SKENARIO 2

KELOMPOK 4

SKENARIO II : waduh,bibirku mencong…

Tn. Joni, 55 tahun, dibawa keluarganya ke UGD RSUP NTB dengan keluhan wajahnya tampak asimetris. Dari anamnesis diketahui bahwa kondisi tersebut terjadi sejak 30 menit yang lalu. Saat kejadian, salah satu anak Tn. Joni menemukan Tn. Joni dalam keadaan tersungkur di kamar mandi. Saat disuruh meringis, tampak sudut bibir kanan tertinggal. Dari riwayat penyakit dahulu diketahui Tn. Joni menderita hipertensi dan Diabetes mellitus sejak 10 tahun yang lalu. Dokter melakukan pemeriksaan fisik untuk menentukan tipe lesi yang dialami Tn. Joni. Dokter selanjutnya segera melakukan pemeriksaan lengkap dan merencanakan penatalaksanaan segera terhadap penyakit Tn. Joni.

PENDEKATAN DIAGNOSIS• Wajah asimetris+saat meringis sudut

bibir kanan tertinggal paralisis/kelumpuhan wajah sebelah kanan, dapat disebabkan gangguan:– Saraf perifer CN VII (Bell’s Palsy)– Saraf pusat lesi brodman 4 (stroke,

TIA)

• Usia 55 thn + riwayat DM dan HT faktor resiko kejadian CV kemungkinan stroke atau TIA

PENEGAKAN DIAGNOSIS• Anamnesis onset, gejala prodomal, adakah

kelumpuhan dibagian tubuh lain, gangguan visual dan verbal, riwayat sebelumnya (pernah mengalami hal serupa/tidak), riwayat keluarga (penyakit kelumpuhan), riwayat trauma, FR penunjang

• Pemeriksaan Fisik FAST dan/atau ROSIER scor (memastikan stroke/tidak)

• Pemeriksaan penunjang EMG (menentukan lesi akibat gangguan neurogenik/muskuloskeletal), brain imaging (jika curiga stroke/TIA)

UMN

Tr. Piramidalis

Tr. Ekstra-piramidalis

LMN

Klasifikasi

LMNLMN

Alfa-motoneuron

Alfa-motoneuron

Gamma-motoneuron

Gamma-motoneuron

Alfa Gamma

- Ukuran besar- Tebal- Aksonnya 12-20 mikro- Menuju otot ekstrafusal

-Ukuran kecil- Tipis- Aksonnya 2-8 mikro- Menuju otot intrafusal

Kedua motoneuron ini, impuls motorik dapat mengemudikan keseimbangan tonus otot yang diperlukan untuk mewujudkan gerakan.

Pusat Eksitasi/inhibisi

Pusat Eksitasi/inhibisi InterneuronInterneuron MotoneuronMotoneuron

NMJNMJ

OtotOtot

LESI UMN

Dibagi dalam 1. Hemiplegia akibat hemilesi di korteks

motorik primer2. Hemiplegia akibat hemilesi di kapsula

interna3. Hemiplegia alternasn akibat hemilesi

dibatang otak :a. Sindrom hemiplegia alternans di

mesensefalonb. Sindrom hemiplegia alternans di ponsc. Sindrom hemiplegia alternans di medula

spinalis4. Tetraplegia/Kuadriplegia dan paraplegia

akibat lesi di medula spinalis di atas tingkat konus

Lesi UMN

Tanda-tanda kelumpuhan UMN :Tonus otot meninggi/hipertoniaHiperefleksiaKlonusRefleks PatologikTidak ada atrofi pada otot yang

lumpuhRefleks automatisme spinal

LESI LMN

Tipe Lesi tipe LMN

• Lesi di daerah brainstem sampai spinal cordpoliomielitis

• Lesi akibat kerusakan akson yang meluasneurophaty perifer

• Lesi di daerah salah satu nervus (lesi di daerah spinal atau di daerah nervus perifer)

karakteristiknya

• Wasting• Fasciculation• Penurunan tonus• Kelemahan• Penurunan atau tidak adanya

refleks

KEMUNGKINAN DIAGNOSIS

TIA

DEFINISI

A brief episode of neurologic dysfunction cause by focal brain or retinal ischemia, with clinical symptoms typically lasting less than 1 hour and without evidence of acute infarction -- NEJM 2002

• Gejala menghilang < 24 jam– Kebutaan sementara pada salah satu

mata mrpkn indikator TIA

• Prediktor signifikan utk risiko stroke kedepan– 4-10x risiko meningkat setelah

epsiode kelemahan salah satu sisi– Risiko terbesat pada bulan pertama

setelah TIA

Management TIA

Assesment pasien TIA dan cari kemungkinan terkena stroke dikemudian hari. Kemungkinan pasien TIA untuk terkena stroke dinilai dengan scoring ABCD. Jika nilai scor > 4, termasuk resiko tinggi maka pasien diberi pengobatan preventif meliputi:

• Berikan segera aspirin (300 mg daily) • Investigasi dan assesment lengkap oleh ahli

(spesialis/tim stroke) paling lambat 24jam setelah muncul gejala dan tanda defisit neurologis (serangan)

• Jelaskan panyakitnya pada pasien dan pastikan diberikan pengobatan preventif serta mengidentifikasi dan mengatasi faktor resiko yg ada.

Pasien TIA berulang dianggap memiliki resiko tinggi stroke meski scor ABCD’s-glukosa nya kurang dari 3.

• Jika nilai ABCD’s-glukosa kurang dari 3, penanganan meliputi:

• Berikan segera aspirin (300 mg daily) • Investigasi dan assesment lengkap

oleh ahli (spesialis/tim stroke) secepatnya (paling lambat 1 minggu pasca serangan)

• Jelaskan panyakitnya pada pasien dan pastikan diberikan pengobatan preventif serta mengidentifikasi dan mengatasi faktor resiko yg ada.

STROKE

DEFINISI

• “Rapidly developed clinical sign of focal disturbance of cerebral function of presumed vascular origin and of more than 24 hours” WHO

• Stroke merupakan penyebab kematian nomor tiga dan penyebab kelumpuhan nomor satu di negara-negara maju

KLASIFIKASI

• Ischemic Stroke (75% “Brain Infarct”)– Occlusive:

• Thrombosis• Embolism

– Anterior Circulation• Occlusion of carotid artery involve cerebral

hemispheres

– Posterior Circulation• Vertebro-basilar artery distribution involve

brainstem or cerebellum

• Hemorrhagic Stroke– Subarachnoid

• Aneurysm (most common)• Arteriovenous malformation

– Intracerebral• Hypertension (most common)• Amyloid angiopathy in elderly

KLASIFIKASI BERDASARKAN GAMBARAN KLINIS

• Infark– TIA– Stroke in evolution– Complete stroke– Lacular infark

• Hemoragik– Perdarahan intraserebral– Perdarahan subaraknoid

FAKTOR RESIKO• Yg dapat diubah

– Hipertensi– merokok– Riwayat TIA– Penyakit jantung– Diabetes Mellitus– Hypercoagulopath

y– Stress– Dislipidemia– obesitas

• Yg tidak dpt diubah– Usia– Gender– Ras– Herediter

PATOFISIOLOGI• Pada stroke

iskemik, aliran darah ke otak terhenti karena aterosklerosis atau bekuan darah yang telah menyumbat suatu pembuluh darah

• Pada stroke hemorragik, pembuluh darah pecah sehingga menghambat aliran darah yang normal dan darah merembes ke dalam suatu daerah di otak dan merusaknya

TANDA DAN GEJALA

• Ischemic– Carotid Circulation

• Unilateral paralysis (opposite side)

• Numbness (opposite side)

• Language disturbance– Aphasia – difficult comprehension, nonsense,

difficult reading/writing– Dysarthria – slurred speech, abnormal

pronunciation.• Visual disturbance (opposite side)

• Monocular blindness (same side)

• Ischemic– Vertebrobasilar Circulation

• Vertigo• Visual disturbance

– Both eyes simultaneously

• Diplopia– Ocular palsy – inability to move to one side– Dysconjugate gaze – asynchronous movement

• Paralysis• Numbness• Dysarthria• Ataxia

• Hemorrhagic– Subarachnoid hemorrhage

Gejala prodromal yang tidak jelas, kecuali nyeri kepala karena hipertensi. Serangan seringkali siang hari, saat aktivitas, atau emosi/marah.Sifat nyeri kepala hebat sekali.Mual dan muntah sering terdapat pada permulaan serangan. Hemiparesis/hemiplegi biasa terjadi sejak permulaan serangan.Kesadaran biasanya menurun dan cepat masuk koma

– Intracerebral hemorrhagiGejala prodromal berupa nyeri kepala hebat dan akut.Kesadaran sering terganggu dan sangat bervariasi.Ada gejala/tanda rangsang meningeal.Edema papil dapat terjadi bila ada perdarahan subhialoid karena pecahnya aneurisma pada a.komunikans anterior atau a.karotis interna

TATALAKSANA• Umum

– Stabilisasi ABC• Medikal

– Tekanan darah diturunkan bila tekanan sistolik> 200 mm/ Hg, penurunan tekanan darah tak boleh melebihi 40 persen, dg ACE inhibitor atau penghambat reseptor alfa.

– Obat-obat antifibrinolisis .– Hiperventilasi dan obat-obat hiperosmolar seperti

mannitol dianjurkan untuk mengobati edema otak. – Obat antikonvulsan

BELL’S PALSY

DEFINISI• Merupakan suatu disfungsi nervus fasialis

idiopatik yang mengakibatkan kelemahan otot wajah. Dinamakan setelah tuan charles Bell.

FAKTOR RESIKO• Meningkat pada wanita hamil trimester ketiga

dan 2 minggu pertama postpartum, tapi masih menjadi perdebatan

• Diabetes melitus• Hipertensi

PATOFISIOLOGI

• Keterlibatan DNA virus herpes simpleks tipe I

• Memang patofisiologinya belum jelas, oleh karena itu disinonimkan juga dengan paralisis fasial idiopatik.

MANIFESTASI KLINIS

• Kelemahan mencapai 48 jam• Nyeri disamping telinga mungkin

mendahului paralisis untuk satu sampai 2 hari

• Sensasi mengecap hilang secara unilateral

• Hiperacusis

DIAGNOSIS• Diagnosis pada pasien Bell’s Palsy

dapat dibuat secara klinis pada • Tipe presentasi• Tidak ada factor resiko atau gejala yang

ada sebelumnya untuk penyebab lain paralisis fasial

• Tidak adanya lesi kutaneus dari herpes zoster pada kanal eksternal telinga

• Pemeriksaan neurologi normal kecuali pada nervus fasialis

PEM. PENUNJANG

• Akan ditemukannya limfositosis cairan cerebrospinal ringan

• MRI → adanya pembengkakan dan peninggian yang sama dari ganglion geniculata dan nervus fasialis. Pada beberapa kasus terlihat nervus yang membengkak terjebak pada tulang temporal.

TATALAKSANAUntuk mengukur gejala dilakukan• Menggunakan plester kertas untuk menekan

kelopak mata atas saat tidur dan mencegah mengeringnya kornea

• Pemijatan pada otot yang melemahDapat diberikan glukokortikoid (prednisone)

60-80mg setiap hari selama 5 hari dan kemudian dan ditapis pada 5 hari selanjutnya. Pada beberapa penelitian diberikan acyclovir 400mg lima kali sehari untuk 10 hari. Tedapat juga penelitian dengan valaclovir 1000mg per hari selama 5-7 hari

TERIMA KASIH