N AN DA AMELIAPEMBIMBING: DR . AHMAD HELMY, S P. O G

KEPAN ITERAAN O B GY N R S U D PAS AR REB O PER IO DE 30 APRIL 2012 – 7 JU LI 2012

PERDARAHAN POST PARTUM

KASUS

Nama: Ny. TA (28 tahun)Tanggal masuk: 26 mei 2012 jam 22.40 WIBG1P0A0 Hamil 39 mingguKeluhan Utama:

Mules-mules sejak jam 11 siang Keluar flek kecoklatan sejak jam 9 pagi Keluar lendir sedikit

Pemeriksaan Fisik KU: baik - Suhu: 36,7 C Kes: cm - Nadi: 100x/m TD: 110/70 mmHg - RR: 28x/m

Pemeriksaan Obstetri TFU: 34 cm - HPHT: 25-08-2011 Prekep, puki - HPL: 01 juni 2012 DJJ : 140 x/m, reaktif

Pemeriksaan dalam Portio tebal lunak, pembukaan 1 cm, ketuban +,

kepala H1.

Diagnosis Kerja G1P0A0 hamil 39 minggu PK 1 Laten, janin tunggal

hidup presentasi kepalaTatalaksana

Infus D5% 20x/m AB Pycin 1,5 gram IV extra

Partus Tanggal 27 mei 2012, jam 09.30 WIB Bayi Laki-laki, BB: 3100 gr, A/S: 9/10, PB: 48 cm,

LK: 31cm Perineum epis grade II Perdarahan post partum : 500 cc

Tatalaksana TD post partum 100/60 mmHg Kontraksi uterus baik, TFU 2 jari bawah pusat,

konsistensi keras. Perdarahan tidak berhenti -> Eksplorasi jalan lahir -

> terdapat robekan portio arah jam 9-10 -> dilakukan hemostasis -> perdarahan berhenti.

Infus RL + sinto 1 amp

Terdapat perdarahan post partum karena robekan portio

Perdarahan Post Partum

DEFINISI Kehilangan darah > 500 ml (pervaginam) Kehilangan darah > 1000 ml (SC) 24 jam pertama (early PPH) > 24 jam (late PPH)

INSIDENS 5% dari semua persalinan

Gejala klinik: lemah,keringat dingin,menggigil,hiperapnea, sistolik <90 mmHG nadi>100x/m Hb <8 g%.

Komplikasi: Syok hemoragik dan septik Sindrom Sheehan : kerusakan pada hipofisis anterior Kematian

ETIOLOGI

Penyebab : 4 T Tone : Atoni uteri (50-60 %) Tissue : Retensio plasenta (16-17%) / sisa

plasenta (23-24%) Tear : Perlukaan jalan lahir (4-5%) Trombin : Gangguan koagulasi (0,5-0,8%) Inversio uteri

TONE: ATONIA UTERI

DEFINISI: Suatu keadaan dimana uterus gagal untuk berkontraksi

dan mengecil sesudah janin keluar dari rahim.

Kesalahan dalam penanganan kala III persalinan

Atonia uteri merupakan penyebab utama perdarahan postpartum.

ATONIA UTERI

PENYEBAB:

Manipulasi uterus yang berlebihan, General anestesi (pada persalinan dengan operasi ), Uterus yang teregang berlebihan :

Kehamilan kembar Fetal macrosomia ( berat janin antara 4500 – 5000 gram ) Polyhydramnion

Kehamilan lewat waktu, Portus lama Grande multipara ( fibrosis otot-otot uterus ), Anestesi yang dalam Infeksi uterus ( chorioamnionitis, endomyometritis, septicemia ), Plasenta previa, Solutio plasenta.

TISSUE

Retensio plasentaSisa plasentaPlasenta acreta dan variasinya.

Retensio Plasenta : Apabila plasenta belum lahir setengah jam setelah janin lahir. Karena: Kontraksi uterus kurang kuat untuk melepaskan plasenta ( plasenta

adhesiva ) Plasenta melekat erat pada dinding uterus oleh sebab vilis komalis

menembus desidua sampai miometrium – sampai dibawah peritoneum ( plasenta akreta – perkreta )

Plasenta yang sudah lepas dari dinding uterus akan tetapi belum keluar disebabkan oleh tidak adanya usaha untuk melahirkan atau karena salah penanganan kala III. Sehingga terjadi lingkaran konstriksi pada bagian bawah uterus yang menghalangi keluarnya plasenta ( inkarserasio plasenta ).

Sisa Placenta :Tertinggalnya sebagian plasenta atau sebagian selaput (mengandung pembuluh darah) tidak lengkap,perdarahan segera.

TRAUMA

Sekitar 20% kasus hemorraghe postpartum disebabkan oleh trauma jalan lahir

a. Ruptur uterusb. Inversi uterusc. Perlukaan jalan lahird. Vaginal hematom

Luka jalan lahir

A. Ruptur Uteri Robekan pada uterus jarang terjadi, faktor resiko yang bisa menyebabkan antara lain

grande multipara, malpresentasi, riwayat operasi uterus sebelumnya, dan persalinan dengan induksi oxytosin.

Repture uterus sering terjadi akibat jaringan parut section secarea sebelumnya

Robekan Serviks Pasca tindakan obstetri yang sulit

B. Inversio Uteri Bagian atas uterus masuk kavum uteri Kesalahan pertolongan Kala III Gejala klinik

Nyeri hebat syokTarikan ligamentum ke dalam terowongan inversio

C. Luka vagina dan perineum

Sering berhubungan dengan robekan perineum ekstraksi cunam kolpaporeksis (robekan vagina atas)

Luka pada vulva

Robekan perineum :- Robekan derajat 1- Robekan derajat 2- Robekan derajat 3- Robekan derajat 4

Anatomi

Muscles of perineal body.

Robekan perineum

• Derajat 1 :kulit perineum & mukosa vagina

• Derajat 2 :dinding belakang vagina & jaringan ikat

• Derajat 3 :

m. sfingter ani externus

Derajat 4 : Mukosa rectum

ROBEKAN PERINEUM

D. Endometritis atau sisa fragmen plasentaSub involusi uterus,nyeri tekan perut bawah dan pada uterus, perdarahan, lokia mukopurulen dan berbau bila disertai infeksi.

THROMBIN : KELAINAN PEMBEKUAN DARAH

Gejala2 kelainan pembekuan darah bisa berupa penyakit keturunan ataupun didapat, kelainan pembekuan darah bisa berupa :

Hipofibrinogenemia,Trombocitopeni,Idiopathic thrombocytopenic purpura,HELLP syndrome ( hemolysis, elevated liver enzymes,

and low platelet count ),Disseminated Intravaskuler Coagulation,Dilutional coagulopathy bisa terjadi pada transfusi darah

lebih dari 8 unit karena darah donor biasanya tidak fresh sehingga komponen fibrin dan trombosit sudah rusak.

PENANGANAN

Atonia UteriMasase uterusUterotonika ( infus pitosin 10-100 IU dlm

500 mL RL, methergin IV, dapat diulang 4 jam kemudian)

Kompresi bimanual (24 jam) atau kompresi abdominal

Metode Henkel ( menjepit cabang a.uterina kiri dan kanan melalui vagina )

Operatif: Ligasi a.uterina atau a.hipogastrika histerektomi

Atonia uteri

Kompresi Bimanual dan Kompresi Aorta Abdominal

Robekan jalan lahir

Perbaiki keadaan umum terlebih dahulu, jika terjadi syok atasi syok.

Eksplorasi jalan lahir jika perlu dalam narkose agar lebih mudah

Lakukan jahitan hemostasis jika terdapat robekan jalan lahir

Berikan antibiotika profilaksis

Reparasi robekan serviks

Penanganan Retensio Plasenta

Manual PlasentaPlasenta Inkreta HisterektomiInkarserasio plasenta Anastesi Umum

Plasenta Manual

Penanganan Inversio Uteri

Bagian atas uterus memasuki kavum uteri, sehingga fundus uteri sebelah dalam menonjol ke dalam kavum uteri

Derajat 1, 2, 3 Terjadi tiba-tiba pada kala III, akibat tindakan Gejala : nyeri, perdarahan Diagnosis : fundus uteri tidak teraba, pada

derajat 3 dapat ditemui ostium tubae Reposisi pervaginam segera dalam anestesi

umum, bila perlu laparotomi

Replacement of Inverted Uterus

PENANGANAN FAKTOR PEMBEKUAN

Jika manual eksplorasi telah menyingkirkan adanya rupture uteri, sisa plasenta dan perlukaan jalan lahir disertai kontraksi uterus yang baik maka kecurigaan penyebab perdarahan adalah gangguan pembekuan darah. Lanjutkan dengan pemberian product darah pengganti ( trombosit,fibrinogen).

Endometritis

Berikan antibiotika yg adekuat jika perlu double dan dosis tinggi

Pemberian uterotonika seperti metergin 3x1 untuk 5-7 hari

Jika ada sisa plasenta lakukan kuretase dalam perlindungan uterotonika

Penanganan Syok hemoragik dan septik

Klasifikasi syok hemoragik1. Ringan, jka perdarahan < 20% vol darah2. Sedang , sudah timbul oliguria dan

penurunan perfusi organ ke hati,usus dan ginjal

3. Berat, nadi tak teraba dan penurunan kesadaran

Gejala klinik syok hemoragik

Syok ringan.takikardi minimal,hipotensi sedikit,vasokonstriksi tepi ringan: kulit dingin,pucat,basah. Urin normal/sedikit berkurang.keluhan merasa dingin

Syok sedang.takikardi 100-120/m.hipotensi: sistolik 90-100 mmHg,oliguria/anuria.keluhan has

Syok berat.takikardi<120/m.hipotensi sistolik<60 mmHg.Pucat sekali,anuria,agitasi,kesadaran menurun

Gejala klinik syok septik

1. Demam tinggi >38,9 C,sering diawali dgn menggigil,kemudian suhu turun dalam beberapa jam

2. Takikardi3. Hipotensi sistolik <90 mmHg4. Ptekia,leukositosis atau leukopenia yg

bergeser ke kiri,trombositopenia5. Hiperventilasi dgn hipokapnia6. Gejala lokal misalnya nyeri tekan

abdomen,perirektal

Penanganan syok

Resusitasi syok hemoragik1. Atasi perfusi jaringan 2. Baringkan terlentang dengan kaki

ditinggikan3. Bebaskan jalan napas4. Beri O2 5-10 l/m

Resusitasi cairan

1. Pasang abocath no 16 G dan ambil contoh darah dan pasang kateter vena sentral

2. Berikan RL atau Nacl fisiologis sebanyak 2-3 x darah yg keluar dgn tetesan cepat selama 20-30 menit

3. Pertahankan tekanan vena sentral 3-8 cmH2O

4. Pada syok hemoragik berat dapat diberika cairan koloid seperti dekstran sebanyak 10-20 ml/kgbb

Pemberian obat-obatan

Sodium bikarbonat, bila pH arteri <7,2,diberikan dgn rumus base excess x BB x 1/3, separuh diberikan bolus iv, sisanya melalui infus

Vasokonstriktor,cth dopamin, diberikan sudah diberikanresusitasi cairan

KortikosteroidAntibiotika,dosis tinggi dan kombinasi cth

clindamisin 600 mg/6jam dan garamisin 2mg/kg bb/8 jam

Heparin bila terjadi DIC

Keberhasilan terapi syok

Tekanan cvp 3-8 cm H2OProduksi urin 0,5 ml/kg bb/jamKesadaran membaikPerfusi jaringan meningkatCurah jantung meningkat > 3,5 L/m

WASSALAMMUALAIKUM WR. WB.

TERIMAKASIH