Post on 12-Jul-2016
description
PERSYARATAN RE-SERTIFIKASI & RE – REGISTRASI
BAGI DOKTER UMUM / DOKTER PRIMER /
DOKTER KELUARGA
1. Mengisi formulir pendaftaran P2KB (lampiran 1)
2. Surat Pernyataan Kepatuhan Etika (terlampir)
3. Laporan Kegiatan P2KB (lamiran 3) dengan lampiran Dokumen
Bukti Kegiatan.
4. Mengisi Formulir Pendaftaran Form 1C
5. Mengisi formulir form 1b
6. Fotocopy STR lama
7. Pas Photo terbaru 4 x 6 sebanyak 8 lembar & pas Photo 2 x 3
sebanyak 2 lembar berwarna dengan latar yang sama
8. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki SIP (dengan
mencantumkan No. SIP-nya) (terlampir)
9. Fotocopy Kartu Tanda Anggota (KTA) IDI yang masih berlaku
10. Bukti pembayaran iyuran P2KB sebesar Rp. 200.000 ke
rekening IDI Cab. Agam
11. Bukti bayar biaya registrasi sebesar Rp. 300.000,- yang
disetor ke rekening KKI Nomor 93.20.5556 Bank BNI Cabang
Melawai Raya Kebayoran Baru Jakarta Selatan.
File : Persyaratan Re - Sertifikasi & Re – Registrasi.Doc |
Jumlah lembar 19 lembar ke 1
FORMULIR PENDAFTARAN
P2KB IDI
Data PribadiNama : ...................................................................Tempat/Tgl Lahir : ...................................................................Gelar Depan : ...................................................................Gelar Belakang : ...................................................................Alamat sesuai KTP : ...................................................................
RT ............. RW .............Kelurahan .......... Kecamatan ....................Kabupaten / Kotamadya ...........................Propinsi .....................................................
Alamat Korespondensi :..................................................................
RT ............. RW .............Kelurahan .......... Kecamatan ....................Kabupaten / Kotamadya ...........................Propinsi .....................................................
Telepon/HandPhone : ...................................................................e-mail : ...................................................................
Data PendidikanTingkat
Pendidikan Universitas Tahun Lulus No. Ijazah
Data Keanggotaan
File : Persyaratan Re - Sertifikasi & Re – Registrasi.Doc |
Jumlah lembar 19 lembar ke 2
NPA IDI : ...................................................................
IDI Cabang : ...................................................................
IDI Wilayah : ...................................................................
No. Angg Perhimpunan :..................................................................
Perhimpunan Cabang: ...................................................................
Data Dokumen
Sertifikat Kompetensi
Nomor : ...................................................................
Tanggal terbit : ...................................................................
Tanggal Berakhir : ...................................................................
Sertifikat Tanda Registrasi (STR)
Nomor : ...................................................................
Tanggal terbit : ...................................................................
Tanggal Berakhir : ...................................................................
Data Kepegawaian
Status Pegawai : ...................................................................
No. Pegawai : ...................................................................
Nama Institusi : ...................................................................
Alamat Institusi : ...................................................................
...................................................................
Data Tempat Praktek
File : Persyaratan Re - Sertifikasi & Re – Registrasi.Doc |
Jumlah lembar 19 lembar ke 3
No.
Nama Tempat Praktek No. SIP
No. Rekomendasi
IDIAlamat
............................, ........................2016
( .................................................... )
File : Persyaratan Re - Sertifikasi & Re – Registrasi.Doc |
Jumlah lembar 19 lembar ke 4
Lampiran 2
SURAT PERNYATAAN KEPATUHAN ETIKA PROVESI
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : .............................................................................
Tempat / Tgl. Lahir : .............................................................................
NPA IDI : .............................................................................
Asal IDI Cabang : .............................................................................
Alamat : .............................................................................
.............................................................................
Berdasarkan Sumpah Dokter yang telah saya lafazkan, menyatakan
akan mematuhi Etika Prefesi Dokter Indonesia dan siap menjalani
sanksi Etika jika saya melakukan pelanggaran. Demikian surat
pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan
dari pihak manapun.
............................, ........................2016
( .................................................... )
Mengetahui,Ketua IDI Cabang Agam
dr. H. Bakhrizal, M.KMNPA. 101.0308.30830
Lampiran 3LAPORAN KEGIATAN P2KB
File : Persyaratan Re - Sertifikasi & Re – Registrasi.Doc |
Jumlah lembar 19 lembar ke 5
Nama : ...............................................................NPA IDI : ...............................................................No. Sertifikat Kompetensi : ...............................................................Periode Sertifikat Kompetensi :..........................................................s/dNo. STR : ...............................................................Periode STR : ..............................s/d............................
Ranah Pembelajaran
No. Nama Kegiatan
Periode Kegiata
nDokumen
Bukti
Nomor Urut
Dokumen
Bukti
Nilai SKP
T O T A L S K P
Ranah Profesional
No.
Nama Kegiatan
Periode Kegiata
nTempat Praktek
Dokumen Bukti
Nomor Urut Dokumen Bukti
Nilai SKP
File : Persyaratan Re - Sertifikasi & Re – Registrasi.Doc |
Jumlah lembar 19 lembar ke 6
File : Persyaratan Re - Sertifikasi & Re – Registrasi.Doc |
Jumlah lembar 19 lembar ke 7
T O T A L S K P
File : Persyaratan Re - Sertifikasi & Re – Registrasi.Doc |
Jumlah lembar 19 lembar ke 8
Lampiran 3Ranah Pengabdian Masyarakat / Profesi
No. Nama Kegiatan
Periode
Kegiatan
Dokumen Bukti
Nomor Urut
Dokumen Bukti
Nilai SKP
T O T A L S K P
Ranah Pengembangan Ilmu
No. Nama Kegiatan
Periode
Kegiatan
Dokumen Bukti
Nomor Urut
Dokumen Bukti
Nilai SKP
File : Persyaratan Re - Sertifikasi & Re – Registrasi.Doc |
Jumlah lembar 19 lembar ke 9
T O T A L S K P
Ranah Publikasi Ilmiah
No. Nama Kegiatan
Periode
Kegiatan
Dokumen Bukti
Nomor Urut
Dokumen Bukti
Nilai SKP
T O T A L S K P
RESUME KEGIATAN (Diisi oleh Verifikator) :
Ranah Pembelajaran : ................ SKP
Ranah Profesional : ................ SKP
Ranah Pengabdian Masyarakat / Profesi : ............
.... SKP
Ranah Pengembangan Ilmu : ................ SKP
Ranah Pengembangan Ilmiah : ................ SKP
Ket : No. Dokumen Bukti adalah nomor yang dicantumkan di setiap dokumen bukti yang dibuat sendiri
............................, ........................2016
File : Persyaratan Re - Sertifikasi & Re – Registrasi.Doc |
Jumlah lembar 19 lembar ke 10
oleh anggota untuk mengurutkan dokuman bukti dengan data kegiatan yang dilaporkan ( ...................................................
. )Verifikator
Dokumen BuktiKegiatan Menangani Pasien di Institusi Pelayanan
KOP SURAT INSTITUSI
SURAT KETERANGAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :Nama : .............................................................NIP : .............................................................Jabatan : .............................................................
Menerangkan bahwa :Nama : Dr. ???SIP : .............................................................Jabatan : .............................................................
Telah menangani pasien di (nama instansi) pada tahun 20....... dengan data sebagai berikut :
B U L A N
J U M L A H
P A S I E N
J U M L A H T I N D A K A ND I A G N O S I
K(Dirinci Jenis Kegiatannya)
I N T E R V E N S I
(Dirinci Jenis Kegiatannya)
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya
............................, ........................2016
Pimpinan Institusi
File : Persyaratan Re - Sertifikasi & Re – Registrasi.Doc |
Jumlah lembar 19 lembar ke 11
( .................................................... )
DOKUMEN BUKTIKEGIATAN MENANGANI PASIEN DI PRAKTIK PRIBADI
Nama : ....................................................................
SIP : ....................................................................
Alamat Praktik : ....................................................................
....................................................................
TANGGAL REKAP PASIEN DIAGNOSIS
TINDAKANPENUNJAN
GTINDAKAN
INTERVENSI
T O T A L
File : Persyaratan Re - Sertifikasi & Re – Registrasi.Doc |
Jumlah lembar 19 lembar ke 12
Form 1.b
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ........................................................
NIP/NRP/NRPTT : ........................................................
Tempat & Tgl. Lahir : ........................................................
Status Kepegawaian : ........................................................
Perguruan Tinggi : ........................................................
Tanggal Lulus : ........................................................
Nomor Ijazah : ........................................................
Kompetensi : ........................................................
Alamat rumah : ........................................................
Tempat Kerja : ........................................................
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya akan mematuhi dan melaksanakan ketentuan Etika Profesi.
Demikianlah pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya.
.................................................................. 20.....
(Nama tempat/Kota) (tanggal bulan tahun surat pernyataan)
Yang membuat pernyataan
.......................................................(Nama lengkap yang membuat pernyataan)
File : Persyaratan Re - Sertifikasi & Re – Registrasi.Doc |
Jumlah lembar 19 lembar ke 13
FORM 1.C
1. Nama Lengkap(Tanpa gelar)
2. No. KTP
3. No. Registrasi
4. Temp Lahir Kota/ Kab.Propinsi
5. Tanggal Lahir
6. Jenis Kelamin 1. Laki-laki 2. Perempuan
7. Alamat rumah : Jalan
KelKec.Kab./ KotaPropinsiKode Pos
8. Alamat Korespondensi : Jalan
KelKec.Kab./ KotaPropinsiKode Pos
9. Nama Tempat BelanjaAlamat Tempat BelanjaPropinsiKabupaten / KotaCoret Kab/Kota yang tidak dipilih)
10. Nama Tempat Praktek 1AlamatPropinsiKabupaten / KotaCoret Kab/Kota yang tidak dipilih)
Nama Tempat Praktek 2AlamatPropinsiKabupaten / KotaCoret Kab/Kota yang tidak dipilih)
RWRT
RWRT
FORMULIR PENDAFTARAN REGISTRASI ULANG
Tgl Bln Tahun
File : Persyaratan Re - Sertifikasi & Re – Registrasi.Doc |
Jumlah lembar 19 lembar ke 14
Nama Tempat Praktek 3AlamatPropinsiKabupaten / KotaCoret Kab/Kota yang tidak dipilih)
11. Nomor telepon/ Fax/ e-mailNo. Telepon rumah
Telepon Kantor
Nomor HP
No. Fax
12. Ijazah 1. Dokter 2. Dokter Spesialis 3. Dokter Gigi 4. Dokter gigi SpesialisNomor IjazahTanggal Ijazah
Nama UniversitasData diisi oleh Kolegium
13. Kompetensi
14. No. Sertifikat Kompetensi
15. Tgl. Sertifikat Kompetensi
16.
Disetor melalui Bank BNI Cabang .........................................................Ditransfer melalui Bank ............................................................................
Pernyataan ini telah kami buat dengan teliti dan sebenarnya.
........................................., tanggal ............................. 20....Yang membuat pernyataan
( .............................................................. )(Nama sesuai Ijazah dan Gelar yang dimiliki)
Tanggal Bulan Tahun
Biaya Registrasi disetor ke Rekening KKI Nomor 93.20.5556 Bank BNI Cabang Melawai Raya KebayoranBaru Jakarta sebesar Rp. 300.000,- (Tiga ratus ribu rupiah)
Kode Area Nomor Telepon
Kode Area Nomor Telepon
Kode Area Nomor Faximil
Tanggal Bulan Tahun
File : Persyaratan Re - Sertifikasi & Re – Registrasi.Doc |
Jumlah lembar 19 lembar ke 15
DAFTAR ISIANUNTUK SURAT KETERANGAN SEHAT BAGI DOKTER / DOKTER
GIGI
A. IDENTITAS
NO. REGISTRASI KKI : ______________________
1. Nama (lengkap dengan gelar) :.......................................................................2. Jenis Kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan
3. Tempat / Tgl. Lahir : ........................................................................4. Alamat : ........................................................................5. Kecamatan : ........................................................................
Kabupaten/Kota : ........................................................................Kode Pos : ........................................................................
6. Propinsi : ........................................................................7. Nomor Telp/HP : ........................................................................8. Alamat e-mail : ........................................................................9. No. Anggota IDI / PDGI : ........................................................................10. Tanggal Pengisian : . . . . .
TGL BULAN TAHUN
Mohon S E T I A P pertanyaan di bawah ini diberi jawaban sesuai dengan keadaan sebenarnya. Setelah selesai di isi, periksa kembali agar tidak ada yang dikosongkan.
B. KETERANGAN TEMPAT DAN JENIS PRAKTEK
No. PERTANYAAN JAWABAN
B.1 Jenis Praktek yang dilakukan1. Dokter Umum (Dokter Gigi) .......................................................2. Dokter Spesialis / Dokter gigi Spesialis, sebutkan ....................3. Dokter spesialis Konsultan, sebutkan .......................................
B.2 Jenis tempat Praktek ?
1. PERORANGAN (Dirumah / Di Luar Rumah)2. KLINIK / RUMAH SAKIT 3. PERUSAHAAN4. LAPANGAN (Offshore, Daerah sulit, dll) Jelaskan ....................
B.3 Apakah ada shift/jaga malam/rotasi
1. Ya2. Kadang-kadang / tidak teratur3. TidakJelaskan pola shift yang dijalankan (jika ada)
File : Persyaratan Re - Sertifikasi & Re – Registrasi.Doc |
Jumlah lembar 19 lembar ke 16
C. INFORMASI MENGENAI KESEHATAN
No. PERTANYAAN JAWABAN
2.1.INFORMASI UMUM :
BERI TANDA ( ) PADA KOLOM YANG SESUAI Ya Tida k
2.1.1. Apakah anda secara periodik memeriksakan kesehatan ? ..............................
2.1.2. Tahun berapa anda terakhir menjalani pemeriksaan kesehatan ? _________
2.1.3. Apakah anda dapat melakukan aktifitas sehari-hari tanpa ada keluhan kesehatan ?
2.2.RIWAYAT PENYAKIT & DISABILITAS
BERI TANDA ( ) PADA KOLOM YANG SESUAI Ya Tida
k
2.2.1. Apakah anda pernah dirawat di rumah sakit ?
2.2.2. Jika ya, jelaskan untuk penyakit apa saja anda dirawat :
.......................................................................................... tahun .....................
.......................................................................................... tahun .....................
.......................................................................................... tahun .....................
.......................................................................................... tahun .....................
2.2.3. Apakah saat ini anda mempunyai suatu disabilitas (ketidakmampuan tertentu dalam bekerja ?
2.2.4. Apakah disabilitas tersebut tidak dapat dikoreksi ?
2.2.5. Apakah disabilitas tersebut mengganggu pelayanan medis yang anda berikan ?
2.2.6. Jika ada disabilitas, jelaskan :
Gangguan kekuatan fisik
Gangguan ketrampilan motorik (tremor, kelemahan otot)
Gangguan pendengaran yang mengganggu komunikasi interpersonal
Gangguan bicara yang mengganggu komunikasi interpersonal
Gangguan penglihatan berat (tidak dapat membaca font 12 tanpa loop)
Gangguan memori
Gangguan mental
2.3RIWAYAT PENGOBATAN DAN KEBIASAANBERI TANDA ( ) PADA KOLOM YANG SESUAI Ya Ti
dak
2.3.1. Apakah anda saat ini sedang menjalani pengobatan ?
2.3.2. Jika ya, jelaskan pengobatan apa __________________________________
2.3.3. Apakah pengobatan tersebut mempengaruhi kinerja anda ?
2.3.4. Apakah anda suka mengkonsumsi obat-obatan yang tergolong NARKOBA ?
RESUME
File : Persyaratan Re - Sertifikasi & Re – Registrasi.Doc |
Jumlah lembar 19 lembar ke 17
Jika anda sedang dalam pengobatan atau ada disabilitas, mohon beri keterangan singkat mengenai kondisi anda pada baris dibawah ini :........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Saya yang bertandatangan dibawah ini menyatakan, bahwa berdasarkan pengetahuan saya semua keterangan yang saya berikan adalah benar, seuai dengan keadaan saat ini, jika di kemudian hari ternyata diketahui ada keterangan yang tidak benar, saya bersedia menerima sanksi berupa pencabutan STR sesuai ketentuan yang berlaku.
.................................................................. 20.....
(Nama tempat/Kota) (tanggal bulan tahun surat pernyataan)
Yang membuat pernyataan
.......................................................(Nama lengkap yang membuat pernyataan)
File : Persyaratan Re - Sertifikasi & Re – Registrasi.Doc |
Jumlah lembar 19 lembar ke 18
SURAT KETERANGAN SEHAT FISIK DAN MENTAL
(Untuk Persyaratan Surat Tanda Registrasi)
Sesuai dengan keterangan dari pemohon dan hasil pemeriksaan Majelis Penguji Kesehatan (jika ada), maka dengan ini :
Nama (pemohon) : .............................................................................
Kompetensi :1. Dokter Umum (Dokter Gigi) 2. Dokter Spesialis / Dokter gigi Spesialis, sebutkan ........................3. Dokter spesialis Konsultan, sebutkan ...........................................
Pada pemeriksaan hari ini dinyatakan bahwa :
Sehat secara Fisik dan Mental untuk melaksanakan praktik kedokteran / kedokteran gigi.
Kondisi kesehatan Fisik dan Mental untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan memerlukan pengobatan / perawatan, dan perlu pemeriksaan kesehatan ulang setelah selesai pengobatan / perawatan.
Kondisi kesehatan Fisik dan Mental tidak memungkinkan untuk melaksanakan praktek kedokteran / kedokteran gigi.
................................................................ 20.....
(Nama tempat/Kota) (tanggal bulan tahun)
( Nama Jelas ....................................................... )SIP. No. _______________________________
File : Persyaratan Re - Sertifikasi & Re – Registrasi.Doc |
Jumlah lembar 19 lembar ke 19