Kepmenkes No 440 Thn 2012 Ttg Tarif RS Berdasarkan INA-CBG

KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

NOMOR 440/MENKES/SK/XII/2012

TENTANG

TARIF RUMAH SAKIT BERDASARKAN INDONESIA CASE BASED GROUP (INA-CBG)

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA,

Menimbang : a. bahwa dalamrangkameningkatkanmutupelayananrumahsakitperluadanya system pembayaran yang efektifdanefisien;

b. bahwatarif yang digunakansebagaidasarklaimJamkesmasuntukrumahsakitpelaksanapelayanan Jamkesmas saat ini adalah tarif yang ditetapkan berdasarkan Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1161/MenKes/SK/X/2007 tentang Penetapan tarif rumahsakit BerdasarkanIndonesiaDiagnosis RelatedGroups (INA-DRG) yang berasal dari data tahun 2006, sehingga perlu dilakukan penyesuaian;

c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud huruf a dan huruf b diatas, perlu menetapantarifrumahsakitberdasarkan Indonesia Case Based Group (INA-CBG) dengan Keputusan Menteri;

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);

2. Undang-Undang Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072);

3. Undang-Undang Nomor 40 tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional (Lembaran Negara Republik Indonesia tahun 2009 Nomor 150, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4456);

4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1144/Menkes/PER/VIII/2010 tentang Organisasi dan Tata Kerja Kementerian Kesehatan(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2010 Nomor 585);

- 2 -

5. Peraturan .

5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1171/MENKES/PER/VI/2011 tentang Sistem Informasi Rumah Sakit(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 378);

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN TENTANG TARIF RUMAH SAKIT BERDASARKAN INDONESIA CASE BASED GROUP (INA-CBG).

KESATU : Tarif Rumah Sakit berdasarkan Indonesia Case Based Groups (INA-CBG) yang selanjutnya disebut tarif INA-CBG terbagi menjadi 4 (empat) regional, yang terdiriatas:

1. Regional 1 untukdaerahJawa, danBali;

2. Regional 2untukdaerahSumatera;

3. Regional 3untukdaerahKalimantan, Sulawesi, danNusa Tenggara Barat (NTB);dan

4. Regional 4 untuk daerahNusaTenggara Timur (NTT), Maluku, Maluku Utara,Papua, danPapua Barat.

KEDUA : Tarif INA-CBG dalamsetiap regional sebagaimanadimaksudpadaDiktumKesatudikelompokkanmenuruttipedankelasrumahsakit, yang terdiridari:

1. Tarif INA-CBG RumahSakitUmumdanKhususKelas A Tahun 2012;

2. Tarif INA-CBG RumahSakitUmumdanKhususKelas B PendidikanTahun 2012;

3. Tarif INA-CBG RumahSakitUmumdanKhususKelas B Non PendidikanTahun 2012;

4. Tarif INA-CBG RumahSakitUmumdanKhususKelas C Tahun 2012;

5. Tarif INA-CBG RumahSakitUmumdanKhususKelas D Tahun 2012;

6. Tarif INA-CBG RumahSakitUmumPusatNasional Dr. CiptoMangunkusumoTahun 2012;

7. Tarif INA-CBG RumahSakitAnakdanBundaHarapan Kita Tahun 2012;

8. Tarif INA-CBG RumahSakitJantungdanPembuluhDarahHarapan Kita Tahun 2012;

9. Tarif INA-CBG RumahSakitKankerDharmaisTahun 2012;

- 3 -

10. Tarif

10. Tarif INA-CBG RumahSakitKhusus Stroke NasionalBukittinggiTahun 2012;

11. Tarif INA-CBG RumahSakitKetergantunganObat Jakarta Tahun 2012; dan

12. Tarif INA-CBG RumahSakitPenyakitInfeksi Prof. Dr. SuliantiSarosoTahun 2012.

KETIGA : Daftar Tarif INA-CBG sebagaimana dimaksud pada Diktum Kedua tercantum dalam Lampiran yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan Menteri ini.

KEEMPAT : Tarif INA-CBG sebagaimana dimaksud pada Diktum Ketiga merupakan tarif pelayanan kesehatan di ruang perawatan Kelas III Rumah Sakit yang berlaku Untuk Rumah Sakit Umum dan Rumah Sakit Khusus milik pemerintah dan swasta yang bekerja sama dalam program Jamkesmas.

KELIMA : Tarif INA-CBG sebagaimanadimaksudpadaDiktumKetiga dapat digunakan sebagai acuan dalam menentukan besaran tarif rumah sakit.

KEENAM : Pada saat Keputusan ini mulai berlaku, Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1161/MenKes/SK/X/2007 tentang Penetapan tarif rumah sakit Berdasarkan Indonesia Diagnosis Related Groups(INA-DRG) dicabut dan dinyatakan tidak berlaku lagi.

KETUJUH : Keputusan ini berlaku mulai tanggal 01 Januari 2013.

Ditetapkan di Jakarta

pada tanggal 27 Desember 2012

MENTERI KESEHATAN

REPUBLIK INDONESIA,

ttd

NAFSIAH MBOI

LAMPIRAN KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN NOMOR 440/MENKES/SK/XII/2012 TENTANG TARIF RUMAH SAKIT BERDASARKAN INDONESIA CASE BASED GROUP (INA-CBG)

DAFTAR TARIF RUMAH SAKIT BERDASARKAN

INDONESIA CASE BASED GROUP (INA-CBG)

I. TARIF INA-CBG RUMAH SAKIT UMUM DAN KHUSUS KELAS A

TAHUN 2012

A. TARIF INA-CBG RUMAH SAKIT UMUM KELAS A

1. RawatInap

No Kode

INA-CBG Deskripsi (INA-CBG)

Tarif INA-CBG (Rp)

Regional 1 Regional 2 Regional 3 Regional 4

1 A-4-10-i SEPTIKEMIA RINGAN 2,408,346 2,430,021 2,444,471 2,458,921

2 A-4-10-ii SEPTIKEMIA SEDANG 4,116,079 4,153,124 4,177,820 4,202,517

3 A-4-10-iii SEPTIKEMIA BERAT 7.154.169 7.218.556 7.261.481 7.304.406

4 A-4-11-i INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA RINGAN 6.462.263 6.520.424 6.559.197 6.597.971

5 A-4-11-ii INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA SEDANG 9.983.450 10.073.301 10.133.202 10.193.103

6 A-4-11-iii INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA BERAT 16.330.743 16.477.720 16.575.705 16.673.689

7 A-4-12-i DEMAM RINGAN 2.810.382 2.835.675 2.852.538 2.869.400

8 A-4-12-ii DEMAM SEDANG 3.635.957 3.668.680 3.690.496 3.712.312

9 A-4-12-iii DEMAM BERAT 4.288.246 4.326.841 4.352.570 4.378.300

10 A-4-13-i INFEKSI NON BAKTERI RINGAN 3.512.977 3.544.594 3.565.672 3.586.750

11 A-4-13-ii INFEKSI NON BAKTERI SEDANG 3.983.203 4.019.052 4.042.951 4.066.850

12 A-4-13-iii INFEKSI NON BAKTERI BERAT 5.008.213 5.053.287 5.083.336 5.113.385

13 A-4-14-i PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT

LAIN-LAIN RINGAN 2.810.382 2.835.675 2.852.538 2.869.400

14 A-4-14-ii PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT

LAIN-LAIN SEDANG 3.616.450 3.648.998 3.670.697 3.692.395

15 A-4-14-iii PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN BERAT

4.132.158 4.169.348 4.194.141 4.218.934

16 A-4-15-i INFEKSI HIV RINGAN 4.215.573 4.253.513 4.278.806 4.304.100

17 A-4-15-ii INFEKSI HIV SEDANG 6.323.359 6.380.270 6.418.210 6.456.150

18 A-4-15-iii INFEKSI HIV BERAT 7.932.677 8.004.071 8.051.667 8.099.263

19 B-1-01-i PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI RINGAN 46.736.197 47.156.823 47.437.240 47.717.657

20 B-1-01-ii PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI SEDANG 51.562.521 52.026.583 52.335.958 52.645.334

- 2 -

No Kode


Tarif INA-CBG (Rp)


21 B-1-01-iii PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI BERAT 90.451.272 91.265.333 91.808.041 92.350.748

22 B-1-10-i PROSEDUR HATI DAN PANKREAS RINGAN 6.059.189 6.113.722 6.150.077 6.186.432

23 B-1-10-ii PROSEDUR HATI DAN PANKREAS SEDANG 15.441.733 15.580.709 15.673.359 15.766.009

24 B-1-10-iii PROSEDUR HATI DAN PANKREAS BERAT 24.244.567 24.462.768 24.608.235 24.753.703

25 B-1-11-i PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK

(RINGAN) 3.736.409 3.770.036 3.792.455 3.814.873

26 B-1-11-ii PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (SEDANG)

9.378.739 9.463.147 9.519.420 9.575.692

27 B-1-11-iii PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (BERAT)

11.758.611 11.864.438 11.934.990 12.005.541

28 B-1-12-i PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK RINGAN

7.969.895 8.041.624 8.089.443 8.137.262

29 B-1-12-ii PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK SEDANG

17.081.434 17.235.166 17.337.655 17.440.144

30 B-1-12-iii PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK BERAT

20.788.748 20.975.847 21.100.580 21.225.312

31 B-1-13-i PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN (RINGAN)

5.222.495 5.269.497 5.300.832 5.332.167

32 B-1-13-ii PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN (SEDANG)

8.506.686 8.583.246 8.634.286 8.685.326

33 B-1-13-iii PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN (BERAT)

12.541.242 12.654.113 12.729.360 12.804.608

34 B-1-14-i PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN

LAPAROSKOPIK RINGAN 7.091.780 7.155.606 7.198.157 7.240.707

35 B-1-14-ii PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN

LAPAROSKOPIK SEDANG 7.887.491 7.958.478 8.005.803 8.053.128

36 B-1-14-iii PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN

LAPAROSKOPIK BERAT 12.339.041 12.450.093 12.524.127 12.598.161

37 B-4-10-i SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN 2.198.762 2.218.551 2.231.744 2.244.936

38 B-4-10-ii SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG 3.512.977 3.544.594 3.565.672 3.586.750

39 B-4-10-iii SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT 4.844.706 4.888.309 4.917.377 4.946.445

40 B-4-11-i TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN

PANCREAS RINGAN 4.790.535 4.833.650 4.862.393 4.891.137

41 B-4-11-ii TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN

PANCREAS SEDANG 7.282.810 7.348.355 7.392.052 7.435.749

42 B-4-11-iii TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN

PANCREAS BERAT 7.843.839 7.914.434 7.961.497 8.008.560

43 B-4-12-i GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR

(RINGAN) 4.203.366 4.241.197 4.266.417 4.291.637

44 B-4-12-ii GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR

(SEDANG) 5.959.339 6.012.973 6.048.729 6.084.486

45 B-4-12-iii GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR

(BERAT) 12.840.573 12.956.138 13.033.182 13.110.225

46 B-4-13-i GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN

4.215.573 4.253.513 4.278.806 4.304.100

47 B-4-13-ii GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG

4.918.168 4.962.432 4.991.941 5.021.450

48 B-4-13-iii GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT

8.882.772 8.962.716 9.016.013 9.069.310

49 B-4-14-i GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN RINGAN

4.215.573 4.253.513 4.278.806 4.304.100

50 B-4-14-ii GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN SEDANG

4.918.168 4.962.432 4.991.941 5.021.450

51 B-4-14-iii GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN BERAT

6.561.331 6.620.383 6.659.751 6.699.119

52 C-4-10-i LEUKEMIA AKUT RINGAN 3.702.916 3.736.242 3.758.460 3.780.677

- 3 -

No Kode


Tarif INA-CBG (Rp)


53 C-4-10-ii LEUKEMIA AKUT SEDANG 7.728.550 7.798.107 7.844.479 7.890.850

54 C-4-10-iii LEUKEMIA AKUT BERAT 13.349.314 13.469.458 13.549.554 13.629.650

55 C-4-11-i LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT RINGAN 4.215.573 4.253.513 4.278.806 4.304.100

56 C-4-11-ii LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT SEDANG 5.620.764 5.671.351 5.705.075 5.738.800

57 C-4-11-iii LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT BERAT 8.782.443 8.861.485 8.914.180 8.966.875

58 C-4-12-i RADIOTERAPI RINGAN 2.810.382 2.835.675 2.852.538 2.869.400

59 C-4-12-ii RADIOTERAPI SEDANG 6.979.712 7.042.529 7.084.408 7.126.286

60 C-4-12-iii RADIOTERAPI BERAT 14.170.214 14.297.746 14.382.767 14.467.789

61 C-4-13-i KEMOTERAPI RINGAN 2.737.046 2.761.680 2.778.102 2.794.524

62 C-4-13-ii KEMOTERAPI SEDANG 5.139.337 5.185.591 5.216.427 5.247.263

63 C-4-13-iii KEMOTERAPI BERAT 7.096.417 7.160.285 7.202.863 7.245.442

64 C-4-14-i TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN RINGAN

3.512.977 3.544.594 3.565.672 3.586.750

65 C-4-14-ii TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN SEDANG

4.918.168 4.962.432 4.991.941 5.021.450

66 C-4-14-iii TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN BERAT

7.322.880 7.388.786 7.432.723 7.476.660

67 D-1-10-i PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM

TULANG RINGAN 29.905.797 30.174.949 30.354.384 30.533.818

68 D-1-10-ii PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM

TULANG SEDANG 45.548.822 45.958.762 46.232.055 46.505.348

69 D-1-10-iii PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM

TULANG BERAT 61.731.100 62.286.680 62.657.067 63.027.453

70 D-1-11-i PROSEDUR LIMPA RINGAN 5.678.744 5.729.853 5.763.926 5.797.998

71 D-1-11-ii PROSEDUR LIMPA SEDANG 14.461.428 14.591.580 14.678.349 14.765.118

72 D-1-11-iii PROSEDUR LIMPA BERAT 22.714.978 22.919.413 23.055.703 23.191.992

73 D-1-20-i PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN

PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (RINGAN) 7.571.659 7.639.804 7.685.234 7.730.664

74 D-1-20-ii PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN

PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (SEDANG) 17.036.233 17.189.560 17.291.777 17.393.994

75 D-1-20-iii PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN

PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (BERAT) 27.778.577 28.028.584 28.195.256 28.361.927

76 D-4-10-i AGRANULOSITOSIS RINGAN 2.699.544 2.723.840 2.740.038 2.756.235

77 D-4-10-ii AGRANULOSITOSIS SEDANG 5.418.196 5.466.960 5.499.469 5.531.979

78 D-4-10-iii AGRANULOSITOSIS BERAT 7.025.955 7.089.188 7.131.344 7.173.500

79 D-4-11-i GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH RINGAN 6.009.625 6.063.712 6.099.769 6.135.827

80 D-4-11-ii GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH SEDANG 10.849.527 10.947.173 11.012.270 11.077.367

81 D-4-11-iii GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH BERAT 14.904.614 15.038.756 15.128.184 15.217.611

82 D-4-12-i KRISIS ANEMIA SEL SICKLE RINGAN 3.603.645 3.636.077 3.657.699 3.679.321

83 D-4-12-ii KRISIS ANEMIA SEL SICKLE SEDANG 4.998.609 5.043.597 5.073.588 5.103.580

84 D-4-12-iii KRISIS ANEMIA SEL SICKLE BERAT 7.675.367 7.744.445 7.790.498 7.836.550

85 D-4-13-i GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE RINGAN

2.724.084 2.748.601 2.764.946 2.781.290

- 4 -

No Kode


Tarif INA-CBG (Rp)


86 D-4-13-ii GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE SEDANG

3.847.405 3.882.032 3.905.116 3.928.200

87 D-4-13-iii GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE BERAT

4.918.168 4.962.432 4.991.941 5.021.450

88 D-4-14-i GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (RINGAN)

3.054.406 3.081.896 3.100.222 3.118.549

89 D-4-14-ii GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (SEDANG)

7.905.873 7.977.026 8.024.461 8.071.896

90 D-4-14-iii GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN

PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (BERAT) 9.430.612 9.515.488 9.572.071 9.628.655

91 E-1-01-i PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL

RINGAN 6.076.743 6.131.434 6.167.894 6.204.354

92 E-1-01-ii PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL

SEDANG 8.459.006 8.535.137 8.585.891 8.636.645

93 E-1-01-iii PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL

BERAT 20.001.034 20.181.043 20.301.049 20.421.056

94 E-1-10-i PROSEDUR KELENJAR ADRENAL RINGAN 6.864.421 6.926.200 6.967.387 7.008.573

95 E-1-10-ii PROSEDUR KELENJAR ADRENAL SEDANG 8.331.795 8.406.782 8.456.772 8.506.763

96 E-1-10-iii PROSEDUR KELENJAR ADRENAL BERAT 17.560.972 17.719.021 17.824.387 17.929.752

97 E-1-20-i PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN

SALURAN TIROGLOSAL RINGAN 7.170.320 7.234.853 7.277.875 7.320.897

98 E-1-20-ii PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN

SALURAN TIROGLOSAL SEDANG 9.603.485 9.689.917 9.747.538 9.805.159

99 E-1-20-iii PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN

SALURAN TIROGLOSAL BERAT 21.278.610 21.470.117 21.597.789 21.725.460

100 E-4-10-i PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN

NUTRISI/ METABOLIK RINGAN 3.512.977 3.544.594 3.565.672 3.586.750

101 E-4-10-ii PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN

NUTRISI/ METABOLIK SEDANG 4.918.168 4.962.432 4.991.941 5.021.450

102 E-4-10-iii PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK BERAT

9.550.125 9.636.076 9.693.377 9.750.678

103 E-4-11-i HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT RINGAN

2.810.382 2.835.675 2.852.538 2.869.400

104 E-4-11-ii HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT SEDANG

5.114.826 5.160.860 5.191.549 5.222.238

105 E-4-11-iii HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT BERAT

9.116.665 9.198.715 9.253.415 9.308.115

106 E-4-12-i GANGGUAN METABOLIK BAWAAN RINGAN 3.230.474 3.259.549 3.278.931 3.298.314

107 E-4-12-ii GANGGUAN METABOLIK BAWAAN SEDANG 5.611.943 5.662.450 5.696.122 5.729.794

108 E-4-12-iii GANGGUAN METABOLIK BAWAAN BERAT 9.942.324 10.031.805 10.091.459 10.151.113

109 E-4-13-i GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN RINGAN

3.512.977 3.544.594 3.565.672 3.586.750

110 E-4-13-ii GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN SEDANG

5.850.733 5.903.389 5.938.494 5.973.598

111 E-4-13-iii GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN BERAT

10.123.245 10.214.354 10.275.094 10.335.833

112 F-4-10-i SCHIZOFRENIA RINGAN 4.166.336 4.203.833 4.228.831 4.253.829

113 F-4-10-ii SCHIZOFRENIA SEDANG 4.626.850 4.668.491 4.696.252 4.724.013

114 F-4-10-iii SCHIZOFRENIA BERAT 6.850.153 6.911.804 6.952.905 6.994.006

115 F-4-11-i DEPRESI MAYOR RINGAN 3.840.352 3.874.915 3.897.957 3.921.000

116 F-4-11-ii DEPRESI MAYOR SEDANG 4.474.375 4.514.644 4.541.491 4.568.337

117 F-4-11-iii DEPRESI MAYOR BERAT 5.737.784 5.789.424 5.823.851 5.858.277

- 5 -

No Kode


Tarif INA-CBG (Rp)


118 F-4-12-i GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE RINGAN

2.107.786 2.126.757 2.139.403 2.152.050

119 F-4-12-ii GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE SEDANG

3.009.620 3.036.707 3.054.764 3.072.822

120 F-4-12-iii GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE BERAT

6.528.866 6.587.626 6.626.799 6.665.972

121 F-4-13-i GANGGUAN BIPOLAR RINGAN 3.103.588 3.131.520 3.150.142 3.168.763

122 F-4-13-ii GANGGUAN BIPOLAR SEDANG 4.109.948 4.146.938 4.171.597 4.196.257

123 F-4-13-iii GANGGUAN BIPOLAR BERAT 5.299.253 5.346.947 5.378.742 5.410.538

124 F-4-14-i DEPRESI RINGAN 2.172.512 2.192.064 2.205.100 2.218.135

125 F-4-14-ii DEPRESI SEDANG 2.786.687 2.811.767 2.828.487 2.845.207

126 F-4-14-iii DEPRESI BERAT 3.749.611 3.783.358 3.805.856 3.828.353

127 F-4-15-i NEUROSA SELAIN DEPRESI RINGAN 2.810.382 2.835.675 2.852.538 2.869.400

128 F-4-15-ii NEUROSA SELAIN DEPRESI SEDANG 4.215.573 4.253.513 4.278.806 4.304.100

129 F-4-15-iii NEUROSA SELAIN DEPRESI BERAT 5.552.168 5.602.138 5.635.451 5.668.764

130 F-4-16-i GANGGUAN ORGANIK DAN

KETERBELAKANGAN MENTAL RINGAN 5.563.261 5.613.330 5.646.710 5.680.089

131 F-4-16-ii GANGGUAN ORGANIK DAN

KETERBELAKANGAN MENTAL SEDANG 6.467.152 6.525.356 6.564.159 6.602.962

132 F-4-16-iii GANGGUAN ORGANIK DAN

KETERBELAKANGAN MENTAL BERAT 8.632.568 8.710.261 8.762.056 8.813.852

133 F-4-17-i GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK RINGAN

1.424.009 1.436.825 1.445.369 1.453.913

134 F-4-17-ii GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK SEDANG

4.173.635 4.211.198 4.236.240 4.261.281

135 F-4-17-iii GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK BERAT

4.452.962 4.493.038 4.519.756 4.546.474

136 F-4-18-i GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF RINGAN 4.822.047 4.865.446 4.894.378 4.923.310

137 F-4-18-ii GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF SEDANG 5.305.614 5.353.364 5.385.198 5.417.032

138 F-4-18-iii GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF BERAT 8.179.066 8.252.678 8.301.752 8.350.826

139 F-4-19-i GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN RINGAN 3.698.055 3.731.338 3.753.526 3.775.714

140 F-4-19-ii GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN SEDANG 4.735.455 4.778.074 4.806.487 4.834.899

141 F-4-19-iii GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN BERAT 5.895.704 5.948.766 5.984.140 6.019.514

142 G-1-01-i PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA

KRANIAL RINGAN 13.033.910 13.151.215 13.229.419 13.307.622

143 G-1-01-ii PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA

KRANIAL SEDANG 22.061.464 22.260.017 22.392.386 22.524.754

144 G-1-01-iii PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA

KRANIAL BERAT 42.708.530 43.092.907 43.349.158 43.605.409

145 G-1-10-i PROSEDUR KRANIOTOMI RINGAN 14.400.000 14.529.600 14.616.000 14.702.400

146 G-1-10-ii PROSEDUR KRANIOTOMI SEDANG 16.010.576 16.154.671 16.250.735 16.346.798

147 G-1-10-iii PROSEDUR KRANIOTOMI BERAT 17.033.345 17.186.645 17.288.845 17.391.045

148 G-1-11-i PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT RINGAN 6.768.093 6.829.006 6.869.615 6.910.223

149 G-1-11-ii PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT SEDANG 13.898.790 14.023.879 14.107.271 14.190.664

150 G-1-11-iii PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT BERAT 29.102.802 29.364.727 29.539.344 29.713.960

- 6 -

No Kode


Tarif INA-CBG (Rp)


151 G-1-12-i PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL RINGAN

5.678.744 5.729.853 5.763.926 5.797.998

152 G-1-12-ii PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL SEDANG

12.050.448 12.158.902 12.231.205 12.303.507

153 G-1-12-iii PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL BERAT

21.254.348 21.445.637 21.573.163 21.700.689

154 G-1-13-i PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE RINGAN 1.538.951 1.552.801 1.562.035 1.571.269

155 G-1-13-ii PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE SEDANG 4.133.451 4.170.652 4.195.453 4.220.254

156 G-1-13-iii PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE BERAT 9.326.807 9.410.748 9.466.709 9.522.670

157 G-1-20-i PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER RINGAN

6.632.562 6.692.255 6.732.050 6.771.845

158 G-1-20-ii PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER SEDANG

8.960.808 9.041.456 9.095.220 9.148.985

159 G-1-20-iii PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER BERAT

21.939.485 22.136.940 22.268.577 22.400.214

160 G-1-30-i PROSEDUR TULANG BELAKANG RINGAN 8.459.235 8.535.369 8.586.124 8.636.879

161 G-1-30-ii PROSEDUR TULANG BELAKANG SEDANG 22.079.415 22.278.130 22.410.607 22.543.083

162 G-1-30-iii PROSEDUR TULANG BELAKANG BERAT 28.423.031 28.678.838 28.849.376 29.019.915

163 G-4-10-i KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG RINGAN

4.018.968 4.055.139 4.079.253 4.103.366

164 G-4-10-ii KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG SEDANG

4.918.168 4.962.432 4.991.941 5.021.450

165 G-4-10-iii KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG BERAT

6.777.449 6.838.446 6.879.111 6.919.775

166 G-4-11-i TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF RINGAN

6.273.935 6.330.400 6.368.044 6.405.688

167 G-4-11-ii TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF SEDANG

7.277.765 7.343.264 7.386.931 7.430.598

168 G-4-11-iii TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN

DEGENERATIF BERAT 10.665.689 10.761.681 10.825.675 10.889.669

169 G-4-12-i SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR

RINGAN 4.692.351 4.734.582 4.762.736 4.790.891

170 G-4-12-ii SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR

SEDANG 5.912.362 5.965.574 6.001.048 6.036.522

171 G-4-12-iii SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR

BERAT 8.587.003 8.664.286 8.715.808 8.767.330

172 G-4-13-i PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN

TRAUMATIK RINGAN 2.810.382 2.835.675 2.852.538 2.869.400

173 G-4-13-ii PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN

TRAUMATIK SEDANG 4.918.168 4.962.432 4.991.941 5.021.450

174 G-4-13-iii PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK BERAT

5.813.973 5.866.299 5.901.183 5.936.067

175 G-4-14-i KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK RINGAN

4.774.751 4.817.723 4.846.372 4.875.020

176 G-4-14-ii KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK SEDANG

7.856.076 7.926.781 7.973.917 8.021.054

177 G-4-14-iii KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK BERAT

9.835.986 9.924.510 9.983.526 10.042.542

178 G-4-15-i KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL

TANPA INFARK RINGAN

4.215.573 4.253.513 4.278.806 4.304.100

179 G-4-15-ii

KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON

SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK SEDANG

5.344.397 5.392.497 5.424.563 5.456.630

180 G-4-15-iii

KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON

SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK BERAT

8.089.989 8.162.799 8.211.339 8.259.879

- 7 -

No Kode


Tarif INA-CBG (Rp)


181 G-4-16-i ISKEMIK TRANSIENT RINGAN 3.512.977 3.544.594 3.565.672 3.586.750

182 G-4-16-ii ISKEMIK TRANSIENT SEDANG 5.253.690 5.300.973 5.332.495 5.364.017

183 G-4-16-iii ISKEMIK TRANSIENT BERAT 9.534.508 9.620.318 9.677.525 9.734.732

184 G-4-17-i GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER RINGAN

4.528.493 4.569.249 4.596.420 4.623.591

185 G-4-17-ii GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER SEDANG

5.620.059 5.670.640 5.704.360 5.738.080

186 G-4-17-iii GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER BERAT

9.419.265 9.504.039 9.560.554 9.617.070

187 G-4-18-i INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM PERSARAFAN RINGAN

4.215.573 4.253.513 4.278.806 4.304.100

188 G-4-18-ii INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM PERSARAFAN SEDANG

5.620.764 5.671.351 5.705.075 5.738.800

189 G-4-18-iii INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM PERSARAFAN BERAT

6.323.359 6.380.270 6.418.210 6.456.150

190 G-4-19-i INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK MENINGITIS VIRUS) RINGAN

3.512.977 3.544.594 3.565.672 3.586.750

191 G-4-19-ii

INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN

(TIDAK TERMASUK MENINGITIS VIRUS) SEDANG

7.119.521 7.183.597 7.226.314 7.269.031

192 G-4-19-iii INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK MENINGITIS VIRUS) BERAT

10.620.065 10.715.646 10.779.366 10.843.087

193 G-4-20-i MENINGITIS VIRUS RINGAN 2.459.084 2.481.216 2.495.970 2.510.725

194 G-4-20-ii MENINGITIS VIRUS SEDANG 3.491.902 3.523.329 3.544.281 3.565.232

195 G-4-20-iii MENINGITIS VIRUS BERAT 5.954.511 6.008.102 6.043.829 6.079.556

196 G-4-21-i KOMA & STUPOR NON TRAUMA (RINGAN) 2.570.333 2.593.466 2.608.888 2.624.310

197 G-4-21-ii KOMA & STUPOR NON TRAUMA (SEDANG) 5.326.380 5.374.317 5.406.276 5.438.234

198 G-4-21-iii KOMA & STUPOR NON TRAUMA (BERAT) 6.271.614 6.328.058 6.365.688 6.403.317

199 G-4-22-i SERANGAN KEJANG RINGAN 2.654.630 2.678.522 2.694.449 2.710.377

200 G-4-22-ii SERANGAN KEJANG SEDANG 3.397.926 3.428.508 3.448.895 3.469.283

201 G-4-22-iii SERANGAN KEJANG BERAT 3.981.945 4.017.782 4.041.674 4.065.566

202 G-4-23-i MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (RINGAN) 2.810.382 2.835.675 2.852.538 2.869.400

203 G-4-23-ii MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (SEDANG 3.512.977 3.544.594 3.565.672 3.586.750

204 G-4-23-iii MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (BERAT) 5.021.552 5.066.746 5.096.876 5.127.005

205 G-4-24-i TRAUMA KEPALA RINGAN 2.810.382 2.835.675 2.852.538 2.869.400

206 G-4-24-ii TRAUMA KEPALA SEDANG 3.512.977 3.544.594 3.565.672 3.586.750

207 G-4-24-iii TRAUMA KEPALA BERAT 7.382.142 7.448.581 7.492.874 7.537.167

208 G-4-25-i GEGAR OTAK RINGAN 2.408.777 2.430.456 2.444.908 2.459.361

209 G-4-25-ii GEGAR OTAK SEDANG 3.032.703 3.059.997 3.078.193 3.096.389

210 G-4-25-iii GEGAR OTAK BERAT 4.018.973 4.055.144 4.079.258 4.103.372

211 G-4-26-i GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERNAFASAN

LAIN-LAIN (RINGAN) 4.215.573 4.253.513 4.278.806 4.304.100

212 G-4-26-ii GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERNAFASAN

LAIN-LAIN (SEDANG) 4.918.168 4.962.432 4.991.941 5.021.450

213 G-4-26-iii GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERNAFASAN

LAIN-LAIN (BERAT) 9.388.095 9.472.588 9.528.917 9.585.245

- 8 -

No Kode


Tarif INA-CBG (Rp)


214 H-1-20-i PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA RINGAN 3.643.836 3.676.630 3.698.493 3.720.356

215 H-1-20-ii PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA SEDANG 6.644.947 6.704.751 6.744.621 6.784.491

216 H-1-20-iii PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA BERAT 9.036.713 9.118.043 9.172.263 9.226.484

217 H-1-30-i PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER RINGAN

3.567.662 3.599.771 3.621.177 3.642.583

218 H-1-30-ii PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER SEDANG

4.067.135 4.103.739 4.128.142 4.152.545

219 H-1-30-iii PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER BERAT 6.785.868 6.846.940 6.887.656 6.928.371

220 H-4-10-i INFEKSI MATA AKUT MAYOR (RINGAN) 4.215.573 4.253.513 4.278.806 4.304.100

221 H-4-10-ii INFEKSI MATA AKUT MAYOR (SEDANG) 7.025.955 7.089.188 7.131.344 7.173.500

222 H-4-10-iii INFEKSI MATA AKUT MAYOR (BERAT) 11.454.381 11.557.471 11.626.197 11.694.923

223 H-4-11-i GANGGUAN PERSARAFAN MATA RINGAN 2.810.382 2.835.675 2.852.538 2.869.400

224 H-4-11-ii GANGGUAN PERSARAFAN MATA SEDANG 3.207.180 3.236.044 3.255.287 3.274.530

225 H-4-11-iii GANGGUAN PERSARAFAN MATA BERAT 4.585.967 4.627.241 4.654.756 4.682.272

226 H-4-12-i GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (RINGAN) 3.592.299 3.624.629 3.646.183 3.667.737

227 H-4-12-ii GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (SEDANG) 4.866.004 4.909.798 4.938.994 4.968.190

228 H-4-12-iii GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (BERAT) 8.118.595 8.191.663 8.240.374 8.289.086

229 I-1-01-i PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG RINGAN

60.630.623 61.176.298 61.540.082 61.903.866

230 I-1-01-ii PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG SEDANG

61.964.813 62.522.496 62.894.285 63.266.074

231 I-1-01-iii PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG BERAT

97.810.268 98.690.560 99.277.422 99.864.284

232 I-1-02-i PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN

KATETERISASI RINGAN 33.637.520 33.940.258 34.142.083 34.343.908

233 I-1-02-ii PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN

KATETERISASI SEDANG 43.392.401 43.782.933 44.043.287 44.303.642

234 I-1-02-iii PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN

KATETERISASI BERAT 53.483.657 53.965.010 54.285.912 54.606.814

235 I-1-03-i PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK

KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI RINGAN 20.391.387 20.574.910 20.697.258 20.819.607

236 I-1-03-ii PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK

KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI SEDANG 28.393.722 28.649.266 28.819.628 28.989.991

237 I-1-03-iii PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK

KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI BERAT 41.644.126 42.018.923 42.268.788 42.518.653

238 I-1-04-i PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG RINGAN

22.795.886 23.001.049 23.137.824 23.274.600

239 I-1-04-ii PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG SEDANG

29.281.720 29.545.256 29.720.946 29.896.636

240 I-1-04-iii PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG BERAT

62.422.548 62.984.351 63.358.886 63.733.421

241 I-1-05-i PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG

RINGAN

44.520.247 44.920.930 45.188.051 45.455.173

242 I-1-05-ii

PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH

KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG SEDANG

53.424.297 53.905.116 54.225.661 54.546.207

243 I-1-05-iii PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG BERAT

73.511.495 74.173.099 74.614.168 75.055.237

244 I-1-06-i PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN RINGAN 18.929.757 19.100.125 19.213.704 19.327.282

- 9 -

No Kode


Tarif INA-CBG (Rp)


245 I-1-06-ii PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN SEDANG 28.518.761 28.775.429 28.946.542 29.117.655

246 I-1-06-iii PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN BERAT 64.318.104 64.896.967 65.282.876 65.668.784

247 I-1-07-i PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS RINGAN

24.894.064 25.118.111 25.267.475 25.416.839

248 I-1-07-ii PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS SEDANG

30.711.885 30.988.292 31.172.563 31.356.835

249 I-1-07-iii PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS BERAT

33.506.467 33.808.025 34.009.064 34.210.103

250 I-1-11-i PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG

RINGAN

4.735.458 4.778.077 4.806.490 4.834.903

251 I-1-11-ii PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG

SEDANG

5.265.356 5.312.744 5.344.336 5.375.928

252 I-1-11-iii

PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN

PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG BERAT

7.006.584 7.069.643 7.111.682 7.153.722

253 I-1-12-i PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS RINGAN

16.089.776 16.234.584 16.331.123 16.427.661

254 I-1-12-ii PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS SEDANG

22.325.315 22.526.243 22.660.195 22.794.147

255 I-1-12-iii PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS BERAT

31.138.545 31.418.792 31.605.623 31.792.454

256 I-1-13-i PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK RINGAN

5.986.010 6.039.884 6.075.800 6.111.716

257 I-1-13-ii PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL

KOMPLEK SEDANG 6.941.100 7.003.570 7.045.217 7.086.863

258 I-1-13-iii PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL

KOMPLEK BERAT 18.106.464 18.269.423 18.378.061 18.486.700

259 I-1-14-i PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER

JANTUNG PERMANEN RINGAN 34.626.859 34.938.501 35.146.262 35.354.023

260 I-1-14-ii PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER

JANTUNG PERMANEN SEDANG 43.036.239 43.423.565 43.681.783 43.940.000

261 I-1-14-iii PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER

JANTUNG PERMANEN BERAT 56.392.313 56.899.844 57.238.198 57.576.552

262 I-1-15-i PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG RINGAN 9.978.497 10.068.303 10.128.174 10.188.045

263 I-1-15-ii PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG SEDANG 19.875.606 20.054.486 20.173.740 20.292.993

264 I-1-15-iii PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG BERAT 65.030.190 65.615.462 66.005.643 66.395.824

265 I-1-16-i

PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR &

PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (RINGAN)

14.840.082 14.973.643 15.062.684 15.151.724

266 I-1-16-ii PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (SEDANG)

38.584.214 38.931.472 39.162.978 39.394.483

267 I-1-16-iii PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK

PENGGANTIAN ALAT (BERAT)

44.505.944 44.906.498 45.173.534 45.440.569

268 I-1-17-i PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH

DARAH VENA RINGAN 4.293.036 4.331.673 4.357.431 4.383.189

269 I-1-17-ii PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH

DARAH VENA SEDANG 8.892.433 8.972.465 9.025.820 9.079.174

270 I-1-17-iii PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH

DARAH VENA BERAT 39.614.700 39.971.232 40.208.921 40.446.609

271 I-1-20-i PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN RINGAN

5.300.508 5.348.213 5.380.016 5.411.819

272 I-1-20-ii PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN SEDANG

8.803.488 8.882.719 8.935.540 8.988.361

273 I-1-20-iii PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN BERAT

24.990.900 25.215.818 25.365.764 25.515.709

- 10 -

No Kode


Tarif INA-CBG (Rp)


274 I-1-30-i PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG

RINGAN

16.836.151 16.987.676 17.088.693 17.189.710

275 I-1-30-ii

PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT

DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG SEDANG

35.022.595 35.337.798 35.547.934 35.758.069

276 I-1-30-iii

PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT

DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG BERAT

54.272.302 54.760.752 55.086.386 55.412.020

277 I-1-40-i PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN RINGAN

15.694.770 15.836.023 15.930.192 16.024.360

278 I-1-40-ii PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN SEDANG

38.800.148 39.149.350 39.382.150 39.614.951

279 I-1-40-iii PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN BERAT

51.823.811 52.290.225 52.601.168 52.912.111

280 I-4-10-i INFARK MYOKARD AKUT RINGAN 5.939.480 5.992.935 6.028.572 6.064.209

281 I-4-10-ii INFARK MYOKARD AKUT SEDANG 9.378.545 9.462.952 9.519.223 9.575.495

282 I-4-10-iii INFARK MYOKARD AKUT BERAT 13.529.370 13.651.134 13.732.310 13.813.486

283 I-4-11-i ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT RINGAN 7.042.670 7.106.054 7.148.310 7.190.566

284 I-4-11-ii ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT SEDANG 8.715.331 8.793.769 8.846.061 8.898.353

285 I-4-11-iii ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT BERAT 16.121.549 16.266.642 16.363.372 16.460.101

286 I-4-12-i KEGAGALAN JANTUNG RINGAN 6.168.647 6.224.165 6.261.177 6.298.188

287 I-4-12-ii KEGAGALAN JANTUNG SEDANG 8.802.641 8.881.865 8.934.681 8.987.497

288 I-4-12-iii KEGAGALAN JANTUNG BERAT 10.874.156 10.972.023 11.037.268 11.102.513

289 I-4-13-i THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH

VENA RINGAN 5.541.141 5.591.011 5.624.258 5.657.505

290 I-4-13-ii THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH

DARAH VENA SEDANG 8.050.146 8.122.598 8.170.899 8.219.200

291 I-4-13-iii THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH

DARAH VENA BERAT 18.267.482 18.431.890 18.541.495 18.651.100

292 I-4-14-i CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI RINGAN 3.446.078 3.477.092 3.497.769 3.518.445

293 I-4-14-ii CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI SEDANG 4.032.420 4.068.712 4.092.907 4.117.101

294 I-4-14-iii CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI BERAT 6.248.910 6.305.150 6.342.644 6.380.137

295 I-4-15-i GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-

LAIN (RINGAN) 5.620.764 5.671.351 5.705.075 5.738.800

296 I-4-15-ii GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-

LAIN (SEDANG) 7.258.051 7.323.374 7.366.922 7.410.471

297 I-4-15-iii GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-

LAIN (BERAT) 8.272.432 8.346.884 8.396.519 8.446.153

298 I-4-16-i ATHEROSKLEROSIS RINGAN 4.215.573 4.253.513 4.278.806 4.304.100

299 I-4-16-ii ATHEROSKLEROSIS SEDANG 6.831.992 6.893.480 6.934.472 6.975.464

300 I-4-16-iii ATHEROSKLEROSIS BERAT 8.607.096 8.684.560 8.736.203 8.787.845

301 I-4-17-i HIPERTENSI RINGAN 3.512.977 3.544.594 3.565.672 3.586.750

302 I-4-17-ii HIPERTENSI SEDANG 5.342.732 5.390.816 5.422.873 5.454.929

303 I-4-17-iii HIPERTENSI BERAT 6.499.689 6.558.186 6.597.184 6.636.182

304 I-4-18-i GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL RINGAN

5.011.941 5.057.049 5.087.120 5.117.192

- 11 -

No Kode


Tarif INA-CBG (Rp)


305 I-4-18-ii GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL SEDANG

7.677.958 7.747.060 7.793.128 7.839.195

306 I-4-18-iii GANGUAN-PENYAKIT KATUP JANTUNG KONGENITAL BERAT

10.351.118 10.444.278 10.506.385 10.568.492

307 I-4-19-i GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG RINGAN

3.922.501 3.957.803 3.981.338 4.004.873

308 I-4-19-ii GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG SEDANG

7.122.793 7.186.898 7.229.635 7.272.371

309 I-4-19-iii GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG

BERAT 8.490.304 8.566.717 8.617.659 8.668.601

310 I-4-20-i ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA RINGAN 4.760.510 4.803.355 4.831.918 4.860.481

311 I-4-20-ii ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA SEDANG 5.484.464 5.533.824 5.566.731 5.599.637

312 I-4-20-iii ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA BERAT 7.278.796 7.344.305 7.387.978 7.431.651

313 I-4-21-i SYNCOPE & COLLAPSE RINGAN 6.330.708 6.387.685 6.425.669 6.463.653

314 I-4-21-ii SYNCOPE & COLLAPSE SEDANG 7.897.148 7.968.222 8.015.605 8.062.988

315 I-4-21-iii SYNCOPE & COLLAPSE BERAT 10.773.384 10.870.345 10.934.985 10.999.625

316 I-4-22-i KARDIOMIOPATHI RINGAN 4.475.656 4.515.937 4.542.791 4.569.645

317 I-4-22-ii KARDIOMIOPATHI SEDANG 5.260.854 5.308.201 5.339.766 5.371.332

318 I-4-22-iii KARDIOMIOPATHI BERAT 7.677.701 7.746.801 7.792.867 7.838.933

319 I-4-23-i KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT

KARDIOVASKULAR RINGAN

3.459.662 3.490.799 3.511.557 3.532.315

320 I-4-23-ii

KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI

PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR SEDANG

4.247.668 4.285.897 4.311.383 4.336.869

321 I-4-23-iii KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT

KARDIOVASKULAR BERAT

8.299.556 8.374.252 8.424.049 8.473.846

322 I-4-24-i DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN (RINGAN)

3.722.094 3.755.593 3.777.925 3.800.258

323 I-4-24-ii DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN (SEDANG)

9.293.039 9.376.676 9.432.434 9.488.192

324 I-4-24-iii DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN (BERAT)

11.749.368 11.855.113 11.925.609 11.996.105

325 J-1-01-i PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI RINGAN

33.888.213 34.193.206 34.396.536 34.599.865

326 J-1-01-ii PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI SEDANG

36.911.839 37.244.046 37.465.517 37.686.988

327 J-1-01-iii PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI BERAT

54.733.390 55.225.991 55.554.391 55.882.791

328 J-1-02-i PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI RINGAN

15.329.151 15.467.114 15.559.089 15.651.064

329 J-1-02-ii PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI SEDANG

16.421.606 16.569.400 16.667.930 16.766.459

330 J-1-02-iii PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM

TANPA TRAKEOSTOMI BERAT 24.266.454 24.484.852 24.630.451 24.776.049

331 J-1-10-i PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS

RINGAN 5.981.657 6.035.491 6.071.381 6.107.271

332 J-1-10-ii PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS

SEDANG 14.447.874 14.577.905 14.664.592 14.751.280

333 J-1-10-iii PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS

BERAT 25.581.737 25.811.973 25.965.463 26.118.953

334 J-1-20-i PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON

KOMPLEKS RINGAN 5.170.065 5.216.596 5.247.616 5.278.637

335 J-1-20-ii PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON

KOMPLEKS SEDANG 7.519.452 7.587.127 7.632.243 7.677.360

- 12 -

No Kode


Tarif INA-CBG (Rp)


336 J-1-20-iii PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS BERAT

11.306.933 11.408.695 11.476.537 11.544.378

337 J-1-30-i PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS RINGAN

3.486.460 3.517.839 3.538.757 3.559.676

338 J-1-30-ii PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS SEDANG

18.929.148 19.099.511 19.213.086 19.326.660

339 J-1-30-iii PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS BERAT

57.089.480 57.603.285 57.945.822 58.288.359

340 J-4-10-i KISTA FIBROSIS RINGAN 4.460.900 4.501.048 4.527.813 4.554.579

341 J-4-10-ii KISTA FIBROSIS SEDANG 6.378.551 6.435.958 6.474.229 6.512.500

342 J-4-10-iii KISTA FIBROSIS BERAT 9.649.795 9.736.643 9.794.542 9.852.441

343 J-4-11-i KEGAGALAN PERNAFASAN RINGAN 2.538.532 2.561.378 2.576.610 2.591.841

344 J-4-11-ii KEGAGALAN PERNAFASAN SEDANG 3.533.578 3.565.380 3.586.582 3.607.783

345 J-4-11-iii KEGAGALAN PERNAFASAN BERAT 5.063.708 5.109.281 5.139.663 5.170.045

346 J-4-12-i EMBOLI PARU RINGAN 4.303.735 4.342.468 4.368.291 4.394.113

347 J-4-12-ii EMBOLI PARU SEDANG 5.573.189 5.623.348 5.656.787 5.690.226

348 J-4-12-iii EMBOLI PARU BERAT 7.442.431 7.509.413 7.554.068 7.598.722

349 J-4-13-i TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA RINGAN 5.979.868 6.033.687 6.069.566 6.105.446

350 J-4-13-ii TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA SEDANG 8.790.407 8.869.520 8.922.263 8.975.005

351 J-4-13-iii TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA BERAT 14.291.885 14.420.512 14.506.264 14.592.015

352 J-4-14-i TUMOR PARU RINGAN 4.215.573 4.253.513 4.278.806 4.304.100

353 J-4-14-ii TUMOR PARU SEDANG 6.826.336 6.887.773 6.928.731 6.969.689

354 J-4-14-iii TUMOR PARU BERAT 8.116.166 8.189.212 8.237.909 8.286.606

355 J-4-15-i PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN RINGAN

4.215.573 4.253.513 4.278.806 4.304.100

356 J-4-15-ii PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN SEDANG

5.023.375 5.068.585 5.098.726 5.128.866

357 J-4-15-iii PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN BERAT

6.821.376 6.882.768 6.923.696 6.964.624

358 J-4-16-i SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH

RINGAN 3.512.977 3.544.594 3.565.672 3.586.750

359 J-4-16-ii SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH

SEDANG 4.918.168 4.962.432 4.991.941 5.021.450

360 J-4-16-iii SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH

BERAT 8.871.858 8.951.705 9.004.936 9.058.167

361 J-4-17-i PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS RINGAN 3.512.977 3.544.594 3.565.672 3.586.750

362 J-4-17-ii PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS SEDANG 4.215.573 4.253.513 4.278.806 4.304.100

363 J-4-17-iii PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS BERAT 7.750.088 7.819.839 7.866.340 7.912.840

364 J-4-18-i ASTHMA & BRONKIOLITIS RINGAN 2.810.382 2.835.675 2.852.538 2.869.400

365 J-4-18-ii ASTHMA & BRONKIOLITIS SEDANG 3.864.275 3.899.054 3.922.239 3.945.425

366 J-4-18-iii ASTHMA & BRONKIOLITIS BERAT 4.068.845 4.105.465 4.129.878 4.154.291

367 J-4-19-i PENYAKIT PARU INTERSTITIAL RINGAN 4.918.168 4.962.432 4.991.941 5.021.450

368 J-4-19-ii PENYAKIT PARU INTERSTITIAL SEDANG 5.620.764 5.671.351 5.705.075 5.738.800

- 13 -

No Kode


Tarif INA-CBG (Rp)


369 J-4-19-iii PENYAKIT PARU INTERSTITIAL BERAT 8.805.585 8.884.836 8.937.669 8.990.503

370 J-4-20-i PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK RINGAN 4.918.168 4.962.432 4.991.941 5.021.450

371 J-4-20-ii PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK SEDANG 5.620.764 5.671.351 5.705.075 5.738.800

372 J-4-20-iii PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK BERAT 13.556.157 13.678.162 13.759.499 13.840.836

373 J-4-21-i GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM

PERNAFASAN LAIN-LAIN (RINGAN) 2.810.382 2.835.675 2.852.538 2.869.400

374 J-4-21-ii GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (SEDANG)

6.933.725 6.996.129 7.037.731 7.079.333

375 J-4-21-iii GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (BERAT)

9.889.760 9.978.768 10.038.106 10.097.445

376 K-1-10-i PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (RINGAN)

7.571.659 7.639.804 7.685.234 7.730.664

377 K-1-10-ii PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (SEDANG)

9.531.465 9.617.249 9.674.437 9.731.626

378 K-1-10-iii PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (BERAT)

11.162.987 11.263.454 11.330.432 11.397.410

379 K-1-11-i PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL RINGAN 5.872.597 5.925.450 5.960.686 5.995.921

380 K-1-11-ii PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL SEDANG 7.710.011 7.779.401 7.825.661 7.871.921

381 K-1-11-iii PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL BERAT 19.566.489 19.742.588 19.859.987 19.977.386

382 K-1-12-i PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (RINGAN)

3.159.007 3.187.439 3.206.393 3.225.347

383 K-1-12-ii PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (SEDANG)

4.117.164 4.154.218 4.178.921 4.203.624

384 K-1-12-iii PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (BERAT)

8.189.905 8.263.614 8.312.753 8.361.893

385 K-1-13-i PROSEDUR APPENDIK RINGAN 3.588.200 3.620.493 3.642.023 3.663.552

386 K-1-13-ii PROSEDUR APPENDIK SEDANG 6.267.554 6.323.962 6.361.567 6.399.173

387 K-1-13-iii PROSEDUR APPENDIK BERAT 6.702.923 6.763.249 6.803.467 6.843.684

388 K-1-14-i PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL RINGAN

5.798.743 5.850.931 5.885.724 5.920.516

389 K-1-14-ii PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL SEDANG

6.811.280 6.872.582 6.913.449 6.954.317

390 K-1-14-iii PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL BERAT

16.771.347 16.922.289 17.022.917 17.123.545

391 K-1-20-i PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (RINGAN) 11.251.262 11.352.523 11.420.031 11.487.539

392 K-1-20-ii PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (SEDANG) 15.703.795 15.845.129 15.939.352 16.033.574

393 K-1-20-iii PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (BERAT) 33.544.047 33.845.943 34.047.208 34.248.472

394 K-1-30-i PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (RINGAN)

7.406.141 7.472.796 7.517.233 7.561.670

395 K-1-30-ii PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (SEDANG)

14.434.097 14.564.003 14.650.608 14.737.213

396 K-1-30-iii PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (BERAT)

21.273.144 21.464.602 21.592.241 21.719.880

397 K-1-40-i PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN)

7.440.362 7.507.326 7.551.968 7.596.610

398 K-1-40-ii PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG)

8.187.380 8.261.066 8.310.190 8.359.315

399 K-1-40-iii PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT)

13.577.981 13.700.183 13.781.651 13.863.119

400 K-1-50-i PROSEDUR ANAL RINGAN 5.675.201 5.726.278 5.760.329 5.794.381

401 K-1-50-ii PROSEDUR ANAL SEDANG 7.349.653 7.415.800 7.459.898 7.503.996

- 14 -

No Kode


Tarif INA-CBG (Rp)


402 K-1-50-iii PROSEDUR ANAL BERAT 10.434.553 10.528.464 10.591.071 10.653.679

403 K-4-10-i TUMOR PENCERNAAN RINGAN 4.298.557 4.337.244 4.363.035 4.388.826

404 K-4-10-ii TUMOR PENCERNAAN SEDANG 5.620.764 5.671.351 5.705.075 5.738.800

405 K-4-10-iii TUMOR PENCERNAAN BERAT 23.612.514 23.825.026 23.966.702 24.108.377

406 K-4-11-i GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM RINGAN 2.810.382 2.835.675 2.852.538 2.869.400

407 K-4-11-ii GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM SEDANG 4.215.573 4.253.513 4.278.806 4.304.100

408 K-4-11-iii GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM BERAT 7.661.215 7.730.166 7.776.133 7.822.100

409 K-4-12-i GANGGUAN ESOFAGUS RINGAN 2.810.382 2.835.675 2.852.538 2.869.400

410 K-4-12-ii GANGGUAN ESOFAGUS SEDANG 3.787.300 3.821.386 3.844.110 3.866.834

411 K-4-12-iii GANGGUAN ESOFAGUS BERAT 9.089.251 9.171.054 9.225.590 9.280.125

412 K-4-13-i DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS BESAR (RINGAN)

4.215.573 4.253.513 4.278.806 4.304.100

413 K-4-13-ii DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS BESAR

(SEDANG)

5.460.205 5.509.347 5.542.108 5.574.869

414 K-4-13-iii DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN

PENYAKIT PERADANGAN USUS BESAR (BERAT) 8.930.506 9.010.880 9.064.463 9.118.046

415 K-4-14-i INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH

GASTROINTESTINAL RINGAN 3.512.977 3.544.594 3.565.672 3.586.750

416 K-4-14-ii INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH

GASTROINTESTINAL SEDANG 4.754.448 4.797.238 4.825.765 4.854.292

417 K-4-14-iii INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL BERAT

7.191.557 7.256.281 7.299.430 7.342.579

418 K-4-15-i OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL RINGAN

3.512.977 3.544.594 3.565.672 3.586.750

419 K-4-15-ii OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL SEDANG

6.605.356 6.664.804 6.704.436 6.744.068

420 K-4-15-iii OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL BERAT

9.398.232 9.482.816 9.539.206 9.595.595

421 K-4-16-i INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL RINGAN 3.512.977 3.544.594 3.565.672 3.586.750

422 K-4-16-ii INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL SEDANG 4.215.573 4.253.513 4.278.806 4.304.100

423 K-4-16-iii INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL BERAT 4.918.168 4.962.432 4.991.941 5.021.450

424 K-4-17-i NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (RINGAN)

2.549.529 2.572.474 2.587.772 2.603.069

425 K-4-17-ii NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (SEDANG)

3.698.661 3.731.949 3.754.141 3.776.333

426 K-4-17-iii NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (BERAT)

4.922.540 4.966.843 4.996.378 5.025.913

427 K-4-18-i DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN)

2.810.382 2.835.675 2.852.538 2.869.400

428 K-4-18-ii DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG)

4.215.573 4.253.513 4.278.806 4.304.100

429 K-4-18-iii DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT)

5.161.263 5.207.715 5.238.682 5.269.650

430 L-1-20-i PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR RINGAN

25.908.300 26.141.475 26.296.925 26.452.374

431 L-1-20-ii PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR SEDANG

27.066.602 27.310.201 27.472.601 27.635.000

432 L-1-20-iii PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA

BAKAR BERAT 41.346.356 41.718.473 41.966.552 42.214.630

- 15 -

No Kode


Tarif INA-CBG (Rp)


433 L-1-30-i PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR RINGAN

11.766.361 11.872.258 11.942.856 12.013.455

434 L-1-30-ii PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR SEDANG

17.043.612 17.197.004 17.299.266 17.401.528

435 L-1-30-iii PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR BERAT

17.975.693 18.137.474 18.245.328 18.353.182

436 L-1-40-i PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA RINGAN

4.750.914 4.793.672 4.822.178 4.850.683

437 L-1-40-ii PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH

KULIT DAN PAYUDARA SEDANG 10.692.882 10.789.118 10.853.275 10.917.433

438 L-1-40-iii PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH

KULIT DAN PAYUDARA BERAT 18.121.609 18.284.704 18.393.434 18.502.163

439 L-1-50-i PROSEDUR PADA PAYUDARA RINGAN 9.464.574 9.549.755 9.606.543 9.663.330

440 L-1-50-ii PROSEDUR PADA PAYUDARA SEDANG 16.388.517 16.536.014 16.634.345 16.732.676

441 L-1-50-iii PROSEDUR PADA PAYUDARA BERAT 20.410.833 20.594.530 20.716.995 20.839.460

442 L-4-10-i PENYAKIT KULIT MAYOR RINGAN 4.215.573 4.253.513 4.278.806 4.304.100

443 L-4-10-ii PENYAKIT KULIT MAYOR SEDANG 4.918.168 4.962.432 4.991.941 5.021.450

444 L-4-10-iii PENYAKIT KULIT MAYOR BERAT 8.974.273 9.055.041 9.108.887 9.162.732

445 L-4-11-i TUMOR PAYUDARA RINGAN 3.596.520 3.628.888 3.650.468 3.672.047

446 L-4-11-ii TUMOR PAYUDARA SEDANG 4.927.169 4.971.514 5.001.077 5.030.640

447 L-4-11-iii TUMOR PAYUDARA BERAT 13.361.867 13.482.123 13.562.295 13.642.466

448 L-4-12-i PERADANGAN KULIT/CELLULITIS RINGAN 4.215.573 4.253.513 4.278.806 4.304.100

449 L-4-12-ii PERADANGAN KULIT/CELLULITIS SEDANG 5.579.223 5.629.436 5.662.911 5.696.387

450 L-4-12-iii PERADANGAN KULIT/CELLULITIS BERAT 10.371.888 10.465.235 10.527.466 10.589.697

451 L-4-13-i TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH

KULIT DAN PAYUDARA RINGAN 2.386.746 2.408.227 2.422.547 2.436.867

452 L-4-13-ii TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH

KULIT DAN PAYUDARA SEDANG 2.810.382 2.835.675 2.852.538 2.869.400

453 L-4-13-iii TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH

KULIT DAN PAYUDARA BERAT 4.128.303 4.165.457 4.190.227 4.214.997

454 L-4-14-i GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-

LAIN (RINGAN) 2.810.382 2.835.675 2.852.538 2.869.400

455 L-4-14-ii GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN (SEDANG)

4.215.573 4.253.513 4.278.806 4.304.100

456 L-4-14-iii GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN (BERAT)

5.945.355 5.998.863 6.034.536 6.070.208

457 M-1-01-i PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA TUBUH BAWAH MAYOR (RINGAN)

13.701.707 13.825.022 13.907.232 13.989.443

458 M-1-01-ii PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA TUBUH BAWAH MAYOR (SEDANG)

15.293.321 15.430.961 15.522.721 15.614.481

459 M-1-01-iii PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA TUBUH BAWAH MAYOR (BERAT)

21.482.973 21.676.320 21.805.218 21.934.115

460 M-1-02-i PROSEDUR AMPUTASI RINGAN 8.753.519 8.832.301 8.884.822 8.937.343

461 M-1-02-ii PROSEDUR AMPUTASI SEDANG 14.371.614 14.500.958 14.587.188 14.673.418

462 M-1-02-iii PROSEDUR AMPUTASI BERAT 26.026.334 26.260.571 26.416.729 26.572.887

463 M-1-03-i PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG BELAKANG RINGAN

23.519.481 23.731.157 23.872.274 24.013.390

464 M-1-03-ii PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG BELAKANG SEDANG

28.250.255 28.504.507 28.674.008 28.843.510

465 M-1-03-iii PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG BELAKANG BERAT

29.340.180 29.604.241 29.780.283 29.956.324

- 16 -

No Kode


Tarif INA-CBG (Rp)


466 M-1-04-i PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (RINGAN)

5.774.434 5.826.404 5.861.051 5.895.697

467 M-1-04-ii PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (SEDANG)

7.402.765 7.469.389 7.513.806 7.558.223

468 M-1-04-iii PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (BERAT)

9.263.164 9.346.533 9.402.112 9.457.691

469 M-1-05-i PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (RINGAN)

8.995.459 9.076.419 9.130.391 9.184.364

470 M-1-05-ii PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA

TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (SEDANG) 10.396.341 10.489.908 10.552.286 10.614.664

471 M-1-05-iii PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA

TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (BERAT) 17.707.799 17.867.170 17.973.416 18.079.663

472 M-1-07-i PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN

LENGKUNGAN TULANG BELAKANG RINGAN 11.008.269 11.107.343 11.173.393 11.239.442

473 M-1-07-ii PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN

LENGKUNGAN TULANG BELAKANG SEDANG 14.747.640 14.880.369 14.968.855 15.057.341

474 M-1-07-iii PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN

LENGKUNGAN TULANG BELAKANG BERAT 30.042.341 30.312.722 30.492.976 30.673.230

475 M-1-10-i PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI

TULANG WAJAH RINGAN 6.205.889 6.261.742 6.298.977 6.336.213

476 M-1-10-ii PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH SEDANG

23.060.925 23.268.473 23.406.839 23.545.204

477 M-1-10-iii PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH BERAT

49.215.786 49.658.728 49.954.022 50.249.317

478 M-1-20-i PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI MAYOR RINGAN

6.139.228 6.194.481 6.231.316 6.268.152

479 M-1-20-ii PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI MAYOR SEDANG

8.755.808 8.834.610 8.887.145 8.939.680

480 M-1-20-iii PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI MAYOR BERAT

17.033.744 17.187.048 17.289.250 17.391.453

481 M-1-30-i PROSEDUR KAKI RINGAN 3.672.176 3.705.226 3.727.259 3.749.292

482 M-1-30-ii PROSEDUR KAKI SEDANG 7.587.650 7.655.938 7.701.464 7.746.990

483 M-1-30-iii PROSEDUR KAKI BERAT 11.319.173 11.421.046 11.488.961 11.556.876

484 M-1-40-i PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL

RINGAN

4.113.468 4.150.489 4.175.170 4.199.851

485 M-1-40-ii

PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN

PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL SEDANG

7.571.659 7.639.804 7.685.234 7.730.664

486 M-1-40-iii PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL BERAT

13.250.404 13.369.657 13.449.160 13.528.662

487 M-1-50-i PROSEDUR JARINGAN LUNAK RINGAN 4.914.021 4.958.248 4.987.732 5.017.216

488 M-1-50-ii PROSEDUR JARINGAN LUNAK SEDANG 9.892.041 9.981.069 10.040.421 10.099.774

489 M-1-50-iii PROSEDUR JARINGAN LUNAK BERAT 15.143.319 15.279.608 15.370.468 15.461.328

490 M-1-60-i PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL &

JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (RINGAN) 3.708.536 3.741.912 3.764.164 3.786.415

491 M-1-60-ii PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL &

JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (SEDANG) 7.424.512 7.491.333 7.535.880 7.580.427

492 M-1-60-iii PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL &

JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (BERAT) 12.921.278 13.037.569 13.115.097 13.192.625

493 M-1-70-i PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (RINGAN)

4.967.947 5.012.658 5.042.466 5.072.273

494 M-1-70-ii PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (SEDANG)

10.137.071 10.228.305 10.289.127 10.349.950

495 M-1-70-iii PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (BERAT)

16.342.184 16.489.263 16.587.316 16.685.369

- 17 -

No Kode


Tarif INA-CBG (Rp)


496 M-1-80-i PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS RINGAN 4.002.820 4.038.846 4.062.863 4.086.880

497 M-1-80-ii PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS SEDANG 6.051.446 6.105.909 6.142.218 6.178.526

498 M-1-80-iii PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS BERAT 13.931.996 14.057.384 14.140.976 14.224.568

499 M-4-10-i FRAKTUR FEMUR RINGAN 2.810.382 2.835.675 2.852.538 2.869.400

500 M-4-10-ii FRAKTUR FEMUR SEDANG 4.215.573 4.253.513 4.278.806 4.304.100

501 M-4-10-iii FRAKTUR FEMUR BERAT 8.213.120 8.287.038 8.336.317 8.385.596

502 M-4-11-i FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI

PANGGUL RINGAN 3.512.977 3.544.594 3.565.672 3.586.750

503 M-4-11-ii FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI

PANGGUL SEDANG 7.696.841 7.766.113 7.812.294 7.858.475

504 M-4-11-iii FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI

PANGGUL BERAT 13.661.713 13.784.669 13.866.639 13.948.609

505 M-4-12-i FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS RINGAN

2.810.382 2.835.675 2.852.538 2.869.400

506 M-4-12-ii FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS SEDANG

5.113.487 5.159.508 5.190.189 5.220.870

507 M-4-12-iii FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS BERAT

9.237.611 9.320.749 9.376.175 9.431.601

508 M-4-13-i TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS RINGAN

4.679.895 4.722.014 4.750.094 4.778.173

509 M-4-13-ii TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS SEDANG

7.025.955 7.089.188 7.131.344 7.173.500

510 M-4-13-iii TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS BERAT

13.921.516 14.046.810 14.130.339 14.213.868

511 M-4-14-i OSTEOMIELITIS RINGAN 5.328.301 5.376.255 5.408.225 5.440.195

512 M-4-14-ii OSTEOMIELITIS SEDANG 6.582.306 6.641.547 6.681.040 6.720.534

513 M-4-14-iii OSTEOMIELITIS BERAT 9.859.585 9.948.321 10.007.479 10.066.636

514 M-4-15-i ARTRITIS SEPSIS RINGAN 3.163.179 3.191.648 3.210.627 3.229.606

515 M-4-15-ii ARTRITIS SEPSIS SEDANG 4.217.839 4.255.799 4.281.106 4.306.413

516 M-4-15-iii ARTRITIS SEPSIS BERAT 11.944.123 12.051.620 12.123.285 12.194.950

517 M-4-16-i GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF RINGAN 3.512.977 3.544.594 3.565.672 3.586.750

518 M-4-16-ii GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF SEDANG 5.620.764 5.671.351 5.705.075 5.738.800

519 M-4-16-iii GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF BERAT 9.427.426 9.512.273 9.568.838 9.625.402

520 M-4-17-i MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG

BELAKANG RINGAN 3.512.977 3.544.594 3.565.672 3.586.750

521 M-4-17-ii MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG

BELAKANG SEDANG 4.918.168 4.962.432 4.991.941 5.021.450

522 M-4-17-iii MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG

BELAKANG BERAT 6.868.483 6.930.299 6.971.510 7.012.721

523 M-4-18-i PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN

RINGAN 3.714.316 3.747.745 3.770.031 3.792.317

524 M-4-18-ii PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN SEDANG

5.620.764 5.671.351 5.705.075 5.738.800

525 M-4-18-iii PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN BERAT

6.299.263 6.355.956 6.393.752 6.431.548

526 M-4-19-i MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT

ORTOPEDIK RINGAN

2.761.644 2.786.499 2.803.069 2.819.639

527 M-4-19-ii

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI

PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK SEDANG

4.651.493 4.693.357 4.721.266 4.749.175

- 18 -

No Kode


Tarif INA-CBG (Rp)


528 M-4-19-iii MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT

ORTOPEDIK BERAT

9.084.710 9.166.473 9.220.981 9.275.489

529 M-4-20-i TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL ,

KESELEO DAN PERADANGAN MINOR (RINGAN) 2.810.382 2.835.675 2.852.538 2.869.400

530 M-4-20-ii TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO DAN PERADANGAN MINOR (SEDANG)

4.215.573 4.253.513 4.278.806 4.304.100

531 M-4-20-iii TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO DAN PERADANGAN MINOR (BERAT)

4.671.848 4.713.895 4.741.926 4.769.957

532 M-4-21-i DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (RINGAN)

2.810.382 2.835.675 2.852.538 2.869.400

533 M-4-21-ii DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (SEDANG)

3.512.977 3.544.594 3.565.672 3.586.750

534 M-4-21-iii DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (BERAT)

8.065.594 8.138.185 8.186.578 8.234.972

535 N-1-01-i PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL RINGAN 7.604.133 7.672.570 7.718.195 7.763.820

536 N-1-01-ii PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL SEDANG 10.284.418 10.376.978 10.438.685 10.500.391

537 N-1-01-iii PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL BERAT 21.806.027 22.002.281 22.133.117 22.263.953

538 N-1-11-i PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK RINGAN

9.462.678 9.547.842 9.604.618 9.661.394

539 N-1-11-ii PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK SEDANG

12.798.058 12.913.241 12.990.029 13.066.817

540 N-1-11-iii PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK BERAT 27.135.691 27.379.912 27.542.726 27.705.540

541 N-1-12-i PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS RINGAN

5.412.852 5.461.568 5.494.045 5.526.522

542 N-1-12-ii PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS SEDANG

11.916.823 12.024.075 12.095.576 12.167.077

543 N-1-12-iii PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS BERAT

21.719.153 21.914.625 22.044.940 22.175.255

544 N-1-20-i PROSEDUR SALURAN URIN ATAS RINGAN 6.935.280 6.997.697 7.039.309 7.080.921

545 N-1-20-ii PROSEDUR SALURAN URIN ATAS SEDANG 13.750.194 13.873.946 13.956.447 14.038.948

546 N-1-20-iii PROSEDUR SALURAN URIN ATAS BERAT 15.728.976 15.870.537 15.964.910 16.059.284

547 N-1-30-i PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH RINGAN

8.250.739 8.324.996 8.374.500 8.424.005

548 N-1-30-ii PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH SEDANG

12.538.028 12.650.870 12.726.098 12.801.326

549 N-1-30-iii PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH BERAT

14.433.337 14.563.237 14.649.837 14.736.437

550 N-1-40-i PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA RINGAN

7.434.724 7.501.636 7.546.245 7.590.853

551 N-1-40-ii PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA SEDANG

10.078.033 10.168.736 10.229.204 10.289.672

552 N-1-40-iii PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA BERAT

11.721.044 11.826.533 11.896.860 11.967.186

553 N-4-10-i TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL

GINJAL RINGAN 3.512.977 3.544.594 3.565.672 3.586.750

554 N-4-10-ii TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL

GINJAL SEDANG 4.243.101 4.281.288 4.306.747 4.332.206

555 N-4-10-iii TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL

GINJAL BERAT 10.296.154 10.388.820 10.450.597 10.512.374

556 N-4-11-i PERADANGAN GINJAL RINGAN 2.426.671 2.448.511 2.463.071 2.477.631

557 N-4-11-ii PERADANGAN GINJAL SEDANG 4.215.573 4.253.513 4.278.806 4.304.100

558 N-4-11-iii PERADANGAN GINJAL BERAT 5.269.466 5.316.891 5.348.508 5.380.125

559 N-4-12-i INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN RINGAN 2.810.382 2.835.675 2.852.538 2.869.400

- 19 -

No Kode


Tarif INA-CBG (Rp)


560 N-4-12-ii INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN SEDANG 4.215.573 4.253.513 4.278.806 4.304.100

561 N-4-12-iii INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN BERAT 6.999.237 7.062.230 7.104.225 7.146.221

562 N-4-13-i BATU URIN RINGAN 3.512.977 3.544.594 3.565.672 3.586.750

563 N-4-13-ii BATU URIN SEDANG 4.215.573 4.253.513 4.278.806 4.304.100

564 N-4-13-iii BATU URIN BERAT 9.930.190 10.019.562 10.079.143 10.138.724

565 N-4-14-i

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI

PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (RINGAN)

2.434.312 2.456.220 2.470.826 2.485.432

566 N-4-14-ii

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN,

PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (SEDANG)

3.748.534 3.782.270 3.804.762 3.827.253

567 N-4-14-iii

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN,

PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (BERAT)

6.078.927 6.133.637 6.170.111 6.206.584

568 N-4-15-i GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN

SALURAN URIN RINGAN 3.257.653 3.286.972 3.306.518 3.326.064

569 N-4-15-ii GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN

SALURAN URIN SEDANG 4.470.514 4.510.749 4.537.572 4.564.395

570 N-4-15-iii GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN

SALURAN URIN BERAT 5.101.663 5.147.578 5.178.188 5.208.798

571 N-4-16-i DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-

LAIN (RINGAN) 3.512.977 3.544.594 3.565.672 3.586.750

572 N-4-16-ii DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-

LAIN (SEDANG) 5.620.764 5.671.351 5.705.075 5.738.800

573 N-4-16-iii DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-

LAIN (BERAT) 11.819.630 11.926.007 11.996.925 12.067.842

574 O-6-10-i PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR RINGAN

4.769.415 4.812.340 4.840.956 4.869.573

575 O-6-10-ii PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR SEDANG

5.217.671 5.264.630 5.295.936 5.327.242

576 O-6-10-iii PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR BERAT

5.567.301 5.617.407 5.650.810 5.684.214

577 O-6-11-i PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET RINGAN

3.269.076 3.298.498 3.318.112 3.337.727

578 O-6-11-ii PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET SEDANG

4.185.778 4.223.450 4.248.565 4.273.679

579 O-6-11-iii PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET BERAT

7.093.595 7.157.437 7.199.998 7.242.560

580 O-6-12-i PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI &KURET RINGAN

2.841.196 2.866.767 2.883.814 2.900.861

581 O-6-12-ii PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI &

KURET SEDANG

3.412.269 3.442.980 3.463.453 3.483.927

582 O-6-12-iii

PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN

PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET BERAT

4.287.027 4.325.611 4.351.333 4.377.055

583 O-6-13-i PERSALINAN VAGINAL RINGAN 2.038.994 2.057.345 2.069.579 2.081.813

584 O-6-13-ii PERSALINAN VAGINAL SEDANG 2.413.860 2.435.585 2.450.068 2.464.551

585 O-6-13-iii PERSALINAN VAGINAL BERAT 3.218.481 3.247.447 3.266.758 3.286.069

586 P-8-01-i PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI

SELAPUT EKSTRAKORPORAL RINGAN

70.613.202 71.248.721 71.672.400 72.096.080

- 20 -

No Kode


Tarif INA-CBG (Rp)


587 P-8-01-ii PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI

SELAPUT EKSTRAKORPORAL SEDANG

87.372.792 88.159.147 88.683.384 89.207.621

588 P-8-01-iii

PROSEDUR NEONATAL DENGAN

PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL BERAT

102.551.165 103.474.125 104.089.432 104.704.739

589 P-8-02-i PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR

GROUP-1 DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN 77.171.267 77.865.809 78.328.836 78.791.864

590 P-8-02-ii PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR

GROUP-1 DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG 88.523.387 89.320.097 89.851.238 90.382.378

591 P-8-02-iii PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR

GROUP-1 DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT 101.144.299 102.054.598 102.661.464 103.268.329


GROUP-1 TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN 4.732.287 4.774.878 4.803.271 4.831.665


GROUP-1 TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG 6.625.202 6.684.829 6.724.580 6.764.331


GROUP-1 TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT 10.436.196 10.530.122 10.592.739 10.655.356

595 P-8-04-i PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2 DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN

38.121.943 38.465.041 38.693.772 38.922.504

596 P-8-04-ii PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2 DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG

49.474.063 49.919.329 50.216.174 50.513.018

597 P-8-04-iii PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2 DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT

70.933.353 71.571.753 71.997.353 72.422.954


20.729.477 20.916.042 21.040.419 21.164.796


29.381.238 29.645.670 29.821.957 29.998.244

600 P-8-05-iii PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3 DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT

43.289.311 43.678.914 43.938.650 44.198.386


3.785.830 3.819.902 3.842.617 3.865.332


8.592.811 8.670.146 8.721.703 8.773.260




GROUP-5 DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN 6.625.202 6.684.829 6.724.580 6.764.331


GROUP-5 DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG 18.575.471 18.742.651 18.854.103 18.965.556



607 P-8-08-i

PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR

GROUP-5 DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN RINGAN

4.330.767 4.369.744 4.395.728 4.421.713

608 P-8-08-ii PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN SEDANG

6.148.133 6.203.466 6.240.355 6.277.243

609 P-8-08-iii PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN SINDROMA DISTRES

PERNAFASAN BERAT

8.679.275 8.757.389 8.809.464 8.861.540

610 P-8-10-i

NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE

FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN RINGAN

2.686.803 2.710.984 2.727.105 2.743.226

611 P-8-10-ii NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN SEDANG

3.892.225 3.927.255 3.950.608 3.973.961

612 P-8-10-iii NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN

BERAT

7.641.584 7.710.358 7.756.208 7.802.057

613 P-8-11-i NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR

MAYOR RINGAN 7.565.310 7.633.398 7.678.790 7.724.182

- 21 -

No Kode


Tarif INA-CBG (Rp)


614 P-8-11-ii NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG

16.110.315 16.255.308 16.351.970 16.448.632

615 P-8-11-iii NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT

16.447.829 16.595.860 16.694.547 16.793.234

616 P-8-12-i NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN

9.661.603 9.748.558 9.806.528 9.864.497

617 P-8-12-ii NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG

11.862.412 11.969.174 12.040.349 12.111.523

618 P-8-12-iii NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR

MAYOR BERAT 12.971.253 13.087.994 13.165.822 13.243.649

619 P-8-13-i NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR

MAYOR RINGAN 1.975.659 1.993.440 2.005.294 2.017.148

620 P-8-13-ii NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR

MAYOR SEDANG 3.414.466 3.445.196 3.465.683 3.486.170


MAYOR BERAT 5.106.699 5.152.659 5.183.300 5.213.940

622 P-8-14-i NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI

MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER RINGAN 3.371.311 3.401.653 3.421.881 3.442.109

623 P-8-14-ii NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI

MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER SEDANG 6.883.263 6.945.212 6.986.512 7.027.811

624 P-8-14-iii NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER BERAT

7.550.914 7.618.872 7.664.178 7.709.483

625 P-8-15-i NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI RINGAN

2.535.331 2.558.149 2.573.361 2.588.573

626 P-8-15-ii NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI SEDANG

5.067.460 5.113.067 5.143.472 5.173.877

627 P-8-15-iii NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI BERAT

5.952.516 6.006.089 6.041.804 6.077.519

628 P-8-16-i NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL RINGAN

2.295.074 2.315.729 2.329.500 2.343.270

629 P-8-16-ii NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL SEDANG

3.255.660 3.284.961 3.304.495 3.324.029

630 P-8-16-iii NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL BERAT

4.226.007 4.264.041 4.289.397 4.314.753

631 P-8-17-i NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN

1.679.271 1.694.384 1.704.460 1.714.536

632 P-8-17-ii NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR

MAYOR SEDANG 5.031.466 5.076.749 5.106.938 5.137.127


MAYOR BERAT 10.155.694 10.247.095 10.308.029 10.368.963

634 S-4-10-i KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK

SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT (RINGAN) 2.810.382 2.835.675 2.852.538 2.869.400

635 S-4-10-ii KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK

SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT (SEDANG) 3.175.329 3.203.907 3.222.959 3.242.011

636 S-4-10-iii KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK

SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT (BERAT) 4.364.407 4.403.687 4.429.874 4.456.060

637 S-4-11-i REAKSI ALLERGI RINGAN 1.644.445 1.659.245 1.669.111 1.678.978

638 S-4-11-ii REAKSI ALLERGI SEDANG 2.411.480 2.433.184 2.447.653 2.462.121

639 S-4-11-iii REAKSI ALLERGI BERAT 4.121.482 4.158.575 4.183.304 4.208.033

640 S-4-12-i EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT RINGAN 2.107.786 2.126.757 2.139.403 2.152.050

641 S-4-12-ii EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT SEDANG 2.810.382 2.835.675 2.852.538 2.869.400

642 S-4-12-iii EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT BERAT 5.488.898 5.538.298 5.571.232 5.604.165

643 S-4-13-i KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN RINGAN

2.810.382 2.835.675 2.852.538 2.869.400

644 S-4-13-ii KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN SEDANG

4.968.125 5.012.838 5.042.647 5.072.456

645 S-4-13-iii KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN

PASIEN BERAT 10.115.734 10.206.776 10.267.470 10.328.165

- 22 -

No Kode


Tarif INA-CBG (Rp)


646 S-4-14-i SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK-KANAK RINGAN

1.712.314 1.727.725 1.737.999 1.748.273

647 S-4-14-ii SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK-KANAK SEDANG

3.637.529 3.670.267 3.692.092 3.713.917

648 S-4-14-iii SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK-KANAK BERAT

6.898.052 6.960.134 7.001.522 7.042.911

649 S-4-15-i LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (RINGAN)

1.295.039 1.306.694 1.314.464 1.322.235

650 S-4-15-ii LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS

PERAWATAN AKUT YANG LAIN (SEDANG) 2.444.179 2.466.177 2.480.842 2.495.507

651 S-4-15-iii LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS

PERAWATAN AKUT YANG LAIN (BERAT) 3.165.780 3.194.272 3.213.267 3.232.262

652 S-4-16-i LUKA BAKAR RINGAN 4.918.168 4.962.432 4.991.941 5.021.450

653 S-4-16-ii LUKA BAKAR SEDANG 6.265.512 6.321.902 6.359.495 6.397.088

654 S-4-16-iii LUKA BAKAR BERAT 11.188.045 11.288.738 11.355.866 11.422.994

655 S-4-17-i DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN-LAIN RINGAN

2.365.527 2.386.816 2.401.009 2.415.203

656 S-4-17-ii DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN

EFEK TOKSIK LAIN-LAIN SEDANG 3.512.977 3.544.594 3.565.672 3.586.750

657 S-4-17-iii DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN

EFEK TOKSIK LAIN-LAIN BERAT 5.728.603 5.780.160 5.814.532 5.848.904

658 T-1-10-i TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI

ALKOHOL & OBAT RINGAN 2.441.876 2.463.853 2.478.504 2.493.156

659 T-1-10-ii TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI

ALKOHOL & OBAT SEDANG 3.279.274 3.308.788 3.328.463 3.348.139

660 T-1-10-iii TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI

ALKOHOL & OBAT BERAT 5.966.069 6.019.763 6.055.560 6.091.356

661 T-4-10-i

PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN

OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER RINGAN

1.184.166 1.194.823 1.201.928 1.209.033

662 T-4-10-ii

PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN

OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER SEDANG

2.256.757 2.277.068 2.290.608 2.304.149

663 T-4-10-iii PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT

DOKTER BERAT

3.280.712 3.310.238 3.329.923 3.349.607

664 T-4-11-i PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN

ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN RINGAN 1.056.336 1.065.843 1.072.181 1.078.519

665 T-4-11-ii PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN

ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN SEDANG 1.662.372 1.677.333 1.687.307 1.697.281

666 T-4-11-iii PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN BERAT

2.677.591 2.701.689 2.717.755 2.733.820

667 T-4-12-i PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN-LAIN (RINGAN)

2.459.084 2.481.216 2.495.970 2.510.725

668 T-4-12-ii PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN-LAIN (SEDANG)

3.716.770 3.750.221 3.772.522 3.794.823

669 T-4-12-iii PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN-LAIN (BERAT)

5.781.959 5.833.997 5.868.689 5.903.380

670 U-1-10-i PROSEDUR KOMPLEKS LARING RINGAN 2.617.470 2.641.027 2.656.732 2.672.437

671 U-1-10-ii PROSEDUR KOMPLEKS LARING SEDANG 5.341.108 5.389.178 5.421.225 5.453.271

672 U-1-10-iii PROSEDUR KOMPLEKS LARING BERAT 23.063.983 23.271.559 23.409.943 23.548.327

673 U-1-11-i PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN (RINGAN)

11.357.489 11.459.706 11.527.851 11.595.996

674 U-1-11-ii PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN (SEDANG)

15.143.319 15.279.608 15.370.468 15.461.328

675 U-1-11-iii PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN (BERAT)

22.949.418 23.155.963 23.293.660 23.431.356

- 23 -

No Kode


Tarif INA-CBG (Rp)


676 U-1-12-i PROSEDUR MASTOID DAN SINUS RINGAN 6.260.667 6.317.013 6.354.577 6.392.141

677 U-1-12-ii PROSEDUR MASTOID DAN SINUS SEDANG 17.036.233 17.189.560 17.291.777 17.393.994

678 U-1-12-iii PROSEDUR MASTOID DAN SINUS BERAT 22.121.872 22.320.968 22.453.700 22.586.431

679 U-1-13-i PROSEDUR KELENJAR LUDAH RINGAN 7.185.405 7.250.073 7.293.186 7.336.298

680 U-1-13-ii PROSEDUR KELENJAR LUDAH SEDANG 7.705.892 7.775.246 7.821.481 7.867.716

681 U-1-13-iii PROSEDUR KELENJAR LUDAH BERAT 15.617.935 15.758.496 15.852.204 15.945.912

682 U-1-14-i PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-

LANGIT MULUT (RINGAN) 3.768.481 3.802.397 3.825.008 3.847.619

683 U-1-14-ii PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-

LANGIT MULUT (SEDANG) 4.624.684 4.666.306 4.694.054 4.721.803

684 U-1-14-iii PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-

LANGIT MULUT (BERAT) 5.480.381 5.529.704 5.562.587 5.595.469

685 U-1-15-i PROSEDUR TONSIL & ADENOID RINGAN 2.213.373 2.233.293 2.246.573 2.259.853

686 U-1-15-ii PROSEDUR TONSIL & ADENOID SEDANG 3.145.048 3.173.353 3.192.224 3.211.094

687 U-1-15-iii PROSEDUR TONSIL & ADENOID BERAT 6.197.443 6.253.220 6.290.405 6.327.590

688 U-1-20-i PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG

DAN TELINGA LAIN-LAIN (RINGAN) 5.725.031 5.776.556 5.810.906 5.845.257

689 U-1-20-ii PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG

DAN TELINGA LAIN-LAIN (SEDANG) 10.190.555 10.282.270 10.343.414 10.404.557

690 U-1-20-iii PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG

DAN TELINGA LAIN-LAIN (BERAT) 26.504.557 26.743.098 26.902.125 27.061.152

691 U-1-30-i PROSEDUR MULUT RINGAN 4.911.078 4.955.278 4.984.744 5.014.211

692 U-1-30-ii PROSEDUR MULUT SEDANG 6.629.956 6.689.625 6.729.405 6.769.185

693 U-1-30-iii PROSEDUR MULUT BERAT 12.996.619 13.113.589 13.191.569 13.269.548

694 U-4-10-i TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG

DAN TELINGA RINGAN 4.571.393 4.612.536 4.639.964 4.667.393

695 U-4-10-ii TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG

DAN TELINGA SEDANG 11.459.523 11.562.659 11.631.416 11.700.173

696 U-4-10-iii TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG

DAN TELINGA BERAT 16.716.949 16.867.402 16.967.704 17.068.005

697 U-4-11-i DYSEQUILIBRIUM RINGAN 2.810.382 2.835.675 2.852.538 2.869.400

698 U-4-11-ii DYSEQUILIBRIUM SEDANG 4.172.254 4.209.804 4.234.837 4.259.871

699 U-4-11-iii DYSEQUILIBRIUM BERAT 5.258.911 5.306.242 5.337.795 5.369.348

700 U-4-12-i EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG RINGAN 2.543.884 2.566.778 2.582.042 2.597.305

701 U-4-12-ii EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG SEDANG 2.955.265 2.981.862 2.999.594 3.017.325

702 U-4-12-iii EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG BERAT 4.698.737 4.741.026 4.769.218 4.797.410

703 U-4-13-i PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS RINGAN

2.490.483 2.512.898 2.527.841 2.542.784

704 U-4-13-ii PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS SEDANG

2.941.411 2.967.884 2.985.533 3.003.181

705 U-4-13-iii PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH,

ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS BERAT 3.512.977 3.544.594 3.565.672 3.586.750

706 U-4-14-i PENYAKIT MULUT DAN GIGI RINGAN 3.512.977 3.544.594 3.565.672 3.586.750

707 U-4-14-ii PENYAKIT MULUT DAN GIGI SEDANG 4.215.573 4.253.513 4.278.806 4.304.100

708 U-4-14-iii PENYAKIT MULUT DAN GIGI BERAT 7.061.816 7.125.372 7.167.743 7.210.114

- 24 -

No Kode


Tarif INA-CBG (Rp)


709 U-4-15-i DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA LAIN-LAIN (RINGAN)

2.810.382 2.835.675 2.852.538 2.869.400

710 U-4-15-ii DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA LAIN-LAIN (SEDANG)

3.512.977 3.544.594 3.565.672 3.586.750

711 U-4-15-iii DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA LAIN-LAIN (BERAT)

4.919.122 4.963.394 4.992.909 5.022.423

712 V-1-10-i PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK RINGAN

8.215.678 8.289.619 8.338.913 8.388.207

713 V-1-10-ii PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT

KOMPLEK SEDANG 9.464.574 9.549.755 9.606.543 9.663.330

714 V-1-10-iii PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT

KOMPLEK BERAT 17.463.244 17.620.413 17.725.193 17.829.972

715 V-1-11-i PROSEDUR PADA PENIS RINGAN 8.735.078 8.813.693 8.866.104 8.918.514

716 V-1-11-ii PROSEDUR PADA PENIS SEDANG 9.974.685 10.064.457 10.124.305 10.184.153

717 V-1-11-iii PROSEDUR PADA PENIS BERAT 15.641.628 15.782.403 15.876.253 15.970.103

718 V-1-12-i PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK-MODERAT (RINGAN)

4.610.817 4.652.314 4.679.979 4.707.644

719 V-1-12-ii PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT

KOMPLEK-MODERAT (SEDANG) 17.621.008 17.7

Kepmenkes No 440 Thn 2012 Ttg Tarif RS Berdasarkan INA-CBG

Documents

Transcript of Kepmenkes No 440 Thn 2012 Ttg Tarif RS Berdasarkan INA-CBG