebijakan

sistem pembayaran dapat menyebabkan peningkatan utilisasi dan biaya.

Pemilihan sistem pembayaran tergantung antara lain: kemampuan pendanaan,

struktur manfaat, letak geografis, tingkatan pelayanan, struktur organisasi provider,

undang-undang maupun ketentuan yang berlaku serta kapasitas pembayar

(Kondstvedt S P,2012).

Misalnya kebijakan untuk menggunakan kapitasi mungkin kurang tepat digunakan

pada daerah rural dengan sebaran peserta yang tidak seragam dan kurang. Selain itu

hal yang sangat penting adalah dukungan undang-undang suatu negara terhadap

kebijakan sistem pembayaran. Contohnya adalah di Indonesia pada era JKN akan

menggunakan sistem kapitasi sebagai pembayaran di faskes primer dan INA CBG

sebagai sistem pembayaran di faskes sekunder.

Provider Payment Methode (PPM) penting karena mempengaruhi:

a. Kualitas Pelayanan

o Kepuasan Peserta meningkat biasanya karena provider cenderung berlebih

dalam memberikan layanan kesehatan.

Contoh :pola pembayaran retrospektif (FFS).

o Sedangkan untuk pola pembayaran prospektif, pelayanan yang diberikan

kepada Peserta biasanya tidak berlebih atau bahkan dikurangi


4

(undertreatment) dalam rangka untuk mengingkatkan pendapatan RS,

sehingga kepuasan peserta dapat menurun.

b. Penyediaan Pelayanan

o Dalam menjalankan operasional layanan kepada pasien, provider cenderung

menyesuaikan dengan metode pembayaran yang berlaku karena perilaku

provider dalam memberikan layanan kesehatan berdampak langsung pada

finansial yang akan diterima provider (insentif dan disinsentif).

o Provider layanan primer yang biasanya menerima metode pembayaran

dengan pola kapitasi cenderung akan menekankan layanan kesehatan yang

bersifat promotif, demikian juga dengan PPK lanjutan akan cenderung

memberikan layanan secara kuratif rehabilitatif.

c. Pengendalian Pelayanan Kesehatan (Cost Containment)

o Provider akan terus menerus belajar tentang celah/kelemahan dari sebuah

sistem pembayaran yang berlaku dalam rangka

mempertahankan/meningkatkan pendapatan, sehingga payer harus jeli

dalam menentukan pola pengendalian.

o Pemilihan PPS yang tepat harus mendorong efisiensi sumber daya yang

digunakan provider. Sehingga pola pembayaran FFS (Fee For Service)

dianggap tidak relevan lagi karena cenderung menurunkan efisiensi sumber

daya.

d. Pembiayaan pelayanan kesehatan yang berkelanjutan (sustainabilitas

pembiayaan).

o Penentuan metode pembayaran kepada provider harus mempertimbangkan

dampak yang ditimbulkan, termasuk dampak biaya yang mempengaruhi

keberlangsungan pembiayaan kesehatan itu sendiri.

Sistem pembayaran harus membantu pencapaian tujuan kebijakan kesehatan dengan

meningkatkan akses terhadap pelayanan kesehatan, meningkatkan kualitas

pelayanan dan meningkatkan ekuitas sekaligus mendorong penggunaan sumber daya

kesehatan yang efektif dan efisien dan pengendalian biaya.

Fasilitas kesehatan dibayar untuk pelayanan yang diberikannya kepada pasien dengan

dua cara, yaitu:

a. Sistem Pembayaran Prospektif

Sistem pembayaran prospektif adalah sistem dimana pembayaran dilakukan

sebelum pelayanan diberikan atau besaran biaya dan tata cara pembayarannya

disepakati sebelum pelayanan diberikan.

Contohnya adalah:

- Kapitasi

- Global Budget

- Case-based/casemix

b. Sistem Pembayaran Retrospektif

Sistem pembayaran retrospektif adalah fasilitas kesehatan dibayar dan

besarannya ditentukan setelah pelayanan diberikan.


5

Contohnya adalah:

- Fee for service

- Per itemized bill

Hubungan antara Pasien, Pembayar dan Fasilitas Kesehatan

Hubungan antara pasien, pembayar dan fasilitas kesehatan dapat dilihat dari ilustrasi

di atas.

Setiap metode pembayaran pada provider memiliki dampak pada pola transfer risiko

yang khas baik kepada pasien, pembayar (payer) dan faskes, misalnya :

a. Traditional

Pada kondisi dimana dalam transaksi pelayanan kesehatan yang hanya melibatkan

pasien dan provider, risiko finansial sepenuhnya menjadi beban dari pasien.

b. Traditional Insurance

Pada traditional insurance, pihak asuransi belum memiliki risk experience biaya

pelayanan kesehatan sehingga belum dapat menetapkan metode pembayaran yang

tepat, biasanya traditional insurance masih terkonsentrasi untuk asuransi individu

dan jarang berorientasi pada kelompok (the law of the large number). Disamping itu

Asuransi tradisional belum mengenal sistem kontrak dengan provider, sehingga tidak

bisa menerapkan risk sharing biaya pelayanan kesehatan.

c. Modern Insurance

Pengalaman penyediaan jasa asuransi dalam pelayanan kesehatan yang telah lalu

merupakan pelajaran berharga bagi Asuransi modern terutama dalam

memperhitungkan dampak biaya atas metode pembayaran provider yang ditetapkan.

Asuransi modern lebih memilih berbagi risiko biaya pelayanan kesehatan dengan

provider melalui penetapan model pembayaran dan salah satunya dengan cara

membatasi fasilitas kesehatan bagi pesertanya (peserta hanya ditanggung biaya

pelayanan kesehatannya apabila menggunakan provider yang telah bekerjasama

dengan pihak asuransi kecuali dalam kondisi tertentu sesuai dengan kesepakatan

yang disebutkan pada polis asuransi).


6

Perbedaan antara Pola Pembayaran Prospective vs Retrospective

Uraian Retrospective Payment Prospective Payment

Pengertian sistem dimana pembayaran dilakukan

sebelum pelayanan diberikan atau besaran

biaya dan tata cara pembayarannya

disepakati sebelum pelayanan diberikan.

fasilitas kesehatan dibayar dan besarannya

ditentukan setelah pelayanan diberikan

sistem dimana pembayaran dilakukan

sebelum pelayanan diberikan atau

besaran biaya dan tata cara

pembayarannya disepakati sebelum

pelayanan diberikan.

Contoh Fee For Service

Payment per itemised bill

Payment per diem

Capitation Payment

Global Budget

Case-mix/DRG/CBGs Payment

Keuntungan Otonomi klinisi tinggi

Lebih disukai Faskes karena lebih

flexible

Biaya lebih predictable lebih

disukai payer (pembayar)

Mendorong efisiensi

Verifikasi klaim lebih cepat

Kerugian Kecenderungan supplier-induced-

demand tinggi

Fraud dan Abuse lebih tinggi tidak

efisien

Proses verifikasi lebih lama

Resiko finansial payer lebih tinggi

Biaya unpredictable

Sulit mengendalikan biaya

Tidak disukai provider

Otonomi klinisi terbatas

Sedangkan berdasarkan cara penetapan dan waktu pembayaran Pola Pembayaran

Prospective dan Retrospektive dapat diklasifikasikan sebagai berikut :

No Sistem Pembayaran Penetapan Pembayaran

1 Line Item Budget Prospektif Prospektif

2 FFS Retrospektif Retrospektif

3 FFS dgn Pengelompokkan Prospektif Retrospektif

4 Kapitasi Prospektif Prospektif

5 Per Diem Prospektif Retrospektif

6 Case-based (DRG) Prospektif Retrospektif

7 Global Budget Prospektif Prospektif


7

Ilustrasi di atas menggambarkan bahwa pada sistem pembayaran yang besarannya

ditetapkan secara retrospektif dan dibayar secara restrospektif pula, besaran biaya

yang akan diperoleh oleh fasilitas kesehatan tergantung pada penggunaan sumber

daya yang dilakukan oleh fasilitas kesehatan. Misalnya pada fee for service, revenue

faskes akan bergantung pada banyaknya tindakan dan pelayanan yang diberikan

kepada pasien. Semakin banyak tindakan yang diberikan, semakin besar biaya

kesehatan yang diperoleh oleh fasilitas kesehatan.

Beda halnya jika besaran tariff sudah ditentukan sebelumnya sebelum pelayanan

diberikan. Pendapatan faskes akan tergantung pada output pelayanan yang

diberikan, bukan pada banyaknya pelayanan. Misalnya jika suatu fasilitas kesehatan

tidak bisa mengatur penggunaan resources saat menangani penyakit X, pada pola

pembayaran casemix, tariff yang akan dibayarkan untuk pasien tersebut tetap sama

walaupun faskes memberikan pelayanan yang lebih banyak.

(Source : Designing and Implementating Health Care Provider Payment System,2009)


8

Berikut ini adalah Jenis jenis Sistem Pembayaran berdasarkan Administrasi, Kualitas

layanan dan Pengendalian Biaya :

Perbedaan antara beberapa metode tersebut dijelaskan dalam tabel 1.1 tersebut

dibawah ini :


9

Tabel 1.1 Perbedaan Antara Beberapa Metode Pembayaran

Metode

Pembayaran Uraian

Potensi

Keunggulan Potensi Kerugian Tantangan

Resiko

finansial

PROSPEKTIF

Global Budget

Anggaran biaya pelayanan

untuk periode waktu tertentu

diberikan sebelum pelayanan

diberikan (umumnya per

tahun)

Fleksibel dalam

menggunakan

anggaran

Penentuan anggaran

tidak selalu

berdasarkan

performance Faskes

(misalnya: volume,

kualitas, kompleksitas

kasus)

Membutuhkan

kemampuan untuk

mengelola anggaran

yang efektif dan efisien

Provider :

Tinggi

Beberapa metode penentuan

besaran anggaran antara lain

anggaran tahun sebelumnya

(historis); rate per kapita

dengan faktor penyesuaian

jenis kelamin dan umur, atau

rate utilisasi tahun sebelumnya

mendorong faskes

untuk melakukan

efisiensi

Faskes akan

melakukan

rasionalisasi pelayanan

jika anggaran terlalu

rendah

harus memiliki cara

untuk menelusuri

penggunaan sumber

daya di tiap departemen

Payer :

Rendah

Jika rasionalisasi

terjadi, maka Faskes

cenderung akan

merujuk pasien dengan

kasus yang lebih

kompleks untuk

menghindari

penggunaan resources


10

Kapitasi

Pembayaran diberikan

sebelum pelayanan diberikan

kepada Faskes untuk tiap

individu yang terdaftar di

faskes tersebut

Fleksible dalam

penggunaan

anggaran

Faskes mungkin akan

mengurangi kualitas

pelayanan demi

pengendalian biaya

Sistem manajemen

dibutuhkan untuk

memastikan

kepesertaan terdaftar

dan peserta tersebut

hanya menggunakan

faskes dimana dia

terdaftar. UR dan

supervisi yang

berkelanjutan

dibutuhkan untuk

memastikan tidak

terjadinya underutilisasi

Provider:

tinggi

Kapitasi dibayarkan per bulan

atau per tahun besaran kapitasi

ditentukan

berdasarkan

besarnya populasi

beserta faktor lain

yang mempengaruhi

kebutuhan mereka

akan pelayanan

kesehatan, misalnya

usia, jenis kelamin

dan faktor demografi

lainnya

kapitasi akan

mendorong faskes

untuk mendaftarkan

dan hanya menerima

pasien yang sehat dan

yang beresiko rendah

Payer:

rendah

Jenis pelayanan yang dijamin

dalam kapitasi ditentukan

berdasarkan kesepakatan

pembayar dan faskes

membatasi pasien

untuk memilih provider

Kadang kala, faskes harus

membeli pelayanan dari

faskes lainnya jika tidak bisa

menyediakan pelayanan yang

tercakup dalam kapitasi


11

Case-based

payment

Pembayaran dilakukan per

kasus atau episode besaran

pembayaran sesuai

dengan tingkat

keparahan dan

kompleksitas kasus

ada kemungkinan

untuk mengurangi

kualitas perawatan Pembayar perlu

mekanisme kendali

mutu yang kuat untuk

mencegah terjadi

underqualified dan

underutilization

Provider:

Sedang

besaran pembayaran sudah

ditentukan untuk tiap kasus

atau penyakit untuk membayar

semua pelayanan yang

diberikan untuk menangani

kasus tersebut.

Faskes cenderung

mengurangi

menurunkan lama

perawatan

Payer:

Sedang

kasus diklasifikasikan

berdasarkan diagnosa dan

tindakan atau ciri klinis yang

sama klasifikasi pasien

berdasarkan

diagnosa dapat

digunakan untuk

memonitor

performance faskes

bisa mendorong

terjadinya peningkatan

rate re-admission

biasanya bentuk pembayaran

case-based digunakan pada

pasien rawat inap


12

Per Diem

pembayaran per hari rawat

dan mencakup semua jenis

pelayanan yang diberikan

keapda pasien pada hari

tersebut.

fleksibel dalam

penggunaan sumber

daya

faskes cenderung

untuk memperpanjang

hari rawat

harus ada UR untuk

memastikan tidak terjadi

penambahan hari rawat

oleh faskes

Provider:

Rendah

memungkinkan

faskes untuk

menangani kasus

yang kompleks pada

hari rawat yang lebih

lama

Payer:

Tinggi

RETROSPEKTIF

Fee for service

pembayaran dilakukan per

jenis pelayanan yang telah

diberikan

Faskes lebih

fleksible dalam

menggunakan

sumber daya

kemungkin Supplier-

Induced-Demand tinggi

Pembayar harus

selalu memantau

terjadinya abuse

faskes

Provider: Rendah

otonomi faskes

lebih tinggi untuk

menentukan jenis

pelayanan yang

diberikan

kecenderungan untuk

memberikan pelayanan

yang tidak dibutuhkan

oleh pasien

(unnecessary services)

UR harus dilakukan

secara

berkesinambungan

untuk mencegah

terjadinya

overutilisasi

Payer: Tinggi

besaran

pembayaran

berbanding lurus

dengan intensitas

pelayanan

overutilisasi tinggi


13

Kesimpulan:

Ada 3 karakteristik utama pola pembayaran fasilitas kesehatan yaitu:

1. Apakah tariff/biaya ditetapkan sebelum pelayanan diberikan (prospektif) atau

sesudah pelayanan diberikan (retrospektif)

2. Apakah biaya dibayarkan sebelum pelayanan diberikan (prospektif) atau

sesudah pelayanan diberikan (retrospektif)

3. Apakah biaya yang dibayarkan kepada faskes besarannya ditentukan

berdasarkan input yang digunakan (seperti gaji, biaya obat dan biaya operasional

lainnya) atau berdasarkan output yang dihasilkan (pelayanan).

1.2 Casemix Sebagai Suatu Sistem Pembayaran Prospektif di Fasilitas

KesehatanTingkat Lanjutan

Seperti yang terlihat dari tabel di atas, sistem pembayaran prospektif memberikan

resiko finansial yang lebih tinggi kepada provider dibandingkan dengan pembayar. Ini

berarti bahwa fasilitas kesehatan akan menanggung konsekuensi finansial jika biaya

pelayanan kesehatan lebih besar dari yang diperkiraan pada awal kesepakatan

besaran biaya. Namun demikian, fasilitas kesehatan juga bisa mendapatkan

keuntungan jika biaya pelayanan kesehatan yang aktual lebih rendah dari besaran tarif

yang ditetapkan. Hal ini bisa terjadi jika fasilitas kesehatan melakukan efisiensi,

memberikan pelayanan dengan lebih efektif atau mungkin juga dengan mengurangi

jenis pelayanan yang tidak perlu diberikan kepada pasien.

Pelayanan kesehatan pada fasilitas kesehatan tingkat lanjutan lebih kompleks dan

lebih cenderung mendorong terjadinya supplier-induced-demand terutama jika tenaga

kesehatan di provider tersebut tidak sadar biaya (lack of cost awareness). Sikap tidak

sadar biaya tersebut dapat mendorong overutilisasi dan inefisiensi. Oleh sebab itu

diperlukan suatu sistem untuk mendorong terjadinya efisiensi biaya tanpa mengurangi

mutu pelayanan. Casemix adalah suatu sistem pembayaran prospektif yang

menempatkan risiko finansial pada posisi yang sama baik untuk fasilitas kesehatan

maupun pada pembayar. Tidak seperti kapitasi yang lebih mendorong upaya preventif

dan peningkatan kualitas kesehatan, casemix mengakomodir fungsi fasilitas kesehatan

tingkat lanjut sebagai tempat pelayanan kuratif dan rehabilitatif dengan

memperhitungkan kompleksitas dan keparahan kasus (severitas).

Bagi pembayar, penetapan besaran biaya di muka memungkinkan untuk memprediksi

biaya kesehatan yang akan datang. Dengan menggunakan casemix, pembayar dan

stakeholders terkait bisa mendapatkan data epidemiologi (pola penyakit) untuk suatu

populasi pada periode tertentu. Hal ini tidak hanya berguna untuk membuat prediksi

biaya menjadi lebih akurat, namun bisa juga untuk pengambilan kebijakan di masa

datang.

Sistem casemix adalah suatu sistem yang mengklasifikasikan episode penanganan

pasien untuk membentuk group-group dimana tiap group memiliki kesamaan dalam

katakteristik klinis dan penggunaan sumber daya yang sama.


14

Sumber daya yang dimaksud termasuk sumber daya apapun yang digunakan oleh

fasilitas kesehatan untuk merawat dan menangani pasien, baik akomodasi, makanan,

obat, bahan habis pakai, penunjang diagnostik, tindakan medik dan non medik dan

lain-lain. Jadi dalam suatu sistem casemix, ada dua variable utama yang

mempengaruhi tarif, yaitu variable pasien (kompleksitas dan keparahan penyakit) dan

variable yang berhubungan dengan organisasi dan manajemen RS.

Tujuan utama penerapan konsep casemix adalah mendorong RS di Indonesia untuk

bekerja secara efektif dan efisien sesuai dengan kompetensinya masing-masing. Tarif

RS tipe D tentu berbeda dengan tarif RS tipe A karena RS Tipe A memiliki kompetensi

yang lebih besar untuk menangani kasus yang lebih kompleks dan lebih parah. Sistem

casemix juga menjadikan RS, terutama RS Pemerintah, untuk ikut menanggung beban

pemerintah dengan penggunaan resources yang lebih efisien. Seperti kita ketahui

bersama, jumlah penduduk yang mendapatkan bantuan iuran jauh lebih besar dari

penduduk yang mampu membayar kontribusi. Hal ini menyebabkan anggaran menjadi

lebih terbatas sedangkan kebutuhan akan pelayanan kesehatan makin meningkat.

RS yang terorganisir dengan baik dan mampu menangani pasien lebih cepat dengan

menggunakan sumber daya yang lebih sedikit akan mengeluarkan biaya yang lebih

kecil namun tetap mendapatkan pembayaran penuh pada sistem casemix. Artinya

dalam sistem casemix, RS yang efisien adalah RS yang mencetak lebih banyak profit.

No Casemix Retrospektif

1 Pengelolaan sumberdaya RS secara

independen shifting tanggung jawab

ke RS itu sendiri

Pengelolaan sumberdaya RS dependen

terkait dengan besaran tarif klaim pelayanan

2 Simpel qua verifikasi klaim cepat Rumit, berbelit lama

3 Peran dokter dan coder dalam

menegakkan dan mendefinisikan

diagnosa sangat besar

Banyaknya jenis pelayanan kesehatan yang

menentukan besaran klaim

4 Membutuhkan grouper sebagai engine

pembangkit tarif klaim

Tarif klaim merupakan total dari jenis pelayanan

yang diberikan

5 Diagnosa, prosedur dan kombinasi

antaranya merupakan faktor dominan

Penegakan diagnosa (sesuai kaidah) bukan

faktor dominan

6 Informasi pola kesakitan (lokal, regional

dan nasional) dapat dibangkitkan

secara cepat dan (lebih) akurat

Informasi pola kesakitan sukar untuk ditampilkan.

Informasi mengenai RS mengerjakan apa malah

dapat ditampilkan

7 Pola klaim berdasarkan

pengelompokkan penyakit

perencanaan penganggaran lebih

mudah

Tiap klaim mempunyai spesifikasi unik yang

berbeda antara satu klaim dengan lainnya


15

Dengan semua keunggulan casemix seperti yang dicantumkan di atas, Pemerintah

menetapkan sistem casemix dengan nama INA-CBG sebagai metode pembayaran

fasilitas kesehatan di RS pada era SJSN dengan harapan:

CBG mendorong transparansi manajemen dan dokter/paramedis dalam pembiayaan

rumah sakit

CBG memungkinkan Tim Pengelola untuk mengontrol dengan lebih baik jumlah

uang yang dibelanjakan guna membayar biaya pelayanan kesehatan rumah sakit

CBG membantu Tim Pengelola memprediksi kewajiban finansial apa yang harus

dibayar ke rumah sakit di masa depan

CBG dapat menurunkan rata-rata biaya perawatan pasien di rumah sakit.

1.3 Studi Komparatif Implementasi Casemix di Beberapa Negara

Diagnosis Related Groups (DRG) mulai diperkenalkan pertama kali oleh Profesor

Bob Fetter dan Jon Thompson dari Yale University pada tahun 1980. Secara formal,

sistem pembayaran DRG digunakan oleh pemerintah Amerika Serikat dalam program

Medicare mulai 1 Oktober 1983. Dalam perjalannya implementasi DRG di Amerika

dilakukan secara bertahap yang dimulai di beberapa wilayah terlebih dahulu. DRG

pertama kali diimplementasikan di negara bagian New Jersey pada sejumlah kecil RS.

Selama hampir 3 (tiga) tahun, pilot project di New Jersey berkembang dan

diimplementasikan secara bertahap hingga pada pertengahan tahun 1983 semua RS di

New Jersey mengimplementasikan DRG.

Berangkat dari kesuksesan di New Jersey, kongres Amerika Serikat kemudian

mensahkan DRG sebagai bentuk pembayaran faskes di seluruh negeri.

Hingga saat ini sistem casemix telah digunakan oleh lebih dari 50 negara didunia.

Sistem casemix yang paling banyak dikenal saat ini adalah Diagnosis Related

Groups (DRG) dengan istilah yang berbeda, misalnya:

a. Di Amerika dikenal istilah International Refined DRG (IR-DRG)

b. Di Australia dikenal istilah Australian Refined-DRG (AR-DRG)

c. Di United Kingdom dikenal dengan istilah Health Care Resource Groups (HRG)

d. Di Malaysia dikenal dengan istilah Malaysian-DRG

e. Di Singapura mengadopsi dari Australia dengan istilah yang sama (AN-DRG)

f. Di Indonesia dahulu dikenal dengan Indonesia Diagnosis Related Group (INA-DRG)

kemudian beralih menjadi INA-CBG.

Berikut contoh negara-negara yang menggunakan sistem pembayaran

casemix.

a. Australia

Australia merupakan salah satu negara dengan perkembangan casemix yang

cukup signifikan. Casemix-based funding di Australia dimulai pada tahun 1988

dan sejak itu Australia terus mengembangkan sistem casemix-nya sendiri. Saat


16

ini Australia memiliki berbagai jenis produk casemix yang disesuaikan dengan

kebutuhan klinis. Australia-Refined DRG diperkenalkan pada tahun 1998 dan

sejak saat itu sudah direvisi hingga versi ke-6. AR-DRGs menggunakan ICD-10-

AM (Australian Modification) dan Australian Classification of Health Interventions

(ACHI).

Penggunaan casemix terdiri atas beberapa versi yaitu:

- Klasifikasi Rawat Inap Akut

a. Australian National DRGs (AN-DRGs)

b. Australian Refined-DRGs (AR-DRGs)

- Sub akut

a. Casemix Rehabilitation Adjusted Funding Tree (CRAFT)

b. Sub and non Acute Patient (SNAP)

c. Resource Utilisation Groups (RUG)

d. Functional Related Groups (FRG)

- Rawat Jalan

a. Victorian Ambulatory Classification System (VACS)

b. Ambulatory Patient Groups (APG)

c. National Hospital Cost Data Collection (Tier2)

- Emergency

a. Urgency Related Groups (URG)

b. Urgency Dispostition Groups (UDG)

b. Romania

Romania mulai mengimplementasikan casemix sejak tahun 2002 yang dimulai

dari 23 RS percontohan. Sejak tahun 2000, National Health Insurance of

Romania mulai mengumpulkan data pembentuk tarif dari 23 RS tersebut.

Pemerintah Romania mengimplementasikan casemix dengan nama Romanian

DRGs sebagai solusi dari beberapa permasalahan dalam sistem pelayanan

kesehatannya, yaitu:

- Anggaran kesehatan rendah

- Biaya pelayanan kesehatan sangat tinggi pada fasilitas kesehatan tingkat

lanjutan

- Kurangnya cost awareness di dalam penggunaan anggaran kesehatan

- Kurangnya indikator untuk mengukur output dan kualitas pelayanan di RS

Setelah implementasi casemix selama 6 (enam) bulan pertama, terlihat

kecenderungan efisiensi dalam penggunaan sumber daya di RS dengan indikator

yang paling jelas yaitu pada penurunan ALOS. Untuk mencegah terjadinya

penurunan kualitas, pemerintah Romania terus melakukan kendali mutu kepada

RS yang mengimplementasikan casemix.

Berangkat dari keberhasilan di 23 RS tersebut, pada tahun 2004 Romanian

DRGs diimplementasikan secara nasional di semua RS.


17

c. Jerman

Jerman mulai mengimplementasikan G-DRG (German-DRG) pada 1 Januari

2004. Hampir semua RS yang menangani kasus akut di Jerman diwajibkan untuk

menggunakan sistem ini dalam pembiayaan dan pentarifan pelayanan

kesehatan.

Berdasarkan UU yang berlaku, yaitu UU SGB 5, semua RS di Jerman wajib

menggunakan sistem ini dalam penagihan pasien, termasuk pasien asing

ataupun pasien umum. Hal ini memungkinkan untuk melakukan evaluasi

perkiraan biaya dan tagihan RS dengan dengan dasar hukum.

German DRGs membagi aktivitas RS menjadi 18 kategori yang berhubungan

dengan sistem faal tubuh, misalnya penyakit pada mata, penyakit pada organ

pernapasan, dll. Dalam masing-masing kategori ini, kemudian kode DRG akan

ditentukan berdasarkan diagnosis, tindakan operasi medis yang diberikan selama

dirawat, diagnose sekunder dan aspek penyulit lainnya yang ditemukan pada

kasus. Pada tiap kode DRG yang jumlahnya hampir 800 kode akan ditentukan

nilai ekonomi kasus atau cost weight yang kemudian akan dikalikan dengan base

rate (tariff dasar). Base Rate ini biasanya lebih rendah pada RS yang lebih kecil

dan bagian Jerman selatan.

Untuk tiap DRG akan mencakup rata-rata lama hari rawat untuk masing-masing

kasus. Hal ini bisa digunakan untuk mengevaluasi efektivitas pelayanan yang

diberikan oleh RS berdasarkan length of stay rata-rata pada RS setingkat.

Hampir semua RS memberikan kamar dengan 3 tempat tidur. Jika pasien

membutuhkan kamar yang lebih private misalnya dengan 1 atau 2 tempat tidur,

harus membayar biaya tambahan.


18

Pokok Bahasan 2 : Konsep Casemix (INA-CBG)

2.1 Alur Pembentukan Komponen Tarif Casemix

Komponen Case-Mix

a. Coding

Coding yang dimaksud disini bukan kegiatan menterjemahkan peristiwa penyakit

dan kematian yang terjadi pada pasien menjadi kode standar (kode INA-CBG)

sesuai kaidah ICD-10 dan ICD-9CM, namun merupakan aktifitas perhitungan porsi

masing-masing kode INA-CBG yang diformulasikan sedemikian rupa sehingga

informasi data pelayanan tersebut dapat dimanfaatkan untuk menetapkan cost

weight (CW) dan hospital based rate (HBR).

b. Costing

Ada beberapa metode yang dapat digunakan dalam menentukan pembiayaan

untuk DRG, yaitu :

1) Top Down Costing

Metode ini menggunakan informasi utama dari rekening atau data keuangan

rumah sakit yang telah ada. Langkah pertama adalah mengidentifikasi

pengeluaran-pengeluaran rumah sakit yang terkait dengan penyediaan layanan

rawat inap. Langkah selanjutnya adalah mengklasifikasikan pengeluaran-

pengeluaran tersebut ke masing-masing cost center seperti bangsal rawat inap

(wards), gaji dan jasa medis tenaga medis dan paramedis (medical salaries),

ruang operasi (operating room), bahan dan barang farmasi (pharmacy),

Two Main Components Disease Classification - Coding for Diagnosis (ICD-10) - Coding for Procedures (ICD-9CM) Cost Analysis -Top-down Costing - Activity-based Costing - Clinical Pathways


19

radiologi (radiology), patologi (pathology), dan pekerja sosial serta unit-unit

biaya lain yang terkait dengan penyediaan layanan kesehatan.

2) Activity Based Costing (ABC)

ABC adalah suatu metodologi pengukuran biaya dan kinerja atas aktivitas,

sumber daya, dan objek biaya. ABC memilik dua elemen utama, yaitu

pengukuran biaya (cost measures) dan pengukuran kinerja (performance

measures). Sumber daya-sumber daya ditentukan oleh aktivitas-aktivitas yang

dilakukan, sedangkan aktivitas-aktivitas ditentukan berdasarkan kebutuhan yang

digunakan oleh objek biaya. Konsep dasar ABC menyatakan bahwa aktivitas

mengkonsumsi sumber daya untuk memproduksi sebuah keluaran(output), yaitu

penyediaan layanan kesehatan. Melalui pemahaman konsep ABC tersebut di

atas, keterkaitan antara service lines, tarif, sumber daya, dan biaya yang

dikeluarkan penyedia sumber daya dalam kerangka interaksi antara pengguna

layanan, rumah sakit, dan penyedia sumber daya. Pertama, mengumpulkan data

mengenai aktivitas seluruh unit dalam rumahsakit yang mendukung output.

Kedua, mengembangkan pola keterkaitan antara aktivitas-aktivitas tersebut

terhadap masing-masing output. Ketiga, mengembangan perhitungan biaya atas

aktivitas-aktivitas kepada output.


20

c. Clinical Pathway

Clinical Pathway adalah dokumen perencanaan pelayanan kesehatan terpadu yang

merangkum setiap langkah yang dilakukan pada pasien mulai masuk RS sampai

keluar RS berdasarkan standar pelayanan medis, standar asuhan keperawatan,

dan standar pelayanan tenaga kesehatan lainnya yang berbasis bukti dengan hasil

yang dapat diukur.

Tujuan clinical pathway antara lain memfasilitasi :

o penerapan clinical guide dan audit klinik dalam praktik klinik,

o memperbaiki komunikasi dan perencanaan multidisiplin,

o mencapai atau melampaui standar mutu yang ada,

o mengurangi variasi yang tidak diinginkan dalam praktik klinik, memperbaiki

komunikasi antara klinisi dan pasien,

o meningkatkan kepuasan pasien,

o identifikasi masalah, riset dan pengembangan.

Clinical Pathways dari segi ekonomi kesehatan dapat melaksanakan efisiensi

pembiayaan dengan memanfaatkan seoptimal mungkin hari rawat pasien,

mengeliminasi pemeriksaan penunjang/laboratorium/tindakan yang tidak diperlukan,

menggunakan obat-obatan (terutama antibiotik) sesuai evidence-based; sehingga

pelayanan efektif di samping tidak membedakan latar belakang pasien karena fokus

kepada pasien dan penyakitnya.

d. Teknologi Informasi

Teknologi Informasi sangat penting peranannya dalam pembentukan tariff casemix.

Komponen-komponen pembentuk tariff diproses dalam suatu mekanisme teknologi

informasi sehingga menghasilkan tarif sesuai dengan pengelompokkan ciri klinis

dan sumberdaya yang yang sama (peranannya sebagai grouper).


21

Berikut ini adalah Perbedaan Tarif 2008 2012 2013 (JKN) :

Ada beberapa perbedaan antara tarif tahun 2008, tariff INA CBGs 2012 dan tariff JKN

yaitu:

a. Data coding tariff JKN berasal dari 6 juta record jika dibandingkan dengan tariff 2012

yang hanya berasal dari 1 juta record lebih yang berasal dari data klaim jamkesmas

tahun 2011 sd 2012.

b. Peningkatan jumlah RS sumber data costing yaitu 325 RS namun yang memenuhi

criteria hanya 137 RS Pemerintah tipe A, B, C, D dan Khusus dibandingkan dengan

tariff 2012 yang hanya berasal dari data 100 RS

c. Terdapat tambahan 6 special CMGs pada tariff JKN

d. Ada 13 kelompok tariff RS yaitu RS Kelas A, Kelas B Non Pendidikan, Kelas B

Pendidikan, Kelas C, Kelas D dan Kelas Khusus sedangkan pada tariff 2012 dan

2008 hanya terdapat 12 kelompok tariff.

2.2 Alur Pembentukan Komponen Tarif INA-CBGs

1. Kondisi tarif INA-CBG saat ini

Alur pembentukan komponen tarif Tarif INA CBGs dibagi menjadi tarif Rumah Sakit

Umum dan Khusus kelas A, kelas B, kelas C dan kelas D, tarif RSUPN dr.Cipto

Mangunkusumo, tarif RSAB Harapan Kita, Tarif RSJP Harapan Kita dan tarif RS

Kanker Dharmais.


22

Proses Pembentukan Tarif

DRG/CBG TARIF NASIONAL

2. Faktor-faktor pendukung perlunya dilakukan revisi tariff INA CBGs yang berlaku

saat ini adalah :

1. Terdapat tarif yang masih rendah untuk beberapa kasus

2. Kurang mengakomodir kasus kronik, sub akut, special procedure, special

investigation, special drug.

3. Tarif tidak sama (perbedaan cukup lebar) di setiap kelas rumah sakit

3. Upaya-upaya yang dilakukan untuk penyempurnaan tarif INA CBGs adalah :

Merubah hospital base rate setiap tahun

Merevisi Casemix index dan cost weight setiap 2-3 tahun

Membentuk spesial groups untuk kasus khusus

Pengelompokan tarif yang lebih proporsional

Kesesuaian cost dengan tarif DRG

Pokok Bahasan 3 : Implementasi Casemix Di Indonesia

3.1 Implementasi INA-DRG

Dalam penyusunan tarif INA-DRG Indonesia, Kementerian Kesehatan RI bekerjasama

dengan Universiti Kebangsaan Malaysia (UKM) sebagai partner untuk merumuskan

sistem Case-Mix yang paling sesuai bagi Indonesia, kerjasama ini berbentuk sebuah

Pilot Project Implementasi Case-Mix di 15 Rumah Sakit di Indonesia.

INA-DRG mulai dikenalkan pada tahun 2005 melalui SK Menkes

No.1663/MENKES/SK/XII/2005 tentang Uji Coba Penerapan Sistem Diagnostic

Related Group (DRG) Case-Mix di 15 Rumah Sakit di Indonesia antara lain:

a. RSU H. Adam Malik, Medan

b. RSUP Dr. M. Djamil, Padang

c. RSUP Dr. M. Hoesin, Palembang

d. RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo, Jakarta

e. RSUP Fatmawati, Jakarta

Data Pasien : 14 Variabel Data

Data Cost Overhead cost Intermediate cost Final cost

Cost weight Casemix index Base rate DRG/CBG cost


23

f. RSUP Persahabatan, Jakarta

g. RS Anak Bunda Harapan Kita, Jakarta

h. RS Jantung & Pembuluh Darah Harapan Kita, Jakarta

i. RS Kanker Dharmais, Jakarta

j. RSUP Hasan Sadikin, Bandung

k. RSUP Dr. Kariadi, Semarang

l. RSUP Dr. Sardjito, Yogyakarta

m. RSUP Sanglah, Denpasar

n. RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo, Makassar

o. RSUP Dr. R. D. Kandou, Manado

Pemerintah kemudian membentuk Centre of Casemix yang saat ini dikenal dengan

nama National of Casemix Centre (NCC) merupakan wadah yang dibentuk

Kementerian Kesehatan RI, yang bertugas mengumpulkan, mengolah, dan menyajikan

data dan informasi mengenai pelaksanaan Casemix di 15 Rumah Sakit yang telah

ditunjuk pemerintah sebagai tempat uji coba sistem Casemix. Berbekal data yang

dikirimkan dari rumah sakit-rumah sakit tersebut Center of Casemix menyusun daftar

INA-DRG yang dimulai pada tahun 2006.

Selanjutnya Pemerintah membuat kebijakan untuk menerapkan tarif INA-DRG dengan

menggunakan Grouper (IR-DRG) dari PT 3M INDONESIA yang berbasis komersial

(berbayar) pada progam Jamkesmas berdasarkan SK Menkes nomor

125/MENKES/SK/II/2008 di RS Vertikal sejak tanggal 1 September 2008 dan mulai

tanggal 1 Januari 2009 diberlakukan pada Rumah Sakit Daerah (RSUD) dan seluruh

Jaringan Rumah Sakit yang melayani Jamkesmas.

Dalam implementasinya, terdapat beberapa permasalahan antara lain:

1. Menggunakan Grouper (IR-DRG) komersial (berbayar)

2. Hanya mencakup kasus-kasus penyakit Akut saja

3. Tarif tidak adekuat pada beberapa kasus, misalnya:

a. Sub acut and chronic

b. Special Prosedure

c. Special investigation

d. MRI

e. Special drug

f. Kemoterapi

4. Sulit merubah logic grouper bila terjadi perubahan sistem coding

5. Sulit dimodifikasi* Lisensi software Grouper INA-DRG dari PT 3M Indonesia

berakhir pada tanggal 1 Oktober 2010 (expired).

Dengan berakhirnya lisensi dari PT 3M Indonesia tersebut, maka software tidak bisa

digunakan untuk grouping. Sebagai tindak lanjut atas berakhirnya lisensi software INA-

DRG tersebut, Pemerintah kemudian melakukan hal-hal sebagai berikut :

1. Rapat teknis dengan 3 dan United Nation University (UNU)

2. Persiapan penggunaan INA-CBGs antara lain:

a. Pembuatan software entry data

b. Pembuata software migrasi data


24

3. Menerbitkan Surat edaran.

4. Legal Aspek implementasi INA-CBG

3.2 Implementasi INA-CBG

Dengan mempertimbangkan berbagai aspek kelemahan penggunaan grouper (IR-

DRG) dari PT 3M INDONESIA, maka Pemerintah memutuskan untuk tidak lagi

menggunakan istilah INA-DRG dan kemudian beralih menggunakan istilah INA-CBGs

dan menggunakan grouper yang dikembangkan oleh UNU-IIGH (United Nation

University International Institut for Global Health) dari Perserikatan Bangsa-Bangsa

(PBB).

Penggunaan grouper yang berbeda ini hanya berdampak pada perubahan susunan

nomenklatur dari INA-DRG menjadi INA-CBGs akan tetapi tidak merubah besaran

tarif.

Penggunaan INA-CBGs pada pelayanan Program Jamkesmas dimulai pada bulan

Oktober 2010. Dan sejak tahun 2013, Depkes merubah penyebutan istilah INA-CBGs

menjadi INA-CBG.

PT Askes (Persero) sebenarnya sudah mulai menggunakan tarif INA-CBG pada

program PJKMU, sesuai SK Direksi Nomor 007 Tahun 2012 tentang Pedoman

Pelaksanaan PJKMU, namun masih belum optimal dan hanya berlaku di beberapa

Rumah Sakit. Salah satu kendalanya adalah terkait perhitungan premi (Premium

Setting), dimana PT Askes sendiri belum memiliki pengalaman pembiayaan dengan

model pola tarif INA-CBG.

Dalam Perpres Nomor 12 Tahun 2013 pasal 39 ayat (3), BPJS telah ditentukan cara

pembayaran klaim pada Fasilitas Rujukan tingkat lanjutan dengan menggunakan tarif

INA-CBG, dan sebagai langkah persiapan, PT Askes (Persero) telah mulai menyiapkan

daerah yang akan menjadi pilot project penerapan tarif INA-CBG antara lain Propinsi

DKI Jakarta (program KJS), Propinsi Aceh (program JKA) dan pada Askes Sosial

digunakan sebagai kajian pembanding.

Kesimpulan :

Tidak Ada Sistem Pembayaran yang ideal seluruhnya tergantung pada kondisi dan

kebutuhan dalam suatu wilayah

Sistem Casemix di pelayanan tingkat lanjut dianggap sebagai PPS yang mendekati

ideal

Perlu dilakukan perbaikan terus menerus terhadap tarif dan monitor kualitas

pelayanan yang ditunjang oleh kebijakan politis


25

REFERENSI

1. Cashin C, ODougherty S and Langenbrunner J., 2009, How To Manuals, The World

Bank.

2. GIZ, 2012, International Approaches To Health Financing and Health Insurance,

Inwent Germany.

3. German Hospital Services, 2013, German Hospital Services. Retrieved from

http://english.german-hospital-service.com/html/drgs.html on October 7, 2013

4. Australian Institute of Health and Welfare, 2013, Australian Refined DRG, retrieved

from http://www.aihw.gov.au/ar-drg-data-cubes/ on October 7, 2013

5. Norman C and Weber A, 1994, Social Health Insurance: A Guide for Planning,

WHO

6. National Casemix Center


26

MATERI DASAR 2

KEBIJAKAN, ALUR PELAYANAN DAN IMPLEMENTASI INA-CBG

PADA PROGRAM KARTU JAKARTA SEHAT (KJS)

DESKRIPSI SINGKAT

I. LATAR BELAKANG

Provinsi DKI Jakarta sebagai ibukota negara mempunyai penduduk sebanyak

9.604.329 jiwa, dimana sebanyak 4.7 juta jiwa terdiri dari penduduk miskin dan rentan.

Menurut data PPLS penduduk miskin di DKI Jakarta sebanyak 1.2 juta jiwa. Diperkirakan

sebanyak 3,5 juta adalah penduduk yang masuk dalam kelompok rentan. Sesuai

dengan Peraturan Daerah Provinsi DKI Jakarta nomor 4 tahun 2009 tentang Sistem

Kesehatan Daerah, maka Pemerintah Provinsi DKI Jakarta merancang suatu sistem

Jaminan Pemeliharaan Kesehatan bagi penduduk miskin dan rentan DKI Jakarta yang

dinamakan Program Jakarta Sehat (KJS) seperti yang tertera dalam Peraturan

Gubernur Provinsi DKI Jakarta nomor 14 tahun 2013.

Dengan adanya Program Jakarta Sehat (KJS) ini, diharapkan akan

meningkatkan akses penduduk miskin ke fasilitas kesehatan. Guna mendukung Program

KJS, Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta telah bekerjasama dengan Fakultas

Kedokteran UI-RSCM guna meningkatkan kemampuan dokter Puskesmas sehingga

terjadi penguatan di pelayanan primer. Selain itu telah dibentuk Sistem Pelayanan Gawat

Darurat Terpadu 119 (SPGDT 119) yang akan membantu petugas kesehatan dan

masyarakat untuk mengetahui ketersediaan tempat tidur di kelas III, ICU, ICCU, NICU

dan PICU di rumah sakit provider Program KJS.

Amanat UUD 45 Pasal 28H ayat 1 memberikan hak kepada penduduk untuk

mendapatkan pelayanan kesehatan. Harus dipahami bahwa hak rakyat tersebut

bukanlah hak alamiah yang dapat diperoleh tanpa ada kewajiban. Hak rakyat atas

layanan kesehatan diperoleh setelah rakyat melaksanakan kewajiban seperti membayar

pajak dan iuran jaminan sosial. Oleh karenanya hak atas pelayanan kesehatan tersebut

telah dirumuskan lebih lanjut dengan Pasal 34 ayat (2) UUD 45 yang memerintahkan

negara untuk mengembangkan Sistem Jaminan Sosial untuk seluruh rakyat. Amanat

UUD 45 ini telah dijabarkan dengan lebih rinci dalam Undang-Undang Nomor 40 Tahun

2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN), yang mewajibkan rakyat yang

mampu untuk membayar iuran jaminan sosial, diantaranya jaminan kesehatan. Namun


27

demikian, rakyat yang belum mampu atau miskin berhak mendapatkan bantuan iuran,

yang sifatnya sementara sampai rakyat mampu, guna mendapatkan jaminan kesehatan.

Hasil amandemen Undang-Undang Dasar 1945 tahun 2002 pasal 33 dan 34

ayat (1), (2),dan (3) mengamanatkan, penyelenggaraan suatu jaminan sosial bagi

seluruh rakyat Indonesia terutama bagi Keluarga Miskin. Dan Undang-Undang No: 40

tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional pasal 17 butir 4 menyatakan bahwa

iuran program jaminan sosial bagi fakir miskin dan orang tidak mampu dibayar oleh

pemerintah.

1. Upaya pemerintah menjamin penduduk miskin dan kurang mampu melalui program

Jamkesmas masih terbatas pada fasilitas kesehatan tertentu. Selain itu, terbatasnya

obat-obatan dan layanan yang dijamin membuat penduduk miskin dan kurang

mampu masih belum sepenuhnya terbebas dari pengeluaran biaya.

2. Masih banyaknya penduduk DKI Jakarta yang miskin dan hampir miskin yang belum

memiliki jaminan kesehatan sama sekali, meskipun sebagian dari mereka mampu

membayar biaya berobat yang relatif murah terutama untuk rawat jalan, namun

sebagian besar mereka tidak sanggup membayar biaya rawat inap yang dapat

melampaui kemampuan bayarnya.

3. Berdasarkan kondisi di atas, maka Pemerintah Provinsi DKI Jakarta merancang suatu

sistem jaminan pemeliharaan kesehatan bagi penduduk miskin dan hampir miskin

DKI Jakarta yang dinamakan Program Kartu Jakarta Sehat (KJS).

II. SASARAN

Sasaran Program KJS adalah penduduk Provinsi DKI Jakarta yang miskin dan

rentan dengan lama domisili minimal 3 (tiga) tahun, sebagaimana diatur dalam

Peraturan Gubernur Provinsi DKI Jakarta Nomor 14 Tahun 2013 pasal 6 ayat 2

dengan maksimum kuota 4.700.000 jiwa termasuk peserta Jamkesmas DKI Jakarta,

penduduk yang telah mendapatkan Kartu Jakarta Sehat yang diterbitkan sebelum 1

April 2013, Kartu JPK Gakin dan Kartu Jamkesda Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta,

serta penduduk DKI Jakarta yang berobat ke Puskesmas, dan yang dirawat inap di kelas

3 (tiga) rumah sakit, tidak termasuk Peserta Askes Sosial, Pejabat Negara, Peserta

Jaminan Pelayanan Kesehatan (JPK) Jamsostek, karyawan Badan Usaha Milik Negara,

Karyawan Lembaga/Institusi/Perusahaan, dan penduduk yang telah mempunyai jaminan

pemeliharaan kesehatan lainnya, kecuali yang termasuk dalam definisi masyarakat

rentan sesuai Peraturan Gubernur Provinsi DKI Jakarta nomor 14 tahun 2013.


28

III TUJUAN PEMBELAJARAN

I. Tujuan Umum

Setelah mempelajari materi, peserta mampu memahami dan menjelaskan kembali

tentang kebijakan dan pelaksanaan Program KJS dan Implementasi INA CBGs pada

Program KJS.

II. Tujuan Khusus :

Setelah mempelajari materi, peserta latih mampu :

1. Memahami Kebijakan dan Pelaksanaan Program KJS

2. Implementasi Verifikasi Berbasis INA CBGs pada Program KJS

IV. POKOK BAHASAN

A. Memahami Kebijakan dan Pelaksanaan Program KJS

1. Kepesertaan Program KJS

1.1 Ketentuan Umum

1.2 Kewajiban Peserta

1.3 Hak Peserta

1.4 Identitas Peserta Untuk Mendapatkan Pelayanan Kesehatan

1.5 Identitas Kartu Peserta KJS

1.6 Pengadaan dan Penerbitan Kartu Peserta KJS

1.7 Mutasi/Perubahan Data Peserta KJS

2. Manfaat dan prosedur KJS

2.1 Ketentuan Umum

2.2 Manfaat

2.2.1 Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama

2.2.2 Pelayanan Kesehatan Tingkat Lanjutan

2.2.3 Pelayanan Gawat Darurat

2.2.4 Pelayanan Rujukan

2.2.5 Pelayanan Alat Kesehatan

2.2.6 Pelayanan Yang Tidak Dijamin

2.2.7 Fasilitas Kesehatan KJS

2.3 Prosedur Pelayanan Kesehatan

2.3.1 Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama

2.3.2 Pelayanan Kesehatan Tingkat Lanjutan

2.3.3 Pelayanan Kesehatan Peserta KJS di Luar Wilayah Propinsi DKI

Jakarta


29

2.3.4 Alur Bisnis Proses Pelayanan KJS

3. Pendanaan dan Sistem Pembiayaan

3.1 Pendanaan

3.2 Sistem Pembayaran

B. Implementasi Verifikasi Berbasis INA CBGs pada Program KJS

1. Alur Proses Tagihan Klaim Pada Program KJS

1.1 Verifikasi dengan Aplikasi INA CBGs (NCC)

1.2 Verifikasi oleh petugas Verifikator Askes (Aplikasi VI)

2. Titik Kritis yang perlu menjadi perhatian Verifikator pada saat melakukan verifikasi

V. LANGKAH-LANGKAH PROSES PEMBELAJARAN

1. Narasumber

a. Memperkenalkan diri

b. Menyampaikan ruang lingkup bahasan

c. Menggali pendapat peserta tentang pelaksanaan Program KJS

d. Menyampaikan pokok bahasan

e. Memberikan kesempatan kepada pembelajar untuk menanyakan hal-hal yang

kurang jelas

f. Memberikan jawaban atas pertanyaan yang diajukan peserta

g. Merangkum hasil proses pembelajaran bersama peserta

2. Peserta

a. Mempersiapkan diri, alat tulis serta pendukung pembelajaran yang dibutuhkan

b. Mengemukakan pendapat atas pertanyaan narasumber

c. Mendengar, mencatat dan menyimpulkan hal-hal yang dianggap penting

d. Mengajukan pertanyaan sesuai dengan kesempatan yang diberikan

e. Merangkum hasil poses pembelajaran bersama narasumber

VI. URAIAN MATERI

I. KEBIJAKAN KEPESERTAAN PROGRAM KJS

I.1 Peserta adalah penduduk DKI Jakarta yang miskin dan rentan, sebagaimana

diatur dalam Peraturan Gubernur Provinsi DKI Jakarta Nomor 14 Tahun 2013

pasal 6 ayat 2, mempunyai KTP dan terdata dalam Kartu Keluarga Provinsi DKI

Jakarta dengan lama domisili minimal 3 (tiga) tahun yang dibuktikan dengan

Surat Keterangan dari Kelurahan yang ditanda-tangani oleh Lurah


30

I.2 Peserta mempunyai Kartu JPK Gakin, Kartu Jamkesda, Kartu JPK Penghargaan

dan Kartu Jakarta Sehat

I.3 Peserta yang tercantum dalam sasaran Kartu Jakarta Sehat sebagaimana diatur

dalam Peraturan Gubernur Provinsi DKI Jakarta Nomor 14 Tahun 2013

II. KEWAJIBAN PESERTA PROGRAM KJS

II.1 Kewajiban Peserta saat berobat bila sakit adalah WAJIB berobat

ke FASILITASKESEHATAN PRIMER atau PUSKESMAS dengan membawa :

- Kartu Jakarta Sehat (KJS)

- Bila belum memiliki Kartu Jakarta Sehat (KJS), dapat diganti dengan Kartu

JPK Gakin/Kartu Jamkesda Dinas Kesehatan Provinsi DKI

Jakarta/BLSM/Sertifkat Panti/Yayasan-Rumah Singgah. Selanjutnya oleh

Petugas PUSKESMAS mendaftarkannya sebagai peserta Program KJS dan

memberikan pasien tersebut Nomor Registrasi KJS.

- Bagi yang tidak memiliki kartu identitas Program Pemerintah dalam

Pemberantasan Kemiskinan seperti disebut di atas, dapat membawa KTP

DKI Jakarta asli/ Kartu Keluarga DKI Jakarta asli dengan syarat lama

domisili minimal 3 (tiga) tahun. Selanjutnya oleh Petugas PUSKESMAS

mendaftarkannya sebagai peserta Program KJS dan memberikan pasien

tersebut Nomor Registrasi KJS.

- Bagi anak dibawah 17 tahun membawa Kartu Keluarga DKI Jakarta asli dan

Bayi yang baru lahir membawa Akte Kelahiran / Surat Keterangan Lahir asli

bila belum masuk dalam Kartu Keluarga DKI Jakarta. Selanjutnya oleh

Petugas PUSKESMAS mendaftarkannya sebagai peserta Program KJS dan

memberikan pasien tersebut Nomor Registrasi KJS.

II.2 Apabila dirujuk ke FASILITAS KESEHATAN TINGKAT LANJUTAN

(SEKUNDER/TERSIER), baik untuk rawat jalan maupun rawat inap, maka

peserta wajib melapor ke bagian administrasi Rumah Sakit untuk pembuatan

Surat Jaminan Pelayanan (SJP), yang diterbitkan oleh PT Askes (Persero).

Khusus untuk rawat inap, SJP harus diterbitkan dalam waktu 3x24 jam sejak

masuk rawat inap rumah sakit;

II.3 WAJIB mematuhi peraturan/kebijakan seperti keharusan berobat dengan

mekanisme sistem rujukan berjenjang dari fasilitas kesehatan tingkat

pertama/primer sampai rujukan ke tingkat sekunder dan tersier kecuali :

a. Dalam keadaan darurat / emergensi


31

b. Pasien-pasien rutin (pasien lama) Rumah Sakit atau Rumah Sakit Khusus

Tertentu pada kasus Kelainan Jiwa, Kanker, Hemofilia dan keperluan

Hemodialisis

c. Pasien yang berdomisili di Pulau Pramuka Kabupaten Kepulauan Seribu

dapat berobat langsung ke RSUD Pulau Seribu tanpa menggunakan

rujukan puskesmas

III. HAK PESERTA

Hak Peserta adalah sebagai berikut :

III.1 Setiap Peserta berhak memperoleh Nomor Registrasi KJS di Puskesmas;

III.2 Setiap Peserta berhak memperoleh Kartu Jakarta Sehat;

III.3 Peserta berhak mendapatkan penjaminan biaya atas pelayanan kesehatan di

fasilitas kesehatan yang bekerjasama dengan UP Jamkesda sebagai Fasilitas

Kesehatan KJS, sepanjang sesuai dengan ketentuan dan mengikuti prosedur

yang berlaku.

III.4 Mendapatkan pelayanan kesehatan meliputi :

a. Pelayanan kesehatan Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP) dan Rawat

Inap Tingkat Pertama (RITP),

b. Pelayanan kesehatan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan (RJTL), Rawat Inap

Tingkat Lanjutan (RITL) kelas III dengan mekanisme sistem rujukan

berjenjang; dan

c. Pelayanan gawat darurat

III.5 Khusus untuk kasus bersalin/melahirkan, prioritas pelayanan dan pembiayaan

bersalin/melahirkan mengacu pada Program Jaminan Persalinan

III.6 Bagi bayi baru lahir dengan Program Jampersal yang apabila karena

penyakitnya memerlukan perawatan yang lebih lama dan jaminan Program

Jampersal telah berakhir, maka berhak mendapatkan jaminan Program KJS

setelah melengkapi persyaratan sesuai ketentuan yang berlaku

IV. IDENTITAS DAN KARTU PESERTA PROGRAM KJS

IV.1 Identitas Peserta

Identitas Peserta Program KJS untuk mendapatkan pelayanan

kesehatan adalah:


32

1. Nomor Register KJS adalah identitas yang sah untuk mendapatkan

jaminan kesehatan Program KJS yang diperoleh di Puskesmas dan dapat

dipergunakan untuk berobat sebelum mendapatkan kartu KJS;

2. Kartu Peserta Program KJS adalah identitas yang sah untuk mendapatkan

jaminan kesehatan Program KJS;

3. Untuk Bayi Baru Lahir, persyaratan yang dibutuhkan sebagai bukti untuk

mendapatkan pelayanan kesehatan adalah menunjukkan Surat

Keterangan Lahir asli atau identitas lain (surat keterangan RT/RW), serta

Kartu Peserta Program KJS asli/KTP dan KK asli salah satu orang tua

dimana salah satu atau kedua orang tua sudah terdaftar sebagai Peserta

KJS (sudah memiliki Nomor Registrasi KJS).

IV.2 Kartu Peserta Program KJS

1. Kartu Peserta Program KJS diberikan secara perorangan;

2. Bentuk fisik berupa kartu plastik dengan warna oranye diatas dengan logo

Pemerintah Provinsi DKI Jakarta (JAYA RAYA) dan tulisan Kartu Jakarta

Sehat di sebelah kiri, dan warna putih di bagian bawah. Di antara warna

oranye dan putih terdapat pita merah putih diakhiri dengan gambar

bendera merah putih;

3. Bagian atas kanan tulisan kecil-kecil Kartu Jakarta sehat;

4. Bagian kanan bawah terdapat barcode dan tulisan Masa berlaku : 2

tahun;

5. Kartu Jakarta Sehat ini jika di foto copy akan keluar kata COPY di bagian

kiri bawah;

6. Bagian muka tercantum Nomor Kartu, Nama, No. KTP/NIK, Tanggal lahir,

Alamat, Nomor Kartu Keluarga;

7. Dalam Barcode dan magnetic stripe berisi Nomor Registrasi KJS;

8. Bagian belakang Kartu Jakarta Sehat tertulis perturan dan hukuman jika

peserta dengan sengaja membuat kecurangan kecurangan;

Catatan : Kartu Jakarta Sehat berlaku selama Program KJS masih

diselenggarakan oleh Pemerintah Provinsi DKI Jakarta selama 2 tahun


33

Kartu Jakarta Sehat (Tampak Depan)

Kartu Jakarta Sehat (Tampak Belakang)

IV.3 Pengadaan blanko kartu, Pendataan peserta, Penerbitan dan

Pendistribusian Kartu Peserta Program KJS

a. Pengadaan Blanko Kartu Peserta Program KJS

Pengadaan Kartu Peserta Program KJS dilakukan dengan ketentuan:

- Pengadaan Blanko Kartu Peserta Program KJS dilakukan oleh UP

Jamkesda Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta;


34

- Pengadaan Kartu Peserta Program KJS mengikuti ketentuan

pengadaan barang dan jasa sesuai Peraturan Presiden R.I. No. 54

Tahun 2010 tentang Pengadaan Barang dan Jasa Pemerintah, yang

direvisi melalui Peraturan Presiden R.I. No. 70 Tahun 2012 tentang

Perubahan Kedua atas Peraturan Presiden R.I. No. 54 Tahun 2010,

dengan menggunakan DPA-UKPD UP Jamkesda Dinas Kesehatan

Provinsi DKI Jakarta Tahun Anggaran 2013;

b. Pendataan Peserta

Pendataan Peserta adalah proses pendataan penduduk DKI Jakarta yang

berhak untuk mendapatkan jaminan pemeliharaan kesehatan melalui

Program KJS.

Data Peserta yang dijadikan sebagai data awal Peserta Program KJS

adalah:

Data BPS dan/atau TNP2K atau PPLS

Data BPS dan/atau TNP2K atau PPLS terbaru yang sudah menjadi

database Jamkesmas DKI Jakarta tahun 2012 dan diserahkan oleh

UP Jamkesda Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta kepada PT

Askes (Persero) Divisi Regional IV (dibuktikan dengan Berita Acara),

untuk kemudian divalidasi dan diberikan penomoran unique dan

dijadikan Masterfile Kepesertaan Program KJS;

Penduduk miskin dan rentan yang berobat ke Puskesmas :

a. Puskesmas dapat mengusulkan penduduk miskin dan rentan yang

berobat ke Puskesmas dan belum masuk dalam data BPS

dan/atau TNP2K atau PPLS terbaru, sebagai Peserta Program

KJS ke UP Jamkesda Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta;

b. Data yang diusulkan Puskesmas tersebut, kemudian dientri oleh

petugas Puskesmas ke Aplikasi Kepesertaan Program KJS, dan

masuk ke server PT Askes (Persero);

c. Data hasil entri yang ada dalam server PT Askes (Persero) ini

kemudian divalidasi oleh PT Askes (Persero), diberikan

penomoran unique dan dijadikan Masterfile Kepesertaan Program

KJS;

S


35

c. Penerbitan Kartu Peserta Program KJS

- Penerbitan Kartu Peserta Program KJS dilakukan oleh UP Jamkesda

Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta berdasarkan database

Masterfile Kepesertaan KJS yang dibentuk dan diserahkan oleh PT

Askes (Persero) kepada UP Jamkesda Dinas Kesehatan Provinsi DKI

Jakarta (dengan Berita Acara serah terima data).

- Biaya penerbitan menggunakan DPA-UKPD UP Jamkesda Dinas

Kesehatan Provinsi DKI Jakarta Tahun anggaran 2013 yang dikelola

oleh UP Jamkesda DKI;

d. Pendistribusian Kartu Peserta Program KJS

- Kartu yang sudah diterbitkan dikirim/diserahkan oleh UP Jamkesda

Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta kepada Puskesmas

Kecamatan, yang kemudian diteruskan ke Puskesmas Kelurahan

untuk didistribusikan kepada Peserta yang bersangkutan. Semua

proses penyerahan dan distribusi kartu dibuktikan dengan berita acara

serah terima kartu.

- Pada saat pendistribusian kartu kepada Peserta, Puskesmas wajib

melakukan validasi ulang untuk memastikan keberadaan Peserta

(dibuktikan dengan Berita Acara Validasi Distribusi Kartu). Apabila

terjadi ketidaksesuaian sasaran kepesertaan, maka kartu wajib

dicabut, termasuk jika peserta sudah meninggal dunia;

- Apabila terjadi kesalahan cetak identitas pada kartu, maka Peserta

dapat mengurus pencetakan ulang kartu dengan membawa KTP dan

KK (Kartu Keluarga) ke Puskesmas domisili, selanjutnya Puskesmas

mengurus pencetakan ulang kartu secara kolektif ke UP Jamkesda

Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta.

- Puskesmas kelurahan diharuskan membuat laporan ke Suku Dinas

Kesehatan, yang kemudian direkap dan dilaporkan ke UP Jamkesda

Dinas Kesehatan tentang jumlah kartu yang telah didistribusikan,

kartu yang rusak, kartu dengan salah alamat maupun nama peserta.


36

IV.4 Pendaftaran, Mutasi, Perubahan Data Peserta Program KJS.

IV.4.1 Pendaftaran Peserta

Pendaftaran Peserta adalah proses registrasi penduduk DKI Jakarta

(lama domisili minimal 3 tahun) yang berhak untuk mendapatkan

jaminan pemeliharaan kesehatan melalui Program KJS.

Prosedur pendaftaran peserta adalah sebagai berikut:

- Peserta datang berobat ke Puskesmas domisili dengan membawa

KTP DKI Jakarta asli dan Kartu Keluarga DKI Jakarta asli (untuk

anak yang belum mendapatkan KTP membawa Kartu Keluarga

asli dan Akte Kelahiran/Surat Keterangan Lahir asli) + Surat

Keterangan Lurah dan kartu Kepesertaan Gakin/Jamkesda/ Kartu

Jakarta Sehat yang diterbitkan sebelum 1 April 2013 bagi

penduduk yang telah dijamin dalam program pelayanan kesehatan

tersebut;

- Petugas Puskesmas melakukan entry data pada Aplikasi

Kepesertaan Program KJS, sehingga didapatkan Nomor

Register KJS untuk masing-masing Peserta;

- Isian data pada Aplikasi Kepesertaan Program KJS sesuai dengan

format isian yang telah ditentukan;

Format Data yang diisi pada Aplikasi Kepesertaan Program KJS antara lain:

1 Nomor Kartu

Keluarga

: Diisi dengan 16 digit nomor yang tertera di bagian

paling atas (WAJIB DIISI)

2 NIK/ No. KTP : Diisi dengan 16 digit nomor yang tertera pada

Kartu Tanda Penduduk (KTP) (WAJIB DIISI)

4 Nomor

Referensi/Pendaftar

: No Referensi/Pendaftar diisi dengan Nomer KJS

Lama (jika ada)

5 Nama : Diisi dengan Nama lengkap sesuai KTP tanpa

gelar (WAJIB DIISI)

6 Nama pada kartu : Diisi dengan Nama yang akan dicetak pada kartu,

dapat dengan gelar (WAJIB DIISI)

7 Tanggal Lahir : Tanggal Lahir diisi dengan format : TT/BB/TT

(tanggal/bulan/tahun) (WAJIB DIISI)

8 Hubungan Keluarga : Hubungan Keluarga diisi dengan memilih salah


37

satu: Peserta (Kepala Keluarga), Istri/Suami, Anak,

Tanggungan

9 Jenis Kelamin : Jenis Kelamin diisi dengan memilih P/L

(P:Perempuan, L: Laki-laki)

10 Status Perkawinan : Status Kawin diisi dengan Kawin/Tidak

11 Kab/Kota : Kab/Kota diisi sesuai yang tertera pada KTP/KK

12 Kecamatan

:

Otomatis terisi sesuai Kecamatan Puskesmas

Pengentri

13 Kelurahan

:

Otomatis terisi sesuai Kelurahan Puskesmas

Pengentri

14 Alamat

:

Diisi dengan alamat sesuai dengan KTP/KK

(WAJIB DIISI)

15 Kode Pos : Diisi dengan kode pos domisili

16 RT

:

Diisi dengan RT sesuai dengan KTP/KK (WAJIB

DIISI)

17 RW

:

Diisi dengan RW sesuai dengan KTP/KK (WAJIB

DIISI)

18 No Telp/HP : Diisi dengan no Telp/No HP yang berlaku saat ini

IV.4.2. Mutasi/Perubahan Data Peserta Program KJS

Mutasi peserta terdiri atas mutasi tambah, mutasi kurang, mutasi

Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama terdaftar, mutasi alamat domisili

serta perubahan data lain yang direkam melalui Aplikasi Kepesertaan

Program KJS.

a. Mutasi tambah :

Terjadi karena kelahiran, pernikahan penduduk DKI Jakarta

dengan penduduk non DKI Jakarta yang kemudian menetap di DKI

Jakarta, pindahan penduduk dari luar DKI Jakarta yang menetap di

DKI Jakarta dibuktikan dengan kepemilikan KTP DKI Jakarta dan

masuk dalam Kartu Keluarga DKI Jakarta.

Persyaratan yang dibutuhkan adalah dengan melampirkan

dokumen pendukung antara lain:


38

- Kelahiran melampirkan fotokopi surat keterangan

kelahiran/Akte Kelahiran;

- Pernikahan melampirkan fotokopi KTP dan KK, serta surat

nikah ;

Catatan : Penduduk pindahan dari Luar DKI Jakarta dapat mengikuti

Program Jakarta Sehat setelah memiliki KTP DKI Jakarta dan

berdomisili minimal 3 (tiga) tahun di DKI Jakarta.

Alur proses Mutasi tambah:

- Berdasarkan persyaratan/dokumen pendukung yang dibawa oleh

peserta, Petugas Puskesmas melakukan updating data

kepesertaan (penambahan anggota keluarga) melalui proses entry

pada Aplikasi Kepesertaan Program KJS;

- Hasil entry data kepesertaan akan terbaca di server PT Askes

(Persero) dan diberi nomor kepesertaan unik dan masuk ke

Masterfile Kepesertaan KJS.

- Data mutasi tambah pada Masterfile Kepesertaan KJS ini

kemudian disampaikan oleh PT Askes (Persero) kepada UP

Jamkesda Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta secara berkala

(dengan Berita Acara) untuk kemudian dilakukan penerbitan dan

pendistribusian kartu Peserta oleh UP Jamkesda Dinas Kesehatan

Provinsi DKI Jakarta ke Puskesmas Kecamatan dan Puskesmas

kelurahan hingga Kartu Jakarta Sehat sampai ke tangan Peserta;

b. Mutasi kurang :

Terjadi karena kematian, pindah keluar dari Provinsi DKI Jakarta

dan mempunyai Jaminan Pelayanan Kesehatan lain;

a. Peserta datang ke Puskesmas dengan membawa dokumen

pengurangan Peserta (surat keterangan kematian, akta cerai,

dll.)

b. Petugas Puskesmas melakukan penarikan Kartu Jakarta Sehat

peserta yang sudah tidak berhak dan melaporkan kepada UP

Jamkesda Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta secara

kolektif;


39

c. UP Jamkesda kemudian menyerahkan data peserta yang

sudah tidak berhak kepada PT Askes (Persero) disertai berita

acara, untuk dilakukan penonaktifan data pada Masterfile PT

Askes (Persero) melalui Aplikasi Kepesertaan Program KJS.

d. Untuk peserta yang telah dinyatakan menjadi peserta Program

KJS, namun kemudian diketahui memiliki Jaminan Pelayanan

Kesehatan lain (Asuransi swasta/Askes Sosial/Asuransi

Kesehatan Jamsostek dll), maka Peserta ini kehilangan haknya

sebagai peserta Program KJS, dan petugas Puskesmas wajib

untuk menarik Kartu Jakarta Sehat peserta serta menyerahkan

data tersebut secara kolektif ke UP Jamkesda Dinas

Kesehatan Provinsi DKI Jakarta, untuk kemudian diserahkan

kepada PT Askes (dengan berita acara) dan dinonaktifkan

pada Masterfile Kepesertaan Program KJS.

c. Mutasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama/Primer terdaftar :

- Peserta mengajukan permohonan mutasi Puskesmas /

Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama/Primer ke PT Askes

(Persero) Kantor Cabang terdekat;

- Kantor Cabang melakukan updating data (perubahan Fasilitas

Kesehatan tingkat Pertama) melalui proses entry ke Aplikasi

Kepesertaan Program KJS.

- Database Kepesertaan akan secara otomatis ter-update pada

Masterfile Kepesertaan Program KJS.

d. Mutasi alamat domisili serta perubahan data lain yang terekam

dalam Master File Kepesertaan :

- Peserta yang pindah domisili antar Kabupaten/Kota dalam

Provinsi DKI Jakarta mengajukan permohonan mutasi alamat

domisili yang dilegalisasi Lurah dan disampaikan kepada

Puskesmas domisili baru;

- Peserta yang ada perubahan data lain yang terekam dalam

Masterfile Kepesertaan Program KJS, mengajukan

permohonan mutasi data ke Puskesmas domisili untuk

kemudian dientri ke Aplikasi Kepesertaan Program KJS;


40

- Petugas Puskesmas kemudian melakukan updating data

alamat, dan hasil entry ini secara otomatis terekam pada

Masterfile Kepesertaan Program KJS.

- PT Askes (Persero) menyerahkan data Peserta yang

mengalami perubahan domisili kepada UP Jamkesda Dinas

Kesehatan Provinsi DKI Jakarta secara periodik (dengan berita

acara) untuk kemudian dilakukan pencetakan kartu (dengan

perubahan data) oleh UP Jamkesda Dinas Kesehatan Provinsi

DKI Jakarta;

IV.5 Lain-lain

Masyarakat miskin yang tidak memiliki identitas KTP DKI Jakarta,

meliputi gelandangan, pengemis, penghuni panti-panti sosial

(rekomendasi dinas sosial atau panti sosial), penghuni rutan/lapas

(rekomendasi kepala rutan/lapas) dan penderita Thalasemia Mayor,

penderita kejadian ikutan paska imunisasi (KIPI) adalah peserta non

kartu Jamkesmas (Jaminan Kesehatan Masyarakat). Pelayanan dan

Pembiayaan kesehatan untuk peserta non kartu Jamkesmas mengacu

pada Pedoman Pelaksanaan Jaminan Kesehatan Masyarakat

(Jamkesmas).

V. JENIS PELAYANAN KESEHATAN:

5.1 Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama

Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama/Primer atau dasar adalah fasilitas

pelayanan kesehatan yang memberikan pelayanan kesehatan dasar.

1. Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP)

a. Konsultasi medis, pemeriksaan fisik dan penyuluhan kesehatan;

b. Pemeriksaan laboratorium sederhana (darah, urin, dan feses rutin)

c. Pemeriksaan radiologi sederhana;

d. Tindakan medis sesuai kapasitas dan kompetensi.

e. Obat dan bahan habis pakai.

f. Perawatan dan pengobatan gigi dasar.

g. Pemeriksaan ibu hamil/nifas/menyusui, bayi dan balita.

h. Pelayanan gawat darurat.

i. Pelayanan kesehatan jiwa.


41

j. Pelayanan pemberian rujukan atas indikasi medis.

k. Pelayanan KB suntik 1 kali sebulan

l. Pelayanan imunisasi dasar.

Alur Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Pertama

a. Pasien lama wajib membawa persyaratan kepesertaan :

Kartu Jakarta Sehat / Nomor Registrasi KJS + KTP/KK/Sertifikat Panti

b. Bagi pasien baru (menunjukan KTP DKI Jakarta) akan teregister pada saat

berobat di Puskesmas dan mendapatkan nomor registrasi KJS sebagai

pengganti KJS, dan simpan dengan baik. (Puskesmas dapat memberikan

Nomor Registrasi KJS dalam bentuk Surat Keterangan yang berlaku

sampai dengan diterimanya Kartu Jakarta Sehat kepada peserta)

c. Apabila pasien membutuhkan rawat inap yang sederhana maka pasien

dapat dirawat di Puskesmas Kecamatan yang memiliki fasilitas rawat inap

d. Apabila karena keterbatasan kapasitas dan kompetensi maka pasien

tersebut dapat dirujuk ke Rumah Sakit Umum Daerah atau ke Rumah Sakit

yang terdekat yang bekerja sama dengan UP. Jamkesda Dinas Kesehatan

Provinsi DKI Jakarta.

e. Peserta tidak dibenarkan meminta rujukan ke Rumah Sakit apabila :

- Rujukan atas permintaan sendiri

- Pasien sudah dirawat-inap di Rumah Sakit

- Pasien dirawat inap di rumah sakit yang masuk melalui IGD (Instalasi

Gawat Darurat Rumah Sakit)

f. Rujukan diberikan sesuai dengan daftar jenis penyakit yang dapat di rujuk

ke Rumah Sakit

2. Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP)

Rawat Inap Tingkat Pertama adalah pelayanan kesehatan di Fasilitas

Kesehatan Tingkat Pertama yang memiliki fasilitas rawat inap, dimana peserta

dapat menginap sedikitnya 1 (satu) hari berdasarkan kebutuhan medis yang

meliputi pelayanan kesehatan sebagaimana ditetapkan dalam Manlak KJS.

Pelayanan Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP), meliputi:

a. Akomodasi rawat inap;

b. Konsultasi medis, pemeriksaan fisik dan penyuluhan kesehatan


42

c. Pemeriksaan Laboratorium sederhana (darah, urin, dan feses rutin);

d. Pemeriksaan radiologi sederhana;

e. Tindakan medis yang sesuai;

f. Pemberian obat dan alat medis habis pakai

g. Persalinan normal dan dengan penyulit (PONED)

h. Apabila memerlukan rawat inap lebih lanjut akibat keterbatasan

kompetensi maka pasien tersebut dapat dirujuk ke Rumah Sakit Umum

Daerah atau ke Rumah Sakit yang terdekat yang bekerja sama dengan

UP. Jamkesda Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta.

5.2 Pelayanan Kesehatan Tingkat Lanjutan

Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan adalah fasilitas kesehatan yang bekerja

sama dengan UP. Jamkesda dalam memberikan pelayanan kesehatan tingkat

lanjutan/pelayanan spesialistik bagi Peserta Program KJS, baik rawat jalan

maupun rawat inap, termasuk kasus gawat darurat (emergency) di rumah sakit

umum/khusus daerah, rumah sakit milik Pemerintah, rumah sakit milik

TNI/POLRI dan rumah sakit milik Swasta/Yayasan.

a. Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan (RJTL) di rumah sakit,

meliputi:

a. Konsultasi medis, pemeriksaan fisik dan atau jiwa serta penyuluhan

kesehatan oleh dokter spesialis;

b. Pemeriksaan Penunjang medis

c. Tindakan medis yang membutuhkan pembiusan lokal atau pembiusan

tanpa rawat inap;

d. Pemeriksaan dan pengobatan gigi tingkat lanjutan;

e. Kontrasepsi mantap pasca persalinan/keguguran, penyembuhan efek

samping dan komplikasinya (kontrasepsi disediakan BKKBN), terintegrasi

dengan Program Pemerintah;

f. Pemberian obat mengacu pada obat generik dan formularium Rumah Sakit

serta bahan dan alat kesehatan habis pakai;

g. Pelayanan darah;

h. Pelayanan Dialisa;

i. Pelayanan Rehabilitasi medis


43

Alur Pelayanan Rawat Jalan di Rumah Sakit

Pasien datang ke Instalasi Rawat Jalan Rumah Sakit dengan membawa :

- Surat Rujukan dari Puskesmas/Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama

- Kartu Jakarta Sehat / No.Registrasi (+ KTP/KK DKI Jakarta)

b. Pelayanan Rawat Inap Tingkat Lanjutan (RITL)

1. Pelayanan Rawat Inap Tingkat Lanjutan (RITL) dilaksanakan pada

ruang perawatan kelas III (tiga) rumah sakit, meliputi:

a. Akomodasi rawat inap pada kelas III;

b. Konsultasi medis, pemeriksaan fisik dan atau jiwa serta penyuluhan

kesehatan;

c. Penunjang diagnostik terdiri dari: patologi klinik, patologi anatomi,

laboratorium mikrobiologi, radiologi dan elektromedis;

d. Tindakan medis;

e. Operasi sedang atau besar sesuai kebutuhan medis;

f. Pelayanan rehabilitasi medis;

g. Perawatan intensif (ICU, ICCU, PICU, NICU, PACU, High care);

h. Pemberian obat-obatan, bahan dan alat kesehatan habis pakai;

i. Pelayanan darah;

j. Pelayanan dialisa;

Alur Pelayanan Rawat Inap Tingkat Lanjutan

1. Pasien Rawat Inap dapat berasal dari :

- IGD tanpa rujukan

- Instalasi Rawat Jalan dengan rujukan dari Fasilitas Kesehatan

Tingkat Pertama / Puskesmas

- Pasien dirawat dengan surat pengantar rawat baik dari IGD maupun

dari Instalasi Rawat Jalan

2. Dalam waktu 3 x 24 jam hari kerja peserta segera melengkapi

persyaratan administrasi untuk penerbitan Surat Jaminan Pelayanan

(SJP) oleh PT Askes (Persero). Persyaratan administasi yang dimaksud

sebagai berikut :

- Kartu Jakarta sehat / No. Register (+ KTP/KK DKI Jakarta/Serifikat

panti)


44

- Surat Permintaan rawat inap

3. Jika dalam waktu 3 x 24 jam pasien tidak dapat melengkapi persyaratan

adminsitrasi kepesertaan sebagaimana dimaksud point 2 diatas, maka

Surat Jaminan Pelayanan tidak dapat diterbitkan dan pasien tersebut

dianggap sebagai pasien tunai/umum, termasuk walaupun pasien

meminta dirawat-inap di kelas 3 .

4. Apabila dalam waktu kurang 3x24 jam pasien dirawat-inap dirumah sakit

melalui IGD dan meninggal dunia, maka Surat Jaminan Pelayanan dapat

diterbitkan dengan cukup melampirkan KJS/KTP DKI Jakarta bagi pasien

yang belum memiliki Kartu Jakarta Sehat/Nomor Registrasi KJS.

5. Apabila dalam waktu lebih dari 3x24 jam pasien dirawat inap dirumah

sakit melalui IGD dapat menunjukkan Kartu Jakarta Sehat/Nomor

Registrasi KJS, maka Surat Jaminan Pelayanan dapat diterbitkan dengan

terhitung mulai tanggal melapor untuk menggunakan Program KJS bagi

pasien yang memiliki Kartu Jakarta Sehat atau mulai tanggal

mendapatkan Nomor Registrasi KJS.

6. Apabila karena sesuatu hal seperti misalnya tidak tersedianya tempat

tidur, peserta akan dirujuk ke Rumah Sakit lain yang bekerjasama dengan

UP. Jamkesda Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta, setelah life saving

teratasi (kondisi pasien stabil);

7. Peserta KJS yang meminta dirawat pada kelas perawatan yang lebih

tinggi atas permintaan sendiri/keluarga, maka gugur haknya untuk

mendapat pelayanan dengan jaminan Program KJS pada periode sakit

tersebut, dan wajib mengisi form pernyataan pindah kelas karena

keinginan sendiri;

8. Peserta yang meminta pelayanan penunjang diagnostik, pelayanan

obat, dan/atau pelayanan lain yang bukan atas indikasi medis, maka

seluruh biaya pelayanan pada periode sakit tersebut tidak ditanggung

oleh Program KJS dan menjadi tanggungan Peserta;

9. Peserta yang melakukan pelayanan penunjang diagnostik, pelayanan

obat, dan/atau pelayanan lain yang atas BIAYA SENDIRI, maka seluruh

biaya pelayanan pada periode sakit tersebut tidak ditanggung oleh

Program KJS dan menjadi tanggungan Peserta;

10. Apabila terbukti ada petugas RS/tenaga medis/dokter yang menganjukan

peserta KJS untuk membeli obat tertentu atas biaya peserta KJS, baik


45

untuk pelayanan rawat jalan/rawat inap/gawat darurat, maka segala biaya

yang dikeluarkan akan dibebankan ke fasilitas kesehatan yang

bersangkutan serta memberi sanksi oleh Kepala Dinas Kesehatan

Provinsi DKI Jakarta, baik untuk petugas RS/tenaga medis/dokter

maupun fasilitas kesehatan tersebut.

11. Pemberian pelayanan kepada peserta oleh Fasilitas Kesehatan beserta

tenaga kesehatannya bersifat menyeluruh (komprehensif) berdasarkan

kebutuhan medis sesuai dengan standar pelayanan medis dan standar profesi

kedokteran, harus dilakukan secara efisien dan efektif, dengan

menerapkan prinsip kendali biaya dan kendali mutu. Untuk

mewujudkannya maka dianjurkan manajemen Fasilitas Kesehatan

Lanjutan melakukan analisis pelayanan dan memberi umpan balik

secara internal;

12. Pasien pasca rawat inap diberikan kesempatan kontrol sebanyak 2 kali

tanpa memerlukan surat rujukan dari Puskesmas, cukup menggunakan

surat kontrol yang dituliskan pada saat pasien pulang. Setelah hasil

kontrol dinyatakan baik, maka Rumah Sakit wajib merujuk kembali ke

Rumah Sakit asal atau kembali ke Puskesmas, dengan disertai jawaban

dan tindak lanjut yang harus dilakukan, jika secara medis peserta sudah

dapat dilayani di fasilitas kesehatan yang merujuk;

Keterangan tambahan :

1. Peserta yang langsung berobat ke Instalasi Rawat Jalan Rumah Sakit

tanpa rujukan dari Puskesmas dianggap sebagai pasien umum, maka

Peserta WAJIB membayar seluruh biaya berobat tersebut, termasuk

walaupun kemudian pasien meminta dirawat-inap di kelas 3 .

2. Ambulan rumah sakit maupun Ambulan Gawat Darurat Dinas Kesehatan

Provinsi DKI Jakarta dapat digunakan untuk mengantar pasien dari rumah

ke rumah sakit, antar rumah sakit, dengan membubuhkan tanda tangan

keluarga pasien dan petugas rumah sakit yang dituju disertai stempel

Rumah Sakit.

3. Bila terjadi kecurangan kecurangan yang dilakukan oleh peserta KJS

atau oknum Rumah Sakit maupun karena ketidak-telitian PT. Askes

(Persero) maka jaminan rawat peserta dapat dibatalkan oleh UP

Jamkesda.


46

4. Biaya Pelayanan kesehatan yang berhubungan dengan Bencana (KLB),

KDRT, trafficking dan JPK Penghargaan LVRI mengacu pada pola tarif

INA-CBGs versi 3.1.

5. Biaya pelayanan Ambulan ditagihkan langsung ke UP Jamkesda Provinsi

DKI Jakarta dengan tarif mengacu pada tarif Rumah Sakit, dan Peraturan

Gubernur Provinsi DKI Jakarta bagi Ambulan Dinas Kesehatan Provinsi

DKI Jakarta.

6. Untuk dapat mengoperasikan software INA-CBGs versi 3.1, maka fasilitas

kesehatan lanjutan harus mempunyai nomor registrasi. Apabila fasilitas

kesehatan lanjutan belum mempunyai nomor registrasi, maka fasilitas

kesehatan membuat surat permintaan nomor registrasi kepada Direktorat

Jenderal Bina Upaya Kesehatan;

5.3 Pelayanan Gawat Darurat

1. Pada keadaan gawat darurat (emerg

Gabungan Modul Pelatihan Ina-cbg

Documents

Transcript of Gabungan Modul Pelatihan Ina-cbg