PENYAPIHAN DARI VENTILATOR MEKANIK

Anthony Kharisma, Johan Arifin

PENDAHULUAN

Periode transisi dari pelepasan thd dukungan mesin ventilator menuju pernapasan spontan pasien

“Liberation” mengutamakan penyapihan dari ventilasi mekanik → pasien tidak lagi membutuhkan dukungan ventilasi mekanik

Pertanyaan

Apakah pasien dapat bernapas spontan tanpa pipa endotrakea?

Apakah ada kondisi klinis lain yang dapat mempengaruhi kemampuan pasien untuk mempertahankan pernafasan spontan?

Mekanisme keberhasilan penyapihan

ketika terjadi keseimbangan kapabilitas pasien dan kebutuhan respirasi

Membangkitkan elastance paru&dinding dada

Endurance yang terkait suplai energi & kebutuhan energi

Kegagalan penyapihan

Re-intubasi sebagai bantuan ventilasi dalam waktu 24 hingga 48 jam post ekstubasi

Penyebab yang tidak terdiagnosis saat proses ekstubasi› Pneumonia› Gagal jantung yang berlangsung› Cedera laringotrakeal› Sekresi trakeobronkial

Kegagalan penyapihan

Durasi penggunaan ventilator ↗ Lama perawatan ICU ↗ LOS di RS ↗ Cost ↗ Patient Outcome ↘

Kegagalan pompa respirasi

Resistensi airway meningkat Elastance respirasi meningkat PEEP intrinsik meningkat Napas cepat & dangkal

→ PaCO2 ↗→ usaha otot inspirasi ↗→ ambang kelelahan otot ↗

Gangguan kapasitas neuromuskular

Pemberian sedasi, opiat, agen anestesi Gangguan N.phrenicus

› Lesi daerah servical› miopati, polineuropati

Malnutrisi Posisi

Peningkatan beban pernapasan

Beban mekanik meningkat (elastis/resitif)› Edema paru› Asma › Fibrosis paru› Trauma thoraks

Ventilasi semenit meningkat› Cemas› Nyeri› Ruang rugi ↗› Volume tidal ↘

Hipertermia Overfeeding

Disfungsi kardiovaskular

Tekanan intrathoraks negatif → preload & afterload CHF → beban jantung ↗ → komplians ventrikel kiri ↘ →

kebutuhan O2 miokard ↗ → disfungsi ventrikel kiri → edema paru akut → hipoksia

Penelitian Jubran et.al : peningkatan indeks jantung menentukan keberhasilan penyapihan

Alat diagnosis non-invasif untuk menilai disfungsi kardiovaskular, yaitu BNP

› BNP levels below 100 pg/mL indicate no heart failure› BNP levels of 100-300 pg/mL suggest heart failure is present › BNP levels above 300 pg/mL indicate mild heart failure› BNP levels above 600 pg/mL indicate moderate heart failure› BNP levels above 900 pg/mL indicate severe heart failure

Etiologi gagal penyapihan

Pasien/patofisiologi› Demam› Infeksi› Gangguan ginjal

Kardiak/sirkulasi› Aritmia› Tekanan darah› Cardiac output

Dietary/asam-basa/elektrolit› Imbalans asam-basa› Gangguan elektrolit› Gangguan hemoglobin---anemia

Kriteria penyapihan

diambil dari : Vincent Jean-Louis, Abraham E, et al. Textbook of critical care 6th edition. New York : Saunders; 2011. p.368

PaCO2

Indikator yang dipercaya dari status ventilasi pasien

Penyapihan ventilator dicoba ketika PaCO2 < 50 dengan pH kompensasi (pada pasien non COPD)

pada pasien COPD dapat diterima PaCO2 mungkin sedikit lebih tinggi dan pH sedikit rendah

KAPASITAS VITAL DAN VOLUME TIDAL SPONTAN

Keberhasilan penyapihan kapasitas vital adalah 10 -15 ml/kg dan volume tidal spontan konsisten 5 - 8 ml/kg

Hasil dari studi Jubran bahwa rata-rata volume tidal spontan rata-rata 368 ml pada pasien yang disapih, dan pada pasien yang tidak disapih rata-rata hanya 277ml (pada laki-laki dengan berat 70 kg)

VENTILASI SEMENIT

Volume semenit pasien (baik spontan atau dibantu) harus kurang dari 10 L/menit untuk berhasilnya penyapihan

Menit ventilasi yang tinggi (>10L/menit) dibutuhkan untuk menormalkan PaCO2

Kebutuhan volume semenit yang berlebihan dapat dihasilkan dari peningkatkan produksi CO2 sekunder

CO2 ↗ : hipertermia, overfeeding karbohidrat, evaporasi cairan tubuh, V/Q > 0,8 (emfisema paru, CHF)

PaO2 dan SaO2

PaO2 dari 60 mm Hg yang sesuai pada SaO2 sekitar 90%

pasien dengan anemia atau tingkat disfungsi hemoglobin tinggi (karboksihemoglobin), PaO2 dan SaO2 tidak mencerminkan status oksigenisasi yang sebenarnya

Jika pulse oksimetri (SpO2) digunakan untuk memonitor status oksigenisasi pasien, harus dijaga diatas 90%

PaO2/FiO2

Tekanan parsial oksigen arterial untuk menginspirasi indeks konsentrasi oksigen

metode yang sederhana untuk memperkirakan derajat shunt intrapulmonal

PaO2/FIO2 adalah 300 mmHg atau lebih diindikasi dari shunt fisiologik normal dan cocok untuk keberhasilan percobaan penyapihan

Perkembangan indeks penyapihan

Ada 3 indeks yang belakangan ini berkembang

Lebih akurat memprediksi keberhasilan penyapihan

SWI = f mv (PIP – PEEP) X PaCO2mvMIP x 40

Simplified Weaning Index (SWI) SWI menilai daya tahan pasien dengan

ventilator dan efisiensi pertukaran gas SWI kurang dari 9x/min, dapat

diperkirakan (93%) keberhasilan menyapih dan ketika SWI diatas daripada 11x/min, ada kemungkinan sebanyak 95% kegagalan menyapih

CORP = [CDYN x MIP x PaO2]f

Compliance Rate Oxygenation and pressure index (CORP)

menilai pertukaran gas paru-paru dan keseimbangan antara kebutuhan pernafasan dan cadangan pernafasan

Indeks CORP 13 ml/nafas/min atau lebih tinggi diperkiraan penyapihan akan berhasil.

RSBI = f/VT

Rapid Shallow Breathing Index (RSBI) Perbandingan dari jumlah pernapasan

spontan dibagi dengan volume tidal spontan (dalam Liter)

Jika f/VT > 100 putaran/Liter → weaning gagal

Jika f/VT < 100 putaran/Liter → lakukan SBT 30-120 menit

Spontaneous Breathing Trial (SBT)

Dipakai untuk penyapihan dari ventilator mekanik ke pernapasan spontan tanpa bantuan

Indikasi : › FiO2 < 50%› PEEP < 8 cmH20› Dukungan dari ventilator minimal› PF rasio > 400

Spontaneous Breathing Trial (SBT)

Langkah pada SBT :› Posisikan pasien pada mode ventilator CPAP dengan

pressure support 5› Jaga kondisi ini selama 30-60 menit› Jika RSBI < 80 setelah 60 menit, pertimbangkan ekstubasi› Jika RSBI > 80, kembalikan ke setting ventilator

sebelumnya SBT diakhiri jika :

› SpO2 < 90%› FiO2 > 50%› RR > 35x/mnt atau ↗ Work of Breathing (WOB)› RSBI > 80› Kenaikan TD > 20 mmHg› Kenaikan HR > 20x/mnt atau timbul aritmia› Penurunan kesadaran atau pasien gelisah

Pengaruh ventilator terhadap penyapihan

Pressure support memungkinkan mempertahankan kontrol laju aliran inspirasi, volume tidal

Proses penyapihan dimulai dengan SBT (bisa dengan percobaan T-Tube atau pressure support rendah < 8 cmH20)

65-85% pasien yg memenuhi kriteria penyapihan akan berhasil dalam SBT tanpa ditandai dengan› Tanda subyektif : gelisah, depresi mental, diaforesis › Tanda obyektif : takipneu, takikardia, hipertensi,

aritmia

Percobaan spontan dengan T-Tube

Tes yang baik untuk mempertahankan napas spontan

Durasi tes 30 menit dan kurang dari 120 menit

Kekurangannya tidak memiliki alarm Psikologis pasien terganggu

Non Invasive Ventilation (NIV)

Substitusi ventilasi invasif pada kegagalan respirasi kronis yang tidak memenuhi kriteria ekstubasi

Pada pasien risiko tinggi untuk re-intubasi walaupun kriteria ekstubasi ada

NIV

Trakeostomi

Diperkenalkannya teknik perkutan menjadikan semakin umumnya tindakan ini dilakukan di ICU

Dilakukan antara hari ke-6 sampai hari ke-15 perawatan di ICU

Indikasi : › prolonged ventilator› Mengurangi Ventilator associated

pneumonia (VAP)

Ekstubasi tidak terencana selama penyapihan (EUE)

Sekitar 10% dari jumlah kejadian penyapihan

Dari penelitian dikatakan EUE meningkatkan angka re-intubasi hingga 82%

Ringkasan

Salah satu mekanisme penting yang menjelaskan kegagalan liberation adalah disfungsi kardiovaskular

Sebagian besar pasien diintubasi dengan ventilasi mekanik dapat berhasil lepas dari ventilator setelah melewati SBT

Mekanisme penjelasan kegagalan ekstubasi masih minim untuk dimengerti sehingga masih banyak penelitian diperlukan

Ringkasan

Implementasi strategi penyapihan dari ventilator adalah berdasarkan pengetahuan dan patofisiologi penyakit, sehingga dapat meningkatkan keberhasilan pasien dalam bernapas spontan

NIV mungkin berguna untuk mempercepat penyapihan di banyak percobaan, namun masih harus dilakukan penelitian lebih lanjut

TERIMA KASIHMATUR NUWUN